TUMORILE TESTICULARE

Epidemiologie
 incidenţă de 1-2% în oncologia generală masculină
 locul patru în rândul cancerelor genito-urinare la bărbat
 incidenţa este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de bărbaţi pe an
 bărbaţii de rasă albă.
 tumorile testiculare au o localizare unilaterală în marea lor majoritate,
bilateralitatea – sincronă sau metacronă – fiind rarisimă (3%).
 afectare uşor mai frecventă a testiculului drept (54-57%).
 În relaţie cu vîrsta, cancerul testicular are trei vârfuri de incidenţă:
- în copilărie (predomină tumora sacului vitelin)
- la adultul tânar între 20-40 de ani (predomină carcinomul embrionar şi
teratocarcinomul)
- la vârstnicul peste 60 de ani (predomină seminoamele).

Factori de risc
 Maldescensus-ul testicular – criptorhidia; ectopia testiculară inghinală
 Cancerul testicular în antecedente
 Atrofia testiculară
 Factorii genetici
 Factorii endocrini
Extensia TTG
. Invazie locală, din aproape în aproape;
2. Limfatică (particulara pentru testicul):
 prima staţie ganglionară (ganglionii regionali) este situată la distanţă
de tumoraprimară şi este vastă: ganglionii retroperitoneali periaortici şi
pericavi;
 adenopatiile supradiafragmatice (mediastinală, supraclaviculară,
axilară) reprezintă staţii extraregionale;
3. Sanguină:
 prin invazia directă a elementelor venoase în mediastinul testiculului
(calea venei spermatice);
 metastazele viscerale se produc preponderent în plamân (cel mai
frecvent), ficat, oase, creier, etc.

- Seminomul, teratomul şi carcinomul embrionar metastazează preponderent limfatic.

- Coriocarcinomul şi tumorile viteline metastazează preponderent hematogen.

Semne clinice
Masa scrotală
 Modificarea volumului, consistenţei
 Testiculul este mărit, dur, nedureros – clasicul “testicul greu”.
 Nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală
 Chevassu - “descoperire providenţială”.
 Invazia locală - anexele testiculului şi peretele scrotal.
 Orice masă tumorală scrotală care este „coafată” de capul epididimului
reprezintă o tumoră testiculară (Chevassu).
 O masă tumorală scrotală voluminoasă necrozată, ulcerată, sângerândă,fetidă
(fongusul malign) reprezintă stadiul evolutiv local ultim.
 Descoperită în stadiul local franc tumoral, boala este deja, cu foarte rare
excepţii, în stadiul diseminat!
 Hidrocelul satelit tumorii survine în 10% din cazuri, împiedicând examenul
direct al glandei.
 explorarea ecografică obligatorie.
 Identificarea unui nodul solid
 explorarea chirurgicală a testiculului
 abord inghinal
 Forma pseudoinflamatorie - orhiepididimita acută.
 Orice orhiepididimită acută
 Ecografie scrotală
 eşec terapeutic în 2-3 săptămâni - consultul urologic,.
 tumefacţiei în zona inghinală in cazul bursei scrotale goale prin maldescensus
Semnele de diseminare caracterizează etapa clinică tardivă a bolii, trădând
prezenţa determinărilor la distanţă (metastaze ganglionare, viscerale sau osoase).
1. adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare
2. sindrom algic abdominal mimând sau ajungând până la abdomen acut (boala
adenopatică retroperitoneală avansată, compresivă)
3. colica renală (ureterohidronefroza prin compresie adenopatică)
4. sindroame neurologice (compresiunea adenopatică a plexului lombar/metastaze
osoase vertebrale; metastaze cerebrale)
5. hepatomegalie metastatică
6. sindroame toraco-pulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee, durere toracică prin
metastaze pulmonare, compresiune adenopatică mediastinală)
7. fracturi (metastaze osoase)
8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic şi/sau compresia/
tromboza venei cave inferioare prin mase adenopatice retroperitoneale)
9. caşexia neoplazică în formele metastatice avansate.

