VIRAL HEPATITIS A ICD-9 070.

1; ICD-10 B15

(Infectious hepatitis, Epidemic hepatitis, Epidemic jaundice, Catarrhal jaundice, hepatitis

tipe A, HA)

1. Identifikasi

Gejala hepatitis A pada orang dewasa di wilayah nonendemis biasanya ditandai dengan

demam, malaise, anoreksia, nausea dan gangguan abdominal, diikuti dengan munculnya

ikterus dalam beberapa hari. Di sebagain besar negara bekembang, infeksi virus hepatitsi

A terjadi pada masa kanak-kanak umumnya asimtomatis atau dengan gejala sakit ringan.

Infeksi yang terjadi pada usia selanjutnya hanya dapat diketahui dengan pemeriksaan

laboratorium terhadap fungsi hati. Penyakit ini mempunyai gejala klinis dengan spektrum

yang bervariasi mulai dari ringan yang sembuh dalam 1-2 minggu sampai dengan

penyakit dengan gejala yang berat yang berlangsung sampai beberapa bulan. Lebih jauh,

perjalanan penyakit yang berkepanjangan dan kambuh kembali dapat terjadi dan penyakit

berlangsung lebih dari 1 tahun ditemukan pada 15% kasus; tidak ada infeksi kronis pada

hepatitis A. Konvalesens sering berlangsung lebih lama. Pada umumnya, penyakit

semakin berat dengan bertambahnya umur, namun penyembuhan secara sempurna tanpa

gejala sisa dapat terjadi. Kematian kasus dilaporkan terjadi berkisar antara 0.1% - 0.3%,

meskipun kematian meningkat menjadi 1.8% pada orang dewasa dengan usia lebih dari 50

tahun; seseorang dengan penyakit hati kronis apabila terserang hepatitis A akan meningkat

risikonya untuk menjadi hepatitis A fulminan yang fatal. Pada umumnya, hepatitis A

dianggap sebagai penyakit dengan case fatality rate yang relatif rendah.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya antibodi IgM terhadap virus hepatitis A (IgM

anti-HAV) pada serum sebagai pertanda yang bersangkutan menderita penyakit akut atau

penderita ini baru saja sembuh. IgM anti-HAV terdeteksi dalam waktu 5-10 hari setelah
terpajan. Diagnosa juga dapat ditegakkan dengan meningkatnya titer antibodi spesifik 4

kali atau lebih dalam pasangan serum, antibodi dapat dideteksi dengan RIA atau ELISA.

(Kit untuk pemeriksaan IgM dan antibodi total dari virus tersedia luas secara komersial).

Apabila pemeriksaan laboratorium tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka bukti-

bukti epidemiologis sudah dapat mendukung diagnosis.

2. Penyebab Penyakit

Penyebab penyakit adalah virus hepatitis A HAV), picornavirus berukuran 27-nm (yaitu

virus dengan positive strain RNA). Virus tersebut dikelompokan kedalam Hepatovirus,

anggota famili Picornaviridae.

3. Distribusi Penyakit

Tersebar di seluruh dunia, muncul sporadis dan sebagai wabah, dahulu dengan

kecenderungan muncul secara siklis. Di negara sedang berkembang, orang dewasa

biasanya sudah kebal dan wabah hepatitis A (HA) jarang terjadi. Namun adanya perbaikan

sanitasi lingkungan di sebagian besar negara di dunia ternyata membuat penduduk

golongan dewasa muda menjadi lebih rentan sehingga frekuensi terjadi KLB cenderung

meningkat. Di negara-negara maju, penularan penyakit sering terjadi karena kontak dalam

lingkungan keluarga dan kontak seksual dengan penderita akut, dan juga muncul secara

sporadis di tempat-tempat penitipan anak usia sebaya, menyerang wisatawan yang

bepergian ke negara dimana penyakit tersebut endemis, menyerang pengguna suntikan

252

pecandu obat terlarang dan pria homoseksual. Didaerah dengan sanitasi lingkungan yang

rendah, infeksi umumnya terjadi pada usia sangat muda. Di Amerika Serikat, 33% dari

masyarakat umum terbukti secara serologis sudah pernah terinfeksi HAV.

