UNIVERSIDAD PARTICULAR

RICARDO PALMA

DISTOPIA GENITAL

Dr. Juan Ramírez Cabrera

25 – 10 - 2008
 Definiciones

• DISTOPIA (Griego Dys: malo – Topo: lugar): Situación

anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia

• PROLAPSO GENITAL:

Es una distopia caracterizada por el descenso o

desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina,
vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto.
Constituye una variedad de hernia a través del hiato
urogenital.
 Definiciones

• PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia

delante): caída, salida o procidencia de una parte
o toda una víscera (vejiga, recto, útero)

• PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello

uterino y del útero dentro del canal vaginal

• CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de

una tumoración o hinchazón

• URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la

vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la
uretra
 Consideraciones Anatómicas

• Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de

la cavidad abdominal, es el soporte base de
los órganos pélvicos y cierra el canal dentro
de los límites de la pelvis ósea
• Este soporte puede ser debilitado por:
– Parto
– Traumas pélvicos
– Valsalva ( tos crónica, constipación)
– Envejecimiento (baja de estrógenos)
 Elementos del Piso Pélvico

1.- Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos)

Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas,
suspendiéndolas con los parametrios (lig. cardinales y
uterosacros). Es estático, pero coordina con elevadores para
cumplir las funciones de micción, defecación, coito

2.- Los Músculos Elevadores del Ano

- Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcígeo
- Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga, la
uretra, el útero y el recto (Hiato Urogenital)
- Normalmente están en constante contracción, cerrando la luz
de la vagina, impidiendo que desciendan los órganos pélvicos
´´
SACRO

PUBIS
 VISTA SUPERIOR
PUBOCOCCIGEO
PUBIS DEL ELEVADOR DEL ANO

LIGAMENTO
INGUINAL ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

URETRA

VAGINA

RECTO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

SACRO
 VISTA LATERAL

ISQUIOCOCCIGEO DEL
VAGINA ELEVADOR DEL ANO

URETRA

RECTO

MUSCULO ELEVADOR
PUBOCOCCIGEO DEL DEL ANO
ELEVADOR DEL ANO

ILEOCOCCIGEO DEL
ESFINTER EXTERNO DEL ANO
ELEVADOR DEL ANO
 VISTA INFERIOR

URETRA PUBORECTAL

VAGINA PUBOCOCCIGEO DEL

ELEVADOR DEL ANO

RAFE DEL PERINE

RECTO

ILEOCOCCIGEO DEL
ELAVADOR DEL ANO
ISQUICOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
 Elementos del Piso Pélvico
- Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos, nervios y
tejido conectivo fibroso
- Los parametrios se continúan hacia abajo con el
paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina
- El tercio inferior de la vagina solo está adherido a
estructuras vecinas
- Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad
- Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o
enterocele
- Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III):
cistocele y/o rectocele respectivamente
 NIVELES DE DISTOPIA

NIVEL I

CUERPO UTERINO
NIVEL II
(parametrios)
CERVIX

NIVEL III
(paracolpos)
VAGINA
 Recordar…….

• “El prolapso del útero no es en realidad una

enfermedad del útero. Es una alteración de los
elementos de suspensión, de sustentación y de
contención del útero que se lesionaron casi
siempre por el embarazo y el parto”

• “ Se compara al intento de evertir un guante

quirúrgico, comprimiendo aire dentro del guante”
 Fisiopatología
- La función del Elevador del ano se daña por:
1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
2.- Daño del aporte nervioso que produce falla en la
contracción

- Parto Instrumentado (fórceps), o un Periodo Expulsivo

Prolongado provocan daño de la musculatura del piso
pélvico por pérdida del soporte muscular

- Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital

cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la
presión intrabdominal va elongando los ligamentos

- Al ceder los ligamentos, los órganos van descendiendo

 Factores Predisponentes

• Mal estado de nutrición

• Levantar grandes pesos

• Problemas respiratorios
crónicos

• La obesidad

• Estreñimiento crónico
 Factores Congénitos

- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes

nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido
relaciones sexuales es baja

- Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un

prolapso uterino, no queda más que concluir que debe
haber existido una anomalía congénita que permitió el
descenso uterino.

- Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades

intrínsecas del colágeno
 Factores traumáticos

• Embarazo
• Parto
• Coito
• Traumas directos (agresión,
accidente)
• Traumas indirectos
(Fractura de pelvis)
 EL EMBARAZO CONDICIONA
LA APARICION DE PROLAPSOS
PARTO Y PROLAPSOS
 Factores Hormonales (Climaterio)
- Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por
relajación de los músculos extensores de la columna y
relajación y atrofia de los músculos de las paredes
abdominales.

- Hay una disminución de la división celular que llevan a la

reducción y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias
y los músculos responsables

- Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la

irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el
tono y la capacidad contráctil de los músculos
- Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal
 Etiopatogenia
• Debilidad congénita de fascia o músculos

• Injuria neurológica

• Parto (instrumentado)

• Problema bronco pulmonar

• Constipación

• Actividad física intensa

• Multifactorial
 Frecuencia

• Las formas importantes se dan en un 5-10%

de las mujeres

• Formas menores se dan en más del 90% de

mujeres que han parido.

• Constituyen alrededor de un 30% del trabajo

quirúrgico de un departamento de
Ginecología.
 Formas clínicas :
1) Histerocele: Prolapso uterino.
2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele
posterior), que puede darse solo o acompañando a un
prolapso uterino.
3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele,
pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el
fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o
epiplón.
4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal
anterior (colpocele anterior), generalmente acompañado de
uretrocele. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino.
5) Uretrocele.
6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en
una paciente histerectomizada, que queda completamente
exteriorizada.
 Nomenclatura

Órgano Prolapsado Término utilizado

Vagina Colpocele

Uretra Uretrocele

Vejiga Cistocele

Recto (hacia la vagina) Rectocele

Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele

Utero Histerocele o prolapso uterino

 Nomenclatura

- En todos los casos hay siempre descenso de las

paredes vaginales y es muy frecuente que se omita
el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice
la mayoría de las veces:

Cistouretrocele I-II: debiéndose decir

colpocistouretrocele grado I-II.

Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado

III.
 Nomenclatura

- Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso

de uretra, y además hay incontinencia de orina de
esfuerzo, hay que agregar esta alteración al
diagnóstico por ejemplo:

Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de

esfuerzo.

Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de

esfuerzo.
 Nomenclatura

- Es frecuente que los prolapsos se acompañen de

antiguos desgarros perineales, por ejemplo:

Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III,

colporectocele II, laceración perineal II, con
incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.
 Diagnóstico
• La paciente consulta habitualmente por la sensación,
constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales
externos , que suele incrementarse con la tos,
bipedestación, maniobras de Valsalva, etc.
• Por lo demás son generalmente asintomáticos.

Síntomas de Distopia:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Sensación de cuerpo extraño en la vulva
- Sensación de vagina abierta
- Incontinencia fecal
- Leucorrea
- Hemorragia
 Prolapso uterino
• Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se
convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del
roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares
originadas por la distopia).
• Sensación de peso en hipogastrio.
• Lumbalgias.
• Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de
hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede
estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando
incluso a producir dificultad en la micción, obligando a la mujer a
autorreducirse su prolapso para conseguir la micción.
• Otros síntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones
frecuentes.
• Molestias defecatorias.
• Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguración
desagradable de su anatomía, dispareunia, pérdida de líbido.
HISTEROCELE
PROLAPSO TOTAL
 Rectocele
• Molestias defecatorias
• Tenesmo rectal
• Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros
perineales
RECTOCELE
RECTOCELE

Rectocele
 Enterocele - Douglascele
• Sensación de pesadez
en hipogastrio

• Dolor lumbar.
 Cistocele

• Incontinencia urinaria.
• Retención urinaria,
• Micción incompleta.
• Tenesmo vesical.
• Cistitis de repetición.
 URETROCISTOCELE

                                                                                                                                                                      

      
cystocele and uterovaginal prolapse
                                                                                                                                                                      

      
cystocele and enterocele
 Exámen Clínico
• Evaluar colocando a la paciente en posición
ginecológica y haciéndole toser (Valsalva); observar
descensos de las estructuras.
• Comprobar, de cara a la cirugía, la capacidad
vaginal, dimensiones del vestíbulo, tono de la
musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
• El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial
entre rectocele y douglascele, así como evaluar el
tono del esfínter rectal.
• Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal.
 Diagnóstico Diferencial

