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revisao4 Incontinência Urinária Pós Prostatectomia

revisao4 Incontinência Urinária Pós Prostatectomia

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Published by: Antonio Pedro de Souza on Apr 15, 2011
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02/06/2013

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179
A eficácia do tratamento fisioterapêutico da incontinênciaurinária masculina após prostatectomia
 Efficacy of Physical Therapy for Male Urinary Incontinence Following ProstateRemoval 
1
Fisioterapeuta
2
Fisioterapeuta Mestranda em Ciências Médicas pela Unifesp e docente do Centro Universitário São Camilo.
3
Fisioterapeuta Doutoranda em Ciências da Saúde da Disciplina de Ginecologia pela Unifesp e docente do Centro Universitário São Camilo.Trabalho realizado no Centro Universitário São Camilo.
Endereço para correspondência:
Lívia Marie Kubagawa - Rua José Machado Ribeiro, 54 - Bairro do Limão Cep: 02722-170 - São Paulo, SP - Brasil.
E-mail:
lívia_kubagawa@hotmail.com.
Livia Marie Kubagawa
1
, José Renato Ferreira Pellegrini
1
, Vanessa Pereira de Lima
2
, Adriana Luciana Moreno
3
Resumo
O câncer de próstata é a malignidade mais comumente detectada em homens em países industrializados e aprostatectomia radical é o método de tratamento mais eficaz para esse tipo de câncer. No entanto, essa operaçãocausa algumas complicações, entre elas, a incontinência urinária. Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre aeficácia da atuação fisioterapêutica no tratamento da incontinência urinária em prostatectomizados. O mesmo abordao câncer de próstata, bem como as suas formas de tratamento com destaque para a prostatectomia e suas possíveiscomplicações, enfatizando a incontinência urinária, sua fisiopatologia e o seu respectivo tratamento fisioterapêuticoatravés da eletroestimulação,
biofeedback 
, treinamento comportamental e exercícios para o assoalho pélvico. Todas asabordagens mencionadas foram comprovadas, pelos autores consultados, como eficazes para a diminuição dos sintomasurinários e obtenção mais rápida da continência urinária.
Palavras-chave:
Prostatectomia, Incontinência urinária, Fisioterapia.
 Abstract 
Prostate cancer is the most frequently detected malignancy in men in industrialized countries, and radical prostatectomy is the most effective method for treating this cancer. However, the surgery can lead to some complications,including urinary incontinence. The current study reviews the efficacy of physical therapy in the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence. The study focuses on prostate cancer and its treatment modalities, specifically prostatectomy and possible complications such as urinary incontinence, pathophysiological aspects, and the respectivephysical therapy approaches: electric stimulation, biofeedback, behavioral training, and pelvic floor exercises. Allthe authors consulted demonstrated that the above-mentioned approaches can improve urinary symptoms andachieve earlier urinary continence.
Key words: 
Prostatectomy, Urinary incontinence, Physical therapy.
Revisão de LiteraturaFisioterapia após prostatectomia Artigo submetido em 29/8/05; aceito para publicação em 30/3/06
Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 179-183
 
