Antecedentes

Traços de personalidade são padrões duradouros de percepção, relacionamento e

pensamento acerca do ambiente e de si mesmo. Eles são exibidos em uma ampla gama de
importantes contextos sociais e pessoais. Quando esses traços são muito mal-adaptativos e causam
prejuízo funcional grave ou sofrimento subjetivo, constituem um transtorno de personalidade. As
manifestações dos transtornos de personalidade são freqüentemente reconhecidos pela adolescência
e continuar durante a maior parte da vida adulta.

Os transtornos de personalidade não são formalmente diagnosticada em pacientes menores

de 18 anos por causa das mudanças em curso de desenvolvimento. No entanto, se a perturbação é
generalizada e se os critérios forem cumpridos plenamente e persistente e não estão limitados a um
estágio de desenvolvimento, o diagnóstico de transtorno de personalidade borderline (TPB) em
crianças e adolescentes é apropriado.

Historicamente, o transtorno de personalidade borderline tem sido visto como estando na

fronteira entre psicose e neurose. É caracterizada por grande instabilidade no funcionamento, afeto,
humor, relações interpessoais, e, às vezes, o teste de realidade. Em 1942, Deutsch descreveu um
grupo de pacientes que não tinham um sentido coerente de identidade e origem do sentido interior.
[1] Ela criou o termo "como se" personalidades ", pois os pacientes completamente identificado
com aqueles a quem eles eram dependentes. Em 1975, Kernberg conceituada transtorno de
personalidade borderline para descrever um grupo de pacientes com particular os mecanismos de
defesa primitivos e relações objetais internalizadas patológicas (por exemplo, cisão, identificação
projetiva) [2].

Borderline patologia em crianças refere-se a uma síndrome caracterizada por uma

combinação de sintomas de externalização (perturbadores problemas comportamentais), sintomas
de internalização (sintomas de humor e ansiedade), e os sintomas cognitivos. Estudos de
acompanhamento dessas crianças mostram que eles têm uma tendência a desenvolver uma vasta
gama de transtornos de personalidade, não especificamente transtorno de personalidade borderline.
Mais pesquisas nesta área é imprescindível, não só para elucidar a etiologia, mas também para
permitir a intervenção mais cedo possível.
Estudo de caso

Susan tinha 28 anos. Ela viveu uma infância conturbada, incluindo seu pai morrer, quando
ela tinha 4 anos e sua mãe se casar com um homem que trouxe grande tensão dentro da casa e,
eventualmente, abusou sexualmente dela. Desde que ela era uma criança, suas reações a eventos
sempre foi muito forte. Como uma criança, as pessoas descobriram sua difícil. Sua mãe acabou se
livrou do padrasto abusivo e estrutura fornecida. Susan era capaz de fazer bem na escola e até
mesmo obter através da faculdade, indo para uma escola pequena, muito favorável com muita
estrutura. Uma vez fora do ambiente de trabalho, porém, ela teve problemas. Colegas e patrões não
gostava dela mau humor e à facilidade com que ela poderia perder as estribeiras. Ela também foi
inadequada sedutora às vezes.

Suas maiores dificuldades ocorreram em seus relacionamentos. Bastante atraente, ela não
teve dificuldade em atrair os homens. No entanto, as relações tempestuosas e rapidamente se tornou
auto-destrutivo. Ela iria rapidamente tornar-se pegajosa. Ela poderia entrar em um acesso de raiva,
se seu namorado não estava plenamente disponível para ela. Quando seu namorado mais recente foi
visitar seus pais, sem que ela ficou tão perturbada que ela encontrou um homem em um bar e
passou o fim de semana com ele. Na primeira noite, ela conheceu um homem, estaria certo de que
ele era a vida de sua vida e perfeito. Ela iria lançar-se ao relacionamento, idealizá-lo, compartilhar
cada pedacinho de sua história ea sua própria, apenas para tornar-se rapidamente desiludidos com
ele.

