Discrasias Sanguíneas e Choque

Hemorrágico

PUC ² GO
Medicina

Adriana Siqueira Rabelo

Luiza Tormin Senna
Discrasias Sanguíneas
 Qualquer alteração envolvendo os
elementos celulares do sangue, glóbulos
vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.
 Púrpuras
 Coagulopatias Hereditárias
 Coagulopatias Adquiridas
 Deficiência de Vitamina K
 CIVD
Púrpura
 Consequência do aumento do consumo
de plaquetas. Ocorre com a lise precoce
da plaqueta intra ou extravascular.
Habitualmente há aumento
compensatório da síntese medular
Púrpura Trombocitopênica Imunológica
 Doença hemorrágica adquirida secundária a destruição
precoce de plaquetas mediada por auto-anticorpos.

 Baixa contagem plaq. e sangramento mucocutâneo.

 Na PTI aguda as plaquetas são destruídas por auto-

anticorpos (auto-Ac) IgG dirigidos a glicoproteínas IIb/IIIa e
Ib/IX da sua membrana. Os complexos plaquetas-auto-Ac
ligam-se a células apresentadoras de antígenos (macrófagos
ou células dendríticas) através dos seus receptores Fc-gama,
sendo destruídas principalmente no baço e no fígado.

 PTI crônica pode ser secundária a defeito na regulação

imune, como em outras doenças autoimunes, resultando na
produção de Ac plaqueta-específico
PTI
 Características: Petéquias em diferentes regiões,
porém mais comumente em MMII, epistaxe,
gengivorragia. Em casos menos comuns pode ocorrer
sangramento no TGI e hematúria. Mais raramente
ainda pode ocorrer sangramento no SNC (<1%).
 Diagnóstico: Clínico; exclusão de causas secundárias e
hereditárias, ausência de esplenomegalia e MO
normal.
 Geralmente autolimitada (6-12 meses)
 PTI crônica geralmente é assintomática, podendo
normalizar as plaquetas em 1 a 2 anos.
 O tratamento depende dos sintomas do paciente e
não só da contagem de plaquetas. Corticóide V.O. é a
indicação inicial para a maioria dos casos.
Púrpuras Aloimunes
 A aloimunização contra antígenos
plaquetários pode ocorrer na gestação ou
logo após a transfusão. Os aloanticorpos se
ligam aos Ag das plaquetas-alvo, que será
fagocitada no sistema reticuloendotelial.
 Podem ser classificadas em: trombocitopenia
aloimune neonatal, púrpura pós-transfusional,
trombocitopenia aloimune passiva,
trombocitopenia aluimune associada ao
transplante e refratariedade à transfusão de
plaquetas.
Púrpura pós-
pós-transfusional
 Trombocitopenia aguda e grave de
aparecimento uma semana após a transfusão
de sangue com duração de várias semanas.
Pode resultar em hemorragia fatal se não
tratada.
 Ag plaqetário HPA-1
 Mulheres com gestações anteriores ou
indivíduos com histórico de transfusão
 Diag: pesquisa Ac anti-HPA-1
 Trat.:Imunoglobulina em alta dose, corticóide
ou plasmaférese.
Trombocitopenia Aloimune Passiva
 Raro
 O quadro de plaquetopenia ocorre
algumas horas após a transfusão de
produto sanguíneo com alta concentração
de Ac antiplaquetas.
 Trombocitopenia modera e de resolução
espontânea em alguns dias
 Se necessário pode ser utilizado
imunoglobulina I.V.
Trombocitopenia Aloimune
associada ao transplante
 Após transplante de MO ou de órgãos
sólidos.
 Casos isolados

