11/18/2008

Demam Tifoid dan lnfeksi Lain dari

Bakteri Salmonella

Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Etiologi:
• Bakteri-bakteri Salmonella (gram
negatif bacillus dari
famili Enterobacteriaceae)
• Golongan primer adalah S. typhi, S.
choleraesuis, S. enteritidis (>2000
serotipe!)
• Secara praktis kita hanya
perlu membedakan
∆ Salmonella typhoidal
∆ Salmonella non-typhoidal.

1
 11/18/2008

Epidemiologi: Salmonella non-tifoid

1. Hewan: Ayam, sapi, kerbo, binatang

pemeliharaan (pets), binatang melata,
melalui daging ayam/sapi, telor, susu. Sayur-
sayur, obat-obat, alat-alat medis yang
terkontaminasi air dari binatang.
2. Manusia: Feko-oral dan makanan/alat yang
terkontaminasi

Distribusi Kasus Demam Tifoid

2
 11/18/2008

Epidemiologi: Salmonella tifoid

Hanya dari Manusia melalui:

a. Jalur feko-oral
b. Jalur terkontaminasi dari
manusia “aktif”
c. Pengidap / carrier kronis.
(Baksil “tersembunyni” di empedu)

Epidemiologi
• Umur: Anak yang berumur < 5 tahun
Dewasa > 70 tahun,
Puncak insidens: < 1 tahun
• Mortalitas: (infeksi invasif) tinggi pada yang lemah imun:
Bayi, Lanjut usia, HIV, Hemoglobinopati, Kanker.
10% balita tanpa Rx mati
• Infektifiti: Sangat bervariasi
Salmonella non-tifoid:
Anak balita sesudah 3 bulan: 45% masih positif
Anak sekolah/dewasa setelah 3 bulan: 5% masih positif
Setelah 1 tahun (pengidap); < 1% +
• Inkubasi:
Gastroenteritis: 6 – 72 jam
Demam Enterik (Tifoid): 3 – 60 hari (biasanya 7 – 14 h)

3
 11/18/2008

Laboratorium
• Biakan: Darah (banyak vol) 90% pd mgg ke1 lalu 30%,
Feces 50%, Kencing 30%, Sumsum 90%

• Tes Widal: (tes aglutinin-aglutinin S. tiphi) Positif (+) baru

sesudah 7 hari gejala,
Tes ulang meninggkat 4x lipat = +.
Titer antibodi 0 1:200 / > = +
Banyak fals negatif dan fals positif pada Widal.

• D.L. (CBC): Lukopeni dengan limfositosis relatif,

Terkadang lukositosis dan anemi.

Laboratorium

Pada pemeriksaan feses mikroskopis dari pasien

demam tifoid, terkadang dapat ditemukan:
Fecal Monocytes
Yang biasanya tiada pada feses GEA lain

4
 11/18/2008

Gejala Demam Enterik atau

Demam Tifoid (Sanes “Tifus”, Mas!)
1. Masa Permulaan (~7 hari)
• Febris makin naik
• Lemah/ fatique (lebih berat dari penyakit febris
lain)
• Diare (enterocolitis) pd 10 – 20% (lebih pd anak)
• Anoreksia
• Bradikardi relatif (dibanding dgn takikardi febris
tinggi)

Sindroma Klinis / Demam Tifoid

Masa Inkubasi
• Ruam “rose spot”

Pada 30% kulit “putih”

Biasanya < 5 becak (? )
Warna merah/oranj
Makuko-papapular
Diameter1 – 4 cm
Lebih pada tubuh
Hilang ssdh 5 hari

5
 11/18/2008

Gejala Demam Enterik / Tifoid

2. Masa Penyakit: minggu ke2 mirip sindroma “influenza”
• Febris makin tinggi (39° - 40°C) & lebih sinambungan
• Bercucuran keringat / diaphoresis [> paracetamol TD]
• Nyeri kepala frontal
• Batuk kering
• Anoreksia / mual
• Perut kembung atau sakit (20 – 40%)
• Lemah (mungkin juga dari paracetamol: Awas! TD)
• Konstipasi / sembelit (berhari-hari, pembesaran limpa Peyers,
bukan karena “tidak makan”)
• Hepatomegali (di RI lbh sering drpd hepato-splenomegali)

