LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing : dr. Rh. Budhi, Sp.KJ

Oleh :
Laily Nur Istiqomah, S.Ked J5000500029
Dyah Ayu Savitri, S.Ked J500050030

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
I . IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. L
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sukoharjo
Dirawat tgl :31 maret 2011
Diperiksa tgl : 1 april 2011
 ii. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoana ●

●
dengan Tn. L
pada tanggal 1 April 2011, di

mnesis Bangsal Amarta RSJD Surakarta

Alloana ●
Tn. S, keponakan pasien, 31tahun,
pekerjaan petani. Pendidikan terakhir
SMA, tinggal berdampingan dengan

mnesis rumah pasien.

Keluha ●
Mengamu
n
k
Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang.

Pasien dibawa ke IRD RSJD

Surakarta oleh keponakan
pasien. Karena Sejak kurang
lebih 1 minggu yang lalu
pasien bingung, melempari
genteng rumah kakak iparnya
karena benci dengannya,
berbicara kasar, dan mudah
tersinggung.

Menurut Tn.S. pasien

merupakan seorang
yang pendiam, kurang
suka bergaul, pasien
juga dikenal sebagai
anak yang tertutup.
 1991
Pasien dirawat di RSJD Surakarta selama 1 bulan karena pasien merasa
ketakutan karena ada bisikan-bisikan, dan seperti ada polisi yang mengejarnya.
Pulang dengan perbaikan.
Rutin kontrol dan rutin minum obat.

2002
Pasien dirawat kembali di RSJD Surakarta selama 40 hari, karena
merasa ketakutan seperti dikejar dan akan dibunuh.
Pulang dengan perbaikan.
Rutin kontrol dan rutin minum obat
 Tahun 2004
Istri pasien bekerja di Arab Saudi, sebenarnya pasien tidak
mengizinkannya  menjadi orang yang lebih pendiam.

Tahun 2005
Pasien kembali dirawat di RSJD Surakarta karena pasien mengamuk,
sulit tidur dan berbicara ngelantur.

Tahun 2006
Pasien kembali dirawat karena pasien kembali mengamuk hingga
memukuli orang, sulit tidur, bicara kacau dan ngelantur.
 Tahun 2010
Pasien kembli dirawat karena pasien mengamuk kembali, bicara
sendiri dan ngelantur, bingung
Pulang dengan perbaikan
Tidak mau kontrol dan minum obat

Tahun 2011
Pasien kembali dirawat karena pasien bingung dan mengamuk
dengan melempari genteng rumah kakak iparnya, bicara kasar,
mudah tersinggung.
 Autoanamnesis
Pasien memperkenalkan diri dengan nama Tn. L pasien tau
sekarang berada di RSJD surakarta tetapi pasien tidak
mengetahui sebab dia dibawa ke RSJ, karena menurutnya dia
tidak sakit.
Pasien mengaku bahwa dahulu dia pernah mondok di sebuah
pondok pesantren selama kurang lebih 10 tahun dan sekarang
dia adalah seorang yang taat beribadah terutama sholat dan
mengaji.
Pasien mengaku bahwa kakak iparnya tidak suka dengannya
karena dia diberitahu melalui bisikan-bisikan saat melakukan
sholat malam.
Pasien merasa lebih baik dibandingkan kakak iparnya, karena
dia lebih taat beribadah dibandingkan dengan kakak iparnya.
Pasien juga mengaku saat tidur perutnya pernah dimasuki oleh
GENOGRAM
 RIWAYAT GANGUAN SEBELUMNYA
Pasien telah mondok di RSJ 5 kali ini
R. Ganguan I. Pada tahun 1999
psikiatri
II. Bulan Maret 2002
III. Bulan Januari 2005
IV. Bulan November 2006
V. Bulan September 2010
VI. Tanggal 31 Maret 2011 sampai sekarang

