PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jl. Bung karno No. 10 Kemutar Telu Centre, Taliwang 84335
Telp. (0372) 81784, Fax. (0372) 81492 Email:
bkd.sumbawabarat@yahoo.com

Taliwang, 4 April 2011

Kepada
Nomor : 821.1/472/BK.DIKLAT/2011 Yth. Kepala Badan/Dinas/Unit Kerja/Camat/
Lamp : 2 (dua) Lembar Kepala Puskesmas/Kepala Sekolah
Perihal : Pengangkatan CPNS Menjadi PNS Lingkup Pemerintah Kab. Sumbawa
Barat

Sehubungan dengan telah dipenuhi beberapa syarat oleh Calon Pegawai Negeri Sipil
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat yang namanya tersebut pada
lampiran surat ini untuk diusulkan menjadi Pegawai Negeri Sipil, dengan ini diminta
perhatian Saudara terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. Persyaratan dan bahan kelengkapan usul pengangkatan menjadi PNS, sebagai
berikut :
a. Fotocopy Sah SK CPNS;
b. Fotocopy Sah Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT);
c. Fotocopy Sah Surat Perintah Tugas;
d. Fotocopy Sah Surat Tanda Lulus Diklat Prajabatan;
e. DP-3 ASLI;
f. Surat Keterangan Sehat dari Tim Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan;
g. PAK Asli (khusus CPNS Guru, Tenaga Kesehatan dan Penyuluh sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan aturan yang berlaku);
h. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir Sebagai Dasar Pengangkatan
CPNS.
2. Untuk memperoleh surat keterangan sehat, agar memerintahkan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan kerja Saudara untuk melakukan pengujian kesehatan
oleh Tim Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Sumbawa di Sumbawa Besar sesuai jadual sebagaimana tersebut pada
kolom (10) dan (11) lampiran surat ini, dengan membawa : Fotocopy SK CPNS,
fotocopy Ijazah, fotocopy KTP;
3. Persyaratan dan bahan kelengkapan tersebut dibuat masing-masing 1 (satu)
lembar, dimasukkan dalam stofmap folio dan disampaikan dengan surat
pengantar secara kolektif kepada Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Sumbawa Barat sesuai jadual sebagaimana tersebut pada
kolom (12) lampiran surat ini;
4. Untuk keperluan perbaikan data nama, tempat tanggal lahir pada SK CPNS, agar
mengisi format tersebut secara kolektif sebagaimana contoh di bawah ini :
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
Sesuai
No. SK Sesuai Nama Nama SK
Ijazah SK Ijazah
CPNS Ijazah Kabupaten Provinsi CPNS
CPNS
1.
5. Hal-hal lain dapat dilihat pada lampiran surat ini dan dapat menghubungi :
• Blogspot Bidang Mutasi : www.mutasibkdksb.blogspot.com
• Nasruddin ( 085-239579775 & 087-862340872 )
• Ikka Fauzika ( 081-906998821 )

Demikian untuk maklum dan perhatian seperlunya.

Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan

Pelatihan
Kab. Sumbawa Barat,

Drs. Burhanuddin
 Pembina Utama Muda
NIP 19641212 198903 1 028
Tembusan, Yth. :
1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Sumbawa Barat di Taliwang;
2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Sumbawa Barat di Taliwang;
3. Kepala Dinas Kesehatan dan Kabupaten Sumbawa Barat di Taliwang;
4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Kab. Sumbawa di Sumbawa Besar;
5. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Se-Kabupaten Sumbawa Barat.
LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN SUMBAWA BARAT

Nomor : 821.1/471/BK.DIKLAT/2011
Tanggal : 4 April 2011
Hal : Pengangkatan CPNS Menjadi PNS
Tenaga Honorer dan Pelamar Umum
JADUAL PENGAJUAN USUL PENGANGKATAN CPNS FORMASI 2009 MENJADI PNS
Pengujian
D P 3
Kesehatan Pengajuan
Formasi Jangka Waktu Bahan Ke
TMT Pembuatan / Penandatanganan
No CPNS Penilaian BK.DIKLAT
TMT CPNS Melaksana
. Tahun Tanggal Tanggal Tanggal Kab.
kan Tugas Waktu Tempat
2009 Sampai Dibuat Oleh Diterima PNS Diterima Sumbawa
Dari
dengan Pejabat Yang Atasan Pejabat Barat
Penilai Bersangkutan Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Tenaga 1 Januari 29 Maret April Maret 31 Maret 2011 1 April 2011 4 April 2011 11 April Minggu ke-3
Honorer 2010 2010 2010 2011 s/d RSUD (18-22 April
Daerah 16 April Sumbaw ‘11)
2011 a Besar

1 Januari 27 Mei Juni 2010 Mei 2011 31 Mei 2011 1 Juni 2011 3 Juni 2011 2 Mei s/d RSUD Minggu ke-2
2010 2010 7 Mei Sumbaw (6-10 Juni
2011 a Besar 2011)

2. Pelamar 1 Januari 31 Maret April Maret 31 Maret 2011 1 April 2011 4 April 2011 18 April Minggu ke-1
Umum 2010 2010 2010 2011 s/d RSUD &2
30 April Sumbaw (2-13 Mei
2011 a Besar 2011)

1 Januari 27 Mei Juni 2010 Mei 2011 31 Mei 2011 1 Juni 2011 3 Juni 2011 2 Mei s/d RSUD Minggu ke-2
2010 2010 7 Mei Sumbaw (6-10 Juni
2011 a Besar 2011)

1 Januari 30 Juni Juli 2010 Juni 2011 30 Juni 2011 1 Juli 2011 4 Juli 2011 2 Mei s/d RSUD Minggu ke-2
 2010 2010 7 Mei Sumbaw (4-8 Juli
2011 a Besar 2011)

K
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
dan Pelatihan
Kab. Sumbawa Barat,

Drs. Burhanuddin
Pembina Utama Muda
NIP 19641212 198903 1 028

Catatan : Bagi jabatan CPNS yang belum diangkat

dalam jabatan Fungsional Guru, Tenaga Kesehatan
dan Penyuluh Pertanian, Kehutanan dan Perikanan
jangka waktu penilaian Penetapan Angka Kredit (PAK)
sama dengan jangka waktu penilaian DP3.