HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

N°HCL: ___________________
HORA: _________ FECHA : ___________________

I.- ANAMNESIS:

1.- Datos de Filiación:

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________

Lugar de Nacimiento:_______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________________

Edad : ______________ Sexo : _________________

Domicilio actual :_______________________________________________________________

Domicilio de Procedencia: ___________________________________________________________

Documento de Identidad : __________________________________________________________

N° del Seguro :_________________________

Estado Civil : _________________________

Grado de Intrución : __________________________

Ocupación : __________________________

Religión : __________________________

Nombre y DNI del Acompañante: _____________________________________________________

2.-ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo Enfermedad : __________ Forma de Inicio : ______________

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:__________________________________________________

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RELATO DE LA ENFERMEDAD:
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________________________________________________________________________________
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FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO : __________________ SED :__________________ SUEÑO: _____________________

DEPOSICIONES:________________________ ORINA : __________________________________

3.- ANTECEDENTES:

a.- Antecedentes Generales:________________________________________________________

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b.- Antecedentes Familiares: _______________________________________________________

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c.- Antecedentes Personales :

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d.- Antecedentes Patologicos-

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e.- Antecedentes Fisiologicos:______________________________________________________

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Anamnasis,enfermedad actual,motivo principal dela consulta

Antecedentes

Examen fisico

Examenes auxiliares

Diagnostico presuntivo

Plan de trabajo

Terapeutica y seguimiento

Fecha y hora

Firma y sello del medico tratante