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CUANDO Y CÓMO EXTUBAR. Algoritmo- extrategia.Definitivo.

CUANDO Y CÓMO EXTUBAR. Algoritmo- extrategia.Definitivo.

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DIFFICULT AIRWAY AT EXTUBATION.
Dra Francisca Llobell,

Directora del Cediva Training Centre in DAM
Denia Hospital
DIFFICULT AIRWAY AT EXTUBATION.
Dra Francisca Llobell,

Directora del Cediva Training Centre in DAM
Denia Hospital

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Planificar la Extubación: Estrategia-Recursos-Algoritmo de Extubación
1
 ¿CUANDO Y CÓMO EXTUBAR?
Francisca Llobell 
1.- Introducción2.- Condiciones necesarias de extubación3.- Recursos materiales y humanos3.1- Mesa de extubación
4.-
Algoritmo de Extubación4.1- Test de fuga (Cuff leak test)5.-
 
Planificación temporal de la extubación.5.1-“A Corto plazo”5.2-“A Medio plazo”5.3-“A Largo plazo”6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones6.1- “Encuesta de Extubación” y situación actualen el Manejo de la Extubación.7.- Bibliografía recomendada.
Dra.Francisca LlobellEspecialista en Anestesiología , Reanimación y Terapeútica del Dolor.CEDIVADENIA. Hospital Marina Alta Denia-Alicante. España
 
Planificar Extubación: Estrategia y Recursos. Algoritmo.Dra. Francisca Llobell.CEDIVADENIA
2
 
1.- Introducción.
La decisión de aplicar una estrategia en la Extubación (momento de la retirada del tuboendotraqueal), implica la evaluación previa de la situación clínica del paciente, elrecuerdo de cómo ha sido la intubación (Vía Aérea Difícil, ventilable o no ventilable, nºintentos, uso o no de dispositivos fibroópticos..etc), la resolución del proceso médico oquirúrgico ; y todo ello con el fin de elaborar una estrategia planificada y aplicar losrecursos necesarios y disponibles en cada escenario; mantener la vigilancia para definirsi se han alcanzado los objetivos ( el restablecimiento de la ventilación espontánea ysuficiente ), y tener definido un plan de rescate de la Vía Aérea (VA) ante un fracaso enla extubación.La presencia de factores de riesgo frente a la extubación o de posibles complicacionesasociadas a la intubación, cirugía,..etc. nos llevan a desarrollar una estrategia deextubación. Esta consiste en permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantenerpermeable y proteger la vía aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida. Existendiferentes circunstancias en las que
 
se realiza el procedimiento de la extubación, comoson: la educción de un acto anestésico en quirófano, la retirada del soporte ventilatorioen la UCI, el recambio del tubo endotraqueal (TET) defectuoso, tanto en la UCI comodurante un acto anestésico, la intubación-extubación de un paciente neuroquirúrgico queha precisado exploraciones radiológicas complementarias (TAC, RNM,..), laintubación-extubación de un politraumatizado en su traslado primario o secundario, laextubación de un paciente con criterios de intubación dificultosa, pacientes de UCI enlos que el TET es retirado sin haberse planeado, ya sea por accidente en el cuidado y larealización de maniobras de rutina o por la actuación del mismo paciente, usualmentecomo manifestación de su incomodidad o agitación.
 2.- Condiciones necesarias de extubación
Para asegurarnos una extubación con éxito deberíamos contar con los siguientescriterios y condiciones:
Criterio estándar de extubación
Criterio ValorCapacidad VitalFuerza inspiratoria negativaP
a
O
2
 VD/VTFrecuencia respiratoria (espontánea)Gradiente A-a>15 ml/Kg>-20 cm H
2
O>60 mmHg a F
i
O
2
< 0.5< 0.6< 25 /min<200 mmHg*VD/VT= ventilación del espacio muerto fisiológico; FiO
2
= fracción inspiradade oxígeno.
Tabla I: Criterios estándar de extubación
 
Planificar Extubación: Estrategia y Recursos. Algoritmo.Dra. Francisca Llobell.CEDIVADENIA
3
 
Condiciones necesarias de extubación
 Ventilación espontánea confrecuencia normal para la edad.Con N20 espirado menor al5%Sin obstrucción mecánica. Saturación de 02 entre 97-100%Patrón ventilatorio regular y normal C02t entre 40-45 mm/HgEstabilidad hemodinámica VC de 5-8 ml/KgReflejos protectores presentes PIMx entre 15-25 cm H20.Recuperación completa del bloqueoneuromuscular
Tabla II: Condiciones necesarias de extubación.
Toda extubación puede complicarse y es una potencial reintubación. Las anteriorescondiciones deben ser evaluadas individualmente antes de cada extubación.Incorporarlas a la secuencia de procedimientos rutinarios permite adelantarse a posiblescomplicaciones. La extubación debe ser monitorizada de la misma manera que laintubación. Si para la inducción y la intubación se requirió de ayuda suplementaria, sedebe contar con ello antes de comenzar con los procedimientos de extubación,independientemente del entrenamiento del operador. Por ello si se requirió deequipamiento especial para la intubación, éstos deberían estar disponibles para afrontaruna posible reintubación de emergencia. En estas circunstancias las condiciones nosuelen ser controladas y pueden vivirse situaciones críticas.
¿Extubación con el paciente despierto o dormido?
La respuesta surge de las características y necesidades del paciente, del entrenamiento yexperiencia del operador, de los riesgos potenciales de la extubación y del soportepostoperatorio de la institución. En cualquier caso para realizar una extubación con elpaciente dormido se deben de cumplir las condiciones enunciadas mas arriba, enespecial la reversión completa del bloqueo neuromuscular.
¿Cuál es el plano anestésico adecuado para realizar una extubación?
La respuesta surge claramente al pensar en los riesgos de intubar con un planoinadecuado. Si para intubar sin respuesta cardiovascular alterada, sin respuesta del árbolbronquial o sin descarga refleja simpática se requiere de un plano profundo, de igualmanera se requiere ese plano para la extubación. La extubación con el paciente dormidoes de suma utilidad cuando se quiere evitar aumentos de la presión intraocular,endocraneal o arterial, en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial o enquienes la tos pueda ser perjudicial. Este tipo de extubación no está exenta de riesgos, ycomo dijimos no ha mostrado menor incidencia de complicaciones respiratorias que laextubación con el paciente despierto. Uno de los riesgos es que a pesar de encontrarsepresentes los reflejos protectores de la vía aérea, como la deglución, éstos pueden tener

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