COR PULMONALE CRÓNICO

El Cor pulmonale es una alteración en la estructura o función del ventrículo derecho debida a
hipertensión pulmonar causada por diferentes enfermedades que afectan el pulmón, su
vasculatura, o por una alteración en la ventilación alveolar por múltiples entidades.
Enfermedades cardíacas del lado derecho que resultan de una enfermedad primaria del lado
izquierdo del corazón o por una cardiopatía congénita, no son consideradas dentro de esta
entidad.

Aunque la mayoría de las entidades que causan cor pulmonale son crónicas y lentamente
progresivas, también puede presentarse como una entidad aguda que puede atentar contra la
vida. Tal abrupta descompensación ocurre cuando el ventrículo derecho es incapaz de
compensar las demandas adicionales impuestas súbitamente, llevando a la progresión de la
enfermedad subyacente.

Etiología

Son múltiple las entidades que pueden causar cor pulmonale, pero es importante tener en
cuenta que los mecanismos fisiopatológicos son diferentes. Estos posibles mecanismos
incluyen:

 Vasoconstricción pulmonar hipóxica.

 Reducción anatómica de la vasculatura pulmonar
 Incremento en el flujo sanguíneo pulmonar.

Vasoconstricción pulmonar hipóxica: la hipoxemia crónica puede llevar a hipertensión

pulmonar como ocurre en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en la vida a
grandes alturas y en síndromes de hipoventilación alveolar, como la apnea obstructiva del
sueño.

La hipoxía crónica causa vasoconstricción pulmonar por una variedad de mecanismos sobre el
endotelio arterial pulmonar y sobre las células del músculo liso, que incluyen una alteración en
la regulación de la óxido-nítrico sintetasa y una producción reducida de la subunidad alfa de los
canales de potasio de voltaje dependientes.

EPOC: la EPOC es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar arterial secundaria en

adultos. Su presencia tiene un fuerte efecto sobre el pronóstico y sabemos que la
supervivenciaa cinco años en los pacientes con una presión en la arteria pulmonar mayor de 45
mm Hg. es de sólo el 10%. y que en aquellos pacientes con presión en la arteria pulmonar por
debajo de 25 mm Hg., la supervivencia a 5 años es del 90%.

Las pruebas de función pulmonar son usualmente requeridas para establecer el diagnóstico de
la EPOC, pero el grado de alteración funcional y de severidad de los síntomas no se
correlaciona con la presencia de hipertensión pulmonar secundaria. Los pacientes con enfisema
tienen las pruebas funcionales y la disnea mucho más manifiestas que los pacientes con
bronquitis crónica, los cuales típicamente tienen mayor desequilibrio ventilación perfusión e
hipoxemia inducida por la hipertensión arterial pulmonar. El análisis de los gases arteriales
permite identificar otro factor que influencia la hipertensión pulmonar secundaria en la EPOC.
Este factor es la acidosis respiratoria, la cual puede aumentar la respuesta hipertensora del
lecho vascular a la hipoxemia.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con la EPOC con gases arteriales normales mientras
están despiertos, tienen desaturación de oxígeno, nocturna, significativa. Por ello, la
determinación de los gases arteriales durante el ejercicio y la nocturna deben ser efectuadas, si
un paciente con hipertensión arterial pulmonar secundaria, con oximetría normal en reposo se
piensa que puede tener una EPOC.

La causa más frecuente de cor pulmonale es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) bien sea debida a bronquitis crónica o a enfisema. En los pacientes con EPOC existe
una relación entre el grado de alteración en la función pulmonar y el compromiso del ventrículo
derecho. La hipertrofia ventricular derecha está presente en el 40% de los pacientes con un
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1) de < 1.0 L y en el 70% de aquellos
con un VEF 1 < de 0,6L. Sin embargo, la hipoxemia, la hipercapnia, y la policitemia son
también factores de predicción independientes en el desarrollo de hipertrofia ventricular
derecha en EPOC, aunque no tan fuertemente como la anormalidad en la mecánica pulmonar
Apnea del sueño: Las quejas de ronquido y somnolencia diurna pueden sugerir el diagnóstico.
La apnea obstructiva del sueño, sin tratamiento, puede llevar a una hipertensión pulmonar
progresiva, falla cardíaca derecha y arritmias. Su sospecha requiere estudio polisomnográfico
para confirmar el diagnóstico y la severidad de la enfermedad y además permite determinar
cuál es el tratamiento que se debe hacer.

