UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO
SEGUNDO AÑO

1
 INDICE
Introducción y resumen del programa ………………………………………………3

Metodología de la Investigación……………………………………………………16

Análisis de la Situación de Salud en las Comunidades……………………………..64

Salud y Cultura, Antropología Médica………………………………………….......77

Programa Nacional de Medicina Alternativa………………………........................107

Principios de Epidemiología para el control de las Enfermedades………………...116

Unidad Número 2…………………………………………………………..…..…..122
Unidad Número 3…………………………………………………………………..155
Unidad Número 4…………….…………………………………………………….186
Unidad Número 5…………………………………………………………………..217

Enfermedades de Transmisión Sexual……………………………………………..269

Indicadores de Salud en Guatemala………………………………………………..281

Salud Nutricional…………………………………………………………………..319

Naturaleza y Ecosistemas………………………………………………………….341

Manual de Técnicas educativas……………………………………………………361

Sistema Integrado de Atención en Salud…………………………………………..412

Liderazgo y Gerencia……………………………………………………………....425

Problemas comunes en Salud Mental………………………………………………472

Ética Médica………………………………………………………………………..545

Colaboradores……..…………………………………………………………….….587

2
 INTRODUCCIÓN Y RESUMEN DEL PROGRAMA

La información en salud constituye un elemento fundamental, no solo para

conocer el estado de salud que guarda una población en un momento dado, sino
para que a partir de esta, se puedan poner en practica nuevos programas, evaluar las
condiciones cambiantes de la salud de la población e informar a la sociedad sobre
los factores de riesgo y otros aspectos.
Sin información veraz y oportuna no se puede diseñar ni llevar a cabo una
verdadera política de salud.
Es por ello, que los docentes del área de salud Pública II, preocupados por el
buen desarrollo del programa, han actualizado los contenidos del mismo,
presentándose en conjunto al estudiante para mayor facilidad de aprendizaje.

3
 En el presente documento el estudiante podrá encontrar los temas
relacionados a epidemiología, salud pública y bioética, así como guías de trabajo en
forma ordenada, en correlación a las semanas de contenido del programa de salud
Pública II, de segundo año de la carrera de Ciencias Médicas.

Para acercarnos a la medicina y su origen debemos remontarnos a las ideas y

prácticas sobre el proceso salud - enfermedad y a las prácticas terapéuticas de los
colectivos primitivos que han sobrevivido hasta el presente. La cultura y la
medicina que practican, refleja lo que existía en los albores de la civilización, antes
de que se desarrollaran las modalidades de comunicación y se iniciara el registro de
la historia. Grupos primitivos del mundo tienen características comunes en el
enfoque de la salud y de la enfermedad.

Partiendo del hecho de no cumplir con las leyes naturales, la respuesta es un

fenómeno sobrenatural que asume un diagnostico y un tratamiento en el mismo
sentido y ejercitado por personajes con conocimiento y características propias, por
eso es que la multicausalidad y los efectos sobre la salud, tienen origen mágico,
religioso y sobrenatural con variaciones de detalle, según distintas épocas
socioecológicas y a las características de la población, lo cual fue más evidente
cuando, a principios del siglo XVI, dos culturas se enfrentan y comparten estos
conceptos mágicos y religiosos con diferentes dioses, distintos nombres y
mecanismos para conservar la salud, para enfermar o morir, pero con la misma
concepción que prevalece aun en muchas culturas del mundo.

Dentro de los procesos de globalización se encuentra un gran contingente de

estudiantes, investigadores, profesionales, científicos y técnicos que desempeñan su
labor en los campos de la ciencia moderna que en sí, es una disciplina conjunta y
revolucionaria, que con inteligencia emocional podrían cambiar nuestro modo de
pensar, de actuar y de incidir en las relaciones humanas.

4
Cuando estudiamos la evolución de la medicina y de la salud pública su historia
sociopolítica no es más que una historia de fantasías, mitos, observaciones
empíricas, errores, visiones de genios, de triunfos y fracasos. Ignorancia y
sabiduría. Verdades amargas y mentiras piadosas, de mucho sufrimiento, pero, de
esperanza; o sea que es una historia humana, tan antigua como la propia
humanidad.

La SALUD PUBLICA, como ciencia y arte, es el dominio del conocimiento teórico

y práctico de la medicina, es una actividad humana dedicada a que los colectivos en
su conjunto cuenten con seres humanos que mueran con dignidad, calidad y lo más
tarde posible. La salud pública y sus aplicaciones deben vivirse intensamente con
nobleza y con inteligencia emocional, como científico, como artista ya que con las
experiencias previas intuimos las soluciones, los diagnósticos correctos, las
hipótesis adecuadas e inspiramos la investigación, el nuevo conocimiento y la
creación artística. La salud pública exige que quienes la practican deben ser
creativos, tener destreza y experiencia ya que deben preservar la salud individual y
colectiva, deben ampliar el conocimiento para compartirlo y trabajar para generar
nuevas experiencias. En pocas palabras debemos relacionar la sabiduría sobre la
vida afectiva y el apoyo que la INTELIGENCIA INTELECTUAL brinda a las
habilidades intelectuales del ser humano. Este es un concepto revolucionario en el
campo de la SALUD PÚBLICA, en la ciencia y un desafío al sentido común que
revela el verdadero significado de la inteligencia.

Quienes estudian, trabajan y viven en el ámbito de la salud pública procuran la

conservación de la salud, promoviendo, tratando y devolviendo la salud y
reintegrando al enfermo a los ambientes saludables, debiendo evitar las muertes
prematuras, ya que no son enemigos de la muerte, como condición humana y que
mientras esta llega hay que vivirla con plenitud y calidad, accesando a las reglas
científicas aplicadas al campo tecnológico, social y de convivencia humana. El

5
salubrísta acepta y reconoce los límites del conocimiento con desapego a la
inteligencia emocional e impaciencia burocrática por terminar con lo pragmático y
lo abstracto del conocimiento.

A lo largo de la historia de la humanidad persiste el aforismo hipocrático sobre la

verdadera naturaleza de la medicina y su acción humana: CURAR ALGUNAS
VECES, AYUDAR CON FRECUENCIA Y CONSOLAR SIEMPRE.

II. CIENCIAS SOCIALES Y SALUD PÚBLICA

Por medio de la Salud Pública la Facultad de Ciencias Médicas contribuye al
análisis de procesos, integrando diversos campos del conocimiento como la
Sociología Médica, Antropología, Investigación, Medicina Familiar, Salud Pública,
Psicología, Epidemiología y Bioética dentro del campo de las ciencias de la salud.
Las áreas de incidencia de este curso de Salud Pública corresponde a la sociología
y la salud pública en los ámbitos georreferenciales y culturales de Guatemala.

Tanto los estudiantes como los profesores manejarán conceptos teóricos y prácticos
de la realidad nacional, aplicarán el método científico en la investigación, utilizarán
la epidemiología como instrumento para conocer las desigualdades e inequidades
en salud, conocerán la respuesta de la sociedad ante los problemas de salud.

La promoción de la salud como respuesta organizada de la sociedad y las

modalidades de comunicación social. Fomentaremos en los estudiantes la
autoorganización del trabajo, auto-estudio, el autoaprendizaje y la autoformación
dentro del concepto de la inteligencia emocional y cognitiva.

Podemos decir que la SALUD PÚBLICA es y nace como una iniciativa organizada
por la sociedad para proteger, promover y recuperar la salud individual y colectiva.
Vivir y ejercitar la SALUD PÚBLICA corresponde a ejercitar y combinar la
CIENCIA, el ARTE, la inteligencia emocional y cognitiva con técnicas y creencias

6
que contribuyan al mantenimiento, prolongación y mejoría de la salud de las
personas, a través de, acciones individuales, colectivas y sociales.

Los objetivos de la salud pública deben de reconocer la cuantía de las

enfermedades y contribuir a disminuir las muertes prematuras, los trastornos e
incapacidades en la población. La Salud Pública es una disciplina y una materia
científica y práctica que utiliza la PROMOCION DE LA SALUD, como respuesta
social organizada, multisectorial y multidisciplinaria para mejorar el nivel y la
calidad de vida de la colectividad y la SALUD COMUNITARIA como perspectiva
en la planificación de la salud, como concepto integrador para responder como un
movimiento ideológico ordenado y planificado que sobrepasa la morbilidad
objetiva e integrando elementos de la morbilidad sentida ante el proceso SALUD-
ENFERMEDAD.

La Salud Pública promueve el dialogo entre lo científico y lo humano, entre la

ciencia de la vida y los valores humanos, entre el entusiasmo científico y el temor
a equivocarse. Establece un vínculo entre dos culturas: la científica en torno a la
vida y al medio ambiente, y la humanista, centrada en las habilidades de trabajar en
equipo con un razonamiento crítico y con un enfoque científico y emocional dentro
de las percepciones Bioéticas.

Como estudiantes de medicina, dentro de las ciencias sociales y la salud pública,

debemos ser hábiles en el aprendizaje, debemos mantener el razonamiento crítico y
el enfoque científico/humanista, es necesario que el lóbulo cerebral izquierdo que
genera la lógica, la racionalidad del conocimiento científico y el lóbulo o
hemisferio cerebral derecho que genera y controla nuestras emociones, nuestro
sentimientos, nuestra espiritualidad, nuestra cultura con conocimiento humanista se
coordinen, se integren para curar algunas veces, ayudar con frecuencia y Consolar
Siempre. (Hipócrates). Lo anterior nos lleva a ejercer la Salud Pública con cerebro,

7
corazón y coraje (CCC), lo que nos lleva a una lucha de ideas y a experimentar y
aprender cosas concretas y prácticas, sin mucha abstracción.

La práctica de la salud Pública en su ejercicio, requiere de un ordenamiento en sus

campos de acción que va de lo general a lo especializado, por lo que debemos
manejar conceptos derivados como los siguientes:

INTELIGENCIA EMOCIONAL como concepto relacionado con la sabiduría y el

apoyo que la I. E. brinda a las habilidades intelectuales del ser humano.

MEDICINA SOCIAL, relacionada con el proceso Salud-Enfermedad en función

colectiva, se ocupa de la salud de las personas con inclusión en su grupo social.

MEDICINA COMUNITARIA, es un concepto integrador para responder

planificada y ordenadamente al proceso de la salud para que responda a los
problemas y necesidades de salud, para lo cual cuenta con un conjunto de métodos
e instrumentos de planificación local participativa.

MEDICINA FAMILIAR, es el ejercicio de la medicina que corresponde a la salud

familiar del conjunto de los miembros de la familia, de acuerdo al desarrollo de los
ciclos de vida del ser humano y a su funcionamiento. La salud familiar es el
resultado de las interacciones entre diversas situaciones que la familia enfrenta y
que determina su reacción frente a otros fenómenos del proceso de la salud y de la
enfermedad como lo es la salud física, psicológica y social, la interacción y
funcionalidad de la familia y las crisis que deben enfrentar dentro del seno familiar.

Otras definiciones de SALUD PUBLICA se encuentran en el capitulo 4 del libro

de Rafael Álvarez, (winslow, 1920) ―Es el arte y la ciencia de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la lucha contra las
enfermedades, MEDIANTE el esfuerzo organizado de la comunidad PARA un
mejor saneamiento y el control de los padecimientos transmisibles, la educación de
los individuos en higiene personal, la organización de los servicios médicos y de
enfermería para el diagnostico y tratamiento preventivo de las enfermedades y el
desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida
adecuado para la conservación de la salud. Si organizamos estos beneficios cada
ciudadano se encontrará en condiciones de gozar su derecho natural a la salud y a la
longevidad.

8
La Salud Pública siempre ha sido una ciencia de vanguardia, como disciplina para
resolver los problemas de la colectividad, tiene una definición, que para fines
docentes es oportuno conocerla, pero en la práctica debemos manejarla como un
concepto lógico en el presente, el cual nos permite el estudio, el análisis y nos
estimula para pensar y actuar, así como debatir paradigmas en el presente, sin
pensar solo en el pasado, concentrándonos en el presente y menos en el futuro.

Si el objetivo de la Salud Pública es prevenir, prolongar y fomentar la salud,

debemos hacerlo con eficiencia, y respondiendo a las normas, con eficacia,
brindando satisfacción y con efectividad con resultados concretos ante realidades
concretas.

J.H. Hanlon 1979, La SALUD PÚBLICA se dedica al logro común del más alto
nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los
conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca
este propósito como una contribución efectiva, en el desarrollo y la vida del
individuo y de la sociedad.

Hanlon, desglosa con amplitud el campo de acción de la medicina preventiva

dentro de la salud pública, en 7 grandes capítulos:
1. Acciones de Saneamiento Ambiental
a. Alimentos
b. Prevención de accidentes (principalmente en niños)
c. Control de insectos, roedores, y otros vectores y
d. Control de la contaminación ambiental

2. Prevención de las enfermedades y sus consecuencias:

a. Control de padecimientos transmisibles
b. Control de deficiencias y excesos alimentarios
c. Trastornos de conducta (alcoholismo, toxicomanía, delincuencia, y
suicidio)
d. Enfermedades mentales (retardo mental)
e. Alergias (inmunología)
f. Enfermedades respiratorias, agudas y crónicas no transmisibles como
el tabaquismo, contaminación atmosférica proveer O2 de calidad.
g. Enfermedades neoplásicas
h. Padecimientos cardiacos y cerebro-vasculares
i. Trastornos metabólicos
j. Ciertas condiciones hereditarias y genéticas
k. Enfermedades ocupacionales

9
 l. Accidentes en el hogar, vehiculares y en el trabajo
m. Trastornos dentales, caries y enfermedad períodental.
n. Ciertos peligros de la maternidad, del crecimiento y del desarrollo de
acuerdo a los ciclos vitales del ser humano.

No cabe duda que Halón identificó la importancia de la medicina familiar

como un ejercicio de la medicina y como una estrategia para lograr
orientarnos de la generalidad a la especialidad de la salud pública
Sin profundizar en los campos de acción de la salud pública, Hanlon
define la SALUD PUBLICA entonces, como la que se dedica al logro
común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad
compatible con los conocimientos y los recursos disponibles en un tiempo
y lugar determinados, busca este propósito como una contribución al
efectivo y total desarrollo y vida del individuo y de su sociedad.

La asociación Médica Americana define la SALUD PÚBLICA como el

arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud de la población,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad. Incluye aquellas
medidas por medio de las cuales la comunidad provee servicios médicos
para grupos especiales de personas.

III. FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA

El sector salud enfrenta el desafío de fortalecer la función rectora de las
autoridades sanitarias a través del cumplimiento de las siguientes funciones
esenciales de la salud pública:

1. Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población

2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en
salud pública
3. Promoción de la Salud
4. Participación social de la población en Salud
5. desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los
esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional
6. Regulación y fiscalización en salud pública
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios
de salud necesarios
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
9. Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos
10.Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en
salud pública y

10
11.Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud.

Si ya hemos visualizado la concepción de la salud pública y sus ámbitos

de acción, nos toca ahora definir lo que nosotros sentimos, concebimos y
podríamos definir, como ―SALUD‖, BIENESTAR y POBLACIÓN

SALUD no es solo la ausencia de enfermedad, es el estado de bienestar

somático, psicológico y social del individuo y de la población. Salud y
Enfermedad, son categorías de poder basadas en:
1. Inteligencia emocional
2. Conocimiento científico
3. Práctica médica y
4. En las instituciones de salud influenciadas por el contexto social y
político.

Estos basamentos de las categorías de poder transcurren en situaciones

que van desde situaciones de criminalidad, enfermedad y preferenciales lo
que podría ejemplificarse con la identificación y estudio de las
determinantes de la salud cuyo contexto social, expresados en el ámbito
político y científico, determinan la noción de SALUD-ENFERMEDAD y
las relaciones de poder, tal y como lo expresan las siguientes definiciones:

La SALUD es un estado de relativo equilibrio entre la forma y funciones

del organismo que resulta de su adaptación dinámica a las fuerzas que
tratan de perturbarla. No es una interacción pasiva del organismo y las
fuerzas que actúan sobre él, sino una respuesta activa de aquel,
procurando su adaptación
―La enfermedad es la falta de adaptación‖. (Perkins)

La SALUD es el estado de equilibrio dinámico en el que la capacidad de

un individuo o de un grupo para enfrentarse a todas las circunstancias de
la vida, se encuentra a un nivel optimo.

La SALUD es el estado caracterizado por integridad anatómica,

fisiológica, y biológica para cumplir personalmente con las funciones en
el seno de la familia, del trabajo y de la comunidad,

11
La SALUD es la capacidad para enfrentarse al estrés físico, biológico,
psicológico y social, es un sentimiento de bienestar y ausencia de riesgo,
de enfermedad y en último caso de fallecimiento a consecuencia de
aquella.

La SALUD, según Blum, es la capacidad del individuo para mantener un

estado de equilibrio apropiado a su edad ya sus necesidades sociales en el
que el individuo está razonablemente indemne de profundas
incomodidades, insatisfacciones, enfermedades o incapacidades y de
comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie
como de su propia realización personal

Bonnevie, resume la definición así: La SALUD resulta de una capacidad

del comportamiento que comprende los componentes biológicos y
sociales, para cumplir las funciones fundamentales que solo pueden serlo
por un proceso de adaptación.

Podríamos también definir que la SALUD es la capacidad de un

individuo de ocuparse de sus funciones personales, sociales, y de trabajo
con autonomía natural, instintiva, y con poder generador y de adaptación
a su medio con inteligencia emocional

La población sujeta a intervenciones de salud pública es la que se atiende

en su morbilidad, mortalidad, la que no se detecta ni se ve y los sanos que
pasan a enfermos y que podrían ser identificados en acciones de
detección.

La salud Pública tiene que atender a la comunidad, curar y atender lo

agudo, lo crónico, debe coordinar los servicios médicos y sociales y
brindar atención en los niveles de atención a través de estrategias como la
Atención Primaria de la salud, Salud para todos, y con el ejercicio de la
medicina familiar.

El concepto de Salud Pública ha ido evolucionando, ampliándose y

redefiniéndose de acuerdo al concepto de salud y el sujeto de
intervención, la salud pública debe de incidir para que la enfermedad este
lo más cercano posible de la salud, dependiendo del momento de la
intervención preventiva primaria (IPP) antes de que se manifieste la
enfermedad. Hay que proteger a la población vulnerable frente a los
factores de riesgo. Hay que mejorar las condiciones económicas y

12
 sociales de la población. Ofreciendo instrumentos para defender y
representar mejor sus intereses, hay que contribuir al desarrollo el
potencial de poder político de la población.

Las Intervenciones Preventivas Secundarias ((IPP) son propicias en la

fase pre -sintomáticas o silenciosas de la enfermedad, frenando su
desarrollo en momentos iniciales.

Las Intervenciones Preventiva Terciarias (IPT), se desarrollan cuando la

enfermedad esta presente y hay que intervenir para reducir el daño, curar,
rehabilitar y atender las necesidades de reintegración a su entorno
biosicosocial, lo cual requiere la mayor inversión dentro del modelo
preventivo.

La Medicina y la Salud Pública son intervenciones sociales y los cambios

políticos y económicos son las intervenciones de salud pública en su
sentido más profundo.

IV METAS DEL MILENIO: Han Sido definidas para el año 2015 en el

campo de la SALUD PÚBLICA DE LAS AMERICAS

CURSO DE SALUD PÚBLICA, 2do. Año. Fase II Facultad de CC. MM. Centro
Metropolitano Universitario (CUM)
IV. UNIDADES TEMATICAS

1. Investigación
2. Medicina Indígena Maya
3. Medición de la Salud
4. Promoción y Prevención de Salud
5. Indicadores de Salud en Guatemala
6. Naturaleza y Saneamiento del Medio
7. Educación en Salud
8. Liderazgo y Gerencia
9. Psicología del desarrollo
10.Bioética.

13
1. Diseño de la Investigación (metodología de la investigación)

Para introducirse en la investigación se requiere un ordenamiento lógico

para su aplicación, en este curso utilizaremos el METODO CIENTIFICO
en el campo de la salud pública, por lo que definiremos un problema de
salud pública relacionado con la SALUD PÚBLICA en el contexto de
Guatemala, desarrollaremos la investigación descriptiva, cuantitativa para
contribuir a resolver el problema definido y/o completar el conocimiento
sobre el tema seleccionado. Las actividades docentes y prácticas que
vamos a desarrollar en las próximas 8 semanas se relacionan con la
metodología de investigación y la formulación de un proyecto de
investigación (protocolo) y su ejecución, lograremos nuevas ideas sobre
los problemas de salud pública, con el fin de generar y aportar nuevos
conocimientos.

El proceso para desarrollar la metodología de la investigación en salud

pública debe, en forma sistemática cumplir con los siguientes pasos:

1. Ética en la investigación

2. Concebir la idea a investigar

3. Plantear el problema de investigación:

2.1 Establecer los objetivos de investigación
2.2 Desarrollar las preguntas de investigación
2.3 Justificar la investigación y su viabilidad

4. Elaborar la teoría a través de:

- Revisión de la literatura
- Detección de la literatura
- Consulta de la literatura
- Extracción y recopilación de la información de interés
- Construcción del marco teórico

5. Definir si la investigación se inicia como exploratoria,

descriptiva, correlacional o explicativa y hasta que nivel
llegará

6. Establecer supuestos de hipótesis a través de:

i. Detectar las variables

14
 ii. Definir conceptualmente las variables
iii. Definir operacionalmente las variables

7. Seleccionar el diseño apropiado de investigación, en nuestro

Caso, no experimental
8. Selección de la muestra:
i. Determinar el universo
ii. Extraer la muestra

9. Recolección de los datos:

i. Elaborar el instrumento d medición y aplicarlo
ii. Calcular validez y confiabilidad del instrumento de medición
iii. Codificar los datos
iv. Crear un archivo que contenga los datos
9. Analizar los datos:
- Seleccionar las pruebas estadísticas
- Elaborar el problema de análisis
- Realizar los análisis
10. Presentar los resultados:
- Elaborar el reporte de investigación
- Presentar el reporte de investigación
Para elaborar la investigación de acuerdo a los pasos descritos será
necesario formular el Plan de la investigación con enfoque cuantitativo y
método deductivo de tipo descriptivo (cómo ésta y cómo será el problema
a estudiar). El protocolo de investigación debe ser elaborado con aportes
de cada estudiante y será la guía calenda rizada en el tiempo de los
avances del estudio y de las actividades por desarrollar.

NOTA: SOLO SE ACEPTAN TEMAS DE INVESTIGACION DE

SALUD PUBLICA, TIPO DESCRIPTIVO CON ENFOQUE
CUANTITATIVO/DEDUCTIVO Y REALIZADOS EN CENTROS Y
PUESTOS DE SALUD, ASÍ COMO EN COMUNIDADES, NO EN EL
CUM NI EN HOSPITALES. EL TEMA DEBE SER EN CONCENSO
CON TODOS LOS MIEMBROS DEL GRUPO DE ESTUDIANTES
QUIENES INDVIDUALMENTE SERÁN EVALUADOS CON UNA
PRUEBA CORTA.
Texto de consulta: Metodología de la Investigación, Autores: Roberto
Hernández Sampier y coautores 4ta Edición/Metodología de la
Investigación, B. Pineda E.L. de Alvarado F.H. de Canales

15
 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
RESUMEN REALIZADO POR:

DR. MARCIO HERRERA MONTEAGUDO

Médico y Cirujano, USAC
Doctorado en Educación y Mediación Pedagógica, U. La Salle Costa Rica
Epidemiólogo, USAC, MSP, CDC Atlanta.
Especializado en Salud de la Mujer, INCAP, UFM.
Especializado Medicina Biológica, Colegio de Médicos.

NOTA LA MEDIACIÓN DE ESTE RESUMEN CONSISTE EN LEER LOS

EJERCICIOS, CUADROS DEL LIBRO, LOS EJEMPLOS Y EL MATERIAL DEL CD.

2007 USAC SALUD PÚBLICA II

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Cuarta Edición
AUTORES
Roberto Hernández Sampieri
Carlos Fernández-Collado
Pilar Baptista Lucio

16
CAPITULO 1

¿Qué enfoques se han presentado en la investigación?

En la historia de la ciencia hay distintas corrientes de pensamiento, como el empirismo,

materialismo dialéctico, positivismo, fenomenología, el estructuralismo, así como marcos de
interpretación como la etnografía y el constructivismo (consultar CD para mayor información)
Desde la segunda mitad del siglo XX dichas corrientes se ha polarizado en dos enfoques
investigativos que son el Cuantitativo y el Cualitativo, los cuales al unirse forman el enfoque
integrado multimodal o mixto.

Los dos enfoques cuantitativo y cualitativo son paradigmas de la investigación científica

empleando procesos cuidadosos, sistemáticos y empíricos para generar conocimiento. Dichos
procesos en general constan de 5 fases que son:

1. observar y evaluar los fenómenos

2. establecer suposiciones o ideas derivadas de lo anterior
3. demuestran el grado en que dichas suposiciones o ideas tienen fundamento
4. revisar tales suposiciones o ideas sobre la base de pruebas o del análisis
5. proponer nuevas observaciones y evaluaciones, para esclarecer modificar o fundamentar
las suposiciones o ideas, o incluso para generar otras.

¿Qué características posee el enfoque cuantitativo de

investigación?

17
1 Proceso de investigación cuantitativo, Pasos:

 plantea un problema delimitado y concreto, realiza sus preguntas sobre cuestiones

específicas
 revisión de literatura
 en base a la revisión de literatura construye un marco teórico (teoría que guiará su
estudio.)
 generar hipótesis con sentido para ser probadas o nó.
 Somete a prueba sus hipótesis
 Para obtener los resultados recolecta datos medibles (cuantificables), los organiza estudia
y analiza por procedimientos estadísticos.
2. Las hipótesis (por ahora llamémosla creencias) se generan antes de recolectar datos

3. La recolección de datos se fundamenta en la medición de variables de la hipótesis, bajo este

enfoque todos los objetos deben ser medibles en el ―mundo real‖

4. las mediciones se representan con números y deben analizarse estadísticamente.

5. Debe procurarse el máximo control para evitar errores y malas interpretaciones.

6. Los análisis cuantitativos fragmentan los datos en partes para responder al planteamiento del
problema. La interpretación constituye una explicación de cómo los resultados encajan con el
conocimiento existente (Creswell 2005).

7. La investigación cuantitativo debe ser lo más objetiva posible (evitar temores, creencias y
preferencias personales).
8. Se debe llevar un proceso estructurado (ordenado) y las decisiones más importantes son antes
de recolectar datos.
9. Se busca bajo este enfoque generalizar resultados pero para eso debe tenerse la ―muestra‖
adecuada, los estudios deben de ser posible replicarlos.
10. Su meta principal es construir y demostrar teorías (que explica y predicen los fenómenos) o
sea capaz de predecir y explicar un fenómeno investigado.

11. Hay que seguir un proceso lógico utilizando estándares de validez y confiabilidad
12 El enfoque cuantitativo utiliza el razonamiento Deductivo.
13. El enfoque cuantitativo ocurre en la “realidad externa del individuo”.

Concepción de realidad

Según Grinnel y Creswell 1997

1. Hay 2 realidades, una lo que es realmente algo y otra lo que

creemos que es. (Explicar con ejemplos como: los ataques del 11
de sept. fueron una cosa para los USA y otra cosa para los

18
talibanes, una cosa es estudiar epidemias y otra cosa tratar con ellas directamente, etc.)

2. la realidad es susceptibles de conocerse.

3. Para entender nuestra realidad es necesario registrar y analizar eventos.

4. Cuando una investigación demuestra que una hipótesis es falsa debemos adaptar nuestro
pensamiento a dicha realidad.

¿Características del enfoque cualitativo de investigación?

También llamado enfoque naturalista, fenomenológico, interpretativo o etnográfico, incluye

visiones, técnicas y estudios no cuantitativos. Recolecta datos sin medición numérica.

1. Al plantear un problema no sigue un proceso definido, ni su planteamiento es tan

específico.
2. Se utiliza primero para descubrir y refinar preguntas de investigación.
3. En el proceso se desarrolla una teoría coherente llamada teoría fundamentada. Se
fundamenta en un proceso inductivo o sea vá de lo particular a lo general.
4. En la mayoría no se prueban hipótesis sino esta van surgiendo en el estudio y al mismo
tiempo se van afinando.
5. No recolectan datos de forma estandarizada, ni numérica, ni se sujeta a análisis
estadístico, se preguntas cosas generales y abiertas, nos interesa como se describe, analiza
y siente un problema X, de situaciones, eventos, personas, conductas, etc.
6. Se recolectan datos con observación no estructurada, entrevistas abiertas, revisión de
documentos, revisión de documentos etc.
7. El proceso es flexible y se mueve entre los eventos y su interpretación, entre las
respuestas y el desarrollo de la teoría, trata de reconstruir una realidad por sus actores de
un sistema social específico. A menudo lo llaman holístico, porque se precia de
considerar el ―todo‖ , sin reducirlo al estudio de sus partes.
8. Evalúa el desarrollo natural de los sucesos no los manipula.
9. Busca interpretar lo que va captando activamente.
10. Postula que la ―realidad ―se define a través de las interpretaciones de los participantes
en la investigación respecto de sus propias realidades.
11. El investigador se introduce en las experiencias individuales de los participantes y
construye el conocimiento, concientes de que es parte del fenómeno estudiado.

19
 12. Sus resultados no se generalizan ni es necesario muestra representativa
13. Se define como un conjunto de prácticas interpretativas del mundo visible, es naturalista
porque estudia a los objetos en su medio natural, e interpretativa pues intenta encontrar
sentido a los fenómenos en términos de los significados que las personas les otorguen.

Toda sociedad tiene un mudo único para entender la conducta humana = patrón cultural. Esta
cosmovisión afecta la conducta humana, es flexible y están construidos por el inconsciente, lo
transmitido por otros y por la experiencia personal.

Grinnell y Creswell (1997) describen las investigaciones cualitativas como:

 Que se hacen principalmente en ambientes naturales

 Donde las variables no se definen para manipularlas ni experimentar con ellas.
 Las preguntas de investigación no están completamente definidas.
 La recolección de datos no está estandarizada sino influica por experiencias y prioridades
de los participantes.
 Los significados se extraen de los datos y no se reducen a números ni estadística (aunque
el conteo puede usarse para análisis)

Neuman 1994, hace los siguientes comentarios del investigador cualitativo:

 Observa en ambiente natural los eventos y cosas inusuales.

 Se involucra con las personas y sus experiencias personales.
 Adquiere un punto de vista interno pero mantiene su distancia como observador externo.
 Utiliza técnicas flexibles de acuerdo a la situación.
 Sigue una perspectiva holística.
 No solo registra hechos ―fríos‖ sino desarrolla empatía hacia los participantes.
 Analiza los aspectos manifiestos y los subyacentes o sea que la realidad subjetiva es el
objeto de estudio.
 No altera o impone puntos de vista externos
 Es capaz de manejar paradojas, incertidumbre, dilemas éticos y ambigüedad, (cuántica
aplicada, comentario propio)

El enfoque cualitativo busca expansión de los datos e información el enfoque cuantitativo busca
acotar o medir con precisión las variables.

En las investigaciones cualitativas la reflexión une al investigador y a los participantes (Martens,

2005)
El estudio cuantitativo se basa en otros previos y el cualitativo no. El cuantitativo consolida
creencias y el cualitativo construye creencias propias.

Diferencias entre los enfoques cuantitativo y cualitativo? Ver tabla 1.1

Ambos enfoques son valiosos, son complementarios (según el autor y mi persona) Ver ejemplos
tabla 1.2

20
El fin de los cualitativos es entender un fenómeno no medirlo.

Ver diferencias entre enfoques tabla 1.3

Investigación: es el conjunto de procesos sistemáticos y empíricos que se aplican al estudio de

un fenómeno.

Proceso cuantitativo:

Fases
1. idea
2. planteamiento del problema
3. revisión de literatura (Marco Teórico)
4. visualización del alcance del estudio
5. definición hipótesis y variables
6. desarrollo del diseño de investigación
7. definición y selección de muestra
8. recolección de datos
9. análisis de datos
10. elaboración del reporte de resultados

21
Proceso cualitativo:

Su orden se describe circular y su secuencia no siempre es la misma:

(1) IDEA (2) planteamiento del problema

(3) inmersión inicial

Literatura existente de campo
(Marco de referencia)
(9) elaboración de reporte (4) concepción del
diseño de estudio

(8) interpretación (5) definición de muestra

de resultados

(7) análisis de datos (6) recolección de datos

Comparación de los procesos cuantitativos y cualitativos. Ver tabla 1.4

CAPITULO 2

El nacimiento de un proyecto de investigación

(cuantitativo, cualitativo o mixto)

LA IDEA:

Constituye el primer acercamiento a una

investigación, independientemente del enfoque o el
paradigma.

Fuente de ideas:

Periódicos, TV, radio, charlas, documentales, etc.

22
Vaguedad de las ideas iniciales:

La mayoría son vagas y requieren analizarse con cuidado para concretizar la factibilidad de la
misma, (en la actualidad pensar primero y siempre en la SEGURIDAD nota propia) el enfoque
que tendrá, platicar con personas versadas en el tema, etc.
Hay que introducirse dentro del área de conocimiento en cuestión,

Estructurar la idea de investigación es esbozar con claridad y formalidad lo que se desea

investigar. (No hablar tonterías, ni ocurrencias, nota propia)

Necesidad de conocer los antecedentes

Hay que conocer estudios, trabajos e investigaciones anteriores aún bajo el enfoque cualitativo, se
recomienda:

-no investigar temas muy investigados, aunque se pueden investigar desde otro punto de vista.
-evitar temas de contenido sexual, drogas, maras, cárceles, religiosos en los cuales fácilmente se
comenten errores de apreciación y juicio y requieren mayor experiencia investigativa. (nota
propia)
-Seleccionar la perspectiva desde la que se investigará el tema, psicológica, médica, social,
farmacéutica, legal, etc.

NOTA: la mayoría de investigaciones aunque versen sobre un tema no pueden evitar tocar otras
perspectivas por lo tanto se habla de ―perspectiva principal o fundamental‖

Perspectiva: disciplina desde la cual se guía centralmente la investigación.

Investigación previa de temas

Hay

 temas ya investigados, estructurados y formalizados

 temas ya investigados, menos estructurados y formalizados
 temas poco investigados y poco estructurados
 temas no investigados.
Criterios para generar ideas:

Según Danhke 1986:

 las buenas ideas intrigan, alientan y estimulan al investigador

 no necesariamente son nuevas pero sí novedosas
 las buenas ideas pueden servir para elaborar teorías y solucionar problemas (deben ser
útiles y prácticas, nota propia)
 pueden servir para generar nuevos interrogantes y cuestionamientos.
 El título de su investigación debe ser llamativo e interesante sino modifíquelo o cambie de
tema –nota propia-

23
CAPITULO 3

Planteamiento del problema cuantitativo

Plantear el problema no es mas que afinar y

estructurar formalmente la investigación.

Delimitar, lo que se investigará es la esencia de los planteamientos cuantitativos.

Según Ackoff 1967, un problema correctamente planteado está parcialmente resuelto. En otras
palabras, en ocasiones sabemos lo que queremos investigar pero no lo podemos expresar de
forma clara, precisa y concreta. En la actualidad las investigaciones requieren colaboración de
varias personas

Criterios para plantear el problema

Según Kerlinger y Lee 2002, son:

 Debe expresar una relación entre 2 o más variables o conceptos.

 El problema debe esta formulado como pregunta, claramente y sin ambigüedad
 Debe ser susceptible a una prueba empírica medible, no usar términos abstractos de la
realidad.

Que elementos contiene el planteamiento del problema de investigación en el proceso

cuantitativo:

Son 5:

 Objetivos
 Preguntas
 Justificación
 Viabilidad
 Deficiencias en el conocimiento del problema

Objetivos:

Señalan a lo que se aspira en la investigación, deben ser claron pues son guías del estudio
(indican ―para qué‖ se hará el estudio y deben relacionarse con el título- nota propia).

24
Preguntas de la investigación

Orientan hacia las respuestas que se buscan en la investigación, no deben utilizarse términos
ambiguos ni abstractos, deben ser precisas no generales (a este nivel de medicina). Representan
el ―qué‖ de la investigación. Deben resumir lo que habrá de ser la investigación.

Requisitos de las preguntas según León y Montero 2003:

 Que no se conozcan las respuestas (si se conocen no valdría la pena el estudio)

 Que puedan responderse con evidencia empírica (observables y medibles)
 Que implique usar medios éticos
 Que sean claras
 Que el conocimiento que se obtenga sea sustancial a un campo de estudio.

Justificación:

Indica el porqué de una investigación, exponiendo sus razones debemos demostrar que el
estudio es necesario e importante. Es el ―para qué‖ y ―el porque‖ del estudio.
Indica porqué es conveniente y cuáles serán sus beneficios

Criterios para evaluar la importancia potencial de una investigación (partes de la

Justificación, -nota propia-)

 Conveniencia: para qué sirve, que tan conveniente es la investigación.

 Relevancia social: quienes se beneficiarán con los resultados y de qué modo, cuál es la
trascendencia con la sociedad.
 Implicaciones prácticas: resolverá algún problema real.
 Valor teórico: se llenará algún vacío de conocimiento, sugiere ideas, hipótesis, o
recomendaciones para futuros estudios.
 Utilidad metodológica: creará un nuevo instrumento para recolectar datos o analizarlos,
lograremos mejoras al experimentar con alguna variable.

Es muy difícil que una investigación responda positivamente a todos los criterios de la
justificación; algunas veces sólo cumple un criterio.

Viabilidad de la investigación: factibilidad de realizar un estudio en cuanto a recursos

disponibles. (Considere siempre SEGURIDAD, todo trabajo debe concluir máximo 5 pm y no
realizarlo en lugares peligrosos (evitar barrios de maras, antros de vicio, prostitutas y
homosexuales, etc.), dinero, distancia, TIEMPO que tomará una investigación, hay temas muy
buenos pero requieren mucho tiempo, dinero o quedan lejos, en ocasiones la muestra a investigar
es muy grande-nota propia-).

Evaluación de las deficiencias en el conocimiento del problema

Preguntarnos ¿qué necesitamos saber más del problema?, ¿qué falta estudiar o abordar?, ¿qué se
ha olvidado o no considerado?

25
Consecuencias de la investigación:

Repercusiones positivas o negativas que el estudio implica en los ámbitos éticos y estéticos o
morales. (Agregaría legales, y de seguridad en un país violento como el nuestro-noto propia-)

Se sugiere ver esquema visual del libro figura 2.1 y ejemplos.

CAPITULO 4

Elaboración del Marco

Teórico: revisión de literatura
y construcción de una
perspectiva teórica.

Marco teórico (o revisión de

literatura):

Es un proceso de inmersión en
el conocimiento existente y disponible de nuestro tema de investigación. Proporciona una visión
de dónde se sitúa el planteamiento propuesto dentro del campo de conocimiento en el cual nos
―moveremos‖.

Funciones del marco teórico:

Son 7:

1. previene errores cometidos en otros estudios

2. orienta cómo habrá de realizarse el estudio.
3. amplía el horizonte de estudio o guía al investigador para que se centre en su
problema.
4. documenta la necesidad de realizar el estudio
5. conduce al establecimiento o nó de hipótesis
6. inspira nuevas líneas o áreas de investigación
7. provee un marco de referencia para interpretar los resultados del estudio

Qué etapas comprende la elaboración del marco teórico?

 la revisión de literatura correspondiente

 la adopción de una teoría o desarrollo de una perspectiva teórica o de referencia

En qué consiste la revisión de literatura?

26
Consulta y obtiene bibliografía y materiales útiles para los propósitos del estudio, de los cuales se
extrae y recopila información relevante y necesaria.

Detección de literatura y otros documentos:

Fuentes primarias:

Proporciona datos de primera mano, pues se trata de documentos que contienen los resultados
de estudios como libros, antologías, artículos monografías, tesis y disertaciones, documentos
oficiales, reportes de asociaciones, trabajos presentados en conferencias o seminarios, artículos
periodísticos, testimonios de expertos, documentales, videos en diferentes formatos, foros y
páginas de internet, entre otros.

Fuentes secundarias:

Son listas compilaciones y resúmenes de referencias o fuentes primarias publicadas en un área

de conocimiento en particular, la cuales comentan artículos, libros, tesis, disertaciones y otros
documentos especializados.

Fuentes terciarias o generales:

Documentos donde se encuentran registradas las referencias a otros documentos de características

diversas (León y Montero 2003)

Diferencia entre fuente secundaria y terciaria:

La fuente secundaria compendia fuentes de primera mano y una fuente terciaria reúne fuentes de
segunda mano. La fuente secundaria agrupa referencias directas por ejemplo artículos de
insuficiencia renal. En cambio la fuente terciaria cita las revistas que tratan sobre insuficiencia
renal. Generalmente las fuentes terciarias son listas o directorios de nuestro asunto de interés.

Inicio de revisión de literatura

Para no perder tiempo es bueno consultar a expertos en la materia o personas con experiencia
(si se puede) en general para identificar literatura de interés podemos, acudir a fuentes primarias,
consultar expertos, revisar fuentes terciarias, utilizar buscadores de internet.

Consulta de literatura

Una vez que tenemos las fuentes primarias de interés se procede a consultarlas y seleccionar lo
que nos sirva (se recomienda utilizar libros realizados en nuestro contexto, por ejemplo en

27
nuestro caso Guatemala libros latinoamericanos, luego sino hay libros norteamericanos y
europeos –recordando siempre el contexto donde se realizaron)

Cómo se escribe la bibliografía leer pgs. 73 a la 75 y ver ejemplos.

NOTA: una teoría tiene diversos grados de evidencia empírica: 1- si no hay evidencia a favor o
en contra se llama ―hipótesis‖, 2- si hay apoyo empírico moderado se llama ―generalización
empírica‖3- si la evidencia empírica es abrumadora se llama ―ley‖.

Teoría:

Es un conjunto de (contractos) conceptos interrelacionados, definiciones y proposiciones que

presentan, una visión sistemática de los fenómenos al especificar las relaciones entre variables,
con el propósito de explicar y predecir los fenómenos.

Funciones de la teoría:

1. decir porqué, cómo y cuándo ocurre un fenómeno.

2. da orden al conocimiento sobre un fenómeno.
3. predice un fenómeno.

Para decidir el valor de una teoría usamos los criterios de:

1. capacidad de descripción, explicación y predicción.

2. consistencia lógica (no hay contradicción, se relacionan las proposiciones )
3. perspectiva (sed refiere a la cantidad de fenómenos que explica, y más aplicaciones
admita)
4. Innovación-inventiva (fructificación heurística) o sea la capacidad que tiene de generar
nuevos interrogantes o descubrimientos.
5. Sencillez (parsimonia)

Qué estrategia seguimos para construir el marco teórico, adoptamos una teoría o
desarrollamos una perspectiva lógica?

a) cuando hay una teoría completamente desarrollada sobre un fenómeno, (tomaríamos los
aspectos interesantes y darle otro punto de vista al fenómeno o cómo se aplica dicha teoría a
nuestro contexto –nota propia-)
b) Cuando hay varias teorías aplicables a nuestro estudio: podemos elegir una o tomar varias
partes aplicables de teorías a nuestro estudio.
c) Cuando sólo hay trozos de teorías (generalizaciones empíricas): dichos estudios se comentan y
se van relacionando unos con otros, de acuerdo a un criterio coherente, o sea construimos el
marco teórico incluyendo resultados y conclusiones de los estudios.
d) descubrimientos interesantes pero parciales que no se ajustan a una teoría: podemos
organizarlos como antecedentes de forma lógica y coherente, ahondando en lo que cada uno
aporta a nuestro estudio.

28
e) Existencia de guías aún no investigadas e ideas vagamente relacionadas con el problema de
investigación cuando no hallamos literatura relativa al tema ponemos la que nos oriente al
problema, aunque sea desde otro punto de vista..

Observaciones sobre el Marco teórico:

 Hay que presentarlo de forma organizada

 Aunque sólo vayamos a medir una variable siempre hay que mencionar lo hecho antes por
otros autores
 Un buen marco teórico no es el que contiene muchas páginas, sino el que trata con
profundidad únicamente los aspectos relacionados con el problema.
 Recomiendo poner las referencias de manera resumida, demostrando así que leyeron -
nota propia-. Leer tabla 4.1 pg. 91

CAPITULO 5

ALCANCE de la investigación, exploratoria,

descriptiva, correlacional o explicativa.

NOTA: nuestra investigación tomará el alcance de dos

factores: el conocimiento del problema determinado por la
revisión de literatura y de la perspectiva que se le quiera
dar a la investigación. Generalmente los estudios
exploratorios preparan el terreno para los descriptivos y
éstos son la base para los correlacionales y explicativos.

Exploratorios:

Propósito:
Es cuando el tema a investigar es poco estudiado, hay muchas dudas o no se ha abordado
antes, como enfermedades nuevas, desastres los cuales no son reproducibles. Son como hacer un
viaje a un lugar y sólo nos dijeron donde quedaba dicho sitio, pero no sabemos el idioma, los
hoteles, los taxis, los sitios interesantes a visitar etc.

Valor: nos familiariza con fenómenos poco conocidos, en pocas ocasiones constituyen un fin en
sí mismos, generalmente determinan tendencia, identifican áreas, contextos, etc. para posteriores
investigaciones más rigurosas.

Descriptivos:
Propósito:
Especificar propiedades, características o perfiles, de personas o grupos que se sometan a
análisis, o sea recolectan datos de diversas variables, aspectos, dimensiones y componentes del
fenómeno a investigar.

29
NOTA: su objetivo no es como se relacionan las variables medidas, ni la causalidad de dichas
variables.

Valor:
Demuestran con precisión los ángulos o dimensiones de un fenómeno, suceso, comunidad,
contexto o situación.. Hay que definir qué se medirá, cómo se medirá, y sobre qué o quienes se
recolectarán datos.

NOTA: los estudios descriptivos permiten hacer predicciones incipientes de un fenómeno,

aunque estas no sean exactas. Por ejemplo sabemos que la mayoría de personas que fuman
tendrán disfunción eréctil, encontraremos muchos fumadores entre las personas con disfunción
eréctil, no es necesario hacer la tabla de 2 x 2 o sacar el OR, o el RR. (OR= odds ratio, RR riesgo
relativo).

Correlacionales:

Asocia variables mediante un patrón predecible para un grupo o población.. Por ejemplo si
asociamos el clorar el agua con disminución de las enfermedades gastrointestinales, o el uso de
la vacuna BCG con la disminución de TB neonatal.

Propósito:
Conocer la relación entre dos o más variables en un contexto en particular.

A B A A D

C B
C B E

Los estudios correlacionales miden cada variable presuntamente correlacionada y luego miden
y analizan la correlación.

Utilidad:

Al medir dos o más variables se puede predecir un fenómeno, por medios estadísticos
―estadística inferencial‖ que no veremos en 2º de Medicina. Por lo tanto sólo lo menciono.

Valor:

Al saber que dos variables se asocian estadísticamente podemos aportar información

explicativa de un fenómeno. Por ejemplo la relación del colesterol aumentado e infartos, o la
relación de hipertensión arterial y ACV.

Riesgo:

30
 Existe el riesgo de realizar correlaciones ―espurias‖ o falsas. Como relacionar inteligencia y
razas, IQ y estatura, o comparar inteligencia de un niño de 2 años con uno de 12 años y decir que
el mayor es más inteligente, o que los cigarros llamados Ligth producen menos cáncer de pulmón
o menor disfunción eréctil.

Correlación espuria: es la aparente asociación de 2 variables en una relación que no existe en

realidad.

Explicativos

Propósito:

Pretende establecer la causa de los eventos, sucesos o fenómenos que se estudian.

Vá más allá de la descripción de fenómenos, o establecer la relación entre variables, está dirigido
a responder las causas de los fenómenos. Por ejemplo demostró la causa de lla muerte por
medicamentos contaminados en Panamá recientemente,, se utiliza estadística inferencial.

NOTA: los estudios explicativos deben ir bien estructurados, y deben proporcionar un sentido de
entendimiento sobre lo que se estudia.

Una misma investigación puede tener diferentes alcances?

Sí, pero al principio luego debe clarificar su alcance final.

De que depende el alcance a utilizar en una investigación?

-del conocimiento del problema basados en la revisión de literatura

- de la perspectiva que el investigador pretenda dar al estudio.

Cuál de los 4 tipos de alcances es mejor?

Todos, lo importante es estructurar bien su tema, hacerlo bien y contribuir al conocimiento de un

fenómeno.

NOTA: al tener claro el alcance de nuestra investigación

podemos visualizar hasta dónde llegará nuestra
investigación.

CAPITULO 6

31
 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

Hipótesis:

Son las explicaciones tentativas del fenómeno investigado que se formulan como
proposiciones. Son el centro o eje del método deductivo cuantitativo.

Toda investigación lleva hipótesis?:

NO, no todas las investigaciones cuantitativas plantean hipótesis, dependiendo de un factor

esencial su alcance, si es correlacional o explicativo y las que tienen alcance descriptivo pero
intentan pronosticar una cifra o un hecho. Tabla 6.1

Ejemplo de estudio descriptivo con hipótesis sería que mediante haber descrito un índice de
delitos durante un período dado, pronosticaríamos el índice de delitos para otro período, en el
mismo contexto tentativamente.

NOTA
En un estudio cualitativo se formulan hipótesis luego de recolectar datos.
En una investigación puede haber una, dos o varias hipótesis.

Las hipótesis siempre son verdaderas?:

No necesariamente, poden o no serlo, como pueden o no comprobarse con datos.

En la investigación científica las hipótesis son explicaciones tentativas de la relaciones entre 2 o
más variables, (pero a nivel de 2º. Año de medicina recomiendo relacionar sólo 2 variables por
hipótesis, nota propia).

Variables:

Es una propiedad que puede fluctuar y cuya fluctuación puede medirse u observarse. Ejemplo:
sexo, edad, resistencia al ejercicio, capacidad respiratoria, etc.

Las variables adquieren valor cuando se relacionan con otras variables, es decir forman parte de
una hipótesis o teoría, en este caso se les llama constructo o construcciones hipotéticas.

De donde surgen las hipótesis?:

Es normal que surjan del planteamiento del problema, que se puede reevaluar y replantear luego
de la revisión de literatura. Pueden surgir de una teoría, generalizaciones empíricas.

Selltiz 1980, escribió al hablar de las hipótesis ― una hipótesis que proviene de una intuición o
sospecha puede hacer una contribución a la ciencia, pero si sólo la comprueba un estudio hay 2
limitaciones con respecto a su utilidad, primero no hay seguridad que la relación entre variables
halladas en un estudio se encuentren en otro estudio, y segundo una hipótesis basada en una
sospecha no es propicia a ser relacionada con otro conocimiento o teoría. Un trabajo que

32
contenga lo anterior, puede sugerir más investigación pero sino se relaciona formalmente con una
teoría puede quedar como trozos aislados de información. (para trabajo de tesis más formal,
nota propia)”

Pueden haber hipótesis aunque no exista un cuerpo teórico abundante?:

Releer el último párrafo. Sí puede haber hipótesis, pero siempre revisando con cuidado la
literatura del tema, para no cometer errores ampliamente verificados como establecer la siguiente
hipótesis ―el hombre puede vivir bajo el agua sin aparatos adecuados‖, (a este error se le llama
hipotetizar nota propia).

Características de la hipótesis:

1. Debe referirse a una situación real. (la realidad)

2. variables comprensibles, precisas y concretas. Evitando términos vagos o confusos
como malestar, sensación, sentimiento, etc.
3. La relación entre variables propuesta debe ser lógica y clara. (relacionar variables de
un mismo contexto, nota propia)
4. las variables deben ser observables y medibles así como su relación. Las hipótesis,
objetivos y preguntas no deben incluir términos morales, como felicidad, amor, etc.
5. las hipótesis deben estar relacionadas con técnicas disponibles para probarlas, (ej.
aparatos y técnicas que existan en Guatemala y que podamos utilizar, en Guatemala
por ej. no hay microscopio electrónico, por lo tanto no es plausible aunque no
imposible hacer investigaciones de biología molecular además de su costo, -nota
propia-)

Tipos de hipótesis:

H. de investigación:

Son proposiciones tentativas sobre la o las posibles relaciones entre 2 o más variables., se les
simboliza si es una, como Hi, y si son varias H1, H2, H3, etc. Deben de cumplir con las
características del párrafo anterior. Intentan predecir un dato o valor en una o más variables que
se van a medir u observar. A su vez se subdividen en a) descriptivas de un valor o dato
pronosticado, b) correlacional, c) de diferencia de grupos y d) causal.

Se utiliza a veces es estudios descriptivos, algunos investigadores las llaman afirmaciones

univariadas, pues más que relacionar variables, se plantea cómo se vá a manifestar una variable
en una constante (después de todo, el grupo medido de personas u objetos es constante)

H. correlacionales:

Especifican la relación p relaciones entre dos o más variables y corresponden a estudios

correlacionales, además demuestran cómo están asociadas dichas variables. Alcanzan nivel
predictivo y parcialmente explicativo. Ver ejemplos pgs. 128-129.

33
H. de diferencia de grupos:

Se utiliza en investigaciones cuyo fin es comparar grupos. Ver Ejs. Pags. 130-131

H. que establecen relaciones de causalidad:

No sólo afirma la relación entre dos o más variables y la manera en que se manifiestan, sinjo que
además propone un ―sentido de entendimiento‖ de las relaciones. Tal sentido puede ser más o
menos completo, dependiendo de las variables que se incluyan, pero todas estas hipótesis
establecen relaciones de causa-efecto. Ver ejs. Pgs. 131-132.

NOTA: la correlación y causalidad son conceptos asociados pero distintos. Para establecer
causalidad debe haberse demostrado correlación, pero además la causa debe ocurrir antes que el
efecto. Asimismo los cambios en la causa tienen que provocar cambios en el efecto. Es decir no
todas las correlaciones tienen sentido y no siempre que se encuentra una correlación puede
inferirse una causalidad

H. causales bivariadas:
En éstas se plantea una relación entre una variable independiente y una variable dependiente. Ej.
―percibir que otra persona del género opuesto es similar a una (a) en cuanto a religión, valores, y
creencias, nos provoca mayor atracción hacia ella‖.

H. causales multivariadas:
Plantean una relación entre diversas variables independientes y una dependiente, o una
independiente y varias dependientes, o diversas variables independientes y varias dependientes.
Ver ejs. Pgs. 133-134

NOTA: sólo al establecer h. causales hablamos de variables dependiente e independiente. –nota

propia-

H. Nulas:

Son en cierto modo el reverso de las h. de investigación. También constituyen proposiciones

acerca de la relación entre variables, sólo que sirven para refutar o negar lo que afirma la
hipótesis de investigación. Símbolo Ho. Ver ejs. Pg. 136

H. Alternativas:

Son posibilidades diferentes o ―alternas‖ ante las hipótesis de investigación o nula.

Se simboliza como Ha. Y sólo pueden formularse cuando efectivamente hay otras
posibilidades. Ver ejs. Pgs. 137

34
Se dice que constituyen otras hipótesis de investigación adicionales a la hipótesis de
investigación original.

H. estadísticas:

Exclusivas del enfoque cuantitativo ( o con componente considerable de éste) transforman las h.
de investigación, nulas y alternativas en símbolos estadísticos. (lo vuelve números –nota propia-
). Hay 3 tipos que corresponden a clasificaciones de las h. de investigación y nula, y son: a) de
estimación, 2) de correlación y 3) de diferencia de medias. Ver ejs. Pgs. 138-139

¿En una investigación puedo formular h. de investigación, nula, alternativa y estadística? :

No hay reglas universales.

La recomendación de Sampieri es que todas se tengan presentes, no sólo al plantear las hipótesis
sino durante toda la investigación, pero aconseja de anotar las que creamos convenientes para el
propósito y alcance de nuestra investigación. Además el contexto y la situación marcan la pauta.
Sampieri recomienda: piense en el receptor, en quien va a leer su investigación. (que sea clara
no hacer revoltijos- nota propia-).

Cuántas hipótesis formular?:

Todo depende del estudio a llevarse a cabo. La calidad de un estudio no necesariamente se

relaciona con el número de hipótesis.

En una investigación se pueden formular hipótesis descriptivas de un dato que se

pronostica en una variable, también h. correlacionales, de diferencia de grupos y causales?

Sí. Si el problema lo requiere, ver tabla 6.2 pg. 142

Prueba de Hipótesis?:

Las h. del proceso cuantitativo se someten a escrutinio empírico para demostrar si son apoyadas o
nó. En realidad no podemos demostrar que una h. es verdadera o falsa sino argumentar
que fue apoyada o no de acuerdo a los datos obtenidos. Desde el punto de vista técnico, no se
acepta una hipótesis a través de un estudio, sino que se aporta evidencia en su favor o en contra.

En el enfoque cualitativo, las h. más que para probarse sirven para incrementar el conocimiento
de un evento.

Utilidad de las h.?

1. son guías de una investigación en el enfoque cuantitativo (qué buscamos, qué queremos
probar.) Dan orden y lógica al estudio
2. tiene función descriptiva y explicativa, según sea el caso, ya sea a favor o en contra.

35
 3. tienen función deductiva, o sea probar teorías, si se aporta evidencia a favor de dicha
teoría.
4. sugieren teorías, algunas hipótesis no están asociadas con teoría alguna

Qué ocurre cuando no se aporta evidencia a favor de una h.?:

No es necesario que existan evidencias a favor de una h. ni indica que un trabajo sea malo, sino
dirige la atención del investigador hacia factores insospechados, que podrían resolver el
problema. Van Dalen y Meyer 1994.
La American Psychological Association 2002, señala al referirse a la presentación de los
descubrimientos en un reporte de investigación, lo siguiente ―mencione todos los resultados
relevantes, incluyendo aquellos que contradigan las hipótesis‖.

Deben definirse las variables de una h. como parte de su formulación?:

Si, porque:

1. para darle el mismo significado a los términos

2. para poder medir las variables de igual forma.
3. comparar investigaciones
4. evaluar los resultados de la investigación, porque las variables y no sólo las hipótesis se
contextualizar.

NOTA: sin definición de variables no hay investigación.

Definición conceptual o constitutiva:

Son definiciones de diccionarios o libros especializados, por ejemplo si hablamos de Fx. De

Colles, Síndrome metabólico, etc. (los médicos sabemos qué es, pero otra persona nó) (hay que
definir lo necesario no lo evidente-nota propia-) ver tabla 6.3, pg. 147.

Definiciones operacionales:

Es el conjunto de procedimientos que describe las actividades que un observador debe realizar
para medir una variable. Ej. Tabla 6.4 pg. 148.

CAPITULO 7

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

36
EXPERIMENTAL:

No lo desarrollaremos pues el tipo de investigación formal con laboratorio complejo.

NO EXPERIMENTAL:

Desde pg. 205

Son los estudios que se realizan sin la manipulación deliberada de variables y en los que sólo se
observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos. Es decir no se hacen
variar las variables independientes de manera intencional.

En la investigación no exp. No es posible manipular las variables o asignar aleatoriamente a

los participantes o los tratamientos, Kerlinger y Lee 2002.

En un estudio no exp. No se construye ninguna situación, sino que se observan situaciones ya

existentes, no provocadas intencionalmente en la investigación por quien las realiza.. Ejem. Pg.
206

Variables difícilmente manipulables para experimentos, apropiadas mas b ien para estudios
no. Exp.:
Mertens 2005.

Tipos Ejemplo

Características de personas u objetos Habitat animal, antigüedad en el tra-

Que son complejas de manipular. bajo, incremento salarial.

Características no manipulables por Consumo de alcohol, tabaco o medi-

por razones éticas. camentos, agresiones físicas, impedi-
mentos físicos....

Características que no es posible manipular personalidad, energía explosiva de un

Volcán, estado civil de los padres,
masa de un meteorito.

Tipos de diseños no. Exp.:

Sampieri los clasifica según su dimensión temporal o puntos en el tiempo, en los cuales se
recolectan datos.

Investigación transeccional o transversal:

37
Cuando se recolectan datos en un momento único en el tiempo. A su vez se dividen en
exploratorios, descriptivos y correlacionales-causales. Ver ej. pgs. 210-212.

Investigación causal prospectiva:

Para indagar si un factor A (ej. antigüedad de tomar medicamento) a producido un efecto B

(nivel de salud proporcionalmente relacionado). Estas investigaciones utilizan las llamadas
variables predictoras, que son aquellas que permiten en los modelos transeccionales causales,
predecir el comportamiento de una o más variables, una vez que se establezca la causalidad. Ver
ejs. Pg. 215

Encuestas de opinión (surveys):

Son consideradas por diversos autores como un diseño ( Creswell, Mertens, 2005), y
Sampieri está de acuerdo. Son consideradas investigaciones correlacionales-causales o
descriptivas según sea la intención, ver CD capítulo 6 ―encuestas‖

Investigación longitudinal o evolutiva:

Diseño longitudinal:

Recaba datos en distintos puntos del tiempo, para realizar inferencias, acerca del cambio, sus
causas y sus efectos. Se subdividen en: de tendencia (trend), de evolución de grupo (cohort) y
Panel.

Los de tendencia (trend) son los que analizan cambios a través del tiempo en una población. Se
caracterizan en la atención se centra en una población.

Los de evolución de grupo (cohorts): son los que analizan cambios a través del tiempo en
grupos específicos. (Subconjuntos de la población)

Los de panel: son los que investigan cambios a través del tiempo, en un mismo grupo de
población. Exactamente los mismos. Por ejemplo evaluar a los mismos pacientes de TB a
través de los años.

Comparación de los diseños transeccionales y longitudinales:

Obviamente el tiempo,
Los longitudinales son más costosos

Características de la investigación no exp. y la experimental :

38
Ningún tipo es mejor que el otro.
Se seleccionan dependiendo del problema a resolver y su contexto.
En los experimentos las variables raras veces tienen la misma ―validez externa‖ en la realidad
En los no. Exp. Las variables son reales y tienen mayor ―validez externa‖.
Ver tabla 7.8, pg. 223

Los estudios de Caso:

Son considerados por algunos autores como una clase de diseño aparte, junto con los no exp.,
experimentales y cualitativos, se pueden definir como ― estudios que al utilizar los procesos
cuantitativos, cualitativos o mixtos, analizan profundamente una unidad para responder el
planteamiento del problema, probar hipótesis y desarrollar alguna teoría‖., la unidad de studio
puede tratarse de una familia, persona u objeto, un desastre natural, una comunidad etc. Ver cap.
4 CD.

CAPITULO 8

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

En una investigación siempre

usamos muestra?:

No siempre, pero sí en la mayoría de

estudios. No hacemos muestra
cuando es censo, población pequeña.

Sobre quién recolectamos datos?:

En sujetos, objetos, sucesos o

comunidades, se les llama “unidad de análisis” también casos o elementos.

Por lo tanto para seleccionar la muestra primero hay que definir la ―unidad de análisis‖ que
depende de los objetivos, planteamiento del problema y alcance del trabajo.

En el enfoque cuantitativo la muestra, es un subgrupo de la población de interés. El

investigador debe pretender que sus resultados puedan generalizarse para ello necesita una
muestra estadísticamente representativa. Ver cuadro pg. 237.

Cómo se delimita una población?:

Población: es una serie de casos que concuerdan con una serie de especificaciones. Selltiz 1980.

Es frecuente que los trabajo no describan lo suficiente las características de la población a

estudiar, o consideran que la muestra lo representa de manera automática.

39
Gay 3 errores frecuentes al seleccionar la muestra:
1. excluir casos que debieran ser parte de la muestra.
2. incluir casos que no debieran estar.
3. seleccionar casos que son verdaderamente inelegibles.

La delimitación de la muestra depende de los objetivos del estudio.

Tipos de Muestra

Muestra probabilística:

Subgrupo de la población en que todos los elementos de ésta tienen la misma posibilidad de
ser elegidos.

Muestra no probabilística o dirigida:

Subgrupo de la población en que la selección de los elementos, no depende de la probabilidad

sino de las características de la investigación.

Cómo se selecciona una muestra probabilística?:

Con base al planteamiento del problema, la hipótesis, el diseño de la investigación y el alcance de

sus contribuciones. Tienen muchas ventajas especialmente que se puede medir el tamaño del
error en nuestras predicciones, incluso se dice que el principal objetivo en el diseño de una
muestra probabilística es reducir al mínimo éste error, al que se le llama error estándar. (Kish,
1995).

NOTA: en este resumen no considero apropiado resumir lo estadístico es imprescindible

leerlo todo, a partir de pag. 243 sólo menciono aspectos teóricos.- nota propia- Sugiero
instalar el programa Statt del CD ahí se saca la muestra fácilmente.

Muestra probabilística estratificada:

Subgrupo en el que la población se divide en segmentos y se selecciona una muestra para cada
segmento. Por ej. al comparar opiniones de especialistas, usaríamos un especialista de cada
rama. Ver cuadro 8.2 pg. 249

Muestreo probabilística por racimos:

Sinónimos clusters o conglomerados. Subgrupos en el que las unidades de análisis se

encuentran encapsuladas en determinados lugares físicos. Ej. Delincuentes en la cárcel, enfermos
en hospital, ver cuadro 8.3 pg. 250

Cómo se lleva a cabo el procedimiento de selección de la muestra?

40
Se refiere cómo escogemos a cada sujeto de un racimo, o grupo estratificado, cómo se hace la
selección aleatoria. Muy fácil por la Tómbola: -lotería- se le dá un número a cada sujeto y luego
se extrae el número de una tómbola, también por los números random, -ruleta electrónica-
apéndice 4 del CD.

Selección sistemática de elementos maestrales:

Leerlo es el intervalo 1/K pg. 255.

Marco muestral:

Es un marco de referencia que nos permite identificar físicamente los elementos de la población
así como la posibilidad de enumerarlos y seleccionar a los elementos maestrales.
O sea hay que tener una lista , y su exactitud, su veracidad, su calidad y su nivel se cobertura
en relación con el problema a investigar y la población que va a medirse, yua que todos estos
aspectos influyen en la selección de la muestra. Ej. algunas encuestas consideran el directorio
telefónico, sin embargo hay que considerar los números no registrados u hogares que no tienen
teléfono.

NOTA: tipos de muestras recomendados?:

Al estudiar:

Archivos: intervalo 1/K

Mapas: se recomienda graficar cuando usamos muestras por racimos, de dónde se tomó cada
racimo.

Volúmenes: de revistas o periódicos, como la de población (programa Stat)

Períodos registrados: fichas clínicas neurológicas, por ej. buscar primero listados o hacerlos
(por ej. hematomas subdurales), luego como población. (En medicina recomiendan generalmente
1000 o más casos en estudios nacionales y 500 casos en estudios regionales, casos) ver cuadros
8.6, 8.7 y 8.8 muy importante. Pags. 260 y 261.

Tamaño óptimo de la muestra:

Depende de:
1. determinación del tamaño de muestra
2. la selección aleatoria de los elementos maestrales.

Lo óptimo de una muestra depende de cuanto se aproxima su distribución a la distribución de las

características de la población. Esta aproximación mejora al incrementarse el tamaño de la

41
muestra. La ―normalidad‖ de la distribución en muestras grandes no obedece a la normalidad de
la distribución de una población. La distribución de diversas variables a veces es ―normal‖ y en
ocasiones no. Sin embargo, la distribución de muestras de 100 o más elementos tiende a ser
normal, y esto sirve para el propósito de hacer estadística inferencial, sobre los valores de una
población. A lo anterior llamamos teorema de límite central. Ver pag. 261

Teorema de límite central: señala que una muestra de mas de cien casos será una muestra con
una distribución normal en sus características, lo cual sirve para el propósito de hacer estadística
inferencial.

Muestras No Probabilística o dirigidas:

Suponen un procedimiento de selección informal, se usan en investigaciones cuanti y

cualitativas.
La muestra dirigida selecciona sujetos ―típicos‖ con la esperanza que sean representativos.
Desventajas: no se puede calcular el error estándar, no podemos calcular el nivel de confianza, las
pruebas estadísticas se refieren a la muestra en sí no se puede generalizar, ni usar en estadística
inferencial.

Ventaja: desde el enfoque cuantitativo, es su utilidad en determinado diseño de estudio que

requiere no tanto una representatividad, de elementos de una población, sino una cuidadosa y
controlada elección de sujetos con características especificadas previamente en el planteamiento
del problema. Ej. ver figura 8.6 pg. 263.

Algunos tipos de muestras no probabilísticas:

Muestreo al azar por marcado telefónico (Random Digit Dialing):

Se identifica el código de un área geográfica y se marca el número que se le antoje.

Muestra multietapas o polietápica:

Se seleccionan estratos y racimos y se toma el sujeto que se nos antoje.

NOTA IMPORTANTE:

Ya sea cualquier tipo de muestreo, lo importante es elegir a los casos adecuados, de acuerdo con
el planteamiento y lograr acceso a ellos.
Los estudios exploratorios generalmente usan muestra dirigidas aunque no necesariamente.
Los estudios experimentales la mayoría usan muestras dirigidas, pues es difícil manejar grupos
grandes (la validez externa se consolida con la repetición del estudio).
Los estudios descriptivos no experimentales descriptivos o correlacionales-causales
deben emplear muestras probabilísticas si quieren que sus resultados sean generalizados.

42
CAPITULO 9

RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

CUANTITATIVOS

Qué implica la recolección de los datos?:

Implica elaborar un plan detallado de procedimientos

que nos conduzcan a reunir datos con un propósito específico, que incluye:

1. Cuáles son las fuentes, (personas, observaciones, documentos, archivos, etc.)

2. Dónde se localizan dichas fuentes, (aunque es la muestra seleccionada, es indispensable
definir con precisión.)
3. Qué método usaremos para recolectar datos, debe ser confiable válido y objetivo.
4. Una vez recolectados, de qué forma vamos a prepararlos para que puedan analizarse y
responder al planteamiento del problema.

A su vez el plan se nutre de diversos elementos:

1. las variables
2. las definiciones operacionales
3. la muestra
4. los recursos disponibles (tiempo, dinero, apoyo institucional, etc.) Ver figura 9.1 pg. 275.

Medición:

Proceso que vincula conceptos abstractos con indicadores específicos.

Instrumento de Medición:

Recurso que utiliza el investigador para registrar información o datos sobre las variables que
tiene en mente.

Qué requisitos debe cubrir un instrumento de medición?:

Confiabilidad:

Grado en el que un instrumento produce resultados consistentes y coherentes. O sea que el

instrumento produzca el mismo resultado cada vez que se repita la medición.

La Validez:

Se refiere al grado en que un instrumento mide la variable que pretende medir.

43
La validez tiene diferentes tipos de evidencia:

Evidencia relacionada con el contenido: se refiere

al grado en que un instrumento refleja un dominio
específico de contenido de lo que se mide.. Ej. Si
medimos el conocimiento sobre música de los Beatles,
implica incluir todos sus discos, no sólo una pieza.

Evidencia relacionada con el criterio: se establece al validar un instrumento de medición al

compararlo con algún criterio externo que pretende medir lo mismo: La validez concurrente es
cuando los resultados del instrumento se correlacionan con el criterio en el mismo momento o
punto del tiempo. Si el criterio se fija en el futuro, se habla de validez predictiva. En principio
es que si dos cosas diferentes miden la misma variable deben dar resultados similares. ej. El
sistema de estudios funciona porque a otros les funcionó.

Evidencia sobre la validez de constructo: debe explicar el modelo teórico-empírico que

subyace a la variable de interés. (Se refiere al grado en que una medición se relaciona de manera
consistente con otras mediciones, de acuerdo con hipótesis derivadas teóricamente y que
conciernen a los conceptos (constructos) que se están midiendo.-nota propia-) La validez de
constructo incluye 3 etapas (Carmines y Zeller 1991):

1. se establece y especifica la relación teórica entre los conceptos (sobre la base del marco
teórico)
2. se correlacionan conceptos y se analiza cuidadosamente la correlación.
3. se interpreta la evidencia empírica de acuerdo con el nivel en el que clarifica la validez de
constructo de una medición particular.

Las preguntas que se responden con la validez de constructo son:

- el concepto está realmente reflejado en el instrumento?,
- que significa las puntuaciones del instrumento?
- El instrumento mide el constructo y sus dimensiones?
- Porque sí y porque no?
- Cómo opera el instrumento

Validez de expertos o face validity: se refiere al grado en que aparentemente un instrumento

de medición mide la variable en cuestión de acuerdo con ―voces calificadas‖

Validez consecuente: se discute aún, pero se refiere a las secuelas sociales del uso e
interpretación de una prueba (<biblio>) Ej. Cuando se usa un instrumento para relaciones sociales
étnicas entre indígenas y se repite y se repite, los indígenas ya hasta cobran por ser investigados,

44
y saben que responder, por lo tanto un instrumento pierde su validez. Como la farsa que se vivió
en Guatemala con la alfabetización obligatoria para salir de secundaria-nota propia-.

Validez total = validez de contenido + validez de criterio + validez de constructo

NOTA:
Confiabilidad y validez no se asumen se prueban.

Un instrumento de medición puede ser confiable pero no válido, ej. Un aparato puede dar datos
consistentes pero no mide lo que pretende. Ej. un angiógrafo muestra las arterias coronarias, (sino
hay obstrucción) pero no muestra su estado de salud.

Factores que afectan la confiabilidad y validez:

1. -La improvisación. Hay que conocer muy bien la variable a medir y la teoría que lo
sustenta.
2. -A veces usan instrumentos desarrollados en el extranjero que no han sido validados para
nuestro contexto, cultura y tiempo. Ej. Tablas de peso edad de Alemania.
3. -El instrumento es inadecuado a las personas a quien se les aplica: no es empático,
lenguaje elevado, diferente cultura, etc.
4. tendencia individual a decir siempre sí o siempre no, querer dar apariencias.
5. - Malas condiciones en que se aplica el instrumento de medición, frío, polvo, lluvia,
encuestas tediosas. Aspectos mecánicos: mala impresión, papel que se rompe, no hay
espacio para escribir, etc.
6. Falta de estandarización de la prueba, no haber entendido las instrucciones

La objetividad del instrumento:

Se refiere al grado en que el instrumento es permeable a la influencia de los sesgos y

tendencia de los investigadores que lo administran, califican e interpretan.

A continuación siguen conceptos estadísticos y teóricos entremezclados, debemos leerlos

pues no es prudente resumirlos pgs. 289 a 396.

45
CAPITULOS 10 Y 11

No se resumen el 10 pues es estadística

CAPITULO 12

INVESTIGACIÓN CUALITATIVA

El investigador debe familiarizarse con el tema, es proceso

es inductivo, ya con conocimientos del tema, podemos
plantear nuestro problema de estudio, el planteamiento
cualitativo suele incluir: los objetivos, las preguntas, la
justificación y la viabilidad, además una exploración de las
deficiencias en el conocimiento del problema y la definición
inicial del ambiente o contexto donde se realizará.

Los objetivos y preguntas tienen una naturaleza distinta ya que no se busca precisar ni medir
el problema al comenzar el proceso, más bien son enunciativos y constituyen un punto de partida
en la investigación.

La justificación es muy importante, es especial cuando se requiere la aprobación por otras

personas. (lo cual es recomendable siempre, que lo revise un experto, pues evitaremos errores,
problemas, y apreciaremos otro punto de vista). Finalmente requieren una razón para llevarse a
cabo: conveniencia, relevancia social, implicaciones prácticas, valor teórico y utilidad
metodológica. En la justificación podemos incluir datos cuantitativos aunque nuestro estudio sea
cualitativo para tener una mejor dimensión del problema.

46
 Las investigaciones cualitativas son ―muy flexibles‖ en lugar de establecer variables exactas,
se identificasn conceptos esenciales para iniciar la investigación.

Williams, Unran y Grinell (2005) dicen que la investigación cualitativa es (metáfora) como
entrar en un laberinto, entramos con convicción pero sin mapa preciso. Ver comparación entre
estudio cuanti y cualitativo pg. 525 Tabla 12.1.

Al plantear el problema hay que tener en cuenta, en la inves. Cualitativa: a) los ambientes
son primordialmente naturales, b) los conceptos (variables) no son manipulables, c) los
significados son extraídos de los participantes y d) los datos no se reducirán a valores numéricos.

Debemos o nó, realizar revisión de literatura?: la posición ―radical‖ dice que no debemos
revisar literatura y menos tomarlas en cuenta, la posición ―intermedia‖ sugiere revisar estudios
previos para identificar conceptos, y ayudarnos a visualizarlos, la posición ―integradora‖
considera revisar trabajos previos que contribuyan en la construcción del planteamiento e incluso
elaborar una perspectiva teórica, pero luego desprendernos de ella y sólo tenerla como referencia
(sacar nuestras propias conclusiones).

Sampieri recomienda revisar literatura porque:

 Detectaremos puntos clave que no habíamos pensado

 Ideasw de cómo recolectar datos y análisis
 Apreciar errores cometidos por otros.
 Conocer otras formas de pensar y abordar el planteamiento.

La investigación cualitativa se basa ante todo, en el proceso mismo de recolección y análisis.

Para apreciar un diagrama de planteamiento de i. cualitativa recomiendo ver pg. 528, fig.
12.1

Recordemos que los resultados de una i. cualitativa no se pueden generalizar, sino van
dirigidos a entender la comprensión de vivencias en un contexto específico, aportando
entendimiento del fenómeno investigado.

Mertens, Coleman y Unrau (2005), consideran que la i. cualitativa es particularmente útil

cuando el tema es difícil de medir o no se ha medido anteriormente (deficiencias en el
conocimiento del problema), (investigaciones cuánticas, etc. nota propia).

El punto de partida será la presencia del investigador en el contexto, donde comienza la

inducción.

El grado en que utilicemos la literatura para elaborar el planteamiento es decisión del

investigador en cada caso.

47
Qué papel juega el Marco Teórico en la Inv. Cualitativa?

No debe empañar la tarea inductiva (presuponer o aceptar ideas de otra nota propia)
Para profundizar interpretaciones.
En la I. cualitativa el que tanto se involucren estudios antecedentes como referencia es
decisión del investigador.
Ver tabla 12.2 pg. 531

Preguntas de investigación: ver figura 12.3 pg. 532

HIPÓTESIS EN LA INV. CUALITATIVA:

 Rara vez se establecen antes de estar en el ambiente y comenzar la recolección de

datos.
 Duarante el proceso de investigación el estudiante vá generando hipótesis de trabajo
que se afinan poco a poco, o las hipótesis son uno de los resultados del estudio.
 Las hipótesis se modifican sobre la base de los razonamientos del investigador, y NO
se prueban estadísticamente.
 Las hipótesis cualitativas son emergentes, flexibles y contextuales, y se adaptan
durante el desarrollo de la investigación.

LUEGO DEL PLANTEAMIENTO INICIAL Y DEFINIDO EL PAPEL DE LA

LITERATURA , QUE SIGUE ?:

EL INGRESO AL CAMPO DE ESTUDIO:

Empezamos a responder las preguntas de la investigación. Implica una definición geográfica

(actualmente se utiliza mucho el programa Google Earth, nota propia, en el libro mencionan
muchos antros donde se puede investigar pero NO se recomiendan por razones de seguridad, nota
propia).

Al explorar el ambiente hay que evaluar:

 ¿me conocen en dicho lugar? Si me conocen, no afectaré los resultados?

 Soy muy distinto a los participantes del estudio. Se nota fácilmente.
 Qué significado tiene para mí el contexto, puedo manejarlo.

NOTA: hay un tipo de estudios con los llamados ―clientes misteriosos‖ (mystery shoppers) y
llegan supuestos clientes y donde se evalúa la calidad del servicio. (En la actualidad el Ministerio
de Salud lo utiliza para evaluar servicios nota propia).

48
 Cuando realizamos la investigación en instituciones hay que contar con la autorización del
encargado gatekeepers, se enumeran algunas recomendaciones:

1- Desarrollar relaciones: ganarnos la confianza de los gatekeepers y los participantes para que
sean cooperativos, ayudarlos en sus tareas para ganar su amistad, detectar informantes clave.
2- elaborar una historia sobre la investigación, y discutir nuestros objetivos con los participantes
si es necesario, no engañar y ser honestos.
3- no imitar a los participantes para ganar empatía, o sea no compartarnos como lo que no
somos, ej. Comportarnos como adulto mayor si somos jóvenes, o como niños si somos adultos.
4- planear el ingreso al ambiente, entrar sin llamar la atención.

Recordemos no somos invisibles, pero con el tiempo los participantes se acostumbrarán a

nuestra presencia. No elevar las expectativas de los participantes ni prometer cosas que no son
ciertas.
Que más hacer en el campo?:
 Observar eventos que ocurren en el ambiente
 Establecer vínculos con los participantes
 Comenzar a adquirir un punto de vista ―interno‖
 Recabar datos sobre conceptos, lenguaje, maneras de expresión.
 Detectar procesos sociales
 Tomar notas, fotos, mapas, etc.
 Describir el ambiente
 Estar conciente de nuestro papel y las alteraciones que provoca (anotarlas)
 Reflexionar sobre las vivencias.

La observación debe ser lo menos obstrusivo que sea posible. Debemos ser como el
detective que llega a la escena del crimen.

Las anotaciones se registran en el llamado diario de campo o bitácora, ver pg. 546

CAPITULO 13

LA MUESTRA CUALITATIVA:

Antes, durante o después de la inmersión inicial

sigue la muestra inicial. No hay una etapa para
la definición de la muestra y esta es tentativa
sujeta a la evolución del proceso inductivo. Como
menciona Creswell (2005) el muestreo cualitativo
es propositivo.

En la i. cualitativas nos preguntamos ¿qué casos nos interesan inicialmente y dónde podemos
encontrarlos?, en la i. cuantitativa nos preguntamos ¿quiénes serán medidos?.

49
 En general son 3 factores para sugerir el número de casos: 1) la capacidad operativa de
análisis (cuántos podemos manejar) 2) el entendimiento del fenómeno (el número de casos que
nos permitan responder a las preguntas de investigación, que más adelante se denominará
―saturación de categorías‖ y 3) la naturaleza del fenómeno bajo análisis –si hay casos frecuente o
nó, si el recolectar datos nos lleva mucho o poco tiempo- por ejemplo si realizáramos una
investigación sobre rusos residentes en Guatemala son difíciles de encontrar ó si realizáramos una
investigación sobre choferes de camionetas que son bastantes y fáciles de encontrar. Muy
importante ver cuadro 13.1 pg. 563

La Muestra en el proceso cualitativo, es un grupo de personas, eventos, sucesos,

comunidades, etc, sobre la cual se habrán de recolectar datos sin que necesariamente sea
representativa del universo o población que se estudia. La muestra se puede reformular agregar
o quitar casos. Ver figura 13.1 y 13.2 pg. 565

CLASES DE MUESTRA DIRIGIDAS:

DE PARTICIPANTES VOLUNTARIOS: casos que llegan de forma voluntaria se utiliza en

estudios experimentales de laboratorio e i. cualitativas.

MUESTRA DE EXPERTOS: cuando utilizamos la opinión de expertos en el tema, por ej. si

buscamos reacciones emocionales en pacientes operados de Ca. de colon buscamos la opinión de
un proctólogo quien nos indicará los pacientes.

MUESTRA DE CASOS –TIPO:

Cuando buscamos personas con ciertas características, por ej. personas que hayan vivido la
guerra interna de Guatemala.

MUESTRA POR CUOTAS. Se utiliza en encuestas de opinión y de marketing, por ej. de una
población escogemos el 25% de hombre, 25% de mujeres, 10% de niños.

MUESTRAS DE ORIENTACIÓN HACIA LA I. CUALITATIVA.:

MUESTRAS DIVERSAS O DE MÁXIMA VARIACIÓN: se usan cuando buscamos distintas

perspectivas y representar la complejidad del fenómeno estudiado, por ej. cuando investigamos
aspectos emocionales asociados a los distintos tipos de anemias.
MUESTRAS HOMOGÉNEAS: al contrario de las anteriores en éstas muestras buscamos sujetos
con un mismo perfil, con el propósito de centrarse en el tema a investigar o resaltar situaciones en
un grupo social, (frecuente en estudios longitudinales) por ej. si investigamos los refugiados
guatemaltecos en Bolivia por el conflicto interno y que están por regresar.

MUESTRAS EN CADENA O POR REDES (BOLA DE NIEVE): se escojen sujetos clave que
recomiendan a otros, por ej. Para vender tarjetas de crédito o escogemos a un miembro de la
guerrilla guatemalteca y éste recomendará a otros.

50
MUESTRA DE CASOS EXTREMOS: para evaluar característica de casos alejados de la
―normalidad‖ por ej. Estudiar a personas que sirvieron o conocieron de cerca de Hitler,
Mussolini, Stalin, Saddam Hussein, Ossama Bin Laden, etc.

MUESTRAS DE OPORTUNIDAD: casos que se presentan fortuitamente cuando los

necesitamos.

MUESTRAS TEÓRICAS O CONCEPTUALES. Cuando necesitamos entender un concepto o

teoría, o sea escogemos sujetos con atributos que contribuyen a desarrollar una teoría como
cuando un detective selecciona sospechosos que encajan con su ―teoría‖ de quien es el asesino.

MUESTRAS CONFIRMATIVAS: cuando hay necesidad de agregar nuevos casos debido a

alguna duda o controversia. Por ej. el porque de pocos niños en algunos pueblos, se investigo y
luego confirmó que muchos adultos jóvenes masculinos y femeninos emigran a los Estados
Unidos por mejores oportunidades de empleo.

MUESTRAS DE CASOS SUMAMENTE IMPORTANTES PARA EL PROBLEMA

ANALIZADO: por ej. la Guerra Cristera en México 1926-1929 (pg. 553) los cronistas de las
ciudades afectas no podían quedar fuera.

MUESTRAS POR CONVENIENCIA: casos disponibles a los cuales tenemos acceso. Por
distintos motivos.

La composición y tamaño de la muestra cualitativa depende del desarrollo del proceso

inductivo de investigación. Ver cuadros pgs. 571 y 573

CAPITULO 14

RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS CUALITATIVOS

DESPUÉS DE INGRESAR AL CAMPO Y ELEGIR MUESTRA, QUE SIGUE?

51
No hay momentos en el proceso donde se pueda decir aquí termino x etapa e inicio y etapa, pues
al ingresar al campo estamos recolectando y analizando datos, y refinando la muestra. Muestreo,
recolección y análisis resultan casi paralelos.

La recolección de datos es fundamental, pero no es medir variables, lo que se busca es

―información‖ en las ―propias formas de expresión‖ de las unidades de análisis. Interesan
conceptos, creencias, emociones, pensamientos, experiencias, etc.

La recolección de datos ocurre en el medio ambiente de las unidades de análisis (sujetos

de investigación).

Cual es el instrumento de recolección de datos, el investigador, en el método cualitativo el

instrumento no es una prueba estandarizada ni un cuestionario, el investigador genera preguntas,
análisis. Su mayor reto es pasar desapercibido en el ambiente, y adquirir un profundo
conocimiento del fenómeno estudiado.

TIPOS DE UNIDADES DE ANÁLISIS CUALITATIVOS, ADEMÁS DE PERSONAS O

CASOS:

 Significados: son referentes lingüisticos que utilizan los actores humanos para aludir a
la vida social como definiciones, ideologías o estereotipos.
 Prácticas: se refiere a una actividad continua, definida por los miembros de un sistema
social como rutinaria.
 Episodios: son sucesos dramáticos y sobresalientes, pues no trata de conductas
rutinarias como divorcios, accidentes (tormenta Stan), el 11 de septiembre (ataque a las
Torres Gemelas).
 Encuentros: es una unidad de análisis pequeña que se dá entre dos personas,
generalmente para intercambiar información y que termina cuando las personas se
separan.
 Papeles: son unidades conscientemente articuladas que definen en lo social a las
personas, ej. papel de alcalde, de presidente, de diputado, de doctor, etc.
 Relaciones: constituyen díadas-relaciones estrechas- por un período prolongado,
incluye “tonalidades” como íntimas, de amistad, maritales, paternales, tiranas, etc.
 Grupos: grupos de personas que interactúan por un período extendido, ligados por
metas, ej. familias, redes, equipos de trabajo, etc.
 Organizaciones: son unidades formadas con fines colectivos, casi siempre se analizan
en el origen, el control, las jerarquías, la cultura (valores, ritos y mitos).
 Comunidades: se trata de sentamientos humanos con territorio definido, donde se
analizan papeles sociales, etc. (como asentamientos, barrios, etc.)
 Subculturas: los medios de comunicación y nuevas tecnologías favorecen la aparición
de una nebulosa unidad social, por ej. los hinchas del Municipal o Comunicaciones, los
Punk, los Gays, los Metrosexuales, los Góticos, etc.
 Estilos de Vida: ajustes de conductas de un grupo de personas con situación similar por
ej. los ricos pasean en Europa usan ropa de marca, etc.

