Professional Documents
Culture Documents
Antonio Roberto Franchi-Teixeira1, Fernando Antoniali2, Ilka F. S. F. Boin3 & Luís Sérgio Leonardi3
Aluno do curso de Pós Graduação1; Residente2; Docente da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo3 do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas1,2,3.
CORRESPONDÊNCIA: R. Aldo de Oliveira Barbosa, 184 - CEP: 13086-030 - Campinas - SP.
159
AR Franchi-Teixeira et al.
duodeno através do ducto biliar principal, e será desconju- gação) e pós-hepáticas (de excreção). As icterícias
gado e reduzido, no cólon, por ação das glicuronidases de excreção podem ser devidas a problemas mecâni-
bacterianas, formando os urobilinogênios. Estes são cos/anatômicos sobre a via biliar principal, consti-
excretados nas fezes, em sua maioria, porém uma pe- tuindo o grupo das icterícias obstrutivas.
quena parte é reabsorvida e volta ao fígado pelo sistema Colestase é a situação em que a bile, produzida
porta, constituindo o ciclo enteroepático da bilirrubina. pelo fígado, falha em alcançar o duodeno, e isto pode
ser devido a distúrbios do fluxo existente entre o
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA hepatócito e a ampola de Vater ou relacionado a pro-
blemas de produção e excreção da bile (Figura 1). Há
A partir do conhecimento do ciclo fisiológico da várias causas conhecidas de colestase (seja ela intra
bilirrubina, definem-se as icterícias em pré-hepáticas ou extra-hepática) acometendo sítios anatômicos dis-
(de produção ou de captação), hepáticas (de conju- tintos, como se visualiza na Tabela I.
{
Hepatite viral
Hepatite alcoólica
Cirrose
Acetaminofen
Halotano
} Estrógenos
Esteróides
Gravidez
{ CBP
CEP
Sarcoidose
Rejeição
}
CEP
Calculose intra-hepática
Colangiocarcinoma
Parasitas
Carcinoma da vesícula
}
}
Atresia extra-hepática
Estenoses traumáticas
Hemobilia
Cistos de colédoco
}
Cálculo CBP: Cirrose biliar primária
Tumor de pâncreas
Pancreatite crônica CEP: Colangite esclerosante primária
Neoplasias da ampola
160
Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e fisiopatologia
161
AR Franchi-Teixeira et al.
importante na tentativa do diagnóstico radiológico (ra- colangite aguda, classicamente chamada de ascen-
diografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada dente. A via de contaminação da bile ectasiada ainda
e ressonância magnética) das icterícias obstrutivas, não está completamente elucidada, porém há evidên-
principalmente quando a obstrução é lenta e progres- cias de que 80% dos doentes com obstrução incom-
siva, associada a colangite crônica e fibrose ductal 4. pleta do fluxo de drenagem biliar apresentam culturas
Os efeitos patológicos das obstruções crônicas se positivas na bile7. A contaminação biliar com bactérias
assestam, inicialmente, no canalículo biliar, estrutura gram-negativas, que produzem a enzima betaglicuro-
essa formada pelas paredes laterais de dois hepató- nidase, leva à desconjugação precoce da bile, aumen-
citos com aproximadamente um micro de diâmetro, tando a capacidade litogênica desta, o que pode levar
onde se projetam as microvilosidades secretoras. ao aparecimento de calculose intra-hepática com
Esses canalículos sofrem ação da hipertensão e tor- distorção do parênquima e atrofia secundária8. A fun-
nam-se, progressivamente, tortuosos e edemaciados, com ção de síntese orgânica também é afetada pela obs-
distorção das microvilosidades. Seqüencialmente, apa- trução, apesar de que há evidências de que a hipoal-
recem mudanças proliferativas, caso a obstrução per- buminemia e desnutrição, tão comumente associadas
maneça, levando ao acúmulo e reabsorção dos pig- a essa condição, sejam devidas, em parte, à má condi-
mentos biliares5. Este fenômeno reabsortivo incita uma ção de ingesta nutricional. Na procura de marcadores
reação inflamatória infiltrativa, que caracteriza a co- quantitativos da função enzimática, muitas substâncias,
langiolite aguda. A retenção dos pigmentos biliares, que apresentam clearance hepático através do
no polo biliar do hepatócito, pode levar à inibição do citocromo P-450, foram avaliadas (bromossulfaleína,
sistema enzimático do citocromo P-450 e/ou sua trans- verde de indocianina, metabólitos da antipirina, etc.)9.
formação na forma menos ativa P-4206. A lesão pro- O estudo da função hepática sintética enzimática
gressiva dos retículos endoplásmicos liso e rugoso e o é de fundamental importância no preparo pré-opera-
transbordamento das enzimas citosólicas, no plasma, tório de doentes que serão submetidos a procedimentos
explicam o aparecimento dos elevados níveis séricos de grande monta. As obstruções biliares de longa du-
de enzimas como a fosfatase alcalina, por exemplo. ração também acarretam mudanças na dinâmica imu-
Ao lado disto, ocorre, também, uma ação dos pigmen- nológica, principalmente na resposta linfocitária das
tos tóxicos sobre formas imaturas do colágeno tipo I, células T10. Apesar de que estudos nessa área ainda
causando uma fibrose periductal que, inclusive, pode revelem resultados controversos, há indícios de que a
agravar o quadro obstrutivo, levando ao aparecimento restauração do livre fluxo de bile (prótese) possa in-
de metaplasias da mucosa biliar e atrofia. Apesar de fluenciar na recuperação do sistema imunitário, em
essas lesões não serem irreversíveis, geralmente, doentes que serão submetidos a cirurgia. O grande
quando atingido este estágio, o doente se encontra em dilema a respeito do benefício da descompressão
um quadro de hipertensão portal secundária, principal- pré-operatória pode residir no fato de que a descom-
mente naquelas obstruções incompletas e de longa du- pressão age, alterando a função imunológica e, con-
ração. A colangiolite pode ser agravada pela presença seqüentemente, a resposta endócrinometabólica ao
de infecção associada, caracterizando o quadro de trauma cirúrgico.
ABSTRACT: Jaundice is a very common clinical sign in the decorrence of multiple morbid
conditions. Obstructive jaundice occurrs when na obstacle disturbs the natural bile flow from
hepatocytes to duodenum and it can be caused by drugs, immune diseases, congenital disorders,
parasites, stones or tumors. Extrahepatic obstructive jaundices are the most importan for surgeons
and sometimes they do not have very tipical elevated enzymes. The intraductal hypertension and
bile contamination damage seriously not hepatocytes but all the imunologic system. Preoperative
decompression is still causing discussion in literature but a good assessment can prevent surgical
complications.
162
Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e fisiopatologia
5 - SCHAFFNER F et al. Mechanism of cholestasis: 4. Structural 10 - PACE RF et al. Human lymphocyte responsiveness is not
and biochemical changes in the liver and serum of rats after enhanced by relief of biliary obstruction: an in-vitro study.
bile duct ligation. Gastroenterology 60: 888-897, 1971. Can J Surg 34: 123-127, 1991.
163