 Semne de activitate endocrină

 ginecomastia uni sau bilaterală
 coborârea spontană, tardivă a unui testicul ectopic.

Protocolul standard de diagnostic

 Examenul clinic
 Ecografia testiculară (scrotală/ inghinală/ abdominală)
 Radiografia toracică standard
 Tomografia computerizată abdomino-pelvină
 Markerii tumorali (AFP, β-HCG, LDH seric)
 Examenul anatomopatologic

Examenul clinic

 Inspectia – sac scrotal normal, destins cu pliurile tegumentare disparute

 Palparea – bursa controlaterala
 Fazele locale tumorala - prezenţa unei induraţii (nodul tumoral) cu un diametru
de până la câţiva centimetri, nedureroasă, ce deformează ovoidul glandei.
 Fazele avansate - extensia la epididim, funiculul spermatic şi tegumentul
scrotal .
 Evoluţia locală îndelungată este particulară seminoamelor şi teratoamelor
mature, realizând o mărire globală a glandei, cu respectarea formei ovoidale
a acesteia (seminom)
 Consistenţă dură şi suprafaţă neregulată (teratom).
 În 10% din cazuri poate coexista un hidrocel secundar,
 Examenul clinic minuţios rămâne fundamental în diagnosticul pozitiv de
cancer testicular
Ecografia testiculară (scrotală/ inghinală/ abdominală)
 Obligatorie ecografia scrotală. Aceasta va preciza caracterul solid sau
hipoecogen al leziunii dimensiunea nodulului tumoral, structura omogenă sau
neomogenă a acestuia şi va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea
anexelor.
 Metoda poate detecta leziuni solide cu diametrul de 5 mm
 Sensibilitatea pt spaţiul retroperitoneal este mai redusă datorită excesului de
ţesut adipos şi conţinutului hidro-aeric al masei intestinale.

Radiografia toracică standard

  ocupă locul al doilea în ordinea metastazării după limfaticele retroperitoneale.
 clasicul aspect al “ţevii de lansat baloane”,
 Lărgirea siluetei mediastinale prin adenopatie metastatică

Tomografia computerizată abdomino-pelvină

 Este metoda de elecţie pentru explorarea spaţiului retroperitoneal a
ganglionilor periaortici şi pericavi (prima staţie de diseminare a tumorii
testiculare)
 deceleaza ganglioni mici cu diametre de 5 mm

Markerii tumorali
α-Fetoproteina
 este o globulina ce reprezinta proteina serica dominanta in serul fetal la
mamifere
 Dupa primul an de viata scade la valori nesemnificative
 Normal - < 20 ng/ml
 Timp de injumatatire de 5-7 zile
 Creste in: carcinoame embrionare (70%) si tumorile sacului vitelin (75%)
 Normala: choriocarcinoame, teratoame si seminoame pure
Gonadotrofina corionica umana (HCG)
 Glicoproteina cu doua lanturi: α si β
 Subunitatea β are specificitate imunologica si este efectul activitatii biologice a
tumorilor germinale
 Este secretata de celulele sincitiotrofoblastice placentare
 Vn < 1ng/ml
 T½ = 24-36 ore
 Creste in coriocarcinoame(100%), carcinoame embrionare (60%), tumorile
sacului vitelin (25%)
 Absenta – seminoamele pure (prezenta in <10%)
Lactic dehidrogenaza (LDH)
 Test nespecific cu utilizare redusa
 Se coreleaza cu valoarea celorlalti markeri
 Cresterea este direct proportionala cu volumul tumoral

Examenul anatomopatologic
Clasificarea histologică OMS (Mostofi) a tumorilor testiculare
Seminomul
 cea mai frecventă TTG (tumora testiculara germinala)
 incidenţă maximă între 35-55 de ani.
 Macroscopic este o tumoră mare, ce mareste testiculul în toate diametrele,
păstrând forma ovoidului glandular.
 Pe secţiune - aspect uniform, alb cenuşiu, cu rare zone hemoragice şi de
necroză, prezenţa acestora ridicând suspiciunea de elemente non-
seminomatoase.
 Varietăţi histologice:
 seminom spermatogonic (forma descrisă clasic)
 anaplazic
 spermatocitic.

