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trombocitopenia

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165Rev. Chil. Anestesia, 35: 165-171 (Diciembre), 2006
R
EVISIÓN
TROMBOCITOPENIA Y EMBARAZO
D
RS
. K
RISTINA
P
ETERSEN
1
,R
ICARDO
F
UENTES
2
,H
ÉCTOR
J. L
ACASSIE
3
.
1
Residente de Anestesiología.
2
Instructor Asociado en Anestesiología.
3
Profesor Auxiliar en Anestesiología.Departamento de Anestesiología. Facultad de Medicina.Pontificia Universidad Católica de Chile.Correspondencia: Héctor J. Lacassie. Departamento deAnestesiología y Reanimación. Hospital Clínico, Facultad deMedicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Fono: 56-2-354-3270. Fax: 56-2-632-7620. E mail: lacassie@med.puc.cl
R
ESUMEN
La trombocitopenia es la causa más comúnde sangrado en la población general, siendotambién la principal causa de alteraciones de lacoagulación en las pacientes obstétricas, obser-vándose en aproximadamente el 10% de ellas.Son múltiples las causas de esta alteración, den-tro de las cuales las más comunes son: trombo-citopenia gestacional, trombocitopeniarelacionada a preeclampsia y a enfermedadesautoinmunes. La complicación anestesiológicamás importante relacionada con la trombocito-penia es la producción de un hematoma peridu-ral secundario a una anestesia neuroaxial. Elobjetivo de esta revisión es dar a conocer las di-versas causas de trombocitopenia en pacientesembarazadas y su enfrentamiento desde el pun-to de vista anestesiológico.A
BSTRACT
Thrombocytopenia is the most common cau-se of bleeding in the general population, beingalso the principal cause of coagulation deficitsin obstetric patients, with an incidence of 10%in this population. The most common ethiolo-gies are: gestational thrombocytopenia, pree-clampsia and autoimmune disease relatedthrombocytopenia. The most important anesthe-siological complication in relation to thrombo-cytopenia is the formation of an epiduralhematoma secondary to a neuraxial puncture.The objetive is to review the different kinds of thrombocytopenia during pregnancy and theanesthesiological approach.I
NTRODUCCIÓN
Las plaquetas son células enucleadas, deri-vadas de megacariocitos en la médula ósea queviven normalmente en la circulación periféricaalrededor de 10 días. Juegan un papel importan-te en el inicio de los procesos de coagulación ycicatrización.La hemostasia primaria comienza cuandolas plaquetas se adhieren al lugar del daño en-dotelial, acumulándose en éste. Luego se produ-ce la activación plaquetaria, caracterizada por laliberación de gránulos que contienen factor vonWillebrand, adenosina 5'-difosfato (ADP) y se-rotonina, lo que sirve para reclutar otras plaque-
 
166REVISTA CHILENA ANESTESIA
tas y formar el tapón plaquetario que disminuyeel sangrado. Además, la síntesis de tromboxanoA2 y la liberación de serotonina producen vaso-constricción para disminuir la pérdida sanguí-nea por el vaso roto.La hemostasia secundaria comienza cuandose activa la cascada de coagulación en la super-ficie de las plaquetas para formar fibrina, quesirve para reforzar el tapón plaquetario
1
.El objetivo de esta revisión es conocer lasdistintas causas de trombocitopenia durante elembarazo y su manejo en relación a la técnicaanestésica durante el trabajo de parto.T
ROMBOCITOPENIA
Las plaquetas pueden presentar alteracionescuantitativas tanto en exceso como en disminu-ción. Estas últimas son las denominadas trom-bocitopenias, que se definen como un recuentobajo de plaquetas, cuyo valor normal es entre150.000 y 450.000 plaquetas/mm
3
. Se dividearbitrariamente en trombocitopenia leve, con unrecuento de plaquetas entre 100.000 y 150.000plaquetas/mm
3
, moderada entre 50.000 y100.000 plaquetas/mm
3
y grave con recuentomenor de 50.000 plaquetas/mm
3 2
. Las trombo-citopenias se pueden manifestar con petequias,equimosis, sangrado de narices o encías, meno-metrorragia y otras presentaciones clínicas me-nos frecuentes como hematuria, hemorragiadigestiva o hemorragia intracraneana.Las trombocitopenias, en general, se deben a4 procesos fisiopatológicos:a) déficit en la producción de plaquetas.b) aumento de destrucción o consumo deplaquetas.c) distribución anormal de plaquetas.d) artefactos (error en el recuento, error deequipos, etc.).La trombocitopenia es la causa mas comúnde sangrado en la población general y se puedever en aproximadamente 10% de las mujeresembarazadas, siendo la principal causa de alte-raciones de la coagulación en estas pacientes.Durante el embarazo normal los factores dela coagulación, a excepción de los factores XI yXIII, aumentan al igual que las concentracionesde fibrinógeno. Por otro lado, disminuyen algu-nos factores anticoagulantes como la proteína Sy la actividad fibrinolítica, creándose un estadoprocoagulante, el cual es más marcado alrede-dor del término del embarazo y en el postpartoinmediato
2
.En el embarazo normal, las plaquetas dismi-nuyen cerca de 10%, especialmente durante eltercer trimestre, debido a hemodilución o des-trucción acelerada de éstas.Entre las causas más comunes de trombo-citopenia durante el embarazo se encuentran laTrombocitopenia Gestacional, el síndrome deHELLP, enfermedades autoinmunes e infeccio-nes (Tabla 1). Algunas de estas enfermedades sepueden asociar con morbimortalidad materna yfetal o neonatal.La complicación anestesiológica más impor-tante relacionada con la trombocitopenia es laproducción de un hematoma peridural secunda-rio a una punción neuroaxial. El plexo venosodel espacio peridural se dilata durante el emba-razo, trabajo de parto y parto, haciendo másprobable su punción accidental durante la reali-zación de una anestesia neuroaxial, reportándo-se una incidencia entre 1 y 18%
3
. En presenciade trombocitopenia u otra alteración de la coa-gulación, la punción del plexo venoso puedeproducir sangrado y eventuales complicacionesneurológicas secundarias.T
ROMBOCITOPENIA
 