180
Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 179-183
Kubagawa LM, et al
INTRODUÇÃO
 A próstata, glândula de dimensões diminutas,localizada na base da bexiga, pode ser sede de doisprocessos distintos. O primeiro é o crescimentobenigno, chamado de hiperplasia, que acomete quase90% dos homens após os 40 anos e que produzdificuldade para a eliminação da urina. O segundo é ocâncer de próstata, que surge associado ou não aocrescimento benigno e que se manifesta quase sempredepois que os homens completam 50 anos.
1
O câncer de próstata é o tumor mais freqüente nohomem brasileiro, sendo as estimativas do INCA de25.600 casos novos em 2002. Em 1999, foi responsávelpor 7.223 óbitos. Fatores genéticos hereditários,alterações em genes somáticos e hábitos alimentares estãorelacionados ao desenvolvimento dessa neoplasia.
2
 A prostatectomia radical é o mais antigo epossivelmente o mais eficaz método de tratamento docâncer de próstata localizado. No entanto, essa operaçãocausa muitas complicações, entre as quais aincontinência urinária é a mais aflitiva
3
. Em muitospacientes, a incontinência melhora em alguns dias,semanas ou meses sem intervenção. Em uma pequenaproporção de pacientes, isso não ocorre.
4
O tratamento da incontinência após a cirurgiadepende do seu mecanismo, da sua importância e dotempo pós-cirúrgico. Pacientes com incontinênciacausada pela hiperatividade da bexiga são bonscandidatos para a fisioterapia, e normalmente adquirema continência normal em um ano. Todavia, pacientesque possuem incontinência de esforço persistente sãomais difíceis para tratar.
5
Para os pacientes que tiveram perda urinária no pós-operatório, exercícios para a musculatura pélvica com
biofeedback 
têm sido sugeridos para melhorar os sintomase favorecer o retorno do controle urinário
6
. eletroestimulação também é um método que podefavorecer o sucesso dos exercícios para a musculaturapélvica em pacientes com incontinência após aprostatectomia.
7
De acordo com Kamben
et al apud 
Kakihara,
8
éimportante assinalar que a reeducação do assoalhopélvico com trabalho da cinesioterapia parafortalecimento do músculo elevador do ânus deve serconsiderada como a primeira opção no tratamento daincontinência urinária pós-prostatectomia radical.Esse trabalho consiste em uma revisão bibliográficasobre os recursos fisioterapêuticos para o tratamentoda incontinência urinária após prostatectomia com oobjetivo de discutir a eficácia da fisioterapia narecuperação do controle urinário.
METODOLOGIA 
O levantamento bibliográfico foi realizado compublicações entre os anos de 1997 a 2005 e pela Internetatravés do site da Bireme para consulta de seus acervosde dados como Lilacs, Medline, PubMed e Cochrane. As palavras-chave utilizadas foram fisioterapia,incontinência urinária, prostatectomia, exercícios parao assoalho pélvico,
biofeedback 
, eletroestimulação epróstata. Todo material adquirido (livros, artigoscientíficos, teses, dissertações e acervos de audiovisual)foi arquivado e separado pelos diversos tópicos dotrabalho. Esse material após lido e analisado foicomparado para avaliação da eficácia ou não dostratamentos de acordo com os diferentes autores. Otrabalho baseou-se no que foi encontrado na revisãoliterária realizada e desenvolvido de acordo com asnormas da ABNT.
D
ESENVOLVIMENTO
 A fisioterapia é considerada um tratamento adicionalpara incontinência urinária, e raramente é descrita comoforma de tratamento padrão em estudos sobre aincontinência após a prostatectomia.
9
Exercícios para o assoalho pélvico 
Em 1948, Kegel foi o primeiro a preconizarexercícios para a musculatura do assoalho pélvico, paraaumentar a resistência uretral e promover o controleurinário. A aplicação dos exercícios de Kegel tem sidoexpandida a diversas aplicações, mas a sua principalindicação continua sendo para a incontinênciasecundária à deficiência do esfíncter. O objetivo dessaterapia é a conscientização da existência e da função doassoalho pélvico. Como em qualquer cirurgia, amusculatura geral da região permanece inibida, por issoela deve ser treinada para recuperar o nível de forçanormal.
10
Estudos como os de Chang et al.
11
, Moore, Griffithse Hughton
7
, VAN Kampen et al.
9
e Kakihara
8
verificaram que a cinesioterapia é eficaz quanto àredução dos sintomas urinários, como: a diminuiçãoda perda urinária devido ao aumento da força decontração da musculatura pélvica, aumento do intervaloentre as micções e conseqüentemente diminuição dafreqüência urinária, diminuição do grau deincontinência e também maior satisfação dos pacientes
 
