HASIL PENDATAAN KESEHATAN MASYARAKAT DI MASKAREBET

JL. RAJAWALI RT. 06 RW. 04 TALANG KELAPA

KEC. SUKARAMI PALEMBANG

Lambang

DISUSUN OLEH :
KETUA :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
( B.08.12.930 )

ANGGOTA :

1. xxxxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.926 )
2. xxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.927 )
3. xxxxxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.929 )
4. xxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.932 )
5. xxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.950 )
6. xxxxxxxxxxxx ( B.08.12.956 )
7. xxxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.957 )
8. xxxxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.958 )
9. xxxxxxxxxxxxxxx ( B.08.12.974 )

DOSEN PEMBIMBING : xxxxxxxxxxxxxx , M.Kes

TINGKAT : II B AKBID

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Xxxxxxxxxxxx PALEMBANG
2009 / 2010

1
 LEMBAR PENGESAHAN

MENGETAHUI:

Pembibing 1 Pembimbing II

Dra. Hj.xxxxxxxx M.Kes xxxxxxxxxxxx , SKM

Ketua STIKES Ketua Kelompok

xxxxxxxxxxxxxxx ,M.Kes xxxxxxxxxxxx

NIK. 941801003

i
2
 KATA PENGANTAR

Rasa syukur km panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah di
selesaikannya pendataan yang telah dilaksanakan di RT.60 RW.04 Maskarebet Kec.
Sukarami Palembang. Penelitian ini bermaksud untuk memberikan gambaran kepada
semua mahasiswa sebagai bahan pendataan kedepannya. Makalah ini dapat
diselesaikan tepat pada waktunya berkat bimbingan ibu Dra.Hj.Syamsiah yang telah
banyak memberikan masukan dan saran untuk kami yang sangat bermanfaat.
Harapan kami agar kiranya penelitian ini bisa dimanfaatkan bagi setiap
mahasiswa dan dapat menambah pengetahuan tentang kebidanan komunitas.
Makalah ini jauh dari sempurna,oleh sebab itu kritik,saran,dan masukan-
masukan lain dari para teman sejawat dan para dosen,pembaca senantiasa kami
harapkan. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.

Palembang, April 2010

Penyusun

ii
3
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. i
KATA PENGANTAR...................................................................................... ii
DAFTAR ISI.................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1
1.2 Tujuan Pendataan...................................................................... 2
1.3 Geografi.................................................................................... 2
1.4 Fasilitas..................................................................................... 2
1.5 Demografi................................................................................. 2

BAB II HASIL PENDATAAN...................................................................... 4

BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan............................................................................... 21
3.2 Saran......................................................................................... 21

LAMPIRAN

iii4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Manusia sejak dahlu berusaha mengumpulkan pengetahuan yang pada
dasarnya terdiri dari sejumlah fakta dan teori yang memungkinkan seseorang
untuk dapat memecahkan masalah yang di hadapinya. Semenjak adanya sejarah
kehidupan manusia di bumi indonesia, manusia mlai mngumpulkan fakta –
fakta yang kemudian disusun dan dikumpulkan menjadi berbagai teori, sesuai
dengan fakta yang dikumpulkan tersebut.
Berbagai teori tersebut kemudian digunakan untuk memahami gejala-
gejala masyarakat yang lain. Sejalan dengan perkembangan kebudayaan umat
manusia, teori-teori tersebut maka berkembang baik kualitasnya seperti apa
yang telah kita rasakan saat ini.
Berdasarkan fakta informasi-informasi atau keterbatasan-keterbatasan
kami peroleh secara langsung yang kami temui dilapangan, baik data-data yang
kami kumpulkan maupun data yang akan dianalisa berdasarkan fakta-fakta atau
kenyataan-kenyataan bukan berdasarkan pemikiran-pemikiran sendiri atau
dugaan-dugaan.
Dari fakta tersebut kami melakukan pendataan kesehatan masyarakat
diwilayah Maskarebet RT 06 RW 04 Talang Kelapa Kec. Sukarame Palembang
dengan sampel 50 KK dari 60 KK yang ada, dengan jumlah penduduk 240
orang yang terdiri atas 155 laki-laki dan 125 perempuan.
Dalam pengumpulan data ini berdasarkan bukti yang lengkap dan objektif.
Pengumpulan data ini bertujuan untuk melihat bagaimana keadaan kesehatan
warga yang ada diwilayah tersebut.

5
1.2 Tujuan Pengumpulan Data
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui status kesehatan, masalah kesehatan keluarga di
masyarakat, merencanakan, melaksanakan serta penanggulangan
masalah
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengumpulkan data, mengkaji dan mengolah data kesehatan
keluarga di masyarakat.
2. Mengetahui keadaan kesehatan dan masalah kesehatan keluarga di
masyarakat.
3. Memprioritaskan masalah - masalah kesehatan dan
menanggulanginya bersama keluarga di masyarakat.
4. Mengkaji hasil kegiatan- kegiatan yang telah dilakukan
5. Merencanakan tindakan-tindakan untuk menanggulangi masalah-
masalah kesehatan di masyarakat.
6. melakukan tindakan segera untuk menangani masalah kesehatan
keluarga dan masyarakat.

1.3 Geografi
RT.60 RW 04 Talang Kelapa Kec. Sukarami Palembang terdiri dari
daerah yang wilayahnya berada pada dataran tinggi dengan jarak + 1000 meter
dari jalan raya. Penataan rumah teratur banyak dihiasi tanaman hias dan
pepohonan. Sumber mata air berasal dari PDAM.
- Sebelah Barat berbatasan dengan Jl. Nuri RT. 10
- Sebelah Utara berbatasan dengan Jl. Kutilang RT. 09
- Sebelah Timur berbatasan dengan Jl. Gagak RT. 08
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Jl. Melati Raya

6
1.4 Demografi
Wilayah Maskarebet Jl. Rajawali RT.60 RW. 04 Talang Kelapa Kec.
Sukarami Palembang dengan sampel 50 KK dari 60 KK yang ada dengan
jumlah penduduk 240 jiwa, terdiri dari 115 jiwa laki-laki dan 125 jiwa
perempuan. Sebagian besar penduduk bekerja sebagai swasta berjumlah 19
orang (38 %), jumlah remaja 39 orang terdiri dari 12 orang laki-laki (10,5 %)
dari 27 orang perempuan (21,6 %), PUS berjumlah 31 orang (100 %), Balita 5
orang terdiri dari 3 orang laki-laki (21,6 %) dan 2 orang perempuan (1,6 %) dan
akseptor KB 27 orang (54 %).