Otros: La vasoconstricción pulmonar hipóxica puede resultar de cualquier enfermedad que

cause hipoventilación alveolar, incluyendo:

 Enfermedades neuromusculares, como poliomelitis o miastenia gravis.

 Enfermedades de la pared del tórax, como cifoescoliosis

La hipoventilación alveolar puede llevar a acidemia, la cual incrementa la vasoconstricción

pulmonar hipóxica. La hipertensión pulmonar en estas condiciones puede ser corregida al
restaurar la respiración normal y al reversar la hipoxia

Obliteración de la vasculatura pulmonar .- Una disminución en el área del lecho vascular

pulmonar puede resultar de múltiples causas. La hipertensión pulmonar secundaria en estas
enfermedades es debida principalmente al daño en el parénquima pulmonar más que a hipoxia
inductora de vasoespasmo.

La presión en la arteria pulmonar en reposo aumenta únicamente cuando la pérdida de los vasos
pulmonares excede el 60% de la vasculatura pulmonar total. Sin embargo, muchos procesos
intersticiales muestran hipertensión arterial pulmonar sin un daño vascular tan extenso Así, los
pacientes con enfisema pueden tener importante hipertensión arterial pulmonar y signos de cor
pulmonale con compromiso de solo el 15% del pulmón y ello se explica por el gran
componente de vasoconstricción hipóxica.

Enfermedades vasculares del colágeno: hay una

alta incidencia de hipertensión arterial pulmonar
secundaria en algunas enfermedades vasculares del
colágeno. Una tercera parte de pacientes con
escleroderma y la mitad de los pacientes con
síndrome de CREST presentan hipertensión
pulmonar secundaria a la obliteración de
capilares alveolares y al estrechamiento de
arterias y arteriolas pequeñas inducidas por
ambas causas: fibrosis pulmonar y enfermedad
vascular primaria.

Embolismo pulmonar agudo: el embolismo

pulmonar agudo es la causa más común de Cor
pulmonale agudo. La hipertensión pulmonar
secundaria ocurre en el 70% a 80% de los
pacientes, pero usualmente sólo se encuentra una
elevación leve a moderada de la presión media de la
arteria pulmonar. El ventrículo derecho es
capaz de generar agudamente presiones sistólicas de solo 45 a 50 mmHg. y valores mayores
pueden sugerir un proceso crónico que lleve a hipertrofia ventricular derecha. Así, un
embolismo pulmonar masivo resultará en falla ventricular derecha, pero no en severa
hipertensión pulmonar.

Esta forma de hipertensión arterial pulmonar es corregible con anticoagulación o trombolisis.

La normalización de la gamagrafía, ocurre en el 86% de los pacientes a un año y en menos de
2% se desarrolla hipertensión pulmonar crónica

Embolismo pulmonar crónico proximal: es una enfermedad rara que usualmente se asocia a
hipertensión arterial pulmonar secundaria severa. Característicamente cursa en una forma
silenciosa y puede ser difícil de distinguir de la hipertensión pulmonar primaria. Los niveles de
oxigeno arterial en reposo pueden ser normales, pero la mayoría de los pacientes presentan
desaturación de oxígeno con el ejercicio. La gamagrafía de perfusión es muy útil pues presenta
defectos segmentarios o lobares múltiples, mientras que, en la hipertensión pulmonar primaria,
la perfusión es normal o muestra únicamente defectos subsegmentarios. Desafortunadamente la
gamagrafía de perfusión subestima la extensión del embolismo proximal. Asi, si se ve un
defecto segmentario, la angiografia pulmonar es necesaria para definir la extensión de la
enfermedad

Otros: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido asociado con hipertensión

pulmonar, aun en ausencia de enfermedad pulmonar intersticial, sugiriendo que el virus puede
afectar la vasculatura pulmonar.