52
PAPEL DE INVESTIGADOR:

Debe Respetar a los participantes y nunca despreciarlos. Quien viole lo anterior no debe estar en
el campo, debe ser sensible y abierto.

Según Mertens (2005) sugiere 3 papeles del investigador, : supervisor, líder y amigo. Nunca
olvidar quién es y porqué esta en el contexto.

OBSERVACIÓN:

No es mera contemplación, es ver el mundo y tomar notas. El buen observador utiliza sus
sentidos para captar ambientes, como el clima, aroma, espacios, etc.

Papel del observador, ver cuadro 14.2 pg. 596

ENTREVISTA:

Es flexible y abierta. (la entrevista cerrada o estructurada es cuando predefinimos un tema

específico- nota propia-). Ver ej. pg. 602. de entrevista semiestructurada.

SESIONES DE PROFUNDIDAD:

Grupos de 3 a 10 personas donde conversan en un ambiente relajado e informal bajo

conducción de un especialista en dinámicas grupales. Se recomienda grabar las sesiones con
equipo adecuado.

DOCUMENTOS, REGISTROS, MATERIALES Y ARTEFACTOS:

Individuales: como cédulas profesionales, escrituras de propiedad, actas de matrimonio.

Grupales: cuando son generados por un grupo de personas, como actas de empresas, ponencia de
leyes.

Siempre hay que verificar la autenticidad de documentos históricos, en la recolección de

artefactos se incluye entender el contexto social e histórico en que se fabricaron, usaron,
desecharon y reutilizaron.

Las biografías e historias de vida, puede ser individual o colectiva; en las historias pueden
ofrecer diversos puntos de vista aparte de los oficiales brindando un panorama más completo de
las personas y hechos involucrados por ej. la guerra interna de Guatemala conocer el punto de
vista del ejército, de los guerrilleros y de la población.

ANÁLISIS CUALITATIVOS

No es estandarizado, se sugiere algo similar a lo descrito en pgs. 624 y 625. y figura 14.7 pg. 626

ANÁLISIS DETALLADO DE DATOS:

53
El procedimiento más común de análisis específico es parte de la denominada teoría
fundamentada (grounded theory), lo cual significa que la teoría (hallazgos) van emergiendo
fundamentada en los datos figura 14.8 pg. 630.

ORGANIZACIÓN DE DATOS:

Primero revisar todo el material, verificar que esté completo todo lo que hicimos de acuerdo a
nuestra bitácora de campo y empezamos a escribir una segunda bitácora la bitácora de análisis,
leer recomendaciones de pg. 631. pg. 632.

La bitácora de análisis su función es documentar el procedimiento de análisis y las propias

reacciones del investigador y contiene fundamentalmente: anotaciones del método utilizado,
anotaciones respecto a ideas, conceptos, significados, categorías e hipótesis que van surgiendo,
anotaciones en relación con la credibilidad y verificación del estudio. Ver recomendaciones pg.
633.

Surgimiento de unidades de análisis y codificación (primer nivel o plano inicial) :

Se codifican los datos para tener una descripción más completa de éstos,

Códigos: identifican categorías que emergen de la comparación constante de segmentos o

unidades de análisis. Por ej. ¿Qué me dice este segmento?, ¿qué tienen en común?.

Codificación: implica además de identificar experiencias, tomar decisiones acerca de qué piezas
concuerdan entre sí para ser categorizadas, codificadas, clasificadas, y agrupadas para conformar
los patrones que serán empleados con el fin de interpretar los datos.

Elegir las unidades: supone la selección de los segmentos que proporcionen un significado de
los datos, de acuerdo con el planteamiento del problema. Ver figura 14.10 pg. 637.

Categorías: son grupos con cosas en común deben guardar una relación estrecha con los datos.
Ver. Figura 14.12 pg. 644.

En el análisis cualitativo hay que darle sentido a:

Las descripciones de cada categoría: describirla claramente, y ubicarla en el fenómeno

que estudiamos. Ver figura 14.16 pg. 653
Los significados de cada categoría: aclarar que es “violencia física” por ejemplo.
La presencia de cada categoría: describir frecuencia de cada categoría
Relaciones entre categorías: que pueden ser temporales cuando una categoría precede a
otra por ejemplo consumo de alcohol precede a violencia. Causales cuando alguna
categoría causa otra por ejemplo no beber alcohol mejor conducta social. De conjunto-
subconjunto cuando una categoría está dentro de otra, por ej. violencia esta dentro de
drogas.

54
Generar hipótesis, explicaciones y teorías:

Debemos de:

a) producir un sistema de clasificación (tipologías)

b) presentar temas y teoría

Diagramas de conjuntos o mapas conceptuales

Fig. 14.17 y 18 pgs. 655-656
Pueden ser:

Históricos, pasa a paso con fechas cómo sucedieron los hechos.

Sociales: estructuras de grupos sociales en una comunidad.
Relacionales: que relacionan conceptos, individuos o grupos. Por ej. un mapa donde se
describa los grupos que luchan por el poder.
El programa (demo) Decisión Explorer del CD ayuda a realizar diagramas.

Matrices:

Útiles para establecer vinculaciones entre categorías o temas, ver fig. 14.12 pg. 656.

Metáforas:

Útil para extraer significados, ej. Dichos populares como ―todos los caminos llevan a Roma‖,
―el que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija‖, etc.

Ver figura 14.19 pg. 659 para conceptualizar ideas..

CUANTO TIEMPO ESTAR EN EL CAMPO:

1. Cuando hayamos respondido el planteamiento del problema

2. Cuando tengamos saturadas las categorías, debemos dejar las puertas abiertas al
retirarnos.
3. depende del tipo de problema a estudiar y el tiempo que tengamos para ello, asimismo
los recursos. –nota propia-.

DEPENDENCIA (CONFIABILIDAD CUALITATIVA):

También llamada dependencia o consistencia lógica (Guba y Lincoln, 1989; Sandin 2003)
aunque Martens 2005, considera que equivale más bien al concepto de estabiliad.. Algunos
autores no la admiten leer pgs. 661-662 inicio de confiabilidad y validez cualitativa.

La confiabilidad consiste en que los datos recabados puedan dar los mismos resultados si los
recolecta otro investigador. Aparece lo que se llama Auditoria externa que es una triangulación
entre investigadores y sistemas de análisis.

CREDIBILIDAD (VALIDEZ INTERNA CUALITATIVA):

55
Se refiere a si el investigador a captado el significado completo y profundo de las experiencias de
los participantes, particularmente de aquellos vinculados con el planteamiento del problema
(Franklin y Ballau 2005) debemos responder la pregunta ¿hemos recogido, comprendido y
transmitido en profundidad y con amplitud los significados, vivencias y conceptos de los
participantes?

TRANSFERENCIA (VALIDEZ EXTERNA CUALITATIVA O APLICABILIDAD DE

RESULTADOS):

No se refiere a generalizar los resultados a una población más amplia, sino que para de éstos o
su esencia puedan aplicarse en otros contextos (Williams, Unrau y Grinnell, 2005. La
transferencia no la hace el autor sino el lector. La transferencia nunca será total pues no existen
dos contextos iguales.

CONFIRMABILIDAD:

Es el paralelo cualitativo de la objetividad en la i. cuantitativa (Guba y Lincoln, 1989 Mertens

2005). Se refiere a que demostremos que hemos minimizado sesgos y tendencias del
investigador. En el CD encontrará preguntas de autoevaluación en investigaciones cualitativas.

ANÁLISIS DE DATOS POR COMPUTADORA: leer pgs. 669-670

Transcripción: se refiere a escribir los datos sin alteraciones ni subjetividades propias..

CAPITULO 15

DISEÑOS DEL PROCESO DE

INVESTIGACIÓN
CUALITATIVA

En el enfoque cualitativo el diseño,

se refiere al ―abordaje‖ general que
habremos de utilizar en el proceso
de investigación, Alvarez-Gayou
2003, lo denomina marco
interpretativo.

El diseño va surgiendo desde el planteamiento, hasta la inmersión inicial y el trabajo de campo

y va sufriendo modificaciones aún cuando es más bien una forma de enfocar el fenómeno de
interés.

56
TIPOS DE DISEÑO:

Varían según el autor, Creswell y Mertens 2005, es la que usaremos es la más común y
reciente, que considera:
1. teoría fundamentada
2. diseños etnográficos
3. diseños narrativos
4. diseños de investigación-acción.

Nota: no hay fronteras estrictas entre cada tipo de diseño y pueden yuxtaponerse.

Teoría Fundamentada: (Grounded Theory)

Su propósito es desarrollar teoría basada en datos empíricos y se aplica a áreas específicas. El

planteamiento básico es que las proposiciones teóricas surgen de los datos obtenidos en la
investigación, más que de los estudios previos. Es el procedimiento el que general el
entendimiento de un fenómeno educativo, psicológico, comunicativo o cualquier otro que sea
concreto.

Utiliza un procedimiento sistemático cualitativo para generar una teoría que explique en un
nivel conceptual una acción, una interacción o un área específica, esta teoría es denominada
sustantiva o de rango medio y se aplica a un contexto más concreto. Ver tabla 15.1 pg. 687.

Creswell 2005, dice que es útil cuando las teorías disponibles no explican el fenómeno o
planteamiento del problema, o bien cuando no cubren a los participantes o muestra de interés.

Diseño Sistemático:

Resalta el empleo de pasos en el análisis de datos basado en el procedimiento Strauss y Corbin

(1990 y 1998) así: recolección de datos codificación abierta codificación
codificación selectiva Visualización de la teoría.

Codificación Abierta: genera categorías iniciales de significado.

Codificación Axial: de todas las categorías codificadas de manera abierta, el investigador

selecciona la más importante y la posiciona en el centro del proceso que se encuentra en
exploración (categoría centro o fenómeno clave) y crea conexiones entre categorías y temas.

Codificación Selectiva: el investigador compara unidades o segmentes con su esquema

emergente para fundamentarlo. De esta comparación también surgen hipótesis (propuestas
teóricas) que establecen relaciones entre categorías o temas. Así se obtiene el sentido de
entendimiento.

Diseño Emergente:

57
Glaser 1992, reconsideró a Strauss y Corbin 1990, criticando el exceso de reglas para la
generación de categorías. Se efectúa la codificación abierta y de ésta emergen las categorías que
son conectadas entre sí para construir la teoría.

Diseño Constructivista:

Charmaz 2000, se enfoca en los significados proveídos por los participantes del estudio, a la
autora le interesan más las visiones, creencias, valores, sentimientos e ideologías de las personas.

Diseño Etnográfico:

Pretenden analizar ideas, creencias significados, conocimientos y prácticas de grupos, culturas y

comunidades (Patton 2002). Pueden ser más amplios abarcando historia, geografía y los
subsistemas socioeconómicos, educativos, políticos y culturales de un sistema social (rituales
símbolos, funciones sociales, etc.)

La etnografía implica la descripción e interpretación profundas de un grupo o sistema social

(Creswell, 1998)

Álvares-Gayou (2003) considera que el propósito de la investigación etnográfica es describir

y analizar lo que las personas de un contexto hacen usualmente y los significados que le dan a los
comportamientos realizados.

Creswell 2005, señala que estudia categorías, temas y patrones referidos a las culturas..

Ver tabla 15.3 pg. 697.

Creswell (2005) subdivide los diseños etnográficos en:

 realistas o mixtos: que tienen un sentido parcialmente positivista (cuantitativo puro).

 Diseño crítico: interesado en investigar grupos marginados de la sociedad o cultura.
 Diseño clásico: modalidad típicamente cualitativa en la cual se analizan temas culturales
y las categorías son inducidas durante el trabajo de campo.
 Microetnográficos: se centran en un aspecto de la cultura, por ej. ritos, juicios, etc.
 Estudio de casos culturales: ver capítulo de Estudios de caso del CD que viene en libro.

Joyceen Boyle (en Álvarez Gayou 2003) clasifica los diseños etnográficos en:

 Etnografías procesales: describe elementos de los procesos sociales, los cuales pueden
ser analizados funcionalmente.
 Etnografía holística: abarca grupos amplios, toda la cultura del grupo es considerada y se
obtienen grandes volúmenes de datos.
 Etnografía particularista: aplica la metodología holística en grupos particulares o una
unidad social. Por ej. pacientes psiquiátricos, enfermeras, etc.
 Etnografía de corte transversal: realizan estudios en un momento determinado de los
grupos que se investigan.

58
  Etnografía etnohistórica: implica el recuento de la realidad cultural actual como producto
de sucesos históricos del pasado.

Las comunidades estudiadas en diseños etnográficos poseen algunas de las siguientes

características (Creswell 2005):

Implican más de una persona, pueden ser grupos pequeños (una familia) o grandes.
Mantienen relaciones sobre una base regular y lo han hecho durante cierto tiempo atrás.
Representan un estilo de vida o manera.
Comparten creencias, comportamiento y otros patrones.
Poseen una finalidad común. Ver tabla 15.4 y fig. 15.5 pgs. 700-701

Diseños Narrativos:

Recolectar datos sobre las historias de vida y experiencias de ciertas personas para describir y
analizar. Un buen ejemplo aunque no sistematizado sería la serie Bando of Brothers, historia de
unos soldados durante la segunda guerra mundial.

Mertens (2005) los subdivide en: tópicos – tratan de un tema-, biográficos y autobiográficos.

Acciones para estudios narrativo ver figura 15.6 pg. 703

Diseños de investigación-acción:

Su finalidad es resolver problemas cotidianos inmediatos (Álvarez Gayou 2003)

y mejorar prácticas concretas. Proporciona información para la toma de decisiones para
programas, procesos y reformas estructurales.

James McKernan fundamenta los diseños de investigación acción en tres pilares:

1. Los participantes que viven un problema son los que están mejor capacitados para
abordarlo en un entorno naturalista.
2. La conducta de éstas personas está influida por el entorno natural en que se encuentran
3. La metodología cualitativa es la mejor para el estudio de los entornos naturalista, puesto
que es uno de sus pilares epistemológicos.

Sandín 2003, esta autora resume las características de los estudios inves.-acción en:

Envuelve la trasformación y mejora de una realidad social, educativa, etc.

Parte de problemas prácticos de un contexto.
Implica la total colaboración de los participantes en la detección de necesidades y en la
implementación de los resultados del estudio.

Según Álvarez Gayou 2003, destacan 3 perspectivas:

59
 La visión tecnocientífica: parte del fundador de la inves-acción Kart Lewin, consiste en
un conjunto de decisiones en espiral, las cuales se basan en ciclos repetidos de análisis
para conceptuar y redefinir el problema una y otra vez. Lleva las siguientes fases
secuenciales de acción: planificación, identificación de hechos, análisis, implementación
y evaluación.
La visión deliberativa: se enfoca principalmente en la interpretación humana, la
comunicación interactiva, la deliberación, la negociación y la descripción detallada.
La visión emancipadora: va más allá de resolver problemas, pretende que los
participantes generen un profundo cambio social por medio de la investigación.. No solo
cumple funciones de diagnóstico sino crea conciencia entre los individuos sobre sus
circunstancias sociales y la necesidad de mejorar su calidad de vida. Ver fig. 15.10 pg.
708 Diseños de Inv-acción según Creswell 2005.

Las 3 fases esenciales de los diseños inv-acción son: observar (bosquejar el problema y
recolectar datos), pensar (analizar e interpretar) y actuar (resolver problemas e implementar
mejoras)

NOTA: importante ver fig. 15.11 pg. 709 el diseño de una inve-acción. Diseño en espiral..

Otros Diseños:

Algunos autores visualizan otros como Mertens 2005, agrega los diseños fenomenológicos,
que se enfocan en las experiencias individuales subjetivas de los participantes, y hay otros más
pero es suficiente con lo anteriormente descrito.

ÚLTIMO COMENTARIO:

Las fronteras entre diseños cualitativos no existen y no deben preocupar al estudiante, su atención
debe centrarse en hacer una investigación sistemática y profunda, así como responder al
planteamiento del problema.

CAPITULO 16

EL REPORTE DE RESULTADOS CUALITATIVOS

Leerlo es fácil.

60
CAPITULO 17

LOS PROCESOS MIXTOS O MULTIMODALES

Los investigadores fundamentalistas, son investigadores que defienden un enfoque y desdeñan el

otro.

61
Los investig. Separatistas, dicen que los enfoques cuanti y cuali son opuestos (antitéticos).

Los invest. Integradores, aceptan en enfoque Mixto.

Los pragmáticos, brindan el mismo estatus a los enfoque cuantitativo, cualitativo o mixto,
señalan que es el planteamiento del problema y las circunstancias las que ―dictan‖ el método
(Teddlie y Tashakkori, 2003, Mertens 2005).

Qué método usar, según Creswell 2005

 El que el investigador piense que armoniza más con el estudio

 El enfoque que el investigador perciba se ajuste más a las expectativas de los usuarios.
 El enfoque con que el investigador se sienta más cómodo, o prefiera.
 El enfoque que el investigador considere más apropiado para el planteamiento
 El enfoque con que el investigador esté más entrenado, ante la indecisión Creswell
sugiere revisar literatura y evaluar qué tan exitosos han resultados los estudios que
utilizaron distintos enfoques.

Definición de enfoque mixto:

Puede utilizar los 2 enfoques, cuantitativo y cualitativo, para responder a distintas preguntas
de investigación de un planteamiento del problema.

Ventajas del enfoque Mixto:

1. Logra una perspectiva más precisa del fenómeno, es más Holístico.

2. Ayuda a clarificar y desarrollar el planteamiento del problema, así como las formas más
apropiadas para estudiar y teorizar los problemas.
3. Produce datos más ricos y variados
4. Potencian la creatividad teórica con suficientes procedimientos críticos de valoración
Clarke 2004.
5. El mundo es muy complejo y dinámico y necesitamos de un método para investigar
relaciones dinámicas y sumamente intrincadas.
6. Aumentamos la posibilidad de ampliar las dimensiones de nuestro proyecto, y su
entendimiento es mayor y más rápido (Morse 2002)
7. Apoya con mayor solidez las inferencias científicas, que si se emplearan aislados.
(Feuer, Towne y Shavelson 2002)
8. Logran que ―exploremos y explotemos‖ mejor los datos. (Todd, Nerlich y McKeown
2004)
9. Son útiles para presentar datos a una audiencia ―hostil‖.

RETOS DEL ENFOQUE MIXTO:

Requiere que el estudiante tenga experiencia en ambos enfoques y que haya realizado
ambos.

62
Diseño de dos etapas:

Dentro de una misma investigación se aplica primero un enfoque y después otro, de forma
independiente o nó. Y en cada etapa se siguen las técnicas correspondientes a cada enfoque.

Diseño de enfoque dominante o principal:

Se lleva a cabo en la perspectiva de alguno de los enfoques, el cual prevalece y el estudio

conserva algún (os) componente (s) del otro enfoque.

Diseños en paralelo:

Se conducen simultáneamente los dos enfoques, (juntos pero no revueltos, nota propia).

Diseños Mixtos Complejos:

Representan el más alto grado de integración entre enfoques, requiere manejo completo y
mentalidad abierta.

NOTA:
Los diseños mixtos se fundamenten en el concepto de tringulación o sea que de los 2 enfoques
cuali y cuanti sale el mixto o multimodal.

Fin

63
 ANALISIS DE LA SITUACION EN SALUD DE LAS
COMUNIDADES SELECCIONADAS POR SUS
CARACTERÍSTICAS ETNICAS Y LINGUÍSTICAS

I. INTRODUCCIÓN:

En el contexto multiétnico y lingüístico de Guatemala debemos considerar que la salud es

una resultante social alcanzable por la colectividad. Si la sociedad permite un mejor nivel de vida
y las familias contribuyen a mejorar su calidad de actitudes y prácticas saludables, podríamos
decir que el análisis de la situación de salud no es más que el estudio de la interacción de las
condiciones de salud y la respuesta social organizada ante el contexto social y político de las
comunidades que el estudiante visitará y que compartirá información de base comunitaria.

Esta actividad está programada a partir de la semana de dolores y la información que se

recabe debe ser real y actualizada, siguiendo el procedimiento ordenado, lógico y racional que
permita caracterizar a la población en su estructura, composición y distribución, en sus
condiciones de vida, los riesgos agresores y protectores presentes y la morbilidad, discapacidad y
mortalidad en estas comunidades. Esta información permitirá al estudiante de medicina
identificarse con realidades étnicas, culturales y estilo de vida. En su oportunidad la información
y la priorización de las necesidades y los problemas de salud les permitirán identificar y analizar
el sistema de vigilancia de la salud, valorando las medidas, procedimientos y modalidades de
prevención y control de las enfermedades identificadas en la comunidad y sus efectos en la
productividad humana.

Tomando en cuenta que la situación de salud en Guatemala y sus comunidades está condicionada
por una crisis crónica sociodemográfica interna para la mayoría de la población guatemalteca y

64
actualmente condicionada por procesos de globalización, crisis mundial y por su propia dinámica,
ha generado dentro del sector salud y en la propia academia la necesidad de transformar el
modelo de atención en salud, reconociendo como un derecho la participación activa de los
diferentes actores sociales en la identifiación y priorización de los problemas y necesidades de
salud.

En una acepción general, los determinantes de la SALUD son todos aquellos factores que
ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles
de organización, determinan el estado de salud de la población. Este modelo reconoce el
concepto de que el riesgo individual y poblacional está determinado individualmente tanto
histórica, como socialmente.

Esta relación entre los y las determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello compleja e
involucra a todos los niveles de la sociedad que abarcan desde el nivel microcelular ( medicina
molecular) hasta el nivel macroambiental.

Algunos modelos que han tratado de explicar la relación entre los y las determinantes de la salud
y el estado de salud de la población reconocen en forma consistente la necesidad de adoptar un
enfoque ecológico e integral de la salud ya que existe un amplio rango de determinantes de la
salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a características
individuales, hasta las determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los
niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales.

Ambos extremos de este modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca expansión.

Por un lado el impresionante desarrollo de Proyecto Genoma Humano está estimulando el
progreso de la salud pública en el campo de la genética y en la medicina molecular, identificando
las relaciones causales entre genes y la presencia de enfermedad en los individuos (VIH/SIDA,
SARS, INFLUENZA AVIAR)

Por el lado de las y los determinantes dístales el desarrollo de la investigación sobre el impacto de
las desigualdades socioeconómicas, de genero, etnia, y otros factores culturales en la salud.

Niveles considerados en el modelo de determinantes de la salud:

Factores biológicos y caudal genético
Factores individuales y preferencias en estilo de vida
Influencias comunitarias y soporte social
Acceso a servicios de atención de Salud
Condiciones de vida y de trabajo
Condiciones generales socioeconómicas, (culturales y ambientales).

Por re programación de las demás áreas curriculares, la práctica se

sugiere realizarla en un municipio cercano a la ciudad capital.

65
66
II. PROCEDIMIENTO

En el mapa anterior se han ubicado las principales etnias que conforman la sociedad
guatemalteca. Dichas regiones deberán ser visitadas por salón y día de clase (mínimo deben
cubrirse 2 regiones). La forma de organización para cumplir con lo requerido queda a criterio de
grupos: ya sea que cada región sea visitada por un grupo o que todos los grupos decidan recorrer
todas las regiones. Pero se requiere que cada región tenga un grupo responsable.

A continuación se le presentan los elementos a investigar en la visita.

Elementos a investigar:

1. Organización e instituciones (grupos religiosos, familia, escuela, cofradías, promotores de

salud, cooperativas, etc.)

2. Idioma

3. Vivienda

4. Vestuario

5. Comida

6. Música

7. Religión

8. Actividades productivas (agricultura, ganado, artesanías, salario, canasta básica)

9. Medio ambiente (ecología, vegetación, fauna, ríos, lagos, contaminación; áreas

urbano/rural)

10. Salud (centro/puesto de salud),

Indicadores de salud:
Tasas: Morbilidad General
Mortalidad General
Mortalidad Infantil
Mortalidad Materna
Fecundidad
Natalidad
Morbimortalidad específica

11. Documentar las acciones de vigilancia epidemiológica para la prevención y el control de las
enfermedades de la localidad y comunidad y de la región.

67
ENCUESTA DE SALUD

Organización comunitaria y su participación en actividades de salud

1. Existe organización comunitaria a través de comité: ________________________

2. De que tipo y con que fin:_____________________________________________
3. Cuentan con autoridad civil:____Cual:___________________________________
4. Participan promotores de salud____Cuantos?_______________________________
5. Participan Comadronas tradicionales____Cuántas?__________________________
6. Quién atiende los partos?_____________________________________________
7. Participan Guardianes de Salud?____Cuantos?____________________________

9. Participan Terapeutas tradicionales? _____ Cuantos?________________________

10. En que casos consultan con el curandero? ________________________________
11. Que plantas medicinales conoce y ha usado en el último año:__________________
12. Y en que males? ____________________________________________________
13. A quién asiste cuando se enferma un niño? _______________________________
14. Una mujer a quien acude?____________________________________________
15. Están vacunados, cual es la cobertura de vacunación: >1 año:_______________%

De qué enfermedades han padecido en los últimos años:

20. Recien nacidas (o)____________________________________________________
21. Niño(a) s >de 5 años:__________________________________________________
22. Escolares: ___________________________________________________________
23. Adolescentes: ________________________________________________________
24. Las mujeres: _________________________________________________________
25. Los ancianos:-________________________________________________________
26. En que época del año enferman más:______________________________________
27. En donde adquiere las medicinas:________________________________________
28. Cuales son las medicinas que más compra o solicita:_________________________
29. Cuando tiene frios y calenturas: que hace?_________________________________
30. Y a Quién acude? ____________________________________________________
31. Ha fallecido alguien en la comunidad en los 2 últimos años? ___________________
32. Cuál fué la causa de la muerte?_________________________________________
33. Que edad y sexo tenía?________________________________________________
34. Desde la visión de la comunidad, bajo que circunstancias mueren:
35 Los niños?_________________________________________________________
36. Las mujeres?________________________________________________________
37. Los adultos?________________________________________________________
38. De donde creen que vienen las enfermedades?_____________________________
48. Tipo de casa?________ 49. Piso?_____50. Paredes: ______51. Cocina:________
52. Poyo: ____53. Con que cocinan_________54. Cuantos perros hay en casa:________
55. Están vacunados?______________Porqué si/no:____________________________

68
56. Otros datos importantes para la comunidad y que contribuyen a sus problemas y necesidades de
salud.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________

Nombre de la comunidad: ____________________________________________________

Nombre del servicio de salud mas cercano cerca: __________________________________
En casos de emergencia a donde acude: _________________________________________
Como se comunican:________________________________________________________

Responsable de esta información: ______________________________________________

NOTA: La encuesta debe ser respondida por el 10 % del o la jefe de familia de la comunidad y por
las y los promotores de salud, comadronas, terapeutas tradicionales (curanderos) y por el
personal de salud de la unidad de salud más cercana o de la comunidad.
Metodologia para establecer la priorización de los problemas y necesidades de salud

69
ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD DE LAS COMUNIDADES SELECCIONADAS
POR SUS CARACTERISTICAS ETNICAS Y LINGUISTICAS
Por Dr. Otto H. Velásquez

I. INTRODUCCION
En el contexto multiétnico y lingüístico de Guatemala debemos considerar que la salud es una
resultante social alcanzable por la colectividad. Si la sociedad permite un mejor nivel de vida y
las familias contribuyen a mejorar su calidad con actitudes y prácticas saludables, podríamos
decir que el análisis de la situación de salud no es más que el estudio de la interacción de las
condiciones de salud y la respuesta social organizada ante el contexto social y político de las
comunidades que el estudiante visitará y que compartirá información de base comunitaria.

Esta actividad está programada durante la semana de Dolores, a partir del 3 de abril de 2,006 y la
información que se recabe debe ser real y actualizada, siguiendo un procedimiento ordenado,
lógico y racional que permita caracterizar a la población en su estructura, composición y
distribución, en sus condiciones de vida, los riesgos agresores y protectores presentes y la
morbilidad, discapacidad y mortalidad en estas comunidades. Esta información permitirá al
estudiante de medicina identificarse con realidades étnicas, culturales y estilos de vida que
favorecen o limitan el estado de salud de la población de Guatemala y si la respuesta social
organizada corresponde al contexto cultural, étnico y a los estilos de vida. En su oportunidad la
información y la priorización de las necesidades y los problemas de salud les permitirá
identificar y analizar el sistema de vigilancia de la salud, valorando las medidas, procedimientos
y modalidades de prevención y control de las enfermedades identificadas en la comunidad y sus
efectos en la productividad humana.

PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

(CENDES/OPS)

Esta metodología fue diseñada por la organización Panamericana de la Salud y tiene como
objetivo que el estudiante cuente con una herramienta de aplicación analítica y práctica para
priorizar los problemas de salud y sus necesidades que el grupo de estudiantes identifique en la
comunidad, en el colectivo, en la aldea o paraje principalmente.

70
Criterios para priorizar los principales problemas de salud que fueron identificados por los
estudiantes en la comunidad estudiada:

Criterios para identificar los problemas de salud pública actuales, potenciales y los previsibles,
los siguientes criterios permitirán valorar y analizar la inferencia de los procesos de riesgo
derivados de las condiciones de vida de los estratos poblacionales sujetos a las entrevistas en
forma sistemática.
1. Ubicación espacial de los grupos poblacionales identificados en un cróquis y/o mapa
2. Estructura de la población por grupos de edad y sexo
3. Identificación y análisis de factores de riesgo en la comunidad
4. Identificación de los cuatro o cinco primeros problemas de salud pública en base a los
conceptos siguientes:

a. Magnitud del problema

Las medidas de magnitud de los problemas de salud deben ser expresadas en tasas especificas
de morbilidad y de mortalidad por edad, sexo y causa. Aunque no siempre está disponible
la información o es incompleta, generalmente es posible lograrla con aproximación exacta de
los datos recopilados sistemáticamente.

b. Gravedad del problema

Aunque la gravedad del problema de salud es con frecuencia (y popularmente), la base del
establecimiento de prioridades, esta idea es compleja. La gravedad o seriedad de una enfermedad
o muerte puede medirse en términos del número de años de expectativa de vida perdida, la
perdida económica para la familia y la comunidad, la dependencia impuesta como consecuencia
del problema de salud, y el pesar o la duración del dolor experimentado. Para medir estas
variables probablemente no existan datos y la importancia que se atribuye a cada una variará de
comunidad en comunidad.
Los cálculos de gravedad deben hacerse después de una discusión con el personal de salud local
e institucional. Con frecuencia la base para la toma de decisiones la constituyen, tanto las
medidas de mortalidad y de morbilidad, así como la experiencia de las y los estudiantes y sus
profesores.

c. Posibilidad de prevenir el problema

Se relaciona con los beneficios (reducir el problema) obtenido de cada acción o recurso que
utilicemos para su control. Algunos problemas de salud, por ejemplo el tétanos en los recien
nacidos, se controlan con facilidad, pero otros son difíciles de controlar como los problemas
relacionados con el socioal y ambiental.

d. Importancia para la comunidad

Una orientación sobre cuáles son las principales áreas de interés local puede obtenerse a través de
los lideres de la comunidad, de las autoridades locales de salud, de los planes de salud y de otras
instancias y fuentes diversas. Lo importante en esta etapa es determinar si las prioridades locales

71
están en conflicto con las prioridades que surgen de los cálculos de la magnitud, gravedad y
prevención del problema de salud.

e. Tendencia en el tiempo
Los problemas de salud son dinámicos , por lo que debemos tomar en cuenta los cambios que con
el tiempo se producen en ellos, así como las transformaciones derivadas de los cambios sociales,
ambientales y económicos. Un examen de las tendencias del pasado, generalmente mostrará si el
problema está aumentando o disminuyendo o esta estático.

Procedimiento a seguir en la priorización de los problemas

PRIMER PASO
Identificados los problemas, se asigna puntaje de 1 a 5 a cada problema y de acuerdo a los
criterios de: a. Magnitud del problema b. Gravedad del problema c. Posibilidad de prevenir el
problema d. Importancia para la comunidad e. Tendencia en el tiempo. El grupo de estudiantes
pueden o deben de considerar el valor a asignar a cada criterio, por ejemplo la magnitud y
gravedad son más importantes que la posibilidad de prevenir el problema, importante para la
comunidad y la tendencia del problema identificado y sujeto a estos criterios como se encuentra
en el siguiente cuadro:

Procedimiento a seguir en la priorización de los problemas identificados

PRIMER PASO
Identificados los problemas, se asigna puntaje de 1 a 5 a cada problema y de acuerdo a los
criterios de: a. Magnitud del problema b. Gravedad del problema c. Posibilidad de prevenir el
problema d. Importancia para la comunidad e. Tendencia en el tiempo. El grupo de estudiantes
pueden o deben de considerar el valor a asignar a cada criterio, por ejemplo la magnitud y
gravedad son más importantes que la posibilidad de prevenir el problema, importante para la
comunidad y la tendencia del problema identificado y sujeto a estos criterios como se encuentra
en el siguiente cuadro:

72
CRITERIOS Magnitud Gravedad Prevención Importante Tendencia
para la en el tiempo
comunidad
PUNTAJE DE 4 4 3 2 1
REFERENCIA
(por criterio de 1
a 5)
PUNTAJE DE
REFERENCIA
(por criterio, de 1
a 10)
Enfermedad.
Diarreica

Alcoholismo

Enfermedades
respiratorias

Disposición de
excretas

Acceso a
servicios de
salud básicos
SEGUNDO PASO. Se procede a dar un pontaje de 1 a 10, según la opinión del grupo y la
experiencia personal del problema

73
 Problema Criterio Puntaje

Enfermedad Diarreica Magnitud 8

Gravedad 8

Prevención 9

Importancia para la comunidad 6

Tendencia en el tiempo 2

Alcoholismo Magnitud 8

Gravedad 6

Prevención 5

Importancia para la comunidad 8

Tendencia en el tiempo 7

Enfermedad respiratoria Magnitud 8

Gravedad 3

Prevención 9

Importancia para la comunidad 6

Tendencia en el tiempo 2

74
TECERO Y CUARTO PASO
El puntaje asignado a los problemas se multiplica por el valor (peso relativo) a los criterios en el
primer paso. Sumar los resultados de la multiplicación de los cinco criterios por cada problema,
dando el resultado total que permite priorizar de mayor a menor los problemas de salud de la
comunidad sujeta a estudio

PROBLEMA CRITERIO PUNTAJE

1. Enfermedad Diarreica Magnitud 8 4 x 8 =32 32
Gravedad 9 4 x 4 = 16 16
Prevención 8 3 x 9= 27 27
Importancia Para 6 2 x 6 = 12 12
la comunidad
Tendencia en el 6 1x6=6 6 87 puntos
tiempo
2. Alcoholismo Magnitud 5 4 x 5 = 20 20
Gravedad 3 4 x 3 = 12 12
Prevención 6 3 x 6 = 18 18
Importancia. Para 8 2 x 8 = 16 16
la comunidad
Tendencia en el 7 1x7=7 7 73 puntos
tiempo
3. Enf. respiratoria Magnitud 8 4 x 8 =32 32
Gravedad 6 4 x 6 = 24 24
Prevención 9 3 x 4 = 12 12
Importancia Para 7 2 x 6 = 12 12
la. comunidad
Tendencia en el 5 1 x7 = 7 7 84 puntos
tiempo

75
Otra forma de ponderar y valorar los problemas de salud según los mismos criterios
Para priorizar los problemas y las necesidades de salud en la comunidad, podemos utilizar otro
método mas simplificado como el siguiente:

CRITERIOS DOS CRUCES UNA CRUZ CERO CRUCES

1. MAGNITUD Sucede muy Sucede a veces Sucede de vez en

seguido cuando

2. GRAVEDAD Afecta y hace daño Afecta levemente No afecta alas

a las personas personas

3. PREVENCION Fácil solución Difícil solución Muy difícil de

solucionar

4. IMPORTANCIA Están dispuestos a Dudan de participar No quieren

PARA LA participar participar
COMUNIDAD
5. TENDENCIA Va en aumento No ha cambiado en Esta disminuyendo
EN EL TIEMPO el tiempo

Los procedimientos descritos, deben utilizarse con precaución y sentido común, porque
generalmente se pueden introducir sesgos o prejuicios personales y al definir las prioridades se
debe ser practico y concreto en el empleo de la información disponible.

76
 SALUD Y CULTURA

MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA

La medicina complementaria y alternativa es el conjunto de sistemas, prácticas y productos,

médicos o no, que no se consideran parte de la medicina convencional, porque no se someten al
método científico. Por tanto, se encuadran en la categoría de pseudo ciencias.

La medicina complementaria

77
se utiliza conjuntamente con la medicina convencional. Un ejemplo de terapia complementaria es
el uso de aromaterapia para ayudar a mitigar la falta de comodidad del paciente después de la
cirugía. Generalmente, su base física está en el efecto placebo o, simplemente, en que un
ambiente agradable puede favorecer la curación.
La medicina alternativa

se utiliza en lugar de la medicina convencional. Un ejemplo de una terapia alternativa es el

empleo de una dieta especial para el tratamiento del cáncer en lugar de la cirugía, la radiación o la
quimioterapia recomendados por un médico convencional. Evidentemente, esto puede ser un
importante riesgo para el paciente, ya que se puede reemplazar una terapia realmente útil por otra
que, simplemente, no funciona.
Otros términos para medicina complementaria y alternativa incluyen medicina o atención de la
salud no tradicional, no convencional, no probada aún e irregular.
Medicina convencional
La medicina convencional es la medicina según la practican aquellas personas que tienen títulos
de M.D. (doctor en medicina) o D.O. (doctor en osteopatía), así como los otros profesionales de
la salud, como el fisioterapeuta, los psicólogos, terapeutas ocupacionales, podólogos, logopedas y
enfermeros titulados. Otro término para la medicina convencional, fundamentalmente la
farmacológica o la estrictamente médica, es medicina alopática o alópata; también, medicina
occidental, formal, ortodoxa y ordinaria y biomedicina. Algunos profesionales de medicina
convencional son también profesionales de medicina complementaria y alternativa
Medicina integrativa
La medicina integrativa, combina terapias médicas formales y terapias de la medicina
complementaria y alternativa para las cuales existen datos científicos de alta calidad sobre su
seguridad y eficacia.

Principales tipos de medicina complementaria y alternativa

El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) de los Estados Unidos
clasifica las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco categorías o dominios:
1. Sistemas médicos alternativos
2. Enfoque sobre la mente y el cuerpo
3. Terapias biológicas
4. Métodos de manipulación y basados en el cuerpo
5. Terapias sobre la base de la energía
Sistemas médicos alternativos
Los sistemas médicos alternativos se construyen en torno a sistemas completos de teoría y
práctica. A menudo, estos sistemas han evolucionado de manera separada y antes del enfoque
médico convencional. Ejemplos de sistemas médicos alternativos occidentales son la homeopatía

78
y la naturopatía. Ejemplos de otros sistemas no occidentales son la medicina china tradicional y
Ayurveda.

Enfoque sobre la mente y el cuerpo

La medicina de la mente y el cuerpo utiliza una variedad de técnicas diseñadas con el fin de
afianzar la capacidad de la mente para afectar la función y los síntomas corporales. Algunas
técnicas que se consideraron medicina complementaria y alternativa anteriormente se han
formalizado (por ejemplo, grupos de apoyo a pacientes y terapia cognitiva y conductual). Otras
técnicas para la mente y el cuerpo aún se consideran medicina complementaria y alternativa,
incluida la meditación, la oración, la curación mental y las terapias que emplean soluciones
creativas como el arte, la música o la danza.
Terapias biológicas
Las terapias biológicas en la medicina complementaria y alternativa emplean sustancias que se
encuentran en la naturaleza, como hierbas, alimentos y vitaminas. Algunos ejemplos incluyen el
uso de los suplementos dietéticos, el uso de productos de herboristería, y el uso de otras terapias
denominadas "naturales", aunque aún no probadas desde el punto de vista científico (por ejemplo,
el uso de cartílago de tiburón en el tratamiento del cáncer).
Algunos usos de los suplementos dietéticos se han incorporado a la medicina convencional. Por
ejemplo, los científicos han descubierto que el ácido fólico evita ciertos defectos congénitos y un
régimen de vitaminas y zinc puede retardar el avance de una enfermedad ocular denominada
degeneración macular relacionada con la edad.

Métodos de manipulación y basados en el cuerpo

Los métodos de manipulación (terapias manipulativas o de manipulación) y basados en el cuerpo
en la medicina complementaria y alternativa hacen énfasis en la manipulación o en el
movimiento de una o más partes del cuerpo. Algunos ejemplos incluyen quiropráctica, osteopatía
y masaje, aunque cabe destacar que muchas de las terapias que se engloban en estos 3 términos,
también son práctica común y disciplinas competenciales de una profesión sanitaria, científica,
reglada y convencional como la fisioterapia así como de la medicina manual u osteopática
(realizada por médicos D.O.), por lo que hay que diferenciar claramente si estas terapias las
aplica un fisioterapeuta/médico o un profano, masajista, quiromasajista, componedor o sanador:
en el primer caso estaríamos hablando de medicina convencional o científica, y en los otros de
alternativa.
Terapias sobre a base de la energía
Las terapias sobre la base de la energía incluyen el empleo de campos de energía y comprenden
dos tipos:
Terapias del biocampo procuran afectar los campos de energía que supuestamente rodean y
penetran el cuerpo humano. La existencia de tales campos no ha sido probada científicamente
aún. Algunas formas de terapias sobre la base de la energía manipulan biocampos mediante la
aplicación de presión o la manipulación del cuerpo mediante la colocación de las manos en o a
través de estos campos. Los ejemplos incluyen chi gong, Reiki, y toque terapéutico.
Terapias bioelectromagnéticas implican el uso no convencional de campos electromagnéticos,
tales como campos de impulsos, campos magnéticos o campos de corriente alterna o directa.

79
 MEDICINA INDIGENA MAYA

Para construir un conocimiento sobre la medicina indígena maya, es determinante la disposición

de un conocimiento y entendimiento de las especificidades culturales que norman la organización
social y las relaciones sociales, así como de las concepciones que ellos manejan sobre la salud y
la enfermedad. Este criterio parte de que, si bien existe un entendimiento universal sobre que
salud es "estar bien" y enfermedad lo contrario, los mecanismos de entendimiento sobre ese
"estar bien" y por lo tanto de restitución cuando se altera, o los actos de curación, son particulares
a los específicos códigos culturales.

El enunciado anterior se sustenta en la existencia de diferentes sistemas de salud que responden a

prácticas sociales culturalmente diferenciadas. La lógica sugerida es que existe una guía de
orientación cultural, la cual determina la concepción de la salud y la enfermedad, de la que, a su
vez, deriva una práctica social que se expresa por la práctica médica propiamente dicha y la
propensión de la población a la utilización de los recursos que esa práctica pone a su disposición.

En este capítulo se examinan los argumentos en los cuales se sustenta esa relación entre cultura,
salud, práctica social y médica.

En la primera sección se plantea la noción básica de la que parte el entendimiento del tema. En la
segunda se presentan los fundamentos de la cosmovisión maya, la cual es la base del pensamiento
y desarrollo de la vida cotidiana de los pueblos mayas y por derivación, de las prácticas médicas
de tradición. La tercera contiene las concepciones sobre la salud y la enfermedad que guían las
acciones de las y los terapeutas indígenas mayas y las orientaciones que compulsan a la población
a la búsqueda de soluciones a su problemática de salud-enfermedad. La cuarta y última contiene
las expresiones de la práctica social de la población maya, como terapeutas o como integrantes de
una familia, que concretizan la teoría expuesta.

80
 a. Antropología Médica
Las sociedades se diferencian por sus códigos culturales, los cuales marcan la manera individual
de percibir el mundo, así como la forma en que los participantes de dichas culturas se relacionan
y afrontan problemas de manera habitual y no cuestionada.

La estructura de relaciones originada por la cultura tiene un significado para la salud tan
importante como los factores físicos, químicos y biológicos del entorno.

Las relaciones entre el ser humano y su entorno, su familia, su círculo de amistades, su trabajo,
el lugar donde vive y el ambiente natural, constituyen partes integrales de su personalidad. La
calidad de estas relaciones determina su estado de salud y su resistencia a las enfermedades.
Estas relaciones son aprendidas y establecidas según la cultura en la que cada cual ha vivido.

De este enunciado se interpreta que la forma de percibir, enfrentar y solucionar la enfermedad

está también culturalmente marcada:

El dominio cultural del fenómeno ―enfermedad‖ está estructurado de acuerdo a cada cultura y se
da en un sistema que posee significado diferente en los códigos correspondientes y que se
diferencian uno de otro (sich: 1994, prólogo)

Significa, entonces, que todas las personas e instituciones que pretenden cuidar la salud y
combatir la enfermedad, incluyendo la ciencia médica, son productos culturales.

Cada cultura posee un sistema propio y referente al entorno de la vida para contrarrestar la
enfermedad, el cual posibilita la clasificación y tratamiento de dicha enfermedad en lo cotidiano
y en el proceso cultural. Ergo, el contexto cultural de salud y enfermedad es fundamental para
entender los diferentes sistemas médicos.

Los sistemas de servicios de salud no son iguales en todo el mundo. Cada sistema es diferente
aunque mantenga elementos parecidos a otro. Sin ser esencialmente idénticos. Todo a causa de
que la concepción de salud enfermedad es especificada e interpretada por el código cultural de
cada formación social, así como de las causas de la pérdida del estado de salud, los medios y
formas de curación.

La medicina es un sistema importante en cada cultura, análogo al idioma, religión, familia y

demás relaciones sociales. Tiene la función de integrar la enfermedad en la vida cotidiana, para
que ésta transcurra, según sea posible, con el menor perjuicio para la persona y la familia. El
sistema médico cultural contiene información sobre hechos, carácter, prevenciones, sucesos,
medidas de tratamiento y consecuencias de las enfermedades para el individuo y la comunidad.
También contiene información sobre recursos, instituciones, los papeles del grupo de
profesionales que manejan conocimientos generales y específicos, estructuras de interacción,
normas y, principalmente, una valoración de la vida y la muerte; todo esto está disponible en la
cultura para dominar la enfermedad. Es la forma específica que adquiere la enfermedad integrada
al proceso individual y cultural de curación.

81
El sistema médico cultural posibilita la curación y la convivencia con las alteraciones cotidianas
relacionadas con la enfermedad para los involucrados: el individuo, la familia, el grupo y el ente
social. Contiene el conocimiento acerca de cuáles enfermedades son graves y cuáles no, cuánto
tiempo toma un tratamiento propio en la familia y cuándo y por qué circunstancias es necesario
un especialista. Asimismo, el conocimiento sobre los recursos económicos disponibles y su uso,
así como de las instancias de curación disponibles y su validez; informa sobre la distribución de
los papeles en el caso de enfermedad, los derechos y las obligaciones de la persona enferma, así
como de las personas que deben llevar el proceso del cuidado, de proveer el tratamiento y asumir
los cargos financieros. Este conocimiento es amplio: abarca la posibilidad de duda, crítica o
discusión abierta sobre la salud y enfermedad. Se adquiere tradicionalmente, no se cuestiona y es
natural en la vida cotidiana. La vida cotidiana solamente puede ser conquistada cuando estas
naturalidades están arraigadas en la conciencia colectiva de la comunidad. Si ya no son tomadas
en cuenta, entonces existen anomalías en el sistema médico cultural.

Un sistema médico cultural es eficiente cuando la vida cotidiana cultural no es perjudicada, en lo

posible, por el fenómeno de la enfermedad, en los aspectos emocionales, sociales así como los
económicos, al nivel del individuo, del ente social (familia, grupo, comunidad) y del nivel de toda
la comunidad cultural. Cada sistema médico cultural contiene normas de comportamiento para
el caso de la enfermedad y se diferencia del otro en sentido de detalles de especiales de las
características enunciadas.

La enfermedad es un factor de tropiezo para la vida del individuo, su grupo y su comunidad

social. Transcurre como un proceso, el cual es resumido y analizado en tres diferentes ámbitos:
corporal, psíquico y social. Sin embargo es un proceso que ocurre en todos los ámbitos de una
manera simultánea. La inclusión de la variable social que extiende a otro ámbito que involucra
el importante factor cultural para el entendimiento del proceso, es decir el código cultural que
administra la concepción de salud y enfermedad, así como el de su curación. Estos niveles se
pueden describir así:

O El físico es el ámbito de los procesos corporales, los cuales son universalmente de la misma
naturaleza que, sin embargo, pueden ser interpretados culturalmente de forma diferente. La
biomedicina no considera en su conocimiento las influencias culturales en el proceso de
enfermedad y curación.

O El psíquico es el ámbito de la experiencia individual. Las experiencias de pacientes,

familiares y del personal médico no son de la misma naturaleza universal y por tanto diferente en
las culturas. Dependen de las interpretaciones del individuo, las cuales son específicas de su
cultura.
O El social es el ámbito en el cual los individuos con conductas similares comparten
experiencias, de las cuales se derivan conocimientos y reglas específicas de la cultura para la
convivencia individual y general con los problemas de enfermedad.

O El cultural es el ámbito de los sistemas con ese significado, los cuales son utilizados por las
personas integrantes de la cultura de forma habitual, cuando tienen que vencer problemas de
enfermedad en la vida cotidiana y en el proceso cultural.

82
 Cada uno de los cuatro ámbitos, enunciados anteriormente, el cuerpo, la psiquis y el ente social
disponen de un sistema de símbolos propios, el cual transmite las necesidades y sus respectivos
satisfactores entre los elementos de cada uno, dentro de un nivel específico, en el cual interviene
un terapeuta para el tratamiento de una enfermedad
En el ámbito cultural, la comprensión de la enfermedad, por las personas integrantes de la
cultura, es el elemento central para establecer la relación con los problemas que alteran la salud
en la vida cotidiana y en su entorno. En la comprensión científica actual el término enfermedad
tiene únicamente una base biomédica, sin ninguna base cultural. Los sistemas culturales
contienen diferentes orígenes, clasificaciones y desarrollo de enfermedades fundadas sobre una
base cultural distinta. Primeramente estas construcciones culturales le asignan al problema
cotidiano de enfermedad entornos, de manera que puedan ser reconocidas, ordenadas y por
último dominadas.

El término enfermedad significa por lo tanto, y ante todo, una construcción cultural de ese
término, tal y como está codificada en el sistema de significación de los códigos culturales.

Por consiguiente, se requiere de una atención especial para una constelación de términos
construidos e interpretados por los códigos culturales. Sobre todo para diferenciar los términos
primarios de enfermedad y estar enfermo. Equivalentes a lo que se trata en la antropología
médica anglosajona y la medicina social alemana como disease (enfermedad) e ill .person
(enfermo).

Estar enfermo es la respuesta personal, social y cultural a una enfermedad. De esta manera es,
además, una reacción al espacio de los símbolos, normas y valores culturales. El estar enfermo da
significado al hecho, lo hace explicable y tratable. En el contexto cultural esta estructuración de
la experiencia es ya parte del tratamiento. Indica la existencia de una nosología11 cultural, que
puede corresponder a otras clasificaciones de enfermedades diferentes a la supuesta por la
biomedicina.

Curar se convierte, en este contexto, en una función de los sistemas médicos culturales como un
todo. El nombramiento y ordenación de la enfermedad es ya un aspecto de la curación. La y el
terapeuta maya así como la médica y el médico trabajan con una simbología cultural.

Según tal definición de curar, cada salida de una crisis de salud es aceptable cuando restablece el
orden alterado para el individuo y la comunidad social.

La curación incluye un ordenamiento de sentimientos y emociones, un calmarse a sí mismo, un

recobrar la confianza, un reconocimiento de los hechos anormales en la vida cotidiana, a todo
nivel, para las personas involucradas y su entorno social.

La condici6n para curar debe estar claramente definida en el sistema de significación cultural. Por
significación cultural se debe entender el reconocimiento del código por el cual los individuos y
la comunidad dirigen: su comportamiento social, como base de las reglas de las relaciones
sociales, mediante las cuales el tratamiento y la curación se pueden calificar desde allí como
exitosos

83
B. La Cosmovisión Maya en la Concepción de Salud y Enfermedad

El peso de la población maya en la totalidad de la población del país es significativo. No

obstante, por las razones del dominio impuesto por la conquista Española a Guatemala, la cultura
de estos pueblos mayas ha sido menos valorizada. Sin embargo, el arraigo a su cultura ha
permanecido vivo en las diferentes expresiones de la vida cotidiana de la población maya. Esto es
posible por el compartimiento de una visión sobre la vida, las relaciones del individuo y el
entorno ambiental y social, la organización del trabajo, y todo lo relacionado con un orden. A esta
forma particular de percibir la vida se le ha denominado cosmovisión maya.

¿Qué se entiende por cosmovisión maya? ¿Por qué es importante en las prácticas de restauración
de la salud del pueblo maya? ¿Cuál es el carácter de su relación con la medicina indígena maya?

Por cosmovisión maya se entiende un pensamiento holístico, según el cual cada parte está en
relación con el todo universal. El ser humano, como parte de ese todo universal, está en íntima
relación con todos los componentes del cosmos. Por la totalidad se debe entender, en
consecuencia, los objetos inanimados, las diferentes formas de vida, la energía del pensamiento-y
la que emana del espíritu de los vivos y los muertos.

Para que se mantenga un orden en todos estos conglomerados, el pensamiento holístico supone la
existencia de una serie de comportamientos y reglas que rigen la armonía entre cada parte del
todo o universo. La armonía implica la idea del equilibrio global, es decir, que no se pueden
separar los fenómenos sociales de los naturales.

De lo expuesto se puede afirmar que en la cosmovisión maya se destacan los grandes postulados:
el pensamiento holístico y el equilibrio del universo; ambos regulados por la espiritualidad.

La percepción de la dinámica de este pensamiento de relación íntima de todos os componentes

del universo, implica que desde esta visión, se postule el respeto por todo lo que constituye el
entorno y contexto de la persona. Por ejemplo, en a práctica cotidiana el mandato orienta a que
sólo se corten plantas con una razón justificada, para que no se perturbe el equilibrio. En esencia
se indica que todo cuerpo está revestido de sacralidad.

La idea de segmentar el pensamiento holìstico y equilibrado, o la forma como se representan las

diferentes entes corpóreos o incorpóreos, en ese postulado de integración y complementación
equilibrado conduce a la interpretación de una dualidad en la conformación de las estructuras de
unidad física, natural y social. El principio es fundamental para la interpretación de la salud y la
enfermedad, como una búsqueda del equilibrio entre la dualidad de principios de lo frío y lo
caliente.

El equilibrio entre esos dos principios se corporiza en el ser humano y ~ constituye un estado de
salud. Por ejemplo, el cuerpo humano se mantiene caliente durante el día y en la noche se puede
desequilibrar, por el enfriamiento. Las plantas se catalogan en las de clase fría y las de clase

84
caliente. Las plantas muy acuosas, verdes y frescas, las que están cerca del agua se consideran
frías.

En la concepción de los estados de salud y enfermedad y, por derivación, en el tratamiento de las

enfermedades, la búsqueda del equilibrio entre los extremos de frío y caliente es el método de
tratamiento. Equilibrio corporal la que debe ser parte del otro equilibrio: las relaciones del
humano con su ambiente inmediato y el universo; por ejemplo, las acciones de comer y trabajar,
necesitan la ingesta de nutrientes o equilibrio entre consumo y entrega de energía. Así, para el
sostenimiento del equilibrio de la salud, no basta la atención de la enfermedad, pues el equilibrio
se puede perder por factores internos (corpóreos) y externos (el ambiente). Ergo, la atención a la
problemática de salud-enfermedad conjuga una serie de medidas desplegadas para la
recuperación del equilibrio entre el ser humano, su medio ambiente y el universo.

Los enunciados se pueden ejemplificar por algunas de las costumbres, tradiciones y consejos
vertidos para el desarrollo de la vida y la prevención de los desequilibrios:

O El agua se debe tomar tibia pues los alimentos pueden ser fríos o calientes.

O Estados como el embarazo, la borrachera y el cansancio físico se consideran calientes, por lo

cual quienes se encuentran en ese estado deben tomar precauciones para no enfriarse, pues están
en riesgo de enfermar, así, por ejemplo no deben tomar alimentos que se consideren fríos.

O Las personas que se encuentren en una situación especial (embarazo o borrachera) pueden
transmitir su energía a otros, hecho que puede alterar el equilibrio de quien no se encuentra en esa
situación (así se interpreta la causa de la enfermedad conocida como ojeada)

C. Las Concepciones de Salud y Enfermedad de las y los Terapeutas Mayas y Familias

A la luz de los tres postulados básicos de la cosmovisión maya, la salud y la enfermedad

se deben entender, en su concepción y prácticas, como expresiones de lo holístico, lo espiritual y
la búsqueda de mantener o recuperar el equilibrio de las relaciones. Es decir, en la relación
permanente entre el yo y el todo y viceversa.

En principio se debe señalar que no existe un término equivalente, a lo que la medicina

occidental entiende como salud. La concepción de las y los terapeutas mayas y las familias se
articula al centro de la vida diaria del ser humano, pero en esa relación permanente con el
universo. La salud entonces es la expresión de la vida misma. De manera simbólica la concepción
integra la tierra que proporciona el alimento y la madre que transmite vida por la leche materna.

Al interpretar la salud como equivalente de la vida, el significado de estar bien, no se

limita a estar sin enfermedad, se extiende a posibilidad de disponer de satisfactores que permitan
la realización de la vida como el acceso a la tierra, el agua y demás factores económico-sociales
que determinan la calidad de aquélla. Este es el punto de equilibrio de la vida y el entendimiento
holístico de esa relación constante del ser humano con el universo. Las implicaciones de este
punto de vista son ilimitadas. Por ese fundamento se pueden levantar prescripciones para la

85
supresión o reducción del uso de abonos químicos en los cultivos y preservantes en las cosechas,
debido a las implicaciones que tiene en la nutrición y la contaminación del medio ambiente. Así
mismo los tratamientos de las enfermedades con base en medicamentos de alto contenido
químico pueden eliminarse.

En oposición a la salud o la vida, la enfermedad es un desequilibrio, el cual se puede

manifestar a través de sintomatologías físicas, emocionales y de carencias. Por ejemplo, al
inquirir por el significado de la enfermedad las carencias. Por ejemplo, al inquirir por el
significado de la enfermedad las y los terapeutas mayas y miembros de familia, lo expresaron con
frases como: estar triste, el no tener tierra donde poder trabajar y sembrar; el no tener ánimo y
ganas de trabajar; el no tener una buena casa o una bonita cama"

Esta forma de percibir el desequilibrio de la salud o enfermedad no significa que se

exoneren responsabilidades individuales por acciones contrarias a las normas culturales de
regulación. Por ejemplo el no pedir permiso a la tierra antes de sembrar o antes de cortar algún
palo o la búsqueda de la medicina, es una decisión personal que riñe con las regulaciones y que
por lo tanto traerá consecuencias de desequilibrio. El individuo debe encauzar acciones para el
restablecimiento.

La espiritualidad, como reguladora e integradora de los procesos en la concepción de

salud y enfermedad, se manifiesta en la forma de seleccionar a las y los terapeutas.

La espiritualidad determina la existencia individual y colectiva del ser humano pues la

vida esta regida por un destino que se puede Interpretar a través de. la lectura de los signos
contenidos en el calendario maya que indica que la vida terrenal de la persona tiene un fin o
misión. Son momentos decisivos, para la configuración de ese fin, el de la concepción y del
nacimiento, pues de ellos depende el nahual o don, el cual es el conjunto de habilidades y
destrezas innatas y en potencia de la persona para cumplir con la finalidad. La revelación del don
y la misión se realiza, a través de los sufrimientos, señales y sueños.

Las y los terapeutas indígenas reconocen su misión para formar parte del conglomerado
encargado de la atención de la salud, en esa concepción integral enunciada. De manera simbólica,
la madre tierra es fuerza vital para que cada uno de las y los terapeutas pueda establecer el
contacto con Ajau. El don y la misión, en consecuencia, son principios y medios para poder El
nivel solucionar los diversos problemas de las personas, sean emocionales, sociales, familiares,
comunitarios; en resumen todos los conflictos Internos y externos que afecten el equilibrio.

Este principio de iniciación rige para cada terapeuta maya independientemente de la

función específica que realice ya sea como comadrona, curandera, curandero, sacerdotisa,
sacerdote, huesera, huesero, guía, sopladora, soplador. No obstante, la especialidad como
terapeuta, puede ser orientada por otras personas como la sacerdotisa maya o el sacerdote maya.

La espiritualidad, como medio de regulación e integración de la concepción y la práctica

médica específica, es practicada por todas las y los terapeutas mayas. En la tradición es el
elemento que equilibra el estado físico, espiritual, psicológico, emocional y social.

86
 Un sabio entrevistado expone la función reguladora e integradora de la espiritualidad
durante el rito.

Pedimos por la salud de nuestra vida, por la vida de los niños, ancianos, mis papás,
abuelos, mi mamá, mis hermanos, después por los animales, oveja, caballo y la milpa. (Pedro
López, sabio, San Juan Ixcoy)

La Práctica Social

La persistencia de la medicina indígena maya se refleja en la práctica social estructurada a partir

de los principios expuestos. Se pueden distinguir dos niveles de práctica social sustentada en la
concepción de la salud-enfermedad:

O La general, que es la práctica de promoción de la salud, la prevención de riesgos, y todas

las acciones que se realizan para sostener el equilibrio.

O La específica, que es la práctica terapéutica desplegada para satisfacer las demandas de

atención prestadas por las y los terapeutas mayas a las personas.

El nivel general abarca todas las relaciones que complementan al ser humano para que
pueda desarrollar la vida. Las regulaciones o consejos ordenan el quehacer para sí mismo y para
los demás.
El nivel específico comprende las diversas actividades que realizan las y los terapeutas mayas,
para responder a los requerimientos de atención de la salud demandados por la población, ya para
curación, prevención o de consejería. El uso de oraciones, curaciones en los temascales, visitas a
las residencias, son manifestaciones de esa práctica social específica. La especificidad, sin
embargo, no significa una separación de otras actividades que constituyen la vida, pues el
propósito de su realización es alentar el entrelazamiento por la unión, que proporciona fuerza,
equilibrio y la armonía entre todas las personas integrantes de la familia y la comunidad.

En la conservación y perpetuación social de esta práctica las relaciones familiares son el

fundamento. En el seno de ellas se reproduce el espíritu que orienta la práctica social general y
específica, a través de la transmisión entre generaciones de los postulados que sustentan la
medicina indígena maya.

Ello significa la organización de la atención a los problemas de la salud esta en poder de

las familias. Las expresiones funcionan y cura, manifestadas por las personas que integran las
familias entrevistadas, es la evidencia que legitima a la medicina indígena maya. Así mismo, las
opiniones vertidas sobre las y los terapeutas mayas como: tienen experiencia y conocimientos,
tienen buena experiencia, no cobran mucho, están en la comunidad, están cerca curan con
monte, son amables, atienden bien, son respetados en la comunidad, son importantes y tienen
vocación para su trabajo, complementan ese juicio de legitimidad.

87
 El complejo social establecido por el entendimiento y la práctica social en la atención de
la problemática de salud enfermedad por los pueblos mayas, sostenida en la búsqueda de las
familias de las y los terapeutas mayas, se pueden representar de la siguiente manera.

MODELO DE MEDICINA INDÍGENA MAYA

En el capítulo anterior se expuso que la concepción de la salud y la enfermedad está determinada

por la cultura. Ello significa que el sistema de salud se estructura conforme a los principios de
normalización que rigen a una sociedad históricamente determinada, lo cual deja evidencia de
que existen diversos sistemas de atención a la salud y no uno de validación universal.

Además, se introdujeron elementos para la comprensión del pensamiento de la cultura

maya que origina la concepción de salud, la cual constituye el sustento de la práctica social, en el
caso de la salud y en la medicina indígena maya. El siguiente paso es describir cómo es el
funcionamiento del modelo de la medicina indígena maya.

La descripción, como propósito de entendimiento, le asigna el sentido al uso del término

modelo, para los fines de este trabajo de investigación.

En consecuencia, modelo está entendido aquí como la descripción del orden en que ocurre
determinada práctica social, a través de la concurrencia de diversos actores que realizan una serie
de acciones, las cuales están motivadas por un paradigma o pensamiento primario o de
fundamento. Esto significa que no se está utilizando el término modelo en el sentido de
predicción, por el cual se describe una situación observada y se confronta con una imagen
objetivo a la cual se pretende arribar con un conjunto de políticas, programas y proyectos.

Bajo esta convención, este capítulo presenta la descripción del funcionamiento del modelo
utilizado por los pueblos mayas para la atención de los problemas de salud. Este opera con una
concepción del proceso salud-enfermedad, cualitativamente diferente del modelo de salud que
sustenta la práctica pública y privada establecida por la normativa oficial, basado en principios de
la medicina occidental.

El contenido se divide en secciones que describen las diferentes especialidades de

tratamiento o terapeutas mayas y de las relaciones que establecen entre si, los conocimientos
utilizados y los procedimientos y mecanismos para acceder a ellos, las prácticas sociales
promovidas por las y los terapeutas y las familias, los recursos utilizados en la terapéutica y por
último los resultados que se refieren a la validación social de las prácticas o la legitimación por

88
la población. Estos son los elementos que caracterizan al modelo de medicina indígena maya,
identificados y descritos con base en los datos obtenidos de las entrevistas y observaciones
generales realizadas.

ORGANIZACIÓN DE LA TERAPEUTICA

Si se parte del supuesto que los sistemas de atención a la salud son culturalmente
diferenciados, la medicina indígena maya funciona con base en las necesidades demandadas por
la población, las cuales se expresan en un perfil epidemiológico cultural, el cual está sustentado
en la concepción culturalizada de la salud y la enfermedad. En el caso de la medicina indígena
maya la existencia de especialidades en la terapéutica es una realidad concreta que responde a
este precepto.Aunque, como se indicó en el capítulo anterior, la espiritualidad es la reguladora y
la integradora de las especialidades, cada una de estas dispone de técnicas especificas de
diagnóstico y tratamiento de las afecciones.

En el presente estudio se encontró que las y los terapeutas mayas organizan su trabajo de
la siguiente manera:

TERAPEUTA FUNCIONES
∆ Comadrona ∆ Atención de parto y curación de niños

∆ Curandera / Curandero ∆ Atención de personas de cualquier edad con

padecimientos comunes. Diarreas, problemas respiratorios,
∆ Sopladora / soplador susto, mal de ojo y otros

∆ Huesera / Huesero ∆ Alivio y curación de heridas y quemaduras.

∆ Sacerdotisa Maya / ∆ Atención a problemas con los huesos como zafaduras,

Sacerdote Maya quebraduras, golpes.

∆ Guía espiritual ∆ Atenciòn de la salud emocional y espiritual.

∆ Orientan sobre las relaciones sociales y espirituales

∆ Alcaldesa / Alcalde rezador ∆ Similar a los sacerdotes y guías espirituales

∆ Sabio ∆ Coadyuva en el entendimiento de la vida

La clasificación anterior corresponde a los dos grandes campos que son el diagnóstico
tratamiento reconocidos por la ciencia médica y a una disciplina de ella, la medicina social que

89
agregamos como campo de acción. La clasificación corresponde a la función primordial que
realiza cada terapeuta maya en la sociedad, aunque, por la evidencia del trabajo de investigación,
las y los terapeutas mayas mantienen el principio de tratamiento integral de lo físico, lo
emocional y lo social.

Por ello la espiritualidad, como principio regulador del equilibrio es privilegiada en todos
los esquemas de tratamiento. El significado, en la práctica, es que se combina y complementa la
atención terapéutica propiamente dicha, con rituales que comprenden oraciones, quema de copal,
entre otras actividades religiosas. Así, todos los esquemas de tratamiento señalados por las y los
terapeutas mayas entrevistadas se relacionaron con rezos para solicitar el permiso del uso de los
recursos disponibles, la protección durante la curación y como una forma de expresión del
agradecimiento.

La terapéutica, en su expresión orgánica de práctica médica, funciona en un esquema de

interacción entre las especialidades existentes en la medicina indígena maya, en algunos casos.
La relación entre las y los terapeutas mayas, que se evidenciaron, se puede mostrar de la siguiente
forma:

♦ Las comadronas se relacionan entre si en casos específicos obstétricos en los cuales

requieren otra opinión para ratificar o modificar su diagnóstico y tratamiento; también
con las curanderas y los curanderos, en aquellos casos obstétricos que presentan
padecimientos de orden común, agregados al caso de atención del parto; por último
remiten a los hospitales o centros de salud, las pacientes con signos de presentación y
posición difícil del feto para un parto normal, que requieren atención quirúrgica.

♦ Las curanderas y los curanderos de igual manera en casos específicos requieren de la

opinión de otras y otros terapeutas mayas como las sacerdotisas y los sacerdotes, hueseras
y hueseros, cuando el diagnóstico del caso conlleva a la especificación del uso de otro
conocimiento; también, con las promotoras y los promotores de salud cuando el caso
especifico requiere de tratamientos basados en medicamentos químicos de acción rápida;
por último, envían con las médicas y los médicos de los centros de salud los casos, en los
cuales persiste la enfermedad a pesar del tratamiento por ellos prescrito.

♦ Las hueseras y los hueseros mantienen relación con otras y otros terapeutas mayas en los
casos que presentan problemas del sistema óseo, asociados con otros padecimientos.
Específicamente, se encontró, que, los casos en los cuales él dolor no disminuye con el

90
tratamiento natural son remitidos a las promotoras y los promotores, centros de salud y los
hospitales nación Por lo expuesto, se puede afirmar que existe una organización terapéutica
definida por una lógica de atención de los problemas de salud-enfermedad, acorde a la cultura. En
correspondencia con esa cultura, existen las y los terapeutas mayas apropiadas al perfil
epidemiológico cultural; la terapéutica se ejerce de manera integrada e indivisible, derivada de
los principios de la cosmovisión maya, entre la atención física, emocional - social y ambiental;
finalmente, la expresión de una práctica organizada se expresa en las inter consultas y esquemas
de referencia, que practican las y los terapeutas mayas para completar la resolución de la
problemática a ellos presentada, lo cual sostiene y alienta la formación de capacidades y
funciones específicas de cada uno.

B. CONOCIMIENTO: FUNDAMENTO Y APRENDIZAJE

El origen del sistema cognoscitivo de la medicina indígena maya es su cosmovisión. El

significado de esto es que en los métodos de aprendizaje, diagnóstico y tratamiento se expresan
los principios holìstico, equilibrio y espiritualidad.

La guía es la concepción de salud, entendida como la vida misma según se expuso en el

capítulo anterior. En la acción, la concepción de salud, se l, en las y los terapeutas mayas, a través
de la búsqueda por mantener, ir en caso de enfermedad, el equilibrio del ser humano en sus físico,
emocional, social y espiritual, en el ámbito de su familia y, así como la inter-acción con la
naturaleza y la visión cósmica, lada en el uso de las hierbas, el agua, tierra y los rituales
religiosos.

La enfermedad, en esta lógica, es el desequilibrio. El desequilibrio se produce por categorías de

riesgo: físicos, emocionales, de carencias (social) y el aspecto esencialmente cultural, derivado de
la pérdida de identidad, es decir los usos y las tradiciones.

En las entrevistas realizadas, fueron mencionados como causantes de desequilibrio:

♦ Falta de respeto a la tierra, a la madre naturaleza y a los lugares sagrados, por el uso de
agroquímicos y la contaminación.

♦ La pérdida de valores dentro de la familia, como por ejemplo la falta de respeto al padre y
a la madre, lo cual se puede interpretar como la ruptura del canal de transmisión de la
identidad entre generaciones.
♦ Desequilibrios emocionales como envidia, rencor, odio o falta de estabilidad.
♦ Muy en particular para las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, las enfermedades se
producen como consecuencia de que las personas no cumplen con la misión que les fuera
asignada por el tiempo de su fecundación y nacimiento; esto significa que la enfermedad
es mecanismo de presión sobre las personas para que reflexionen su comportamiento con
el Ajau (Dios)

♦ Las carencias socio-económicas.

91
♦ Factores que ponen en riesgo el organismo como los embarazos, el uso de agroquímicos,
la deforestación, la contaminación del ambiente.

♦ Sobrecargas de energía como el ojeado o el susto, que son producidos por la transmisión
de energías de personas, de la naturaleza o actos de violencia. En esta categoría se
incluyen las influencias por actitudes y acciones negativas generadas por gente
especializada como el hechicero o brujo que hace maleficios.

Para el sistema oficial de salud, las implicaciones de estas interpretaciones son que los
padecimientos no pueden ser atendidos y curados por el personal médico formado con la
concepción estrictamente biológica. El entendimiento maya de que la enfermedad se debe a la
conjunción de fenómenos naturales, sociales y de energías parte de que, cultural mente, se
entienden las manifestaciones como algo más que afecciones del cuerpo. En consecuencia
necesita de procedimientos de aceptación cultural para su tratamiento.

La atribución de la enfermedad a múltiples causas de igual valor, en los esquemas de diagnóstico

y tratamiento de la terapéutica maya, resuelve el dilema de la elección de una como determinante:
En la cultura maya no existe un método dicotómico (de segregación); así en atención al postulado
de integración (holístico) del universo se entiende que la biología humana, la naturaleza y el
espíritu son afectados en los procesos de enfermedad o de desequilibrio.

La forma en que se seleccionan las y los terapeutas mayas es una expresión de esta creencia que
vive en los pueblos. Es una forma que aparece como una conjugación de mística y la
disposición para desarrollar para desarrollar habilidades que se necesitan para el ejercicio de la
medicina. Las personas entrevistadas señalaron que su inicio como terapeutas se basa en las
revelaciones, por medio de sueños, y experiencias vividas; por4 los primeros se manifestó el don
o misión y por las segundas que poseían habilidades innatas. Por ejemplo la mayoría de las
comadronas expresaron que se iniciaron por sueños en los cuales se les relevó el don y
habilidades para la atención de partos; las curanderas, los curanderos, las hueseras y los hueseros
señalaron que la necesidad surgida por afrontar situaciones que demandaban la asistencia a
enfermedades o accidentes les sirvió como revelación del don y de la habilidad para el ejercicio
de la práctica.
La revelación del don o misión y las habilidades, sin embargo, es sólo el inicio de la preparación
como terapeutas mayas. Las técnicas de prevención curación y atención de la problemática
específica son aprendidas principalmente, con base en la transmisión oral de los conocimientos,
la observación y la experimentación. Por ejemplo, las comadronas entrevistadas indicaron que su
proceso de enseñanza-aprendizaje se realizó a través de la transmisión de los conocimientos de
madres y suegras; en tanto, las curanderas y otros curanderos y las sacerdotisas y los sacerdotes
mayas por la tutoría de otra sacerdotisa u otro sacerdote. Una curandera expresó que en sus
sueños se revelan también sus conocimientos, por ejemplo que planta debería de usar en su
curación. Eso significa que el conocimiento puede ser también adquirido a través de los sueños.

92
El valor social de esta metodología de enseñanza-aprendizaje es que su saber está validado por
el reconocimiento social de las familias y comunidades que demandan sus servicios. Es una
forma de mantener la tradición de la cultura para acreditar a las y los terapeutas mayas.

En conclusión, el inicio de las y los terapeutas mayas es una manifestación propia de la cultura.
Las evidencias de la investigación apuntan a que no se puede definir un momento preciso en el
cual la persona es seleccionada y aceptada por la comunidad como terapeuta y por lo tanto, para
ejercitarse en la práctica. No obstante que el don y las habilidades en potencia son innatos a la
persona desde su nacimiento, debe esperar por las señales de Ajau y los llamados de los
antepasados para aprender y ejercitar los métodos y técnicas que conducen a mantener o restaurar
el equilibrio.

LA PRÁCTICA SOCIAL DE LA TERAPEUTICA

La práctica social está conformada por la conjunción de dos elementos, uno de carácter objetivo y
el otro de carácter subjetivo. El primero se refiere a la práctica terapéutica específica en sí misma
representada por el uso de técnicas de promoción de la salud, prevención, diagnóstico y
tratamiento. El segundo se refiere a lo que espera la población de esa terapéutica; es decir las
expectativas sociales por el ejercicio de la terapéutica.

El quehacer fundamental de la medicina indígena maya, como cualquier práctica médica, es la de

proponer y ejercer acciones que ofrezcan solución a las demandadas de servicios de salud de la
población; demandas que como ya se señaló están configuradas por la cultura. La medicina maya
como un todo se sostiene por la tradición de la cultura. Pero el ejercicio de la práctica médica se
sostiene por la remuneración de los servicios. Las y los terapeutas mayas cobran sus servicios
dependiendo de la situación económica de sus pacientes. El pago por esos servicios se satisface
por dos medios, en dinero y por un mecanismo de trueque con la entrega de animales, maíz, fríjol
y otros productos.

Ese sostenimiento y recuperación de la salud parte de dos conjuntos de acciones: la prevención y

el tratamiento de los problemas de salud-enfermedad. A esta división corresponden dos prácticas
complementarias. En el caso de la prevención lo fundamental es la difusión de las medidas y
mecanismos de saneamiento realizado por las y los terapeutas mayas y las propias familias. En el
caso de la atención el fundamento es la disposición de métodos de diagnóstico y de tratamiento o
recursos terapéuticos.

En las siguientes secciones se examinan los procedimientos utilizados por la medicina indígena
maya en estos dos componentes la prevención o promoción de la salud y la atención.

PRÁCTICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES

La promoción y prevención se realiza a través de dos actividades: los consejos y las ceremonias
espirituales o rituales. En la realización de ambas el valor de las tradiciones culturales es
determinante.

93
Los consejos son promociones y prevenciones de orden social. Se dirigen, según el ámbito de
vida de la persona; la promoción en valores y respeto a la manera de vida dentro de la cultura
maya y prevención de riesgos; en ambos casos se realiza en lo individual y en lo social ya como
integrante de una familia y de la comunidad.

Las ceremonias de igual manera sirven para promover la salud y prevenir enfermedades,
dependiendo del tipo y ámbito de la problemática individual o social. Para la realización es
importante conocer las fechas y los lugares apropiados. Ambos aspectos están marcados en el
calendario maya. No obstante, en casos específicos o de emergencia se pueden sustraer de estos
requerimientos.

La práctica de promoción y prevención es una responsabilidad socialmente compartida.

Inicialmente recae en las y los terapeutas mayas por la práctica terapéutica que realizan. Pero no
es exclusiva de ellos, también realizan actividades de este tipo otros miembros de la comunidad,
como las ancianas y los ancianos y los integrantes del grupo familiar. Un ejemplo singular es la
utilización de técnicas ancestrales en la agricultura (basadas en la cultura y la cosmovisión
maya); por ésta se contribuye a la salud preventiva, pues indican que en los huertos se deben
cultivar plantas alimenticias y medicinales.

También se encontró en el estudio que las prácticas de las ceremonias son demandadas por la
población y las familias. Esto nos dice el nivel de conciencia sobre la práctica de promoción y
prevención de las familias y comunidades.

En el siguiente recuadro se presentan las principales medidas de promoción y prevención

aconsejadas por las y los diferentes terapeutas mayas entrevistados.

COMADRONAS CURANDERAS YCURANDEROS SACERDOTISAS Y

Higiene personal y del hogar.
Buena alimentación
Cuidado especifico del
embarazo
● No levantar cosas pesadas
● Cuidarse del frió y del sol
● Buena alimentación
● Comer frutas y verduras
● Ingerir vitaminas prenatales
● Asistir a control prenatal
● No tomar medicamentos
químicos
● Hacer ejercicio
● Planificación familiar
● Educar en salud
HUESERAS Y HUESEROS
Curanderas y curanderos
● No debe hacerse (la curación)
sólo físico sino en una relación
con el riesgo de enfermarse, con el
estado psíquico y en relación con
el medio ambiente.
Hueseras y Hueseros
● La persona debe cuidarse los
huesos: no salir al frío, no
emborracharse, no extralimitarse
en el levantamiento de cosas
pesadas, no caminar mucho.
SACERDOTES MAYAS
La persona debe tener
una buena alimentación
y mantener la armonía a
través de la naturaleza y
la humanidad, comer y
tomar plantas
medicinales cultivadas
con abono orgánico y
tener respeto.

PRÁCTICA DE ATENCIÓN

94
a. Método de diagnóstico

Por lo general las y los terapeutas mayas, emplean procedimientos para la determinación de las
causas de enfermedad fundamentadas en la identificación de signos corporales y de
entrelazamiento con el cosmos. Así, los métodos de diagnóstico se basan en la observación para
los signos, el interrogatorio para los síntomas y la palpación como medio de corroboración de los
signos y síntomas. Las ceremonias cumplen la función de establecer el enlace entre el individuo o
comunidad y el cosmos.

En el recuadro siguiente se muestran algunos de los medios de diagnóstico más frecuentemente.

Comadronas Curanderas y Hueseras y Sacerdotisas y Sacerdotes

Curanderos Hueseros
● Interrogatorio ●Interrogatorio ●Interrogatorio ● Interrogatorio
● Observación ●Observación ●Observaciòn ●Observaciòn
● Palpación para ●Palpaciòn para ●Palpaciòn para ●Ceremonias consultando a
identificar la corroborar identificar la los abuelos para personas
posición de bebé ●Pulseo posición del hueso con problemas
●Comparaciòn de un ●Lectura de signos por
hueso sano con el medio del uso de semillas
hueso del paciente. (frijoles) para identificar las
causas.
La atención diagnóstica, es una práctica que, por derivación de la concepción holistica y de
equilibrio, se caracteriza por la combinación de recursos. Una atención diagnóstica típica
comprende los procedimientos siguientes:

☼ Se realiza por atención directa al individuo para obtener información concreta.

☼ Se involucra a los miembros de la familia y al grupo social de la persona para información

relevante, tanto sobre ella como del padecimiento.

☼ Celebración de ceremonias para obtener información divina.

☼ Utilización de recursos naturales como las semillas y otros para adivinar las causas.

☼ La práctica diagnóstica es realizada dentro del contexto social' y cultural de la persona

afectada.

☼ Normalmente se utiliza más de una de las prácticas diagnósticas mencionadas

simultáneamente.

Como se puede derivar, la práctica diagnóstica de las y los terapeutas mayas es un método que
responde a su visión holística y de equilibrio, con contenidos como: la información directa de la
persona afectada obtenida por observación, interrogación y palpación; información
complementaria de familiares y otras personas; utilización de medios de adivinación de las
causas; por último, la combinación de prácticas de atención física, espiritual y emocional.

95
b. Tratamiento

La práctica de tratamiento varía según la especialidad de las y los terapeutas mayas, pero los
elementos que la componen corresponden a la visión holística y de equilibrio. La variedad de
recursos utilizados comprende: plantas medicinales, minerales, masajes, soplos, reducción
manual de fracturas o luxaciones, temascal, ceremonias, rituales, rezos, técnicas secretas, entre
otros.

La combinación de los recursos de tratamiento, sin embargo, es una decisión de cada terapeuta.
No obstante, se pueden elaborar tipificaciones de los procedimientos según la especialidad de
atención.
En el caso de las comadronas, de acuerdo a los datos compilados, una atención típica comprende
lo siguiente.

☼ A través de atención prenatal, mantienen el control de la mujer embarazada y se le

prepara para el monto y después del parto.

☼ La preparación del parto también incluye a la familia y no solo a la embarazada, motivo

por el cual la familia prepara los enseres que se van a utilizar en el parto: leña, agua
limpia, ropa y comida.

☼ Toda esta atención se realiza dentro de un ambiente familiar y en la casa de la

embarazada, que puede ser en algunos casos en la cocina cerca del fuego porque allí es
más caliente; el lugar preciso puede ser una cama, pero por lo general es el suelo (en
petate, nylon) según la decisión de la paciente y su familia.
☼ La posición de la mujer durante el parto puede ser hincada, parada, media sentada o
acostada.

☼ Durante el parto el esposo sostiene a su esposa, también pueden encontrarse la mamá y la

suegra u otro familiar, poro siempre está acompañado.

☼ La comadrona prepara sus instrumentos: hierve las pinzas las tijeras, la pita, alista el
alcohol, la ropa del bebé y de la madre, prepara agüitas de plantas medicinales.

☼ El bebé se recibe en un trapo o una toalla, se corta el, cordón, se amarra el cordón, se cura
la herida con alcohol, se limpian los ojitos, se saca la flema y le damos agüita de anís.

☼ Algunas comadronas indicaron que se baña el bebé inmediatamente después del parto
para poder vestirlo; otras expresaron que lo bañan de uno a ocho días después del parto.

☼ Visten a los bebés y vuelven a la atención de la madre, para esperar el nacimiento de la

placenta; una vez ocurrido la bañan, regularmente en el temascal lugar en el cual le hacen
masajes y sobadas para que fluya la hemorragia; por último le colocan una faja alrededor
de la cintura para que la matriz le quede bien y le ofrecen agûitas de plantas medicinales.

96
☼ Entregan el bebé a la madre para que inicie el proceso de lactancia. A ambos los cubren
después del baño.

☼ La placenta y el cordón umbilical en algunos casos son quemados, en otros solamente los
entierran y en algunos primero los queman y después los entierran.

☼ Proporcionan consejos a la paciente y sus familiares sobre los cuidados y la alimentación;

el más importante es cumplir con el reposo que debería ser de aproximadamente 20 días.

☼ En el período de post-parto, las comadronas visitan a sus pacientes con una diferencia en
frecuencia y tiempo; puede ser en un rango de tres a veinte días, de tres a seis veces; en
las visitas enfatizan en el control de la matriz, la alimentación, la hemorragia y el control
general del bebé.

En el caso de las curanderas y los curanderos depende de la afección por la cual son requeridos
pero por lo general utilizan plantas medicinales, secretos y oraciones. Además, baños, frotadas
con ceniza, sobadas, tisanas y en algunos casos aplican medicamentos orales. La atención es en
la casa de la familia o de la curandera o del curandero.

Las hueseras y los hueseros atienden afecciones como fracturas, zafaduras, desgonce de los
pies y manos, calambres y reumatismo. Algunas de las personas consultadas mencionaron que
también han atendido fracturas de costillas, del cuello y de la cabeza. Los medios de tratamiento
son de carácter físico; la utilización de las manos como recurso terapéutico en la reducción de
fracturas y desgonce, plantas medicinales y pomadas.

Según la descripción de las personas entrevistadas, la atención de una fractura se realiza por el
siguiente procedimiento. En primera instancia determinan la posición del hueso; enseguida
frotan la parte afectada con una pomada caliente o plantas, buscan la posición o el problema del
hueso, aprietan, agarran y jalan el hueso fuertemente para reunificar o encajar los huesos. Por
norma las hueseras y los hueseros atienden en su casa, aunque en aquellos casos en que el
paciente se encuentre incapacitado para acudir, la curación se realiza en casa de este último.

La Sacerdotisas y los sacerdotes mayas en su calidad de personas que dan consejos y

orientación espiritual realizan ceremonias espirituales (Xuculem) Según su propia definición a
éstas les llama costumbre y prácticas de nuestros antepasados en lugares sagrados o en cerros,
por lo cual ofrecen un sacrificio a Dios. Las motivaciones de la presencia de las sacerdotisas y
los sacerdotes comprenden una serie de eventos sociales, considerados como trascendentales por
la población, entre los cuales se puede mencionar: curación de enfermedades guiadas por los
días del calendario maya, cumpleaños, bendición de casas y de cosechas, influencias espirituales
o encantos, tratar depresiones, ofrecer un sacrificio a Dios, plegaria por el funcionamiento de la
medicina, un agradecimientos, limpieza de posibles influencias negativas que se puede tener en
el cuerpo, examen de las fallas cometidas. En las ceremonias, según la especificidad, se pueden
realizar danzas, quema de cohetes, proporcionar la curación al paciente, entre otras.

