BORANG PERMOHONAN / PENDAFTARAN

PROGRAM TUISYEN RAKYAT NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN 2011

PARLIMEN P: SPM
DUN N: PMR
UPSR
1- MAKLUMAT PELAJAR
Pelajar adalah seorang warganegara Malaysia dan sedang menetap di Negeri Selangor. Pelajar mestilah datang dari keluarga yang mempunyai
pendapatan kurang dari RM 1,500.00 sebulan dan akan menduduki peperiksaan SPM pada tahun 2011.

NAMA
TARIKH LAHIR UMUR ALAMAT EMEL /FACEBOOK :
NO K/P
JANTINA L P ALAMAT :
KAUM M C I LAIN : NYATAKAN
AGAMA
NO. TELEFON
NAMA SEKOLAH POSKOD

2- MAKLUMAT KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PMR & AKHIR TAHUN TINGKATAN 4 ( untuk pelajar SPM sahaja )

BM BI MATH SEJ SAINS AGAMA P.MORAL GEO PERDGN EKON K.HIDUP

PMR
TINGKATAN 4

3- MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

NAMA BAPA NAMA IBU

NO. K/P NO. K/P
NO. TEL NO. TEL
PEKERJAAN PEKERJAAN
PENDAPATAN EMEL PENDAPATAN EMEL

4- MAKLUMAT ADIK-BERADIK
BIL NAMA UMUR TARIKH LAHIR SEKOLAH / INSTITUSI / PEKERJAAN

5- AKUAN PELAJAR
Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :
di dalam borang ini adalah benar.
1. Tarikh borang diterima :

2. Status Permohonan :
Tandatangan pelajar LAYAK
Tarikh : TIDAK
LAYAK
6- PENGESAHAN PENDAPATAN * KIV
3. Disahkan Oleh :

( Tandatangan Pengesah )
Nama : Nama :
No. K/P: Tarikh :
Tarikh :
* Pengesahan haruspdfMachine - is a pdf
writer that produces
dibuat oleh Penghulu/Ketua Kg/ quality
* Sila lampirkan PDF
salinan files with
keputusan ease!
peperiksaan & penyata pendapatan
Get yours now!
Ahli Majlis/Nazir/Ketua Tokong/Kuil/Gereja yang telah disahkan.

“Thank you very much! I can use Acrobat Distiller or the Acrobat PDFWriter but I consider your
product a lot easier to use and much preferable to Adobe's" A.Sarras - USA
 PROGRAM TUISYEN RAKYAT NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN (PTRS)
AKUJANJI PELAJAR

Adalah dengan ini saya, ………………………........……………………………………., jika terpilih sebagai seorang PELAJAR Program PTRS anjuran
Kerajaan Negeri Selangor, berikrar dan berjanji akan memanafaatkan peluang yang telah diberikan kepada saya dengan sebaik
mungkin. Saya juga akan memastikan bahawa saya akan sentiasa mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan di bawah ini :

1- Mengikuti program PTRS dengan sepenuh hati bagi tujuan meningkatkan keupayaan diri agar dapat keputusan peperiksaan yang
diharapkan oleh diri sendiri, ibubapa dan Kerajaan Negeri Selangor.
2- Sentiasa menghormati dan mengikuti arahan pegawai Koordinator Pembangunan Modal Insan (KPMI), guru-guru, pegawai-
pegawai yang bertugas serta rakan-rakan se PTRS.
3- Berpakaian yang sopan/sesuai/menutup aurat (bagi yang beragama Islam), menjaga tingkah laku serta menjaga kemudahan dan
harta benda awam sewaktu menghadiri program.
4- Mengikuti semua program sokongan yang telah disusun seperti yang diarahkan.
5- Bersedia menghadapi tindakan tatatertib seperti digugurkan dari program sekiranya tidak hadir dua kali berturut tanpa sebab
yang munasabah serta tindakan-tindakan disiplin yang difikirkan sesuai oleh pihak sekretariat PTRS bagi setiap kesalahan-kesalahan
yang dibuat.

Tandatangan Pelajar

……………………………………………………
Nama:
Tarikh :

AKUJANJI IBUBAPA
Adalah dengan ini saya, …………………………………………....…………………., IBU/BAPA/PENJAGA pelajar yang bernama diatas, yang akan
mengikuti Program PTRS anjuran Kerajaan Negeri Selangor, berikrar dan berjanji akan memastikan anak jagaan saya mematuhi segala
peraturan yang telah ditetapkan. Saya juga maklum bahawa jika beliau (pelajar) tidak memanafaatkan peluang yang telah diberikan,
maka saya sedia maklum dengan tindakan yang akan diambil ke atas beliau.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

……………………………………………………
Nama:
Tarikh :

pdfMachine - is a pdf writer that produces quality PDF files with ease!
Get yours now!
“Thank you very much! I can use Acrobat Distiller or the Acrobat PDFWriter but I consider your
product a lot easier to use and much preferable to Adobe's" A.Sarras - USA