Hay también una asociación entre cirrosis hepática e hipertensión pulmonar.

Pronóstico

El desarrollo de cor pulmonale, a menudo tiene importantes implicaciones. En EPOC, por

ejemplo, el desarrollo de hipertensión pulmonar y edema periférico indican un mal pronóstico.
Los pacientes que desarrollan edema periférico tienen una supervivencia a 5 años de
aproximadamente 30%, y aquellos con resistencia vascular pulmonar mayor a 550 dinas-seg
/cm raramente sobreviven más de 3 años.

Sin embargo, más que un efecto sustancial y directo sobre la mortalidad, el desarrollo de cor
pulmonale en EPOC puede reflejar la severidad de la enfermedad obstructiva subyacente y su
efecto sobre la mortalidad. Aun en EPOC severo, por ejemplo, es infrecuente observar una
presión en la arteria pulmonar por encima de 40mm de mercurio, y tales niveles están muy por
debajo de los encontrados en pacientes con hipertensión pulmonar primaria o con embolismo
pulmonar crónico no resuelto.

Manifestaciones clínicas. La detección clínica y la valoración del cor pulmonale son difíciles
debido a lo sutil y no específico de sus síntomas y signos, y porque muchas veces las
manifestaciones más importantes son las de la enfermedad de base. Por ejemplo, el desarrollo
de edema periférico en pacientes con EPOC no es necesariamente un marcador confiable de
hipertensión pulmonar.
Síntomas: los síntomas directamente atribuibles a hipertensión pulmonar incluyen letargía,
fatiga, disnea, dolor torácico y síncope con ejercicio. Los últimos tres síntomas son el reflejo de
la incapacidad para aumentar el gasto cardíaco durante el estrés debido a la obstrucción
vascular en las arteriolas pulmonares. Puede presentarse angina durante el ejercicio, pero su
mecanismo no es completamente entendido. Se han sugerido como mecanismos potenciales
de estiramiento de la arteria pulmonar y la isquemia ventricular derecha.

Síntomas menos frecuentes pero que pueden estar potencialmente relacionados con la
hipertensión arterial pulmonar incluyen tos, hemoptisis y disfonía (debido a compresión del
nervio laríngeo recurrente por una arteria pulmonar dilatada)

Severa falla ventricular derecha puede llevar a congestión pasiva del hígado, lo que explicaría
el dolor en el área hepática y la anorexia.

Examen físico

El hallazgo inicial de la hipertensión arterial pulmonar es un incremento en la intensidad del

componente pulmonar del segundo ruido, el cual puede llegar a ser palpable. El segundo ruido
puede también estar levemente desdoblado, un cambio que no estará presente si la
despolarización ventricular derecha está retardada por un bloqueo de rama derecha.
Auscultatoriamente, se puede encontrar un soplo sistólico de expulsión y. en casos más severos
un soplo diastólico por insuficiencia pulmonar.

La hipertrofia del ventrículo derecho se evidencia por la presencia de una onda A prominente
en el pulso venoso yugular, asociada a un cuarto ruido derecho o en la región subxifoidea.

La falla ventricular derecha puede llevar a hipertensión venosa sistémica. Esto puede producir
una variedad de hallazgos, como una presión venosa yugular elevada con ondas V prominentes,
un tercer ruido ventricular derecho y un soplo de insuficiencia tricúspidea.

El soplo y galope del lado derecho se aumentan con la inspiración, pero estos hallazgos pueden
ser ocultados dependiendo de la etiología de la hipertensión pulmonar. Por ejemplo, en
enfisema severo, el aumento en el diámetro antero posterior del tórax hace difícil la
auscultación y los cambios de posición del impulso del ventrículo derecho

Aunque la ascitis es infrecuente, aun en cor pulmonale severo, cambios extra cardiacos que
pueden ser vistos incluyen hepatomegalia un hígado pulsátil (si la insuficiencia tricúspidea es
prominente), y edema periférico, el cual puede desarrollarse o exacerbarse durante el
tratamiento con corticosteroides. Aunque algunos pacientes con severo EPOC desarrollan
edema asociado a clara falla cardíaca derecha, otros pacientes con edema no tienen signos
hemodinámicos de falla ventricular derecha y la presión en la arteria pulmonar y los gases
arteriales son estables. La patogénesis del edema en tales pacientes no está bien entendida: el
gasto cardíaco y la filtración glomerular son normales o muy cerca de lo normal durante reposo
y ejercicio

