Professional Documents
Culture Documents
NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang
Lampiran A.
1. Nama : …………………………………….…………………………………….
9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh
Gaji bagi tempoh ……….…. tahun ……..…… bulan …...….. hari sebelum tarikh
permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ………………………………. hingga
.……………………............................................
( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan ).
10. Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa
pertukaran yang dipohon ialah pada ……………………………….
14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih
Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan
Sumpah bertarikh ………………………….…….. dan ianya telah pun direkodkan
dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah
berkenaan. )
( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah
ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat ).
9. Jika perrnah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami /
isteri bertugas :
Nama Jabatan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan
No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/……………………………
Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah
disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif,
sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan
keadaan kesihatan anak tersebut.
-3–
2. TARIKH PERJALANAN.
ii) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam
borang ini adalah benar.
-4–
Tandatangan : .................................................................
Nama : .................................................................
Tarikh : .................................................................
: .................................................................
( Cop Pejabat / Sekolah )
NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.
-5–