} '/.~~?J1)~'/t' I £ <{ ,(.,. f1 )ill-< A)' m' I.

• ~ L~'t1'~r r1 I']) 'r

/~ of i·r l ,., :J L 7 J ,. ( 1.;( ~ v ~ b ~ •

~ ~) ~;~, /oJ! L .,0] ( v\:l.~ L i/; L '~,

MAJLIS AGAMA ISLAM _DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

TINGKAT 1, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN,

JALAN PANGLIMA BUKIT GANTANG WAHAB,

30000 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN

Tel: 05-2548776/2553809/2550485 Faks: 05-2414257

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT FITRAH

(FAKIR DAN MISKIN)

PERINGATAN

A. Sila isikan borang dengan lengkap dan sertakan dokumen-dokumen yang diperlukan seperti berikut:

1. Salinan kad pengenalan pemohon.

2. Sa!inan surat doktor (jika sakit).

3. Salinan surat akuan mati (jika suami meninggal).

4. Salinan surat cerai.

5. Salinan penyata gaji pemohon atau tanggungan.

B. PERMOHONAN MESTILAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA.

C. Sila pastikan Tuan / Puan memenuhi kehendak takrif "Fakir" dan "Miskin" mengikut Peraturan zakat dan Fitrah 1975.

Hanya permohonan yang lengkap sahaja akan dipertimbangkan.

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakan ke Pejabat Agama (Bahagian Baitulmal) di daerah Tuan / Puan.

.BUTIR~BUTIR PERIBADI PEMOHON:

1.1 Nama Penuh
I I I I I
I I I I I I

1.2 Alamat

II

I I I I

I I

I I

I 1

I I

I .1

I I 'I I , 'I I I

I I I I I I I I I I I I I I

1.3

No. Kad Pengenalan I

1.4 Tarikh lahirJ .[ I 1 I I , I I I 11.5 Umur IT] Tahun

1.6 Tempat Lahir ; ..

1.7 Tempat Kediaman

D (S:Rumah Sendiri / M:Menyewa / L:Menumpang)

1.8 Sewa Rumah 1.9 Taraf Perkahwinan

RM '-1 ----,,----rl------r----r-I -r-I --'1 D (B:Bujang / K:Kahwin / J: Janda / D:duda)

1.10 Keadaan Fizikal

D Sempurna D Uzur D Cacat

1.11

Pekerjaan I I [ I I I 1 I I I I I I 1 I

1.12 Jenis Pekerjaan D (T:Tetap / S: Sementara / K:Kontrak / L:Lain-lain)

1.13 Jika tiada,nyatakan punca pendapatan .

.............. Jumlah RM I I I I I 1

MAJLlS AGAMA ISLAM DAN AD AT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

2

1 .14 Alamat Tempat Kerja

I I I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I [ [ I

I I I l f I

I I I I I I I

1 .15 Pendapatan I Gaji Pokok RM I

1 .16 Pendapatan Harian RM I I I I I I I

1.17 Pendapatan Lain RM I I I [ I I Nyatakan .

2. BUTIR-BUTIR ISTERII SUAMI

2.1 Nama Isteri I Suami

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2.2 No. Kad Pengenalan I I I I I I I I I I I I I I I

2.3 Tarikh Lahir I I I I I I I I I

2.4 Umur OJ Tahun

2.5 Tempat Lahir ..

2.6 Pekerjaan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2.7 Alamat Tempat Kerja

I I I I I I I I I

I I I I I I I I I

2.8 Pendapatan RMI I I I' I I I 2.9 Pencen RMI I I I I I

2.10 Jika tidak bekerja, nyatakan punca pendapatan ..

............................................................................................. .. Jumlah RM I I I I I I

2.11 Jumlah pendapatan isi rumah RM I I I I I I

MAJLlS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

3

3. BUlIR-BUTIR lANGGUNGAN PEMOHON

(Gunakan kertas tambahan jika ruangan tidak mencukupi)

Bil. Nama Anak Umur Tingkatan Nama dan Alamat
/ Darjah Tempat Belajar






. 4. BUlIR-BUlIR ANAK YANG BEKERJA

(Gunakan kertas tambahan jika ruangan tidak mencukupi)

Bil. Nama Umur Pekerjaan Skim Pendapatan Bil
Perkhidmatan Tanggungan MAJLlS AGAMA ISLAM DAN ADAT MElAYU PERAK DARUl RIDZUAN

4

5. BUTIR-BUTIR ZAWIL QURBA*

(Gunakan kertas tambahan jika ruangan tidak mencukupi)

(SAUDARA-SAUDARA YANG HAMPIR)
Bil. Nama Umur Pekerjaan Skim Tanggungan
Perkhidmatan *(Termasuk saudara seibu sebapa dan saudara kepada ibu dan bapa pemohon)

6, BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

Jumlah Tahun

Agensi

Bil.

Jenis Bantuan

7. JENIS BANTUAN YANG OIPERLUKAN

Bil. Jenis Bantuan Yang Diperlukan Tanda (v") Jumlah(RM)
1. Bantuan Bulanan
2. Bantuan Modal
3. Bantuan Persekolahan
4. Bantuan Kenderaan (Golongan Kurang Upaya)
5. Bantuan Perubatan
6. Bantuan Bina / Baikpulih Rumah *
7. Lain-lain Bantuan *Potong yang tidak berkenaan

5

MAJLlS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

8. PENGAKUAN

Saya (Nama): .

mengaku semua keterangan yang telah diberikan diatas adalah benar. Pihak MAIAMP berhak membatal dan menarik balik bantuan yang diberikan kepada saya sekiranya butirbutir yang diberikan adalah tidak benar atau palsu.

Tarikh: ..

(Tandatangan I Cop Jari Permohon) .

. Makluman:

Takrif IIFakirll dan IIMiskin" mengikut Peraturan-Peraturan Zakat dan Fitrah 1975 adalah seperti berikut-

TAKRIF "FAKIR"

Maknanya orang Islam yang keadaan sudah tiada mempunyai harta dan tiada upaya kerana apa-apa sebab, mencari kehidupan dan termasuklah:

a. Mereka yang tiada berharta dan tiada upaya sarna sekali dan tidak ditanggung

oleh mana-mana pihak seperti bapa dan ibu dan anak atau suaminya.

b. Mereka hanya ada cukup usaha yang layak baginya atau mereka yang tiada mencukupi bagi setengah perbelanjaan dan tidak ditanggung oleh sesiapapun.

c. Mereka yang mempunyai harta dan cukup usaha tetapi pendapatan daripada keduanya itu tidak sampai daripada kehendak perbelanjaannya dan tanggungannya.

d. Penuntut ilmu agama yang maju tiada peluang untuk berusaha dan tidak dapat tanggungan daripada mana-mana pihak.

TAKRIF "MISKIN"

Maknanya orang-orang Islam yang tidak termasuk dalam makna fakir oleh sebab mereka ada upaya dan dengan sebenarnya berusaha mencari kehidupan tetapi pendapatan daripada usahanya tidak mencukupi bagi perbelanjaan wajibnya dan begitu juga mereka yang ada harta atau usaha yang layak dan juga usahanya tetapi mereka tidak mencukupi bagi perbelanjaan wajibnya.

MAJLlS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

6

LAPORAN SIASATAN OLEH

PENGAWAI BAITULMAL KHAS I PEMBANTU TADBIR MAIAMP

PELABAT AGAMA DAERAH I I I I I I I I I I I I I I I I

Nama PBK / PT MAIAMP

I I I I I I I II I I I I

Tarikh Siasatan I I I I I I I I I I I

Masa I

I I I I Pagi / Petang

I I I I

I 1

Tempat

I I II

I I

Tujuan Siasatan : .

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ii II' ~ " I ..

LAPORAN SIASATAN :

..........................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. ,_ , ..

BANTUAN YANG DICADANGKAN :

............................................................................................................................................... ' .

Tarikh ..

(Tandatangan Pegawai Penyiasat)

MAJUS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

7

Sokongan serta pertimbangan Pengawai Tadbir Agama Daerah / Laporan balas Pengawai Tadbir Agama Daerah (Keterangan bantuan hendaklah dibuat berpandukan kepada laporan siasatan yang telah dijalankan oleh anggota berkenanan)

Tarikh .

Tandatangan dan Cop

sekiranya pemohon ingin mendapatkan sokongan daripada mana-mana pihak, mereka bolehlah melampirkan surat rasmi tersebut bersama-sama borang permohonan ini.

MAKSUD AL-QURAN

"Wahai orang-orang yang beriman! Janganlah mengkhianati (Amanah) Allah dan RasulNya dan (Janganlah) kamu mengkhianati amanah-amanah kamu, sedangkan kamu mengetahui (Sa/ahnya) /I SURAH AL-ANFAL:27

MAJLlS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN

8