Carcinomul embrionar
 40% din TT
 Cea mai frecventă TG după seminom
 incidenţa maximă la pacienţii mai tineri (20-35 ani).
 Potenţialul agresiv al tumorii este foarte mare, evoluţia sa fiind rapid invazivă
şi metastazantă.
 Macroscopic este o tumoră relativ mică, cu suprafaţa neregulată prin
consistenţa inegală, dezvoltată în plin parenchim testicular.
 Invazia în structurile adiacente este frecventă.
 Pe secţiune are aspect neomogen, alb cenuşiu, cu zone întinse de necroză
hemoragică.

Tumora sacului vitelin (yolk sac tumor, tumora sinusului endodermal

sau carcinom embrionar infantil)
 Cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (60%)
 Extrem de rară la adult în forma pură.
 Pe secţiune tumora este neîncapsulată, având un aspect alb cenuşiu, lobulat,
cu consistenţă inegală, moale, mucoidă, alternând arii solide cu arii chistice.

Teratomul
• •Incidenţă mică în forma pură (5%), fiind mai frecvent asociat carcinomului
embrionar (teratocarcinom). •Dezvoltat la băieţi în perioada prepubertară, se
comportă ca tumoră benignă, la adolescenţi şi adulţi are potenţial malign,
metastazant. •Conţine un potpuriu de structuri tisulare derivând din cele trei
foiţe germinale.Macroscopic tumora este mare sau foarte mare, prezintă pe
 secţiune un aspect neomogen, pestriţ, cu arii chistice, solide, cartilaginoase,
osoase, sebacee, mucoase etc.
• Forma pură nu răspunde la chimioterapie.
• Histologic: teratom matur, imatur şi cu transformare malignă.

Coriocarcinomul
• Afectează grupa de vârstă foarte tânără
• Incurabil.
• Metastazează, în principal, hematogen, dar şi limfatic, adesea evitând spaţiul
retroperitoneal.
• însoţit de creşterea foarte mare a β-HCG
• Tumori mici (rar peste 5 mm în diametru), moi, hemoragice
• Nu determină mărirea de volum a testiculului
• Rapid metastazante.

Tumorile germinale mixte

• 35-55% din TTG
• Compuse din două sau mai multe subtipuri celulare germinale.
• •Posibile toate combinaţiile, cu excepţia seminomului spermatocitic. Frecventă
asociere intre teratom şi carcinom embrionar, numită teratocarcinom.
Carcinomul in situ (neoplazia germinală intratubulară) a testiculului reprezintă o
tumoră
germinală atipică.
La ora actuală este considerat stadiul precursor al TGS şi TGNS cu excepţia
seminomului spermatocitic şi al tumorii sacului vitelin.

Diagnostic diferenţial
1.Tumefacţii scrotale dureroase: orhiepididimita acută nespecifică, epididimita
acută nespecifică, epididimita cronică nodulară, orhita granulomatoasă, torsiunea de
funicul spermatic sau hidatidă Morgagni (frecvente la copil), hernia inghino-scrotală
încarcerată sau strangulată.

2. Tumefacţii scrotale nedureroase: hidrocel, hematocel, spermatocel, chist

epididimar, varicocel, periorhita nodulară.

3. Tumori paratesticulare: tumori maligne sau benigne de epididim sau funicul

spermatic.

