l

Florin Tudose

Catalina Tudose

leti~a Dobranici

PSIHOPATOLOGIE
~I

PSIHIATRIE PENTRU PSIHOLOGI

INF~
2002

DeaiIna OP a Biblialecii NaticxIClle FlORIN, 1UX)SE PsI!oIogie Ii psihlalrie penII'V piihoIosj/Florin

Tudose, Catalina Tudose,Letitia Dobranici - Bvcuresn, Infomedica, 2002 p. ;cm. Bibliogr. ISBN 973-9394-77-9

I. Tudose, Catalina II. Dobranici, Letitia 616.89

©2002

PsihoIogie Ii psihialrie pentru psihologi - Florin Tuciose, OIhllina Tuciose, Letitia Dobranici
ISBN: 973-9394-77-9
Toate drepturile Nici
0

-INFOMEDICA s.r.I.

rezervate

Editurii

INFOMEDICA. INFOMEDICA.
cportin in exclusivitate s.r.l. All rights reserved. editurii.

parte din acest volum nu poate fi copioro scriso a Editurii

faro permisiunea

Drepturile de disrributie Copyright ©2002 by

ln stroinotcte

INfOMEDI~

Aporu!

2002 a copertii apartine Irinei Crivo].

Prezentorea grafica Tehnoredactare Ing. Nicoleta Gabriela-Rodica Tipar realizot de Edituro

cornputerizcto: Covrig

Anghel

INFOMEDICA

s.r.l,

INfOMEDICA

Bucuresf Sos. Panduri 35,

sl.

PI B, Sc. A, Ap. 33-34, sector 5 410.53.08; 410.61.63

Tel./Fax: 01/410.04.10;

Referent ,liintific: kad. Prof. Dr. MiI'Cl8Cl LamI'8lQl

CUPRINS

Argument . . . , . . . . . . . . . . . . , . , . . . . . . , . . . . . . . . , . . . . , . . . . . . . , . . 1

CGpiiolull
~IUL

(F. Tudosa, C. Tudose)

~ INSTRUMENTELE PSlHOPAT0L0GI8

Definitia, obiectul si continutul psihopatologiei .. , , , ,9 Raportul cu alte sfiinte , .. , . , . , . , . , .. , , , . , . , , . , .. , . , , , , .. , . , 10 Modele in psihopatologie, . , . , .. , . , . , . , . , . , . , . , . , . , , . , .. , .... , . , 12 Modelul ateoretic ,.,., , . , . , . , . , . , .. , , .. , . , 13 Modelul behaviorist , , , .. 13 Modelul biologic ,., , , .. 14 Modelul cognitivist , , 14

Mode\\)' dezvo\'or\i

..,.,......,.,..................,.....

'\ 5

Modelul ecosistemic .. , ,., Modelul etnopsihopatologic ,.,.,.,., Modelul etologic .. ,., ,., Moclelul existentialist ,., Moclelul experimental ,., Moclelul fenomenologic .. , Moclelul psihanalitic , Moclelul social ,., ,., Modelul structuralist , Obiectul psihopatologiei , . , ,.,

, , ,., , , , , ,

, , ,

15 15 , .. , . , .16 , , .16 16 17 , 17 , 17 , 18 , , 18

Capilolul2
(F.

NORMA, NORMAlITATE, COMPORTAMENT NORMAL

Tudosa)
Conceptul de normalitate ,., Normalitatea ca scnotote , , , , Normalitatea ca valoare medie Normalitatea ca utopie Conceptii psihanalitice despre normalitate 15 valori fundamentale ale societotli americane contemporane Normalitatea co proces Normalitate si comunicare Normalitate $i adaptare , , , . 19 21 22 23 24 25 25 26 27

II

Cgpilolul3

(F. Tudo.)

SANATAlE $I BOAlA MlNTAlA

31 33 35 35 37 37 38

Conceptul de scnotote Anormolitote si boola Anormolitote si prejudecota Comportomentele onormole Conceptul de boola psihico Boola psihico si ecosistem Dimensiuni existentiole ale bolii psihice

PElSONAUTAlE NORMAIA $I PATOI..OGfCA iF. Tuciose,.C. YucIose, L Dobimici)

lncercori de definire a personolitatii Boola si personolitate Tulburari de personalitote Couzele medicole ale schimborilor de personolitote Iulburdri de personalitote. Delimitari conceptuole Caroctere clinice ale dizormoniei posibila etiologie a tulburarilor de personolitote Clasificoreo tulburorilcr de personalitote si ipostaze medicale ale acestora Tulburorea paranoida Tulburorea schizoidc Tulburarea schizotipala Tulburoreo antisociola Tulburarea borderline Tulburarea histrionico Tulburorea norcisico Tulburarea evitonta Tulburorea dependenta Tulburarea obsesiv-compulsiva Alte fulburori de personalitate Iulburor! de personolitate $i boola 0o?alitat! de o~C?rdarea pacientului cu tulburare de personalitate In fimpul internorii

Capitolul .4

40
41 42 43 45 45 47 48 48 48 48 48 49 49 49 49 49 50 54 55

39

CapHoIul5

DE LA SlNDROO 1A. CADRUL OJNIC (F. Yuebe, C. Tuebe, L Dobranici)

Semiologia; limbojul necesar

Iolburorile perceptiei

59 59 Cadrul conceptual 59 Clasificarea tulburorilor de perceptie: Hiperestezia, Hipoestezia, Sinestezia, Agnoziile, Iluzia, Holucinofiile [Hclucinotiile psiho-senzoriale, Halucinatiile psihice - pseudohalucinatiile, Sindromul de automatism rnintol] 60

III

Iulburorile de atentie 66 Cadrul conceptual; Hiperprosexia; Hipoprosexia; Aprosexia , . , .66 Tulburarile de memorie ,., , ' , 67 Cadrul conceptual 67 Dismnezii cantitative: Hipermneziile, Hipomneziile, Amneziile (Amneziile anterograde - de fixare -, Amneziile retrograde - de evocare -) 67 Dismnezii calitative (Paramnezii): Tulburari ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice), Criptomnezia, Folse recunoosrere, )Iuzia sosiilor", Falsa nerecunoostere, Paramneziile de reduplicare, Tulburari ale rememororii trecutului (allomnezii), Pseudoreminiscentele,Ecmnezia, Confabulatiile .70 Iolburorile de gandire, , ,.,.,.,., , , 72 Cadrul conceptual .. , .72 Tulburari in discursivitatea gondirii: Tulburari in ritmul gandirii (Accelerarea rilmului gandirii, lentoarea ideativa) .72 Iulburor! in fluenta gandirii: Fadingul minto], Barajul ideativ 72 Iulburori in ansamblul gondirii: Ideile dominante, ldeile prevalente, Ideile obsesive, Ideile delirante, Structurarea deliranta .73 Tulburari o~erationale ale gcmdirii: Stationare (nedezvoltarea gondiriil, Progresive (dementele) (Sindromul demential) .74

Iulburorile comunicorii

75

lu''burari a'e comun'lcor'll 'Veroo\e:lu\'ouror\ de expTe"::.\e\ '(eTbo1e (Debitul verbal, Ritmul verbal, lntonotio, Intensitatea vorbirii, Coloratura vorbirii, Iulburcrile fonetice, Iulburorile semanticii si sintoxe], Iulburori ale expresiei grafice (Hiperactivitatea - graforeea -, Inactivitatea retuzul scrisului -, Tulburari ale caligrafiei, Iulburor] ale dispunerii textului in pagina, Policromatografia), Afaziile , .75 Iulburori ale cornunicorii nonverbale: tinuta (tinuta dezordonatO, Rafinamentul vestimentar, tinuta excentrico, tinutn perverfitc], Mimica (Hipermimiile, Hipomimiile, Paramimiile), Gestica (Ticurile, Manierismul, Bizareriile gestuale, Negativismul, Stereotipiile, Perseverorile] .78 Iulburorile de vointa , , , . , , .. , . , , 80 Cadrul conceptual; Hipobuliile; Hiperbuliile; Parabuliile 80 Iulborerile de consfiintc , ,., 81 Cadrul conceptual .. , 81 Iulburorile compului de constiinto: Tulburarile claritatii ~i ccpocitcfii de integrare a~campului de constiintc, Iulburori ale structurii campului de constiinto (lngustarea compului de constiintc, Starea crepuscuiorc. Personalitatea multiple, Confuzia mintala - sterile confuzionale: Onirismul, Oneiroidia, Amentia (starea amentiva), Delirul acut) , 81 Iolburorile consfiintei de sine 85 Tulburarile con.~tiintei corp.oralitatii ~s<:,matognoz~a): Tulbur~ri de sche~a . . _ corporala de tip neurologic, Tulburan de schema corporala de natura ps,h,ca (Desomotizoreo], , 85 Tulburarile consriintei reolitotii obiectuale (Derealizarea) 86 Tulburari ale constiintei propriei persoane: Personalitatea multiple, Depersonalizaroo, Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) ... 87

r
IV

Conduita motorie si tulburcri]e ei 89 Cadrul conceptual 89 Dezorganizarea conduitelor motorii 89 Iulburcri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice: Distonia ccuto, Akatisia, Diskineziile, Sindromul Parkinsonian 90 Tulburorile afectivitatii 92 Cadrul conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Tulburarile dispozitiei: Hipotimiile, Hipertimiile (Anxietatea, Depresia, Euforial, Iolburori ale dinamicii dispozitionale, Iulburcr] ale emotiilor elaborate (Paratimiile, Fobiile, Extazul) 93 Comportamente agresive extreme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Agresivitatea ca simptom. Cadru conceptual 100 Ipostaze clinice ale agresivitatii 100 Suicidul: Definitie. Cadru conceptual, Instante ale fenomenului suicidar, Suicidul in doi (suicidul dual), Suicidul colectiv, Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduril, Factori de rise pentru suicid (Factorii socio-economici, Factorii meteorologici si cosrnici, Factorii somatici, Ereditatea, Suicidul in functie de varsto), Suicidul in bolile psihice, Mituri si false poreri despre suicid, Tipuri particulare de suicid: Sinuciderea de abandon, Sinuciderea /lSamsonica/l 101 Homicidul 114 Infanticidul 114

Capitolul6

iF. Tudose, C. TucIose, L Dobranid)

Intarzierea mintala

REAlrrAlEA BOUI PSlHICE. CADRUL QJNIC $lINTERVENTlE PSlHOLOOIcA

Definitie
117 118 118 119 119 120 122 123 123 123 123 139 144 167 175 178 200 201 219 221

Scurto prezentare clinicc Epidemiologie, date de evolutie si pronostic Factori etiopatogenici implicati In oporific tulburorii Investigatii psihologice specifice posibilitati de interventie terapeutica ale psihologului clinician Iulburori organice Sindromul psihoorganic cronic Sindromul deficitar (sindromul psihopatoid) Dementele Tulburarile delirante Schizofrenia Tulburarile anxioase Tulburarea de ponico Iolburcrile fobice Tulburarile afective Tulburare afectivo bipoloro Distimia Ciclotimia

Tulburarea de stres posttraumatic 222 Neurastenia 230 Toxicomaniile si alcoolismul 236 Conceptul de Adictie -"addiction" , .236 Alcoolismul , , .. , , .. , . , . , , , . , . , .. , 237 Toxicomania. , .. , .. , .. , , ,.,., ,.,,, ,,.,, 244 Bolile factice si simularea ... , . , , . , .. , , , , . , .. , , . , . , , , , .. 256

CGpitoIuI7 DE lA PSlHOSOMAncA LA SOMATlZARE (F. Tudose)

Definitii ~i codru conceptual. , , 269 Somatizarea intre psihonolizo si neurobiologie 270 Somatizare si medicine psihosomatica 270 Grupa rulburori somatotorme in DSM-IV 271 Tulburari somatoforme $i normativitate , 272 Afectivitatea negativa ~i somatizarea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Somatizare si con~tiinta 273 Somatizarea - un comportament in fata bolii 274 Generico si somatizare ,., , 275 Somatizare si personalitate 275 Posibile modele ale somofizorii 275 Somatizarea ca mecanism de oporore psihologic 277 Somctizcreo ca tendinta de a apela la ingrijiri medicale 278 Somatizarea ca 0 consecinto a suproutilizorii osistentei medicale 278 Etiologie si ontologie in somatizare 280 Fiziologie $i psihiatrie in determinarea simptomelor functionale , 280 Factorii psihosociali si somatizarea 280 Comorbiditate $i Somatizare 281 Nosografie si Somatizare 281 Antropologie si Somatizare , 282

Cap~18

(F. TucIose, C. TucIose)

EXAMlNAREA BOLNAWWI PSlHIC

Examenul psihiofric . . , , . , . , , , , , . , . , , , . , . , , , . , . , .. , , , , , . , , .. , , 284 Examinarea stari; psihice , ,., , , , . , .. , .. , . 287 Istoricul personal al pacientului ,.,.,.,",."., .. ,., .. ,288 Examenul psihic " , . , .. , . , . , , , . , . , .. , . , .. , ,293 Prezentare ~i comportament "".,.,.'"." .. " ". ,294 Reoctio fata de examinator , .. , . , 295 Activitatea motorie , . , , , . , ,., , . , .. , .. , . , , . , . , , , , .. ,295 Iulburori de vorbire si gandire ,.",.,.,.".,., .. ,."., ,296 Funcfiile cognitive ".,.'.,., ,.,., , , ,297 Orientarea . , . , . , . , .. , , , , , , , .. , . , .298 Atentio $i concentrarea , .. , . , . , , , , , . , . , , .. 298

VI

inregistrarea si memoria de scurta durata 299 Memoria recenro 300 Memoria de lunga durata ............................300 Inteligenta 300 Abstractizarea 301 Iolburorile de conjinut ale gondirii 301 Preocupori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301 ldei patologice 302 Afectivitatea $i.dispoziti,? : 302 Tulburanle dispozitiei 303 Dispozitia subiectiva 303 Observctio obiecfivo a dispozitiei 303 Reactivitatea neuro-vegetativa 304 Perceptia 305 Holucinotiile 306 Critica balii si capacitatea de apreciere a situatiei 307 Reocfio examinatorului fate de pacient 307

Capitolul9

DENrOl.OGIE $I EI1CA
(F. Tudose, C. Tudose)

1N PSlHlAllUE $I PSlHOPATOl.OOIE

Secolul XXI va fi etic sau nu va fi deloc 309 Psihiatria - 0 practica etica 310 Despre abuzul psihiatric 310 Diagnostic psihiatric $i efico 311 Terapie $i etico ........................................31 2 Confidentialitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 3 Etico, transfer si contratransfer 314 Psihofarmacologie $i etico 315 Boola $i stigmatizarea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Drepturile pccientilor 317

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Despre auIori. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

ARGUMENT

Psiholoqio si psihiatria s-au noscut in ocelosi timp co domenii specifics de cunoostere si de actiune, odico 10 inceputul secolului 01 XIX-lea. Desi sursele lor au fost complet diferite, [ilosolio 'in cazul psihologiei si medicina Tn cel 01 psihiatriei, 'intalnirea lor, tertilo pentru ambele d<?m~enii,.a~ea. se produce 10 ~cur~t~mp.Cartea m~icului Philip so Pinel- nume emblematic In psihiotrio modernc - publicoto In 1801, purta tltlul de "Tratat medico-filosofic asupra oliencrii mintale". Ea a conturat de la inceput 0 nouo dimensiune a medicine; $i 0 coordonato indispensabila psihiatriei, cea filosofica. Istoria cornunc a devenit infinit mai dense, dar ~i mai ccrnplicotc, odato cu opcritio lucrorilor lui Pierre Janet si Signund Freud - medici care au sport pur si simplu tiparele doctrinare ale epocii, multiplicand demersul psihologiei $i lmboqofind conceptele fundamentale ale acesteia. Opera de tinerete a medicului si filosofului Karl ~ a dot consistento fenomenolo~ic~ psihopatologiei, pr~ncipiil~ metodologice elaborate ~.e ~I ?u completat si au confribuit 10 aprofundarea sistematico a rezultatelor obordori. clinice pe care scoolo kroepeliono Ie obtinuse si au oferit premise critice de raportare 10 scoclo psihonclitico si chiar la existentialism. De altfel, fenomenologia se va dovedi una din cele mai fertile surse de dezvoltare si intelegere a psihopatologiei. Modelul de boola psihicd kraepelinian orientat spre biologia cerebrolo, p?,stuland atingerea creierul~i, a f~st relotivizot $i !mbogotit d7 ~iziun~a di~.amico a lui AdolF care a adaugat dimensiuneo psihosociolo determinisrnului bolii.

Matw

Psihopotologie

~i psihiotrie

pentru psihologi

Persoectiva neo-Kraeoeltniana Exista 0 granita intre oamenii normali si cei bolnavi. Granita care seoere persoane/e sanatoase psihic de cele bolnave psihie este fluida, deoareee ~i norma Iii se pot Irnbolnavi user daca sunt exoust unor traume suficient de severe. Ar trebui rnanifestata 0 preocupare explicita si mtentionata in privinta diaanosticului si a clasificarii. Criteriile de stabilire a diagnosticului ar trebui codificate ~i ar trebui ca 0 zona legitima ~i valoroasa a cercetarf sa valideze astfel de criterii prin diverse tehnici. Tehnicife statistice ar trebui folosite in eforturile de cercetare indreptate catre imbunata!irea calitafii ~i validitatii diaanosticelor si clasiflcartlor. Emil Kraepelln: "Observetie eunice trebuie sa fie supllmentsie prin examinarea creierelor sEmatoase §i a celor bolnave ".

Persoectiva modelului bio-osiho-social Doctorii psihiatri ar trebui sa se concentreze asuora asoectelor blolooice ale bo/ii minta/e. combinatie de mediu daunator ~i conflict psihic provoaca boli mintale.

Soala rnintala este creata de-a lungul unui continuum de gravitate de la nevroze, stari borderline la psihoze. Mecanismele prin care se evidentiaza bolile mintale la individ sunt mediate psihologie.

Postmodernitatea of era doctorilor ocazia redefinirii rolurilor ~i responsabilitajflor lor. Alfred Meyer: "In mod obisnuit, un diagnostic face dreptate doar unui segment al faptelor §i este pur §i simplu a convenienta a nosografiei".

Progresul enorm 01 medicinei Tnultimele decenii s-a rasfrant ?i asupra psihiatriei, arot in ceea ce priveste configurarea noscqrclicc, dar ~iasupra interpretcrii mecanismelor etiopatogenice sou a semnificatiilor psihopatologice. Progresul urios 01 psihofarmacologiei a antrenat $i dezvoltarea unor domenii de granita cum or fi neuropsihoendocrinologia, neurolingvistica, psihoimunologia, care yin sa rntregeasca patrimoniul de cunoostere al psihiatriei moderne. Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice In tratamentul tulburarilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare si a restabilit un teritoriu de comunicare fertila Intre psihiatru si psiholog. Aso cum psihiatrul nu va putea sa ignore nici 0 clipo in demersul sou medical datele pe core psihologia co ~tiinta a comportamentului Ie ofera, psihologul nu or puteo schito nici un gest terapeutic fara 0 temeinico cunoostere a psihopotologiei si psihiatriei. Subliniem faptul ca psihologul modern nu se mai poate opri door 10 studiul psihopatologiei atat timp cat psihiatrul prin definitie este un vindecotor {iatros - vindecare}. Ignorarea sou minimalizarea unei parti din mijloocele pe core terapia contemporono Ie pune 10 dispozifio medicului ar fi 0 qreseclo in defavoarea celui in suferinta, dar ~i un gest anetic si neprofesional. Evaluator sou psihoteropeut, cercerotor sou practician, psihologul este obligat In demersul sou sc-si asimileze tezaurul complex de notiuni ?i concepte cu core pslhiatria opereozc si subliniem cu plocere, dar ~i lngrijorare, pe cel 01 psihopatologiei. Ingrijorarea nocstro este generata de oporitic unor modele mai mult sou mai putin ateoretice care abordeaza psihiatria nu din perspectiva fundamentala a faptului psihopotologic singurul core evidentiaza dimensiunea antropologica a psihiatriei - ci infr-o monierc

Argument

tehnicistc, In care biologia, biochimia, statistica, sociologia sou chior informatica tin 10cui dimensiunii fire~ti 0 psihopotologiei - ceo cultural-spirituola. Psihologia nu a fost cum or fi fost de osteptot un aliat si un sustinotor 01 psihiatriei, desi confuzia psihiatru/psiholog este una frecventa (ba chiar una Infretinutd deliberat de unii psihologi!). Au existat deseori "pactizari" din partea psihologilor cu opinia publica Tn jurul unor prejudecof privind natura si imaginea bolii psihice. Aceste prejudecati au fost sintetizate de Mihailescu R (1999) astfel: 1. nu exisro boolo psihica 2. boala psihico este ereditoro 3. boala psihico este rezultatul unei dezvolrori psihologice distorsionate 4. boala psihico este rezultatul unei sexuolitof anormale 5. boala psihico este 0 consecinto a stresului Acelosi autor noreozo pertinent co prejudecofile amintite reflecta exoqerdrile unor curente teoretice cel mai adesea reductioniste care au dominat gandirea psihiotricc, Trecerea lor Tnrevista ni se pare utila in acest moment in care existo 0 puternica orientare psiho-bioloqicc, ce tinde so transforme psihiatria ~i psihopatologia Intr-un soi de olchirnie neuronolo, care nu vede individul decct prin perspectiva sinapsei. Psihiatria devine acum 0 )autologie neuroloqico" (Bracken P, Thomas P, 2001). Dogma inexistentei bolii psihice a fost esento antipsihiatriei, care a negat apartenenta tulburarilor psihice 10 conceptul de boolc si, de aici, necesitatea de a institui masuri terapeutice medicale. Psihopatologia este reduso la un conflict generic individ-societate. Originile curentului antipsihiatrie s-ou aHatin Marea Britanie, ovcnd drept reprezentan~ rnorconf pe Laing DR si Cooper J (primul fiind ~i creatorul termenului de antipsihiatrie) dar si-o gasit repede adepti in Europa (ltalia, Fronto]. cot si dincolo de ocean, avand in Thomas Szasz cel mai puternic sustinotor. Initial antipsihiatria a relevat irnportcnto analizei sociologice si a pozitiei sociogeneticein determinarea couzelor bolii psihice, cadru deposit rapid prin contestarea institutiilor psihiatrice si, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele tinta acuzate de promulgarea violentei sanatoriilor impotriva celor "etichetati" drept bolnavi. Folosindu-se cu multo abilitate de toate )isurile" doctrinare si metodologice ale psihiatriei "ofici ale" , auterii antipsihiatriei (multi dintre ei fo~ti psihiatri de renume) au publicat 0 serie de lucrori, ale corer titluri senzationale si deosebitul talent literar al unora dintre autori (mai ales Laing, foucxIult, Estanon) Ie-au transFormat pe multe dintre ele in "best-sellers" ale anilor '60: "Eul divizat", ,,Asylum", ,,Istoria nebuniei", .Polifico experientei", "Mitul bolii mintale" etc.* Bosseur ell subliniaza faptul co antipsihiatria apare ca un curent de idei scandalos, percutant contestatar, uneori foldoric, noscut in deceniul sopte, Antipsihiatria cauta explicofii noi pentru boala psihico, pentru etiologia ei; ea neaga ~~Iouri.le psiho~atologic: con:iderate ca .~iind rezulta.t al.ambiguitatii limbai~l~i ~i.rel?tiel pocient-rnedic, mergand pana la desiiinjorec borierei normal/bolnav psihic ~I aflrmand inexistenta fenomenului patologic pe care TIconsiderc door IIdiferit". Astfel, schizofrenia devine un "mit" cultivat de societate ~i psihiatrie, 0 simple fictiune sociala. Ins• Imaginea denaturata a psihiatriei a fost creotc }i de anumite productii cinematograiice prezentcnd spectaculas, tragic, dar evident deformot, viola din spitale; In acest sens, un loc deosebit il define filmullui FonncmM. "Zbor deasupra unui cuib de cuci". Oricine poate face 0 comparotie Intre acest film si recent-Iaureatvl Oscar (2002) . "0 minte sfrclucitocre" pentru 0 se convinge co ostozi cinematografia - opinia publica nu moi crede co psihiatria creczo boola psihico pentru a 0 reprimo.

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

pirata de filozofia existenjiolisto si de fenomenologie (Ki.-keaaard,~, HeicIegge., lIim Sartra), co si de 0 serie de teze ale ~coTiide la Frankfurt (MmUise, Adorno, Fromm,~mar), antipsihiatria gaseste obscure determinori socioculturale ale bolii psihice, afirmond potentialul patogenetic al societotii co si pe cel al celulei familiale, considerate co fiind structuri ale violentei. Cu toato zgomotoasa contestare si negatie, antipsihiatria nu a reusit so ofere nimic in schimbul "modelelor" pe care Ie dorea dispcrute, fronslormcndu-se, oso cum oroto Ey H, prin lipsa de coerento si metoda, co si prin abordarea inadecvata a conceptiilor teoretice si ;;tiintifice pe care psihiatria se fondeaza, intr-o rniscore antimedicala, antiinstitutionala si anticivilizatorie. Realitatea bolii psihice, corelatiile sale organice ;;i transculturale, suferinta si alienarea bolnavului psihic, precum si nevoia acestuia de ajutor constituie odevcrurile cu care psihiatria opereozo eficient, dar pe care antipsihiatria le-a negat cu vehernento, construindu-si un esclodcj de fantasme care au transformat-o In "apsihiatrie". Este incitant faptul co "fenomenul antipsihiatric" a oporut co 0 contestare de stanga a moclelelor traditionale si nu a avut In perioada so de glorie nici un efect asupra psihiatriei din Est, conflictul individ-societate neputcnd fi pus In discutie aici. Dupe mcdilicorile socia Ie din 1989 au existat incercori timide de reluare a tezelor antipsihiatrice in fostele tori comuniste Intr-o globala contestare a sistemului probusit. Boala psihico este ereditoro - ceo de-a doua mare prejudecata - isi are rodocini istorice importante In secolul 01 XIX-lea - vezi celebre degenerescenta - dar este si un reflex al exoqerorilor biologizante gata sO gaseasca genele fiecarui comportament sau simptom. Teoriile Invatarii sociale si datele psihologiei comportamentale credireozo ceo de-a treia pre/·udecata, dupo care boala psihico este rezuItatuI distorsiunilor din copilorie, Versantu social este aici cel pe care se rostogole;;te ovclonso de confuzii. Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualitati anormale rezulto din exagerareosi vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportoto lnrr-o rnoniero [olclorico. In sfor;;it, prezentarea bolii psihice ca 0 consecinto a stresului este exogenizarea maxima a ccuzolitctilor; Stresul- maladia epocii informationale este, cel putin In opinia mass-media, cauza princeps a bolii psihice, putcnd fi gasit drept componenta - couzd in cvasitotalitatea bolilor. Este interesanto participarea entuziasta a unor medici orqcnicisti 10 ocecsto teorie explicativa In care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vietii contemporane ne

Bi~,1van

mOdifica actele noastre comportamentale ce se constituie In odevaroti factori de rise pentru imbolnavire (IamancIeiaJ IB,20(2). La fel de pasionate par so fie si unele importante grupuri de psihologi pentru care aceasta versiune simplilicoto a bolii co reoctie
este suficient de intelectualizata pentru a capata legitimitate. Am prezentat pe larg aceste ccteva prejudecati [sou poate fantasme) legate de domeniul psihiatriei si psihopatologiei, In special "atacul" antipsihiatric, pentru co In ciuda unor progrese metodologice, ;;tiintifice;;i praxiologice exceptionole psihiatria este

specialitatea medicala cea mai controversata (Teocloresou R, 20(0).

Abordorile dogmatice legate de anumite curente de gondire care au dominat sau domina psihologia 10 un moment dot, oricct de seducatoare or fi In dimensiunea lor explicativa sou ordonatoare, s-ou dovedit incomplete. Am preferat de aceea cu toate limitele sale, abordarea eclectico ;;i pragmatica recunoscond co psihiotrio "a devenit un constelotie a tuturor directiilor dupa care se studiozc natura urnono"

S~':I M, 0g0d8IQJ (

0, 1993).

Argument

in ultimii ani, in special in ultimul deceniu, s-a manifestat 0 tendinto importanta de a acorda interes unor perturbori, disfunctii sou discbilitcf aHate intr-o faza preclinico sau poate door 10 gran ita dintre patologie si cenusiul unor trdiri normale dezagreabile [nelinisteo, teama, tristetea, oboseala, lricc, indijerento}, Preocuparea deosebita din societatea moderno pentru sonctoteo mintala, vazuta nu door co 0 componenta fundamentala a sanatatii, ci si co 0 cheie de bolta a "fericirii perpetue" (Bruckner P) coutcto de lumea occidentala, a extins, de asemenea, ccrnpul de interventie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde 10 nesfar~it chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit scnctote mintala. Psihiatrul nu este un granicer care pczeste 0 frontiera, care i~i schirnbo permanent traseul fronslcrmondu-l intr-un Sisif 01 normolitotii, recenro sintezo crete co, pe mdsurd ce perspectiva solutiilor 10 problemele de sanatate mintala este din ce in ce mai bogata prin tratamentele psihiatrice, granitele traditionale ale tulburorii psihiatrice s-ou largit. Problemele zilnice considerate co teritoriu 01 altor sfere sociale s-ou "medicalizat" prin psihiatrie. Se considero co ingrijirea sanatatii mintale poate functiona co 0 solutie pentru multe probleme persona Ie si sociale diferite.· . Spre exemplu, diagnosticul tulburorii de deficit de atentie/hiperactivitate 10 copii a crescut dramatic in ultimii ani in tarile anglo-saxone, in paralel cu 0 crestere 10 fel de explozivo a prescrierilor de medicamente stimulante. Iotusi, comportamentul copiilor 10 care se identifica tulburarea deficitului de atentie/hiperactivitate se suprapune cu comportamentul care apare frecvent 10 copii cond ocesfio se simt frustrati, onxiosi, plicfisiti, obcndonoti sou stresof in orice alt mod. Dintr-o perspective cririco este evident co fenomenul social de suprolncorccre medicomentooso a copiilor nu indica 0 crestere reala a frecventei unei tulburdri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de 10 sarcina dificila de imbunatatire a colitotii vietii de familie ~i a sistemelor scolore. Recurgerea 10 tratament medicamentos descurojeozo insa asumarea responsobilitctii individului si, deci, exccerbeozo dificultatile pe care acesta or trebui sa Ie remedieze. Un alt exemplu este cel 01 tulburarii de stres posttraumatic, oficial odmiso in closilicori in Statele Unite in urma unor repetate interventii 10 nivel politic pentru a recunooste suferinta psihico a veteranilor de rozboi din Vietnam care au trecut prin situatii dramatice. Nu dupa mult timp, diagnosticarea a inceput sa se asocieze cu experiente mai putin extreme, ceea ce a incurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea, medicalizarea suferintei umane traumatice prezinta riscul reducerii acesteia 10 nivelul unei probleme tehnice. Exemplele pot continua cu odevcrote noi capitole de patologie cum or fi cazul anxietatii sociale. Este deosebit de interesant co adeptii viziunilor biologice in psihiatrie nu numai co nu neoga noile enfitofi, ci gasesc modele neurochimice cu 0 suspecto usurinto creatoare. Mai mult, marile companii producotoore de psihotrope produc intr-un vartej ametitor de innoire medicamente precis circumscrise noilor enritoti. La fel de inventivi, psihoterapeutii, de cele mai diverse orientori doctrinare, gasesc solutii rapid adaptate noilor provocori. serie de medici, sociologi, psihologi oroto co psihiatria trebuie sc-si reduce excesele, in special pe cele biologizante, reintorcdndu-se si lirnitcndu-se cu insistenjc 10 modelul biopsihosocial.

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

nouo directie numita postpsihiatrie (Bradeen P P, 2001) ridicc 0 serie de probleme In acea__staperioada In care societatea trece, irnpreuno cu medicine, In epoca postrnoderna. Intrebarile pe care reprezentantii acestui curent Ie considero legitime ar ~iurmotoorele: (l) Deco psihiatria este produsul institutiei, care va fi capacitatea sa de a determina natura Ingrijirilor postinstitutionale? (2) Putem sa ne irnoqinom 0 relotie Intre medicine si bolnavul psihic diferita de ceo care s-a format in sistemul azilar al epocilor precedente? (3) Deco psihiatria este produsul unei culturi preocupata de rationalitate ~i individualitate, ce fel de scnctcre mintala se pofriveste lumii postmoderne in care aceste preocupari sunt In evidenro scadere? (4) Cat de adecvata este psihiatria occidentala pentru grupurile culturale care sunt adeptele unei ordini spirituale a lumii, occentoorii dimensiunii etice In ceea ce priveste familia ~i comunitatea? (5) Cum am putea interveni si separa problematica ingrijirilor de sonctote mintala de excluderea sociala si coercifio exercitata In ultimele doua secole In acest domeniu? Pr9vocarile cororc psihiatria postmodemo va trebui so Ie fac'a fata sunt urmctoorele: • Increderea in puterea ~tiintei si tehnologiei de a solutiono problemele sociale si umane este In scodere. • Psihiatria trebuie sa mearga dincolo de caracterul sou "modernist" pentru a se corela cu propunerile guvernamentale cele mai recente si cu puterea din ce In ce mai mare a utilizatorilor de servicii. • Post-psihiatria accentueazo contextele sociale ~i culturale, pune etica inaintea tehnologiei $i incecrcc s6 reduce, cat de mult posibil, controlul medical 01 interventiilor coercitive. Aceasta directie se doresre 0 cole de mijloc Intre excesele psihiatriei $i orgoliile antipsihiatriei, dar sunt multi aceia care arata co psihiatria poate trece faro secuse In epoca postrnoderna doco preqofireo rnedicilor Isi posrreozo dimensiunea antropologico si filosofica, si doco psihiatria este gata so i$i asume responsobilitotile pe care le-a avut intotdeauna. Se demonstreczo co afirmatia de acum un deceniu a scolii de 10 Tirnisooro - tutelata de spiritul profesorului Pam81 - dup6 care: ,,Psihiatria constituie un document autentic 01 curajului, generozitOtii si respcnsobilitctii de a infrunta, descifra si asista una dintre cele mai cumplite si, in ocelosi timp, misterioase tr()9Elclii ale fiintei umane, numita generic boa/a psihica." (llizaresal Ogo_desa, D, 1993) este mai actuala ca niciodata. carte de psihopatologie $i psihiatrie pentru psihologi este un deziderat mai vechi, a corui transpunere in pagina am dorit so fie facuta astfellncat 10 nivelul specialistului, cu precodere 01 celui in formare, so ajungo notiunile fundamentale cu conti nut teoretic si practic, care so-l puna cu psihiatrul nu door intr-o situorie de comunicare reala, ci si intr-un derners comun diagnostic si terapeutic. Parcurgerea acestui manual nu va transforma in nici un caz psihologul lntr-un psihiatru simplificat. Reiterom pan a la banalizare ideea co psihiatria $i psihopatologia oportin domeniului medical. Aso cum psihologii care lucreozo in laboratoarele de neuropsihologie de exemplu, nu devin neurologi, nici psihologul clinician nu va substitui psi~iatrul. Intr-o vreme in care IImareea injormorionolo" se moteriolizeozo nu roreori in voluminoase tratate In domeniu, ne-om orientat efo rtu I pentru 0 carte de sintezo, un ghid

Ji Thomas

M,

Argument

~,

'.!

occesibil celui aHat 10 Tnceputde drum. 0 descilrore corecto a orizontului suferintei psihice va Tmbogati nu door perceptia profesionala a fiecarui specialist, ci si viziunea mai lorqc, umonistc, pe care psihologul trebuie so 0 aiba. Aceosto carte este si 0 incercare de a defini locul in care demersul psihologului este maxim In echipa teropeurico sou individualintr-o afectiune sou alta. Am pus 10 Indemono celor doritori si unele din instrumentele de evaluare [chestionare ~i teste) pe core, Intr-o entitate sou alta psihologulle poate folosi pentru a sublinia pregnanta unor simptome sau evolutio acestora sub terapie. Suntem consfienf co acest prim demers or putea sa fie incomplet, dar suntem siguri co orice incercare de acest fel este perfectibila . FaRtul cc specialistul din echipa terapeutica va avea de acum un ghid comprehensibil va fi cea mai importanta contributie pe care 0 astfel de lucrare 0 poate aduce.

