FORM

UNIVERSITAS RIAU
PANITIA PBUD UNIVERSITAS RIAU 2011 A.4

Jalur Masuk : PBUD

BUKTI PENDAFTARAN PBUD/PBM UR 2011
No. Pendaftaran : 09652781

Program Studi
Nama : DITA PRATIWI Pilihan 1 : Manajemen
Pilihan 2 : Ilmu Komunikasi
PERNYATAAN
Tempat Lahir : KOTA MEDAN SUMATERA UTARA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Tanggal Lahir : 16-05-1993 menyatakan bahwa data yang diisikan dalam
Jenis Kelamin : Perempuan formulir pendaftaran adalah benar. Apabila di
Gol. Darah :A kemudian hari ternyata data tersebut terbukti tidak
Alamat Rumah : JALAN INPRES KOMPLEK BSA BLOK A1 NO 12 sesuai dengan dokumen aslinya maka saya
bersedia ditindak sesuai dengan hukum/peraturan
yang berlaku dan dicabut hak saya sebagai
Asal Sekolah : SMA Negeri 12, Pekanbaru mahasiswa.
Jurusan SLTA : SMA IPS

(Dita Pratiwi)

Syarat pendaftaran ulang jika diterima melalui jalur PBUD/PBM UR 2011 :

1. Siswa harus membawa : Bukti Pendaftaran Ini, Bukti Pembayaran Bank BNI dan Raport Asli yang memuat nilai dari
semester 1 sampai 5.
2. Siswa membawa dokumen/ kelengkapan lainnya seperti yang tertulis pada pengumuman calon yang diterima pada
tanggal 20 Mei 2011.
3. Khusus siswa yang memilih fakultas : FKIP, FK (Kedokteran) & PSIK (Keperawatan), harus melihat pengumuman
peserta yang memenuhi syarat untuk mengikuti wawancara di website : http://www.unri.ac.id pada tgl. 14 April 2011.