Professional Documents
Culture Documents
A. POLIKLINIK
NO JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)
1. Poliklinik Gigi/Gizi/Edukasi/Fisioterapi/dokter umum 10.000
2. Poliklinik spesialis 20.000
3. Konsultasi antar dokter spesialis di poliklinik 25.000
4. Poliklinik VIP 50.000
5. Poliklinik Spesialis Jiwa 40.000
6. Tindakan Keperawatan Mandiri 5.000
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.
2. TINDAKAN MEDIK DARURAT
No. TINDAKAN TARIF (Rp)
1. Pasang infus intra oseus 40.000
2. Pasang dan angkat jahit luka ≤ 5 jahitan 20.000
3. 6 – 15 jahitan 40.000
4. ≥ 16 jahitan 100.000
5. Perawatan luka bakar ≤ 5 % 15.000
6. 6 - 10 % 25.000
7. 11 - 15 % 40.000
8. ≥ 16 % 100.000
9. Push back batu uretra 40.000
10. Fiksasi dengan elastic band/ spalk / bidai / neck collar pada 20.000
trauma
11. Tindakan pada luka tusuk paku 40.000
12. Sirkumsisi ec Phymosis 150.000
13. Amputasi / flep 1 jari 200.000
14. Penghentian perdarahan masif pada trauma 40.000
15. Rehidrasi cairan pada keadaan bukan shock / 1 jam 40.000
16. Penanganan shock 100.000
17. IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) 40.000
18. Pemberian antidotum pada keracunan 40.000
19. Pemasangan endotracheal tube ( intubasi ) 100.000
No. TINDAKAN TARIF (Rp)
20. Pemasangan WSD mini 100.000
21. RJP tanpa intubasi 200.000
1
22. Tindakan dengan DC Shock 100.000
23. Pemasangan tampon vagina pada perdarahan 50.000
24. Pemasangan tampon Bellock 75.000
25. Pelepasan jepitan resluiting pada kemaluan 50.000
26. Pelepasan cincin / anting dengan penyulit 50.000
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Sarana 40% dan Jasa Pelayanan 60%
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 40% dan Jasa Sarana 60%.
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 40% dan Jasa Sarana 60%.
● Tarif konsultasi antar spesialis sesuai dengan tarif visite ditambah 50%.
● Tarif tersebut 100% merupakan Jasa Pelayanan.
● Tarif visite Dokter umum ditetapkan 50% dari tarif dokter spesialis.
1
4. TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANGAN RAWAT INAP
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 75% dan Jasa Sarana 25%
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%
1
6. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%
A. FISIOTERAPI
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Inframerah 30.000
2. Short Wave Diathermy 30.000
3. Micro Wave Diathermy 30.000
4. Ultrasonic Terapi 30.000
5. Laser Terapi 30.000
6. Elektro Terapi 30.000
7. Traksi 30.000
8. Ultraviolet Terapi 30.000
9. Hidro/Pool Terapi 30.000
10. Massase 30.000
11. Terapi Manipulasi 30.000
12. Terapi Latihan 30.000
13. Humidifikasi 30.000
14. Semua jenis pemeriksaan diagnostic FT 30.000
B. OKUPASI TERAPI
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua jenis pemeriksaan diagnostic OT 30.000
2. Semua jenis tindakan okupasi terapi 30.000
1
C. ORTOSTIK PROSTETIK
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua jenis pemeriksaan diagnostiki OP 30.000
2. Semua jenis tindakan Ortostik Prostetik 30.000
D. TERAPI WICARA
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua jenis pemeriksaan diagnostic TW 30.000
2. Semua Jenis tindakan Terapi Wicara 30.000
E. AKUPUNKTUR
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua Jenis Pemeriksaan Diagnostic 30.000
2. Semua Jenis Tindakan Akupunktur 30.000
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%
Tarif terdiri dari komponen Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.