CAPITOLUL

1 DOMENIUL ~I INSTRUMENTELE PSIHOPATOLOGIEI

Fara puveJIi, nebunia este ic/eile. Co'; asn ai fi trdr-o /OTti

lInliniJ, ai vet1ea IoIrJ/, a; tnte/ege c» IS tnt&npId tn ;urvl fi1u dar ai Ii incapabillii 18 explici ,; iii Iii aiulr1l penIrv cO nu tnJe/egi

- De c/ato asia 0 IiJ-li r&punc/ illCXlpOGiluiea cJe a-Ji tmp/1t1iJIi

limba ~ acoIo. - ToJi am IimJit asia. - ToJi tnIr-un fe/IQU altullUnlwn nebuni.

Paulo CoeI1o

DEFINITIA,

OBIECTUL ~I CONTINUTUL PSIHOPATOLOGIEI

RAPORTUL CU ALTE !~HIINTE MODELE iN PSIHOPATOLOGIE

Modelul ateoretic Modelul behaviorist Modelul biologic Modelul cognitivist Modelul dezvoltarll Modelul ecosistemic Modelul etnopsihopatologic Modelul etologic Modelul existentialist Modelul experimental Modelul fenomenologic Modelul psihanalitic Modelul social Modelul structuralist
OBIECTUL PSIHOPATOLOGIEI

10

Psihopatologie

si psihiatrie

pentru

psihologi

1.1. DEFINIJlA, OBIECTUL $1 CON)lNuruL

PSIHOPATOLOOIEI

Co si in cazul psihofogiei medicole, definireo notiunii de psihopotologie rrimdne Inca supusd disputelor, cu otat moi mult cu cat folosireo unor sinonime de tipul potopsihologiei sou psihologiei patologice dispune 10 confuzia cu psihologia clinico. A~tfel, dictio~a__rul Larous~e~o~si?era c~ existo 0 sin.onimieI~tre psihOf~atologie si psiholoqio potoloqico care ar fl disciplina avand drept ooiect studio! tulburarilor de comportament, de constiinta si de comunicare (Silbny N, 1995). Ea este plosoto, in opinia acestui outor, la jumatatea drumului dintre psihologie si psihiatrie si complereozo abordarea clinico prin metode experimentale, teste ~i statistica. Exista uneori chiar tendinto de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicole ~i 0 0 prezenta pe aceasto co forma in care medicul ia cunosrinrc de fulburorile psihice. Psihopatologia nu obordeozc simptomele dintr-o perspective orgonica lncerccnd sa rospundo la intrebarea "de ce?", ci se refera la desfa~urareo acestora in comportamente anormole rospunzcnd la 7ntrebarea "cum?". Eo i~i propune sa potrundo in universul morbid al subiectului (Silbny N, 1965) pentru a cunooste viotc psihicc anormala in realitatea sa, mijloocele sale de exprimore, raporturile sale de ansamblu (.IaspeB K,

1928).

Psihopatologie

<

psihodinarnica structuralista comportarnentala cognitivista observare fenomenologie

explicative ~

descriptive

<

Minkawski E (1966) precizeozo co psihopatologia in raport cu clinico psihictrico are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic 01 trcirilor anormale, cunoosterii si cornportamentului; studiul rnonilestorilor tulburorilor mintale (Si!'l1s 1995). Acest autor subliA, niozo cele douo directii importante ale psihopatologiei: cea explicativa - aHata In roport cu consfructiile teoretice si cea descriptive - care descrie ~i closilico experientele anormale relatate de pacient sau observate In comportamentul sou. 1.2. RAPORTUL CU ALTE $ll1NJE
Stiinto mcnijestorilor patologice ale vietii psihice, psihopatologia, se aHa In report cu psiholoqic, in opinia lui MinkOwski E, in oceecsi pozitie in care se afla patologia fata de fiziologie in medicine, Pentru olf autori psihopotologia este un studiu sistematic care pres~pune evidentierea etiol~giei, ~i~ptomat~logiei si evoluti:i bolilor min.t~le-,iar oltii considero co este 0 parte a psiholoqiei pctoloqice care se ocupa cu boala psihico, cu manitestorile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Se poate usor observe ca psihopatologia i~i suprapune domeniul peste cel al psihiatriei, de care este desportiro de

Domeniul ~i instrumentele psihopatologiei

11

inte_rven~? ps.ih~terapeut~ca. otu~i,~x~sta. T dei? descrieri psihopatol?gice privi~d paf?logia adaugata pnn interventio teropeutico, fie co aceasta este bioloqico sou psiholoqico. Nascuta in marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri esentiale despre om, despre infrastructura existentei constiente si aduce morfurie d~sp~?~ituatii~e ..limita.i.n.c~:.eperso~na umono constiento cloneco s~re minusul ?ez,?rgaruzoru ~I onulorii speciiicitotii sale, aflrma l.az.&9soJ M (1989), abordand domeniul dinfr-o perspectiva antr0p'0logica. EoomesaJ C (2000) este tronsont, afirmand co psihopatologia studiozo fenomenul psihic morbid, seporcndu-se in felul acesta atat de psihiatrie cat ~i de psihologie sou, mai exact, sifucndu-se intre acestea. Acelosi autor orcto co psihopatologia, nefiind 0 discipline medicala, nu este interesoto de bolile psihice, ci utilizeozc materialvl psihiairlc compcrondu-l cu normalvl PSihic oferit de psihologie. Evident, cceosto abordare implied definirea fenomenului psihic morbid, care este privit de psihopatologie atat In dimensiunea so antropologica co !'latura a persoanei, dar si in ceo ontologica, co 0 modalitate de existento a ocesteio, In acest fel se afirma interioritatea morbidului psihologic fiind un fapt de experienro sulleteoscc proprie subiectului. De aici or rezulta 0 alta delimitare de psihiatrie care onolizeozo tulburorile mintale din exterior considercndu-le obiectivate in spotiu] dinico-medicol, Orice fapt psihopatologic implied, intr-un fel sou altul, constiinto morala a subiectului (~M )~.Estecert co relevcmd pr~ze~ta in individ ? generalitatii umane spiri~ tual-valonce, ccnshinto morala este un cntei1'U pentru 0 [udecore ce evalueaza ~I sonctioneozc, sustinand sensul actiunii din existenro persoanei core-si osumo si-s] afirma liber si sintetic [iintoreo in lume volorizcnd, reqenerond si devenind. extindere dar si 0 conexiune importanta a intervenit Intre psihopatologie si restul medicinei, alta decot psihiatria, odoto cu oporitio viziunii psihosomatice. Avand In centrul preocuporilor relotio directo dintre tulburarile ernotionole ~i afective, tulburorile de adaptare si bolile somatice, psihosomatica stabile~te legaturi Tntre faptul psihopatologic $i leziunea biologica functionala sou organica. Un specialist in medicine interne (Jares, 1970) citat de Luban-Plazza 8 (1991) identifica drept olectioni umane specifice, un grup de suferinte in care nu se exprirno atat de mult efectul fizic cat mai degraba problemele de viata ale pacientului ~i esecurile acestuia, afectiuni care nu se Intalnesc 10 animale deceit doco ocestoro Ii se schimba In prea\abi\ mediu\ psihosocia\. E\ conch'tde co doco diferenta nu este de natura bioloqico ea trebuie so aiba sorgintea in specilicul uman si co door psihoterapia este copcbilo so oprecsco 0 evolutie patologico de acest tip. Medicina actuala se indreapto inceHncet, spre 0 orientare psihologico, atat in privinto aprecierii factorului psihic ca agent etiologic, factor de rise sou trigger in majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, cat si in ceo a considercrii lui ca agent furnizor de sonotote (IarnandesCu 18,2000). Trebuie nototo ~i distinctio focuta de ~ K core oroto co in timp ce psihiatria este 0 sfiinto cplicotivo care are drept obiect individul, psihopatologia onolizeozo generalul pentru a-I exprima in concepte si relotii. Daca.Jaspers K(1913) se referea 10 osonumita psihopatologie generalo, Schneider K vorbesre de psihopatologia clinico (1955) ca fiin~ studiul anor":lalitatii psi~ice prin r.eferire .10 cazur! clinice care con~u~ 10 cun.~asterea sirnptornelor psihopotoloqice ~I 10 diagnostic. Folosind metoda descripfiv-oncliticc, psihopatologia clinico s-or aHa, in opinia acestui autor, sub semnul unui dualism empiric in abordarea anomaliilor psihice co vorietof anormale ale fiintei psihice, iar dintr-o alta perspective co diferite consecinte ale bolilor si mollorrnctiilor pe de 0 parte, ior pe de alta

12

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

parte prin subordonoreo conceptelor ~i denumirilor diagnostice uzuale In demersul diagnostic atat direcfiei somatologice, cat si celei psihopatologice.

,
I

I'

Persoana' \ normata ;

~'

Anlropologia medlcala \ Bolnavul ',

Antropologia filosofica
\

pslhic

'

"

Domeniul clinicii medlcale

Relatiile dintre disciplinele psihologice dupa fnlic:},fIIQI C (2000J

Esteevidenrc legatura psihopatologiei cu psihologia medicala coreio 7i ofera mijloacele de abordare ale unor situatii decurgand din cunoostereo topografiei ~i dinamicii u_no~ sitcofii pat~logice: ~otiu~i de psihopatol~gie ~or face Intotd~auna parte s~ructurala din corpul pSlhologlel rnediccle. Creclem ca once carte de psiholoqie medicolc nu poote eluda problema prezentorii sumare a elementelor de semiologie psihiotricc. Aceasta pentru co nu se poate vorbi de fulburori fara sa se dea un conf nut psihopatologic ac?stor~. Cu atat m~i mul~cu .cat pentru. medic~psihiat~ia a fost ~onsiderata do~r o dextentate, ior pentru psiholoqi psihopotoloqio romcne un tarm prea indepcrtot considerat odeseo al altora. In plus, necesitatea acestei prezentori este legata de circumstantele diverse In care simptomele se regasesc, circumstonte care nu sunt de cele mai multe ori ale bolii psihice.

1.3. MODELE

iN PSlHOPATOLOGIE

In domeniul psihopatologiei termenul de "model" revine frecvent. Fara Indoiala, oso cum sublinio RouanetH (1983), "modelele sunt la modo", In fiecare zi, intalnim noi modele; Ie folosim ~i apoi, mai devreme sau mai tarziu, Ie uitorn, faro a fi Incercat cu adevorct so oprohmdcrn nici motivele pentru care au fost la modo si nici pe cele ale declinului lor.

Domeniul ~i instrumentele psihopatologiei

13

Dupo

context pentru Interpretarea datelor culese. Acesta ar fI, dupe cum spunea GogueIln (1983) modelul ca instrument ~tiintific; (b) modelul-ipotetic, model pe care lncercorn o-l valida, probcndu-l prin rezultate experimentale. Abordorile domeniului psihopatologiei facute din aceste dOlla directii au condus la o multiplicare a un~hiurilor sub care domeniul a fost analizat. Intr-o lucrare recenro a lui IonesaJ S (l995J inventariind nu mai putin de 14 perspective dilerite, acestea sunt in ordine alfabetica abordarea oteoretico, behaviorista, biolcqico, cognitivista, din perspectiva dezvohorii, ecosistemico, etnopsiholoqico, etoloqico, existenficlisto, experimentala, fenomenologica, psihonclificc, sociala si structuralista. Vom trece In revisto oceste modele ~i pentru a sublinia enorma diversitate a incercorilor de explicare a manilestorilor psihologice patologice.

(a) modelul-,cadru, model pe care nu il readucem In, discutie si care furnizeaza ~n

Roumet

H existo douo tipuri de modele:

Moc/eIul aIeoreIic
Psih;,patologia, T~ cadrul_careia descrierea tul~urarilor se d~re~te ':Iteoretica,.a fost crecto In Statele Unite, odata cu elaborarea celei de-a doua ~I, ulterior, a celei de-a treia edifii a Manualu/ui diagnostic $1 statistic 01 tulhurarilor mintale, cunoscute sub numele de DSM /I ~i DSM III. Abordarea oreoretico vizeczo deposireo limitelor cunostintelor noastre actuale privind etiologia tulburarilor psihice si facilitarea cornunicorii intre c1inicieni cu orientori teoretice diterite. In cazul DSM III ~i DSM I~ adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este consecinto ateorismului etiologic ce a facut necesoro inregistrarea ansamblului inlormctiilor disponibile in: tulburorile mintale (Axe Ie IL tulburorile de personalitate si intarzierea mintala (Axa Ill, tulburarile sau afectiunile fizice prezente la persoana evaluata si susceptibile de a avea irnportonto in intelegerea sau tratamentul cazului (Axa III), preblemele psiho-sociale ~i de mediu care ar putea influenta diagnosticul, tratamentul sau pronosticul tulburcrilor mintale (Axa IV) si, in fine, functionarea psiholoqico, sociolc si profesionala a persoanei evaluate (Axa V). Pentru a ameliora fidelitatea diagnostica, DSM III ~i DSM IV se bozeozo pe un sistem operational de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive, definirea lor este precise ~i univoco. Ele au fost validate empiric ~i poseda 0 inalta fidelitate Intre evaluatori. Aceste criterii se bozeozo totusi pe un rotionornent clinic ~i nu au fost inca validate complet.

Moc/eIul behayjorist
Trei principale directii in dezvoltarea behaviorismului - primele doua bazate pe paradigmele conditionorii closice ~i ale conditionorii operante ~i, a treia, reprezentata de behaviorismul social sau paradigmatic - au influentat nu numai interventia teropeuticc, dar au marcat, de asemenea, intr-o rnoniero importanta, modul de intelegere al tulburorilor psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale $i normale sunt dobcndite si mentinute prin mecanisme identice ~i in conformitate cu legile genera Ie ale invatarii. gehaviori~tii resping orice couzo interne ca 0 couzo ultima a comportamentului si leaga ap~ri.tia.?!icarui :omporta.ment de m.e.~iulinc<?~iurator al ~ubiectului. Din acest mo!iv, clinicienii mceorco sa precizeze conditiile specilice de rnediu care preced, acompanla-

14

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

zd sau urmeozo comportamentele studiore. Este yorba de 0 analiza destinato a preciza variabilele de mediu care sunt in relotie cu comportamentele respective. Behaviorismul paradigmatic sau social ocordo 0 greutate superiooro investigatiilor sistemelor de personalitate descrise de Staab si constituite din repertorii comportamentale de bozo. Aceasta implied un examen al liecorei sfere de personalitate in termeni de lacune comportamentale sau de comportamente incorecte. In cadrul acestei cbordori, 0 irnportonto pcrticuloro este ocordoto istoriei perioadei de lnvotore a pacientului lii a conditiilor de invatare descrise ca lacunare sau inadecvate.

AW

Moc1eIul biologic
Psihopatologia biologica este 0 abordare in care accentul este pus in principal pe influenta modificarilor morfologice sau functionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburorilor mintale. Iezo conform coreio afectiunile mintale sunt substratul organic este veche si lucrarea lui Kraepelin E este, in general, consideroto ca apogeul psihiatriei organiciste. Evolutio ulterioara implico opcrifio a douc curente: psihobiologia dezvoltata de A ~i organodinamismullui Ey H.

Meter

Moc/eIuI cognilivist
Abordarea coqnitivisto a psihopatologiei vizeozo explicarea tulburorilor mintale tinand cont de procesele prin intermediul cororo 0 persocno dobcndeste inlorrnotii despre sine ~i mediu, csirnilondu-le pentru o-si r~gla comportamentul. Douo teorii explico oporitio depresiei, Prima, teeria lui Aaron Bedc. poate fi schematizata sub forma unei secvente ce cuprisde urmotocrele cauze: (Ci) c'tIuzele contributive distale reprezentate de schema depresogena (care constituie o diotezo sou predispozitie] ~i de stresul generat de evenimentele de viata negative; (b) cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele tipuri de erori logice comise de subiect); (c) cauza suficienta proximala constituita din triada negativa (un punct de vedere negativ privind propria so persccno, judecati pesimiste privind lumea exteriooro si un punct de vedere negativ referitor 10 vi itor) , A doua teorie, eloboroto de LY, Seli~an MEP si TeasdaleJ 0, este denumita teeria dispercrii, Eo se refera la 0 secventc care incepe prin douo cauze contributive distale: (a) oporirio unor evenimente de viata negative sou ne-cporific unor evenimente pozitive; (b) 0 diotezo legato de atribuire (stil depresogen de atribuirel, core inseomnc co anumite persoane au rendinto generala de a atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili ~i globali si de a considera aceste evenimente co fiind foarte imrortante. Cauza contributive proximala 0 reprezinto faptul co, pe de 0 parte, subiectu atribuie evenimentele de viato negative unor factori stabili ~i globali, iar pe de alta parte el ocordo 0 mare importcntc acestor evenirnente. Demersul conceptual dominant In psihopatologia cognitivista este actualmente paradigma tratamentului inlorrnotiei, Numeroase cercetori sunt consacrate tratamentului inconstient al inlormoriei, problematica importanta pentru psihopatolog.

Abranson

Domeniul ~i instrumentele psihopatologiei

15

MorleIuI dezvoItiirii
Printre contributiile care au condus 10 constituirea obordorii din perspectiva dezvoltarii psihopatologiei, lucrorile lui Zigler E ~i ale colaboratorilor sai ocupo un loc important~ ~ercetarile acestora sunt influentate ~e conceptualiz~eo "organizationala" a d~zvoltorii propuse de Werner H. Scoolo lUI Ziegler E considero dezvoltarea potoloqico drept 0 lipsa de integrare a competentelor sociale, emofionole si cognitive, importante pentru adaptarea 10 un anum it nivel de dezvoltare. P~intre ce_le.lalte contri~utii 10 constitui~e.a unei abord~ri a psihopa~ologiei din perspectivo teoriei dezvoltorii, douo sunt mal irnportonte. Pnma, cea a lUi Achenbach TM constituie - spre deosebire de Zigler E care s-a interesat de psihopatologia adultului - 0 abordare din perspectiva dezvoltcrii a psihopatologiei copilului si adolescentului. A doua contributie a rezultat din studiul sistematic al derulcirii vietii diferitelor persoane cu scopul de a decela indicii privind originile ~i dezvoltarea rulburcrilor mintale.

MocIeIulecosistemic
Interactionismul - sinrezo diolecfico intre personalism ~i situationism - a evoluat spre abordarea ecosisternico datorita a douo progrese epistemologice: teoria generala a sistemelor si ecologia urnono. Ecosistemul uman, unitate de baz9 in cornpul ecologiei umane, se schimbc permanent, pentru o-si mentine stabilitatea. Intelegerea acestui paradox aparent necesito utilizarea unui model cu niveluri multiple, cum ar fi, de exemplu, cel cu sese niveluri propus de 5Iac:howiak J $i Briggs Sl, pentru 0 utilizare diagnostica si terapeutica. Abordarea ecosistemico are importante implicctii In psihologie. Eo propune 0 interpretare dLferita a notiunilor de sonotote mintala ~i patologie, precum si a nofiunii de simptom. In acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept 0 metoloro a relatiilor interpersonale. Spiritul obordorii ecosistemice este ilustrot infr-o sectiune a acestui capitol, prin modelui interactionist 01 psihopatologiei propus de Marsella. Acest model are patru componente de bozo: 1. persoane care, cu resursele de care dispun {biologice, psihologice sau 50C;OJOgice}, incecrcc so infrunte stresul; 2. mediul de unde provin factorii de stres; 3. interactiunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la starea de stres: 4. psihopatologia, conceputa drept "adaptativo", Intrucdt ea este constifuito din coofiguratii de rospunsuri psihologice $i fiziologice 10 stres. Retelele sociale constituie a doua temo utilizata pentru a ilustra abordarea ecosisremico. Cu ajutorul unei metodologii special concepute, Pattison EM diferentiaza trei tipuri de retele sociale - cea a persoanei normale, cea de tip nevrotic si cea de tip psihotic - tipuri de retele care au irnplicotii practice in dezvoltarea strategiilor de interventie asupra retelelor sociale.

ModeIul etnopsihopat%gic
Etnopsihopatologia sfudiozc raportul dintre tulburcrile psihopatologice si cultura pacientului. Freud 5, reprezentantii scolii culturaliste $i neo-ireudiene americane, precum ~i Devereux G, au adus contributii majore 10 dezvoltoreo ocestei obordori.

16

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

Actualmente,7n etnopsihopatologie se 7nfrunta douc mari perspective. Prima, denumita subliniaza ceea ce este specific unei anumite culturi ~i poate fi ilustrato in special prin sindroamele IICU specificitate culturala" sou "legate de cultura" care nu apar decat ln anumite cornunirof culturale. Printre aceste sindroame pot fi citate ~i cmok. A doua perspective, numita eticCi, privilegiaza universalitatea tulburorilor, exisrentc unor invarianti clinici. Programele de cercetare ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii asupra tulburarilor depresive ~i schizofreniei aduc argumente ln favoarea acestei

emm,

Iaidt, Iccro

pozitii.

Moc/eIul etoIogic
Cu precadere dupa cpcritio teoriei otosomenfu]ui, etologia - odico studiul cornportomentelor speciilor animale 7n mediullor natural - a inceput so exercite 0 inlluento rnetodologica. si conceptuala as~pra psihop?tolog~ei: Aportul etol.ogiei ~ste ~i euris!ic, intrucat ea perrmte formularea de tpoteze privind onqineo tulburorilor psihopotoloqice. componentc importonto a contributiei etologilor 10 intelegereo rnoniiestorilor psihopato!ogic~ este c~>n.st~uita de descrierea mi~utioa:a a sc~e111e!or comp~rtam~ntale. Aceasta Faza descriptive este un preambul obliqotoriu al encore: cercetori ce v.zeozo formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bozoto pe o abordare etologica cuprinde trei faze: descriptive, exploratorie si evoluativa.

ModeIul exislen/ialisf
Profund influentata de filosofia existentiolisto de 10 care lmprumutc elemente esentio]e ale codrului teoretic si 0 mare parte din vocabular, psihopatologia existenfiolisto, abordare relativ putin cunoscutc, are implicotii importante pentru inte1egerea existentei persoanei core prezinta tulburari psihologice, precum ?i a tulburarilor in couzc. In cadrul acestei orientori, trebuie Incercata, Inainte de toate, 0 percepere a pocientului esc cum este elln realitate, 0 descoperire a sa co fiinta urnono, ca fiinta-Tn-Iume, ?i nu drept 0 simpla proiectie a teoriilor noastre despre el. Aceosto abordare ne aratCl co persoana urnono trebuie consideroto drept un proces ?i nu un produs. Preocupof de problemele vointei si deciziei umane, existentiolisfii insistc asupra faptului ca fiinta umono I?i poote influento relotio cu destinul. Abordorea existentiolisto repune in discutie frontiera dintre .normclitote" si "patologie", facandu-ne so descoperim 0 psihopotologie a majoritatii, lorg raspandita printre membrii socierofii noastre, care rrdiesc angoasa

izoldrii si clienorii.

Moclelul experimental
In 1903, Pavlov IP folose~te pentru prima data termenul de psihopotologie experimentala ~i subliniczo importanta experimentelor pe animale pentru intelegerea patologiei umone. Psihopatologio experimentala este abordarea consocrotc studiului cornportamentului patologic experimental sau studiului experimental 01 comportamentului po-ologic. a doua directie de cercetcre este initiato de Baruk H ?i de.long care, in anii 1.928-1930, incep sa studieze realizarea la animal, a catatoniei. Aceste cercetori au atras ctentio asupra importantei studiului biochimic 01 psihozelor ~i au orotot co se pot produce In laborator - cu ajutorul bulbocapninei - perrurbcri psihomotorii de tip catatonic, specilice schizofreniei. Impoctul acestor cercetori In plan terapeutic nu a fostTnso semnificativ.

Domeniul ~i instrumentele psihopatologiei

17

Studiul experimental al tulburorilor psihopatologice prezentate de pocientii cu bali psihice poate fi ilustrat prin cercetorile privind viteza de tratare a informatiei Ia persoanele cu schizoFrenie.

Modelullenotpenologic
Psihopatologia fenomenc:>lc:>gica are originile In Fil<?soF~a Isi .germ~na ~u ocelcsi nume. Aportul tenomenologlel a condus la douo dernersuri principole In psihopotolo9ie. Prima, care or putea fi calificata drept descriptive, este ceo a lui ~ K In acest coz. psihopotologia se ocupo mai ales de ceea ce trciesc bolnavii, Ie studiaza starile suiletesfi, lncerccnd sa Ie dezvaluie semnilicotiile. AI doilea demers este cel 01 lui BirtSWmlgBr I., mult mai impregnat de relerinte Filosofice ~i cunoscut mai ales datorita studiilor asupra schizofreniei, maniei ~i melancoliei. Modelul fenomenologic de cercetare, ilustrat In acest capitol de studiul asupra spitalizarii In psihiatrie, are doua caracteristici principale: (a) nu ccuto cauzele unei boli sou ale unei deviatii care au condus 10 internare; (b) incecrcc sa descopere care este "experienta nebuniei" pornind de 10 cei care au troit-o ~i care devin ostiel principalele surse de inFormatii ~i date.

Moc/eIuIpsihanalilk:
Abordarea psihonolitico are 0 importonro capitola. Acest lucru este valabil din motive diferite, atat pentru partizanii ei, cat si pentru adversari sou pentru cei care se situegza Intre aceste douo pozitii extreme. In ciudo imensitotii operei psihonalitice, unele conrributii ole obordcrii psihanolitice In psihopatologie au 0 sernnijicotie deosebito: importonto trecutului personal, a sexualitatii, a experientelor individuale si faptul de a concepe boola mintala dintr-o perspectiva Functionala, co 0 tentativa de ajustare, de rezolvore a unor probleme care nu au putut fi rezolvate intr-o alta rnonierc, mai sotislccotocre, Prima sectiune a capitolului este consocroto rospunsurilor privind problema caracterului stiintific 01 psihanalizei. Punctele de vedere cuprinse In aceste rospunsuri sunt grupate In cinci categorii: (1) psihanaliza este 0 ~tiinta; (2) psihanaliza este partial 0 ~tiinta; (3) psihanaliza este 0 ~tiinta herrneneutico: (4) psihanaliza nu este 0 stiinta; (5) psihanaliza este altceva.

ModeIul social
Psihopatologia sociolo are douo obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali In etiologia manifestarilor psihopotologice (sau sociogeneza ocestoro]: (2) repercusiunile balii mintale asupra relcjiilor pacientului cu mediul sou social. Douo teme de cercetare ilustreozo preocupcrile specifics cornpului psihopatologiei sociole. Prima este ceo a relojiei dintre oporitio tulburorilor mintale ~i apartenenta 10 0 close sociolo. Datele disponibile - si In special cele obtinute In cercetarea lui Goldberg RJ si Morrison (1963) - tind sa sprijine ipoteza "derivei sociale", care afirma co persoanele atinse de schizofrenie (~i probabil si de alte tulburari mintale) oluneco spre partea ded'os a structurii sccicle, co rezultat al incopccitotii lor de a face fata problemelor coti iene. A doua tema abordata este vorictio istorico a datelor epidemiologice. Observarea unor astfel de modilicori permite formularea unor ipoteze privind relatiile dintre ele si schimborile sociale observate In perioada respective. Rezultatele obfinure pana acum oroto co astfel de relotii existo, de exemplu, In cazul suicidului si 01 schizofreniei.

18

Psihopatologie

~i psih iotrie pentru psihologi

MocJe/ul strrx:Iurolist
Aporitio si dezvoltarea unei obordori structuraliste a psihopatologiei sunt legate, mai intai, de dezvoltarea puternico a structuralismului, important curent de gandire care _pr.opune cautar~a unor e~plicatii p~in. folosirea notiunii de str.uctura ..Ace?sta poate fr dehnlta drept oronjcmentul In care portile sunt dependente de Intreg ~I, pnn urmare, solidare intre ele. Legat de notiuneo de structure, Piaget J insista pe caracterul ei de totalitate, de transform are si autoreglare, adaugand co descoperirea unei structuri trebuie so perrnito 0 formalizare.

1.4. OBIECJUL PSIHOPATOLOGIEI

Arnbitio psihopatologiei de a cuceri in intregime un domeniu imens nu se poate realiza in opinia lui Jaspers K decot cu criterii ~i limite care so 0 ajute so nu-si deposeosco atributiile. I.anIeri LG citat de Prelipceanu 0 (1989) stobileste criteriile de clcsilicore a teoriilor

psihopotoloqice:

• concepti a psihiotrico initiala, care diferentiaza teoriile intrinseci domeniului psihiatric [co organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice, ca behaviorismul, sau sociologice, ca teoriile socio-

qenetice]:
• extensiunea domeniului psihiatric a avut in vedere teorii care pretind co studiozc totalit.atea psihismului ~au nu,:,ai un sect?r ,::,odific~t patologic al acestuia. Ac~st cri,te.riu perrmte validarea teoriilor psihopcroloqice In functle de sectoarele de potoloqie psihico efectiv studiate; ~ criteriul sincronic sau diacronic al cbordcrii explicative psihiatrice. In ceea ce priveste obiectul psihopatologiei, esc cum orctom, acesta nu este individul in sens restrfms ci persoana umonc in toate ipostazele orqcniznrii sale multinivelore.

NIVELE IN ORGANIZAREA PERSOANB

Personalitatea Fiinta umaria Individul social Fiinta istorica Fiinta rnetafizica

(dupa

Enamescu C, 2000)

Corpul + psihismul (soma + psyche) Supra Eu + constiinta urnana Persoana urnana ca institutie sociat-iuridica Existenta persoanei in sens osihobioorafic Persoana ca proiectie sau ca transsubiectivitate individuala

~esig,ur, descrierea faptelor psihopatologice n~cesita un instrum7nta~ a.de~vat ca ~i un limbe] corespunzctor pentru a obtine acel continuum de nuonte ~I delimitori care alcotuiesc realitatea patologica sou dislunctionolo a individului. A existat ~i existo tendinto de a desc~ie si.tuatii 1?sihopatologice cu ajut?ru! unor teste sau chestionare. ~o_n~ideram oceosto directie ca fiind una extrem de I,m,tata, care nu corespunde globalltatll reprezen!ata de persoana aHata in suferinta. In ocelcsi sens incercdrile osc-nurnitei psihopatologii experimentale vor romcne doar modele porfiole, imagini pal ide ale fenomenului natural al bolii.

CAPITOLUL

NORMA, NORMAL ITATE, COMPORTAMENT NORMAL

Frontiera tntre nonnal ,; pat%gic esIe ai»oIuf cIarii penInJ aceIa,;

inJMcJ cona~ Iuat &J sludiu IUCCIISiv.

G. Canguilhem

CONCEPTUL

DE NORMALITATE CA SANATATE CA VALOARE MEDIE CA UTOPIE

NORMALITATEA NORMALITATEA NORMALITATEA

Concepti! psihanalitice 15 valori fundamentale

NORMALITATEA NORMALITATE NORMALITATE CA PROCES ~I COMUNICARE ~I ADAPTARE

despre normalitate ale socletatll americane contemporane

2.1. CONCEPTUL DE NORMAUTATE

Co ~i In alte domenii de studiu ale medicinei, pare complicat In primul rand de a defini normalul, la fel ~i sonotcteo mintala, aici fiind mai odevcroto ca oriunde In alta parte porereo co acest atribut 01 omului nu se poate cuantifica precis. Dictionarul de psihologie LAROUSSEprecizeozo co normalitatea este 0 notiune relafive. variabila de 10 un mediu socio-culturalla altul si, In plus, face interesanta precizare co In medicine exista tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos,

individ care la drept vorbind nu existo

Cuvantul normal provine din latinescul //norma" (unghi drept) odico ceea ce nu oscileozo nici 10 dreapta nici 10 stanga, ceea ce se aHa chiar In mijloc. Normalul estedeci un termen calificativ implicand 0 valoare (A~vrea sa devin normal). Normalul este si un termen descriptiv indicond 0 medie (A~ vrea sa fiu normal ca si ceilalti, ca toata lomeal. Anomalie provine din cuvantul grec /lomalos" care Inseamna egal, regulat, neted. EI este opus requloritotii. o normi este ceea ce corespunde unui model comun, unei reguli; a normaliza inseomno _ impune 0 exigenta unei existente, unui dot care prin varietatea lui poate pdrea stn..niu sou chiar ostil. A fi anormal este altceva decot a avea 0 onomolie. Anormal este un adjectiv, un termen al'reciativ introducand 0 diferenta calitativa. Prelipoeanu D oroto ca~In sensgeneral, nevoia de normalitate derive din, ~i exprirno, nevoia urncnc de ordine. Intr-un univers entropic, omul si, cu prioritate inteligenta uma-

(SiIJc.ny N, 1995).

20

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

no, reolizeozo 0 functie neg-entropico, ordonatoare. Desigur, oceosro ordonare nu poate fi facuta decct cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelento omul, fiinta esentialmente subiectivo. Se creeozo deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiecfivo, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiecfiviroti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferita de cea care privesre materia vie supuso legilor naturii care sunt, In roceolo lor stotisticc, cu odevorot obiecrive. Acelosi autor oroto co norma este, In esento so, 0 convenrie urnono larg Imparta~ita social. Ea derive din aprecierea, din valorizarea cornuno a unor stor] si lopte sociole. Sub raport axiologic, norma este 0 valoare [oceosto fiind, In fond, 0 apreciere despre "ceva", realizata In colectiv) transformato Tn imperativ. Introducerea In psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norma, pare so cloriiice lnfrucofvo problema psihiatriei, aceasta fiind in special in domeniul medicinei, o specialitate diacritico (Ey HJ, pentru care diferenta normal! patologic reprezinta principalul obiect de lucru. IlimresaJ M subliniozo ca se ce~cizat ce se intelege prin nonnalita18 (~i inclusiv sonotote], anonnalitale, boala si . Problematica cuplului normalitate-anormalitat~ este ma~ apropiata d "gene:.~litate~" normelor, a abord~rii stati,stice, a r,egulilor ~i legllor, pe cand problernctico "bolll e mal legato de "concretul cozului dot, odico de cazuistico. Concepte mai largi decat cele de sonofote si boolo, normalitatea si anormalitam sunt reme de reflexie ~i delimitare conceptualo ~i pentru alte domenii ~tiintifice care au in centrul preocupcrilor lor omul.

CRITERIIDE NORMAllTATE (dup6 Ellis ,i Diamond)

1. 2. 3. constiinta clara a eului personal capacitate de orientare In viata nivel inalt de toleranta la frustrare

4.
5. 6,

autoacceotare

flexibilitate in Qandire si actiune realism si qandire antiutopica 7. asumarea responsabilit@i Qentru Qrop_riile tulburari emotionale 8. anqaiarea in activitati creatoare 9. ancaiarea moderata si orudenta In activitati riscante 10. constunta clara a interesului social 11. qandire reallsta 12~ acceotarea incertitudinii si caoacitatea de aiustare a acesteia 13. lmbinarea olacerilor [mediate cu cele de perspectiva

Ioneseu G (1995) face 0 distinctie intre anormalitate si boolo aratand co onorrnclitatea se reierc la conduite ;;i comportamente, este un fundal, pe cond boala esle un fapt individual cu 0 anumita procesualitate. Anormalitatea s-or referi 10 structure ~i organizare psihico, iar boola 10 procese morbide. Nu suntem de acord cu pcrereo unor autori, care considero-co psihiatria este centram pe anormalitate, aceasta imagine deformata fiind de fapt 0 rcsturncre pesimisro a perspectivei medic?l~ care 7i-a. propus Tn~otdeau.~a 0 revenire in cadrul normalului; normalul nu pare 0 !'mlta desi, din perspecnvo bolii, el este una, Patru perspective par so Tnglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice ~i/ sou teoretice care se refera la normalitate dar, desi acestea au domenii de delinitie ;;i de

Norma, normalitate, comporJament normal

21

descriere, de Fapt ele se completeozo una pe cealalta si numai sumarea lor poate do imaginea ceo mai apropiata de real. Prima perspective, ceo a normolitcjii co sonctcte este una troditionolo, cei mai multi medici si printre ocesrio ~i psihiatri echivolond normalitatea cu starea de scnctote coreic i se atribuie caracterul unui Fenomen universal. Doco toate comportamentele or Fiinscrise pe 0 scala, normalitatea or trebui so cuprinda portioneo mojoritorc dintr-un continuum, iar anormalitatea so reprezinte mica portiune romosc.