 Ag: HPA-1 e HPA-5b

 Imunoglobulinas
Refratariedade à transfusão de
plaquetas
 Refratário é o paciente que não
apresentar o incremento esperado após a
transfusão de plaquetas.
 Pode ser decorrente de febre, infecção,
esplenomegalia ou processo imunológico.
 Anticorpos envolvidos: contra o sistema
HLA.
 Utilização de doadores com HLA
compatíveis minimiza ou evita a
complicação.
Púrpura Trombocitopênica
Trombótica
 A PPT (Doença de Moschcowitz) é
considerada uma forma de
microangiopatia trombótica rara e com
alta taxa de mortalidade.
 Características: Anemia hemolítica,
plaquetopenia, insuficiência renal,
alterações neurológicas e febre. Menos da
metade dos pacientes apresentam todos
os sintomas.
PPT
 Há pouco mais de 20 anos foi observada presença de multímeros
de fator de von Willebrand anormalmente grandes em pacientes
com PPT recorrente. Fisiologicamente, esses multímeros
ultragrandes, ao serem liberados na célula endotelial, sofrem ação
de uma enzima, a ADAMST-13, que é uma metaloprotease e
desintegrina com um domínio semelhante à trombospondina-1.
Essa enzima cliva as pontes peptídicas entre Tyr842 e Met843,
formando os grandes multímeros de FvW encontrados na
circulação. Acredita-se que esta atividade da ADAMST-13 seja a
causadora da PPT, pois os multímeros grandes são capazes de
aglutinar as plaquetas, desencadeando uma formação de trombos
plaquetários intravasculares com pouco fibrina, provocando
obstrução do fluxo sanguíneo da microcirculação, levando à
isquemia de órgãos. Essa isquemia se apresenta como: Oliguria,
HAS, dor abdominal, precordialgia ou alterações de conduta
cardíaca, sintomas neurológicos que podem ser glutantes e variar
desde confusão até coma.
PPT
 Esta doença se manifesta com mais freqüência em adultos na
faixa etária entre 20 e 50 anos, com uma incidência
ligeiramente maior no sexo feminino. O paciente apresenta
de sinais e sintomas de anemia de início abrupto, icterícia e
febre.
 Formas de PPT: Crônica recorrente ou familiar, intermitente
e aguda. A primeira está relacionada a episódios de repetição
com intervalos regulares, geralmente iniciados na infância ou
adolescência e há ausência ou diminuição da metaloprotease.
Tratamento: infusão periódica de plasma fresco ou
congelado.
 Forma aguda: Evolui como episódio único ou com recaídas
intermitentes a intervalos irregulares. Pode ser idiopática ou
secundária a drogas (triclopidina, clopidogrel, interferon,
quimioterápicos), doenças auto-imunes, gestação, neoplasias
ou infecções.
PPT
 Achados laboratoriais comuns incluem: anemia
hemolítica não imunológica (Coombs dierto e
indireto - ), hiperbilirrubinemia, plaquetopenia
acentuada com MO normal e testes de coagulação
com tempo de protrombina (TPT), tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de
trombina (TT) normais.
 Alterações urinárias: azotemia, proteinúria e
hematúria; podendo levar à insuf. renal.
 Avaliação do esfregaço sang.: Esquizócitos, esferócitos,
policrimasua intensa e reticulocitose. As alterações de
forma da hemácia refletem a lesão da parede da
célula causada pelo atrito com o trombo plaquetário.
100% dos casos.
PPT
 Diagnóstico: Comprovação de anemia hemolítica
intravascular com Coombs direto negativo, plaquetopenia
com demais provas de coagulação normais e
comprometimento orgânico por isquemia.
 Havendo comprovação clínico-laboratorial, o tratamento
deve ser iniciado com urgência, dada a alta taxa de
mortalidade da doença.
 Tratamento: Plasma fresco congelado, testado na década de
70, apresentou grande melhora do prognóstico, saindo de
uma mortalidade de 80% para uma taxa de sobrevida de 80%.
Em 91 foi constatado uma melhor eficácia da plasmaférese
sobre o uso isolado de PFC. Desde então este vem sido o
tratamento de escolha, associado ou não ao uso de agentes
imunossupressores como corticóide, vincristina, azatiopina,
ciclofosfamida ou mesmo Imunoglobulina. A esplenectomia
pode ser indicada para pacientes com processos recidivantes.
Coagulopatias Adquiridas
 As coagulopatias adquiridas estão
associadas a múltiplas alterações da
coagulação. Podemos citar:
 Diminuição da produção (Doenças
Hepáticas e Deficiência de Vit. K)
 Destruição Aumentada (Púrpuras)
 Perda Sanguínea (Choque Hemorrágico)
 Anticoagulantes Circulantes
 CIVD
Doenças Hepáticas
 O fígado é o local em que são sintetizados os
fatores de coagulação e também de fibrinólise.
Muitas vezes lança-se mão deste fato para avaliar
sua funcionalidade. O TP e a dosagem do Fator VII,
que tem meia-vida de apenas cinco horas podem
indicar uma doença hepática crônica ou aguda.
 Apesar da importância do fígado para a
hemostasia, em uma doença hepática, o
sangramento, quando presente, varia de leve a
moderado. Em casos de cirrose, hepatite
fulminante e doença hepática terminal, o
sangramento pode ser abundante. Como em
outras coagulopatias, o sangramento pode
ocorrer após indução por trauma ou cirurgia.
Doenças Hepáticas
 O tratamento varia com a causa e
severidade da doença, e objetiva o
tratamento da doença hepática, a
administração de vitamina K, de agentes
antifibrinolíticos e a reposição dos fatores
de coagulação
Deficiência de Vitamina K
 A vitamina K é essencial para formação dos
fatores de coagulação vitamina K
dependentes (fatores II,VII, IX e X).
 A deficiência de vitamina K pode ocorrer
por problema gastrintestinal crônico como
má absorção e administração por longo
tempo de terapia com sulfanilamida e
antibióticos de amplo espectro de ação. A
falta de sais biliares no intestino por
obstrução do colédoco e doenças hepáticas
crônicas prejudica a absorção de vitaminas
lipossolúveis como a vitamina K.
Deficiência de Vit.
Vit. K
 O antagonismo da vitamina K está presente
com o uso de varfarina, bromodialona e
brodifacum. Eles causam lesão na enzima
epoxide redutase, cuja atividade principal é a
reciclagem de vitamina K (conversão da
forma oxidada para reduzida) para ativar os
precursores dos fatores de coagulação
produzidos no fígado. O grau de
acometimento da enzima contribui para
diferentes graus de hemorragia.
Deficiência de Vit.
Vit. K
 O diagnóstico é baseado em história e exame clínicos compatíveis
com anormalidades de coagulação, na avaliação laboratorial, e na
resposta clínica e laboratorial à terapia com vitamina K-1, que é a
sua forma metabolicamente ativa. Os sinais clínicos incluem
hemorragia em locais de punção, dispnéia por hipovolemia ou
hemoraagia em cavidade torácica, hematemese, epistaxe, hematúria,
melena, hematoquesia, hematoma e hemartrose, além de anemia,
palidez de mucosas, hipovolemia e sinais neurológicos.
 A deficiência do Fator VII confirma o diagnóstico, junto com o TP,
TTPA e o tempo de coagulação prolongados. Os níveis dos fatores
II,VII, IX e X estarão diminuídos.
 O primeiro indicador de deficiência de vitamina K é a presença dos
PIVKA (Proteína Induzida pela Ausência ou Antagonismo da
vitamina K), na circulação. A contagem de plaquetas e tempo de
sangria estão normais, embora possa ser observada leve a
moderada trombocitopenia por consumo ou perda.
Deficiência de Vit.
Vit. K
 O tratamento específico prevê a
reposição de vitamina K e/ou a transfusão
de plasma fresco. A transfusão de plasma
fresco é indicada em casos de hemorragia
aguda, para a reposição de fatores de
coagulação ativos, até que a vitamina K
faça efeito.
Anticoagulantes Circulantes
 Os anticoagulantes circulantes são imunoglobulinas
do tipo IgA, IgM ou IgG, que se ligam a vários tipos de
fosfolipídios aniônicos, como a cardiolipina,
fasfaditilserina e lecitina. São chamados inibidores não
específicos da coagulação. Em geral, esses
anticoagulantes são anticorpos formados contra um
factor da coagulação, como o factor VIII. Em algumas
doenças, o organismo produz estes anticoagulantes.
Os indivíduos afectados têm sintomas de hemorragia
excessiva semelhantes com o uso de anticoagulantes,
tais como a heparina e a varfarina.
 Podem ser dectados no teste de Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativado, por interferirem em
provas de coagulação fosfolipídio-dependentes.
Coagulopatias Herditárias
 Hemofilia A (Clássica)
 Hemofilia B (D. de Christmas)
 Doença de von Willebrand