La práctica de las sacerdotisas y los sacerdotes mayas tienen como propósito el restablecimiento
del equilibrio de las fuerzas espirituales y de la naturaleza, aunque algunas personas mencionaron

97
que también atienden enfermedades físicas, para el fortalecimiento del área espiritual de una
persona o grupo.

Los recursos terapéuticos utilizados por las y los terapeutas mayas de cualquier tipo se pueden
agrupar de la siguiente manera:

♦ Productos medicinales: plantas medicinales, minerales, aceites naturales, bálsamos y

jarabes naturales, guaro, pomadas y algunos medicamentos químicos llamados
populares; como Alka Seltzer, Vitapirena, Bebetina, Sal Andrews, y en caso de las y los
hueseros, las pomadas o balsámicos de nombre GMS y Cofal.

♦ Procedimientos: masajes, sobadas y baños medicinales, temascal, frotadas con plantas,

prescripción de dieta.

♦ Espirituales: ceremonias, rituales, penitencias, rezos.

♦ Lugares: en la casa de la persona o terapeuta, cerros sagrados.

La opción por uno u otro recurso depende de la enfermedad y su causa. En algunos casos
existen opciones, como por ejemplo en casos de diarrea, se puede utilizar plantas o
medicamentos. Sin embargo, en aquellas enfermedades que no tienen equivalentes culturales, la
opción única es la medicina indígena maya; en casos como el mal de ojo o susto, se deben utilizar
los procedimientos terapéuticos mayas y los recursos de plantas medicinales.

El uso de recursos no necesariamente originados en la localidad y la cultura, por ejemplo los

medicamentos químicos, está acomodado a la práctica ancestral. Significa que se utiliza como
complemento o como un recurso disponible adicional, pero al cobijo de la concepción básica de
salud. O sea que el recurso disponible adicional, se culturiza bajo la concepción maya.

Este es el caso de las comadronas que en su instrumental de atención disponen de: tijeras,
algodón, mantas, alcohol, jabón, vendajes, balanzas y pinzas.

Sin embargo, las y los terapeutas mayas manifiestan poca anuencia a utilizar combinaciones o
mezclas entre las plantas medicinales y los productos químicos populares, según se pudo
determinar por los datos recabados.

Las curanderas y los curanderos parecen los más propensos a la utilización de las combinaciones
o mezclas, aunque continúan manifestando que el uso de las plantas medicinales es la opción
preferencial

LOS RESULTADOS Y LA ACEPTACIÓN DE LA ACEPTACION DE LA MEDICINA

INDIGENA MAYA

Las respuestas de la población a las interrogantes planteadas sobre las y los terapeutas mayas y
los procedimientos utilizados para la resolución de su problemática, se pueden sintetizar en dos
expresiones: cura y funcionan. Este cura y funcionan es el punto de referencia de un proceso que

98
inicia y se recicla entre las generaciones. La medicina indígena maya ha sido probada y
mantenida por la tradición cultural, en particular por las enseñanzas de los abuelos. El proceso
depende tanto de las familias que requieren sus servicios para sobrevivir como de las y los
terapeutas que lo mantienen con sus conocimient6os y su deseo de proporcionar la salud a la
población

El punto de inicio de este complejo sustento social y cultural son entonces las familias. En todas
las entrevistas realizadas a la población, en su calidad de miembros de una familia se puedo
establecer que como unidad social, mantienen un conocimiento sobre la prevención de la salud en
sus manifestaciones físicas y emocionales. Así mismo, sobre las rutas a seguir en caso se altere
la salud de uno de los miembros.

Así, el primer diagnóstico de la enfermedad se realiza en el seno de la familia, con la finalidad de

buscar y preparar después las plantas medicinales, disponibles en su entorno, adecuadas al
padecimiento. Si los resultados no responden a las expectativas de esta primera atención, buscan
el consejo o prescripción de cualquiera de las especialidades de la terapéutica maya. Las y los
terapeutas mayas mencionados con mayor frecuencia, en las entrevistas, son la curandera y el
curandero, la huesera y el huesero y la comadrona.

La acción de las familias en el sentido descrito indica que social y culturalmente disponen de
mecanismos de prevención y tratamiento temprano, los cuales se sustentan en conocimiento,
diagnóstico y tratamiento preliminar. Esto se sintetiza en un acto social de auto - cuidado con
recursos naturales a su alcance, opción por sus terapeutas mayas y confianza en su modelo de
medicina.

Por esta tradición y reproducción de los hábitos de convivencia social, las familias legitiman de
las y los terapeutas mayas. En palabras las personas entrevistadas el valor cultural de las y los
terapeutas maya se resumen en los siguientes términos:

Tienen experiencia y conocimientos, tenemos buena experiencia con ellos, no cobran mucho,
están en la comunidad, están cerca, curan con monte, son amables, atienden bien, son respetados
en la comunidad, son importantes y tienen vocación para su trabajo.

Las apreciaciones sobre las y los terapeutas mayas se extienden a los recursos utilizados en sus
métodos de curación. Así, las familias validan positivamente el uso de las plantas medicinales y
los demás procedimientos como los baños en el temascal y las técnicas utilizadas por las y los
terapeutas mayas como las frotadas y sobadas.

La extensión del juicio de valor positivo a los elementos que componen la práctica de medicina
indígena maya indica la eficacia de la misma, en los márgenes de su contexto cultural. En tanto se
mantengan las expectativas la población sobre su eficacia ésta será una de las expresiones más
importantes, para el sostenimiento de la identidad cultural de los pueblos mayas. Por tanto, el
modelo sintetizado en estas secciones, mantendrá su vigencia y reciclará el conocimiento sobre
prevención y tratamiento, así como de la organización de la terapéutica.

99
 INTERACCIÓN ENTRE LA MEDICINA INDÍGENA MAYA Y LA MEDICINA
OFICIAL
(Algunas Consideraciones)

¿Es posible la interacción entre modelos de atención de la salud que responden a concepciones,
visiones y prácticas diferentes? ¿En qué niveles de atención se puede establecer esa interacción?
Para esa interacción ¿Es suficiente la definición de variables de correspondencia estrictamente de
salud o la política de salud pública juega un papel?

Las interrogantes anteriores empezaron a surgir a partir de la insuficiencia, estructural del modelo
de atención implantado por la política pública en Guatemala. Sobre todo al repasar las
limitaciones de cobertura y la ausencia completa de variables culturales, en un país que como
Guatemala, está poblado por una mayoría culturalmente identificada como pueblo maya, con su
propia cultura terapéutica, como se ha presentado en los capítulos precedentes.

La reforma de salud que se viene implantando en el país desde hace algunos años ha intentado
articular a los servicios oficiales una de las prácticas de la medicina indígena maya, la que
realizan las comadronas. Pero subordinada a la lógica de la práctica medico occidental, obviando
el papel de la cultura. En otros términos el fin es la inclusión de las técnicas utilizadas por las
comadronas en los esquemas de tratamiento. El aspecto cultural permanece de esta forma
relegada y oculta. Aún así, estos intentos son importantes pues dan cuenta que la falta de
reconocimiento de la medicina indígena maya (y ocultación) ha obedecido a factores políticos. Y
si se reconoce que esa marginación obedece a factores políticos, también procura indicios de que
es posible cambiar las decisiones políticas que la marginaron.

El propósito de ese capítulo es aportar elementos para la elaboración de propuestas que tiendan al
reconocimiento de la medicina indígena maya, pero una dimensión en que aparezca integrada a la
cultura del pueblo maya.

A. PUNTO DE PARTIDA

Se atiende por medicina oficial el sistema de atención a la salud, implantado por las políticas
públicas del Estado y ejecutados directamente por la red de establecimientos y los recursos
humanos asignados por el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS). Así como
por los otros entes públicos y privados reconocidos por las normativas legales para la prestación
de servicios de salud.

La estructura de los servicios se establece con base a una cobertura en la cual el número de
población es la variable. Esto significa que no se consideran otras características como la
accesibilidad, la calidad y la eficiencia. Como ya se indicó, los servicios públicos y privados
alcanzan aproximadamente el 50% de la población.

Por medicina indígena maya se entiende la práctica terapéutica con las características
presentadas en los capítulos anteriores. Se puede describir como aquel sistema que se sustenta en
los principios de la cosmovisión maya,

100
Que presenta una organización de trabajo acorde a esos principios y que es valorizada por la
población a través de la ejecución de prácticas preventivas y la búsqueda de las y los terapeutas
mayas, para la solución de sus problemas.

La descripción de la medicina indígena maya y la medicina oficial se realizó con el fin de ubicar
en el contexto los comentarios y opiniones que dieron personas relacionadas con estas dos
medicinas sobre la posibilidad de interacción. Los comentarios y opiniones emitidos dependen
del grado de conocimientos que las personas dispongan de dichas prácticas y sobre todo, del
marco teórico con el que los interpretaron. Además, que en el caso de opiniones de los
funcionarios y empleados del sistema oficial de salud no deben considerarse como versiones
institucionales.

B. LA MEDICINA QUÍMICA VISTA POR LAS Y LOS TERAPEUTAS MAYAS

Medicina Quìmica, se utiliza para denominar convencionalmente, los productos que provienen
de la síntesis química o medicamentos. Por el uso predominante de estos productos en la
práctica médica oficial, el término se extiende a los servicios oficiales de salud públicos y
privados.

La medicina química es considerada algo externo al entorno cultural de los pueblos mayas
indígena maya. Las connotaciones socioeconómicas y de diferenciación étnica son evidentes: las
comadronas enuncian que la medicina química es la medicina de los ladinos y de los ricos; por
su parte, los sacerdotes señalaron que está hecha de sustancias que vienen fuera de nuestro país,
la que cura a los ladinos.

En razón de estos enunciados, el juicio de valor no está expresado en razón de la eficiencia, sino
de segregación socio-económica y cultural, que se explica por la historia de exclusión social y
concentración de la riqueza del país. Las sentencias de las curanderas y los curanderos y las
hueseras y los hueseros son inequívocas en este sentido al manifestar que es muy cara.

Las opiniones de las y los entrevistados también pueden ayudar a determinar sus puntos de vista
sobre su eficacia de la medicina química. De acuerdo con las y los terapeutas la medicina química
produce efectos secundarios y son dañinos para el cuerpo. En otras palabras ellos advierten que
puede usarse pero que puede tener consecuencias imprevistas.

El daño no se limita únicamente a los efectos secundarios y a la falta de eficacia, sino que el
consumo mismo puede generar otro proceso de pérdida de salud. La ingestión o administración
de unos medicamentes provoca otras enfermedades, opinan las comadronas. Las curanderas, los
curanderos, las hueseras y los hueseros también participan de este criterio: los primeros afirman
que da más enfermedades y los segundos que crea más enfermedades.

Más aún, por algunas opiniones se puede percibir que la medicina química provoca un efecto
cultural, pues, centraliza su accionar en el ataque a la enfermedad y no la restitución del
equilibrio integral. Así, esta medicina Corta la salud. En palabras de las hueseras y los hueseros
cura en el momento, pero no cura las raíces.

101
La presión social del entorno de la vida moderna orientada por la premura de la restauración de la
salud en tiempos breves, aún con el riesgo de daño colateral es, probablemente, el factor
determinante. Los tiempos de espera por los resultados son reducidos por la medicina química, en
el tratamiento o ataque a la enfermedad a pesar de no atender las perturbaciones del equilibrio.
Así las y los terapeutas mayas validan el uso de los casos de emergencia, a sabiendas de ese
riesgo. En palabras de las curanderas y los curanderos cura más rápido.

Al parecer ésta es la ventaja de la medicina química con respecto a la medicina indígena maya
reconocida por las y los terapeutas mayas. Incluso las sacerdotisas mayas y los sacerdotes mayas
reconocen que cura rápido. Pero también reviste un sentido de complementación en el uso de los
recursos.

Así, la medicina química, según las curanderas y los curanderos mejoran algunas enfermedades,
además solo de montes no nos podemos curar.

También en el caso de aquellas enfermedades cuya complejidad está fuera del alcance de los
conocimientos de las y los terapeutas mayas, la medicina química es reconocida como útil. Para
las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, tiene su valor para enfermedades graves y avanzadas.
Esta dimensión de lo grave y avanzado, sin embargo, no se pudo establecer con los datos
colectados.

Cabe mencionar, como reflexión ultima con respecto de estas opiniones, que es bastante evidente
que las y los terapeutas mayas utilizan medicamentos químicos como recurso terapéutico, pero
en su mayoría se refieren al uso de los denominados populares, a cuyo conocimiento han
accedido por diferentes vías, incluyendo la promoción publicitaria. En todo caso, la utilización
como recurso terapéutico, incluyendo la promoción publicitaria. En todo caso, la utilización
como recurso terapéutico, está asociada o combinada con sus prácticas y conocimientos de la
medicina indígena maya.

C. MEDICINA INDÍGENA MAYA VISTA POR TERAPÉUTAS DEL SISTEMA

OFICIAL

La primera acotación sobre la temática, a manera de introducción, es que si bien existen

declaraciones políticas en el sentido de valorizar e impulsar la difusión de la medicina
tradicional, es un punto de los Acuerdos de Paz firmados en 1996, en los programas de salud
pública no existe una estrategia que la opera, ya sea por programas educativos, de investigación
o de cualquier naturaleza. Las opiniones sobre la medicina indígena maya que puedan verter los
funcionarios y empleados de salud pública, están enmarcadas en esa realidad.
La población indígena tiene conceptos diferentes, afirmó una enfermera de un centro de salud
entrevistada. Los médicos, por su parte entienden que la población indígena tiene un concepto
diferente del proceso salud-enfermedad debido a las diferencias culturales entre indígenas y
ladinos, por un lado, y por el otro la situación socioeconómica diferente entre indígenas y
ladinos expresada en la falta de educación y la pobreza.

102
Es reconocida la existencia de la medicina indígena maya así como su preferencia por la
población maya. ―La gente en las comunidades la usa mucho, ya que recurren en primer lugar
al uso de las plantas medicinales y a los actores tradicionales... ", es la opinión de una
enfermera. Otra dejó entrever que los servicios públicos oficiales son, para la población, un
eslabón de una cadena previo a la visita del Centro o Puesto de Salud. Como se presentó en los
capítulos anteriores, el primer eslabón es el auto-cuidado familiar con las características allí
mencionadas. . En consecuencia se puede deducir que, para la población maya, los servicios
oficiales constituyen una tercera opción, pues la segunda ocupada por las y los terapeutas mayas.
Sin embargo, la noción de articulación no parece estar presente. Pues en opinión de otras de las
enfermeras entrevistadas: la gente por usar plantas medicinales y recurrir a los actores
tradicionales, llega tarde, con la enfermedad ya avanzada, lo cual en algunos casos ya no es
posible salvar al paciente. Así mismo que; la medicina indígena no tiene mucho impacto, que
los actores tradicionales enseñan, cobran caro y no son de ayuda. Esta no es una opinión
generalizada, pues en sentido contrario se manifiesta que son reconocidos y respetados como
lideres en la comunidad.
La controversia principal es, al parecer, la validación científica de las prácticas: los actores
tradicionales no tienen un conocimiento científico sino que sus conocimientos son adquiridos a
través de la herencia de familiares. Una controversia que, sin duda, no se puede resolver al
margen de las consideraciones de identidad cultural que soportan las visiones de ambas
medicinas.

Sobre este punto se pueden destacar algunas contradicciones en las opiniones vertidas. Así, si
bien se reconoce la importancia de la medicina indígena maya, por su sola existencia, en algunos
casos y en otros por el sostenimiento de la salud de las comunidades, no se acreditan los métodos
de transferir los nacimientos y el aprendizaje, sobre todo por el empirismo el cual según la
opinión de un médico no es adecuado, particularmente el utilizado por las hueseras y los
hueseros.

La validez de estos juicios es relativa, pues, la experimentación no es un recurso de aprendizaje

exclusivo de la medicina indígena maya; la medicina quimica utiliza este recurso muy a menudo
con fuertes connotaciones de ética como el caso de la experimentación de medicamento para
personas enfermas de Silla, o el caso del uso experimental de un medicamento para personas que
han recibido o están por someterse a tratamiento quirúrgico de trasplante de riñón, en Guatemala.

C. LAS POSIBILIDADES DE ARTICULACIÓN

Para algunas instituciones del sector salud, incluyendo algunos esfuerzos de gobiernos, se ha
encontrado en la figura de la promotora y del promotor de salud rural, la técnica y el técnico de
salud rural y la comadrona, el medio de articulación entre ambos sistemas. Sin embargo, la
introducción no sigue una estrategia horizontal, sino más bien de subordinación de la medicina
indígena maya con respecto de la oficial. Lo que se observa en el ámbito local y la práctica diaria
es el uso de uno y otro o una combinación, con algunas posibilidades de articulación.

No se puede combinar la medicina química con la medicina indígena, lo químico y es lo

químico y lo indígena es lo indígena, afirman las comadronas. Conocimiento. Pero que la

103
combinación se da cuando ya se ha usado lo natural, luego lo químico, pero no juntamente. Lo
que sugieren estos enunciados es el uso alterno de las dos medicinas en momentos distintos.

El uso de la medicina química, desde la perspectiva de la cultura maya es una opción para la
población maya cuando la medicina indígena por sí misma o sola, no cura, no calma y en
circunstancias de un dolor fuerte o cuando en su uso no ha dado efecto alguno. Derivado de esto
en opinión el nivel las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, la medicina química puede aportar a
la medicina indígena dependiendo de cada enfermedad, cuando la enfermedad es muy grave o si
está muy avanzado.

Del lado de las y los terapeutas mayas vinculados al sistema oficial, la posibilidad de
articulación parece estar definida por algunas opiniones vertidas se puede hacer la combinación
entre las dos medicinas, siempre y cuando se sepa aplicar para que cause un buen efecto. Así
mismo en el reconocimiento de que las comadronas son importantes por su ayuda a la atención
del parto

Por el lado de las y los terapeutas mayas las vías de referencia parecen estar abiertas.

Así las comadronas manifiestan que cuando detectan un problema refieren al hospital.
También las curanderas y los curanderos, al agotar sus posibilidades con otras personas
terapeutas mayas refieren al promotor de salud y los centros de salud.

No obstante, la interacción requiere de la acción entre dos sistemas de atención a la salud.

Esta significa una articulación entre lo interno de cada sistema que define su proceso de
referencia, entre las mismas personas terapeutas representantes de cada modelo de atención a la
salud, y sus part6icularidades culturales.

Por el momento el sistema oficial no refiere al modelo de la medicina indígena maya, los médicos
y las enfermeras no refieren a las y los terapeutas mayas. Las referencias que se encontraron
fueron únicamente de promotoras y promotores de salud a las y los terapeutas mayas, en aquellos
casos considerados como de enfermedades de causa sobrenatural, que no son atendidas por los
centros de servicios públicos oficiales.

La posibilidad real de interacción se basa en la viabilidad de identificar elementos comunes en los

dos grandes ámbitos de las medicinas: el conocimiento y la práctica. Pero con un método que
tome en cuenta que las dos medicinas parten de fundamentos diferentes. En el ámbito del
conocimiento, que la concepción del proceso de salud y enfermedad en la medicina indígena
maya es multicausal; y en la práctica, que la medicina indígena maya responde a una visión y
valores culturales propios de fuerte raigambre.

Por la evidencia parece que algunos de estos elementos comunes existen en el nivel del
conocimiento, pero no así en el de la práctica, en el cual las diferencias se profundizan según se
puede derivar de los mecanismos utilizados por las y los terapeutas mayas.

Sin embargo, en una perspectiva histórica, la posición de la medicina oficial respecto a la

indígena es subordinarla y fusionar aquellos elementos que más se ajustan a su paradigma, como
el uso de las plantas medicinales, pero desvinculándola de su forma de entender el mundo. Por

104
supuesto que esta forma de fusión obedece a una visión hegemónica, la cual limita la posibilidad
de que la medicina oficial, y quienes la representan, otorguen el reconocimiento a la medicina
indígena maya como válida para su cultura.

E. LA INTERACCIÓN y LA PROMOTORA y EL PROMOTOR DE SALUD

En las secciones precedentes, se mencionó que la medicina oficial es una tercera opción para las
personas indígenas mayas, en una cadena de acceso a las opciones de atención a la salud, en la
cual las y los terapeutas mayas son la segunda. Sin embargo, en las comunidades indígenas se ha
insertado, en los últimos decenios, como una expresión de la estrategia de atención primaria en
salud, la figura de la promotora y del promotor de salud, la cual ocupa una posición intermedia
como representante de una comunidad cultural y como una persona que administra cierto nivel
de conocimiento de la medicina occidental.

En efecto, la promotora o el promotor de salud es líder comunitario, en algunos casos, con

conocimiento en el uso de plantas medicinales utilizadas en la medicina indígena maya, en el
momento en que inicia su capacitación como promotora o promotor. Esa formación es derivada
de la medicina occidental, tanto en los conocimientos como en la práctica medica. Sin embargo
algunas ONG`s promueven el uso de las plantas medicinales, por lo cual forman parte de sus
capacitaciones pero visto más como un recurso complementario a los medicamentos químicos y
no un recurso terapéutico dentro de la medicina indígena maya con su amplia concepción
reflejada tanto en los conocimientos como en sus practicas.

La promotora y el promotor de salud es alguien que agrega información a sus conocimientos

existentes y que inicia o amplia su practica, en el marco del pensamiento occidental aunque su
base primaria de actuar social es el contexto cultural indígena.

Las funciones de la promotora y del promotor de salud en el ámbito local son las siguientes:
realizan de vez en cuando charlas de prevención de enfermedades dirigidas a población adulta
especialmente a grupos de mujeres; a pacientes para consulta lo cual lo realizan en la casa de la
promotora y del promotor; y recetan a menudo la medicina química inyectada, especialmente los
sueros vitaminados, así como también usan plantas medicinales. En el uso del tratamiento se
distingue tres maneras: sólo medicina química, sólo plantas o mezclado.

A esta síntesis cultural se puede atribuir que las promotoras y los promotores no distinguen
supremacía de ambas medicinas. Las promotoras y los promotores de salud reconocen, sin
embargo, diferencias con ventajas y desventajas de acuerdo con sus códigos culturales.

Según lo expresado por las promotoras y los promotores, se está perdiendo mucho conocimiento
en el uso y la práctica de la medicina indígena maya. Dicen que la gente debería de atribuirle
más importancia a esta práctica y reconocen que muchos agricultores perdieron los
conocimientos sobre plantas medicinales. Sin embargo, el énfasis estriba en el reforzamiento del
conocimiento en plantas medicinales, el cual como se evidenció, es sólo un recurso de todo el
procedimiento de la medicina indígena maya.

105
Para las promotoras y promotores de salud la ventaja de la medicina indígena maya es su bajo
costo:….más barato, cura, es para los pobres. La eficiencia sin embargo, está marcada por el
tiempo de la curación y la identidad en la cultura pues es un proceso lento, para lo cual se
necesita confianza y fe. Esta variable cultural en su supervivencia de la medicina indígena., en
opinión de las promotoras y promotores de salud, es determinante: esta en nosotros, las personas
ancianas conocen mucho, es la medicina de los abuelos...

En su ámbito cultural, las y los terapeutas mayas tienen la ventaja sobre los otros actores de

Por ese reconocimiento la promotora y el promotor de salud refieren pacientes, los terapeutas
mayas, cuando no tienen el conocimiento y los medios para la curación. De la misma manera las
y los terapeutas mayas refieren pacientes a la promotora y promotor de salud cuando piensan que
se deberían usar tratamientos químicos.

Es evidente, que la síntesis de conocimientos de práctica medica occidental y de identidad

cultural de la promotora y del promotor de salud, genera un mecanismo de interacción, no
previsto en la creación de la figura de los mismos, entre las dos medicinas, cuyos impactos en la
sustentación o transformación de la cultura maya, en su manifestación de los procesos de salud-
enfermedad, aún no se pueden dimensionar. En todo caso, constituye una evidencia concreta de
que la interacción es un hecho social.

106
 PROGRAMA NACIONAL DE
MEDICINA POPULAR TRADICIONAL Y ALTERNATIVA

El reconocimiento a la Medicina Popular Tradicional-MPT -, como una importante fuente de

recursos y prácticas locales, es el resultado de la aplicación y sabiduría de las poblaciones, cuya
base es su cosmovisión, la cual sirve para el tratamiento integral de diversas afecciones.
Constituye un sistema de salud en sí misma, la cual es reconocida y aceptada por la población en
general, por lo que se considera necesario visualizarla como alternativa de provisión de atención
de salud, sin subestimarlo por el sistema oficial de salud. (4)

La operacionalización de los Acuerdos de Paz através del Plan Nacional de Salud 2000-20041
genera por parte del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social una respuesta inmediata que
conllevo a la elaboración de una propuesta de desarrollo a finales del año 2000, denominada: "La
Medicina Popular y Tradicional y su Articulación a las Redes del Sistema Oficial de Salud", la
cual define tres niveles de intervención: El político, tecnico-normativo y el operativo.

Tomando en cuenta lo anterior, se crea El Programa de Medicina Popular Tradicional del

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, con el fin de poder viabilizar las acciones que se
exponen en la propuesta citada.

El presente documento tiene como finalidad la presentacion del programa de una manera
estructural desde su marco de referencia y una sección de antecedentes que brindan información
general sobre la temática de medicina tradicional, también incluye un marco legal en la que se
sustenta la creación del programa.

107
Así mismo, incluye una la vision y mision que con el fin de orientar el que hacer del programa
para los próximos cinco años en cuanto a la creación de condiciones politicas estrategicas,
normativas y operativas para el desarrollo de un sistema de salud incluyente, promoviendo la
prestación de servicios culturalmente accesibles y aceptados.

Lo anterior establece las bases para la definición de objetivos y estrategias más las matrices
generales con sus respectivos indicadores en los diferentes niveles de intervención.
Por ultimo se presenta la organización del programa, dividido en las siguientes unidades de
trabajo: regulación técnico-normativa, investigación y articulación de la medicina popular
tradicional a los servicios de salud, formación y capacitación de recursos humanos, información y
divulgación de resultados, fortalecimiento y coordinación local.

Definiéndose para cada una de ellas sus objetivos, funciones y estrategias. Cuando se aborda la
temàtica de la medicina tradicional y alternativa en Guatemala, es importante resaltar que a la fecha
se carece de una legislación que reconozca y valore toda la gama de conocimientos, métodos y prácticas en
los cuales se basan éstos modelos de atención alternativos al sistema oficial de salud.

A pesar de que el Código de Salud y la Reforma del Sector Salud, contemplan la creación de
mecanismos para la incorporación de la medicina popular tradicional y otros modelos
alternativos, en la prestación de servicios de salud, el sistema oficial de salud, se caracteriza por
tener un enfoque predominantemente biologista, el cual rechaza y subestima otras propuestas de
atención.
Así mismo es importante indicar que la prestación de servicios de salud se ve afectada por la ,
dificultad de acceso, que se refleja en las limitaciones económicas (atención costosa), geográficas
(servicios inaccesibles), lo que incide en la cobertura y calidad de los servicios ofertados a la
población.

También existe una barrera lingüística y cultural (otra forma de entender la vida, la salud, la
enfermedad y la curación), que genera desconfianza y rechazo por parte de la población, pues
tanto el tratamiento como la atención brindadas, muchas veces están fuera de contexto o bien no
recibe una adecuada orientación.

Tomando en cuenta lo anterior, El Programa Nacional de Medicina Popular Tradicional y

Alternativa, tendrá la responsabilidad de coordinar a nivel interinstitucional y con las redes
sociales locales, regionales y nacionales la creación de condiciones para la estructuración de un
sistema de salud que reconoce, respeta, valora y practica la medicina popular tradicional y otros
modelos alternativos de atención. Esto a través de la formulación de políticas, estrategias,
normativas y acciones; operativas que aborden diferentes ámbitos de la medicina popular
tradicional y alternativa.

Las estrategias generales del proceso buscan facilitar la participación social en el desarrollo de
las acciones del programa, el establecimiento de mecanismos de negociación, diálogo y consenso
para definir las prioridades que debe abordar el programa para lograr la articulación y

108
complementación del sistema oficial de salud, con la medicina popular tradicional y otros
modelos alternativos de atención, promoviendo la prestación de servicios culturalmente
accesibles y aceptados.

Es importante para el logro de estas acciones, la sensibilización de los diferentes actores

involucrados en el proceso para propiciar el establecimiento de un sistema de salud incluyente,
buscando la incidencia en el nivel político, técnico-normativo y operativo.
La Constitución Política de la República de Guatemala, en los artículos 93, 94 Y 98, enfatiza el
derecho a la salud que tiene la población sin discriminación alguna; la obligación del Estado
sobre la salud, la asistencia social y la participación de las comunidades activamente en la
planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud. (27)

El Código de Salud, en su artículo 161, define que el Estado a través del Sector, incorporará,
regulará y fortalecerá los sistemas alternativos, como la homeopatía, la medicina natural, la
medicina tradicional, medidas terapéuticas y otras para la atención de la salud, estableciendo
mecanismos para su autorización, evaluación y control. En sus artículos l64 y l65, define a los
productos fitoterapéuticos y zooterapéuticos, estableciendo un sistema de vigilancia y control
sobre la acción de los mismos.(28)

En los Acuerdos de Paz, suscritos por el Gobierno en el año de 1996, se hace énfasis en valorar la
importancia de la medicina indígena y tradicional y promueve el estudio y rescate de sus
concepciones, métodos y prácticas. (29)

El Plan Nacional de Salud 2000 - 2004, en su política dos, contempla la articulación de los
servicios tradicionales de salud con los servicios institucionales. La política siete: establece la
incorporación de un vademécum para su uso en los servicios de salud; la definición de un listado
básico de plantas medicinales para su uso en las normas de atención; la identificación de las redes
tradicionales de salud a la red institucional; la definición e incorporación de la epidemiología
cultural al sistema de vigilancia del ministerio y la incorporación de esquemas de tratamiento a
las normas de atención. (30)

Dentro de los Acuerdos Internacionales con relación a Medicina Popular Tradicional se presentan
los siguientes:

En la Declaración de Salud de Centroamérica, celebrada en 1987, se acordó apoyar el primer

encuentro de Centroamérica, panama y Belice para el rescate de la Medicina Popular Tradicional.

En el primer taller Hemisférico de Salud de los Pueblos Indígenas, celebrado en 1993, en Canadá,
se abordó la operacionalización de la Iniciativa Salud para los Pueblos Indígenas de América-
SAPIA, en la que se trata de generar un proceso basado en el respeto de los valores propios de
cada cultura con la finalidad de fortalecer las identidades para el cambio necesario.

Los principios establecidos en este taller, fueron confirmados en los talleres subregionales de
Santa Cruz, Bolivia y Guatemala, en 1994, en los cuales se incluyen la necesidad de enfoque
integral de la salud, derecho a la autodeterminación de los pueblos indígenas, respeto y
rehabilitación de las culturas indígenas, reciprocidad de las relaciones entre los actores

109
involucrados en los procesos y derecho a la participación sistemática de los pueblos indígenas a
través de sus representantes.

En la Cumbre de las Américas celebrada en 1994 en su resolución sobre el acceso equitativo a los
servicios bàsicos de salud, se establece un apoyo en lo que respecta a la población indigena. (31)

Guatemala ratificó en el año 1996 el convenio 169 (Pueblos Indígenas y Tribales en Países
Independientes)

Objetivo general:
Contribuir en la creación de condiciones políticas y estratégicas para el reconocimiento,
valoración y rescate de la medicina popular tradicional y otros modelos alternativos de atención,
desde un abordaje en los niveles político, técnico-normativo y operativo.

Objetivos especificos:
Desarrollar políticas y marcos legales, que favorezcan la articulación y/o complementación de la
medicina popular y tradicional en la prestación de servicios en el sistema oficial de salud.

Promover la prestaciòn de servicios culturalmente accesibles y aceptados con un enfoque de

atención primaria en salud en los diferentes niveles de salud.
Proteger y preservar la diversidad de modelos de atención en los que se basa la medicina popular
tradicional y alternativa.
Fortalecer el recurso humano institucional y de las redes sociales: que manejan la medicina
popular tradicional mediante programas de formación y capacitaciòn para la entrega de una
atención en salud eficaz, segura y de calidad.

Fortalecer y promover el desarrollo de investigaciones que provean elementos para la valoración,

rescate, práctica y conocimientos de los diferentes modelos alternativas de atención, para brindar
servicios de calidad, culturalmente accesibles y aceptados.

Fomentar la participación social en el ámbito local, regional y nacional con enfoque intercultural,
en la gestión y desarrollo de Programa Nacional de Medicina Popular Tradicional y Alternativa.

Medicina Popular Tradicional

Generalidades
En Guatemala la cultura Maya de los pueblos ha permanecido viva en diferentes expresiones de
la vida cotidiana, la cual se manifiesta en la visión de la vida, las relaciones del individuo y el
entorno ambiental y social, la organización del trabajo y todo lo relacionado con su orden. Esta
forma de percibir la vida y la relación con el entorno se le denomina "cosmovisión maya".

La cosmovisión maya esta basada en un pensamiento holistico, el equilibrio y la espiritualidad.

Los dos primeros se encuentran regulados por la espiritualidad. A través del pensamiento
holistico se establece que cada parte está en relación con el todo universal, es de carácter integral.

110
El equilibrio implica la armonía global, teniendo que no se puede separar los fenómenos sociales
de los naturales. Lo anterior lleva a entender la postulación por el respeto por todo lo que
constituye el entorno y contexto de la persona. "El equilibrio entre esos dos principios se
corporiza en el ser humano y constituye un estado de salud". (26)

La espiritualidad, como reguladora e integradora de los procesos en la concepción de salud y

enfermedad, se manifiesta en los medios de selección de las personas que deben funcionar como
terapeutas. "Se constituye en un medio de regulación e integración de la concepción y la práctica
médica específica, es practicada por todas las y los terapeutas mayas. En la tradición es el
elemento que equilibra el estado fìsico, espiritual, psicològico, emocional y social.
Así mismo es importante hacer referencia que la concepción de la salud es la expresión de la vida
misma e implica no sólo carecer de enfermedad, sino más bien de tener al alcance, aquellos
factores que permiten la realización de la vida. En cambio la enfermedad, se concibe como un
desequilibrio, el que se puede manifestar a través de síntomas físicos, emocionales y carenciales.

El abordaje para el diagnóstico, prevención y supresión de trastornos físicos, mentales o sociales,

en la medicina popular tradicional, difiere de la occidental, ya que el proceso salud enfermedad se
visualiza como el equilibrio que debe existir entre los diferentes elementos o categorías que
rodean al hombre y la mujer en la cotidianidad de su vida, respondiendo esto a la cosmovisión
particular del mundo.

La medicina popular tradicional constituye un sistema médico de salud integrado por

conocimientos, prácticas y recursos tanto humanos como naturales y sobrenaturales, que ofrecen
respuestas para el alivio o solución de problemas físicos, mentales, sociales y espirituales, que
hoy por hoya la entrada del nuevo milenio, están vigentes en una gran mayoría de la población.
Todos estos elementos se fundamentan en la cosmovisión como un eje conceptual donde se
definen relaciones entre el individuo y la sociedad, con la naturaleza, con los seres espirituales y
se basa en el equilibrio, la armonía y la integridad.

Las prácticas y recursos empleados por los diferentes grupos étnicos, constituyen un amplio y
complejo sistema médico, de origen prehispánico. El mismo esta constituido por:

a. Categorías operacionales para la definición y clasificación de los diferentes

padecimientos y enfermedades basados en su propia concepción del mundo, las cuales se
les conoce como epidemiologìa cultural.

b. Un cúmulo de recursos terapéuticos vegetales, animales, minerales y espirituales, para

el tratamiento y/ o prevención de problemas físicos, mentales, sociales y espirituales.

c) Los terapeutas o curanderos con diferentes especialidades.

En el proceso histórico de más de quinientos años, éstos conocimientos se sincretizaron primero

con una gama de recursos terapéuticos traídos por los europeos, especialmente los españoles (en
su mayoría fundamentados en aspectos religiosos) y más adelante con aspectos o elementos de la
medicina moderna u occidental que se han popularizado, conformando un amplio y complejo
campo hasta ahora poco estudiado.

111
Clasificación de las enfermedades

La existencia de dos sistemas de salud en un mismo ámbito geográfico y poblacional, basados en

su propia concepción del mundo que conducen lógicamente a una explicación distinta de cómo se
da el proceso salud-enfermedad y permiten establecer una epidemiología particular con sus,
propias técnicas terapéuticas. –
Esto genera padecimientos y enfermedades que no son reconocidos por el sistema oficial y los
mismos han sido definidos con diferentes nombres: enfermedades culturales, síndromes de
filiación: cultural, epidemiología popular o epidemiología cultural. (6, 7,22). Actualmente hacen
falta estudios taxonómicos de las enfermedades, a fin de comprender los fundamentos de los
sistemas médicos y la posición intelectual que priva de ellos.

A continuación se presenta un esfuerzo de sistematización taxonómica diseñado por el doctor

Juan Hurtado, médico y antropólogo guatemalteco, quien propone un modelo estructural que
comprende seis diferentes categorías conceptuales mayores, que permiten englobar y comprender
las creencias de los diferentes pueblos indígenas, en cuanto al origen de la mayoría de las
enfermedades. Si bien es cierto que fue elaborado en los inicios de los años setenta, la práctica y
la experiencia de estudios recientes muestran su actual vigencia. Estas categorías son:
a) las enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio mecánico del cuerpo.
b) Las enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio emocional.
c) Las enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio calor-frío.
d) Enfermedades causadas por la pérdida del alma.
e) Enfermedades causadas por la influencia de otros seres, naturales o sobrenaturales.
f) Alboroto de lombrices.

Terapeutas Tradicionales
El recurso humano dentro de la medicina tradicional ha sido llamado de diversas formas: médicos
tradicionales, agentes tradicionales, médicos indígenas, médicos mayas, terapeutas mayas,
terapeutas indígenas, especialistas tradicionales, etc. Para nuestro medio se ha adoptado
actualmente el término de terapeutas tradicionales.

De acuerdo a su especialidad se pueden clasificar en: comadrona, yerbero/hierbero, curandero,

masajista, los que limpian la garganta, guía o consejero, sacerdote maya, dentista, hueseros,
sabio, alcalde o rezador y otros.

112
. La comadrona atiende a embarazadas, parturientas, puérperas y mujeres con problemas
propios de la mujer, así pues es la obstetra en la comunidad, también atiende al niño muy
pequeño constituyéndose en pediatra.

. El yerbero/hierbero, su especialidad radica en el conocimiento profundo de las diferentes

plantas medícinales, donde encontrarlas, su preparación y uso para curar las enfermedades
corporales, de causa natural. Las principales enfermedades que trata un yerbero es la diarrea,
disentería, gripe y "calentura" y en menor grado el espanto.

. El curandero es un terapeuta tradicional en el que se apoya especialmente el bienestar físico y

psíquico de la comunidad. Es un personaje que en la práctica médica indígena le confiere
facultades especiales que le permiten un contacto con fuerzas superiores de los cuales es
mediador. Las enfermedades que más frecuentemente curan son el mal de ojo, el espanto, el
empacho, el enojo, el nahual.

. El masajista utiliza el masaje como recurso terapéutico, usando plantas medicinales, productos
animales y minerales. Se le conoce también como sobandero.
. El que limpia la garganta, su trabajo es especialmente a aquel padecimíento cuya nosología
se refiere a la amigdalitis, faringitis en niños y la calda de mollera.

. El guía o sacerdote maya cuyas funciones constituyen la piedra angular donde se mantiene y
pervive la cosmovisión y la cohesión social de los grupos étnicos a los que pertenece.

. El huesero, agarra huesos, compone huesos o sobador, trata padecimientos producto de

Accidentes que provocan torceduras y zafa duras a nivel de cintura, y dolor de costilla, tratan el
reumatismo.

. El soplador, su función es la atención de heridas y quemaduras.

La enseñanza de estas especialidades se imparte a los aprendices mediante la práctica y

observación. También se debe tomar en cuenta las revelaciones personales, el parentesco y los
sueños.

La práctica se va delegando de generación en generación y el cargo de terapeuta es como un don

predestinado que por herencia profunda se les otorga de acuerdo a su calendario, manifestándose
en diferentes formas. Pero se puede transmitir por medio del parentesco o herencia.(18, 26).

Recursos terapéuticos

Los recursos utilizados por la medicina popular tradicional se basan en elementos hallados en la
naturaleza y en las prácticas que pueden ayudar en la comprensión o explicación relacionada con
la etiología, diagnóstico, curación y prevención de las causas de demanda de atención de la
medicina tradicional y de las situaciones que pueden ser encontradas en las comunidades o

113
poblaciones. Las que a continuación se describen servirán de marco para futuras investigaciones
en cada una de las regiones, partiendo de la situación particular de ser un país pluricultural y
multiétnico.

(Referencia: MSPAS, OPS/OMS Propuesta final: La Medicina Popular Tradicional y su

Articulación a las Redes del Sistema Oficial de Salud).

Fitoterapia:

La fitoterapia o dar tratamiento con plantas, tiene una milenaria tradición, y constituye el recurso
más estudiado, pues se han desarrollado encuestas para poder caracterizarlos botánicamente,
establecer los usos y propiedades que las poblaciones les atribuyen y en base a esta información,
se establecen los estudios de validación farmacológica.

Zooterapia: Se conoce así a la forma de tratar con productos animales o derivados de ellos. Al
igual que la fitoterapia es utilizada por varios de los terapeutas tradicionales como el curandero,
el curandero de niños, el huesero, aún por los hierberos, etc. Es utilizada en diferentes productos
no patentados y patentados de uso popular (aceite de hígado de bacalao, aceite de tiburón,
pomada de cascabel), y derivados como jabón de cerdo, candelas, veladoras y sebos, como cera
de abeja, miel, etc. Se incluye también a la leche de animales, como la de cabra y a la materna
que son utilizadas con fines terapéuticos.

La zooterapia: también se constituye en un recurso diagnóstico específico dentro del quehacer

de los terapeutas tradicionales como en el caso de los guías espirituales.

Mineraloterapia: Con la estrecha relación con la naturaleza, la medicina popular tradicional

incluye elementos minerales como la sal blanca o común, arena de río, la cal, el barro,
sedimentos de pozas (azufre), lagunas y lagos, piedras de diferentes características como la piedra
del águila, piedritas blancas, etc.

114
Temascal:

Es llamado así al baño de vapor tradicional, el cual recibe distintos nombres de acuerdo al idioma
maya del grupo donde se utiliza (chuj: ixil, tuj: k' aqchikel, etc.). Ha sido enormemente estudiado
en relación con las comadronas, quienes lo emplean principalmente cuando hacen los masajes y
palpaciones. Este también se emplea para preparar el cuerpo en el momento del parto, porque
tanto el calor como los masajes actúan como relajantes. Durante el puerperio, ayuda a la higiene
física, la limpieza espiritual, como el apoyo y atención emocional y psicológico. Las comadronas
aducen que el baño aumenta la cantidad de leche, mitiga los dolores postnatales y promueve la
curación. (23,24)

Masajes: Representa una técnica usada por varios terapeutas tradicionales con varios propósitos
y ayudados con otros recursos como derivados de animales (sebos y aceites) o de plantas
medicinales. La comadrona puede dar masajes en cualquier fase de la gestación y si se aplican
con suavidad y firmeza resultan beneficiosos. Administrados durante el parto mantienen la
circulación de la sangre, permiten la relajación de la musculatura pélvica y evitan las rasgaduras
externas e internas; así mismo, promueve la secreción de la hormona relaxina que da la
flexibilidad a los ligamentos y músculos, con la consecuente reducción de las posibilidades de
que se rasgue el área perineal. (25)

115
 MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES
UNIDAD 1

La observación de la realidad – la naturaleza tal como existe- y la organización racional

de esas observaciones para describir, explicar, predecir, Intervenir, controlar y modificar la
realidad es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la realidad y, con la, la
generación de conocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las concepciones
dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas. Estos paradigmas, con sus
elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y valores que forman un marco teórico y
proveen una estructura coherente para entender la realidad.

Al mismo tiempo, los paradigmas imponen límites implícitos a las preguntas conceptos y
métodos que se consideran legítimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma
dominante a menudo se subestiman, se malinterpretan o se reinterpretan para que encajen en sus
modelos o valores. Eventualmente, la tensión generada entre lo establecido como tradicional y
lo innovador da paso a un nuevo paradigma que, reemplazando rápidamente al anterior, se
convierte en el nuevo paradigma dominante. Así, la secuencia de paradigmas en épocas
sucesivas guía la evolución de una disciplina científica.

La epidemiología no ha estado ajena a este proceso de transformación y cambio de

paradigmas. A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y otros han caído en
desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptuales, por la
inclusión o exclusión de actores, por la extensión o restricción de niveles de análisis y por el
desarrollo de la tecnología y de nuevos métodos de investigación de la frecuencia, distribución y
determinantes de la salud en las poblaciones. Implícita en cada paradigma de la epidemiología
ha habido siempre una concepción primordial sobre la causalidad de los fenómenos de salud y
enfermedad en la población.

Así en la historia de la epidemiología moderna se pueden distinguir tres grandes eras,

cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y Susser, 1996)

La era de la estadística sanitaria y el paradigma miasmatico: la enfermedad en la población

se atribuye a las emanaciones hediondas (miasma) de la materia orgánica en agua, aire y suelo, el
control de la enfermedad en la población se concentra en el saneamiento y el drenaje.

La era de la epidemiología de enfermedades infecciosas y el paradigma microbiano: los

postulados de Koch plantean que la enfermedad en la población se atribuye a un agente
microbiano, único y específico por enfermedad y reproducible y aislable en condiciones
experimentales, el control de la enfermedad en la población se enfoca a la interrupción de la
transmisión o propagación del agente

La era de la epidemiología de enfermedades crónicas y el paradigma de los factores de riesgo:

la enfermedad en la población se atribuye a la interacción producida por la exposición y o

116
susceptibilidad de los individuos a múltiples factores de riesgo; el control de la enfermedad en la
población se enfoca a la reducción de los riesgos individuales de enfermar a través de
intervenciones sobre los estilos de vida.

Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiológico dominante ha tenido

implicaciones cruciales para la práctica de la salud publica, no solamente al redefinir el concepto
de salud prevalerte en un lugar y tiempo dados, sino fundamentalmente al fijar las premisas y
normas de lo que, en su momento, se califica como práctica racional de la salud publica. Así , la
transición de paradigmas epidemiológicos se acompaña de cambios en la definición de recursos
humanos, organización de los sistemas de salud y operación de los servicios de salud, entre
muchos otros cambios.

Las últimas décadas del Siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiología como disciplina
aplicada básica de la salud publica. En ese contexto surge la definición amplia de salud
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como ―el estado de completo
bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad‖ y se plantean nuevas
perspectivas epidemiológicas sobre la salud poblacional. Una de las más innovadoras y
trascendentales por su carácter integrador y repercusión internacional en las políticas de salud
pública fue la perspectiva canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que definió un marco
conceptual comprehensivo para el análisis de la situación de salud y la gestión sanitaria. Bajo el
modelo de lalonde, los factores condicionantes de la salud en la población se ubican en cuatro
grandes dimensiones de la realidad, denominadas ―Campos de la salud‖.

. La biología humana, que comprende la herencia genética, el funcionamiento de los sistemas

internos complejos y los procesos de maduración y envejecimiento.

.El ambiente, que comprende los medios físico, psicológico y social.

. Los estilos de vida, que comprende la participación laboral, en actividades recreativas y los
patrones de consumo.

. La organización de los sistemas de salud, que comprende los aspectos preventivos, curativos y
recuperativos.

El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, en el plano político y académico, la

importancia de considerar una visión más política o integral de la salud pública. Los postulados
centrales en la propuesta de Lalonde son que la forma como se organizan o se dejan de organizar
los sistemas de salud es, en si misma, un elemento clave para la presencia o ausencia de
enfermedad en la población; que la prestación de servicios de atención de salud y la inversión en
tecnología y tratamiento médico no son suficientes para mejorar las condiciones de salud en la
población, y que los múltiples factores que determinan el estado de salud y la enfermedad en la
población trascienden la esfera individual y se proyectan al colectivo social.

117
A partir de las reflexiones de Lalonde, se han observado importantes avances de la epidemiología
en la búsqueda de las causas de la enfermedad, además del individuo, en la comunidad y el
sistema sociopolítica; se han ampliado los métodos de investigación a fin de incluir
procedimientos cualitativos y participativos para integrar el conocimiento científico con el
conocimiento empírico a fin de tomar en cuenta la riqueza y complejidad de la vida comunitaria
(Declaración de Leeds, 1993). Simultáneamente a la expansión del enfoque individual hacia el
poblacional, se verifica la necesidad de adoptar un enfoque de riesgo poblacionales más
dinámico, así como de pasar del escenario explicativo o diagnóstico a un escenario predictivo de
las consecuencias que, en salud, los cambios ambientales y sociales de gran escala habrán de
tener en el futuro.

En la tarea por integrar las dimensiones biológica, socioeconómica y política al enfoque

epidemiológico, se empieza a reconocer entonces el surgimiento de un nuevo paradigma: la
ecoepidemiologia (Susser y Susser, 1996), que pone énfasis en la interdependencia de los
individuos con el contexto biológico, físico, social, económico e histórico en el que viven y, por
lo tanto, establece la necesidad de examinar múltiples niveles de organización, tanto en el
individuo como fuera de él, para la exploración de causalidad en epidemiología.

Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad en la población

ocurren en todos los niveles de organización, desde el microcelular hasta el macroambiental, y
no únicamente en el nivel individual. Además, los determinantes pueden ser diferentes en cada
nivel y, al mismo tiempo, los distintos niveles están interrelacionados e influenciados
mutuamente la acción de los factores causales en cada nivel. El riesgo de infección de un
individuo, por ejemplo, esta conectado a la prevalencia de dicha infección en los grupos humanos
que lo rodean, la prevalencia de drogadicción en un barrio también in fluencia el riesgo que tiene
un vecino de usar drogas. Así, la enfermedad en la población, bajo el paradigma eco
epidemiológico, se atribuye a la compleja interacción multinivel de los determinantes de la salud.

LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

En una acepción general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que
ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles
de organización, determinan el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud
conforman, así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico esta
determinado individualmente tanto histórica, como socialmente. La relación entre los
determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello, compleja e involucra a muchos niveles
de la sociedad que, como se ha señalado, abarcan desde el nivel microcelular hasta el
macroambiental.

Un considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la relación entre los
determinantes de la salud y el estado de salud de la población y todos han reconocido en forma
consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecológico e integral de la salud. Con fines
didácticos, el modelo de los determinantes de la salud se esquematiza en la figura 1.1:

118
Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los
determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a características del nivel individual,
hasta los determinantes dístales o macro determinantes, asociados a variables de los niveles de
grupo y sociedad, es decir, poblacionales.

Ambos extremos del modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca

expansión. Por el lado de los determinantes proximales, el impresionante desarrollo del
Proyecto Genoma Humano está estimulando el progreso de la epidemiología genética y
molecular en la identificación de relaciones causales entre los genes y la presencia de enfermedad
en los individuos. Por el lado de los determinantes dístales, el no menos impresionante desarrollo
de la investigación sobre el impacto de las desigualdades socioeconómicas, de genero, etnia y
otros factores culturales en la salud esta estimulando el progreso de la epidemiología social en la
identificación de los sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la población.

A continuación se describen brevemente las principales características en cada uno de los niveles
considerados en el modelo de determinantes de la salud.

Factores biológicos y caudal genético La diversidad genética, la diferencia biológica de género,

la nutrición y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgánicas internos y los procesos de
maduración y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud sobre los cuales es
posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un número creciente de

119
factores genéticos se ve implicado en la producción de diversos problemas de salud, infecciosos,
cardiovasculares, metabólicos, neoplásicos, mentales, cognitivos y conductuales.

Factores individuales y preferencias en estilos de vida La conducta del individuo, sus creencias,
valores, bagaje histórico y percepción del mundo, su actitud frente al riesgo y la visión de su
salud futura, su capacidad de comunicación, de manejo del estrés y de adaptación y control sobre
las circunstancias de su vida determinan sus preferencia individual libre, las conductas y estilos la
vida están condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta forma,
problemas de salud como el tabaquismo, la desnutrición, el alcoholismo, la exposición a agentes
infecciosos y tóxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales
en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen también sus macro determinantes en
el nivel de acceso a servicios básicos, educación, empleo, vivienda e informaciòn, en la equidad
de la distribución del ingreso económico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y
celebra la diversidad de genero, etnia, culto y opinión.

Influencias comunitarias y soporte social La presión de grupo, la inmunidad de masa, la

cohesión y la confianza sociales, las redes de soporte social y otras variables asociadas al nivel de
integración social e inversión en el capital social son ejemplos de determinantes de la salud
propios de este nivel de agregación. Esta claramente reconocido que el nivel de participación de
las personas en actividades sociales, membresía a clubes, integración familiar y redes de
amistades ejercen un papel determinante en problemas de salud tan disímiles como, por ejemplo,
el re-infarto de miocardio, las complicaciones del embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de
drogas.

Acceso a servicios de atención de salud Ciertos servicios médicos son efectivos para mejorar el
estado de salud de la población en su conjunto y otros tienen innegables valor para la salud
individual. La provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, así como los
programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente al
mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las formas en que se
organiza la atención de la salud en una población son determinantes del estado de salud en dicha
población. En particular, el acceso económico, geográfico y cultural a los servicios de salud, la
cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud y el alcance de las actividades de
proyección comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregación.

Condiciones de vida y de trabajo La vivienda, el empleo y la educación adecuados son

prerrequisitos básicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va más allá
de asegurar un ambiente físico apropiado e influye la composición. Estructura, dinámica familiar
y vecinal y los patrones de segregación social. En cuanto al empleo, el acceso a trabajo
apropiadamente remunerado, la calidad del ambient4e de trabajo, la seguridad físico, mental y
social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de
trabajo son importantes determinantes de la salud. El acceso a oportunidades educativas
equitativas y la calidad de la educación recibida son también factores de gran trascendencia sobre
las condiciones de vida y el estado de salud de la población. En gran medida, los factores
causales que pertenecen a este nivel de agregación son también determinantes del acceso a los
servicios de salud, del grado de soporte social e influencia comunitaria y de las preferencias
individuales y estilos de vida prevalentes entre los individuos y los grupos poblacionales.

120
Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales. En este nivel operan los
grandes macro determinantes de la salud, que están asociados a las características estructurales de
la sociedad, la economía y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las prioridades políticas y las
decisiones de gobierno, así como también a su referente histórico. El concepto de población se
transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus
contextos, un concepto dinámico y sistémico. A este nivel, la salud se entiende como un
componente esencial del desarrollo humano. Las desigualdades en salud y la necesidad de
modificar la distribución de los factores socioeconómicos de la población en busca de la equidad,
es un aspecto de relevancia para la aplicación del enfoque epidemiológico y la práctica de la
salud pública.

El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de la salud impone la necesidad de

desarrollar y aplicar conceptos, métodos e instrumentos epidemiológicos de complejidad
creciente a fin de comprender mejor y modificar positivamente la situación de salud de la
población. No obstante, todo ello descansa en el dominio de los principios de la epidemiología
moderna para el control de enfermedades. Simultáneamente, la globalización de las
enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes impone con la misma urgencia la
necesidad de fortalecer las capacidades de alerta y respuesta epidemiológicas desde los servicios
locales de salud para construir un marco de seguridad sanitaria global. El aumento del
movimiento poblacional, sea por turismo, migración o como resultado de desastres, el
crecimiento del comercio internacional de alimentos y productos biológicos, los cambios
sociales y ambientales ligados a la urbanización, deforestación y alteración del clima, los cambios
en los métodos de procesamiento y distribución de alimentos y en los hábitos de consumo, la
amenaza de brotes como resultado de la liberación accidental o intencional de agentes biológicos
y las repercusiones económicas de las situaciones epidémicas reafirman la necesidad de
capacitación en epidemiología básica y aplicada a la realidad cotidiana de los servicios de salud.

Sin tratar de hacer un recuento exhaustivo ya que se tratará más adelante, lo anterior sirve de
referencia para enmarcar algunos de los aspectos donde la epidemiología contribuye, entre ellos:

-Vigilar las tendencias de mortalidad, morbilidad y riesgo y monitorear la efectividad de los

servicios de salud.
-Identificar determinantes, factores y grupos de riesgo en la población
-Priorizar problemas de salud en la población.
-Proporcionar evidencia para la selección racional de políticas, intervenciones y servicios de
salud, así como para la asignación eficiente de recursos.
- Evaluar medidas de control e intervenciones sanitarias y respaldar la planificación de los
servicios de salud.

121
 UNIDAD 2
SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIÒN

CONTENIDO Y OBJETIVOS
Esta Unidad presenta algunos aspectos del perfil epidemiológico, como la emergencia y
reemergencia de enfermedades, los tipos de enfermedades y sus implicaciones para la
salud pública. Menciona los principios de causalidad en epidemiología, la historia natural
y el espectro de la enfermedad, los elementos de la cadena de infección y resume los
aspectos básicos de la transmisión de enfermedades en la población.

Los objetivos de la presente Unidad son:

Explicar el enfoque epidemiológico en el estudio de la salud de las poblaciones. Describir la
Cadena de epidemiológica e identificar sus elementos.
. Identificar las características básicas de la ocurrencia, transmisión y persistencia de
enfermedad en la población.

INTRODUCCION
La creciente complejidad de la salud en Latinoamérica se caracteriza por la persistencia de
problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparición de nuevos
problemas de salud. El carácter global de la salud se expresa a través de dos dimensiones
fundamentales: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social a tales
condiciones, estructurada a través de los sistemas de salud.

Las definiciones del estado y necesidades de salud de las poblaciones varían de acuerdo con los
cambios socio, económicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales han sido
utilizados para explicar la transformación de los perfiles epidemiológicos de los países. En el
nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiológico se configura según
los cambios económicos, sociales, políticos y culturales, mientras que en el modelo de la
transición epidemiológica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los
determinantes de salud se enfocan más desde la perspectiva de la enfermedad. La propuesta'
original del modelo asumía una evolución lineal de los cambios epidemiológicos; la historia
reciente ha demostrado la reversibilidad de los mismos, su naturaleza no lineal y la coexistencia
de enfermedades no transmisibles y transmisibles.

Aunque diversas enfermedades infecciosas tradicionales han sido total o parcialmente

controladas, su importancia sigue siendo considerable en muchas áreas geográficas y poblaciones
del mundo. El sarampión, el paludismo, el cólera, el dengue, la enfermedad de Chagas, las
infecciones de transmisión sexual y la tuberculosis, entre otras, han recobrado su importancia
como causas de morbilidad y mortalidad a nivel global.

122
Además de las transmisibles, las enfermedades crónicas y los problemas emergentes son también
de especial relevancia. Se suma a ello el surgimiento de nuevas poblaciones en riesgo, como los
trabajadores migrantes y los refugiados. Por otro lado, además de la desnutrición, que afecta a
millones en el mundo, los cambios en los patrones alimentarios han tenido también como
resultado que un mayor número de personas consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de
enfermedades crónicas.

Los cambios demográficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento poblacional y hacia la
recomposición de la estructura de edad de la población como resultado de la menor fertilidad y
del aumento en la esperanza de vida. El resultado de este proceso será también un aumento del
número de personas con padecimientos crónicos no infecciosos que, aún si se mantienen
constantes las actuales tasas de incidencia, habrán de demandar mayor atención médica en los
próximos años.

En Latinoamérica, las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tanto que las no

transmisibles, las lesiones y las toxicomanías han cobrado mayor relevancia como causas de
morbilidad y mortalidad. Estas transformaciones son particularmente complejas en los países no
industrializados, en los que el modelo de desarrollo económico ha producido una profunda
desigualdad social. Este nuevo perfil epidemiológico evidencia nuestra vulnerabilidad a los
cambios naturales, sociales y biológicos y demanda el fortalecimiento de las redes nacionales e
internacionales de vigilancia en salud pública.

El deterioro de los recursos naturales y la producción de contaminantes tienen impacto sobre la

salud, produciendo efectos a nivel macro del tipo del calentamiento global, lo cual está
produciendo una redistribución en las enfermedades transmitidas por vectores a latitudes que
antes tenían menor temperatura. Esta redistribución se ha atribuido además a la urbanización, la
intensidad del comercio y los viajes internacionales, la deforestación y el desplazamiento
poblacional provocado por los conflictos sociales y la guerra.

Las actividades humanas, principalmente la industrialización, han producido cambios (las

condiciones ambientales y en la calidad del agua, tierra, aire y alimentos, con efectos nocivos
para la salud. Estas consecuencias son de tipo directo, como los ocasionados por la exposición
ambiental y ocupacional, como también indirectos, tales como los inducidos por destres
meteorológicos, inundaciones y falta de alimentos, entre otros.

Los sistemas de salud enfrentan a su vez los problemas tradicionales de insuficiente cobertura,
concentración urbana de recursos, retraso tecnológico, además de inadecuada producidos (vida,
baja calidad de la atención e ineficiencia. A esto se agregan los retos de las iniciativas de reforma,
descentralización, privatización, costos crecientes y dependencia científica y tecnológica. Los
avances tecnológicos se espera mejoren la capacidad de los servicios para atender la salud,
siempre y cuando contribuyan a mejorar la eficiencia, racionalizar los servicios y aumentar su
costo-efectividad.

123
Según Abbasi (1999), las políticas neoliberales de reforma económica y ajuste estructural han
conducido a desigualdades sin precedente en el acceso a la seguridad social y médica ligada al
empleo, así como al aumento de riesgos ocupacionales y ambientales y a la disminución del gasto
social. Las políticas de salud se encuentran en tensión entre las mayores demandas de acceso y
calidad de los servicios de salud, estimuladas por el reconocimiento del derecho a la salud y las
presiones de la apertura comercial, la privatización y la libertad para elegir a los prestadores de
servicios de salud. Por último, los cambios culturales, principalmente los globalizadores,
producen la diseminación internacional de estilos de vida dominantes, algunos de los cuales
pueden resultar nocivos para la salud.

Las condiciones cambiantes de salud representan riesgos para la población y retos para los
servicios de salud. La desacertada visión lineal de la transición epidemiológica y la dependencia
científico-tecnológica condujo en años recientes a descuidar los problemas de salud tradicional
es, de tipo nutricional e infeccioso, y a privilegiar las enfermedades crónico-de generativas y la
medicina de alta tecnología para su atención. La respuesta apropiada a las actuales necesidades de
salud debe adecuarse a la presentación de los nuevos problemas sin descuidar los problemas
tradicionales.

EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

Epidemiología: Es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus

determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en prevención y control
de los problemas de salud.

En el pasado, las enfermedades transmisibles constituían la principal causa de muerte en el

mundo. Algunos efectos de la industrialización, tales como el mejoramiento de la nutrición,
vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, así como el desarrollo de antibióticos y vacunas y el
establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica permitieron el control relativo de tales
enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y la promoción de la salud, ha
conducido a un aumento en la esperanza de vida.

Al control relativo de las enfermedades transmisibles siguió el aumento de la morbilidad y

mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayoría crónicas. En los países
industrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los últimos cien
años; actualmente, las causas más importantes de muerte son las enfermedades cardiovasculares y
neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como neumonía o influenza,
son responsables de una reducida proporción de las defunciones.

Los países no industrializados presentan diferente evolución. En ellos persisten las enfermedades
transmisibles y la desnutrición como causa de morbilidad y mortalidad, observándose
simultáneamente un importante aumento de la mortalidad por enfermedades no transmisibles.

124
Estos cambios de perfil han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud.
El término 'epidemia' se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o
enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos métodos para el estudio de
enfermedades crónicas, pues las técnicas para el estudio e investigación de enfermedades
transmisibles, que suelen tener períodos de latencia mucho más cortos, no son totalmente
aplicables a enfermedades crónicas. Por ejemplo, para investigar un brote de gastroenteritis
infecciosa la fuente de infección se busca en los días previos a la ocurrencia de la enfermedad. En
el caso de las enfermedades crónicas, la exposición suele ocurrir desde lO a 20 años antes. Por
otra parte, la magnitud de los efectos de la exposición, en el caso de las crónicas, suele ser c
pequeña o moderada.

La caracterización epidemiológica de las enfermedades permite conocer su naturaleza y

comportamiento y decidir el tipo de respuesta necesaria para su control. La Figura 2.1
representa, en un esquema simple, el espectro de clasificación de las enfermedades se
transmisibles o no transmisibles y agudas o crónicas.

Figura 2.1 Espectro de clasificación de las enfermedades

Agudas Crónicas
Transmisibles
No Transmisibles

La figura muestra que las enfermedades transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles
suelen ser crónicas. El enfoque del MOPECE se centra en las enfermedades agudas,
particularmente las transmisibles, aunque los principios de la epidemiología son válidos para
ambas. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud, se reconoce la
naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referimos al nivel individual, queda claro que las
enfermedades transmisibles tienen un agente etiológico infeccioso o biológico y las no
transmisibles un agente no biológico. No obstante, lejos de constituir una frontera definida,
diversos estudios epidemiológicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre la posible
función causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas enfermedades "crónicas", como
se muestra en el Cuadro 2.1.

Cuadro 2.1 Ejemplos selectos de “enfermedades crónicas” en las cuales se ha demostrado o

sospechado el papel de uno o mas agentes infecciosos

125
Enfermedad "crónica" Agente infeccioso sospechado
Cáncer cervical Virus del papiloma humano
Carcinoma hepatocelular Virus de la hepatitis B; virus de la hepatitis C
Úlcera péptica Helicobacter pylori
Carcinoma gástrico Helicobacter pylori
Enfermedad isquémica coronaria Chlamydia pneumoniae
Diabetes mellitus tipo I Enterovirus
Artritis reumatoidea Mycoplasma u otro agente susceptible a tetraciclina
Enfermedad de Crohn Mycobacterium para tuberculosis
Sarcoidosis Virus herpes humano 9
Litiasis renal Nanobacteria
Esquizofrenia Virus de la enfermedad Borna
Depresión mayor Virus de la enfermedad Borna
Sarcoma de Kaposi Virus herpes humano 8
Meduloblastoma de la infancia Virus JC (poliomavirus neurotrópico humano)
Esclerosis múltiple Virus herpes humano 6
Enfermedad renal poliquística Hongos

Tomado de Reingold AL, 2000.

Se ha observado que aún en aquellas enfermedades "crónicas" donde el papel de un agente

infeccioso está más claramente definido, como en el cáncer de cuello uterino y el de hígado, la
infección no lleva invariablemente a la enfermedad. En estas enfermedades, al igual que en las
clásicas enfermedades agudas infecciosas, las características del huésped humano y su entorno
social y ambiental son determinantes de la producción o no del daño a la salud. Al revisar estas y
otras evidencias de cara al Siglo XXI, Reingold concluye que, en el futuro previsible, no parece
posible erradicar las enfermedades infecciosas (Reingold, 2000).

Los avances en cuanto al conocimiento y control de las enfermedades transmisibles han tenido
como resultado una reducción notable de su morbilidad y mortalidad en todo el mundo,
especialmente en los países desarrollados y sobre todo en los grupos de población en riesgo
beneficiados con los programas de salud pública.

Sin embargo, el espectro de las enfermedades transmisibles también está evolucionando

rápidamente en relación con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales
contemporáneos. El crecimiento poblacional con expansión de pobreza y migración urbana, la
globalización de la tecnología, el incremento de viajes y comercio internacional son, entre otros,
cambios que afectan el riesgo de exposición y susceptibilidad a agentes infecciosos.

126
 ENFERMEDAD TRANSMISIBLES: Es cualquier enfermedad causada por un agente
infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente
o sus productos, de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o
animal infectado, o indirectamente por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal
o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.

Un hecho relevante en tiempos recientes es la aparición de enfermedades transmisibles nuevas o

desconocidas y el resurgimiento de otras que ya estaban o que se creía estaban controladas. A
estas enfermedades transmisibles se les llama emergentes y reemergentes (Cuadro 2.2). Muchos
factores o interacción de factores pueden contribuir a la emergencia de una enfermedad
transmisible (Cuadro 2.3). Las nuevas enfermedades transmisibles emergentes pueden resultar
por cambios o evolución de los organismos existentes; las enfermedades! conocidas pueden
propagarse a nuevas áreas geográficas o nuevas poblaciones humanas; ciertas infecciones
previamente no reconocidas pueden aparecer en personas que viven o trabajan en áreas que están
experimentando cambios eco lógicos (por ejemplo, deforestación o reforestación) que
incrementan la exposición humana a insectos, animales o fuentes ambientales que albergan
agentes infecciosos nuevos o inusuales.

Enfermedad emergente: Es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha

incrementado en los últimos 25 años del Siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro
cercano.

Es importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes, cuya incidencia aumenta

como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que 11 causa, de las
enfermedades emergentes reales, cuya incidencia aumenta por cambios en 1: interacción entre las
poblaciones y el ambiente. El progresivo reemplazo de la técnica de microaglutinación para el
diagnóstico de infección por Leptospira por otras basadas en la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) y el westem-blot llevó a una emergencia aparente de la leptospirosis, a
diferencia de la emergencia real de la legionelosis, por ejemplo.

Las enfermedades transmisibles pueden reemerger debido al desarrollo de resistencia (los agentes
infecciosos existentes a los antibióticos convencionales y a los de nueva generación, como en el
caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. También pueden reemerger por aumento de la
susceptibilidad del huésped inmunodeprimido, por factores tales como desnutrición o la presencia
de otras enfermedades, como el cáncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes
infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania. O causa puede ser el debilitamiento de
las medidas de salud pública adoptadas para infecciones previamente controladas, como la
malaria, la tos ferina y la tuberculosis.

Enfermedad Reemergente: Es una enfermedad transmisible previamente conocida que

reaparece como problema de salud pública tras una etapa de significativo descenso de su
incidencia y aparente control.
Después de haber revisado los puntos anteriores, esta clara la relevancia de una de las tareas de la
epidemiología que es la organización y descripción de los datos colectados, para lo cual se
utilizan las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona, las cuales se detallan
enseguida:

127
Cuadro 2.2 Agentes etiológicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973

Agente infeccioso Tipo Enfermedad transmisible

Rotavirus Virus Diarrea infantil, causa principal a nivel mundial
Parvovirus B 19 Virus Crisis aplástica en anemia hemolítica crónica;
Eritema infeccioso (quinta eruptiva) .
Cryptosporidium parvum Parásito Enterocolitis aguda y crónica
Ebola virus Virus Fiebre hemorrágica de Ebola
Legionella pneumophila Bacteria Enfermedad de los Legionarios
Hantaan virus Virus Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS)
Campylobacter jejuni Bacteria Enteropatía, distribuida mundialmente
Virus linfotrópico humano 1 de Virus Leucemia-linfoma de linfocitos T
células T (HTLV-I)
Staphylococcus aureus (cepas Bacteria Síndrome de shock tóxico, asociado a uso de
toxicos) tampones
Escherichia coli 0157:H7 Bacteria Síndrome urémico-hemolítico; colitis
hemorrágica
Htlv-II Virus Leucemia de células peludas
Borrelia burgdorferi Bacteria Enfermedad de Lyme
Virus de inmunodeficiencia Virus Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida
humana (VIH)
Helicobacter pylori Bacteria Enfermedad péptica ulcerosa
Enterocytozoon bieneusi Parásito Diarrea persistente
Cyclospora cayetanensis Parásito Diarrea persistente
Virus herpes humano 6 (HHV-6) Virus Roseola súbita
Virus de hepatitis E Virus Hepatitis no-A, no-B de transmisión entérica
Ehrlichia chafeensis Bacteria Ehrliquiosis humana
Virus de hepatitis C Virus Hepatitis no-A, no-B de transmisión parenteral
Virus Guanarito Virus Fiebre hemorrágica venezolana
Encephalitozoon hellem Parásito Conjuntivitis; enfermedad diseminada
Nuevas especies de Babesia Parásito Babesiosis atípica
Vibrio cholerae 0139 Bacteria Cólera epidémico; nueva cepa
Bartonella (=Rochalimaea) Bacteria Enfermedad del arañazo de gato;
Angiomatosis henselae bacilar
Virus sin nombre Virus Sindrome de distress respiratorio del adulto
Encephalitozoon cuniculi Parásito Enfermedad diseminada
Virus Sabiá Virus Fiebre hemorrágica brasileña
Virus herpes humano 8(HHV-8) Virus Asociado con sarcoma de Kaposi en pacientes
con SIDA
Tomado y modificado de Satcher D, 1995

128
 Cuadro 2.3 Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades
transmisibles

Categorías Ejemplos específicos

Factores sociales Empobrecimiento económico; conflictos civiles y armados;
crecimiento poblacional y migración; deterioro urbano

Atención de salud Nuevos dispositivos médicos; transplante de órganos y tejidos;

drogas inmunosupresoras; uso masivo de antibióticos

Producción de alimentos Globalización de productos alimentarios; cambios en la

preparación, procesamiento y empaque de alimentos

Conducta humana Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades al

aire libre; uso de guarderías

Cambios ambientales Deforestación/reforestación; cambios en los ecosistemas del agua;

Infraestructura de salud
pública
Adaptación y cambio
microbianos
Tomado y modificado de Lederberg J, 1997
inundaciones/sequías; desastres naturales; hambre; calentamiento
global
Restricción o reducción de programas preventivos; inadecuada
vigilancia de enfermedades transmisibles; escasez de personal
entrenado (epidemiólogos, laboratoristas, especialistas en control de
vectores)
Cambios en la virulencia y producción de toxinas; desarrollo de
resistencia a drogas; microbios como cofactores en enfermedades
crónicas

TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

Como se ha definido, la epidemiología estudia la frecuencia, la distribución y los determinantes

de los eventos de salud en las poblaciones humanas. Los principios para el estudio de la
distribución de dichos eventos de salud se refieren al uso de las tres variables clásicas de la
epidemiología: tiempo, lugar y persona. ¿Cuándo?, ¿dónde? y ¿en quiénes? son tres preguntas
básicas que el epidemiólogo tiene que hacerse en forma sistemática para poder organizar las
características y comportamientos de las enfermedades y otros eventos de salud en función de las
dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque epidemiológico.

Tiempo

Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen
estacionalidad (un patrón regular de variación entre estaciones del año), lo cual permite anticipar.

129
Su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificación de los eventos que ocurren antes
o después de un incremento en la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo.
También es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a través de varios años para
describir y predecir sus ciclos (un patrón regular de variación en períodos mayores a un año), así
como su tendencia secular (su patrón de variación o comportamiento en el tiempo).

Graficar la frecuencia de enfermedad a través del tiempo es un recurso muy útil para conocer la
velocidad de transmisión de una enfermedad. La curva epidémica y el corredor (canal) endémico
son ejemplos de esto y se revisan en la Unidad 4 del MOPECE. Por otra parte, la variable tiempo
es de especial relevancia para la evaluación del impacto de las intervenciones en salud, en
particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervención, que
puede no ser inmediato. El análisis numérico y gráfico de la frecuencia de casos de enfermedad
en el tiempo, antes y después de realizar una intervención, permitiría evaluar su efectividad.

Lugar

La localización geográfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su extensión y

velocidad de diseminación. La unidad geográfica puede ser el domicilio, la calle, el barrio, la
localidad, el distrito, la provincia, el estado u otro nivel de agregación geopolítica, y el lugar
también puede ser una jurisdicción de salud, un hospital, el área de trabajo, el área rural o urbana,
el lugar de nacimiento u otro espacio de interés. El análisis del lugar en cuanto a sus
características físicas y biológicas permite generar hipótesis sobre posibles factores de riesgo y de
transmisión.

La utilidad de la localización geográfica de la enfermedad se ilustra claramente en la clásica

investigación de John Snow sobre la epidemia de cólera en Londres en 1849, quien rastreó el
origen de la fuente de infección hasta una bomba de agua y, al clausurarla, acabó con la epidemia
(Unidad 5). El advenimiento de los sistemas de información geográfica (SIG) ofrece la
posibilidad de enriquecer significativamente el tratamiento analítico de la variable lugar. Los
métodos y técnicas para el análisis espacial de datos epidemiológicos pueden facilitar la
integración de información sobre distintos determinantes de la salud desde el nivel individual
hasta el nivel ambiental e identificar conglomerados de casos, áreas predictoras de riesgo y
necesidades básicas en salud, con referencia específica a una población geográficamente definida.

Persona
Las características de las personas, tales como la edad, el género, el estado nutricional, sus
hábitos y conductas (ocupación y estilos de vida), y su condición social (ingreso, estado civil,
(religión), permiten identificar la distribución de las enfermedades y posibles grupos y facto- res
de riesgo. La variación de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las características de las
personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposición de la persona a ciertos factores de
riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una combinación de ambos.
Causalidad

130
En el enfoque epidemiológico no solo interesa la descripción de los eventos en salud en tanto a
quiénes afecta, dónde y cuándo, sino que también está orientado a buscar las explicaciones del
porqué suceden esos eventos. Es el proceso de búsqueda de la causalidad el que permite estas
aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervención adecuadas y la posterior
evaluación de su efectividad.

El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población: i) no ocurre por azar; i)

no se distribuye homogéneamente; iii) tiene factores asociados que para ser causales cumplen con
los siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a su efecto), la fuerza de asociación,
la consistencia de la observación, la especificidad de la causa, el gradiente biológico (efecto
dosis-respuesta) y la plausibilidad biológica (Hill, 1965). El enfoque epidemiológico también
considera que la enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende
de la interacción entre la exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes
de dicha población a los factores determinantes de la presencia de enfermedad; además, considera
que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal).

En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiología

ampliamente aceptados: la Triada Epidemiológica y el modelo de Causas Componentes, que
se describen brevemente a continuación.

La Triada Epidemiológica es el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades

transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente, el huésped
susceptible y el ambiente (Figura 2.2).

Figura 2.2 La triada epidemiológica (Tomado de Gordis, 1996)

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre
suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos.
Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad
y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética,
género, estado socioeconómico y estilo de vida. Por último, los factores ambienta- les engloban al
ambiente social, físico y biológico. En este modelo se basa la cadena de infección que
revisaremos en esta Unidad.
El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo
de enfermedades (Rothman, 1981). Según este modelo, la enfermedad es producida por un
conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto. A todas las posibles condiciones o

131
eventos se les denomina causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, 1, J, en la Figura 2.3). Al
con- junto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen la enfermedad se le
denomina causa suficiente. Así, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes,
ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de
enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente

Figura 2.3 Causas suficientes y causas componentes

Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una "suficiente" para producirla. En
la Figura 2.3 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas
con sus correspondientes causas componentes. Las causas componentes pueden jugar un papel en
uno, dos o los tres mecanismos causal es. A aquella causa componente cuya presencia es
imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria
(componente A).

Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores del agente,
huésped y ambiente de la triada epidemiológica, así como también del modelo de determinantes
de la salud. Supongamos que la Figura 2.3 esquematiza las causas de la tuberculosis. Así, la
tuberculosis tendría tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla,
representadas por tres 'pasteles'. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mínimo de 5
factores que la componen, es decir, sus causas componentes. En esta analogía, el componente A
está presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para
producir la tuberculosis: corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar
presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no basta para que se
produzca la tuberculosis). El componente B podría ser, por ejemplo, la desnutrición, que no es
causa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya que pueda
ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutrición.

Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevención de enfermedades.

En tèrminos generales, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente
para poder llevar a cabo una prevención eficaz, ya que la remoción de uno solo de sus
componentes bloquea la interacción con los demás y previene la ocurrencia del efecto, es decir,
de la enfermedad. No obstante, la enfermedad en la población puede seguir siendo producida por

132
la acción de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la única opción para erradicar
una enfermedad es la remoción de su causa necesaria.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: La historia natural de la enfermedad es el

curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolución. En otras palabras es la manera propia
de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio a su propio
curso. El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente causal y
termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte. En la figura 2.4 se presenta el modelo
tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relación con los niveles de prevención
propuestos por Level y Clark. En esta figura se delimitan claramente el periodo pre-patogénico y
patogénico, el primero de ellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interacción del
agente, el ambiente y el huésped. El período patogénico muestra los cambios que se presentan en
el huésped una vez realizado un estímulo efectivo. El horizonte clínico marca el momento en el
que la enfermedad es aparentemente clínica. En este modelo se remarca la importancia de las
diferentes medidas de prevención que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en que
se encuentre la enfermedad, así las actividades de prevención primaria se desarrollan en el
período pre -patogénico y están encaminadas al fomento a la salud y a la protección especifica, en
la prevención secundaria las acciones son el diagnóstico precoz, el tratamiento temprano y la
limitación del daño y la prevención terciaria se enfoca en la rehabilitación.

Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como no

transmisibles, agudas o crónicas. En la Figura 2.5 se muestra otro modelo de la historia natural de
la enfermedad. Este modelo asume que los casos clínicos de enfermedad pasan por una fase

133
preclínica detectable y que en ausencia de intervención, la mayoría de los casos preclínicos
progresarán a la fase clínica. Como se mencionó anteriormente, los períodos de tiempo de cada
etapa son importantes para la detección, el tamizaje y la intervención con medidas preventivas y
terapéuticas sobre factores del agente, huésped y ambiente (Gordis, 1996).

En las enfermedades transmisibles, el período de latencia es el tiempo que transcurre desde la

infección hasta que la persona se vuelve infecciosa. El período de incubación es el tiempo que
transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. En el caso de las enfermedades
no transmisibles la terminología difiere un poco y se considera que el período de latencia
corresponde al período que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la
presentación (Rothman, 1986).

134
LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una
enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiológica,
también conocida como cadena de infección. El esquema busca ordenar los llamados eslabones
que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el
huésped y el medio. (Figura 2.6).

Agente causal

Un agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un
agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad

135
Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o
forma de radiación cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial
para la ocurrencia de la enfermedad

Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos, los agentes biológicos son
organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser humano y los
animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas. Dentro de
los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos como puede verse en la figura 2.7.

136
Propiedades de los agentes biológicos:

Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como especie,
las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de
enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epidemiológica ciertas
características útiles para la clasificación e identificación de los agentes específicos.

Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la morfología

(tamaño, forma y estructura).

Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad de

inducir inmunidad específica, que también se denomina antigenicidad o inmunogenicidad. Los
agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antígeno producido durante la infección. El sitio
de multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores
importantes. Aquí podrían compararse el virus de la influenza, que se multiplica solamente en las
células epiteliales que recubren el árbol tráqueo-bronquial, con los virus del sarampión y de la
fiebre amarilla, que se diseminan a través del torrente sanguíneo, multiplicándose en numerosos
sitios en todo el cuerpo. La inmunidad es mucho más efectiva y más duradera en el caso de estos
últimos.

Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias químicas
y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas están sujetas a
cambios impredecibles lo que lleva a la selección natural de formas (sea por mutación o por
cambios en los equilibrios de la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales
a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. El gonococo nos da el ejemplo más
marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando
estas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En poco más de un año, después de que
estas drogas fueron ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tomaron
resistentes, situación agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la
droga de elección en varios países, lo que ha significado un complejo problema para el control de
esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente más grave. El tratamiento
irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva comúnmente a la
evolución de cepas permanentemente resistentes. Este fenómeno tiene gran significado en lo que
se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados, como también al manejo de casos
nuevos.

Huésped: Es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrópodos, que en
circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.

La entrada del agente, biológico o no biológico, en el huésped inicia el proceso de infección o el

período de latencia en las enfermedades no transmisibles.

Infección: Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de

una persona o animal.

137
La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en
prendas de vestir no constituye infección sino infestación de tales superficies.

Infectividad: Es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de

un huésped.

La medida básica de Infectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se requieren

para producir una infección (dosis infectante mínima). Para un agente microbiano determinado
este número puede variar mucho de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo
con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped. Las comparaciones exactas y
directas de Infectividad, en general pueden hacerse sólo en animales, bajo condiciones de
laboratorio.

El sarampión y la varicela son ejemplos de máxima Infectividad; las paperas y la rubéola, de

Infectividad intermedia; y la lepra, de Infectividad relativamente baja. La infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB) ofrecen otro ejemplo
de grados diferentes de Infectividad. Si una persona susceptible se expone al VIH al pincharse
con una aguja contaminada, su probabilidad de infección es alrededor de 4 en 1.000; si se expone
de esa manera al VHB su probabilidad es más alta, de 1 en 7.

Patogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas

infectadas.
La capacidad de producir enfermedad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez
y grado de daño tisular causado por la multiplicación del agente y el hecho de que este produzca
una toxina específica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoidea y del tétanos. Sin embargo,
cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la
Patogenicidad es simplemente la proporción de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad.
Similar a la Infectividad, también se pueden establecer grados de Patogenicidad. Los agentes de
la rabia, SIDA y varicela son altamente patógenos, en el sentido de que prácticamente cada
infección en un individuo susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro común)
ocupan también un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen
enfermedad. Las paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60% de las
infecciones dando manifestaciones clínicas características. En el nivel inferior de patogenicidad
se encuentra el poliovirus con una baja proporción de enfermos a partir de los infectados, más del
90% de los infectados con el poliovirus son asintomáticos.

138
La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende
también de la susceptibilidad del huésped. No todas las personas igualmente expuestas a un
agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan síntomas ni
signos clínicos en el curso de la infección (infección inaparente o subclínica) en tanto que otras sí
los presentan (infección aparente o clínica), pudiendo ser también de duración y grado variables.
La magnitud e intensidad de una infección aparente se mide en términos de su morbilidad y
letalidad.

Infección inaparente: Es la presencia de un agente infeccioso en un huésped sin que aparezcan

signos o síntomas clínicos manifiestos. Sólo pueden identificarse por métodos de laboratorio o
por la manifestación de reactividad positiva a pruebas cutáneas específicas (sinónimo: infección
subclínica, asintomática u oculta).

En el espectro de una enfermedad infecciosa según su historia natural la gravedad puede ser
representada en forma esquemática como sigue:

139
Virulencia: Es 1a capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales.

La medida de la virulencia es el número de casos graves y fatales en proporción al número total

de casos aparentes.

La letalidad es una característica frecuentemente empleada para describir la gravedad de una

epidemia. La medida de la letalidad es el número de casos fatales en proporción al número total
de casos aparentes.

La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser entendida por medio del
esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:

Ejercicio 2.1

Pregunta 1. ¿Cuáles de los siguientes factores condicionan la capacidad de un agente biológico de

inducir enfermedad?

a) La especificidad del huésped

b) La capacidad de sobrevivir y permanecer infectante fuera del huésped c) La capacidad de
multiplicarse fuera del huésped d) La patogenicidad
e) Todos los anteriores

Pregunta 2. La capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una persona

infectada se denomina:

a) Patogenicidad
b) Inmunogenicidad
c) Infectividad
d) Virulencia
e) Antigenicidad

140
Pregunta 3. Examine las siguientes afirmaciones y señale cuál(es) son verdaderas y cuál(es) son
falsas:

a) ( ) Infección no es sinónimo de enfermedad

b) ( ) La infección puede ser subclínica o clínica
c) ( ) La presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo se
Denomina infección subclínica.
d) ( ) Todas las personas expuestas a un agente infeccioso son infectadas.

Pregunta 4. ¿Cuál de las siguientes proposiciones indica cuándo una infección es clínica o
subclínica?

a) Elevación o descenso de los títulos de anticuerpos

b) Grado de infectividad
c) Presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos
d) Signos y síntomas moderados o graves
e) Aislamiento e identificación de un agente infeccioso.