1.5 Fasilitas
1.5.1 Fasilitas Umum
- Masjid Darul Muttaqin
- SMPN 54 Palembang
- Mini market ( Indomaret )

1.5.2 Fasilitas Kesehatan

- Klinik Kita Medika

7
 BAB II
HASIL PENDATAAN KESEHATAN MASYARAKAT DI JL.RAJAWALI
RT.60 RW.04 TALANG KELAPA KEC.SUKARAME PALEMBANG

TABEL 1
JUMLAH KEPALA KELUARGA
NO RT JUMLAH KEPALA KELUARGA
1. RT 60 RW 04 TALANG 50 KK
KELAPA
KEC.SUKARAMI
PALEMBANG
JUMLAH 50 KK

KESIMPULAN :
RT. 60 RW. 04 Talang Kelapa Kec. Sukarami terdiri dari 50 KK.

TABEL 2
JUMLAH PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS
KELAMIN
No KELOMPOK JENIS KELAMIN TOTAL %
UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH %
1. 0 – 1 TAHUN 0 0% 0 0% 0 0%
2. > 1 – 5TAHUN 3 1,3 % 2 0,8 % 5 2,1%
3. >5-12 TAHUN 13 4,8 % 14 5,8% 27 10,6 %
4. >12-19TAHUN 12 5% 27 11,3% 39 16,3 %
5. >19-35 TAHUN 38 16 % 33 13,8% 71 29,8 %
6. >35-45 TAHUN 20 8,4 % 23 9,6 % 43 18 %
7. >45-55 TAHUN 23 9,7 % 19 8% 42 17,7 %
8. 55-60 TAHUN 2 0,8 % 2 0,8 % 4 1,6 %
9. >60 TAHUN 4 1,8 % 5 2,1 % 9 3,9 %
JUMLAH 115 47,8 % 125 52,2 % 240 100 %
KESIMPULAN :
Kelompok dan jenis kelamin tertinggi usia > 19-35 tahun sebanyak 38 orang laki-laki
( 16 % ) dan 33 orang perempuan ( 13,8 % ).

8
 TABEL 3
TINGKAT PENDIDIKAN PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KELAMIN

JENIS KELAMIN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO PENDIDIKAN Total %
Jumlah % Jumlah %

1. Tdk sekolah / Blm 2 0,8 % 5 2,1% 7 2,9 %

2. TK 1 0,4 % 0 0% 1 0,4%
3. SD 15 6,3 % 20 8,3 % 35 14,6 %
4. Tamat SD / SLTP 15 6,3 % 23 9,6 % 38 15,9 %
5. Tamat SLTP / 45 18,4% 43 18 % 88 36,4 %
SLTA
6. Tamat SMA / 11 4,6 % 14 5,8 % 25 10,4 %
Mahasiswa
7. Diploma 7 3% 3 1,3 % 10 4,3 %
8. Sarjana 19 8% 17 7,1 % 36 15,1 %
JUMLAH 115 47,8% 125 52,2% 240 100 %

KESIMPULAN :
Tingkat penduduk tertinggi tamat SLTP / SLTA sebanyak 45 orang laki-laki (18,4 %)
dan 43 orang perempuan ( 18 % ).

TABEL 4

9
 JUMLAH KK BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

No JENIS PEKERJAAN JUMLAH %

1. PNS 17 34 %
2. Swasta 19 38 %
3. BUMN 2 4%
4. Wiraswasta 8 16 %
5. Lain- lain 4 8%
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Jenis pekerjaan tertinggi swasta sebanyak 19 KK ( 38 % ) dan jenis pekerjaan
terendah BUMN 2 KK ( 4 % ).

TABEL 5
PENGHASILAN KK PERBULAN

No PENGHASILAN JUMLAH %
1. 750.000 – 1.000.000 0 0%
2. > 1.000.000 – 1.500.000 4 8%
3. > 1.500.000 – 2.000.000 18 36 %
4. > 2.000.000 28 56 %
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Penghasilan / bulan KK terbesar > Rp 2.000.000,- sebanyak 28 KK ( 56 % )

TABEL 6
JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR

10
 No USIA 20 – 45 tahun JUMLAH %
1. PUS 33 66 %
2. TIDAK PUS 17 34 %
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Jumlah PUS sebanyak 33 KK ( 66 % ) dan tidak PUS sebanyak 17 KK ( 34 % )

TABEL 7
JUMLAH PUS YANG MENJADI AKSEPTOR KB DAN TIDAK MENJADI
AKSEPTOR KB SERTA ALASANNYA

No. JUMLAH PUS JUMLAH %

1. AKSEPTOR KB 31 94%
2. BUKAN AKSEPTOR KB 2 6%
JUMLAH 33 100 %

KESIMPULAN :
Jumlah PUS yang menjadi akseptor KB sebanyak 31 pasang ( 94 % ) dan yang bukan
akseptor KB sebanyak 19 pasang ( 6 % ).

TABEL 8
JUMLAH PUS YANG MENJADI AKSEPTOR KB BERDASARKAN JENIS
KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

No JUMLAH PUS YANG JUMLAH %

MENJADI AKSEPTOR

11
 1. Pil 4 12,9 %
2. AKDR 8 25,8 %
3. AKBK 3 9,7 %
4. MOW 0 0
5. MOP 0 0
6. Kondom 0 0
7. Sistem Kalender / KB Alami 4 12,9 %
8. Suntik 12 38,7 %
JUMLAH 31 100 %

KESIMPULAN :
Jumlah PUS yang menjadi akseptor KB dengan jenis kontrasepsi terbanyak yang
dipakai adalah KB suntik sebanyak 12 orang ( 38, 7 % ).

TABEL 9
JUMLAH AKSEPTOR KB BERDASARKAN LAMANYA MENJADI AKSEPTOR
KB
No LAMANYA MENJADI AKSEPTOR JUMLAH %

1. < 1 Tahun 0 0%
2. 1 – 2 Tahun 3 11,1 %
3. > 2 – 3 Tahun 3 11,1 %
4. > 3 – 5 Tahun 8 29,7 %
5. > 5 Tahun 13 48,1 %
6. Permanen 0 0%
JUMLAH 27 100 %

KESIMPULAN :
Jumlah akseptor KB yang paling lama menjadi akseptor KB adalah > 3-5 tahun
sebanyak 9 orang ( 29, 7 % ).
TABEL 10
ALASAN TIDAK MENJADI AKSEPTOR KB

No. ALASAN JUMLAH %

12
 1. Ingin Punya Anak 1 5,3 %
2. Tidak Cocok Lagi 1 5,3 %
3. Tidak Setuju 0 0%
4. Menopause 17 89,4 %
JUMLAH 19 100 %

KESIMPULAN :
Alasan tidak menjadi akseptor KB terbanyak adalah karena menopause sebanyak 17
orang ( 89, 4 % ).

TABEL 11
JUMLAH BALITA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

No PEMBERIAN KAPSUL VIT. A JUMLAH %

1. 1 kali 3 60 %
2. 2 kali 2 40 %
3. 3 kali 0 0%
4. > 3 kali 0 0%
JUMLAH 5 100 %

KESIMPULAN :
Jumlah balita yang mendapatkan kapsul vitamin A terbanyak adalah pada pemberian
1 kali sebanyak 3 orang ( 60 % ).

