BORANG AZ 002

Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur GAMBAR
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www.maiwp.gov.my BERUKURAN
PASPORT
Asnaf dipohon : Fakir Muallaf
No. Rujukan:
Miskin Fisabilillah

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK

A. DASAR AGIHAN ZAKAT

JENIS BANTUAN :

Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi Majlis Agama Islam Wilayah Bantuan Am Pelajaran IPT
Persekutuan (MAIWP) berlandaskan hukum syarak.
Bantuan Galakan Hafazan Al-Quran

B. SYARAT PENERIMA BANTUAN Biasiswa Intensif Khas Pelajar Cemerlang

Bantuan Dermasiswa Sekolah

1. Islam.
Bantuan Peralatan Persekolahan

2. Warganegara Malaysia. Bantuan Kecemasan Sekolah

3. Bermastautin di Wilayah Persekutuan tidak kurang dari setahun.

4. Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)

C. PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang
masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/
waris pemohon/penjaga.

3. Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam /
Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.
.
4. Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu:

SENARAI SEMAK LAIN-LAIN DOKUMEN

1 Salinan Kad Pengenalan pemohon

..........................................................
1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan se-
mua tanggungan
..........................................................
1 Salinan surat tawaran/pengesahan pengajian dari
Institut Pengajian
..........................................................
1 Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri
(jika berkaitan)
..........................................................
1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji,
pencen, akuan sumpah pendapatan dan sebagainya

1 Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf)

1
PERCUMA
1. MAKLUMAT PEMOHON
Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR:

No. K/P (Baru) : - - No. Pasport (Jika berkaitan) :

Nama :

Alamat :

Poskod : Bandar :

No. Telefon : - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - -

Tarikh Lahir : - - Umur : Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Tahun Bulan

Tempat Lahir : Taraf Perkahwinan : Bujang Duda

Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (negara) : _______________________ Berkahwin Janda

Bank : __________________________________ No. Akaun Bank (Jika ada) :

Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Cacat, Nyatakan : _______________________________________________

2. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

No. K/P (Lama) : - - No. Pasport (Jika berkaitan) :

Nama :

Alamat :

Poskod : Bandar :

No. Telefon : - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - -

Tarikh Lahir : - - Umur : Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Tahun Bulan

Tempat Lahir : Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda Janda

Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (negara) : _____________________ Hubungan dengan pemohon : _____________________________________

Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Cacat, Nyatakan : _______________________________________________

2
3. MAKLUMAT PEKERJAAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

Pekerjaan :

Jenis Pekerjaan : Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun

Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) ______________________________

Nama & :
Alamat Majikan

No. Telefon : - Poskod :

4. MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON

Nama Institusi / :
Sekolah

Alamat :

Poskod : Bandar :

No. Telefon : - Faks : -

Bidang pengajian : ___________________________________________________________________________________________________________________

Tempoh Pengajian : Tahun Tahun Pengajian (sekarang): Program : Sepenuh masa

Peringkat / : Darjah Tingkatan Sijil Diploma Ijazah Master / Phd Pendidikan Jarak Jauh /
Sekolah Separuh masa

Bermula Dari : - - Hingga : - -

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Nama Sekolah :
Rendah Agama

Alamat :

Poskod : Bandar :

No. Telefon : - Faks : -

3
5. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

JUMLAH PEN-
SUMBER PENDAPATAN DAPATAN SE- PEMILIKAN HARTA
BULAN (RM)

a. Diri Sendiri

Kereta

b. Isteri / Suami
Motosikal

Tanah
c. Pemberian Anak

Wang simpanan

d. Simpanan
Rumah sewa Jumlah sewa sebulan : RM .

e. Lain-lain (Kebajikan dan lain-lain) Lain-lain Nyatakan : ...................................................................