Às vezes, essa mulher se sentiria ela não existia e que cortaria os braços em episódios
dissociativos. Ela não podia tolerar estar a sós com ela. Sem estrutura e atividades que ela iria se
sentir entediada, vazia e quase desesperadamente atirar-se em alguma atividade de risco.

Desde que terminei a faculdade pensou em várias carreiras. Ela começou a faculdade de
direito e desistiu, trabalhou para uma revista por um tempo e sair, e se juntou ao corpo de paz.
Estacionadas em uma terra distante com pouco contato com sua mãe ou a amigos que
desenvolveram pensamentos paranóicos e teve que ser trazido de volta para casa. Susan
pensamentos sobre si e os outros vacilaram acentuadamente. Às vezes ela sente raiva de sua mãe
por não protegê-la. Outras vezes, ela iria para idealizá-la de pé por ela e ajudá-la. Sua imagem de si
mesma também vacilou ao ver-se como um perdedor que não poderiam sobreviver no mundo para
se ver como um sobrevivente heróico.

Fisiopatologia

Alguns estudos têm sugerido que pacientes com transtorno de personalidade borderline
poderia ter aumentado as taxas de sinais neurológicos leves, [3], bem como distúrbios de
aprendizagem, atenção e hiperatividade, e achados anormais de EEG. [4] Relatórios indicam
também que os adultos com transtorno de personalidade borderline impulsividade têm aumentado,
inflexibilidade cognitiva, e pobre de auto-monitoramento e perseverança, que podem ser
indicadores de disfunção do lobo frontal.

Como a maioria dos transtornos psiquiátricos, a etiologia do transtorno de personalidade

borderline é provável que inclua vários fatores, incluindo uma predisposição biológica, bem como
fatores psicossociais e ambientais.

Alguns pesquisadores postulam a presença de uma instabilidade afetiva subjacente ao qual o

indivíduo responde com comportamentos desajustados.

Epidemiologia

Frequência EUA

Para conhecimento dos autores, não há estudos definitivos de prevalência foram realizados,
no entanto, a DBP é relatado para estar presente em 1-2% da população em geral. Em um estudo
realizado por Clarkin et al, em 1983, aproximadamente 11% dos pacientes psiquiátricos
ambulatoriais e 19% dos pacientes preenchiam os critérios para transtorno de personalidade
borderline [5].

Mortalidade / morbidade

A morte prematura entre pacientes com transtorno de personalidade borderline pode ser
devido ao aumento do risco de suicídio nessa população. Aproximadamente 70-75% dos pacientes
com DBP têm uma história de pelo menos um ato deliberado de auto-flagelação. De acordo com
Linehan et al, a taxa média estimada de suicídios de 9%. [6, 7]

Transtorno de personalidade borderline é associada com morbidade significativa devido à

comorbidades comuns, incluindo a distimia, a depressão maior, abuso de substâncias psicoativas e
transtornos psicóticos. Em um estudo de 1999 de 409 pacientes, Zimmerman e Mattia
demonstraram que pacientes com transtorno de personalidade borderline duas vezes mais chances
de receber um diagnóstico de 3 ou mais atual do eixo-I distúrbios e que eles estavam quase 4 vezes
mais chances de ter um diagnóstico de 4 ou mais eixos-I transtornos do que aqueles sem DBP. [8]
Estes incluem distúrbios do humor, ansiedade, abuso de substâncias, transtornos alimentares e
transtornos somatoformes.

Morbilidade nesta população inclui a falha nas relações sociais, atraso de desenvolvimento e
comprometimento profissional. Os custos com saúde em pacientes com patologia borderline são
enormes, e as taxas de abandono do tratamento são extremamente elevados.

Raça

Não há evidências sugere uma relação entre raça e no diagnóstico da DBP ou distúrbios
borderline da infância.

Sexo

Praticamente todos os estudos de transtorno de personalidade borderline, revelou que o

diagnóstico é mais comum em mulheres do que nos machos; as relações mulher-homem são tão
elevados como 4:1.