TABEL 12
GEJALA – GEJALA PENYAKIT YANG DIDERITA BAYI DAN BALITA

No GEJALA PENYAKIT JUMLAH %

1. Diare 1 50 %
2. ISPA 0 0%

13
 3. KKP 0 0%
4. Kejang 0 0%
5. Panas 1 50 %
6. Lain – lain 0 0%
Jumlah 2 100 %

KESIMPULAN :
Gejala – gejala penyakit yang diderita balita adalah diare sebanyak 1 orang ( 50 % )
dan panas sebanyak 1 orang ( 50 % ).

TABEL 23
KEBIASAAN BEROBAT

No TEMPAT BEROBAT JUMLAH %

1. RS 4 8%
2. Puskesmas 6 12 %
3. Posyandu 0 0%
4. Dokter Praktek 40 80 %
5. Perawat 0 0%
6. Bidan Praktek 0 0%

KESIMPULAN :
Semua KK kebiasaan berobat menggunakan semua tempat pelayanan kesehatan

TABEL 14
TEMPAT TINGGAL PENDUDUK BERDASARKAN STATUS
KEPEMILIKAN RUMAH

No KELOMPOK UMUR JUMLAH %

1. Milik Sendiri 50 100 %

14
 2. Kontrakan 0 0%
3. Menumpang 0 0%
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Tempat tinggal penduduk berdasarkan status kepemilikan rumah milik sendiri adalah
50 KK ( 100 % ).

TABEL 15
TEMPAT TINGGAL PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH

No JENIS RUMAH JUMLAH %

1. Permanen 50 100 %
2. Semi permanent 0 0%
3. Kayu 0 0%
4. Pondokan 0 0%
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Tempat tinggal penduduk berdasarkan jenis rumah semi permanen sebanyak 50 KK
(100%).

TABEL 16
JUMLAH RUMAH PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAI RUMAH

No JENIS LANTAI JUMLAH %

1. Tanah 0 0%
2. Papan 0 0%
3. Semen 0 0%

15
 4. Keramik 50 100 %
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Jenis lantai rumah penduduk semuanya keramik sebanyak 50 % ( 100 % ).

TABEL 17
JUMLAH RUMAH PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM
PENDUDUK

No SUMBER AIR MINUM JUMLAH %

1. Sumur 0 0%
2. Air hujan 0 0%
3. Sungai 0 0%
4. PAM / Ledeng 50 100 %
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Sumber air minum penduduk semuanya menggunakan air PAM sebanyak 50 KK
(100%).

TABEL 18
JUMLAH RUMAH PENDUDUK BERDASARKAN PENAMPUNGAN AIR
KELUARGA

No TEMPAT PENAMPUNGAN AIR JUMLAH %

1. Ember 0 0%
2. Bak 50 100 %
3. Drum 0 0%

16
 JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Tempat penampungan air keluarga adalah bak sebanyak 50 KK ( 100 % ).

TABEL 19
SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN PENDUDUK YANG
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

No KEADAAN AIR JUMLAH %

1. Memenuhi syarat kesehatan 50 100 %

2. Tidak memenuhi syarat kesehatan 0 0%
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Sumber air minum yang digunakan penduduk memenuhi syarat kesehatan sebanyak
50 KK ( 100 % ).

TABEL 20
TEMPAT PEMBUANGAN ( BAB / BAK ) PENDUDUK

No TEMPAT PEMBUANGAN JUMLAH %

1. MCK 0 0%
2. Selokan / got / parit 0 0%
3. WC cemplung terbuka / tertutup 0 0%
4. WC leher angsa 50 100 %

JUMLAH 50 100 %

17
KESIMPULAN :
Tempat pembuangan BAK / BAB penduduk menggunakan WC leher angsa sebanyak
50 KK ( 100 % ).

TABEL 21
PEMBUANGAN AIR LIMBAH

No PEMBUANGAN AIR LIMBAH JUMLAH %

1. Tempat tertutup 0 0%
2. Rawa – rawa 0 0%
3. Selokan / got / parit 50 100 %
4. Sembarangan 0 0%
5. Sungai 0 0%
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Pembuangan air limbah penduduk adalah selokan/got/parit sebanyak 50 KK ( 100 % )
TABEL 22
JENIS VEKTOR YANG DAPAT MEMPENGARUHI KESEHATAN
MASYARAKAT

No JENIS VEKTOR JUMLAH %

1. Lalat 50 100 %
2. Kecoa 50 100 %
3. Nyamuk 50 100 %
4. Tikus 0 0%

KESIMPULAN :

18
Jenis vektor yang mempengaruhi kesehatan masyarakat semuanya ada.

TABEL 23
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH PENDUDUK

No TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH JUMLAH %

1. Sembarang tempat 0 0%
2. Di kubur 0 0%
3. Dikumpulkan dan dibakar 0 0%
4. Dikumpulkan dan diangkat 50 100 %
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Tempat pembuangan sampah penduduk dikumpul dan diangkat sebanyak 50 KK
(100%).

TABEL 24
TEMPAT MANDI PENDUDUK
No TEMPAT MANDI JUMLAH %

1. MCK 0 0%
2. Sumur 0 0%
3. Kamar mandi 50 100 %
JUMLAH 50 100 %

KESIMPULAN :
Tempat mandi penduduk menggunakan kamar mandi sebanyak 50 KK ( 100 % ).

19
KETERANGAN :
1. Keadaan keluarga da RT. 60 RW. 04 Talang Kelapa Kec.Sukarami
Palembang pada pengumpulan data kesehatan yang kami lakukan didapatkan
hasil pendataan sebagai berikut
a. Penelitian pada RT ini tidak terdapat ibu bersalin dan pemberian ASI
ekslusif
b. Penelitian pada RT ini tidak terdapat ibu hamil dan ibu nifas

2. Masalah-masalah kesehatan
Dari hasil pendataan penduduk, di dapatkan balita mengalami gejala penyakit
diare 1 orang dan demam panas 1 orang.

3. Tindakan segera

20
 a. Dianjurkan untuk segera berobat ke Dokter / Petugas Kesehatan
b. Membekali pembinaan pada ibu untuk menjaga kesehatan anaknya

4. Masalah fasilitas kesehatan

Tidak tersedianya Posyandu dan Dasawisma

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dari hasil pendataan yang kami lakukan pada RT. 60 RW. 04 Talang Kelapa
Kec.Sukarami Palembang
1. Pada RT ini terdapat 240 penduduk terdiri dari 50 KK dengan KK tertinggi
> 19-35 tahun, hal ini terlihat dari tabel 2 sebesar 33 % laki-laki dan 26.4 %
perempuan. Pendidikan KK tertinggi pada tamat SLTP / SLTA sebesar 39,1
% laki-laki dan 34,4 % perempuan, mayoritas KK bekerja sebagai swasta
sebesar 38 % dan penghasilan KK perbulan > 2.000.000 sebesar 56 %.
2. Pada data umum didapatkan jenis rumah terbanyak permanen 100 % dan
status kepemilikan milik sendiri 100 %.