2.2. NORMAUTATEA CA SANATATE

Normalitatea, odico scnctoteo, in cazul nostru ceo mintala pare a fi 0 vosto sintezo, o rezultantCicornplexo a unei multimi de parametri ai vietii organice si sociale, aflati Tn echilibru dinamic, ce se proiecreozo pe modelul genetic 01 existenrei individuale, nealterat functional si morFologic, in istoria sa vitolo. Manifestarea acestei stori de sonctcte or fi e~ist~n~a~nei iu.decati.si a .unei.viziuni realist-Iogice a~upra lumii,.d~blate d.e: xist7~ta e unei discipline psiholoqice SI sociole, pe fundalul bucuriei de a tral SI 01 echilibrului mtroversie-extroversie. Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicoto, interjerenrele si imixtiunile celor douc domenii fiind un imprevizibillabirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat decct psihisrnul si nici 0 nebulooso mai cornplicoto decot individul, orice Tncercarede standardizare, oso cum orctcrn, lovindu-se de un previzibil esec, Ne aHam Tn prezenta unor nisipuri rniscotoore pe care este schitoro fragila granita dintre douc sisteme, unul coutdnd so-s: crecsco, celalalt sa-si scada in perrncnento nivelul organizational sou poate entropia informationala. Asertiuneo lui Marx K potrivit coreio boala este IIviala Ingradita In libertatea ei", Tntelegand prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci si pe cele sociale si existenfiole, lsi gase~te o. ilostrcfie p~rticula!a Tnpsihiatrie mcqistrol for~ul.ata de H care oroto co bolnavul minto] este privet atcit de libertatea extenooro cat ~I de cea mterno. Orice boola nu este decat 0 gre~eala Tnorganizarea terenului pe care se inscrie textul viefii, in plus boala mintala dezorganizeaza individul in propria so normativitate constrangandu-I din oceosto couzo 10 pierderea direcfiei existenfiole. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizobil decot 0 plaga sou 0 anomalie biochimicc, dar perceptia lui de entre specialist se va face dupe ocelecsi reguli ale cunoosterii dilerenficle, impuncndu-se, de asemenea, co 0 tulburare a orqonizorii, co 0 descompunere. Patologic irnplico "patos", sentiment direct si concret 01 sulerintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand 0 rupture sincronico intre bolnov si nebolnav, dar si 0 rupture diocronico intre prezent si trecut. lonesc:u G considera sanatateo co 0 stare ideola, co un deziderot, pe cand boola este un dezechilibru 10 toate nivelurile organismului. Nu se poate vorbi door dintr-un singur punct de vedere despre boala. Nu orice suferinta este patologica. Existo 0 tendintc care ar vrea so obolecsco orice criteriologie psihiotrico, lasond subiectul Insusi sc-s: delineosco normalitatea sau boola. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice drama sou orice conflict este boola psihico, in ciuda unor opinii destul de rospondite ~i uneori adoptate chiar de psihiatri.

I
II.

0/

22

Psihopatologie

~i psih iatrie pentru psihologi

Boala psihica se obiectiveozo prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existents, conduite, idei, credinte, ce confrcsteozo cu uniformitatea ~i conformismul celor ale comunitotii, oporcnd ~i celorlolti, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului Ti revine dificila sarcina de a alege pe cele apartinand sferei psihiatriei. Facandu-~i descifrabile semnele dezorqcnizorii viefii psihice, psihiatrul trebuie sa caute in paralel sa descopere gradul lor de semniiicotie, profunzimea acestei destrucfurori. Mai mult, boala poate opcreo ca 0 paradoxala organizare, ln sensu I dezorqonizcrii, 0 reorganizare la un nivel inferior al psihismului. Ansamblul acestor dezorqcnizcri care proiecteozo fiinta dincolo de limitele normolitotii sunt reolitof obiective, ca oricare alte "semne patologice". 0 fiinta desprinso de real, invodcto de imagini nelinisfitoore sau inspdimdntdtoore, lipsita de puterea de a discerne sou prabu~ita Tn abisul depresiei, lipsita de libertatea fundamentala si elernentoro a reclitctii, reprezinto punctul In care conceptul de boclo psihica devine realitate clinica.

2.3. NORMAUTATEA CA VALOARE MEDiE

Normolitateo co voloore medie este in mod obi~nuit folositO In studiile normative de trotament si se bDZ:~a~a pe descriereo stati.st~caa fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repornhei gausslene a curbei In forma de eloper, Aceasta abordare concepe portiuneo rnedicno drept corespunzotoore normalului, iar ambele extreme, ca deviante. DISTRIBUTIA NORMALA (Curba Gauss) 40
~ 30 ~ 20 10

\;i-20

v-rc

\7+10

\1+20

Conform acestei obordori un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai "normal" iar cu cat este mai rar, mai indepcrtct de media stotistico, cu atat apare co fiind mai anormal. Desi acest tip de norma creeozo impresia co este foarte "obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicine. Abordarea norrnotivc bozoto pe pri.ncipiul statistic descrie fiecare individ Tn termenii evojucrii genera Ie si 01 unui scor total. In anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent inregistrate, chior "endemice" (de exemplu, coria dentorc, unele injectii etc.), fara co prin aceasta ele sa pooto fi considerate norma Ie, dupe cum urmond cceeosi regula a frecventelor unele fenomene absolut norma Ie pot copcto aspectul onorrnolitofii (de exemplu, persoanele care au grupa sonquino AB(lV), RH neqotiv]. Acceptarea norrnolitotii co fenomen natural (~i nu este greu de admis acest lucru, atat timp cat ofirmom "cu tarie" co boala este un astfel de Jenomen") are implicotii metodologice ~i functionale majore. Rezulto deci co acceptarea normalului mediu, nojiune cu care opereozo Tntreaga medicine, este logica si constructiva, Tnlaturand In mare parte arbitrarul si "judecatile de vcloore".

Norma, normolitote, comportoment normal

23

Introducerea modelului normclitotii medii duce la posibilitatea cornporotiilor si implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, atat timp cat nu existo un model al normalului. Norrnolol, ca norma statistical nu pare rofusi semnificativ decat partial In cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fata de cele calitative. Dificultatea sporeste atunci cand anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, olcctuiesc un tablou clinic distinct. Relatia 5e cornplico Tn plus atunci ccnd intra Tn joc planuri diverse, legate prin fire nevozote, ecole unde sonotcteo (normalitatea) psihicd se inteqreozc cu cea fizica. 0 tulburare elective poate genera 0 olectiune pan a nu demult consideroto pur sornotico, oso cum ar fi ulcerul, intarctul miocordic, Tn obsento unor factori biologici favorizanti preexistenfi, deci pe terenul normolirofii fizice. Ey H s-a opus intotdeauna cu putere ideii unei normolitof statistice facand din nivelul maturitatii corpului psihic 0 medie obstroctq. EI considero co norma nu este exteriooro, ci lnscriso In arhitectonica corpului psihic, In varful piramidei functionale a corpului psihic domneste 0 activitate psihicc normala care are propriile sale legi, acelea ale odoptarii la real. Evident co nu exisro 0 limita superiooro a normalului. Variabilitatea este descriso door In contextul grupului ~i nu In contextul unui individ. In psihiatrie este torusi necesar so se evidentieze rnodolitofile unor atitudini expresive, reactive, comportamentale si convingerile cele mai frecvente infr-o socio-culturo istorico data, core reprezinta un cadru de referinta pentru monilestorile psihice deviante. Cu toate co oceostc obordcre a fost utilizata mai mult in biologie }i psihologie, ea si-o copotot prin extensia scalelor si testelor 0 utilizare tot mai importanta in psihiatrie.

2.4. NORMAUTAlEA CA UTOPIE

Normalitatea co utopie stobileste 0 norma ideclo [vclorico] stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere individual, cat si comunitar. Acesta poate fi exernplificat prin unele IItipuri ideale" pe core Ie descrie, Ie invocd si Ie promoveozo 0 anumito culture si care se exprimo Tnformulari normative, prescriptive. Din perspective psiholoqico nu ne intereseozc numai felul cum sunt si cum se manifesto mai frecvent oamenii unei socio-culturi dote, ci si modul Tncore ccestic ar dori si ar spera so fie in cazul ideal. Din ccecsto perspective. normalitatea este perceputo ca 0 imbinare echilibroto. ormoniooso si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultcnto 0 functionalitate optima. Freud 5 afirma despre normalitate: un Ego normal este co ~i normalitatea In general, o fic/june idea/a. A incerca so stabilim niste criterii sau calitati caracteristice individului normal - ar echivala cu creorea normalului ideal, pe core nu-l putem realiza decat formal si acest lucru se loveste de un prim obstacol - coci or anula elementul dinamic al conceptului. Istoricitatea acestui normal ideal este faarte relotivo, ea neovond cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la 0 epcco la alta, ba chiar si pentru intervale restrdnse de timp.

Cloutier F olirm«: concepfu/ de sanatote mintala nu poate fi tnteles dedit prin sistemu/ de valori 01 unei colectivita/i.

24

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

serie de autori K, Petrilowitsdl, ~, obordond critic valoarea normalului ideal, au crotot marile lui deliciente, dar si faptul co In cadrul analizei normalului statistic (cealalta pcsibilitore de tratare a problemei] se infi[treaza judecati de valoare. La limite, Willard afirma In 1932 co societatea este cea care hotcroste doco un om este nebun sau sdnotos. Normalul valoric implica 0 mosurore procustiono In care se inrrico, 7n plus ~i valorile personale ale fiecaruia.
IF

Schneider

itorul Paulo Coello Incerccnd sa stcbileosco limita dintre nebunie ~i normalitate. Colectivitofile umcne''concrete Isi organizeaza existento in report cu ideal uri cornunitare 7n care trcnsporleqi, modele educationale, legende si epopei, mitologia si mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideclo define~te felul In care individul si comunitatea considero co persoana or trebui sa fie. Desigur, normativitatea ideolo nu este si nici nu poate fi niciodoto otinso efectiv, cu atat mai mult cu cat ea voriozc mult In functie de contextul socio-cultural, istoric si geografic [ernie, comunitar, statal, religios, s.o.).

.Realuatea e ceea ce maioritateo considera co trebuie sa fie, nu neaporai lucru/ ee/ mai bun si nici mocar cel mal logic, ci ceea ce s-a adaptat dorintei colective. afirma scri-

c:oNCEPJU PSlHANAUTlCE DESPRE NORMALIrATE

Normalitatea este 0 fictiune ideala: fiecare ego este psihotic Tntr-un anumit moment intr-o rnasura mai mare sau mai mica. Normalitatea absoluta nu poate fi obtinuta, deoarece persoana K. Eissler norrnala trebuie sa fie pe deplin constienta de gandurile ;;i sentimente Ie sale. Normalitatea este caracterizata prin tarie de caracter, capacitatea M. Klein de a face fala ernotiilor conflictuale, capacitatea de a trai placerea tara a orovoca contlicte si caoacitatea de a iubi. E. Erikson Normalitatea este capacitatea de a fi stapan pe perioade!e vietil: Incredere/neincredere; autonomie/lndoiala; initiativa/vinovatie; activitate, producfie/inferioritate; identitate/confuzie de rol; creatie/staqnare: integritatea eqo-ului/disperare. Normalitatea este capacitatea de a Invata din experienta, de a fi L. Kubie flexibil si de a te adaota la schimbarlle din mediu. Functiile libere de conflicte ale ego-ului reprezinta potentialul perH. Hartmann soanei pentru normalitate; masura In care ego-ul se poate adapta la realitate si ocate sa fie autonom sunt asociate sanatalii mintale. Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare cu K. Menninger multumire si cu capacitatea de a staoani fenomenul de aculturatie. A. Adler Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale ;;i de a fi productiv/creativ sunt legate de sanatatea mintala; capacitate a de a munci creste stima de sine !iii face persoana capabila de a se adapta, R. E. Money-Kryle Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina constiinta de sine care de fact nu este niciodata oe deplin obJinuta. Normalitatea este capacitate a de a trai fara tearna, vinovatle sau O.Rank anxietate si aceea de a avea responsabilitatea propriilor actiuni.

S. Freud

Norma, normalitate, comportament normal

25

Antropologia ~i psihiatria transculturala au atras pe buna dreptate otentio asupra diferentierii care existo In cadrul diverselor civilizotii, intre valorile acceptate ca normale, Tntre sernnilicotio unor fapte, credinre. Co este oso, ne demonstreczo des-citata categorisire kraepeliniana, care includea Tn randul anormalilor pe scriitorii de anonime alaturi de uciga~ii de copii, dintre care ostozi door ultimii mai postreozo eticheta de anormali. Oricot ar poreo de neobisnuit, se poate spune co nu exisro valori generale acceptate simultan de toti membrii unei socierof sau Intr-un proces sincronic de toate societofile care T~i desfa~oara existenta la un moment dat. Recentele atentate sinuciqose din septembrie 2001 in marile metropole americane au facut 0 demonstratie spectoculocso a acestei osertiuni,

15 valori fvnc/amenfole ale societr?i/iiamericane conlemporane

W;Hiams (1970)
• • • • succesul, munca disciplinata, orientorea morala, moravuri umaniste, elicienjo ~i pragmatismul, progresul, confortul material, egalitateo sonselor, libertotea, conformismulla norme (care nu exclude individualismul), notionolisrnul ~tiintific, patriotismul si notionolisrnul ("American way of life "), democratia, individualismul, ternele superiorito~i grupurilor [emice, rasiale, de clasa, religioose).

•
• • • • • • • • • •

l.acan se Tntreaba dcco diFerenta Intre inconsrientul unui senores si inconsrienful unui bolnov este importcnto, radicala. Sonotoreo confine boola oso cum constientul confine inconstienful Sunt autori core considerc morea eroare, care face parte din intreaga psihopatoloJie contemporono - sou, mai exact, "din apsihopatologia" timpurilor mod erne - este ideea inconsfientu] fiind patogen si omul fiind condus de inconstienful propriu, toti

co

oamenii pot fi In mod egal $i arbitrar considerati normali $i anormali In acelasi timp. 0

co

psihologie a. incon$tie_ntului c~re or reduc~ Intre.aga octivi~?te psihica la incon$~ent este la fel de punn coreda (valabrla) ca 0 psrhologre a consninte. care ar reduce Intreaga activitote psihico doar la ceo constiento. Iotusi, 0 astfel de perspective este absolut necesoro atunci cand psihiatrii, psihcnoli$tii sou alti psihoterapeuti, incecrcc so discute criteriile de evaluare ale succesului unui tra1oment.

2.5. NORMAlITATEA CA PROCES

Normalitatea ca proces este cea de-a patra perspectiva care pune accentul pe faptul co un comportament normal este 0 rezultanta finalo a subsistemelor care interccfioneozo Intre ele.

26

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

Ea opereozc cu oso-numito norma responsive sau functionala (Kolle K) care reflecta rncsuro in care un organism, 0 persocno, un subiect i~i implineste rolul functional pentru care existo In economia sistemului supraiacent din care face parte. Luand in considerare cceosto definitie, schirnborile temporale devin esentiale pentru completa definitie a normolitotii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - considero esentiole schirnbcrile si procesele mai mult decat 0 definire transversala a norrnclitcfii. Din pocote, desi aceasta norma pare so fie cea care ne intereseaza, eo este fixista si determinista. Nu se poate responde la Intrebarea: "care este rolul functional pentru care 0 persoono exista?" Ba mai mult, in sistemele supraiacente din care individul face parte: "in cote trebuie so fie eficient, pentru a fi considerat normal?". Cercetcrorii care subscriu acestei obordcri pot fi recunoscuti printre reprezentantii tuturor sfiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personolitotii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature. Folosirea excesivo a tabuului normalitatii poate conduce la 0 folosire abuziva a acestei categorii atunci cand este vorbo de 0 readaptare reeducotivo sau segregativa dupe norme socio-ideale sau ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul ~i patologicul ar putea conduce la transformarea cornpului practicii medicale ~i psihiatrice intr-o zona ~ara limite, trcnslorrncnd aceste concepte prea elastice, oceosro elasticitate tronsiorrnondu-Ie lnrr-o eventual a orrno In favoarea unei institutii sau a unei puteri.

2.6. NORMALrrATE $1COMUNICARE

. Folosirea studiului co~uni~arii pe~tru' a surprinde ~or~alitate~ sau P=sihlcd cu cotele lor de ordine ~I dezordine a fost preconizoto de St6sseI 5, 0 Inca din 1972. Schimbul de informatie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informatie. Fiinta urncno nu poate fi conceruta In afara informatiei si comunicatiei (Restian A, 1997). Pc:InAI E orotd co dialogu , odico informatia, reprezinta conditio liminala a consfiinrei si a psihicului uman. Nivelul de oraanizare Molecular Celular Intercelular Organismic Felul informatiei necesare Informatie moleculara Informatie cenetica Mesaoeri chimici lnforrnatie din mediu

Normalitatea presupune 0 capacitate de comunicare si elaborare continua ainforrncfiei care sa asigure ormonio 10 nivelul subsistemului individual, familial, social sou grupal. Homeostazia realizata de fluxul input -uri lor ~i output -uri lor informationale care oscileozo si interccfioneozo dinamic si permanent or fi, Tn opinia lui Enatestv V (1987), chiar n?rmali!atea sau s~natatea~In opo~itie cu boola care ~ste dez~chil.ib~ul.ce pro.~uce dezordineo ~I dezorqonizcreo sisternului. Acest autor considerc ca existo tipoloqii ale normalitotii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psihosocioculturali etc.

Norma, normalitate, comportament normal

27

2.7. NORMAUTATE $I ADAPTARE

Functioncmdca un subsistemIn sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie sa se 'incadreze, in dezvoltarea so, 'in coordonatele sistemului respectiv pentru ca aceastCievolutie sa fie consideroto normala. Adaptarea e un reper important In evaluarea comportamentului uman, fiind "criteriul cel mai generic" (PreIi~ D) de raportare. Termenul de "adaptare" a fost preluat si de psihiatrie, care a dezvoltat In context 0 odevoroto patologie legata atot de adaptare, cot si de stres; desi aceasta nu mai este In legoturo directo cu conceptia initialo, urmeozc, Tn linii mari, etapele de deslosurore ale erocesului de adaptare. Campbell crete co "diversele cdi pe care individulle urmeozo cu Tntregul sou echipament, cu echilibrul $i dificultatile sale interioare, cu experienta din trecut si cu cea din prezent pentru a se adapta la vio]o pe care este chemat sa 0 trcioscn" reprezinro domeniul de studiu al psihiotriei si al psihiotrului. Pentru oceosto, tulburarile de odaptare ale persoanei la "situatia totalo" raman problema fundamentala alaturi de functiile prin care acestea se reolizeozo. A va defini boala mintala co 0 adaptare gre$ita, insuficienm sou inodecvcto. Psihanaliza va sustine acest punct de vedere, eonsiderond inadeevate aeele mecanisme de adaptare care genereazo boala psihico, Regresia ar fi una dintre aeeste inodecvori adaptative, subiectul renuntcnd la adaptarea la nivelul de solieitare cerut, pentru a coborl cotre unul mult mai redus. Starobinsld J descrie procesul de inadaptare In urmctooreo seeventialitate: urrnorind patologia psihictrico, se pot considera tulburarile de adaptare ca un fir al Ariadnei Tn Tntreaga nosoloqie psihoqeno. Astfel, In reoctii, intre rospuns $i stimul nu existo niei 0 adecvare, primul fiind mult mai intens deceit ar trebui so he in mod normal sau inadeevat. Acelosi lucru este valabil si pentru dezvoltori In care acest proces se ornplllico atot vertical (Tndimensiunea temporala) cat $i longitudinal, ca intensitate $i nespecificitate. Nevrozele reprezinta 0 slobo capacitate adaptativa la lume si la problemele personale, resirntite dureros de subiectul care rcmcne in restul timpului "Tn afara jocului". Dupe En&:hescu C nevrozele or oporeo ca un conflict 'intre ocfiuneo procrico si rezultatele acesteia. In procesele organice si Tnendogenii nu se mal poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declonsotor sau patoplastic. Exoqerorile In acest sens au fost soncfionate cu respingerea lor de cotre majoritatea psihiatrilor (vezi 'in acest sens exoqerorile reoctioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6 ca si antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, $i nu 0 couzc a bolii.

M.tw

(MediU)
extern Agresiune (acuuns exoqena traumatica)

a
~
Reacti: atectiva

Aparare (conservare endogena Autoapa-area)

1-

Abreactle (proces normal adaptat.v]

Traumatism

.1

Retenlie (proces patologic dezadaplallv)

28

Psihopatologie $i psihiatrie pentru psihologi

Adaptarea olero celor care evclueozc starea de scnorote ~i speciolistilor un nou si contrastant aspect 01 conceptuolizorii stdrii de sonotcte ~i bolii. Mai mult decot atat, focalizandu-se pe tulburcri, dureri, sfres, destobilizori si alte dereglari ale functiilor umane, adaptarea ne perrnite sa coutorn starea de sonotcte, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului hincfionorii umane. Dope cum rezulta din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vodite tente Finaliste, care atinge 10 nivelul personolitotii nivelul de maxima complexitate. Dupe pcrereo nocstrc. adaptarea este un echilibru care se stohileste intre oersonclitcte ~ilumoo lnconjurotocre, lume constituito din persoane, situotii, spatiu cultural, obiecte etc. Aceasta insenmno ca adaptarea sepoate realiza arot prin mecanisme stereotipe sou scheme comportamentale asimilate si algoritmizate, cat si prin scheme comportamentale a coror finalitate este door presupuso, urmand so fie validate, ceea ce implica chiar si asumarea riscului unui e~ec. In ocest context trebuie nuonjotd i'nsa~i semniliccfio psiholoqico a esecului, in sensul cc doco indeobste esecul este, in expresia sa concreto, efectul "dezadaptarii", uneori este intruchiparea explororilor cu finalitate cdoptctivc, deci estEl_emnificantul inceputului unui proces de tip adaptativ. s In 01 doilea rand, trebuie nucntot intelesul notiunii de adaptare In ceea ce privesre aspectul general de fenomen dinamic. Se stie co adaptarea presupune de regula un efort adaptativ core de cele mai multe ori ia forma unor octiuni mintale si motorii, mai mult sou mai pulin evidente in exterior. Dar sunt destule situotii cand efortul adoptativ nu presupune declonsorec, mentinereo sou modificarea unor scheme comportomentale anume, ci i'ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timpul cuvenit a unei simple recctii sau a unei operatii complexe este de 0 importontc fundamentala pentru i'nsa~i existento fizica a persoanei.

COMPORTAMENT

SUPERIOR

r-

COMPORTAMENT
W

ADAPTATIV

0::
Z
c{

~-<IZ
o a::
!:!:! ~

uJ

0:: !:; it
c{

~ u::

COMPORTAMENT

DEFENSIV

II/)

z
-

;:;! ~

w~

t/)

0::
u,

COMPORTAMENT

REFLEXIV

COMPORTAMENTNECONTROLAT

Pentru psihiatru este esentiol sa oibo puterea de a m6sura limitele cornpulu] de actiune terapeutica dcco vrea co bolnavii so si-l pooto regasi pe allor. Psihopatologia

Norma,

nor(l1alitate,

comportament

normal

29

trebuie sa oibo puterea de o-si gasi limitele si reperele fara de care nesiquronto frontierelor ar conduce corre disporijic distontei Tntre ideologie ~i proctico si ar face psihiotria. un demers imposibil. In psihiatrie, Intre entitati rig ide care reduc instrumentul de reprezentare ~i de gandire la 0 stare concrete ~i_ noso9.:afism.ulcare are drept corolar ~onfuzion.ismul! este de anti preferat calea oleoso de Olaslm P ~I Daumezon G care considero bolile mmtale ca modele, iar docc acestea sunt modele. se!oate construi si un model al normolitotii. Problema este doco psihiatrul, definin modelul normolitofii ~i sccpond de confuzionisrn, nu cade In curse idealizarii sau stondordizcrii. Etiologia bolii psihice rorncne eclectica, scrie l.anIeri Laura G (1968), omesteccnd Tmprejurarile, sexul, temperamentul, intoxicctiile, singurc.itatea, ernotiile. circumstantele organice si multe altele intr-un ansamblu care poate so para omogen.

A compara individul cu el Insu$i In logica conduitelor sale, controdictiilor si conflictelorsale, In alegerile sale, In proprii!e sale norme esie ceo mai fecunda perspective in cotnparatie cu a confrunta cu 0 norma externa (Zaguri D, 1998).

Pentru psihiatru anormalitatea nu este doar 0 variatie, 0 f/1ndepartare" pur cantitati~o de normalitate ca medie statis!ica: u_nindiv!d ~u poate fi. categorisit .ca bol~av p~ihie door pentru co este vehement In apararea ideilor propnl, exaltat pnn convmgenle sale, genial prin creativitatea sa, roulocotor prin comportamentul sou delictual sou scandalos, prin perversiunile sale (Ey H, 1979). Se poate rezuma co modelul norrnolitotii este reprezentat prin primatul unei constiinte clare "continand inconsrientul $i dond In acest fel posibilitatea dezvoltorii activitatilor superioare care garanteazo libertatea urncno. Norma este inscrisc in interioritatea corpului psihic normal, boala determinato organo-genetic este 0 alterare a ordinii normative de 0 destructurare a compului constiintei.
lJ

CAPfTOLUL

3 SANATATE

SI

BOALA MINTALA

IOCiBIil/iIor Ii fuIvror cvlturilor vis-a-vis cIe nebcmi.

uncle

DaciJ exisIiJ un atltwtir aI nebuniei eI nu poole Ii ddt tragic cIe

fI1dIwna

ambiguilale

at oaroderizeazij

atitudinea luluror R. Jaccard

CONCEPTUL

DE SANATATE l?1 BOALA ~I PREJUDECATA ANORMALE

ANORMALITATE ANORMALITATE CONCEPTUL

COMPORTAMENTELE

DE BOALA PSIHICA

BOALA PSIHICA ~I ECOSISTEM DIMENSIUNI EXISTENTIALE ALE BOLli PSIHICE

3.1 CQNCEPTUL DE sANATATE

Dupe Boehm W, normalitatea (sanatatea mintala) este conditio de functionalitate sociolo, irnpuso ~i acceptata de societate in scopul reolizcrii personale. De aceea normalitatea ne pare mai bine definita in dinornicd, in sensuI odoptorii armonice in fiecare moment al existentei, in functie de mediul sou ~i istorio sa si a colectivitntii sale ca 0 rezultonta a colitofii raportului personalitote/mediu si nu ca 0 obsentc a bolii sou a posibilitatii de IIplutire" intr-un camp de forte contradictorii. Putem deci considera normalitatea drept posibilitotea unei isrorii echilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare 10 mediu conform modelului general 01 speciei (posibilitatilor de rospuns al marii majoritati a colectivitatii). Normalitatea trebuie sa ne opere co 0 sumo de ritmuri: biochimice, fiziologice, ofective, relationale, motivationole, adaptate armonic solicitarilor din mediu si concordante cu rospunsorile majoritatii membrilor comunirofii (conform modelului speciei). Pentrua sirnplihco demersul spre conceptul de normalitate ~i pentru a evita construirea wnwi model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existenta lui ca un dot al reclitolii umane sau, mai corect spus, ca 0 dominanta a acesteia. S&dutea 00'KI"ti poate fi consideroro 0 stare inscriso in perimetrul care define~te normalitatea existentei individului, semnificand menfinereo echilibrului structural al persoanei (in plan corporal-biologic si psihic constientl atOt in perspectiva interne (a raportului reciproc al subsistemelor in conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitotii storilor sistemului in raport cu normele generale ale speciei, ale vorstei, ale sexului], cat si in perspectiva externa, a echilibrului adaptativ dintre individ si mediul sou ambiant concreto

32

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

Comutiu G (1998) afirma co un om sonoros psihic este acela care troieste ~i afirmCl o stare de confort psihic, infr-o coerento si globalitate care nu este sesizoto nici un moment In mod fragmentar ~i intr-o continuitate care presupune 0 dominanta a sentimentelor pozitive constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sonctos psihic este activ si are plocereo acestei octivitoti, 0 couto, este voluntar, vrea sa se afirme, sa se implineosco. EI are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care Ie promoveozo. Dupal..Cizarescu M (1995) scnototeo presupune 0 perspective dinomico prin care se precizeozo rnodclifctile normol-scnctoose de structurare si functionare a individului 10 diverse vorste, capacitatea so de dezvoltare, maturare, independentizare, cornplexilicore, t>recum ~i cap~citatea de a depa!i ..si.nte!i~ div~r~ele situatii reactive ~i stre.sa~t~ .. Fromm E leaga conceptul reolizorii individului In concordcnto cu restul indivizilor din comunitatea respectiva, care este in continua schimbare, In permanent progres, Intr-o permcnento ccutore. Credern co putem adauga co problema normolitoti] trebuie corelatd cu Insa~i dezvoltarea comunitctii respective tinand seama de particularitatile fiecarei etape pe care 0 parcurge. oltocorelotie trebuie tacuta cu etapele de varsta ale subiectului: copilorie, adolescenta,. <?dul:1 v?rstnic, deoarece.ln fieca.re etapa a dezvoltorii sale, subiectul poate avea o pozltle dltenta fata de unul ~I ccelosi evemment. Krafft considero co un individ reocrioneozo In mod normal, doco In cursul dezvoltarii sale se.oroto a fi capabil_de 0 ?dap~are flexibila fata de s.ituatiile conflictuale, cand este copobil sa suporte ~rustranle ~I onxietoteo care rezulta din ele. Panfil vede normalitatea co un echilibru intre organism ~i factorii de mediu. Klinederg 0 admite co pe 0 stare care permite dezvoltarea optima fizica, intelectuala si ernofionolo a individului care so-l faca oserncnotor cu ceilolti indivizi. Dar, cso cum oroto Prelipoeanu 0 (2000) norma suporto 0 certo conditionore istorica, reprezentorile si convenjiile oamenilor despre ei In~i;;i ~i despre vioto In colectivi!atea sociala. modificondu-se (lent, dor siqur] In urma evolutiilor .T~ utilizoreo u~eltelor si In arsenalul insrrumentelor de expresle culturala. Normele semnilico ntmurde ~I gradele de evolutie a societotii umane, indicond, pentru a forta 0 rnetotoro si docc se poate spune oso, "starea de sanatate" a societotii. Dificultatile cele mai importante in report cu dezideratul detectcrii unei normea sanatotii mintale sunt urrnotocrele: . - triple ipostaziere ~i dimensionareo contradictorie fiintei 'umane In corporolitate, psihic si socialitate, - terapia bolilor somatice so fie guvernata de legile naturii ~i prin procedee subsumate acestora, In timp ce disfunctiile vietii psihice si, mai ales cele ale relofionori: sociole, so fie deposits prin raportareo 10 normotivitate si prin recuperarea indivizilor suferinzi In interiorul normei, - istoricitatea normelor. In ultima perioada, accentul se pune pe adaptarea sociol-cornunitcrc, specificitatea normalului capatand nuonte diferite In functie de nivelul economico-social si cultural al unei comunitofi. Union ~iHallowell au crotct dependenta conceptului de caracterisricile transculturale. Interesul crescut pentru fenomenul odoptorii din ultimele douc decade poate fi privit din urrnotocrele trei perspective: • Primul aspect este schimbarea in definirea storii de sonotote. In trecut, starea de scnotote era definita ca obsento a durerii si era secundord interesului rnedicilor care erau mai mult focalizati pe tulburari.

Mead,

Sonotcte si boolo mintala

33

Organi~atia.Mondiala a Sdnatatii. ~efine.a star~a d~ sa~atate ca fiind:~,p stare completa de bme dm punct de vedere pSlhlC, mintol ~I social, ;;1 nu neoparot In obsento durerii". Aceosto dehnitie este 0 recunoostere a faptului co starea de sanatate este moi mult decat absenta durerii. Este0 stare de armonie, 0 stare de bine cu privire la evolutia complexului biologic, psihologic si a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. • AI doilea aspect este crestereo recunoosterii co indivizii ~i nu medicii sunt si trebuie so fie responsabili de starea lor de sdndtate. Printr-o dieto adecvata, exercirii, managementul stresului ~i evitarea odictiilor, indivizii pot promova, activ, propria lor sonotote mai mult decot prin pasiva evitare a bolilor, Locul si responsabilitatea individuclo pentru sonotote sunt legate astfel de comportamentul si stilul de vioto al fiecdr~ia .. In plus, privit din acest unghi, co~ceptul de. adaptare ofera medici lor si cercetatonlor 0 sense de a trece dincolo de psihopctoloqie. • Adaptarea est~ strons relationatei cu promovarea storii de scnctore si cu prevenirea tulburarilor (bolilor]. In acord cu Pearlin si Sd1ooIer(1978), adaptarea ne prctejeozo prin: • eliminarea sou rnodihcorec condiriilor care creeazei probleme; • perceperea controlului semnilicofiei troirilor intr-o manierei prin care so se neutralizeze caracterul ei problematic; • pcsfrcreo consecintelor emotionale ale problemelor In limite controlabile. Aceste functii prehqureozo baze comportamentale pentru tratarea ~i prevenirea tulburorilor si pentru promovarea sonotofii. L.agad1e 0, sintetizond datele expuse de Hartman ~i Murray, descrie urmorocrele caracteristici principale ale sanatatii mintale: capacitatea de a produce si de a tolera tensiuni suficient de mari, de a Ie reduce infr-o forma sotislocotocre pentru individ; capacitatea de a organiza un plan de viata care so permita satisfacerea periodico si ormonioasci a mojoritoti: nevoilor si progresul cotre scopurile cele mai indepcrtcte: capacitatea de adaptare a propriilor cspirofii la grup; capacitatea de o-si adapta conduita la diferite moduri de relatii cu ceilalti indivizi; capacitatea de identificare atat cu fortele conservatoare cat si cu cele creatoare ale societotii,

3.2 ANORMAUTATE $1 BOALA

Anormalitatea este 0 indepartare de norma al carei senspozitiv sau negativ ramane indiferent in ceea ce priveste definirea in sine a zonei de referinta. Sensul este important in perspec::~iva calit~tiva. Astfel, antropolc:gi~, in ~ona po~!!iv~ s~ a~la.persoanele exc,eptionale, genllle, care [ooco un rol creator In rstono omeruru. In insnturreo proqresului, Invers, patologia, boola, se refera la indepcrtoreo de norma in sens negativ, spre minus, spre deficit Func~onalsi de performantCI, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.

".

ZONA NEGATIVA
indepartarea de norma, deficit functional, deficit de performanta, dlzarmonle, dezorganlzare, destructurare.

1B~
/l~§~,
-~

PN
ET

ZONA POZITIVA

persoane exceplionale, rol creator in Istorle, Instituirea progresulul, performante deoseblte.