Idade

Os sintomas do transtorno de personalidade borderline estão normalmente presentes nos

finais da adolescência, mas o diagnóstico foi feito em crianças. O diagnóstico inicial da doença
raramente é feito em pacientes com idade superior a 40 anos. A incidência da doença tende a
diminuir após os 40 anos em parte porque os transtornos de personalidade geralmente diminuem
com a idade e em parte porque alguns que têm o distúrbio de suicídio cometido e não fazem mais
parte da população.

História

Em contraste com os casos em adultos do transtorno de personalidade borderline (TPB),

DBP na infância não tem sido consistentemente e claramente categorizados. Em 1940 e 1950,
vários pesquisadores categorizados esse distúrbio em crianças no campo das psicoses infantis ou
esquizofrenia. [9, 10] As observações clínicas incluídas flutuações nos estados de ego, regressões
primitivo, perturbado as relações interpessoais, e ansiedade severa.
Anna O. Freud descreveu crianças com níveis profundos de regressão, detenções maciças de
desenvolvimento, a retirada da libido do mundo dos objetos eo deslocamento para o corpo ou auto,
uma incapacidade de receber o conforto dos outros, e numerosos os déficits específicos ego [11].

Em 1982, o Pine desenvolveu uma nosologia trabalho de síndromes borderline em crianças.

[12] Estes subgrupos clínicos permanecem altamente relevantes, embora o Diagnostic and
Statistical Manual, 4 ª edição, texto revisado (DSM-IV-TR) da nomenclatura não foi modificado
para estabelecer a diagnóstico em pacientes com menos de 18 anos [13].
Os pacientes podem ter o falhas nas linhas de desenvolvimento relacionados com as funções
do ego maior ou aspectos centrais das relações de objeto.
Os pacientes podem ter o impossibilidade de acalmar-se adequadamente, com
demonstrações de overemotionality e tentativas inadequadas de auto-calmante.
Os pacientes podem ter o sentido de auto instável que se manifesta como tentativas
inadequadas para satisfazer suas necessidades por meio de ameaças de suicídio, automutilação e
comportamento agressivo.

Transtorno de personalidade borderline tem sido historicamente considerada, na fronteira

entre psicose e neurose. A doença é caracterizada por grande instabilidade no funcionamento, de
afeto, humor, relações interpessoais, e, às vezes, o teste de realidade.
Os pacientes com o transtorno de personalidade borderline pode manifestar raiva
avassaladora quando em um estado de crise.
Os sintomas psicóticos, quando presentes, são de curta duração, circunscrito, ou
acompanhada de teste de realidade bem.
Indivíduos com o transtorno de personalidade são freqüentemente insatisfeita com o seu
comprometimento marcados e sofridos no funcionamento social ou ocupacional ou acadêmico.

DSM-IV-TR critérios diagnósticos para transtorno de personalidade borderline são (1) um

padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, e (2)
início impulsividade marcada pela idade adulta e presente numa variedade de contextos, como
indicado por pelo menos 5 dos seguintes procedimentos:

1. Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado (Nota: Não incluir
comportamento suicida ou auto-mutilante, coberto no Critério 5).
2. Um padrão de relacionamentos instáveis e intensos interpessoal caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização
3. Distúrbio de identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou sentimento de
self.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por
exemplo, os gastos, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente)
(Nota: Não incluir comportamento suicida ou auto-mutilante, coberto no Critério 5).
5. comportamento suicida recorrente, gestos ou ameaças ou comportamento auto-mutilante
6. A instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex, disforia episódica
intensa, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de
alguns dias)
7. sentimentos crônicos de vazio
8. Inadequada, raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por exemplo, apresenta freqüentes
de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes)
9. Transitórios, relacionados ao estresse ideação paranóide ou sintomas dissociativos graves

Exame Físico

Não achados consistentes físicas são específicas para transtorno de personalidade borderline
ou limítrofe patologia em crianças.

Os indivíduos podem, no entanto, tem cicatrizes de auto-corte.

O diagnóstico é baseado na observação clínica dos sintomas e comportamentos auto-

relatada.