 As hemofilias são as mais comuns do das doenças

hemorrágicas hereditárias. Ambas são transmitidas
com heranças recessivas ligadas ao cromossomo X,
acometendo quase que exclusivamente indivíduos do
sexo masculino, sendo as filhas e mães portadoras do
defeito genético. A hemofilia A representa 85% dos
casos de hemofilia acomentendo1/10.000 indivíduos,
e a B acomete cerca de 1/30.000. A incidência dessas
doenças é igual entre os grupos raciais e étnicos.
Hemofilia - Genética
 O gene do fator VIII é constituido por 186kb, enquanto que o gene
do fator IX apenas 34kb. Isso faz com que o gene do fator VIII seja
mais susceptível a mutações que o gene do fator IX. Ambos
localizam-se no braço longo do cromossomo X.
 A mutação mais comum do gene do fator VIII é responsável por
cerca de 45% dos casos de hemofilia A grave. Menos comumente,
essa mesma hemofilia também pode ser decorrente de grandes
deleções no gene envolvendo um único ou vários domínios,
pequenos pontos de mutação ou inserções e deleções do gene.
 Hemofilias leve e moderada resultam de diferentes pontos de
mutações e deleções.
 Numerosos pontos de mutação e deleção tem sido identificados
nos hemofílicos B. Isto frequentemente resulta em produção de
uma proteína deficiente no plasma, não funcionante, mas
imunoloficamente detectável.
Hemofilia - Diagnóstico
 O diagnóstico de hemofilia A ou B é facilitado se existem outros membros
família afetados pela doença. O grau de gravidade da doença também é
semelhante entre os membros familiares doentes (Com exceção à D. de
Heckatorn, onde os níveis de fator VIII são mutáveis entre a família).
 Pode se suspeitar de hemofilia A ou B em pacientes homens com
sangramentos incomuns, aos mínimos traumas ou apóos procedimentos
invasivos, associado a um alongamento do tempo de TTPA.
 Dosagem de atividade do fator VIII ou IX em indivíduos afetados é
importante para se estabelecer o diagnóstico (Normal: entre 0,5 e 1,50
U/ml ² 50 a 150%)
 A frequência e gravidade do quadro hemorrágico estão relacionadas com a
gravidade da hemofilia, que é definido pelo nível de atividade coagulante do
fator.
 Grave: <1% fator VIII ou IX ² 50%
 Moderada: 1-5% fator ² 10%
 Leve: >5% - 30 a 40%
 Detecção de portadoras é importante para o aconselhamento gnético e
útil no planejamento periparto de mulheres. Envolve estudo da herança
familiar, dosagem do fator VIII e IX e estudos de biologia molecular.
Hemofilia ² Crianças
 2-8% desenvolvem hemorragia intracraniana e hematoma em
locais de punção no período perinatal.
 Recentemente recomenda-se cesárea e transfusão intra-uterina
de concetrado de fator imediatamente antes do parto para se
reduzirem os riscos de sangramento.
 A manifestação hemorrágica inicial mais comum em crianças
ocorre em associação com postectomia e necrose de cordão
umbilical.
 Equimoses podem ocorrer no primeiro ano de vida e
hematroses geralmente por volta de 1 ano de idade (engatinhar
e andar).
 Hematomas em locais de vacinas ou medicações podem ser
suspeita de que exista alguma anormalidade e ser prevenidas
com reposição prévia do fator coagulante.
Hemartroses
 Manifestações hemorrágicas mais comuns em pacentes
hemofílicos.
 Joelhos > Cotovelos > Tornozelos > Ombros > Punhos.
 Em pacientes com hemofilia grave aparecem
espontaneamente ou após traumatismos leves.
 Ocorre dor e edema, e antes da dor os pacientes relatam
sensação de calor e formigamento articular. São importantes
o diagnóstico e o tratamento precoce do sangramento.
Tratamento: admn. de concentrado de fator para elevar os
niveis de fator VIII ou IX a 30-40% do normal.
 Punção não é indicada, apenas em pacientes com dor
intratável, apesar da reposição do fator.
 Em pctes com hematroses de repetição podem ser feitas
doses baixas de fator 2-3x por semana como profilaxia em
um período de 3 meses.
Hemorragias Intramusculares
 Segunda maior causa de hemorragia em
hemofílicos (30% dos casos).
 Coxa, panturrilha, glúteos e antebraço.
 A morbidade depende do músculo e se
envolve compressão de estruturas vitais (Ex:
Hematomas de língua, orofaringe e na região
do pescoço ² obstruem vias aéreas).
 O diagnóstico pode ser confirmado com
exames de imagem e o tratamento deve ser
feito imediatamente, elevando-se o nível de
atividade do fator coagulante a 60-80% por
48 a 72h no mínimo
Hematúria
 Ocorre com frequência e é geralmente assintomática, ao menos que
haja formação de coágulos intra-uretral. Pode ser precipitada por uso
de AINE, trauma ou exercício.
 Possui causa desconhecida, mas pode ser decorrente da ação direta
sobre túbulos por complexos imunes circulantes formados após a
reposição terapêutica de fatores de coagulação.