1
10. TARIF TINDAKAN MEDIS ICU
Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa sarana 30%
15. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
● Tarif di atas untuk kelas perawatan di kelas III (tiga) sedangkan untuk kelas perawatan di
atasnya dikenakan tambahan tarif sebesar :
a. 20% untuk kelas II;
b. 30% dari tarif kelas II untuk kelas I;
c. 40% dari tarif kelas I untuk kelas VIP; dan
d. 50% dari tarif kelas VIP untuk Paviliun.
● Pemeriksaan penunjang diagnostik dikenakan tambahan sebesar 40% dari tarif kelas
perawatannya.
● Pemeriksaan Cito ditambah sebesar 40% dari tarif kelas perawatannya.
● Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
16. TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLIKLINIK, UNIT GAWAT DARURAT, RUANG
PERAWATAN
a. PAKET A
PAKET TINDAKAN TARIF (Rp)
P III A 40.000
JENIS TINDAKAN
25. Papsmear (Pengambilan Sekret)
26. Parasentense Telinga
27. Pasang / Angkat Implant / IUD
28. Pasang infuse umbilicalis
29. Pasang pesarium
30. Pemasangan Kateter (kasus non operasi)
31. Pengeluaran Corpus Alienium
1
32. Pengobatan Epistaksis
33. Punksi Hematoma Telinga
34. Reposisi Trauma Hidung Sederhana
35. Sondage Canalculi Lacrimalis
36. Spirometri / hari
37. Spooling Bola Mata
38. Spooling Cerumen Telinga
39. Tindakan Anoscopy
40. Tindakan Businasi
41. Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
42. Tindakan Nebulizer
43. Tindakan pada Keratosis Seboroika
44. Tindakan Psikoterapi / Psikometri
45. Tindakan Roser Plasty
46. Water Drinking Test
Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
b. PAKET B
PAKET TINDAKAN TARIF (Rp)
P III B 100.000
Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket B
JENIS TINDAKAN
1. Angkat K-Wire dengan Hekting
2. Aspirasi Pneumotoraks
3. Eksisi Chalazion
4. Eksisi Hordeulum
5. Eksisi Keloid > 5 Cm
6. Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 Cm
7. Insisi Abses Glutea / mammae (besar)
8. Insisi Epulis
9. Insisi Intra Oral
10. Lobuloplasti 2 telinga
11. Pasang / Buka Gips Sirkular
12. Pemberian Sitostatika
13. Pengangkatan Neuro Fibroma
14. Pengangkatan Nevus
15. Pengangkatan Skin Tag
16. Pengankatan Tandur Kulit
17. Tindakan Bedah Beku
18. Tindakan Bedah Flap
19. Tindakan Cryosurgery
20. Tindakan Dermabrasi
21. Tindakan Punksi Lumbal
22. Tindakan Elektro Convulsive Theraphy (ECT)
Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
c. PAKET C
Kelas TARIF (Rp)
Paviliun 900.000
VIP 600.000
I 400.000
II 300.000
III 250.000
1
Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket C
JENIS TINDAKAN
1. Eksisi Pterigium
2. Ektirpasi Fibroma
3. Enucleatie Kista D 42
4. Fistulektomi
5. Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
6. Injeksi Varises (termasuk obat)
7. Insisi Mucocele
8. Kuretase tanpa narkose
9. Pasang Traksi Vertebrata (tulang belakang)
10. Pemasangan WSD
11. Penutupan Oroantral Fistula
12. Pungsi / Irigasi Pleura
13. Pungsi Sumsum Tulang
14. Pungsi Asites
15. Pungsi Sendi
16. Drainase Abses Hati
17. Reposisi dengan anastesi local
18. Sistostomi
19. Tindakan Deepening Sulcus
20. Tindakan Manual Plasenta
21. Tubektomi
22. Vasektomi
23. Vena Seksi
Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
JENIS TINDAKAN
59. Reposisi Fraktur Rahang Sederhana