O exame do estado mental deve incluir o seguinte:

Estado Geral e comportamento: altura, Higiene e peso, vestido, qualquer movimento

anormal

Atitude entrevista no sentido de incluir contato com os olhos

 atividade psicomotora
Faixa de afeto
Estado de humor e se é apropriado para a situação
Fala: Taxa de volume, prosódia,
Processo de pensamento: qualquer sinal de um transtorno do pensamento, o pensamento de
bloqueio, fuga de idéias, associações frouxas, ou idéias de referência; tangentiality objetivo, com
foco
conteúdo do pensamento: Obsessions, ideação suicida, homicidality, paranóia
Alucinações
Delírios
Orientação: pessoa, lugar e tempo
Memória: a curto e a longo prazo
Atenção e concentração
Percepção e julgamento

Causas

A maioria das teorias sobre a causa ou a patogênese da transtorno de personalidade

borderline incluir a noção de uma predisposição biológica [14], juntamente com fatores
psicológicos e ambientais. Uma teoria postula que o desenvolvimento neurobiológico é afetada por
uma combinação de rompimento de ligações precoces e trauma subseqüente levando a hiper-
responsividade do sistema de apego. Durante a excitação emocional, imagens de si e objeto são
afetados eo indivíduo começa a usar mecanismos de defesa primitivos.

Uma história de abuso é muito comum e Michael Stone postulou que o abuso na infância
pode levar ao desenvolvimento de transtorno de personalidade borderline.

Vários pesquisadores têm proposto a existência de uma incapacidade constitucional de

tolerar o estresse.

Kernberg tem a hipótese de que pacientes com patologia borderline têm uma incapacidade
constitucional para regular a sua influência, que predispõe a desorganização psíquica ou a
deterioração precoce sob condições ambientais adversas. [2]

Pessoas com transtorno de personalidade borderline estão em maior risco para o Eixo I
síndromes, incluindo depressão, transtorno do pânico com agorafobia. Estudos revelam que
comumente pacientes com DBP estão ansiosos, dependentes e extremamente sensíveis à rejeição e
perda; estas observações sugerem que a condição pode ser especificamente relacionados com a
regulação laços afetivos.
Mahler o hipótese de que bebês de risco são submetidos à separação imprevisível e
prolongada de sua figura materna durante o processo de separação-individuação do
desenvolvimento que ocorre por volta dos 18-36 meses. [9] A inexistência da figura materna pode
fazer a criança para sempre vulnerável a desorganização provocada por experiências de separação.
Kernberg o sugeriram que os pacientes com DBP internalizar as relações de objeto iniciais
patológica. [2] O uso de mecanismos de defesa primitivos (que indivíduos sem ultrapassar DBP
durante o desenvolvimento normal) mantém estas relações de objeto iniciais patológica. Kernberg a
hipótese de que, nos estágios iniciais de desenvolvimento, a criança experimenta a figura materna
em dois modos contraditórios: o primeiro é a boa mãe, que prevê, ama e permanece fechado. A
segunda é a mãe, privando odioso, que pune de forma imprevisível e abandona a criança. O
resultado é uma intensa ansiedade, que leva à defesa da fronteira de separação.
Vários pesquisadores têm proposto uma hipótese de personalidade borderline, usando uma
perspectiva sistêmica da família. [15] Nesta perspectiva, as variáveis etiológicos significativos
derivam os conceitos de limites familiares defeituosas, a proximidade imprevisíveis entre os
membros da família, ea falta de um adequado estrutura hierárquica.

Embora a condição de fronteira na infância não é necessariamente um precursor de

transtorno de personalidade borderline na idade adulta, as evidências sugerem que ambas têm
fatores de risco muito semelhantes, o que pode indicar uma etiologia comum. Esses fatores incluem
ambientes familiar caracterizada por um trauma, negligência e / ou a separação, a exposição ao
abuso sexual e físico e psicopatologia parental graves, como abuso de substâncias e transtorno de
personalidade anti-social.

A patogênese da personalidade borderline é complexa e provavelmente multifatorial, como

na teoria da Linehan et al, que afirma que a patologia borderline resultados da interação de uma
vulnerabilidade biológica e emocional de um ambiente pervasively invalidar. [6, 7] Mais
investigação envolvendo psicopatologia do desenvolvimento , da neurobiologia e da família teoria
dos sistemas é necessária para explicar como, quando e em qual combinação desses vários fatores
podem afetar o desenvolvimento patológico.