, ,t

34

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

in opinia lui IlizmesaJ M domeniul bolii lIse lndeporteczc de norma ideala a cornunitatii in sensu] deficitului, al neimplinirii persoanei umane ce esueczo in zona dizormoniei nefunctionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este insotitc de disfunctionalitatea acestuia in sisternul ln care este integrat. Majoritatea definitiilor si circumscrierilor norrnolitcfii si cnormolitofii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definitii operotioncle riguroase. Reocfio biologica sub forma de stres este normala intre anumite limite, la fel ca reoctio psihico la spaime sau pierderi. Modificarile bio-psihice din etapele critice ale dezvohorii, cum ar fi cele din pubertate sau climax, pot fi patologice dcco se rntalnesc la alte vorste s.c. In definirea storii de sanatate sau de boala [occo un ral partial, dar faarte impartant, perspectiva suoiecfivo, felul in care subiectul se resimte si se autoevolueczo. Iotusi, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, amul bolnav "nu se simte bine", are dureri, se autoapreciaza deformat, sufera, dar uneori, in psihiatrie starea de "bine subiectiv" F.9ate fi concamitenta cu 0 stare de boclo oso cum se int6mpla in sindromul maniaca . In patologia urnono un ral important il joaca dimensiunea interpersonolo, a ccpocitolii de iubire ~i prietenie echilibroto, precum si perspective sociala, nivelul ~i modul de "functionare sociolo" a persoanei si opinia colectivitatii privitoare la normalitatea si sonotcteo psihico a unui individ, la faptul doco i se pot Incredinto responsobilitof comunitare. Cu toate acestea, si aceste criterii sunt relative ~i insuficiente. Ele depind de incidenta obiceiurilor, mentclitojilor, normelor si ideologiilor, a imaginii pe care sonctoteo si boola 0 are intr-o anum ita civilizotie. Legotura cnormolitoti: comportamentale cu boala psihico si, implicit, cu psihiatria, a Insorit evolutia socio-culturala a urnonitotii inca de la cele mai vechi otesrori documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie co acesta este stati:tic, ideal. sau .~rocesual, acc~ptat de.membrii unei societn]i determinate i~ timp ;;i spofiu] nu se Identltica cu potoloqicul, desi se poate suprapune cu acesta; este In esento o nojiune mult mai I.?~ga, ~are carac!eri~eazo a serie d: _fapte comp~rtamentale cu aspect contrar osteptcrilor ;;1 normelor In vigoare. Delay J ;;1 Pichot P considerc cc onormalul reprezinta 0 abatere colitofivo ;;i functionala de 1a valoarea si semniiicofio generala a modelului uman. Se poate observa cum domeniul onormoiitotii se constituie ca 0 zona de trecere intre normal ;;i patologic, reprezenrdnd un proces de continuitate intre cei doi termeni. 0 analiza istorico paate justifica teza menjionoto mai sus, aratand co sub raportul integrarii socio-profesionale, gradul de permisivitate al societotii fato de abaterile individuale descreste odoto cu trecerea timpului, faro ca acesta so oibc a sernnilicotie asupra frecventei bolilor mintale. Deco pentru un grup resfrcns de ocupofii (agricultori, ostosi, mestesuqori). "selectia profesionala" incepeo "ex ova" (breslele), iar numorul operotiilcr ~i cunosrimelor era limitat, putand compensa enorme deficiente caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urrnc lntr-o rncsuro mult mai mica), in conditiile revolujieitehnico-stiinrifice solicitcrile socio-proiesioncle si ritmul de productie discrimineozo drept anormali 0 serie lorqo de indivizi, inopf pentru integrarea in diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt decat in mod potential si probabilistic candidati la boala psihic«. Astfel, doco lui Hercule (model acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de viteiie) majoritatea psihiatrilor Ii recunosc grave tulburori de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror epilepticus), cstczi simpla evocare anamnestico a crizei l-or face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Deco regele Saul I~i

Scnotote ~i boola mintolo

35

putea ~onduce poporul !n pofida frecventelo~ episoad~ dep~esive ~a~ ~aniac~le, car~ fac obiectul unor descrieri celebre, el sufennd de psihozo afechva bipolcrc, ostnz: normele care protejeaza societatea si implicit subiectul suferind, Ii rejuzo acordarea dreptului de a conduce autovehicule etc.

3.3. ANORMAUTATE $1 PREJUDECATA

Aparenta crestere a exigentei normative fata de individ este generato, Intr-o mare mosurc de posibilitotile societati i contemporane care, prin multiplele ei canale de circulotie a inlormotiei, poate oferi fiintei umane 0 pozitie mai clar definibilo si determinabila In cadrul universului uman. Se poate spune co In epoci mai vechi societatea umcno a considerat ca normale tulburori comportamentale evidente, sesizobile de oricare dintre membrii comunitotii. Descrierile acestor comportamente nu au focut obiectul unor studii ~tii~t!fice, d~~i au fo.stade~~a !nre~i.str~t~ de ~na caliw?~e a i~toricilor si scrii!o~ilor. Aporitio tordivo a psiholoqiei ~I psihictriei a facut poslbda prolileroreo ocestui tip de descrieri empirice si nesistematice, care au generat 0 serie de conceptii qresite ~i de credinre cu largo circulatie In randul celor mai diverse categorii sociale. Credinto co un comportament anormal trebuie so fie cu necesitate ~i bizar este una dintre cele mai rospcndire, qenercnd prin analogia anormal-boala psihico, imaginea unui bolnav psihic care prezinto rncnilestori extrem de neobisnuire ~i net diferite de elementele comportamentului obisnuit, alta prejudecato Foarte opropioto de cea descriso mai sus este aceea co intre normal si anormal soar putea face 0 nero delimitare, ba mai mult, co oceosto delimitare ar fi la indernfmo oricui, dupe criterii individuale. Prezentarea anormalului si a cornportamentului sou ca eludand regulile obisnuite ale moralei, frecvento In literatura, a generat prejudecata co anormalitatea este 0 rusine ~i 0 pedeopso, iar acest lucru a creat ~i opinia co boala psihico, prin analogie, are oceecsi semnificotie, Caracterul ereditor al cnorrnolitctii, ca si teama exagerata de unele anomalii comportamentale persona Ie, sunt alte prejudeccf ovcnd cceeosi origine. Un efect nedorit l-c avut si opinia co 0 abatere extrema de la normal, indiferent de natura ei, este patoloqico. Urrnorind ocest rotionoment, lanbroso a Iansat a doua sa tezo de tristc celebritate (prima fiind cea a criminalului inndscuf - aceea a geniului ca nebunie. De Fapt, Intre cei doi termeni nu poate exista decat cceeosi relotie posibila Intre orice nivel de inteliqento ~i boala psihico.

3.4. COMPORTAMENTELf ANORMAl.E

Coleman ~i Breen stobilesc 0 serie de termeni care se relero la comportamente anormale ca: boola psihico, comportament neadecvat, fulburori ernotionole, tulburori comportamentale, tulburari psihice - orotond co nici unul dintre ocesrio nu este suficient de clar penfru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care voriozo In Iuncfie de 0 serie de criterii ~i modele. In acest sens prezentdm, In viziuneo conceptiilor care pun 10 bozo explicorii modelului comportamental uman, explicofii diferite privind semnilicotio comportamentului onormol. Dupe Enac:hescu C se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip crizo biopsihologico de dezvoltare sou involufie (pubertate, odolescento, climax, cndropouzo], cu carader pasager ~i reversibil;

36

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

- comportamentul de tip corenficl (Iegat de stori de frustrore aFectivo, corente educcfioncle, dishmcfii familiale ~i 7n modul de viotc). ce creeozo dificultati de adaptare; - comportamentul de tip sociopatic, constOnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu corocter recurent sau episodic; - comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sou rnixto, cu intensitof si forme variabile (stori reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). Sanatatea mintala Comportament anormal - abilitatea de satisfacere a nece- - dezvoltarea qresita sau exagesita\ilor instinctuale In limitele rata a rnasurilor de aparare, irnpuse de societate Insotite de anxietate - adaptare deschisa ta stimulii - adaptare ineficienta prin lnva- comportamentalist din mediu tarea unor comportamente inadecvate §i incapacitate de corectare - umanistic - Implinirea tendintelor naturale - incapacitatea de dezvoltare pe tata de orientarea §i Implinirea deplin a personalitatii prin blocade sine rea sau distorsionarea acestor tendinte catre automultumire - libertatea de a decide constient - incapacitatea realizarii identitatii - existential adecvate de sine §i a inteleqerii sensului vietii - rezisten]a fala de relatii inter- interpersonal - realizarea de relatii interpersonale personale $i acomodare de tip patologic Un model pluriaxial de definire a onormolitofii ar trebui 50 cuprinda [dupn Purushiov): - criteriul existentei la individ a unor stcri de insecuritate, teorno, apatie, anxietate; - criteriul explicorii printr-o patologie Fizica a comportamentului dezadaptativ; - criteriul contextului social {normele si valorile socio-culturale existente 10 un moment dat) In care se produce comportamentul; - criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului. Schneider K ctirmo co orice persocno definita printr-o trasatura aparte de carader trebuie consideroto anormala (celebra sa deiinifie "persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza coreio sulero si ei si societatea"); el accentua asupra co~port~mentului, sperond sa desprindo, dintr-~n .grup i~ens, un subwup care sa pooto fl onclizot. Acest demers s-a lovit de "un penibil e~ec (Kolle 1<), criteriul de anormalitate presupus de el fjind Insa~i diversitatea personolitotii umane . Cu at§tt mai mult, aceste csertiuni sunt valabile In ceea ce priveste sonototeo ;;i boala mintala. In Jomeniul evoluorii sanatatii psihice a adultului au mai FostFolosite 0 serie de criterii care sa perrniro delimitarea de bcolo: - capacitatea de autonomie, de independento psiho-constiento a subiectului; - 0 corectCi si adecvata outoreceptare ;;i autoapreciere; - percepfio, reprezentarea si Intelegerea corecto, adecvatCicomunitar, a realitatii; Modelul - psihiatric

...

Sonotote ~i boola' mintola

37

. capacitatea de crestere ~i dezvoltare crmoniocso a individului, In sensul unei realizori de sine in raport cu un model ideal personal, articulat armonic si eficient cu perspectiva socio-culfurola: - capacitatea de creofie,

3.5. CONCEPTUL DE BOALA PSIHlcA

Pentru Tntelegerea dinornicii raportului scnotote-boolc, trebuie sa opelorn la notiunea de proces patologic. In acest sens, boala reprezinta 0 forma de existento a materiei vii caracterizatd prin oporitio procesului ce irnplico tulburarea unitotii fortelor din organism (integritatea) si a organismului cu mediul (integrarea). Boala urnono se corocterizeczd, In general, prin perturbarea la diverse nivele ~i din variate incidente a structurilor functionale ale individului In perspective corporol-biologica sau psihic-constiento. Perturbarea induso de boolo dererrnino un minus si 0 dizormonie a ansamblului unitar a1 persoanei, dificultati obiective ~i subiective In prezenta, adaptarea ~i eficienta in cadrul vietii sociale, dezadaptarea, involutio, moartea nefirecsco (prin accident) ori evolutio spre constituirea delectcclitofii sau deteriorClrii grave.

3.6. BOAlA PSIHlcA $1 ECOSISTEM

Boala psihico trebuie consideroto ca interesond intreaga fiinta urnono in complexitatea ei bioloqico, psiholcqico, oxioloqico ~i sociolo. Apare deci evident, ca analiza normolitotii psihice, a psihismului vozut cu un "multiplex", sa implice nu numai corelotii biologice, ci ~i sociale, culturale, epistemologice si dinamice. DupCl l.azarescu M boa/a psihica consia Intr-o denive/are [sirnplilicare}, dezorgani-

zare [destructurare}, dezechilibrare (dizarmonie) a vietii psihice consiiente a persoanei.

Psihismul subiectului se reorganizeaza la un nivel inferior, prezentond rnonilestcri care nu sunt evidente in starea normala. Aceosto disfunctionalitate se dotoreozo fie obsentei instontelor psihice superioare, fie efortului constituit de Incercarea de reechilibrore, de reorganizare In situotio delicitoro data. Ecosistemul uman In care se manifestci sdndtatea ~i boala nu este izolat si nici static. Continuhrl conceptoloi de sonotcre mintala este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. In conditiile vietii contemporane, relotiile omului cu factorii de mediu s-ou complicat. Ele nu se reclizeozo exclusiv prin mecanisme bioloqice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se odouqo si mijlocesc relotiile dintre om si natura. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem sa nu retinern co este car~lCteristic conternporoneitotii. faptul co dezvolta_rea tutur?r laturilor vietii soci(lle a devenit tot rnoi dependentd de natura, de rezervele er, de echilibrul ecologic. Relotiile ecologice om-naturc:i-societate, trebuie privite prin interactiunea lor, cu evidentiereo contraqietiilo.r ~e P<;,tapar;a In cadrul interactiunii dintre mediul soci?1 si ind~vidu?1. . In oprruo lUI Morglneanu N (1973), sanbtatea expnrno ech ilibrul dinomic dintre fiinta si lume iar boala rezulto din dezechilibrul fiintei cu lumea, din lupta lor csirnetrico ~i dizorrnonicoso ce contrazice nu numai logosulln evolutie al fiintei ci si pe eel allumii si al societotii. Deco In conflictul dintre fiinta si mediu individul reuseste sa Invinga storea de tensiune care izvorcste din golul de adaptare pe care acesta II reprezintd, atunci lsi va postro sonototeo. In caz contrar, el va ajunge la boala.
l

38

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

3.7. DlMENSIUNI EXlSTENJ1ALEAlE BOUI PSIHICE

Capacitatea subiectului de a se autoadministra rational, diminua si perturbo libertaComunicarea interpersonalo, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei in plan socio-cultural sunt, de asemenea, gray afectate, iar 7n formele severe ale bolii psihice individul apare co 0 fiinta "alienata", 7nstrainata de vioto comunitaro socio-spiritualo, desprinso de Insa~i existenta umono. Boala pslhica anuleazo
tea lui interiocro,

Boala se relero. in genere, la 0 stare anormala cu 0 cauzalitate determinata, cu un debut precizabil (apare 10 un moment dat mai mult sau mai putin favorabil aparitiei sale), are un anum it tablou clinic, un anumit substrat, 0 anumita tendinro evolutivo si un rcspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentulin care nu-si mai este suficient siesi, facand eforturi pentru a se accepta ori neccceptcndu-se, neacceptOndu-i nici pe altii, ocordond 0 atentie ~i 0 preocupare crescuta pentru propriul corp, propria persoono, interogand fara o-si gasi rospunsul si linisteo in propriile volori. ori lipsindu-se de valori (Comutiu G, 1998). Boala psihicc este si va rcrncne 0 dimensiune (poate ceo mai tragica) a fiintei umane ~i prin aceosta eo va cuprinde 7ntotdeauna tot ceea ce olcotuieste umanul din noi. Dar eo va fi si obsenjo libertatii interioare a subiectului, incapacitateo de a se adapta ormonios in mijlocul colectivitotii si imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin si cu ei. In acest sens, boala va dezorganiza esento umono in tot ce are ea definitoriu.

capacifatea de autodeJJ::,e ~i de creoiie a subiectului ~i poate conduce la diverse forme si intensitdfi de ps!Iric (Ilizi:irascu M, 1995).

CAPITOLUL

4 PERSONALIT ATEA NORMALA ~I PATOLOGICA

ExisIiJ 1'n fiecate Jinlre noi aMJ mai ad4nc c/ecat noi tn,inB. Sf6ntul Augustin

iNCERCARI TULBURARI CAUZELE TULBURARI

DE DEFINIRE ~ PERSONALITATIl DE PERSONALITATE MEDICALE ALE SCHIMBARILOR DE PERSONALITATE. DE PERSONALITATE CONCEPTUALE DELIMITARI

SOALA ~I PERSONALITATE

o POSIBILA

CARACTERE CLINICE ALE DIZARMONIEI ETIOLOGIE A TULBURARILOR TULBURARILOR DE PERSONALITATE ALE ACESTORA DE PERSONALITATE ~I IPOSTAZE MEDICALE

CLASIFICAREA

Tulburarea paranolda Tulburarea schlzolda Tulburarea schlzotlpala Tulburarea antlsociala Tulburarea borderline Tulburarea hlstrlonlca Tulburarea narctslca Tulburarea evitanta Tulburarea dependenta Tulburarea obsesiv-compulsiva Alte tulburarl de personalitate
TULBURARI MODALITATI INTERNARII DE PERSONALITATE DE ABORDARE ~I SOALA CU TULBURARE DE PERSONALITATE IN TIMPUL A PACIENTULUI

4.1. iNCERcARI DE DEFINIRE A PERSONAUTATII

Orice Tncercare de definire a personolitcfii se lovesre de enorme diFicultati, generate pe de 0 parte de gradul deosebit de generalitate al nofiunii, iar pe de alta parte de nevoia de sintezn pe care orice defini~e 0 presupune. Personalitatea umonc constituie, direct sau indirect, terenul de intersectie al multor discipline ~tiintiFice,este un univers care incita permanent 10 conoostere, dar care niciodata nu poate fi epuizat. Goethe considera ca suprema performanto a cunocsterii sfiintifice este cunocstereo omului. Ideea este justificata atcH prin complexitatea maxima a fiintei umane, cat si prin faptul co omul reprezinro valoarea suprema pentru om.

rr
40
Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi

care afirma co omul este animalul care nu poate fi cxioloqico a lui ProIaQoras care spunea co omul este rnasura futuror lucrurilor, se nosre nelinistitooreo intrebare - cum sa evaluezi cu ceva care nu este masurabil? Deco pentru alte domenii oceosto Intrebare poate sa ramona retoricc, pentru psihiotrie, psihopatologie ~i psihologie clinico care opereczo cu modelul medical, eo trebuie cu necesitate sc-si gaseasca un rospuns. Acest rospuns devine extrem de complex in c~mtextul c~e?terii ~ertig~noa~e a volumul.ui informatiilor st~intifice, care de~ermi~a .0 viziune multidirnensionclc, prm care reahtatea nu poate h cunoscuta dec at pnn Interpretcrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor. Cu toate co se pot inventaria aproape tot ototeo definitii asupra personolitctii cote teorii psihologice existo, se poate stabili totusi un oarecare consens asupra unui numor de notiuni, core sunt in genere cuprinse in orice definire si descriere si pe core vom Incerca so Ie trecem In revisto: - personolitatea este un concept global, 0 structure care nu se poate descrie decot prin elementele sale structurale; - ea are un anum it grod de perrnonentc, 0 dinomico si 0 economie proprie; - este rezultanta dezvoltorii porenficlitotilor innoscute intr-un mediu de dezvoltare precizobil din punct de vedere socio-cultural; - dezvoltarea personclitcti i este secventiolo. Subliniem lnsc, inca 0 data, co abordarea acestor puncte de referinta difera dupe scoolo, atat In privinto sensului acordat, cat ~i a ponderii ce Ii 5e cplicc In cadrul personalitatii. Intre pesimismul lui

niciodoto definit ~i viziunea

Nietzsd1.,

4.2. BOAlA $1 PERSONAUTATE (TULBURARI DE PERSONAUTATE)

Fundalul bolii psihice co si 01 normalului este personalitatea. Ea va fi ceo core va da nota porticuloro si de diversitate fiecarui tablou clinic. De fapt, aceasta este si marea dificultate, dar pe de alta parte si marea specificitate corocteristico psihiatriei. Cele doua componente ale cuplului patogenic, terenul si agentul patogen se otla In psihiatrie intr-o relotie de stransa Infrepofrundere, alcatuind 0 ecuotie ale corei solutii sunt infinite. ~i asta pentru CO, spre exemplu, doco In reoctii agentul patogen (trauma psihico] va fi exterior terenului (personalitateal, In dezvoltori el se va si suprapune structural si genetic peste aceasta (boala aflandu-si cauza si In insos, dizarmonia personolitotii], iar in procese, intersectia celor douo componente generatoare ale bolii conduce 10 transformarea tuturor elementelor originale ale personolitolii. Desigur co relotio dintre cei doi factori amintiti mai sus nu este 0 relotie meconico: complexitatea retroccfiunilor, interdependentelor, 0 face greu descriptibilo si practic imposibil de cunoscut in intimitatea ei. Mai mult decat In oricare domeniu al medicinii, In psihiatrie existenta bolnavilor si nu 0 bolilor este definitorie. Aceasto nu insecmnc, oso cum au incercat unii sa dernonstreze, co bolile nu existo: si cu atat moi putin lnseornno ceeo ce altii sustin cu suvercno sulicientc, co nu osistcrn decot 10 0 boola unico. Sernnilicotio celor orctote anterior se reqoseste In diversitatea dinicd a tulburorilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevroticd, psihotico si de ce nu, dernentiolc, care se transfigureaza la nivel individual infr-o caleidoscopica organizare. Demersul psihopotoloquiui ar fi sisific 'in incerccreo de descriere 0 tuturor acestor tablouri, iar nosografio or poreo un "butoi 01 Danaidelor" doco in perrncnento nu s-or

Personalitatea normala ~i patologica

41

(Nica-udangiu).

face efortul critic 01 determinarii premorbidului. Punerea acestuia 7n evidento, stabilirea legaturii inteligibile dintre preexistent si existent, co si sesizorec exocto a nivelului si corocjeristicilor personolitctii oricum in suferinta sunt conditiile sine qua non ale psihiatriei. In stabilirea diagnosticului si in intelegerea cazului, medicul trebuie sa rezolve 0 problema fundamentala si anume: sa coreleze tabloul clinic actual cu cspectele personalitatii premorbide pe care acesta s-a grefat, si sa aprecieze astfel, eventualitatea accentuorii unor troscturi care se manifestau evident ~i anterior Imbolncvirii: modilicoreo colirotivo a personolitofii - operotie dificila si cu importante consecinte in ceea ce priveste diognosticul si lndeosebi terapio. o personalitate nu se poate restructura datorita bolii decot de la un nivel pe care I-a otins, in [os. Aceosto diferenta trebuie so fie reclo, inrre ceea ce a fest si ceea ce este, si nu infre ceea ce ar fi putut fit sou ceea ce ne irnoqinorn co a fost, sou intre proiectia ideclo a psihiatrului si realitate. Acelcsi lucru este valabil si pentru substructurile personclitofii: atunci cand afirmam deteriorarea mintala, va trebui sa ne referim 10 dezvoltarea mintala a subiectului In couzo care este acum decoloto ln performante. . Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp cunoscut In psihiatrie, co modul de reoctie corespunde trasaturilor celor mai reprezentative ale personolitorii 10 care acesta apare, deci reoctiile sunt apeoape Tntotdeauna in sensul personolitofii. De asemenea, celelalte psibogenii, prin insdsi definitia lor - de boli de "dezvoltare", vor urma sensuI personalitatii.'lntelegerea acestui lucru ne va irnpiedico In tentatia hipercnolitico de a descrie noi si noi entitoti si forme clinice. pentru co pare evident co fiecare tip de ~oala, ind}feren~ de i~tensitatea e! p~.ihopatolo~ica (pana :i la niv.el demential) va capata nuanta dorninonto a personolitdtii prernorbide, dezvoltand 0 simptomotologie generatCi de suprapunerea sou de interferenta morbidului cu premorbidul. Deco personalitatea nu este 0 cheie psihopatologica pentru explicarea continutului Tntregii potoloqii (as_a ~um ea este pen~u. psihogeniil, eo va. fi si i~ cadrul celorlalte boli factor patoplastJc, facand cornprehensibilo forma, dar nu Sl contmutul. lntuijio kretschmerionc [devenito dogma din pccote pentru 0 lunqo periocdo de timp) care opunea picniculleptosomului in tentativa de a stabili calea cotre psihozo T~i gasestein realitatea clinico 0 nucntoto exprimare; chiar atunci cand procesul schizo(ren se instoleozo la un picnic, el are 0 pronuntoto nuontc ojectivc. Absolutizarea rolului structurii premorbide poate insa duce la impasuri majore: s-ou descris 0 structure psihopotico si una nevrctico, Intre care s-a stabilit co linie de demarcotie "postrarea posibilitotii comporotiei intre stereo so dinainte de boola si Tmboinavire"

4.3 CAUZELf MEDiCALf ALE SCHIMBARILOR DE PERSONAUTATE

Se odmite in5a posibilitatea "psihopatizarii" nevrozelor dupe 0 mai lungo si trenantCi evolutie. Intrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai "postreaza" intotdeauna posibilitatea compcrotiei comportamentului sou Tnainte si dupa Imbolnovirei' Deco do, atunci nu a devenit "psihopat"; doco nu, atunci cum srirnca nu a fost "psihopat"? Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaza dificultatile de Tncadrare in modele, delirnitorile ovcnd 0 zona lipsita de exactitate care Tsiare origineo rocmai in urioso variabilitate umono si in dificultatea stabilirii de modele. Interferenta care se produce Tncadrul sindroamelor psihoorganice cronice (~i chiar ln cele acute), in care patologia care or trebui sa fie organizata dupe modelul strict me-

42

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

dical (Ieziune-disfunctie) are un caracter de globalitate; faptul co ele se diferentiazo evidentiind eel mai adesea dizarmoniile existente In personalitatea prernorbidc, ne Tndreapta catre admiterea reciprocei: IIstructura sorncfico" va avea un rolin expresivitatea tabloului clinic, Constirulic bioloqico, integritatea ei morjo-juncrionolo, rezistento ei 10 dezadaptare, toate acestea se vor reqosi nuantat ln tabloul morbid. lata cotevo din circumstantele medicale care pot avea co expresie schimbarea personolitotii subiectului: tulburorile comijiole, In special cele cu origine In lobul temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele ~i alte leziuni cerebra Ie. Bear si Fedio au descris caracteristicile personclirofii pocientilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sou hipersexualitate, voscozitate emojionolo Ladezivitate"), hiperreligiozitate, intensificarea ernofiilor, hipergrafie, circumstantialit?te, sup~aincluziune, .Iipsa umorului, ten.di~te y?ranoid~ ~~accentua:ea extrema a sentirnenfului moral. Este Important de reornmnt co In cozurile In care exrsto o patologie predominanta a lobului frontal, obilitatile cognitive sunt relativ pcstrote.

CAUZELE MEDlCAl.E ALE SOiIMBARlLOR DE PERSONAlITATE (dupa Popkin MK, 1986)

Dernenta corticala (poate fi manifestarea timpurie) Tumorile SNC Afectiuni ale lobului frontal (in special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori) Traumatism cranian lntoxtcatii (de ex. plumb) Sindrom postconvulsiv Psihochirurgie Accidente vasculare Hemoragie subarahnoidiana Dements subcorticala (deseori 0 manifestare care iese in evidenta) Afectiun' ale lobului temporal (in special de tip iritativ/convulsiv) Revizia a X-a closilicorii tulburarilor mintale ~i de comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate orqonico pe care 0 corocterizeqzo ca: 0

alterare semnihcativd a modelelor obisnuite a comportamenfu/ui premorbld. In special sunt afectate expresia emotionola, trebointele si impulsurile; Iunctiile cognitive sunf defectuoase In special sau doar In slera p/anificdrii propriilor aciiuni si oniiciparii conseciatelof lor pentru subiect.

In afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boclo, leziune, sau disluncrie cerebrolo, un diagnostic cert necesito prezenta a douo sau mai multe din urrnotoorele caracteristici: a) Capacitate constant reduso de a persevera in ocfivitcf cu scop, mai ales ccnd implied lungi perioade de timp ~j satisfactii amonate; b) Comportament emotional alterat, caracterizat prin labilitate emotionclo, buno dispozitie superficiala si nejustificata (euforiel, veselie neodecvoto: schimbare ropido spre iritabilitate sou scurte explozii de rnonie ~i agresiune; In unele cazuri poate oporeo apatia, care poate fi trcscturc predominonto: c) Dezinhibarea expresiei necesitctilor ~i impulsurilor ford a lua In considerare consecintele sou conventiile sociole (pacientul se poate onqo]o In acte disociole, ca: furtul, ovansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifesto desconsiderare pentru igiena personolo]:

Personolitoteanormala ~i pctoloqico

43

d) Iulburori cognitive sub forma suspiciunii sau ideojie paranoida ~i/ sau excesivo preocupare pentru 0 unicd tema de obicei abstracta (de exemplu religia, "adevarul", lIeroarea" etc.]: e) Alterare rnorcoto a debitului ~i fluiditOtii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstantialitate, hiperimplicare, vdscozitcte si hipergrofie; f} Comportament sexual alterot (hiposexualitotea sau schimbarea prelerintei sexuale). Iofusi, cso cum nu existo psihogeneza pure (nu exisro emotie faro tulburari neurovegetative si endocrine, afirmo In 1973 SMldon), tot esc nu se poate vorbi de personogenezd In sens neurologic.

A.A. TULBURARI DE PERSONAUTATE. DEUMrrARI CONCEPTUAlf

Pentrua denumi tulburdri]e de personalitate oso cum Ie inteleqem si Ie denumim ozi, de-a lungul timpului au fost folositi 0 serie de termeni cu destin lingvistic variabil si cu 0 arie de rospcndire mai mult sau mai putin importcnto. Termeni co )olie sans delir" (nebunie faro delir) (Ph Pinel), nebunie morolo (Prichard J C), inferioritate psihopotico, psihopatie (Koch J L), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihoporico (Kraepelin E), nevrozd de corocter, dizarmonie de persona\itate, tulburare de personalitate, au CQutat de-a lungul timpului so acopere domeniul tulburdrii de personalitate, acest lucru fiind de lnteles Tn contextul In care chicr conceptul de personalitate, cheia de bolto a psihologiei si a psihopatologiei cunoosre zeci de definitii si sute de acceptiuni (Ionesc:u G). Formularile mentionate au tinut seama fie de presupusa determinare etiopatogenica a tulburorii de personalitate, fie de modelul personolitofii insusit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic. Prin tulburari de penonalilate Tnte\egem acele trcsoturi inflexibile si dezadaptative care provoacd fie perturbori In funct;onalitatea socio-profesionala a individului, tie disconfort subiectiv. Prin trasaturi de personaIilale se inteleg modelele de gandire si de relationare cu mediul social si cu propria individualitate a subiectului. Sursa Ph. Pinel
\)enum·ne

Nebunie fara delir

ersonalitate anorrnala

S. Freud ICD 10 DSM IV Alte denumiri:

Personalitate irnatura, Personalitate lnadecvata, Personalitate accentuata

Iulburcrile de personalitote se recunosc inca din odolescento si persisto toata viorc, otenuondu-se de obicei cu vorsto. Vom trece Tn revistd 0 serie de definifii care ni s-ou pcrut mai complete din ultima jumdtate de veac: • Este imposibil de dot 0 definitie a personclitotii psihopatice. Prin personalitate psihopctico Tntelegemacele personclitof discordante caracterizate prin porticulcritoti contitative ale instinctului, temperamentului si caracterului si a coror activitate intentionolc si

44

Psihopatologie

si psihiatrie

pentru psihoJogi

unitoro este influentata de anomalii In perceperea propriei persoane ~i a sernenilor, fapt care conduce la Inlocuirea valorilor reale cu false valori si a scopurilor autentice vitale cu pseudoscopuri (Kahn E, 1931). • Personolitofile psihopatice sunt ace Ie personclitcf anormale care sulero datorita onorrnoiitofilor structurale sau care, prin acestea fac societatea sa sufere (Schneider K,

1934).

• Psjhopctic ca prefix, a devenit un cos de gunoi in care sunt aruncate tot felul de lucruri. Intre aprecierile relative si sovcilocre ale societofii In ceea ce privesre oso-zisu] nebun si oso-zisul criminal, psihopatia se situeazd inrr-o zona de tranzitie diferita de cele douo, integrandu-se intr-una sou alta, mai mult sau mai putin accidental (White P,

1935).

• Denumim prin personolirof psihopatice, acei indivizi core, In concordonto cu un anum it nivel intelectual care niciodotc nu atinge limita inferioara a normalului ~i care de-a lungullntregii lor vieti sau de la 0 vdrstc tanara au tulburor: manifeste de tip antisocial sau asocial, eel mai adesea cu caracter recurent sau episodic ~i care se dovedesc a fi putin influentate de metode sociale, pencle ~i medicale, pentru care nu posedcm miiloace de natura preventive sou curotivo (Henderson OK, 1939). • Ei tind sc-si exteriorizeze social conflictele in loc so dezvolte simptomele conllictului interior (Levine 5, 1942). • Psihopatiile reprezinro un grup polimorf de dezvoltori patologice ale personolitctii caracterizate clinic printr-o insuFicientd capacitate sou printr-o incapacitate episodicc sou permanenta de integrare orrnoniooso si supla la conditiile obisnuite ale mediului familial, profesional sau In general social (PredesGu V, 1976). • Principalele trasaturi sunt reprezentate de modele rigide, necorespunzotoore, de relotie, de perceptie si de apreciere a lumii si sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburari severe in adaptarea socio-profesionalo, fie suferinte obiective (DSM III,

1980).

• Tulburarile In modul de structurare a personolitotii sunt un grup polimorf de structuri particulare ale personolitofii care includ deviatii calitative sau cantitative ale sferei aFectiv-volitionale si instinctive, care se cristolizeczo In odolescenjo Si persisto tecto vioto, se monilesto pe plan comportamental, faro a fi recunoscute co atore de subiect, provocondu-i acestuia 0 incapacitate de integrare ormoniocso 10 condijiile mediului social cu care reclizeozo un impact permanent, dar cu rosunet existential voriabi!. • Au ca elemente delinitorii: controlul incomplet al sferelor clectiv-volitionole si instinctive; nerecunoosrereo defectului structural; incapacitatea de integrare crmonioosc In mediul social (Tudose F si Gorgas C, 1985). • Tulburarea specilico de personalitate este 0 perturbare severo In constitutia caracteriologica si in tendintele comportamentale ale individului, impliccnd de obicei mai multe arii ale rersonalitatii si asociate aproape 7ntotdeauna cu un considerabil dezechilibru persona ;;i social. Tulburarea de personalitate tinde sa opere in copilcrio tordivo sou In cdolescento si continua so se manifeste In vioto odolto. Din oceosto couzo, este improbobil co diognosticul de tulburare de personolitote so fie cel corect pentru un pacient care nu a Tmplinit inca 16 sau 17 ani (lCD-10, 1992). • Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experiento inreriooro si comportament care deviozo in mod clar de la osteptcrile pe care Ie ovem din parteo insului; acest pattern este pervaziv si inflexibil, cu debut in cdolescentc sau timpuriu 7n vioto adulto, stobil tn timp si core determine disfunctionalitate (DSM-IVI 1994).

