Manejo adecuado de la Digital

Dr. Jaime M. Salgueiro B.

Médico Cardiólogo

Hospital Militar Central Nº 1

Sociedad Paceña de
Cardiología

Noviembre de 2004
Digital y su historia
 Junto a la tuberculosis y
otras enfermedades
infecciosas, la hidropesía
(hydrops, dropsy) era
una de las causas más
frecuentes de muerte en
individuos adultos
 Hasta antes del siglo
XVIII no existía medicina
efectiva para tal dolencia
Digital y su historia
 William Whithering (1785):
primera descripción de glucósidos
digitálicos en hidropesía (An
account of the foxglove...)
 Nativelle (1869): descubrimiento
de digitalina cristalizada
 Albert Fraenkel (1906):
tratamiento endovenoso con
estrofantina
 Schmiedeberg (1928):
popularización de digitalina
cristalizada como digitoxina
Digital y su historia

 Glucósidos cardiotónicos eran

imprescindibles en tratamiento de
ICC (1900-1960) junto a diuréticos
 Se desacredita su uso en IC con
ritmo sinusal (1970-1990)
 Vuelve a tomar relevancia en
pacientes con ICC y capacidad
funcional clase II-IV
Origen glucósidos
cardiotónicos
 Derivados de
Strophantus gratus:
estrofantina, ouabaína
 Derivados de digital (D.
lanata, D. purpurea):
lanatósidos, digitoxina,
digoxina
 Derivados de Escila:
proscilaridina
Química glucósidos
cardiotónicos
 Propiedades farmacológicas
 Inhibición de la bomba de sodio: disminuye egreso
de Na de la célula
 Activación parasimpática: enlentece la frecuencia
sinusal y produce inhibición (retardo) en el nodo
AV.
 Inhibición simpática: disminuye la descarga
simpática nerviosa
 Disminuye la liberación de renina: debido a
disminución de la actividad de la bomba de sodio
renal
 Produce leve vasoconstricción en arterias y venas
periféricas: por incremento en Ca intracelular
(incluyendo constricción coronaria)
 Principales indicaciones
 Insuficiencia cardiaca congestiva con fibrilación
auricular
 Insuficiencia cardiaca congestiva en ritmo
sinusal (capacidad funcional clase II a IV)
 Arritmias cardiacas supraventriculares
 Fibrilación y flutter auriculares
 Supresión de taquiarritmias supraventriculares
paroxísticas
 En niños, digoxina considerada de primera
linea incluso en ICC con alto gasto cardiaco
Esquemas de digitalización
 Digitalización rápida:
0,5 mg BID VO por 2 días
0,5 mg TID VO por 1 día seguido de 0,25 mg
VO día
Digoxina 0,5 mg IV y digoxina VO 0,25 . 0,50
mg (total de 0,75 mg a 1 g)
 Digitalización lenta:
Se prescinde de dosis de carga
Concentraciones terapéuticas en 5 a 7 días
 Digoxina farmacocinética
 75% de la dosis oral es rápidamente
absorbida, el resto inactivado en tracto
digestivo bajo por reducción debido a
bacterias
 Niveles terapéuticos (no ligado a
proteínas): 1-2 ng/mL, vida media
cercana a 36 horas
 Fijación a receptores tisulares en
músculo cardiaco y esquelético
 Liposoluble, penetración a cerebro
 Digoxina farmacocinética
 Mayor parte de digoxina absorbida es
excretada sin cambios en orina (excreción
tubular y filtración glomerular)
 Cerca de un 30% del fármaco experimenta
una depuración no renal, en mayor intensidad
en insuficiencia renal
 En insuficiencia renal crónica se reduce el
volumen de distribución
 A menor masa corporal magra (individuos
delgados) se reduce el total de fármaco fijado
a músculo esquelético.
 Causas de bajos niveles
séricos de digoxina
 Dosis insuficiente o no ingerida
 Pobre absorción: malaabsorción, alto
contenido de salvado dietético
 Interferencia farmacológica: colestiramina,
sulfasalazina, neomicina, PAS, rifampicina,
kaolin-pectina
 Hipertiroidismo
 Incremento de la conversión intestinal a
metabolitos inactivos
 Aumento de la secreción renal
 Causas de altos niveles
séricos de digoxina
 Exceso en la dosis inicial según masa
corporal
 Disminución de la excreción renal:
hipokalemia severa, disminución del flujo
renal sanguíneo, depresión del índice de
filtrado glomerular, uso de otras drogas
(quinidina, verapamilo, amiodarona)
 Disminución de la depuración no renal
 Disminución en la conversión a productos
reducidos en intestino
 Factores que alteran la
sensibilidad a la digoxina
 Efectos fisiológicos: aumento del tono simpático,
incremento del tono vagal
 Desórdenes sistémicos: falla renal, bajo índice de
masa corporal, enfermedad pulmonar crónica,
mixedema, hipoxemia aguda
 Alteraciones electrolíticas:
 Hipokalemia: sensibilidad a efectos tóxicos
 Hiperkalemia: protege de arritmias por digital
 Hipomagnesemia: sensibiliza a efectos tóxicos
 Hipercalcemia: incrementa sensibilidad a digital
 Hipocalcemia: disminuye sensibilidad
 Factores que alteran la