181
Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 179-183
Fisioterapia após prostatectomia
quanto à qualidade de vida. Parekh et al.
10
tambémverificaram que exercícios para o assoalho pélvico nopré-operatório, e reiniciados logo após a retida da sondavesical acelerariam a recuperação da continência.
Treinamento comportamental 
Um tratamento alternativo e conservador é otreinamento comportamental, usando exercícios para amusculatura pélvica, para ganho de força e resistênciado assoalho pélvico. Para realizar a contração correta eisolada desses músculos, o paciente pode aprender atécnica através de alguns métodos: métodoscomportamentais, incluindo exercícios sob instruçõesverbais ou usando
biofeedback 
.Porém, há poucosestudos publicados sobre o papel desses métodoscomportamentais na abordagem da incontinência apósa prostatectomia
3
. No entanto, o treinamentocomportamental é um tratamento inicial apropriadoporque é não-invasivo e evita os riscos de efeitoscolaterais como os tratamentos médicos e cirúrgicos,além de estar baseado na hipótese de que as respostasda bexiga e o controle do esfíncter são fisiologicamenteadquiridos e podem ser reaprendidos
6
.
Biofeedback 
Outro método é o
biofeedback 
que se baseia natransmissão de conhecimentos, para o paciente, arespeito do processo biológico em questão, aincontinência urinária, objetivando um controlevoluntário sobre esse processo, a partir dos sintomas esinais por ele apresentados.
12
O
biofeedback 
tem um efeito modulatório sobre oSistema Nervoso Central (SNC). O treinamento docontrole voluntário eficiente da função do assoalhopélvico é capaz de reestabilizar os circuitos neuronais eotimizar a função dos alvos periféricos. Estesmecanismos são controlados pelo SNC. A plasticidadedo SNC permite a ação desses mecanismos.
13
Embora as técnicas de
biofeedback 
possam aceleraro retorno da continência e/ou melhorar o controleurinário após a prostatectomia em alguns pacientes, existeum alto custo com o uso desse método. Críticos do
biofeedback 
, em pacientes prostatectomizados, têmdiscutido a eficácia desse método e que os custosassociados não são justificados.
6
Teoricamente, o ganho de força dos músculos do assoalhopélvico, seguido do treinamento com
biofeedback 
, associadoa exercícios específicos, para esta musculatura, promoveráa realização do mecanismo de fechamento uretral primário. A melhora da conscientização, da força e o treinamentodessa musculatura devem levar a uma contração profiláticacomo um ato motor automático contra eventos de esforço,isso auxilia a diminuírem os episódios de incontinência e afreqüência da troca de absorventes para um retorno maisrápido da continência após a prostatectomia.
10
Floratos et al.
3
e Bales et al.
6
, em seus estudos,concluíram que o
biofeedback 
também é eficaz parareduzir sintomas urinários, porém também foi concluídoque esse não intensifica os efeitos dos exercícios para amusculatura pélvica quanto à melhora da incontinênciae nem quanto ao tempo de recuperação da continência.
Eletroestimulação 
Outra forma de ganho muscular pode ser feita atravésda estimulação elétrica com o uso de dispositivoscutâneos, endo-anais. Eletrodos colocados no períneopor via percutânea, entre outros, promovem um aumentona resistência esfincteriana e redução na contraçãodetrusora (estimulação dos nervos pudendo e pélvico).
12
O mecanismo preciso de ação da eletroestimulaçãoem humanos ainda não está comprovado, embora tenhasido demonstrado que o estímulo sensório que seguepelo nervo pudendo pode inibir a atividade do detrusorem homens. Muitos especialistas acreditam quenenhuma forma de estimulação elétrica implantadaconsiga, através da estimulação dos nervos aferentespudendo, pelo percurso eferente, causar a contração damusculatura pélvica estriada. Há uma inibição daatividade inapropriada do detrusor, embora omecanismo aferente ainda não tenha sido esclarecido.Existe um consenso de que a ação da musculaturaestriada é capaz de promover a inibição do detrusorneste contexto. Todavia, os dados que suportam estahipótese permanecem incompletos.
14, 15
 A estimulação crônica fortalece a musculatura estriadae a hipertrofia, as fibras de contração rápida e lenta. Acredita-se que a eletroestimulação é uma terapianeuromoduladora a qual afeta os sinais neurais quecontrolam a incontinência, porém isso é alcançadoapenas pela estimulação crônica.
16
Não há relatos de morbidade significante dessa formade terapia. Efeitos colaterais que são comuns comtratamento medicamentoso não acompanham estetratamento, porém alguns pacientes relatam algumdesconforto ou irritação local. Pacientes com marca-passo (ou outros implantes elétricos) devem considerarmétodos alternativos de tratamento, baseadosteoricamente nos riscos elétricos. No entanto, não hánenhuma análise econômica dessa terapia. Sabe-se que,nos Estados Unidos, estes estimuladores são muito caros,

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