60. Reposisi Fraktur Rahang Simple
61. Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
62. Salpingoofarektomi unilateral
63. Segmentektomi
64. Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
65. Septum Reseksi
66. Skingrafting yang tidak luas
67. Tindakan Congenital Fornix Plastik
68. Tindakan Argon Laser / Kenon
69. Tindakan Blok Resectie
70. Tindakan Cyclodia Termi
1
71. Tindakan pada Kolpodeksis
72. Tonsilo Adenoidectomi
73. Tracheostomi
74. Ureterolysis
75. Ureterostomi
76. Vasografi
77. Vesicolithotomi (Sectio Alta)
JENIS TINDAKAN
1. Adrenalektomi abdominotorakal
2. amputasi Forequater
3. amputasi Hind Quarter
4. Bladder Neck Incision
5. Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb/Visceral block
6. Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi
7. Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks
8. Complicated Functional Neuro Stereotaxy Sederhana
9. Debulking
1
10. Dekompresi Saraf
11. Dekompresi Saraf Tepi
12. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis
13. Diseksi Kelenjar Inguinal
14. Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
15. Divertikulektomi Vesika
16. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi
17. Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
18. Epididimovasostomi
19. Explorasi teistis micro surgery
20. Extended pyelolythektomi (Gilverne)
21. Free Flap Surgery
22. Funtional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
23. Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
24. Gastrestomi (Bilroth 1 & 2)
25. Glosektomi Totalis
26. Grafting pada Arterial Insufesiensi
27. Hemiglosektomi + RND
28. Hemipelvektomi
29. Hystrecktomy Radical
30. Horsehoe Kidney Koreksi
31. Koledoko Jejunostomi
32. Koreksi Fraktur Impresif
33. Koreksi Scoliosis
34. Koreksi Spondilitis
35. Kraniotomi / Trenpanasi Konvensional
36. Kraniotomi + Bedah Mikro
37. Kraniotomi + Endoskopi
38. Laminektomi Kompleks
39. Laminektomi Sederhana
40. Laparscoopy Operatif
41. Laparaskopik Kolesistektomi
42. Laringektomi
43. Le-Ford Anvancement Surgery
44. Limfadenektomi Ileoinguinal
45. Limfadenektomi Retroperitoneal
46. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
47. Maksilektomi Totalis
48. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
49. Mandibulektomi Totalis
50. Mastektomi Radikal
51. Microsurgery (Tulang/Syaraf)
52. Microsurgery Ligasi Vena Sprematika
53. Miles Operation
54. Myocutaneous Flap / Pectoral Mayor
55. Nefrektomi Partial
56. Nefrektomi Radikal
JENIS TINDAKAN
57. Nefro Ureterektomi
58. Nefrostomi Pecutan
59. Neurektomi / Neurolise
60. Operasi Ablatio Retina
61. Operasi Aneurisma Aorta
62. Operasi Arteri Carotis
63. Operasi Arteri Renalis Stenosis
64. Operasi Fraktur Kompleks (Acetab-ulum, Tulang Belakang, Pelvis)
65. Operasi Fraktur Muka Multiple
66. Operasi Fraktur Tripodo / Multiple
67. Operasi Frronto-orbital advancement pada Craniosynostosis
68. Operasi Fusi Korpus Vertebrata Approach Anterior
69. Operasi Fusi Korpus Vertebrata Approach Posterior
1
70. Operasi Ileal Condoit (Bricker)
71. Operasi Konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis
Perifer
72. Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
73. Rekontruksi Meningokel Spina Bifida