21
 3. Data Kesehatan Penduduk
Sumber air bersih berasal dari PDAM terlihat dari tabel 28 didapatkan 100
%. Berdasarkan jamban keluarga penduduk memakai WC leher angsa 100
% dan tempat pembuangan sampah dikumpulkan dan diangkat. Tempat
berobat penduduk bila ada yang sakit mayoritas berobat ke Dokter Praktek
sebesar 80 %.
4. Data khusus KIA / KB
Pada RT ini terdapat PUS sebanyak 31 pasang. Umur PUS > 20-45 tahun
yang menjadi akseptor KB 27 orang ( 54 % ) dan bukan akseptor 23 orang
(46 %) dengan alasan mayoritas sudah menopause 18 orang ( 78,2 % ).
Metode kontrasepsi yang digunakan mayoritas suntik 12 orang ( 44,4 % )

3.2 Saran
1. Sebaiknya masyarakat dapat menjaga kesehatan diri dan keluarga
2. Memberikan bimbingan dan dorongan pada keluarga untuk tetap ber KB
3. Sebaiknya disediakan pelayanan kesehatan berupa Posyandu dan Dasawisma

22
23
Foto bersama saat Pengumpulan Data Kesehatan Keluarga di Komp.
Maskarebet Jl. Rajawali RT. 60 RW. 04 Talang Kelapa
Kec. Sukarami Palembang

24
 KRITERIA

1. Kepala keluarga, yaitu

a. Terutama lakai-laki tapi juga bias perempuan
b. Seseorang yang bertindak sebagai pengambil keputusan dalam suatu
keluarga
c. Bertanggung jawab atas kelangsungan hidup keluarga, seperti : member
nafkah keluarga.

2. Kriteria umur
a. 0–1 tahun : bayi
b. > 1 – 3 tahun : balita
c. > 3 – 5 tahun : Balita
d. > 5 – 12 tahun : masa sekolah
e. > 12 – 19 tahun : masa remaja
f. > 19 – 35 tahun : masa reproduksi sehat
g. > 35 – 40 tahun : masa dewasa tengah
h. > 40 – 49 tahun : masa dewasa akhir
i. > 49 – 55 tahun : pre menopause / menopause
j. > 55 – 60 tahun : masa tua
k. > 60 tahun : lansia

3. Kriteria pendidikan
a. Tidak sekolah
Orang yang belum pernah mengenyam pendidikan dengan alas an umur,
biaya dalam kemauan.
b. TK
Anak-anak umur 4 – 6 tahun / tempat melatih anak-anak untuk
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

25
 c. Tidak tamat SD
Orang sudah pernah mengikluti pendidikan SD dan belum sempat
mendapat ijazah, berrhenti karena suatu hal seperti : biaya atau kemauan.
Sekolah dasar : orang yang pernah mengikuti pendidikan SD dan
mendapat ijazah.
d. SLTP ( Sekolah Lanjut Tingkat Pertama ), yaitu :
Orang yang pernah mengikuti pendidikan SLTP tamat / tidak tamat.
e. SLTA ( Sekolah Lanjut Tingkat Atas ), yaitu :
Orang yang pernah mengikuti pendidikan SLTA tamat / tidak tamat.
f. Perguruan tinggi
Tamnatan Akademik / Fakultas / Universitas / sederajat dan telah
mendapat gelar akademik.
4. Kriteria kepala keluarga
a. PNS
- Bekerja disalah satu instalasi pemerintahan
- Memiliki SK dan mendapat Nomor Induk Pegawai ( NIP )
- Mendapat gaji dan tunjangan sesuai dengan golonganya
- Memiliki kartu askses.
b. Swasta
- Seseorang yang bekerja selain di instyalasi pemerintahan
- Gajinya disesuaikan jam kerja
- Tidak ada ikatan dinas
c. BUMN
- Seseorang yang bekerja disuatu badan usaha milik Negara
d. Wiraswasta
- Seseorang yang memebuka usaha sendiri / mandiri
- Gaji tidak ntetap / tidak tentu

26
 e. Lain-lain ( buruh bangunan, bruh kapal, tukang becak, tukang ojek, tukang
kebun, pembantu rumah tangga )
- Kerjanya paruh waktu
- Penghasilan yang didapat sesuai jam kerja
- Tidak mempunyai jam kerja
- Tidak membutuhkan pendidikan khusus
5. Kriteria pengahasilan
a. 150.000 – 350.000 : Sangat rendah
b. > 350.000 – 500.000 : Rendah
c. > 500.000 – 1000.000 : Menengah
d. > 1000.000 : Baik
6. Kriteria jumlah penduduk uyang meninggal
Dihitung mulai dari April 2004 sampai dengan April 2005 ( 1 tahun )
7. Kriteria tempat tinggal berdasarkn status kepemilikan
a. Milik sendiri
Ada akta kepemilikan tanah dan kepemilikan rumah
b. Kontrakan
Rumah milik orang lain, harus membayar uang sewa setiap bulanya atau
setiap tahun.
c. Menumpang
Rumah milik orang lain atau tinggal di rumah, tampa membayar uang
sewa.
8. Berdasarkan jenis rumah
a. Permanen
Lantai rumah semen / keramik, dinding beton dan atap genting / asbes /
sirep.
b. Semipermanen
Lantai semen / kayu, dinding kayu / beton, atap genting / seng.

27
 c. Sederhana
Lantai tanah / kayu, dinding rumah kayu / jerami / bamboo dan atap
serdang, genting / seng.
9. Kriteria atap rumah yang baik
a. Tidak bocor
b. Kuat
c. Tidak memungkinkan adanya genangan air
10. Kriteria tempat penampungan air yang memenuhi syarat kesehatan
a. Air bisa ditampung di dalam ember,drum atau bak
b. Tempat penampungan air tidak berkarat dan tidak mengandung bahan
logam
c. Tempat penampungan air untuk keperluan sehari-hari harus dipisahkan
dengan penampungan air minum
d. Penampungan air harus dibersihkan minimal 2 kali seminggu
e. Menaburkan bubuk abate ( abatisiasi ) kedalam penampumgan air sehari-
hari untuk mencegah terjangkitnya wabah DHF minimal 2 kali seminggu
f. Menutup tempat penampungan air
11. Kriteria sumber air minum dan keadaan sumur penduduk yang baik
a. Syarat-syarat air bersih dapat dilihat dari segi,yaitu:
- Keadaan sumur
Sumur dibatasi dengan dinding tembok yang lebih tinggi dari lantai
sekitarnya,jarak sumur dengan jamban / WC ± 10 m
- Keadaan air
Tidak berwarna ,tidak berbau,dan tidak berasa
b. Sumber air minum yang memenuhi syarat kesehatan
- Jarak antara sumber air dengan WC minimal 10 m
- Standar baik > 10 m,sedang antara 7-10 m,dan kuran yaitu > 7 m