Personolitoteo normola ~i potologica

45

4.5. CARACTERE CUNICE ALE OIZARMONIEI

• Personolitofile dizarmonic-psihopate se corocrerizeozo prin: caracteriala grava ~i persistenta care se exprimo prin diverse tipologii; - oceosto tulburare influenteaza negativ (perturbator) existenta interpersonal-sociala a individului; judecarea morala poate fi, deseori, delicitoro: - dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutivo ~i greu influentabila prin educotie, sonctiuni sau chiar prin tratament psihiatric. Existo si alte caracteristici care, Insa, nu se intalnesc In mod obligatoriu 10 toate cozurile de psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca "sociopatice" ori IInucleare": - subiectul urrnoreste satisfacerea propriilor interese $i plcceri faro a tine cont de alti i (egocentric, hedonic); - subiectul este de acord cu comportamentullui (egosintonic); - In situatii conflictuale este de porere co altii sunt vinovcf (extrapunitivitate); - Ii determine pe altii so sufere mai mult decat sujero el lnsusi; - atitudinea octivo ~i heteroagresiva predornino asupra celei inhibate; - lipsa de adecvare nuontoto la diverse sifuotii, incapacitatea de a lnvcto din experiento (psihorigiditate) (L.az:arescu M si ()godesGv 0, 1995). • Ansamblul caracteristic si persistent de trosoturi, predominant cognitive, dispozitiona Ie si relationale, ilustrate printr-un comportament care deviozo In mod evident si invalidant de la expectatiile fata de persoana respective si de la normele grupului sou social {1onesaJ G, 1997}.
- 0 dizarmonie

4.6. 0 POSIBItA. ETlOLOGIE A TULBURARILOR DE PERSONAlITATE

Dintre factorii implicof In etiologia plurifactoriala a tulburorilor de personalitate au fost incrirninof ereditatea, factorii perinatali, factorii de microorganicitate, factorii mezologici, factorii de dezvoltare, faro ca sa existe pana In acest moment nici un consens stiintific si nici mocor dovada unei legaturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luata In discutie, Interesul deosebit de prezentare a tulburarilor de personalitate In oceosm lucrare este legat cel putin de urmotoorele aspecte: - Personalitatea si implicit tulburorile de personalitate reprezinta fundalul pe care se deslosocro tragedia bolii psihice sau somatice si In acest context perceperea ei de cotre medicul sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice. - Situate la limita normalitate-boala, faro sa Tsipooto defini un statut, tulburcrile de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihico, crecnd dificultati de diagnostic si abordare. - Tulburarile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica Tn cele mai diverse ipostaze interventio terapeutica. - Medicul sau psihologul clinician pot fi ei insis: personolitof care se Tnscriu Tn oceosto sfera, iar ocest lucru va genera dificultati de relofionore extreme. - Abordarea bolnavilor cu fulburori de personalitate, indiferent de sulerinto pe care o au - psihico sau somotico - cere obiliroti si efort suplimentar. Subliniem toate acestea pentru a ne delimita si de aceia care considero co aceste personolitof sunt soreo ~i piperul omenirii ... tulburo valurife vieiii sociole ~i uneori Ie dou culoare. Amestecul armonie-dizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine -

46

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

delimitare co fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi door un inutil mors In desert spre 0 tinta care este fala morgana. Acolo, cel care va ralaci se imagineczd co un stcpon 01 odevorului ccceptond paradoxul co orice osertiune poate fi In acest context odevorcto sou falsa. TulburClrilede personalitate sunt alcatuite din IrDsiiIuri de personalitate, care oroto 0 persistento maladaptativa ~i inFlexibilitate. Ircscturile de personalitate sunt pattern-urile durabile ale comportamentului. a. Trdsdturile nu sunt patologice si nici nu sunt diagnosticabile co rulburori mintale. b. Recunocstereo acestor trasaturi poote fi folositoare oricorui medic In intelegerea reactiei fata de stres, boala sau oricare alta situotie cu irnplicctii medicale. Functia horneostotico reolizoto de personalitate pentru mediul psihosocial obisnuit al pacientului poate fi profund dezadaptativd In cadrul sistemului medicalla care acesta este nevoit sciapeleze. Iulburorile comportamentale care rezulro pot fi etichetate ca tulburori de personalitate, neadaptare, nevrozc, comportement normal In conditiile afectiunii date, regresie psiholoqico legato de boolo sou corocter patologie. Acordarea importantei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare si de personalitate este importanta pentru medic din urmctoorele motive: - reoctiile negative ale unui specialist In [oto pacientului II pot indeportc de preblemele medicale reale. - rulburcrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect ~i un tratame~t insufieient sau nepotrivit (de.exemplu,. comportamentul neai~l?rat si indecis al.unui pocrent cu tulburare de personolitote de trp dependent poate h interpretoto qresir ea oportinond unei depresii si deei trctoto cu medicatie cntidepresivc]: - cornplicctiile legate de personalitate pot fi tratate de obieei intr-un termen scurt. Scopul recunoosrerii nrlburorii de personalitate este eel de a intelege comportamentele pacientului fata de boolc. un exemplu clasic fiind cel 01 comportamentelor adictive In care abuzul de droguri nu poate fi tratat fora a inteleqe trcisciturile de personalitate care II Insotesc, Frecvent, tulburarile de personalitate cornpiico relatia medic-pacient dar tot ata! de frecvent, tulhurcrile de personalitate sunt trecute cu vederea, in special la vorsmici. La oceostc vorsto, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitoti i sou a deteriorcri i cognitive datorato vdrsrei. Cu toate acestea, retrospectiva evenimentelor si conduitelor pacientului, poate orienta rapid rnedicul in identificarea unei tulburor: de personalitate. Informatii utile in descrierea personolitotii pot Fiobtinute din observarea felului in care pacientul este Imbrccct si rnodul ln care porficipo la dialogul cu medicul. Machiajul strident sou, dimpotriva aspectul neingrijit, mimica exagerata sau indilerento Fata de sifuotie sunt elemente importante. Ascultareo modului in care pocientii isi exprimo nevoile, a faptului co prezentarea este preo dromotico sau excesiv de potericc, orienteozo atat spre existenro unei tulburari de personalitote, cat si spre tipul acesteia. Acelosi lucru 5e Tntampla atunci ccnd pacientullncearcd sa se prezinte infr-o lumina exagerat de mcqulitocre. Rospunsurile 10 intrebari specifice de tipul: Cum 0 interactionat cu persoane impottante? 5e simte pacientul apropiat sau lncrezotot In cineva? Pacientul are un comporio-

ment manipulator sou Ifxagerat de dependent? Ce comportement anormal a mai prezentot pacientul 'infrecuf? In ce fel 5e comporto In relaiia cu cei care lIingriiesc? Daca a intrat vreodata In conflict cu acestiae Ce a fast benefic $i ce nu In relotiile cu medlcii care i-ou

Personolitoteo norm old ~i patologica

47

ingriiit anterior? vor aduce informatia necesoro creioncrii tipului de personalitate $i va permite evaluarea necescro plosdrii acestuia intre normalitate si tulburare. Relatii suplimentare care so contureze tabloul personclitofii pacientului pot fi obtinure de 10 prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu. De asemenea, tabloul poate fi ~i mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul multifazic de personalitate Minnesota (MMPI) considerat de psihologii ~i medicii americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personolitorii. Un avantaj suplimentar al MMPI-ului este faptul co se autoadministreazo si co In ultimo vreme poote fi prelucrat automat pe computer. Dintre dezavantaje enumerom lipsa unei stcndcrdizuri rorncnesf recunoscute si timpul more necesitat de completarea acestuia.

4.7. CLASIFICAREA TULBURARILOR DE PERSONAUTATE ~I IPOSTAZE MEDICALE AlE ACESTORA

reconoostereo pocientilor cu tulburari de personalitate este ofilo identificarea unor carocteristici care pot orienta medicul sou psihologul corre ccecsto ipostozo diagnostica.

In

CARACTERlSllOLE OBI$NUITE Alf PAOEN)llOR OJ lUlBURARI DE PERSONAUTAlE

Modele de comportament cronice 9i durabile, nu episodice Blamarea constants a altora U90r de lnfuriat sau de facut gel09i Ego-sintonic Functia sociala §i ocupationala tulburata Dependents sau independenta excesiva Frecvent .dezarnaqiti" de catre partener Impulsivi sau compulsivi Exacerbare prod usa de afectiunile SNC, traumatism cranian 9i stres Standarde 9i opinii inflexibile Iritabilitate Abilitati empatice reduse Inselarea persoanelor pentru a ajunge la un rezultat final Egocentrism Deseori rezistenta la tratament Trecere de la subevaluare la supraevaluare Relatii interpersonale tulburi sau in stabile
Dintre numeroosele clcsiliccri si cotegorisiri ale tulburarilor de personalitate, pentru a evita pe de 0 parte pericolul dogmatic, iar pe de ceolclto parte otomizareo tipologico. vom folosi modelul standardizat si operant introdus de lucrcri speciolizate ~i unanim recunoscute In lumeo medicolo: Manualul Statistic de Diagnostic, edifio o-lv-o al Asociotiei Americane de Psihiotrie (DSM-IY) ~i revizia a X-a 0 Clcsiliccri: Internotionale a Bolilor (ClM-l 0) elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii 10 care vom adauga in prezentarea noosfrc cateva dintre tulburarile de personalitate care prin frecventa ~i specificitate forteaza usile taxinomiei.

-(

48

Psihopotologie

~i psihiotrie

pentru

psiholoqi

Tulburarea de personalifale paranoid a

Nelncredere si suspiciozitate fata de altii ale corer intentii sunt interpretate ca rcuvoitoare ~i care persisto chiar in fata unor dovezi puternice co nu existo nici un motiv de ingrijorare. Ei tind sa fie onxiosi, distanti, fara umor ~i certoref ~i fac adeseori "din tantar ormcsor". Ei poartCi pica tot timpul, ~i sunt implacabili fata de insulte, injurii sau ofense. activitatea profesionala depun multe eforturi si docc se aHa in situotio de a munci individual, se descurco foarte bine. Au dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor.

In

Tulburarea de personalifale schizoida

Caracteristica principolo a acestei personolitnti este lipsa de interes fata de alte persoane si relatii sociole, Sunt indiferenti la laude sou critici. Sunt niste singuratici ~i exprima foarte putine emotii, Sunt rerrosi, lipsiti de sim] 01 umorului, reci si cplotizof emotional. Desi sunt izoloti social ~i au afectivitate aplatizata (caracteristici ale schizolreniei], flU au tulburari de gandire [holucinojii, idei delirante sou fulburcri de lirnboj] si de oceea nu pot fi considerati schizofrenici.

T"Iburareo de personalitale schizotipala

Deficit~ s~~iale ~i inte:perso~?~e ~anifestate pr!n d.isco~fort .oc~t in r~l?tii reducerea copccitctii de a stobili relorii mnme, precum ~I pnn distorsiuni cognitive ~I de perceptie si excentricitof de comportament. Indivizii au 0 gandire mcqico sou credinte stranii care influenteaza comportomentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (ex. superstitiozitote, credintc In darviziuroe, te!epatie, fantezii si preocupori bizcre], De asemenea, ei trciesc experiente percep tive insolite, incluzind iluzii corpora Ie. Au 0 gandire ?i un limboj bizar (ex. limbaj vag, circumstantial, metaforic, supraelaborat sou stereotip). .

~!

Tulburarea de personalilale antisociala

Denumiti adeseori si sociopoti, ocesf indivizi sunt caracterizati de: desconsidercreo si viola rea drepturilor altoro, impulsivitate si incapacitate de a face planuri pe durat6 lunqo, iritabilitate si agresivitate, neglijenta nesobuiro pentru siguranta sa sou a altora, iresposabilitate considerobilo indicoto prin incapacitatea repetoto de a avea un comportament consecvent 10 munco ori de o-si onora obligotiile finonciare, lipsa de remusccre. indiferenta fata de foptul de a fi furat sou maltratot sau incercarea de justificare a aeest'br fapte, incapacitate de a se conforma normelor sociale in legdtura cu comportamentele legale (eomiterea repetoto de aete care constituie motive de arest), incorectitudine, mintit repetat, manipularea altora pentru profitul sau plccereo personala. Acesf indivizi pot forma totusi, cu usurinfo. relorii interpersonale dar natura acestora este superficiala.

T"Iburarea cle personaJilale borcIeriine

Caracteristica principolo este instabilitatea relofiilor interpersonale, imaginii de sine si afectului ~i impulsivitatea rnunijestoto prin cheltuieli abuzive, joc patoiogic, abuz de substcnto, man cat excesiv, relotii sexuale dezorganizate etc. Indivizii alterneaza intre extremele de idealizare ~i devalorizare. Pot avea 0 perturbare de identitate ;;i senti-

Personalitatea normala ~i patologica

49

mentul cronic de vid interior. Apar monijesrori frecvente de furie cu incapacitatea de o-si controla mania. Au un comportament automutilant ~i ornenintori recurente de suicid. Nu suporto solitudinea ~i sunt instabili afectiv.

Tulburarea de penonalitate histrionica

Este corocterizotc de emotionalitate excesivo ~i de coutore a orentiei. Istericul 5e simte nemultumit atunci cand nu se afla In centrul otenfiei. hi schirnbo rapid emojiile care sunt superficiale. Catarsisul afectiv este facil. Este sugestionabil, usor de influentat. Are ten" dinto de a dramatiza continutul vorbirii $i un stil de comunicare colorat, impresionabil. Considerd relctiile a fi mai intime decot sunt In realitate. Are un comportament seducetor $i provoeator sexual. Sunt manipulativi, orientcti spre satisfacerea propriilor interese. Se entuziasmeazd facil ~i efemer. Pot exista ornenintori cu suicidul.

Tulburarea de personalitate narcisica

Corccterizoto prin grandoare, necesitatea de odrnirotie ~i lipsa de empatie. Are sentimentul de autoimportanta, fantasme de succes nelimitat, putere. Necesita odrnirctie excesiva si T$i"subliniaza repetat si exagerat c~lit~tile. Este sensi?il la critico sau. pierder~: Are pretentii exagerate de tratament tavorabd ~I supunere dorinrelor sale. Proflta de altl! pentru o-si atinge scopurile. Este lipsit de empatie: este incapabil sa cunoosco sau sa se identifice cu sentimentele si necesitotile altora. Comportament arogant, sfidator. Are sen" timente ostile sou de invidie pe care Ie proiecteozo asupra interlocutorilor.

Tulburarea de personalilale evilanlti

Caracterizata prin inhibitie sociala, sentimente de insuliciento $i hipersensibilitate la evaluare negativa. Evita octivitotile profesionale care implico un contact interpersonal semnificativ din couzo fricii de critico, dezaprobare sau respingere. Manifes~a rerinere In relotiile intime de teama de a nu fi ridiculizat si inhibat In relotii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Atosornentele persona Ie sunt restrictive. Se considero inapt social, inferior celorlalti, neatraetiv ~i se subesfimeozc. Este ezitant In o-si asuma riscuri ori In se angaja In acti~.itdti noi pe~tru a nu Fi pus In difieultate. Interpretativ si hipersensibil fata de comentoriile celorlolti.

Tulburarea de personalilate depencJenlO

Caracterizata de necesitatea excesivo de a Fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv si fa friea de separare. Are dificultati In a lua decizii comune faro reosiqurori si slotcri din partea altora. Necesita co altii so-s] asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui. Are dificultati in o-si exprima dezaprobarea fata de ahii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul ocesrorc. Are dificultati In a initio proiecte ori a face ceva singur din lipsa de Incredere In [udecata si copccirctile sale. Merge foarte departe spre a obtine solicitudine pana 10 punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplocute. C9uta urgent 0 alta relatie drept sursc de supervizare cond 0 relotie strcnso se termino. Ii este exagerat de fried de a nu fi lasat sa aiba griia de sine ~i se simte lipsit de oiutor cond rorncne singur.

Tulburarea de personalitale obsesiv-compulsivO

Caracterizata de preocuparea entre ordine, perfectionism si control mental ~i interpersonol in detrimentul Hexibilitatii, deschiderii ?i eiicientei. Este preoeupat de detalii, reguli,

50

Psihopotoloqie

~i psihiotrie

pentru psihologi

liste, ordine, organizare sau planuri, In oso fellncat obiectivul major al octivitotii este pierdut. Prezintd perfectionism care intertereczo cu indeplinirea sarcinilor. Este excesiv de devotat muncii si productivitotii mergand pond la excluderea octivitotilor recreative ~i ornicitiilor. Este hiperconstiincios, scrupulos ~i inflexibil in probleme de morolo, eticc, valori. RefuzCl sa delege sarcini sau so lucreze cu oltii In afara situotiei cond ccestio se supun stilului sou. Adopto un stil avar de a cheltui. Manifesto rigiditate si obsfinotie.

AIte tulburiiri de personalifate

• Tulburarea de personalitate depresivo • Tulburarea de personalitate ernotioncl-instcbilo • Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva • Tulburarea mcsochisro a personolirorii {nevalidata}; caracteristicile au fost preluate de tulburarea dependenta si tulburarea pasiv-agresiva • Tulburarea sodico a personolitcfii (nevclidctc]: caracteristicile au fost preluate de tulburarea antisocialo Tipul de personalitate Paranoids Trasaturi Trasaturi Cornplicatll esentlale asociate Suspiciozitate exaqerata, Rigoare loqica, argumen- Scurte episoade psinefncredere generalizala, tativitate si persuasiune, hotice. Poate aparea controlul fidelita\ii :;;i combativitate :;;1 tenacica un antecedent autenticitatli datelor, fap- tate, nevoia de a f recu- premorbid al depretelor :;;isituatiilor, interpre- nos cut, stimat, slaba tole- siei majore, schizotativitate, rejinere, distan- ranta la pierdere, e:;;ec freniei, tulburarii [are, ermetizare, non-con- sau frustrare, intoleranta delirante fidentialitate, tendinte de la minimalizare, rejeclie, putere, valorizare, dificul- ignorare, heteroatribuirea tali lnterrelationale, de insucceselor, rezonanta integrare :;;i armonizare afectiva redusa, tendlnta la autonomie, incapacitate de cooperare, exigenla :;;i intransiqenta, tendinta de autovalorizare, atitudine de supraestimare :;;ifantasme de grandoare :;;i ornnipotenta. supravalorizarea rangului, dispretul pentru cei slabi, incapabili Introversie marcata, deta- lnclinatia spre introspectie Poate aparea ca un sarea de reaiitate, sociofo- :;;ireverie, inditerenta fala antecedent premorbie, non-implicare, rezode lauda sau critica celor- bid al tulburarii delinanta afectiva redusa, dis- lal]i, preocupari reduse rante, al schizofreponibilitate scazuta de a ori absente pentru activi- niei sau al tulburarii trai pierderea, esecul, frus- tatea sexuala depresive majore trarile, preferinte pentru activitati solitare, conduita neconventionala sau bizar

Schizcida

Personalitatea

normald

~i patologicd

51

Tipul de personalitate Schizotipala

Antisociala

Borderline

Histrionica

Trasaturi esentlale Aspecte particulare ~i excentricitati In comportament iiii in prezentare, rezonanta afectiva redusa, relationare slaba, ideatie dorninata de convingerea ca posed a insusiri rare, particulare, ilustrate prin clarviziune, capacitate de premonitie, telepatie sau superstitie Sfidarea iiii violarea normelor, regulilor si obligatiilor socia/e, conduita insensibila, aroqanta si dispretuitoare, lipsa de regret, de rernuscare sau a sentimentelor de culpabilitate, disponibi/itatea de continua reiterare a actelor sale indezirabi/e, iritabi/itate, irnpulsivitate, manifestari clastics iiii agresivitate, ignorarea consecintelor conduitei sale, incapacitatea de a invata din experiente negative, lendinla de a b/ama :;;i injuria pe a/Iii, incapacitatea de a rnentine relatii autentice sl durabile /ntensitatea si versatilitalea relatiilor interpersonaIe, binomu/ dtspozitionat in raporturile interpersonate, reactii impu/siv-agresive /a incitatii minime, intoleranta so/itudinii, sentimentu/ de vid interior, sentimentu/ inconsistentei sau dispersiei identitatii Polarizarea atentiei celorlalti, labi/itate :;;iversatilitate dispoz'ticna'a. comporlament seducator $i provocator, catarsis afectiv facil, comunicare colorate, rnetatorica. conduita erotizata $i realitate sexua

TrasiHuri asociate Convingeri ~i experiente senzoriale insolite, ciudate sau gc:mdire maqica, anxietatea de fundal cu continut primordial social, episoade psihotice tranzitorii, rurninatf obsesive cu continut dismorfofobic, sexual sau agresiv, exprimare circumstantiala, metatorica hiperelaborata Instabilitate psihica, igno rarea problemelor personale curente :;;i de perspectiva, siquranta de sine, aroqanta, supraestimare si dispre] pentru rnunca, aspect iiii linuta corecta, aqreabila, vo/ubi/itate in comunicare, antecedente persona Ie in care distingem minciuna, lnselaciunea, evaziunea :;;i numeroase acte ilegale sau in orice caz imorale

Compllcajli Suicid, episoade cvasipsihotice tranzitorii, tulburarea delirants, tulburarea schizofreniforrna, schizofrenie, depresia cu alura distimica, episoade depresive majore

Alcoolismul $i toxicomania, tulburarea de somatizare, tulburarea ciclotirnica, suicid

Reaclivitatea iiii instabilitatea dispozitiei, compor tamentu/ imprevizibi/, acreditarea atectiva exclusiva, acte autodistructive repetitive

Episoade psihotice (denumite uneori micropsihotice), simptome psihotice propriu-zise, episoade depresive majore, tentative de suicid, a/coo/ism

Personalizarea relatiilor, redusa disponibilitate sau incapacitate de rnentinere a relaliilor, abilitate pentru noutate, stimulare sau schimbare, autoipostaziere in roluri extreme sau insolite, intoleranta la

Tulburari de somatizare, episoade depresive, dependente medicamentoase, tentative suicidare, tulburari de dinamica sexuala

52

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

Tipul de personalitate

Narcisica

Evitanta

Trasaturi asociate la, sugestibilitate ignorare sau marginalizare, impresionabilitate, incapacitate de arnanare, permeabilitate, dramatienluziasmare facifa ~i efezarea continutului cornu- rnera, comportament rnanicarii nipulativ, dependenta de cel investil afecliv, amen in tari cu suicidul sau tentative suicidare demonstrative, amnezia traumelor, frustrarilor, afectetelor dramatice (/a belle indiference) Autoevaluarea exaqerata, Fantasme de succes nelinerealista, fantezista, rnitat, rnarire, putere, boidealizarea propriei pergalie, manipulator al resoane, invocarea explici- lajiilor interpersonale, ta ~i implicita prin conduits sensibilitatea la critica, a calltatllor ~i trnoortantei insucces, frustrare sau sale, asteptari dispropor- pierdere, sentimenle lionate ca aceste lnsusirl ostile sau malefice, pe care Ie proiecteaza asuexagerate sa fie acceplate, recunoscule ~i apre- pra inlerlocutorilor elate ca atare de catre ceilaltl, conduita distanta, aroqanta, ernfatica, nonreceptivitate ~i insensibilitate la opinii diferite, sfaluri sau indemnuri, disponibilitali empatice reduse, avidilate penlru titluri, demnitali, situatii, onoruri, ranguri Sociofobie cu evilarea ac- Hipersensibilitale si tentivitalii ocupationale care dinla la interpretativilale, implica relatii interpersotendinta de a exagera nale, prudenta excesiva ~i eventualele riscuri, e$erigoare in orice relationare, curi, pericole, trairea intensa, durercasa a inacteama de a fi ridiculizat sau respins, teama de a ceptar!i, refuzului, respin nu fi critical sau umilit in gerii $i discriminarii. nepublic, stare de aprehen- voia de certiludine, stabilizare $i securizare siune sau de anxielate persistenta, pervaziva §i limitativa, evitarea $i leama de a initia noi rei alii interpersonale, atasarnente personale restrictive, subeslimarea Insusirilor §i disponibilitatilor personale, dorinta de a fi acceplat §i simpatizat, nevoia de tandrete,

Trasaturi

Cornpllcatll

esentlale

Tulburarea distimica, tulburarea depresiva majora, toxicomania sau alcoolismul

Tulburari anxioase, depresii, fobii sociale

Pe-soncliroseo normala ~i patologica

53

Tipul de personalitate

Oependenta

Obsesivcornpulsiva

Pasivaqrestva

Trasatur] esentlate securizare ~i reasigurare, dificultate in deliberare, decizie Si anqaiare Autostirna redusa prin subestimarea calitatilor ~i disponibilitatilor proprii, nevoia de aprobare, de acceptare ~i de suport, sacrificii in vederea obtinerf aprobarii suportului ~i ingrijirii, acorda altuia girul propriilor sale responsabililali, dificullatea sau incapacitatea de a lua decizii in probleme curente, reducerea sau anularea iniliativelor nevoia de atasarnent lnalta valorizare a reglernentarilor, regulilor ~i ordinelor, performeri ai analizei ~i detaliului, pertectonism extrem, mililanli ai lucrului bine tacut, voluntari ai sacrificiului pentru rnunca §i devotament, constiinciozitate, serupulozitate, inflexibilitate, intoleranta fala de indiferenta, compromis §i coruptie. rnilitanji ai standardelor inalte autoimpuse, exiqenta tala de cenalti §i tendmta de a Ie impune propriile standarde, rigori sau stil de viala, incapabili sa delege auloritatea, leama de schimbare a activitalii cotidiene, a locului de rnunca, a locuintet, adep] fanatici ai stabilitatii, conservatorism Rezistenta la solicitare sau indemn, temporizarea sau amanarea raspunsului la rugamin\i, ordine sau soficltari, earaderul indirect, sugerat sau chiar disimulat al torrnularf cererilor §i al exprirnarii dorin-

Trasatur] asociate

Compllcatil

Teama de a fi abandonat, Tulburare de adaptare, tulburare anxitoleranta excesiva fala de persoana investita ca oasa, tulburare deprotector, limitarea rela- presiva liilor sociale la cei de care sunl dependent; evi larea responsabilitatilor, tendirqa de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresie a neincrederii sau ineapacilatii sale

Inalta valorizare a conduitelor rationale, comuniea re concreta, necesara, reala, incapacitate de exprimare a sentimentelor landre, reducerea diapazonului emotional, rela!ii interpersonale reduse, indecizie, difieultali de deliberare

Schizofrenie, depresle majora, dezvoltari delirante de tipul delirului de relatie, dezvottari hipocondriace

Retroflexia ostilitalii, opo- Suieidul, distimia zi\ie fala de autoritate, anxielate, acceplarea paSiva si eqcista a planurilor §i actiunilor persoanei sernniflcative, resentimente §i invidie, iritabilitate, cinism, impresia ca

r
I

54

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

Tipul de personalitate

Trasaturi esentiale lelor, dependenta ostua fals de persoana semnificativa cu care se afls in relalie, refuzul schirnbarii, comportament lamentativ

Trasaturi Complicatll asociate sunt neintelesi si insuficient apreclati, defect de relationare, automanipularea in tendinta de justificare a pozitiei lor de dependenta, scepticism, ambivaleota in deliberare, nelncredere in fortele proprii, slaba autostima

4.8.

ruwuRARI

DE PERSONAUTATE~I BOAlA

Interesul pentru tipurile rulburorilor de personalitate este legat de felulTn care ocesf 10 situatia de a fi bolnavi, de felulln care se comporto in spital. De asemenea intervenjio rnedicolo va fi mai eliciento dcco va fi In ocord cu tipul de personalitate, odico va fi un mesaj nuontot si nu unul standardizat. Mecanismele de aparare vor diferi otot in calitate cat si In elicientc, in report cu structura de personalitate a bolncvului In fata sirucfiei de boola.

pccienf recctioneozo

NIVELE DE APARARE A EU-LUI iN snuAllA DE A FI BOLNAV [dupe Vaillant GE, 1971)

Matur· sanatos §oiadaptativ,
coqnltie §oiafectivitate integrate Altruism - delegare, dar multurnind pentru servicirle celorlal]] Anticipate - planificarea realista a evenimentelor din viitor Umor - exprimarea sentimentelor ~i eliberarea tensiunii Sublimarea - indirect, exprimarea partials a nevoilor Supresia - neluarea in seama a unui conflict In mod constient alterate pentru individ, care apar pentru un observator ca "amanari" Deplasare - redirectionarea sentimentelor catre un obiect mai putln rncarcat afectiv Disociere - alterarea sensului de Identitate pentru a evita neplacerile Intelectualizare -- atentie acordata detaliului, evitarea afectului Formare de reactii - comportament opus ruqarnintli nedorile Reprimare - .uitarea" unor aspecte ale realitati:

NevrotJc - senti mente instinctuale

lmatur- normalla

copiii mari, ajuta adultii pentru evitarea intirnitatii, obisnuit in tulburarile de personalitate §i de dlspozltie Comportament extrovertit - exprimarea comportamentala a unui conflict inconstient Hipocondrie - transformarea sentimentelor in preocupari somatice Aqresiune pasiva - cornplianta deschisa. ostilitate ascunsa Proiectie - atnbuie sentimentele proprii altcuiva la copiii mici, altereaza realitatea pentru individ, apare bolnav mintal pentru un observator Proiectare deliranta - ideea deliranta paranoids ca sentimentele interioare provm din exterior Distorsionare - reformularea qrosiera a realitatii exterioare Negare psihotica - ignorarea ferma a unor aspecte evidente ale realltstii

Narcls/st - normal

Personalitateanormala si patologica

55

CompliCXl/iile fulburOrilor cIe penonalifale

• • • • • • • • Tulburare de somatizare Tulburare anxioasCl/fobii sociale Episod depresiv major Episoade psihotice Tulburare delironto Dependenta de substante Alcoolism si toxicomanie Suicidul

4.9. MODAUTAJI DE ABORDARE A PACIENJULUI CU TIJLBURARE DE PERSONAUTATE IN llMPUL INTERNARII

Pocientii cu tulburori de personalitote sou comportamente regresive, deseori au crescute anxietotea, furia, indignarea, 0 nevoie de a pedepsi sou un comportament evitant fota de personalul sectiei, Medicul ~i psihologul clinician pOTfi In situojio de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului ~i asupra rnotivojiei pe care 0 are pentru reocfiile puternice olisote. Aceostc abordare derensioneczo de obicei situatia p,rin s~oder~a afectelor negative In ran,dul person?lului spitclului, si eo urrnore a ocestei schimbori, se redue problemele afectlve ole pocienrului. , ,A.t~ncicond apare un.conflict Tntre,perso~alul ~edicol si,p_oeient,este,esenfiol sa se mba In vedere doca plangerea pocienrului este indreptctiro. Deco existo probleme reole, atunci acestea trebuie corectcte. Pentru unii pccienri cu tulburori de personalitate, In special indivizii obsesiv-cornpulsivi, luerul cu echipa Tn tratamentul acestora pentru a Tntari apdrarea inteleetuala a pacientului poate ajuta foarte mult. Oferirea pccientilor eu tulburare de personolitate de tip obsesiv-cornpulsiv a cat mai mult control asupra tratamentului pe care II urrneczo sou a deciziilor csupro cctivitotilor zilniee Ii poate scodeo anxietateo ~i revendicativitatea. Totusi, mai freevent, pocienfii eu tulburare de personalitote necesit6 limite, 0 structurCl si un mediu de de~fosurare limitat. Controlul extensiv cjuto pacientul regresat sou care funetioneaza primitiv sc-si postreze eontrolul intern. Amenajorea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitive ei osiquro 0 structure de siquronro pentru pacient. Pocienfii cu tulburare de personalitate borderline, histrionicd, antisociala, dependentCl sou narcisisto sunt cel mai dispusi la a avea 0 astfel de structure. Ingrijireo cu succes a unvi pocient cv tvlbvrare de personolitate considerat dificil (agitot, revendicativ 5i noncompliant), internat intr-o sectie de spital, se bczeozo pe urmarirea 5i irnbunotctireo urmdtorilor foctori: • Comunicarea. Pacientul are nevoie sa i se descrie simplu 5i odevcrot starea rnedicala pe care 0 are ~i trotamentul pe care trebuie so II urmeze. Pocientvl poate incerco so desportc personalul, rnonipulond un membru Tmpotrivo altuia, prin relatarea unor variante diferite ale oceleiosi povesf unor persoane diferite. La raportvl de predareprimire a turelor va fi obligatorie si eompararea versiunilor relotorilor acestor pocienfi. • Personal CXX1Stant. Pocientul poate intra repede In pcnicc doco nu poate identifieo membrii personalului care au lost repartizati pentru a lucra cu el. Ideal, 0 sinquro persocnc trebuie sci comunice toote dec,iziile. Deoare~e In ~ealitat~ nu este p,?sibil acest lucru. 5e va line cont de faptul eo pocienrul poote fl spenot de flecare schirnbcre de

56

Psihopatologie

$i psihiatrie

pentru psihologi

turo, sou atunci cand personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, 10 inceputul fiecarei ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie so revizuiosco planul de Ingrijire, sa se prezinte, so se intereseze asupra modului in care se desiosoorc lucrurile ~i sa spuno pacientului cat timp va fi de serviciu . • Justif1carea. Pacientul are sentimentul cci cineva trebuie sci oibo grijci de el permanent. Desi este dificil pentru personal so tolereze acest lucru, este important de retinut co acest sentiment este modul prin care pacientul incecrco sa faca fata stcrii prin care trece atunci ccnd este speriat. Acest comportament storneste un puternic contratronsfer care trebuie cunoscut ~i evitat de cctre medic. Asigurati in mod repetat pacientul co Intelegeti ce cere dar, deoarece credeti co are nevoie de cea mai bunc ingrijire posibila, veti continuo sa urmati tratamentul recomandat de experiento ~i judecata echipei care II ingri~ . • Umite e. Pacientul are 0 multime de cereri, uneori in conflict unele cu altele, ~i se infurie foarte repede ofunci cond aceste cereri nu sunt indeplinite. Acest lucru poate face co personalul sa se simto atras in curse si fara ajutor, ca ~i cum arfi de vine co pacientul nu poate face nimic fora ajutor. Pacientul poate orneninto ca I~i va face rou singur sou co va porosi spitalul doco lucrurile nu se desfasoara In modul osteptot de el. Nu incercof sa va conrrozicef cu pacientul, dar incet si fermi in mod repetat, stabiliti limitele pentru problema de comportament, cererea facuta ~i nemultumirea exprimata. Doco pacientul orneninto c~ i~i va face rou sau va face rou altoro, avertizati-I co va fi imobilizat doco va incerca sa faco acest lucru.

MANAGEMENTUL
Tipul de personalitate Dependents Obsesivcompulsiva Histrionica Paranoida Narcisica Schizoida Antisociala Borderline Schizotipaia Evitanta Masochista Pasiv-aqresiva

MEDICAL AL PACIENTILOR OJ TULBURARI DE PERSONAUTATE

Semnlficatia bolii
Raspuns Revendicativ sau retras in sine Obstinant, necooperant Seductiv Blarneaza pe ceilalti, ostilitate Infatuare, fanfaronada Izolat, necooperant Cauta un avantaj Dezorganizare crescuta Cre~te suspiciozitatea Cerere disperata de ajutor Multiple acuze, resoincere Cere, blarneaza

lnterventle
Satisfaceti nevoile cu conditii lirnita lnforrnatii: oferif contrcReasiqurati: evitati interactiunea Planuri clare, pastrati distanta Incredere, profesionalism Acceptati distanta Stabilif Stabilif limite limite

Asteapta ingrijire ~i interes nelimitate Arneninja controlul Defect, pedepsire Confirma suspiciunile, asteaota atacul Arneninta rnarejia subiectului Anxietate cu contact fortat ocazie potentiala de profit Mai rnulta anxietate

Altcineva a provocat boala povara in plus

lnvocati mijloace ~i forte neconventionale Suportivitate Recunoasteti-i dificulta_tile Controlati-va contratransferul

Dragoste si ingrijiresuferinta alta frustrare

CAPITOLUL

DE LA SIMPTOM LA CADRUL CL'NIC

SiJ llii (I'8Iit ..

miar mai r&I dec:JM Jlj ignori. Jean Jacques CasaI1CMJ de Seingalt (Memoires)

SEMIOLOGIA; LlMBAJUL NECESAR 1'ULBURf..R\LE PERCEP1\E\

CADRUL CONCEPTUAL; CLASIFICAREA TULBURARILOR DE PERCEPTIE: Hiperestezia, Hipoestezia, Sinestezia, Agnoziile, lIuzia, Hatuctnatltle tHstuctnstttte psihosenzoriale, Hetuctnetitte psihice - pseuaonetucinetiite, Sindromul de automatism mintet]

TULBURARILE TULBURARILE

DE ATENTIE DE MEMORIE

CADRUL CONCEPTUAL;HIPERPROSEXIA;HIPOPROSEXIA; APROSEXIA CADRU CONCEPTUAL DISMNEZIICANTITATIVE: Hipermneziile, Hipomneziile, Amneziile (Amnezille anterograde - de fixare -, Amneziile retrograde - de evocare -J DISMNEZII CALITATIVE(PARAMNEZII): Tulburari ale sintezei mnezice lmediate (iluzii mnezice), Criptomnezia, Falsa recunoastere, .Jluzta soslllor", Falsa nerecunoastere, Paramneziile de reduplicare, Tulburari ale rememorartl trecutului (allomnezii), Pseudoremlnlscentele, Ecmnezia, ccntebutatnte

TULBURARILE

DE GANDIRE

CADRUL CONCEPTUAL TULBURARI iN DISCURSIVITATEAGANDIRII: Tulburart in ritmul gandirii (Acce/erarea ritmului gandirii, Lentoarea ideativa) Tulburari in tluenta gandirii: Fadingul mintal, Barajul ideativ Iuttiurert in ansamblu/ gandirii: IdeiJe dominante, Idei/e preva/ente, Idei/e obsesive, IdeiJe delirante, Structurarea aeurents TULBURARIOPERATIONALE GANDIRII: Stationare ALE (nedezvoltarea gandirii), Progresive (dementele) (Sindromu/ demential)

TULBURARILE

COMUNICARII

TULBURARIALE COMUNICARII ERBALE:Tulburarl ale expresiei verbale (DebiV tul verbal, Ritmu/ verbal, tntonetie, Intensitatea vorbirii, Coloratura vorbirti, TulburariJe fonetice, Tutburiirlte semanticii $i sintaxe), Tulburarl ale expresiei grafice (Hiperactivitatea - graforeea -, Inactivitatea - retuzut scrisului -, Tutburiirl ale caligrafiei, Iulburerl ale dispunerii textului in pagina, Policromatografia), Afaziile

r
58
Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi TULBURARIALE COMUNICARII ONVERBALE: lnuta {Tlnute dezordonatii, N T Rafinamentul vestimentar, Tlnute excentrtce, Tinuta pervertitii), Mimica (Hipermimiile, Hipomimiile, Paramimiile), Gestica (Ticurile, Manierismul, Bizareriile gestuale, Negativismul, Stereotipiile, Persevererile) TULBURARILE DE VOINTA CADRULCONCEPTUAL; HIPOBUUILE;HIPERBUUILE;PARABUUILE TULBURARILE DE CON$TIINTA CADRULCONCEPTUAL Tulburarlle campulul de constllnta: Tulburarlle clarltatll ~i capacitatii de integrare a carnpulul de constltnta, Tulburarl ale structurii campulul de constllnta (ingustarea ciimpului de constttnts, Starea crepuscularii, Personalitatea muttiple, Confuzia mintala - sterile con(uzionale: Onirismul, Oneiroidia, Amentia (starea ementive), Delirul acut) TULBURARILE CON~TIINTEI SINE DE Tulburarile constllntel corpcrautatn (somatognozia): Tulburarl de schema corporal a de tip neurologic, Tulburarl de schema corporal a de natura pslhica (Desomatizarea), tutburarue consttlntet realitatii obiectuale (Derealizarea) Tulburarl ale constl lntel propriei persoane: Personalitatea multiplii, Depersonalizarea, Sindromul de automatism mintal (KandinskiClerambault) CONDUITA MOTORIE $1 TUlBURARllE EI CADRULCONCEPTUAL DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII TULBURARI OTORIINDUSE M I DETRATAMENTUL NEUROLEPTICE: CU Distonia acuta, Akatisia, Diskineziile, Sindromul Parkinsonian TUlBURARllE AFECTIVITATII CADRULCONCEPTUAL TULBURARILE DISPOZITIEI: Hipotimiile, Hipertimiile (Anxietatea, Depresia, Euforia), Tulburarl ale dinamicii dlspozttlonale, Tulburarl ale ernotlllor elaborate (Paratimiile, Fobiile, Extazul) COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME AGRESIVITATEAA SIMPTOM. ADRUCONCEPTUAL C C IpOSTAZE CUNICEALEAGRESIVITATII SUICIDUL: Definitie. Cadru conceptual, lnstante ale fenomenului suicidar, Suicidul in doi (suicidul dual), Suicidul colectiv, Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri), Factori de rise pentru suicid (Factorii socio-economici, Factorii meteorologici sl cosmict, Factor;; somatici, Ereditatea, Suicidul in tunctie de vsrste), Suicidul 'in bolile psihice, Mituri $i false parerl despre suicid, Tipuri particulare de suicid: Sinuciderea de abandon, Sinueiderea "Samsonica" HOMICIDUL INFANTICIDUL

De la simptom la cadrul clinic.