Dinegara maju wabah sering berjalan dengan sangat lambat, biasanya meliputi wilayah

geografis yang luas dan berlangsung dalam beberapa bulan; wabah dengan pola ”Common

source” dapat meluas dengan cepat. Di Amerika Serikat, puncak siklus wabah secara

nasional terjadi pada tahun 1961, 1971 dan 1989. Selama terjadi KLB, petugas dan para

pengunjung tempat penitipan anak, pria dengan banyak pasangan seksual dan para

pecandu Napza yang menggunakan suntikan mempunyai risiko lebih tinggi tertulari

daripada penduduk pada umumnya. Namun, hampir separuh dari kasus, dan sumber

infeksi tidak diketahui. Penyakit ini sangat umum menyerang anak-anak sekolah dan

dewasa muda. Pada tahun-tahun belakangan ini, KLB yang sangat luas penularannya

umumnya terjadi di masyarakat, namum KLB karena pola penularan ”Common source”

berkaitan dengan makanan yang terkontaminasi oleh penjamah makanan dan produk

makanan yang terkontaminasi tetap saja terjadi. KLB pernah dilaporkan terjadi diantara

orang-orang yang bekerja dengan primata yang hidup liar.

4. Reservoir

Manusia berperan sebagai reservoir, jarang terjadi pada simpanse dan primata bukan

manusia yang lain.

5. Cara Penularan

Dari orang ke orang melalui rute fekal-oral. Virus ditemukan pada tinja, mencapai puncak

1-2 minggu sebelum timbulnya gejala dan berkurang secara cepat setelah gejala disfungsi

hati muncul bersamaan dengan munculnya sirkulasi antibodi HAV dalam darah.

Sumber KLB dengan pola ”Common source”umumnya dikaitkan dengan air yang

tercemar, makanan yang tercemar oleh penjamah makanan, termasuk makanan yang tidak

dimasak atau makanan matang yang tidak dikelola dengan baik sebelum dihidangkan;
karena mengkonsumsi kerang (cumi) mentah atau tidak matang dari air yang tercemar dan

karena mengkonsumsi produk yang tercemar seperti sla (lettuce) dan strawberi. Beberapa

KLB di Amerika Serikat dan Eropa dikaitkan dengan penggunaan obat terlarang dengan

jarum suntik mauoun tanpa jarum suntik dikalangan para pecandu. Meskipun jarang,

pernah dilaporkan terjadi penularan melalui transfunsi darah dan faktor pembekuan darah

yang berasal dari donor viremik dalam masa inkubasi.

6. Masa Inkubasi

Masa inkubasi adalah 15 sampai dengan 50 hari, rata-rata 28-30 hari

7. Masa Penularan

Dari berbagai penelitian tentang cara-cara penularan pada manusia dan dari berbagai bukti

epidemiologis menunjukkan bahwa infektivitas maksimum terjadi pada hari-hari terakhir

dari separuh masa inkubasi dan terus berlanjut sampai beberapa hari setelah timbulnya

ikterus (atau pada puncak aktivitas aminotransferase pada kasus anicteric). Pada sebagian

besar kasus kemungkinan tidak menular pada minggu pertama setelah ikterus, meskipun

ekskresi virus berlangsung lebih lama (sampai 6 bulan) telah dilaporkan terjadi pada bayi

dan anak-anak. Ekskresi kronis HAV dalam tinja tidak pernah dilaporkan terjadi.

253

8. Kerentanan dan Kekebalan

Semua orang rentan terhadap infeksi. Penyakit ini pada bayi dan anak-anak prasekolah

jarang sekali menunjukkan gejala klinis, hal ini sebagai bukti bahwa infeksi ringan dan

anicteric umum terjadi. Imunitas homologous setelah mengalami infeksi mungkin

berlangsung seumur hidup.

9. Cara-cara Pemberantasan

A. Cara-cara Pencegahan

1) Berikan penyuluhan kepada masyarakat tentang sanitasi yang baik dan higiene

perorangan dengan penekanan khusus tentang pentingnya untuk mencuci tangan

secara benar dan pembuangan tinja pada jamban yang saniter.