28
12. Kriteria tempat penampungan kotoran ( BAK / BAB ) penduduk
Berbentuk leher angsa,langsung disalurkan ke septitank,tidak dibuang
kesembarang tempat atau tempat-tempat umum yang terbuka
13. Kriteria jarak jamban dengan sumber air
a. Kriteria baik : jarak > 10 m
b. Kriteria sedang : jarakn antara 7-10 m
c. Kriteria kurang baik : jarak < 7m
14. Kriteria pembuangan air limbah yang baik
Diselokan, got / parit yang mengalirt dan tidak tergenang
15. Kriteria pencemaran dan jenis pencemaran lingkungan keluarga
a. Segala sesuatu yang menggangu kesehatan ( polusi udara )
b. Segala sesuatu yang menimbulkan ketidak nyamanan ( bau yang tidak
sedap )
16. Kriteria vector yang mengganggu kesehatan
a. Sering menimbulkan penyakit / membawa bibit penyakit
b. Sering menghinggapi makanan
c. Hidup dan berkembang biak di tempat kotor, gelap, dan lembap.
17. Criteria tempat pembuangan sampah yang baik
a. Tempat nya tertutup
b. Didalam tempat sampah dan di lapisi dengan kantong pelastik.
18. Criteria tempat mandi penduduk yagn baik
a. Tempat tertutup
b. Ada saluran pembuangan air ( Spal )
c. Terang cahaya matahari dapat masuk
19. Kriteria ventilasi yang baik
a. Udara dan cahaya dapat masuk ke dalam rumah
b. Luasnya 1 /7 dari luas ruangan
c. Diberi kawat nyamuk

29
20. Kriteria penerangan yang baik
a. Tidak membahayakan keselamatan rumah beserta penghuninya
b. Dapat dan mudah dinyalakan atau dimatikan
c. Mampu menerangi rumah dengan baik dan terang
21. Kriteria pekarangan rumah yang dimanfaatkan
a. Ditanami dengan berbagai jenis tanaman seperti : toga, bunga, apotik
hidup, tanaman hias, atau hijau jenis lainnya.
b. Pekarangan dirawat dan ditata dengan baik, rapi, dan bersih.
c. Apabila pekarangan tidak ditanami, maka bisa dimanfaatkan untuk
peternakan seperti unggas, ikan, dll.
22. Kriteria lokasi tempat tinggal yang baik
a. Terhindar dari pencemaran kimia, fisika, pencemaran bskteri
b. Tidak terletak di daerah banjir
23. Kriteria lingkungan tempat tinggal yang baik
a. Bersih
b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak
serangga dan tikus
c. Dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang penggangu lainnya
24. Kriteria lantai rumah yang baik
a. Bersih
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
c. Tidak licin
d. Tidak memungkinkan adanya genangan air
25. Kriteria dinding rumah yang baik
a. Bersih
b. Terbuat dari bahan yang kuat
c. Permukaan yang selalu kontak dengan air harus kedap air

30
26. Kriteria langit-langit rumah
a. Tinngi dari lantai minimal 2,5 meter
b. Bersih dan kuat
27. Kriteria pencahayaan rumah
a. Lampu listrik
b. Lampu petromak
c. Lampu teplok
d. Obor
28. Kriteria pasangan usia subur (PUS)
a. Pasangan dalam usia reproduksi (15-49 tahun)
b. Pasangan yang sudah menikah tapi belum atau tidak hamil
29. Kriteria ibu hamil yang mendapat amunisasi TT dan tablet Fe
a. Ibu belum / pernah mendapat imunisasi TT
b. TT sebaiknya diberikan 2 kali selama kehamilan
c. Tablet Fe didapatkan 90 tablet selama kehamilan, sebaiknya mulai
diberikan pada kehamilan trimester III
30. Kriteria keluhan ibu hamil saat ini
a. Oedema
Penumpukan cairan pada jaringan tubuh yang dalam anatomisnya
semestinya tidak ada
b. Mual-mual
Perasaan enek dan ingin muntah
c. Sakit kepala
Rasa sakit pada kepala yang tidak hilang walaupun sudah beristirahat
d. Lelah, pucat
Keadaan ibu yang lesu dan tidak segar
e. Anoreksia
Berkurangnya nafsu ingin makan

31
 f. Perdarahan
Terjadi pengeluaran darah segar dari vagina

31. Kriteria ibu hamil (anak terakhir umur < 2 tahun)yang melakukan ANC
a. Seorang wanita yang sedang hamil
b. Mempunyai anak yang terakhir berumur kurang dari 2 tahun
c. Melakukan ANC

Kriteria ibu hamil (anak terakhir umur < 2 tahun) yang tidak melakukan ANC
a. Seorang wanita yang sedang hamil
b. Mempunyai anak yang terakhir berumur < 2 tahun
c. Tidak pernah melakukan ANC / kunjungan baik ke bidan ataupun
tenaga kesehatan lainnya

32. Kriteria frekuensi pemeriksaan ANC

Ibu pernah memeriksakan kehamilannya dengan tenaga kesehatan
33. Kriteria tempat melakukan ANC
a. Polindes
b. Puskesmas Pembantu / Puskeskmas
c. Bidan Praktek Swasta
d. RB (dokter/bidan)
e. Rumah Sakit
34. Kriteria tempat ibu melakukan pertolongan persalinan
a. Polindes
b. Puskesmas Pembantu / Puskesmas
c. Bidan Praktek Swasta
d. RB (dokter/bidan)
e. Rumah sakit

32
35. Kriteria persalinan normal dan tidak normal
a. Spontan pervaginam
b. Pervaginam dengan tindakan
 Augmentasi/induksi
 Vacuum ekstraksi
 Ekstraksi forcep
c. Per abdominal

36. Kriteria ibu yang memberikan ASI / ekslusif (minimal usia anak terakhir 2
tahun)
a. Ibu dalam keadaan sehat dan tidak sakit (eg : Hepatitis, HIV/AIDS)
b. ASI sudah keluar
c. ASI ekslusif diberikan sampai umur 6 bulan tanpa makanan pendamping
kriteria ibu yang tidak dapat memberikan ASI
a. ASI tidak ada (ASI sedikit sekali)
b. ASI tidak keluar / tidak lancer
c. Ibu menderita mastitis
37. Kriteria akseptor KB
a. PUS (Pasangan Usia Subur)
b. Belum menopause
c. Tidak ada kontra indikasi untuk menjadi akseptor KB
38. kriteria jenis kontrasepsi
a. Cara tradisional
- System kalender
b. Cara sederhana
- Kondom
- Cup
- Tissue
- Coitus interuptus