Pregunta 5. Los casos graves y fatales de una enfermedad en relación al total de casos clínicos
caracterizan la:

a) Patogenicidad
b) Infectividad
c) Virulencia
d) Infección clínica
e) Letalidad

Pregunta 6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones relacionadas a las enfermedades transmisibles es

falsa?

a) Una gran variedad de agentes biológicos puede producir síndromes clínicos similares.
b) Muchos agentes biológicos causan enfermedad solamente en una proporción de las personas
que se infectan con ellos.
c) El laboratorio es extremadamente importante para establecer la etiología de la infección.
d) Todos los individuos expuestos de igual manera a un agente infeccioso van a infectarse.

141
Pregunta 7. Complete el esquema del espectro de las consecuencias de las enfermedades
producidas por los siguientes agentes, considerando su historia natural:

Neisseria meningitidis

Virus de la hepatitis A

Virus del VIH

Reservorio

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales

específicos. El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se
denomina reservorio.

Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o
materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual
depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un
huésped susceptible.

Reservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser
humano como reservorio es de gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se
adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Por ejemplo, si una enfermedad se puede
tratar con un antibiótico adecuado, la acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y
como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de transmisión sexual, lepra,
tos refina, sarampión y fiebre tifoidea es el ser humano.

142
Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como
reservorio para varias enfermedades del ser humano. Son ejemplos de ello la brucelosis, la
leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el tétanos.

También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar
medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos susceptibles.
Medidas como la vacunación antirrábica canina y la antiencefalítica equina indirectamente
protegen también al ser humano.

Zoonosis: Es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales,

ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.

Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir

las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch (tuberculosis humana) es capaz de
resistir meses en el polvo de una habitación. La espora del bacilo carbuncoso o del bacilo tetánico
puede resistir por años en el suelo. En estos casos, aún cuando el reservorio original es un ser
vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difícil o
imposible control. Es la situación presente también en varias enfermedades parasitarias, en que
formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (por ejemplo,
anquilostomiasis y esquistosomiasis). Muchos de los agentes de infecciones micóticas, como
histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo.

Fuente de infección: Es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente t infeccioso
pasa a un huésped.
La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de contaminación como, por
ejemplo, la que produce el derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua o la causada
por un cocinero infectado al preparar una ensalada.

El ser humano actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir de
portadores. En la tuberculosis, cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un
promedio de 5 personas (de ahí la importancia de la pesquisa en los pacientes sintomáticos
respiratorios).

Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y
mantener la enfermedad en la población, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus
contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la
condición se le llama 'estado de portador').

143
Portador: Es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso específico de
una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y constituye fuente potencial de
infección para el ser humano.

El estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador asintomático

(o sano), durante el curso de una infección subclínica; portador en incubación, durante el
período de incubación; y portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-
convalecencia de las infecciones que se manifiestan clínicamente. En todos los casos el estado de
portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crónico).

Mientras mejor se conozcan las características de las enfermedades, más se podrá conocer su
condición de producir portadores y de qué tipo. Es fácil intuir la importancia de la relación entre
la presencia de portadores y la permanencia y propagación de la enfermedad en la población. El
portador, al no darse cuenta de la presencia de la infección, no tomará medidas de precaución
para prevenir la transmisión de la enfermedad a otras personas. Una situación similar puede
ocurrir después de la identificación por laboratorio pues, en general, el portador asintomático
puede experimentar dificultades para aceptar su condición como tal y, con ello, no cumplir con
las recomendaciones y consejos que puede darle el personal de salud, sobre todo si ellas pueden
crearle tensiones o restricciones en su ámbito laboral, ser motivo de discriminación o segregación
social o acarrearle dificultades en distintos aspectos de su vida familiar y comunitaria.

En la meningitis meningocócica, por ejemplo, se puede demostrar la presencia del germen en las
secreciones nasales y faríngeas desde el inicio de la infección bacteriana. En el líquido
cefaloraquídeo se puede aislar el meningococo desde las 72 horas después de la infección. El
índice de portadores puede alcanzar un 25% o incluso más en períodos epidémicos.

En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisión humana, así como la información
epidemiológica, indican una infectividad máxima durante la segunda parte del período de
incubación (alrededor de 30 días), continuando algunos días después del inicio de la ictericia. Sin
embargo, son muchos los casos sin ictericia: en niños, por cada caso de hepatitis con ictericia
pueden existir diez o más casos subclínicos.

Período de incubación: Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente

infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.

En la mayoría de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisión duran- te el

período de incubación, principalmente en el período inmediato antes de presentar los síntomas y
signos que permiten hacer el diagnóstico.

144
Hay casos extremos en que el estado de portador en período de incubación puede tener una larga
duración. Por ejemplo, en la hepatitis B, la sangre de la persona infectada puede ser infectante
hasta tres meses antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA, la persona infectada puede
ser infectante por años. En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro
hasta casi cinco días antes de presentar señales de la enfermedad. Esto permitió determinar el
período de 7 a 10 días para mantener en observación al animal agresor. Si el animal no desarrolla
señales de rabia en este intervalo es posible concluir de que no estaba enfermo.

La transmisión de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se evidencie en la
persona o animal, pero también puede seguir por algún tiempo después de la recuperación clínica
del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado, el período de transmisión puede prolongarse,
como ocurre en casos de salmonelosis que no son tratados adecuadamente.

El inicio del período de transmisibilidad o infeccioso marca el final del período de latencia.

Período de Latencia: Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce infección
hasta que la persona se vuelve infecciosa.

Como regla general, la mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial
del período de incubación ni después del completo restablecimiento del enfermo.

Período de transmisibilidad o infeccioso: Es el intervalo de tiempo durante el cual el agente

infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infecta- da a otra
persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal,
inclusive artrópodos.

En algunas enfermedades como la meningitis meningocócica y las infecciones estreptocócicas, el

período de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera exposición a la fuente de
infección hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas
afectadas, es decir, desde antes de que aparezcan los síntomas prodrómicos hasta que se termina
el estado de portador. En enfermedades como la tuberculosis, la sífilis y la gonorrea, la
transmisibilidad puede ser intermitente durante la evolución de la enfermedad.

En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el
período de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma infectante en la sangre
u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los
artrópodos también presentan un período de transmisibilidad, es decir, el tiempo durante el cual
el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos.

Modo de transmisión del agente

145
El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservo- río al
huésped.

Los principales mecanismos son los siguientes:

l. Transmisión directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada
para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también transmisión de persona a
persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersión (gotas de flügge) en las
conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o
cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las
micosis sistémicas, la transmisión ocurre por exposición directa de tejido susceptible a un agente
que vive normalmente en forma saprófita en el suelo.

2. Transmisión indirecta:

a) Mediante vehículos de transmisión o fómites: A través de objetos o materiales contaminados

tales como juguetes, pañuelos, instrumentos quirúrgicos agua, alimentos, leche, productos
biológicos, incluyendo suero y plasma. El agente puede o no haber- se multiplicado o
desarrollado en el vehículo antes de ser transmitido.

b) Por intermedio de un vector:

Vector: Un insecto o cualquier vehículo vivo que transporta un agente infeccioso desde un
individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El
agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector.

Mecánico: Es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre
o volador, ya sea por contaminación de sus patas o trompa o por el pase a través de su tracto
gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo cíclico del micro-organismo.

Biológico: El agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse), desarrollarse cíclicamente

o ambos (ciclopropagación) en el artrópodo vector antes que pueda transmitir la forma infectante
al ser humano. El artrópodo se hace infectante sólo después de que el agente ha pasado por un
periodo de incubación (extrínseco) después de la infección. El agente infeccioso puede
transmitirse en forma vertical (transmisión transovárica) a generaciones sucesivas del vector, así
como a estadios sucesivos del ciclo biológico (transmisión transestadial) del vector, como el paso
de crisálida a adulto. La transmisión puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura
(como en la malaria, dengue y la fiebre amarilla), por regurgitación (como en la peste) o al
depositar sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecación del artrópodo vector (como en
la enfermedad de Chagas y el tifus exantemático y murino), que pueden entrar por la herida de la
picadura o por el rascado.

146
c) A través del aire: Es la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta
de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son
suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las
partículas con diámetro de 1 a 5 micras llegan fácilmente a los alvéolos del pulmón y allí
permanecen. También pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos periodos de
tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden. Las partículas de
mayor tamaño se precipitan, lo que puede dar origen a una transmisión directa. Las principales
partículas son:

Núcleos goticulares: Son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas de flügge emitidas
por un huésped infectado. Estos núcleos goticulares también pueden formarse por aparatos
atomizadores diversos, en laboratorios microbiológicos, en mataderos, industrias, salas de
autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo prolongado.

Polvo: Pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo
(generalmente inorgánicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agitación
mecánica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados.

Puertas de eliminación o de salida del agente

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado como
puerta de salida. Las principales son:

Respiratorias: Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusión y las
más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión, etc.)

Genitourinarias: Propias de la sífilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmisión sexual,

leptospirosis.

Digestivas: Propias de la tifoidea, hepatitis A y E, cólera, amebiasis.

Piel: A través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster,
sífilis y leishmaniasis. Por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro mecanismo que
conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis, enfermedad de Chagas, malaria, fiebre
amarilla, hepatitis B, etc.

Placentaria: En general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra
infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos
como los de la sífilis, rubéola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas.

147
Puertas de entrada en el huésped

Las puertas de entrada de un germen en el nuevo huésped son básicamente las mismas empleadas
para su salida del huésped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la vía aérea es
utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas.
En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en
las intoxicaciones alimentarías por estafilococo s el agente es eliminado a través de una lesión
abierta de la piel y entra al nuevo huésped a través de alimentos contaminados con secreción de la
lesión.

Ejercicio 2.2

Pregunta 1. Hábitat natural en el cual un agente infeccioso vive, crece y se multiplica se

denomina:

a) Vehículo
b) Reservorio
c) Huésped
d) Fuente de infección
e) Vector

Pregunta 2. El modo de transmisión de persona a persona se caracteriza por:

a) Una puerta de salida específica desde el reservorio

b) La gravedad de la enfermedad
c) La existencia de un vehículo o vector
d) Una transmisión inmediata entre puerta de salida y puerta de entrada
e) La puerta de entrada en el huésped

Pregunta 3. De la siguiente lista de enfermedades indique con una 'H' las que son de reservorio
humano y con una 'E' las de reservorio extrahumano:

a) ( ) Tos ferina
b) ( ) Tifoidea
c) ( ) Malaria
d) ( ) Leptospirosis
e) ( ) Difteria
f) ( ) Cólera
g) ( ) Rabia
h) ( ) Tétanos

148
Pregunta 4. ¿Cuál de los siguientes no es un reservorio de agentes infecciosos?

a) El ser humano
b) Los animales
c) El suelo
d) El aire
e) El agua

Pregunta 5. Portadores son definidos como personas que:

a) Son inmunes a la enfermedad porque ya han adquirido la infección anteriormente

b) Tienen inmunidad pasiva debido a mecanismos naturales o artificiales
c) Albergan ciertos agentes infecciosos sin presentar evidencia de la enfermedad pero son fuentes
potenciales de infección
d) Están muy enfermas y son fuentes potenciales de infección para los susceptibles

Pregunta 6. La mayoría de las enfermedades son transmitidas durante la fase inicial del período
de incubación.

Verdadero Falso

Pregunta 7. ¿Cuál de las siguientes no es una característica de los portadores humanos?

a) Albergan los agentes infecciosos antes de que aparezcan signos y síntomas de enfermedad
b) Están infectados y aunque no presenten signos o síntomas son fuentes de infección
c) Están infectados y presentan señales y síntomas clínicos
d) Siguen siendo infectantes durante la convalecencia de la enfermedad y después de recuperados
e) Albergan los agentes infecciosos por un año o más y son capaces de seguir siendo fuentes de
infección

Pregunta 8. ¿Cuál de las siguientes puertas de salida es en general la más importante y más difícil
de controlar?

a) El tracto respiratorio
b) El tracto digestivo
c) El tracto genitourinario
d) La piel
e) La placenta

149
Huésped susceptible

Se define al huésped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en circunstancia

naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Para que se produzca
en el individuo una enfermedad infecciosa específica, deben reunirse una serie de aspectos
estructurales y funcionales del propio individuo.

Aspectos estructurales y funcionales

La piel intacta y las membranas mocosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a
muchos parásitos vivos y agentes químicos. Las membranas mucosas son más fácilmente
penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes
patógenos.

Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para limpia las vías
respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas, como las lágrimas y 1 saliva, tienen
una acción limpiadora simple y pueden también contener anticuerpo s específicos contra
microbios patógenos.

Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica), el peristatismo y
los anticuerpos inespecíficos. Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta
a una variedad de mecanismos de defensa inmunológica, tanto de tipo celular: (linfocitos T,
macrófagos y otras células presentadoras de antígenos) como de tipo humor (linfocitos B,
anticuerpo s y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan comúnmente el
desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión. La presencia inicial de anticue pos, generados
previamente por infección natural o vacunación, podría prevenir o limitar invasión del huésped
(memoria inmunológica).

El deterioro inmunológico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas
inmnosupresoras, o enfermedades crónicas facilita la multiplicación de otros gérmenes como de
la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo m común es
la ocurrencia de bronconeumonía bacteriana como episodio terminal en personas con enfermedad
crónica no infecciosa.

La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las

enfermedades varían según la edad del huésped. Las enfermedades eruptivas de la infancia s
ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas. La infección
y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a niños pequeños, quienes tienen mayor
riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memoria inmunológica alto grado de
exposición. La tuberculosis, la esquistosomiasis en su forma crónica y algunos tipos de
accidentes, son ejemplos de problemas que afectan más a los adultos. En la vejez p dominan
afecciones como las enfermedades degenerativas, la hipertensión y el cáncer, así como una
mayor susceptibilidad a infecciones.

150
Las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al sexo son más difíciles de demostrar.
Sin embargo, se conoce por ejemplo que la susceptibilidad a ciertas infecciones de transmisión
sexual como la gonorrea o la clamidiasis es mayor en mujeres que en hombres debido, en parte, a
consideraciones anatómicas, fisiológicas y a la presencia de coinfecciones (dos o más infecciones
simultáneamente). Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al sexo reflejan
con frecuencia grados distintos de exposición a riesgos diferentes entre hombre y mujer en razón
de ocupaciones y/o estilos de vida diferentes. En las mujeres, el embarazo predispone claramente
a la infección de las vías urinarias y puede agravar varias condiciones patológicas preexistentes.
Por otra parte, algunas de las enfermedades crónicas son más comunes entre mujeres, por
ejemplo la tirotoxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la obesidad, la artritis y
la psiconeurosis. En cambio, la úlcera péptica, la hernia inguinal, los accidentes, el cáncer del
pulmón, el suicidio y la cardiopatía arterioesclerótica son más frecuentes en los hombres.

El grupo étnico y el grupo familiar son también características relevantes del huésped. Los
miembros de un grupo étnico comparten muchos rasgos genéticamente determinados que pueden
incluir, además de las características fisicas obvias (el fenotipo), un aumento en la susceptibilidad
o resistencia a los agentes específicos de enfermedad. Este concepto es fácil de comprender, pero
demostrar que las diferencias en la incidencia de enfermedad son genética- mente determinadas
es más difícil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y
socioeconómicos asociados. Un ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente es
mayor en las poblaciones europeas que en las indígenas.

Tan importante como el componente genético asociado a una etnia es su componente cultural.
Los patrones culturales de grupos étnicos moldean y determinan estilos de vida y percepciones
específicas de la realidad que influyen directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto,
en su potencial exposición a factores causales de enfermedad.

Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo familiar pueden
diferir entre sí con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genéticamente determinadas. En
realidad, se aceptó desde hace mucho tiempo que factores hereditarios podían contribuir a la
incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la genética en las últimas décadas ha
corroborado aquella suposición. No obstante, también se deben reconocer las múltiples
influencias sociales y ambientales que afectan a la familia como grupo, como su nivel
socioeconómico, dieta, nivel educativo, grado de cohesión social y la exposición común a agentes
infecciosos.

Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionados y a menudo
se potencian entre sí. La desnutrición grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto
conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas. Cuando un niño sufre de
desnutrición protéico-calórica aumenta la probabilidad de que algunas enfermedades se presenten
en su forma más grave y, con ello, aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad
permanente. La epidemia de neuropatía en Cuba al inicio de los noventa ilustra las consecuencias
de la supresión brusca de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconómicos en la
producción de enfermedad en la población, así como la utilidad de la epidemiología para
controlar oportunamente los problemas de salud. Además, problemas nutricionales como la

151
obesidad son considerados factores del huésped que 10 hacen más susceptible de enfermedades
crónicas como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reducción de la
esperanza de vida.

Susceptibilidad y resistencia

En el ámbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interacción entre el

huésped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar, además de lo
señalado, otras características del huésped que contribuyen a esta gran variabilidad. Entre ellas, la
susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia.

Susceptible: Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente
patógeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en con- tacto con ese
agente.

La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de factores generales de resistencia

a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad.

Los factores genéticos, a los que se denomina inmunidad genética, constituyen una 'memoria
celular' que se hereda a través de generaciones. Esto facilitaría la producción de anticuerpos,
mientras que en aquellos grupos humanos carente s de la experiencia no se produciría esta
reacción específica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos los ejemplos acerca del
impacto que tuvieron la viruela, el sarampión, la tuberculosis y la influenza sobre aquellos grupos
indígenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones y civilizaciones donde estas
enfermedades ocurrieron a través de generaciones.

Resistencia: Es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o

multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos.

La inmunidad. La persona inmune posee anticuerpo s protectores específicos y/o inmunidad

celular, como consecuencia de una infección o inmunización anterior. Así, ella puede estar
preparada para responder eficazmente a la enfermedad produciendo anticuerpos suficientes.

Inmunidad: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anti-cuerpos y

citoquinas que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad
infecciosa específica o sobre sus toxinas.
Una clasificación muy utilizada de la inmunidad señala dos tipos: inmunidad activa e inmunidad
pasiva (Figura 2.8).

152
 La inmunidad pasiva, de corta duración (de algunos días a varios meses), se obtiene
naturalmente por transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por inoculación
de anticuerpo s protectores específicos (suero de convaleciente o de persona inmune o
seroglobulina inmune humana, suero antitetánico, suero antidiftérico, gamma globulina, etc.).

La inmunidad activa, que suele durar años, se adquiere naturalmente como consecuencia de una
infección, clínica o subclínica, o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un
agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de técnicas de
ingeniería genética.

La acumulación de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad en la

población. Desde luego, la proporción de susceptibles en una comunidad variará con las
condiciones de vida y salud de esa comunidad, así como con cada tipo de enfermedad.

El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el
fenómeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Aun sin tomar en
cuenta el tipo de agente patógeno o la fuente de infección, la proporción de susceptibles en una
población es un factor determinante de la incidencia de la infección y enfermedad, sobre todo en
las situaciones donde ocurre transmisión de persona a persona. Si la proporción de población
inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a

153
poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o,
en el caso de animales, "inmunidad de rebaño". Desde el punto de vista del control de
enfermedades específicas, como el sarampión en el ser humano o la rabia en el perro, sería
deseable saber exactamente qué proporción de la población debe ser inmune para que la
diseminación de una infección sea altamente improbable. Aunque no es fácil contar con
información precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas
enfermedades. Por ejemplo, se estima que para interrumpir la transmisión de la difteria en la
población se requiere 75 a 85% de población inmune. Esta información es de gran valor para los
programas de eliminación y erradicaciòn de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampión, y
el tétanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta característica poblacional ilustra el concepto
dinámico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la población. Los
modelos matemáticos y el análisis de epidemias demuestran que la proporción de población
inmune no necesita ser del 100% para que la diseminación de la enfermedad en la población se
detenga o se evite.

154
 MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES
UNIDAD 3

MEDICION DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACION

CONTENIDO Y OBJETIVOS

Esta Unidad presenta las medidas comunes de cuantificación de las condiciones de salud y
enfermedad, sus aplicaciones y limitaciones; el ordenamiento y presentación tabular y gráfica de
datos epidemiológicos; las medidas de resumen y de asociación. Esta Unidad se enfoca en los
métodos para la presentación y análisis de datos cuantitativos.
Los objetivos de la presente Unidad son:

Describir las formas de medición de la salud y sus aplicaciones.

Identificar las formas y usos de la presentación tabular y gráfica de datos.
Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de resumen de datos.
Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de asociación.

MEDICION DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIÓN

Existen diversas formas de medir la salud, dependiendo de cuál es su definición; una

definición amplia mediría el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y
causas de enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson, 1989).
Existen distintas medidas e indicadores de bienestar (social o económico) en salud y se han des-
arrollado ciertos índices de "salud positiva" (Alleyne, 1998), tanto con fines operacionales, como
para investigación y promoción de condiciones saludables, en dimensiones tales como la salud
mental, autoestima, satisfacción con el trabajo, ejercicio físico, etc. La recolección de datos y la
estimación de indicadores tienen como fin generar, en forma sistemática, evidencia que permita
identificar patrones y tendencias que ayuden a emprender acciones de protección y promoción de
la salud y de prevención y control de la enfermedad en la población.

Entre las formas más útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la
población destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en varios países.
Los censos proporcionan el conteo periódico de la población y varias de sus características, cuyo
análisis permite hacer estimaciones y proyecciones.

Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma población o bien
entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición estandarizados.

Medición: Es el procedimiento de aplicar una escala estándar o una variable o a un conjunto de

valores

155
 La medición del estado de salud requiere sistemas armonizadores y unificados como la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud
(CIE), en su Décima Revisión, cuyos XXI capítulos inician con ciertas enfermedades infecciosas
y parasitarias (A00-B99) y culminan con factores que influyen en el estado de salud y contacto
con los servicios de salud (Z00-Z99).

Los indicadores de salud miden de la población distintos aspectos relacionados con la

función o discapacidad, la ocurrencia de enfermedad o muerte, o bien aspectos relacionados con
los recursos y desempeño de los servicios de salud.

Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de salud
en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas,
lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y años de vida libres de discapacidad. Los
datos se obtienen generalmente a través de encuestas y registros de discapacidades. Los índices
de calidad de vida incluyen variables de función tales como la actividad física, la presencia de
dolor, el nivel de sueño, de energía, o el aislamiento social.

Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud específicos

tales como infecciones, cánceres, accidentes en el trabajo, etc. Las fuentes de datos suelen ser
registros de hospitales y servicios de salud, notificación de enfermedades bajo vigilancia y
encuestas de seroprevalencia y de autoreporte de enfermedad, entre otros. Cabe mencionar que
las enfermedades crónicas, por su larga evolución, requieren de monitoreo de etapas clínicas, por
lo que es preferible contar con registros de enfermedad (cáncer, defectos congénitos) (Newcomer,
1997).

Los indicadores de mortalidad general o por causas específicas permiten comparar el

nivel general de salud e identificar causas de mortalidad relevantes como accidentes, tabaquismo,
etc. El registro de la mortalidad requiere de la certificación de la muerte, para lo cual se usa el
Certificado Médico de Defunción. La mortalidad se presenta comúnmente como números crudos,
proporciones, o tasas por edad, sexo y causas específicas.

Además de la medición del estado de salud, también es necesario medir el desempeño de

los servicios de salud. Tradicionalmente esta medición se ha enfocado a insumos y servicios; en
la actualidad se considera preferible medir los procesos y funciones de los servicios de salud
(Turnock, 1997).

Conjuntamente con los indicadores mencionados, la medición en salud requiere de la

posibilidad de datos sobre características relevantes de la población (variables), tales como su
tamaño, composición, estilos de vida, clases sociales, eventos de enfermedad, nacimientos y
muertes.

156
 Los datos para la medición en salud provienen de diversas fuentes, por lo que deben de
tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad, integridad y cobertura de los
datos mismos y sus fuentes. Los datos, cuantitativos o cualitativos, que se obtienen y registran de
los servicios de salud y las estadísticas vitales representan la "materia prima" para el ajo
epidemiológico. Si los datos son incompletos o inconsistentes, se obtendrán medidas sesgadas o
inexactas, sin importar la sofisticación del análisis epidemiológico, y las intervenciones derivadas
de su uso no serán efectivas. La deficiente cobertura de los servicios en amplios sectores de
población en varios países, limita la generación de información útil y necesaria para resolver los
problemas de salud que afectan de manera específica a sus comunidades. Aún cuando los datos
estén disponibles y sean confiables, su utilización para la ges- en salud puede ser insuficiente.

Con el propósito de responder a la necesidad de contar con un conjunto de datos validados

estandarizados y consistentes de los países de las Américas, la Organización americana de la
Salud (OPS) trabaja desde 1995 en la Iniciativa Regional de Datos Básicos de Salud. Se incluye
en esta fuente una serie histórica de 117 indicadores demográficos, socioeconómicos, de
morbilidad y mortalidad y de recursos, acceso y cobertura de servicios de salud, de los 48
Estados y Territorios de la Región.

Una vez que se cuenta con los datos e indicadores de salud, una de las dificultades
presente en los servicios de salud tiene que ver con las limitaciones para el manejo correcto de la
información numérica, su análisis e interpretación, funciones que requieren el uso de los
principios de la epidemiología y la bioestadística. Resulta paradójico que en el nivel en que
ocurren los problemas y en donde se solucionan, los procedimientos y técnicas para la obtención,
medición, procesamiento, análisis, interpretación y uso de datos aún no estén plenamente
desarrollados.

Para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud, basada
información pertinente, es necesaria la capacitación permanente del equipo local de salud y de
sus redes en la recolección, manejo, análisis e interpretación de datos epidemiológicos.

La cuantificación de los problemas de salud en la población requiere de procedimientos y

técnicas estadísticas diversas, algunas de ellas de relativa complejidad. Dadas las características
multifactoriales de los problemas de salud, las técnicas cualitativas son también valiosas
aproximarse al conocimiento de los determinantes de salud. Es por ello que existe la necesidad de
incorporar, en forma dialéctica, métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas permitan estudiar
los diversos componentes de los objetos de estudio.

En el análisis cuantitativo el empleo de programas computacionales facilita el manejo y

lisis de datos, pero no se deben sobrestimar sus alcances y aplicaciones. Su utilidad es mayor
cuando se establecen redes de colaboración y sistemas de información en salud, que permiten el
manejo eficiente de grandes bases de datos y generan información oportuna y útil para la toma de
decisiones. Un programa computarizado reduce notablemente el tiempo de cálculo,
procesamiento y análisis de los datos, pero es el trabajo humano el que aporta resultados

157
racionales y válidos para el desarrollo de los objetivos de salud pública. Existen dos paquetes de
programas de cómputo diseñados específicamente para salud que facilitan el almacenamiento,
proceso y análisis de información epidemiológica: Epi-Info producido por el Centro de
Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y el Epi-Dat de la OPS y la Xunta de Galicia, España. Lejos de competir entre
sí, estos paquetes de programas, de gran uso y de libre distribución, ofrecen procesos y rutinas de
manejo y análisis epidemiológico de datos que son complementarios.

En un sentido amplio, podemos considerar que el quehacer de la salud pública parte de

constatar una realidad de salud no deseable en una población y apunta a conseguir un cambio
social, deliberado y sostenible en dicha población. En ese sentido, y desde un punto de vista
metodológico, la epidemiología como toda ciencia tiene exigencia de método desde una
perspectiva estadística. El enfoque epidemio1ogico, consiste básicamente en: i) la observación
de los fenómenos de salud y enfermedad en la población; ii) la cuantificación de éstos en
frecuencias y distribuciones; iii) el análisis de las frecuencias y distribuciones de salud y de sus
determinantes; y, iv) la definición de cursos de acción apropiados. Este proceso cíclico de
observar – cuantificar – comparar - proponer sirve también para evaluar la efectividad y el
impacto de las intervenciones en salud, para construir nuevos modelos que describan y expliquen
las observaciones y para utilizarlos en la predicción de nuevos fenómenos.

En resumen, en todo este proceso, los procedimientos y técnicas de cuantificación son de

gran relevancia y la capacitación del equipo local de salud en estos aspectos del enfoque
epidemiológico es, en consecuencia, fundamental.

TIPOS DE DATOS Y SU TABULACIÓN

La cuantificación del estado de salud y patrones de enfermedad en la población, requiere

de métodos y técnicas que permitan recolectar datos en forma objetiva y eficiente, convertir los
datos en información para facilitar su comparación y simplificar su interpretación, y transformar
la información en conocimiento relevante para las acciones de control y prevención. Para conocer
los grupos de población que presentan mayor número de casos, los lugares con mayor incidencia
o prevalecía de determinadas enfermedades y el momento en que ocurren los eventos en salud, se
deben aplicar sistemáticamente algunos procedimientos básicos de manejo de datos o variables.

Uno de los primeros pasos en el proceso de medición del estado de salud en la población
es la definición de las variables que lo representan o caracterizan.

Variable: Cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes.

Las variables pueden ser de dos tipos, cualitativas y cuantitativas. Denominamos variables
cualitativas aquellas que son atributos o propiedades. Las variables cuantitativas son aquellas en
las que el atributo se mide numéricamente y a su vez se pueden clasificar en discretas y

158
continuas. Las variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre números
enteros; por ejemplo, el número de hijos de una pareja, el número de dientes con caries, el
tlúmero de camas de hospital, el número de hematíes por campo, el pulso, etc., que sólo
pueden tomar valores de un conjunto finito. Las variables continuas pueden tomar tantos
valores como permita la precisión del instrumento de medición; por ejemplo, el peso al
nacer de un bebé de 2.500 gramos podemos medirlo con mayor precisión, como 2.496,75
gramos, si nuestra báscula 10 permite.

Las variables también pueden clasificarse según el nivelo tipo de medición que podamos
aplicarles. Así, se pueden distinguir cuatro niveles de medición de las variables: nominal, ordinal,
de intervalo y proporcional o de razón. Una variable nominal tiene categorías a las que se les
asignan nombres que no tienen ningún orden entre ellos; por ejemplo, el sexo. La categoría
"hombre" no tiene ninguna relación de orden sobre la categoría "mujer". Las variables nominales
no tienen que ser necesariamente dicotómicas (dos categorías) sino que pueden tener varias
categorías, como por ejemplo el estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre) o el
grupo sanguíneo según el sistema ABO (A, B, AB O). El hecho de cambiar el orden no tiene
ninguna implicación en el análisis de los datos.

Ahora supongamos que se nos pregunta sobre la calidad de un curso que acabamos de
realizar y se nos ofrecen las siguientes opciones de respuesta: muy malo, malo, regula!; bueno y
excelente. Esta clasificación tiene un orden: excelente es mejor que bueno, bueno que regular y
así sucesivamente; sin embargo, la "distancia" que hay entre excelente y bueno no tiene por- que
ser la misma que entre malo y muy malo. Estamos ante una variable ordinal, que se define como
aquella cuyas categorías tienen un orden, aunque las diferencias entre ellas pueden no ser iguales.
Otros ejemplos de variables ordinales son los estadíos de un cáncer (1, 11, III Y IV) o los
resultados de un cultivo de laboratorio (-, +, ++, +++).

El siguiente nivel de medición de variables es el interválico. Una variable de intervalo

tiene distancias iguales entre sus valores y una característica fundamental: el cero es arbitra- rio.
El ejemplo típico de variable de intervalo es la temperatura corporal. Existe la misma diferencia
entre 37°C y 39°C que entre 38°C y 40°C (o sea, 2°C). Sin embargo, no podemos decir que una
temperatura de 60°C sea 'tres veces más caliente' que una de 20°C. Tampoco podemos concluir
que un individuo con un coeficiente de inteligencia de 120 es el doble de inteligente que otro con
coeficiente 60.
Por último, si la variable de intervalo tuviese un punto de origen que es el valor cero
abso- luto, estaríamos hablando de una variable proporcional o de razón. Ésta tiene intervalos
iguales entre valores y punto de origen cero. El peso y la altura son ejemplos típicos de varia-
bles proporcionales, 80kg es el doble que 40kg y hay la misma diferencia entre 50 y 35kg que
entre 105 Y 90kg. En este nivel se puede sumar, restar, multiplicar y dividir.

En el siguiente esquema se sintetiza la relación entre los distintos niveles de medición de las
variables.

159
Tipo de variable Valores

Nominal categorías con nombre convencional

Ordinal como las nominales, + categorías ordenadas
de Intervalo como las ordinales, + intervalos iguales
Proporcional o de Razón como las de intervalo, + cero absoluto

Adaptado de Norman y Streiner, 1996.

Los datos sobre casos de enfermedades atendidas o notificadas por el centro o servicio de
salud pueden provenir de un listado de nombres, edades, sexo, etc., del cual se puede obtener el
número total o frecuencia de casos. Si se busca agrupar los casos según algunas características de
los mismos, la tarea de identificar los grupos poblacionales con mayores problemas se simplifica.
Por ejemplo, entre las características de la persona, se pueden agrupar los casos según su edad,
sexo o etnia. A partir de este listado de datos se puede, además, identificar los casos que han
ocurrido en determinado lugar y comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o
áreas geográficas. Por último, se puede examinar el número de casos según el momento en que
ocurrieron o fueron notificados. La distribución de los casos en el tiempo se puede agrupar en
días, semanas, meses o cualquier otro período de tiempo que se considere adecuado. Esto permite
saber en qué momento se presentó el mayor número de casos, cuándo empezó a aumentar y
cuándo a disminuir. Es necesario recordar que la frecuencia es el número de veces que se repite
un valor de la misma variable.

Los datos agrupados según determinadas características (edad, sexo, residencia, clase
social, etc.) pueden presentarse en cuadros y/o gráficos; esto facilita los cálculos y la
comparación e interpretación de los resultados como se puede ver en el siguiente Cuadro

Cuadro 3.1 Distribución de los casos de gastroenteritis según edad.

Centro de Salud A, mayo de 2000

edad (años) Casos (No.) Porcentaje %

<1 63 36,4
1 55 31,8
2 25 14,4
3 14 8,1
4 5 2,9
5 Y más 11 6,4
Total 173 100,0

160
 Ejemplo para la elaboración de un cuadro:

El siguiente listado corresponde a las edades en años de 120 personas afectadas por malaria
el verano de 2001, en una isla del Caribe.

27 32 58 44 24 32 29 50
28 36 38 48 38 47 29 39
40 37 35 36 36 36 42 45
32 36 48 42 46 35 32 54
30 29 36 44 30 36 27 37
35 33 38 63 37 53 35 46
36 27 34 32 46 38 43 20
25 41 27 53 40 31 47 43
29 49 50 34 47 36 38 24
30 51 43 46 38 49 47 30
29 33 54 40 28 63 36 41
46 51 49 37 41 37 39 38
30 35 36 34 43 43 37 55
29 44 38 42 43 35 42 50
35 47 32 54 41 41 35 40

La edad mayor es 63 años y la menor es 20 años. Si agrupamos estas edades en clases, por
intervalos de 04 años, tendremos 11 grupos de edad, a los que procedemos a asignar sus
respectivas frecuencias ("paloteo"), como se muestra a continuación:

20 - 23 años 1 (un caso)

24 - 27 años 11111 11 (siete casos)
28 - 31 años 11111 11111 1111 (14)
32 - 35 años 11111 11111 11111 1111 (19)
36 - 39 años 11111 11111 11111 11111 11111 11 (27)
40 - 43 años 11111 11111 11111 1111 (19)
44 - 47 años 11111 11111 1111 (14)
48 - 51 años 11111 11111 (10)
52 - 55 años 11111 1 (6)
56-59 años 1 (1)
60 - 63 años 11 (2)

Finalmente, preparamos la presentación tabular de esta información, es decir, el cuadro

propiamente dicho, al que se denomina tabla o cuadro resumen de frecuencias, útil porque
presenta la distribución de la variable que estamos observando.

161
Distribución: Es el resumen completo de las frecuencias de los valores o categorías de la
medición realizada. La distribución muestra cuántos o qué proporción del grupo se encuentra en
un determinado valor o rango de valores dentro de todos los posibles que la medida cuantitativa
puede tener (Last, 1995).

En nuestro ejemplo, la distribución del número de casos de la enfermedad según grupos

de edad, se presenta en el Cuadro 3.2. La distribución del número de casos (frecuencia absoluta)
se acompaña del porcentaje de cada grupo (frecuencia relativa simple) y del porcentaje
acumulado (frecuencia relativa acumulada), que suelen aportar información adicional útil. Por
ejemplo, el 15.8% de los casos correspondió a personas de 32 a 35 años de edad y cerca de un
tercio de los casos (34.1 %) tenía menos de 36 años.

Cuadro 3.2 Distribución de casos de malaria por grupos de edad.

Isla del Caribe, verano de 2001

Grupos de edad Numero de casos porcentaje Porcentaje acumulado

(en años) (frecuencia absoluta) (%) (%)

20 - 23 1 0,8 0,8
24 - 27 7 5,8 6,6
28 - 31 14 11,7 18,3
32 - 35 19 15,8 34,1
36 - 39 27 22,5 56,6
40 - 43 19 15,8 72,4
44 - 47 14 11,7 84,1
48 - 51 10 8,4 92,5
52 - 55 6 5,0 97,5
56 - 59 1 0,8 98,3
60 - 63 2 1,7 100,0
Total 120 100,0

162
PRESENTACIÓN GRÁFICA DE DATOS

La distribución de variables cualitativas así como las cuantitativas discretas se suele

representar gráficamente por medio de diagramas de barras o bien por gráficos de sectores, ya
como frecuencias absolutas o relativas, como se muestra a continuación:

Gráfico 3.1 Distribución de muertes por suicidio según sexo. Lugar X, 1995-2000

Las variables cuantitativas continuas se representan gráficamente por medio de

historigramas y polígonos de frecuencia. Aunque parecidos a los diagramas de barras, en los
historigramas las barras se disponen en forma adyacente, precisamente para ilustrar la
continuidad distribución de la variable representada. En el eje de las "x" se ubica la variable
continua y el eje de las "y" se representa la frecuencia.

163
 En el Gráfico 3.2, las categorías (meses) de la variable tiempo, una variable continua, se
representan en el eje horizontal y el número de casos de giardiasis notificados en el eje vertical.
La altura de cada barra representa la frecuencia absoluta de casos (puede también ser la
frecuencia relativa) en cada una de las categorías de la variable tiempo, llamadas también
intervalos de clase. Note que los intervalos de clase pueden de ser de igual tamaño.

El polígono de frecuencias también permite graficar la distribución de una variable y se

construye uniendo con líneas rectas los puntos medios del extremo superior de cada barra de un
histograma (Gráfico 3.3). Es particularmente útil para visualizar la forma y simetría de una
distribución de datos y para presentar simultáneamente dos o más distribuciones.

164
 Una variante del polígono de frecuencias es la llamada "ojiva porcentual", que es un
polígono de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polígono representa el
porcentaje acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por tanto, va de cero a 100%. La
ojiva porcentual permite identificar de manera gráfica el valor correspondiente a la mediana (i.e.,
50%) de la distribución (Gráfico 3.4

165
 Es importante mantener la proporción de las escalas del gráfico, ya que de otra manera te
puede dar impresiones erróneas (Gráfico 3.5, A, B, C).

166
 Aunque no existe una regla explícita sobre la proporcionalidad entre las escalas de un grá-
fico, se recomienda que la razón entre la escala horizontal respecto de la vertical se aproxime a
1,6: 1 (la clásica "razón de oro"). Algunas veces el rango 1,2 a 2,2 se da como referencia
apropiada para la razón entre el eje horizontal respecto del eje vertical.

El siguiente esquema resume los tipos básicos de gráficos más apropiados según cada tipo de
variable.

Tipo de variable Tipo de gráfico

Nominal diagrama de barras

gráfico de sectores

Ordinal diagrama de barras (*)

gráfico de sectores

de Intervalo diagrama de barras (*)

histograma
Gráfico de sectores (**)
Polígonos de frecuencias
(simples y acumuladas)

Proporcional o de Razón diagrama de barras (*)

Histograma
Gráfico de sectores (**)
Polígonos de frecuencias
(simples y acumuladas)

(*) manteniendo el orden de las categorías

(**) en variables discretas o categorizadas

Una forma de presentación gráfica del comportamiento histórico de una enfermedad y los
límites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia en el futuro se denomina corredor o canal
endémico. Esta herramienta de la vigilancia (Unidad 4) utiliza polígonos de frecuencia y permite
visualizar el comportamiento secular (i.e., en el tiempo) de las enfermedades en un territorio
determinado y orientar la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevención y
control.

167
MEDIDAS DE RESUMEN DE UNA DISTRIBUCIÓN

Muchas veces es necesario utilizar un valor resumen que represente la serie de valores en
su conjunto, es decir, su distribución. Para los datos de variables cualitativas, la proporción o
porcentaje, la razón y las tasas son unas típicas medidas de resumen. Para los datos de variables
cuantitativas, sin embargo, hay medidas que resumen su tendencia hacia un valor medio (medidas
de tendencia central) y otras que resumen su grado de variabilidad (medidas de dispersión). Cada
una proporciona información complementaria y útil para el análisis epidemiológico.

MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL

Las medidas de tendencia central de los datos son la moda, la mediana, y la media o pro-
dio. La selección de las medidas depende del tipo de datos y propósitos. Los valores de chas
variables biológicas, como la talla, se distribuyen de manera simétrica. Otras varia- s, como la
mortalidad y la tasa de ataque en una epidemia, tienen distribución asimétrica. 'a distribuciones
normales (ejemplo de distribución simétrica), la media, la mediana y la da son idénticas. Para
distribuciones asimétricas, la mediana representa mejor al conjunto datos, aunque la media tiene
mejores propiedades para el análisis estadístico y pruebas de significancia. El Gráfico 3.6 ilustra
estas distribuciones, usando la serie observada de datos de página 11 (listado de edades).

168
 Para indicar que, por ejemplo, la rubéola tiene un período de incubación de 15 a 21 días
(generalmente 18 días), fue necesario observar una gran cantidad de casos, desde el primer
contacto de una persona sana con un enfermo hasta la aparición de los signos y síntomas y medir
este período en días. La diferencia entre el límite inferior (15 días) y el superior (21 días) se
conoce como rango y se considera, junto con la desviación estándar y la varianza, una medida de
dispersión de los datos, como se verá más adelante. El Cuadro 3.3 presenta el periodo de
incubación de la rubéola, en días, observado en 11 niños (a esta forma de listar los datos se le
denomina Serie Simple de datos).

Cuadro 3.3 Período de incubación de la rubéola observado en 11 niños

niño 1 - 19 días
niño 2 - 16 días
niño 3 - 37 días
niño 4 - 15 días
niño 5 - 16 días
niño 6 - 32 días
niño 7 - 15 días
niño 8 - 16 días
niño 9 - 20 días
niño 10 - 16 días
niño 11 - 15 días

El valor más frecuente, o sea el que más se repite, se denomina modo o moda. En el e; plo,
observamos que 10 más frecuente fueron periodos de incubación de 16 días (4 ve Este valor
puede ser utilizado para representar el periodo de incubación en este grupo; i.e periodo de
incubación de rubéo1a más frecuente es de 16 días

169
Si ordenamos los valores en forma ascendente, como por ejemplo:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
15, 15, 15, 16, 16, l6, 16, 19, 20, 32, 37

Observaremos que el sexto valor, o sea el que se encuentra en medio de la serie, también
de 16 días. Este valor que ocupa la posición central de una serie ascendente o descendente se
denomina mediana y divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% debajo de ella.
Esta medida también es útil y puede ser empleada para representar la tendencia central de junto
de datos, sobre todo cuando no es conveniente usar la media debido a la presencia de valores
extremos o cuando la distribución es asimétrica, como en una curva epidémica.

Si en vez de un número impar de observaciones tuviéramos un número par de VI como por

ejemplo:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
15, 15, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 32, 37,

Se puede constatar que en esta serie no hay un valor central. Para calcular la mediana se suman
los dos valores centrales (en el caso, 17 y 18) Y se divide el resultado entre dos:

17+18= 35=17,5 días

2 2

La media o promedio aritmético (x) también es muy útil y se obtiene sumando los
valores de todas las observaciones y dividiendo el resultado entre el número de observaciones. En
nuestro ejemplo, es la suma de todos los valores de los períodos de incubación dividida entre
número de niños observados.

15 + 15 + 15 + 16 + 16 + 16 + 16 + 19 + 20 +32 + 37 = 217 =19,7 días

11 11

El promedio de 19,7 días es mayor que los valores del modo y de la mediana ya que,
'como toma en cuenta los valores de todos los casos, se ve afectado por la influencia de los casos
con 32 y 37 días de incubación, que son valores extremos.

En muchas ocasiones los datos están disponibles como distribución de frecuencias, en

cuyo caso la serie se presentaría de la manera siguiente:

170
 Período de incubación Casos
(Días) (Número)
15 3
16 4
19 1
20 1
32 1
37 1

El cálculo de la media de estos datos se haría así:

3(15)+4(16)+1(19)+1(20)+1(32)+1(37) = 45+64+19+20+32+37 = 217/11 = 19,7 días

Las medidas de tendencia central son de gran utilidad también para comparar grupos de
valores. Por ejemplo, de las personas que participaron en un paseo, un grupo se enfermó después
de la comida y otro grupo no presentó ningún síntoma. Las edades de las personas en los dos
grupos fueron las siguientes:

Enfermos: 8,12,17,7,9, 11,6,3 Y 13

Sanos: 19,33,7,26,21,36,33 Y 24

Los promedios aritméticos calculados fueron:

Enfermos = 8+12+17+7+9+11+6+3+13 = 10 años

9

Sanos = 19 + 33 + 7 + 26 + 21 + 36 + 33 + 24 = 25 años
8

Por lo tanto la enfermedad afectó más a los niños que a los adultos. Los niños eran más
susceptibles o se expusieron más (consumieron mayor cantidad del alimento contaminado).

Series agrupadas

Cuando se tienen muchos datos se requiere agruparlos, para ello se construyen intervalos,
que pueden contener igual o diferente numero de unidades, y a ellos se asignan los datos
observados. Tenemos entonces una serie de datos agrupados como en el Cuadro 3.4a.

171
 Cuadro 3.4a Casos de suicidio. Lugar X, 1995-2000

Edad (años) Casos (f)

10 a 14 37
15 a 19 176
20 a 29 693
30 a 39 659
40 a 49 784
50 a 59 1.103
60 a 69 1.005

Total 4.457

Cuando nuestros datos sobre una variable continua están agrupados (categorizados)
también podemos calcular una media y mediana aproximadas. Para estimar la media se debe
construir una columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clase de la variable y otra
(fx) resultado de multiplicar el valor de cada punto medio (x) por el número de casos (f) el
intervalo correspondiente (Cuadro 3.4b). La suma de estos productos ( fx) dividida entre l suma
de casos ( f) nos da una aceptable aproximación a la media.

Para calcular el punto medio (x) de cada intervalo de clase de la variable se obtiene la
media del
intervalo, esto es se suman el límite inferior y superior del intervalo y se divide entre dos, por
ejemplo en le cuadro 3.4a el primer intervalo es de 10 a 14 años (10+ 14/2 = 12). Los puntos
medios de los siguientes intervalos de clase se encuentran sumando la amplitud del intervalo de
clase al punto medio previo, por ejemplo el segundo intervalo en el cuadro referido es de 15 a 19
años, por lo tanto la amplitud del intervalo es de 5 + 12 = 17.
Cuadro 3.4b Casos de suicidio. Lugar X, 1995-2000

Edad Casos Punto medio Casos

(años) (f) (x) Ix acumulados

10 a 14 37 12,0 444,0 37
15 a 19 176 17,0 2992,0 213
20 a 29 693 24,5 16.978,5 906
30 a 39 659 34,5 22.735,5 1.565
40 a 49 784 44,5 34.888,0 2.349
50 a 59 1.103 54,5 60.113,5 3.452
60 a 69 1.005 64,5 64.822,5 4.457
Total f/4.457 f/202.974,0

En este ejemplo, la aproximación a la media sería:

172
X = fx = 202.974,0 = 45,5 año
F = 4.457

Mientras que si utilizáramos en el cálculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendríamos una
media de 45,7 años de edad.

También podemos estimar la mediana a partir de datos agrupados en un cuadro de

frecuencias. Para ello tendremos que construir una columna de "casos acumulados", como la que
se presenta en el Cuadro 3.4b, que se obtiene a partir de la columna de "casos". La primera celda
corresponde a los casos de 10 a 14 años (37), la segunda se obtiene sumando a esos 37 los casos
de 15 a 19 años (176) y así sucesivamente, hasta completar la última celda, cuyo valor tiene que
coincidir con el total de casos (4.457). Una vez construida la columna de frecuencias acumuladas
podemos aproximar la mediana de la edad mediante el siguiente proceso de cálculo: primero,
localizar el intervalo de clase que contiene la posición de la mediana (PM); es decir:

PM = ( f ) -1 = 4.457 – 1 = 2.228
2 2
En la columna de casos acumulados el caso N° 2.228 está situado en el intervalo de edad de 40 a
49 años.
Después de obtener la posición de la mediana, se estima la mediana por interpolación; es decir:
mediana -Li + PM – fIPM (AIPM)
en donde:
Li = Límite inferior del intervalo de la posición de la mediana.
PM = Posición de la mediana.
PPM = Frecuencia del intervalo anterior a la posición de la mediana.
fPM = Frecuencia de la posición de la mediana.
A/PM = Amplitud del intervalo de la posición de la mediana.

mediana = 40,0 + [ 2.228 ](10) = 40,0 + 8,45 = 48,45 años

784
en donde:

2.228 = caso situado en el punto medio de la serie

1.565 = casos acumulados en el intervalo anterior al que contiene el caso 2.228
784 = casos del intervalo que contiene la mediana
10 = amplitud del intervalo

Si calculásemos la mediana de edad de esta serie a partir de los 4.457 casos de suicidio
individualmente; ésta seria 48 años de edad.

173
MEDIDAS DE DISPERSIÓN

Para las variables cuantitativas las medidas de dispersión más usadas son básicamente tres: el
rango o amplitud, la varianza y la desviación estándar. Estas medidas representan la dispersión o
variabilidad de los datos continuos. El rango o amplitud es la diferencia entre el valor máximo y
el valor mínimo de una serie de datos. La varianza (s2), que mide la desviación promedio de los
valores individuales con respecto a la media, es el cociente entre la suma de los cuadrados de la
diferencia entre cada valor -3 DE -2 DE 1 DE media 1 DE +2 DE +3 DE y el promedio, y
el número de valores observados (menos 1). La desviación estándar
(DE) es la raíz cuadrada de la varianza. La desviación estándar junto con la media permiten
describir la distribución de la variable. Si la variable se distribuye normalmente, entonces el 68%
de sus valores estará dentro de + 1 desviación estándar de la media, 95% dentro de + 2 Y 99,9%
dentro de + 3 DE (Gráfico 3.7). (Es necesario notar que se trata de aproximaciones, ya que, por
ejemplo, el área bajo la curva que abarca 95% no es exactamente 2 desviaciones, sino 1.96).

Veamos un ejemplo. Volviendo al Cuadro 3.3, el rango del período de incubación de la rubéola,
con base en las 11 observaciones, es de 22 días (i.e., 37-15 días). La varianza sería:

Varianza = . (15-19,7)2 + (15-19,7)2 + ...+(16-19,7)2 + ...+(32-19,7)2 + (37-19,7)2

Varianza = 572,19 = 57,219 días 2

10

174
y la desviación estándar sería:

desviación estándar (DE) = 57:219 = 7,56 días

En resumen, los estimadores de los parámetros de la distribución del período de

incubación de la rubéola en los 11 niños del ejemplo serían:

media (X) = 19,7 días

desviación estándar (DE) = 7,6 días

Cuando nuestros datos sobre una variable continua están agrupados también podemos
calcular la varianza y correspondiente desviación estándar aproximadas. Para ello, al igual que
para estimar la media en datos agrupados, se parte de la columna con los puntos medios (x) de
cada intervalo de clase. Luego generamos tres columnas; una con las diferencias entre el punto
medio de cada intervalo de clase y la media de nuestros datos (x - x) llamada desviación; otra con
esta desviación elevada al cuadrado (x - X)2 llamada desviación cuadrática y, finalmente, otra
columna (f:(x - X)2), resultado de multiplicar la desviación cuadrática por el número de casos (f)
del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4c). La suma de todos estos producto ( f(x - X )2)
dividida entre la suma de casos ( f) nos da una razonable aproximación a la varianza y extrayendo
su raíz cuadrada obtendremos un estimado aceptable de la desviación estándar de nuestros datos
agrupados.

Cuadro 3.4c Casos de suicidio. Lugar X, 1995-2000

Edad Punto Desviación

(Años) Casos Medio Desviación Cuadrática Producto
(f) (x) (x – x) (x – x) f.(x – x)2

10 a 14 37 12,5 -33,5 1.122,25 41.523,25

15 a 19 176 17,5 -28,5 812,25 142.956,00
20 a 29 693 25,0 -21,0 441,00 305.613,00
30 a 39 659 35,0 -11,0 121,00 79.739,00
40 a 49 784 45,0 -1,0 1,00 784,00
50 a 59 1.103 55,0 9,0 81,00 89.343,00
60 a 69 1.005 65,0 19,0 361,00 362.805,03
Total = 4.457 = 1. 022.763,20

Media (x) = 46, años

En este ejemplo, la aproximación a la varianza (S2 ) sería:

S2 = f.(x-x)2 = 1.022.763,20 =22947
f 4.457
y la correspondiente desviación estándar (D.E., o "S') para datos agrupados sería:

175
D.E. = .J229:"47 ~ 15,1 años

mientras que si utilizáramos en el cálculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendríamos una
desviación estándar de 15,3 años de edad.

Finalmente, otra forma útil de representar la dispersión de la distribución de una serie de datos
es usando cuantiles, que son los valores que ocupan una determinada posición en función de la
cantidad de partes iguales en que se ha dividido una serie ordenada de datos. Si dividimos nuestra
serie en 100 partes iguales, hablamos de percentiles; si la dividimos en 10 partes iguales, deciles;
en cinco partes, quintiles; yen cuatro, cuartiles. Como ejemplo, el Cuadro 3.5 presenta nueve
percentiles de edad correspondientes a la serie de casos de malaria del Cuadro 3.2: el percentil 25
de esta distribución es 33 años, que equivale a decir que 25% de los casos tenían edad menor o
igual a 33 años de casos y, en consecuencia, 75% de los casos eran mayores de 33 años). Nótese
que la mediana de la distribución corresponde al percentil 50 (o cuartil 2).

La diferencia entre los percentiles 25 y 75 (o cuartiles 1 y 3, respectivamente) se conoce como

rango intercuartil, que es otra medida especifica de dispersión de una distribución. El rango
intercuartil, que incluye el 50% central de valores en la serie de datos (en el ejemplo, este rango
es de 11 años), es una medida muy aplicable en vigilancia en salud publica (Unidad 4), en
especial para la elaboración de canales endémicos.

Percentiles Edad

1% 24
5% 27
10% 29
25% 33
50% 38
75% 44
90% 50
95% 54

176
 Como hemos visto, el promedio y la desviación estándar definen la distribución normal por
ello, se les llaman sus parámetros. El promedio, como medida resumen de tendencia central de
los datos, es un indicador resumen de las observaciones. Por su parte, la desviación estándar,
como medida resumen de la dispersión de los datos, es un indicador de la variación de las
observaciones. Estos dos conceptos, promedio y variación, son de gran importancia para
documentar la incertidumbre con la que observamos los fenómenos en la población y constituyen
los principios básicos del proceso de inferencia estadística, cuyo uso nos permite derivar
conclusiones acerca de toda la población observando solamente una muestra de la misma. El
Gráfico 3.8 ilustra esquemáticamente dos situaciones posibles y frecuentes con relación a la
distribución del peso al nacer en la población

Una vez que se ha revisado la forma de presentación de los datos, las medidas de tendencia
central y de dispersión de los mismos, se continúa con el estudio de las distintas distribuciones o
modelos teóricos. El más conocido de ellos es la llamada Curva Normal (Gráfico 3.8) que
acabamos de introducir. Existen otros modelos teóricos que tienen aplicación en epidemiología y
salud pública, pero que van más allá de los objetivos de este curso. Mencionaremos que la
distribución normal queda definida por 4 elementos característicos:

1. Tiene un eje de simetría.

2. La media aritmética, la mediana y la moda coinciden en el mismo valor por el cual pasa el eje
de simetría.
3. La distancia entre el eje de simetría y los puntos de inflexión de la curva equivalen a la
desviación estándar.
4. Es asintótica al eje de las "x" (abscisas), es decir nunca lo cruza.

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Como revisamos en la Unidad 2 del MOPECE, el enfoque epidemiológico parte de la

observación de hechos en la población. Estos hechos son la presencia de enfermedad, la
exposición a determinados factores, u otros atributos o eventos de interés. Son "de interés"
porque consideramos que, eventualmente, actuando sobre ellos podremos modificar en forma
positiva la realidad observada. El segundo aspecto de este enfoque epidemiológico es la
cuantificación, es decir, asignar números a los hechos y para ello nos valemos de procedimientos
estadísticos básicos como los descritos hasta ahora en esta Unidad. Así, medir la frecuencia u
ocurrencia de tales hechos en la población es una tarea fundamental. Para medir la frecuencia de
enfermedad en la población, el epidemiólogo recurre a tres conceptos muy importantes:
probabilidad, riesgo y tasa.

En su acepción más sencilla, la probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho

incierto, o sea, el número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. El riesgo a la salud es
una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto o daño a la salud dentro de
un periodo de tiempo establecido. La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a
otro estado (v.g., de sano a enfermo) y, por tanto, también expresa un riesgo. Sin embargo, a
diferencia del riesgo, la tasa involucra la experiencia de exposición de la población en unidades
efectivas de tiempo-persona.

Probabilidad: Numero de eventos que ocurren dentro de un numero de eventos posibles

177
Riesgos a la Salud: Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo
determinado.

Tasa: Medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población y de

tiempo (tiempo – persona de exposición).

La probabilidad es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre O y 1 (sien- do

lla certeza absoluta). Por conveniencia se puede expresar como un número decimal, una fracción
o un porcentaje.
El riesgo es también medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. En sentido estricto,
al igual que la probabilidad, su valor se situaría entre O y 1. Se suele expresar como un valor de
la fracción multiplicado por una constante.

La tasa es la medida clásica de la epidemiología. Tiene 3 componentes básicos:

un numerador, que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de

interés (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario);
un denominador, que corresponde al número total de individuos en la población expuestos
o en riesgo de presentar el evento; y,
un período de tiempo específico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de
interés y la población que ha estado expuesta efectivamente.

De ahí que la tasa pueda asumir un valor de O a infinito y se expresa en número de eventos e
ocurren en un tiempo-persona de exposición, que es la característica fundamental de la tasa.

Como se puede apreciar, la tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del
análisis epidemiológico: persona, lugar y tiempo. Aplicada correctamente, la tasa no solamente es
una medida de frecuencia de enfermedad en la población, sino una medida del riesgo de enfermar
en la población. De esta forma, al emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de
enfermedad en diferentes poblaciones, diferentes subgrupos de la misma población o diferentes
periodos de tiempo en la misma población.

PREVALENCIA E INCIDENCIA

Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalecía e incidencia, que
veremos en esta Unidad. Más específicamente, revisaremos la incidencia acumulada, y la tasa
de incidencia. Aunque de uso común, el término "tasa de prevalecía" debe evitarse, pues no
representa una tasa en tanto no es una medida dinámica; una denominación más apropiada es
proporción de prevalencia, que también revisaremos.

Medidas de morbilidad

En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población, resulta

imprescindible el uso de indicadores que faciliten su descripción y análisis. Se considera que
estos estimadores son convencionales, pues el consenso científico-técnico y la práctica avalan su

178
utilidad como herramientas relevantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la
población, con fines comparativos.

Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los
servicios de salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la
frecuencia de las condiciones de salud relevantes en la comunidad. Por ejemplo, reconocer que
existen 700 personas en la comunidad con diagnóstico de lepra es una información esencial para
organizar los recursos existentes y obtener, desde otro nivel del sistema si fuera preciso, el apoyo
adicional requerido para la atención de todos los enfermos. Así, el recuento de los casos de una
enfermedad es una medida de gran importancia que sirve para orientar los servicios a la magnitud
de los recursos necesarios.

El recuento de nacimiento permita estimar de niños menores de 1 año que existen en una
comunidad en un año determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proceder la
cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha población en ese año. Esta información
podrá tener mayor precisión si, además, se conoce también el numero de defunciones en menores
de 1 año ocurridas en esa misma comunidad en el año considerado. Es decir, en una población y
tiempo especifico, el numero de niños a vacunarse puede ser operacionalmente definido como el
numero de niños sobrevivientes al primer año de vida y se puede estimar por la diferencia entre el
numero de nacidos vivos y numero de defunciones en menores de 1 año de edad.

En consecuencia, la enumeración o recuento de casos de enfermedad, nacimientos y

defunciones, junto con estimados censales de la población y sus características, constituyen los
datos básicos que permiten a los servicios de salud obtener un mejor conocimiento sobre las
condiciones de salud y enfermedad en las poblaciones y, por tanto, desempeñarse más
eficientemente.

Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad en una
población debido a múltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepción
cultural sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver sección sobre historia
natural de la enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y la falta de confianza
en la asistencia médica. No obstante, es la disponibilidad de registros de buena calidad lo que
hace posible obtener estimaciones epidemiológicamente válidas, que nos acercan al conocimiento
de la realidad y nos permiten modificarla positivamente.

Consideremos, como ejemplo, un área geográfica determinada en un país de América Latina.

En la población se observaron 60 casos de tuberculosis en el año 1995. Un nuevo recuento en el
2000 demostró la existencia de 80 casos en la población.

179
 Cuadro 3.6a Casos de tuberculosis en una comunidad latinoamericana
por unidad de tiempo. 1995-2000

Año 1995 2000

N° de casos 60 80

¿ Cuál sería la mejor explicación de la diferencia observada entre los dos años? Los hechos que
podrían explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue:

la atención a los enfermos y las demás medidas de control fueron inadecuadas y por ello
se produjo un aumento en el número de casos;

las medidas de búsqueda activa y/o un cambio en la definición de caso de tuberculosis

permitieron una mejor identificación de casos antes desconocidos, dando la impresión de
aumento de la enfermedad en la población;

ciertos factores socioeconómicos, independientes de las medidas de control, provocaron

un aumento de la enfermedad (v.g., crisis económica-desempleo-desnutrición); y/o,

hubo un aumento de la población local, por crecimiento natural o por inmigración neta
(v.g., atracción por oferta de empleo en áreas de desarrollo industrial)

Si relacionamos el número de casos con el total de la población existente en los dos años
tendremos:

Cuadro 3.6b Casos de tuberculosis en una población latinoamericana por unidad de

tiempo. 1995-2000

Año 1995 2000

No. de casos 60 80
Total población 30.000 50.000

Observamos que si bien hubo un aumento de 60 a 80 en el número de casos, también lInentó

de 30.000 a 50.000 la población en el mismo periodo. Por tanto, lo que deseamos Imparar es la
diferencia entre 60 casos en 30.000 personas y 80 casos en 50.000. Es decir,

60 casos vs 80 casos
30.000 habitantes 50.000 habitantes

180
Un cálculo sencillo nos permitirá la comparación más directa:

en 1995: 60/30.000 = 0,0020

en 2000: 80/50.000 = 0,0016

Con el fin de facilitar la comparación, expresando la proporción en números enteros y no

:cimales, se acostumbra multiplicar el resultado por 100, 1.000, 10.000 o 100.000, según lestra
conveniencia o siguiendo una convención preestablecida. En el ejemplo, si multipli- mos el
resultado de la división entre casos y población por 10.000, obtendremos:

en 1995: 20 casos por 10.000 habitantes

en 2000: 16 casos por 10.000 habitantes

Ello nos permite indicar que hubo una disminución de la prevalencia de tuberculosis en e período
de tiempo y en esa comunidad latinoamericana.

Cuadro 3.6c Prevalencia de tuberculosis en una comunidad latinoamericana

1995 2000

20 16
(casos por 10.000 personas) (casos por 10.000 personas)

El cálculo realizado fue el de la proporción de prevalencia de la tuberculosis (en el área

específica, en los años 1995 y 2000).

Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de
una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir
si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una
enfermedad u otro evento de salud en la población.

Como ya se mencionó, la prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma en
lenta el inicio ni duración de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la
población en riesgo, es decir, a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los
casos. Sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues
provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población en un
momento dado información esencial en la planeación de los servicios de salud.

Desde el punto de vista epidemiológico, hay mayor interés en conocer específicamente

cuántos casos nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de
tiempo. Más concretamente, es importante conocer cuántos casos nuevos surgen de una
población que está en riesgo de padecer una determinada enfermedad o daño a la salud; es decir,
un indicador de la rapidez de cambio del proceso dinámico de salud y enfermedad en población.
La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfermedad en una población en riesgo en un
tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la incidencia nos da la idea del riesgo

181
promedio que tienen los individuos en la población de padecer la enfermedad, así como evaluar
la eficacia de las acciones de control adoptadas.

Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una
enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo
determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u
otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de
padecerla.
Numero de casos nuevos de la Enf. B en un Periodo
Incidencia de la enf. B =
X factor
Numero total de personas en riesgo al comienzo del mismo periodo

En los cálculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué
población y a qué momento o período de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la población
entera de una región o a un grupo específico que estaría expuesto al problema. Así, el
denominador de incidencia de cáncer de cuello de útero debería incluir únicamente a mujeres, el
de incidencia de gonorrea a población sexualmente activa.

Por ejemplo, la incidencia de gastroenteritis, en la Provincia del Sur, durante el mes de

diciembre 2001 fue de 20 por mil en niños de 5 a 10 años. Es decir,

Número de niños de 5 10 años que

incidencia de gastroenteritis
en niños de 5 a 10 años en la
Provincia del Sur en el mes
de diciembre de 2001
desarrollaron gastroenteritis en el mes de
diciembre de 2001.
= X factor
población de niños de 5 a 10 años residentes en la
Provincia de Sur en el mes de diciembre de 2001

Conviene precisar que las fórmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en este
ejemplo corresponden específicamente a lo que se denomina incidencia acumulada. Al calcularse
como el cociente entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un
periodo de tiempo, la incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en
riesgo estuvieron efectivamente en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de
tiempo observado. Intuitivamente sabemos que esto raras veces ocurre así en principio porque al
momento de presentar la enfermedad, la persona deja de estar en riesgo (i.e., deja de "pertenecer
al denominador"), pues se convierte en caso (i.e., "pasa al numerador").

Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, o
sea estimar la incidencia, la brinda la investigación epidemiológica de factores de riesgo causales
en cohortes de población, como veremos en la Unidad 5. En tales condiciones es posible "seguir"
a la población, midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar
y obtener el número total de "tiempo-persona" de observación (v.g., años-persona; días-persona).
Si ahora dividimos el número de casos nuevos entre el número total de años-persona observados,
obtendremos la tasa de incidencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o
fuerza de morbilidad (Miettinen, 1975).

182
 En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a
menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente
dicha suele estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. Una forma de
estimar la tasa de incidencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como
denominador a la población a mitad de período.

Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la

población, pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la
enfermedad en un momento dado (i.e., su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se
presentan en un período determinado de tiempo (i.e., su velocidad). Las relaciones entre
incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la siguiente Figura:

Figura 3.1 Relación entre incidencia y prevalencia

(Casos Nuevos) incidencia

Fallecidos Recuperados

Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y
recuperados se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o más
gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá. Supongamos que se
introduce una nueva prueba que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el período
subclínico; el resultado práctico será un aumento en la incidencia, en la duración de la
enfermedad y también en la prevalencia. Por otra parte, si se introduce un medicamento que
pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definitivamente, el resultado también será
un aumento en la prevalencia.

La duración de la enfermedad (D) también influye en esta dinámica y, en términos generales,

se dice que en situación de equilibrio, la prevalencia (P) es el producto de la incidencia (1) por la
duración de la enfermedad (P=lxD). Esta dinámica entre incidencia, prevalencia y duración fe la
enfermedad tiene importantes implicaciones para el control de enfermedades en la población.

Ejercicio 3.1
En la Figura 3.2, cada línea representa un caso de enfermedad respiratoria (neumonía) y la
duración en días de cada caso, que se presentaron durante el mes de septiembre.

183
Conteste las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el número de casos incidentes de la enfermedad en el mes de septiembre?

2. ¿Cuál es el número de casos prevalentes en el día 15 de septiembre?

Otras medidas de morbilidad

Ahora bien, ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia?
El numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de
personas expuestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera
implícita, ya que la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas, días o semanas, según la
enfermedad de que se trate. La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o
epidemia se denomina tasa de ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un
porcentaje. Consideremos, como ejemplo, una situación en la que 96 personas fueron expuestas a
un agente (v.g., Pseudomona aeroginosa contaminando el equipo quirúrgico), de las cuales 26 se
enfermaron en un período corto de tiempo. La tasa de ataque se obtiene de la siguiente manera:

26 enfermos
Tasa de ataque = X100 = 27,1%
96 expuestos

Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una
enfermedad de transmisión persona-a-persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la
efectividad de las medidas de control de un brote. La tasa de ataque secundario expresa el número

184
de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos
susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndo10s del numerador, en relación con
número total de contactos susceptibles expuestos. Se calcula de la manera siguiente:

Numero de casos secundarios

Tasa de ataque secundario = X 100
Numero de contactos susceptibles expuestos

Medidas de mortalidad

Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través del

recuento de las defunciones que se presentan.

Numero de defunciones
Tasa de mortalidad general = X 1.000
Población total

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse
a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para
grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características
relevantes (en cuyo caso constituyen tasas específicas).

Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos y los

que convencionalmente se les llama "tasas". En particular, conviene recordar dos de ellos, de
especial importancia en salud pública; se trata de las "tasas" de mortalidad infantil y de
mortalidad materna.

185
 MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL
DE ENFERMEDADES
UNIDAD 4

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

CONTENIDO Y OBJETIVOS

Esta Unidad presenta los elementos, enfoques y usos básicos de la vigilancia en salud pública
como proceso sistemático de observación de tendencias en salud, análisis y evaluación continua
de necesidades de salud en los niveles locales. Desarrolla objetivos, tipos y actividades
principales de los sistemas de vigilancia, su relación con los programas de control y la
planificación y evaluación de los servicios de salud. Destaca su rol de información para la acción
y de organizador de respuestas oportunas y efectivas ante situaciones de alerta epidemiológica.

Los objetivos de la presente Unidad son:

. Reconocer la importancia de la vigilancia en la salud pública.

. Identificar los tipos de vigilancia y sus usos.

. Aplicar los principios de la vigilancia a problemas locales y regionales.

. Conocer los criterios básicos para la evaluación de un sistema de vigilancia.

Introducción

Los sistemas de salud se han visto en la obligación y necesidad de establecer sistemas de

vigilancia con el objetivo de conocer el proceso de salud enfermedad en la población. En el
Cuadro 4.1 se presentan algunos hitos en la historia de la vigilancia en salud.

La evolución del concepto de salud de un enfoque de enfermedad a uno más amplio de

determinantes de salud y los cambios en las condiciones de salud y enfermedad a través del
tiempo, han llevado a los sistemas de salud a ampliar la aplicación de la vigilancia a las
enfermedades, no transmisibles, crónicas, factores de riesgo y de condiciones de salud
positivas, tales como nutrición, crecimiento y desarrollo, lactancia materna, salud ocupacional
y otros.

La vigilancia, que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la epidemiología, se
ha desarrollado en las últimas décadas como una disciplina completa dentro de la salud
pública, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodología, fuentes de datos y
evaluación de procedimientos (Declich y Carter, 1994).

186
Cuadro 4.1 Hitos históricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedades

Siglo Hitos históricos

XIV La República de Venecia asignó a tres guardianes de la salud pública para detectar casos
de peste y detener por cuarenta días a los barcos con personas infectadas a bordo, con el
fin de evitar la diseminación de la epidemia: se establece el concepto de "cuarentena".

XVI Primeros registros de estadísticas de mortalidad, con uso exclusivamente censal.

XVII Recuento y reporte sistemático de inhumaciones y causas de muerte, con el fin de obtener
información periódica sobre la frecuencia y distribución de la peste en Londres, la cual se
publicaba en un "Boletín de Mortalidad" semanal que era utilizado para realizar acciones
de control. Este primer sistema ilustra los principios básicos de la vigilancia reconocidos
actualmente: recolección de datos, análisis e interpretación y diseminación de
información para la acción. John Graunt (1662) fue el primero en estimar la población de
Londres y en contar el número de muertes por causas específicas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XVIII Se reconoció la vigilancia como parte integral de la provisión de salud a la población.
Johann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creación de una "policía médica" para
hacer cumplir legalmente la política de salud, dentro de la cual la vigilancia era parte integral;
esta propuesta tuvo gran impacto en los países vecinos.

XIX Se incorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en Inglaterra se estableció la

certificación médica universal de defunciones y William Farr (1838) fundó las bases para
un sistema moderno de vigilancia. En EVA, Lemuel Shattuck (1850) recomendó la
ejecución de un censo decenal, la estandarización de la nomenclatura de enfermedades y
causas de muerte y la recolección de datos de salud por edad, sexo, ocupación, localidad
y nivel socioeconómico.

XX Alexander Langmuir (1963) promovió el concepto moderno de vigilancia, con énfasis en el

monitoreo de las condiciones de salud en la población. Karel Raska (1965) lo desarrolló
en Checoslovaquia e internacionalmente. La Organización Mundial de la Salud
estableció en Ginebra la primera unidad de vigilancia epidemiológica (1965). Se utilizó
la vigilancia como guía para los programas de erradicación de la viruela (1980). Desde
1970 la OMS expandió la vigilancia para incluir una gama más amplia de problemas de
salud pública. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EVA desarrolla el
concepto amplio de vigilancia en salud pública (1992). Al final del siglo se reconoce a la
vigilancia en salud pública como una de las funciones esenciales de la salud pública.

Modificado de Declich y Carter, 1994

187
CONCEPTOS Y DEFINICIONES

En términos prácticos, la vigilancia se entiende como la observación sistemática y

continuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos de salud y sus
tendencias en la población. Todo sistema de vigilancia debe estar amparado por un marco legal
propio del Estado que garantice la operación eficiente de dicho sistema.

Este concepto tiene dos componentes prácticos:

La medición sistemática de problemas prioritarios de salud en la población, el

registro y la transmisión de datos.
La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios
en el estado de salud de la población y su ambiente.

Esta definición destaca tres características de la vigilancia: I) es un proceso continuo y

sistemático, es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecutar sin métodos;
II) es un proceso de escrutinio de tendencias; y, III) es un proceso de comparación, entre 1o que
se observa y 10 que se espera, para detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución o
determinantes de la enfermedad en la población.

Vigilancia: Es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, generalmente

usando métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su
exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con 1o
que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la
investigación y/o la aplicación de medidas de control.

La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevención y control de

enfermedades y es una herramienta en la asignación de recursos del sistema de salud, así como en
la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. El enfoque de la vigilancia requiere
equilibrio entre las necesidades de información y las limitaciones para la recolección de datos. El
carácter pragmático y dinámico de la vigilancia depende de la cooperación continua del personal
de salud en los diferentes niveles de los servicios de salud. La expectativa desmesurada sobre las
actividades de vigilancia y la dificultad para demostrar su utilidad pueden hacer inoperantes los
sistemas de vigilancia y conducir al uso ineficiente de los recursos. El análisis e interpretación de
los datos de la vigilancia debe someterse a los límites de la oportunidad, el tiempo, la cobertura
geográfica y número de individuos requeridos para que estos sean útiles (Berkelrnan y Buehler,
1990).

En años recientes se ha ido consolidando el concepto de "vigilancia en salud pública" y,

con ello, se ha desplazado el de "vigilancia epidemiológica" en la práctica cotidiana. Es
importante reconocer que este problema de terminología tuvo su origen en la discrepancia sobre
tres aspectos fundamentales del alcance de la vigilancia como actividad de la salud pública, que
revisaremos brevemente a continuación:

♦ La vigilancia, ¿debe o no incluir la investigación?

188
 El término "epidemiológica" acompañando al de "vigilancia" aparece alrededor de 1965,
asociado a la creación de la "Unidad de Vigilancia Epidemiológica" en la OMS ya la definición
de "vigilancia", propuesta por Raska, adoptada por la 21 a Asamblea Mundial de la Salud en
1968. Esta definición incluía la práctica epidemiológica general y, más concretamente, las
actividades de investigación epidemiológica como parte de la vigilancia en sí. Langmuir, el
promotor del concepto moderno de vigilancia desde 1950 como función del entonces Centro de
Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (hoy CDC), consideró que, aunque la vigilancia
pueda orientar la investigación, ésta debe verse como una función separada de aquella. Dicho de
otro modo, el término "vigilancia epidemiológica" podría ser erróneamente entendido como
sinónimo de "epidemiología" en la práctica de los servicios de salud.

♦ La vigilancia, ¿debe o no incluir el control?

El concepto de "vigilancia" de la Asamblea Mundial de la Salud también atribuía a 1: vigilancia

la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se hay: tomado acción efectiva
sobre el problema bajo vigilancia. Esta práctica fue adoptada por muchos de los llamados
programas verticales, cada uno de los cuales estableció su propio sistema de vigilancia que
incluía la ejecución de activas medidas de control; así, vigilan, cia fue sinónimo de contención
del problema en la población, incluyendo cercos epidemiológicos, vacunación masiva,
rociamiento de insecticidas y quimioterapia a gran escala, entre otras medidas de contención.
Nuevamente, Langmuir advirtió que, aunque e: eslabón final de la cadena de vigilancia es la
aplicación de medidas de prevención y control, la decisión y ejecución efectivas de las
operaciones de control deben recaer en la autoridad sanitaria propiamente constituida y no en el
epidemiólogo.

♦ La vigilancia, ¿es o no una actividad de monitoreo?

En muchos servicios de salud los términos "vigilancia" y "monitoreo" se han usado en forma
indistinta aunque, como señaló Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes. Por definición, la
vigilancia tiene que ver con la población, mientras que el monitoreo se aplica a grupos
específicos o individuos. El término "monitoreo" debe ser confinado a la evaluación continua de
una relación entre intervención y cambio: el monitoreo evalúa una acción e implica un ajuste
constante del desempeño con relación a los resultados. Así, el monitoreo es0 una importante
herramienta para la gerencia en salud. Ambos procesos sólo tienen en común el hecho de ser
rutinas continuas de medición y recolección de datos y de emplear métodos que tienden a ser
rápidos y prácticos.

En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso del término "vigilancia en salud
pública", como alternativa al de "vigilancia epidemiológica", a fin de "remover cierta
con- fusión que rodea la práctica actual" derivada del problema de terminología y sobre
todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la vigilancia no involucra la investigación
ni la provisión de servicios por sí misma. Esto se vio reflejado en la nueva definición del
CDC en 1992:
[. . .] la vigilancia en salud pública es la recolección, análisis, interpretación y diseminación
continua y sistemática de datos sobre la salud [...] El concepto de vigilancia en salud
pública no incluye la administración de programas de prevención y control, aunque sí
incluye un vínculo intencionado con tales programas.

189
Conviene observar que la evolución del concepto de "vigilancia" ha venido ocurriendo dentro del
proceso mayor de consolidación de la epidemiología moderna como disciplina básica de la salud
pública. Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados en cierta medida por el cambio de
paradigmas. En la práctica, el objeto bajo vigilancia se amplió de las enfermedades transmisibles
a las no-transmisibles, a ciertos factores de riesgo y a otras condiciones de interés para la salud
pública. Así, bajo el actual modelo de determinantes de la salud, se considera que el término
"vigilancia en salud pública" refleja más apropiadamente la visión integral necesaria para la
puesta en práctica de la epidemiología en los servicios locales de salud.

OBJETIVOS Y USOS DE LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

En el Cuadro 4.2 se presenta un resumen de los objetivos de la vigilancia.

Cuadro 4.2 Objetivos de la vigilancia

>- Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades.
>- Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud- enfermedad
en las poblaciones.
>- Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la
presencia de enfermedades.
>- Detectar cambios en las practicas de salud.
>- Investigar y controlar las enfermedades.
>- Planear los programas de salud.
>- Evaluar las medidas de prevención y control

Los usos de la vigilancia son de tres tipos: los de seguimiento de los eventos de salud, los que
están vinculados con las acciones de salud pública y por último otros usos.

El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades
e incluyen los siguientes:

1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo: que tan frecuente es un padecimiento en una
población).

2. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades (por ejemplo:

brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes).

3. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad en

las poblaciones (por ejemplo: incremento reciente de las enfermedades de transmisión sexual).

4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la
presencia de enfermedades (por ejemplo: vigilancia de laboratorio del virus de la influenza).

5. Detectar cambios en las practicas de salud (por ejemplo: incremento de la tasa de cesáreas).

El segundo grupo tiene vínculos con la salud pública, usando los datos colectados para facilitar
la evaluación e investigación de las medidas de prevención y control y son:

190
1. Investigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades sujetas a
vigilancia estimulan la acción, la búsqueda de la fuente de infección, más allá cuando la fuente
de infección es detectada, la acción rápida, como el retirar algún producto del mercado, cerrar un
restaurante, dar la alerta al público o identificar personas expuestas.

2. Planear los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las

enfermedades en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y donde
pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar los recursos
adecuadamente para que sean efectivos.

3. Evaluar las medidas de prevención y control (por ejemplo: la modificación a la política de

vacunación contra el sarampión, después de la epidemia de los 80', donde el esquema de
vacunación paso de una a dos dosis).

Los otros usos de la vigilancia son:

1. Probar hipótesis, estas frecuentemente son generadas por el análisis de los datos de vigilancia,
la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el análisis de un grupo de
casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales, con sarcoma de Kaposi y neumonía
por Pneumocystis carinii.

2. Archivos históricos de la actividad de las enfermedades, la información de la vigilancia se

concentra año con año en anuarios de información, que al paso del tiempo sirven para desarrollar
modelos estadísticos para predecir la factibilidad de las políticas propuestas para la
erradicación de enfermedades.

EVENTOS DE SALUD BAJO VIGILANCIA

En general, los "objetos bajo vigilancia" son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores
de riesgo y otros eventos de salud pública. En el proceso de priorización de los eventos sujetos a
vigilancia deben considerarse:

a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario Internacional (cólera, peste y

fiebre amarilla).
b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS determinadas en la 22a. Asamblea
Mundial de la Salud (fiebre recurrente trasmitida por piojos, poliomielitis paralítica, paludismo
e influenza).
c) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla
urbana, viruela).
d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación (sarampión, rubéola, parotiditis,
tétanos del recién nacido, sífilis congénita, etc.).
e) Enfermedades transmisibles de corto periodo de incubación y alta letalidad (cólera, infección
por virus Ebola; etc.).
f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el área geográfica, de interés
nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIH, SIDA, infección por hanta- virus,
encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de las "vacas locas" etc.).

191
g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cáncer del cuello de útero,
infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.).

h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales (plomo, compuestos órgano
fosforados, arsénico, etc.).
i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión arterial, tabaquismo, estrés, alcoholismo,
malnutrición, etc.).
j) Condiciones saludables o eventos de salud positiva (lactancia materna, ejercicio físico regular,
salud ocupacional, etc.).
k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud
(violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de poblaciones,
desempleo, desigualdades en salud, etc.)

EL CONTEXTO DE ACTUACIÓN DE LA VIGILANCIA

El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en términos prácticos, está formado

por tres ámbitos: la población, la red de servicios de atención de salud y la autoridad de salud
pública. El proceso se inicia en la población donde ocurre la enfermedad y termina en la
población donde se ejecutan las medidas de control de la enfermedad.

Debe reconocerse el papel que juega la red de servicios de atención de salud en este con-
texto: es la red de servicios de salud la que detecta, notifica y confirma los eventos de salud bajo
vigilancia y es a través de ella que los programas de control ejecutan muchas de sus acciones. En
consecuencia, la operación eficiente del sistema de vigilancia depende en gran medida del nivel
de organización, infraestructura, capacitación y compromiso de las redes de servicios de atención
de salud locales.

Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el terreno es la

selección racional de los eventos de salud a ser vigilados. Dentro de la priorización de los eventos
a vigilar, se debe considerar que es importante que estos sean específicos, medibles, y vulnerables
a la intervención. Concretamente, la selección de las enfermedades o condiciones a vigilar
debería guiarse por los siguientes principios

♦ El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pública.

♦ Deben existir acciones específicas en salud pública que puedan ser tomadas.
♦ Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fácilmente disponibles.

Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una
infraestructura mínima.

La práctica de la salud pública en el nivel local no depende solamente de la eficiencia de los

sistemas de vigilancia, sino también de la ejecución de actividades de investigación
epidemiológica y la coordinación con los programas de control. Las normas nacionales de
vigilancia y control de enfermedades prioritarias deben servir de guía para el funcionamiento
(Jentre los sistemas de vigilancia, los programas de control y la población en general.

192
ETAPAS BÁSICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

Las etapas básicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y responsable
específicos dentro del sistema (Cuadro 4.3) una parte importante antes de llevar a cabo las etapas
de la vigilancia es la definición del problema a vigilar, para lo cual la autoridad nacional definirá,
de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geográfica, el evento
de salud sujeto a vigilancia. Esta definición debe quedar claramente registrad en documentos que
se difundirán ampliamente, lo que permitirá unificar criterios en la operación del sistema de
vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan la fuentes de notificación y
recolección de datos, las definiciones de caso, la periodicidad di notificación.

Cuadro 4.3 Etapas y actividades básicas del sistema de vigilancia

ETAPAS ACTIVIDADES RESPONSABLE

Recolección de datos
Análisis de la información
Interpretación de la
información
Difusión de la información
-operacionalizaciòn de las guías - Autoridades locales de salud
normativas - Equipo de salud -
- Detección de casos - Equipo de salud
- Notificación -Autoridades de salud locales,
- Clasificación de caso intermedias y nacionales
-Validación de los datos -Autoridades de salud locales,
intermedias y nacionales
-Consolidación de datos -Autoridades de salud locales,
- Análisis de variables intermedias y nacionales.
epidemiológicas básicas - Autoridades de salud locales,
intermedias y nacionales
-Comparación con datos previo s Autoridades de salud locales,
e inclusión de variables locales intermedias y nacionales
no consideradas en la
recolección de datos
- Elaboración de materiales de - Autoridades de salud locales,
difusión para distintos niveles de intermedias y nacionales
decisión

RECOLECCION DE DATOS
La calidad de un sistema de vigilancia se mide a menudo por la calidad de los datos recolectados.
Además, se precisa contar con datos de población para usar como denominadores en el sistema
de vigilancia. La recolección de datos es el componente más costoso y difícil de un sistema de
Vigilancia.

193
Las actividades de recolección d e datos son la detección, la notificación y la confirmación de los
datos del evento de salud bajo vigilancia:

♦ Para la detección de casos se requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así como
definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.
♦ Para la notificación de casos se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y
el personal notificador, así como elaborar y difundir los procedimientos de notificación,
incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la notificación y el tipo de vigilancia
que se pone en marcha.
♦Para la clasificación de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere contar
con un procedimiento básico de seguimiento de los casos.
♦ Para la validación de los datos, debe existir un protocolo básico de control de calidad de los
datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de
vigilancia.

Actividades de apoyo fundamentales en este proceso son la capacitación y supervisión de todos

los recursos humanos involucrados, así como la provisión de los recursos mínimos necesarios y la
difusión de un manual de normas y procedimientos estándares. El estímulo y la motivación del
personal se reflejarán en la oportunidad y calidad con la que se recolecten los datos.

Definición de caso

La definición de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe ser simple

y aceptable. Es importante aclarar que la definición de caso para fines de vigilancia, no es
exactamente igual a la definición clínica del evento. Cuando la definición de caso incluye
estudios de laboratorio, estos deben estar accesibles. La definición de caso debe ser 1o
suficientemente sensible para captar los casos verdaderos de forma sencilla y rápida y 1o
suficientemente específica para evitar que el número de casos falsos positivos sea excesivo.

