You are on page 1of 7

No. Fail Peribadi (JPN):.......

78613 Borang PJJ A (Pindaan 2009)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN


KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA
SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan
Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-
> Salinan kad pengenalan
> Salinan surat pengesahan jawatan
> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah
dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh: M O H D . R A I S B I N S E L A M A T

2 No. Kad Pengenalan: 6 8 0 1 2 0 - 0 1 - 6 5 8 7

3 Tarikh Lahir: 2 0 / 0 1 / 1 9 6 8
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:


S K T A M A N S E R I K O T A
J A L A N P E R D A N A Y O N G P E N G

Poskod 8 3 7 0 0 Negeri J 0 H 0 R

No. Tel. Pejabat 0 7 - 4 6 7 2 9 9 7 samb.

5 Alamat Rumah:
4 4 J A L A N M E W A H
T A M A N M E W A H Y O N G P E N G

Poskod 8 3 7 0 0 Negeri J O H O R

No. Telefon 0 7 - 4 6 7 1 3 0 7 (Rumah)


0 1 7 - 7 2 1 9 8 8 6 (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: 3

7 Bidang yang dipohon : IJAZAH SARJANA MUDA PENGAJARAN DENGAN KEPUJIAN


(PENDIDIKAN SENI VISUAL)
8 Universiti yang dipohon : UNIVERSITI TERBUKA MALAYSIA (OUM)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 3 2

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 1 / 1 9 9 0


Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 1 / 0 1 / 1 9 9 1


Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun : SIJIL ASAS PERGURUAN (1PENGAJIAN MELAYU (1989)

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua
syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred
DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

* Potong yang mana tidak berkenaan.


No. Fail Peribadi (JPN):.......
78613 Borang PJJ B (Pindaan 2009)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN


JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan
Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
berikut:-
> Salinan surat tawaran Universiti.
> Salinan surat pengesahan jawatan
> Salinan kad pengenalan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh: M O H D . R A I S B I N S E L A M A T

2 No. Kad Pengenalan: 6 8 0 1 2 0 - 0 1 - 6 5 8 7

3 Tarikh Lahir: 2 0 / 0 1 / 6 5 8 7
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:


S K T A M A N S E R I K O T A
J A L A N P E R D A N A Y O N G P E N G

Poskod 8 3 7 0 0 Negeri J O H O R

No. Tel. Pejabat 0 7 - 4 6 7 2 9 9 7 samb.

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap):


4 4 J A L A N M E W A H
T A M A N M E W A H Y O N G P E N G

Poskod 8 3 7 0 0 Negeri J O H O R

No. Telefon 0 7 - 4 6 7 1 3 0 7 (Rumah)


0 1 7 - 7 2 1 9 8 8 6 (Telefon Bimbit)
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 3 2

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 1 / 1 9 9 0


Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 1 / 0 1 / 1 9 9 1


Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun : SIJIL ASAS PERGURUAN (1PENGAJIAN MELAYU (1989)

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti:
U N I V E R S I T I T E R B U K A M A L A S I A

2 Bidang Pengajian : PENDIDIKAN SENI VISUAL

3 Peringkat Pengajian : IJAZAH SARJANA MUDA

4 * Tempoh Pengajian:
Tarikh Mula : 0 2 / 0 9 / 2 0 0 6
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : 3 0 / 0 4 / 2 0 1 0
Hari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini

5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat /


(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:


Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu: DUA MINGGU SEKALI

8 Tujuan mengikuti pengajian : MENINGKATKAN KELULUSAN IKTISAS DAN MENINGKATKAN


PROFESION KEGURUAN
D. PENGAKUAN PEMOHON

1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan
ditarik balik dengan serta merta.

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong: Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika Ada, Nyatakan


i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari
Kumpulan Pengurusan Profesional.

You might also like