33
 c. Efektif
- Hormonal
- Bukan hormonal
d. Kontrasepsi mantap/permanen
- Tubektomi (MOW)
- Vasektomi (MOP)
39. kriteria lamanya menjadi akseptor KB
a. < 1-2 tahun
b. > 2-4 tahun
c. > 5-6 tahun
40. Kriteria alasan tidak menjadi akseptor KB
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak mau
c. Tidak diperbolehkan suami
d. Karena alasan medis
41. kriteria bayi yang mendapat imunisasi
a. Bayi berumur <1tahun
b. Tidak dalam keadaan sakit saat diimunisasi
yang pernah diberikan)
42. Kriteria jadwal pemberian imunisasi
a.0-7 hari hepatitis B-1
b.0-1 bulan BCG
c. 2 bulan Hb-2 Pol-1 DPT-1
d. 3 bulan Hb -3 Pol-2 DPT-2
e. 4bulan Pol-3 DPT-3
f. 9bulan Campak Pol-4

34
43. Kriteria balita yang mendapatkan kapsul vitamin k
a. Berusia >6 bulan dan <5 tahun
b. Diberikan 6 bulan 1 kali
c. Dosis vitamin A
->6 bulan : 100.000 iu
->1-5 tahun : 200.000 iu

44. Kriteria gejala-gejala penyakit yang diderita bayi dan balita

a. Diare
- BAB > 4 kali perhari
- Konsistensi feces lembek / cair
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penyakit yang menyerang saluran pernapasan bagian atas dengan
menunjukkan gejala- gejala seperti: batuk, flu / pilek, sesak nafas.
c. KKP (Kurang Kalori dan Protein)
- Badan kurus (baggy fat)
- Kulit keriput
- Perut buncit
- LILA < 9,5 cm
- Cengeng
- Lemah, lesu
d. Kejang
Panas tinggi > 38 c, nadi kecil dan cepat, pernafasan dangkal, tekanan
darah tinggi, kejang yonik atau klonik
e. Panas
suhu >38 c, 38-39 c (febris), > 39 c (hyperthermia) lamanya lebih dari 24
jam, rewel dan gelisah

35
45. Kriteria tempat pertolongan bila ada keluarga yang sakit
a. Tenaga Kesehatan/nakes
- Polindes
- Posyandu
- Rumah Bersalin /Balai Pengobatan
- Dokter Praktek
- Rumah sakit
b. Bukan tenaga kerja/nakes
- Dukun terlatih (DT)
- Dukun tidak terlatih (DTT)
- Alternative (ustadz, paranormal, shintze)

46. Kriteria Dukun Terlatih (DT)

Dukun yang pernah mengikuti pelatihan/pembinaan tentang pertolongan
persalinan/tentang kesehatan

47. Dukun Tidak Terlatih (DTT)

Dukun yang belum pernah mengikuti pelatihan/pembinaan tentang
pertolongan persalinan/tenteng kesehatan

48. Kriteria alternative

Seseorang yang mampu mengobati orang lain berdasarkan pengalaman tanpa
melalui pendidikan formal

49.Posyandu
Bentuk peran serta/partisipasi masyarakat dalam pelayanan kesehatan yang
diwakili oleh kader posyandu dengan menggunakan system 5 meja, yang
terdiri dari :

36
 - Meja registrasi
- Meja penimbangan
- Meja pencatatan
- Meja penyuluhan0.
- Meja pelayanan kesehatan (imunisasi, pemeriksaan ibu hamil, pelayanan
KB, masalah kesehatan)
50. Dasawisma
Kelompok persepuluhan dalam suatu kelompok rumah di suatu wilayah yng
digerakkan oleh kader dasawisma atau ketua dasawisma dari kelompok
persepuluhan rumah tersebut.
Yang befungsi memantau setiap masalah kesehatan yang terjadi pada
kelompok dan melakukan pencatan.

51. Dana Upaya Kesehatan Masyarakat ( DUKM ) / Dana Sehat

suatu bentuk kebersamaan ( gotong royong ) masyarakat untuk meringankan
permasalahan biaya yang terjadi pada kelompok atau yang tertimpah masalah
kesehatan , contoh :
- Tabulin
- JPS BK
- Jimpitan beras
- Dana kematian
- Persekutuan kelompok dasa wisma
- Dan lain – lain

52. Pondok Bersalin Desa (Polindes)

suatu temapat yang merupakan wujud partisipasi masyarakat terhadapakses
pelayanan kesehatan bangunan polindes membantu mengupayakan
pertolongan persalinan yang aman dan membantu akses penuh terhadap
pelayanan kesehatan terhadap ibu dan anak.

37
53. Pos Obat Desa ( POD )
POD wujud kepedulian masyarakat untuk mengkonsumsi obat yang aman
dan tersedianya obat yang dapat membantu mengurangi masalah kesehatan
yang terjadi.Kontrol POD masih pada tenaga kesehatan yang di tinjau selain
kader dapat di berdayakan untuk mengatur distribusi obat yang di pasarkan.

38
 FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA
( PER KK )

Tanggal pengkajian :
Alamat :
Kelurahan / Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Suku bangsa :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan : Rp.
Sumber pendapatan yang lain / nominal : Rp.
Pendapatan keluarga ( total pendapatan ) : Rp.

I. DATA ANGGOTA KELUARGA ( yang hidup dan tinggal serumah menetap)

Jenis Hubungan
Umur
No Nama kelamin Agama Pendidikan dengan Status Ket
L P keluarga

II. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL ( 1 Tahun terakhir

yang serumah )
No Nama Jenis Tanggal / Umur Sebab Hub.dengan

39
 kelamin tahun waktu
meninggal keluarga
L P meninggal meninggal

III. DATA ANGGOTA KELUARGA ( 1 Tahun terakhir yang serumah )

Jenis Tempat
Gejala
kelamin Lamanya berobat / Hub.dengan
No Nama sakit yang
L P sakit Kebiasaan keluarga
di derita
berobat

1. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ya
b. Tidak
2. Pertolongan ( kebiasaan berobat ) yang diberikan bila ada keluarga yang
sakit
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Posyandu

40
 d. Dokter
e. Bidan
f. Perawat
g. Dukun terlatih
h. Dukun tidak terlatih
i. Dll
3. Pola / gejala penyakit yang serius
a. Infeksi saluran pernapasan atas
b. Saluran pencernaan
c. Penyakit kulit
d. Endokrin / hormon
e. Jantung
f. Perkemihan
4. Apakah ada persediaan obat – obatan dirumah
a. Ya
b. Tidak, alasan....................................
5. Kebiasaan olah raga anggota keluarga
a. Ya
b. Tidak , alasan....................................