2) Sediakan fasilitas pengolahan air bersih, sistem distribusi air yang baik dan sistem

pembuangan air limbah yang benar.

3) Dua jenis vaksin hepatitis A inaktivasi saat ini tersedia di Amerika Serikat untuk

imunisasi pra pajanan bagi anak yang berusia 2 tahun keatas. Vaksin tersebut aman

dipakai, dalam uji coba ternyata cukup imunogenik dan mempunyai efikasi yang

baik. Perlindungan terhadap hepatitis A klinis mungkin sudah dimulai pada

sebagian besar orang 14-21 hari setelah pemberian dosis tunggal vaksin dan

hampir semua orang sudah mempunyai antibodi protektif dalam 30 hari setelah

pemberian dosis pertama. Dosis kedua biasanya diberikan untuk perlindungan

jangka panjang. Vaksin tersebut di Amerika Serikat tidak diberi izin untuk

diberikan pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun; dosis optimal dan jadwal

pemberian tepat untuk meningkatkan perlindungan pada seseorang supaya tidak

terjadi interferenssi dengan antibodi yang didapat secara pasif dari ibunya belum

diketahui dengan jelas.

4) Di Amerika Serikat, saat ini sedang disusun rekomendasi penggunaan vaksin

hepatitis A termasuk imunisasi pra pajanan bagi orang-orang seperti yang

diuraikan sebagai berikut:

a) seseorang dengan risiko tinggi terinfeksi HAV dengan segala konsekuensinya

(seseorang dengan penyakit hati kronis atau kelainan faktor pembekuan darah,

pria homoseksual, penggunaan suntikan pada penyalahgunaan obat-obatan,

wisatawan perorangan yang bepergian ke negara endemis HAV, seseorang

yang bekerja dengan primata yang terinfeksi HAV atau mereka yang bekerja di

laboratorium riset HAV).

b) Anak-anak yang tinggal di lingkungan masyarakat yang secara terus-menreus

mempunyai angka peningkatan risiko untuk terkena HAV.

Kontak perorangan yang terdekat (misalnya keluarga, pasangan seksual) dari

pasien hepatitis A perlu diberikan pencegahan pasca pajanan dengan IG dalam 2

minggu setelah pajanan terakhir. Jika diperlukan, vaksin hepatitis A dapat

diberikan secara simultan pada tempat penyuntikan yang terpisah. Efikasi vaksin

hepatitis A sendiri dibandingkan dengan IG untuk pencegahan pasca pajanan

belum diketahui dengan jelas.

5) Pengelolaan tempat penitipan anak dan panti-panti asuhan sebaiknya menekankan

kepada upaya untuk mengurangi kemungkinan terjadi penularan melalui rute

fekal-oral, termasuk dengan memberdayakan kebiasaan cuci tangan setiap saat dari

toilet setelah mengganti popok dan sebelum makan.

254

Jika ditemukan satu orang penderita hepatitis A atau lebih pada suatu institusi, atau

jika ditemukan penderita pada 2 atau lebih keluarga dari pengunjung institusi

tersebut, maka IG harus diberikan pada para staf dan para pengunjung. Pemberian

IG perlu dipertimbangkan bagi kontak anggota keluarga yang mengunjungi tempat

penitipan anak dimana KLB terjadi, dan kasus tambahan ditemukan pada 3

keluarga atau lebih. Bila perlu sebagai bagian dari imunisasi rutin atau bagian dari

upaya pengendalian KLB yang luas, perlu dipertimbangkan pemberian imunisasi

hepatitis A kepada para pengunjung dan staf yang terlibat ataupun tidak di tempat

tersebut.
6) Semua wisatawan yang bepergian ke daerah endemis tinggi atau sedang, termasuk

Afrika, Timur Tengah, Asia, Eropa Timur, Amerika Tengah dan Selatan, perlu

diberikan IG atau vaksin hepatitis A sebelum keberangkatan. Wisatawan

diperkirakan terlindungi 4 minggu setelah pemberian vaksin dosis inisial tersebut.