 Complexos imunes podem mediar também o desenvolvimento de
anafilaxia e sindrome nefrótica, particularmente em hemofílicos sob
reposição de concentrados de f. IX. Indivíduos com grandes deleções
no gene deste tem maior risco de desenvolvimento dos complexos.
 Outras causas da hematúria podem ser: infecção, neoplasias, litíase
renal ou uretral.
 O tratamento depende da causa mas a conduta inicial é sempre a
hidratação. Caso persista pode ser feita a reposição do fator
coagulante, juntamente com a hidratação.
Hemorragia IC
 Causa mais comum de morte por sangramento em
hemofílicos.
 Pode ocorrer ao mínimo trauma (espec. em crianças) ou
espontaneamente.
 Sintomas: Cefaléia, náuseas, vômitos e ocasionalmente
convulsões.
 Na suspeita deste caso ou após qualquer trauma mesmo que
assintomático, deve ser feita reposição de FC até atingir
níveis de 100% de atividade. Isso deve ser feito mesmo antes
de qualquer exame diagnóstico inicial e mantido por 3 dias
nos casos de traumas, mesmo com tomografia normal
 Em hemofílicos HIV + recebendo inibidores de protease, o
risco é maior de ter HIC espontânea é maior.
Hemorragia GI e de Orofaringe
 Ocorre em 10-15% dos adultos hemofílicos, geralmente em
assoc. com lesões anatômicas como úlcera péptica, gastrite
erosiva e varizes de esôfago.
 Deve ser feita a reposição do fator para se elevar a ativadade
a 60% do mínimo por 5 dias
 A orofaringe é muito vascularizada, facilitando sangramentos
excessivos a partir de pequenas lacerações de mucosa,
ferimentos na língua e em erupções dentárias. Sangramentos
de retrofaringe podem obstruir vias aéreas sup., necessitando
tratamento de emergência repondo fator a níveis de 80-
100%.
 Exodontias e cirurgias bucais necessitam de administração
prévia do fator e nos dias posteriores, juntamente com
drogas antifibrinolíticas por 5 a 7 dias após o procedimento.
Pseudotumor
 Complicação grave que acomete 1-2% dos
hemofílicos
 Ocorre quando um hematoma muscular não é
reabsorvido completamente e o sangramento
persistente em seu interior resulta na formação
de uma massa cística encapsulada, de crescimento
progressivo, invadindo estruturas adjacentes
(ossos, musc. ou tec. moles)
 Sintomas dependem do local acometido e do
efeito de massa.
 Tratamento, se possível, é a remoção cirúrgica
 Prevenção: tratamento adequado das hemorragias
musculares.
Tratamento das Hemofilias
 A base é a reposição do fator VIII ou IX, para prevenção ou
tratamento das hemorragias.
 A administração deve ser feita logo no início de um episódio
hemorrágico visando diminuir a intensidade e conseqüência; antes
de procedimentos cirúrgicos ou profilaticamente.
 A profilaxia primária consiste em reduzir o número e frequência de
hemorragias, prevenir o desenvolvimento de artropatias crônicas,
melhorando a qualidade de vida.
 Os fatores VIII e IX podem ser obtidos a partir do plasma
previamente triado para hepatites e outras doenças ou submetido
a métodos de inativação viral durante o seu preparo.
 A dose depende do volume plasmático da paciente, da meia-vida do
fator, da sua distribuição e do nível necessário para se atingir a
hemostasia adequada. 1U/kg do concentrado do fator VIII eleva a
ativade em 0,02U/ml(2%); enquanto que o fator IX eleva em 1%.
Tratamento das Hemofilias
 Hemartroses:30-40% por 1 a 3 dias
 Hemorragia muscular: 50-60% por 3 a 5d
 Hematúria: 30-40% por 1 a 3 dias
 Hemorragia dig.: 60-80% por 5 a 7 dias
 Sangramento retrofaringe: 80-100% por 3
a 5 dias
 Hemorragia IC: 80-100% por 7 a 14 dias
 Epistaxe: 20-30% por 1 a 2 dias
Medicamentos
 DDAVP: droga sintética análoga da
vasopressina. N a dose de 0,3µg/kg diluido
em 50ml de solução salina e infundido em 15
a 30min, eleva em até 3x os níveis basais dos
fatores VIII e FvW, com pico de ação em 30-
60min após a infusão. Pode ser usado no
tratamento de hemorragias leves, exodontias
e cirurgias de pequeno porte em alguns
pctes com hemofilia A leve e alguns
pacientes com D. de von Willebrand.
Medicamentos
 Antifibrinolíticos: usado como tratamento
adjuvante nas hemofilias. Age inibindo a
fibrinólise do trombo pela plasmina,
mantendo a integridade do coágulo e
prevenindo a hemorragia.
 Selante de Fibrina: Usado como adjuvante no
tratamento de hemorragias de hemofílicos.
São compostos de trombina, fibrinogênio,
algumas vezes de fator XIII e agentes
antifibrinolíticos, que são úteis quando
aplicados topicamente sobre locais de
cirurgias orais e ortopédicas.
Inibidores
 A maior complicação do tratamento de
hemofilias com concentrados de fator é o
aparecimento de aloanticorpos contra fator VIII
ou IX. Prevalente em 15-30% no tipo A e 1-4% no
tipo B.
 Ocorrem após exposição inicial ao fator e, mais
frequentemente, com uso de concentrados de