59

5.0. seM\0\.0G\A; ~U\.

NKcSAA

Incercarea de a descilro universul sulerintei psiholoqice, pe cel 01 bolii psihice, or fi un demers imposibil fora 0 cunoostere a Ienomenoioqic' 'ulburorilor psihice. De osemenea, fora a recurge 10 posibilitateadecriptarii rnesoiul.n bolii faro a cunooste semnele si simptomele, Intr-un covent semiologia, ocecsto Tncercare ar fi 0 inutila pierdere de timp. Existo nenumorcte obordori ale psihopatologiei, dar credem co door un model eclectic es~e. sin~urul care poate <?feri~ Intelegere globala~i 0 decodi.ficare c~recto. a tuturor modlhcarilor pe care sufennta ~I boola Ie provooca persoonel. Cu otot mOl mult cu cat pentru medici psihiatria a fost consideroto door 0 dexteritate, iar pentru psiholoqi, psihopatologia romane un tarm prea Indeportat conside-r+ odesec 01 altoro. Am sirntit co necesoro prezentarea semiologiei ~i CU "" camp de Intalnire si cornunicare Intre psiholog ~i medic 7n vederea unui demers pi utjmatic. Recunoosrem va 100rea intelectualo a unei obordori doctrinare, fie co eo este culturalista, antropologica, fenomenologica, existentiolistc sou psihanalitica, dar nu dorim sa ne osumcrn limitarile ostfel impuse pentru co reolitotea dinico presupune colaborarea psihologului cu alti speciali~ti (medici, sociologi, etc.], stroini, cel mai adeseu, de astfel de modele. Co in or ice alt domeniu ~i Tn psihologia clinicc stopanlrea corecro a limbajului de specialitate si folosirea unor termeni a corer sernnilicofie sa fie identico pentru roti receptorii de mesaj este conditio primordiala a reusitei. lata de ce vom continua so preferam 0 abordare didoctico a semiologiei. Din motive pragmatice, vern prezenta aceste elemente semiologice 7ntr-o moniera sistematica si operotionclc care nu va face opel 10 formalizari teoretice sou 10 tenronfe prezentori fenomenologice.

5.1. lULBURARIlf PERCEPTlEI

este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea directo si unitoro a ansamblului dimensiunilor si insusirilor obiectuale; eo ofera informatia elementara asupra realitOtii externe, cat si asupra propriului organism. Desi sunt Fenomenepsihice primore, elementare, senzotiile iii perceptiile nu se desfosoara izolat, ci ontreneozo 0 serie 7ntreaga de procese ofectiv-cognitive, caracterizcndu-se prin specilicircte individuolc si vclorizore sociolo. 5snztJJia - furnizeaza inlorrnctii despre realitatea externa sou a propriului organism, tronstorrndnd excitotio de 10 nivelul receptorilor In imagine subiectiva 10 nivelul analizatorilor corticali. Senzotio nu este deci identica stimulului reflectat, ci eo este de natura ideala, constientizcto. Eo nu reflecto decat lnsusir: relativ izolate, faro a putea do date despre obiect co tot unitar. PaospJio constituie un nivel superior pe plan calitativ, In ceea ce priveste integrarea informatiei, fiind 0 rezultcnrc a corelorii dinamice a operofiilor de analiza si sintezo a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie sa fie concepurc nu numai co In ansamblul de insusiri, ci ~i de raporturi spotiotemporale. Denumind prin cuvdnt continutul abstract 01 imoginii perceptive su6iectul generalizeazo si totodata integreoza 7n istorio so exisrenfiolo obiectul sou fenomenul perceput, suprosemniliccndu-l personal.

5.1.1. CADRUl CONCEPTUAl AdivitaIea senzorial-pertl8pIiv6

60

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

Perceptia este simtita si constatata ca un fapt unic si omogen, provenind exteriocrn, recunoscut de eul nostru (Guiraud). Jaspers a evidentiat principalele caracteristici si elemente de diferentiere douc procese:

din lumea dintre cele

Perceptia {are toc.tn prezenla obiectului)

Caracter de corporalitate (obiectivitate) Apare In spatiul exterior, obiectiv, iar reprezentarea In spatiul intern, subiectiv Este complete, detailata, este un desen terminat Senzatiile au caracter de prospetirne senzoriala Sunt constants, pot pastra cu usurinta aceeasi forma Sunt independente de vointa ~i nu pot fi create prin vointa, Ie acceptam pasiv

Reprezentarea (are locin absenla Obiectului)

Caracter de imagine (subiectivitate) Apare In spatlut intern, subiectiv Este incompleta, cu detalii izolate, este un desen neterminat Numai unele elemente sunt adecvate obiectelor perceptiel - Ie reprezentarn tn qeneral In qriuri Se lrnprastie, curg, trebuie tot timpul sa fie recreate Oepind de vointa, pot fi create ~i transformate de vointa, Ie producem activ

Aso cum am orotot, perceptia nu este un fenomen onolizobll decct in interactiunea ei complexo cu celelalte Functii psihice - gandire, memorie, afectivitate, ea Fiind de fapt perceptia reclitcjii, troireo acesteia de cctre subiect. Aspectele patologiei perceptive nu pot fi separate, opcrond in ma[oritatea cazurilor in complexe simptomatologice in core, de exemplu, simpla lor considerare co feno~en~ e?uz~le sou rezultante a dot na.~!ere u~or cI?sificar! ~i int~rpretari teoretice dif~nte ~I VIU discutote. Cu toate aceste dlflcultatl de sisternotizcre ~I ~recvento lor mare In psihopatologie, importanta lor patologica a condus 10 descrieri semiologiee nuontote, care permit cunoostereo $i eircumscrierea lor clinico-nozoqrojico. Din aeeste motive vom urmori in lucrarea de fata clasificarea closicc,

5.1.2. OASIFICAREA TUlBURARILOR DE PERCEP)1E 5.1.2.1. Hiperestazia este reprezentaro de 0 coborcre a pragului senzorial, resim~ta de subiect ca 0 crestere neplccuto a intensitotii senzotiilor privind un singur analizator sau ansamblullor - hiperestezie genera/a. Se intalne~te in surmenaj, neurastenii, debutul unor olectiuni psihotice, debutul bolilor infectioase, hipertiroidie, inroxicctii. 5.1.2.2. Hipoeslazia reprezinto crestereo pragului senzorial, insotita de diminuorea intensitatii senzatiilor, cu scoderec numarului de excitanti receptati. Se intalne$te 1"n stori reactive, depresie, accese paroxistice isteriee, oligofrenii, tulburari de constiinto (mai ales eele cantitative), schizofrenie. 5.1.2.3. Sinesfezia consto In perceperea simultono pe 0 cole senzoriala diferita a unui stimul reeeptat 10 nivelul unui analizator lex. Audifie coloroto). Apare in intoxicatii cu mescal ina, psilocibino, LSD, cocoino.

De 10 simptom 10 cadrul clinic

61

5.1.2...4. Agnaziile reprezinta deficite psiho-senzoriale, care dererrnino incapacitateo subiectului de a recunooste obiectele dupe calitatile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici si cale) fiind intacti. 5.1.2.5. lluzia este 0 perceptie cu stimul real ~i specific, denaturata ~i/ sou deformota. Aceostc deformare privesre mai mult colitotile senzoriale decct idenfilicoreo sou sensulelementelor percepute. Perceptia este completata imaginativ; cu cat denaturarea este moi globala, semnificatia potologica creste, lluziile apar frecvent 10 subiectii normali, care recunosc ~i corecteaza sensul deformarii perceptive. Spre deosebire de acesteo, in iluziile patologice, subiectul nu incecrcc so corecteze perceptio deformata, considerand 0 imagine veridico a reolitorii. Pornind de 10 aceste considerente, iluziile au fost clasificate In: iluzii fiziologica'i

iluzji paIoIoga. l/uzji fizioIogice - se produc prin modificarea conditiilor perceptive [obiective], a
mediului perceptual sau a condifiilor interne (subiective). • lIuzii prin modificarea conditiilor perceptive - stimulare sub sau suprclirninorc, depcsirec capacitatii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, relroctiei. modihcorii axelor de referinta. • lIuzii prin modificareo mediului perceptual-stimulare monotone, prelungita, deprivare senzoriala. • !luzii prin modificarea conditiilor interne (subiective): - prin tulburori de atentie (false identihcori]: - din stcri afective (frica, anxietate, euforie); - modiliccri fiziologice ale starii de consfiento - iluzii hipnapompice ~i hipnagogice (Ia trezire si la adormire); stari de oboseclo, suprasolicitare si surmenaj. In categoria iluziilor patologice se Inscriu:
A -

FaIseIe ret:VfIOQIIeri -

fenomenele de tipuilldeja

vozut, cunoscut, trait".

- fenomenele de tip "niciodata vozut, cunoscut, trait", la care se ?dauga ilu~io sosiilo.r. Rolul principal In mecanismul de producere a acestor iluzii
revme tulburardor mnezice.

FaIseIe IJfJtfIQRJOQIIe

PareicJoIii!e - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate si vivacitate a fenomenului iluzoriu L,entitate materiala", Jaspers) In care complementul imaginativ 01 perceptiei atinge gradul maxim de boqotie. Critica variabila si participarea ofectiva intense Ie coniero un caracter de tranzitie entre fenomenele halucinatorii (Ey H).

AIte iluzj; - pot fi considerorq ca patologice, doco subiectul nu are tendinta de corectare a deFormarii perceptiei. In ordinea lrecventei lor dupe modclitctile senzoriale, se intalnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sou largite - dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distanta dintre obiecte este modificata - poropsii, obiectele sunt mai indepdrtnte - teleopsii), auditive (sunetele sunt fiemaiintense.fiemaislabe.mainetesaumai~terse.maidistincte.maivagi.maiapropiate sau mai lndeportote decot in realitatel, iluzii olfactive (porosmii) ~i gustative etc. lIuziile patologice se Intalnesc In: tulburari functionale sou leziuni ale analizatorilor, In sindroame febrile si srcri confuzionale cu etiologie vorioto. De asemenea, se Intalnesc in sterile onirice (intricate ~i cu alte fulburori perceptuole), ln nevrozele obsesivo-fobice si isterice, la debutul psihozelor schizoirenice, In starile depresive.

62

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

sunt definite closic drept "perceptii fara obiect", (Bail). definitie a fost completata de entre Ey H prin mentiuneo )ara obiect de perceput", la care 0 adaugam pe cea a lui Porot A - lIexperiente psihologice interne care derermino subiectul sa se com porte ca si cum ar avea 0 senzatie sau 0 perceptie, atunci cond condifiile exterioare normale ale acestor senzofii sau percepfii nu se reclizeozo". Aceste definitii ne conduc cotre reliefarea unor trosdturi fundamentale ale halucinatiilor. Simptomele psihiatrice nu se lasa separate pentru co fiecare nu 7~i atinge valoarea semiologica si psihopatologica decat In raport cu celelalte; In acest sens, se poate spune co bolnavul halucinant nu are tulburori de percepfie. ci co )'ntregul sistem al reolitctii" (Ey H) sulero 0 destructurare, 0 dezintegrare. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adauga ~i alte caracteristici precum rosunetul afectiv sau cognitiv, permite 0 prima closilicore descriptive a halucinofiilor.

Aceosro

5.1.2.6. Halucinatiile

Caracteristici Senzorialitatea experlentel Proiectia spatiala Convingerea in realitate a lor Rezonanja afectiva

Halucinatii psiho-s$nzol"iale Mare In spatiul senzorial Prezenta Anxioqena

Halucinoze Medie In spatiut senzorial Absenta Neliniste legata de patogenia tulburarilor

Halucimdii psihice Nula In afara spajiului senzorial Absolute, dar cu caracter xenopatic Impunerea unor sentimente

Inainte de abordarea propriu-ziso a diverselor aspecte semiologice legate de activitatea halucinatorie, vom descrie 0 serie de fenomene osemcnctoore acestora prin continutul sau mecanismele de producere, dar care nu respecta condifiile definitiei (perceptie fara obiect); cu toate acestea nurnerosi autori clasici moderni Ie Inccdreozo ca atare.

De 10

simptom

10 cadrul

clinic

63

FENOMENE DE llP HALUCNATOR TNRUOITEOJ HALUaNAJlllf

Fenomene de tip halucinator Senzatiile parazite Descriere fenomenologica un excitant anormal actionand pe un receptor periferic, provoaca aparitia unei senzatu elementare, care nu corespunde actiunf excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea sau inftarnapa pot provoca senzatii luminoase, zgomote, mirosuri diverse) perceptii false aparute in paralel ~i simultan cu 0 perceptie reala (ex.: zgomotul rotilor de tren este lnsotit de perceperea z_gomotului unor avioane) reprezentari in exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiinte percepute recent, TnImprejuran legate de start afective intense apar in condilii care modifica starea de vigilitate - trecerea dintre veghe ~i somn (hipnagogice) sau sornnveghe (hipnapompice), inductia hipnotica, indiviouala ~i de masa fenomene de tip halucinator a carer esenta patologica este recunoscuta ca atare de catre subiect si in consecinta el nu va aborda un cornportarnent legat de continutul acestorperceptii fenomene de tip halucinator (situate de unii autori intre reprezentari vii §i halucinatli vagi), care apar in perioadele de qeneza sau sterqere a halucinatillor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existentei lor reale

Halucinatlile functlonale Hajuclnatlile eidetice Haluclnatllle fIzIoIoglce

Halucinozele

Halucinoidele

Halucina/ii/e ~senzoriaIe sunt cele care corespund Intrutotul definifiei halucinofiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaza In spatiul perceptiv, subiectul crede in realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite si halucinaJii ac/svdrate, cu toate co alaturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic. Dupe frecventa oporifiei, Ie vom closifico astfel: llPURI DE HALUONAlll PSlHOSENZORIAlf
Tipul de halucinatie
Halucinatii

Subtipuri
elementare
1

Descriere.fenomenologica

Circumstante de·aparilie

auditive
comune

acoasme, foneme - sunt percepute ca zgomote nedistincte (fosnete, ¥i;::;ui~tu::.cr!.1.i ==-o.::::cn..:.;e::.:te=L..~-:-:-:---:-~_I. patologia urechii, sunete carora subiectul Ie atri• boli neurologice, buie 0 sursa sau 0 modalitate de • stari confuzionale producere bine definita (ex. dan(ex. din aura epileptica) gat de elopot, curgerea apei, • unele psihoze. sunete muzicale, zgomotul de motor, etc.)

64

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

Tipul de halucinatie
Halucinatii auditive

Subtipuri
complexe (halucinatf acusticoverbale)

Descrierefe nornenologica
pot fi fragmentare, cand bolnavul percepe silabe, cuvinte fara semnificatie, fragmente sintactice sau pot avea un continut precis, distinct, inteligibil. Cand subiectul nu poate in\elege voclle pe care Ie aude, se vorbeste de verqiberatie halucinatorie. fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase scantei linii. care pot fi fantasmoscopii, atunei cane obiectele 9i figurile nu sunt precis conturate, sau figurate cand se rerera la obiecte precise: dintre acestea, cele care reprezinta animale ooarta numele de zooosii. care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (in miscare).

Circumstante deaparilie
• psihozele schizofrenice, • sindroamele paranoide, • startle depresive, • parafrenie, • psihozele alcoolice cronice • afectiuni ofialmologice, • neurologice (migrena oftalrnica, • tumori 9i leziuni ale lobului occipital, • epilepsie, etc • stari confuzionale (ln special in eele alcoolice, clasic descrise sub forma de zoopsii. • schizofrenii paranoide • parafrenii • crizele uncinate din epilepsia ternporala, • unele tumori 9i leziuni ale lobului temporal, • psihoze afective fiind In concordanta cu tonalitatea afectlva, • delirium tremens, • sindroame paranoide, unde pot fi lnsotite de un comportament halucinator • psihoze de involujie • nevroze de tip obsesiv fobic $i isteric. • lntoxicatit cu cocaina, cloral, hasis, LSD • psihoze alcoolice acute 9i subacute (luand adesea aspectul de halucina\ii zoopatice - perceptia de qandaci, insecte, parazit', viermi merqand pe piele sau Tn piele), • psihoze de involute iau aspectul particular al delirului cu ectoparaziti Ekbom.

Halucina]ii vizuale

elementare complexe

scenice

Halucinatii olfactive 9i gustative

macute neplecute

parfumuri esente miresme mirosuri grele, resplnqatoare, de putrefactie, gusturi metalice, astringente

Haluclnatii tactile

interne externe

arsuri, dureri, miscari ale unor insecte sau viermi subcutanat arsuri, caldura, atingere, sarut, curent de aer, intepatura

De 10 sirnptorn

10 cadrul

clinic

65

Tipul de haluclnatle
Halucinajii corporale (halucinajii ale sen sibil itaiii generaIe ~i inteme ~i propioceptive interoceptive)

Subtipuri

Descrierefenomenologica

Circumstan~e de apari~ie
• deliruri hipocondriace, • schizofrenii paranoide, • psihoze de lnvotutie sindromul Cotard descris cu un secol in urma, qrupeaza idei delirante de negatie, de enormitate ~i de imortalitate, asociind neg area halucinatorie a viscerelor

Modlficari ale arsuri interioare, rnodlflcari ale organelor viscerelor (stomacul, plarnanii, interne inima sunt putrezite, rupte, inlocuite cu obiecte metalice), schimbarea oozltiei unor oraane locallzari genitale a acestora, percepute ca violuri directe sau de la dlstanta, senzatii de orgasm, introducerea de corpuri straine in reet Posesiunea percepute ca existenta unor fiinle zoopatica naturale (serpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni, spirite, etc.) in interiorul coroului MetamorTransformare lntr-un animal fozare

Asocieri halucinalorii - holucinotiile psiho-senzoriale sunt adesea combinate, odico intereseozo mai multi analizatori in ocelosi timp; halucinatiile vizuole si auditive, cele olfactive ~i gustative, tactile ~i corpora Ie sunt cel mai adesea asociate. In patologia de intensitate psihorico a involufiei apar Tn mod specific holucinofi] corporole, localizate in special in zonele genitale, asociate cu hclucinotii olfactive. De asemenea, se descrie reunirea in cadrul parazitozelor halucinatorii a holucinojiilor vizuale cu cele tactile (din intoxicatii cu alcool, cloral, cocoino, etc.)
sunt definite co autoreprezentari aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism si exogenitate (Petit G). Spre deosebire de halucinatiile psihosenzoriale, halucinatiilor psihice Ie iipseste obiectivitatea spatiala si caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate in gondirea proprie, In spotiul intrapsihic; neovond decat obiectivitatea psihico: datorita obsentei coracterului de senzorialitate, prin contrast cu holucinotiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite ~i pseudohalucinatii. Difera de reprezenrorile obisnuite prin caracterul de str~nietate, de 7xog_enitate. Bolna~ul ~u Ie per~epe pe coile s~nzorial~ o~i~nuite, c.i Ie froieste co pe niste fenomene strdine, Impuse din afaro, care I se fac ~I caroro nu II se poate opune si pe care nici nu Ie poate controla prin propria vointo.

HalucinaJiile p,ihk» {pseut:/oIJalucinaJiile}

r'·
!
\
i

66

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

nPURI DE HALUONAJlI PSlHICE (PSEUDOHALUONAJlI)

Tipuride hafucinatie
Hatucinatii psihice acusticoverbale

Descl'h~refenomenologica
• voci interioare, ecoul gandirii sau al lecturii, murmur intrapsihic, ganduri transmise • trairile yin din afara subiectului prin intruziune, se insinueaza tn gandirea lui, fiind atribuite altcuiva • .transrmterea gandurilor" care este interpretata ca telepatie, comunicare misterioasa, limbaj fara cuvinte, dand subiectului impresia ca ~i-a pierdut intimitatea gandirii sale, facultatea de a se conduce duoa vointa sa fiind suous influentei altcuiva • apar ca simple imagini sau sub forma de scene panoramice, In spatiul subiectiv al bolnavului, dandu-i impresia ea traieste tntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale • bolnavii Je vad cu ochH interiori cu ochii mint;i lor • sunt legate de limbajul interior ~i de expresia motorie a acestuia (verbale ~i scrise) - bolnavul are senzatia ca vorbeste (fara sa faca nici un fel de miscare): - bolnavul schiteaza rniscari ale limbii ~i buzelor; - bolnavul are impulsiuni verbale "este tscat sa vorbeesce" (sentimentul de automatism verbal).

Circumstanle de aparilie
• tn delirurile cronice, .7n cea mai mare parte a psihozelor. Nota: apariJia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea psihotica a tulburiirilor.

Halucinatii psihiee vizuale

Halucinati' psihice motorii

Asocieri halucinalorii - osc cum am mai orotot, dasificarea pe care 0 facem desportind fenomenele halucinatorii pentru a Ie descrie, are 0 valoare pur didoctico, in elinice acestea aparand grupate, intricate, modificand realitatea in ansamblul ~i structura ei. Ele sunt insofite Intotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care Ie usureozn diagnosticarea, Intregindu-Ie semnificorio.

5.2. TULBURARILf DE ATENJlE

5.2.1. CADRUL CONCEPJUAL
Dope cum 0 delineste scoolc rorncneosco de psihologie, otenfic este 0 functie sintetico a psihismului constond In activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiva ~i concentra rea focalizata a proceselor psiho-comportamentale In vederea unei reflecta~ optime si facile a realitatii si a unei interventii eficiente In cadrul autoreglarii activitatii. lnsusirile structurale ale atentiei sunt reprezentate de volum (suma unitatilor informationale relevate concomitent in planul constiinjei], concentrare [contrnrd distragerii; se poate realiza In diverse grade), stabilitate [co 0 corocteristico rempororo a concentrorii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a atentiei, un sistem al reflexiei in care momentan se impune o sinqurc dominanta dar care este In legatura cu subsisterne automatizate ce se pot actualiza ~i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare ropidc a otentiei]. Se descrie 0 otentie spontona [involontoro], 0 otentie volunfora ~i postvolontora ale corer tulburari sunt adesea independente.

De 10 simptom 10 codrul clinic

67

Tulburarile de atentie se numesc disprosacii, ele interesond atat atentia voluntara cat ~i
ceo involuntoro.

5.2.2. HIPERPROSEXIA semnilico cresrereo ctenfiei si este un simptom frecvent'in p~ihopotol~gie. Polorizarea hiperl?rosexica. cctre un anum it d~meniu se csociozc cu hipoprosexio pentru restul domeniilor, Ar fl yorba de fopt mal mult de 0 scodere a comutotivitatii otentiei cu cresrereo concentrorii decat de 0 hiperprosexie 'in ansamblu. Se 7ntalne;;teotot 7n condifii normole cat si ,n conditii parologice - In mod normal, 7n situotii de cresrere a interesului sou de rise vital, 'in starile de excirofie ;;i in intoxicofiile usoore cu alcool sou coleino, - 'in condifii potologice tulburarea obsesivo-Iobico, cenestopotii, 'in delirurile hipocondrioce, stori maniacale si oligofrenie. 5.2.3. HIPOPROSEXIA consto In diminuarea ctentiei, In special a orientorii selective a proceselor psiho-comportamentale. Se Inmlne~te - 'in mod normal In conditii de oboseala, surmenaj, situotii anxiogene ~i In conditii patologice, tulburare onxioosc, depresie, in schizotrenie (otenfio voluntord este mult dirninucrc, dar otentio spontono persisto pentru instinctele elementare, dupe cum sustine ChaslinL in accesul maniacal. 5.2..4. APROSEXIA - semnilicc abolirea atentiei si se Intalne~te 'in stcri confuzionale, sindromul catatonic, demente si oligofrenii, prin scoderec globala a performantelor intelectuale.

5.3. TULBURARILE DE MEMORIE

5.3.1.

CADRUL CONCEPIUAL

Memoria (functia mneziccl este definita ca ansamblul proceselor de Intipdrire (memorore], conservare [postrcre] si reactualizare prin recunocsrere ;;i reproducere a experientei anterioare a omului sau co procesul psihic de stocare/destocare a informatiei, de ocumulore si utilizare a experientei cognitive. Deliniro generic co proces de reflectore selective, activo ;;i inteligibila a trecutului experiential, memoria este in ocelcsi timp ;;i un. produs. 01 ?~zvoltarii ~sociol-isterice uman~, fiind le~ata ~e celelalte. compo~ente ole sistemului psihic uman. In acest sens, memoria poate ti consideroto (MinkaWski El 0 conduito de ordin temporal care stqbile;;te relotio dintre )nainte" lii "dupa", 'intre ce a fost, ceea ce este ;;i ceea ce va fi. In ceea ce priveste clcsificoreo tulburorilor functiei mnezice (dismnazii), vorn adopta 0 clasificare 'In tulburari cantitative si rulburori colitotive. Desigur, oceosto delimitare pare orfiliciolo, 'in primul rand deoarece, pentru a fi perturbota calitativ, memoria presupune so fi suferit deja tulburori cantitative, iar 'in practica curento, aceste tipuri de perturbare mnezico sunt In majoritatea cazurilor intricate.

contitative ale Functiei mnezice constond In evocori involuntare, ropide si usoore, tumultoase si multiple, realizand 0 lndeportcre [circumscriso] a subiectului de prezent. Se pot Intalni amt'in conditii norma Ie cat si patologice: - la normali: evocorile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plocu! sou neplocut din viejo subiectului, dar froife intens [succes sau insucces deosebit, cotoclisrn, evenimente deosebite);

DlSMNEZII CANlTTA11VE 5.3.2.1. Hi~ile: tulburori

5.3.2.

68

Psihopatologie

si psihiatrie

pentru

psihologi

- Tn afectiunile psihice: Tn genere atunci cond se reolizeozo 0 Tngustare a compului preocupcriior prin focalizarea functiilor psihice: psihopatia paranoida si paranoia, unele oligofrenii (,)diotii-savanti"), debutul dementei luetice, nevroze: Tn unele forme obsesionale, isterice ("memoria hiperestezica"), Tn condijii speciale (detenfii, prizonierot], sindromul hipermnezic emotional paroxistic tardiv [TargoWia} consecutive storilor febrile, intoxicctiei usocre cu eter, clorojorm, barbiturice, Tn toxicomanii, epilepsie (co aura sou co echivolentol, - forme particulare: MenlilllJUi reprezinto 0 derulare involuntcro coleidoscopicc a unor amintiri si idei. Vtziunea ,8hOilPflC/iKl- forma suprema a hipermneziei, subiectul relroind Tn cateva momente principalele evenimente din intreaga so vioto, Se Tntalneste Tn: situotii de peric~1 existent~al i'!linent, Tn paroxisme anxioase, Tn srcr] confuzionale halucinatorii, In cnze de epilepsie temporala.

5.3.2.2. Hipomnaziile: tulburari cantitative ale functiei mnezice con stand In evocori lente ~i dificile, soroce si trunchiate cu tot efortul focut, reclizond 0 sifuotie [enonto pentru subiect Tn momentul respectiv. Desi negate de unii autori, core Ie introduc Tn grupul amneziilor se pare co ocupo tofusi 0 pozitie distincta, fiind mai mult legate de deticitul prosexic decot de deteriorarea functiei mnezice. Se pot Intalni atat in condifii normale cat ~i patologice: - 10 normali: In activitatea curenta legata fiind de evenimente insuficient fixate sou neglijate, preluate In stori de oboseala sou surmenaj; - Tn afectiuni psihice: in nevroze prin deFicit prosexic, In oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiva, In stori predementiale; - forme particulare. l.apwsuI: dificultate de evocare, pcsoqero, cu aspect lacunar de element 01 frazei. consto Tntr-o usocro stare de tulburare a functiei mnezice, in care subiectul evoco cu ojutorul onfvrojului, anumite evenimente care poreou uitate. Closificorea In cadrul allomneziilor, Intalnita in unele semiologii, nu este intru totul justificato; anecforia pore mai mult 0 dismnezie ccnfitotivo.

AnetIorio:

5.3.2.3. Arnnaziile: tulburari cantitative ole functiei mnezice consrdnd Tn: probusireo functiei mnezice cu imposibilitatea evocorii sou fixarii realizand 0 situatie porticuloro. care pbliga subiectulla gasirea unor solutii de coniuncfurc. In functie de debutul evenimentului, (1921) prin sistematizarea sa Tn functie de sens, le-a grupat Tn: anterograde (de fixare) si retrograde (de evocare). Amneziile 1ixar8): tulburare mnezico caracterizata prin: irnposibilitatea fixarii imaginilor si evenimentelor dupd agresiunea factorialo, dar cu censervarea evocorilor anterioare agresiunii factoriale. Deficiento se dotoreste fixarii, stocajul fiind relativ nealterat, putandu-se considera o perturbare a memoriei imediate, .Tntimp. ce memoria ev~~imentelor indepcrtcte 7ste conservorc, fapt care or putea perrmre consideroreo omneziei anterograde drept 0 disociere intre memoria irnedioto (a prezentului) si memoria evenimentelor Indepcrtote (0 trecutuluil avand co element de referinta momentul agresiunii fadoriale. Se pot intalni in: stori nevrotice si reoctii psihogene, sine/rom Kona/coy (olccolic, traumatic, inlecrios], stdri de confuzie mintola, psihozo maniaco-depresiva, presbiofrenie.

Rausdlburg

anlet'o9Dc1e fa.

De 10 simptom 10 codrul clinic

69

Amnadile (de fIIIOCCIIfI): tulburare mnezico corocterizoto prin: irnposibilitotea evocorii imaginilor si evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitotii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Deficienta se dororeste evoccrii: stocajul este alterat, fixarea este relativ nealteratO, putdndu-se considera 0 perturbare a memoriei evenimentelor Indeportote, in timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservata, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept 0 disociere intre memoria irnedioro (a prezentului) postrato si memoria evenimentelor 7ndepartate [o trecutului) alterata, ovond ca element de referinto momentul agresiunii factoriale. Ne apare extrem de sugestiva cornporotio lui J care oseomono memoria cu un caiet: "Uneori cotevo pagini au remus albe - aceasta este amnezia [ocunorc" ... IIpasaje care se refera la anumite evenimente sou anumite persoane care s-ou sters estfel incat au devenit nelizibile - aceasta este amnezia elective" ... "alteori au fost rupte ultimele pagini si continua sa fie rupte de la sfar~it spre 7nceput, aceasta este amnezia retrograde" . Luand drept element de referinto - momentul agresiunii factoriale ~i structurond memoria ln memorie 0 evenimentelor imediote (a prezentului - fixare) si a evenimentelor Indepcrtote (a trecutului - evocore] se pot obtine urmctoorele relatii.

