Reset

SPT TAHUNAN

TAHUN PAJAK
1770 SS
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA
KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE-…

PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 ATAU 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPW P :

NAMA WAJIB PAJAK :

IDENTITAS

PEKERJAAN : KLU :

NO. TELEPON : NO. FAKSIMILI :

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN …………………………..  Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEW AJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN ……………………………  Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

SPT hasil pencetakan ini wajib ditanda tangani dan tidak boleh dilipat atau
Petunjuk Pengisian
kusut. Untuk pencetakan gunakan hanya kertas HVS berukuran:
- A4 (8,27 x 11,69 inch)
 Kotak SPT Pembetulan diisi dengan tanda silang (X) dan “ke …”
diisi dengan angka banyaknya melakukan pembetulan jika - Berat minimal 70 gr
Wajib Pajak menyampaikan Pembetulan SPT. Jika Wajib Pajak
menyampaikan SPT normal maka kotak SPT Pembetulan dan SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1770 SS
FORMULIR

“ke …” tersebut tidak perlu diisi. PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
 Wajib Pajak wajib mengisi dan menyampaikan SPT Tahunan KEMENTERIAN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0 1 0
dengan benar, lengkap, jelas dan menandatanganinya. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA
KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE-…
 Wajib Pajak wajib melampirkan formulir 1721-A1 atau 1721-A2
sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
SS. • LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 ATAU 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

 Wajib Pajak yang dapat menggunakan formulir ini adalah 1 7 1 2 3 4 5 6 7 9 4 5 0 0 0

NPWP :
Wajib Pajak Orang Pribadi yang tidak melakukan pekerjaan
bebas baik karyawan swasta maupun PNS yang menerima NAMA WAJIB PAJAK : H . S Y A M S U D D I N
IDENTITAS

penghasilan hanya dari satu pemberi kerja dan tidak

mempunyai penghasilan lainnya kecuali bunga bank dan/atau PEKERJAAN : S T A F F KLU :
bunga koperasi.
NO. TELEPON : 0 2 1 5 6 5 6 4 8 7 9 NO. FAKSIMILI : 0 2 1 5 6 5 6 4 8 8 0
 Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir SPT Tahunan
PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA
dan menyampaikannya paling lambat 3 bulan setelah tahun
pajak berakhir.

 Apabila SPT Tahunan tidak disampaikan dalam jangka waktu  Rp.

35.000.000
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN …………………………..
yang ditetapkan atau dalam batas waktu perpanjangan
penyampaian SPT Tahunan, dikenakan sanksi administrasi 12.000.000
JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN ……………………………  Rp.
berupa denda sebesar Rp 100.000,00 (seratus ribu rupiah).

 Setiap orang yang karena kealpaannya atau dengan sengaja

PERNYATAAN
tidak menyampaikan SPT Tahunan atau menyampaikan SPT
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
melampirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
dapat menimbulkan kerugian pada pendapatan negara, dapat
satu pemberi kerja.
dikenakan sanksi administrasi dan/atau sanksi pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. TANGGAL 2 5 0 1 2 0 1 1

Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam

TGL BLN THN
H. Syamsuddin
formulir 1721-A1 atau formulir 1721-A2
*) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Diisi dengan jumlah nilai perolehan dari seluruh harta yang Diisi dengan jumlah seluruh utang yang diperoleh/dimiliki, termasuk
dimiliki/dikuasai sesuai dengan ketentuan perundang- utang bunga.
undangan perpajakan yang berlaku.
Misalnya :pinjaman bank atau koperasi
Misalnya : rumah, kendaraan bermotor, kebun, sawah,
deposito, tabungan dan lain-lain.