R. Kondisi R.Kejang (-)

umum R.alergi (-)
medis
R.Asma (-)
 RIWAYAT GANGUAN SEBELUMNYA
R. Gangguan Riwayat cedera kepala disangkal
Neurologik Riwayat kejang disangkal
Riwayat pingsan disangkal

R. Penggunaan Pasien tidak merokok, tidak pernah

alkohol & zat minum alkohol maupun
lainnya menkonsumsi zat-zat aditif.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
R. Prenatal dan R. Masa Anak Awal
Perinatal (0-3 tahun)

Tak ada kelainan selama Saat masa kecil pasien

dalam kandungan, lahir sehat, tidak pernah
cukup bulan, ditolong oleh terkena penyakit
dukun beranak, termasuk berat. Dan dapat
anak yang diharapkan. Pasien bermain dengan
sewaktu bayi diberi ASI dari anak – anak
ibu kandungnya, tetapi tidak seumuranya.
diketahui hingga berapa
lama. Pasien di asuh oleh
Ayah dan ibu kandung nya.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

R. Masa Anak Pertengahan

Masa anak akhir (pubertas
(3-11 tahun)
sampai remaja)

Pasien mulai sekolah

Lulus SMP, mlanjutkan Aliyah,
umur 6 tahun masuk
kelas 2 Aliyah pasien keluar
SD. Pasien adalah
dari sekolah karena dia tidak
anak yang pendiam,
menyukai bidang jurusan
tertutup dan tidak
biologi, dia lebih tertarik pada
mudah bergaul.
jurusan agama  mondok di
pesantren.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
R. pendidikan lulus SMP
R. Masa
Dewasa R. Perkawinan Pasien sudah menikah

R. Agama Pasien pemeluk agama islam

Pasien tidak aktif mengikuti kegiatan

R. Aktivitas kemasya rakatan, seperti karang taruna di
sosial lingkungan tempat tinggalnya.

R. Pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani

Pasien tidak pernah melakukan hubungan

R. Psikoseksual seks diluar nikah, saat SMP pernah
memiliki pacar, pasien telah menikah dan
memiliki 2 orang anak.
GAF

90-81
80-71
70-61
60-51

waktu
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
 pemeriksa
• kooperatif Sikap terhadap
• pasien langsung menjawab spontan
ketika ditanya, intonasi jelas, volume
Pembicaraan
cukup.
• Hipoaktif Psikomotor
• Kuantitatif : GCS E4V5M6 Kesadaran
• Kualitatif : Berubah
• Seorang laki – laki, sesuai umur 19 tahun,
rambut pendek, memakai seragam RSJD Penampilan
Surakarta warna biru, celana coklat, kulit
sawo matang, perawatan diri cukup.
DESKRIPSI UMUM
STATUS MENTALIS
 STATUS MENTALIS
ALAM PERASAAN
Afek • Tumpul

Mood • Disforik

Keserasian afek • Inappropiate

Empati Tidak dapat diraba rasakan

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi • (+) auditorik, visual

Ilusi/Preokupasi • (-)
 PROSES PIKIRAN

Bentuk ●
Non Realistik
pikir

Arus pikir ●
Koheren

●
Waham curiga, waham
Isi pikir sisip, waham kebesaran
 Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan : tamat SMP
Daya konsentrasi : Tidak terganggu, perhatian terhadap
lawan bicara baik.
Orientasi : Orang : baik
Tempat : baik
Waktu : baik
Daya ingat
jangka panjang : Tidak terganggu; pasien dapat
menyebutkan nama SD tempat pasien sekolah
dulu.
jangka pendek : Tidak terganggu; salah satunya pasien
dapat menyebutkan apa yang dimakan saat makan
pagi

