RAHASIA

8. LAIN-LAIN

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN MEI 2009 s/d APRIL 2010

1 YANG DINILAI
a. Nama
9. DIBUAT TANGGAL, ...................... b. Nip
PEJABAT PENILAI c. Pangkat golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
(..........................................) 2 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, .................... NIP. a. Nama
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
b. Nip
DINILAI
c. Pangkat golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
(..........................................) 11. DITERIMA TANGGAL, .................. e. Unit Organisasi
NIP. ATASAN PEJABAT YANG MENILAI 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
f. Nip
(..........................................)
g. Pangkat golongan ruang
NIP. h. Jabatan / Pekerjaan
i. Unit Organisasi
RAHASIA RAHASIA 4..................
.
 RAHASIA RAHASIA
PENILAIAN 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e.Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
I . JUMLAH
TANGGAL, ...............................
NILAI RATA-RATA
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

TANGGAL, ...............................
TANGGAL, ...............................
RAHASIA 6.................. RAHASIA 8..................
. .