Colaboradores Dra. María Luisa García Lizame, Dr. Osvaldo Eliseo
Mussenden, Dra. Yanela Peguero Bringuez, Dr. Dennys Corteguera Torres, Dr. Humberto González Vega, Dr. Carlos Villar Rentería
Servicio Angiología y Cirugía Vascular
Servicios Angiología y Cirugía Vascular, Cirugía General
INTRODUCCIÓN
El aumento de volumen del miembro superior después de una mastectomía por
cáncer de mama puede desencadenar múltiples consecuencias. Entre las primeras se encuentra la afectación psicológica dado por la aparición de aumento de volumen del miembro correspondiente, edema que puede llegar a tomar un tamaño muy voluminoso. Este edema puede dar lugar a infecciones a repetición, celulitis, impotencia funcional e incluso evolucionar hacia el temible linfangiosarcoma (muy raro). Esta afectación se superpone a la producida por la pérdida de la mama, agravando la situación psíquica. Halsted en 1908 reportó una incidencia del linfedema de 62,5 %; en la década del 1960´ Hughes da a conocer un 30 % por igual causa; en los 1980´ este indicador baja extraordinariamente a 2,1 % según Hayward, manteniéndose cifras parecidas hasta nuestros días. Nosotros obtuvimos 2,4 % en los casos estudiados en nuestro hospital. Casi todos los cirujanos del mundo coinciden en un elemento común: la prevención del edema, sobre la base de darle importancia a las complicaciones de la mastectomía y cómo evitarlas. Las medidas profilácticas abarcan desde evitar la flebitis axilar, el seroma, hasta la celulitis recurrente. OBJETIVOS General • Disminuir la morbilidad por linfedema del brazo en las pacientes mastectomizadas por cáncer de mama. Específico • Aplicar medidas profilácticas para su prevención. • Desarrollar un plan terapéutico para las pacientes portadoras del linfedema post mastectomía. DESARROLLO El servicio implicado en la prevención del linfedema postmastectomía es Cirugía General quien debe cumplir con las técnicas quirúrgicas para cada caso en particular y de realizar la disección axilar que ésta se lleve a cabo con la mejor calidad posible. Además de evitar el seroma y la trombosis de la vena axilar. Es correcto realizar algún tipo de movimiento de los brazos antes de la operación así como entregar a la paciente mastectomizada un plegable que explique como realizar ejercicios rehabilitatorios, las recomendaciones para mastectomizadas y un espacio para anotaciones por parte del cirujano que la operó. El otro servicio implicado en el tratamiento del linfedema es Medicina Física y Rehabilitación, quien impondrá toda la pericia para disminuir el edema. Actualmente se confiere mucha importancia al tipo de masaje conocido como fisioterapia descongestiva compleja y al equipo de drenaje linfático evacuativo. Para los masajes se pueden entrenar a los fisioterapeutas por tratarse de una evacuación tipo centrípeta. El servicio de Angiología y Cirugía Vascular puede contribuir al diagnóstico y al tratamiento de las complicaciones vasculares e indicar la terapia específica de acuerdo al caso, sobre todo aplicar el método RED empleado durante varios años en estas pacientes. Podemos concluir con estos seis puntos: • La historia natural del linfedema post-mastectomía es una seria complicación del tratamiento del cáncer mamario que requiere disminuir al mínimo los factores que la producen. • La disminución de la incidencia por esta complicación requiere del uso de incisiones transversales, disección axilar meticulosa, mínimo trauma de la vena axilar y evitar a toda costa las infecciones. • La disección axilar limitada protege la vena axilar, permite detectar los ganglios axilares metastáticos y resecarlos, además, el plexo braquial es menos traumatizado por lo que reduce las posibilidades de recurrencia local. • La disección axilar completa y la radioterapia axilar no deben ser combinadas por su alta incidencia en la formación del edema del brazo. • Los factores que determinan la estrategia médico-quirúrgica son el volumen del brazo, el grado de desarrollo del edema, el control de la celulitis y la permeabilidad de la vena axilar. • Se debe realizar un estudio de Calidad de Vida (cuestionario EuroQuol) a las pacientes antes de ser sometidas al tratamiento quirúrgico de su enfermedad y después, en la etapa de seguimiento, volver a realizar el cuestionario. Diagnóstico • Se realiza desde el punto de vista clínico, la anamnesia y el examen físico, detallando el aspecto vascular, mediciones del volumen de ambos miembros superiores y los resultados de los estudios anexos como son la flujometría arterial y venosa por doppler y el análisis de la circulación linfática con la ayuda de partículas radiactivas e imagen radio-nuclear. • En ciertos casos de extrema complejidad o duda estos casos pueden ser sometidos a US de partes blandas y TAC para determinar las características del edema de los brazos. Tratamiento Para reducir el volumen de los miembros superiores edematosos producto del bloqueo linfático por resección de los ganglios linfáticos sometemos a las pacientes con el linfedema al llamado método RED consistente en:
•Recomendaciones generales para las pacientes sometidas a la
R mastectomía mediante un plegable explicativo del proceso quirúrgico que tuvo y cómo evitar el edema o cómo tratarlo.
E •Ejercicios tanto preventivo como terapéutico.
•Damos (obsequiamos) una planilla del modelo de un equipo de
D construcción casera para propiciar el drenaje postural linfático.
EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo
Recursos Cirujanos vasculares y personal > 95 > 95 90-94 < 90 humanos auxiliar con entrenamiento en PA Disponibilidad del equipamiento > 95 > 95 90-94 < 90 reflejado en el PA Recursos Disponibilidad de los medicamen- > 95 > 95 90-94 < 90 materiales tos reflejados en el PA Disponibilidad de los estudios que > 95 > 95 90-94 < 90 refleja el PA Organización para la aplicación 100 100 95-94 < 90 Recursos or- del PA ganizativos Modelo de recogida de datos 100 100 - <100 Base de datos para procesarlos 100 100 - <100
Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes a quienes se les pudo realizar an- > 95 > 95 90-94 < 90 giografía para confirmar diagnóstico clínico % pacientes a quienes se les pudo realizar estu- > 95 > 95 90-94 < 90 dios imagenológicos según el PA % pacientes a quienes se les realizó estudios de > 95 > 95 90-94 < 90 hemodinámica vascular según el PA
Indicadores de resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes que obtuvieron disminución de > 90 > 90 80 - 90 < 80 volumen del miembro afectado post cirugía % pacientes que empeoraron el aumento de > 90 > 90 80 - 90 < 80 volumen del miembro afectado post cirugía
Información a pacientes y familiares
La información se ofrece de forma oral para cumplir con el consentimiento informado oral. Consideramos que no es necesario consentir por escrito.
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