IV. REPRODUKSI
A. PUS / KB
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak,.................................
2. Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. PIL
b. IUD

41
 c. Suntikan
d. Implan
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Dll,......................................

3. Sudah berapa lama menjadi akseptor KB ?

a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. 3 tahun
d. ............... tahun

4. Adakah keluhan selama menjadi akseptor KB ?

a. Pusing
b. Mual-muntah
c. Kegemukan / kurus
d. Lain-lain,...................................
5. Tempat pelayanan selama menjadi akseptor KB ?
a. Puskesmas
b. Polindes
c. Posyandu
d. Bidan / perawat
e. Tidak pernah
f. Lain-lain,.....................................

B. HAMIL
1. Anggota keluarga yang hamil ?
a.Ya
b. Tidak, ..........................................

42
2. Keluhan selama hamil ?
a. Oedema
b. Mual-muntah
c. Sakit kepala
d. Lemah / pucat
e. Anoreksia
f. Pendarahan
g. Tidak ada keluhan
3. Keadaan kehanilan
a. Hamil ke..........
b. Usia kehamilan,................
4. Frekuensi pemeriksaan kehamilan ( Ante natal care )
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. > 4 kali
f. Tidak pernah, alasan.......................

43
5. Tempat pemeriksaan kehamilan (ANC )
a. Rumah Sakit
a. Puskesmas
b. Bidan praktek
c. Dokter praktek
d. Dukun terlatih
e. Dukun tidak terlatih
f. Dll
6. Pemberian tablet Fe / Ferum ( zat besi )
a. Dapat / pernah, berapa banyak.........
b. Tidak, alasan............
7. Perawatan payudara
a. Dilakukan, dengan cara..........
b. Tidak dilakukan, alasan.....
8. Pemberian imunisasi TT
a. Dapat / pernah 1 kali
b. Dapat / pernah 2 kali
c. Tidak pernah, alasan..........
9. Dimana ibu minta pertolongan persalinan
a. Rumah Sakit
b. Bidan Praktek Swasta
c. Dokter
d. Di rumah
e. Dukun terlatih
f. Dukun tidak terlatih
g. Petugas Kesehatan lainnya

44
 10. KMS / Kartu Kesehatan Ibu
a. Ada
b. Tidak, alasan................

C. NIFAS ( maksimal usia anak terkecil 1 tahun )

1. Jenis Persalinan
a. Normal
b. Abnornal, Sebutkan dengan cara..........
2. Kelainan Nifas
a. Pusing – pusing
b. Perdarahan
c. Kejang – kejang
d. Lain – lain, sebutkan............
3. Apakah ibu mendapat kapsul vitamin A
selama masa nifas
a. Ya
b. Tidak, alasan.............

D. BUTEKI ( maksimal umur anak 2 tahun )

1. Apakah ibu menyusui anak
a. Ya
b. Tidak, alasan.........
2. Rencana menyusui berapa lama
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 4 bulan
d. 6 bulan
e. Lain – lain,...........

45
 3. Perawatan payudara nifas
a. Ya
b. Tidak

V. PERAWATAN BAYI DAN BALITA

1. Mempunyai KMS ( Bayi dan Balita )
a. Ya
b. Tidak, alasan.........

2. Perawatan tali pusat oleh siapa ? ( maksimal umur anak < 1 tahun )
a. Bidan
b. Dukun
c. Tenaga Kesehatan Lainnya
d. Lain – lain...............

3. Obat yang diberikan selama perawatan tali pusat

a.Betadin
b. Alkohol
c.Bumbu dapur / rempah
d. Lain – lain.............

4. Imunisasi bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan.........

46
 Hepatitis
Berat Badan POLIO DPT
No Nama L /P Umur BCG Campak B
Lahir Sekarang 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

5. Pemberian kapsul vitamin A

a. Ya
b. Tidak

6. Sudah berapa kali mendapatkan kapsul Vit A

a. 1 kali
b. 2 kali
c. ....... kali

7. Makanan yang di berikan

a. ASI
b. PASI
c. MPASI
d. Lain – lain,sebutkan....

8. Pemberian makanan tambahan pada bayi

a. 4 bulan , jenis
b. 4 – 6 bulan , jenis
c. 6 bulan, jenis.............
9. Pola/ gejalah penyakit yang diderita bayi dan balita

47
 a. Diare
b. ISPA
c. KKP
d. Kejang
e. Panas
f. Lain – lain , sebutkan .........

VI. DATA FISIOLOGI

A. GIZI
1. Frekuensi makan keluarga
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali
d. Tidak teratur, alasan……………….

2. Buah-buahan
a. Tiap hari
b. Kadang-kadang
c. Variasi buah, alasan…………………….
d. Tidak pernah, alasan……………………

3. Lauk pauk yang sering dimakan

a. Protein nabati, hewani, sayuran
b. Protein nabati, sayuran
c. Protein hewani, sayuran
d. Protein nabati
e. Protein hewani
f. Sayuran saja
4. Pantangan makan ibu hamil

48
 a. Ada, jenis/akibat
b. Tidak ada

B. KEBERSIHAN PERORANGAN (PERSONAL HYGIENE)

1. Frekuensi mandi perhari
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali
d. Tidak teratur, karena
2. Tempat mandi
a. Sungai
b. Sumur
c. Rawa-rawa
d. Kamar mandi
3. Keluarga mandi menggunakan sabun
a. Ya, jenis……………
b. Tidak, alasan ……………..
4. Pola menggosok gigi
a. Setiap mandi
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Pola mencuci rambut keluarga
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
d. ……. Kali seminggu (sebutkan)

49
 6. Cuci tangan sebelum makan
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah, alasan……………..
7. Keadaan kuku keluarga
a. Ya
b. Tidak
8. Penggunaan alas kaki
a. Selalu menggunakan, jenis …………..
b. Kadang-kadang, jenis ………….
c. Tidak pernah, alasan …………..

