PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN TAMBAKBOYO
DESA COKROWATI
Jl. Gunung Srédék No. 01 Telp.- Kode Pos 62353

SURAT KETERANGAN BIODATA PENDUDUK

Nomor : 470/ /414.218/06/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cokrowati Kecamatan Tambakboyo
Kabupaten Tuban menerangkan bahwa orang yang tercantum di bawah ini adalah warga kami
dengan data sebagai berikut:

1. Nomor Induk Kependudukan :

2. Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati
3. Nama : YASRI
4. Hubungan Dalam Keluarga : Anak
5. No. Akta Pengesahan Anak : -
6. Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 05 Januari 1985
7. No. Akta Lahir : -
8. Status Perkawinan : Kawin
9. No. Akta Kawin : 31/21/II/2004
10. Agama : Islam
11. Golongan Darah : -
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Nomor SBKRI : -
14. No. SK Ganti Nama : -
15. Nama Lama : -
16. Nomor Induk Orang Asing : -
17. Pendidikan terakhir : SD
18. Pekerjaan : Swasta
19. Tempat Tinggal Terakhir : RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati
20. Kelainan Khusus : -
21. Akseptor KB : -
22. Nama Lengkap Ibu : YASMI
23. NIK Ibu : -
24. Kewarganegaraan : WNI
25. Tempat Tinggal Ibu : RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati
26. Nama Lengkap Ayah : L:ASIM
27. NIK Ayah : -
28. Tempat Tinggal Ayah : Dusun Kanoman Desa Wolutengah Kec. Kerek
29. Keterangan : -
30. ET : -

Demikian surat keterangan BIODATA ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Cokrowati, 11 Januari 2010
Mengetahui, Kepala Desa Cokrowati,
Camat Tambaboyo,

Drs. M. MAHMUD, M.Si. ABDUL SYUKUR

Pembina
NIP. 19660405 198602 1 005