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

6. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON

NO. KAD PERINGKAT/

NAMA SEKOLAH/
BIL. NAMA PENUH PENGENALAN / HUBUNGAN UMUR TINGKATAN/
INSTITUT PENGAJIAN
SURAT BERANAK TAHUN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

(sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi)

4
7. MAKLUMAT BANTUAN

a) Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa? Ya Tidak

Jumlah
b) Nama Agensi : JPA MARA PTPTN Lain-lain, Nyatakan : ________________ c)
setahun
: RM , .

c) Jenis bantuan : Biasiswa Pinjaman Bermula dari : - - Hingga - -

d) Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Ya Tidak Zakat Negeri :

8. PENGAKUAN PEMOHON

Saya, (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________

mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini

sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR.

Tarikh : - - ________________________________

(Tandatangan Pemohon)

9. PENGESAHAN / SOKONGAN

Saya, (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________

mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini.

Ulasan : ________________________________________________

________________________________________________

No. Tel : -

Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi )

Nota: Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa
Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.

5
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. LAPORAN SIASATAN

Ulasan Penyiasat:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Tarikh Siasatan : - -

Tarikh Laporan Disediakan : - -

( Tandatangan & Cop Rasmi )

6
2. PERAKUAN DAN CADANGAN

Permohonan ini adalah : layak dipertimbangkan tidak layak dipertimbangkan

Fakir Fisabilillah

Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar sebanyak RM . Di bawah asnaf

Miskin Muallaf

Ulasan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Tarikh : - -

( Tandatangan & Cop Rasmi )

3. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS

Permohonan ini adalah : diluluskan tidak diluluskan Diluluskan dengan kadar RM .

Ulasan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Tarikh : - -

( Tandatangan & Cop Rasmi )

7
 BORANG PERMOHONAN

Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: http://www.maiwp.gov.my

ATAU

boleh didapati di alamat berikut :

Bahagian Baitulmal
(Unit Pembangunan Akademik),
Bangunan Daruzzakah, Tingkat 5,
Lorong Hj. Hussien 2, Off Jalan Raja Muda ,
50300 Kuala Lumpur

.:: PERHATIAN ::.

Borang permohonan secara ONLINE (muat turun) ini mestilah dicetak keluar dengan menggunakan kertas berwarna BIRU MUDA.

MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP)

Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661
Laman web : http://www.maiwp.gov.my

8
SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BANTUAN AKADEMIK

BANTUAN AM PELAJARAN IPT

1. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita).

(Bagi permohonan BARU sahaja).

2. 1 salinan kad pengenalan pemohon.

3. 1 salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang
telah berkahwin/bekerja).

4. 1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan
pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI.
(Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).

5. 1 salinan surat tawaran masuk ke IPT. (Bagi permohonan BARU sahaja).

(Sila rujuk Bahagian Jabatan Kemasukan Rekod Pelajar).

6. 1 salinan pengesahan pengajian di Institut Pengajian Tinggi berkenaan.

(Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar)

7. 1 salinan pengesahan penajaan dari Institut Pengajian Tinggi samada mendapat pinjaman/tajaan @ tidak mendapat sebarang
pinjaman/mana-mana tajaan.
(Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Unit Biasiswa dan kewangan IPT/Jabatan Bendahari/Jabatan Penuntut Malaysia)

8. 1 salinan surat pengiktirafan pengajian oleh Jabatan Perkhidmatan Awam/Lembaga Akreditasi Negara/Agensi Kelayakan
Malaysia(MQR) bagi pengajian IPTS SAHAJA.
(Sila rujuk Jabatan Akademik Pelajar IPTS).

9. Jika ibu bapa/tanggungan menghidap sakit kronik, sila sertakan surat bertulis akuan sakit kronik/cacat anggota/lain-lain
daripada doktor hospital.
(Jika berkenaan)

10. 1 salinan sijil nikah/cerai/surat kematian (Jika berkenaan)

BANTUAN GALAKAN HAFAZ AL-QURAN

1. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita).

2. 1 salinan kad pengenalan pemohon.

3. 1 salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang
telah berkahwin/bekerja).

4. 1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan
pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI.
(Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).

5. 1 salinan sijil-sijil belajar dan dokumen sokongan yang berkaitan.