Pengendali ●
Tidak Terganggu
an Impuls

Tilikan ●
derajat 1

Taraf dapat ●
Secara keseluruhan pasien
dipercaya dapat dipercaya.
 STATUS NEUROLOGIS : dalam batas normal
• Conjungtiva : pucat (-), Sclera :
ikterik, (-), cor : dbn,
Pemerikasaan Fisik
• Abdomen: hati & limpa tak teraba
• T : 110/80 mmHg, N : 82x/1’, RR: Vital Sign
22x/1’, suhu : 370C
• Baik, gizi cukup.
Keadaan Umum
STATUS INTERNUS
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT
IKHTISAR
PENEMUAN
BERMAKNA
Gejala dan keluhan gangguan mental: mengamuk, bingung,
berbicara kasar, dan mudah tersinggung, halusinasi auditorik,
waham curiga, waham sisip, waham kebesaran, afek tumpul,
mood labil, bentuk pikir non realistik, tilikan derajat 1.
Ciri kepribadian premorbid: Skizoid
Gangguan fisik dan neurologis: tidak ditemukan
Faktor stressor psikososial: merasa kakak iparnya tidak suka
terhadap dirinya, ditinggal istrinya kerja di Arab.
Sudah 6 kali ini dirawat di RSJ
Sejak tahun 2010 tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum
obat
FORMULASI
DIAGNOSIK
Diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
(F10-F19) dapat disingkirkan.
Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan Laki-laki umur 44
tahun, perawatan diri kurang. Kesadaran kualitatif berubah, afek
tumpul, mood labil, didapatkan halusinasi auditorik. Waham
curiga, waham sisip, waham kebesaran, bentuk pikir non
realistic, tilikan derajat 1.

Berdasarkan data-data tersebut maka sesuai dengan

kriteria PPDGJ-III untuk Axis I ditegakkan
diagnosis F 20.0 (Skizofrenia paranoid)
AXIS II : Ciri kepribadian premorbid skizoid
berdasarkan wawancara dengan keluarganya
pasien adalah seorang yang tertutup, pendiam,
kurang suka bergaul.
AXIS III : Tidak ada diagnosis
AXIS IV : Masalah psikososial
AXIS V : GAF 60-51 (gejala sedang,
disabilitas sedang)
 Aksis I
●
F 20.0 (skizofrenia Paranoid)
Aksis II
●
Ciri kepribadian premorbid: Skizoid
Aksis III
●
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
●
Masalah Psikososial
Aksis V
●
skala GAF 60-51
 DAFTAR MASALAH
Organobiologik : tidak ada
Psikologik :
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan proses pikiran (isi pikir: waham
curiga, waham sisip, waham kebesaran)
3. Gangguan persepsi (Halusinasi auditorik)
4. Hilangnya fungsi peran sosial
5. Daya nilai realita yang terganggu
6. Tilikan diri buruk
 Psikofarmaka
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
Chlorpromazine 2x100 mg
Terapi non psikofarmaka
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
Memotivasi pasien agar rajin kontrol setelah pulang dari
perawatan dan minum obat secara teratur.

Psikoedukasi
Terhadap keluarga:
Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga
mengenai gangguan yang dialami pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur
dan mengingatkan pasien agar minum obat secara teratur.
 Prognosis
Hal yang meringankan
No. KETERANGAN CHECK LIST
1. Onset lambat
2. Faktor pencetus jelas v
3. Onset akut
4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan v
pramorbid yang baik
5. Gangguan mood
6. Mempunyai pasangan v
7. Riwayat keluarga gangguan mood
8. Sistem pendukung yang baik
9. Gejala positif V
Hal yang memberatkan
No KETERANGAN CHECK LIST
1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas
3. Onset kronis
4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan
pramorbid yang jelek
5. Perilaku menarik diri dan autistik v
6. Tidak menikah, cerai, janda, duda
7. Riwayat keluarga Skizofrenia
8. Sistem pendukung yang buruk
9. Gejala negatif
10. Tanda dan gejala neurologis
11. Tidak ada remisi dalam tiga tahun
12. Banyak relaps V
13. Riwayat trauma perinatal
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam.
Quo ad fungsionam: : dubia ad bonam.
 
TERIMAKASIH