El edema parece ocurrir principalmente en pacientes con hipercapnia, sugiriendo que la PaC02
alta, más que la alteración de la función cardíaca, puede ser la responsable de la retención de
sodio en hipertensión pulmonar. La hipercapnia se asocia a una reabsorción proximal de
bicarbonato, lo cual minimiza la caída del pH, pudiendo así contribuir a la formación del
edema, ya que se promueve la reabsorción pasiva de NaCI y H20

Otro factor que puede contribuir a la retención de sodio es la hipoxemia, la cual puede causar
vasoconstricción renal, y consecuentemente una reducción en la excreción urinaria de sodio.

Evaluación

La presencia de muchos signos y síntomas no específicos hace que las ayudas paraclinicas sean
un elemento importante en la evaluación del cor pulmonale

Radiografía del tórax

La radiografía característica muestra un aumento en las arterias pulmonares centrales En el

95% de los pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar, el diámetro de la rama descendente
de la arteria pulmonar derecha en la radiografía PA de tórax es mayor de 16 mm y en la
radiografía lateral izquierda el diámetro de la arteria pulmonar izquierda es mayor de 18 mm.
Además se pueden apreciar los vasos periféricos atenuados, lo que lleva a la presencia de
pulmones oligoémicos.

La falla ventricular derecha puede llevar a dilatación de la aurícula y del ventrículo derechos.
El aumento en el ventrículo derecho puede llevar a una disminución del espacio retroesternal,
hallazgos estos que pueden ser de difícil interpretación en cifoescoliosis, pulmones
hiperinflados. aumento ventricular izquierdo o enfermedad pulmonar intersticial.

Electrocardiograma

El electrocardiograma puede mostrar signos de hipertrofia o sobrecarga ventricular derecha Los

hallazgos que pueden ser vistos en la sobrecarga ventricular derecha incluyen:

- Desviación del eje a la derecha y relación R/S mayor de 1 en la derivación V1

- Incremento en la amplitud de las ondas P en la derivación II, debido al aumento en la

aurícula derecha.

- Bloqueo completo o incompleto de la rama derecha.

En cor pulmonale agudo, tal como ocurre en el embolismo pulmonar agudo, puede presentarse
el patrón clásico de una onda S en la derivación I, con una onda T invertida y la presencia de
onda Q en la derivación III.

La mayoría de los criterios electrocardiográficos son de alta especificidad, pero de baja

sensibilidad, para la detección de hipertrofia ventricular derecha. La sensibilidad, del
electrocardiograma es aún peor en pacientes con hipertrofia biventricular o EPOC, pero la
presencia de cambios electrocardiográficos de cor pulmonale en estas entidades implica un
pobre pronóstico.

Ecocardiografía bidimensional
La mayoría de los pacientes con hipertensión pulmonar tienen en la ecocardiografía
bidimensional signos de sobrecarga de presión ventricular derecha crónica. La elevación de la
presión lleva a un incremento en el espesor del ventrículo derecho con movimiento paradójico
del septum hacia en ventrículo izquierdo durante la sístole. En estados tardíos se presenta
dilatación del ventrículo derecho y aplanamiento diastólico anormal del septum.

El estrés sobre el ventrículo derecho produce inicialmente hipercinesia. Sin embargo, poco
tiempo después se convierte en hipocinesia ventricular derecha, asociada a dilatación de la
aurícula derecha, y a insuficiencia tricúspidea. La insuficiencia tricúspidea no se debe a una
anomalía intrínseca de la válvula sino a dilatación del anillo valvular y del ventrículo derecho

Ecocardiografía Doppler

La Ecocardiografía Doppler es el método no invasivo más confiable para estimar la presión en

la arteria pulmonar Esta técnica tiene la ventaja de que la insuficiencia tricúspidea funcional
usualmente está presente en hipertensión arterial pulmonar. La velocidad máxima del chorro
regurgitante a través de la válvula tricúspide permite el cálculo indirecto de la presión en la
arteria pulmonar. La eficacia de la ecocardiografía Doppler está limitada por la habilidad para
identificar el chorro regurgitante tricuspídeo, y puede ser menos sensible por alteraciones
inducidas por la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la ventana acústica en pacientes con
EPOC puede estar limitada por un aumento en el diámetro antero posterior del tórax. A pesar
de las limitaciones, la sensibilidad de este examen es mucho mayor que la de cualquier otro
examen no invasivo.