Vaksin hepatitis A diprioritaskan untuk diberikan kepada mereka yang

merencanakan bepergian berulangkali atau bagi mereka yang akan tinggal dalam

waktu yang cukup lama di daerah endemis HAV baik yang endemis tinggi maupun

menengah. IG dalam dosis tunggal 0.02 ml/kg, atau 2 ml diberikan untuk orang

dewasa, yang akan terpajan lebih dari 3 bulan, untuk pemajanan yang lebih lama,

diberikan 0.06 ml/kg atau 5 ml dan diulang setiap 4-6 bulan apabila proses

pemajanan terus berlangsung.

7) Vaksin hepatitis A harus dipetimbangkan untuk diberikan bagi masyarakat lain

dengan risiko tinggi terkena hepatitis A, misalnya pria homoseksual, kepada para

pemakai obat-obatan terlarang dengan suntikan dan kepada mereka yang bekerja

dengan primata yang terinfeksi HAV atau bagi nereka yang bekerja di tempat-

tempat riset penelitian HAV.

8) Tiram, kerang-kerangan yang berasal dari daerah tercemar harus dipanaskan pada

suhu 85°- 90°C (185°-194°F) terlebih dahulu selama 4 menit atau diuapkan selama

90 detik sebelum dimakan.

B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar.

1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan wajib diberikan di semua

negara bagian di Amerika Serikat dan di Kanada, meskipun saat ini laporan tidak

diperlukan lagi di banyak negara; Kelas 2A (lihat pelaporan tentang penyakit

menular).
2) Isolasi: bagi yang terbukti positif hepatitis A, perlu dilakukan kewaspadaan enterik

selama 2 minggu pertama sakit, namun tidak lebih dari 1 minggu setelah

timbulnya demam dengan ikterus; pengecualian dilakukan kalau KLB terjadi di

tempat pelayanan intensif neonatal dimana kewaspadaan enterik harus dilakukan

secara berkelanjutan.

3) Disinfeksi serentak: pembuangan tinja, urin dan darah dilakukan dengan cara yang

saniter.

4) Karantina: Tidak diperlukan.

5) Imunisasi kontak: Imunisasi pasif dengan IG (IM) 0.02 ml/kg BB, harus diberikan

sesegera mungkin setelah terpajan, selama 2 minggu. Oleh karena hepatitis A tidak

dapat diketahui hanya dengan melihat gejala klinis saja, maka penegakan diagnosa

secara serlogis dari infeksi HAV perlu dilakukan terhadap kasus index dengan

255

pemeriksaan IgM anti-HAV, dan harus dilakukan sebelum pemberian pengobatan

pasca pajanan kepada kontak. Seseorang yang sudah menerima satu dosis vaksin

hepatitis A sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum terpajan tidak memerlukan IG.

IG tidak diperlukan bagi kontak dengan penderita satu kantor, satu sekolah atau

satu perusahaan. IG harus diberikan kepada mereka yang sebelumnya belum

pernah diimunisasi dan yang berada dalam keadaan seperti yang diuraikan berikut

ini. Jika diperlukan, vaksin hepatitis A dapat diberikan bersamaan pada tempat

suntikan yang terpisah:

a) Kontak personal yang sangat dekat, termasuk anggota rumah tangga dari

penderita, pasangan seksual, pengguna obat-obatan terlarang dan kontak

personal dekat lainnya.

b) IG diberikan kepada mereka yang bekerja di tempat penitipan anak jika satu
atau lebih kasus hepatitis A ditemukan pada anak-anak dan pekerja atau jika

kasus ditemukan pada dua atau lebih keluarga yang pernah berkunjung ke

tempat tersebut. IG hanya diberikan untuk kontak teman sekelas dari kasus

index di tempat tersebut dimana orang tersebut tidak mengerjakan pekerjaan

mengganti popok.

c) Pada KLB dengan pola ”Common source”, jika pada salah seorang penjamah

makanan ditemukan menderita Hepatitis A, maka IG harus diberikan kepada

seluruh penjamah makanan yang lain di tempat yang sama. Namun pemberian

IG biasanya tidak diwajibkan, hal tersebut perlu dipertimbangkan jika i)

penjamah makanan tersebut bertugas dalam penyiapan jenis makanan yang

tidak dipanaskan; ii) terlihat bahwa penjamah makanan tersebut kebersihan

perorangannya jelek atau penjamah makanan tersebut menderita diare; dan iii)

IG dapat diberikan dalam 2 minggu setelah pajanan terakhir.

