KUESIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD )

RT 03 RW 01 DESA BULUNGAN KECAMATAN PAKIS AJI KABUPATEN JEPARA

NO URAIAN RESPONDEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Untuk penderita DBD :
a. Apakah ada anggota keluarga
serumah yang sakit DBD atau
panas yang tidak jelas
penyebabnya dalam waktu 3
minggu sebelum penderita sakit ?
b. Apakah sebelum sakit bepergian
ke luar kota dalam waktu
2minggu sebelum penderita sakit?
( Jika ya kemana ? )
c. Adakah teman bermain yang sakit
DBD atau panas yang tidak jelas
penyebabnya dalam waktu 2
minggu sebelum penderita sakit?
d. Penderita sekolah : apakah di
sekolah penderita ada yang sakit
DBD atau panas yang tidak jelas
penyebabnya sebelum penderita
sakit ?
e. Penderita bekerja : apakah di
tempat kerja penderita ada yang
sakit DBD atau panas
sebelumnya?
2 Apakah jenis tempat penampungan air
yang anda gunakan ?
a. Bak mandi ?
b. Gentong / ember ?
c. Tempat wudhu ?
3 Apakah ada jentik pada TPA yang anda
gunakan ?
4 Apakah terdapat jentik pada:
a. Pot tanaman
b. Tempat pembuangan sampah
c. Benda-benda bekas / barang- barang
yang bias menampung air
d. Lain-lain
5 Apakah anda menguras TPA minamal 1x
seminggu ?
6 Apakah anda menyikat TPA saat
menguras ?
7 Apakah TPA selalu dalam keadaan tetutup
?
8 Apakah anda memelihara ikan pada TPA?
9 Apakah anda menggunakan bubuk abate
pada TPA ?
10 Apakah anda memiliki pot /vas bunga dan
tempat minum burung yang berisi ait dan
dapat menjadi tempat sarang nyamuk ?
11 Jika ya, apakah anda menggantinya tiap 1
minggu sekali ?
12 Apakah anda menimbun barang- barang
bekas ( ban, kaleng, tempurung kelapa,
btol dll. ) yang dapat menampung air ?
13 Apakah ada anggota keluarga yang
memiliki kebiasaan tidur jam 8-10 pagi ?
14 Apakah anda terbiasa menggunakan
kelambu saat tidur?
15 Apakah anda tebiasa memakai obat
nyamuk
a. Oles / repellent
b. Bakar
c. Semprot
16 Apakah anda terbiasa menggantung
pakaian di kamar tidur ?