74. Rekontruksi Orbita Congenital
75. Rekontruksi Renovaskuler
76. Rekontruksi Saket Berat
77. Repair Vesico Vagina Fistel Complex
78. Replantasi
79. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
80. Reseksi Hepar
81. RPLND
82. Simple Functional Neuro Surgery
83. Splenektomi
84. Stapedektomi
85. Surgical Staging
86. Temporal Bone Resection
87. Timpano Plastik
88. Ttriple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma
89. TUR Prostat
90. TUR Tumor Buli-buli
91. Ureteroneo Cysthostomi
92. Urethrenuscopy (URS)
93. Uretroplasty
94. Ventrikuulostomi / VE Drainage
95. Vitrektomi
96. Vulvektomi
97. Paket Bedah Paru, terdiri dari :
● Air Plumbage
● Dikortikasi
● Lobektomi
● Muscle Plombage
● Pnemonektomi
● Segmentektomi
● Torakoplasty
● Omentumpexi
● Reseksi Trachea
● Slevece Lobektomi
● Slevece Pnemonektomi
● trakeoplasi
1
Keterangan :
a. Komposisi Tarif
1. BHP 50 % dari tarif
2. Jasa Sarana 10 % dari BHP
3. Jasa Dokter 25 % dari tarif
4. Jasa Radiografer +Fisikawan Medis 14 % dari tarif
5. Jasa PPR 7 % dari tarif
6. Jasa Processing 3 % dari tarif
7. Jasa Administrasi 1 % dari tarif
c. Keterangan Pemeriksaan
1. Pada Pemeriksaan cito, tarif ditambah 40 %
2. Pada Pemeriksaan dengan foto split, tarif ditambah jasa radiographer dan PPR
3. Pada pemeriksaan menggunakan tenaga perawat, jasa tenaga perawat dihitung
sesuai dengan tarif keperawatan
4. Pada pemeriksaan menggunakan bahan kontras, kecuali film dan chemical
processing, BHP yang akan digunakan untuk pemeriksaan tidak disediakan rumah
sakit
Urine :
1. Urine Lengkap 36.000
2. Reduksi 14.000
3. Protein/Albumin 14.000
4. Esbach 9.000
5. Test Kelamin(PP Test) 25.000
6. Urine sedimen 10.000
7. Titrasi Heg 3x 64.000
Faeses :
1. Faeses Lengkap 20.000
2. Darah Samar 24.000
Hematologi :
1. Darah Lengkap 52.000
2. Laju Endap Darah (LED) 9.000
3. Retikulosit 12.000
4. Hitung Jenis Leukosit 12.000
5. Eosinofil 22.000
6. Sel LE 22.000
7. Malaria 15.000
8. Percobaan Pembendungan (RL) 10.000
9. Masa Pendarahan 10.000
10.Masa Pembekuan 10.000
1
11.Retraksi Bekuan 10.000
12.Ham Test 14.000
13.Golongan Darah ABO + Rhesus 20.000
14.Cross Match / Labu 10.000
15.Pewarnaan PAS 40.000
16.Pewarnaan Besi Suzul 40.000
17.Pewarnaan Perksidase 40.000
18.Pewarnaan NAP 30.000
19.Prothrombin Time (PT) 30.000
20.Partial Prothrombin Time (PTT) 50.000
21.Fibrinogen 20.000
22.Trombin Time 15.000
23.Trombo Test 70.000
24.Aggregasi Trombosit 70.000
25.FDP (D – dimer ) 60.000
26.Elektroforesis Hb 28.400
27.Asam Folat 54.000
28.Ferritin 54.000
29.G6PD 54.000
30.TIBC 54.000
31.Transferrin 120.000
32.Morfologi Darah tepi 60.000
33.Morfologi Sumsum Tulang 40.000
Diabetes :
1. Glucosa ( Stic ) 20.000
2. Glukosa pp 15.000
3. Glukosa Darah Puasa 15.000
4. Glukosa Darah Sewaktu 15.000
5. Glukosa Toleransi Test 15.000
6. Urine 4 Porsi / Kurve Harian 18.000
1
1
JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)
Kimia Darah :
1. Amilase Darah 36.000
2. Amilase Urine 36.000
3. Analisa Batu 36.000
4. Analisa Gas Darah 86.000
5. Asam Empedu 36.000
6. Asam Urat 15.000
7. Kalsium Ion 36.000
8. Klorida Darah 36.000
9. Klorida Urine 36.000
10. Kolinesterase 36.000
11. CK (Creatin Kinase) 36.000
12. CK-MB 36.000
13. Elektroforesis Protein 36.000