,8hogade

Delay

Tipul Memoria Memoria amneziei prezentului trecutului fixarea evocarea

Anterograda Retrograda (- ) alterata (+) conservata (+) conservata (-) alterate

Tipul disocierii

Subtipuri

Circurt1stanie de apari1ie
- cementa senila: - afazia Wernicke (considerata 0 .adevarata dementa a limbajului"); - sindromul Korsakav; - postparaxisme epileptice, - posttraumatismele crania-cerebra Ie; - unele nevroze; - sindroame psihoorganice

alterarea fixani conservarea evocarii conservarea Lacunare fixarll Elective Prog_resive alterarea evocarli

Amnezii 'flllogtoa. locaIizafe (Iac:unate) pot fi considerate drept rezuItatuI absentei sou superficialei fixori a unui moment, eveniment/ eropo, ceea ce va face ulterior imposibilo evocarea, 0 odevorcto "pauzo de fixare". Amneziile .flllogracJe sunt totdeauna psihogene, cu incorcoturo afectivo; unele amintiri Inregistrate sunt "uitate" inconsfient pentru co sunt de obicei dezogreobile. uitare ce este lnsc reversibilo, 10 fel de rapid ca ~i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitand 7ntreg trecutul, inclusiv identitatea so, fenomen ce poate cporec periodic (memorie alternative) reclizcnd personalitatile alternante descrise Tn psihiatria secolului 01 XIX-lea, dar mai pujin intalnite in zilele noastre.

elective

70

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

Amnezii '''I'ognxJe pt'O(TfI!6ive (reIro-anIrJrogr) pot fi considerate co 0 alterare generala a functiei mnezice care intereseaza atat evocarea (memoria trecutului), cat ~i tixarea (memoria prezentuluil, 0 odevcrcto lacuna care se extinde faro a mai fi demarcote ~demomentul de referinta (agresiunea factoriala). In genere, se cccepto co disolurio functiilor psihice nu este niciodata atat de profunda Incat sa Impiedice procesul de fixare. De asemenea, s-a observat co amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi amnezia progreseaza spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilorie si tinerete (Iegea Ribot). Intr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine delicitoro, realizondu-se amnezia progresiva retro-anterograda. legea Ribot este argumentata de Delay J prin lnccrcofuro afectiva a trecutului imediat, care necesito pentru redare 0 tensiune psihica suficient de mare. Caracterul mai logic ~i mai simplificat 01 trecutului indepartat favorizeaza evocarea; se pare co amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistOnd mai bine la agresiuni. De asemenea, subiectul uita de la complex 10 simplu. Primele cuvinte uitate sunt substantivele proprii, apoi substantivele comune, adjectivele si, In sfar~it, verbele. 5.3.3. DlSMNEZII CAUTATIVE (PARAMNEZlI)
Deco In tulburorile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii ~i amnezii) subiectul evidentiozo doar deficitul mnezic, In tulburarile calitative, subiectul inceorco sa compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie In alta ordine cronologica, fie schimbond pozitio so fata de evenimentul evocat. Aceosro categorie de tulburari are ca trasatura cornuno 0 alterare a nofiunii de "timp trait". Sentimentul co prezentul si trecutul nostru ne cporfin se estompeaza sou se prezinro in contratimp. Memoria outistico care nu mai este sub control introduce Tn sinteza rnnezico imaginile si afectele sale. Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se corocterizeozo prin: evocori deteriorate ale evenimentelor produse recent sou lndeportct. fara 0 legatura cu realitatea obiectivo traita de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul reolitofii. Deteriorarea evocorilcr va fi suplinito de subiect prin contributia sa. Paramneziile se grupeaza In: - fulburori ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) - tulburori ale remernororii trecutului (allomnezii) Tub.r6ri ale sinlazai mnez:iClB imediale (iluzii mnazic:e): cuprind evocori eronate ale trcirilor subiectului, nelncadrate corect In timp ~i spofiu, sau care, desi traite, nu sunt recunoscute de subiect co proprii. Qiptcmnazia: iluzie rnnezico In care 0 idee, un material, 0 lucrare, de care evident nu este strain (a auzit-o, a vozut-o] subiectul 0 considero drept a sa (nu este un plagiat-afirmatia se face inconsrient de beneficiile pe care i le-er putea educe]. Se Intalne~te in: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sou parafrenicel, clemente traumatice si In stadiile evolutive ale dementelor senile ~i vasculare. Falsa recuflOQJta'e (Wi~an): iluzie rnnezico Tn care 0 persoonc necunoscuta anterior de subiect este consideroto drept cunoscuto. Falsa recunoosrere poate fi difuza sou generala creond impresia de "deja vu", "deja entendu", "deja roconre", si In final de "deja vecu" (deja vczut, de/'a ouzit, deja istorisit si In final deja trait sau deja resimtit). Sentimentul poate fi limitat 00 singura persoond, obiect sou stare a consfiinjei. Mult mai ror se Intalne~te iluzia de nerecunoostere: "bolnavul crede co cunooste persoone

De 10 simptorn 10 codrul

clinic

71

pe care nu le-a vozut si nu este sigur co cunooste persoane deja vozute. In stadiul avans~t ~,de!a ? r.ec~n~:lOste_~?~, peste tot si permanent, el ajunge so nu mai recunoosca rurruc, mcoten, niciodoto (~J) . .tluzia sosiilot' [descriso de Capgras, 1924) este 0 falso nerecunoostere con stand Tnfaptul co bolnavul considero ca sosie 0 persocno pe care 0 cunoosre In mod sigur. EsteInrolnita In surmenaj, obnubilare, faza maniacala a PMD, stori maniacale in preinvolutiv ~i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov. Falla ....:ul1OQJ18le (Dranand $i I..e¥assort): iluzia mnezico Tn care 0 persoana cunoscuto anterior de subiect este consideroto drept necunoscuta. Opuso precedentei, estemai pufin frecvent intalnita, prezento Tn psihastenii. Paramnaziile de reduolioore (Pick): iluzia mnezico Tncare 0 persoono sau 0 situotie nouo este idenricc cu 0 arm persocno sau situatie traito anterior. Este destul de raro si esteTntalnim mai ales In dementele presenile. TubJrairi ale rernernot"aIrii trec:utului(allomnazii) cuprind falsificari mnezice, fie sub aspectul siruorii Tncronologie, fie sub aspectul situorii in real. Pseudoraninisc:entele: falsificarea mnezico sub aspectul situorii 7n cronologie, in care subiectul traieste in prezent evenimentele reale din trecut. E intalnito In lindromul

Eannezia: falsificarea mnezico sub aspectul situarii in cronologie, inverse precedentei, In care subiectul se intoarce in trecut si refrcieste activ evenimentele reale, dar situatein trecut. Ecmneziile sunt tulburcri ale memoriei in care episoade Tntregi ale trecutului pot fi retraite co si cum or fi in prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima data de PiIten In isterie: "pacientele par sa piarda nofiuneo personolitorii prezente si so 0 reia pe cea pe care 0 aveau atunci cand se desfa~ura episodul de viata pe care 71retroiesc, cu comportcmentul corespunzotor". VlZiunile panorcnice ale trec:utului sunt osemcnotoore ecmneziilor: memoria unui subiect in crizo uncinata, sou intr-un peri col vital, este invcdoro de amintiri care ii dau iluzia co retrcieste instantaneu 7ntreaga existento. Se intalneste in: dementa senile, confuzia mintalo epilepsia temporala, isterie. falsificare mnezicc sub aspectul situarii in real, constcnd in reproducerea de entre pacient a unor evenimente imaginare, tncredintot fiind co evoco trecutul trait; act facut faro alt scop decot de a suplini deteriorarea rnnezico (Iacunele). Subiecrul In aces~e. ituotii, cu ultimele resu~seale c~iticii ~a!e si cu constiinto parti~lo s a perturbanlor functlel rnnezice, face efortun de a-SI suplini lacunele, conlcbulotiile inters;alandu-se printre evenimentele reale cat de cat subordonate cronologic. In functie de gradul de deteriorare sou nedezvoltare a personolitotii, confabulatiile pot fi ierarhizate in: confabulatii de perplexitate, de jena, de incurcatura, mnezice, fantostice, onirice. Trebuie deosebite de "micile schimbori de ordine cronoloqicc" sou de "micile odoosuri sou omi~iuni" ale copilului sau.adult~lui normal in. s!tua~ii candodoreste so altereze odevcrul, pnn caracterul net intentional SIcbsento deflcitulul mnezic. Sunt Tntalnite In: sindromul Korsokov, confuzia mintala, oligofrenie si In accesul maniacal (confabulatii cu caracter ludic).

KDnaIcrw.

Confabul~hle:

72

Psihopatologie

$i psihiatrie

pentru psihologi

5.4. TULBURARILE DE GANDIRE

5..4.1

CADRUL CONCEPTUAL

Gandirea reprezinta functia ceo mai organizata a psihismului, prin care se integreaza si se prelucreaza informatia privitoare la realitatea exteriooro si cea interioorc, cu trecerea 10 un nivel calitativ sur.erior al cunoosterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, 10 esenticl, cauzal, genera. Acecsro prelucrare conduce 10 conocsrerec indirecrc si 10 posibilitatea construirii unor atitudini anticipative si prospective, in mecanismele gandirii integrandu-se in perrnonento afectivitatea, atitudinile emotionole, datele mnezice ca si experiento onteriooro. A~a cum am orotor, gandirea opereozo asupra inlormotiei objinure prin perceptie ~i reprezentare ~i nu direct asupra obiectelor, deci gandirea are caracter mijlocit, deosebindu-se prin aceasta de cunoostereo perceptive, Operand rnodilicor! semnificative asupra informatiei senzoriale, simplificand realitatea prin reducerea ei 10 trcsoturile esenfiole si reconstruind-o prin modelare ~i generalizare, gemdirea i~i define~te eel de-al doilea caracter, prin care, eliberondu-se de nesemnificativ, se apropie de esento lumii fenomenale ~i obiectuale, caracterul generalizat abstract. Prin gandire, lumea nu este numai interpretata si explicoro ci si 7mbogatita astfelin activitatea procficc, pe baza modelelor, proiectelor ~i planurilor, elaborate de functia creatoare a gandirii, ~i astfel, ecosistemul uman suiero 0 permanenta remodelare. Ca reflectare directo a gandirii, conduita urnonc se desfa~oara rational si anticipativ, orice octiune fiind precedoto de executia ei mentala, de secventializarea etapelor, de aprecierea urrnorilor desfosurorii ei. Ansamblul octiunilor si procedeelor, prin care, in vederea rezolvorii unor probleme sau a cresrerii nivelului de cunostinte, inlormotio este transformatO in cadrul schemelor ~i notiunilor printr-un sistem de actiuni organizate, olcotuieste componenta operationala a gandirii.

5 2. nJlBURARJ
5

TN DlSOJRSMTATEA

G.6.NDlRlI

0 inlantuire cu 0 extrema rapiditate a ideilor In care nurnoru] osociotiilor se multiplica, dar pierd In profunzime, evoccrile sunt exacerbate fiind Tnsa minimalizate de numeroasele digresiuni care intrerup firul principal al discursului, ior tulburarile de otentie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. I.sntoarea icI6aIiva este reprezentata de 0 seeders a nurnorului ideilor, a posibilitatilor lor de asociere, evocori dificile, sccdere a Iortei de reprezentare ~i a imaginatiei.

2.1. Tulburan tn ~ul ~ndirii Aa:eIerarea rilmului g&xIirii reprezinta

5..4.3.

nJlBURARI

TN FWENJ'A

G.6.NDlRlI

5..4.3.1 Fadingul mintal descris ca 0 sccdere proqresivo a gandirii de cotre Guiraucl, se manifestO printr-o incetinire a ritmului verbal, ca si cum bolnavul ar fi detasot, un scurt interval, de ceea ce spune. 5 .....3.2. Barajul ideativ (~in), descris initial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera In prezent la oprirea ritmului ideativ.

De 10 simptom 10 codrul clinic

73

su lULBURARI iN ANSAMBWl
Sunt fulburori In valorizarea

GANDIRII
$i rationamentelor gondirii.

[udecofilor

SU1. ldeile dominanle sunt idei care se detoseozc din contextul celorlalte idei, irnpuncndu-se 1ntr-un moment dot gondirii si sunt legate de anumite porticuloritof ale personolitofii subiectului, de care se leogo insa$i hipervalorizarea lor, fie co subiectul este sou nu constient de oceasta. SU2. ldeile pr8¥ulellta. Ideea prevalenta, denumita ca atare de Wemic:k.e, este o idee care se impune gandirii ca nucleu al unui sistem deli rant. Eo este In concordcnto cu personalitatea bolnavului in ciuda neconcordantei sale cu realitateo. Are tendinta de a se dezvolta $i inglobo evenimentele $i persoonele din jur. Prezinta 0 crescuto potentialitate psihopotologica delironta.
sunt idei care se impun gondirii, 0 osediozc $i 0 invadeazo, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind sfroine si contradictorii cu personalitatea individului.

S...4...4.3.1dei1e obsesive

ldeile sunt idei In dezacord evident cu reolitatea, dar In a corer realitate bolnavul crede, impenetrabilla orgumentele logicii formale si core-i rnodilicc conceptia despre lume, comportamentul si trairile.
Tipul de idee dellranta Continut pSihopatologic
convingerea bolnavului ca sutera prejudicii morale, materiale sau fizice simtind lumea ca fiindu-i ostita. raportarea irnaqlnara a unor situatii nefavorabile reale la actiunile sau trairile bolnavului, negarea capacitatilor intelectuale si fizice a oosibilitatilor materiale. convingeri privind exlstenta unei boli incurabile, cu gravitate deosebita, de care subiectul ar suferi, Tn dezacord cu starea de sanatate foarte buna sau cutin rnodificata a subiectului. centrat in jurul ideilor hipocondriace carora Ii se adauqa anxietatea si cenestooatiile. legate de infidelitate, a carei victirna ar fi subiectul (Bleuler le-a aorooiat de ideile de oersecutie), convingerea bolnavului ca nu apartine familiei sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioara sau chiar ar ave a descendenta divina. idei legate de capacitatea subiectului, de ornnipotenta lui creatoare in domeniul stiintific socio-oolitic sau reliaios. idei legate de calitatile deosebite fizice li'i spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale li'i situatia sociala oe care acesta ar ooseda-o, convingerea subiectului ca anturajul li'i-a schimbat atitudinea fata de el, ca exercita asupra sa 0 influenta defavorabila face aprecieri necative asupra calitatilor sale. credinta subiectului ca se afia sub influenta actiunii unor forte xenooatice. preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc.

S...4...4.A.

delirama

/del de peI"BfK:Ulfe
depresIv - de

/del cu COtJ#nut

autoacuzare de ruin' /del hlpocondrlace

wnovltle,

SIndromui h/pocondrIac
ldel de ge/ozJe " etOtoman/ce Jdel de fIIIatJe /del de 1nvenfIe, de refonnI. m/slloe ldelle de grandoare
ldel de

raIatJe

ldel de Influent'

ldel metaffzJce " coamogon/ce

,
74
Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

5..4..4.5. SIrudurarea deliranNi. ldeile delirante nu apor In mod natural "clasificote" sau monotemotice; ele ou tendinto de a se articula ~i sistematiza, restructurond gondirea cofre un mod de gandire particular. DeIitvri IiIlrJtnalizole - sunt idei delirante construind judecati si rotionamente, cu oporento logicc, dar pornind de la "postulate false"(CleIC:lllin .it).
Tipul de cfelir slstemati~t DeI/rurlle paBionaJe fI de rrwend/csJe
DeIInJI tJfIIIZIIJv de {Kt8tschmer)

ConlinutpsihopatologiC
caracterizate prin subordonarea Intregii gandiri unei idei prevalente, insotlta de 0 crestere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energo-dinamic in dezvoltarea acestui tip de delir tralrea unei experiente conflictuale a individului tata de grup, aparand pe fondul unei personalitati slabe, in discrepanta cu asplratiile ~i scopurile propuse, vulnerabila ~i timida lncurcandu-se in aspiratii bioorafice chinuitoare se constituie dintr-o rnasa de simptome, interpretari, intuitii, supozitii, pseudorationamente, care se vor organiza conform unui postulat initial
0

f8IBlIe

DelIruJ de Interpretare (S4rleux fI Capgras)

De/itvri IJIIIiIlemalizate - sunt

mai reduso, nerncipcstrond mentotie roticnolo.

deliruri In care structurarea ideilor delironte este mult cporentd logica ~i pentru care subiectul nu coutc 0 argu-

Conlinut.psihopatologic Tipulde delirne$istemat~ DeIIrurlIe fantaatIce sau de caracterizate de fantasticul tematicii, bogatia imaginativa, coexistenja lumii delirante fantastice in paralel cu ImeglnaJIe (parafrenlce)
buI'NIe del/rente (sindroamele oaranoide)

SMrIIe deIIrant-hBluc/natod/,

cea reala careia subiectul continua sa i se adaoteze deliruri nesistematizate, tnsotite de tulburari perceptuale de tip halucinator

DeBrulInduB
(.folie ..

deux?

aderenta, intr-un cuplu, a unuia din membri la delirul celuilalt exista forme de delir in trei, In patru, multiplu psihozele de rnasa respects acelasi model psihopatoloqic

In grade variabile, a randomentului si eficacitatii operationale a gandirii, a copocitctii de creotie si se Intalnesc in stdri reactive, surmenaj, posttraumatic, in infectii si intoxicofii sau permanenIe. Dintre tulburorile permanente menfionom: 5..4.5.1 StaJionare (nedcYoItarea g&dirii) - se refera la incapacitatea gandirii subiectului de a atinge anumite nivele operationale, de la eele mai complexe (abstractizare si generalizare) pana la cele elementare (Iimbajul articulat, capacitatea de autoingrijire). 5..4.5.2. PrqpwiYe (demenJefe) - sunt reprezentate de scoderi progresive ~i globale ale intregii vief psihice, afectand in primul rand gandirea, iar In cadrul acesteia copccitatoo de generalizare ~i de abstractizare.

5...4.5. TULBURARIOPERA')1ONALE AlE GANcIRII Pot fi pasagere Ii f'fNfJI'Sibile • se refera la scodereo,

De 10

simptom

10

codrul clinic

75

are drept caracteristici urrnctoorele: capacitatilor intelect uale care perturba integrarea - tulburori evidente de memorie si gandire; - modificarea trasaturilor perso nalitatii premorbide; - absenta tulburorilor de vigili tate.

- scoderec

Sinclromul Jement;aJ

socio-projesionolo:

5.5. lULBURARILE COMU

Schimburile

NlcARll

de informatie din tre douo elemente (definitia cibernetica a comuniIn cadrul comuni corii interumane pe ansamblul specific de precess psihomotorii In care canalul princip 01 este eel verbal 10 core se adauga canalele nonverbale. Codurile folosite In transfer ul de informatii sunt standardizate sociocultural si conditionate biologic de inte%itatea receptorilor ;;i em itatori lor. Prezenro limbajului ca modolitote de comunicore ver ala d specificitate intercomunicorii umane, oferindu-i 0 pclivolentc semnilicofivo infinita. C omunicarea non-verbala se reolizeczo prin utilizerea unor mijloace cu functie de semn alizare - tinuta, rnirnico, atitudine, care yin sa intregeosca sou lisa inlocuiosca" limbaju I, ovcnd insa eel mai adesea 0 functie de complementaritate fato de acesta.

corii] se bozeozo

Dupd EnCiIesaJ s-au putut dif erentio experimental urmotoorele tipuri de comunicore non verbolc: comunicarea meta verbala (core sprijino si intare;;te comunicarea verbola), comunicarea paraverbala (di ferita si in contrasens cu cea verbala) ;;i comunicorea disverbala (aparand co 0 mod ificare in sens patologic a cornunicorii non-verbale). Optam pentru clasificarea tulburaril or cornunicorii in tulburori ale cornunicorii verba Ie si tulburori ale cornunicorii non verb ale.

TUlBURARI AlE 5.5.1.1. TuIu&i ale axpresiei

5.5.1.

Ritmul verbal.
TulburArile ritmului verbal

Iolburorile

ritrnul ui verbal

sunt reprezentate

de:

Continut psiho patologic

accelerarea ritmul ui limbajului

Circumstante de apari,i&
in stari de insomnie, stari de aqitatie in palilalie unde se asociaza cu itera ia stan depresive, demente, oligofrenie e ile sie leziuni neurologice

T8hIfemIs Bradllem/s AIemJa RItm net'8(JUIst

incetinirea ritmulu i limbajului

imposibilitatea de a vorbi; de9i subiectul rnisca Iimba 9i buzele, i9i exprirna incap acitatea sa de comunicare verbal a rin mimica baraj verbal (disco ntinuitate co- schizofrenie respunzatoare bar ajului ideativ), stereotipii

76

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

r:Jebitu1 vwbaI ccmporrc

Tulburarea de debit verbal

urrnctoorele

tipuri de tulburori:

Conl.inut psihopatolpgic
fluxul de cuvinte este crescut

Normal Personalitati dizarmonice, vetbaII sImpII de teama schimbului liber de idei, (bavanJsJuI) vorbesc permanent, fara a se in teresa de ooinule celorlalti crestere a ritmului :?i debitului In stari de excltatie, de aqitatie, in l.ogot&ea cuvintelor mania acuta laj)aranoici vorbirea are un aspect ezitant se observa la persoanele timide, psiHlpoactMtatea :?i monoton hastenice, care evita sa-:?i expuna ideile proprii !?i cauta sa nu lezeze slmpl' auditoriul InactJvltBtea absents vorbirii legata de un isterie, stante stuporoase reactive, tots/I-1TIlII8trU factor afectiv mai mult sau mai catatonie, stuporul depresiv, startle pulin involuntar, fara a se dato- confuzionale, cementa, tulburarea ra unei Jeziuni a centriJor sau obsesiv-compuJsiva orqanelor vorbirii mutismul relativ expresia verbala este redusa cu pastrarea expresiei mimice, gestuale :?i a stan confuzionale stante delirante limbaiului scris o alta forma a mutismului relativ mutismul discontinuu semimutismul) rnanie.stari delirante, tulburarea de mutism deliberat, voluntar InactIvIt&tea personalitate histrionica :?i schizoida, totBIIoligofrenie, dements, slmulatie mutaclsmul

Hlperact/vltatea

CirCulllstanle deapariti.e

hrbtaJia
InIerIIiIaIea ~rii. In starile de excirofie, agitatie, la paranoici, se descriu vorbirea cu voce tare, exclornojiile. vorbirea cu strigate. vorbirea soptitc, care in isterie poorto numele de musitaiie.
1a hipomaniacali, In depresii apare afectata,

CoIoraIura ~rii
puerila, manierista

se concretizeozc (In schizofrenie).

prin vorbire

rnonofond

(In depresie),

se refera la tulburari ale orticulorii si pronunjorii cuvintelor [dizartrii si dislolii], care sunt date de dificultatea de executie a miscorilor coord onate sintonic ale aparatului fonator. Ele se intalnesc In afectiuni neurologice (boala Parkinson, boala Wilson, coree) si In clecrioni psihice [isterie, tulburari anxioase, schizofrenie, demenre). Aceste fulburcri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism.

TulxntJrile

foneIice

Tul:JCJriJrile lBfI'ItJ1IIicii,; sinlaxlli se refera

fraza, limbaj.

la modificorile

oporure

la nivel de covent,

De 10 simptom 10 codrul clinic

77

Para/ogiImu/

este un cuvdnt normal, dar utilizat In sens diferit de cel uzua!'

~1IfHJI este un cuvont nou, creat prin mecanismele obisnuite de formare a cuvintelor noi: compozifio simple, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte.
sfroine froze; care revin periodic.

EmboI0laIia

este insertio intr-un discurs normal a unuia sou mai multor cuvinte • de orticole, coniuncfii, prepozifii, re-

~u/ IKiblmauI) este limboiullipsit dus 10 un schelet de IIstil telegrofic".

de la radacini corecte.

ParogrunuliMnUl(BleuIer) consto in expresii bizare si neolormotii verbale, plecond

/ffIipIa IinIcIcIiciJ consro In suprimarea unor cuvinte sau a prepozifiilor care or da sansfrazei ale corei elemente principale raman insa incluse In structura ei. OJomatonomia
In general grosolane. consto In repetarea obsedonro a unuia sau a mai multor cuvinte,

AsinJaxio este limbaiullipsit total de structure gramaticala const6nd dintr-o succesiune de cuvinte care i~i pcsfreozc insa sernnijicotio.
SIreoIipiile verbaIe constau in repetarea unijorrno de cuvinte izolate sau grupate invoriobil, cu un caracter ritrnat, regulat, monoton.

EooIalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociata cu reproducerea intonatiei.

Plitac:illfJui este vorbirea totallipsita de sens, "de papagal".

GIo.omania cuprinde ansamblul manifestarilor verbale neoformate, acumulate faro sintoxc, lipsite de semnificatie proprie, acest limbaj neovcnd valoare de mesaj, ci doar un joe megalomanic intalnit in manie ~i schizofrenie.
VetbiaeruJia consto in debita rea automata de cuvinte faro legatura, fragmente de fraze sau rraze intregi nelegate intre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac . limbajul incomprehensibil.
Toateaceste lulburari izolate sau grufJate se intolnesc in schizofrenie, deliruri cronice, confuzie onirico, in afazii, datorita parafaziei si jargonofaziei, tulburari dementia Ie.

78

Psihopatologie

~i psihiatrie pentru psihologi

TULBURARILE

SEMANTICE
BBU

ALE LlMBAJULUI

TN SCHIZOFRENIE

Denumire Sch1zofazJe (KraepeIln) dIaoon1snJa V8IbaII (ChasIIn) G/osola//e (FIoumay) PseudogIoaoIaII ScIJIzopara/exJ LJmbBjuI /ncoerent

Manife$ .•atipsi.hQpatglogicfJ· ••.

discurs specific care, dupa un debut prin cateva fraze comprehensibile, se transforrna prin gruparea cuvintelor ~i neologismelor intercalate cu debit rapid, tntr-un limbaj ermetic, caruia dear intonatia Ii traduce 0 nota afectiva inteliQibiia - interooatie ura declaratie etc. structurarea de catre bolnav a unei limbi noi, ce se organizeaza ~i se irnboqateste progresiv; are de obicei un continut delirant de tip paranoid deforrnari sistematice ale unor cuvinte qenerand un lirnbai nou in aoarenta cutin diferit filolooic de un iarcon introducerea de litere parazite Tn cuvintele pe care Ie oronunta bolnavul renrezinta oradul extrem al discordantei verbale ca forma de maxima alterate, incomprehensibil, ireductibil la 0 analiza qramaticala

5.5.1.2. TulbulUi ale axpresiei pee

Scrisul, co exprimare lele cu al~ acestuia. grafico a limbaiului vorbit, prezinto rulburcri care sunt para-

Hiperaclivilalea (graforeeo) este nevoia irezisfibilo de a scrie si se manifesto simultan cu logoreea de~i ele pot fi disociate. Se 7ntalne~te in manie, unde bolnavii scriu pe coli, fete de mese, pereti; in schizofrenie; in deliruri cronice; in diferite tulburori de personalitate. Fixarea invariabilo, intoxicofio cu cuvont, reprezinto 0 voricnto porticulorc de graforee, intalnito in tulburari dementiale si forma hebefrenica a schizofreniei. Inat:Ji.fit::*t (refuzul scrisului) este in general osocicto mutismului, dar existo uneori o disociofie intre acestea, bolnovul refuzand so vorbeosco, dar ccceptond so serie. Dintre tulburorile morfologiei serisului amintim: (micrografii, maerografii, manierisme, stereotipii etc.), &J ptJ{jnIi [scris in cerc, 7n patrat, adnotari bizare efC'). novii scriu folosind mai multe eulori atunci cond nu este cozul], S imbajului descriem tulburori semantice ale expresieigrafice preeum: em~rafia, schizograRa, pseudogiafia, errnelillllUllsemne eabalistice, simbolice), grifonajul (serisul este transformat intr-o rnozgalitura).

TuIJuriJri ale ~
de

rlflJduhi

n60QiuRtmeIe, panVuRsmeIe,

5.5.1.3. Afaziile
i~lui oral

lhermitle).

reunesc ansamblul tulburorilor de exprimare si intelegere si scris, datorat unei leziuni eerebrale eircumscrise $i unilaterale Au un substrat neurologic clor,

(Delay Ji

a limba-

pieptanatura, atitudinea bolnavului $i sernnilico gradul de oderenjo al acestuia la regulile de conveniento sociolo. Ea este in raport cu varsta, sexul biologic, necesitcfile sociale.

5.5.2. ruLBURARi Alf COMUNlc.ARll NONVERBAlf 5.5.2.1. Jinuta se refera 10 aspectul exterior: imbracamintea,

De

10 simptom 10 codrul clinic

79

JezonJol'loJlJ apare In oligofrenii, demente, stari confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autoingrijire elementare da un aspect particular gatis~uk care s~ !ntal~e$te In de~en!ele pr~fun?e si oligofreniile wave .. ~ ICtJIJnCIInBIIN 'IfIIIin8JIar se mtalne$te m: isterie, hornosexuolitote $1 rntr-o forma porficulcro - in schizofrenie. cu detalii vestimentare bizare se Intalne$te in: schizofrenii, deliruri cronice (fiind in concordcntc cu continutul ocestora), stari moniacale (satisfacemd tendintele ludice $i provocator erotice ale subiectului). peNelihiJ este reprezentata de douo forme porticulare: • Cisvestismul este 0 imbrcccminte nepotrivita cu varsta sou situatia in care se afla subiectul si sa intalne$te 10 structurile dizormonice de personalitote, maniacali si schizofreni. • Transvestismul este folosirea imbracamintei sexului opus, de catre persoane 01 coror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelofie hormonola), ca perversiune sexuala. Se csociozo uneori cu homosexualitatea si este mai frecventa la barbati.

TIIIIJIa

TIIKIIa ~ TIIHIIa

5.5.2.2. Mimica reprezinta un tip de comunicare non-verbolo folosind drept suport expresia faciala si modificarile acesteia dupe coduri cu 0 importanta determinare socio-culturala $i emico. Hipetmimiile se int91nesc intr-o serie de rulburori psihice [stdri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecutie). HipotnftJiiJtj se intalnesc in sindromul catatonic, in stuporul depresiv, in oligofrenii etc. Prrcnimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj $i expresia rnimico. Sunt specifice schizofreniei, putand imbraca aspectul surosului schizofren prostrofiei. furtunilor mimice, incoerentei mimice, mimicii impulsionale, rnonierismelor si stereotipiilor faciale. 5.5.2.3. GesticxJ este compuso din onsamblul miscorilor voluntare sou involuntare cu functie de expresie, simbolizare, conduite cu 0 onumito semnilicofie. TICIIIriIe sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fara necesitatea obiectivc, atingand grupe musculare in legatura functionala, reproducond in general 0 rniscore reflexa sou un gest cu functie precise in conditii normale, in obsento oricorei cauze organice. Ele se pot prezento intr-o nesfar$ita varietate clinico de 10 misccri simple (dipit, tuse, ridicori de umor etc.] pana 10 acte cu un grad mai more de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, ernotii, stari conflictuole si diminuo ofunci ccnd subiectul este lini$tit. Apar in tulburari anxioase, obsesiv-compulsive, 10 structurile psihastenice. Co 0 varianta porficuloro amintim aici Je Ia TOfJI'fJIIe (boola ficurilor], reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectand in special regiunea copului si membrele 10 care se adauga ticuri vocale (plescaituri, mormoituri, etc.) si impulsiunea irezistibila de a rosti obscenitof (coprolalie). este reprezentat de rniscori parazitare care occentueozc inutil expresivitatea gesticii dandu-i 0 configuratie artificiala. Se intalne$te in sirnulofie si co un semn de mare valoare in schizofrenie, isterie. Bizawiile reprezinta 0 forma exagerata a manierismului, gestualitotea ~ind incorcoto de 0 sirnbolisticc din ce in ce mai incomprehensibila. NegaliviIlFHJi se corocterizeozo prin rezistenta subiectului la orice solicitare exteriooro, prin refuzul stabilirii comunicorii. Se intalne$te in schizofrenie, dar poate existo intr-o forma incomplet exprimata $i ovand 0 alta semnilicofie, in Intarzierile mintole, sterile confuzionale $i depresie.

sinJromul Gil..

MatiflrillfJUl

oestuaIe

80

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

. SIereotipiile sunt conduite repetitive atitudinale sou gestuale cu caracter mai mult sou mai putin sirnbolic si deci cu un grad mai mare de inteligibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existentei unui sens initial al expresiei motorii deoarece actele au 0 logica In sine dar aceasta este inadecvata momentului actual. Se Intalnesc In schizofrenii, olig_ofrenii, demente, olectiuni neurologice cronice. p.,'ltlVel'iiri1e se traduc prin persistento anumitor atitudini $i gesturi cu caracter iterativ, cond nu mai sunt justiticate de 0 situctie sau de 0 comanda si se Intalnesc in tulburoriie dementiale, in oligofrenii, in schizofrenie.

5.6. TULBURARIlf DE VOINTA

5.6.1. CADRUL CONCEPTUAL
Vointa a fost studiata de filosofi si teologi dar, in psihiatrie, este un domeniu care nu este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu existn un model comprehensiv care so cuprinda sotislccctor termenii voriof folositi. Vointo este functia psihismului prin care se produce actualizarea $i realizarea intentiilor, prin organizare opercfionolo a actiunilor si structurare decizionclo. Este strans legato de sistemul motivational, conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu un nivel energetic si tensional specific, modelat sociocultural, ca declonsctor al ocfiunii.

llP01.OG1A nJlBURARILOR DE VOINTA

Tipul de Suport tulburare motivational Hiperbulia precis Hiperbulia deliranta Hiperbulia electiva Hipobulia cu caracter global precis precis pierdut Manifestari psihopato logice
cresterea fortei volitionale, avand caracter global ~i fizioloqic nivel foarte ridicat se desfasoara sectorizat

Circurn~tahle
patblogice
la anumite tipuri de personalitati sectorizata Tn oatoloqie afectiuni psihotice

Hipobulia cu caracter eJectiv

pierdut

toxicomanii nevroza obsesivo-fobica diminuarea fortei volitionale cu afectiuni de intensitate scaderea capacitatii de actinevrotica, cerebrastenie une legate de un sistem moposttraumatica, toxicotivational mai slab conturat manii, lntarzleri In dezsau chiar absent, desi constivoltarea psihica (oligofrenii), sindroame psihointa nu e modificata ~i operatiile gandirii sunt intacte organice, cronice, de mente. In sterile maniacale, hipobulia este secundara incapacita\ii de concentrare a atentiel, excitatiel psihice ~i aqitatiei psihomotorii incapacitatea de a face fata nevroza obsesivo-fobica situatlilor fobogene sau obsesiilor ideative

De 10 simptom 10 cadrul clinic

81

Tipul de tulburare Abulia

Suport motivational pierdut

Impulsivitatea

pierdut

Man ifest~.ri pSi.hppatqlogh::fi) nivel maxim de scadere a fortei votitionale ~i pierderea aproape totala a initiativei ~i capacitatii de actiune un sistern motivational modificat prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care se impun constlintei ~i determina trecerea la act, In conditiile unei capacitaf voli!ionale scazute scaderea fortei volitionale determinate in principal de dezorganizarea sistemului volitional prin sentimente, dorinte ambivalente, bizare, conseclnte ale disocierii ideo-afective

Cir~umstante pa~ologice depresii psihotice, schizofrenii, oligofrenii severe, starl dernentiale avansate constitutionala la structurile dizarmonice de personalitate de tip impulsiv, sau poate apare in afectiuni nevrotice, reactf ~i psihoze, cand tmbraca asoectul de raptus schizofrenie sau qenerata de actiuni simultane, parazite din nevrozele motorii

Parabulia

destructurat

5.7. rulBURARILE DE CON$11INJA

5.7.1. CADRUL

CONCEPJUAL

~ definea constiinjo co fiind viata psihica 10 un moment dot. Trebuie adaugat co modelarea experientelor troite /locum $i aid' (Ey H) se face in raport cu intreaga ex~riento existentiala ontericord a subiectului. Consfiintc este un domeniu fundamental de definitie al psihismului deoarece Ii da specificitate umcno deosebindu-I decisiv $i calitativ de orice alta manifestare cerebrolo prin faptul co raporteaz6 experientele individului la trecu! $i viitor, 10 sisteme axiologice $i la identitatea unico a subiectului perceputa co atare. In acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidiscipiinoro a termenului de consfiinto, circumscriindu-ne door la acceptiunea psihiatrica a termenului $i la fenomenele psihopatologice care afecteaza rnodclitotile de existento ale constiintei: - cornpul constiintei integrator al prezentei in lume a subiectului, care permite acestuia so se raporteze la semeni $i sc-i 7nteleaga lucid, sa se adapteze la schimbare; - constiinto de sine co sentiment al propriei idenfitof Nu ne vom ocupa aici de tulburarile consfiintei morale vczuto co posibilitate de intelegere si judecato conform cu norme deontologice si cxioloqice, cu rosunet in comportomentul $i relationarea subiectului.

5.7.2. lUl.BURARlLE c:AMPuLUI DE CON~INJA

Vom rnemiono aici, pentru a putea preciza intensitatea tul6urarilor, urrnotorii parametri care se onolizeozo ori de cate ori se urmoresre evidentierea unor tulburori de

constiinto

(.Jaspers):

pia

- dezinteresul fate de lumea exteriooro (bolnavul Intelege cu dificultate ce se Intamln jurullui, otenfio este la6ila, cctioneozo fora so tina seama de situatio reala);

82

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru

psihologi

- dezorientarea (legato de simptomul de mai sus); - incoerenta (~i prin urmare ininteligibilitatea conduirei]: - dificultati de gandire (reflectie) si amnezie consecutive storii: - tulburari ale copocitctii de fixare si conservare. Nivelul acestei intensitati va fi corelat cu cporitio unor tulburari senzoriale sou cu obsento acestora.