Cabe establecer la diferencia con:

- Tumores benignos (pólipos, quistes de
Gartner, etc.)
- Malignos de los tramos genitales
inferiores.
- También cabe diferenciar la distopia de
la elongación cervical simple
 Criterios para el Diagnóstico

No hay nomenclatura internacional oficial

Perfil de Baden: 00 – 00 – 00
- Segmento Vaginal Anterior:
- Uretrocele
- Cistocele
- Segmento Vaginal Superior:
- Histerocele
- Enterocele
- Segmento Vaginal Posterior
- Rectocele
- Desgarro Perineal
 Perfil de Baden:

00 - 00 - 00
UC - HE - RD

• Uretrocele
• Cistocele
• Histerocele
• Enterocele
• Rectocele
• Desgarro Perineal
ANATOMIA NORMAL
 Perfil Vaginal de Baden

Uretro - Cisto - Histero – Rectocele:

• O: Normal
• 1: Hasta mitad de distancia al himen
• 2: Hasta Himen
• 3: Hasta mitad distancia a introito
• 4: Hasta el introito o fuera de él
 Perfil Vaginal de Baden

Enterocele:

O: Normal
1: Hasta un cuarto de distancia al himen
2: Hasta dos cuartos de distancia al himen
3: Hasta tres cuartos de distancia al himen
4: Hasta el nivel del himen
PROLAPSO DE CUPULA
VAGINAL
 Perfil Vaginal de Baden

Desgarro Perineal
0: Normal
1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y
vagina.

2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y

fascias del piso perineal.

3: Además de lo anterior, hay desgarro del esfínter anal

4: Además hay desgarro de la mucosa rectal

 DESGARRO PERINEAL
(A) GRADO I: Mucosa y/o Piel
(B) GRADO II: Mucosa , Piel y Músculo
(C) GRADO III: Mucosa, Piel , Músculo y Esfínter Anal
(D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfínter Anal y Pared de recto
 Premisas Importantes

• No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se

quejan de molestias

• Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas

• No todo prolapso genital se acompaña de

• Incontinencia

• No toda incontinencia se acompaña de prolapso

• Si no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen

molestias o aparecen recidivas
 Clasificación según órgano
afectado

• 1.- PROLAPSO UTERINO

• 2. PROLAPSO VAGINAL

• 3. ELONGACION DEL CERVIX

 Clasificación según el órgano
afectado

I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén

uterinos
II. PROLAPSO VAGINAL:
a) COLPOCELE ANTERIOR
1.   URETROCELE: Lesión del ligamento triangular.
2.   CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubo-
vesico-uterinos.
b) COLPOCELE POSTERIOR
1.   RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal
2.   DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo
de los ligamentos uterosacros.
III. ELONGACION DEL CERVIX: Alargamiento del cuello
 Clasificación por Grado de Descenso

Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar

tres grados:  

I.    El descenso no alcanza el plano del introito

II.    El descenso alcanza el plano del introito

III.   El descenso sobrepasa el plano del introito

 PROLAPSO GRADO III

URETRA
ANO

VEJIGA

UTERO RECTO
PROLAPSO TOTAL
PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO
 Tratamiento
1.- Médico
Ejercicios de Kegel
Pesarios,
Técnicas de bio feed-back, con electroestimulación
funcional.
Corregir constipación, tos crónica
Evitar sobrepeso, esfuerzos físicos
2.- Quirúrgico
Colporrafía anterior
Colporrafía posterior
Histerectomía Abdominal
Histerectomía Vaginal
Colpocleisis
C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA
COLPORRAFIAS
1 2
UC - HE – RD

1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03

2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42
4

3
3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30

4.- Perfil Vaginal: 23 – 34 - 30

 INCONTINENCIA URINARIA (I. U.)

DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina, objetivamente

demostrable que origina un problema social e higiénico

• No es una enfermedad, sino más bien un síntoma que puede

deberse a una amplia variedad de enfermedades
• La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebro-
vascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, algunas
cirugías o incluso durante la maternidad.
• Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años, puede
ocurrir a cualquier edad.
• En la población normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres
de más de 65 años es de más del 25 %, en comparación con
alrededor del 15 % en los hombres.
 CLASIFICACION DE I . U.

• Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.)

• Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.)
• Incontinencia mixta
• Otras:
– Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o
antecedente de cirugía radical pélvica
– Incontinencia Refleja: lesión medular
– Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía, post-
parto
– Incontinencia por fístulas: vesico-uterina, vesico-
vaginal
 INCONTINENCIA URINARIA
• INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):
Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad
física, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de
ningún deseo de orinar. Hay pérdida del ángulo uretral

• INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):

Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible
deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria),
dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias
durante el sueño (enuresis nocturna). Hay contracción involuntaria
del músculo detrusor de la vejiga
• INCONTINENCIA MIXTA:
Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los
síntomas descritos
 DIAGNOSTICO DE I. U.

PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY

- Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y
la capacidad de retener voluntariamente la orina.
- Inmediatamente después de orinar mediremos por
sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la
vejiga anotando a que repleción se produce el primer
deseo miccional y la máxima capacidad.
- Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el
llenado o una vez llena.
- Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las
piernas separadas, comprobando si hay salida de orina
y la cantidad perdida.
 DIAGNOSTICO DE I. U.

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL:   

• Examinar en litotomía y haciendo que la mujer
tosa, puje y retenga, veremos el descenso
rotacional de la uretra.

• Test del hisopo: introduciendo un vástago de

madera o de plástico en la uretra
y observando el ángulo que forma con la
horizontal cuando la mujer empuja. Por encima
de 40º se considera uretra móvil
 TRATAMIENTO DE I. U.

• La incontinencia derivada de lesiones neuro-

lógicas o urológicas no compete al ginecólogo.
• En las incontinencias de urgencia o por
rebosamiento causadas por obstrucción
intervendrá el ginecólogo si la causa de la
obstrucción es ginecológica.
• Las clases de Incontinencia que trata el
ginecólogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia
y la Mixta
 TRATAMIENTO I. U. E.

1.- FISIOTERAPIA:
- Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con
intención de gestación, riesgo quirúrgico elevado o
formas mixtas no aptas para la cirugía. Previamente a
la cirugía obtiene buenos resultados (curaciones
subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses

- Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para

que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo
y evitar o disminuir la pérdida:
- Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura
pelvica)
- Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz)
 TRATAMIENTO DE I. U. E.
2.- QUIRÚRGICO:
a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior
con o sin plicatura de Kelly y similares son poco
efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en
torno al 50%.
b) Técnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales:
son los que dan mejores resultados con tasas de
curación iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%.
– Colpo  - suspensión  retropúbica  tipo  Burch  
– Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
– TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantación de una
banda de prolene que se llena de colágeno y queda
suspendiendo la uretra
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ANTICONTINENCIA
 COLPOSUSPENSION BURCH

SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES

EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE
HACIA LIGAMENTOS DE COOPER
 OPERACIÓN MARSHALL- MARCHETTI-
KRANTZ

SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES
HACIA LA SINFISIS
DEL PUBIS
 URETROPLASTIA KELLY KENNEDY

SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES AL
INCIDIR MUCOSA
VAGINAL DURANTE
COLPORRAFIA
ANTERIOR
CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION

TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):

IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA
DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA
 TRATAMIENTO DE I. U. U.
1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el
control cerebral, cortical, sobre la vejiga.

a.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son

instruidas para orinar únicamente según un esquema
preestablecido, para ir aumentando gradualmente el
tiempo entre micciones.

b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico

c.- Biofeedback  vesical: se suministra una señal acústica o

visual de cuando se está produciendo la
contracción del detrusor para que tenga conciencia de
hasta que punto va consiguiendo inhibirla
 TRATAMIENTO DE I. U. U.

2.- FARMACOLÓGICO:

Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por

receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o
debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.

Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran

ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras
localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que
comprenden: visión borrosa, boca seca, estreñimiento, taquicardia,
hipotensión ortostática, cefaleas y edemas maleolares entre otros.

Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas,

glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crónica.

Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de

oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar,
pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina
GRACIAS