Differentials
• Attention Deficit Hyperactivity Disorder
• Child Abuse & Neglect: Dissociative Identity Disorder
• Child Abuse & Neglect: Posttraumatic Stress Disorder
• Mood Disorder: Bipolar Disorder
• Posttraumatic Stress Disorder in Children

Estudos Laboratoriais

Não existem testes laboratoriais são úteis para identificar esse transtorno.

Alguns pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) têm resultados

anormais com o teste de supressão com dexametasona e com alterações de tireotropina testes
hormonais, no entanto, esses achados também estão presentes em muitos pacientes com depressão.

Como acontece com qualquer workup completo de um paciente com um transtorno de

humor, glicemia de jejum e estudos da função da tireóide são normalmente indicados.
Outros exames laboratoriais são indicados, dependendo do quadro clínico.

Estudos com imagens

Não há estudos de diagnóstico por imagem são específicos para transtornos borderline em adultos
ou crianças.

Em um pequeno estudo de 20 pacientes com DBP, 40% dos pacientes apresentaram

anormais, atividade lenta difusa nos achados EEG [4].
 Alguns pacientes com DBP têm reduzido movimento rápido dos olhos (REM) a latência do
sono e distúrbios de continuidade, mas esses achados também são encontrados em um número
considerável de pacientes com depressão.

Embora os testes psicológicos revela e destaca as características clínicas, não aumentar a

especificidade do diagnóstico.

A maioria dos autores concorda que o pacientes com TPL demonstram habilidades de
raciocínio comum em testes estruturadas com ferramentas como o Wechsler Intelligence Scale
(WAIS). Processos o anormal são observados apenas em testes projetivos não estruturados, tais
como o teste de Rorschach.
Testes projetivos destaca o raciocínio circunstanciais e conexões ilógico e independentes.
Além disso, as respostas dos pacientes com DBP são muitas vezes extremamente negativa.

Em 1999, Blais et al avaliaram os critérios do DSM-IV para DBP e indicou que a

combinação dos critérios a seguir fornece a melhor previsão de inclusão no grupo borderline ou
nonborderline: [18]
o Critério 1 - Abandono
o Critério 2 - relacionamentos instáveis
o Critério 3 - Identidade
o Critério 6 - Instável afetar

Assistência Médica

Indivíduos que sofrem de transtorno de personalidade borderline às vezes precisam ser

hospitalizadas em decorrência de suicídio ou outro comportamento autodestrutivo.
Internações o deve ser tão breve quanto possível, pois todas as internações breves, mas são
susceptíveis de conduzir a regressão.
Muitas pessoas têm tendência suicida crônico. Os terapeutas estão em uma posição difícil
nessas situações. Eles precisam pesar a intensidade dos pensamentos indivíduos, o risco do
indivíduo de fazer algo impulsivo, a rede de segurança que a pessoa tem na comunidade, a
probabilidade de o paciente chamada antes de fazer qualquer coisa, quão letal a tentativa de suicídio
é provável que seja, se o paciente não tomar medidas para ferir a sua ou a si mesma. A vontade do
terapeuta deve estar disponível constantemente por telefone e ter chamadas freqüentes para
monitorar o paciente e dar apoio podem afetar o nível de segurança. Alguns terapeutas acham
necessário internar seus pacientes quando vão de férias, porque o risco de comportamentos auto-
agressivos é tão alta.
O transtorno depressivo maior e ajustamento social pobre aumenta o risco de uma tentativa de
suicídio.
*
Psicoterapêutico tratamento de pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) é
muitas vezes difícil devido à regressão, afetam esmagadora, e comportamento impulsivo. Kernberg
sugere que uma abordagem psicanalítica modificado é mais útil. [2] O objetivo deste tipo de terapia
é a resolução das representações patológicas internalizado das relações interpessoais. O terapeuta
exige sistemas adequados de apoio, incluindo o acesso à internação prolongada, que pode ser
necessário.
O outro ponto de vista do tratamento psicoterápico de pacientes com transtorno de personalidade
borderline sustenta que a transferência regressiva resultantes de tratamento analiticamente orientado
muitas vezes é prejudicial ao paciente. Uma abordagem orientada para a realidade de apoio na qual
o objetivo da terapia é uma adaptação gradual sociais no âmbito de uma relação realista terapêutico
é mais benéfica.
Um terceiro ponto de vista é que a experiência ao invés de explicações benefício do
paciente. Nesta abordagem, o terapeuta permanece calma, sem ansiedade ou raiva, mantendo-se
emocionalmente disponível. Neste cenário, o paciente aprende a tolerar os sentimentos de ódio e
destruição que surgem por causa da transferência e, eventualmente, substituí-los com reações mais
construtiva e positiva. O paciente também internaliza uma calma, acalmando objeto de suporte.