alta pureza, derivados do plasma e com produtos
recombinantes. Quase sempre aparecem em
outros hemofílicos de ma mesma famílias e
podem estar associados a mutações gênicas nos
fatores VIII e IX.
Inibidores
 Os anticorpos antifator VIII geralmente são IgG, mais
frequentemente com cadeia pesada de classe G4 e leve
kappa, dirigidos contra a atividade da procoagulante do fator
VIII.
 Os anticorpos inibidores antifator IX são imunoglobulinas G
policlonais, principalmente da classe G4.
 A presença de inibidores pode ser suspeitada quando um
episódio hemorrágico não se corrige, apesar da infusão de
concentrado do fator coagulante na dose adequada.
 O tratamento de hemorragias em hemofílicos com inibidor
pode ser feito com concentrados do fator em altas doses,
naquels pacientes que tem inibidor de baixo título,
concentrados de fator VIII porcino, concentrados de
complexo protrombínico e concentrado de fator VII ativado
recombinante.
Doença de Von Willebrand
 A doença de von Willebrand (DVW) é a coagulopatia
hereditária mais frequente no mundo. Resulta de um defeito
quantitativo e/ou qualitativo do fator de von Willebrand
(FvW).
 Isto ocorre devido à mutação no cromossomo 12 e é
caracterizada por deficiência qualitativa ou quantitativa do
fator de von Willebrand. A diversidade de mutações leva ao
aparecimento das mais variadas manifestações clínicas
possibilitando a divisão dos pacientes em vários tipos e
subtipos clínicos. A coagulopatia se manifesta basicamente
através da disfunção plaquetária associada à diminuição dos
níveis séricos do fator VIII coagulante.
 Acomete igualmente os sexos, porém mulheres tem mais
probabilidade de ter a doença diagnosticada pelas
manifestações durante a menstruação.
DVW
 O fator de von Willebrand (FvW) é uma proteína
multimérica sintetizada nas células endoteliais e
nos megacariócitos. É estocado nos corpúsculos
de Weibel-Palade e nos grânulos alfa plaquetários,
e secretado no plasma e na matriz subendotelial
extracelular. No plasma, os multímeros do FvW
são submetidos à clivagem por uma
metaloprotease denominada ADAMTS-13
(disintegrin-like and metalloprotease with
trombospondin type 1 motifs), limitando a
formação do trombo plaquetário. A deficiência da
ADAMTS 13 promove a púrpura
trombocitopênica trombótica (PPT), já comentada
anteriormente.
DVW
 O FVW tem como principais funções na hemostasia:
mediar adesão plaquetária em sítios de lesão tecidual
e formar um complexo com o fator VIII, protegendo-
o contra degradação e inativação.
 Em algumas situações, como gestação, uso de
estrógenos, estresse e exercícios extenuantes
(liberação de adrenalina) ou doenças inflamatórias, os
níveis de FVW podem estar aumentados. Em outras,
como em indivíduos do tipo sanguíneo O, os níveis de
FVW podem estar diminuídos ou no limite inferior da
normalidade.
 O gene responsável pela produção do FVW localiza-
se no braço curto do cromossomo 12. É um gene
extenso, com 52 éxons e cerca de 178 kb.
DVW ² Diagnóstico Clínico
 A principal característica da DVW é a presença de sangramentos
excessivamente prolongados em mucosas e pele. Frequentemente,
os pacientes cursam com epistaxes, gengivorragias, equimoses e
sangramentos após pequenos ferimentos. Mulheres podem se
queixar de menorragia e hemorragia pós-parto. Crianças podem
apresentar sangramentos após imunização de rotina e gengivorragia
após a perda da dentição primária.
 Não é muito comum que os pacientes com DVW tenham
sangramentos profundos como os pacientes com hemofilia, exceto
os que apresentam DVW tipo 3, caracterizada por deficiência total
de FvW e níveis baixos de FVIII.
 Assim, durante a investigação de pacientes com suspeita de DVW, é
importante questionar se o paciente apresentou sangramentos
após procedimentos cirúrgicos e odontológicos.
 A história familiar também é um dado fundamental na avaliação de
DVW, que pode auxiliar no diagnóstico em muitos casos,
entretanto nem sempre está presente, devido à penetrância
incompleta da DVW.
DVW ² Avaliação Laboratorial
 O diagnóstico laboratorial na DVW é complexo e
demanda paciência.
 Testes de triagem têm seu valor na DVW, mas deve-
se reconhecer suas limitações no diagnóstico da
coagulopatia. O hemograma completo pode indicar
alterações que ocorrem na DVW, por exemplo,
anemia hipocrômica e microcítica com
reticulocitopenia, sugerindo anemia ferropênica
decorrente de perdas sanguíneas crônicas, e
plaquetopenia leve, comum na DVW tipo 2B.
 O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA)
nem sempre está prolongado na DVW, apenas ocorre
quando há baixo nível de FVIII.
 TT
DVW ² Avaliação Laboratorial
 Os principais exames específicos para o diagnóstico de DVW são:


 1. Medida do antígeno do FVW (FVW:Ag):

 · mede a quantidade de FVW circulante no plasma, não sua atividade;
 · habitualmente realizada pelo método ELISA, utilizando anticorpos contra a proteína para medir sua quantidade total no plasma.
 2. Medida da atividade coagulante do fator VIII (FVIII:C): avalia a função do FVIII
 3. Atividade de cofator de ristocetina (FVW:RCo):
 · mede a função do FVW;
 · trata-se de um teste de aglutinação plaquetária que utiliza: plasma do paciente em várias diluições, quantidade padrão de plaquetas normais (não são as do paciente)
e quantidade padrão de ristocetina (um antibiótico que estimula a agregação plaquetária);
 · encontra-se reduzido em todos os tipos de DVW.
 4. Teste de ligação do FVW ao colágeno (FVW:CB):
 · outro teste que avalia a função do FVW;
 · habitualmente realizado por técnica de ELISA;
 · utilizado na Europa e na Austrália, mas não muito nos EUA;
 · é útil na identificação do paciente com DVW tipo 2M, pois apenas nesse tipo não está reduzido.
 5. Agregação plaquetária induzida por ristocetina (RIPA):
 · em contraste com o FVW:RCo que avalia a interação entre o FVW do paciente e plaquetas normais, o RIPA avalia a sensibilidade das plaquetas do paciente a
baixas doses de ristocetina;
 · é útil na identificação do paciente com DVW tipo 2B, em que o FVW mutante apresenta alta afinidade pela GP plaquetária.
 6. Teste de ligação ao FVIII (FVW:FVIIIB):
 · disponível em poucos laboratórios;
 · importante no diagnóstico de DVW tipo 2N, em que a ligação é virtualmente ausente.
 7. Análise multimérica:
 · avalia a estrutura do FVW circulante no plasma, por meio de eletroforese em gel;
 · é importante para a diferenciação entre os vários tipos de DVW;
 · em geral, disponível apenas em laboratórios de referência.
DVW - Classificação
São descritos três tipos de DVW:
 Tipo 1: deficiência quantitativa parcial de
FVW.
 Tipo 2: deficiência qualitativa de FVW;
subdividido em outras 4 variantes: 2A, 2B,
2N e 2M.
 Tipo 3: total deficiência de FVW.
DVW Tipo 1
 É o tipo mais comum de DVW, sendo responsável por até
70% dos casos. Em geral, o padrão de herança é autossômica
dominante. A deficiência do FvW é leve a moderada. Os
níveis de fator VIII, FVW:Ag e cofator de ristocetina
(FVW:RCo) estão diminuídos proporcionalmente. Os
multímeros de todos os tamanhos também estão reduzidos
de maneira proporcional.
 O diagnóstico de DVW tipo 1 é fácil quando há história
pessoal e familiar de sangramentos excessivos clássicos, e os
níveis de fator VIII, FvW:Ag, FvW:RCo, FVW:CB (ligação do
FVW ao colágeno) são proporcionais e bem abaixo do nível
normal. Entretanto, nem sempre isso ocorre e, muitas vezes,
os pacientes com DVW tipo 1 se apresentam com sintomas
de sangramentos leves e/ou resultados dos testes
laboratoriais muito próximos da normalidade.
DVW Subtipo 2A
 O subtipo 2A está associado principalmente a mutações do
tipo missense nos domínios A2, e ocasionalmente no
domínio A1. A penetrância é alta. Algumas mutações
impedem a formação de multímeros de alto peso molecular,
outras mutações podem levar à formação de multímeros de
alto peso, mas que são vulneráveis a ação de proteólise
rápida na circulação, permanecendo apenas os multímeros de
baixo peso.
 Os multímeros de alto peso molecular ligam-se melhor à
GpIb do que os de baixo peso. Com a redução e até mesmo
ausência dos multímeros de alto peso, a ligação do FVW à
GpIb da membrana plaquetária diminui significativamente. A
atividade funcional reduzida é refletida nos baixos níveis de
FVW:RCo e de FVW:CB. A agregação plaquetária induzida
por ristocetina (RIPA) está reduzida e os níveis de FVIII:C e
FVW:Ag, discretamente diminuídos ou normais.
DVW Subtipo 2B
 As mutações associadas a esse subtipo são, em
geral, do tipo missense e ocorrem no domínio A1
do gene. São mutações de ´ganho de função ,
promovendo a formação de FVW que
apresentam alta afinidade a GpIb. Com isso, os
multímeros de alto peso molecular são
removidos constantemente da circulação, e pode
haver plaquetopenia leve. Os níveis de FVW:RCo
e FVW:CB são bastante baixos, e FVIII:C e
FVW:Ag, levemente reduzidos, como no subtipo
2A. O que diferencia esses subtipos é a agregação
plaquetária com baixas doses de ristocetina, que
no 2B é excessiva (hiperagregante).
DVW Subtipo 2M
 É um subtipo menos comum e está
associado a mutações no domínio A1,
levando à formação de FVW com ligação
reduzida a GpIb. Entretanto,
diferentemente do subtipo 2A, mutímeros
de todos os tamanhos estão presentes.
Os níveis de FVW:RCo são muito baixos
e há uma discrepância entre esses e os de
FVW:CB, que estão apenas levemente
reduzidos.
DVW Subtipo 2N
 Também denominada variante Normandy. As
mutações são recessivas e ocorrem nos domínios
D a D3, comprometendo a ligação do FVIII ao
FVW. Os pacientes com mutações homozigotas
ou duplas heterozigoses apresentam níveis de
FVIII baixos, FVW:Ag e FVW:RCo limítrofes,
podendo ser confundidos com os pacientes com
hemofilia A leve ou moderada. Heterozigotos
podem apresentar níveis de FVIII normais, mas o
teste de ligação do FVW ao FVIII mostra ligação
reduzida em intensidade variável.
DVW Subtipo 3
 É o tipo menos frequente de DVW. Ocorre em
pacientes com mutação em homozigoze ou dupla
heterozigose, ou deleções, resultando na
produção de uma quantidade mínima ou
indetectável de FVW. Os pacientes com DVW
tipo 3 podem apresentar sangramentos graves
desde a infância. Não é incomum terem
sangramentos articulares e em partes moles,
como em pacientes com hemofilia, devido aos
níveis plasmáticos reduzidos de FVIII. Uma
complicação preocupante no tratamento desses
pacientes é o desenvolvimento de aloanticorpos
contra o FVW.