Gejala Demam Enterik / Tifoid

3. Masa Lanjuntan: minggu ke3
• Makin buruk/toksik
• Lemah serta myalgia
• Febris tinggi & sinambungan
• Abdomen makin kembung,
Perdarahan usus
Perforasi usus
• Miokarditis: takipnea, rales paru
• Makin Apati, Lethargi, Delirium, Psikosis, Somnolen,
Semikoma & Konvulsi

6
 11/18/2008

Gejala Demam Tifoid

7
 11/18/2008

Diagnosa Banding: Demam Tifoid

Banyak anak febris selama 2 hari, langsung diDx “Tifus”
1. Sindroma Influenza berat: (Bukan ISPA!) febris tinggi,
lemah, myalgia, batuk
2. Tuberkulosis: (Anak sering tidak batuk!) efusi pleura.
3. Infeksi Saluran Kemih: Febris tersumbunyi pada anak
perumpuan
4. Campak, Rubeola: conjunctivitis
5. Meningitis / enkefalitis: Apati, delirium, koma, konvulsi
periksakan likor spinalis
6. Demam Dengue: syok, thrombositopeni
7. Malaria: Ada di Java lagi dengan pulangnya orang
dari daerah endemik.
8. Sepsis, pneumonia, empyema, atau infeksi / bisul tersembunyi
lain

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

1. ANTIBIOTIK (Resistansi TMP/SMZ, Kloram & Amox mulai
turun (5 – 10%) padahal Cipro naik sampai 50%!)
• Ceftriaxone: “Drug of choice” (di emedicine.com bagi “bule”)
• Kloramfenikol:  Awas thrombositopeni bila Dx keliru!
• Amoxicillin:  Respons klinis (febris turun) agak lambat.
Namun jumlah yg kambu & pengidap lebih kurang.
• Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMZ):  PO
• Ciprofloxacin  Dulu baik, kini resistansi  krn “overuse”
CATATAN: Febrisnya (dari pyrogen endotoxin) sering
masih berlangsung sampai 4 hari, walaupun antibiotik yang
tepat diberi. Akan tetapi penderita merasa lebih enak,
walau febrisnya masih naik-turun.

8
 11/18/2008

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

2. Dexamathasone untuk kasus berat (dosis bom) bila
ada delirium, stupor, koma, syok. Mortalitas dapat
turun dari 56% menjadi 10%! Namun 48 jam setelah
steroid habis, febris dapat kambu.
3. Hati-hati sekali kalau Paracetamol dapat
menyebabkan hipotensi / syok!
4. Diet: a. Minum kalau mau, (IV kalau tidak mau)
Kebutuhan tambah air karena febris.
b. Makan (kalau usus aktif lagi, dapat BAB)
rendah serat (Boleh makan nasi! )
5. Tirah baring??: Selama anaknya mau saja. 

Komplikasi Demam Enterik/Tifoid

1. Perforasi usus (setinggi 12%) atau Perdarahan Usus (4%):
Tiba-tiba kembung, perut sakit/nyeri, nadi lemah & cepat,
pucat, kulit dingin lembab (tanda tekanan darah turun
sampai syok). Lebih sering terjadi pada pasien malnutrisi

2. Diseminated Intravascular Coagulation (DIC)

sering terjadi pada pasien demam enterik, namun tidak
bergejala. Dulu Heparin disarankan untuk mengatasi DIC.

3. Miokarditis toxik (1 – 5%): takikardi, nadi & suara jantung

lemah, syok, kelainan pada EKG. Bisa fatal.