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Bagaimana pandangan keluarga tarhadap pelayanan kesehatan di desa ini?
b. Baik
c. Cukup
d. Tidak baik, alasan………..
2. Orang-orang berpengaruh atau pengambil keputusan di lingkungan
keluarga
a. Kepala Keluarga / Bapak
b. Kakek
c. Ibu/istri

50
VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT
A. Posyandu
1. Apakah di desa ini ada posyandu ?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Apakah keluarga tahu fungsi posyandu ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya posyandu ?
a. Sangat bermanfaat
b. Biasa saja
c. Tidak bermanfaat
d. Dll
4. Apakah keluarga memanfaatkan posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila belum ada, apakah keluarga menginginkan adanya posyandu ?
Jika tidak alasan………….
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
B. Dasawisma
1. Apakah didesa ini ada dasawisma ?
a.ada
b.tidak ada
2. Apakah keluarga tahu fungsi dasawisma ?
a.tahu
b.tidak tahu

51
 3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya kader dasawsma ?
a.sangat bermanfaat
b.biasa saja
c.tidak bermanfaat
d.dll

4. Apakah masyarakat memanfaatkan dasawisma ?

a.ya
b.tidak

5 . Bila belum ada,apakah keluarga menginginkan adanya dasawisma ?

jika tidak ada,alasan……
a.tidak tahu
b.tahu tapi tidak perlu
c.dll

C. DUKM (dana usaha kesehatan masyarakat ) / DANA SEHAT

1. Apakah yang dirasakan kelurga terhadap biaya yang diperlukan untuk

pemeliharaan kesehatan ?
a.dapat terjangkau
b.tidak pasti,kaadang terjangkau kadang tidak
c.tidak terjangkau

2. Apakah didesa ini ada kegiatan gotong royong untuk masalah

kesehatan ( dana sehat )
a. ada
b.tidak ada

52
 3. Bila ada,apakah keluarga ikut serta ?
a.ada
b.tidak ada

4. Bila tidak ada,apakah kelurga setuju dibentuk DUKM /

a.setuju
b.tidak setuju
jika tidak setuju,alasan :
a.tidak tahu
b.tahu tapi tidak perlu
c.dll

D. POSKESDES
1. Apakah didesa ini ada poskesdes ?
a.ada
b.tidak ada
2. Apakah keluarga tahu fungsi poskesdes ?
a.tahu
b.tidak tahu
3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya poskesdes ?
a. sangat bermanfaat
b.biasa saja
c. tidak bermanfaat
d.dll
4. Apakah keluarga memanfaatkan poskesdes ?
a.Ya
b.Tidak

53
 5. Bila belum ada, apakah keluarga menginginkan adanya polindes ?
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll

E. POS OBAT DESA (POD)

1. Apakah di desa ini ada POD ?
a.Ada
b. Tidak ada
2. Apakah keluarga tahu fungsi POD ?
a.Tahu
b. Tidak tahu
3. Bagaimana tanggapan keluarga dengan adanya POD ?
a.Sangat bermanfaat
b. Biasa saja
c.Tidak bermanfaat
d. Dll
4. Apakah keluarga memanfaatkan POD ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila belum ada, apakah keluarga menginginkan adanya POD ?
Jika tidak alasan :
a. Tidak tahu
b. Tahu tapi tidak perlu
c. Dll

54
F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Lokasi rumah
a. Pedesaan
b.Pabrik
c. Dekat jalan raya
d.Lain-lain
2. Rumah yang ditempati
a. Milik sendiri
b. Kontrakan
c. Menumpang
3. Jenis rumah
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Kayu/sederhana
4. Lantai rumah
a. Keramik/Tegel
b. Semen
c. Papan
d. Kayu/bambu
e. Tanah
5. Jenis dinding rumah
a. Kardus
b. Rumbia/Anyaman
c. Batu bata
d. Lain-lain
6. Ada / tidak ada flapon
a. Jenis flapon……………..
b. Keadaan langit-langit/flapon

55
7. Jenis atap rumah
a. Genteng
b.Asbes
c. Seng
d.Rumbia
e. Lain-lain
8. Jarak antara atap dengan lantai
a. < 2,5 m
b. 2,5-4 m
c. >4 m
9. Jumlah kamar
a. 1
b. 2
c. > 3
d. Dll
10. Keadaan kamar
a. Baik
b. Kurang baik, alasan
11. Banyaknya kamar mandi
a. 1
b. > 2
c. Dll
12. Ventilasi
a. Tidak ada
b. Kurang
c. Cukup
d. Baik

56
13. Cahaya matahari masuk ke rumah ?
a. Ya
b. Tidak
14. Pekarangan rumah
a. Ada
b. Tidak ada
15. Pemanfaatan karangan rumah
a. Ya, jenis ……………
b. Tidak
16. Keadaan tanah di pekarangan rumah
a. Becek
b. Kering
17. Membersihkan pekarangan rumah
a. Sering …….. kali/minggu
b. Kadang-kadang ………. Kali/minggu
c. Tidak pernah
18. Apakah dipekarangan rumah banyak terdapat jenis tanaman/pepohonan?
a. Ada, jenis …………..
b. Tidak ada
19. Memelihara hewan peliharaan
a. Ya, jenis …………..
b. Tidak
20. Keadaan kandang peliharaan/ternak
a. Terpisah dari rumah tinggal
b. Gabung dengan rumah tinggal

57
21. Jarak rumah dengan kandang ternak
a. Dekat, berapa ……………
b. Jauh, berapa ……………
22. Membersihkan kandang ternak
a. Sering, …………. Kali/minggu
b. Kadang-kadang …………. Kali/minggu
c. Tidak pernah
23. Jenis vektor yang dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat
a. Lalat
b. Kecoa
c. Nyamuk
d. Tikus
e. Lain-lain, sebutkan ……………
24. Jarak antara rumah dengan jalan raya
a. Dekat, berapa …………. M
b. Jauh, berapa ………….. m
25. Penerangan waktu malam
a. Listrik
b. Petromaks
c. Lampu dinding/minyak tanah
d. Lain-lain
26. Pembuangan sampah
a. Disungai
b. Dikubur/dikumpulkan
c. Dikumpulkan, dibakar
d. Sembarang tempat
e. Dikumpulkan ditempat sampah umum (TPSU)

58
27. Sumber air yang dipakai sehari-hari
a. Sumur
b. Air hujan
c. PAM
d. Sungai/danau/sawah
28. Penampungan air keluarga memenuhi syarat kesehatan
a. Ya
b. Tidak
29. Keadaan air yang digunakan untuk minum
a. PDAM
b. Air hujan
c. Sumur/mata air
d. Sungai
e. Dll, sebutkan ………………..
30. Keadaan sumur
a. Memenuhi syarat kesehatan
b. Tidak memenuhi syarat kesehatan
31. Jamban keluarga
Ada
a. WC cemplung tertutup/terbuka
b. WC`leher angsa, bersih/kotor
Tidak ada
a. Sungai/danau
b. Selokan/got/parit

32. Jarak jamban keluarga dengan sumber air minum

a. < 7 m
b. 7-10 m
c. >10 m

59
33. Sistem pembuangan air limbah (SPAL)
a. Saluran tertutup
b. Saluran terbuka
c. Rawa-rawa
d. Tergenang
e. Sungai
34. Membersihkan selokan/got/parit disekitar rumah
a. Sering, ………….. kali/minggu
b. Kadang-kadang ……….. kali/minggu
c. Tidak pernah
35. Sumber pencemaran lingkungan keluarga
a. Industri, jenis …………..
b. Kandang ternak, jenis ……………
c. Pabrik, jenis …………….
d. Kendaraan, jenis ……………………

60