Tratamento
 Antifibrinolíticos
 Estrógenos e Progestágenos (São úteis no tratamento da
menorragia, por diminuírem a proliferação endometrial,
controlando hemorragias leves).
 DDAVP
 Concentrados de FVW-FVIII: São utilizados quando os pacientes
não apresentam resposta ao DDAVP ou quando as concentrações
de FVIII alcançadas após o uso de DDAVP são inadequadas para a
situação em questão, como em cirurgias de grande porte, traumas e
sangramentos com risco de morte.
 Plasma Fresco Congelado e Crioprecipitado: §
são
recomendados no tratamento de pacientes com DVW e hemofilia
no Brasil. Existe uma resolução da Anvisa (RDC n. 23, de 24 de
janeiro de 2002) que proíbe o uso desses produtos em DVW,
exceto em situação de ausência ou inexistência de concentrado de
fator.
CHOQUE
 O choque é um estado de hipoperfusão tecidual.
Independentemente da causa, condiciona um
desequilíbrio entre o transporte e as
necessidades de oxigênio (O2) e substratos
energéticos, o qual pode gerar sofrimento e
morte celulares. A própria lesão celular induz uma
resposta inflamatória que, alterando as
características funcionais e estruturais da
microcirculação, agrava ainda mais a hipoperfusão.
Gera-se assim um ciclo vicioso que, se não for
interrompido, pode levar à falência de múltiplos
órgãos e, eventualmente, à morte.
Patogenia e resposta orgânica
 s


 -Normalmente, quando o DC cai, a RVS aumenta para
manter um nível de pressão sistêmica adequado à
perfusão do coração e do cérebro.
 -Fibras simpáticas aferentes liberam norepinefrina que
age nos receptores a1, gerando uma
vasoconstrição.Outras substâncias também são
liberadas no choque, que são: angiotensina II,
vasopressina, endotelina 1 e tromboxano A2.
 -A constrição alveolar reduz a Ph capilar e o número
de leitos capilares perfundidos.Dessa forma, a
Poncótica continua constante ou aumenta levando a
um aumento do volume intersticial e intravascular.
     
 -O transporte intersticial de nutrientes prejudicado leva
ao declínio das reservas intracelulares de fosfato de alta
energia.Ocorrendo, então, disfunção mitocondrial e
diminuição das quantidades de ATP. Consequentemente,
há acúmulo de íons resultantes do metabolismo
anaeróbico.
 -O potencial de membrana cai e há um aumento
associado no sódio intracelular e na água, gerando
edema celular.
    §
 A hipovolemia, a hipotensão e a hipoxia são percebidas
por barorreceptores e quimiorreceptores que geram um
resposta autonômica na tentativa de restaurar a o
Volume sanguíneo, manter a perfusão central e mobilizar
os substratos metabólicos.
 -A liberação de norepinefrina induz vasoconstrição
periférica e esplâncnica.Enquanto que a atividade vagal
reduzida aumenta a freqüência e o débito cardíaco.
 -A epinefrina causa aumento da glicogenólise e da
gliconeogênese, e redução da liberação de insulina.

 -Dor intensa ou situações de estresse causam liberação de

ACTH que + a secreção de cortisol.O cortisol contribui para a
captação periférica diminuída de glicose e aminoácidos, aumenta
a lipólise e a gliconeogênese.

 -A liberação de glucagon é aumentada durante o estresse e atua

na gliconeogênese, aumentando a [] de glicose no sangue.

 -A liberação de renina aumenta em resposta à descarga

adrenérgica e à perfusão reduzida do aparelho justaglomerular
no rim.A renina induz a liberação de angiotensina I, que é
convertida em angiotensina II, potente vasoconstritor e + da
liberação de vasopressina e aldosterona. Esta aumenta a
reabsorção tubular de sódio, e a outra além de promover uma
vasoconstrição, atua nos túbulos distais para aumentar a
reabsorção de água.
 ¬    
 -A hipovolemia diminui a pré-carga
ventricular(enchimento ventricular), que por sua vez
reduz o volume sistólico.Um aumento da freqüência
cardíaca é um mecanismo compensatório útil mas
limitado para manter o débito cardíaco.

 V   
 -A taquipnéia induzida pelo choque reduz o volume
corrente e aumenta o espaço morto e a
ventilação/min. A hipoxia relativa e a taquipnéia
subseqüente induzem alcalose respiratória.
 -O choque é reconhecido como uma causa principal
de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia
respiratória aguda subsquente (SARA ), edema
pulmonar não-cargiogênico, hipoxemia e infiltrados
pulmonares difusos.
 Ë    
 -Exerce um papel significativo na progressão do
choque e contribui de maneira importante para o
desenvolvimento de lesão e falência de órgãos.
 -A cascata do complemento através da ativação
do complexo de ataque de C5-C9, causa lesão
tecidual.
 -A ativação da cascata da coagulação causa
trombose microvascular, com lise subseqüente
que resulta em episódios repetidos de isquemia e
reperfusão.A trombina é um mediador pró-
inflamatório que causam ativação de neutrófilos,
gerando lesão microvascular.
 -O TNF produzido por macrófagos ativados,
reproduz muitos componentes do estado de
choque, incluindo hipotensão, acidose láctica e
insuficiência respiratória.
Choque hipovolêmico
 -O choque hipovolêmico é o tipo mais frequente de
choque, podendo ser subsequente a hemorragia (perda da
massa eritrocitária e de plasma) ou a perda plasmática
isolada (como sucede no sequestro de liquido
extravascular, nas perdas pelo trato gastrointestinal e
urinário ou nas perdas insensíveis). A sintomatologia
destas duas situações é clinicamente sobreponível, embora
no segundo caso o quadro possa instalar-se de forma mais
insidiosa.