9
 11/18/2008

Pencegahan: Demam Enterik/Tifoid

• Tindakan-tindakan hijenis dalam proses-proses

persiapan makanan, pembuangan sampah dll
• Singkirkan & mengobati penderita dan pengidap
sampai biakan feses negatif 3x.
• Vaksin-Vaksin Tifoid
A. Oral Typhoid Vaccine (Ty21A) : vaksin hidup
B. Parenteral Inactivated Typhoid Vaccine: mati, subkutan
C. Typhoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

Pencegahan Demam Tifoid yang tidak

direncanakan!
• Pada tahun 1991 penyakit kolera muncul di kota Santiago, Chile.
Departemen Kesehatan mengambil 3 tindakan berikut untuk
menghindari wabah kolera:
1) Undang-undang melarang air yang terkontaminasi buangan WC
dipakai untuk mengairi ladang pertanian.
2) Resto & Warung dilarang menjual ikan atau sari laut yang
mentah, dan buahan/ sayuran yang “resiko tinggi”.
3) Kampanye pendidikan masyarakat umum untuk mendidik
semua tentang cara infeksi enterik menular.

• Pada tahun itu kasus-kasus demam tifoid turun 94%!

10
 11/18/2008

Gastroenteritis Salmonella
Gejala-Gejala:
• Mencret/Diare yang hebat, tinja sering positif
lendir, pus & mungkin darah (lebih sering ada
darah pada GEA dari Shigella & Amoeba).
• Febris tinggi (Terkadang konvulsi febris, tetapi lebih
sering dengan bakteri Shigella)
• Kram & Nyeri tekan abdomen (seperti GEA
protozoa & keracunan makanan)

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

1. GEA Bakteri lain: Shigella, Campylobacter, E. coli,
tinja sering positif lendir & pus.
2. Pseudomenbranous colitis: Clostridia difficile,
terjadi sesudah Rx Abx spt penisilin, cefalosporin,
klindamisin,
Rx: Berhenti Abx dulu. Kalau belum maju,
memberi vancomycin atau metronidazole
3. GEA Virus: biasanya tinja banyak air, tiada lendir,
pus, atau darah. Mungkin febris tinggi

11
 11/18/2008

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

4. Keracunan Makanan/Food Poisoning:

Dari toxin: Staph. aureus, ETEC
(enterotoxigenic E. Coli),
Clostidium perfringens, Clostridium botulinum.
Mual/Muntah lalu diare sekretor, (V. Cholera: banjir
air)
5. GEA Protozoa: Amoeba, Giardia,
Diarrhea “explosive” & kram abdomen hebat pada
yang belum kebal, tinja campur mukus, pus & darah.
Pada yang “kebal” tinja seperti bubur kacang, sedikit
darah, lesu & apatis

Pengobatan GEA Salmonella ringan:

• Disarankan pada umumnya agar tidak diberi
antibiotika, karena hanya menghasilkan
pengidap / carrier
• Koreksi dihidrasi dan ketidakseimbangan
elektrolit (Na, K) dengan oralit, IV
• Indikasi Rx dengan antibiotika selama 14 hari :
Bayi, keadaan kekebalan/sistem imun lemah,
Penyakit Crohn & Chronic Ulcerative Colitis.
K.U. “toksik / septik”, Bakteremia (biakan darah
positif dan masih febris)

12
 11/18/2008

Komplikasi: GEA Salmonella

• Dihidrasi & ketidakseimbangan electrolit

• Bakterimia/Septisemia (Rx selama 14 hari)

• Infeksi fokal jauh: terjadi pada 10% penderita

bakterimia

3. Infeksi Salmonella Metastatik

• Gambaran-Gambaran Klinis: Meningitis,
Osteomyelitis, Arthritis, Bisul / Abces

• Pengobatan:
Meningitis: Ceftriaxone atau Cefotaxime dosis
maximal sesuai BB, selama 4 minggu

Osteomeyelitis, Arthritis, Bisul, HIV, Kloramfinikol,

Ceftriaxone selama 4 – 6 minggu

13
 11/18/2008

Osteomyelitis Salmonella
• Osteomyelitis (chronic)
due to Salmonella
infection of proximal
femur.

Osteomyelitis Salmonella
• Osteomyelitis due to
Salmonella infection of
the distal tibia.

14
 11/18/2008

Osteomyelitis Salmonella
• Osteomyelitis due to
Salmonella infection of
humeral shaft
(diaphysis) in a patient
with sickle cell disease.

Sumber
• http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm
(updated: 24 July 2006)
• 2000 Redbook, American Academy of
Pediatrics, hal. 501 – 506
• Manuel of Pediatric Therapeutics 1994, Little
Brown, hal. 440 – 441

15