KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
Jl. Mayjen Sungkono Km 5, Blater Purbalingga 53371 Telp (0281) 6596700
E-mail : fst_blater@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA/DIUSULKAN

BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Angkatan Tahun :
Alamat :
Nomor Telpon/HP :

Benar-benar tidak sedang menerima/diusulkan beasiswa dari sumber lain dan tidak
sedang menerima keringanan SPP.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan permohonan beasiswa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya

Purbalingga, …..Januari 2011

Mengetahui Yang menyatakan
Pembantu Dekan III,

Gathot Heri Sudibyo, ST, MT ……..

NIP. 19720222.200003.1.001 NIM.