Corespund In mare parte tulburarilor de vigililale din descrierile clasice sou tulburcri lor de COfIIIien/d (Anani/ 1983). Starea de vigilitate a creierului I$i gase$te baza neurolizioloqicc in sistemul reticulat activator ascendent (SRAAj. Aceste tulburari nu se Insotesc de productivitate, osociindu-se 0 data cu cresrereo intensitotii lor, cu fulburnri vegetative: Obtuzia consto In bradipsihie cu hipoprosexie in special spontono, scodereo supletei proceselor de gandire, parafazii, lentoare in intelegerea intrebarilor $i formularea

5.7.2.1. Tulburiirile darit6Jii ,i capacmltii de integrare a 08rnpului de t1OI1JIiinJa tulburiiri canlitaliw

HebeiutJifIBQ - desprindere de realitate, pe care nu 0 mai poate cuprinde co ansamblu, perplexitate si indiferenta. Torpoa:ea se manifesta prin bradikinezie, hipobulie, scodereo pcrticiporii afective, usooro dezorientare cu stori de sornnolento. Obnubilarea reprezinta 0 denivelare mai importanta a vigilitatii, cu hipoprosexie severo si dificultati mnezice mixte, crestereo pragurilor senzoriale ~i dificultati In Intele· gere $i sintezo, care se deslcsocro cu 0 greutate sporito. La stimuli intensi sau la repetarea lnfreborilor, rospunsurile pot creste in precizie si claritate. SIupot:u/ este 0 tulburare severo a vigilitatii, insofito de inhibitie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu recctioneozo decat la excitofii foarte puternice, nu rospunde la Intrebcri si nu pare a Intelege contextulin care se afla. Mimica bolnavului este inexpresivo sou exprirno un grad de anxietate, atitudinea este inerta, dar 0 une rezistento la miscorile provocate . • "'tIVVVlIIf - stare de sornnolentc patologica In care contactul cu ambianta se face foarte 'ficil, fiind Intretoict de perioade de somn. SwpaJcna comp/eIa Q COfIIIiinJei ce apare in criza epileptico, lipotimie, sincopo si coma. Se corocterizeozo printr-o suspendare a functiilor relationale (apsihism) cu postroreo hmcfiilor vegetative, care insc, spre deosebire de sornn, sunt alterate in diferite grade.

rospunsurilor,

5.7.2.2. Tulburari ale slruclurii c&npIlui de COI1JflintO - tulbum calitativa ~ ctJmpulvi de COfIIIiin/ii - descriso de Janet P (1899) - se caracterizeaza prin focalizarea consfiintei asupra unei idei, amintiri, actiuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Consfiintc este incopobilo so cuprinda intreaga experiento prezento, in afara de cea psihotraumatizanta. Se poate considera ca fiind 0 demodulare oiectiv-ideotivo, 0 neadecvare prin altercreo criteriului valoric, care duce la deformarea relotiei cu realitatea. Starea crepusa1/arii consto intr-o mcdilicore de aspect critic, cu debut $i sfar$it brusc, a cloritotii cornpului constiintei in diferite grade, osocioto cu ingustarea lui, ceea ce permite mentinerea unei activitati automate cu acte motorii coordonate, dar neobisnuite si fara legatura cu ocupatiile anterioare fata de care subiectul va prezenta ornnezie totala, locunorc sou pcrtiolc in functie de profunzimea modiliccrii vigilitatii. Subiec-

•
83

tul traie~te 0 stare de derealizare, pe fondul coreio pot cporeo fenomene delirant-halucinatorii, precum si modilicori importante ale stcrii afective (exaltare, angoasa, disjorie] care pot modijico considerabil comportamentul bolnavului (agitatie, fugi, acte agresive cu potential criminogenJ. Circumstantele etiologice majore In care apare sunt reprezentate de epilepsia temporala, befio potoloqicc, reocfii psihogene. Sub denumirea de tulburare disociatMi istaricXi, ICD 10 descrie 0 pierdere portiolo sou complete a unei integrari normale Intre amintirile trecutului, consfientizoreo identitatii si a senzotiilor imediate si controlul miscorilor corporale. Gradul in care controlul consfient asupra amintirilor, senzofiilor ~i rniscorilor ce vor fi executate, este afectat, este variabil de 10 ora 10 ora sou de 10 zi la zi. Starea crepusculara isterica - aspect particular In core subiectul traie~te 0 experiento semiconstiento de depersonalizare ~i stranietate centrata in general pe ideea tixa (Janet " (eveniment psihotraumatizant pe core subiectul nu ~i-I orninteste obisnuit in stare de veghe, pe core memoria TIreprimo). forma oparte a acestei stari este intalnita in sindrornul Ganser ~i pseudodemento isterico, reocfii psihotice isterice, in care, pe fondul rnodiliccrii constiintei de tip crepuscular pocientul prezinto 0 nerecunoostere sistematica a reolirctii prin rospunsuri aloturi, acte olaturi [rospunsuri moi mult absurde decat gre~ite, dernonsfrond intelegerea intreborilor]. Confuzia mintala (IIiirile GOIIfuzionaIe): descriso initial de OJasiin (1895) co 0 afectiune In mod obisnuir ocuto, reprezentcnd 0 forma de slobire ~i disociofie intelectuala care poate fi insotito sou nu de delir, agitatie sou inertie: confuzia mintola este expresia cornuno a unei suferinte cerebrale acute, ce determine un grup de tulourori acute si globale ale psihismului in core locul central este ocupat de modificarile in planul consfiintei avand caracter tronzitoriu. Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea in cctevo ore, uneori cateva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus In evidenro faro ajutorul onturoiului, esteaspectul de rupture, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenriol din care decurg celelalte este sccdereo proceselor normale de sintezo ~i dilerenfiere ale confinufurilor constiintei. In ocecsto tulburare globala, activitatea perceptive este cea mai deficitara. Denivelarea constiintei in diferite grade (torpoore, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifesto prin rulburcri ale otentiei, care nu poate fi fixata, orientata $i mentinuto. Functiile intelectuale ~i cognitive sunt interesate global si, oso cum crete Jaspers, tulburarea fundamentala consto In diminuarea proceselor de sintezo $i organizare. Aceasta duce implicit la 0 tulburare a orientorii temporale, spatia Ie, allopsihice, bolnavul pastrcmdu-$i chiar in cele mai avansate stari de confuzie, rerniniscente ale identitctii. Heller 5, citat de PredesaJ V;;i Nica L, considero co atunci cond pacientul nu-si cunoostenumele, este mai curond cazul unei stori disociativ-isterice. ~ aprecia aceasta posfrcre a constiintei de sine co fiind un element de diferentiere fata de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor trcirilor oloturi de tulburarea orenfiei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate ajungand pana 10 qreseli $i erori de identificare, mai rar 10 iluzii. Aceste tulburori sunt in general expresia cresterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburata cu predornincnto celei de fixare, datele prezentului nu se constituie decat in amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sou culturale sunt cu mare

84

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru

psihologi

greutate evocate. Post-episodic existo 0 lacuna importanta si de lunga durata in memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea onxiooso) este expresia posivircfii, chiar a stuporii vietii mintale; scurtele intervale de luciditate provooco 0 crestere a onxietotii care poate fi cauza unor stdri de agitatie. Mimica pacientului este ratacita, perplexa, privirea este pierduto, indepartata, cbsento. Limbajul este ezitant, redus 10 tragmente de froze uneori incoerente. Pacientul i~i couto cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt invalma\iite, rcu articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibila, uneori aberanta. Gesturile sunt stcnqoce, ezitante, lipsite de Tnderncnore. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chior simplu este deficienta. Activitatea si comportamentul pot fmbrcco douc aspecte: lipsa initia!ivei~ lent~are, srongacie, chiar stupoa~e, sau ~gi.t?tie dezordonata. Os~ilatiile Intre ccesn doi poli se pot produce brusc, atragand posibilitotec unor grave occidente. Confuzia mintala traduce 0 tulburare globala a functionarii cerebra Ie (care dupa tot mai multi autori justifica termenul de encefalopatie). Eo apare In circumstante etiologice diferite, pe core Ie vorn sistematiza astfel: - afectiuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivanta, encefalopatii corentiole (in special Gayet-Wemidce), afectiuni meningeole {hemorogii meningeale, meningite febrileL afectiuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale in special fronto-caloase si temporale drepte), accidente vasculare cerebrale in teritoriul orterei cerebra Ie anterioare si posterioare; - afectiuni genera Ie; - stari f~brile (sepricernii, fe?ra tiFoida, pneumoni~,. erizipel, gripa, malarie); - olcoolism [betio ocuto, episoodele subacute, delirium tremens); - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroine, clordiazepoxid); - intoxicatii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bisrnur, barbiturice, tronchilizante etc.); - intoxicatii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice); - intoxicatii alimentare (ciuperci); - enceFalopatii metabolice (diabet, insuiiciento hepatica, insuliciento respiratorie, insuficiento renala, hipoglicemie sponrono, porfirie ocuto intermitenta); . - afectiuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatiroidia); - stari de soc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli sanguine (Ieucemii, anemii); - olte cauze (electrocutare, insolofie. privarea de somn, avitaminoze); - in cursul evolutiei bolilor psihice {psihoze post portum, schizofrenie, monie, depresie, demenrc], Desigur co, legat de oceostc bogata poleto etiologica, examenul somatic si de loborator vor imbraca o~'pec~e extrem ~eAvariate, core. troduc storea de suFerinta.org~mic~, faro a avea 0 sernniiicotie generala In ceea ce privesre sindromul de coniuzie mintolo. Onirismul traduce 0 stare de vis patologic, un vis trait in ocfiune, core invcdeozo realitatea bolnavului, modilicondu-i comportamentul. Bolnavul are hclucinotii vizuale, reolizcnd viziuni haotice ~i discontinue si uneori, holucinotii auditive, cenestezice si tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot aveo drept punct de plecare cele mai mici stimulari din mediul ambiant. Halucinatiile sunt cel moi adesea neplocute, terifiante, continutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaza decat din clasicele teme profesionale (Signoret JL).

De 10 simptom 10 codrul clinic

85

Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului 10 aceste modilicori perceptuale de care incecrco so scope prin agitatie (pcma 10 fuga), traindu-Ie co 0 agresiune extrema. In starea confuzionala, onirismul si tulburorile claritatii ccmpului consriintei se Intrepctrund In grade variabile, ceea ce i-a facut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) so vorbecsco de: - confuzia mintala simpla - ale corei trosofuri or fi: pasivitatea, perplexitatea, incefinireo procesului psihic mai opropioto de starea de obtuzie; - starile confuzo-onirice (delirium) realizate de 0 agitatie ocuto osocioto de regula cu fenomene productive psihotice. Considerom co acestea nu sunt decot expresii ale oceluiosi substrat anatomo-fiziologic, cele douo stori purcnd astfel trece rapid una In alta. . Oneiroidia, descriso de Mayer-Gross, este un amestec de realitate-vis, 10 care bolnavul nu porficipo ci osisto: inlantuirea halucinatiilor co ~i interpretarea realitatii prin idei de vis au 0 anumita coerenta si, In genere, mai multo sistematizare decot onirismul; nu este urmata de amnezie complete, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii. Amentia [stereo omentiva}, termen introdus si folosit initial de scoolo germana co echivalent 01 confuziei mintale simple, desemneozo actual mente, - 0 stare confuzionala de intensitate psihopatologica maxima, in care domina incoerento. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitatie care nu depcsesre obisnuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerenta, cu caracter paroxistic. Pot opcrec inconstant stari catatonice sou stuporoase. Delirul acut: este un sindrom confuzional de 0 mare gravitate, poate Irnbrocc mai multe forme: - delirul oniric - cu halucinatii vizuale si auditive, cu scene terifiante evolucnd In bufee, pe fondul unei onxietcti marcate; - confuzia - vcriobilc de 10 un moment 10 altul, constiinto se poate clcrilicc pentru scurtemomente; - starife de agitatie - intense ~i dezordonate, insotite de cqresiviicte, p.xcitatie psihico, reocfii grave: tentative de suicid sou homicid, pe fondul unei insomnii complete; - sitiofobia - intense si totala, durand mai multe zile, agraveaza deshidratarea si epuizarea organismului: - semne neurologice variabile - exagerarea reFlexeleor tendinoase, hipertonie musculoro, tremor; - semne generale - deshidratare mosivo, ochii infundati In orbite, ceorccne, limbo uscotocu funginozitati, tulburcri sfincteriene, tulburori vegetative grave; febra este in totdeuna prezenta, faro so existe insa un paralelism intre nivelul ei ~i intensitatea sirnpromatologiei; hiperazotemia este un semn constant ~i precoce.

Iulburori de schema corporala - schema corporala (imaginea de sine) este conceputo co proiectarea reprezentativa integrala In constiinto propriului nostru corp, functie globala $i nelocalizabila. Constiinto propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, reolizund un cadru spatial pentru perceptii, reprezentcri, amintiri $i ernotii,

5.7.3. lUlBURARILE~INJEI DE SINE 5.7.3.1. Tulburorile CXX1Jfiintei c:orporalitatii (somalognozia)

86

Psihopatologie ~i psihiatrie pentru psihologi

TuIxnuri c/e .J.emIJ 00tp0tUkJ c/e tip ~ic • Sindromul GerJmc .. n este alcatuit dinfr-o serie de agnozii: agnozia digitala,
agrafia, acalculia insofite de dezorientore spatiala (dreapta/ stanga). Apare in leziunile emisferului dominant, ariile 19 si 39 Brodman . • Sindromul AnbJ BohinJd este reprezentat de hemiasomatognozie insotita de lipsa consfientizcrii acestei tulburori [cnozoqnozie): se intalne$te in leziunile emisferului minor.
opcrifio unor senzofii corporole neplocute, in absente unor rnodificori organ ice. Se intalnesc in nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. _Sin~r,?mulhipocondriac e~te_ olconrit di~ idei 1e int~nsita~ variabil~ (pana 10 del!ranta) pnvnoore la starea de sanatote a pacientulul considerotc mult mal preccro decat in realitate sau vital omenintcto. Aceste idei evolueczo pe fondul unei onxietof concentrice $i a aparitiei cenestopatiilor. Se intalnesc in tablouri psihopatologice diverse lrnbrccond aspectul acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie], obsesivo-hipocondrioc [reoctii obsesivo-fobice, personolitof psihastenice), paranoiac-hipocondriace [personclirof paranoiace, paranoia). Sindromul Cotard este reprezentot de triada de delire: de negatie corporolo [negarea organelor interne $i a hmcfiilor acestora), de enormitate si imortalitote. Este 0 tor~o particu~aro a sindrornului hipocondrioc, c.ons~deratoclosic de. extre~a ~ravita~e, a caret evolufie a devenir aZI mal beniqno; survine In depresiile de invclurie, In special in melancolie.

TuIJutdri c/e .J.emIJ 00tp0tUkJ c/e naluriJ plihiciJ: Cenestopatiile reprezinto modificoreo cenesreziei, cu

DeIotnatiz:area (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentato de indoiala cnxioqeno de a avea corpul1ransformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sou devitalizat. Dismorfofobia reprezinto 0 formo )ocalizata" a depersonolizorii somatice constcnd in sentimentul patologic de neplocere si inferioritate cu care sobiectol is: troiesre ospectul morfoconstitutional, exagerandu-i sau rnodificondu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate 10 cdolescentc, de cele mai multe ori cu evolutie benigna, fiind expresia noii identitati somatice pe care subiectul 0 capata. Circumstantele patologice in care opere sunt nevroza obsesivo-lobico, personalitatea psihcstenico, debutul schizoFreniei. Heautoscopia consto in "perceperea" imaginii propriului corp co 0 imagine in oglindo, in spofiul percerptual. Imaginea dedublata poate f~totala, .cupri.nzan? intregu~ corp, sau pcrtiolo, reduso 10 un segment sau reprezentata uneori de Imaglnea unu: organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburori, pe lango convingerea bolnavului in perceperea imaginii corporale, este sentimentul de opcrtenento, credinto co imaginea ii este proprie. Aparitia este favorizata de diverse circumstonte, dintre care cele mai importante sunt modificoreo cioritatii campului consfiintei, stari de epuizare, in care au caracter de holucinozo hipnagogica; survine, de asemenea, in psihastenie, epilepsie temporala, schizofrenie.

5.7.3.2. Tulbur6i1e ClQI1Jtiintei realmlfji obiectuale

DeteaIizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectu! il tnceorco in obsento unor fulburcri perceptive.

De 10 simptom 10 cadrul clinic

87

"Subiectul pierde functia realului" (.Janet PI, adica senzotio de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau Tn mod normal. In forma sa minora se refera la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate In dimensiunile lor. In forma sa extrema se manifesto ca 0 indepartare, 0 izolare sau 0 fuga din lumea realului, 0 derosore, 0 plutire ,Jara inaltime". Derealizarea se relerc si la raporturile spctiole ale obiectelor ~i orientare. Subiectul se simte "pierdut in spotiu". Destul de des se poate insoti de perturbcri ale perceptiei subiective a timpului, sentimentul de a nu trai ,,In ritmullumii" (AjurriguerTa). Fenomene de tip "deja vu" sau falsele recunoosteri se tncodreozo in ocelosi codru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodato ca un Fenomen izolat.

a constiintei de sine, de tip disoeiativ-isteric, in care existo 0 ingustare a constiintei prin alterarea brusco, temporara a normal itOtii functiilor de integrare ale consfiinjei, a identitatii de sine, avond drept consecinlo pierderea consecventei ~i legaturilor obisnoile dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultand 0 aparento independenfOin functionarea uneia dintre ele. Personalitatea multiple, in care pacientulilii osomo un runner de false personclitcri, diferite, a fost descriso de Prince (1905). Pocienfii sci prezentau 0 simptomatologie isterico, dar unii dintre ei prezentau si patologie organica. Uneori aceste personalitati susfineou ca se cunosc cu celelalte personolitof ale oceleiosi persoane ~i chior nu se ploceou, iar uneori negau faptul ca aveau cunosfinto asupra celorlalte personolitofi. La ora actuala cceosto tulburare este extrem de rom si chior exista controverse asupra rncsurii In core ea este iatrogena sau soeio-culturala. Ircsoturc esenfioln ar fi aparenta existento a mai multe personolitcti 10 un singur individ cu evidentiereo clara a uneia singure la un moment dat. Personolitofile succesive pot fi in contrast marcat cu personalitatea premorbida a individului. Personolitotile diferite par so nu aiba cunosfinto de amintirile si preferintele celeilalte :;i so nu realizeze existento acestora. Disociotio este modificarea esentiolc, aHata obisnuit la baza fiecarui simptom al isteriei, dar, in srcrile de inducfie hipnofico si 10 personolitofile duble sau multiple, ea atinge prafunzimea maxima, mergand pona 10 neoformarea psihica a uneia sau mai multor personalitOti distincte, deseori chior cu trcsctori opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Ironzitio de la un tip de personalitate la altul este bruscc, deseori impresionanto, !nsatita in general de amnezie, pentru existenta trasaturilor si evenimentelor froite de personalitatea secundorc, Examinarea si diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte diFicila, necesitOnd un consult repetat, prelungit, core sa permita sesizarea discontinuitotii bruste a psihismului. In general de origine psihoqenc, Frecventa acestor tipuri de fulburor: a scczut mult in ultima jumatate de seccl.

5.7.3.3. Tubriui ale COI1JtiinJei propriei penoane fletraJdaIfIa multipIiJ [olternc] este 0 tulburare porficulcrc

DepenonatIZCJlflQ este 0 tulburare a consfiintei propriului Eu, a sentimentului identita~i somatopsihice persona Ie cu destrcrnoreo curgerii existentiale si a perceptiei lumii co loe de desfa:;urare a acesteia. Sindromul de depersonalizare are urrnotocrele componente: • Alterarea sentimentului propriului Eu este resimtito co 0 nesiqurontc onxioqend fota de propria persocno si identitate "ca si cum" acestea ar fi in pericol iminent de dis-

88

Psihopatologie

~i psihiotrie

pentru psihologi

porifie. Pas~a~dc<:~~tiinta pe~sonalitatii lor anterioare, unii .bolnavi t~aiesc dureros modilicoreo Eului, instrdincreo tata de el. Transformarea ocestuio poate irnbroco numeroase aspecte clinice dintre care notorn, sentimentul de vid interior, nesiguranta ~i indecizia In actiune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a troirilor; orninririlor, ideilor, devalorizarea perscnolirctii. Afectivitatea este mcdiiicoto, sentimentele devenind terne si imobile, nelinisteo domincnd paleta afectiva, vioto pare a se desiosurc In gol, cu Incetinitorul, bolnavul porond a fi un spectacol dramatic pentru sine insusi. • Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea) • Derealizarea • Analiza introspectiva consrc in desprinderea de realitate, rle lumea obi~ctual6, pe care bolnavul 0 face pentru a incerca sa I$i Tnteleaga propria subiectivitate. In elortul de reqosire bolnavii ohmeco in subiectiv pe care couto sa II onolizeze si so II verbalizeze cat mai precis, lndepcrtondu-l de real, ajungand pana la heautoscopie. Sindrom de qroniro in psihopatologie, depersonalizarea se Intalpe~te cu 0 intensit~t~ variabila.l~ si!uatii nep~~hiatric.e:surmenaj, s!ari hip~agogic~ ~i hipnap,:,mpi~e, cat ~I In cele psihiotrice: reocrii elective, neurosrenie, stan depresive, bu~eun delironre, nevroza obsesivo-lobico, personalitatea psihostenicc, debutul psihozelor.

SintlromuI de auIomaIiIm mintal KancJinski-C1erambau/t grupeaza in ocelosi sindrom halucinatii psihosenzoriale $i p'sihice alaturi de 0 serie de tenomene psihiee coreeterizate prin tIKDfJfIIIitaIe Ii incoercJbi/itate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou (al gandirii, leeturii, actelorl, triplul automatism (motor, ideie, ideoverbal) si numeroase holucinofii psihice anideiee (fara terno, intamplatoare). Mecanismul de produeere al halucinatiilor a fost abordat prin prisma unor modele lineare, psihodinamiea tncercond sa Ie explice ca un rezultat al prciecfiilor, 01relulorilor din inconsrient. Orqonicisfii au Ineercat so Ie closiiice In diferite variante, avand drept modele de producere analizatorul, regiuni ale cortexului, fenomenul inhibitie-dezinhibitie, substante psihedelice care nu au crctot decat co realitatea fenomenului halucinator este mult mai cornplexo, insufieient elucidoto, neexistdnd ostozi un model experimental satisfacator. . Sindromul de automatism mintal este focalizat pe productio spontono, involunroro "meeanico" a vietii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse constiintei subiectului care Isi pierde intimitateo [trcnsporento psihico], simtindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopctice]. Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Ey H in urmctoorec forma: • Senzotii parazite (halueinatii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, eenesteziee); • Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte, irnpuse], ideie (idei impuse) si ideo-v~rb~1 (euyint~, form.ulari ideo,,:_erbale spon~ane).. In oceosto categorie se noteozo oltercrile limbcjului, menhsmul, depanarea de gandun; • Fenomene de dedublare rneconico 0 gandirii (triplul ecou 01 gandirii, lecturii $i octelor] Insotite de Fenomenele eonexe - enuntareo gandurilor, intenfiilor, eomentoriul aetelor; • Micul automatism mintal clcotuit din anticiparea gandurilor, depcnoreo de ami ntiri, veleitati abstracte. Apare ea nucleu al psihozelor schizofreniee, in parafrenie ~i in unele sindroame organiee (olcoolism, epilepsie, involutie].

De 10 simptom 10 codrul clinic

89

5.S. CONDUITA MOTORIE ~llULBURARILf EI

5.B.l. CADRUL CONCEPJUAL
Activitat~a motorie reprezinta 0 succesiune de acte care urrnoresc realizarea unui seopdefinit. In realizarea ei concuro integritatea efectorilor cu sistemul motivational volitional~capacitat~a c:mticipativ-dec.izionala~clarit?t~a compului de ~on~tiinta .. Num~ro~i factor! pot contribui la dezorqcnizoreo er, reolizcnd ostlel 0 sene de mcnilestori pe care Incercom sa Ie sistemotizcm astfel:

5.B.2. DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII

Tipul de dezorganizare Agitatia Circumstante de aparltle dezorganizare globala a conduitelor motorii. start confuzionale. fiind de regula corelata cu dezorganizarea star: reziduale, ierarhizarii lnstantelor psihice l?i concretitulburari in structurarea zandu-se in acte motorii necoordonate personalitatii, care se desfascara aleatoriu l?i care se star! maniacale, diterentiaza dupa structurile psihopatoschizofrenie, epilepsie 10Qice de care depind Tncetinirea pana la disparitie a activitatii start reziduale, motorii lnsotita de regula de tulburar' Tn depresii de diferite discursivitatea gandirii l?i ale cornunicarii intensitati, nonverbale schizofrenie, forma catatonica iii dupa tratament neuroleptic dezintegrare a conduitei psihomotorii prin stari toxico-septice, lipsa de initiativa motorie, tradusa prin encefalite acute l?i catalepsie, inadecvare campi eta a rnisca- subacute, rilar, reducerea lor la un nivel semi-automat sifilis central, paralizie centrale l?i stereotip proqresiva, Slndromu/ catatonic grupeaza 0 serie de fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibi- lntoxicatii, tumori cerebrale, litatea ceroasa, parakineziile, la care se schizofrenie, adauqa negativismul iii sugestibilitatea depresie majora ca $i 0 serie de tulburari neuroveqetative tulburari organice actiuni cu declansare brusca, cu caracter de personalitate, lrational, brutal sau periculos, care apar spontan sau ca 0 reactie disproportionata tulburari de personalitate. la un stimul extern, scapand controlului schizofrenie, epilepsie volitional al subiectului Se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note comportamentale, predominant afectiv-instinctuale

Des.cri.ere psih()patologici:i

Inhibitia motorie

Catatonia

Impulsiunile

90

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru

psihologi

Tlpul de .. dezorganlzare.
Impulsivitatea

Oe.$Crfere.·.p$ih()p~told.gl.c:i
predispozitia impulsiuni unui subiect de a avea

CircuOt$ta.llte deaparltie
poate fi genetica: tulburari de personalitate, oligofrenii, personalitati organice, patologie cerebrala, senilitate depresie mhibata, schizofrenie catatonica, epilepsie, alcoolism reactii posttraumatice tutburari de personalitate boli toxicoinfectioase epilepsie, schizofrenie, deliruri sistematizate, dernente senile, dipsomanie

Raptusul

Fugile

rnanitestari paroxistice cu exprimare motorie :;;i debut exploziv care apar dupa 0 tensiune afectlva extrema sau In automatismul motor incoercibil. Se poate tnsof de amnezie lacunara parasirea brusca a domiciliului sau a locului de rnunca datorata nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga este imprevizibila, irationala :;;i tirnitata in timp

5.8.3. llJLBURARI MOTORIIINDUSE DE lAATAMENTUL OJ NEUROLEPTlCE

Multe medicamente antipsihotice prezinto 0 gamo largo de efecte nedorite, care sunt in legoturo cu proprietotile lor antidopaminergice, antiadrenergice si onticolinergiceo Efectele extropiramidale sunt dintre cele moi suporotoore pentru pacient si pot fi cu u~urinto confundate de cel nefamiliarizat cu ele cu simptome ole bolii. Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se impart in 4 grupe:

5.8.3.1. Distcnia aaIHi consto in miscdri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, fetei, limbii, etc. din care rezulto atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: • Torticolis • Protruzia limbii • Crize oculogire cu plafonarea privirii • Distonii cu aspect convulsiv ale brotelor • Trismus, stridor cu cionozo perioralo
Distoniile creeozo 0 stare intense de neliniste, onxietote, cu atat mai mult cu cat spasmele pot persista de 10 cotevo minute la cctevo ore. In general, ele apar in primele 7 zile de tratoment neuroleptic, dar frecvent in primele 24-48 ore. Distoniile pot oporeo 10 crestereo dozei de neuroleptic sou la sccdereo dozei de medicament corector. Trebuie mention at co distonia poate cporeo la orice tip de neuroleptic, in spetialla cele cu potento onfipsihorico mare.

De 10 simptom 10 codrul clinic

91

Din fericire, distoniile gice sou Diazepam.

se remit rapid

10 administrarea

unor medicamente

anticoliner-

5.S.3.2. este definito co 0 senzatie subiectivo de neliniste ce nsociozo 0 componenta psihica si una motorie. A fast descriso de In 1924 ~i cportine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte In perrncnento nevoio de a se Ioi, de o-si pendula picioarele. Se bolonseozo de pe un picior pe altul ~i simte nevoia imperiooso de a merge pentru o-si ameliora senzotio de neliniste. Akatisia mai poate fi definita prin imposibilitatea de a rorncne In pozifie ~ezanda din nevoia de o se rnisco 7n permcnento. descrie si termenul de tasikinezie In care nevoia subiecfivo de rniscore este trcdusc prin mobilizare electlvo. Aceste rulburcri matorii apar cateva ore 10 cctevo zile dupd initiereo tratamentului neuroleptic, Co si celelalte simptome extrapiramidale, akatisia se combate prin adminisIrareo concomitenta a unui medicament antiparkinsonian 7mpreuna cu neurolepticul.

Akatisia

Picard

Clc:Mc

5.S.3.3. Diskineziile sunt miscori involuntare, anormale, 7ntalnite'adesea 7n regiunea periorala dar care pot de asemenea opcrec Ja nivelul museulaturii axiale si 10 extremitati si sunt atribuite medicoriei neuroleptice. In timp ce nu exisro nici 0 indoiclo co diskineziile sunt cateodata exacerbate (dar si diminuate) de medicotio neuroleptico, nu este dar stabilit dcco diskinezia persistenro Intalnita 10 unii pocienf eronici este neoporot couzoto de medicotio neurolepfico. Aceste stari sunt numite "diskinezie tardiva" (pentru co apar tarziu si sunt ireversibile}, Astfel de anomalii de miscore au fost bine deserise 10 pocienf Inainte de era neurolepticelor moderne si sunt de asemenea raportate In zilele noastre 10 pocienti care nu au prim it nieiodata 0 astfel de rnedicofie. Sunt mai frecvent Intalnite 10 pocienti cu simptome negative; ele pot fi 0 componenta a stotusului defectual din schizofrenie. Diskinezia tardive apare in special 10 nivelul museulaturii bueo-maxilo-faeiale ~i prezinto urmatoarele caraeteristici: • Are caraeter intentional • Dispare In somn • Este ireversibilila Nu toti pocienfii care iautratament neuroleptic 7ndelungat fac diskinezie tardive. Dintre rise: pentru oporitio aeestei fulburori motorii rnentionorn: • Alte fenomene extrapiramidale oporute in fazele precoce de tratament - In special distonia ocuto • Sexul feminin lcreste riseulla instalarea menopauzei) • Varstnici • Diabet zaharat tip II • Tratament 7ndelungat eu neuroleptice incisive sou depo0 In doze mari sou dimpolrivc, • Sistarea bruscc a neurolepticelor dupe un consum 7ndelungat

facIorii de

Reprezinta cea mai frecventa manifestare extrapiramidala. Apare 10 cctevo zilesaptamani de tratament continuu. Simptomele cuprinse In cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plostico (7ncordarea musculaturii axiaIe), tremor de repous, la car~ se csociozo 0 serie de simptome neurovegetative: hipersudorotie, sioloree, seboree, In prima etopo de 10 cpcrijio acestui sindrom, se constoto

5.S.3.4. Sindromul p_arkinsonian

I
I I

92

Psihopatologie

~i psihiatrie

pentru psihologi

o incetinire a misccrilor, pana la disporifio atat a miscorilor automate, cat ~i a celor voluntare. Pacientul este lent, Ii scad initiativele, este aparent stuporos faro so existe Insa vreo modificare de constiinro. Ulterior, se instoleczo rigiditatea si apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intentional, dispare in somn si se accentueaza la emofii. Rigiditatea se evidenfiozo prin semnul jrofii dintate". Faciesul bolnavului are 0 expresie porticulcro: este fijat, inexpresiv, pacientul nu clipeste. Discursul este cu voce monotone si putine cuvinte. Mi~carile automate prezinto 0 lipsa de sinergie In osezcreo/ridicoreo de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificultati in a initio si cele mai simple rniscori voluntare. Mersul este cu posi mici, tar~aiti, cu brctele pe langa corp, ceea ce 7i da aspectul de "robot", care 7i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul consto In sccdereo dozei de neuroleptic si asocierea unui medicament anticolinergic.

5.9. TULBURARIlf AFEcnvrrAJlI

5.9.1. CADRUL CONCEPJUAL
Afectivitatea reprezinta onsomblul tnsusirilor dintre realitatea interiooro psihice care osiquro reflectarea su~i cea externa, ca proces dinamic ~i

biecfivo a concordantei

continuu. Sunt puse astfelin rezononto douo modolitcti: cea a subiectului ~i cea a ambiantei, pentru a crea un nuantat ansamblu de trairi unice si irepetabile tocmai prin oceosto dinornico personala specijico. Trebuie notate douo nivele ale afectivitatii sub raportul cornplexirofii si motivoriei care Ie qenereozo: - afecfivitatea bazala {holotimico} coreio i-ar corespunde ernofiile primare si dispozirio. Generarea acesteia porneste de la motivatii inncscute, apropiate de viejo instinctivo. Ele trec sub control voluntor, dar declcnsoreo lor necesito participarea instantelor constiintei. Baza neurofiziologica este legato de formatiunile subcorticale, iar cea biochimico ar fi reprezentata de functionarea neurotrcnsmirotorilor [norodrenclino, serotoninc, dopornind]. - afectivitatea elaborate [catatimica - Maier H'N) coreio i-ar corespunde ernotiile secundare (pasiuni, senrimente]. Acestea se formeaza In cadrul sistemului de conditionore-lnvdtcre, prin optiuni axiologice, culturale si sociale (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar In stransa legatura cu procesele gandirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) si memoriei. Sentimentele si pasiunile Yin so se constituie astfel ca rezultanta complexo a unei serii de judecati valorice, de analize si interpretcri ale lumii. Nu mai este necesar so subliniem co bozo neurofiziologica a acestora este nivelul cortical. Cele douo nivele - afectivitatea bozolc si cea elaborata - nu ocfioneozc insa independent, organizarea afectiva globala rezultand din corelarea celor douo componente, care nu reprezinta un proces liniar sau de sincronizare meconico. Sterile de afect sunt monilestori explozive si cu efect dezorganizator asupra comportamentului, insotite de modificari mimico-pantomimice si tulburari vegetative de tip simpatic, polorizcnd compul constiintei in jurul evenimentului conflictual si caracterizate prin inadecvarea rospunsului si a octivitctii psihomotorii. Mentionam printre acestea turio si frica.

De 10

simptom

10

codrul

clinic

93

5.9.2. lUlBURARIlf DlSPOZIJl8

Dispozitio esre aeel tonus afectiv fundamental, bogat In toate instantele emotionole $i instinctive, care da [iecoreio din sterile noostre suflete~ti 0 tonalitate agreabila sou dezagreabila, oscilond intre cei doi poli extremi ai plocerii si durerii (Delay]). Deci, dispozific reprezintc poloritatea storilor ofeetivitatii bozale intr-un moment dat. Modificarea ei in sens patologie pocrto numele de distimie.

5.9.2.1. Hipotimiile
Reprezinta scoderi in grade diFerite ale tensiunii afeetive, traduse prin expresivitate, mirnico reduso, rospuns comportamental scree, rezoncnto afectiva steorso, se traduce prin dezinteres pentru lumea exteriooro ~i slobo modulare a poletei emofionole, Apaiiaeste caraeterizata prin [ipso de tonalitate elective ~i dezinteres auto si allopsihic. Alimia se corocterizeozo printr-o accentuata scodere de tonus :;i 0 rezononto afectiva aproape nula la evenimentele exterioare, care par a rorncne In mare mcsuro straine subiectului. Inexpresivitatea mimieo-pantomimica este corocteristicd.

Indil'etwrta

Reprezinta 0 crestere a Incorccfurilor afective ontrenond miei, octivirofii si comportamentului.

5.9.2.2. Hipertimiile

voriotii

importante

ale euti-

AnxieIaIea - a fost delinito de Janet P ca teomo fora obiect, rncnilestoto prin neliniste psihomotorie, modihccr: vegetative $i disfunctii comportamentale. Anxietatea are caracter de potenticlitote, delormcnd troireo prezento In raport cu viitorul presimtit ca ostil si predeterminat ca atore. Anxietotea este frecventlntalnita de-a lungul vietii, contribuie la activo rea mecanismelor de olertc ale organismului ~i la pregatirea pentru octiune. Astfel, In Icto unei situatii nou cporute, anxietatea II ajuta pe om sa se adopteze moi bine. Anxietatea, teama si instinctul de a Fugi sunt mecanisme de opcrore Impotriva unui perico!' Temerile nu mai sunt considerate normale cand ele devin cvasipermanente si impieteozo osupro vielii cotidiene. Anxietatea pctoloqico este disfincto de nelinisteo sau teama obisnuitc, resimfitc de arice subiect In fate unei situatii noi sou cu un grad de dificultote sporit, al corei rosunet asupra activitatii este pozitiv (concentrare, mobilizare a Iortelor].
Psihoze d lscciatlve

(schizofrenie) Depresla [nonpsthotica) Fobii • Obsesii -Jsterte Hlpocondrle Tb somatoforme Psihoze nondisociative (PMO, paranoia) ANXIETATEA

LOCUL ANXJETAllllN IERARHIA DlAGNOSllcA

(Tyrer, 1984)