Además de la claridad y simplicidad, otras dos características de una definición de caso son su
estabilidad y su validación en el terreno. La estabilidad de la definición se refiere a que no sufra
modificaciones en el tiempo (consistencia temporal), a fin de permitir comparaciones válidas
durante el análisis de las tendencias del evento bajo vigilancia. Toda definición de caso que se
adopte en el nivel local debe haber sido probada en el campo, precisamente para verificar que
funciona satisfactoriamente en el contexto local.

194
Para los propósitos de la vigilancia, las enfermedades con período de latencia largo o de
evolución crónica, es importante que en la definición de caso se establezca la fase más apropiada
sea ésta en el período preclínico, clínico, de discapacidad o muerte.

Con fines epidemiológicos, el diagnóstico de un caso depende de la evidencia disponible, por lo

cual la definición de caso debe distinguir niveles con criterios específicos a distintos grados de
certeza diagnóstica como, por ejemplo, los siguientes:

Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de
laboratorio (ausente, pendiente o negativa).

Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de
laboratorio.

Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o síntomas compatibles
con la enfermedad.

La definición de caso es el instrumento básico para las actividades de recolección de datos de

vigilancia: de ella depende la detección, la notificación y la clasificación de casos.

Selección de datos para la vigilancia

Cada evento de salud bajo vigilancia, además de la definición de caso, tiene que estar
apropiadamente identificado en función de un conjunto mínimo de datos sobre variables
relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para los fines del análisis, sino
fundamentalmente para facilitar la identificación de grupos de población objetivo de las medidas
de control e intervenciones en salud pública que se emprenderán. Debe evitarse en todo momento
la recolección de datos superfluos; es decir, sólo deberá recolectarse datos para los cuales se ha
previsto una utilización específica y relevante para los propósitos de la vigilancia, no de una
investigación exhaustiva.

En general, los datos elementales que suelen acompañar a cada caso definido son edad y sexo, así
como el lugar geográfico de residencia y atención y la fecha de inicio de enfermedad. Estas
variables tienen que tener una definición operacional estandarizada, generalmente en el manual
de normas y procedimientos de vigilancia. Por ejemplo, para la vigilancia del cólera la fecha de
inicio de enfermedad puede ser definida como la fecha en la que apareció la primera diarrea, y el
lugar geográfico y de residencia puede ser definido como el nombre del barrio o del distrito
donde vive el caso detectado y el de atención, donde el paciente fue atendido. En la medida de lo
posible debe evitarse que sea únicamente el sentido común de cada observador el criterio que
defina cada dato; de ahí la importancia del manual de normas y procedimientos. En el nivel local
suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para facilitar las actividades de
búsqueda activa de contactos y casos secundarios como para facilitar la ejecución de las medidas
de control poblacional que estén indicadas. Debe tenerse especial cuidado en proteger la
identidad personal de cada caso. En este sentido, el sistema de vigilancia debe definir con
anticipación qué tipo de información sobre cada caso debería ser transmitida a los niveles
superiores del sistema (provincial, estatal, nacional, internacional). Con frecuencia, la
información desagregada de cada caso solo es útil en el nivel local, donde se

195
ejecutan las acciones de prevención y control. Por tanto, la protección de la privacidad de las
personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local.

La necesidad de tener datos más detallados para vigilar un evento de salud dependerá de los
objetivos específicos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la ocupación, la raza o
etnia o el nivel socioeconómico de cada caso sólo tendría sentido si existe una prioridad
explícita al respecto y, sobre todo, si esa información tiene utilidad prevista para la ejecución de
intervenciones en salud específicas. Un aspecto importante es que cada variable adicional
impone una carga extra a todo el sistema. La cantidad de datos que vayan a ser utilizados para la
vigilancia debe guardar relación con la capacidad de análisis y de respuesta de los servicios de
salud.

Fuentes de datos para la vigilancia

Un variado número de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud pública. En
general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro rutinario, por esfuerzos
especiales de investigación o a partir de bases de datos recolectados con otro propósito. Las
fuentes de datos varían de lugar a lugar, dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de
salud y otras instituciones, la calidad y cobertura de laboratorio, la disponibilidad de
computadoras, redes informáticas y otros recursos y las características locales de las
enfermedades (Declich y Carter, 1994).

Es importante reconocer que la recolección de datos para la vigilancia en salud pública no

siempre se basa única o exclusivamente en la notificación rutinaria de casos atendidos en la
consulta de todos los servicios de salud de una jurisdicción sanitaria, que sigue siendo el modelo
más aplicado por las unidades de epidemiología y los programas de control de enfermedades.
En realidad, la vigilancia puede y debe proporcionar información relevante para la acción en
salud a partir de la recolección de datos de distintas fuentes. Ello tiene un doble propósito: hacer
más eficiente el proceso de recolección de datos y controlar la calidad de los datos.

Las fuentes de datos más comunes para vigilancia en salud pública son:

a) Notificación de casos: Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los
servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la
atención de eventos sujetos a vigilancia.

b) Registros: Son sistemas permanentes de consignación de eventos ejecutados por instituciones

públicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de ciertos eventos
(nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones, accidentes de tránsito,
contaminación ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.). Los más comunes son:

196
♦ Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.) .
♦ Censos y anuarios estadísticos.
♦ Informes de laboratorio
♦ Historias clínicas hospitalarias
♦ Informes de consulta externa y servicios de urgencia (públicos y privados) .
♦ Registro de enfermedades de declaración obligatoria.
♦ Registro de cáncer y de otras enfermedades crónicas.
♦ Certificados médicos de defunción
♦ Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses.
♦ Monitoreo ambiental y climático
♦ Registros policiales de denuncias de hechos violentos.
♦ Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral.
♦ Registros veterinarios de reservorios animales
♦ Registros de venta y utilización de medicamentos y productos biológicos

c) Investigación de casos y brotes: Es el procedimiento estandarizado de búsqueda activa y

exhaustiva de información complementaria sobre uno o más casos asociados a determinado
evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de epidemia, sea originada por
rumores, vigilancia o análisis de registros.

d) Encuestas: Son procedimientos de recolección de información por los cuales se obtiene

información en un punto específico de tiempo sobre determinadas características de interés,
generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las encuestas más frecuentes son las
serológicas, entorno lógicas, de morbilidad, socio-económicas, etnográficas y las llamadas
encuestas de demografia y salud.

e) Rumores: Son opiniones espontáneas y no confirmadas originadas en la comunidad y

divulgadas por sus líderes y/o a través de los medios de comunicación de masas, asociadas al
incremento de casos o muertes por una determinada causa.

Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan un alto
nivel de automatización a partir de sistemas computacionales avanzados. El enlace
computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad vía Internet son también dos
características actuales a tomar en consideración. Por otra parte, e independientemente de la
eventual disponibilidad de tales sistemas computarizados en los servicios locales de salud, el
personal de salud debe tener presente que la utilidad de aquellos depende básicamente de la
calidad de los datos recolectados en el campo.

Tipos de vigilancia
Los métodos para la recolección de datos que se han revisado se aplican universalmente para la
vigilancia en salud pública. Sin embargo, las distintas necesidades, enfermedades y fuentes de
datos requieren diferentes procedimientos generales de recolección. Los tipos fundamentales de
vigilancia que se pueden realizar en los servicios de salud son:

197
. ♦Vigilancia pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud envía información en forma
rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior.

. ♦ Vigilancia activa. En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de

información para realizar una búsqueda intencional de casos del evento sujeto de vigilancia.
El personal de salud busca directamente los datos objeto de vigilancia, incluso revisando los
registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de atención a las personas.

. ♦ Vigilancia centinela. Se basa en la información proporcionada por un grupo seleccionado de

fuentes de notificación del sistema de servicios de salud ("unidades centinelas") que se
comprometen a estudiar una muestra preconcebida ("muestra centinela") de individuos de un
grupo poblacional específico en quienes se evalúa la presencia de un evento de interés para la
vigilancia ("condición centinela"). Las repeticiones espaciadas de este método permiten estudiar
las tendencias de ciertos eventos de interés. Por extensión, el término "vigilancia centinela" se
aplica a una forma de vigilan- cia selectiva de tipo comunitario que, por periodos cortos,
recolecta datos de una población específica y geográficamente definida ("sitio centinela") de
especial interés.

La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es, de reducir
significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estén ocurriendo (que
es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser
fácil, de bajo costo y, por 10 tanto, es más sostenible en el tiempo (que es la desventaja de la
vigilancia activa). En general, la vigilancia activa está particularmente indicada en aquellas
situaciones donde la integridad es 10 más importante: enfermedades en fase de erradicación y
eliminación (poliomielitis, sarampión, etc.), daños de alta prioridad sanitaria (mortalidad
infantil, mortalidad materna, etc.), luego de una exposición ambiental de la comunidad (desechos
tóxicos, contaminación del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente
después de una epidemia. La vigilancia centinela puede utilizar el formato de la vigilancia activa
o de la pasiva; una de sus aplicaciones es para la vigilancia de las enfermedades emergentes o
reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condiciones socioeconómicas no permiten
tener una sistema de vigilancia pasiva con representatividad nacional.

En situaciones de alerta epidemiológica, el sistema requiere implementar de manera rápida un

conjunto de instrumentos que le permitan obtener en forma oportuna información de los casos y
los contactos para realizar intervenciones eficaces. Ante esta situación, la periodicidad de la
notificación o la definición de caso habitual puede ser modificada durante el periodo de
emergencia. Otras áreas de aplicación de la vigilancia son la ambiental, hospitalaria, de desastres,
farmacovigilancia y otras.

198
Notificación de casos
Como ha sido mencionado, la notificación de casos representa la columna vertebral de los
sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemático y continuo de comunicación
de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad. En general, es de carácter
obligatorio y está respaldado por la ley. La notificación consiste, básicamente, en la declaración
oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se detecta en la población
según la definición de caso vigente y la transmisión de los datos relacionados a cada caso. Como
en todo proceso de comunicación, la notificación tiene tres componentes: la unidad que transmite
(unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe (unidad de vigilancia o
autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisión (len- guaje, medios y vías de comunicación).
Por ello, una vez definidos los datos para la vigilan- cia y sus fuentes, se requiere montar una red
local de unidades notificadoras y aplicar un con- junto mínimo de instrumentos estandarizados
para la notificación. Los pasos a seguir son:

a) Identificar e integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales, laboratorios,

registro civil, líderes comunitarios, etc.) que van a proveer sistemáticamente los datos, quienes
serán capacitados y supervisados con regularidad.

b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisión de datos entre las unidades
notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, teléfono, fax, radio,
correo electrónico, etc.), con la periodicidad (frecuencia) establecida para la notificación de
casos.

c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia (hojas de trabajo diario,

tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, etc.).

El Cuadro 4.4 presenta un modelo de normas y procedimientos para la vigilancia del cólera,
propuesto por la OMS.

Los formularios de notificación deben ser instrumentos estandarizados y de aplicación

sistemática y homogénea en todos los puntos del sistema de notificación. Su número debe de ser
el mínimo necesario y suficiente para mantener el proceso eficiente y oportuno; debe evitarse la
proliferación de formatos y registros intermedios. En general, cada unidad notificadora debería
emplear sistemáticamente un instrumento de resumen de vigilancia que consolide la información,
usualmente por semanas epidemiológicas.

El envío rutinario de los formularios debe realizarse aún para aquellos periodos en que no se
hayan detectado casos o eventos (notificación negativa) de manera que el sistema de vigilancia
pueda garantizar que la situación epidemiológica se mantiene bajo control y las unidades
notificadoras sostienen la vigilancia continua de los eventos establecidos. Por ejemplo, uno de los
principales indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia de parálisis flácida aguda
establece que no menos de 80% de las unidades notificadoras deben informar semanalmente.

199
Cuadro 4.4 Normas y procedimientos de la OMS para la vigilancia

Reporte de Caso universalmente requerido de acuerdo a Regulaciones de Salud

Enfermedad o Internacional
sindrome BASES PARA LA VIGILANCIA
Se estima que el cólera causa 120.000 muertes por año y es prevalente en 80 países. En
África, las epidemias se han vuelto más frecuentes y las tasas de letalidad han
Razon de la aumentado. El mundo está actualmente experimentando la 7' pandemia. Las poblaciones
vigilancia desplazadas y refugiadas están en mayor riesgo de epidemia debido a las condiciones
prevalecientes en campos (agua insegura, pobre saneamiento e higiene). El control de la
enfermedad requiere vigilancia apropiada con notificación universal de casos. Las
medidas preventivas esenciales son la educación en salud de la población en riesgo y el
mejoramiento de las condiciones de vida de dichas poblaciones.
DEFINICIÓN DE CASO RECOMENDADA
Definición de caso Definición de caso clínico
En un área donde no se sabe que la enfermedad esté presente, todo paciente de
recomendado 5 o más años de edad con recomen deshidratación severa o muerte por diarrea aguda
acuosa o
. En un área donde hay una epidemia de cólera, todo paciente de 5 o más años de edad.
con diarrea aguda acuosa con o sin vómitos

Criterios de laboratorio para el diagnóstico

Aislamiento de vibrio cholerae 01 o 0139 de las heces de cualquier paciente con diarrea

Clasificación de caso
Saspechosa Un caso que cumple con la definición de caso clínica.
Probable: No aplicable
Confirmodo Un caso sospechoso que es confirmado por laboratorio.

Nota: en un área amenazada por cólera, cuando se incrementa el número de casos

"confirmados", debe hacerse un cambio para usar primariamente la clasificación de caso
"sospechoso"

.El cólera ocurre en niños menores de 5 años; sin embargo, la inclusión de todos los
casos de diarrea aguda acuosa en el - 2-4 años de edad en la notificación de cólera
reduce significativamente la especificidad de la notificación Para efectos del manejo de
casos de diarrea aguda acuosa en un áreas donde hay epidemia de cólera, se debe
sospechar cólera en todos los pacientes.
TIPOS DE VIGILANCIA RECOMENDADOS
Tipos de vigilancia Vigilancia de rutina (Puede ser integrada con vigilancia de enfermedades diarreicas - ver
diarrea aguda acuosa). Notificación de caso inmediata de cada caso sospechoso desde
recomendados
la periferia al nivel intermedio y nivel central. Todos los casos sospechosos y
conglomerados deben de ser investigados.
Los datos agregados sobre los casos también deben ser incluidos en los reportes
semanales/mensuales rutinarios desde la periferia al nivel intermedio y nivel central.

Internacional:
Los primeros casos sospechosos deben ser notificados ala OMS (mandatorio).
Los datos agregados sobre los casos deben ser notificados ala OMS (mandatorio).
Situaciones de brote:
. En situación de brote la vigilancia debe intensificarse con la introducción de vigilancia
activa y búsqueda de casos . La confirmación de laboratorio debe ser realizada tan
pronto como sea posible. Luego debe instalarse el reporte semanal de casos, edades,
muertes, regiones y admisiones hospitalarias.
ELEMENTOS Mínimos DE DATOS RECOMENDADOS
Elementos de datos mínimos Datos de caso para Investigación y notificación
recomendados Edad, sexo, información geográfica Hospitalización (Sí/No) Desenlace
Elementos de datos mínimos
Datos agregados para notificación Número de casos por edad, sexo
recomendados
Número de defunciones

200
 Análisis de datos ANÁLISIS DE DATOS, PRESENTACIÓN, REPORTES RECOMENDADOS
presentación, reportes Usar frecuencias semanales, no promedios móviles recomendados
recomendados Tasas de letalidad (gráficos)
Curvas semanales/mensuales por área geográfica (distrito) y grupos de edad (SIG)
(gráficos) Comparaciones con periodos similares en los cinco años previos
USOS PRINCIPALES DE LOS DATOS PARA TOMA DE DECISIONES
Usos principales de los Detección de brote, estimación de la incidencia y letalidad
datos par ala toma de Para la toma de decisiones Investigaciones apropiadamente sincronizadas y oportunas
decisiones Evaluar la diseminación y progreso de la enfermedad
Plan para el abastecimiento y suministro de tratamientos, medidas de prevención y
control. Determinar la efectividad de las medidas de control
ASPECTOS ESPECIALES
Aspectos especiales Se recomienda por lo menos un laboratorio de referencia para la identificación de
especies. Una vez que la presencia cólera en un área ha sido confirmada, es innecesario
confirmar todos los casos subsecuentes. Sín embargo, el monitoreo de una epidemia
debe incluir la confirmación por laboratorio de una pequeña proporción de casos de
manera continuada
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Información para hacer Oficinas Regionales
contacto Ver Contactos Regionales para Enfermedades Transmisibles en las páginas 15-20
Oficina Central
OMS; División de Enfermedades Emergentes y otras Enfermedades Transmisibles,
Vigilancia y Control (EMC), 20 Avenue Appia. CH-12ll Geneva 27, Switzerland

El sistema de vigilancia en salud pública debe realizarse en una red de unidades notificadoras
organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los niveles de salud. La interconexión
entre los diferentes niveles debe facilitar la coordinación de las actividades de vigilancia en
salud pública a nivel local y el eventual apoyo de los niveles intermedios. El intercambio
regular de información, sobre todo en situaciones de notificación cruzada (esto es, cuando un
caso es detectado y notificado por una jurisdicción distinta a la de residencia del caso y es esta
última la que debe hacer búsqueda de contactos) es de especial relevancia en el nivel local.

Validación de los datos de vigilancia

En principio, debemos reconocer que los datos de vigilancia en salud pública poseen, entre otras,
las siguientes características: a) son generados por un proceso continuo de recolección de datos
sujetos a cambio; b) provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificación;
y c) poseen diversos niveles de calidad. Es recomendable aplicar un protocolo básico de control
de calidad que permita monitorear la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los
datos, considerando los siguientes aspectos: el subregistro, los sesgo s y la duplicación.

Las causas del subregistro en la notificación de casos son múltiples y, en ocasiones, dificiles de
eliminar. La Figura 4.1 presenta un modelo clásico y vigente de las posibles causas de subregistro
en la comunidad. No obstante, es factible minimizar el subregistro y, con ello, maximizar la
integridad del sistema de vigilancia actuando sobre los componentes de los ser- vicios de salud
para mejorar su eficiencia, reclutando a todas las posibles unidades notifica- doras, así como
fortaleciendo la capacitación y supervisión continuas.

201
Figura 4.1 Posibles causas de subregistro en la notificación de casos

Población

Personas sin Personas con

síntomas síntomas

Sin quejas Con quejas

No busca Busca
atención atención

Con
Sin diagnóstico
diagnóstico presuntivo

No se confirma Se confirma
diagnostico diagnóstico

Caso sospechoso Caso no Caso confirmado

notificado notificado notificado

202
E ercicio 4.1
A partir de las experiencias locales de los miembros del grupo, discutan y completen cada uno de
los cuadros siguientes sobre las fuentes de datos para vigilancia, señalando sus usos limitaciones
principales.

NOTIFICACIÓN DE CASOS
UTILIDAD LIMITACIONES

♦ En general, representan los únicos datos ♦La cobertura de servicios de salud suele ser limitada
disponibles.

REGISTROS DE MORTALIDAD
UTILIDAD LIMITACIONES

♦ El registro de defunciones es la forma . ♦Existen muchas zonas donde solo algunas

más antigua y tradicional de notificación defunciones tienen certificación médica.

ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS
UTILIDAD LIMITACIONES

♦Pueden proveer información más . ♦ Necesitan personal adiestrado y recursos

completa sobre prevalencia, incidencia para poder recolectar los datos.
y mortalidad

REGISTROS DEMOGRAFICOS
UTILIDAD LIMITACIONES

♦. Permiten clasificar a la población según. ♦ Como provienen de censos, generalmente están

sus características. desactua1izados.

203
Ejercicio 4.2
Con el ejemplo del sarampión y con base en los principios discutidos en esta Unidad, indique
cuáles datos serían necesarios para la vigilancia de la tuberculosis, la rabia humana y la sífilis
(excluyendo sífilis congénita) en el nivel local. En general, se considera que los datos más
importantes para la vigilancia del sarampión son los siguientes:

Casos por:
~ Edad
~ Fecha inicio
~ Localidad
~ Estado de vacunación

Defunciones, por:
~ Edad
~ Fecha ocurrencia
~ Localidad
~ Estado de vacunación

Población, por:
~ Edad
~ Área geográfica

Medidas de control: Cobertura de vacunación, por:

~ Edad
~ Área geográfica

204
2. ANÁLISIS DE INFORMACiÓN
El análisis involucra principalmente un proceso de descripción y comparación de datos con
relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona, así como entre los diferentes
niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propósito de:

♦ Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de

cambios en su comportamiento.

♦.Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o
defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.

♦. Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control.

Tiempo
La distribución de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca del
comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tendencias de
enfermedad:

♦ Secular. Patrón de variación o comportamiento general por largos periodos de tiempo.

Lugar
Los datos de la vigilancia también pueden ser analizados o comparados según el lugar en que
ocurrieron. Un buen apoyo es la descripción gráfica de las notificaciones (mapeo) según espacios
y población, especialmente a nivel local. El uso de sistemas de información geográfica (SIG) no
solamente puede mejorar la descripción gráfica de los eventos bajo vigilancia con relación a la
variable lugar, sino también el análisis geoespacial de dichos eventos y la identificación de
conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar el lugar en el que se originó la enfermedad
así como el lugar en el que se encontraba el paciente al momento de detección de la enfermedad
Al igual que para el análisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto número
de casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia
o riesgo.

El análisis epidemiológico de los datos de vigilancia se orienta a la identificación de un aparente

exceso en la ocurrencia o el riesgo de ciertas exposiciones, enfermedades o muerte con relación a
un grupo de personas, un periodo en el tiempo o un área geográfica específica.

Persona
El análisis de los datos de vigilancia por las características de las personas afectadas es valiosa
para identificar los grupos de riesgo. La mayoría de los sistemas de vigilancia proporcionan
información por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que pueden estar disponibles son:
nacionalidad, nivel de inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolaridad, área de trabajo,
hospitalización, factores de riesgo y nivel socioeconómico.

205
Los factores o características que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas o no
son de tres tipos: 1) características personales, 2) actividades y 3) condiciones de vida.

Las categorías o grupos de edad dependen de la enfermedad de interés. En general, las

características de distribución de las enfermedades por edad pueden ser usadas para decidir los
grupos de edad que se manejen en el sistema de vigilancia. Las categorías o grupos de edad
seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia (numerador), debe ser consistente con los
datos de población (denominador) disponibles. Al igual que para las variables tiempo y lugar se
deben utilizar tasas para realizar el análisis de los datos de persona.

Curva epidémica
Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la
enfermedad. Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva epidémica, que
consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la
enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el
vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en números absolutos o en tasas y el
tiempo puede corresponder a días, semanas, meses o años. El gráfico puede ser un histograma
semanas epidemiológicas

La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes elementos:

♦ La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o

grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, que está asociada al
modo de transmisión del agente y al tamaño de la población susceptible.

El punto máximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una
intervención temprana.

♦La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente o
grado de inclinación descendente indica la velocidad de agotamiento de la población susceptible,
sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de control establecidas.

Corredor endémico

Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de una corredor endémico
(también llamado canal endémico). El corredor endémico es también una representación gráfica
de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal
representa el tiempo y el vertical las frecuencias (Gráfico 4.5). Sin embargo, a diferencia de la
curva epidémica, el corredor endémico describe en forma resumida la distribución de frecuencias
de la enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento observado de la
enfermedad durante varios años previos y en secuencia. El corredor endémico se suele graficar

206
acompañada de otras dos curvas, que indican los valores máximos y mínimos, a fin de tomar en
cuenta la variación inherente a las observaciones de la frecuencia de la enfermedad a través del
tiempo. Así, el corredor endémico expresa, en forma gráfica, la distribución típica de una
enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia estaciona! de la enfermedad y
representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un año calendario. En los
servicios locales de salud, el corredor endémico es un instrumento útil para el análisis de la
situación epidemiológica actual de una enfermedad, la determinación de situaciones de alarma
epidémica y la predicción de epidemias. Para ello, básica- mente, se debe superponer la curva
epidémica actual (frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada).

El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los siguientes
elementos:

. La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico, que corresponde a la línea central del
gráfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la distribución de datos
observados (mediana, promedio, etc.).

. El límite superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea superior del gráfico y
representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario;
expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de los datos observados (cuartil
superior, desviación estándar, etc.).

. El límite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea inferior del gráfico y
representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario;
expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de datos observados (cuartil
inferior, desviación estándar, etc.).

. El corredor o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada por los límites inferior y
superior del gráfico y representa el rango de variación esperado de casos en cada unidad de
tiempo del año calendario.

. La zona de éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea de frecuencia
cero) y el límite inferior en cada unidad de tiempo del año calendario.

. La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el límite inferior y la curva
endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año calendario.

. La zona de alarma, que corresponde a la franja delimitada por la curva endémica propiamente
dicha y el límite superior en cada unidad de tiempo del año calendario.

. La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del límite superior o
umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario.

En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en función del

respectivo corredor endémico, cada cambio de una zona a otra debería acompañarse de una

207
acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revisión de la validación de los
datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las unidades notificadoras hasta la
implementación de medidas de emergencia.

Elaboración de un corredor endémico:

Para construir un corredor endémico se requiere contar con las frecuencias semanales o
mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de siete o más años. En caso de tener
años epidémicos, estos deben excluirse. El número de años de observación depende de la
regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un año a otro y de la ocurrencia
previa de brotes o cambios drásticos en los sistemas de vigilancia y/o medidas de control; si se
sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más años.

Existen diversos métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados de
sofisticación y precisión, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de enfermedad. A
continuación presentamos una técnica sencilla y útil que sigue los siguientes tres pasos básicos:

1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan de menor a
mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Por ejemplo, si tenemos la
notificación mensual de casos para siete años consecutivos, procedemos a ordenar en forma
ascendente las frecuencias observadas en todos los "eneros"; de la misma forma procedemos
con los otros 11 meses. Con este paso se obtiene una serie cronológica (semanal o mensual) de
frecuencias ordenadas.

2) Se ubican los valores de posición de la mediana (Me), el primer cuartil (q 1) Y el tercer

cuartil (q3) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso. En
nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, q 1 Y q3 para cada uno de los 12 meses del año;
como la serie ya está ordenada y cada mes tiene siete frecuencias, la Me de cada mes corresponde
a los valores de la cuarta columna de nuestra serie ordenada; el q 1 a la segunda columna y el q3
a la sexta columna. Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada unidad de tiempo
(semanas o meses) en que se divide el año.

3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de
coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las
unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los límites superior e inferior y el corredor
endémico.

Cuadro 4.5 Casos de meningitis meningocócica por mes; país X, 1993-2000

208
Meses 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Enero 15 5 11 7 5 12 14 14
Febrero 9 8 7 5 5 6 12 11
Marzo 14 10 5 7 9 11 13 8
Abril 12 5 8 5 2 13 14 20
Mayo 15 3 12 11 5 6 32 22
Junio 19 8 13 9 6 11 36 32
Julio 17 7 16 10 13 17 21 48
Agosto 16 4 18 14 10 8 8 45
Septiembre 6 2 9 7 8 13 20 42
Octubre 13 5 6 9 10 11 23 39
Noviembre 9 5 12 8 9 5 10 32
diciembre 6 7 19 2 7 10 10 25

EJERCICIO 4.3

I. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 de la pagina anterior construya la

curva epidemica correspondiente al año 2000 en el espacio provisto a continuación.

C
A
S
O
S

meses

209
Pregunta l. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?

Pregunta 2. ¿Cuándo consideraría que está frente a una epidemia?

Pregunta 3. ¿Qué años consideraría epidémicos?

Pregunta 4. Si se aplicara una medida preventiva, ¿qué es 10 que esperaría?

Pregunta 5. Proponga una definición de curva epidémica.

II. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 construya el corredor endémico de la
meningitis meningocócica en el país X para el periodo 1993-1999 en el espacio provisto a
continuación. Gráfico 4.7 Casos de meningitis meningocócica por mes; país X, 1993-1999

C
A
S
O
S

Meses

210
Pregunta 6. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?

Pregunta 7. ¿Cuántos casos esperaría en junio para considerar una situación de alarma?

Pregunta 8. ¿Cuándo consideraría que una medida preventiva ha sido efectiva?

Pregunta 9. ¿Cuáles son las diferencias entre corredor endémico y curva epidémica?

Pregunta 10. Proponga una definición de corredor endémico

Pregunta 11. Compare la curva epidémica de meningitis meningocócica en el país X en el

año 2000 con el corredor endémico 1993-1999 para la misma enfermedad en la misma
comunidad. Enumere a continuación sus observaciones y discútalas con su grupo. ¿Qué tipo de
medidas específicas y en qué momento podrían haberse tomado?

3. INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN

La interpretación de los hallazgos del análisis sirve para la generación de hipótesis, para lo cual
debe tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones alternativas. Factores tales
como el aumento de la población, la migración, la introducción de nuevos métodos diagnósticos,
el mejoramiento de los sistemas de notificación, el cambio en la definición de casos, la aparición
de nuevos y efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de
vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicación de notificaciones pueden producir resultados
espurios o falsos. Esto deberá guiar el grado y extensión de las recomendaciones de acción
dirigidas al control del problema, así como la necesidad de realizar estudios epidemiológicos
específicos y de evaluar el sistema de vigilancia.

4. DIFUSiÓN DE INFORMACiÓN

La difusión periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de los datos
recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas cruciales de la
vigilancia. Dado que el análisis de datos debe realizarse en todos los niveles del sistema, la
retroalimentación del sistema debe también llegar a esos mismos niveles.

Los datos de la vigilancia tienen una jerarquía de flujo; ellos fluyen desde el nivel más periférico,

211
que es donde se generan (médico, personal de enfermería, personal auxiliar, servicio de
urgencias, laboratorio, comunidad) hacia el nivel regional. Una vez consolidados, se remiten al
nivel nacional. Cada nivel debe generar informes periódicos con los datos de vigilancia
dirigidos al nivel anterior y a las organizaciones, instituciones, autoridades políticas y ciudadanas
de su ámbito, al igual que a la población general. Este proceso de retorno de información
constituye la retroalimentación del sistema de vigilancia.

La retroalimentación del sistema en lo referente a difusión de información es acumulativa, lo

que quiere decir que el personal de salud generador de datos puede y debe recibir información
de todos los demás niveles de análisis. Esta práctica ayuda a involucrar a los notificadores en las
tareas de vigilancia, haciendo evidente la utilidad y necesidad de los datos que generan y
recibiendo una imagen más amplia e integral del problema objeto de control. En contrapartida, el
sistema de vigilancia se fortalece.

El propósito final de la difusión de información de la vigilancia en salud pública es desarrollar

la capacidad resolutiva del equipo local, cuya participación se estimula con el retorno de
informes consolidados de la situación epidemiológica, que permite evaluar su propia contribución
al desarrollo de las acciones de control.

Los instrumentos de difusión de información son muy variados, pudiendo abarcar boletines
periódicos, revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio, correo electrónico,
página electrónica. No obstante la diversidad, las redes locales de salud pueden fortalecerse
significativamente con la retroalimentación de la información de sus sistemas de vigilancia con la
diseminación de un boletín epidemiológico o de vigilancia en salud pública en forma regular. El
aspecto más importante en esta tarea es mantener la regularidad o periodicidad de la difusión de
información.

LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Y lOS PROGRAMAS DE CONTROL

Aunque con responsabilidades, funciones y atribuciones claramente diferenciadas, los sistemas

de vigilancia en salud pública y los programas de prevención y controlo unidades administrativas
con responsabilidad en la toma de medidas de control deben mantener un alto grado de
coordinación.

En algunos países las actividades de vigilancia y control están entremezcladas e incluso

integradas en las mismas unidades, si bien la tendencia actual es hacia una diferenciación clara de
ambas actividades. Ahora bien, esta diferenciación, que tiene entre sus ventajas la especialización
de funciones, debe garantizar los flujos de información bidireccional y evitar la duplicación de
esfuerzos de recolección y análisis de información.

La propia actividad de los programas de prevención y control genera información útil para la
vigilancia. Debe protocolizarse la comunicación de esa información a las unidades de vigilancia
de forma que se garantice un flujo ágil y oportuno. En el otro sentido, las unidades de vigilancia,
como resultado de la notificación y análisis de los datos, proveerán la información pertinente a
los programas para que inicien, tan pronto como sea posible, la aplicación de medidas de
prevención o control adecuadas a la situación.

212
EVALUACIÓN DE lOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

La evaluación es un ejercicio analítico de comparación entre lo observado y lo esperado, es

decir, el grado en que un sistema cumple sus objetivos en relación con lo que se espera debería
cumplir. La evaluación tiene como propósito maximizar la efectividad de un sistema, es decir,
mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la población en función del uso más
racional de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas.

La evaluación de los sistemas de vigilancia deberá entonces promover el mejor uso de los
recursos de la salud pública para el control de enfermedades y daños a la salud en la población,
asegurando que los problemas importantes estén bajo vigilancia y que los sistemas de vigilancia y
de prevención y control funcionen eficientemente.

En general, se pueden considerar como aspectos clave de la evaluación los siguientes:

1) La importancia del evento sometido a vigilancia para la salud pública.

2) La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud pública.
3) La utilidad de la información procesada.
4) El costo del sistema.
5) La calidad del sistema, es decir, sus atributos de calidad.

La importancia para la salud pública que tiene un evento de salud depende, entre otras
características, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad
letalidad) y la factibilidad de ser prevenido. La utilidad del sistema guarda relación con
relevancia para la toma de decisiones y la aplicación efectiva y oportuna de medidas de control y
otras intervenciones de salud. Por ejemplo, para evaluar la calidad del sistema, se deber tomar en
cuenta los siguientes atributos:

a) Sencillez. La sencillez se define como la facilidad de operación del sistema de vigilancia como
un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso, procedimientos de reporte, etc.),
lo cual lo hará fácil de entender, de implementar y de operar. En general un sistema de vigilancia
debe ser tan simple como sea posible, sin embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos
para los que fue hecho. Un sistema de vigilancia simple, generalmente es más flexible y es más
probable que proporcione datos oportunos, con pocos recursos, que un sistema complejo.

b) Flexibilidad. Se define como flexibilidad la habilidad que tiene un sistema de vigilancia para
adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de
información, con un costo adicional mínimo en tiempo, personal o recursos financieros.
Generalmente, la flexibilidad es necesaria cuando ocurren cambios en las definiciones de caso,
formatos de reporte o procedimientos. Un sistema de vigilancia flexible permite de manera fácil
adicionar nuevas enfermedades notificables, situaciones sanitarias o más grupos poblacionales.
Este atributo se valora mejor en forma retrospectiva, observando como respondió o se ajustó el
sistema a una nueva demanda.

c) Aceptabilidad. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para

participar en el sistema de vigilancia. Esta, depende de la importancia de la percepción de los
eventos bajo vigilancia, el reconocimiento de las contribuciones individuales al sistema y del

213
tiempo que se requiera para elaborar los reportes. El método debe ser aceptado no sólo por las
personas que colectan los datos, sino también por los sujetos a quienes se les dará la garantía de
la confidencialidad de los datos. En general, la aceptabilidad del reporte esta considerablemente
influenciada por el tiempo que deba invertir la persona que realizará el reporte.

d) Sensibilidad. La sensibilidad es la habilidad del sistema para detectar los casos o eventos de
salud que el sistema se propone detectar. La sensibilidad también se refiere a la habilidad que
tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de las
enfermedades. De un punto de vista práctico, el énfasis primario en la evaluación de la
sensibilidad -suponiendo que los casos más notificados son correctamente clasificados- es
calcular la proporción del número total de casos de la comunidad que están siendo detectados por
el sistema. La medición de la sensibilidad requiere: 1) validar los datos encontrados por el
sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.), 2) verificar la calidad de los datos notificados (en
términos de precisión y proporción de casos reportados con información completa) y 3) estimar
la proporción del número total de casos que se presentaron en la comunidad que fueron
detectados por el sistema (fracción de reporte).

Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta representativa de
la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia.

Un sistema de vigilancia que no tiene sensibilidad alta todavía puede ser útil para vigilar las
tendencias, mientras los vestigios de sensibilidad sean razonablemente constantes. En los
sistemas de vigilancia, preguntas en cuanto a la sensibilidad, surgen comúnmente cuando se
observan cambios en la aparición de las enfermedades. Cambios en la sensibilidad pueden ser
precipitados por sucesos como mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción de
nuevas pruebas de diagnóstico y los cambios en el método de conducción de la vigilancia. Una
búsqueda de tales "artefactos" de vigilancia es a menudo el paso inicial para la investigación de
brotes.

Las personas responsables del sistema de vigilancia deben estar conscientes y saber porque
ocurre el subregistro, por ejemplo, casos sintomáticos, fuentes de datos inadecuadas, necesidad
de definición de caso. Para enfermedades notificables las razones del subregistro pueden incluir:
1) falta de conocimiento de que requiere reportarse la enfermedad (por ejemplo, ignorar cuál
enfermedad debe reportarse, como y/o a quien), 2) actitudes negativas hacia el reporte (tiempo
consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentación o desconfianza del
gobierno) y 3) malentendido s que ocasionan falta de conocimientos o actitu- des negativas
(preocupación por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema serio y
percibir que el área de salud no usa o valora los reportes).

e) Valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo se define como la proporción de casos
reportados que verdaderamente son casos. También puede definirse como la proporción de brotes
o epidemias reportadas de las que se presentan en ese momento. Esto es una medición del valor
predictivo del reporte de un caso o una epidemia. Requiere forzosamente de la confirmación de
laboratorio de los casos reportados a través del sistema. Se mide el valor predictivo positivo para
investigar si el reporte de un caso o un brote o epidemia reúne o no nuestra definición para un
caso verdadero o brote o epidemia real. Entre más reportes falsos positivos existan en un sistema
de vigilancia menor será el valor predictivo.

214
El valor predictivo positivo es importante porque un valor bajo significa que a) se están
investigando casos que no son y b) las epidemias pueden identificarse equivocadamente.
Informes de falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y detección de falsas
epidemias puede conducir a costosas investigaciones e inquietud indebida en la comunidad. Un
sistema de vigilancia con alto valor predictivo positivo conduce a búsquedas inútiles y
desperdicio de recursos.

El valor predictivo positivo para un evento de salud está estrechamente relacionado con la
claridad y la especificidad de la definición de caso. Una buena comunicación entre las personas
quiénes informan los casos y el organismo de recepción también puede mejorar el valor
predictivo positivo. El valor predictivo positivo refleja la sensibilidad y especificidad de la
definición de caso y la prevalencia de la condición en los habitantes. Se puede aumentar el valor
predictivo positivo al incrementar la especificidad y la prevalencia.

t) Representatividad. La representatividad es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia

para describir con exactitud la distribución de un evento de salud en la población por las variables
epidemiológicas de tiempo, lugar y persona. La representatividad es importante para la
generalización de la información. La representatividad puede ser medida al comparar los datos
del sistema de vigilancia con datos de otra fuente (por ejemplo una encuesta probabilística). Esto
esta relacionado con el subregistro. Valorar la representatividad de un sistema de vigilancia
puede ayudar a identificar sesgos importantes en términos de poblaciones especificas que
sistemáticamente son excluidas por el sistema. Este proceso permite la modificación apropiada de
la colección de datos y la proyección más exacta de la incidencia del evento de salud en la
población blanco.

g) Oportunidad. La oportunidad es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a

tiempo para realizar las intervenciones pertinentes. La oportunidad refleja el retraso entre las
etapas del sistema de vigilancia. Eso incluye no sólo el intervalo entre la ocurrencia del evento y
la recepción del reporte (recolección de datos), sino también el tiempo subsecuente que se
requiere para identificar un problema o epidemia (análisis e interpretación de los datos) y la
retroalimentación (difusión) para las medidas de control. La oportunidad esta relacionada con la
sencillez del sistema de vigilancia y de la definición de caso (por ejemplo, si requiere o no
pruebas de laboratorio) y depende también de los recursos disponibles. La oportunidad esta en
relación con el tipo de eventos reportados, para la mayoría de las enfermedades infecciosas la
respuesta debe ser rápida, mientras que para las enfermedades crónicas un reporte más lento
puede ser adecuado.

El intervalo generalmente considera primero la cantidad de tiempo entre el inicio de un evento de

salud y el informe de este evento al organismo responsable de salud pública, para instituir las
medidas de prevención y control. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la
identificación de las tendencias, los brotes o el efecto de las medidas de control. Con
enfermedades agudas, generalmente se usa el inicio de los síntomas. Algunas veces se usa la
fecha de la exposición. Con enfermedades crónicas, puede ser más útil considerar el tiempo que
transcurrió para realizar el diagnóstico, en lugar de calcular la fecha de inició.
La oportunidad de un sistema de vigilancia debe evaluarse en función de la disponibilidad de la
información para el control de enfermedades, para las medidas de control inmediato o para la

215
planificación de programas a largo plazo. La necesidad de rapidez de la res- puesta en un sistema
de vigilancia depende de la naturaleza del problema de salud pública bajo vigilancia y los
objetivos del sistema. Recientemente, la tecnología de la computación se ha integrado en los
sistemas de vigilancia y esto puede promover la oportunidad.

La evaluación del sistema de vigilancia debe dar paso a las propuestas de mejora de los puntos
críticos detectados; este proceso cíclico continuo de programación, ejecución, evaluación y
programación, aplicable a cualquier programa, tiene una especial trascendencia en los sistemas de
vigilancia. En este campo son frecuentes los cambios en las fuentes de información, la
incorporación de nuevos eventos, los avances tecnológicos y las situaciones de emergencia, que
hacen especialmente importante el conocimiento del entorno en que se organiza el sistema.

Partiendo del principio de que la vigilancia en salud pública debe estar perfectamente adaptada al
terreno, a la situación concreta de cada país, región o localidad, no existe una receta estándar de
mejora. Lo que en algún caso puede significar una línea de mejora evidente, en algún otro puede
resultar una medida perniciosa. Teniendo este aspecto en consideración y supeditando las
decisiones al proceso de evaluación, a continuación se mencionan algunas posibles propuestas de
mejora de los sistemas de vigilancia:

a) Estimular la toma de conciencia y responsabilidad compartida entre los integrantes de la red de

vigilancia.
b) Simplificar la notificación y reporte.
c) Mejorar la retroalimentación del sistema.
d) Usar métodos y fuentes múltiples. e) Promover la vigilancia activa.
t) Desarrollar sistemas de vigilancia centinela. g) Automatización del sistema.
h) Capacitación de recursos humanos.
i) Promover grupos de discusión técnica.
j) Fomentar la creatividad y el estímulo para el trabajo.
Los elementos clave para el éxito de la vigilancia son una buena red local de gente motivada, un
sistema de comunicación eficiente, una definición de caso y un mecanismo de notificación claro
y sencillo, principios de epidemiología simples, pero firmes, buena retroalimentación, respuesta
rápida y soporte básico de laboratorio.

216
 MODULOS DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES

INVESTIGACIÒN EPIDEMIOLOGICA DE CAMPO

APLICACIÓN AL ESTUDIO DE BROTES

UNIDAD 5

CONTENIDO Y OBJETIVOS
En esta Unidad se describen los lineamientos de la investigación epidemiológica de campo desde
el punto de vista operativo y aplicado a los niveles locales de salud. Desarrolla los
procedimientos básicos de generación de datos, información y conocimiento orientados a la
detección, caracterización, confirmación y control oportunos de brotes y situaciones de alerta
epidemiológica en la población. Resume los contenidos revisados en un ejercicio integrador que
promueve la dinámica grupal y enfatiza la necesidad, factibilidad e importancia de las actividades
de investigación epidemiológica en el escenario local de los equipos de salud.

Los objetivos de la presente Unidad son:

♦Reconocer las situaciones de alerta que demandan investigación epidemiológica de campo.

♦ Identificar los principios, métodos y procedimientos básicos de investigación epidemiológica

de campo en el estudio de brotes.

♦Establecer las bases prácticas para organizar la investigación epidemiológica de campo en los
niveles locales de salud.

♦ Analizar en detalle un caso real de investigación epidemiológica de campo aplicada al estudio

de un brote en la comunidad.

LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA

La expansión del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad

epidemiológica de la situación de salud de las poblaciones estimulan la diversificación de
responsabilidades en los servicios de salud. A la intensificación de las actividades de promoción
de la salud se suma la expansión de la vigilancia, prevención y control de problemas de salud,
que incluyen no sólo enfermedades transmisibles sino estilos de vida, factores de riesgo y
desórdenes genéticos, eventos de salud ocupacional, riesgos ambientales, discapacidad y
enfermedades crónicas, entre otros.

La evaluación sistemática de las condiciones de salud y de enfermedad requiere de la

disponibilidad de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pública. Por su carácter
emergente, severidad y potencial de diseminación, muchos de estos problemas, en determinadas
circunstancias, demandan información complementaria y, por tanto, métodos de investigación
rápida específicos y apropiados.

217
La identificación de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan ocurrencia de
enfermedad en la población es la base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la
promoción de la salud y la prevención y control de la enfermedad. En situaciones de alerta
epidemiológica, las medidas de control deben ser implementadas en forma rápida y eficiente y
deben dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infección o exposición interrumpir la
transmisión en la población y reducir la susceptibilidad.

Los principios y métodos de la epidemiología descriptiva y analítica son de gran valor para la
investigación y el control de tales situaciones de alerta epidemiológica, sean éstas brotes de
enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda. La epidemiología descriptiva
clásica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es esencial para detectar caracterizar la
ocurrencia de una situación epidémica. La epidemiología analítica, por su lado, proporciona el
enfoque básico para generar hipótesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisión y
las probables exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud
en cuestión y proponer las correspondientes intervenciones dirigidas a controlar el problema de
salud en la población. La fuerza de la asociación entre los posibles factores de riesgo y la
presencia de la enfermedad, particularmente en el caso (tes de enfermedades transmisibles, puede
proporcionar evidencia biológicamente plausible suficiente para tomar oportunas y efectivas
medidas de control, aún en ausencia de confirmación microbio lógica causal específica. Así, el
enfoque epidemiológico analítico representa una contribución cada vez más relevante para la
acción en salud pública.

Por otra parte, los métodos de la investigación epidemiológica de campo también deben y pueden
ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de
enfermedad puestas en marcha no están siendo efectivas. Por ejemplo, todo brote de sarampión
debería ser investigado en forma rutinaria para evaluar la eficacia vacunal y la efectividad del
programa de inmunizaciones. En general, las medidas puestas en marcha para el control de un
brote deben estar sujetas al monitoreo de su eficacia.

En ocasiones los hallazgos de la investigación epidemiológica de campo pueden poner en duda el

conocimiento o la creencia percibidos sobre el problema y llevar a situaciones potencialmente
conflictivas en el nivel local. Por ello, la investigación epidemiológica de campo debe asegurar
un adecuado balance entre la necesidad de responder de manera rápida y la necesidad de
responder de manera técnicamente apropiada.

El beneficio en salud pública de la investigación epidemiológica de campo sólo puede

conseguirse si los recursos epidemiológicos se movilizan en forma rápida. Palmer identifica tres
razones principales de esta necesidad (Palmer, 1995):

♦ Hay un imperativo de investigar para poder intervenir y prevenir casos. La pronta identificación
de un producto alimentario contaminado puede prevenir un gran número casos, hospitalizaciones
y muertes y, por tanto, reducir significativamente el impacto socioeconómico de una epidemia y
la sobrecarga de los servicios de salud.

♦ La investigación de brotes siempre es retrospectiva. El éxito de una típica investigación de

campo, que depende de la memoria y recuerdo de las personas sobre circunstancias de su vida

218
cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos), requiere que la recolección de datos ocurra lo más
cercanamente posible a la propia ocurrencia del evento.
♦En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigación se limita a unas
cuantas horas o días (por ejemplo, un brote en un paseo o en un barco).

Por otro lado, el beneficio en salud pública de la investigación de campo no podría ser
conseguido sin aplicar principios de epidemiología simples pero metodológicamente firmes y
sólidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995):

♦Los epidemiólogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y convencer a las
autoridades de gobierno locales, la industria y el público general para tomar acciones no
necesariamente bienvenidas. La identificación prematura de "factores de riesgo" como resultado
de asociaciones espurias, sesgos o efecto confusor en la investigación suele afectar negativamente
la credibilidad del equipo local de salud.
♦ Las repercusiones sociales y económicas de la identificación de "las causas" del brote pueden
ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de colegios y hospitales, clausura y
bancarrota de establecimientos comerciales, conflictos laborales y legales, estigma y agresión
sociales y desorden civil.
♦ Los resultados de las investigaciones epidemiológicas de campo pueden ejercer una gran
influencia en el desarrollo y establecimiento de políticas y normas sanitarias de alcance nacional.

La investigación (o estudio) de brotes es el estudio epidemiológico de campo más frecuentemente

aplicado y de mayor utilidad práctica entre los equipos locales de salud y constituye un excelente
modelo de investigación comunitaria y de entrenamiento en servicio. La historia de la salud
pública exhibe una gran cantidad de notables ejemplos de investigación de brotes, desde el
clásico estudio de John Snow sobre el cólera en Londres a mediados del Siglo XIX hasta los más
recientes como la investigación epidemiológica de la enfermedad de los legionarios, ambos
anexados a esta Unidad como lecturas complementarias. En la escala internacional
contemporánea destacan los enormes esfuerzos de investigación sobre el SIDA y el cólera, entre
muchas otras enfermedades nuevas y emergentes.

La investigación epidemiológica de campo tiene su marco de referencia general en el amplio

espectro de las investigaciones en salud. Cualquier clasificación de la investigación en salud es
un intento por delimitar áreas de estudio y campos de acción diferenciados para ubicar mejor el
quehacer y la contribución de las diversas disciplinas de las ciencias de la salud, a fin de facilitar
su abordaje y la integración de conocimientos desde cada enfoque particular. Desde una
perspectiva amplia, la investigación en salud puede ser diferenciada según su nivel de análisis
(poblacional o individual) y su objeto primario de estudio (necesidades o respuestas de salud).

A su vez, la investigación epidemiológica también puede ser clasificada en función de la

estrategias metodológicas particulares que aplica para el estudio de la frecuencia, distribución y
determinantes de la salud en la población. Para ello, como en todo proceso científico, e
paradigma es el experimento. En un sentido amplio, el experimento científico es un conjunto de
observaciones conducidas bajo circunstancias controladas, intentando imitar lo que ocurre en
condiciones naturales, donde se manipula intencionadamente las condiciones para averiguar el
efecto que tal manipulación produce sobre el resultado.

219
Desde este punto de vista, hay dos grandes clases de investigación epidemiológica: los estudios
experimentales y los no-experimentales u observacionales. Existe, en general, dos tipos de
diseño experimental: ensayos clínicos (con individuos) y ensayos comunitarios (con
poblaciones). Los estudios observacionales -aquellos que dejan que la naturaleza siga curso, no
se manipulan las condiciones en las que se produce el resultado- son de dos tipos: descriptivos y
analíticos. Entre los descriptivos, que investigan la frecuencia y distribución de la enfermedad en
tiempo, espacio y persona y generan hipótesis, destacan los estudios de caso y serie de casos, los
ecológicos y los de prevalencia. En los estudios analíticos o comparativos, que investigan los
determinantes de la enfermedad y evalúan hipótesis, se ubican los estudios de casos y controles y
los estudios de cohortes (Esquema 5.1).

Esquema 5.1 Clasificación de la investigación epidemiológica

Ensayo terapéutico
Ensayo clínico Ensayo preventivo
Estudios ensayo de intervención
Experimentales experimento de campo
Ensayos comunitarios experimento epidémico
(simulación modelada por computadora

Estudio de reporte de caso

Estudios descriptivos Estudio de serie de casos
Estudio ecológico (de correlación poblacional)
Estudios Estudio de corte transversal (estudio de prevalen
Observacionales
Estudio caso-control
Estudios analíticos
Estudio de cohortes

La investigación epidemiológica de campo puede ser definida como la aplicación de los

principios y métodos de la investigación epidemiológica para el estudio de problemas de salud
inesperados, para los cuales se demanda una respuesta inmediata y una intervención oportuna en
la población. La demanda por una respuesta inmediata implica que el estudio opera en el terreno
donde ocurre el problema; el imperativo por la intervención oportuna implica que esta
investigación tiene duración y extensión limitadas en el tiempo.

La investigación epidemiológica de campo utiliza una variedad de principios, métodos y

aplicaciones de las ciencias básicas, clínicas, sociales, estadísticas y epidemiológicas. Entre estas
últimas, la investigación de campo, incluyendo la investigación de brotes, suele aplicar un diseño

220
descriptivo (estudio de caso y serie de casos, estudio de prevalencia, o ambos), seguido de un
diseño analítico (en general un estudio caso-control), habitualmente de carácter exploratorio.

La investigación epidemiológica de campo, por su procedimiento ágil, riguroso, eficaz y

técnicamente sencillo, está diseñada para ofrecer las respuestas urgentes que requieren los que
toman las decisiones, especialmente los de nivel local, ante situaciones de brote o epidemia. Su
sencillez técnica no implica simpleza; por el contrario, el cumplimiento sistemático de sus
diferentes etapas requiere la aplicación racional de los principios de epidemiología para el control
de enfermedades. La investigación de brotes representa una de las actividades básicas del trabajo
epidemiológico de campo en cualquier sistema local de salud y es un excelente modelo para
estimular y ejercitar el desempeño de los equipos locales de salud.

La incorporación de recursos tecnológicos de computación, cuando se usan racional y

oportunamente, resulta valiosa para la investigación epidemiológica de campo. El prototipo de
software de apoyo a la investigación epidemiológica de campo es el programa EpiInfo,
desarrollado por el CDC y la OMS, de libre distribución y dominio público. Por otra parte, el uso
de sistemas de información geográfica (SIG) aplicados a epidemiología adquiere gran
importancia para el análisis espacial de los eventos' de salud y el diseño de mapas de riesgo, entre
otras aplicaciones relevantes a la investigación de campo. Desde un punto de vista gerencial debe
indicarse que, como todo recurso, los programas computarizados responden a un principio de
economía o eficiencia: reducir adecuadamente el tiempo de procesamiento y análisis de datos, un
aspecto crucial en la investigación epidemiológica de campo. Ello, sin embargo, no garantiza
respuestas racionales y válidas en salud pública: la contribución sustantiva de la investigación
epidemiológica de campo depende exclusivamente del trabajo humano.

INVESTIGACIÓN DE BROTES

Como hemos revisado, la investigación de brotes y epidemias es el ejemplo típico y más

frecuente de una investigación epidemiológica de campo. La investigación de un brote en curso
es, en general, un trabajo que demanda una actuación rápida y una respuesta correcta del equipo
local de salud a fin de mitigar y suprimir oportunamente los efectos de tal brote sobre la
población.

La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigación del mismo, guarda
relación directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber:

.♦ Su capacidad de detectar una alerta epidemiológica, en función del nivel de desarrollo del
sistema local de vigilancia en salud pública (¿cuándo investigar?).
.♦ Su capacidad de respuesta epidemiológica, en función del nivel de organización, equipo local
para aplicar un abordaje sistemático del problema (¿cómo investigar?)

En esta Unidad revisaremos con detalle los elementos básicos requeridos para responder
apropiadamente a las preguntas de cuándo y cómo investigar, en el contexto de los ser locales de
salud. Es importante tener presente que cualquier sospecha surgida a nivel sobre la posible
ocurrencia de un brote en la comunidad debiera ser comunicada sin retraso nivel sanitario
inmediato superior, sea éste el nivel local de vigilancia en salud pública o el propio nivel

221
intermedio del sistema de salud. Tal precaución se justifica ante el riesgo que pudiera estar
corriendo la salud de la comunidad, siempre y cuando toda información so sospecha inicial se
maneje en forma reservada y sea verificada. Más concretamente, la comunicación de toda
sospecha de brote es importante dado que:

♦ El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestación de una
epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local.
♦ El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestación en nuestra
comunidad de un brote que está efectivamente ocurriendo en otro lugar.
♦ Es posible que las medidas de control ya estén disponibles y hayan sido tomada un nivel
superior al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad.
♦ Es posible recibir asesoramiento epidemiológico de los niveles superiores, incluido recursos
para la investigación epidemiológica de campo.

Conglomerados, brotes y epidemias

Un aspecto fundamental para la investigación epidemiológica de campo es la adopción de

conceptos y definiciones estandarizados que hagan posible el abordaje sistemático de los
problemas de salud inesperados en la población. Los términos "conglomerado", "brote" y
epidemia", entre otros, tienen habitualmente connotaciones diversas, sobre todo cuando
empleados fuera del ámbito técnico. En epidemiología, sin embargo, es importante distinguir la
diferencia entre ellos. Esta diferencia tiene que ver, fundamentalmente, con su posición si,
relativa en una escala jerárquica de magnitud poblacional del problema. Así, estos tres términos
están asociados con la transmisión de la enfermedad en la población, el tiempo de c lución del
problema y también con el tipo de evidencia que los genera. Ellos también orientan la magnitud
de la respuesta, en investigación y control, frente al problema.

Un conglomerado es el agrupamiento de casos de un evento relativamente poco común en un

espacio o un tiempo definidos en una cantidad que se cree o se supone es mayor que cabría
esperar por azar. En teoría, un conglomerado (espacial o temporal) podría se expresión inicial de
un brote y, por tanto, la identificación de un conglomerado, luego di respectiva confirmación de
los casos, sería la manera más temprana de detectar un brote.

En la práctica, la búsqueda de conglomerados, usualmente a partir de rumores locales, puede ser

una forma de vigilar la ocurrencia de posibles brotes subsecuentes en la población.

Conglomerado: Es la agregación inusual, real o aparente, de eventos de salud

que están agrupados en tiempo y/o en espacio

Un brote es una situación epidémica limitada a un espacio localizado. Como situación

epidémica, por tanto, un brote es de aparición súbita y representa un incremento no esperado en
la incidencia de una enfermedad o dos o más casos relacionados epidemiológica mente. Como
situación limitada, un brote implica ocurrencia en un espacio específicamente localizado y
geográficamente restringido, como por ejemplo, una comunidad, un pueblo, un barco, una
institución cerrada (escuela, hospital, cuartel, monasterio). Un brote se basa en evidencia

222
sistemáticamente recolectada, usualmente a partir de los datos de vigilancia en salud pública y
eventualmente seguida por una investigación epidemiológica que sugiere una relación causal
común entre los casos. En teoría, un brote sería la expresión inicial de una epidemia y, por tanto,
la identificación oportuna de un brote sería la manera más temprana de prevenir una epidemia
subsecuente. En la práctica, la identificación de brotes es una actividad básica de los sistemas de
vigilancia y la investigación de brotes un requisito importante para la implementación de medidas
de prevención y control oportunas y efectivas en el nivel local. En algunas ocasiones se pueden
tener brotes sin un incremento en el número esperado de casos, por ejemplo un brote de
intoxicación alimentaria en una familia puede no reflejar un incremento en el número de casos
esperados en una unidad de salud determinada.

Brote: Es el aumento inusual en el número de casos o dos o más casos

relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en
un espacio específico

Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pública de gran escala relacionado con la
ocurrencia y propagación de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la
expectativa normal y que usualmente trasciende los límites geográficos y poblacionales propios
de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregación simultánea de
múltiples brotes en una amplia zona geográfica y usualmente implica la ocurrencia de un gran
número de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al número esperado. Sin embargo,
por su connotación de "situación de crisis" en función de las metas y objetivos en salud pública,
una epidemia no necesariamente se define por un gran número de casos. Por ejemplo, en el
escenario de erradicación de la poliomielitis aguda por poliovirus salvaje en las Américas, la
ocurrencia de un solo caso confirmado se define como epidemia.

Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la
esperada para un área geográfica y periodo determinados. El número de casos que indican la
presencia de una epidemia varía según el agente, el tamaño y tipo de población expuesta, su
experiencia previa o ausencia de exposición a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.

Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en común que describen una alteración
del comportamiento de una enfermedad en la población; es decir, se generan por comparación
entre lo observado y lo esperado: la incidencia observada de una enfermedad mayor a la
incidencia esperada de dicha enfermedad en un lugar y tiempo específicos.

Un aspecto clave en esta característica común es que tal alteración del comportamiento c la
enfermedad inesperada se refiere implícitamente a un aumento en la transmisión de la
enfermedad, es decir, que el aumento observado de la incidencia de enfermedad se atribuye a la
existencia de un conjunto de causas comunes entre los casos y no a otra razón (de ahí la
necesidad de investigar un brote). Esto es importante de subrayar, puesto que es posible observar
u aumento de la incidencia, mayor a la esperada, sin que estemos frente a una situación
epidémica. El aumento de la incidencia de una enfermedad puede ocurrir por cambios súbitos en
s numerador o su denominador. Por ejemplo, cambios en la definición de caso, en los

223
procedimientos de notificación, en el tipo de vigilancia (sobre todo cuando se decide pasar de un
sistema de vigilancia pasiva a uno de vigilancia activa), o en el acceso a los servicios de salud,
mejoras en los procedimientos diagnósticos, pueden provocar un "exceso" súbito de casos. Otro
aspecto clave a considerar ante posibles situaciones epidémicas es que tal alteración del
comportamiento observado de la incidencia de enfermedad no se refiere exclusivamente a la
frecuencia de la misma, sino también a su distribución. Prestar únicamente atención al número
total de casos observados o incidencia general observada en la población y constatar que se
encuentra en los límites esperados puede ser insuficiente para asegurar que no se está frente a un
brote. En otras palabras, puede ocurrir una situación epidémica sólo por cambios en la
distribución observada de la enfermedad, incluso sin llegar a reflejarse en un aumento del número
total de casos observados en la población. Por ejemplo, una autoridad sanitaria concluyó que no
existía un brote de sarampión al constatar que, hasta la semana 12 de 1992, el número de casos
observados de sarampión (392) en su área administrativa no superaba el número esperado (412)
para ese período y lugar, sin advertir que más del 65% (258) de los casos observados estaban
ocurriendo en niños mayores de 2 años, cuando el valor esperado o normal en este grupo de edad
era 14% (58). Existía un brote de sarampión en curso, en un grupo de población distinto al
esperado, que pasó inadvertido hasta que, eventualmente, el número total de casos observados de
sarampión superó al valor esperado. Claramente, esta situación pudo haber sido prevenida.

Desde un punto de vista práctico para el equipo local de salud, la identificación de brotes y su
investigación epidemiológica son los aspectos más importantes a revisar en esta Unidad, pues es
precisamente en el nivel local donde se investigan los brotes. Los principios para la investigación
epidemiológica de brotes que se describen a continuación se aplican también a otras situaciones
locales que exigen un adecuado sistema de alerta y de respuesta epidémica.
CUÁNDO INVESTIGAR

Como se ha mencionado, en general, la capacidad de identificar potenciales situaciones que

requieren investigación de brotes depende del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia
en salud pública, es decir, de la capacidad local de alerta epidemiológica. Es importante
identificar las circunstancias generales en las que se recomienda realizar una investigación
epidemiológica de campo, en especial porque esta decisión conlleva la inversión de recursos y la
dedicación del equipo local de salud. El Cuadro 5.1 presenta una lista de condiciones cuando está
recomendado investigar.

Cuadro 5.1 Investigación epidemiológica de campo: cuándo investigar

► Cuando la enfermedad es prioritaria

►Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual
► Cuando la enfermedad parece tener una fuente común
► Cuando la enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual
► Cuando la enfermedad es nueva, emergente o "desconocida" en el área .
►Cuando la enfermedad es de interés público
►Cuando la enfermedad está relacionada con emergencias en situaciones de desastre

La enfermedad es prioritaria

224
En algunas ocasiones, las autoridades sanitarias establecen las enfermedades prioritarias y por lo
tanto dan la instrucción de investigar todo caso notificado. En tal situación, el requerimiento para
efectuar una investigación de brotes deriva de los objetivos generales del sistema de salud
relacionados con el control de enfermedades y el reconocimiento del peligro real o potencial
epidémico para la población.

Si la enfermedad es una de las señaladas en la lista de prioridades del sistema de salud, por
ejemplo, debido a su alto potencial de transmisión, cada caso deberá ser investigado sin
consideración a otro criterio. Las listas generalmente se basan en criterios epidemiológicos
nacional e internacionalmente establecidos y en función del alcance de las medidas de control de
la enfermedad; en especial, aquellas que están bajo planes de erradicación y eliminación, así
como las de declaración obligatoria internacional y aquellas definidas como reemergentes.

La enfermedad excede su ocurrencia usual

Es necesario efectuar una investigación cuando la incidencia de una enfermedad en una población
específica, en un determinado período de tiempo y área geográfica, excede su ocurrencia
habitual. En un sentido amplio, la ocurrencia de enfermedad implica frecuencia distribución y
determinantes. En general, se recomienda investigar una situación en la ( enfermedad excede su
frecuencia usual, o sea, el número de casos o la incidencia observada de una enfermedad supera
la frecuencia esperada, considerando su distribución

En ocasiones, y dependiendo del nivel de desarrollo del sistema de vigilancia, es p sospechar o

detectar posibles cambios en los determinantes habituales de la enfermedad una población y
tiempo específicos. Ello, sin embargo, está supeditado en cierta medida operación de sistemas de
vigilancia de factores de riesgo, conductas de riesgo y estilos d específicos.

La identificación del exceso de incidencia observada respecto de la esperada ex] ejercicio

continuo de comparación en el tiempo que forma parte de las funciones del si de vigilancia en
salud pública. Específicamente, la construcción y mantenimiento de corredores (canales)
endémicos para cada enfermedad bajo vigilancia y el seguimiento curva epidémica facilita
identificar cuándo está indicado realizar una investigación miológica de campo.

La identificación de conglomerados temporales, es decir, el agrupamiento inusual de casos en un

periodo corto de tiempo, puede ser de particular importancia para determinar si existe o no un
cambio aparente en la ocurrencia usual de la enfermedad y, por tanto, (la necesidad de investigar
tales conglomerados. En ocasiones ha sido posible identificar, brote tempranamente al investigar
un grupo de casos inusualmente agrupados en el tiempo incluso cuando éstos parecían no estar
relacionados entre sí.

La enfermedad parece tener una fuente común

La sospecha de una enfermedad o problema de salud infrecuente originado por una te común para
dos o más casos es, en general, razón suficiente para iniciar un estudio. La investigación de los
primeros casos descubiertos (llamados casos índice) puede permitir identificar y corregir
temprano el problema y, con ello, evitar la ocurrencia de un brote de mayores proporciones,

225
especialmente en el caso de enfermedades transmisibles por agua o alimentos, así como de
aquellas asociadas a exposición a sustancias tóxicas ambientales.

La sospecha de una fuente común puede surgir de:

♦ La notificación por parte de uno o más médicos o cualquier otro trabajador de de la ocurrencia
inusual y reciente de "algunos" o "varios" casos de una enfermedad posiblemente la misma, entre
los que probablemente exista alguna relación.
♦ El hallazgo de una relación aparente entre casos en términos de sexo, edad, lugar residencia o
trabajo, apellidos, fecha de inicio, etc., luego de revisar y analizar informes de notificación o
morbilidad. La fecha de inicio de una enfermedad constituir un dato muy útil para identificar la
fuente común de un brote.
♦La presencia de conglomerados espaciales, o sea, el agrupamiento inusual de casos en un
espacio territorial muy circunscrito, cuando se mapea sistemáticamente los datos de la
notificación de casos.
♦ Los rumores generados en la comunidad, en particular sobre la posible presencia de una
enfermedad con posterioridad a la celebración de un determinado evento social (fiestas, reuniones
cívicas, celebraciones religiosas, velorios, entierros, etc.).

La enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual

La ejecución de una investigación epidemiológica de campo también está recomendada en todas

aquellas situaciones en las que una enfermedad se presenta con gravedad mayor a la habitual. El
análisis sistemático de la letalidad a partir de la información del sistema local de vigilancia y de
la tasa de hospitalización a partir de los registros hospitalarios es importante para determinar
esta necesidad de investigación.

La resistencia a drogas antimicrobianas es una causa cada vez más común de cambios en el
espectro de gravedad de ciertas enfermedades; los sistemas de farmacovigilancia son, por tanto,
de importancia creciente para la vigilancia de la salud pública. Un cambio en el nivel de acceso
oportuno a los servicios de salud, a recursos terapéuticos específicos, o una caída en la calidad de
atención de los servicios de salud son también circunstancias relativamente comunes que pueden
transformar negativamente el espectro de severidad de una enfermedad bajo vigilancia. De ahí la
necesidad de investigar los casos.

Las situaciones exactamente opuestas, es decir, aquellas en las que se observa la ocurrencia de
una enfermedad con severidad menor que la esperada también debe llamar la atención y,
eventualmente, generar una investigación de casos. La notificación negativa de defunciones
asociada a la notificación positiva de casos de leptospirosis, rabia humana, tétanos, fiebre
amarilla, dengue hemorrágico y otras enfermedades notificables de alta virulencia y letalidad
debe servir para realizar una supervisión inmediata del sistema de vigilancia, así como la
investigación de tales casos.

La enfermedad es nueva, emergente o "desconocida" en el área

La presencia probable de uno o más casos de una enfermedad que ocurre por primera vez, o que
hace mucho tiempo no ocurría en una zona específica, es otra de las condiciones suficientes para

226
realizar una investigación epidemiológica. De manera similar, la presencia de casos de Una
enfermedad cuyo cuadro clínico no es compatible con ninguna otra conocida, debe ser objeto de
investigación de caso.

La gran mayoría de las enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes cumplen

potencialmente con estos criterios de investigación de campo. De hecho, su creciente presencia
demanda la operación de sistemas de vigilancia en salud pública que sean sensibles para detectar
su ocurrencia inicial en nuevas áreas, a 10 cual debe seguir una investigación epidemiológica de
campo. El notable aumento en la movilidad de las personas y el incremento en el comercio de
productos alimentarios, entre otros factores, han dado forma a fenómenos conocidos, como la
expansión de riesgos y la importación de enfermedades. Con la mayor probabilidad de
ocurrencia de brotes causados por este tipo de riesgos y enfermedades en los niveles local
requiere contar con sistemas de vigilancia flexibles que incluyan estos eventos (o sistema menos
convencionales de alerta epidemiológica), así como equipos locales de salud entren en la
investigación epidemiológica de campo y listos para la acción en salud pública.

La enfermedad es de interés público

En algunas ocasiones, algún evento de salud captan la atención de la población y causan

preocupación ante la posibilidad de contraer una enfermedad. La manera de manifestar e
inquietud es reclamando una respuesta por parte de las autoridades de salud; sin embargo bien el
equipo de salud debe tomar en cuenta esta demanda, tiene que evaluar técnicamente la
pertinencia de la investigación de campo.

La enfermedad está relacionada con emergencias en situaciones de desastre

Las situaciones de emergencia o desastre conllevan la aparición de brotes de distintas

enfermedades, a veces en forma simultánea, debido a la movilización de grupos de población
afectada, generalmente numerosos y en condiciones sanitarias deficientes (agua, saneamientos,
disposición de excretas y basura, hacinamiento), lo cual aumenta los riesgos de contraer
enfermedades.

CÓMO INVESTIGAR

El objetivo principal de una investigación epidemiológica de campo en el estudio de brote es la

identificación de los factores causales asociados a la presencia epidémica de la enfermedad en la
población. En general, ello implica determinar el agente causal, su fuente y modo de transmisión,
los grupos de población en mayor riesgo y las exposiciones que predisponen a la enfermedad.

Como ya se ha mencionado, la investigación de un brote suele darse en un contexto local en el

que se exige una respuesta inmediata y una intervención oportuna, por lo cual debe ejecutarse de
manera rápida y técnicamente sólida. Por otra parte, la investigación de un brote es, en general,
un proceso de obtención de información complementaria a la provista por el sistema local de
vigilancia en salud pública, que se estima necesaria para identificar e implementar las medidas de
control eficaces.

227
En un sentido amplio, una investigación epidemiológica de brote se ejecuta en dos grandes
actividades de campo:
. Una actividad descriptiva, que caracteriza el brote en tiempo, espacio y persona. El producto de
esta etapa es usualmente suficiente para determinar la fuente y modo de transmisión del agente e
identificar aquellos individuos que están primariamente en riesgo de desarrollar la enfermedad.
En esta fase se generan hipótesis, al menos pro- visionales, que son suficientes para adoptar
medidas de control inmediato.

. Una actividad analítica, cuando la etapa descriptiva es insuficiente para determinar la fuente,
modo, riesgos y exposiciones importantes en la propagación del brote en la población.
Básicamente, la etapa analítica consiste en la comparación de grupos de personas enfermas y
sanas de la población, a fin de identificar y cuantificar la fuerza de asociación entre determinadas
exposiciones y la presencia de enfermedad, que se aplican para establecer las medidas de control
definitivas.

En la práctica, la investigación epidemiológica de campo requiere ser ejecutada mediante un

abordaje sistemático, con pasos ordenados y secuenciales, en un trabajo en equipo. Los pasos
para la investigación de brotes se describen en el Cuadro 5.2.

Cuadro 5.2 Pasos para realizar investigación epidemiológica de campo.

► 1. Confirmar la ocurrencia de un brote

► 2. Organizar el trabajo de campo
► 3. Establecer una definición operacional de caso )
► 4. Realizar la búsqueda activa de casos
►5. Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona
► 6. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato
►7. Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio )
►8. Poner en marcha las medidas de control específicas )
► 9. Evaluar las medidas de control
►10. Preparar un informe técnico de investigación de campo

1. Confirmar la ocurrencia de un brote

Este paso fundamental comprende dos tareas secuenciales: en primer lugar se debe verificar el
diagnóstico de los casos notificados de donde se genera la sospecha, de brote; y en segundo lugar,
luego de confirmar los casos conocidos, se debe comparar incidencias, es decir, establecer si la
ocurrencia observada de la enfermedad es superior a la esperada.

El objetivo de la verificación diagnóstica es asegurarse de que el problema ha sido correctamente

diagnosticado. En consecuencia, es necesario en esta fase revisar las historias clínicas y de
laboratorio de los casos notificados. Esta información servirá para construir un cuadro de

228
frecuencia de síntomas y signos de la enfermedad y posibles requerimientos de laboratorio para la
confirmación de futuros casos o descartar algunos de los casos notificables.

Una vez definidas las características clínicas y de laboratorio de los casos que se estàn
investigando y hecho el recuento final de los mismos, la etapa siguiente es comparar la incidencia
observada y la esperada. De hecho, según hemos revisado, ésta es una condición para establecer
la necesidad de investigar. En este punto, el sistema local de vigilancia puede dar una respuesta
rápida. Una vez más, debe tenerse presente que el análisis de la incidencia debe tomar en
consideración la distribución de la enfermedad y no únicamente el número t casos. El Gráfico 5.1
muestra la ocurrencia usual esperada de una enfermedad por medio de su corredor endémico, en
contraste con la curva epidémica observada.

Gráfico 5.1 Fiebre tifoidea: canal endémico 1989-1999 y

Curva epidémica 2000; País X.

En la comparación de incidencias deberá descartarse el efecto debido a "artefactos‖ cambio en el

numerador o denominador de la incidencia, según hemos revisado.

2. Organizar el trabajo de campo

El equipo local de salud debe planificar los aspectos operativos del trabajo de campo. En general
se debe prestar especial atención a tres tipos de requerimientos:

√ Aspectos administrativos. Se debe establecer contacto y coordinación adecua, las autoridades

sanitarias, políticas y civiles de la comunidad; en caso necesario debe solicitárseles cooperación
activa

229
√ Aspectos logísticos. Se debe establecer una coordinación de campo que asegure los recursos
mínimos, organice las personas, distribuya adecuadamente las tareas y supervise la ejecución
general del trabajo de campo.

√ Aspectos técnicos. Se debe contar con información técnica pertinente, incluyendo los datos de
notificación, datos demográficos, mapas y cartografia mínima, modelos de cuestionarios, manual
de normas y procedimientos vigentes, información clínica y de laboratorio relevantes y
asesoramiento estadístico y epidemiológico.

Es de especial importancia asegurar el abastecimiento previo de insumos de laboratorio mínimos

para la confirmación diagnóstica de casos, incluyendo material para la recolección, almacenaje y
transporte de muestras biológicas, como también del material requerido para el procesamiento y
análisis de datos. Si la investigación incluye encuestas por entrevista a individuos sanos y
enfermos, el formulario debe ser estandarizado y previamente probado en el campo. En todo el
proceso se debe garantizar la debida confidencialidad y discreción de la información recolectada.
En realidad, el equipo local de salud debería estar previamente organizado y listo para responder
a una situación de alerta epidemiológica. La capacidad de mantenerse organizado con
anticipación a los hechos es una característica deseable en un equipo de investigación
epidemiológica de campo.

Ejercicio 5.1

Analice la información contenida en el Gráfico 5.2; luego responda las preguntas

Gráfico 5.2 Incidencia de infección por VIH en mujeres, país B, 2000

Pregunta 1. De acuerdo con la información presentada, ¿considera Ud. que se inició una epidemia
de infección por VIH en la población femenina del país B durante el año 2000?

Pregunta 2. A mediados del mes de mayo de 2000 el programa nacional de prevención y control
del SIDA del país B anuncia la distribución gratuita de tratamiento antirretroviral a toda mujer

230
gestante seropositiva al VIH. A la luz de la nueva información ¿Considera inició una epidemia
de infección por VIH en la población femenina del país B durante el año 2000?

3. Establecer una definición operacional de caso

El tercer paso en la investigación de campo es el establecimiento de una definición de caso.

Conviene precisar que una definición de caso para los fines de la investigación de brotes puede
diferir de la que se utiliza rutinariamente en el sistema de vigilancia en salud pública. De hecho,
habitualmente es distinta y está sujeta a posibles modificaciones de acuerdo con la evolución del
brote.

Una definición de caso es una estandarización de criterios empleada para decidir si se clasifica o
no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigación. Es
por ello importante que sea empleada sistemática y uniformemente para la búsqueda de casos
adicionales y la determinación de la magnitud real del brote.

En general, la definición operacional de caso toma en cuenta una serie de condiciones de

inclusión, exclusión o restricción en relación con los siguientes tres tipos de criterios:

. Criterios clínicos; que toman en cuenta los síntomas y signos de la enfermedad más
frecuentemente observados en los casos notificados; pueden incluir la secuencia con la que se
presentan y la duración promedio de los mismos.

. Criterios de laboratorio; que toman en cuenta la evidencia bioquímica, patológica o

microbiológica de infección o enfermedad más importante para la confirmación etiológica de la
enfermedad en los casos notificados.

. Criterios epidemiológicos; que toman en cuenta las características relevantes de la distribución

de los casos notificados en función del tiempo, espacio y persona, así como del agente, huésped y
ambiente; pueden considerar criterios de inclusión o exclusión en relación al periodo de
incubación, periodo probable de exposición, contacto con casos índice, casos secundarios o
fuente común, tipo de exposición y restricciones sobre el tiempo y el área geográfica específicos.

El estudio de brote de enfermedad de los legionarios que se anexa a esta Unidad, provee un
ejemplo ilustrativo de definición de caso. Los investigadores decidieron establecer una definición
de caso "típico" de enfermedad, con una parte clínica y otra epidemiológica. La parte clínica
establecía que un caso típico debería haber mostrado los primeros síntomas de enfermedad entre
el 01 de julio y el 18 de agosto de 1976 y haber tenido fiebre de 39° C o más y tos seca o fiebre
y neumonía confirmada por examen radio lógico de tórax. Como esta definición clínica era poco
específica (enumera síntomas que podrían atribuirse a virus, bacterias, rickettsias, hongos o
toxinas químicas) se aplicaron criterios epidemiológicos de restricción, para conseguir una mejor
selección de los casos del brote: además del cuadro clínico definido, para ser considerada como
caso, la persona tenía que haber asistido a la convención de la Legión Americana o haber estado
presente en el hotel Bellevue Stratford, sede de la convención y principal lugar de la reunión, a
partir del 1 de julio de 1976.

231
La definición de caso, como todo instrumento diagnóstico, tiene atributos de calidad que deben
ser evaluados. En especial, en una investigación de brote la definición de caso debe ser sencilla y
clara. Atributos importantes son también su sensibilidad y especificidad. Precisamente, la
definición de caso empleada en la investigación de un brote pudiera ser modificada, dependiendo
de la fase en que se encuentre el estudio, a fin de priorizar su sensibilidad o su especificidad:

En su fase inicial, el propósito principal de una investigación de brotes es detectar todos los
posibles casos de la enfermedad en la población; ello demanda, por tanto, una definición de caso
con alta sensibilidad, es decir, con alta capacidad de detectar como positivos a todos los que estén
enfermos.

En su fase avanzada, el propósito de la investigación es concentrarse sólo en los casos que tengan
mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote; ello demanda, por tanto, una
definición de caso con alta especificidad, es decir, con alta capacidad de detectar como negativos
a todos aquellos que no estén enfermos. Algunos factores que pueden ayudar a determinar el
grado de sensibilidad y especificidad de una definición de caso en situaciones de alarma
epidémica son: (Gregg, 1996)

▪ La razón usual entre casos clínicos aparentes e inaparentes; es decir, una medida de la
patogenicidad.
▪ La presencia de signos y síntomas patognomónicos o fuertemente sugestivos de la presencia
clínica de enfermedad.
▪La disponibilidad de técnicas serológicas, de identificación o aislamiento bioquímico o
microbiológico fáciles, prácticas y confiables.
▪ La accesibilidad a los servicios de salud de los pacientes y los individuos en mayor
riesgo de enfermar.
▪La reproducibilidad de la definición de caso, es decir, la capacidad de ser aplicada de manera
fácil y consistente por otras personas ajenas al equipo de investigación.
▪ La necesidad absoluta de investigar a todos los casos en la fase inicial del estudio o únicamente
a aquellos que sean notificados, atendidos u hospitalizados.

Una vez que -con los criterios que se adopten- se haya establecido la definición de caso a emplear
en la investigación de brote, ésta debe ser aplicada igual y uniformemente, sin sesgos, a todas las
personas bajo investigación.
Ejercicio 5.2

El Cuadro 5.3 muestra la frecuencia de síntomas y signos entre los 46 casos de una enfermedad
aguda inicialmente notificados a un centro de salud local. Todos los casos resultaron ser
profesionales de salud foráneos que asistían a una reunión técnica del programa nacional de
control de leishmaniasis, que se estaba realizando en un complejo hotelero rural cercano. La
reunión tuvo 192 participantes, duró cinco días y fue a puerta cerrada. Eventualmente, el estudio
de brote identificó un total de 108 casos, implicó al consumo del sándwich de jamón y queso
ofrecido durante el receso vespertino del segundo día de la reunión y confirmó su etiología
estafilocócica

232
 Cuadro 5.3 Brote de intoxicación estafilocócica (n=46)

Síntomas No. De casos

Náusea 46
Vómito 44
Diarrea 32
Dolor abdominal 29
Gases intestinales 18
Dolor de cabeza 13
Pujo 12
Escalofríos 10
Sed 9
Mareo 4
Heces mucosas 1

Pregunta 1. ¿Cuál fue la tasa de ataque inicial de la enfermedad?; ¿cuál fue la tasa de ataque final
de la enfermedad?

Pregunta 2. Con la información disponible, ¿qué definición de caso propondría usted? Compare
su propuesta con las de los otros miembros del grupo y establezcan una definición por consenso.
Anote ambas propuestas.

Individual:

Grupal:

4. Realizar la búsqueda activa de casos

Si ya se ha confirmado el brote, se tiene organizado al equipo local y se ha establecido definición

operacional de caso, el paso natural siguiente es buscar casos, que representa literalmente el
trabajo de campo. La primera medida para incrementar la detección de casos es poner en práctica
un sistema de vigilancia intensificada que puede incluir la conversión de la vigilancia pasiva a
vigilancia activa, la ampliación de la frecuencia y modo de notificación (usualmente diaria y
telefónica), la inclusión de fichas de investigación de caso y contactos otras acciones inmediatas.

Los métodos para búsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en
investigación y del escenario local. En general, los brotes suelen afectar a ciertos grupos en riesgo
claramente identificables y por tanto, la búsqueda de casos puede ser relativamente sencilla. La
búsqueda activa de casos, por contacto directo con médicos clave, laboratorio hospitales,

233
escuelas, fábricas o a través de algún medio de información pública puede se utilidad para
localizar la mayoría de los casos aún no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren
esfuerzos más intensos para localizar los casos; éstos pueden incluir encuestas serológicas,
encuestas casa a casa y encuestas a médicos clave, entre otras. Lo importancia que,
independientemente del método escogido, el equipo local debe establecer un sistema la búsqueda
y notificación de casos durante la investigación del brote y posiblemente despues (Gregg, 1996).

5. Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona

Tiempo

El instrumento básico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidémica

Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duración del brote, definir su naturaza y
estimar el periodo probable de exposición.

La duración de un brote o epidemia depende, básicamente, de los siguientes factores:

. La velocidad del brote, en relación con la infectividad del agente y modo de transmisión.
. El tamaño de la población susceptible.
. La intensidad de exposición de la población susceptible.
. El periodo de incubación de la enfermedad.
. La efectividad de las medidas de control inmediato.

El Gráfico 5.3 presenta la curva epidémica correspondiente a un brote de rubéola que afectó a 37
personas y ocurrió entre el 21 y el 29 de junio (duración = 9 días).

Gráfico 5.3 Brote de rubéola; curva epidémica

Por su naturaleza, los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos.

. Epidemias de fuente común. el brote es de origen común cuando varias personas son expuestas
simultáneamente a la misma fuente de infección. En tal situación, la relativa uniformidad del

234
período de exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo. Se distinguen dos tipos
de fuente común: puntual y continua.

- En la epidemia de fuente común puntual, o epidemia explosiva, la exposición simultánea a la

fuente común ocurre durante un periodo usualmente breve como, por ejemplo, la exposición a un
alimento contaminado servido en una fiesta social. El punto máximo de la curva epidémica suele
alcanzarse tan rápidamente como dura el periodo de incubación de la enfermedad y, en general,
todos los casos se presentan dentro del rango del periodo de incubación (Gráfico 5.4).

- En el brote de fuente común continua, la duración de la exposición a la fuente común se

prolonga e, incluso, puede ser intermitente, tal como la exposición a contaminantes fecales en las
redes de abastecimiento de agua.

. Epidemias propagadas. también llamadas epidemias lentas o por diseminación; son aquellas en
las ocurre transmisión de persona a persona (Gráfico 5.5).

Grafica 5.4 Casos de salmonelosis: Brote de fuente común, curva epidémica.

235
Gráfico 5.5 Hepatitis viral A: brote propagado; curva epidémica I

En las epidemias de fuente común puntual se asume que la infección con el agente causal ocurre
en el momento mismo de la exposición a la fuente común. Bajo este supuesto lógico, el periodo
de incubación se define como la mediana de la serie de datos sobre el tiempo que transcurre entre
la exposición al agente y la aparición de la enfermedad en cada uno de los casos investigados.
Esta información puede ser usada para estimar la fecha probable de exposición al agente causal
del brote, para 1o cual del pico de la curva epidémica simplemente se resta la cantidad de tiempo
que corresponde a la mediana del periodo de incubación. El Gráfico 5.6 ilustra este método con el
brote de rubéola descrito, en donde la mediana del periodo de incubación entre los 37 casos
investigados fue 18 días.

Gráfico 5.6 Brote de rubéola; fecha probable de exposición

236
El método para estimar el período probable de exposición al agente causal del brote utiliza el
rango o amplitud del periodo de incubación, sea el observado a partir de los datos investigados o,
más frecuentemente, usando la información conocida sobre la enfermedad. Para ello, el periodo
de incubación mínimo se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del brote y, luego, el
periodo de incubación máximo se resta de la fecha de ocurrencia del último caso del brote. La
diferencia entre ambas mediciones representa el periodo probable de exposición al agente causal.
El Gráfico 5.7 ilustra este método con el brote de rubéola descrito; siendo que el rango del
periodo de incubación de la rubéola es de 14 a 21 días.

Gráfico 5.7 Brote de rubéola: periodo probable de exposición

El período probable de exposición, en el Gráfico 5.7, corresponde entre el 7 y el 8 de junio.