 -A resposta fisiológica compensadora à hipovolemia visa

assegurar sobretudo a perfusão dos órgãos nobres, SNC e
o coração. Sendo assim, ocorre ativação do sistema
adrenérgico, hiperventilação, ativação da suprarenal (com
libertação de cortisol), redução do débito urinário (pelo
SRAA) e recrutamento dos líquidos intersticiais e
intracelulares.
 - Hemograma :após uma hemorragia aguda, os valores
da hemoglobina e do hematócrito podem não estar
alterados até que ocorra retenção hídrica ou sejam
perfundidos fluido.
Tratamento
 -Reanimação volêmica: iniciado com a infusão
rápida de solução salina isotônica(deve-se ter
cuidado para evitar acidose hiperclorêmica) ou
uma solução salina balanceada com lactato de
Ringer através de cateteres intravenosos de
grosso calibre.
 -A infusão de 2-3 litros durante 20 minutos deve
restaurar os parâmetros hemodinâmicos normais.
 -A manutenção da instabilidade hemodinâmica
implica que não houve reversão do choque e/ou
que existe perda contínua significativa de volume
ou sangue.
 -A perda de sangue ativa com
concentrações de hemoglobina
declinando para 100g/l, indica tratamento
com transfusão sanguínea.
 -Na hipovolemia grave e/ou prolongada, o
suporte inotrópico com dopamina,
vasopressina ou dobutamina pode ser
necessário para manter o desempenho
ventricular adequado.
 -O oxigênio suplementar deve ser
fornecido e a intubação endotraqueal
pode ser necessária para manter a
oxigenação arterial.


§ 


§
 Pode ser um distúrbio hemorrágico explosivo e ameaçador
a vida,ou um distúrbio relativamente leve ou subclínico.
 -Fatores etiológicos e distúrbios que podem causar CIVD:
 1-Liberação dos fatores teciduais: Síndromes obstétricas,
Hemólise, Neoplasias, embolia gordurosa, Hemólise
intravascular e Lesão tecidual(queimaduras, geladura,
traumatismo craniano, feridas por arma de fogo.
 2-Lesão endotelial:Aneurisma aórtico, Síndrome
hemoliticourêmica, Glomerulonefrite aguda, Febre Maculosa
da montanhas rochosas.
 3-Malformação vascular, redução do fluxo sanguíneo:
Síndrome de Kasabach-Merritt
 4-Infecções: Bacterianas(Estafilococos, estrepto., penumo.,
meningo., bacilos Gram-negativos.Virais(arbovírus, varicela,
rubéola, varíola).Parasitárias(malária,
calazar).Riquetsiose(febre maculosa das montanhas
rochosas).Micótica(histoplasmose aguda).
 -Possíveis mecanismos desencadeadores:
 .Tumores e tecidos traumatizados ou necrosados
liberam o fator tecidual na circulação.
 .Endotoxinas de bactérias Gram-negativas ativam
várias etapas da cascata da coagulação.Além do fator
direto na ativação do fator de Hageman (fator XII), a
endotoxina induz a expressão do fator tecidual na
superfície dos monócitos e células endoteliais.Assim,
acelera-se o processo de coagulação.
 Tais estímulos causam o depósito de trombos e
êmbolos na microvasculatura.Esta fase inicial da CIVD
é seguida por uma fase de consumo prócoagulante e
fibrinólise secundária.
 A formação contínua de fibrina e fibrinólise levam a
hemorragia devido à depleção dos fatores da
coagulação de plaquetas bem como aos efeitos anti-
hemostáticos dos produtos de degradação da fibrina.
 ð
 -Varia de acordo com estágio e a gravidade da
síndrome:
 1-Sangramento extenso pelas mucosas e pele
 2-hemorragia pelas incisões cirúrgicas ou locais de
punção venosa ou cateteres
 3-Acrocianose periférica
 4-Trombose
 5-Alterações pré-gangrenosas nos dedos genitália e
nariz.

 -Manifestaçoes laboratoriais:
 1-Trombocitopenia e presença de esquizócitos ou
eritrócitos fragmentados
 2-TAP e PTT, bem como tempo de protrombina
prolongados.
 3-produtos de degradação da fibrina elevados devido
à fibrinólise intensa.
Tratamento
 1-Tentativa de corrigir causa reversível de
CIVD.
 2-Medidas para controlar o principal
sintoma,seja sangramento ou trombose.
 3-Esquema profilático para evitar
recorrências nos casos de CIVD crônica.
 Pcts com sangramento como sintoma principal
devem receber plasma fresco congelado para
repor os fatores da coagulação depletados e
concentrados de plaquetas para corrigir a
trombocitopenia.

 Pcts com acrocianose e gangrena incipiente ou

outros problemas trombóticos precisam de
anticoagulação imediata com heparina
intravenosa.

 A maioria dos pcts com CIVD de baixo grau

pode ser tratada com reposição plasmática ou
transfusão de plaquetas.

 A CIVD crônica pode ser tratada com infusão de

heparina a longo prazo.
Referências bibliográficas
 Tratado de Clínica médica, LOPES, A.C
 Medicina Interna, Harrison, 16ª edição