sensibilidad a la digoxina
 Enfermedades cardiacas:
 Infarto agudo de miocardio: incremento en la
sensibilidad
 Miocarditis reumática aguda o vírica: peligro de
bloqueos en la conducción AV e IV
 Miocardiopatía tirotóxica: disminuye sensiblidad
 Farmacoterapia concomitante:
 Diuréticos perdedores de K: incremento de
sensiblidad
 Drogas con efecto añadido sobre nodos sinusal y
AV: verapamilo, diltiazem, B bloqueadores,
amiodarona, clonidina, metildopa
 Drogas antiarrítmicas sin
interacciones farmacocinéticas
con digoxina
 Clase Ia: procainamida, disopiramida
 Clase Ib: lidocaína, fenitoína, tocainida,
mexiletina
 Clase Ic: moricizina
 Clase II: betabloqueadores (a menos que no
exista deterioro crítico de flujo renal)
 Clase III: sotalol (pero no amiodarona)
 Clase IV: diltiazem
Digoxina contraindicaciones
 Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica
 Posibilidad de intoxicación digitálica
 En algunos casos de síndrome de Wolff
Parkinson White
 Bloqueo AV significativo (especialmente
en IAM y miocarditis aguda)
 Disfunción diastólica (hipertrofia
concentrica de VI, hipertensión,
estenosis aórtica)
 Digoxina: contraindicaciones
relativas
 Estenosis valvular o pericarditis crónica (estados
de bajo gasto cardiaco)
 Estados de alto gasto cardiaco: cor pulmonale
crónico, tirotoxicosis
 FA sin ICC o FA con tirotoxicosis
 Condiciones que incrementan sensibilidad a
digital: hipokalemia, CPC, mixedema, hipoxemia
 En IAM temprano y postinfarto
 Insuficiencia renal
 Bradicardia sinusal, sindrome del nodo sinusal
enfermo
 Digoxina:
contraindicaciones relativas
 Coterapia con otras drogas que inhiben
la conducción AV: verapamilo,
diltiazem, B bloqueadores, amiodarona
 Coterapia con drogas que alteran
niveles de digoxina: quinidina
 Insuficiencia cardiaca acompañada de
glomerulonefritis
 Miocarditis severa
 Digoxina en el anciano
 Indicada de preferencia en fibrilación auricular
crónica con insuficiencia cardiaca
 Indicada en falla sistólica significativa
 Absorción retrasada pero no decrementada
 Disminución de la masa muscular puede
incrementar niveles séricos
 Disminución en el índice de filtrado glomerular
 Digoxina puede prolongar vida media a más
de 73 horas en el anciano.
 Dosis tradicional en el anciano: 0,125 mg VO
día
 Digoxina y función renal
 Lo más importante en todos los grupos etáreos
para determinar la dosis diaria de digoxina es la
función renal (creatinina, clearence o IFG)
 Insuficiencia renal severa: decremento en el
volumen de distribución de digoxina
 Dosificación de digoxina según clearence en
pacientes ancianos con insuficiencia renal:
 10-25 mL/min 0,125 mg día
 26-49 mL/min 0,1875 mg día
 50-79 mL/min 0,25 mg día
 Digoxina y corazón pulmonale
crónico
 Digoxina no es beneficiosa en pacientes
con falla cardiaca derecha
 Puede ser especialmente peligroso por
sensibilidad a la digital y posibilidad de
intoxicación (hipoxia, alteraciones
electrolíticas y descarga simpática)
 Cuando la falla cardiaca derecha es
secundaria a falla cardiaca izquierda, la
digoxina es indicada
Digoxina e infarto agudo de
miocardio (IAM)
 Digoxina endovenosa en IAM no está indicada
por posibilidad de vasoconstricción coronaria
 Experimentalmente incrementa el área del
infarto
 En caso de FA betabloqueo, verapamilo o
diltiazem indicados
 Pacientes anginosos con cardiomegalia,
digitalización puede evitar la precipitación de
ICC por el betabloqueo.
 Características de
intoxicación digitálica
 Gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos,
diarrea
 Neurológicos: fatiga, confusión, dolor facial,
insomnio, depresión, vértigo, visión coloreada
(halos verdes o amartillos alrededor de la luz)
 Cardiológicos: palpitaciones, arritmias,
síncope.
 Hematológicos: Altos niveles de digoxina;
niveles normales con potasio sérico bajo;
evaluar magnesio, urea, creatinina
 Arritmias por digital
 Incremento en el tono vagal:
Bloqueo AV
Bradicardia sinusal
FA con frecuencia ventricular lenta
 Incremento la automaticidad del tejido
del His Purkinje y ventricular:
Extrasístoles ventriculares y de la unión
Taquiarritmias ventriculares
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
 Tratamiento de la
intoxicación digitálica
 Con síntomas sugestivos:
 Retirar fármaco
 Con síntomas, arritmias cardiacas e
hipokalemia:
 Reposición cautelosa de potasio IV
 Lidocaína en extrasístoles ventriculares
 Fenitoína puede revertir bloqueo AV de alto grado
(100 mg IV cada 5 min hasta 1000mg)
 Marcapaso trasncutáneo temporario
 Anticuerpos específicos contra digoxina
* Carbón vegetal
* Colestiramina