Estos métodos básicos son satisfactorios para identificar la exposición colectiva a DI fuente
común puntual o única, una situación observada con bastante frecuencia. Cuando ha
diseminación secundaria, sin embargo, y un periodo de incubación muy corto, la presencia d
casos secundarios puede dificultar la identificación del punto de exposición común y, por tanto,
el periodo probable de exposición. En general, como se ha mencionado, un brote d fuente común
única debe tener una duración igual al rango del periodo de incubación de ] enfermedad en
cuestión; sin embargo, cambios en el nivel de exposición, variabilidad en ] respuesta del huésped,

237
subregistro de notificación o insuficiente investigación de casos, entre otros factores, pueden
acortar o extender la duración prevista de un brote.

Ejercicio 5.3

El Gráfico 5.8 muestra la curva epidémica observada en un brote de leptospirosis. El brote afectó
a 102 personas. Con base en esta información, establezca la duración del brote y estime el
periodo probable de exposición al agente causal. La leptospirosis tiene un periodo de incubación
de 4 a 19 días (amplitud=15 días). Anote sus respuestas y discútalas en grupo.

Gráfico 5.8 Leptospirosis: curva epidémica; lugar X, abril 2000

Pregunta l. La duración del brote fue:

Pregunta 2. El periodo probable de exposición fue:

El Gráfico 5.9 muestra la curva epidémica observada en un brote de meningitis meningocócica

ocurrido en el servicio de pediatría del hospital M en mayo de 1999. El brote afectó a 9 personas.
Con base en esta información, establezca la duración del brote y estime el periodo probable de
exposición al agente causal. La meningitis meningocócica tiene un periodo de incubación de 2 a
10 días (amplitud = 8 días). Anote sus respuestas y discútalas en grupo.

238
Gráfico 5.9 Meningitis meningocócica: curva epidémica; hospital M, mayo 1999

Pregunta 3. La duración del brote fue:

Pregunta 4. El periodo probable de exposición fue:

Espacio {lugar}

Caracterizar un brote en espacio implica describir la distribución geográfica o espacial de los

casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribución espacial de casos puede ser
descrita en función a diversas características que se consideren relevantes para documentar la
extensión geográfica del brote, así como para esclarecer su etiología, exposición y propagación.

Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las características espaciales a

considerar pueden comprender la localidad de ocurrencia de los casos, su área de residencia, su
local de trabajo, su posición relativa con respecto a determinados elementos geográficos de
referencia (ríos, vertederos, pozos, rellenos sanitarios, vecindad de los casos índice y otras
referencias espaciales sugestivas de exposición a fuente común), su distancia relativa a los
servicios de salud, el lugar de atención médica, etc.

La información descriptiva del brote en relación al espacio o lugar puede ser presentada en
cuadros y gráficos (Cuadro 5.4 y Gráfico 5.10). Sin embargo, la investigación epidemiológica de
campo y, particularmente, el estudio de brotes puede beneficiarse con el uso de mapas.

239
 Cuadro 5.4 Enfermedad de los legionarios: incidencia por lugar de hospedaje

Lugar de hospedaje Casos N° de Tasa de ataque

Huéspedes (%)

Hotel A 75 1.161 6,5

Hotel D 21 1.046 2,0
Hotel E 19 403 4,7
Hotel F 12 312 3,8
Hotel G 4 104 3,8
Otro hotel 7 210 3,3
Casa 8 294 2,7
Desconocido 3 153 2,0
Total 149 3.683 4,0

El uso de mapas para los fines de una investigación de brotes en el nivel local puede comprender
desde métodos sencillos como la representación gráfica de los casos mediante puntos marcados
sobre un diagrama simple, hecho a mano o con la ayuda de programas computarizados como el
EpiMap, asociado al Epilnfo 2000, hasta la aplicación de métodos más sofisticados y analíticos
que representan los sistemas de información geográfica (georreferenciación).

Persona
La caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la distribución de
los casos según características relevantes de los individuos. Típicamente, este paso involucra la
elaboración de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y gru- pos de edad
(Cuadros 5.5 y 5.6).

Cuadro 5.5 Brote de fiebre tifoidea: distribución de casos por edad

Edad Casos Población Tasa de ataque (años)

(por 100.000)
0-4 4 148.300 2,7
5-9 44 152.200 28,9
10 -14 58 131.050 44,3
15 -19 10 105.200 9,5
20 - 29 3 156.050 1,9
30 - 39 5 109.550 4,6
40 - 49 3 89.250 3,4
50 - 59 O 69.650 0,0
60 y más 1 59.300 1,7
Total 128 1.020.550 12,5

240
 Cuadro 5.6 Brote de fiebre tifoidea: distribución de casos por sexo y edad

Edad varones mujeres

(Años) Casos Población TA Casos Población TA
(por 100.000) (por 100.000)
0-4 1 75.150 1,3 3 73.150 4,1
5-9 19 77.550 24,5 25 74.650 33,5
10 -14 18 65.800 27,4 40 65.250 61,3
15 -19 5 52.900 9,5 5 52.300 9,6
20 - 29 1 76.600 1,3 2 79.450 2,5
30 - 39 1 55.400 1,8 4 54.150 7,4
40 - 49 1 43.950 2,3 2 45.300 4,4
50 - 59 O 35.750 0,0 O 33.900 0,0
60 Y más 1 27.050 3,7 O 32.250 0,0
Total 47 510.150 9,2 81 510.400 15,9

Aunque muchas variables individuales pueden ser importantes para describir un brote, no
necesariamente están siempre disponibles durante la investigación. Como se ha mencionado, se
requiere, además, datos para el denominador en cada categoría de tales variables para poder
calcular las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de enfermar.

6. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato

Esta fase de la investigación epidemiológica de campo demanda un esfuerzo de síntesis a partir

de la evidencia disponible. En este punto, disponemos de dos fuentes de evidencia:
.♦ La información médica general sobre las enfermedades y daños a la salud (el "qué") que
podrían estar causando el brote observado.
.♦ La información epidemiológica descriptiva, caracterizada en el paso previo, sobre tiempo (el
"cuándo"), espacio (el "dónde") y persona (el "quiénes") en que ocurre el brote en curso.

Esta información se debe sintetizar en hipótesis, es decir, conjeturas plausibles o explicaciones

provisionales sobre tres grandes aspectos:

♦ La fuente probable del agente causal del brote.

♦ El modo de transmisión probable del brote.
♦ La exposición asociada a mayor riesgo de enfermar.

Esta síntesis racional de la información disponible debe necesariamente acompañarse de

recomendaciones específicas para el establecimiento de medidas de control de carácter
provisional y adopción inmediata. Las medidas de control inmediato deben estar dirigidas a los
tres aspectos ya mencionados: la fuente, el modo y la exposición.

Más específicamente, las medidas de control inmediato en aquellas situaciones en las que la
investigación de brote sugiere una fuente común de infección deben estar dirigidas a la

241
remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de dicha fuente común. En aquellas
situaciones en las que la investigación de brote sugiere transmisión de persona a persona y se
sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar
dirigidas a la fuente de infección (los enfermos) y la protección de los susceptibles (los
contactos).

Finalmente, la generación de hipótesis provee una base lógica para la fase analítica de la
investigación epidemiológica de campo, con miras a establecer las causas básicas de la
ocurrencia del brote en la población y la aplicación oportuna y efectiva de medidas de prevención
y control definitivas.

7. Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio

Reconociendo que ni las enfermedades ni las epidemias se producen por azar en la población, el
epidemiólogo necesita comparar grupos de población a fin de detectar las causas que
incrementan el riesgo de enfermar o presentar determinado desenlace en salud y proponer las
medidas de control e intervenciones sanitarias que modifiquen positivamente esa situación
observada.

En la práctica, es posible identificar al menos cuatro ventajas estratégicas para ejecutar un

estudio epidemiológico de tipo analítico durante la investigación de un brote en curso:

♦ Durante un brote usualmente se tiene necesidad de obtener información específica sobre los
casos, adicional a la información proporcionada por la vigilancia.
♦ Durante un brote es usualmente fácil acceder a individuos sanos (controles) en la vecindad de
los casos, en el trabajo de campo de búsqueda de casos.
♦ Los resultados del estudio analítico de un brote pueden traer beneficios inmediatos y concretos
a la comunidad y sus autoridades sanitarias.
♦ La ejecución del estudio analítico de un brote es una extraordinaria y estimulante experiencia
de capacitación en servicio para los equipos locales de salud.

El diseño epidemiológico de tipo analítico más apropiado y empleado en la investigación de una

situación de alerta epidemiológica es el estudio caso-control. En las condiciones de campo
impuestas por un brote, la aplicación de un diseño caso-control debe considerarse de carácter
exploratorio, como se ha señalado. Ello implica la posibilidad de complementar los hallazgos de
la investigación con otros estudios confirmatorio s y de diseño más sofisticado, en la medida de
las posibilidades y los recursos disponibles. Sin embargo, un estudio caso- control básico y
racionalmente diseñado, ejecutado y analizado puede aportar respuestas relevantes para el control
oportuno del brote en la comunidad.

El diseño básico de un estudio caso-control consiste en la selección de dos grupos de personas de

la comunidad, un grupo de personas que tienen la enfermedad producida por el brote (casos) y un
grupo de personas sin la enfermedad (controles). Tanto en los casos como en los controles se
investiga su historia de exposición a las principales fuentes y factores sospechosos de la
enfermedad, mediante la aplicación de un cuestionario estandarizado. Los datos así obtenidos se
disponen en tantas tablas 2x2 como fuentes y factores sospechosos se investigan. La estrategia
básica de análisis consiste en la comparación de la prevalencia de exposición en ambos grupos de

242
personas a cada una de las fuentes y factores investigados. Si un determinado factor sospechoso
está efectivamente implicado en la producción del brote de la enfermedad, entonces se espera que
la prevalencia de exposición a dicho factor sea razonablemente más alta en los enfermos (casos)
que en los sanos (controles). Desde un punto de vista más formal, el análisis explora la presencia
de asociación entre exposición y enfermedad aplicando la prueba estadística Chi cuadrado, como
se explicará mas adelante. Además, el análisis epidemiológico busca cuantificar la fuerza de una
asociación entre exposición y enfermedad, por medio del cálculo de la OR (odds ratio).

En el diseño de un estudio caso-control para la investigación de brotes se debe tener en

consideración tres aspectos fundamentales:

♦ La selección de los casos. En general, los casos deben ser confirmados, de acuerdo con la
definición de caso empleada en la investigación. En lo posible, esta definición debe tener gran
especificidad, a fin de evitar incluir como caso a un indique no lo sea (falso positivo).

♦ La selección de los controles. Los controles sirven para proveer una medida I rada de la
exposición al factor estudiado, para compararla con la observada e casos; por ello, casos y
controles deben ser grupos comparables. La selección piada de los controles es el aspecto más
crítico de un estudio caso-control. Para que los grupos sean comparables, los controles deben ser
representativos de la población de donde surgen los casos; los controles no deberían diferir de los
casos c ninguna otra característica (aparte de que están sanos y que, por ello, presumiblemente su
nivel de exposición a los factores que causan la enfermedad es distil1 todas las variables en los
controles deben ser medidas de la misma forma que en la que se miden en los casos.

♦La selección de las variables. En lo posible, debe restringirse al mínimo necesario el número
de variables incluidas en el estudio y su selección debe estar en relación con las hipótesis
generadas por el estudio descriptivo del brote. Las variables escogidas y sus categorías deben
tener una definición operacional que acompañe al formulario en donde se va a recoger la
información. Dicho formulario de encuesta debe ser probado en el campo antes de su aplicación a
los casos y controles.

La herramienta básica para el análisis de un estudio caso-control es la tabla 2x2. En los estudios
caso-control la tabla 2x2 tiene los siguientes componentes (Cuadro 5.7):

Cuadro 5.7 Tabla 2x2 de un estudio caso-control

Expuesto
No expuesto

a b
c d

Caso Control Expuesto a b a + b No expuesto c d c + d

a+c b+d n J

243
a = casos expuestos
b = controles expuestos
c = casos no expuestos
d = controles no expuestos

a + c = total de casos
b + d = total de controles
a + b = total de expuestos
c + d = total de no expuestos

n = total de casos y controles (a + b + C + d)

Como se indicó, la estrategia básica de análisis del estudio caso-control en una investigación de
brote consiste en la comparación de la prevalencia de exposición al factor investigado de los
casos y de los controles:
a
prevalencia de exposición en los casos = a+b

b
prevalencia de exposición en los controles = b + d

Si el factor investigado está efectivamente implicado en la producción de la enfermedad,

entonces se espera que la prevalencia de exposición a dicho factor sea razonablemente más alta
en los casos que en los controles. La asociación entre exposición y enfermedad se explora
estadísticamente con la prueba de Chi cuadrado:

x2 = n. (ad - bc) 2
(a + c).(b + d).(a + b).(c + d)

La decisión se toma con base en el valor estadístico del Chi cuadrado calculado: si es mayor que
3,84, se concluye que existe asociación entre exposición y enfermedad, estadísticamente
significativa al nivel de 5% de significancia (95% de confianza).

Desde el punto de vista epidemiológico, se debe cuantificar la fuerza de la asociación entre

exposición y enfermedad, por medio del OR (odds ratio), que corresponde a la razón de
productos cruzados en la tabla 2x2:

OR=~ a + b
b+c
El OR es una medida de fuerza de asociación análoga al riesgo relativo de los estudios de
cohortes. Un OR igual a 1 sugiere ausencia de asociación exposición-enfermedad; un OR mayor
de 1 sugiere exposición de riesgo y un OR menor de 1 (OR<l) sugiere un efecto protector.

Consideremos el siguiente ejemplo. Durante la segunda semana de un brote de listeriosis se

explora la posibilidad de que la exposición a mantequilla no pasteurizada sea un factor

244
determinante del brote. Se efectúa un estudio caso-control con 40 casos y 120 controles
seleccionados de la comunidad. Los resultados son los siguientes:

Caso Control

Expuesto 31 61 92
9 59 68
No expuesto 40 120 160

la prevalencia de exposición en los casos es 31 x 100 = 77 5%

40

la prevalencia de exposición en los controles es: 61 x 100 = 50,8%

120
Para explorar si existe asociación entre la mantequilla no pasteurizada y la listeriosis usamos:

x2 - 160 x [(31 x 59) - (61 x 9)]2 = 873

40 x 120 x 92 x 68

como 8,73>3,84, concluimos que existe asociación estadística entre la exposición a mantequilla
no pasteurizada y
la presencia de listeriosis (p<0.05).

La fuerza de asociación entre exposición a mantequilla no pasteurizada y listeriosis es:

OR= 31x 59 =3,3
61 x 9

En resumen, el estudio caso-control halló una asociación estadísticamente significativa entre

consumo de mantequilla no pasteurizada y presencia de listeriosis; asimismo, el estudio sugiere
que las personas que consumen mantequilla no pasteurizada tienen, en promedio, 3,3 veces el
riesgo de presentar listeriosis que los que no consumen dicho producto.

Con relativa frecuencia ocurren situaciones de brote confinadas a instituciones cerradas como
hospitales, escuelas, cuarteles, conventos o, más habitualmente, actividades sociales en las que se
sospecha exposición a una fuente común única, cuyo vehículo de transmisión es usualmente un
alimento contaminado. En tales situaciones, donde es posible identificar a toda la población
potencialmente expuesta, se puede aplicar un diseño analítico exploratorio tipo estudio de
cohortes. Por medio de un cuestionario previamente estructurado, se realiza una encuesta a todas
las personas que participaron de dicho evento social y se averigua su historia de exposición a
cada factor de riesgo bajo sospecha. De esta forma es posible reconocer dos cohortes, una de
personas expuestas al factor y otra de no expuestas, y se procede a comparar sus respectivas tasas
de ataque de enfermedad. La fuente sospechosa que presente la mínima tasa de ataque entre no
expuestos y la máxima entre expuestos será, en principio, considerada la fuente implicada en tal
brote. En los estudios de cohorte la tabla 2x2 tiene los siguientes componentes (Cuadro 5.8):

245
Cuadro 5.8 Tabla 2x2 de un estudio de cohortes

Enfermo sano
Expuesto a B a+b
c D c+d
No expuesto a+c b+d n

a = expuestos enfermos
b = expuestos sanos
c = no expuestos enfermos
d = no expuestos sanos

a + b = total de expuestos
c + d = total de no expuestos
a + c = total de enfermos
b + d = total de sanos

n = total de expuestos y no expuestos (a + b + C + d)

Como se indicó, la estrategia básica de análisis del estudio de cohortes consiste en la

comparación de la tasa de ataque en expuestos y no expuestos al factor investigado:

tasa de ataque entre los expuestos = a

a+ b

tasa de ataque entre los no expuestos = c

c+d

Si el factor investigado está efectivamente implicado en la producción de la enfermedad entonces

se espera que la tasa de ataque, es decir, la incidencia de enfermedad sea más a los que se
expusieron al factor que entre los que no se expusieron. La asociación entre exposición y
enfermedad se explora estadísticamente con la prueba de Chi cuadrado, como hemos revisado.
Como la tasa de ataque es una tasa de incidencia, la fuerza de asociación se explora por medio del
riesgo relativo (RR), es decir, por la razón de incidencias:

RR = a/(a + b)
c/(c + d)

Retornemos el ejemplo presentado en el Ejercicio 5.2. La situación descrita permitió estudiar a

los 192 participantes de la reunión técnica y determinar su exposición al conjunto de alimentos
servidos en los tres primeros días. Por medio de un cuestionario, cada persona indicó si comió o

246
no comió cada alimento sospechoso. Los resultados en relación al sándwich de jamón y queso
servido durante el receso vespertino del segundo día de reunión se presentan a continuación:

Enfermo sano
Expuesto 89 23 112
19 61 80
No expuesto 108 84 192

la tasa de ataque en los expuestos es: 89 x 100 = 79,5%

112
la tasa de ataque en los no expuestos es: 19 x 100 = 23,8%
80
Para explorar si existe asociación entre el consumo del sándwich y la diarrea usamos:

x2 = 192 x [(89 x 61) - (23 x 19)]2 = 58,86

108 x 84 x l12x 80

Como 58,86>3,84, concluimos que existe asociación estadística entre la exposición al sándwich
de jamón y queso y la presencia de enfermedad diarreica aguda (p<O.O5). La fuerza de esta
asociación la exploramos por medio del riesgo relativo:

RR= 79,5%
23,8% =3,3

En resumen, en el estudio exploratorio de cohortes se encontró una asociación estadísticamente

significativa entre el consumo de sándwich de jamón y queso y la presencia de enfermedad
diarreica aguda; el estudio sugirió que las personas que consumieron el sándwich tenían, en
promedio, 3,3 veces el riesgo de desarrollar diarrea que los que no 1o consumieron y el verdadero
exceso de riesgo estaba entre 2,5 y 4,6 (RR = 3,3; IC95%: 2,5-4,6). En este caso,
Eventualmente se pudo demostrar la etiología estafilocócica del brote.

Aunque los estudios caso-control y de cohortes pueden ser reveladores, en ocasiones no son
suficientes para identificar las causas de la propagación de un brote en la población y es necesario
confirmar hipótesis o replantearlas con otros estudios. De ahí la importancia de construir y
fortalecer capacidades nacionales en investigación epidemiológica de campo en apoyo a los
niveles locales de salud.

8. Implementar las medidas de control específicas

Con los resultados de los estudios analíticos, se hace necesario otro esfuerzo de síntesis. Se debe
revisar toda la evidencia disponible, incluyendo la actualización de la caracterización del brote en
tiempo, espacio y persona, así como la evaluación preliminar de los resultados de la aplicación de
las medidas de control inmediato adoptadas.

247
Como ha sido mencionado, las medidas de control en aquellas situaciones en las que la
investigación del brote sugiere o confirma una fuente común de infección deben estar dirigidas a
la remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de dicha fuente común. En aquellas
situaciones en las que la investigación de brote sugiere o confirma transmisión de persona a
persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control
deben estar dirigidas a la fuente de infección (los enfermos) y la protección de los susceptibles
(los contactos), incluyendo la inmunización, el tratamiento terapéutico y la profilaxis. En general,
son recomendables campañas de educación para la salud, específicamente dirigidas a las medidas
de control del brote en la comunidad

9. Evaluar la eficacia de las medidas de control

La investigación epidemiológica de campo debe considerar el monitoreo de la situación de brote

luego que se han implementado las medidas de control en la población. Por un lado, se debe
continuar observando las características epidemiológicas descriptivas del brote en tiempo,
espacio y persona, usualmente a través de la información provista por el sistema de vigilancia. No
es infrecuente que las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad que ocasiona el
brote presenten modificaciones súbitas, en ocasiones asociadas a cambios en el tipo y nivel de
exposición a ciertos factores. Por otro lado, la eficacia de las medidas de control puede ser
documentada con uso de las técnicas analíticas de la epidemiología, comparando la situación
observada con la que se debe esperar si las medidas de control resultaran eficaces.

10. Preparar un informe técnico de investigación de campo

Durante el proceso de identificación, investigación y control de un brote en la población se

genera información de gran interés para diversos propósitos, con relación al brote y la comunidad
en que éste ha ocurrido. Una tarea del equipo local de salud es sintetizar dicha información en un
informe técnico consistente, comprensible y convincente que documente el proceso y su
contexto. Lejos de ser un requerimiento burocrático, el informe técnico es un documento
científico de comunicación del conocimiento a organismos e instituciones con responsabilidad y
competencia en salud pública. Es, también, un instrumento docente.

El informe técnico de investigación debe ser una síntesis objetiva; se recomienda redactarlo con
el siguiente formato: introducción y antecedentes, justificación, materiales y métodos, resultados,
discusión, recomendaciones y medidas de control y referencias. Se debe comunicar los resultados
en forma científicamente objetiva y con un lenguaje claro y convincente, con las
recomendaciones justificadas y apropiadas para la acción. El informe técnico también puede
servir de base para la publicación de un artículo científico, con el propósito de contribuir al
conocimiento de la epidemiología y la salud pública.

El informe técnico también puede servir de guía para las comunicaciones verbales que el equipo
de investigación habitualmente se ve en la obligación de realizar, tanto frente a las autoridades
locales como ante la prensa y el público en general.

248
 MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA
PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES
CONTROL DE ENFERMEDADES EN LAPOBLACIÒN
UNIDAD 6

CONTENIDO y OBJETIVOS

De acuerdo con el enfoque propuesto en el marco conceptual y los principios, métodos y

aplicaciones desarrollados en las unidades precedentes, esta Unidad plantea cómo la
medición, vigilancia y análisis sistemático de las condiciones de salud en la población
pueden conducir a identificar, aplicar y evaluar, en el nivel local, medidas de control y
otras intervenciones dirigidas a modificar los determinantes de salud y facilitar la
planeación y organización de los servicios de salud mediante la formulación y
evaluación de políticas saludables en sus poblaciones.

Los objetivos de la presente Unidad son:

. Identificar las formas de respuesta de la salud pública en distintos niveles de

definición de la salud y la enfermedad.
. Definir el alcance de las medidas de prevención y control de enfermedades.
. Describir los tipos de medidas aplicables al control de la enfermedad en la población.

LA RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD

En un sentido amplio, el quehacer de la salud pública parte de constatar una realidad y apunta a
conseguir un cambio en la salud de la población. En esa misión, la epidemiología aporta un
enfoque sistemático en el que observar, cuantificar, comparar y proponer son sus principios
básicos como proceso institucional y como actitud profesional.

La salud poblacional es un proceso determinado individual, histórica y socialmente. El

reconocimiento de que los determinantes de la salud existen y actúan en distintos niveles de
organización, desde el nivel microcelular hasta el nivel macroambiental, ha traído consigo la
expansión del concepto de salud y, con ello, el replanteamiento de lo que debe ser la práctica
racional de la salud pública.

A la necesidad por incorporar esta visión amplia de la salud en la respuesta social a los
problemas de salud se suma también la urgencia por adaptar mejor tal respuesta en función de los
cambios demográficos y epidemiológicos de las poblaciones, así como de las demandas
impuestas por las transformaciones estructurales generadas por la globalización, entre ellas la

249
modernización del Estado, la consolidación de la función rectora en salud, la descentralización
técnica, administrativa y financiera, y el cambio tecnológico.
El concepto amplio de la salud no solamente enfatiza la característica multidimensional de la
salud, sino también la existencia de salud positiva y, con ello, prioriza la promoción de a salud.
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986) declara que, para alcanzar el completo
estado de bienestar físico, mental y social, el individuo y la población deben estar en la capacidad
de identificar y realizar aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o adaptarse al ambiente.
La salud es, por tanto, vista como un recurso para la vida cotidiana y 10 el objetivo de vivir. Así,
la salud ofrece un significado para el bienestar y, con ello, para el desarrollo humano. Esta visión
es consistente con la Renovación de Salud para Todos, que lama a movilizar esfuerzos para que
todas las personas alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida económica y
socialmente productiva. Las metas en salud, bajo esta perspectiva, se pueden resumir en las
siguientes cuatro:

√ Asegurar equidad en salud (salud para todos). .

√ Sumar vida a los años (mejorar la calidad de la vida).
√Sumar años a la vida (reducir la mortalidad).
√ Sumar salud a la vida (reducir la morbilidad).

Inspirada en la naturaleza multidimensional de la salud y la visión de salud positiva, la carta de

Ottawa orienta la respuesta social a las necesidades de salud de las poblaciones en Unción a la
acción sobre cinco áreas:

. Formulación de ¡Políticas ¡Públicas saludables. Asegurar que las políticas sectoriales

contribuyan al desarrollo de condiciones favorables para promover la salud, desde la elección de
alimentos saludables, evitar el uso de alcohol y el tabaquismo, hasta el favorecer la distribución
equitativa del ingreso económico, promover la equidad de género y aceptar la diversidad.
. Creación de entorno s de apoyo social. Físico, económico, cultural y espiritual. En estos tiempos
de rápido cambio y adaptación sociales, tecnológicos y laborales, establecer las condiciones que
produzcan un impacto positivo sobre la salud; por ejemplo, seguridad urbana, higiene
ocupacional, acceso a agua potable, recreación; redes de apoyo social y autoayuda.
. Fortalecimiento de acciones comunitarias. Promover la participación de la industria, los medios
de comunicación y los grupos comunitarios en el establecimiento de prioridades y toma de
decisiones que afectan la salud colectiva; como ejemplo de estas acciones están las
correspondientes al movimiento de municipios y escuelas saludables y la vigilancia en salud
pública.
. Desarrollo de habilidades personales. Capacitar a las personas en conocimientos y habilidades
para enfrentar los retos de la vida y establecer objetivos de contribución a la sociedad; por
ejemplo, la educación del adulto, educación para la salud, manejo de alimentos, potabilización
del agua.
. Reorientación de los servicios de salud. Redefinición de sistemas y servicios de salud que
consideren a la persona en forma integral y no solamente como sujeto de riesgo;

250
por ejemplo, establecer redes de colaboración entre los proveedores y los usuarios de los
servicios de salud en la creación de sistemas de atención primaria a domicilio, hospitalización en
casa y servicios de desarrollo infantil.

Al aceptar que la salud es un fenómeno multidimensional, debemos reconocer también que es

posible alcanzar un grado de desarrollo o desempeño alto en algunas dimensiones de la salud y,
simultáneamente, bajo en otras. Por 1o tanto, desarrollar un índice resumen único para catalogar
el estado de salud de un individuo o una población es difícil y posiblemente inapropiado -aunque
se intenta con frecuencia (Spassof, 1999).

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

A la luz de los principios de la epidemiología revisados en las Unidades precedentes, es importante

distinguir dos enfoques estratégicos básicos para la prevención y el control de enfermedades: el
enfoque de nivel individual y el enfoque de nivel poblacional. Esta distinción fundamental en
salud pública, originalmente propuesta por Rose (1981), cobra importancia bajo el modelo de
determinantes de la salud, en el cual, como hemos visto, la enfermedad en la población es el
producto de una compleja interacción de factores proximales y distales al individuo, en
interdependencia con su contexto biológico, físico, social, económico, ambiental e histórico.

Como su nombre lo indica, el enfoque individual pone el énfasis de la prevención y el control de

las causas de la enfermedad en las personas, en particular en aquellas con alto riesgo de
enfermar; el enfoque poblacional lo pone en las causas de la enfermedad en la población. Esto
implica reconocer que un factor que sea causa importante de enfermedad en las personas no es
necesariamente el mismo factor que determina primariamente la tasa de enfermedad en la
población. Rose distinguió así las "causas de los casos" y las "causas de la incidencia" de una
enfermedad en la población.

En el enfoque individual, la intervención de control se dirige a ese grupo de alto riesgo y su éxito
total implica el truncamiento de la distribución de riesgo en su extremo, como se ilustra
esquemáticamente en el Gráfico 6.1A. La prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar del
resto de la población, que es la gran mayoría, no se modifican. En contraste, en el enfoque
poblacional la intervención de control se dirige a toda la población y su éxito total implica un
desplazamiento hacia la izquierda de la distribución en conjunto, como se ilustra
esquemáticamente en el Gráfico 6.1B. La prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar de
toda la población disminuyen colectivamente.

251
Gráfico 6.1 Enfoques estratégicos de prevención y control

A. intervención en grupos de alto riesgo B. intervención poblacional

Adaptado de Rose G, 1992.

Ambas estrategias de prevención y control tienen ventajas y desventajas y sus enfoques son
complementarios. En general, si el riesgo de enfermar o presentar un daño a la salud se concentra
en un grupo específico e identificable de la población, como suele ocurrir en una situación de
epidemia, el enfoque individual es más apropiado. Si, por el contrario, el riesgo está ampliamente
distribuido entre toda la población, es necesario aplicar un enfoque poblacional. De hecho, la
respuesta sanitaria deseable implica que los individuos en mayor riesgo se puedan beneficiar de
intervenciones intensivas, en el marco de aplicación de una estrategia poblacional que beneficie a
la población en su conjunto.

Por otra parte, comprender que el impacto potencial del control de un factor de riesgo no solo
depende de su importancia relativa -es decir, de su fuerza de asociación con el daño- sino de la
prevalencia de exposición a tal factor de riesgo en la población, permitiría justificar la adopción
de una estrategia poblacional. Por ejemplo, aunque el riesgo de tener un hijo con síndrome de
Down es 20 veces mayor en mujeres de 40 y más años, se ha observado que más del 50% de
todos los casos de este síndrome nacen de mujeres menores de 30 años de edad. Rose citó este
ejemplo para proponer su famoso "teorema": "un gran número de personas de bajo riesgo puede
originar más casos de una enfermedad que el reducido número que tiene riesgo elevado ". Un
enfoque de "alto riesgo", en esta situación, sería insuficiente para controlar el problema.

252
Irónicamente, la adopción de una estrategia poblacional exige que muchas personas deban tomar
precauciones para controlar la ocurrencia de enfermedad en unas pocas.

Incidentalmente, el contraste entre el enfoque individual y el poblacional permite destacar otro

hecho fundamental: la comprensión histórica de los patrones de enfermedad y de las iniciativas
en salud pública demuestra que los cambios más significativos en la carga de enfermedad de las
poblaciones son, a menudo, el resultado de transformaciones en los determinantes de la
distribución de los factores de riesgo (Rockhill, 2000). La producción y mercadeo masivos de
cigarrillos durante el Siglo XX llevó al cáncer de pulmón de ser una enfermedad relativamente
rara a una de las principales causas de muerte a mitad de siglo. Mas recientemente, la
desintegración social y frustración económica en los territorios post-soviéticos parecen haber
producido un gran aumento en el consumo de alcohol que, a su vez, ha llevado a un dramático
incremento de la mortalidad prematura masculina y, con ello, a una marcada disminución de la
esperanza de vida. El examen de tales tendencias históricas en la enfermedad destaca la
importancia de los macrodeterminantes de la salud y de los riesgos de enfermar en las
poblaciones, así como la necesidad de tomarlos en cuenta al diseñar intervenciones de control y
prevención en salud pública.

El conocimiento epidemiológico sobre las enfermedades permite clasificarlas y obtener una

medida de su importancia y posibilidad de prevención. El conocimiento de la historia natural de
una enfermedad nos permite prevenir y, por tanto, la posibilidad de intervenir efectivamente
sobre ella. En la misma medida, la organización, estructura y capacidad de res- puesta actual y
potencial del propio sistema de servicios de salud acota la capacidad de controlar e impactar
favorablemente sobre la salud de la población. En un sentido amplio y con fines prácticos, la
prevención suele clasificarse en cuatro categorías o niveles, que se corresponden con las
diferentes fases de desarrollo de la enfermedad (Cuadro 6.1):

. Prevención primordial; se dirige a evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida

sociales, económicos y culturales que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermar; éste es
el nivel de prevención más recientemente reconocido y tiene gran relevancia en el campo de la
salud poblacional; las medidas contra los efectos mundiales de la contaminación atmosférica o el
establecimiento de una dieta nacional rica en grasa animal saturada son ejemplos de prevención
primordial.
. Prevención primaria; se dirige a limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus
causas y factores de riesgo; implica medidas de protección de la salud, en general a través de
esfuerzos personales y comunitarios; la inmunización, la pasteurización de la leche, la cloración
del agua, el uso de preservativos o la modificación de factores y comportamientos de riesgo son
ejemplos de prevención primaria. Los enfoques estratégicos individual y poblacional revisados
hacen referencia básica a la prevención primaria.

. Prevención secundaria; que se dirige a la curación de las personas enfermas y la reducción de

las consecuencias más graves de la enfermedad mediante la detección temprana y tratamiento
precoz de los casos; su objetivo no es reducir la incidencia de la enfermedad sino reducir su
gravedad y duración y, en consecuencia, reducir las complicaciones y la letalidad de la

253
enfermedad. Los programas de tamizaje poblacional, como las campañas masivas de examen de
Papanicolaou para detección y trata- miento precoces del cáncer de cuello uterino, son ejemplos
de prevención secundaria.

. Prevención terciaria; se dirige a reducir el progreso y las complicaciones de una enfermedad

ya establecida mediante la aplicación de medidas orientadas a reducir secuelas y discapacidades,
minimizar el sufrimiento y facilitar la adaptación de los pacientes a su entorno; es un aspecto
importante de la terapéutica y la medicina rehabilitadora. La prevención terciaria implica una
atención médica de buena calidad y es difícil de separar del propio tratamiento de la enfermedad.

Cuadro 6.1 Niveles de prevención

Fase de la historia
Nivel de natural de la
prevención enfermedad Población-objetivo Ejemplo
Primordial Determinantes Población total Medidas redistributivas
distalal del ingreso económico
Primaria Determinantes Población total o Inmunización o
proximales grupos de "alto riesgo" quimioprofilaxis de
contactos
Secundaria Estadio preclínico Pacientes Búsqueda de
o clínico temprano sintomático respiratorio
Terciaria Estadio clínico Pacientes Control de infecciones
avanzado oportunistas en
pacientes con sida
Adaptado de Beaglehole, 1993.

En consonancia con el modelo multidimensional de la salud, la respuesta social a los problemas

de salud debiera ser también, en gran parte, multidimensional. Las medidas a ser aplicadas,
muchas de ellas respaldadas por el propio conocimiento y la experiencia práctica epidemiológica,
no deben ser dirigidas únicamente al individuo ni depender totalmente de cambios de conducta
individual voluntarios. Tales medidas están, mas bien, largamente determinadas por las políticas
sociales, las estructuras macroeconómicas, la red social y los patrones culturales prevalecientes
en cada comunidad. Así, la respuesta social a los problemas de salud debe incluir intervenciones
en salud integrales, y ser cultural y socialmente sensible.

La perspectiva amplia de la respuesta social a los problemas de salud que acabamos de ver se
puede y debe aplicar a la prevención y control de las enfermedades en la población, sean éstas
agudas o crónicas, transmisibles o no transmisibles. No obstante, el control de enfermedades
transmisibles requiere claramente romper la cadena de transmisión y las medidas de control
deben dirigirse a este objetivo prioritario. Es aquí donde precisamente la epidemiología, jugando

254
su papel más importante en la búsqueda de causas y factores de riesgo asocia- dos, ha llevado al
exitoso control de muchas enfermedades en la población.

MEDIDAS DE CONTROL

Los servicios de salud a nivel local tienen que mantener una doble acción; por un lado, proveer
atención a las personas según sus necesidades individuales y, por otro, desarrollar acciones
dirigidas a la población en su conjunto, según normas y prioridades establecidas. En un sentido
amplio, ambas acciones implican la aplicación de medidas de control; en el primer caso, el
control de la enfermedad en las personas, a través de servicios de salud; en el segundo caso, el
control de la enfermedad en la población, a través de programas de salud.

El término control implica la acción sobre un elemento observado a fin de conseguir su retorno a
un nivel esperado. De hecho, el diccionario de epidemiología de Last define control como la
acción reguladora, restrictiva, correctora, restauradora de la normalidad. Clásicamente, en la
salud pública se ha definido control como el conjunto de medidas, acciones, programas u
operaciones continuas y organizadas dirigidas a reducir la incidencia y la prevalencia de una
enfermedad a niveles 1o suficientemente bajos como para que no sea ya considerada un problema
de salud pública.

Control: Es el conjunto de acciones, programas u operaciones

continuas dirigidas a reducir la incidencia y/o prevalencia de un daño a la
salud a niveles tales que dejen de constituir un problema de salud
pública.

En la práctica, el término "control" se ha prestado para varios usos, todos con distintas
implicancias en salud pública. Podemos distinguir al menos dos dimensiones que acotan el
significado práctico del término: una dimensión circunstancial y otra temporal, que depende del
escenario específico en que opera el control:

♦ En un escenario epidémico, control significa conseguir rápidamente una curva descendente y,

eventualmente, agotar la epidemia; es decir, el retorno a los niveles esperados. Aquí, la
dimensión temporal del término control siempre implica corto plazo (el retorno a los niveles
esperados lo más rápidamente posible).

♦ En un escenario no-epidémico, la connotación práctica del término control es dependiente de la

dimensión temporal:

255
- En el corto plazo, control denota equilibrio de la situación no-epidémica, es decir, mantener el
número observado de casos igual al número esperado (sea este el nivel endémico o la ausencia de
casos).
- En el largo plazo, control implica la reducción del riesgo de enfermar en la población
(reducción de la incidencia) a niveles tales que no representen un problema de salud pública (o
sea, la clásica definición de control).
Una observación que se desprende directamente de esto es el reconocimiento de la absoluta
importancia de la vigilancia en salud pública para discriminar si la situación, en cualquier
momento dado, está o no "bajo control". Las medidas de alcance poblacional, por otro lado, se
dirigen específicamente a impactar sobre el comportamiento de la enfermedad en la población.
Clásicamente, las medidas de alcance poblacional se han definido en función de sus objetivos en
salud pública, que pueden ser el control, la eliminación o la erradicación de la enfermedad y sus
riesgos en la comunidad. A continuación revisaremos la definición y las implicancias en salud
pública de estos tres conceptos.

Control de la enfermedad: se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a

conseguir una situación de control de la enfermedad, es decir, la reducción de la inciden- cia de la
enfermedad a niveles en que deje de constituir un problema de salud pública. Las medidas de
control se dirigen a reducir primariamente la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad objeto
de control. El nivel de control dependerá de la enfermedad de que se trate, de los recursos a
emplear y de las actitudes de la población. Un ejemplo es el seguimiento de personas
sintomáticas respiratorias en la comunidad, que es una medida efectiva para la detección de
enfermos tuberculosos, particularmente bacilíferos positivos, y cuyo objetivo es la reducción de
la prevalencia de tuberculosis pulmonar (y, en menor medida, la reducción de su incidencia).
. Eliminación de la enfermedad: se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a
conseguir una situación de eliminación de la enfermedad, es decir, aquella en la cual no existen
casos de enfermedad aunque persisten las causas que pueden potencialmente producirla. Por
ejemplo, en zonas urbanas infectadas por Aedes aegypti aún en ausencia de la circulación del
virus de la fiebre amarilla, o del dengue, la simple presencia del vector constituye un riesgo
potencial para la eventual ocurrencia de casos. El sarampión representa un modelo de enfermedad
en fase de eliminación en la región de las Américas.
. Erradicación de la enfermedad: se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a
conseguir una situación de erradicación de la enfermedad, es decir, aquella en la cual no
solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad, en particular el agente. Es
importante señalar que la erradicación de una enfermedad adquiere su real significado cuando se
consigue a escala mundial. Por ejemplo, aunque la poliomielitis ha sido "erradicada" de las
Américas, la eventual importación desde zonas infectadas, puede comprometer la erradicación.
Por el momento, esta situación de erradicación mundial sólo se ha logrado para la viruela y en las
Américas se intenta para la poliomielitis.

Las medidas dirigidas a la atención de las personas se refieren, en general, a evitar que los
individuos sanos enfermen y a atender en forma rápida y adecuada a los que han enfermado.
Habitualmente esta atención se realiza a través de los servicios de salud.

256
Desde un punto de vista estratégico, la operación de las acciones de salud pública se rea- liza a
través de programas o campañas específicas, que se dirigen a la población en su conjunto.
Como ejemplo de programas habitualmente ejecutados en los niveles locales de salud tenemos el
control de niño sano, el programa ampliado de inmunizaciones y el programa de atención
integrada de las enfermedades prevalentes en la infancia. Para que las medidas de prevención y
control de enfermedades adquieran la categoría de programas, es necesario que resulten de una
clara definición de objetivos y metas en el marco de una política de salud, que permitan que cada
uno de los integrantes del sistema local de salud contribuya a alcanzarlas de manera organizada y
cuyos logros puedan ser evaluados.

Hay ocasiones en que la ocurrencia de una epidemia, o una situación de emergencia, obliga a
concentrar la utilización de recursos humanos y materiales en forma intensa y por un período
limitado de tiempo. Esto es lo que caracteriza a una campaña. La campaña es por lo tanto una
medida temporal con fin determinado y específico, como por ejemplo, una campaña de
vacunación antipoliomielítica o de des infestación de Aedes aegypti. En general, las campañas se
ejecutan o bien para prevenir un posible brote (por ejemplo, cuando la cobertura vacunal está en
niveles que no garantizan la inmunidad de grupo), o bien para intentar controlar rápidamente un
brote cuando está técnicamente indicado.

Tradicionalmente, tanto los programas como las campañas se han ejecutado de manera aislada e
independiente entre sí. La tendencia actual es buscar integración, sobre todo a nivel local, de
manera tal que se facilite la utilización común y potencialización de los recursos disponibles. Un
aspecto de particular relevancia es la adecuada coordinación con el sistema local de vigilancia en
salud pública.

Ejercicio 6.1

Considere la siguiente situación. La OMS ha señalado permanentemente que el costo social más
alto de una enfermedad es la mortalidad atribuible a ella y, por lo tanto, la principal acción de
todo programa de control de enfermedad debe ser reducir y eliminar la mortalidad prematura.

¿ Qué ocurriría con la situación de la tuberculosis si, consecuente con este principio, el director
de un programa de control de tuberculosis decide como primera acción:

Pregunta l. Facilitar el acceso oportuno a tratamiento específico.

Pregunta 2. Incrementar la tasa de detección de sintomáticos respiratorios.

Pregunta 3. Vacunar con BCG a todos los niños

257
FACTORES CONDICIONANTES DEL ALCANCE DE LAS MEDIDAS

La decisión sobre el alcance de las medidas a implementar está condicionada por los factores que
determinan la persistencia de la enfermedad, así como por la eficacia y factibilidad operacional
de tales medidas.

Condicionantes de la eficacia de las medidas

La eficacia de las medidas disponibles se determina por su capacidad de prevenir o curar las
enfermedades en los individuos. Para establecer la eficacia de las medidas se debe comparar los
resultados obtenidos con los esperados para cada una de ellas. Por ejemplo, cuando se aplica una
vacuna, el resultado que se espera es que ninguno de los vacunados se enferme y que todos los
casos que ocurrieran fueran en individuos no vacunados. Esta situación daría una eficacia del 1
00%. Las diversas vacunas disponibles tienen grados de eficacia variable; la vacuna contra la
fiebre amarilla tiene una eficacia cercana al 95%. Cuando la proporción de casos entre personas
vacunadas y no vacunadas es la misma, la eficacia de la vacuna es nula o del 0%. Esto quiere
decir que, aún cuando se vacunó a un determinado número de personas, su riesgo de enfermar no
disminuyó. En otras palabras, la aplicación de la vacuna fue equivalente a no haber vacunado.

Es pertinente aclarar que la eficacia de la vacuna también se relaciona con la respuesta del
susceptible, pues por diversos factores individuales, la respuesta inmunológica puede ser
inefectiva y, aunque se haya aplicado la vacuna, el título de anticuerpo s no se eleva en el
individuo a niveles protectores.

Algunas medidas como, por ejemplo, el aislamiento de enfermos, pueden no traer beneficio
alguno para el enfermo mismo, pero su eficacia puede estar determinada por la capacidad de
evitar o reducir el número de casos entre los contactos del enfermo y, en consecuencia, la
limitación de la propagación de la enfermedad.

Además del grado de eficacia de cada medida, se debe considerar la duración de esta eficacia.
Por ejemplo, la vacuna contra la fiebre amarilla protege por períodos de hasta 10 o 15 años,
mientras que el rociamiento de viviendas para controlar el vector tiene que repetirse cada 6 o 12
meses.

Algunas medidas tienen la ventaja adicional de que cuando se aplican a una persona, traen
beneficios a otras. El tratamiento de un enfermo tuberculoso bacilífero, por ejemplo, resulta
eficaz no sólo para el enfermo mismo sino que, además, disminuye el riesgo de enfermar entre
sus contactos. Se ha comprobado que en determinadas situaciones de saneamiento ambiental, los
virus vivos atenuados de la vacuna oral contra la poliomielitis, que se eliminan en las heces de los
niños vacunados, "vacunaban" a otros niños susceptibles aumentando la inmunidad de masa; tal
argumento fue considerado un factor condicionante de la eliminación de la enfermedad.
La eficacia de las medidas puede estar también condicionada por el comportamiento estacional o
cíclico (o ambos) de la enfermedad. Para el control de brotes, es importante conocer el intervalo
de tiempo necesario para que la medida se tome eficaz. Por ejemplo, las vacunas necesitan un

258
promedio de 10 días, el efecto de los antibióticos puede manifestarse en 24 horas o varias
semanas y la destrucción de alimentos contaminados es inmediata.
Por último, se debe considerar que las medidas aplicadas sobre el medio ambiente pueden tener
impacto sobre varios agentes. Por ejemplo, las shigellas, salmonellas y otras bacterias que
producen gastroenteritis, se eliminan con la cloración del agua.

Condicionantes de la factibilidad operacional de las medidas

La factibilidad operacional de las medidas de prevención o de control está condicionada por la

posibilidad de que sean usadas a un nivel adecuado de cobertura e intensidad que permita la
reducción o interrupción de la transmisión. Se deben considerar los siguientes factores en el
proceso de determinar la factibilidad operacional de las medidas:

♦ La extensión y la organización de los servicios de salud.

♦ El valor o costo de la medida que se pretende aplicar (drogas, vacunas, insecticidas, material
educativo, mejoramiento de la vivienda, etc.).
♦El tipo y cantidad de personal que se requiere; hay medidas que pueden ser aplicadas por
personal auxiliar (vacunaciones, rociamiento de viviendas), otras necesitan de profesionales
especializados (tratamiento médico, descontaminación ambiental).
♦ El equipo necesario e instrumental necesarios y la complejidad de su manejo; por ejemplo, el
tratamiento sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento etiológico.
♦ La frecuencia con que se debe aplicar la medida; algunas vacunas se usan en dosis única
(sarampión, rubéola, antimeningocóccica, antiamarílica), otras en dosis múltiples (tétanos, tos
ferina, hepatitis b); el tratamiento de la tuberculosis debe hacerse a diario por 10 menos durante
dos meses; la vacunación antirrábica canina debe repetir- se anualmente; la cloración del agua
debe ser un proceso continuo; el tratamiento antibiótico a dosis única para las enfermedades de
transmisión sexual.
♦ Los efectos secundarios de las medidas; por ejemplo, en el ser humano, reacciones digestivas,
cutáneas y de otro tipo pueden ocurrir a causa de la administración de drogas o vacunas; o en el
ambiente, la aplicación de pesticidas puede resultar en la contaminación de alimentos y agua.
♦ La aceptabilidad de la población; la aceptación por parte de la comunidad juega un papel
determinante en la selección de las medidas de control a aplicar. Elementos como el costo al
usuario, las reacciones secundarias, las creencias individuales y colectivas, constituyen una parte
importante en el proceso de selección de las medidas de control y de su impacto potencial.

Ejercicio 6.2

Pregunta 1: Explique brevemente el concepto de control de enfermedad en la población:

259
Pregunta 2: Cuáles de las siguientes son acciones dirigidas a la atención de la persona:

a) ( ) Destrucción del agente

b) ( ) Atención adecuada de los enfermos
c) ( ) Control del medio ambiente
d) ( ) Recolección de datos en el medio familiar
e) ( ) Prevención de la enfermedad en susceptibles

Pregunta 3: La campaña se define como el conjunto de acciones que se realizan en la atención

primaria de salud en forma continua y constante a través del tiempo; el programa, por el
contrario, es específico y temporal.

Verdadero ____________

Falso ____________

Pregunta 4: Indique tres medidas de control aplicadas a nivel comunitario tomadas de su

experiencia y señale los objetivos de cada una.
1. __________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

Pregunta 5: Explique la diferencia entre eliminación y erradicación de una enfermedad, en su

acepción clásica. Dé algún ejemplo de una enfermedad que haya sido eliminada en su área de
trabajo.

Pregunta 6: La aceptación de las medidas de control por parte de la comunidad tiene una
importancia fundamental para el desarrollo del programa y la obtención de resultados favorables.
Dé algún ejemplo de su experiencia personal en que eso haya o no ocurrido.

TIPOS DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Las medidas de control de una enfermedad o daño a la salud se organizan en tomo a los cuatro
niveles de prevención básicos: primordial, primaria, secundaria y terciaria. Por su parte, las
medidas de control pueden estar dirigidas al individuo o a la población; pueden perseguir un
escenario de control, de eliminación o de erradicación y pueden ser, por su naturaleza, generales
o específicas.

Desde un punto de vista operacional, y especialmente para el control de enfermedades

transmisibles, las medidas adoptadas también se diferencian en función de su escenario de
aplicación; así, pueden distinguirse las medidas de control de brote (respuesta a la situación de
alerta epidemiológica) y las medidas permanentes de control de enfermedades.

260
En la práctica, las medidas de control de enfermedades transmisibles se agrupan según los
eslabones básicos de la cadena de transmisión: agente, reservorio, puerta de salida, vía de
transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible.

Medidas de prevención y control dirigidas al agente

Las medidas de prevención y control pueden dirigirse a la destrucción del agente y/o a evitar el
contacto entre huésped y agente.
. Destrucción del agente (desinfección): el empleo de quimioterápicos y de medidas tradicionales
como la pasteurización de la leche y otros productos, la cloración del agua y la esterilización del
equipo quirúrgico son ejemplos de estas medidas.
. Evitar el contacto huésped-agente: las acciones fundamentales se dirigen a:
- Aislar y limitar el movimiento de los casos altamente contagiosos cuando existe un gran número
de susceptibles en el área o aislar a los más susceptibles (aislamiento, cuarentena, cordón
sanitario).
- Buscar, identificar y tratar a los enfermos y portadores, a través de la detección, diagnóstico,
notificación, tratamiento y seguimiento de casos hasta su periodo de convalecencia y total
recuperación (alta epidemiológica), sea a través de las actividades de vigilancia o por
investigación de campo.

Medidas de prevención y control dirigidas al reservorio

Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los reservorios humanos,
animales o ambientales.
. Reservorios humanos (casos clínicos y subclínicos y portadores, convalecientes, crónicos e
intermitentes):
- Aislamiento y cuarentena.
- Quimioterapia, como tratamiento profiláctico para eliminar el agente de pacientes infectados.
- Inmunización para evitar el estado de portador.
. Reservorios animales:
- Inmunización de animales salvajes y mascotas contra la rabia.
- Control sanitario y quimioterapia masiva de ganado para consumo humano, incluso eliminación
de los animales (teniasis, encefalopatía espongiforme). Eliminación de garrapatas de ciertas
mascotas.
. Reservorios ambientales:
- Desinfección de áreas contaminadas con heces de aves y murciélagos.
- Eliminación de criaderos de mosquitos.
- Tratamiento de torres de enfriamiento y máquinas de aire acondicionado que pueden alojar
Legionella pneumophila.

261
Medidas de prevención y control dirigidas a la puerta de salida

El agente suele salir del reservorio humano y animal por vías fisiológicas, tales como la
respiratoria y la digestiva. El control de la vía de salida respiratoria es el más difícil y, por ello,
históricamente ha dado lugar a medidas de aislamiento y cuarentena de los pacientes. Las
medidas de control entérico, o sea, bloqueo de la vía de salida digestiva, comprenden mas bien
acciones de eliminación del agente por medio de la desinfección, incluyendo la aplicación
continua de medidas de higiene personal básicas. La vía percutánea se puede bloquear evitando
punciones de agujas y picaduras de mosquito y la vía genitourinaria empleando preservativos;
en ocasiones, la salida del agente por vía transplacentaria, usualmente efectiva para contener
infecciones, puede ser bloqueada mediante la aplicación de medidas terapéuticas, como la
administración de AZT en mujeres gestantes infectadas por el VIH. En estos casos se intenta
evitar la contaminación de agujas, la infección del vector y el contagio a otra persona, es decir, la
medida de bloqueo de la puerta de salida se dirige al reservorio de la enfermedad, usualmente el
individuo enfermo o infectado.

Medidas de prevención y control dirigidas a la vía de transmisión

El ambiente, como uno de los elementos básicos de la cadena de transmisión, requiere de estrictas
medidas de control, especialmente de tipo permanente, para evitar la aparición de enfermedades
transmisibles. Entre las principales medidas están:

.♦ Evitar que el agua, los alimentos y el suelo sean contaminados con excretas humanas o
animales u otros materiales biológicos potencialmente peligrosos para la salud.
.♦ Interrumpir la transmisión a través de vectores o huéspedes intermediarios; estas medidas son
generalmente complejas por que requieren un conocimiento detallado del comportamiento del
agente causal, del intermediario y de la propia ecología donde la enfermedad prevalece. Varias
medidas han sido diseñadas para interrumpir el ciclo vital del agente transmitido por vectores;
estas medidas varían según la enfermedad en cuestión pero las más comunes incluyen algunas de
las siguientes:
♦ Evitar el contacto entre el vector y el sujeto infectado. . Prevenir la infección del vector con el
agente.
♦Tratar al sujeto infectado para que deje de ser fuente potencial de infección. . Exterminar al
vector.
♦ Prevenir el contacto entre un vector infectado y una persona susceptible.

Los huéspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domésticos y salvajes. Las
enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse al ser humano, las
llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten directamente, ya sea por contacto entre
individuos susceptibles y animales enfermos o sus excretas (leptospirosis, brucelosis), por la
agresión del animal al individuo (rabia), por contacto con productos animales (ántrax) o por
consumo de productos de animales infectados (salmonelosis, teniasis). Las medidas para prevenir
la introducción y para controlar la propagación de las zoonosis generalmente incluyen:

262
♦Tratamiento o eliminación de animales enfermos.
♦Inmunización de los animales cuando existen medidas específicas de protección. . Evitar el
contacto entre los animales enfermos y el individuo.
♦ Esterilización de productos animales dispuestos para el consumo. . Eliminación de roedores
domésticos.

Medidas de prevención y control dirigidas a la puerta de entrada

Habitualmente la puerta de entrada es biológicamente similar a la puerta de salida del agente y las
medidas de control también. Evitar la punción con agujas, las picaduras de mosquitos, limpiar y
cubrir las heridas y usar preservativos, son ejemplos de medidas de control dirigidas a bloquear la
puerta de entrada. En este caso, las medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al
huésped susceptible, a diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al
reservorio (el paciente), según hemos visto. Las puertas de entrada respiratoria y digestiva son
también las más difíciles de controlar; de hecho, la aplicación de medidas masivas de eliminación
o destrucción del agente por medio de desinfección son las únicas que protegen estas puertas de
entrada en el huésped susceptible; si aquellas fallan, estas también y, por tanto, la enfermedad se
propaga con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de enfermedades de transmisión
respiratoria y digestiva, así como la importancia de mantener sistemas de abastecimiento de agua
y saneamiento con apropiado control de calidad, entre otros aspectos relevantes.

Medidas de prevención y control dirigidas al huésped susceptible

Por su carácter, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecíficas o específicas.

♦Inespecíficas. Estas medidas están encaminadas a influir sobre el estilo de vida a través de la
promoción de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el grupo social de
pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar comportamientos saludables que
eviten la enfermedad en la población. Dependen tanto de valores sociales como de intervenciones
sanitarias. Las más comunes incluyen mantener medidas higiénicas personales y colectivas,
incluyendo una dieta balanceada, pro- gramar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones
universales para el cuida- do de personas enfermas, etc. Estas medidas generales son aplicables a
todo tipo de riesgo, enfermedad y daño y su importancia para el control de enfermedades
transmisibles es enorme. En el contexto de los servicios de salud, sean asistenciales, de salud
pública y epidemiología, de laboratorio o apoyo diagnóstico, es de especial importan- cia
considerar la aplicación rutinaria de medidas universales de bioseguridad, para protección del
personal de salud, los pacientes bajo cuidado y la propia población; las medidas de bioseguridad
son esencialmente medidas de control de riesgos con potencial epidémico.
. Específicas. Estas medidas están encaminadas a mejorar la habilidad del huésped para resistir el
ataque de agentes productores de la enfermedad, ya sea disminuyendo su susceptibilidad,
aumentando su resistencia o disminuyendo su nivel de exposición al I daño específico. La
aplicación de vacunas, el uso profiláctico de productos inmunológicos o farmacológicos y la
aplicación de medidas curativas y de rehabilitación en general son ejemplos de estas medidas.

263
Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema de salud, resultan de la compleja
interacción entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el medio ambiente, los agentes
patógenos y el contexto social, económico, ecológico e histórico. Mientras más específicas
puedan ser las condiciones de control mayor será la posibilidad de un impacto favorable. En este
sentido, existe suficiente evidencia sobre la necesidad del compromiso y la participación
comunitaria en el control de enfermedades y factores de riesgo, no sólo para eliminarlos o
erradicarlos, sino más frecuentemente para disminuir su incidencia. Esta participación
comunitaria se sustenta en: i) la percepción de la población sobre el daño que ocasionan estas
enfermedades; ii) la precisión de las acciones que les corresponde ejecutar; y, iii) el apoyo de las
medidas regulatorias gubernamentales.

Algunas medidas de prevención y control de uso frecuente

1. Aislamiento
2. Aplicación de garnmaglobulina y sueros específicos
3. Bioseguridad universal
4. Búsqueda y tratamiento de portadores
5. Cambios en hábitos personales
6. Cloración del agua
7. Cocción adecuada de los alimentos
8. Consejería en servicio
9. Consejería genética y familiar
10. Control biológico de vectores
11. Control de almacenamiento, manipulación y comercialización de alimentos
12. Control de reservorios extra-humanos
13. Control sanitario de mataderos
14. Cordón epidemiológico o sanitario
15. Cuarentena
16. Descontaminación ambiental
17. Desinfección concurrente
18. Desinfestación
19. Eliminación de roedores
20. Eliminación de vectores
21. Eliminación sanitaria de heces humanas
22. Eliminación sanitaria de la basura
23. Esterilización de agujas y Jeringas
24. Examen de donantes de sangre
25. Fumigación
26. Grupos de Ayuda Mutua (GAM)
27. Higiene personal
28. Legislación sanitaria
29. Mejoramiento de la vivienda
30. Mejoramiento del estado nutricional
31. Modificaciones conductuales y actitudinales
32. Pasteurización de productos lácteos y otros alimentarios

264
33. Promoción y uso de preservativos
34. Protección de los abastos de agua
35. Quimioprofilaxis
36. Recomendaciones sanitarias por medios masivos de comunicación
37. Regulaciones de seguridad sanitaria
38. Rociamiento de viviendas
39. Tamizaje de sangre y hemoderivados
40. Tamizaje poblacional
41. Tratamiento de casos
42. Tratamiento farmacológico masivo
43. Vacunación de contactos
44. Vacunación de población susceptible

Ejercicio 6.3

Pregunta 1. Señale un ejemplo de estrategia poblacional, un ejemplo de estrategia individual y un

ejemplo de estrategias combinadas que se aplican en su área de trabajo.
1. ____________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Pregunta 2. Señale un ejemplo de prevención primordial, primaria, secundaria y terciaria que se

aplican en su área de trabajo.
1._____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

Pregunta 3. Señale cuatro acciones de control para evitar la introducción y propagación de una
zoonosis en el nivel local.
1._____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________

265
Pregunta 4. Señale cuatro medidas que se aplican en su área de trabajo para evitar el contacto
huésped-agente. Dé ejemplos.
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________

Ejercicio 6.4

l. Mediante discusión y consenso grupales, seleccione dos enfermedades prioritarias comunes en

las áreas de trabajo de los miembros del grupo. Anótelas a continuación:

enfermedad prioritaria 1: ______________________________________________________

enfermedad prioritaria 2: ______________________________________________________

2. En forma individual, desarrolle un modelo de intervenciones de prevención y control

para cada una de las enfermedades seleccionadas.

enfermedad prioritaria 1:

enfermedad prioritaria 2:

Prueba Post-Taller

Esta prueba es una medición final que, junto con la que se aplicó al iniciar este taller modular,
servirá para evaluar los cambios en los niveles de conocimiento de los contenidos del MOPECE
entre los participantes de esta experiencia de capacitación. Su propósito básico es de evaluación
didáctica y, por tanto, es una prueba anónima. Sin embargo, la metodología requiere que ambas
pruebas tengan algún tipo de código identificador. Atentamente le solicitamos que emplee como
código identificador, único para ambas pruebas, el número que combina el día y mes de su
nacimiento y lo escriba en el espacio provisto a continuación.

Código identificador __________

266
En los siguientes 25 minutos, analice el problema presentado y conteste las preguntas en forma
individual. Escriba la letra-clave (A, B, C o D) que, a su juicio, identifica cada una de las
respuestas correctas en esta página, despréndala y entréguesela al Coordinador.

Esperamos que haya disfrutado de esta experiencia colectiva de capacitación con el MOPECE y
agradecemos su colaboración.

Pregunta 1 - Respuesta correcta:

Pregunta 2 - Respuesta correcta:

Pregunta 3 - Respuesta correcta:

Pregunta 4 - Respuesta correcta:

Pregunta 5 - Respuesta correcta:

Pregunta 6 - Respuesta correcta:

Pregunta 7 - Respuesta correcta:

267
MOPECE: Prueba Post-Taller. Analice la situación descrita a continuación:

El primer día de julio de 1991, un campesino previamente sano, que trabajaba en una
cooperativa de cultivo de tabaco, empezó a notar dificultad progresiva para ver de lejos y
luego para distinguir colores, acompañada de visión borrosa y fotofobia. Antes de que se
hicieran patentes estas molestias, él había notado pérdida de peso, cefalea y mareos, que no
interfirieron con sus labores de campo. Eventualmente, algunos de sus compañeros de
labor empezaron también a experimentar molestias parecidas.
En el mes de enero de 1992, la consulta oftalmológica de los servicios de salud locales
había atendido unas 14 personas con síntomas similares, procedentes de las áreas de cultivo
de tabaco, pero no de las de arroz, de la provincia. Los pacientes eran típicamente varones
campesinos de edad mediana, consumidores de tabaco y alcohol. En los meses siguientes,
decenas de habitantes de la provincia fueron igualmente afectados y, desde julio, también
de otras cinco provincias del país. Al fin del año se había registrado 472 casos de afección
de los nervios ópticos, incluyendo 132 de aquellas otras 5 provincias.
A inicios de 1993 se verifica un cambio en el patrón clínico: además de problemas en la
visión, los pacientes empiezan a referir dolor, debilidad y otras disestesias en los miembros
inferiores así como otros síntomas periféricos, como problemas para miccionar e incluso
incontinencia urinaria. Luego aparecen casos con síntomas exclusivamente periféricos, sin
molestias visuales. A mediados de marzo, coincidiendo con el paso de una fuerte tormenta
tropical que destruyó cultivos y afectó las comunicaciones, se inicia una búsqueda activa
de casos a nivel nacional. Hacia finales de mayo, el número de víctimas alcanzaba las
34.000 y la situación se resumía en un cuadro como el siguiente:

Grupo de edad CASOS POBLACIÓN (en miles)

(años) Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres
< 15 100 35 65 2.500 1.280 1.220
15-24 2.450 1.000 1.450 1.850 946 904
25-44 16.700 6.700 10.000 3.450 1.724 1.726
45-64 12.700 6.800 5.900 2.000 988 1.012
>64 2.050 1.150 900 1.000 487 513
total 34.000 15.685 18.315 10.800 5.425 5.375

268
 Enfermedades de Transmisión Sexual

Reproducción con fines Docentes

Resumen por: Dr. Alvaro F.Cuyún Jordán
Coordinador Unidad Didáctica de Salud Pública II

1.-CHANCROIDE
(Ulcus molle, chancro blando)
Descripción—Infección bacteriana aguda localizada en la región genital, que se caracteriza
clínicamente por úlceras únicas o múltiples, dolorosas y necrosantes en el sitio de la
infección, acompañadas a menudo de tumefacción dolorosa y supuración de los ganglios
linfáticos en la región afectada. En la pared de la vagina o en el cuello uterino pueden
aparecer lesiones que producen síntomas mínimos; en las mujeres pueden presentarse
infecciones asintomáticas; se han señalado lesiones extragenitales. Las úlceras chancroides,
a semejanza de otras úlceras genitales, se acompañan de un mayor riesgo de infección por

269
VIH. Agente infeccioso—Haemophilus ducreyi, el bacilo de Ducrey. Reservorio —Los

humanos.
Modo de transmisión—Por contacto sexual directo con las secreciones de las lesiones
abiertas y pus de los bubones. En las personas infectadas puede haber autoinoculación en
sitios extragenitales. Debe considerarse la posibilidad de abuso sexual cuando se detecta
chancroide en niños después del período neonatal. Período de incubación—De tres a
cinco días, pero puede llegar a 14 días.

2.-GRANULOMA INGUINAL

(Donovaniasis)
Descripción—Enfermedad bacteriana crónica, progresivamente destructiva, de la piel y
las membranas mucosas de los genitales externos y la región inguinal y anal, con baja
transmisibilidad. Un pequeño nódulo o pápula indurados se transforman en un proceso
exuberante, granulomatoso, ulceroso o cicatrizal, de diseminación lenta que con frecuencia
es indoloro. Las lesiones de modo característico son granulomas de color rojo cárneo, no
friables, que se extienden en sentido periférico, con los bordes enrollados característicos y
la formación final de tejido fibroso. Asimismo, surgen más a menudo en las superficies
cálidas y húmedas, como los pliegues entre el escroto y los muslos, o los labios mayores y
la vagina. Las regiones corporales afectadas son los genitales en 90% de los casos, la
región inguinal en 10%, la región anal en 5 a 10%, y sitios distantes en 1 a 5% de los casos.
Si no se trata, la enfermedad puede causar la destrucción extensa de los órganos genitales y
diseminarse por autoinoculación a otras zonas del cuerpo. . Agente infeccioso—
Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis), un bacilo gramnegativo, es
el supuesto agente etiológico, pero no se sabe con certeza. . Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Probablemente por contacto directo con lesiones durante la
actividad sexual, pero en varios estudios solo 20 a 65% de los compañeros sexuales se
habían infectado. Período de incubación—Se desconoce; probablemente sea de 1 a 16
semanas.

270
3.-NFECCIONES ANOGENITALES POR HERPESVIRUS

(Enfermedad por herpesvirus alfa, herpesvirus hominis, herpesvirus humano tipos 1

y 2)
Descripción—El herpes simple es una infección vírica caracterizada por una lesión
primaria localizada, un período de latencia y una tendencia a reaparecer en forma
localizada. Los dos agentes etiológicos, llamados virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y
2, por lo general producen síndromes clínicos distintos, según la vía de entrada. Ambos
pueden infectar el aparato genital. El VSH tipo 2 suele causar herpes genital; afecta
principalmente a los adultos y se transmite por contacto sexual. Se presenta en infecciones
primarias y recurrentes, con síntomas o sin ellos. En las mujeres, los sitios principales de la
enfermedad primaria son el cuello uterino y la vulva; la enfermedad recurrente por lo
general abarca la vulva, la piel perineal, las piernas y los glúteos. En los hombres, las
lesiones aparecen en el glande o en el prepucio, y en el ano y el recto entre quienes
practican relaciones sexuales anales. En ambos sexos, la infección puede afectar otros
sitios anales o perineales, así como la boca, según las prácticas sexuales de los individuos.
El virus se ha relacionado más con meningitis aséptica y radiculitis que con
meningoencefalitis. El parto vaginal en la mujer embarazada con infecciones genitales
activas (en particular las de tipo primario) conlleva un gran riesgo de infección del feto o
del recién nacido, y causa infección visceral diseminada, encefalitis y muerte. Agente
infeccioso—El virus del herpes simple (VHS) de la familia Herpesviridae, subfamilia
Alphaherpesvirinae. Los tipos 1 y 2 de VHS se diferencian inmunológicamente (en
especial cuando se utilizan anticuerpos altamente específicos o monoclonales); asimismo
difieren sus patrones de proliferación en cultivo en células, huevos embrionados y animales
de experimentación. Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Es probable que el modo más importante de propagación sea el
contacto con la saliva de portadores del VHS tipo 1. La infección de las manos del personal
de salud (como los dentistas) por pacientes que diseminan VHS ocasiona panadizos
herpéticos; las lesiones preexistentes en el receptor pueden desempeñar un papel
importante. Por lo común la transmisión del VHS de tipo 2 es por contacto sexual. Ambos
tipos del virus pueden transmitirse a diversos sitios por contactos oral-genital, oral-anal o
anal-genital. La transmisión al neonato suele ocurrir durante su paso por el canal del parto
infectado, pero con menor frecuencia acaece en el útero o después del parto. Período de
incubación—De 2 a 12 días.

271
4.-LINFOGRANULOMA VENÉREO

(Linfogranuloma inguinal, bubón climático o tropical, LGV)

Descripción—Infección de transmisión sexual por clamidias que comienza con una
pequeña erosión evanescente e indolora, una pápula, un nódulo o una lesión herpetiforme
en el pene o en la vulva, a menudo inadvertida. Los ganglios linfáticos regionales muestran
supuración, seguida por extensión del proceso inflamatorio a los tejidos contiguos. En el
hombre se observan bubones inguinales que pueden adherirse a la piel, mostrar fluctuación
y culminar con la formación de fístulas. En la mujer el ataque de los ganglios inguinales es
menor; la afección se localiza principalmente en los ganglios pelvianos, con extensión al
recto y al tabique rectovaginal, de lo cual surge proctitis, estenosis del recto y fístula. La
proctitis puede ser consecuencia del coito rectal; el LGV es causa muy común de la
proctitis intensa en hombres homosexuales. En uno u otro sexo puede haber elefantiasis de
los genitales; se presentan por lo común fiebre, escalofríos, cefalalgia, artralgias y
anorexia. La evolución de la enfermedad suele ser prolongada y producir gran incapacidad,
pero por lo regular no es una infección mortal. En raras ocasiones se observa sepsis
generalizada, con artritis y meningitis. Agente infeccioso—Chlamydia trachomatis, de
inmunotipos L-1, L-2 y L-3, que guarda relación con los microorganismos del tracoma y de
las infecciones oculogenitales por clamidias. Reservorio—Los humanos y a menudo las
personas asintomáticas (en particular las mujeres).

Modo de transmisión—Por contacto directo con las lesiones abiertas de personas

infectadas, por lo regular durante el acto sexual.

Período de incubación—Es variable, con límites de 3 a 30 días para la lesión primaria. Si

el bubón es la primera manifestación, de 10 a 30 días y hasta varios meses.

5.-INFECCIONES GENITALES POR CLAMIDIAS

272
 Descripción—Infección genital de transmisión sexual que se manifiesta en los hombres
fundamentalmente en la forma de uretritis. En las mujeres, por cervicitis mucopurulenta. Es
difícil distinguir las manifestaciones clínicas de la uretritis de las de la gonorrea, e incluyen
secreción mucopurulenta en cantidad moderada o escasa, prurito uretral y ardor al orinar.
Se pueden presentar infecciones asintomáticas en 1 a 25% de los hombres sexualmente
activos. Las posibles complicaciones o secuelas de las infecciones uretrales masculinas
incluyen epididimitis, infertilidad y síndrome de Reiter. En hombres homosexuales, el
coito anorrectal pasivo puede ocasionar proctitis por clamidias.
En la mujer, las manifestaciones clínicas pueden ser semejantes a las de la gonorrea, y el
cuadro inicial suele ser la secreción endocervical mucopurulenta, con edema, eritema y
hemorragia endocervical de fácil aparición por la inflamación del epitelio cilíndrico
endocervical. Agente infeccioso—Chlamydia trachomatis, inmunotipos D a K, se ha
identificado en 35 a 50% de los casos de uretritis no gonocócica en los Estados Unidos.
Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Por contacto sexual. Período de incubación—No se ha
definido; quizá sea de 7 a 14 días o más.

6.- INFECCIÓN GONOCÓCICA DE LAS VÍAS GENITOURINARIAS

(Gonorrea, uretritis gonocócica, vulvovaginitis gonocócica, cervicitis gonocócica,

bartolinitis gonocócica, gota militar)
Descripción—Enfermedad bacteriana de transmisión sexual, limitada al epitelio cilíndrico
y de transición, que difiere en hombres y mujeres en su evolución, gravedad y facilidad con
que se la identifica.

En los hombres aparece una secreción purulenta de la uretra anterior, con disuria, en el
término de dos a siete días después de la exposición a la infección. La infección puede ser
de curso limitado, o a veces ocasiona un estado de portador crónico. También puede darse
el estado de portador asintomático limitado a la uretra anterior.

En las mujeres, unos cuantos días después de la exposición aparecen uretritis o cervicitis
iniciales, a menudo tan leves que pasan inadvertidas. En aproximadamente 20% de los
casos hay invasión uterina en el primero, segundo u otro período menstrual, con síntomas

273
de endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana y riesgo ulterior de infecundidad y
embarazo ectópico. En hombres homosexuales y en mujeres surgen con frecuencia
infecciones faríngeas y anorrectales. La infección rectal suele ser asintomática, pero puede
causar prurito, tenesmo y secreción. La conjuntivitis aparece en neonatos y rara vez en
adultos, pero puede causar ceguera si no se la trata en forma rápida y adecuada. Agente
infeccioso—Neisseria gonorrhoeae, el gonococo. La presencia difundida de algunos
plásmidos lleva a muchas cepas a ser resistentes a la penicilina (cepas de Neisseria
gonorrhoeae productora de penicilinasa o NGPP). También se observa resistencia a la
tetraciclina, mediada por otros plásmidos (NGRT). La resistencia a la penicilina y la
tetraciclina se observa cada vez con mayor frecuencia. Reservorio—Es una enfermedad
exclusivamente humana.
Modo de transmisión—Por contacto con exudados de las membranas mucosas de las
personas infectadas, casi siempre como consecuencia de la actividad sexual. En los niños
mayores de 1 año la infección se considera indicio de abuso sexual.
Período de incubación—Generalmente de dos a siete días, y a veces más, cuando se
presentan síntomas.

7.- SÍFILIS

(Lúes)
Descripción—Treponematosis aguda y crónica que se caracteriza clínicamente por una
lesión primaria, una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas,
largos períodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras y el sistema
nervioso central y el cardiovascular. La lesión primaria (chancro) aparece unas tres
semanas después de la exposición, en la forma de una úlcera indolora e indurada, con
exudado seroso, en el sitio de la invasión inicial. Antes de la lesión inicial se produce la
invasión del torrente sanguíneo, y generalmente surgen ganglios linfáticos satélites,
indoloros, no fluctuantes y firmes (bubones).

274
 La infección puede darse sin la presencia manifiesta de un chancro, es decir, puede estar
oculta en el recto o en el cuello uterino. Después de cuatro a seis semanas, incluso sin
tratamiento específico, el chancro comienza a mostrar involución y en aproximadamente
33% de los casos no tratados, puede surgir una erupción secundaria generalizada, a menudo
con síntomas generales leves. Se considera como clásica la erupción maculopapulosa
simétrica que abarca las palmas de las manos y las plantas de los pies, y su linfadenopatía
acompañante. Las manifestaciones secundarias muestran resolución de modo espontáneo
en el término de semanas a 12 meses; una vez más, aproximadamente 33% de los casos de
sífilis secundaria no tratados terminarán por ser clínicamente latentes durante semanas o
años. En los primeros años de la latencia pueden reaparecer las lesiones infecciosas de la
piel y de las membranas mucosas.

En cualquier momento puede producirse la enfermedad del sistema nervioso central: en la

forma de meningitis sifilítica aguda en la sífilis secundaria o latente temprana, más tarde en
la forma de sífilis meningovascular y por último, en la forma de paresia o tabes dorsal. La
latencia a veces persiste durante toda la vida. La infección concurrente por el VIH puede
aumentar el riesgo de sífilis del sistema nervioso central. Es importante incluir la
neurosífilis en el diagnóstico diferencial de una persona infectada por VIH y con síntomas
del sistema nervioso central.

Agente infeccioso—Treponema pallidum, subespecie pallidum, una espiroqueta

Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Durante las relaciones sexuales, por contacto directo con
exudados infecciosos de lesiones iniciales húmedas, evidentes o no manifiestas, de la piel y
de las membranas mucosas, y con líquidos y secreciones orgánicos (saliva, semen, sangre,
secreciones vaginales) de las personas infectadas; en raras ocasiones se transmite por el
beso o al acariciar a niños con sífilis congénita temprana.

Se puede transmitir por transfusión de sangre, si el donante está en la fase temprana de la

enfermedad. En teoría, es posible contraer la infección por contacto con objetos
contaminados, pero sería extraordinario. Algunos profesionales de la salud han contraído
lesiones primarias en las manos después del examen clínico de lesiones infecciosas. La
infección del feto suele acaecer por transmisión transplacentaria o durante el parto.
Período de incubación—De 10 días a 3 meses, por lo común 3 semanas.

275
8.-TRICOMONIASIS

Descripción—Enfermedad común y persistente del aparato genitourinario, causada por un

protozoario, que en las mujeres se caracteriza por vaginitis a menudo con pequeñas
petequias o lesiones hemorrágicas puntiformes ―de color de fresa‖, y una secreción
profusa, acuosa, espumosa y verde amarillenta de olor fétido. Puede causar uretritis o
cistitis, pero a menudo es asintomática; también puede ocasionar complicaciones
obstétricas y facilitar la infección por VIH. En los hombres, el agente infeccioso invade y
persiste en la próstata, la uretra o las vesículas seminales, y a menudo produce solo
síntomas leves, pero puede causar hasta 5 a 10% de los casos de uretritis no gonocócica en
algunas zonas.
La tricomoniasis suele coexistir con la gonorrea, incluso en 40% de los infectados según
algunos estudios; si se diagnostica el ataque por tricomonas, hay que hacer una evaluación
completa de los patógenos que intervienen en las enfermedades de transmisión sexual
(examen para detectar enfermedades venéreas). Agente infeccioso—Trichomonas
vaginalis, un protozoario flagelado. Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Por contacto con secreciones vaginales y uretrales de las personas
infectadas durante las relaciones sexuales.
Período de incubación—De 4 a 20 días, con un promedio de 7 días; muchas personas son
portadoras asintomáticas durante años.

9.-VERRUGAS VÍRICAS

(Verruca vulgaris, verruga vulgar, condiloma acuminado, papiloma venéreo)

276
 Descripción—Enfermedad vírica que se manifiesta por diversas lesiones en la piel y en
las mucosas, entre las que se incluyen: las verrugas vulgares, que son unas pápulas
circunscritas, hiperqueratósicas, de consistencia áspera e indoloras, cuyo tamaño varía
desde el de la cabeza de un alfiler hasta una masa grande; las verrugas filiformes, lesiones
alargadas en punta y finas, que pueden tener hasta 1 cm de largo; los papilomas laríngeos
de las cuerdas vocales y la epiglotis en los niños; las verrugas planas, lesiones múltiples
lisas y moderadamente sobresalientes, cuyo tamaño varía desde 1 mm hasta 1 cm; las
verrugas venéreas (condiloma acuminado), neoformaciones cárneas con aspecto de coliflor,
que a menudo aparecen en las zonas húmedas de los genitales, en la zona perianal y dentro
del conducto anal, que deben diferenciarse del condiloma plano de la sífilis secundaria; los
papilomas planos del cuello uterino, y las verrugas plantares, que son lesiones planas
hiperqueratósicas de las plantas de los pies, a menudo dolorosas.

Los papilomas laríngeos y las verrugas genitales a veces se transforman en cáncer. Las
verrugas en la epidermodisplasia verruciforme por lo común aparecen en el tronco y en los
miembros superiores en el primer decenio de la vida; pasan por una fase de transformación
maligna hasta volverse carcinomas de células escamosas en los comienzos de la vida
adulta. Agente infeccioso—El virus del papiloma humano, del grupo de papovavirus de
ADN (virus de las verrugas humanas). Se han identificado por lo menos 70 tipos de virus
del papiloma humano con probables manifestaciones específicas; Reservorio—Los
humanos.
Modo de transmisión—En general, por contacto directo. Las verrugas pueden
autoinocularse, por ejemplo, por medio de navajas de afeitar. A menudo se ha atribuido a
los pisos contaminados ser la fuente de la infección. El condiloma acuminado se transmite
generalmente por contacto sexual, y el papiloma laríngeo quizá se contagie durante el paso
del niño por el conducto del parto. Los tipos víricos de las vías genitales y respiratorias son
iguales.
Período de incubación—De 2 a 3 meses, con límites de 1 a 20 meses

10.- HEPATITIS VÍRICA B

277
 (Hepatitis de tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero homólogo, hepatitis por
antígeno de Australia, HB)
Descripción—Solo una pequeña proporción de las infecciones por hepatitis B aguda
pueden ser identificadas sobre bases clínicas; menos de 10% de los niños y entre 30 y 50%
de los adultos con esta forma aguda de hepatitis tendrán un cuadro ictérico. Cuando se
presenta la enfermedad clínica, el comienzo suele ser insidioso, con anorexia, molestias
abdominales vagas, náusea y vómito, a veces artralgia y erupciones, que a menudo
culminan en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. La gravedad va desde las
formas no manifiestas que se detectan solo mediante pruebas de la función hepática, hasta
casos fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda. La tasa de letalidad entre
pacientes hospitalizados es de aproximadamente 1%; es más alta en las personas que tienen
más de 40 años de edad. La hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de
carcinoma hepatocelular en todo el mundo, y ocupa el segundo lugar, después del tabaco,
entre los carcinógenos humanos conocidos. Agente infeccioso—El virus de la hepatitis B
(VHB), un hepadnavirus, de ADN de doble cordón Reservorio —Los humanos. Los
chimpancés son susceptibles, pero no se ha identificado un reservorio animal en la
naturaleza. Se han detectado hepadnavirus muy similares en marmotas, patos y otros
animales, y ninguno causa enfermedad en los humanos.
Modo de transmisión—Se ha identificado HBsAg en casi todas las secreciones y
excreciones corporales; sin embargo, solamente se ha demostrado que son infecciosos la
sangre (y los líquidos derivados del suero), la saliva, el semen y las secreciones vaginales.
La presencia del antígeno e o del ADN vírico denota títulos altos del virus y mayor
infecciosidad de dichos líquidos. Período de incubación—Por lo general es de 45 a 180
días, con un promedio de 60 a 90 días. Puede ser tan breve que dure dos semanas hasta la
aparición de HBsAg y rara vez llega a durar de seis a nueve meses; la variación depende en
parte de la cantidad de virus en el inóculo y del modo de transmisión, así como de factores
del huésped.

11.-SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

278
 (Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, sida)
Descripción—El sida es un trastorno clínico grave y mortal, que se identificó como un
síndrome definido e independiente en 1981. El síndrome representa la última etapa clínica
de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que por lo común daña
en forma progresiva el aparato inmunitario y otros órganos y sistemas, incluso el sistema
nervioso central (SNC).

En el término de semanas a varios meses después de la infección por el virus, muchas

personas presentan un cuadro agudo similar a la mononucleosis, de curso limitado, que
dura una a dos semanas. Después de ese lapso, las personas infectadas pueden permanecer
asintomáticas durante meses o años antes de que aparezcan otras manifestaciones clínicas,
como infecciones oportunistas y síntomas generales y neurológicos. Por lo regular, la
gravedad de las infecciones oportunistas ulteriores relacionadas con la infección por VIH
guarda correlación directa con el grado de disfunción del sistema inmunitario. El comienzo
del cuadro clínico suele ser insidioso, con síntomas inespecíficos como linfadenopatía,
anorexia, diarrea crónica, pérdida de peso, fiebre y fatiga. Sin embargo, dicha constelación
de síntomas inespecíficos, en general, no basta para confirmar el diagnóstico de sida. Se
denomina complejo relacionado con el sida (CRS) o ―infección por el VIH sintomática‖ a
los signos y síntomas recién mencionados en una persona infectada por el virus.

Se identificaron más de una docena de infecciones oportunistas y algunos cánceres que

constituyen indicadores suficientemente específicos de la inmunodeficiencia subyacente
como para ser incluidos en la definición inicial de caso de sida elaborada por los CDC en
los Estados Unidos en 1982. Las infecciones oportunistas incluyen: neumonía por
Pneumocystis carinii, criptosporidiosis crónica, toxoplasmosis del SNC, candidiasis del
esófago o de las vías respiratorias inferiores, criptococosis diseminada o del SNC,
micobacteriosis atípica diseminada e v pulmonar, de las vías gastrointestinales, del sistema
nervioso central u ocular por citomegalovirus (CMV), infección mucocutánea ulcerada
crónica o infección diseminada por el virus del herpes simple y leucoencefalopatía
multifocal progresiva; entre los cánceres están el sarcoma de Kaposi, el linfoma primario
de células B limitado al encéfalo y el linfoma no–Hodgkin. Estas enfermedades, si se
diagnosticaban por medio de las técnicas histológicas o de cultivo estándares, o por ambas,
cumplían con la definición del sida de los CDC para vigilancia si se habían descartado
otras causas identificadas de la inmunodeficiencia. Agente infeccioso—El virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), que es un retrovirus. Se han identificado dos tipos: tipo
1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2). Desde los puntos de vista serológico y geográfico son
relativamente diferentes, pero comparten algunas propiedades epidemiológicas. La
patogenicidad del VIH-2 parece ser menor que la del VIH-1. Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—El contacto social o comunitario rutinario con una persona
infectada por VIH no conlleva riesgo de transmisión; solamente es peligroso el contacto
sexual y la exposición a la sangre o a los tejidos. Las vías de transmisión del virus son
análogas a las del virus de la hepatitis B (VHB). Las pruebas epidemiológicas indican que
el VIH puede transmitirse de una persona a otra por contacto sexual, por compartir agujas y
jeringas contaminadas por el virus, y por la transfusión de sangre infectada o sus
componentes. Los concentrados de factor de coagulación elaborados de plasma no

279
controlado constituyeron una fuente importante de infección en personas con hemofilia; la
selección de los donantes, el tratamiento eficaz con calor y otros métodos para procesar los
concentrados han eliminado prácticamente este riesgo desde 1985. Aunque a veces el virus
se encuentra en la saliva, las lágrimas, la orina y las secreciones bronquiales, no se ha
notificado la transmisión después del contacto con esas secreciones. Los agentes
transmitidos sexualmente son cofactores que pudieran contribuir a la transmisión de la
infección por VIH. No hay datos de laboratorio ni epidemiológicos que indiquen que se
haya transmitido la infección por el VIH por picaduras de insectos. El riesgo de
transmisión por las relaciones sexuales bucales no se puede cuantificar con facilidad, pero
al parecer es pequeño.