Terapia comportamental dialética (DBT) é uma modificação do padrão de técnicas

cognitivo-comportamentais projetado especificamente para o tratamento da DBP. [19] Atualmente,
o DBT é o único tratamento de dados com suporte para transtorno de personalidade borderline.
Embora DBT foi desenvolvido como um programa ambulatorial, ele foi modificado para uso em
ambientes hospitalares e entre as populações mais diversificadas.
O foco do DBT é ensinar aos pacientes quatro habilidades: atenção (a atenção para a própria
experiência), a eficácia interpessoal (predominantemente agressividade), a regulação emocional,
angústia e tolerância, sem impulsividade.
Em ensaios clínicos randomizados, DBT foi mais eficaz que o tratamento usual em reduzir
os comportamentos suicidas e auto-agressão, abandono do tratamento, internações e auto-relatos de
raiva e ruminações ansiosas. [6, 7] Aumento das taxas de ajuste global foram observados após um
ano de tratamento, e esses ganhos foram mantidos ao longo do ano subseqüente.

Para o tratamento de crianças com traços de transtorno de personalidade borderline, as

intervenções de cariz familiar parecem ser superiores em benefício do paciente e diminuindo o risco
de comprometer ainda mais a auto-estima dos pais. Muitos estudos destas crianças destacam a
importância da aquisição antecipada de auto-controle para prever um bom resultado de
desenvolvimento. Em 1982, Hanson et al demonstraram que a maioria das crianças e adolescentes
com traços do BPD parecem se beneficiar de programas estruturados dia com fortes componentes
de gerenciamento comportamental [20].

Historicamente, o tratamento de pacientes com transtorno de personalidade borderline tem

sido difícil. Em qualquer tipo de tratamento, o terapeuta deve combinar elementos de resolução de
conflitos e de aprendizagem social para minimizar e limitar a agressividade e impulsividade.
Consultores devem estar prontamente disponíveis, e que o terapeuta deve ter acesso à internação
hospitalar adequado, por períodos de regressão grave e elevado risco de suicídio. No entanto, o
terapeuta também deve limitar o tratamento de internação, sempre que possível por causa dos custos
e por causa das dificuldades inerentes ao tratamento hospitalar da população. Estas dificuldades
incluem a grave regressão possível após decretos contratransferência admissão e destrutiva quando
a formação do pessoal ou supervisão é inferior ao ideal. Vários autores relatam que a oferta de um
curso verdadeiramente adequada e apropriada de tratamento é significativamente menos caro do que
o uso de intervenções de urgência, quando necessário.

O tempo para a realização da recuperação do transtorno de personalidade borderline e da

estabilidade de recuperação varia de paciente para paciente. Em um recente estudo envolvendo
pacientes com o transtorno causado, 93% alcançaram a remissão de sintomas de pelo menos dois
anos, 86% alcançaram a remissão durando pelo menos quatro anos, e 50% tiveram recuperação.
Recuperação de transtorno de personalidade borderline parece difícil para muitos pacientes a
atingir, no entanto, uma vez que a recuperação seja atingido, pode ser relativamente estável ao
longo do tempo [21].