Pruebas de función pulmonar

Las pruebas de función pulmonar deben ser efectuadas en aquellos pacientes con historia
sugestiva de enfermedad pulmonar subyacente y en aquellos con función cardiaca normal. Es
importante anotar que sólo la enfermedad pulmonar intersticial severa (con volúmenes
pulmonares por debajo del 50% de lo normal) produce hipertensión pulmonar secundaria,
mientras que defectos restrictivos leves pueden ser producidos por si mismos por la
hipertensión arterial pulmonar. Así, este último hallazgo no indica que la causa de la
hipertensión pulmonar sea una enfermedad intersticial.

Cateterismo cardíaco del lado derecho

El cateterismo del lado derecho es la prueba de oro para el diagnóstico, cuantificación y

clasificación de la hipertensión arterial pulmonar. Este procedimiento está indicado únicamente
cuando la información necesaria no puede ser obtenida por la ecocardiografía Doppler. Las
indicaciones actuales incluyen:

- Cuando la ecocardiografía no permite la medida del chorro regurgitante tricuspídeo, lo

cual no excluye hipertensión arterial pulmonar significativa.
- Cuando el tratamiento requiere la determinación precisa de la resistencia vascular
pulmonar y la respuesta a drogas vasodilatadoras (Ej. Hipertensión pulmonar primaria).

- Cuando el cateterismo cardiaco izquierdo es también requerido, como sucede en

pacientes mayores de 40 años con factores de riesgo para enfermedad coronaria.

Biopsia pulmonar

Históricamente el examen patológico ha sido usado intraoperatoriamente para encontrar

evidencia de irreversibilidad al tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Actualmente,
el cateterismo derecho permite la evaluación de la resistencia vascular pulmonar y de su
respuesta a vasodiiatadores, lo cual facilita tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

TRATAMIENTO

El manejo médico de los pacientes con cor pulmonale se centra en mejorar la oxigenación, la
contractilidad ventricular derecha, y en reducir la vasoconstricción y la resistencia vascular
pulmonar Se discutirá el manejo del cor pulmonale enfocado principalmente en los pacientes
con EPOC.

Oxígeno

El tratamiento con oxígeno a largo plazo, mejora la supervivencia de pacientes hipoxémicos

con EPOC. Sin embargo, los mecanismos no han sido completamente aclarados y se tienen dos
hipótesis que lo pueden explicar.

- El tratamiento con oxígeno mejora la vasoconstricción pulmonar reduciendo la resistencia

vascular pulmonar Como resultado, el volumen latido y gasto cardíaco del ventrículo derecho
mejoran. La vasoconstricción renal también puede ser mejorada, lo que lleva a un incremento
en la excreción urinaria de sodio.

- el tratamiento con oxígeno mejora el contenido arterial de oxígeno aumentando así la entrega
del mismo al corazón, cerebro y otros órganos vitales.

Dos estudios han demostrado que el tratamiento con oxígeno a largo plazo mejora la
supervivencia en pacientes con EPOC. El "British Medica1 Research Council" el cual comparó
pacientes sin oxígeno y pacientes con oxígeno 15 horas al día incluyendo la noche,
encontrándose una reducción significativa en la mortalidad; y el "Nocturnal Oxigen Therapy
Trial"efectuado por el instituto nacional de corazón y pulmón de los Estados Unidos, que
comparó el tratamiento con oxigene continuo (promedio de 19 horas al día) contra 12 horas al
día incluyendo las horas nocturnas, y que demostró una reducción en la mortalidad usando
oxígeno continuo.

