FORMULIR PERMOHONAN IJIN APOTIK

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................

Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Permohonan Ijin Apotik di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : ......................................................................
Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan : ......................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ......................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ......................................................................
......................................................................
Pekerjaan sekarang : ......................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ......................................................................
2. Apotik
Nama Apotik : .......................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .......................................................................
.......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Propinsi : ........................................................................
3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
Nama Pemilik Sarana : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .........................................................................
Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker dan atau Surat Penugasan ;
3. Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker
Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ;
4. Asli dan fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai
Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
5. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat ;
7. Surat pernyataan status tanah/bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak ;
8. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) bangunan Apotik ;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
10. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
11. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
Surat Ijin Kerja ;
12. Gambar lokasi dan denah bangunan apotik.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,

Materai
Rp. 6000,-

.....................................
Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK

DAFTAR ISIAN

1. Keterangan Pemohon
a. Nama : ..........................................................................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
d. Alamat Rumah : ..........................................................................
..........................................................................
e. Nomor Telepon : ..........................................................................
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ..........................................................................

2. Keterangan Bangunan
a. Lokasi Sarana Apotik
(1) Di tepi jalan
(2) Desa / Kelurahan
(3) Kecamatan
b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat
c. Ruangan khusus penunjang Apotik
(1) Ruang peracikan
(2) Ruang administrasi dan
penyerahan resep
(3) Ruang kerja Apoteker
(4) Kamar Mandi / WC
d. Kelengkapan bangunan Apotik
(1) Sumber Air
(2) Penerangan
(3) Alat Pemadam Kebakaran
(4) Ventilasi
(5) Sanitasi
e. Papan Nama (papan nama : Ada / Tidak Ada *)
berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi
huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan
hitam di atas dasar putih)
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..................... m
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ……………….. *)
: PLN / Genset / Lain-lain ………………………… *)
: ......... buah, ukuran masing-masing ................. lb
: Jendela : .............. buah, Ventilasi : ............... buah
: Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *)
Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *)

3. Keterangan Perlengkapan
a. Alat pembuatan, pengolahan dan
peracikan
(1) Timbangan miligram dengan : Ada / Tidak Ada *)
anak timbangan yang sudah Jumlah :............... set (jika ada)
ditera
(2) Timbangan Gram dengan anak : Ada / Tidak Ada *)
timbangan yang sudah ditera Jumlah :............... set (jika ada)
(3) Perlengkapan lain disesuaikan : Ada / Tidak Ada *)
dengan kebutuhan ................... Jumlah :............... set (jika ada)
.................................. (sebutkan)
b. Perlengkapan dan alat perbekalan
Farmasi
(1) Lemari dan : Ada / Tidak Ada *)
Rak untuk
penyimpanan obat Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Lemari Pendingin : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(3) Lemari untuk penyimpanan : Ada / Tidak Ada *)
narkotika dan psikotropika Jumlah :............... buah (jika ada)
c. Wadah pengemas dan pembungkus
(1) Etiket : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
 (2) Wadah pengemas
pembungkus untuk penyerahan
obat
d. Alat Administrasi
(1) Blanko pesanan obat
(2) Blanko kartu stok obat
(3) Blanko salinan resep
(4) Blanko faktur
(5) Blanko nota penjualan
(6) Buku pencatatan narkotika
(7) Buku pesanan obat narkotika
(8) Form laporan obat narkotika
e. Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan
(2) Kumpulan peraturan perundang- : Ada / Tidak Ada *)
undangan yang berhubungan
dengan Apotik
4. Keterangan Tenaga Kesehatan
a. Apoteker Pengelola Apotik
b. Apoteker Pendamping
c. Asisten Apoteker
5. Keterangan Tanah
a. Luas Tanah
b. Status Hak Tanah
c. Bukti Kepemilikan Tanah
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
… Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud
dan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: .............. orang
: .............. orang
: .............. orang
: ..................... m2
: … Hak Milik
… Hak Pakai
… Hak Guna Bangunan
… Hak Milik Adat / Tanah Yasan
… Tanah Kas Desa
… Tanah Negara
… Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun
Terhitung mulai ................. s.d. ...............
: … Sertipikat Hak ...........................................
Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
… Akta ..........................................................
Nomor : ..........................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................
… Kutipan Letter C Desa ..............................
Kec. ................................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. ……Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ........………………....
Banyuwangi, ...................................
Pemohon / Apoteker,
.....................................
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat
usaha .............................................................. berlokasi di .......................................................
Desa / Kelurahan*) ............................................ Kecamatan .........................................
Kabupaten Banyuwangi adalah bangunan dengan status hak :
… Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ......................
Luas Tanah : ................... m2 , Pemegang hak atas nama ..................................................
*)
… Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................
*)
… Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan permohonan Ijin Apotik.

Banyuwangi, .......................................

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan Yang membuat pernyataan,
..............................
Materai
Rp. 6000,-

............................... .............................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
… Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud