TOS

Ni el amor ni la tos pueden ser ocultados

Ovidio
• Tos: un dels motius més freqüents a la
visita pediàtrica: entre el 10-30 %
• Tos
– Procés agut Curació

– Tos crònica
• Més de 3 setmanes
• Més de lo que aguantin els pares...
 TOS
• Molesta tan el nen com als pares

• Produeix ansietat (sobretot als familiars i

de vegades al metge...)

• 1ª causa d’absentisme escolar

 Neurofisiologia
• Generació i expulsió brusca de fluxos
respiratoris elevats, tan voluntària com
involuntàriament, amb la fi de mobilitzar
les partícules que han estimulat la seva
inducció i de conservar la permeabilitat
de la via aèria.
 Reflex tussigen

• 1- Receptors sensorials
• 2- Nervis o vies aferents
• 3- Centre regulador
• 4- Vies eferents
• 5- Muscles efectors
 Receptors
• Receptors de la “tos” pertanyen al grup de
receptors irritants de adaptació ràpida (RAR),
localitzats al interior del epiteli respiratori i
formats per cèl·lules mielíniques de petit grossor
(fibres A).
• Aquest receptors abunden a la laringe, paret
posterior de la tràquea, carina, bronquis
principals i a partir d’aquí disminueixen
progressivament.
• Altres localitzacions: faringe posterior, CAE,
sinus paranasals, diafragma, pleura i pericardi.
• L’àrea laríngia es la zona mes sensible a
estímuls mecànics i per solucions aquoses
(goteo nasal posterior).
• La activitat dels receptors es ve minvada
per la son i la anestesia.
• Els receptors traqueobronquials responen
tan a estímuls químics com mecànics.
• La excitació dels receptors es transmesa
mitjançant el nervi vago i el laringi superior fins
la medul·la espinal, però encara no s’ha pogut
demostrar l’existència d’un àrea cerebral
reguladora de la tos.
• Des de l’àrea bulbar, els impulsos eferents, a
partir del nervi vago, es dirigeixen fins la
musculatura laríngia i traqueobronquial i, des de
els nervis espinals C-3, S-2 i el nervi frènic fins
la musculatura intercostal, diafragma, paret
abdominal i “suelo pelvico”.
 Seqüència de la tos: 1ª fase
• 1- Inspiració profunda
• 2- Tancament de la glotis
• 3- Relaxació del diafragma i contracció
dels muscles espiratoris, abdominals i
musculatura perineal, generant pressions
intratoràciques i transpulmonars qui
arriben fins 300 mm Hg i velocitats de fins
¾ parts de la velocitat del so (918 Km/h).
 Segona fase
• Sobtada obertura de la glotis amb
descompressió ràpida de la via aèria.
• Sortida d’aire a gran velocitat amb secrecions i
altres materials sòlids.
• A les vies aèries distals la pressió intra toràcica
ocasiona un tancament d’aquestes amb una
retenció del material distal.
• La tos neteja les vies aèries centrals (de
més calibre)
• Entre els estímuls no pulmonars que
poden desencadenar la tos se troben la
irritació pleural, diafragma i pericardi, la
distensió abdominal, la irritació del
conducte auditiu extern, la presencia de
sinusitis i descarga postnasal i el reflux
gastroesofàgic.
 Causes de tos crònica
• Malformacions congènites
• Infeccions
• Asma i al·lèrgia
• Síndromes aspiratius
• Irritants químics i físics
• Psicògenes
 Malformacions congènites
• Fissura laríngia
• Fístula traqueoesofàgica
• Laringotraqueobroncomalacia
• Malformacions broncopulmonars
• Tumors mediastínics congènits
• Cardiopaties congènites amb hipertensió
pulmonar
 Infeccions
• Infeccions virals recurrents
• Síndrome de tos pertusoide
– Infecció per Chlamydia
– Infecció per Mycoplasma
– Infecció per Bordetel·la pertussis
– Fibrosi quística (FQ)
• Infecció granulomatosa
– Micobacteris
– Fúngiques
• Malalties supuratives del pulmó
– FQ
– Bronquiectasis secundaries a aspiració cos estrany
– Discinèsia ciliar
– Immunodeficiències primàries, VIH
• Sinusitis
 Asma i al·lèrgia

• Asma i tos com variant d’asma

• Rinitis al·lèrgica i vasomotora amb “goteo

nasal posterior”
 Síndromes aspiratius
• Incoordinació de la deglució
• Problemes neurològics
• Síndrome de Möebius
• Reflux gastroesofàgic
• Aspiració traqueobronquial
• Aspiració esofàgica secundaria a disfagia
 Irritants químics i físics

• Fumadors passius i actius

• Fum de xemeneies, estufes, cuines, etc...
• Pol·lució ambiental
• Substancies volàtils: neteja, hobbies, etc...
 Psicògenes

• Distòcia familiar

• Problemes escolars, etc...

 Prevalença de tos crònica
Estudi ORL

• Asma ------------------------------------ 39%

• Goteo nasal posterior i sinusitis--- 23%
• Reflux Gastroesofàgic--------------- 15%
• Arteria innominada aberrant--------12%
• Psicògena------------------------------- 10 %
• Estenosi subglótica-------------------- 7%
 Enquesta o anamnesi
• Edat de començament : les motius son diferents segons l’edat; en els nens, les
principals causes son infeccioses.

• Tipus de tos, quintosa o coqueluchoide, la ronca o de gos, la tos seca i la productiva.

• Intensitat, que permet saber de que manera altera la qualitat de vida del nen.

• Horari de la tos, para saber si es presenta durant el dia o a la nit.

• Símptomes associats. Hemoptisi, pèrdua de pes, febre

• Factores desencadenaments, como exercici, alimentació o algun factor ambiental,

como tabaquisme altres contaminants ambientals.

• Tractaments previs.

• Antecedents familiars, en casos de patologies associades, com la fibrosi quística.

• Inspecció

• Palpació

• Percussió
AUSCULTACIÓ
LAENEC: AUSCULTACIÓ
 ELS 5 MINUTS CLAU

1 ANAMNESI

2 EXPLORACIÓ

3 ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

4 TRACTAMENT
RECOMANACIONS
5 EDUCACIÓ SANITÀRIA
 Cas clínic 1
• Nen 10 anys.
• Resideix a Tenerife, a la capital. Ambient urbà.
• Sense antecedents familiars de interès.
• Immunitzat, no animals domèstics.
• Des de fa 2 anys presenta tos i dispnea progressiva que
obliga a ficar-lo en llista d’espera de transplantament
pulmonar.
• Biòpsia pulmonar: compatible amb malaltia intersticial
pulmonar i de possible alveolitis al·lèrgica extrínseca...
• En els períodes perllongats en que el nen està a Barna,
milloria relativa del seu problema
• Nena de 23 mesos
• Antecedents de bronquitis
• Des de fa 3 meses (agost) la tos que
abans responia bé als tractaments, no
millora
• Demanen visita a urgències
• Auscultació: roncus i sibilants bilaterals
• Alguna pregunta més?
• Menja fruits secs (pipes convenientment
pelades per la iaia)
 Annexa:
• En base a mis estudios sobre geriatria he llegado a la
conclusion de que las pipas peladas se pelan en los
asilos de ancianos por los residentes que no tienen nada
mejor que hacer en todo el dia que chuperretear las
pipas para quitarle las cascaras.
• Pruebas irrefutables:
-En la parte posterior del envoltorio figura el nombre de
una empresa del estado que se lucra con esta actividad.
• -Las pipas estan perfectas,si las pelasen maquinas
habria pipas rotas.
• -Estas pipas vienen sin sal ya que al ser chupadas se
les quita.
• -En los asilos los abuelos siempre estan moviendo la
mandibula(¿no te da que pensar?)
Exploració: Rx tòrax ins-
espiratòria forçada
 A les hores?
• Nena de 23 meses
• Antecedents de bronquitis
• Des de fa 3 meses (agost) la tos que
abans responia be als tractaments, no
millora
• Demanen visita a urgències
• Auscultació: roncus i sibilants bilaterals
 ???
• Menja pipes de vegades, però no
recorden que s’hagi ennuegat mai.
• La tos en la nena es habitual i no es
especialment diferent respecte a mesos
anteriors a la seva “iniciació alimentària”
• El estudi radiològic es normal
• ????
• Tractament amb beta 2 inhalats i
corticoides orals 1 setmana i control clínic.
• No millora. Tot està igual...
• Es trasllada per broncoscòpia...

• Pipa a via aèria

 ASPIRACIÓ ACCIDENTAL DE COSOS
ESTRANYS.
FORMES AGUDES
• La aspiració de cos extrany a la via aèria
es una causa important de morbiditat i
mortalitat en nens petits.
• De forma característica els primers 5 anys
de la vida, la majoria dels casos nens
menors de 3 anys

Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, Wilson CL. Characteristics of objects

that cause chocking in children. JAMA 1995; 274: 1805.
 Aquest també estossega
• Acudeix a urgències nen de 2 anys: tos i
dispnea.
• No antecedents de res...
• Inspecció: tiratge intercostal, lleugera polipnea.
Molt ben tolerat.
• Auscultació: sibilants i espiració allargada
• Diagnòstic: Bronquitis obstructiva
• Tractament aconsellat: Beta 2 inhalats i
corticoides orals a dosis correctes i control pel
seu metge...
 Una setmana després:
• Control pel seu metge:
– Tos i dispnea persisteixen
– Auscultació similar
– La mare ho nota igual
– La metgessa comprova que el tractament ha
estat el adequat
– Ho remet al hospital (pediatra d’urgències, no
hi havia un altre...)
 Bon dia:
• Què es fa en primer lloc?
– Una analítica amb hemograma, R i F
immunoglobulines, PPD, Test de la suor...?
– Una radiografia de tòrax?
– Una rx de sinus i adenoides?

– I si li demanen a la mare que ens relati els

fets...?
• Estava de neteja al menjador.
• El nen estava jugant al terra
• Vaig abocar un calaix al terra per triar i llençar
coses inútils
• Vaig anar a la cuina per vigilar el menjar que
estava al foc...
• Al tornar el nen estava estossegant...
• Broncoscòpia: tros de plàstic a tràquea
• Per cert la Rx de tòrax va ser normal...
• ¿Qué reglas y preceptos exige el arte del
interrogatorio?
• Primero: saber escuchar. "El médico, -
decía Osler- tiene 2 oídos y una boca para
escuchar el doble de lo que habla".

Ateneo 2000; 1(1):21-7; EL ARTE Y LA CIENCIA EN LA ANAMNESIS

Miguel A. Moreno Rodríguez
• Pinero Corpas incurrió en un error cuando
consideró que "la mayoría de los enfermos inicia
un relato confuso y lleno de detalles
secundarios, que de escucharse quitaría un
tiempo apreciable".

• Y añadía: "es necesario interrumpir al enfermo

para llevarlo a expresar de modo concreto
cuáles son las molestias que lo aquejan"
• Para interrogar bien hay que tener sólidos
conocimientos de las patologías médicas
y quirúrgicas, a la vez que algunas reglas
y preceptos del arte en la anamnesis que
constituyen una especie de decálogo
 Decàleg
• 1. Dejar al enfermo expresarse
libremente y sólo después
dirigir el interrogatorio,
comprensible y pertinente.
• 2. Definir todos los síntomas y
signos de la enfermedad.
• 3. Obtener la mayor
semiografía posible de éstos.
• 4. Ordenarlos
cronológicamente
(cronopatograma), precisando
en el tiempo los hitos
fundamentales.
• 5. Determinar las condiciones
de aparición del padecimiento.
• 6. Duración total del cuadro
clínico.
• 7. Consultas médicas, análisis
y tratamientos recibidos.
• 8. Conocer a qué atribuye el
enfermo sus molestias.
• 9. Relación del cuadro clínico
con funciones fisiológicas.
• 10. Relación del cuadro clínico
con actividades, hábitos,
situaciones afectivas y socio-
familiares.
 Tractaments
• Antitussígens: un ECA (assaig clínic aleatori) va
comparar tres grups de pacients tractats
respectivament amb dextrometorfan, codeïna o
placebo durant tres dies.
• La codeïna i el dextrometorfan no van ser més
efectius que el placebo (P= 0,41).
• No es van detectar diferencies significatives en
la incidència de efectes secundaris.
• Mucolítics: un estudi con letosteína va
produir una millora dels símptomes entre
el quart i el desè dia d’administració en
una escala d'intensitat de la tos de quatre
punts.
• La millora va ser de 0,2 punts (P< 0,01).
• La letosteína va produir una millora
simptomàtica estadísticament significativa
però de nul·la rellevància clínica.
BROLUIDAN 25MG 30 SOBRES INFANTILES
• Antihistamínics - descongestius:
• Dos estudis (155 nens) compararen una combinació
d’aquest dos tipus de fàrmacs amb placebo: La combinació
bromfeniramina - fenilpropanolamina no va ser més eficaç
que el placebo per reduir el percentatge de nens amb tos a
les 2 hores del inici del tractament (P= 0,53).
• Els nens que van rebre el medicament actiu van presentar
somnolència amb major freqüència que el grup control.
• La combinació bromfeniramina - fenilefrina-
fenilpropanolamina no va ser més eficaç que el placebo (P=
0,5) o la no administració de tractament (P=0,8).
• Antihistamínics: un estudi va comparar
clemastina, clorfeniramina y placebo.

• Es va produir una millora espontània en

els tres grups sense diferencies
estadísticament significatives (P= 0,2).
• 26.10.07
• La FDA restringirà els fàrmacs OTC* per a
tos i refredats a nens
• Els comitès consultius pediàtrics i de fàrmacs
sense prescripció de la FDA han votat, en una
reunió conjunta, restringir o prohibir la venda de
fàrmacs sense prescripció per a tos i refredats
per a nens de fins a 11 anys. No obstant això,
els vots no són vinculants a l'Administració.
*Medicaments que requereixen recepta mèdica per a la seva venda però que
es poden trobar al carrer com OTC (over the counter) o en venda lliure
• Els Centres per a Prevenció i Control de
Malalties han informat que durant els anys 2004
i 2005 “almenys 1.500 nens menors de dos anys
van sofrir complicacions derivades d’aquests
fàrmacs”.
• A la FDA també li consten antecedents
d'esdeveniments adversos afectant als nens,
incloent convulsions, problemes cardíacs,
dificultats de respiració, complicacions
neurològiques i almenys 123 morts.
Primum non
noscere
Hipócrates
Ἱπποκράτης
 CVA
• Rinovirus: causan un 33-50% de los CVA. Picos de
incidencia en primavera y otoño.
• Coronavirus: causan alrededor del 10% de los casos.
Picos de incidencia en invierno y primavera.
• VRS: primera causa de neumonía y bronquiolitis en el
primer año de vida. La reinfecciones en niños mayores
cursan como CVA y traqueobronquitis. Picos de
incidencia de octubre a abril.
• Parainfluenza: cursa con mayor frecuencia con laringitis
y bronquiolitis (2º causa de bronquiolitis tras VRS).
• Adenovirus: se asocia con OMA hasta en un 50
%. Cursa frecuentemente con diarrea.
• Enterovirus (no polio): la manifestación más
frecuente es la enfermedad febril inespecífica
con faringitis, aunque algunos tipos se asocian a
CVA. Picos de incidencia en verano y principios
de otoño.
• Influenza: síntomas constitucionales más
intensos. En niños pequeños puede
manifestarse en cualquier región del aparato
respiratorio.
• La rinorrea mucopurulenta no es indicativa de
sobreinfección bacteriana. La presencia de congestión y
exudadoamigdalar dentro del cortejo sintomático de una
CVA (rinorrea y tos) es con casi total certeza un signo
de infección vírica y no de una amigdalitis
estreptocócica.
• En casos dudosos, un frotis faríngeo o un test rápido
para Streptococcus pyogenes pueden ser útiles. Del
mismo modo, la hiperemia o abombamiento timpánico,
sin otros criterios de OMA (inicio brusco, otalgia o
irritabilidad), no deben constituir un criterio de
tratamiento antibiótico.
• Intoxicaciones con dosis de codeína >5 mg/kg se han
asociado a depresión respiratoria grave con necesidad
de ventilación mecánica y a fallecimientos.
• Recientemente los CDC han publicado 3 casos de
fallecimientos de lactantes menores de 6 meses
asociados a la toma de fármacos anticatarrales. En los 3
casos se detectaron altos niveles de pseudoefedrina en
los análisis postmortem.
• Una revisión reciente de 15 casos de fallecimientos en
lactantes asociados al uso de anticatarrales halló que el
descongestivo pseudoefedrina fue el único fármaco
detectado en sangre en todos los casos.
 Antitussígens
• El dimemorfano (Dastosin®) es un opioide
tetracíclico de perfil similar a
dextrometorfano, pero con menor
experiencia clínica. La cloperastina,
antihistamínico con modesta acción
antitusiva (Flutox®, Sekisan®) y la
levodropopizina, antitusivo de acción
periférica (Tautos®, Levotus®) no cuentan
con ensayos clínicos de calidad que
avalen su eficacia.