6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Cari kasus yang hilang dan lakukan

surveilans terhadap kontak pada keluarga pasien secara terus menerus atau kalau

pola KLB adalah ”Common source” maka semua penderita biasanya terpajan pada

faktor risiko yang sama. Maka temukan faktor risiko yang sama tersebut.

7) Pengobatan spesifik: Tidak ada.

C. Penanganan wabah

1) Selidiki cara-cara penularan dengan teknik investigasi epidemiologis, apakah

penularan terjadi dari orang ke orang atau dengan cara ”Common source” dan

carilah populasi yang terpajan. Bila ditemukan musnahkan sumber infeksi

“Common source”.

2) Agar pemberian vaksin hepatitis A secara efektif dalam situasi KLB yang luas di
masyarakat dapat dilakukan harus mempertimbangkan beberapa faktor, antara lain

penentuan kelompok sasaran yang tepat untuk diberi imunisasi, kapan pemberian

imunisasi awal pada kejadian KLB harus dimulai dan cakupan imunisasi dosis

pertama yang tingi secara cepat harus dapat dicapai (sekitar 70% atau lebih).

Upaya spesifik untuk menanggulangi KLB harus dilakukan dengan

memperhatikan karakteristik epidemiologis dari hepatitis A dan ada tidaknya

program imunisasi rutin hepatitis A di masyarakat. Strategi yang mungkin dapat

dilakukan antara lain a) Diwilayah dimana program imunisasi hepatitis A rutin

sudah ada maka lakukan percepatan pemberian imunisasi kepada anak-anak usia

256

lebih tua yang belum pernah mendapatkan imunisasi sebelumnya; b) Pada bentuk

KLB yang lain, seperti KLB yang terjadi pada tempat penitipan anak, rumah sakit,

lembaga dan sekolah, maka pemberian imunisasi hepatitis A rutin tidak dapat

dijamin hasilnya; dan c) apabila sasaran pemberian imunisasi adalah kelompok

atau wilayah (sebagai contoh: kelompok usia, kelompok risiko, wilayah cacah

sensus), maka kelompok tersebut harus dipastikan dulu, kelompok mana yang

mempunyai angka penyakit yang tertinggi, didasarkan pada surveilans setempat

dan data epidemiologi. Dilain pihak, program imunisasi tersebut mungkin dapat

mengurangi insidens penyakit hanya pada kelompok sasasaran imunisasi saja;

efektivitas strategi ini untuk menghentikan KLB pada kelompok masyarakat

tertentu belum diketahui dengan jelas. Penilaian terhadap efektivitas stretegi ini

harus merupakan bagian dari upaya penangulangan KLB. Pemberian IG tetap

merupakan strategi pokok dalam penanggulangan KLB dalam situasi tersebut

diatas. Akan tetapi, apabila ada indikasi sebagai bagian dari pemberian imunisasi

rutin atau sebagai bagian dari program penanggulangan KLB yang luas maka
imunisasi hepatitis A dapat dipertimbangkan untuk diberikan sama dengan IG.

3) Lakukan upaya secara khusus untuk meningkatkan sanitasi lingkungan dan

kebersihan perorangan untuk mengurangi kontaminasi makanan dan air dengan

tinja.

4) Apabila KLB terjadi pada institusi, maka perlu dilakukan upaya pencegahan

massal dengan pemberian IG dan dipertimbangkan juga pemberian imunisasi.

D. Implikasi bencana: Masalah potensial pada kelompok masyarakat dengan kepadatan

hunian, sanitasi dan suplai air yang buruk; apabila ditemukan penderita maka lakukan

upaya untuk memperbaiki sanitasi lingkungan dan memenuhi kebutuhan air bersih

yang aman. Pemberian IG secara massal tidak dapat menggantikan upaya penanganan

lingkungan.

E. Tindakan Internasional: Tidak ada.