Se sabe que de 15 a 30% de los niños nacidos de madres infectadas por el VIH se infectan
antes, durante o poco después del parto; el tratamiento de las gestantes disminuye
significativamente las infecciones de los pequeños. Los lactantes pueden contagiarse de la
infección por el virus si reciben leche de su madre infectada. Después de la exposición
directa del personal de salud a sangre infectada por el VIH, por lesión con agujas u otros
objetos punzantes, la tasa de seroconversión es menor de 0,5%, mucho más baja que la del
riesgo de infección por el VHB (aproximadamente de 25%), después de una exposición
similar.
Período de incubación—Es variable. Se sabe que generalmente transcurren de uno a tres
meses desde el momento de la infección hasta la aparición de anticuerpos detectables, pero
el lapso que va desde la infección por el VIH hasta el diagnóstico de sida varía desde
menos de un año a 10 años o más. Cerca de la mitad de los adultos infectados tendrá sida
declarado 10 años después de la infección. Está en fase de evaluación el efecto de la
administración de antirretrovíricos para prolongar el intervalo que media desde la infección
hasta la aparición de síntomas, o de la infección a la muerte. La mediana del período de
incubación en los lactantes infectados es más breve que en los adultos. El tratamiento al
parecer alarga el período de incubación.

280
 INDICADORES DE SALUD EN GUATEMALA
POBLACION Y DESARROLLO

POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA:

Es el conjunto de personas que en el período de referencia establecido tenían trabajo

(ocupados) o estaban buscándolo activamente (desocupados).

Ocupados:
Los que trabajaron por lo menos una hora en la semana de referencia, incluyendo los que
realizan tareas regulares de ayuda en la actividad de un familiar (reciban o no una
remuneración por ello) y los que por cualquier motivo se hallan en uso de licencia laboral.

Desocupados:
Son los que no estando ocupados, buscaron activamente trabajo durante un período de
referencia determinado.

Población Inactiva:
Comprende a todas las personas no incluidas en la población económicamente activa, es
decir que no tienen ni buscan trabajo en el período de referencia. (Jubilados, estudiantes,
amas de casa, otra situación).

281
 POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA EN GUATEMALA

La Población Económicamente Activa -PEA-, la que en Guatemala está integrada por

personas entre los diez años y más, se estimó en alrededor de 4.2 millones para el año
2000, conformado de la siguiente forma: 78.2 % corresponde a hombres y el 21.8%
restante a mujeres. De igual forma la composición sectorial de la PEA para el 2000 fue de:
56% Agrícola, 18.0% Industria y Construcción, 13% Servicios y 12.3% otros.

La economía del país ha experimentado una evolución estable en los últimos diez años.

Guatemala es un país de economía mayormente agrícola, donde el 50% de la población

económicamente activa aún se dedica a estas tareas y el 60% de sus habitantes vive en el
área rural. No obstante, el sector servicios ha ido tomando preponderancia en la última
década, hasta situarse como el segundo proveedor de ingresos para la población
económicamente activa.

Durante décadas, los encargados de la economía nacional se han ufanado de la estabilidad

de las cuentas nacionales, pero relegan a un segundo plano que su costo ha sido el nulo
crecimiento económico. Tan es así que el principal ingreso de divisas es el de las remesas
familiares (se estiman 2,000 millones de dólares para 2003) provenientes del millón y
medio de guatemaltecos que viven en Estados Unidos.

Si bien es cierto que en Guatemala nunca se han presentado crisis tan dramáticas como las
de la hiperinflación, también lo es que el costo de no arriesgar nunca un cambio económico
ha sido la falta de crecimiento. Para 2003, afirma el Banco de Guatemala, la tasa anual de
crecimiento demográfico, de 2.64 %, supera la meta esperada de crecimiento económico,
que apenas alcanzará el 2%. O sea, cada día hay más ciudadanos con menos riqueza que
compartir, con resultado de más pobres en casa y más inmigrantes en los EEUU.

Los sucesivos gobiernos civiles en poco han contribuido a aliviar esta situación. A la
euforia que siguió al fin de los regímenes militares en 1986 ha seguido el desencanto de la
democratización, corroída por la ineficiencia, la improvisación y la corrupción. Sólo
durante el gobierno del FRG, esta última ha costado dos millardos de dólares a los
guatemaltecos, según cifras del máximo organismo empresarial del país. Tales datos tienen
su correlación en la participación cívica: la mayor incidencia de ausentismo a las urnas se
produce entre los jóvenes, revela un estudio del Tribunal Supremo Electoral.

Las encuestas demuestran que la falta de empleo y la inseguridad son las principales
preocupaciones de los guatemaltecos. Pero la corrupción de los funcionarios públicos y el
incumplimiento de promesas electorales son cánceres igualmente fuertes. La desigualdad,
la miseria y la manipulación política finalmente se entroncaron en los estertores del actual
gobierno guatemalteco, lo que pone en riesgo a la población y amenaza con provocar

282
violencia, en particular hacia la población que participa en la fiscalización social,
virtualmente son los únicos fiscalizadores de los malos manejos del gobierno.

(HAZ CLICK AQUÍ, SE PRODUCIRÁ UN LINK A UN ARCHIVO PDF CUYA

PRIMERA PÁGINA ESTA EN BLANCO BUSCA LA PÁGINA 33)

La Constitución Política de la República señala que es obligación del Estado proporcionar

educación a los habitantes sin discriminación alguna y declara que los habitantes tienen el
derecho y la obligación de recibir la educación pre-primaria, primaria y básica, dentro de
los límites que fija la ley, que la educación impartida por el Estado es gratuita y que se
promoverá la educación especial, la diversificada y la extraescolar.

A pesar del aparente consenso nacional sobre la importancia de la educación para el

mejoramiento de la calidad de vida de la población y para el desarrollo del país, muchos
guatemaltecos no han tenido acceso a las oportunidades educativas de ningún tipo, ni
escolarizadas ni desescolarizadas. Cerca de un 36% de la población económicamente activa
no posee ningún grado de escolaridad y un 25% posee solamente entre uno y tres años de
escolaridad primaria.

283
 DATOS SOBRE LA POBLACIÓN ECONOMICAMENTE ACTIVA EN
GUATEMALA

Según la última Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI), la Población

Económicamente Activa (PEA) en Guatemala era de 5.1 millones de personas a marzo de
2003. De ellas, 3.4 por ciento (unas 165 mil) estaban desempleadas. Mientras que el 15.1
por ciento (unas 800 mil personas) están subempleadas. Un 69.7 por ciento de los
trabajadores laboran en el sector informal de la economía. El 30.3 por ciento tiene empleo
formal.

La IV Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI), efectuada el año pasado (2003),

indicó que más de 800 mil personas están desocupadas de alguna manera, tienen bajos
índices de educación y pertenecen a sectores vulnerables, como el agrícola. A eso se agrega
que el subempleo se ubicó en el 16 por ciento de la población económicamente activa
(PEA), que representa casi 813 mil personas.

La falta de plazas en el sector formal de la economía y el ―pobre‖ crecimiento que ha

registrado el país en los últimos años, son las principales causas de que Guatemala ocupe el
primer lugar en la región en la tasa de subempleo. Según un estudio actualizado de la
Organización Internacional del Trabajo (OIT), hacia finales del 2003, del total de horas que
emplea la Población Económicamente Activa (PEA) en trabajar, más de 13 por ciento se
gastan en el subempleo.

El subempleo -definido como la tasa de personas que trabajan menos de las horas que
pueden hacerlo o ganan menos de lo que necesita- se ubicó en 16 por ciento de la PEA:
casi 813 mil personas. Por el contrario, la PEA de El Salvador utiliza sólo 4.1 por ciento
del total de horas trabajadas en actividades económicas que son catalogadas como
subempleo.

El estudio de la OIT revela que la preponderancia de la economía informal o de

―supervivencia‖ es la principal causa de este fenómeno. El reporte apunta que en
Guatemala, casi 70 por ciento de la PEA se emplea en el sector informal, que le procura
hasta 87 por ciento de todos sus ingresos. En términos de desempleo (total) Guatemala
habría ―mejorado‖ y el primer lugar de la región lo ocupa Nicaragua, con un total de 11.2
por ciento sobre la PEA.

De acuerdo con la Encuesta de Condiciones de Vida (Encovi 2002), los menores

trabajadores son alrededor del 20 por ciento de la fuerza laboral de Guatemala. Sin
embargo, organizaciones que trabajan en favor de la niñez y la juventud aseguran que la
cifra sobrepasa los dos millones y que la mayoría se ocupa en el sector informal de la
economía.

En Guatemala la población total se expande ACELERADAMENTE aceleradamente, sin

embargo, la población que crece más dinámicamente es la más pobre. Actualmente el

284
gobierno invierte insuficientemente en infraestructura, educación, salud y vivienda y la
inversión privada no crece adecuadamente. así mismo la producción y el ingreso crecen a
menor ritmo del de la población generando un aumento acelerado de la pobreza y un
deterioro continuo del nivel de vida de los guatemalteco.

Dicha realidad se debe a tres razones fundamentales: la improvisación para gobernar,

enfocar las POLÍTICAS gubernamentales para alcanzar objetivos de corto plazo y la
aplicación de políticas para mantenerse en el poder y en ganar las próximas elecciones.
Dentro de este marco de injusticias, nuevamente la principal consecuencia es la pobreza.

Ante dichas complicaciones, la mayor parte de sectores sociales, políticos, económicos

plantean la siguiente pregunta: ¿Qué se debe hacer el nuevo gobierno para eliminar la
aguda pobreza que afecta a los guatemaltecos? Ya que dicha problemática genera división,
exclusión, pesimismo, frustración y tristeza. Por esta razón el nuevo gobierno debe hacer
converger a todas las fuerzas del Estado, la Sociedad Civil y el apoyo internacional en una
sola dirección: El desarrollo económico y social sostenido de la sociedad Guatemalteca.

Como primera propuesta, Guatemala necesita desbloquear la economía mediante la

eliminación o reducción de todas aquellas medidas que desestimulen la inversión, la
producción, el ahorro y el libre mercado. A la vez, se necesita fomentar y promover el libre
mercado y fortaleciendo todos los sectores económicos del país con el fin de eliminar las
barreras que impiden el crecimiento y generan más pobreza. También es necesario que las
negociaciones estratégicas como país, consoliden las relaciones comerciales y financieras
con los demás países de Centroamérica y el nuevo mundo globalizado.

Como segunda propuesta, Guatemala esta obligada a realizar una reingeniería del Gobierno
y de sus entidades, ya que por desgracia poseemos unos de los más altos índices de
corrupción y burocracia en el mundo. Esto debe realizarse descentralizando el poder,
reforzando el Estado de Derecho y profesionalizando las actividades y los puestos del
gabinete gubernamental.

La tercera y más importante propuesta para solucionar la pobreza, es generar más empleo y
más seguridad. Esto se puede lograr ejecutando un presupuesto más amplio de inversión
pública, con énfasis en la creación de empleos (sin expandir el Déficit fiscal y sin crear
distorsiones en la estabilidad macroeconómica) y a la vez creando programa de incentivos
a la iniciativa privada para la creación de empleos.

Con las medidas antes mencionadas, se llega a la conclusión de que la pobreza es un

flagelo difícil de erradicar, que necesita medidas nuevas y decididas en la forma de
gobernar, proponiendo un nuevo camino y una nueva dirección para el desarrollo
económico del país y eliminar la pobreza.

285
 EL CIRCULO VICIOSO DE
LA POBREZA
La población
crece La poblacion más
nuevamente pobre crecemás
Aumenta el
desempleo rapidamente

El ingreso y la
producción
crecen
lentamente El gobierno no
invierte
adecuadamente en
La inversion infraestructura,
privadano creceo educacion, salud y
lo hace
vivienda.
lentamente.

DEBEMOS PREPARARNOS PARA RESPONDER A UNA POBLACIÓN QUE POR

PROYECCIONES DEMOGRÁFICAS EN EL AÑO 2020 SEREMOS 18 MILLONES DE
HABITANTES CON EL VALOR AGREGADO SOCIAL DE LOS PROBLEMAS DE
PRODUCTIVIDAD, ACCESIBILIDAD SOCIAL A LA EDUCACIÓN, SALUD,
VIVIENDA, RECREACIÓN Y TRABAJO.-

Bibliografía
1. Manual de Salud pública II ¨UN MUNDO MEJOR¨ Características de la PEA, curso de
Salud .Pública. 2er. Año,
a. Características de la PEA, curso de Salud .Pública.
b. Guatemala: población y desarrollo, Diagnostico sociodemográfico.
2. Guatemala: una agenda para el desarrollo humano, 2003. Informe Nacional de
Desarrollo Humano.
3. Compendio de Historia de Guatemala. 1944-2000. ASIES. Honrad-Adenauer-Stiftung.
4. Una estrategia para derrotar a la pobreza. Licdo. José Guillermo Salazar Santizo.

286
 UNA VISIÓN SINTÉTICA DE LA POBLACIÓN Y EL DESARROLLO

Entre 1950 y 2000 la población guatemalteca aumentó de casi tres millones a poco más de
dode millones. Pese a su reciente atenuación, el ritmo de crecimiento demográfico actual
excede en 1.6 veces al promedio de la región latinoamericana (26.4 por mil contra 16 por
mil). Si se cumplen los supuestos incorporados en las proyecciones, la población
guatemalteca alcanzará una magnitud cercana a los 18 millones hacia el 2020, lo que
conllevará desafíos importantes en diversos ámbitos sociales y económicos.

Si bien la fecundidad y la mortalidad han exhibido una tendencia descendente en los

últimos decenios, tanto la esperanza de vida al nacer (EVN) como la tasa global de
fecundidad (TGF) siguen mostrando valores "desventajosos" dentro del contexto
latinoamericano. Ello pareciera responder a la coexistencia de distintas pautas de
comportamiento demográfico entre los diferentes grupos sociales y contextos geográficos,
que resultan de sus desiguales oportunidades de acceso a los frutos del progreso. Las
evidencias empíricas así lo ponen de manifiesto. La elevada mortalidad -tanto general
como infantil y materna- y la alta fecundidad son rasgos acentuados entre las poblaciones
indígenas y rurales, que históricamente han permanecido relegadas de los avances
socioeconómicos, no obstante su importancia numérica tradicionalmente significativa.
Según el censo de 1994, cuatro de cada diez guatemaltecos son indígenas (43%) y siete de
cada diez (65%) viven en pequeñas comunidades disgregadas por todo el territorio
nacional. Ciertamente, estos subconjuntos de la población son los que demandan un trato
preferente de la política pública si se desea enfrentar con éxito los desafíos que conlleva el
desarrollo.

Cuatro regiones del país exhiben los mayores riesgos de morbi-mortalidad (Central, Sur
occidente, Nororiente y Sur oriente) y albergan a algo más de la mitad (54%) de la
población guatemalteca. Tres de estas unidades (Sur oriente, Central y Sur occidente),

287
registran tasas de fecundidad elevadas; en la medida que se atiendan las necesidades de sus
habitantes -particularmente en aquellos ámbitos que permiten ampliar las oportunidades de
bienestar de la población- se conseguirán cambios favorables en las pautas que subyacen y
mantienen su elevado rezago transicional materia de mortalidad y fecundidad.

No obstante el descenso de la fecundidad en las edades de alto riesgo (entre 15 y 19 años y

de 35 y más años), la fecundidad adolescente continúa siendo comparativamente alta y
registra una mayor incidencia entre la población indígena y rural. Si bien ello parece
responder a la persistencia de patrones cultural tradicionales, refleja también las
dificultades que tienen los jóvenes guatemaltecos especialmente indígenas y rurales- de
acceder al adecuado ejercicio de sus derechos reproductivos. El fomento de pautas de
comportamiento sexual y reproductivo que efectivamente respondan a las aspiraciones de
las personas, junto con la provisiòn de los servicios pertinentes, podría contribuir a la
prevención del embarazo temprano que, en determinadas circunstancias, puede convertirse
en un mecanismo de transferencia intergeneracional de la pobreza. Los datos muestran
discrepancias entre la fecundidad deseada y observada son comparativamente mayores
entre las mujeres indígenas y las que residen en el ámbito rural.

Tales evidencias empíricas reiteran la necesidad de redoblar los esfuerzos tendientes a

garantizar el acceso de estos grupos de población -y de la población en general a la
información y a los medios adecuados para el manejo responsable de sus comportamientos
sexuales. Facilitar que la trayectoria reproductiva de las personas y las parejas converja con
sus aspiraciones de vida debe ser un objetivo prioritario política pública.

En virtud del vigoroso ritmo de crecimiento demográfico, la composición por edades de la

población guatemalteca muestra un marcado sesgo juvenil. Cuatro de cada diez personas
son menores de quince años y seis no han cumplido los veinte la proporción de menores de
quince años dentro de la población total es mayor entre las poblaciones indígenas y rurales,
mientras que la importancia relativa de los efectivos en edad de trabajar (de 15 a 64 años)
y de retiro (de 65 y mas), comparativamente más alta en las zonas urbanas y entre la
población no indígena. A raíz de la menor juventud de sus pobladores, sólo las regiones
Metropolitana y Nororiente muestran valores de la edad mediana por encima del promedio
nacional Insinuando una menos acentuada transición demográfica, los habitantes nor-
occidente y Petén registran los menores índices de envejecimiento y las razones de
dependencia demográfica más elevadas. Ciertamente, tales rasgos tienen una crucial
relevancia, pues contribuyen a la estimación de las demandas sociales cuya satisfacción
adecuada favorece la construcción de una sociedad más equitativa

Los datos revelan que la desigual ocupación del territorio guatemalteco no experimentó
modificaciones de importancia durante la segunda mitad del siglo XX. Las regiones
Metropolitana y Altiplano (Sur-occidente) siguen albergando al grueso de la población
(48%). En rigor, casi la mitad de los habitantes de Guatemala reside en apenas el 13% del
territorio nacional; más aun, cerca de la cuarta parte de población vive en el departamento
de Guatemala, donde se ubica la ciudad capital (Ciudad de Guatemala) que cobija a algo
más del 50% de la población urbana del país. Pese a la atenuación del ritmo de

288
crecimiento de la capital durante los últimos dos períodos ínter censales, su población es
9.4 veces mayor que la suma de los efectivos que residen en las tres ciudades que le siguen
dentro de la jerarquía urbana y 18 veces mayor que la población de la segunda ciudad más
poblada del país (Quetzaltenango).

Por último, cabría mencionar que el crecimiento futuro de la población y los cambios en la
composición por edades conllevarán fuertes presiones sobre los sistemas de educación,
salud y empleo. Mantener los niveles actuales de cobertura y servicio en la enseñanza
media o secundaria, significará incrementar en un 50% tanto el número de matrículas como
la cantidad de profesores durante los próximos veinte años. Entre 2000 y 2020, los
requerimientos de enrolamiento escolar primario se acrecentarán en 38% en las ciudades y
en 29% en las áreas rurales.

El crecimiento de la población traerá consigo exigencias adicionales sobre las necesidades

de servicios de salud. A lo largo de los próximos dos decenios requerimientos por tales
servicios se expandirán en 1.6 veces. En términos absolutos ello significará el aumento,
como promedio anual, de aproximadamente 506 mil nuevos "consumidores", lo que
demandará la incorporación de 435 medicos anualmente, aunque con ello se seguirá con
una relación (médicos/habitantes) relativamente baja en comparación con otros países de la
región latinoamericana. El número de camas hospitalarias, a su vez, se deberá incrementar
en aproximado 657 unidades anuales.

II. NIVELES Y TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD

A. Evolución de la mortalidad general.

En Guatemala, la incidencia de la mortalidad ha descendido sostenidamente en los últimos

cincuenta años. La tasa bruta de mortalidad (TBM) -frecuencia con que ocurren las muertes
entre la población- disminuyó en un 67%, al pasar de 22.4 a 7.4 por mil entre 1950-1955 y
1995-2000. Dicha disminución, sin embargo, no tuvo mismo ritmo en el tiempo; los
mayores descensos se produjeron a mediados del decenio de los años sesenta e inicios de
los setenta (cuadro 1). Las tasas de mortalidad por edad y sexo evidencian que el descenso
fue generalizado y que los cambios mas pronunciados se dieron en las edades tempranas -
especialmente entre los menores de un año- y en la población femenina, lo que conllevó la
acentuación de las diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres, particularmente
entre los 15 y los 49 años de edad (gráficos 1).

289
Cuadro 1
GUATEMALA: TASA BRUTA DE MORTALIDAD
ESPERANZA DE VIDA AL NACER, SEGÚN SEXO
PERíODOS QUINQUENALES, 1950-2000

TBM Esperanza de vida (en años)

Perìodos (por mil) Ambos sexos Hombres Mujeres
1950-1955 22.4 42.0 41.8 42.3
1955-1960 20.6 44.2 43.7 44.7
1960-1965 18.3 47.0 46.2 47.9
1965-1970 15.9 50.1 49.0 51.3
1970-1975 13.5 53.9 52.4 55.4
1975-1980 12.1 56.2 54.4 58.0
1980-1985 10.8 58.2 56.0 60.4
1985-1990 9.7 59.7 57.3 62.2
1990-1995 8.1 62.6 59.8 65.5
1995-2000 7.4 64.2 61 4 67.2

Fuente: CEPAL/CELADE (1998).

No obstante los cambios advertidos, el nivel de la mortalidad en Guatemala continùa

siendo comparativamente alto en el contexto latinoamericano. Durante la segunda mitad
del siglo XX, la esperanza de vida al nacer (EVN), aumentó de 42 a 64 años lo que
significó aproximadamente 0.5 años de vida adicional por cada año calendario. Si bien la
ganancia bruta fue mayor que la mostrada por la región en ese período (22 y 18 años,
respectivamente), su valor se encuentra por debajo del promedio latinoamericano (64 y 70
años, en ese orden) y sólo supera a los valores de Bolivia Haití (62 y 57 años,
respectivamente). La EVN guatemalteca actual es cercana a la que alcanzó la región a
comienzos del decenio de 1980 (65 años), evidenciando que los riesgos de fallecer son, en
promedio, significativamente mayores.

La EVN según el sexo de las personas permite reiterar los comportamientos descritos
(cuadro 1). La EVN de las mujeres pasó de 42 a cerca de 67 años entre 1950 y 2000, lo
que implicó una ganancia bruta de 25 años, mientras que la EVN masculina sólo aumentó
20 años en igual lapso. Los descensos más pronunciados en los nivele de mortalidad se
produjeron entre 1965 y 1975 y, con menor intensidad, entre 1990 y 1995. Finalmente, las
diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres tendieran a incrementarse.

Según las proyecciones, la EVN de Guatemala alcanzará los 71 años hacia el 2020 y la
brecha por sexo -que actualmente es de 5.8 años- prácticamente no se modificara. En ese
año, la región registrará una EVN promedio cercana a los 75 años (INE, 19 Y CEPAl
/CELADE, 1998a). Las proyecciones corroboran que la población guatemalteca aumentará
sostenidamente su expectativa de vida y aminorará su diferencia con el valor regional; sin

290
embargo, continuará mostrando un nivel de mortalidad comparativamente alto durante los
próximos dos decenios.
B. Cambios en la mortalidad infantil

Los estudios evidencian que los niños son los más afectados por los factores vinculados a
los altos riesgos de muerte prevalecientes en Guatemala. Se considera que la mortalidad de
los menores de un año en particular constituye un indicador sintético del estado general de
salud y de la mortalidad de la población. Por lo común cuando los niveles de mortalidad
son reducidos la mortalidad infantil es menor que la mortalidad adulta. La tasa
convencional de mortalidad infantil (TMI), es la razón entre las defunciones ocurridas
durante un año calendario y el número de nacidos vivos del mismo período; por
consiguiente, las fuentes primarias para su cálculo son las estadísticas vitales.
Lamentablemente, dichos registros adolecen generalmente de falta de integralidad que
conllevan la subestimación de los niveles de mortalidad y ello dio lugar al desarrollo de un
conjunto de procedimientos de estimación indirecta que permiten el uso de los censos y
encuestas como fuentes alternativas de información ciertamente, estos procedimientos han
demostrado ser bastantes consistentes.

Las estadísticas vitales de Guatemala son razonablemente aceptables; sin embargo hay
indicios de una importante omisión en el registro de las defunciones de menores de un año
y se estima que el subregistro habría alcanzado valores cercanos a 20 o 22% entre 1970 y
1990, lo que no deja de ser significativo. Por tal razón, las estimaciones que se presentan
en el gráfico 3, provienen de los censos de 1973, 1981 Y 1994 Y de la encuesta
sociodemográfica nacional de 1989. El gráfico incorpora, además, las estimaciones
elaboradas por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 1997.

Más allá de las leves diferencias entre los niveles que subyacen en las distintas
estimaciones específicas, se evidencia que la mortalidad infantil ha registrado una
tendencia descendente y las cifras del INE muestran que disminuyó en un 71 % en los
últimos cincuenta años. Mientras a comienzos del decenio de 1950 fallecían durante el
primer año de vida 141 niños de cada mil nacidos, entre 1995 y 2000 lo hicieron 46. En
este último período, las probabilidades de muerte fueron mayores para los niños que para
las niñas (50.4 y 41.3 por mil, respectivamente). A pesar del descenso experimentado, el
nivel de mortalidad es aún alto en comparación con la mayoría de países latinoamericanos,
y parece que tal condición no se verá alterada en los próximos dos decenios. Según las
proyecciones oficiales, hacia el 2020 la TMI de Guatemala alcanzará un valor de 29 por
mil, mientras que la de la región será de 22 por mil.

291
Como se sabe, la mortalidad no es uniforme dentro del primer año de vida. El mayorriesgo
de fallecer se presenta durante el primer mes (período neonatal), y depende
fundamentalmente de los denominados factores endógenos, que devienen de problemas
congénitos y/o daños que se producen en el embarazo y el nacimiento.

Entre el primer mes y primer cumpleaños (período postneonatal), las probabilidades de

fallecer tienden a ser menores, y obedecen principalmente a factores exógenos que aluden a
las condiciones del medio en el que viven los infantes (nutrición exposición a
microorganismos, condiciones sanitarias, entre otras). Cuando la mortalidad infantil se
reduce, es frecuente que los mayores logros se hayan originado en un mejor control de los
factores exógenos mediante la ejecución de programas masivos de vacunación infantil, del
mejoramiento de la higiene ambiental y la introducciòn de tratamientos -en general de bajo
costo-, entre otras medidas de salud pública.

C Mortalidad materna

Las encuestas demográficas y de salud muestran que la mortalidad por causas obstétricas
ha descendido lentamente en los últimos años. Entre 1989 y 1995, la razòn de mortalidad
correspondiente se redujo de 248 a 190, respectivamente (FNUAP 1995 Y OPS, 1998).
Aunque se cuenta con estimaciones para pocos paises latinoamericanos -y se refieren a
períodos algo diferentes-, éstas parecen indicar que la mortalidad materna en Guatemala -si
bien menor que en Bolivia y Peru es particularmente elevada en comparación con Costa
Rica y México. Tambièn evidencian que una parte significativa de los embarazos no está
cubierta por el sistema de salud pública ni es atendida por personal capacitado. En
1993/1994 40.4% de las mujeres embarazadas no recibió control prenatal y sólo el 40.6%
Contò con asistencia profesional durante el alumbramiento. Esa cobertura fue
significativamente mayor en las zonas urbanas y entre las mujeres no indígenas que
declararon tener un mayor nivel de instrucción.

Tales contrastes ponen de manifiesto que las condiciones socioeconómicas tienen una
pronunciada influencia sobre los riesgos de morbimortalidad materna y sugieren

292
asimismo, que las medidas tendientes a su disminución no deben limitarse al campo
estrictamente médico sino trascender al ámbito general de la política social. El
mejoramiento de las condiciones de vida de la población -particularmente de las mujeres
indígenas pobres- con seguridad contribuirá al logro de reducciones mas significativas en
la mortalidad materna; ello pasa por atenuar las desventajas y la discriminación que afligen
a la mujer en la sociedad en cuanto a su condición jurídica y su acceso a servicios sociales
satisfactorios (educación, nutrición adecuada, empleo productivo, recursos financieros y
salud). Dada la alta asociación entre los niveles de mortalidad materna y la escasa
cobertura institucional del embarazo y del parto se pueden también conseguir logros
importantes -a corto y mediano plazo-, facilitando el acceso de la población a los servicios
de salud indispensables. A juzgar por las cifras, es evidente la necesidad de fortalecer los
programas que promueven la atención de la salud maternoinfantil de las mujeres que
residen en las zonas rurales y especialmente las que pertenecen a las comunidades
indígenas del país.

D. Principales causas de mortalidad

Las cifras muestran que la mortalidad descendió sostenidamente durante la segunda mitad
del siglo XX. También evidencian que, no obstante los descensos logrados, el nivel de la
mortalidad -general, infantil y materna- continúa siendo alto dentro del contexto regional.
Conviene identificar cuáles son los procesos mórbidos que afectan a la población
guatemalteca, toda vez que tal conocimiento contribuye a la orientación y diseño de
medidas adecuadas en materia de política pública.

Según los datos recopilados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las
enfermedades infecciosas, las carenciales y las afecciones del período perinatal dieron
cuenta de casi el 45% de las defunciones registradas en 1994 (OPS, 1998). La neumonía,
la influenza y, en general, las infecciones respiratorias agudas fueron segunda causa de
muerte en menores de un año (17% de las defunciones), y la primera tanto en el grupo de 1
a 4 años (26% de las defunciones) como entre las mujer 15 y 49 años (12% de las
defunciones). Las deficiencias en la atención del embarazo y del parto causaron la mayoría
de las muertes infantiles; las infecciones intestinales descollaron también como causa de
morbilidad y muerte en el nivel nacional

Los accidentes y violencia, la bronconeumonía y las infecciones intestinales las tres

primeras causas de muerte entre los adolescentes y adultos. Las complicaciones del parto
(30%), la retención de la placenta (14%), la sepsis puerperal (11%) la aclampsia (11 %) y
el aborto (7%) fueron gravitantes en la mortalidad materna. Por ùltimo los tumores
malignos dieron cuenta del 3% de las defunciones ocurridas (OPS, 1998)

Los datos anteriores revelan que existe todavía un campo relativamente amplio para
acciones de política destinadas a reducir los riesgos de enfermedad y muerte y la
persistencia de un patrón de morbilidad susceptible de prevención y control, asì lo
demuestra. Se trata, en gran medida de enfermedades que pueden evitarse a de campañas
de vacunación, diagnóstico y tratamiento médico precoz, atención adecuada del embarazo

293
y del parto, saneamiento ambiental y, en general, acciones preventivas de relativamente
fácil ejecución y bajo costo. Ciertamente, la disminución de estos estados mórbidos
permitiría una reducción más rápida de la mortalidad general, infantil y materna. "

Se ha reconocido que la educación de la madre permite organizar adecuadamente recursos

disponibles y adoptar pautas apropiadas de comportamiento en cuanto se refiere al cuidado
del niño. En varios estudios se ha encontrado que la educación de la madre tiende a mostrar
una relación negativa con los riesgos de muerte infantil. Por lo común, los estratos pobres
de la sociedad son los que tienen más bajos niveles educacionales, relacionados con el
desempeño de actividades de escasa productividad y reducidos ingresos que, a la postre,
limitan la satisfacción integral de sus necesidades. Ello ha llevado a postular que los
diferenciales de mortalidad según el nivel de instrucción -en este caso de la madre- si bien
fragmentaria mente, expresan la influencia atribuible a las condiciones socioeconómicas de
los hogares (Behm, 1992).

La mortalidad infantil tiende a declinar conforme se eleva el nivel de instrucción de las

madres. Las que declararon una mayor instrucción (secundaria y superior) registran en
promedio, una tasa de mortalidad infantil que es menor en un 64% a la de aquellas que
declararon no tenerla. Cabe indicar que cerca de la mitad de las mujeres en edad fértil-
MEF- no habría cursado ningún nivel de educación mientras que sólo tres de cada cien
tendrían al menos estudios secundarios completos. Tales cifras permiten constatar
nuevamente la profunda inequidad social que caracteriza a Guatemala y también advertir
sobre los elevados riesgos prevalecientes de mortalidad infantil.

Los datos muestran también que el 74% de las MEF con mayores niveles de educación
reside en la región Metropolitana y que el 45% de las que carecen de instrucción formal lo
hace en las regiones Noroccidente y Suroccidente. Esta última alberga a una tercera parte
de las MEF sin instrucción y registra, como ya se mencionó, la menor probabilidad de
sobre vida infantil.

Cuatro de cada diez guatemaltecos son indígenas (43%) y en su mayor parte conservan
muchos de sus rasgos culturales (Díaz, 1997). Históricamente, han sido relegados de los
avances económicos y sociales logrados en el país; en su gran mayoría son analfabetos y
los más pobres entre los pobres. Según la Encuesta Nacional de Ingresos Familiares
(ENIGFAM) de 1998, del total de los hogares indígenas el 54% se situó en los dos
primeros quintiles de la distribución de ingresos (PNUD, 2000). En 1994, el 53% de la
población indígena era analfabeta (63% de las mujeres y 43% de los hombre y su
escolaridad promedio alcanzaba apenas los 1.7 años. Es decir, cualesquiera que sea la
medida para evaluar sus condiciones de vida, reflejará que el carácter de la estructura social
de Guatemala no deja de lado el componente étnico (Torres-Rivas, 1990).

Este mismo rasgo excluyente influye también sobre los riesgos de morbimortalidad de
hecho, la tasa de mortalidad infantil de la población indígena excede en 1.2 vecesla de los
otros grupos étnicos (58.2 y 47.3 por mil, respectivamente) y es algo superiora la que se
registra como promedio de las zonas rurales del país (55.9 por mil). De allì que la

294
población indígena configura uno de los conjuntos demográficos más vulnerables, lo que
constituye un antecedente de importancia para la orientación delos programas sociales.

Cuadro No. 2

GUATEMALA: TASAS DE FECUNDIDAD ENTRE ADOLESCENTE

SEGÚN CARACTERISTICAS DE LAS MADRES, 1994

Características Tasas (por mil)

Zona urbana 85.6
Zona rural 145.8

Indígenas 140.7
No indígenas 110.1

Sin instrucción 179.4

Secundaria y más 19.7
país 122.7
Fuente: INE (1997)

A juzgar por las particularidades de la población guatemalteca -elevada ruralidad alta

composición indígena, bajos niveles de escolaridad, extremada juventud- se hace necesario
diseñar y ejecutar acciones específicas en el ámbito de la educación sexual y reproductiva,
dirigidas preferentemente a los y las adolescentes indígenas y rurales del país, y redoblar
los esfuerzos tendientes a facilitar el acceso de la población más pobre -que, como ya se
dijo, es mayoritaria- al sistema de educación en particular: y al sistema social en general.

Fecundidad deseada y no deseada.

295
 Según los datos de la Encuesta de Salud Materno Infantil (ENSMI) de 1998/1999, la TGF
se reduciría a 4.1 hijos en promedio por mujer si se evitaran todos los nacimientos no
deseados. Este valor teórico pone de manifiesto que el potencial de disminución de la
fecundidad -definido como la brecha entre la fecundidad observada y deseada es de
aproximadamente un hijo. Con todo, el deseo reproductivo de las mujeres guatemaltecas
continúa siendo uno de los más elevados en América Latina; de hecho, su TGF deseada es
1.4 veces mayor que la de Haití, 1.6 veces superior a las de Bolivia Nicaragua y República
Dominicana y bastante más alta que las observadas en Brasil y Colombia.

Se sabe que inmediatamente después del parto existe un período durante el cual la madre
no está expuesta al riesgo de embarazo (amenorrea postparto) y su duraciòn depende de las
características biológicas de la mujer y de las prácticas de amamantamiento. La amenorrea
(acentuada por la lactancia, que puede retardar o inhibir el inicio de la ovulación) y la
abstinencia postparto -tiempo que transcurre entre el parto y el reinicio de las relaciones
sexuales- reducen las probabilidades de un nuevo embarazo y definen la insusceptibilidad
postparto.

Los datos muestran que las mujeres guatemaltecas que han tenido un hijo permanecen con
esa insusceptibilidad por algo más de un año calendario, en promedio, y que la duración
mediana de la lactancia, la amenorrea y la abstinencia postparto tienden a ser mayores en el
ámbito rural, entre las mujeres indígenas y entre aquellas con menor nivel de instrucción.

En cuanto a la anticoncepción, las encuestas ponen de manifiesto que tanto el conocimiento

de métodos de planificación familiar como su uso aumentaron durante los últimos años.
Mientras en 1987 el 72% de las mujeres casadas o unidas declaró haber escuchado acerca
de alguno de los métodos existentes y apenas el 23% reconoce haber usado uno (al
momento de la encuesta), en 1998/1999 dichos porcentajes se elevaron a 85.1% Y 38%,
respectivamente. Es decir, el conocimiento de la anticoncepción se incrementó en un 19%
y la prevalencia en alrededor de un 64%. No obstante, tanto el conocimiento como la
prevalencia continúan rezagados en comparación con otros países latinoamericanos para
los cuales se cuernta con información.

En la pregunta sobre el conocimiento de métodos específicos, la gran mayoría de las

mujeres (84.8%) declaró conocer métodos modernos, como la píldora, el DIU, la
esterilización femenina y masculina, las inyecciones, los métodos vaginales, Norplant y el
condón. Las mujeres que declararon tener un menor conocimiento –tanto sobre métodos
modernos como tradicionales- residen en las zonas rurales, son indígenas carecen de
escolaridad y, en una gran proporción, son adolescentes. Las mayores discrepancias en los
porcentajes de conocimiento se observaron entre los grupos indígenas y no indígenas (63.4
y 95.2%, respectivamente) y entre las mujeres sin educación y con educación secundaria y
superior (70 y 99%, en ese orden) (lNE, 1999).

La prevalencia de uso de anticonceptivos difiere según el área de residencia, la condición

étnica y el nivel de escolaridad de las mujeres; en las zonas rurales apenas el 27% de las

296
mujeres declara utilizar algún método mientras que a nivel urbano lo hace el 52%. El uso
actual entre las mujeres indígenas es de 13% y de 50% entre las de otra condición étnica;
las mujeres con mayor instrucción (secundaria y superior) triplican el uso de métodos en
comparación con las que declararon carecer de instrucción.

No obstante que el uso actual entre las mujeres indígenas es comparativamente bajo,se ha
duplicado entre 1987 y 1998/1999, ya que aumentó de 6 a 13%. Un incremento importante
ocurrió también en el ámbito rural: mientras en 1987 el 20% de las mujeres residentes en
estas zonas utilizaba algún método de planificación familiar, en 1998/1999 hacía el 28%.
El grueso de las mujeres unidas (43.7%) recurre a la esterilización femenina como método
anticonceptivo y su práctica es más frecuente entre las sin instrucción, las que residen en
las áreas rurales y las que no pertenecen a los grupos indígenas (59%, 44% Y 45%, en ese
orden). La menor incidencia de la esterilización se observa tanto entre las mujeres
indígenas como entre las de mayor escolaridad (33.1 y 34.8%, respectivamente). El
segundo método en importancia es la abstinencia periódica y su utilización es más
extendida entre la población indígena (28.5%). La píldora tiene una importancia algo
menor y es el tercer método utilizado por las mujeres de Guatemala. La notoria recurrencia
a la esterilización femenina y a la abstinencia como mecanismos de control natal parecieran
reflejar que las opciones de planificación familiar son escasas, lo que limita la libertad de
decisión (BID/CELADE, 1995).

Cuadro No. 3
TASAS DE CRECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
DE LOS PAISES CENTROAMERICANOS 1970-1975 Y 1995-2000

PAISES 1970-1975 1995-2000

Costa Rica 25.7 24.8
El Salvador 27.1 20.4
Guatemala 27.6 26.4
Honduras 30.3 27.4
Nicaragua 32.5 27.3

Panamá 26.9 16.4

Centroamérica 28.3 24.7

A. Latina 24.9 16.0

Fuente: CEPAL CELADE (1998)

A pesar de que los componentes del crecimiento vegetativo -natalidad y mortalidad han
exhibido una tendencia descendente entre 1950 y 2000, su efecto asociado no ha sido lo
suficientemente significativo como para que la tasa de crecimiento natural experimente un
cambio importante. Ello ha sido el resultado de la persistencia de una elevada fecundidad -
la más alta de la región- y de la disminución de la mortalidad, que contribuyó a una mayor

297
sobrevivencia de la población. El gráfico ilustra 1o señalado y se puede apreciar que tanto
la natalidad como el crecimiento natural no registran cambios sustantivos entre los
diferentes quinquenios mientras que la mortalidad muestra una clara tendencia
descendente. Las discrepancias entre el crecimiento natural y total son atribuibles al efecto
de la migración externa neta que adquirió una intensidad mayor en los años setenta y
ochenta. A mediados de la década de los noventa, y como resultado de una menor
intensidad migratoria, las tasas tienden progresivamente a converger.

En suma, las evidencias empíricas muestran que, no obstante las ligeras modificaciones
registradas en las variables del cambio demográfico, Guatemala mantiene aun un
importante ritmo de crecimiento, cuyo potencial se ha visto parcialmente mermado por la
emigración internacional y alimentado por la persistencia de elevados niveles de natalidad
y el descenso sostenido de la mortalidad. Si bien la tasa media anual de crecimiento seguirá
disminuyendo durante los próximos años, se proyecta que la población guatemalteca
alcanzará un tamaño 1.6 veces mayor que el actual hacia el 2020 (18.1 millones de
habitantes) (INE, 1997)

Cambios en la estructura por edades

La población de Guatemala está constituida predominantemente por niños y jóvenes.

En el 2000 cuatro de cada diez personas eran menores de 15 años y seis no cumplían aún
los 20 años. Este rasgo juvenil no se ha modificado a 1o largo de los últimos cincuenta
años. No obstante, durante ese período -y como 1o evidencian las cifras contenidas en el

298
cuadro 6-, se han perfilado dos tendencias contrapuestas. Así, la población experimentó
entre 1950 y 1985 un rejuvenecimiento, reflejado en el aumento progresivo de la
proporción de menores de 15 años, en desmedro de la participación relativa del grupo de
15 a 64 años de edad; al mismo tiempo se incrementó ligeramente la incidencia porcentual
del grupo de 65 y más años. A contar de 1985, la población con edades menores a los 15
años redujo sostenidamente su participación relativa y aumentó el peso porcentual de las
personas en edad de trabajar (de 15 a 64 años) y de retiro (65 y más años).

Cuadro 4
GUATEMALA: ESTRUCTURA PORCENTUAL
DE LA POBLACiÓN SEGÚN GRANDES GRUPOS DE EDAD, 1950 - 2000
Años O - 14 15 - 64 65 Y más

AÑOS 0-14 15-64 65 y màs

1950 44.1 53.4 2.5
1955 45.2 52.2 2.6
1960 46.0 51.3 2.6
1965 46.4 50.9 2.7
1970 45.8 51.3 2.8
1975 45.7 51.5 2.8
1980 46.0 51.1 2.9
1985 46.3 50.7 3.0
1990 45.9 50.9 3.2
1995 45.0 51.6 3.4
2000 43.7 52.8 3.5

Fuente: CEPAL/CELADE (1998

Si se comparan estos indicadores con los estimados para el promedio de la población de

América Latina a fines del decenio de 1990, se puede advertir que la carga demográfica
potencial en Guatemala es 1.5 veces mayor; en cambio, el índice de envejecimiento
representa apenas el 46% del promedio regiona1 42, 10 que pone de manifiesto el rasgo
extremadamente juvenil de la composición por edades guatemalteca y su relativo rezago
dentro del proceso de la transición demográfica.

Cuando se agrupa a la población en segmentos no convencionales de edad, se percibe que

el rejuvenecimiento observado durante los primeros tres decenios (1950-1980) conllevó un
aumento importante del peso relativo de la población en edad escolar (de 6 a 14 años),
mientras que la de los menores de seis años se mantuvo prácticamente constante. Dentro
del grupo eterio central (15 a 64 años), la mayor disminución se produjo en el tramo de 15
a 29 años. Dos decenios después (1980-2000) se empieza a evidenciar una tenue tendencia
al envejecimiento: la población de 0 a 5 años disminuye su peso relativo y declina
ligeramente la participación porcentual de los efectivos demogràficos de 6 a 14 años, los

299
demàs grupos erarios aumentan sus correspondientes proporciones con respecto a la
población total en particular los tramos de 15 a 29 años y de 65 y màs.

La distribución espacial de la población durante la segunda mitad del siglo XX

Los datos censales de los años cincuenta y noventa revelan que la desigual ocupación del
espacio tampoco sufrió cambios de envergadura durante la mayor parte de la segunda
mitad del siglo XX. A comienzos de los años cincuenta, la población guatemalteca se
encontraba localizada predominantemente en el Sur-occidente y en la región
Metropolitana, que albergaban al 44% de los efectivos; el Norte y Petén, con el 43.7% del
territorio, contenían tan sólo al 9.8% de la población nacional. Aun cuando la importancia
demográfica relativa de la región Sur-occidental descendió gradualmente, en 1994
continuaba cobijando cerca del 26% de los habitantes la región Metropolitana, por su parte,
aumentó su gravitación respecto al contexto nacional. Estas dos regiones, en conjunto,
concentraban el 48% del total de la población guatemalteca residía en un espacio poco
mayor a un décimo (13%) de la superficie territorial.

En el otro extremo, si bien Fetén acrecentó considerablemente su número de pobladores

(de 16 mil a casi 225 mil)5O entre 1950 y 1994, siguió constituyendo un espacio
virtualmente desocupado (en 1994 albergaba a menos del 3% de los guatemaltecos). Las
demás regiones, que en conjunto representan el 54% del territorio, redujeron su
participación respecto a la población total de 59.9% a 55%

La evolución de la población urbana y rural

A diferencia de la mayoría de las naciones latinoamericanas, Guatemala es

predominantemente rural. El censo de población de 1994 puso en evidencia sólo el 35% de
los guatemaltecos residía en las zonas urbanas (ciudades, villas o pueblos); el 65% restante

300
vivía en pequeñas comunidades (aldeas, parajes, y fincas), disgregadas por todo el territorio
nacional. Junto con Haití y Honduras.

Guatemala conforma el grupo de países de menor grado de urbanización en el contexto

regional. Tan elevada ruralidad no hace sino confirmar la enorme trascendencia
históricamente han tenido las actividades agropecuarias en la economía guatemalteca.
Cabe reconocer que, no obstante la progresiva disminución de su importancia relativa
como componente principal del PIB52, algo más de la mitad de la población
económicamente activa -PEA- se encuentra vinculada a este sector de la economía
asimismo, una fracción significativa del ingreso nacional todavía depende de estas
actividades. Según las proyecciones vigentes, el 42% de la población nacional residirà en el
medio urbano en el 2020, valor que representa apenas algo más de la mitad que se
proyecta, como promedio, para la población de América Latina (80%).
Con el propósito de examinar el proceso de urbanización de Guatemala y habìda cuenta de
los problemas que surgen de la comparación de los datos que provienen de los diferentes
censos levantados a partir de 1950-55, se considera como población urbana aquella que
reside en localidades de dos mil y más habitantes en cada fecha censal. Los datos que se
obtienen usando este criterio cuantitativo, si bien arbitrario, no registran -al menos a escala
nacional- mayores discrepancias con los derivados de la información pertinente que
brindan los diferentes censos; los datos de la población urbana y rural segùn este criterio
nùmerico se presentan en los cuadros 10 y 11 y los mapas enumerados del 7 al 10.

La población urbana se ha incrementado persistentemente durante la segunda mitad del

siglo XX; con una tasa de crecimiento media anual superior a 32 por mil – 1.4 veces
mayor que la de la población total-, màs que cuadriplicó su tamaño entre 1950 y 1994. El
mayor dinamismo se registró en el intervalo intercensal 1950-1964, como resultado tanto
del impulso expansivo de la incipiente urbanización del pasado como del mayor ímpetu
que adquieren, en aquellos años, la diversificación agrícola, la industrialización y la
modernización productiva, que al parecer alimentaron un proceso migratorio desde el
medio rural a los centros urbanos. A contar de 1964, el crecimiento de la población
urbana descendió para volver a incrementarse ligeramente en el último período intercensal
(1981-1994). Este comportamiento irregular pone en evidencia el carácter moderado del
proceso de urbanización, que es corroborado por el escaso ritmo medio anual el cambio del
porcentaje urbano (cuadro 12 y mapas 11 y 12). Dicho ritmo, elevado en el período 1950-
1964, fue bastante ambiguo entre los años 1964 y 1981 Y declinó significativamente
durante el decenio de los ochenta (1981-1994).

301
Distribución de la población urbana por tamaño de las localidades

A inicios de la segunda mitad del siglo XX, el 54% de la población urbana nacional residía
en localidades de 20 mil y más habitantes; es decir el 14.5% de los guatemaltecos habitaba
en ciudades; al culminar el decenio de los noventa, tales centros habìan incrementado al
640;0 su peso relativo dentro del conjunto urbano (y al 24.3% de la población total).
Dicha tendencia no ha sido cronológicamente persistente, ya que sufrió una ligera
atenuación a partir de 1973, en respuesta ya que sufrio una ligera atenuación a partir de
1973, en respuesta al gran dinamismo registrado por los centros urbanos de menor tamaño
en el Intervalo 1973-1981. En el período intercensal siguiente (1981-1994), la condición
concentradora volvió a insinuarse, aunque la importancia relativa de las localidades de 20
mil y más habitantes fue algo menor que la observada en los primeros años de la década de
1970. Con todo, el número de ciudades se multiplicó seis veces, pasando de 2 en 1950 a 12
en 2000.
Cuando se amplía la clasificación de las localidades según su tamaño, se advierte que las
ciudades de tamaño intermedio (de 20 mil a 50 mil habitantes), registraron un
sorprendente crecimiento (85.5 por mil) entre 1950 y 1964, lo que se reflejó en el aumento
importante de su gravitación relativa dentro del conjunto urbano. Su dinamismo tendió a
declinar en los dos períodos intercensales siguientes especialmente entre 1964 y 1973- para
volver a cobrar un impulso significativo entre 1981 y 1994. Tal comportamiento parece
indicar que la población urbana tendió durante el período 1950-1994, a concentrarse más
en las ciudades de rango medio que en las de mayor tamaño.
No obstante, también es evidente que durante la segunda mitad del siglo XX la ciudad
capital incrementó -aun cuando de una manera irregular- su peso porcentual dentro de la
red urbana nacional. En Ciudad de Guatemala reside actualmente alrededor del 90% de los
regIon Hefropolírana y algo más del 50% de los habitantes urbanos del país. Su mayor
dinamismo se registró entre los años 1950 y 1973, especialmente en el período 1950-1963,
en el que, prácticamente, duplicó su tamaño demográfico. Si bien su ritmo de crecimiento
se atenúo durante los últimos dos períodos intercensales, el número de habitantes siguió
acrecentándose hasta alcanzar, en 1994, una magnitud tres veces mayor que la de 1950.
Fruto tambien de ese dinamismo, su primacìa continuo auentando en el transcurso de los 44
años considerados (cuadro 13). Así, en 1950 la población de Guatemala era 7 veces mayor
que la suma de las poblaciones de las tres ciudades siguientes en la jerarquía urbana; esta
relaciòn aumentò a 9.4 en 1994. Si al denominador se agregan las poblaciones de las 7

302
 ciudades siguientes (ubicadas entre la cuarta y dècimo primera posición de la jerarquì), el
ìndice de primacìa correspondiente aumentà de 3.5 en 1950 a 4.4 en 1994. Por ùltimo, si
tan solo se considera en el denominador la población de la segunda ciudad màs importante
(Quetzaltenango), se evidencia que en ese mismo lapso la discrepancia entre los tamaños
de población se incrementa de 13.6 a 18 veces.

Cuadro No. 5
Guatemala: Distribución de la población Urbana, segùn tamaño de las localidades e
indices de primacia urbana 1950, 1964, 1973, 1981 y 1994.

Distribución porcentual y 1950 1964 1973 1981 1994

primaria/años
Distribución porcentual de la
población segùn tamaño de las
localidades
50.4 54.2 61.4 58.3 54.2
De 50 mil y màs 3.7 6.8 4.8 4.8 9.5
De 20 mil a 50 mil 45.9 39.0 34.0 36.9 36.3
De 2 mil a 20 mil
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Total
Población urbana:

Total 749 159 1 351 844 1 737 538 2172528 3177643

Regiòn metropolitana 395 635 754 330 1 038 528 1281025 1681651
Ciudad de Guatemala 377 326 732 830 1 014 462 1203223 1632201
Indices de primacia urbana

1 P2a/ 7.0 8.0 9.3 9.7 9.4

1 P10b/ 3.5 4.0 4.6 4.8 4.4
1 P2c/ 13.6 16.6 19.2 18.0
19.1
Fuente CEPAL/CELADE (2000)

303
Caracteristicas generales de la emigración internacional

Los antecedentes disponibles ponen de manifiesto que en las ùltimas dècadas, el grueso de
la emigración guatemalteca tuvo como destino los Estados Unidos de Norteamérica y
Mexico. Otros destinos preferentes aunque de menor importancia en volumen-fueron
Canada, El Salvador, Costa Rica y Nicaragua. Si bien no se cuenta con información,
parece vàlido sostener que Belice constituye un territorio de transito para muchos de los
emigrantes guatemaltecos (Martinez 2001)

El censo de población de los Estados Unidos de 1990 registrò cerca de 226 mil personas
nacidas en Guatemala, cifra que excedìa en cinco veces la captada en el censo mexicano
(45,900) y era varias veces mayor que la enumerada en los censos de Canada (13.270) y el
Salvador (4,524) con relaciòn a 1980 los datos evidencian que la cantidad de emigrantes
guatemaltecos se elevò significativamente: màs que se triplico en los Estados Unidos y
Canadà y se multiplicò por once en Mèxico.

De las cifras anteriores se puede corregir que el nùmero de emigrantes internacionales no

ha superado las 300 mil personas hacia 1990. Sin embargo, dicho total no incorpora a una
fracciòn de los indocumentados (puesto que se basa en información censal que excluye a
parte de la población migrante indocumentada) ni a los que fueron empadronados en los
relevamientos censales de paìses ubicados fuera del continente americano. Una estimaciòn
provisional indica que, hacia 1990, el nùmero total de emigrantes guatemaltecos alcanzò a
unas 500 mil personas, magnitud que equivale al 6% de la población residente en el paìs a
esa fecha (Martìnez, 2001)

304
Los emigrantes guatemaltecos se distinguìan tanto en 1980 como en 1990- por una
composición etaria notoriamente joven, aunque los datos revelan algunas particularidades
diferenciales segùn los paìses receptores. Asì en 1990, alrededor de una quinta parte (19%
de los enumerados en los Estados Unidos eran menores de 20 años; en Mèxico, el
Salvador y Nicaragua, en cambio representaban algo màs del 39%. Estas diferencias
permiten sugerir la existencia de una mayor proporción de grupos familiares en los
desplazamientos hacia los paìses limítrofes y relativamente cercana. Por otra parte – y
contrariamente a lo observado alrededor de 1980 en torno a 1990 el dominio masculino
fue evidente en casi todos los destinos (salvo el Salvador)

La emigración a los Estados Unidos

Los censos estadounidenses contabilizaron 63 mil guatemaltecos en 1980 (cifras que

representaba algo màs del 1% de los latinoamericanos y caribeños empadronados en ese
paìs (y casi 226 mil en 1990 (es decir, màs que triplicaron su representación porcentual.
En relaciòn con los demàs paìses del istmo centroamericano, la cifra de oriundos en
Guatemala sòlo fue superado por la de salvadoreños (CEPAL/CELADE, 1993, villa y
martinez, 2000). En la Decada de 1990, el flujo de guatemaltecos a los Estados Unidos
siguió acrecentàndose y el stock supero el medio millon de personas en el año 2000.
Segùn el censo de 1990, el 86% de la población guatemalteca inmigrante registrada en los
Estados Unidos tenìa entre 15 y 64 años. Algo màs de un tercio (37%) contaba con
educación secundaria (37%), alrededor del 60% de ellas confirmaban la PEA y se
vinculaban, en esu mayor parte a las ac tividades de servicios, comercio y manufactura
(CEPAL/CELADE, 2000). Una sexta parte de los inmigrantes habrìan ingresado en los
primeros en los primeros años de la decada de los ochenta, como consecuencia del
crecimiento deterioro socioeconomico que, junto con la violencia pol`tica, precipitò
grandes desplazamientos forzosos de población. El 60% de los inmigrantes guatemaltecos
residìa en California- principalmente en la ciudad de los Angeles y texas, Florida, Georgia
y Oregòn. Se cree que la mayorìa de los inmigrantes provenìan del Altiplano guatemalteco
(especialmente de los departamentos de San Marcos, Quetzaltenango, Retalhuleu,
Suchitepequez) y de la parte oriental del paìs (principalmente de Chiquimula, Santa Rosa y
el Progreso (CEPAL, 2000).

305
La emigración hacia los Estados Unidos se ha canalizado mediante mùltiples pràcticas,
entre las que sobresalen- por sus diferentes connotaciones- aquellas asociadas a formas
indocumentadas. El servicio de inmigración y naturalización de los Estados Unidos estima
que en 1996 unos 165 mil guatemaltecos se encontraban no documentados, una cuarta
parte de ellos estaban en situación transitoria y la mayorìa habìa ingresado sin pasar por
sistemas regulares de control (CEPAL/CELADE, 1999 y Martinez 2001).

Ciertamente, tales pràcticas de ingreso y permanencia (indluido el ejercicio laboral sin

disponer de la autorización pertinente), traen consigo un elevado costo social y econòmico,
pero sirven al proposito de muchas familias guatemaltecas de contar con recursos
(remesas) para su sostenimiento se estima que por concepto de remesas ingresaron a
Guatemala alrededor de US$465 millones, en promedio anual, entre 1988 y 1993 (PNUD,
1999)

Retos en el campo de la salud

El crecimiento de la población traerá consigo una considerable expansión de las

necesidades de salud durante el perìodo 2000-2020, ya que los requerimientos creceràn en
1.6 veces. En tèrminos absolutos, ello significarà el aumento, en promedio anual, de
aproximadamente 506 mil nuevos ―consumidores‖ de salud. Si se mantiene constante la
tasa de servicio profesional observada durante el decenio de 1990 (8.6 medicos por cada
diez mil habitantes), el nùmero necesario de medicos se acrecentarà en un 60% entre 2000
y 2020, ello implica seguir registrando una relaciòn medicos/habitantes muy inferior a la de
otros paìses de la regiòn latinomamericana.

Asì mismo, el nùmero de camas hospitalarias deberà aumentar en casi 657 unidades
anuales, si solo se desea mantener la relaciòn que rige en la actualidad (1.3 camas por mil
habitantes, que es extremadamente exigua..

Si el objetivo es mejorar las relaciones anotadas por que alcancen hacia el año 2020 los
valores registrados como promedio durante la decada de los noventa por los paìses de
America Latina que se encuentran en plena transición demogràfica 12.9 medicos por cada
diez mil habitantes y 2.1 camas por mil habitantes, la demanda se expresarà en un aumento
de casi mil medicos, en promedio anual, y de un numero de camas 2.6 veces mayor que el
actual en todo el perìodo de proyecciòn.

Aun en este caso, las tasas de servicio seguiràn siendo reducidas con relaciòn a las
observadas, tambièn como promedio, en los paìses latinoamericanos de transición
demogràfica avanzada (19.8 medicos por diez mil habitantes y 4.2 camas por 1,000
habitantes)

306
Desafios en materia de empleo.

En Guatemala, la población económicamente activa (PEA) EXPERIMENTARÀ UN

IMPORTANTE INCREMENTO ENTRE 2000 Y 2020. Si se cumplen los supuestos
incorporados en las proyecciones demogràficas su tamaño se acrecentarà de 3.7 millones a
casi 7.1 millones y mostrarà un ritmo de crecimiento promedio anual que excederà en 1.4
veces el de la población total (3.2% contra 2.3%. Un mayor dinamismo registrarà la
población económicamente activ a femenina (3.7%, no obstante, està seguirà constituyendo
una fracciòn reducida de la PEA, ya que si bien las mujeres acrecentaràn ligeramente su
peso relativo dentro del conjunto de efectivos que participan en la producción de bienes y
servicios, continuaràn representando apenas algo màs de una quinta parte del total

En virtud del moderado proceso de urbanización, la gravitación de los activos urbanos

dentro de la PEA se incrementarà de 43% en los veinte años considerados. La mayor parte
de la población activa seguirà prestando sus servicios en las zonas rurales del paìs, de
hecho, a lo largo del perìodo de proyecciòn, en los textos rurales se incorporan a la PEA,
en promedio anual, 7 mil efectivos màs que en los urbanos (87 mil frente a 80 mil), el lo
agudizarà los problemas del campo en virtud de las condiciones desmedradas en que vive
la mayorìa de sus habitantes y su escaso dinamismo en materia de generaciòn de empleo.

Cabría mencionar también, que los cambios en la magnitud de la PEA conllevarà

presiones adicionales sobre el mercado laboral. Mantener la actual tasa de ocupación
(93.2%), implicarà crear, en promedio anual, 24 mil nuevos empleos durante los pròximos
dos decenios.

La Población Económicamente Activa -PEA-, la que en Guatemala está integrada por

personas entre los diez años y más, se estimó en alrededor de 4.2 millones para el año
2000, conformado de la siguiente forma: 78.2 % corresponde a hombres y el 21.8%
restante a mujeres. De igual forma la composición sectorial de la PEA para el 2000 fue de:
56% Agrícola, 18.0% Industria y Construcción, 13% Servicios y 12.3% otros.
La economía del país ha experimentado una evolución estable en los últimos diez años.

Guatemala es un país de economía mayormente agrícola, donde el 50% de la población

económicamente activa aún se dedica a estas tareas y el 60% de sus habitantes vive en el
área rural. No obstante, el sector servicios ha ido tomando preponderancia en la última

307
década, hasta situarse como el segundo proveedor de ingresos para la población
económicamente activa.

Durante décadas, los encargados de la economía nacional se han ufanado de la estabilidad

de las cuentas nacionales, pero relegan a un segundo plano que su costo ha sido el nulo
crecimiento económico. Tan es así que el principal ingreso de divisas es el de las remesas
familiares (se estiman 2,000 millones de dólares para 2003) provenientes del millón y
medio de guatemaltecos que viven en Estados Unidos.

Si bien es cierto que en Guatemala nunca se han presentado crisis tan dramáticas como las
de la hiperinflación, también lo es que el costo de no arriesgar nunca un cambio económico
ha sido la falta de crecimiento. Para 2003, afirma el Banco de Guatemala, la tasa anual de
crecimiento demográfico, de 2.64, supera la meta esperada de crecimiento económico, que
apenas alcanzará el 2%. O sea, cada día hay más ciudadanos con menos riqueza que
compartir, con resultado de más pobres en casa y más inmigrantes en California.

Los sucesivos gobiernos civiles en poco han contribuido a aliviar esta situación. A la
euforia que siguió al fin de los regímenes militares en 1986 ha seguido el desencanto de la
democratización, corroída por la ineficiencia, la improvisación y la corrupción. Sólo
durante el actual gobierno del FRG, esta última ha costado dos millardos de dólares a los
guatemaltecos, según cifras del máximo organismo empresarial del país. Tales datos tienen
su correlación en la participación cívica: la mayor incidencia de ausentismo a las urnas se
produce entre los jóvenes, revela un estudio del Tribunal Supremo Electoral.

Las encuestas demuestran que la falta de empleo y la inseguridad son las principales
preocupaciones de los guatemaltecos. Pero la corrupción de los funcionarios públicos y el
incumplimiento de las promesas electorales son cánceres igualmente fuertes. Portillo es el
presidente de la era civil con peor imagen en el último año de gobierno (79% lo rechaza,
según encuesta publicada por el matutino Siglo Veintiuno hace una semana). Otras
investigaciones, como la que publicaron Prensa Libre, Nuestro Diario y El Periódico,
revelan que, como resultado del incumplimiento gubernamental, más de la mitad de los
empadronados se muestra indiferente ante el próximo proceso electoral.

La desigualdad, la miseria y la manipulación política finalmente se entroncaron en los

estertores del actual gobierno guatemalteco, lo que pone en riesgo el proceso electoral y
amenaza con provocar violencia, en particular hacia la prensa, virtualmente la única
fiscalizadora de los malos manejos del partido del general.

308
 RELACION ENTRE LA POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA Y LA
EDUCACION

La Constitución Política de la República señala que es obligación del Estado proporcionar

educación a los habitantes sin discriminación alguna y declara que los habitantes tienen el
derecho y la obligación de recibir la educación pre-primaria, primaria y básica, dentro de
los límites que fija la ley, que la educación impartida por el Estado es gratuita y que se
promoverá la educación especial, la diversificada y la extraescolar.

A pesar del aparente consenso nacional sobre la importancia de la educación para el

mejoramiento de la calidad de vida de la población y para el desarrollo del país, muchos
guatemaltecos no han tenido acceso a las oportunidades educativas de ningún tipo, ni
escolarizadas ni desescolarizadas. Cerca de un 36% de la población económicamente activa
no posee ningún grado de escolaridad y un 25% posee solamente entre uno y tres años de
escolaridad primar

Según la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI), la Población Económicamente

Activa (PEA) en Guatemala era de 5.1 millones de personas a marzo de 2003. De ellas, 3.4
por ciento (unas 165 mil) estaban desempleadas. Mientras que el 15.1 por ciento (unas 800
mil personas) están subempleadas. Un 69.7 por ciento de los trabajadores laboran en el
sector informal de la economía. El 30.3 por ciento tiene empleo formal.

La IV Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (Enei), efectuada el año pasado, indicó que
más de 800 mil personas están desocupadas de alguna manera, tienen bajos índices de
educación y pertenecen a sectores vulnerables, como el agrícola. A eso se agrega que el
subempleo se ubicó en el 16 por ciento de la población económicamente activa (PEA), que
representa casi 813 mil personas.

309
La falta de plazas en el sector formal de la economía y el ―pobre‖ crecimiento que ha
registrado el país en los últimos años, son las principales causas de que Guatemala ocupe el
primer lugar en la región en la tasa de subempleo. Según un estudio actualizado de la
Organización Internacional del Trabajo (OIT), hacia finales del 2003, del total de horas que
emplea la Población Económicamente Activa (PEA) en trabajar, más de 13 por ciento se
gastan en el subempleo.

El subempleo -definido como la tasa de personas que trabajan menos de las horas que
pueden hacerlo o ganan menos de lo que necesita- se ubicó en 16 por ciento de la PEA:
casi 813 mil personas. Por el contrario, la PEA de El Salvador utiliza sólo 4.1 por ciento
del total de horas trabajadas en actividades económicas que son catalogadas como
subempleo.

El estudio de la OIT revela que la preponderancia de la economía informal o de

―supervivencia‖ es la principal causa de este fenómeno. El reporte apunta que en
Guatemala, casi 70 por ciento de la PEA se emplea en el sector informal, que le procura
hasta 87 por ciento de todos sus ingresos. En términos de desempleo (total) Guatemala
habría ―mejorado‖ y el primer lugar de la región lo ocupa Nicaragua, con un total de 11.2
por ciento sobre la PEA.

De acuerdo con la Encuesta de Condiciones de Vida (Encovi 2002), los menores

trabajadores son alrededor del 20 por ciento de la fuerza laboral de Guatemala. Sin
embargo, organizaciones que trabajan en favor de la niñez y la juventud aseguran que la
cifra sobrepasa los dos millones y que la mayoría se ocupa en el sector informal de la
economia.

310
 UNICEF
Panorama: Guatemala Resumen de estadísticas,
Lo más reciente.
Reproducción con fines docentes

Indicadores Básicos arriba

Ordenación por categoría de la TMM5 73

Tasa de mortalidad menores de 5 años, 1990 82

Tasa de mortalidad menores de 5 años, 2005 43

Tasa de mortalidad infantil (< 1 año), 1990 60

Tasa de mortalidad infantil (< 1 año), 2005 32

Tasa de mortalidad neonatal, 2000 19

Población total (miles), 2005 12599

Nacimientos anuales (miles), 2005 437

Muertes anuales (<5 años) (miles), 2005 19

INB per cápita (dólares), 2005 2400

Esperanza de vida al nacer (años), 2005 68

Tasa de alfabetización de adulto, 2000-2004* 69

Tasa neta de matriculación/asistencia enseñanza 93

primaria (%), 2000-2005*
Distribución familiar del ingreso (%) 1994-2004*, 10
40% más bajos
Distribución familiar del ingreso (%) 1994-2004*, 60
20% más altos

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Nutritión arriba

Recién nacidos con bajo peso (%) , 1998-2005* 12

% de niños lactantes (1995-2005*) que reciben:, 51

lactancia exclusiva (<6 meses)

311
% de niños lactantes (1995-2005*) que reciben:, 67
lactancia con alimentos complementarios (6-9
meses)
% de niños lactantes (1995-2005*) que reciben:, 47
lactancia continuada (20-23 meses)
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 23
padecen: Insuficiencia ponderal moderada y grave
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 4
padecen: Insuficiencia ponderal grave
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 2
padecen: Emaciación moderada y grave
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 49
padecen: Cortedad de talla moderada y grave
Vitamin A supplementation coverage rate (6-59 18
months) 2004
% of households consuming iodized salt 1998-2005* 67

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Salud arriba

% de la población que usa fuentes mejoradas de 95

agua potable, 2004, total
% de la población que usa fuentes mejoradas de 99
agua potable, 2004, urbana
% de la población que usa fuentes mejoradas de 92
agua potable, 2004, rural
% de la población que usa instalaciones adecuadas 86
de saneamiento, 2004, total
% de la población que usa instalaciones adecuadas 90
de saneamiento, 2004, urbana
% de la población que usa instalaciones adecuadas 82
de saneamiento, 2004, rural
% de vacunas regulares del PAI financiadas por el 100
gobierno, 2005, total
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 96
vacunados contra: TB. vacunas correspondientes:
BCG
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 93
vacunados contra: DPT. vacunas correspondientes:
DPT1?
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 81
vacunados contra: DPT. vacunas correspondientes:
DPT3?
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 81
vacunados contra: Polio. vacunas correspondientes:
polio3
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 77
vacunados contra: sarampión. vacunas

312
correspondientes: sarampión
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 27
vacunados contra: HepB. vacunas correspondientes:
hepB3
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 27
vacunados contra: Hib. vacunas correspondientes:
Hib3
Población inmunizada 2005?, % de recién nacidos -
protegidos contra el tétanos
% de menores de cinco años de quienes se sospecha 18
que padecen neumonía±, 1999-2005*
% de menores de cinco años de quienes se sospecha 64
que padecen neumonía y que fueron conducidos a
un proveedor de la atención de la salud±, 1999-
2005*
% de menores de 5 años con diarrea que reciben 22
rehidratación oral y alimentación continuada, 1998-
2005*
Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 años 6
que duermen bajo mosquitero
Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 años 1
que duermen bajo mosquitero impregnado
Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 años -
con fiebre que reciben medicinas antipalúdicas

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

VIH/SIDA arriba

Estimado de la tasa de prevalencia del VIH entre los 0.9

adultos (15-49 años), finales de 2005
Número estimado de personas (de todas las edades) 61
que viven con VIH, 2005 (miles), estimado
Número estimado de personas (de todas las edades) 37
que viven con VIH, 2005 (miles), bajo estimado
Número estimado de personas (de todas las edades) 100
que viven con VIH, 2005 (miles), alto estimado
Transmisión de la madre al hijo, Número estimado 16
de mujeres (de más de 15 años) que viven con VIH,
2005 (miles)
Transmisión de la madre al hijo, Tasa de prevalencia -
del VIH entre mujeres jóvenes embarazadas (15 a
24 años) en la capital, Año
Transmisión de la madre al hijo, Tasa de prevalencia -
del VIH entre mujeres jóvenes embarazadas (15 a
24 años) en la capital, mediana
Paediatric infections, Número estimado de niños (0 a -
14 años) que viven con VIH, 2005 (miles)
Prevención entre los jóvenes, Tasa de prevalencia -
del VIH entre los jóvenes (15 a 24 años), 2005,
hombre
313
Prevención entre los jóvenes, Tasa de prevalencia -
del VIH entre los jóvenes (15 a 24 años), 2005,
mujer
Prevención entre los jóvenes, % que tiene un -
conocimiento amplio del VIH, 1999-2005*, hombre
Prevención entre los jóvenes, % que tiene un -
conocimiento amplio del VIH, 1999-2005*, mujer
Prevención entre los jóvenes, % que utilizó un -
preservativo durante las últimas relaciones sexuales
con riesgo, 1999-2005*, hombre
Prevención entre los jóvenes, % que utilizó un -
preservativo durante las últimas relaciones sexuales
con riesgo, 1999-2005*, mujer
Huérfano, Niños (0 a 17 años) huérfanos por el -
SIDA, 2005, estimado (en miles)
Huérfano, Niños (0 a 17 años) huérfanos debido a 370
todas las causas, 2005, estimado (en miles)
Huérfano, Tasa de asistencia escolar de los 98
huérfanos, 1999-2005*

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Educatión arriba

Tasa alfabetización adultos, 2000-2004*, hombre 75

Tasa alfabetización adultos, 2000-2004*, mujer 63

Nº receptores por 1000 habitantes, 2002-2004*, 34

teléfonos
Nº receptores por 1000 habitantes, 2002-2004*, 6
usuarios de Internet
Tasa escolarización enseñanza primaria (2000- 118
2005*), bruta, hombre
Tasa escolarización enseñanza primaria (2000- 108
2005*), bruta, mujer
Tasa escolarización enseñanza primaria (2000- 95
2005*), neta, hombre
Tasa escolarización enseñanza primaria (2000- 91
2005*), neta, mujer
Primary school attendance ratio (1996-2005*), neta, 80
hombre
Primary school attendance ratio (1996-2005*), neta, 76
mujer
Alumnos de enseñanza primaria que alcanzan el 5º 78
grado (%), Datos administrativos, 2000-2004*
Alumnos de enseñanza primaria que alcanzan el 5º 73
grado (%), Datos de encuestas, 1997-2005*
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 51
2005*), bruta, hombre

314
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 46
2005*), bruta, mujer
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 35
2005*), neta, hombre
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 32
2005*), neta, mujer
Tasa de asistencia a la escuela secundaria (1996- 23
2005*) neta, hombre
Tasa de asistencia a la escuela secundaria (1996- 24
2005*) neta, mujer

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Indicadores demográficos arriba

Población (miles), 2005, under 18 6297

Población (miles), 2005, under 5 2020

Tasa de crecimiento anual de la población (%),1970- 2.5

1990
Tasa de crecimiento anual de la población (%),1990- 2.3
2005
Tasa bruta de mortalidad,1970 15

Tasa bruta de mortalidad,1990 9

Tasa bruta de mortalidad,2005 6

Tasa bruta de natalidad,1970 44

Tasa bruta de natalidad,1990 39

Tasa bruta de natalidad,2005 35

Esperanza de vida,1970 52

Esperanza de vida,1990 61

Esperanza de vida,2005 68

Tasa total de fecundidad,2005 4.4

Población urbana (%),2005 47

Tasa anual del crecimiento de la población urbana 3.2

(%),1970-1990
Tasa anual del crecimiento de la población urbana 3.2
(%),1990-2005

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Indicadores Económicos arriba

315
INB per cápita (dólares EEUU), 2005 2400

Tasa media anual de crecimiento del PNB per cápita 0.2

(%), 1970-1990
Tasa media anual de crecimiento del PNB per cápita 1.3
(%), 1990-2005
Tasa media anual de inflación (%), 1990-2005 9

% de la población que vive con menos de un dólar 14

diario, 1994-2004*
% de gasto del gobierno central asignado a, (1993- 11
2004*), health
% de gasto del gobierno central asignado a, (1993- 17
2004*), education
% de gasto del gobierno central asignado a, (1993- 11
2004*), defence
Flujos de AOD en millones de dólares, 2004 218

Flujos de AOD en % INB del país receptor, 2004 1

Servicio de la deuda como % de la exportación 11

bienes y servicios, 1990
Servicio de la deuda como % de la exportación 7
bienes y servicios, 2004

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Situación de las Mujeres arriba

Esperanza de vida: mujeres con respecto al % de 111

hombres, 2005
Tasa de alfabetización femenina: mujeres con 84
respecto al % de hombres, 2000-2004*
Tasas brutas de escolarización: mujeres con 92
respecto al % de hombres, primari (2000-2005*),
bruto
Tasas brutas de escolarización: mujeres con 96
respecto al % de hombres, primari (2000-2005*),
neto
Tasas brutas de escolarización: mujeres con 90
respecto al % de hombres, secundari (2000-2005*),
bruto
Tasas brutas de escolarización: mujeres con 91
respecto al % de hombres, secundari (2000-2005*),
neto
Prevalencia de anticonceptivos (%), 1997-2005* 43

Tasa de cobertura de la atención prenatal (%), 84

1997-2005*
Partos atendidos por personal cualificado (%), 1997- 41
2005*

316
Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 150
1990-2005, registrada
Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 240
2000, adjustada
Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 74
2000, Riesgo de mortalidad de la madre en su vida.
1 en:

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Protección Infantil arriba

Trabajo infantil (5 a 14 años) 1999-2005, total 24

Trabajo infantil (5 a 14 años) 1999-2005, hombre -

Trabajo infantil (5 a 14 años) 1999-2005, mujer -

Inscripció del nacimiento1999-2005, total 34

Inscripció del nacimiento1999-2005, urbana 25

Inscripció del nacimiento1999-2005, rural 44

Inscripció del nacimiento1999-2005*,total -

Inscripció del nacimiento1999-2005*,urbana -

Inscripció del nacimiento1999-2005*,rural -

Mutilación-excisión genital de la mujer 1998-2004, -

mujer (15-49 años), total
Mutilación-excisión genital de la mujer 1998-2004, -
mujer (15-49 años), urbana
Mutilación-excisión genital de la mujer 1998-2004, -
mujer (15-49 años), rural
Mutilación-excisión genital de la mujer 1998-2004, -
hijas, total

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

Ritmo de Progreso arriba

Ordenación por categoría de la TMM5 73

Tasa de mortalidad de menores de 5 años, 1970 168

Tasa de mortalidad de menores de 5 años, 1990 82

Tasa de mortalidad de menores de 5 años, 2005 43

Tasa media anual de reducción (%), 1970-1990 3.6

Tasa media anual de reducción (%), 1990-2005 4.3

317
Reducción desde 1990 (%) 48

Tasa media anual de crecimiento del PIB per cápita 0.2

(%), 1970-1990
Tasa media anual de crecimiento del PIB per cápita 1.3
(%), 1990-2005
Tasa global de fecundidad, 1970 6.2

Tasa global de fecundidad, 1990 5.6

Tasa global de fecundidad, 2005 4.4

Tasa media anual de reducción (%), 1970-1990 0.5

Tasa media anual de reducción (%), 1990-2005 1.6

Definiciones y fuentes estadísticas principales [popup]

318
 INSTITUTO DE NUTRICIÓN DE CENTROAMÉRICA Y PANAMÁ
PROGRAMA DE SOCIOECONOMIA
ALlMENTARIA

Reproducción con fines Docentes

SALUD NUTRICIONAL
Resumen por Dra. Sandra Rodríguez

Parte 1

P Parte 2

Parte 3

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diapositivas incorporadas

319
 IMPLlCACIONES DEL CONCEPTO DE SEGURIDAD
ALlMENTARIA

A nivel internacional, el término de seguridad alimentaria hizo aparición en los

años 1972-74, cuando la escasez alimentaria a nivel mundial provocó alarma sobre la
accesibilidad de los países a los alimentos que necesitaban. En ese entonces el mercado
mundial mostraba desequilibrio y una tendencia creciente en los precios de los alimentos
básicos. La crisis llevó al reforzamiento del proteccionismo a la producción
agroalimentaria en los países desarrollados, por lo que de una situación de crisis, se pasó a
una sobreoferta de alimentos en el mercado mundial.
Al asociar la seguridad alimentaria únicamente con una oferta nacional agregada,
se dejan de percibir otros problemas, con frecuencia de mayor trascendencia, que
enfrentan los países en su situación alimentaria. Era pues necesario, que además de la
oferta agregada, al referirse a la seguridad alimentaria se considerara también las
necesidades de los grupos de población que carecen de poder adquisitivo para poder
expresar sus necesidades como demandas de mercado.
Asimismo, era conveniente tomar en cuenta que en la oferta no sólo existen
problemas de suficiencia, o sea una oferta interna (producción más importaciones) que
permita satisfacer la demanda efectiva de la población más un margen para satisfacer las
necesidades de quienes carecen de capacidad potencial para expresarlas en demanda, sino
también los problemas originados por las fluctuaciones, resultado de los ciclos de
producción interna y de inestabilidad del mercado internacional en términos de oferta y
precios. De ahí, la importancia de considerar dos aspectos en cuanto a disponibilidad de
alimentos, uno respecto a la suficiencia y otro relativo a la estabilidad con que esta
disponibilidad se expresa.

320
 En cuanto a la demanda, debe considerarse que una parte de la población
sistemáticamente carece de condiciones para accesar a los satisfactores básicos y entre
ellos a la alimentación y la salud, lo que les limita no sólo el acceso a los nutrientes que
necesitan, sino también a tener un óptimo aprovechamiento biológico de los nutrientes que
ingieren. Este es sin duda el aspecto más crítico de la seguridad alimentaría, porque es
independiente de que la disponibilidad interna de alimentos sea suficiente y estable.

Lo anterior ha llevado a que el concepto de seguridad alimentaria haya

evolucionado desde el sinónimo de autosuficiencia alimentaria, hasta el de garantizar una
disponibilidad

1. Garantizar suficientes alimentos básicos para satisfacer la demanda efectiva y

las necesidades de los grupos de población que por problemas de ingreso no pueden
traducirla en demanda. Esto significa que el país debe tener capacidad para:
. Maximizar la producción interna de alimentos básicos y/o la generación de divisas
pararecurrir al mercado internacional como fuente de los alimentos necesarios en
cantidad, calidad, inocuidad y aceptables culturalmente (suficiencia),
. Neutralizar las fluctuaciones de la disponibilidad y precios de los alimentos básicos,
sea que estos se produzcan internamente o se importen (estabilidad),

. Reducir al máximo la vulnerabilidad interna de la disponibilidad alimentaría,

por una "sobredimensión" de la dependencia externa (autonomía), y
. Elevar la eficiencia del sistema de comercialización y
distribución.
2. Garantizar a todos los hogares el acceso económico y social-cultural a los alimentos
que requieren, para cubrir las necesidades dietéticas de sus miembros (equidad). En
este punto hay que tomar en cuenta que para lograr un nivel equitativo de
accesibilidad es necesario:
. Mejorar la capacidad productiva y generadora de ingresos de la
población,
. Mejorar la distribución del ingreso y/o evitar su
concentración,
. Mejorar el acceso a medios informativos, conocimientos y otros, que
permitan reconocer y transformar las necesidades de consumo en
demanda;

3. Garantizar condiciones que permitan a toda la población aprovechar nutricionalmente los

alimentos consumidos. Esto significa no solamente acceso a servicios de saneamiento del
medio y a atención de calidad en salud; sino también, velar que los alimentos disponibles
sean de adecuada calidad nutricional, biológica y
4. Lograr suficiencia y estabilidad alimentaría, sin provocar deterioro y agotamiento de los
recursos naturales (sostenibilidad).

321
A NIVEL DEL HOGAR

Se requiere que todos los hogares tengan capacidad para obtener suficientes alimentos
(cantidad, calidad y culturalmente aceptables), para cubrir las necesidades dietéticas de sus
miembros

Esto supone:

Suficiente alimentos y las condiciones políticas, económicas y sociales, para que todos los
habitantes tengan acceso a estos alimentos y a su aprovechamiento biológico.
O sea, que no basta que existan suficientes alimentos, sino que también es necesario tomar
en cuenta el derecho de todos (personas, familias, grupos sociales) a una alimentación y
salud dignas, lo que va más allá de la sóla capacidad adquisitiva dada por el ingreso de la
población.
Con base en lo anterior, en 1990, el INCAP conceptualizó a la seguridad alimentaria
nutricional como:
"Un estado en el cual todas las personas gozan, en forma oportuna y permanente, de acceso
físico, económico y social a los alimentos que necesitan, en calidad y cantidad, para su
adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles un estado de bienestar general
que coadyuve al logro de su desarrollo"

En este concepto, el acceso a los alimentos no se reduce solamente al ámbito económico, se

distingue el acceso físico que se refiere a la disponibilidad material de los alimentos
(suministro), acceso económico que involucra la capacidad adquisitiva de la población, y el
acceso social-cultural que encierra lo referente a la capacidad de decidir a adquirir y usar
determinados alimentos.

322
En 1992, en la CIN se definió seguridad alimentaria como:

"el acceso de todas las personas en todo momento a los alimentos necesarios para llevar
una vida sana".

Ambos conceptos no se contradicen, sino más bien el segundo resume al primero, pues para
llevar una vida sana, no sólo se requiere de una ingesta adecuada de alimentos, sino también
de una serie de condiciones que hagan que la ingesta sea bien aprovechada biológicamente.
En todo caso, el logro de la seguridad alimentaria permite distinguir dos niveles de acción:

NACIONAL

LOCAL/HOGAR

Las acciones en cada uno de estos niveles tiene diferente grado de complejidad y distinta
responsabilidad. A continuación, se hace un breva descripción del alcance de la seguridad
alimentaria en cada uno de estos niveles.

A NIVEL NACIONAL

A este nivel, de acuerdo a los planteamientos anteriores, para alcanzar la SAN se requiere
considerar los siguientes aspectos:

1. Disponibilidad local de los alimentos necesarios, a través del mercado u otros canales. Lo
que supone:
. Recursos para la producción local,

Accesibilidad vial hacia el mercado,

. Almacenamiento y conservación adecuados,

. Uso racional de los alimentos donados o alimentación a grupos.

2. Capacidad de los hogares para adquirir (comprar o producir) suficientes y variados

alimentos. Esto tiene que ver con:
. Ingresos, empleo, salarios,

. Precios de los alimentos y otros bienes y servicios,

. Factores para producir.

3. Capacidad para poder decidir sobre la adquisición, cultivo, preparación y distribución

intrahogar de los alimentos necesarios para una vida sana. Algunos de los factores
reaccionados son:
.
323
 Control del ingreso familiar,

. Conocimientos y hábitos,

. Orientación al consumidor y productor.

4. Condiciones de salud e higiene de los hogares y comunidades que permitan que los
nutrientes ingeridos sean aprovechables biológicamente.
. Educación para la salud y la alimentación/nutrición
Estado nutricional de los individuos,
. Acceso a servicios de salud y saneamiento básico.

324
325
LA CANASTA BÁSICA DE ALIMENTOS EN CENTROAMÉRICA

REVISIÓN DE LA METODOLOGÍA
Resumen

ANTECEDENTES

La Canasta Básica de Alimentos (CSA) es un instrumento de uso eminentemente

económico, elaborado y usado, por más de 20 años, en la subregión centroamericana
como referencia en el establecimiento de la línea de pobreza. También ha sido usado
como base para la fijación del salario mínimo y para estimar las necesidades nacionales
de alimentos básicos. En algunos casos, la CSA se ha usado para identificar aquellos
productos cuyo precio debería ser sujeto de alguna consideración, para que puedan estar
al alcance de la mayoría de la población. La elaboración de la CSA es una tarea bastante
compleja, comprometida y de mucha responsabilidad, pues de acuerdo a su contenido se
estimarán más, o menos pobres en una población.
Es importante unificar criterios entre quienes definen la CSA y los usuarios,
particularmente sobre el concepto del término, sus aplicaciones y la metodología. Por lo
que conviene que las instituciones que utilizan la CSA, especialmente para decisiones
oficiales, participen de una u otra forma en la determinación de su contenido.

La participación, en los últimos años, en discusiones multidisciplinarias e

interinstitucionales sobre la metodología de la CSA y en la definición de la misma en los
países de la región de Centroamérica nos ha permitido analizar críticamente los
problemas y sesgos de la metodología aplicada y proponer algunos ajustes para
superarlos.