14. Posphate Asam 36.000
15. Fruktosamin 36.000
16. GLDH 36.000
17. HBDH 36.000
18. Kalium Darah 36.000
19. Kalium Urine 36.000
20. Kalsium Darah 36.000
21. Kalsium Urine 36.000
22. Lipase 36.000
23. Magnesium 36.000
24. Natrium 36.000
25. Phospat 36.000
26. Trophonin T 200.000
Fungsi Hati :
1. SGOT 16.000
2. SGPT 16.000
3. Gama GT 22.000
4. Alkali Fosfatase 22.000
5. Bilirubin Total 16.000
6. Bilirubin Direk/Indirek 16.000
7. Protein Total 16.000
8. Albumin 16.000
9. Globulin 16.000
Fungsi Ginjal :
1. Ureum 16.000
2. Kreatinin 16.000
3. Klirens Kreatinin 45.000
4. Klirens Urea 45.000
5. Asam Urat 15.000
1
1
1
JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)
Analisis Lemak :
1. Kolesterol Total 16.000
2. HDL 16.000
3. LDL 16.000
4. Trigliserida 16.000
Mikrobiologi :
1. Batang Tahan Asam ( BTA) 3x 37.200
2. BTA Hansem Paket 20.000
3. Neisseria ( GO ) 19.000
4. KHO / Naci / M.Blue 93.000
5. Kultur Aerob + Resistensi 19.000
6. Microfiaria 14.000
Liquor Serebrofinalis :
1. Nonne 14.000
2. Pandy 20.000
3. Jumlah Sel 30.000
4. Hitung Jenis Sel 40.000
Serologi / Immunologi :
1. Faktor Rematoid 50.000
2. Test Widal 44.000
3. ASTO 36.000
4. CRP 30.000
5. VDRL 82.000
6. HbsAg 82.000
7. Anti Hbs 221.000
8. Ig M anti HCV 164.000
9. Ig M anti HAV 110.000
10. Ig M Dengue Blood 110.000
11. Ig G Dengue Blood 70.000
12. PST 90.000
13. ANA 40.000
Cairan Pleura :
1. Rivalta 20.000
2. Jumlah Sel 30.000
3. Hitung Jenis Sel 100.000
1
1
1
JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)
Cairan Sperma :
1. Analisis Sperma 70.000
2. Hitung Jumlah Sel 30.000
3. Pengambilan Sampel Pemeriksaan 10.000
4. Pengiriman Sampel 40.000
NAPZA :
1. Narkoba Lengkap 360.000
2. Amfetamin 60.000
3. Benzodiazepin 60.000
4. Barbiturat 60.000
5. Cocain 60.000
6. Morfin 60.000
7. THC/Mariyuana 60.000
1
1. Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%
2. Tarif pemerikasaan laboratorium Patologi Anatomi ditetapkan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Rp. 100.000,-
b. Pemeriksaan Sitologi Cairan dan Histopalogi Rp. 200.000,-/preparat
c. Pemeriksaan Vriescope / Potong Beku dikenakan 2 kali butir b.
d. Tarif untuk pemeriksaan di atas ditetapkan untuk kelas III, sedangkan untuk kelas
di atasnya dikenakan tambahan tarif sebesar :
Kelas II 10% Tarif
kelas I 15% Tarif
kelas Utama 20% Tarif
VIP 30% Tarif
e. Tarif pemeriksaan cito dikenakan tambahan tarif sebesar 30 % dari tarif
f. Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30 %
Tarif tersebut terdiri dari komponen Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.
● Tarif tersebut dari komponen Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.
● Pemeriksaan / pelayanan Visum diuar jam kantor dikenakan tambahan tarif sebesar
30% dari tarif tersebut di atas.
23. Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien Askes, Sesuai Dengan Ketentuan Yang
Berlaku + Cost Sharing.
24. Tarif Untuk Pasien Dari Perusahaan Yang Telah Mengadakan Perjanjian Kerja
Sama Dengan Pihak RSUD Diberlakukan Sesuai Tarif Ditambah Biaya Administrasi
Sebesar 15% Dan Ditempatkan Pada Ruang Rawat Kelas Ii – I : Utama.
25. Fee Manajemen Ditetapkan 10% Dari Jasa Medik Yang Penggunaannya Diatur Oleh
Direktur RSUD.
BUPATI KAPUAS,
MUHAMMAD MAWARDI