GESTACIONAL
 
O
 
INCIDENTAL
También llamada trombocitopenia esencial,benigna o incidental, es la causa más común detrombocitopenia durante el embarazo (75% deestas) y se presenta en el 5-8% de las mujeresembarazadas
2
. La disminución de las plaquetasse debe a hemodilución y/o aumento de la cap-tación y destrucción de ellas en la placenta,aunque también se describe una disminución enla activación plaquetaria dependiente de prosta-glandinas durante el embarazo. Pueden produ-cirse recuentos de plaquetas menores a 70.000plaquetas/mm
3
, que vuelven a la normalidaddentro de las doce semanas postparto. Son asin-tomáticas, sin historia de sangrados y se diag-nostican por un examen de recuento deplaquetas realizado incidentalmente. Este cua-
 
167
dro se presenta a fines del segundo y tercer tri-mestre. No requieren mayor estudio, salvo que:se presenten síntomas, se inicien precozmenteen el embarazo, cuando el recuento de plaque-tas disminuye progresivamente o cuando es me-nor a 70.000 plaquetas/mm
3
y cuando no serecupera la normalidad en el postparto
2,4
. Enuna embarazada sana, sin historia previa detrombocitopenia, basta con un buen examen fí-sico y un hemograma con frotis sanguíneo. Losanticuerpos antiplaquetarios no diferencian latrombocitopenia gestacional de la trombocito-penia autoinmune, ya que en ambos cuadros losanticuerpos IgG pueden estar elevados, por loque no hay exámenes de laboratorio que permi-tan confirmar el diagnostico, a excepción deuna biopsia de medula ósea que demuestra au-mento de megacariocitos. Sin embargo, la espe-cificidad de este estudio es baja y sólo permitediferenciar entre aumento de consumo plaqueta-rio versus disminución en la producción
5
. Lasmujeres con trombocitopenia gestacional no tie-nen mayor riesgo de sangrado materno ni fetaly esta condición no afecta al neonato. Se puederepetir el mismo patrón en los embarazos si-guientes
2
.P
ÚRPURA
 
TROMBOCITOPÉNICO
 
AUTOINMUNE
 
OIDIOPÁTICO
(PTI)Se caracteriza por una destrucción inmuno-lógica de plaquetas por anticuerpos IgG y unaumento de megacariocitos circulantes. Estosanticuerpos están presentes en 80% de los ca-sos. Su incidencia es de 1 de cada 1.000 emba-razadas con trombocitopenia y es la causa másfrecuente de trombocitopenia clínicamente sig-nificativa durante el primer trimestre
6
. Es undiagnóstico de exclusión porque no tiene signosni síntomas patognomónicos (a excepción delpúrpura), pero se caracteriza por trombocitope-nia persistente (recuento de plaquetas menor a100.000 plaquetas/mm
3
), con o sin megacario-
TABLA 1. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZO
I) Desordenes con aumento de consumo plaquetarioA) Inmunológicos1) Púrpura trombocitopénico inmune2) Lupus Eritematoso Sistémico (LES)B) Consumo: Coagulación Intravascular Diseminada (CID)C) Microangiopatias1) Preeclampsia grave/síndrome de HELLP2) Púrpura trombocitopénico trombótico (PTI)3) Síndrome hemolítico urémico (SHU)4) Trombocitopenia gestacionalII) Desórdenes con disminución de la producciónA) Trombocitopenia congénitaB) Alteraciones medulares (mielodisplasia, leucemia, etc.)C) Asociado a infecciones (malaria, VIH)D) Inducido por drogas (heparina, sulfonamidas, rifampicina, quinina)E) Síndrome antifosfolípidosIII) Secuestro plaquetario por hiperesplenismoIV) ArtefactosA) PseudotrombocitopeniaB) Error de equiposHELLP: Acrónimo que describe el síndrome: H =Hemolysis (hemólisis); EL =Elevated liver enzymes (elevación deenzimas hepáticas); LP =Low platelet count (trombocitopenia); VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
Rev. Chil. Anestesia, 35: 165-171 (Diciembre), 2006

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