El mecanismo por el cual el tratamiento con oxigeno mejora la supervivencia no está

completamente dilucidado, pero muy posiblemente tiene que ver con la reducción de la
hipertensión pulmonar, mejoramiento del gasto cardíaco y de la entrega de oxígeno a los
tejidos. Es importante recordar, que corregir la hipoxemia no es suficiente y que. para tratar y
prevenir la hipoxia tisular, se debe optimizar el tratamiento del broncoespasmo, control de la
infección broncopulmonar y mejorar la falla cardíaca asociada.

El tratamiento con oxigeno ha generado un exagerado temor por la potencial ocurrencia de

depresión del centro respiratorio, hipercapnia y acidosis respiratoria. Como consecuencia, los
médicos frecuentemente somos muy tímidos en la prescripción del oxígeno. Ahora sabemos
que la retención de CO2 ocurre mayormente por un desequilibrio ventilación-perfusión y no
por depresión del centro respiratorio A menos que exista un cortocircuito mayor del 50% las
bajas concentraciones de oxigeno son efectivas para corregir la hipoxemia, y, aunque
teóricamente el oxígeno puede llevar a atelectasias por absorción, reducción de la
vasoconstricción hipóxica y aumento del desequilibrio ventilación-perfusión, el efecto final es
que en la gran mayoría de los casos se logra una mejoría en la hipoxemia.

Es a menudo recomendado aumentar el flujo de

oxigeno un litro/minuto durante la noche para
compensar la hipoxemia inducida por
hipoventilación alveolar nocturna, pero esta
prescripción es más exacta si se registra la
oximetría nocturna.

Diuréticos

El volumen de llenado ventricular derecho está

muy elevado en el cor pulmonale y los
diuréticos pueden mejorar, tanto la función del
ventrículo derecho como el izquierdo: esto último
ocurre al aumentar el llenado diastólico ventricular izquierdo por reducción en la dilatación del
ventrículo derecho. Los diuréticos mejoran el funcionamiento cardiovascular en aquellos
pacientes con importante sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. Sin embargo, la
excesiva reducción de volumen debe evitarse ya que el circuito derecho y el ventrículo derecho
son altamente dependientes de volumen. Un método sencillo para valorar el estado de volumen
es el control de los niveles plasmáticos de nitrógeno uréico y creatinina. Si estos valores
permanecen estables, se puede asumir que la perfusión renal y el flujo a otros órganos está
siendo mantenida.

Otra complicación potencialmente importante por el uso de diuréticos en pacientes con cor
pulmonale es el desarrollo de alcalosis metabólica. La alcalosis suprime la ventilación, lo cual
puede tener importantes implicaciones en pacientes con enfermedad pulmonar severa (Ej.
Retardar el destete de ventilación mecánica).

Tanto la teofilina como los agonistas B-adrenérgicos inducen mayor captación celular de
potasio, efecto que puede hacer a los pacientes más susceptibles a la hipopotasemia inducida
por los diuréticos de asa y por ello, se debe considerar en estos casos el uso de diuréticos
ahorradores de potasio, suplementos con potasio y la vigilancia de los niveles de electrolitos.

Digoxina

El uso de digital en pacientes con cor pulmonale no está indicado excepto en casos de
coexistencia con falla ventricular izquierda o arritmias.

La digoxina en pacientes con EPOC con función ventricular izquierda normal no mejora la
fracción de expulsión del ventrículo derecho en reposo o ejercicio

Vasodilatadores

Varios agentes vasodilatadores (incluyendo hidralazina, nitratos, nifedipina, verapamilo,

diltiazem e inhibidores de la ECA) han sido utilizados en un intento para aminorar la
hipertensión arterial pulmonar. En algunos estudios se ha demostrado una modesta reducción
en la presión arterial pulmonar que se mantiene sólo por un corto período de tiempo. Por el
contrario, el uso de vasodilatadores en pacientes con EPOC puede asociarse a empeoramiento
en la oxigenación arterial por alteración en el mecanismo de vasoconstricción hipo-xica y/o a
hipotensión sistemico o síncope, motivo por el cual estas drogas no se usan actualmente en
EPOC.

Almitrine

La mejoría documentada con esta droga para aumentar la Pa02 en pacientes con EPOC llevó a
un gran entusiasmo inicial. Sin embargo, el Almitrine parece mejorar el intercambio de gases
por un aumento en la vasoconstricción pulmonar hipóxica lo cual empeora la hipertensión
pulmonar, especialmente durante el ejercicio. Esto explica porque algunos pacientes
experimentan aumento en la disnea a pesar de un aumento en la oxigenación arterial. Todo esto
hace que el Almitrine en el manejo del EPOC no sea recomendado en la actualidad.

Flebotomía

En pacientes con severa policitemia (hematocrito mayor de 55%) la flebotomía se asocia a una
disminución en la presión y en la resistencia de la arteria pulmonar, y con una mejoría en la
tolerancia al ejercicio Sin embargo, el uso de oxígeno continuo en pacientes bien
seleccionados, debe reducir el número de pacientes con EPOC que llegan a ser severamente
policitemicos. Por lo tanto el uso de flebotomía debe ser reservado como una terapia de ayuda
en el manejo agudo del paciente severamente policitémico que tenga una descompensación
aguda de su cor pulmonale, o para algunos raros casos que persisten severamente poliatómicos
a pesar del uso de oxígeno permanente.

Teofilina

El mecanismo sugerido inicialmente para el efecto de la teofilina fue su efecto inhibidor sobre
las fosfodiesterasas; lo cual causa acumulación del AMP cíclico y relajación del músculo liso.
Actualmente sabemos que existen múltiples receptores de fosfodiesterasa; sin embargo, un
efecto broncodilatador atribuible a la inhibición selectiva ocurre sólo con los receptores tipo III
y IV. Además los receptores tipo IV están presentes en las células inflamatorias y su inhibición
tiene un efecto inmunomodulatorio y anti-inflamatorio.

El papel de las metilxantinas en EPOC es controvertido. Algunos estudios continúan mostrando

efectos benéficos. Sin embargo, es claro que estas drogas tienen un índice terapéutico estrecho
y la toxicidad puede ser un problema importante que requiere una cuidadosa vigilancia

Las metilxantinas pueden alterar favorablemente los factores mayores que reflejan la alteración
funcional en el EPOC: disnea, capacidad de ejercicio, mecánica respiratoria y fuerza muscular
respiratoria. Aunque el efecto en pacientes individuales es variable, la evidencia actual permite
utilizar esta droga cuando no hay mejoría a pesar del tratamiento con cesación del tabaquismo,
oxigeno, y broncodilatadores inhalados. La Teofilina es considerada una droga de tercera línea
en EPOC y previamente se deben usar anticolinérgícos y agonistas Beta 2.

Agonistas B-adrenérgicos

La estimulación de los receptores B-adrenérgicos por estas drogas induce broncodilatación,

vasodilatación pulmonar, disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento de la
contractilidad. La acción broncodilatadora es muy notoria cuando se administran por vía
inhalatoria y sus efectos hemodinámicos son mucho más evidentes cuando se administran por
vía venosa. Los inhaladores con dosis precisas de B-miméticos son usualmente administrados
como 2 ó 3 disparos 4 veces por día, pero pueden ser necesarias dosis mucho mayores Beta
agonistas de acción prolongada pueden producir broncodilatación más sostenida en pacientes
con EPOC estable, pero el retardo en el inicio de acción requiere el uso de los beta 2 de corta
acción como medicamentos de rescate.

Anticolinérgicos

Agentes anticolinérgicos derivados de la belladona y de otras plantas alcaloides se han usado

durante siglos en diferentes enfermedades pulmonares.

Los agentes anticolinérgicos de uso en la actualidad son derivados del amonio cuaternario que
difícilmente pasan las barreras biológicas, lo que disminuye mucho los efectos secundarios

Estos medicamentos, en el uso agudo, tienen un efecto benéfico igual o mayor que el de los
beta 2 agonistas y, cuando se utilizan en su forma de larga acción, no se produce taquifilaxia.
Cuando se usan simultáneamente con beta 2 inhalados el efecto broncodilatador es sumatorio.
LECTURAS RECOMENDADAS

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