Stadializarea tumorilor testiculare

Stadierea Boden-Gibb
Stadiul I: tumora în scrot, ce nu a depăşit testiculul
Stadiul II: tumora în scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale
Stadiul III: tumora în scrot cu metastaze depăşind spaţiul retroperitoneal.
T - Tumora primară
pTx tumora primară nu poate fi desemnată (dacă nu s-a facut orhidectomia
radicală se codifică Tx)
pT0 tumora primară nu poate fi pusă în evidenţă
pTis carcinom in situ (intratubular germ cell neoplasia)
pT1 tumoră limitată la testicul şi epididim, fără invazie vasculară sau limfatică;
tumora poate interesa tunica albuginee (nu şi tunica vaginalis)
pT2 tumoră limitată la testicul şi epididim cu invazie vasculară sau limfatică
sau tumoră care penetrează albugineea cu invazia tunicii vaginalis
pT3 tumora invadează cordonul spermatic ± invazie vasculară - limfatică
pT4 tumora invadează scrotul ± invazie vasculară – limfatică.
N - Adenopatia
Nx ganglionii regionali nu pot fi desemnaţi
N0 fără metastaze în ganglionii limfatici
N1 masă ganglionară de până la 2 cm în cea mai mare dimensiune sau
ganglioni multipli cu dimensiunea maximă de până la 2 cm
N2 masă ganglionară mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm în dimensiunea
cea mai mare sau ganglioni multipli, oricare mai mare de 2 cm dar de maxim 5 cm în
cea mai mare dimensiune
N3 masă ganglionară de peste 5 cm în dimensiunea cea mai mare.

M - Metastaze la distanţă
Mx prezenţa metastazării la distanţă nu poate fi desemnată
M0 fără metastaze la distanţă
M1 metastazare la distanţă prezentă:
M1a: metastazare ganglionară extraregională sau pulmonară
M1b: metastazare la distanţă alta decât ganglionară extraregională sau
pulmonară.

Protocol terapeutic
1. Tratamentul chirurgical
2. Polichimioterapia adjuvantă
3. Radioterapia adjuvantă
Tratamentul chirurgical

A.Orhidectomia radicală
 - Ablaţia monobloc a testiculului, tunicii vaginale şi a cordonului spermatic

- Reprezintă prima etapă de tratament (obligatorie).

- Orhidectomia se face pe cale inghinală

- Pentru TTG in crioptorhidie, orhidectomia va fi efectuată transperitoneal.

B. Limfadenectomia retroperitoneală (LARP)

-Este recomandată în tratamentul chirurgical al tumorilor non-seminomatoase
-Constă în ablaţia în bloc a staţiilor ganglionare retroperitoneale care drenează
-Testiculul tumoral şi a pediculului testicular homolateral, restant după orhidectomie.
Procedură radicală,
- Sacrifică ganglionii simpatici paravertebrali T12 – L3 şi filetele nervoase simpatice
eferente.
- Apare anejaculare („orgasm uscat”).

Chimioterapia adjuvantă
- Tratamentul adjuvant de elecţie al TTGNS indiferent de stadiu şi al TTGS în stadiul
de boală avansată (chimioterapie primară).

- Regimuri citostatice combinate - rată de supravieţuire la 5 ani de 90-100% în

stadiile precoce de boală şi de 60-85% în stadiile avansate.

- chimioterapia de primă linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE, (A - actinomicina D; M

- metotrexat; V -vinblastină; B – bleomicină; P – cis-Platinum; C –
ciclofosfamidă; I – ifosfamidă; E - etoposid);
- BEP (Bleomicină, Etoposid şi Cisplatin) - cea mai eficientă

- chimioterapie de linia a doua (eşecul regimurilor de linia întâi): vinblastină –

Ifosfamidă – Cis-Platinum (VIP) ± Etoposidă (VeIP).

- Toxicitatea şi infertilitatea – efecte secundare

Radioterapia adjuvantă
- rol foarte restrâns
- terapia adjuvantă a seminoamelor pure în stadiul I si II
- mielodisplazie şi infertilitate.

Protocol de supraveghere
1.Examen clinic local şi general - la 3 luni în primii doi ani,
- la 6 luni în următorii trei ani şi
- din al 6-lea an - anual

2.Determinarea markerilor (AFP şi ß-HCG serice) - lunar în primul an

3.Radiografie toracică – o dată la 2 sau 3 luni in primul an

4.CT abdomino-pelvină - la 3 sau 6 luni în primii doi ani