326
CONCEPTO DE LA CANASTA BASICA DE ALIMENTO

Un mínimo alimentario para una familia / hogar de referencia

Familia I hogar de referencia. En las últimas revisiones de la CSA hemos consideramos

solamente el tamaño del hogar promedio, no una familia tipo de la que previamente se
haya determinado la edad y sexo de sus integrantes.

Mínimo alimentario. Es importante que éste mínimo esté conformado por: Un conjunto
de alimentos básicos, en cantidades apropiadas y suficientes para satisfacer POR LO
MENOS las necesidades energéticas y proteínicas de la familia de referencia.

Combinaciones de alimentos, es necesario que exista una relación nutricionalmente

razonable entre las distintas fuentes alimentarías de energía.
Los alimentos seleccionados para la CSA deben ser de uso común, bajo costo y hasta
donde sea posible mantener las combinaciones usualmente empleadas por la población.
O sea, que respondan

327
Revisión Metodología de la CBA

a los hábitos, la lógica y a bases científicas. Desde el punto de vista nutricional la

combinación de alimentos de la CBA, debe proveer suficientes kilocalorías y proteínas
para cubrir las necesidades promedio de la población más un 10% para cubrir las
desigualdades de distribución en el hogar y las pérdidas por el manejo de los alimentos.
Además, la participación de las proteínas, grasas y carbohidratos al contenido total de
energía debe estar acorde a las recomendaciones propuestas por el INCAP. ; esto es:
proteínas 10-15%, grasas 20-25%, carbohidratos 60-70% del contenido energético.

DETERMINACIÓN DE LA CANASTA BÁSICA DE ALIMENTOS

Una forma lógica de llevar a cabo esta tarea es la siguiente: Establecer en primer lugar
una Dieta Básica Promedio para la población de referencia, y con base en el tamaño del
hogar promedio en la población de referencia, calcular las cantidades de la Canasta
Básica de Alimentos.
La Dieta Básica Promedio (DBP) se conceptual iza como: el mínimo alimentario
requerido por el individuo promedio de una población dada. Para determinar este
mínimo alimentaría es necesario. en primer lugar, establecer las necesidades
nutricionales del individuo promedio y luego seleccionar los alimentos básicos y las
cantidades necesarias para cubrir esas necesidades.

Los requerimientos energéticos para el individuo promedio se estiman mediante el

cálculo de un promedio ponderado, con base en la composición de la población por edad
y sexo, condiciones de embarazo y de lactancia, y los requerimientos de energía
propuestos para la población de referencia. En el caso de adultos se pueden hacer ajustes
a los requerimientos energéticos por peso corporal y actividad física.

En la selección de alimentos se han aplicado los siguientes criterios:

. Universalidad: que sea un alimento de uso común en la población de referencia, el

criterio sugerido es que sea consumido por un 20-25% o más de hogares,

. Aporte energético: que el alimento sea proveedor importante de energía en la dieta,

se usa el criterio de 0.5% o más, y

. Participación en el gasto en alimentos: que el alimento, hasta cierto punto,

represente un gasto frecuente y/o significativo en la alimentación, se usa el criterio
de 1 % o más.

Como primera aproximación, se seleccionan los alimentos que llenan por lo menos el
criterio de universalidad y uno de los otros dos. Posteriormente, en discusiones el grupo
o comisión intersectorial responsable de la definición de la CSA, llega a identificar la
lista definitiva de los productos alimenticios que conformarán la CSA.

La fuente de datos para la selección de los alimentos son las encuestas de consumo de
alimentos y las encuestas de ingresos y gastos. En las encuestas de ingresos y gastos
familiares, los datos disponibles se refieren al gasto realizado en el hogar por cada
328
producto usado en la alimentación humana, por lo que hay necesidad de calcular las
cantidades de alimentos correspondientes. Una vez estimadas las cantidades de
alimentos, se calcula el contenido energético de la cantidad de cada producto usando
datos sobre la composición de alimentos. Finalmente, cuando ya se tiene el contenido
energético de todos los productos se calcula la proporción de cada producto en el total de
energía.

En algunos casos ocurre que alimentos usados por una elevada proporción de las
familias representan un bajo aporte energético al contenido total y es también baja su
participación en el gasto. En estos casos el grupo responsable de la definición de la CSA
tomará la decisión de incluir o no el alimento en la lista de productos.

Una vez definida la lista de alimentos que se incluirán en la CSA, el paso siguiente es
determinar las cantidades requeridas para cubrir las necesidades nutricionales promedio
calculadas. Las proporciones en las que se puede combinar los distintos alimentos
seleccionados, para llenar los requerimientos energéticos promedio, son innumerables.
Para no hacerla en una forma arbitraria se toma como referencia la estructura energética
de la dieta o de la disponibilidad de alimentos en la población.

La estructura energética de la dieta o disponibilidad alimentaria no es más que la

contribución porcentual de cada grupo de alimentos al contenido total de energía de la
dieta o de la disponibilidad de kilocalorías en el hogar. O sea, el peso que tiene cada
grupo de alimentos en el contenido total de kilocalorías consumidas o disponibles en el
hogar.

Cuando se dispone de datos de diferentes encuestas, conviene analizar las diferentes

estructuras y decidir en consenso entre el grupo responsable de la definición de la CSA,
cual es la que más conviene para la definición de la DSP. Sin embargo, esta estructura
no es la definitiva, aún puede sufrir modificaciones al calcular las cantidades de
alimentos.
La determinación de la estructura energética que servirá de base para la CSA es
fundamental, por lo que es arriesgado depender de una sola fuente de datos para
establecerla.

Una vez definida la estructura energética preliminar de la DSP es necesario cuantificar la

participación energética de cada alimento seleccionado dentro del grupo respectivo. Para
ello, con base en los datos disponibles, sea de una encuesta de ingresos y gastos o de una
encuesta de consumo real o aparente se calcula el contenido total de energía y el aporte
de cada alimento dentro del grupo; en este paso conviene agrupar varios productos
similares.
Una vez definido el aporte porcentual con que cada alimento participa en el contenido
total de energia de la DSP, se procede a calcular las cantidades en gramos de cada
alimento, tornando en cuenta el contenido energético en 100 gramos de alimento. .

329
EVA LUACIÓN NUTRICIONAL DE LA DBP

Si bien, la CSA representa un mínimo alimentario aceptable para propósitos de índole

económica y no equivale a una dieta ideal útil para aspectos educativos, sí debe
mantener cierto equilibrio nutritivo. La evaluación de la DSP se hace mediante la
determinación del contenido de proteínas y grasas de las cantidades de alimentos que
conforman la DSP y la contribución de las mismas al contenido total de energía.
El contenido total de energía y proteínas de la dieta se evalúa comparando estos montos
con las necesidades nutricionales para el individuo promedio, los resultados se expresan
en porcentajes de adecuación, que reflejan la suficiencia de los alimentos para llenar
estas necesidades.

CÁLCULO DE LA CANASTA BÁSlCA DE ALIMENTOS

La CSA, de acuerdo al concepto aceptado, se refiere a un mínimo alimentaría para una

familia I hogar de referencia. La DSP corresponde a las cantidades de alimentos para
llenar los requerimientos energéticos de un individuo promedio de la población. Para
calcular las cantidades de alimentos para la CSA, basta con multiplicar los montos de la
DSP por el tamaño promedio del hogar.

CÁLCULO DE LA CANASTA BÁSlCA DE ALIMENTOS

La CSA, de acuerdo al concepto aceptado, se refiere a un mínimo alimentaría para una

familia I hogar de referencia. La DSP corresponde a las cantidades de alimentos para
llenar los requerimientos energéticos de un individuo promedio de la población. Para
calcular las cantidades de alimentos para la CSA, basta con multiplicar los montos de la
DSP por el tamaño promedio del hogar.

Conviene expresar las cantidades de alimentos de la CSA en cantidades semanales o

mensuales, y en unidades de compra, con lo cual se facilita, no solamente su análisis,
sino también poder llevar un registro del costo periódico de la misma y el efecto de la
inflación en la capacidad de compra de los salarios e ingresos.

APLICACIONES DE LA CANASTA BÁSICA DE ALIMENTOS

Como se mencionó en los antecedentes de este documento, la CSA tiene muchas

aplicaciones en procesos relacionados con la seguridad alimentaria y con el diagnóstico
de situaciones de desarrollo humano. En la mayoría de las aplicaciones de la CSA se
utiliza más bien su costo periódico que las cantidades de alimentos.

. Establecer la línea de pobreza. La pobreza se mide a través de los niveles de ingreso

o consumo. Un hogar es pobre cuando su nivel de ingreso o consumo está por debajo
de un nivel mínimo que le permita satisfacer sus necesidades básicas. Existen
diferentes formas para determinar la línea de pobreza. una de ellas es usar los
siguientes criterios:

330
EXTREMA POBREZA = ingreso/consumo ~ al costo de la CBA POBREZA =
ingreso/consumo ~ a 2 veces el costo de la CBA

. Determinar la renta mínima o básica. La renta mínima no es más que un ingreso

mínimo necesario para asegurar la cobertura de las necesidades materiales básica de
un individuo o un hogar. Para ello se necesita conocer la proporción del presupuesto
en el hogar que se dedica a la alimentación.

. Establecer el salario mínimo. La eSA se usa como referencia para fijar el salario
mínimo tomando en cuenta el número promedio de perceptores de salario en el
hogar y el monto de una renta mínima.

. Referencia de la capacidad de compra. En el caso de la población asalariada, se

puede hacer un estimado del poder de compra, comparando el costo mensual de la
eSA con el salario mínimo. Hay que tomar en cuenta que el número de perceptores
de ingreso en los hogares frecuentemente es superior a la unidad. También se suele
calcular el número de salarios o la proporción del salario mínimo necesario para
adquirir la eSA.

. Cálculo del costo de la CBA. Una de las dificultades que encierra la determinación
del costo de la CBA es cuando se han incluido grupos de alimentos. pues debe
calcularse previamente el costo promedio del grupo. Por otra parte, a no ser en est

Estudios específicos, el costo de la eSA para poblaciones del área rural es difícil
conseguirlo periódicamente.

Finalmente, vale mencionar que, el cálculo del costo de una alimentación mínima
resulta relativo, puesto que un presupuesto aún cuando sea de subsistencia encierra
elementos de índole subjetiva como son los gustos y las convenciones sociales
Necesidades alimentarías mínimas para una población. La DSP es útil para estimar
las necesidades mínimas de alimentos para un país o una región, particularmente de
granos básicos. Lo que es de gran utilidad para el análisis del abastecimiento o
suministro nacional de alimentos y para estimar los requerimientos de la asistencia
alimentaria en situaciones de emergencia.
331
 SITUACION DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL EN
GUATEMALA

1. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y

NUTRICIONAL

El término de seguridad alimentaria y nutricional (SAN) se refiere al estado en que

todas las personas, todos los días, gozan de acceso a los alimentos que necesitan -en
calidad y cantidad-, y a otros bienes y servicios (salud, saneamiento, educación) que
les asegure su bienestar nutricional y les permita alcanzar su desarrollo, sin que ello
signifique un deterioro del ecosistema.

Del concepto se deriva que el análisis de la SAN debe hacerse considerando la

interacción de todos los factores que intervienen en la disponibilidad, acceso,
consumo y aprovechamiento biológico de los alimentos; además, que el abordaje de
la inseguridad alimentaria y nutricional debe ser integral, para que sea efectivo. Por
su misma conceptualización, la SAN como objetivo nacional se transforma en un
propósito hacia el logro del desarrollo social y económico, que es más político que
técnico.

2. ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO DE INSEGURIDAD

ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

A continuación se analizan algunas de las variables que determinan la inseguridad

alimentaría y nutricional de la población guatemalteca.

a. Suficiencia alimentaria a nivel nacional

La suficiencia alimentaría nacional se evalúa comparando en primer lugar la
disponibilidad percápita energía (kcal/percápita/día) con las necesidades promedio
establecidas en función de la composición de la población y del nivel de actividad
física en adolescentes y adultos, lo que permite estimar si las cantidades disponibles
de alimentos son suficientes para cubrir las necesidades globales de la población. En
segundo lugar, comparando la disponibilidad de alimentos básicos (kg/percápita/año)
con las necesidades mínimas! de estos alimentos, que permite determinar el grado de
332
suficiencia en cada alimento. En ambos casos el análisis debe hacerse para un
periodo para conocer la tendencia de la situación.

En las dos Últimas décadas se ha mantenido una deficiencia promedio de 200kcal

diarias pércapita (gráfica 1); es decir, que si la distribución de todos los alimentos
fuera equitativa, toda la población estaría subalimentada; como la distribución no es
equitativa, existen grupos de población en grave situación de subalimentación. En
cuanto a la suficiencia de granos básicos, en 1995 sólo la disponibilidad de maíz fue
suficiente para cubrir las necesidades de la población; en arroz y fríjol hay un déficit
mayor del 50% en relación a las necesidades mínimas (1 oz. de arroz y 2 de fríjol),
que resulta en 79 miles de TM de déficit de arroz y de 175 miles de TM de fríjol
(gráfica 2 y cuadro 1); es probable que el déficit sea menor en el caso de fríjol
debido a que parte de la producción familiar no ingresa en las cuentas nacionales. En
cuanto a trigo el déficit es de 25%, considerando el consumo de dos panes dulces
pequeños diarios y una vez a la semana el consumo de pastas, que resulta en un
déficit de 123 miles de TM en 1995.

En la última década ha aumentado la disponibilidad de carne de pollo, que alcanza a

cubrir las necesidades mínimas estimadas en 4 onzas/semana; en cambio desde 1992,
el déficit en la carne de res ha sido de 30%, considerando un consumo mínimo de 2
onzas/semana, lo que se traduce en un déficit total de 25 miles de TM en 1995. En
1989, la disponibilidad de productos lácteos (en términos de leche fluida) alcanzó
para cubrir el 90% de las necesidades mínimas, a partir de ese año la disponibilidad
sufrió un descenso llegando en 1995 a un déficit mayor del 35% (200 miles de TM).
Las necesidades mínimas de lácteos se estimaron en 3 onzas diarias percápita de
leche fluida y 1 1/2 oz de queso a la semana, la cantidad de leche estimada
corresponde a una taza diaria de 7 onzas para todos los niños de I a 12 años 1f2 litro
para los menores de 1 año. En cuanto a huevos. La disponibilidad percápita se ha
mantenido estable, el incremento en la producción no ha superado al crecimiento de
la población, el déficit se ha mantenido en un 50%, considerando un consumo de tres
unidades a la semana, lo cual significó un déficit de 60 miles de TM para el año
1995 (cuadro 1).

De acuerdo a las tendencias observadas en la última década, es bastante probable que

los nivel de déficit estimados para 1995 se hayan mantenido en 1997, aumentando e]
volumen de deficiencia en todos los rubros (cuadro 2). Las necesidades globales de
alimentos básicos estimadas para 1995. 1998 Y 2000, se presentan en el cuadro 3.

b. Acceso económico a los alimentos

La SAN requiere que además de estar disponibles, los alimentos sean accesibles
económica y socialmente a toda la población, es decir que puedan ser comprados o
producidos y que el nivel educativo y de información de la población les permita
tomar las decisiones mas adecuadas. En la última década. la diferencia entre e] costo
de un mínimo alimentario (canasta básica de alimentos) y el salario mínimo se ha
reducido ligeramente, en 1991 se necesitaban 2.3 salarios para cubrir el costo de la
canasta básica de alimentos, en 1997 se redujo a 2.0 salarios; sin embargo, hay que
tomar en cuenta que no todas las personas económicamente activas (PEA) están
333
empleadas (principalmente la PEA femenina) y que no todos los patronos pagan el
salario mínimo.

Con base en el salario mínimo de 1997 se calcula que para comprar un litro de leche
se requerían cerca de 2 horas de trabajo. Para comprar una libra de carne de res o de
queso fresco. Más de 5 horas: una docena de huevos o una botella de aceite.
Necesitaba el equivalente a 3 horas de trabajo: una libra de fríjol o de arroz requería
más de una hora: y una libra de tortillas (15 unidades pequeñas) una hora de trabajo
(cuadro 4). Este último análisis visualiza la dificultad de la mayor parte de la
población para adquirir un mínimo alimentaría.

c. Privaciones educacionales y sanitarias

En el logro y mantenimiento de la SAN influyen fuertemente las condiciones
educativas y sanitarias de la población, que condicionan la productividad de las
personas y el uso adecuado y oportuno de los alimentos, así como de otros bienes y
servicios. En cuanto a privaciones educativas, se estima que en 1995 tres de cada
siete personas mayores de 15 años era analfabeta, lo que representa un total de 2.5
millones de personas analfabetas, de los que 1.5 millones son mujeres (ref,z); para el
mismo año 735 mil niños en edad escolar no asistían a la escuela primaria. Por otra
parte, también para 1995 se estimó que un total de 3.8 millones de personas no
tenían acceso a agua potable, de los cuales 3.5 millones (91 %) corresponden al área
rural; con la misma tendencia se estima que en 1998 el total de personas sin acceso a
agua, seria de 4.2 millones. En 1995.4.5 millones de personas no tenían acceso a los
servicios de salud. Correspondiendo 3.1 millones al área rural (67%); de mantenerse
igual tendencia. el total de personas sin acceso a servicios de salud en 1998 sería de
4.96 millones (ref.-).

Lo anterior está sumamente ligado a los niveles de pobreza de la población, se

estima que cerca de 8 millones de guatemaltecos viven en pobreza (no pueden
costearse una dieta mínima y satisfacer otras necesidades primordiales) y cerca de 5
millones en pobreza extrema, o sea que su ingreso no les permite accesar a un
mínimo alimentarío (canasta básica de alimentos). En 1997, Guatemala fue
catalogada con un Índice de Pobreza Humana (IPH)' de 35.5%. Mayor que el resto
de países Centroamericanos.

d. Consecuencias de la inseguridad alimentaria y nutricional

La situación descrita conlleva al consumo de una dieta deficiente en calidad y
cantidad, a una dieta monótona particularmente en el área rural, y al mantenimiento
de altas tasas de desnutrición. Principalmente en niños menores de 5 años. Si bien. la
proporción de niños desnutridos se ha reducido en la última década. El número
absoluto de casos ha aumentado. De manera que en 1995. Más de 550 mil niños de
12 a 36 meses fueron clasificados como desnutridos crónicos (déficit de talla para
edad). 350 mil como desnutridos por su déficit de peso y 50 mil con desnutrición
aguda (déficit de peso para talla) 4 (Gráfica 3).

En general, la inseguridad alimentaria y nutricional afecta a individuos, familias y

comunidades en la satisfacción de sus necesidades alimentarías, educativas.
334
Sanitarias y de acceso a otros bienes y servicios, todo lo cual contribuye a frenar el
desarrollo humano y por ende comprometen negativamente el desarrollo nacional.

3. ENFOQUE NACIONAL A LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y

NUTRICIONAL

a. Antecedentes
En 1992. Como documento preparatorio para la Conferencia Internacional de
Nutrición el gobierno elaboró el "Plan de Acción de Alimentación y Nutrición 1993-
1996,,5. que establece alineamientos generales para ordenar y racionalizar el
esfuerzo estatal en esta materia; este plan se enmarca dentro del Plan de Desarrollo
Humano, Infancia y Juventud 1991-1996 y 1997-2000 Y en la Declaración de
América Latina resultante de la reunión preparatoria a la Conferencia Internacional
de Nutrición. En mayo de 1996, como respuesta a un compromiso adquirido en
Bolivia de integrar grupos nacionales conformados por el gobierno y la sociedad
civil para enfrentar los problemas de inseguridad alimentaria y nutricional. se realizó
el Seminario-Taller "El Gobierno y la Sociedad Civil en el Análisis de la Seguridad
Alimentaria-Nutricional en Guatemala"(,. el propósito del Taller fue establecer una
agenda de trabajo para abordar la inseguridad alimentaria nutricional. ampliar 1;1
convocatoria a la sociedad civil y obtener insumos para elaborar una propuesta ante
la Cumbre Mundial de la Alimentación; como consecuencia del Taller se consolidó
la denominada Comisión Nacional de Seguridad Alimentaria Nutricional
(CONASAN).

En noviembre de 1996, SEGEPLAN elaboró una propuesta de ]a "Política Nacional

de Seguridad Alimentaria Nutricional, donde además de los lineamientos de política
se presenta un marco institucional para su implementación; el mismo año, se preparó
el "Plan de Acción en Alimentación y Nutrición 1996-2000", donde se definen metas
para las líneas de acción establecidas por objetivo en la política de SAN. En marzo
de 1997, el gobierno aprobó la "Política Nacional de Seguridad Alimentaria
Nutricional y el Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria Nutricional", así
también se establecieron objetivos y líneas de acción para 1997; posteriormente,
cada ministerio gubernamental preparó sus metas dentro de un "Plan de Acción de la
Política de SAN.

b. Análisis de la Política Nacional y Metas de Seguridad Alimentaria y Nutricional

La política de SAN contiene los objetivos y estrategias necesarios para enfrentar los
problemas de inseguridad alimentaría y nutricional. Inclusive los aspectos
operacionales,

La política de SAN hace más énfasis en lo alimentario y poco en lo nutricional. Aún

cuando uno de sus objetivos sea "Implementar medidas que favorezcan el
aprovechamiento biológico de los alimentos ingeridos".

Las líneas de acción establecidas para 1997 (ref.9) responden a algunos de los
objetivos de la Política. el enfoque sectorialista que se ha dado les resta integridad
335
resultando en un agregado de acciones y metas institucionales que directa o
indirectamente pueden incidir en la SAN.

Aparentemente, al establecer las líneas de acción y las metas del Plan no se tomó en
cuenta la magnitud de los factores de riesgo de la inseguridad alimentaria
nutricional, que por ser crónica para la mayoría de la población guatemalteca es
imposible mejorarla drásticamente en un corto periodo.

4. SUGERENCIAS

Considerar la SAN como política, objetivo y una estrategia del estado guatemalteco
para el logro de su desarrollo socioeconómico.

Desarrollar una estrategia interinstitucional para armonizar y hacer consistentes los

planes anuales de acción con la política de SAN ya aprobada.

Fortalecer la coordinación interinstitucional e intersectorial para formular e

implementar en forma participativa un plan integrado de SAN, con objetivos y líneas
de acción claramente definidos, resultados esperados, actividades, tiempos, recursos
y responsabilidades, incluyendo aspectos de monitoreo y evaluación.

Analizar a profundidad la magnitud de los factores de nesgo de inseguridad

alimentaria y nutricional para establecer las metas anuales en SAN.

7 SEGEPLAN "Política Nacional de Seguridad Alimentaria Nutricional" Documento

para discusión, Guatemala, noviembre de 1996,
x SEGEPLAN "Política Nacional de Seguridad Alimentaría Nutricional - Sistema
Nacional de Seguridad Alimentaria Nutricional", Guatemala,
Marzo de 1997,
')
SECiEPI.AN "Política Nacional de Seguridad Alimentaría Nutricional -Objetivos y
líneas de acción para 1997
10 Gabinete Social/ Gobierno de Guatemala. "Metas del Plan de Acción de la
Política de Seguridad Alimentaria Nutricional"
Establecer criterios de prioridad -dada la amplitud y cronicidad del problema- a fin
de que las acciones incidan en aquellos grupos poblacionales con mayor riesgo.

Aprobar los planes de acción al más alto nivel de decisión política, para que su
ejecución tenga el respaldo institucional necesario, tanto del sector pÚblico como
privado, como en las organizaciones comunitarias.

El estado deberá comprometerse a canalizar los recursos necesarios para

implementar los planes de acción y. con el apoyo de organismos de cooperación
internacional. buscar recursos adicionales (financieros. institucionales. recursos
humanos. infraestructura. transferencia tecnológica y cooperación técnica)
identificados como necesarios para complementar los esfuerzos nacionales.

336
337
338
339
340
 LA NATURALEZA Y SUS FENÓMENOS

Qué es naturaleza

Generalmente parece que todos comprendemos intuitivamente el significado de naturaleza y

aprendimos que se compone de tres grandes reinos: mineral, vegetal y animal. Percibimos
entonces que naturaleza es todo lo que existe o que simplemente es la realidad objetiva que nos
rodea, pero que no es producto de la transformación del hombre. Dado el caso, estaríamos en
capacidad de proveer muchos ejemplos de ella. Cuando pensamos en lo bello de la naturaleza,
nos imaginamos un idílico paraje, quizás un recodo en el bosque, el lago de Atitlán bordeado por
montañas y volcanes, las aves jugando con el mar en un atardecer, los prados en los que
Beethoven se inspiró para componer la Pastoral, el canto de los cenzontles anunciando el inicio
del apareamiento previo a la estación lluviosa o cualquier otro fenómeno natural de nuestro
alrededor que nos llame la atención. También podríamos pensar en zonas difíciles para sobre
vivencia humana, tales como un desierto, una región congelada como la tundra, la cumbre de un
volcán, etc., donde el hombre tiene otra visión de la naturaleza. En todo caso, cada uno de esos
parajes representa un paisaje que a su vez es parte de la naturaleza.

Se dice que la naturaleza de Guatemala, conformada por una compleja interacción de climas,
fauna, flora y suelos, es bella y recibe el calificativo de ―País de la eterna primavera". Pero
aunque todo ello forma parte de la naturaleza, el concepto es mucho más amplio y debe
conocerse y manejarse con rigor científico.

Antes de definir naturaleza es conveniente que reflexionemos en torno a las siguientes preguntas:
¿Es la naturaleza sólo nuestro mundo, la tierra? ¿Es algo más amplio? ¿Están los recursos de la
naturaleza únicamente en la tierra o en todo el universo? ¿Qué pasará cuando el hombre domine

341
en gran medida el espacio extraterrestre de tal manera que use recursos, es decir componentes,
de otros cuerpos celestes? ¿Estará utilizando recursos
Naturales, es decir a la naturaleza? Analicemos dicho concepto.

Naturaleza: es la permanente expresión de las interacciones y transformaciones de las

substancias y energía, ya sea en forma orgánica o inorgánica, en fenómenos objetivamente
medibles en el universo, al margen de la acción de criaturas inteligentes que la transformen a
través del trabajo. Deliberadamente en vez de "hombre" se usa la expresión, "criaturas
inteligentes", en razón de que es muy probable que éstas existan, en otros lugares del universo
donde a través del trabajo ejerzan transformaciones quizás mucho más intensivas que las que
nosotros hacemos en la naturaleza terrestre. Es decir, naturaleza es un conjunto de procesos
cósmicos, geológicos, climáticos, físico-químicos, biológicos, etc., que existen fuera e
independiente de la conciencia. El hombre como especie es parte de la naturaleza y se separa
de ella en el sentido de que es capaz, gracias al trabajo, de transformarla y utilizarla en su propio
beneficio. La naturaleza es entonces universal, no tiene comienzo ni fin: es decir, es infinita y
está en constante movimiento y cambio. Algunas veces se denomina naturaleza únicamente a
una de sus partes, tales como la biosfera de nuestro planeta. Y es cierto. Eso es naturaleza, pero
no es el universo de la naturaleza. A continuación unos versos del poeta Soloviov3 que
inspirados en la naturaleza, nos muestran su universalidad.
iOh, Tierra majestuosa! En tus abrazos tu corazón ardiente yo sentí.
Y a través del velo de tu fragancia el palpitar del Universo percibí.

En el amplio sentido de la palabra, naturaleza es todo el Infinito universo. Hay naturaleza

inorgánica (aquella constituida por materia donde no está presente el carbono en forma de
biomoléculas, es decir que no tiene vida) y naturaleza orgánica (es decir aquella constituida por
materia donde está presente el átomo de carbono, esencial para la vida en forma de
blomoléculas). La naturaleza ha dado origen a la sociedad humana, que también es una materia
altamente organizada a través del proceso biológico-social.

Hace unos cinco mil millones de años la tierra estaba recién formada como producto de cambios
en el sistema solar y en nuestra galaxia en general. En ese entonces, en la tierra aún no habla vida
pero era naturaleza. Había movimientos geológicos y una serie de cambios químicos y físicos de
la materia que se expresaban a través de diferentes formas. Entre ellos los volcanes. La tierra era
conformada por los elementos químicos y ellos, en constante movimiento. En intercambio,
originaron la naturaleza orgánica. Provocando el surgimiento de la vida. La cual ha evolucionado
aproximadamente desde hace unos tres mil quinientos millones de años. Dicha evolución hoy
nos muestra una gran diversidad biológica adaptada a diferentes condiciones ambientales.
Aunque en permanente proceso evolutivo en función de los cambios generales de la naturaleza.

La materia inorgánica dio origen a la materia orgánica y el desarrollo de ésta a los ancestros del
ser humano, originándose el hombre - y por ello la sociedad humana- bajo la acción conjunta de
leyes biológicas y sociales. Un largo proceso que continúa en una interacción de los tres grandes
sistemas: materia inorgánica, materia orgánica y sociedad humana.

342
Fenómenos del medio natural

La interacción en la naturaleza se expresa en fenómenos, mostrándonos su movilidad y

dinamismo. Observamos que anochece. Amanece, nacen y mueren las plantas y animales; llueve,
surgen y desaparecen volcanes, lagos, ríos, tormentas, sequías, inundaciones. Incendios
forestales. Especies animales y vegetales, etc. Bassols4 (citado textualmente) agrupa a los
fenómenos del medio natural de la siguiente forma:

El relieve: montañas, valle, depresiones y llanuras, útiles o no al hombre en su vida y economía.

Todo tipo de minerales que son producto de la evolución geológica.
Los climas, que encierran fenómenos diversos, desde los rayos del sol las presiones y
temperaturas, hasta los vientos y precipitaciones pluviales en un periodo dado de tiempo.
Las aguas que yacen en el subsuelo, que se encuentran en los pantanos y se mueven en los ríos,
que forman lagos y mares.
La capa exterior de la corteza o sea el suelo donde se desarrolla la vegetación.
El propio mundo vegetal: plantas herbáceas, arbustos y pastos, árboles aislados o bosques.
Los animales terrestres o acuáticos.

Diversas evidencias geológicas y paleontológicas muestran que en el largo proceso evolutivo. No

sólo han cambiado las especies animales y vegetales, sino que también ha variado su distribución
sobre la tierra. Asimismo, han cambiado las masas continentales de forma y posición y el clima
ha tenido muchas transformaciones que, vistos como un todo, nos muestran que la naturaleza es
cambiante y que el cambio en un factor -como el clima que a la vez es producto de otros cambios
en el sistema cósmico- Induce transformación en todo el sistema y por ello evolucionan los
vegetales y los animales, provocándose en la naturaleza continuos y recíprocos cambios.

SISTEMAS BIOLÓGICOS, ECOLOGICOS y SOCIALES

343
Sistemas

Un concepto que inicialmente es útil para comprender las interacciones entre las diferentes
entidades materiales, tanto en la naturaleza como en la sociedad, es el de sistema, definido como
el conjunto de componentes, elementos o partes interdependientes que forman y funcionan como
un todo unificado. Cualquier sistema, como un bosque en los Cuchumatanes o en la Sierra de las
Minas, lagos como los de Atitlán y Amatitlán, una sociedad como la de Guatemala, Nicaragua,
Estados Unidos, Unión Soviética: la tierra, el sistema solar, la vía láctea, el cuerpo humano, el
universo, las células, etc., no sólo están formados por sus partes sino por interacciones con los
elementos circundantes: es decir la materia (inorgánica, orgánica o social) posee una
organización determinada.

Ya antiguamente los egipcios reconocían que el todo es mayor cualitativamente que la suma de
sus partes. La conexión entre los elementos de todo sistema (comúnmente llamados elementos o
subsistemas), es mucho más sólida y estable que la relación de cada uno de los elementos con las
partes o subsistemas de otro sistema, y el cambio de uno de los componentes origina cambios en
los otros. Todo sistema puede contener sistemas de orden menor (subsistemas) y formar parte a
su vez, como elementos de sistemas de orden mayor. El concepto de sistema desempeña
actualmente un papel muy importante en la filosofía, en la ciencia, en la técnica y en cualquier
actividad práctica. La teoría de sistemas es, entonces, una forma de pensamiento acerca del
mundo, un enfoque al conocimiento y solución de los problemas y al desarrollo de modelos,
considerando a una serie compleja de componentes y a sus interacciones como un todo.

El sistema del reino mineral es dado por la materia inorgánica y el sistema biológico por la
interacción de la materia orgánica; los sistemas sociales (la materia socialmente organizada) son
dados por los diferentes tipos de interacción que existen entre los hombres, Actualmente sólo
conocemos a los sistemas biológicos y sociales existentes en la tierra, aunque se conjetura una
alta posibilidad de existencia de vida altamente organizada en otros sistemas planetarios del
universo.

Sistemas ecológicos

344
Sistema ecológico o ecosistema es aquel formado por todos los organismos (parte viva) de un
área dada, en interacción con ellos mismos y su ambiente físico. Es decir, el clima, el suelo, la
flora, la fauna etc., nos muestran una estrecha relación en los ecosistemas, tales como un pastizal,
un bosque, el lago, laguna o estanque, una finca, un área dada de un rió, el estero, una zona
particular del mar, la ciudad etc., (figuras 1 y 2). Hay interrelación entre los componentes no
vivos (abióticos) y los componentes vivos (bióticos) en los ecosistemas los cuales tienen una
organización que permite conocer su estructura, su función y las interrelaciones entre la
naturaleza y la sociedad. Aunque el estudio de los ecosistemas con amplitud es una unidad
importante en ecología, acá se hará una síntesis de diferentes componentes.

Los componentes abióticos, es decir la parte no viva, son todas las sustancias inorgánicas
básicas, como el carbono, el nitrógeno, el anhídrido carbónico, el agua, el fósforo, el oxigeno,
etc., compuestos orgánicos básicos como las proteínas. Los carbohidratos, lípidos, etc. Y el
régimen climático (temperatura, radiación y otros factores físicos). Los componentes bióticos o
sea la parte viva, está constituida por los productores, los consumidores o macro consumidores,
los saprótrofos o desintegradores y, el hombre. Los productores son los organismos autótrofos
(la mayoría de plantas verdes) que son capaces de sintetizar sus propias bases nutricionales a
partir de los componentes abióticos; los consumidores son los organismos heterótrofos, sobre
todo animales, que ingieren otros organismos o materia orgánica formada por partículas e incluye
herbívoros y diferentes niveles de carnívoros. Los desintegradotes sapròtrofos son organismos
que desintegran a los productos de descomposición, tales como muchas bacterias y hongos que
descomponen totalmente la materia de los cadáveres o residuos de todo tipo. Aunque el hombre
es biológicamenente un macro consumidor, se le considera un componente diferente en razón de
que está constituido en, sociedad y tiene un papel mucho más importante como regulador y
modificador del ecosistema (figura 3), - .

La sociedad y los ecosistemas

La principal función del concepto de ecosistema, según el pensamiento ecológico, es la de

mostrar la interacción de los componentes vivos y no vivos de la naturaleza para formar unidades
funcionales. Ello significa que el tipo y cantidad de sustancias abióticas y energía de un área dada
guarda una íntima relación con el tipo y cantidad de productores (plantas) éstos con los
consumidores (animales) y toda la interacción de lo anterior con los desintegradores.

La sociedad, siendo un sistema constituido por seres humanos, tiene una estrecha relación con los
componentes vivos y no vivos, pero su rol es de especial importancia ya que con ayuda de los
medios de trabajo modifica a la naturaleza y se transforma a sI misma. La 80cledad, entendida
como el conjunto de formas y modos de actividad de los hombres y las relaciones sociales que de
aquí se desprenden, es producto de un proceso histórico en el que ella misma cambia y modifica a
la naturaleza; es decir, la sociedad es también una entidad cambiante. Siendo maravilloso el
mundo de la naturaleza y el de la sociedad, y mucha más compleja su interacción, creemos que es
necesario y enriquecedor para nuestra búsqueda permanente del progreso, conocer los esfuerzos
que ha hecho y hace el hombre para descubrir sus secretos y utilizar sus fuerzas.

345
La relación establecida entre la sociedad y la naturaleza es consecuencia del modelo de desarrollo
de la sociedad en general y puede expresarse, de acuerdo a Callopin (1986) en alguno de los
siguientes tipos: a) Sociedades dominadas por la naturaleza; b) Sociedades antagónicas respecto a
la naturaleza; y c) Sociedades en armonía con la naturaleza. La primera forma de relación, que es
típica de los grupos humanos primitivos, no significa que estrictamente la naturaleza fue
dominada por la sociedad sino más bien que los grupos humanos -por su grado de desarrollo- aún
no ejercían transformaciones significativas en la naturaleza. Por otro lado, como se amplia y
desarrolla para el caso de Guatemala en la sección 6, la sociedad cambia su relación con la
naturaleza en la medida que se dan cambios sociales y el recorrido de las etapas no es
necesariamente en el orden indicado., Históricamente, los países han pasado por esas etapas una o
más veces; aquella en la que actualmente se encuentren tiene relación directa con las
características de la sociedad.
Lo anterior señala la importancia de la estructura de la sociedad en su relación con la naturaleza.
Cuando se estudian los ecosistemas y se formulan planes de manejo o se analiza su uso actual,
debe hacerse con el correcto entendimiento de sus características específicas y de la sociedad que
con ellos interactúa, puesto que el uso y manejo de la naturaleza está subordinado a la formación
económico-social de una sociedad determinada.

El análisis de la problemática ambiental guatemalteca -y por supuesto de todo el mundo- debe

considerar lo expresado en los párrafos anteriores. La deforestación, la contaminación y
degradación de los lagos y ríos -ya sea por erosión en sus cuencas, por desechos industriales de
las áreas urbanas o por el traslado de pesticidas aplicados en áreas agrícolas- el agotamiento de
ciertas especies en los mares, el desaparecimiento de áreas silvestres -importantes para
preservación de bancos genéticos de plantas y animales, protección de cuencas o para recreación-
el excesivo uso de pesticidas en algunos sistemas agrícolas y su efecto nocivo en los campesinos
y población en general, deben analizarse e ' interpretarse como partes de una totalidad.
Asimismo, las causas sociales y sus efectos tanto en el entorno social como físico de los
basureros en la capital guatemalteca, el descenso de los niveles de agua subterránea para I agua
potable en los centros urbanos, de los ríos de aguas negras -de los cuales se obtiene mucha agua
para riego agrícola en sus riberas- y de los Asentamientos humanos precarios, deben analizarse
también globalmente.
El desarrollo de los sistemas

346
 Aunque el término desarrollo es una categoría científica y por ello definida, en nuestros países
algunas veces es usada incorrectamente. Sin pretender profundizar en esa temática, seguidamente
proporcionamos algunos elementos para el concepto de desarrollo, reconociendo que es un tema
filosófico muy complejo; la comprensión de la interacción hombre- l naturaleza es incompleta sin
el uso correcto de dicho concepto.

Los diferentes cambios que se han dado en el universo, nuestra historia geológica, la evolución de
los seres vivos, la hominización del hombre y los cambios que históricamente ha tenido la
familia y la sociedad r desde sus formas más primitivas hasta las actuales, nos muestran que ha:
habido desarrollo: desarrollo de la naturaleza inorgánica, desarrollo de la naturaleza orgánica y
desarrollo de la sociedad humana.

La ciencia nos enseña que el mundo no se concibe como un conjunto le objetos terminados, sino
como un conjunto de procesos en el que las cosas que parecen estables, al igual que sus reflejos
mentales en nuestras cabezas -formando los conceptos- pasan por una serie ininterrumpida de
cambios; por un proceso de origen y luego caducidad, para iniciarse otros procesos. La idea del
desarrollo, en concordancia con la concepción dinámica, cambiante, del mundo, nos conlleva a
pensar en procesos permanentes de cambios. El desarrollo es entonces permanente. Y ello, siendo
cierto, quiere decir que cualquier sistema dado estará cambiando. Como el desarrollo de la
materia, en tanto sustancia, es ininterrumpido e infinito en el espacio y el tiempo, cualquier
sistema dado (biológico, social, acuático, vivo, no vivo, terrestre, educacional, en el sol, en otra
galaxia, etc., y en el tiempo que sea) tiene principio y tiene fin. Al tener principio sustituye a otro,
al tener fin será sustituido por otro. ¿Qué es entonces desarrollo en una sociedad? ¿Qué
caracteriza a las sociedades que desarrollan o han desarrollado significativamente?

De acuerdo a lo discutido anteriormente podríamos caracterizar al desarrollo social con los

siguientes elementos:

a) Es un proceso continuo de cambios en grupos de seres humanos;

b) Implica el paso de una formación económica a otra superior y el avance de las fuerzas
productivas en la obtención de una mejor calidad de vida; es decir el paso en el que
progresa (o va progresando) la mayoría de los habitantes, los cuales constituyen la fuerza
de trabajo y por lo tanto la fuerza generadora de la riqueza material y espiritual de los
pueblos;
c) También lleva implícita la adquisición y uso de nuevos conocimientos científicos sobre el
mundo que nos rodea, los cuales aumentan el poder del hombre sobre la naturaleza.
Cuando ello ocurre, la sociedad mejora su capacidad para explicarse correctamente los
fenómenos del universo.

Es decir, la sociedad en conjunto va sustituyendo mitos, fantasías por verdades como explicación
del mundo. Independiente a ello, y reconociendo que la vida social es multifacético, fomenta la
preservación de valores culturales, que son un testimonio de las expresiones de la sociedad en
momentos determinados de su historia.

Meliujin, 1963, sintetiza el concepto de desarrollo en la sociedad, Indicando que va ligado al

paso de una formación económica a otra superior, al progreso de las fuerzas productivas y de

347
las relaciones de producción, a la acumulación de nuevos conocimientos científicos que
aumentan al poder del hombre sobre la naturaleza y por fin, al perfecciona- miento de los
medios de reflejo de la realidad.

Comprendiendo la interrelación de 1os fenómenos, el desarrollo en un sistema social es global;

por lo tanto, el crecimiento económico o el desarrollo rural no se pueden comprender en forma
aislada) sino en concordancia con el desarrollo del país, donde también influyen aspectos'
externos.

ECOSISTEMAS HUMANOS

A medida que la sociedad se ha desarrollado, el hombre ha cambiado significativamente la

estructura y funcionamiento de muchos sistemas naturales del mundo o ecosistemas. Ello lo ha
hecho talando bosques y sustituyéndolos por sistemas agrícolas, regando grandes áreas,
cambiando tanto la flora y fauna de las áreas regadas, como de los ríos cuyo caudal se disminuye,
quemando pastizales, modificando las cadenas alimenticias y la diversidad de los organismos,
aplicando pesticidas, eliminando e introduciendo plantas y animales de una región a otra, e
incluso de continentes. En las diferentes etapas del desarrollo de los grupos sociales, se han
formado aldeas y luego pueblos y ciudades que han modificado intensa- mente el medio natural.
Hay muchos ejemplos derivados del crecimiento de las ciudades y en general del avance
científico-tecnológico de este siglo. Algunas modificaciones pueden ser peligrosas, en el sentido
de que así como pueden aumentar el beneficio para la sociedad también pueden bajar la
productividad o el beneficio que representan los ecosistemas para el hombre. En Guatemala,
como en todo el mundo, hay varios ejemplos de casos en donde la modificación, en vez de ser

348
beneficiosa, ha sido perjudicial para la sociedad y para el medio natural en el corto tiempo. Ello
se evidencia bastante en el mal uso y manejo de los recursos naturales.

Es evidente que el hombre modifica a la naturaleza desde que empieza el uso de herramientas y
gradualmente Incrementa esa transformación hasta hacerla más intensiva con el actual avance
científico tecnológico. Debe recordarse que el hombre no gobierna a la naturaleza, no la domina
en el exacto sentido de la palabra, sino que la transforma en la medida que aprende sus leyes. Sus
principios y los aplica correctamente. Y ello le diferencia de los animales. El hombre no está
fuera de la naturaleza sino que pertenece a ella. Por eso debe conocer no sólo los principios
generales del desarrollo de la naturaleza y de la sociedad, sino que en particular las
características socioeconómicas y físicas (geológicas, biológicos, ecológicas, etc.) de cada región
o país.

Clasificación en cuanto a uso humano

Diferentes autores, entre ellos Sutton y Harmon (1976), clasifican a los sistemas desde el punto
de vista del uso que el hombre les da en la siguiente: a) naturales maduros; b) naturales
controlados; c) productivos; y d) urbanos. Los primeros tres tipos de ecosistemas mencionados
están mayoritariamente en el campo; es decir, son ecosistemas rurales. Sus principales
características se describen a continuación:

a. Ecosistemas naturales maduros.

Son aquellos que aparecen, más o menos, en sus estados naturales, es decir, sin influencia
humana, tales como algunas montañas, desiertos y áreas silvestres. De ellos quedan muy pocos en
el mundo, estando ubicados especialmente en algunas áreas de los polos, en el Amazonas y en
ciertas áreas , silvestres dejadas con ese fin en algunos países, como los Estados Unidos, Unión
Soviética, China, India y Australia. En Guatemala aún quedan algunos en Petén, Norte de Baja y
Alta Verapaz, Quiché,

349
Huehuetenango y entre Zacapa y Alta Verapaz (Sierra de las Minas). La mayoría de estas áreas
no están así como consecuencia de la planificación del Estado, sino porque el hombre, por falta
de infraestructura física, aún no ha podido penetrar; pero casi todas esas tierras
(Anteriormente nacionales) ya pertenecen a grandes propietarios o al denominado Instituto de
Transformación Agraria -INT A-, organismo gubernamental, se encuentra haciendo su
distribución. Hay sin embargo, unas áreas silvestres que afortunadamente para la sociedad,
Se manejan como ecosistemas naturales maduros (en diferentes categorías de áreas protegidas)
mayoritariamente bajo la administración de las siguientes instituciones: Instituto de Antropología
e Historia. (IDAEH) del Ministerio de Cultura y Deportes, Dirección de Bosques y Vida Silvestre
(DIGEBOS) del Ministerio de Agricultura, y Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC) a
través del Centro de Estudios Conservacionistas (CECON)

b. Ecosistemas naturales controlado.

Ecosistemas transformados y controlados por el hombre para uso recreativo o bien para
producción de recursos naturales, pero la base biológica es mayoritariamente nativa del área.
Entre ellos tenemos a los parques, bosques controla- dos (no plantados) áreas de caza y algunas
zonas del mar. Como en otras partes del mundo, en Guatemala son ecosistemas naturales
controlados todos los bosques o áreas manejadas en mayor o menor grado (a través de extracción
de productos, tales como madera, resinas, caza, leña, etc.) los lagos y ríos, los esteros y las
diferentes áreas del mar utilizadas para pesca.

c) Ecosistemas productivos.

350
Son aquellos empleados por el hombre para la producción intensiva de productos agrícolas o de
recursos naturales, donde la base biológica natural es sustituida parcial o mayoritariamente por
otra; por ejemplo, un bosque con vegetación natural es talado y sustituido por un pastizal, con
especies nativas o exóticas, o un bosque con vegetación natural es talado y sustituido por
diferentes áreas cultivadas, con una o varias especies. Son ecosistemas productivos las granjas,
fincas, haciendas, minas y bosques intensivamente manejados.

d) Ecosistemas urbano.

Ecosistemas en los que el hombre vive y trabaja, tales como áreas industriales, ciudades y demás
poblados, constituyendo ambientes donde el hombre ejerce un control más intensivo que los
anteriores. Aunque todos los ecosistemas tienen salidas y entradas, los urbanos las tienen más
intensas y constantes debido a que el hombre tiene necesidades tanto biológicas como culturales,
y mayoritariamente vive en sistemas urbanos. Estos tienen una fuerte interacción con los otros
tipos de ecosistemas rurales (naturales maduros, naturales controlados y productivos) y con otros
sistemas urbanos, debido a que reciben alimentos, energía eléctrica, agua y otros recursos
procedentes de otros sistemas; asimismo, tienen salidas de diferentes productos tales como
desechos sólidos en forma de aguas servidas de uso doméstico o industrial. Por ello se dice que la
ciudad es un sistema fuertemente subsidiado. Los sistemas urbanos o ciudades de Guatemala son
relativamente pequeños, pues a excepción de la capital del país la ciudad más grande-no
sobrepasan de 110,000 habitantes. Según estimaciones del instituto de Estadística para 1989, la
ciudad de Guatemala tiene 1,057,310 habitantes, Escuintla 105,842, Quetzaltenango 99,046 y el
resto de cabeceras municipales oscilan entre 14,000 a 80,000 habitantes.

351
Complementariedad de los sistemas urbanos y rurales

Como hay interacción entre los fenómenos de la naturaleza y de la sociedad, debe buscarse
complementariedad entre todos los tipos de sistemas, no sólo de una región particular, sino del
país y el mundo en general, La preservación de ecosistemas naturales maduros es importante que
funcionan como banco o reservorio genético de plantas, animales y
General de todos sus recursos; contribuyen como reguladores del régimen climático y permiten
estudiar las características naturales de ciertas regiones y compararlas con el manejo de áreas
vecinas. Su importancia no debe medirse en términos estrictamente financieros, sino en función
del beneficio global en el desarrollo de la naturaleza y de la sociedad. Resultan obvias las
necesidades que el hombre tiene de temas controlados, productivos y urbanos pero su manejo
debe hacerse re bases científicas. (Ello se trata con mayor desarrollo de concepto en secciones 5 y
9).

En Guatemala no hay complementariedad entre las diferentes clases de sistemas y

ecológicamente esto se expresa a través del antagonismo u oposición de los centros urbanos
(ciudades) con los ecosistemas rurales, típicos de países subdesarrollados y dependientes. Aunque
este trabajo es conceptualmente introductorio, veamos algunos ejemplos que muestran ' no
muchas actividades realizadas en el manejo de los recursos rurales en la ciudad afectan las
condiciones de vida en el campo o eversa,

a) Entrada, uso y eliminación del agua en la ciudad capital. Esta última recibe agua
potable de sistemas rurales y la elimina sin ningún tratamiento, deteriorando recursos naturales
básicos en la vida de muchos poblados del campo. El sector sur de la ciudad elimina sus
desechos a través del río Villalobos, el cual es utilizado para riego de hortalizas en cultivo de
verano en algunas áreas periféricas de Villa Nueva y Villa Canales; posteriormente el rió
Villalobos desemboca en el lago de Amatitlán, contaminándolo y contribuyendo junto a otras
causas como deforestación de su cuenca, eliminación de desechos de casas alrededor y residuos
de agroindustrias- a incrementar el proceso de eutroficación artificial, hasta cambiarle
significativamente sus características químicas y biológicas y ponerlo en condiciones de
desaparecer. El resto de la ciudad, el mayoritario, elimina sus aguas servidas a través de
diferentes pequeños ríos, principalmente el de las
Vacas, los cuales han destruido al poblado de Chinautla y contaminado fuertemente al rió
Motagua.

352
b) Deforestación o eliminación de la cobertura forestal de mucha. Montañas.

Ello ha ocasionado no sólo erosión en las cuencas y pérdida de la fertilidad de los suelos, sino
disminución de la Infiltración del agua y el consiguiente descenso en el caudal de los
manantiales, con lo cual se afecta a las ciudades o poblados al disminuir la calidad y cantidad de
agua para uso potable. La ciudad capital de Guatemala es el mejor ejemplo. Muchas poblaciones
del país, paradójicamente asentadas en áreas rurales con abundante recurso hídrico, tienen
escasez de agua potable al grado que dicho servicio lo tiene por ciertos periodos durante el dic o
en varios días. Muy evidentes son los casos de Villa Nueva, especialmente sus aldeas -Bárcenas,
San José y Ramírez- antiguamente receptoras de agua del cerro el Tablón, hoy totalmente
deforestado. Situación parecida padecen muchos centros urbanos del país, entre ellos Ipala y
Quezaltepeque de Chiquimula, Guastatoya y Sanarate, del Progreso, y Puerto Barrios, de Izabal.
c) Eliminación de aguas servida. Sin ningún tratamiento en la ciudad de Quetzaltenango y
la producción de hortalizas. Ello ha deteriorado las condiciones de la producción agrícola en
Zunil, donde parte de la población se ve compelida a regar sus hortalizas con aguas del río de
aguas negras proveniente de la ciudad de Quetzaltenango. En el ámbito ecológico hay muchos
ejemplos del antagonismo existente entre la ciudad y el campo de Guatemala, que son un reflejo
por supuesto de las condiciones socioeconómicas del país y en general de los países atrasados y
dependientes. Al futuro debe buscársele un equilibrio o complementariedad entre los diferentes
ecosistemas. La contradicción campo-ciudad también se expresa en términos de la subordinación
en el uso de los recursos del campo hacia lA ciudad. Un patético ejemplo es el de los poblados de
Santa Maria Cauqué y Santiago Sacatepéquez, ambos del departamento de Sacatepéquez, y a 30
kilómetros de la capital, que en verano tienen limitado el uso del rió Chinimayá el cual se inicia
arriba y en jurisdicción de ambos poblados; dicha limitación se debe a que es tributario del rió
Pixcayá, uno de los utilizados para abastecer de agua potable a la ciudad capital. Lo paradójico
es que los capitalinos usan el agua, mientras que los habitantes del área rural-de donde ésta
procede-la tienen con bastantes limitaciones. Es similar el caso de otros recursos. La leña, por

353
ejemplo, nos muestra cómo debió sobre utilizarse y por ello deforestar totalmente -especialmente
de 1920 a 1960- áreas que antiguamente estaban forestadas de pino (Pínus spp.) y roble o enclno
quercus spp.) En los municipios de San Pedro Ayampuc, Chuarrancho, San Raymundo,
Palencia, San Pedro y San Juan Sacatepéquez, todos jurisdicción del Departamento de
Guatemala, para abastecer de leña a la ciudad capital. Los beneficios en cuanto a servicios entre
el campo y la ciudad se concentran en ésta última.

Rió de Salamá que baja limpio de las montañas (ver fotografía al inicio del capítulo 2)
Le es contaminado por los afluentes de San Jerónimo y la cabecera departamental. Los
habitantes no pueden bañarse o recrearse en dicho sitio.

Los Recursos Naturales

5.1. Definición y clasificación de los recursos

Por recurso, en un sentido amplio se entiende que es un factor de existencia física que se
requiere como insumo para un proceso productivo, incluyendo la mera subsistencia del hombre.
Los recursos naturales son aquellos que se encuentran o se extraen de la naturaleza y que el
hombre utiliza en su beneficio, tales como las plantas, los animales, el clima, el agua, el viento, la
energía radiante, el suelo, los minerales, etc., ya se encuentren en los bosques, desiertos, ríos,
lagos, mares o montañas. Según una definición citada por Bassols, los recursos naturales son
aquellos variados medios de subsistencia de las gentes que éstas obtienen directamente de la
naturaleza.
Dependiendo del enfoque, los recursos naturales se clasifican de diferentes maneras, aunque la
clasificación más aceptada es aquella que los divide en tres: renovables, no renovables e
inagotables. A continuación se resume dicha clasificación.

a) Recursos naturales renovables.

Son los que el hombre puede aprovechar y que tienen capacidad de reproducirse o regenerarse
natural o artificial mente, tales como el suelo, fauna y flora; en principio son recursos

354
regenerables a un ritmo del mismo orden de magnitud que el de uso. El concepto puede aplicarse
a sistemas que incluyen dichos componentes, como lagos, lagunas, ríos, esteros, montañas, etc.

b) Recursos naturales no renovables.

Son aquellos que al someterse a su manejo se agotan, básicamente los minerales (excepto la sal
que se deposita en esteros o lagunas marinas) tales como los depósitos de carbón mineral, hierro,
nickel, petróleo y otros. Los más valiosos de América Latina, y particularmente de Guatemala, se
han agotado y se siguen agotando en razón de que constituyen materia prima para los países
industrializados, a expensas de la dependencia y subdesarrollo de los países que los poseen. En
Guatemala debemos profundizar en el conocimiento de sus características y en la defensa de su
preservación o manejo, destinado al beneficio de la sociedad.

c) Recursos Inagotables.

Aquellos que fundamentalmente se originan en la interacción de procesos cósmicos -

especialmente del sol-con la tierra, tales como la radiación y en general los recursos

355
 climáticos. El clima o los recursos hídricos de una región pueden ser modificados por el
hombre, pero ello no implica cambio en el balance de reservas en toda la tierra. Aunque son
inagotables, independiente al uso correcto o incorrecto del hombre, es obvio que deben ser
utilizados en beneficio colectivo y en forma racional, pues su manejo se relaciona con el de
otros recursos.

El concepto de recurso natural renovable, por supuesto, no es absoluto. El mal manejo de un

recurso a un grado extremo, como el suelo por ejemplo, puede provocar un deterioro muy fuerte e
inducir su regreso a etapas anteriores de desarrollo, hasta perder su calidad de renovable en
relación a la vida del hombre. Algunos científicos indican que el sólo hecho de iniciar el uso
agrícola de cualquier suelo, aún con las mejores formas de protección, promueve la degradación
del mismo. En Guatemala tenemos patéticos ejemplos en varias regiones de los Cuchumatanes,
entre ellos Chiantla, San Juan Ixcoy, y Cuilco, del departamento de Huehuetenango: Tacaná,
Tajumulco e Ixchiguán, del departamento de San Marcos, donde se ha deteriorado tan
fuertemente la vegetación de áreas con vocación exclusivamente forestal, que el suelo se ha
perdido y ahora afloran rocas. En este contexto, el suelo ya no es renovable, a menos que
transcurran muchos cientos de años para que se dé su formación. Si continúa su manejo, como ha
sido en los últimos cuarenta años, situación similar puede acontecer en un periodo relativamente
corto en ciertas áreas de Petén, con suelos muy jóvenes.

Cuando los recursos son utilizados en su estado natural, es decir tal como se les encuentra, se les
denomina bienes, y cuando son transformados se les denomina productos. Siendo la naturaleza y
la sociedad cambiantes y dinámicas, debe entenderse que el valor de uso de un recurso es
dinámico y depende fundamentalmente de las características del modelo de desarrollo de la
sociedad. Lo que hoy es un bien, como algún bosque lejano o ciertas partes del bosque -
orquídeas. Plantas medicinales, industriales o alimenticias- mañana puede ser un importante
recurso económico para la futura sociedad guatemalteca.
Los recursos naturales renovables, de la misma manera que los no renovables, pueden ser
recursos económicos de uso actual o de uso potencial. Son económicos de uso actual los que
forman parte de la producción económica o están cubriendo las necesidades de la población o
sociedad: son recursos de uso potencial cuando se descubren y se tienen como una reserva para
su uso posterior, cuando se cuente con los medios para su aprovechamiento o se presente la
necesidad de usarlos en un momento dado.

Importancia de los recursos naturales

Los recursos naturales de una nación, interactuando con el trabajo de sus hombres y
fundamentalmente con la organización social, constituyen elementos importantes para generar el
desarrollo de la sociedad. Los recursos naturales no sólo son la materia prima para la satisfacción
de las necesidades básicas de la vida del hombre sino que, en tanto medio natural, influyen en la
salud, cumplen una función recreativa y de belleza natural, y en general por las propias
características regionales, son parte integrante de la cultura de los pueblos. Su importancia en el
logro del bienestar de la mayoría de la sociedad o en el enriquecimiento de pocos, dependiendo
de la forma en que se use -determinado por la organización social- es muy obvia. A continuación
exploraremos los principales vínculos de los recursos naturales con el desarrollo en general de la
sociedad.

356
a) Como materia prima. El hombre ha obtenido de los recursos naturales la materia prima para
satisfacer sus necesidades básicas, para fabricar sus instrumentos o herramientas de trabajo con
las que ha transformado y transforma la naturaleza y en general los materiales para crear su
cultura. El hombre utiliza plantas, animales, minerales, agua, suelo, clima, etc., de diferentes
maneras. Hay una gran diferencia en el uso que los primeros aldeanos de ocho mil años atrás
hacían de los recursos naturales al que el hombre realiza en nuestra era electrónica y de cohetes
espaciales. Hoy produce de todo: medicinas sintéticas, shampoo, jabones, peines, secadores de
pelo, radios, computadoras, edificios de diferentes formas, tamaños y utilidades, televisores: gran
diversidad de implementos para trabajar el .suelo para producir plantas, para fotografiar, para
vestir, para combatir a los hombres, etc., pero ello no es necesariamente un reflejo de manejo
científico y justo de los recursos. Hay países que todavía los manejan sin bases científicas y sin
resolver la miseria y la ignorancia en la que viven la mayoría de sus habitantes, no obstante tener
muchos recursos naturales en calidad y cantidad, como ocurre con Guatemala

b) El medio natural y la salud. El mal manejo de los recursos en general, en la ciudad o en el

campo, tales como la contaminación de los océanos, de los ríos, y también de las tierras donde se
cultivan los diferentes productos agrícolas y se alimenta el ganado, tiene un efecto negativo en la
salud de la humanidad. En la costa sur de Guatemala, por ejemplo, se ha reportado una alta
concentración de insecticidas clorinados en la fauna marina (Amado, 1973) especialmente
moluscos y en la leche de las madres campesinas, trabajadoras de las fincas algodoneras, en una
concentración bastante mayor a lo aceptado por la Organización Mundial para la Salud. Estudios
realizados en 1970 por Olszyna-Marzys, et. Al. (1973) detectaron residuos en madres lactantes de
tres comunidades rurales, dos de ellas situadas en cultivo intensivo de algodón (zonas de
Champerico y Tiquisate). La cantidad de DDT en la leche de las madres varió entre 0.342 y 12.2
partes por millón (ppm), mientras que la cantidad más alta reportada para Europa y Estados
Unidos hasta 1973 fue de 0.37 ppm. Las cifras reportadas por Olszyna-Marzys y colaboradores
exceden de 7 a 244 veces la cantidad de DDT que se tolera legalmente en los Estados Unidos
(0.05ppm) y que es el límite práctico establecido por FAO/OMS: ello significa que en algunas
regiones de Guatemala los ni los lactantes han consumido diariamente de 6 a 207 veces dicha
cantidad. Se sabe también de la contaminación de la carne de res por diferentes insecticidas y
otras consecuencias colaterales en el medio ambiente, tales como la contaminación de ríos y la
casi erradicación de fauna en la zona algodonera, incluyendo pájaros y abejas. Asimismo, se sabe
que los ruidos urbanos e industriales, los basureros urbanos, las aguas negras industriales, las
inundaciones y las urbanizaciones de asentamientos precarios, no sólo deterioran al medio
natural, sino que actúan negativamente en la salud de la sociedad en su conjunto. Ejemplos de
ellos hay muchos en Guatemala, y se amplían en la sección.

c) Función recreativa y de belleza natural. El medio natural también cumple una función
recreativa y estética, ayuda a practicar el deporte ya fomentar el conocimiento de la naturaleza. Y
cuando ello ocurre en un gran sector de la sociedad, su efecto es positivo en el conocimiento del
universo y en la salud, contrario a lo señalado en el párrafo anterior. ¿O no es recreativo y
altamente saludable -mental y físicamente- disfrutar del medio natural en los montes
Cuchumatanes, en la Sierra de las Minas, en los volcanes de Agua, Tajumulco, Tacaná, Pacaya o
cualquier otro de los hermosos volcanes guatemaltecos? Así, también tenemos los lagos
Amatitlán, Atitlán, Izabal, Petén Itzá y Chichoj -los más conocidos- o los ríos Dulce, Motagua,
Usumacinta o cualquier arroyo que, en tanto se les haga buen manejo, recíprocamente prestarán
una función recreativa y estética, además de preservarse el medio natural.

357
d) El recurso natural y la cultura de los pueblo, Diferentes recursos naturales de una
región juegan un papel muy importante en la cosmovisión de los pueblos y por ello en la creación
de la cultura11, Muchos ejemplos muestran que determinados elementos naturales, especialmente
plantas y animales han jugado un papel importante en la cultura de los mesoamericanos12, siendo
evidente que en ciertas comunidades indígenas ellos se sientan física y espiritualmente ligados a
su medio natural; lo que la naturaleza sufre, ellos también lo sufren. (Los aspectos fundamentales
de la cosmovisión de nuestras comunidades indígenas se desarrollan en la sección 8).

Veamos la interrelación de las plantas nativas de una región y su cosmovisión. De acuerdo a la

visión de los maya-quichés sobre la creación de la humanidad, los dioses utilizaron el árbol
conocido actualmente como palo de pito o tzité (Erythrína spp.) para hacer la carne del hombre y
el zibaque o tul (Típha sp.) para hacer la carne de la mujer. El Pop Vuh relata que con los frijoles
rojos de tzité o palo de pito y granos de maíz, ~ adivinos Ixpiyacoc e Ixmucané echaron sus
suertes para saber si saldrá en el hombre hecho de madera, Como la creación anterior no logró los
objetivos de los Hacedores, en el sentido de que les adoraran y cultivaran ciertas virtudes de la
tierra, hicieron entonces al hombre de mezclas de así En el Pop Vuh y en diferentes leyendas,
varias plantas nativas de la región juegan un papel preponderante en su visión del mundo, tales
como palo de pito (Erythrína spp.) mafz (Zea Mayi) matasano

(Casimiroa spp.) nance (Byrsonima crassifolia) zapote (Calocarpum mammosum) pataxte

(Theobroma cacao) jocote (Spondias spp.) y pom o copal (Protium copa~ entre otras. El pom o
copál, un árbol del que se obtiene una goma con olor aromático -el incienso- es un recurso natural
del altiplano guatemalteco que constituye parte del pueblo mismo; es el elemento sagrado para el
indígena para expresar el sentimiento ante la tierra, para que la tierra se pueda cultivar.13
También recordemos que los códices y muchos otros libros de los mayas eran hechos de
diferentes especies de amate (Ficus spp.) maguey (Agave spp.) e izote (Yucca sp.). Los animales
tuvieron mucha influencia en la cultura maya, El Pop Vuh menciona como Vaca el gato de monte
(Urocyon cinereoargenteus) Utiú, el coyote (Canis latrans) Quel, la cotorra (Amazona spp.) y
Hoh, el cuervo (Corvus corax) informaron a los Creadores y Formadores que en Paxil y Cayalá
estaba el maíz que ellos necesitaban para hacer al hombre. Asimismo, en palacios y estelas
mayas, por ejemplo en Copán, los animales representan a personajes de la sociedad maya que
ocuparon el papel dirigencial, tales como guacamayas, ardillas, conejos y jaguar, los cuales
representan a cada rey; ellos probablemente ya tendrán su nagual, es decir su equivalencia
animal.
Un vínculo que los grupos indígenas tienen con la naturaleza, como consecuencia de sus raíces
culturales, es expresado por Menchú, de la etnia quiché así: Para nosotros el nahual es un
representante de la tierra, un representante de los animales y un representante del agua y del
sol. Ytodo eso hace que nosotros nos formemos una imagen de ese representante Es como una
persona paralela al hombre. Es algo importante. Se le enseña al niño que si se mata un animal el
dueño de ese animal se va a enojar con la persona, porque le está matando al nahual. Todo
animal tiene un correspondiente hombre y al hacerle daño, se le hace daño al animal…Nosotros
tenemos divididos los días en perros, en gatos, en toros, en pájaros. Cada día tiene un nahual. Si
el niño nació el día miércoles, por ejemplo, su nahual sería una ovejita. El nahual está
determinado por el día del nacimiento.14 Por otro lado, Menchú señala. . .existen diez días
sagrados. Esos diez días sagrados, representan una sombra. Esa sombra es de algún animal.

358
Hay muchos más preciosos ejemplos del vínculo de nuestras plantas y animales, y en general del
medio natural, con las diferentes actividades diarias de las etnias mesoamericanas, algunos de los
cuales se estudian en la sección

Conceptos de uso, manejo y conservación de la naturaleza

Conforme el hombre transforma la naturaleza, reconoce que algunas veces provoca
consecuencias no deseables, las que se expresan en el deterioro del medio natural, reduciéndose
la productlvldad16 o capacidad inicial de uso de los recursos para beneficio humano.
Observemos. Por ejemplo que, los bosques, suelos. Lagos, lagunas y ríos son menos productivos
o que están fuertemente deteriorados como consecuencia de la incorrecta intervención humana. A
este punto. Reconociendo que a través del trabajo el hombre ha obtenido de la naturaleza los
recursos para su desarrollo, debemos comprender el significado de uso. Manejo, expoliación y
conservación.

Uso es la utilización empírica del recurso, mayoritariamente en forma espontánea de acuerdo a

las necesidades humanas; cuando el hombre primitivo ha colectado productos vegetales o cazado
animales para su sobre vivencia ha hecho uso de la naturaleza.

Manejo se define como la transformación de la naturaleza por el hombre aplicando técnicas y

medidas que han sido previamente planificadas. Ahora bien. Manejo adecuado de la naturaleza,
ecosistema o de un recurso, es aquel que implica transformación con el objeto de maximizar los
rendimientos para el hombre en un periodo relativamente largo. Manejo Inadecuado, depredación
o expoliación, es aquel que resulta en la disminución de la productividad del ecosistema y, por lo
tanto, en la reducción de rendimientos para el hombre, en determinado tiempo. Generalmente
esto se da en beneficio de fines particulares, depredación que se hace en nuestro país obteniendo
el máximo beneficio, al menor costo, en el menor tiempo posible, no importando su degradación
posterior.

El manejo de la naturaleza sobre bases científicas no reduce su potencial natural ni deteriora sus
cualidades. Sin embargo, para obtener mayores beneficios económicos del manejo de los recursos
naturales, algunas veces el hombre altera a tal grado el ciclo de las substancias y la energía, que
las consecuencias pueden llegar a ser irreversibles. En Guatemala, abundan muchos ejemplos de
lo anterior, mostrándonos que el tipo de relación sociedad-naturaleza establecido actualmente es
de la forma de una sociedad antagónica respecto a la naturaleza.

En el manejo de los ecosistemas que permite al hombre utilizar eficientemente los recursos
naturales, el concepto más importante es el de conservación que incluye criterios
socioeconómicos y eco lógicos. Sus elementos fundamentales de acuerdo a Odum (1972) se
resumen así:
a) Obtener la máxima productividad del ecosistema, asegurando un rendimiento continuo de
plantas, animales y materiales útiles, estableciéndose un ciclo equilibrado de cosecha y
renovación (rendimiento sostenido) y
b) Asegurar la preservación de un medio ambiente de calidad que satisfaga tanto las necesidades
estéticas y de recreo, como las de productos (calidad de vida).

359
Se define conservación de la naturaleza en general a la utilización racional, protección y
mejoramiento de los recursos existentes de acuerdo a leyes y principios de la naturaleza y al
desarrollo social, con el propósito de obtener la máxima calidad de vida humana y de proteger el
medio ambiente, condición esencial de la vida y la actividad de la propia sociedad humana. Ello
lleva implícito el aprovechamiento racional, la protección o preservación y el mejoramiento. El
aprovechamiento racional en general significa manejar la naturaleza aprovechando integralmente
sus recursos, en el transcurso del tiempo, en beneficio de la sociedad en su conjunto; como decía
Haber Rodríguez: debe haber de todo para todos, todo el tiempo. Para el caso particular de
unidades productivas, como fincas, bosques, etc., el aprovechamiento racional se refiere a la
utilización de los recursos de la naturaleza con base al principio de rendimiento sostenido. La
protección o preservación significa proteger de su deterioro a componentes de la naturaleza y
preservarlos para uso de las próximas generaciones; usualmente se refiere a la preservación de
áreas silvestres en la forma de ecosistemas maduros o sin ser disturbados por la actividad
humana. Y finalmente, mejoramiento significa incrementar las potencialidades de las (especies
vegetales y animales, y en general de los sistemas, a través de selección. reproducción y otros
métodos adecuados a las características y particulares y locales.

El concepto actual de conservación es un paso adelante respecto a las ideas "tradicionales" que
con algún romanticismo frecuentemente se reducían únicamente a la protección. Se pensaba que
la naturaleza no debla alterarse y que conservación era únicamente la protección de plantas,
animales y áreas silvestres. Ahora se consideran las leyes del desarrollo de la naturaleza y de la
sociedad, y el concepto forma parte de una filosofía más amplia, donde la vida humana es el
objetivo primordial. Por ello lleva implícito el aprovechamiento racional, la protección y el
mejoramiento.

Es necesario comentar en este punto que la protección de una especie vegetal o animal o de un
ecosistema en particular, no debe verse aislada de la vida humana. Debe enfatizarse que un
científico, técnico o simpatizante de la conservación del medio ambiente, comprendiendo que la
naturaleza y la sociedad funciona como un todo, no debe ver como último propósito la protección
de una especie animal o vegetal, la eliminación del ruido de la ciudad u otro factor, mientras que
la mayoría de la sociedad guatemalteca se debate en condiciones de miseria y opresión. Aunque
hay que trabajar en estos asuntos es conveniente comprender que el desarrollo del ser humano es
parte primaria en la conservación en general de la naturaleza.

La formación de áreas protegidas o la conservación de algunos ecosistemas, como los biotopos,

constituye un paso adelante en la conservación de la naturaleza. Sabemos, sin embargo, que ello
es muy parcial al no formar parte de un programa que considere el problema global de falta de
tierra de nuestros campesinos, quienes constituyen un alto porcentaje del ser humano
guatemalteco, y que no tienen condiciones para disfrutar de una vida digna, acorde con los
adelantos de la humanidad en general. Es antagónico y ofensivo a la dignidad humana que
mientras nosotros disfrutamos de la naturaleza en el Biotopo para la conservación del quetzal
"Mario Dary", a menos de 5 kilómetros hay dos poblados (Unión Barrios y Purulhá) donde
campesinos de la etnia Pocomchi no tienen tierra para trabajar. En Unión Barrios conocemos a
más de diez campesinos que periódicamente van a las montañas cercanas a colectar diferentes
plantas ornamentales (especialmente helechos, bromelias y orquideas) y las venden a los turistas
para poder sobrevivir. ¿Qué va a pasar en cuanto al deterioro de la naturaleza si no se resuelven
sus condiciones sociales? Obviamente habrá mayor deterioro.

360
 TECNICAS EDUCATIVAS

Resumen por Licda.

Hilda Estrada de
Contreras

En su calidad de trabajador de la salud a nivel comunitario, usted debe haber pensado muchas
veces sobre su papel como educador, porque educar es una de sus tareas más importantes. Los
habitantes de su comunidad necesitan conocer y entender los servicios de salud que usted puede
brindarles. Ellos necesitan, además, conocer cómo cuidar mejor su propia salud. Usted es la
persona clave: para ayudarlos a aprender todo lo que pueden hacer para alcanzar un estilo de vida
más saludable.

La educación en salud es un proceso que promueve cambios de conceptos, comportamientos

y actitudes frente a la salud, a la enfermedad y al uso de servicios, y que refuerza conductas
positivas. Este proceso implica un trabajo compartido que facilita al personal de salud y a la
comunidad, la identificación y el análisis de los problemas y la Búsqueda de soluciones de
acuerdo con su contexto social y cultural.

La gente aprende de diferentes maneras. Puede ser a través del sistema formal de educación que
se aplica en la escuela, o a través de los sistemas no formales e informales que son muchos y
variados según las diferentes comunidades.

361
Usted puede ayudar a los maestros y profesores del sistema formal a mejorar la educación en
salud que los niños y adolescentes reciben en las escuelas, lo que puede ser también un buen
camino para educar a los adultos, porque los niños y jóvenes compartirán con sus padres lo
aprendido en la escuela.

Pero como trabajador de salud, la mayor parte de la labor educativa la cumplirá utilizando
sistemas no formales e informales de enseñanza. Por eso es importante que conozca cómo la
gente de su comunidad aprende las cosas básicas que necesita para su vida diaria, y a través de
qué medios o canales les llega ese tipo de información; así, usted podrá utilizarlos para
comunicar sus mensajes de salud.

Existen diferentes tipos de comunicación: la interpersonal, la grupal y la de masas. Usted, como

trabajador de salud, debe familiarizarse con ellos, pues la buena comunicación es primordial para
la labor educativa. En esta guía abordamos las técnicas que se emplean en comunicación;
interpersonal y grupal. Las técnicas empleadas más frecuentemente en I comunicación de masas
fueron descritas y analizadas en la "Guía para

Diseño, Utilización y Evaluación de Materiales Educativos de Salud", publicada por esta misma
serie PALTEX.

Es importante que recuerde. Algunas premisas educativas que son básicas en los sistemas no
formales e informales de educación. Estas son:

El enfoque educativo debe ser funcional, es decir, debe estar relacionado con los problemas
concretos que los miembros de la comunidad enfrentan diariamente y, por lo tanto, el programa
educativo debe estar orientado a ayudarlos a entender mejor los problemas de salud que tienen,
discutir sus orígenes y analizar la mejor manera de solucionarlos estimulando a participar
activamente en las acciones que dicha solución requiere. Por lo tanto, los diferentes temas
relacionados con la salud de la comunidad, deben ser considerados importantes por la propia
comunidad y los resultados del programa educativo deben ser prácticos, de modo que capaciten a
las personas de esa comunidad para utilizar inmediatamente lo aprendido y solucionar así los
problemas detectados.

Tenga en cuenta que los problemas de salud detectados por usted y sus colegas pueden ser
diferentes a los que la comunidad cree tener. Si la comunidad no toma conciencia de sus propios
problemas y considera importante su solución, difícilmente tendrá disposición para aprender lo
que el educador quiera enseñarle. Es por eso que usted debe identificar junto con la comunidad
los problemas de salud y analizar y discutir las necesidades que ésta cree tener y las que
realmente tiene. La experiencia indica que si esto no se tiene en cuenta, muy pronto la comunidad
abandonará o no dará importancia al programa de salud que se esté llevando a cabo y no aplicará
los conocimientos adquiridos, ya que la clave para adoptar y usar ideas nuevas, tales como hervir
el agua, construir letrinas o usar anticonceptivos, está dentro de cada persona y la acción es
voluntaria. Si la persona no percibe la utilidad de la nueva idea, no la pondrá en práctica.

La segunda premisa educativa también está basada en la motivación de la comunidad para

participar en los programas, - empleando para ello técnicas educativas de fácil comprensión y

362
asimilación, sin que se requieran niveles altos de escolaridad para practicar las actividades
propuestas y poder beneficiarse así con lo aprendido. -

Muchas veces, los programas de educación para la salud han sido presentados con conceptos muy
abstractos, cuya difícil comprensión los toma poco prácticos. Esto ha provocado el fracaso de
muchos programas, porque la comunidad no daba valor al hecho de recibir nuevas informaciones
que no parecían aplicables a su vida cotidiana y que además resultaban demasiado "doctorales", y
alejadas de su experiencia. Muchas personas razonan que "si tantos años he vivido sin estos
conocimientos, puedo continuar haciéndolo" y, por lo tanto, no ven la necesidad de dedicar
tiempo y energías a esta clase de programas.

La tercera premisa de la estrategia educativa es aprovechar la capacidad de aprendizaje propia de

cada comunidad.

Los trabajadores de salud deberán adoptar, siempre que sea posible, técnicas de transmisión de
infamación y conocimientos a las que la comunidad esté acostumbrada, tales como el análisis de
problemas de la vida diaria, la discusión informal en grupo o el relato de cuentos e historias.

Mediante la adopción de estos elementos del sistema informal de aprendizaje, el programa

educativo será más efectivo, ya que estará basado en los estilos de aprendizaje a los que la
comunidad está acostumbrada. En la mayoría de los casos, las comunidades habrán estado
utilizando una forma propia de resolver sus problemas (o aquellos que ellos identifican como
tales). Por consiguiente, sólo adoptarán nuevas ideas y prácticas cuando reconozcan, entiendan y
valoren la importancia que éstas tienen, utilizando las ideas o consejos que consideren pertinentes
y desechando aquellos que no entiendan o que no consideren apropiados.

A usted, como trabajador de salud le correspondería ser el facilitador e impulsor de este proceso.
El propósito de esta guía es ayudarlo a que su tarea sea más efectiva y provechosa.
Ser un educador puede convertirse en una de las partes más agradables de su trabajo. Y
como trabajador de salud, ciertamente es una parte muy importante.

Si la comunidad no toma conciencia de sus propios problemas de salud y considera

importante Si su solución, difícilmente tendrá disposición para aprender lo que el educador
quiere enseñarle.

USO DE LA GUÌA

Los autores esperan que esta guía le sea útil para mejorar su trabajo educativo en la comunidad.
Usted podrá utilizarla de diferentes maneras.
.Leyéndola toda de una sola vez, de principio a fin;
. Seleccionando y leyendo solamente aquellas técnicas que más le interese; y
. Leyéndola y marcando lo que considere de mayor uso y utilidad, para después volver
a analizar estas partes en detalle.

363
Para facilitar la comprensión y la fácil ubicación de los temas, se han destacado algunas frases e
ideas consideradas claves. Leyendo estas: frases usted tendrá una síntesis del contenido y una
visión clara de la orientación educativa propuesta.

La tabla de contenido de la guía le servirá de referencia rápida para encontrar las técnicas que
más le interesa. Por otro lado, en el índice, temático que figura al final, encontrará identificados
los diversos temas de salud y desarrollo comunitarios que ejemplifican el uso de cada técnica
educativa.

El cuadro de inventario de técnicas, en el capítulo II, le permitirá conocer cada una de ellas con
sus ventajas, desventajas y sugerencias para su uso. Esto le permitirá seleccionar la o 'las técnicas
que más se adecuen a su programa. Se sugiere que cada vez que deba preparar una actividad
educativa en su comunidad, consulte este cuadro para diversificar, enriquecer y hacer más amena
su labor educativa.

En el capítulo III encontrará la descripción detallada de cada una de estas técnicas, incluyendo
ejemplos específicos de uso a través de la descripción de experiencias exitosas llevadas a cabo en
la región.

En el capítulo IV se presenta una lista de criterios prácticos para evaluar las diferentes técnicas
educativas y la aceptación que la comunidad tiene de cada una de ellas.
El anexo l contiene una breve descripción de algunos proyectos educativos llevados a cabo en
diversos países latinoamericanos. Fueron escogidos en razón del uso de técnicas educativas
innovadoras que en ellos se hizo y porque estaban encuadrados dentro de las premisas educativas
descritas, es decir, el proceso educativo fue funcional, de fácil asimilación y amplia participación
comunitaria.

En el anexo II se presenta un cuadro que describe las posibles combinaciones de técnicas y se

sugiere qué materiales de apoyo se puede utilizar para el mejor aprovechamiento de las mismas.

La guía le servirá para:

. Seleccionar la técnica educativa que esté más de acuerdo con los objetivos que se
haya trazado para alcanzar la meta propuesta en el programa.
. Emplear diferentes alternativas en la selección, preparación y utilización de técnicas
educativas.
. Aprender a observar y utilizar los recursos disponibles en la comunidad.
. Promover la mayor participación de las personas de la comunidad en el análisis de sus
problemas de salud y la proposición de soluciones.
. Evaluar, en forma sencilla, las diferentes técnicas educativas.
. Adaptar la guía a sus necesidades y ampliarla según sus experiencias.
364
Es importante destacar y volver a repetir, que cualquiera sea la naturaleza y bondad de la técnica
educativa empleada, ésta es parte del programa educativo, pero no es el programa educativo en sí.
Esto quiere decir que un programa educativo debe estar basado en una meta a alcanzar a través de
objetivos específicos que deben estar claramente definidos y determinados. Las técnicas
educativas son el instrumento que usted puede y debe emplear para establecer los objetivos y
lograr su propósito.

Sistemas de aprendizaje propios de la comunidad

En su calidad de trabajador de la salud usted tiene una responsabilidad educativa dentro de la

comunidad. Puede cumplir con esta responsabilidad dentro del sistema formal de enseñanza, a
través de programas de educación en salud en las escuelas, pero la mayor parte de su tarea
educativa es de tipo extraescolar y se realiza a través de su interacción con
Individuos y grupos en la comunidad y para cumplirla, primero debe tomar conciencia del papel
educativo que le corresponde. Cuando usted, esté consciente y perciba la labor educativa como
un componente crucial de su trabajo por la salud comunitaria estará en condiciones de asumir esta
responsabilidad.
Una vez que se ha tomado conciencia y se ha decidido asumir seriamente la labor
educativa, el paso siguiente es la definición de la meta y de los objetivos a alcanzar con esta
labor, La meta es la razón, de ser del programa y constituye el conjunto de logros que se desea,
alcanzar, por ejemplo mejorar las condiciones de saneamiento básico de una comunidad. Por
supuesto, la meta de un programa educativo está íntimamente ligada a la meta del programa de
salud en general. Así, si la meta del programa es mejorar las condiciones de salud de la
comunidad, la meta del programa educativo será contribuir a ese mejoramiento a través del
desarrollo de conocimientos, actitudes y hábitos de salud. La definición de la meta es importante
pues da un sentido de misión a su, trabajo. La definición de los objetivos es importante pues fija
la dirección de sus esfuerzos. En la formulación de los objetivos debe indicarse en, forma
explícita los cambios de conocimientos, actitudes o hábitos que se procura lograr como condición
para alcanzar la meta. Si la meta indica el destino al que se desea llegar, los objetivos indican la
dirección que se seguirá para alcanzarla. Mientras más específicos sean los objetivos, más fácil
será organizar las actividades necesarias para alcanzarlos.

365
Esta guía le ayudará a decidir cómo realizar la tarea educativa. Pero, previo al cómo usted deberá
definir el qué y el por qué a través de la formulación de su meta y objetivos. Una vez hecho esto,
viene la tarea de diseñar una estrategia educativa que consiste en la identificación, selección e
incorporación de métodos y técnicas para lograr el aprendizaje por parte de los individuos y
grupos de la comunidad con que se trabaja. El propósito de esta guía es facilitar el diseño de
dicha I estrategia ayudándole a descubrir una amplia gama de métodos y técnicas que usted puede
seleccionar para hacer más efectiva y agradable su labor educativa con la comunidad.

El punto de partida para el diseño de una estrategia educativa deberá ser la identificación y
utilización de los recursos, métodos y técnicas de aprendizaje ya existentes en la comunidad.
Cada comunidad tiene sus propios métodos para educar a sus miembros independiente- mente de
los sistemas externos de educación y comunicación. Así por ejemplo, los niños aprenden su
idioma, hábitos y costumbres a través de la conversación, observación e imitación en el seno
familiar y en el vecindario. Los jóvenes aprenden de sus mayores sobre cuidados del niño y del
hogar y los adultos aprenden habilidades y destrezas de otros adultos experimentados.

De la misma manera que para la prestación de servicios se debe trabajar con parteras, curanderos
y hueseros, para la labor educativa se debe tener en cuenta los métodos tradicionales de
aprendizaje existentes en una comunidad. El trabajador comunitario en salud deberá elaborar
su propio inventario de los recursos disponibles y los métodos de aprendizaje y las formas
de comunicación más utilizados por la comunidad.

En esta guía encontrará un gran número de sugerencias para identificar, seleccionar e incorporar
recursos y técnicas existentes en la comunidad. También se presenta un inventario de los métodos
y técnicas elaborados externamente pero siempre el énfasis se ubicará en el empleo de lo que ya
esté disponible o que sea relativamente fácil de obtener localmente. Se ha escrito muchos
manuales sobre técnicas didácticas y uso de medios de comunicación. Lo que no abunda son
manuales aplicables al trabajo al nivel comunitario.

Estrategia educativa es la identificación, selección e in- l. corporación de metodologías y

técnicas de aprendizaje por parte de los individuos y grupos de la comunidad con que se
trabaja.

Recursos de la comunidad

Se le sugiere que comience por familiarizarse con los recursos propios de la comunidad,
especialmente aquellos utilizados o utilizables para transmitir información entre sus miembros.
Estos recursos pueden distribuirse en las siguientes categorías:
l. Agrupaciones
2. Personal de salud y de otros programas comunitarios
3. Residentes con talentos especiales
4. Locales, mobiliarios y equipos
5. Actividades

366
1. Agrupaciones

El término "agrupaciones" se emplea para identificar a los diversos tipos de asociación, de

contacto, de relación o de reunión que pueden darse en una comunidad. Algunas agrupaciones
pueden ser de tipo formal con un liderazgo y una masa de afiliados identificables; otras son de
naturaleza informal y casual en su organización y funcionamiento. Los clubes, sociedades,
cooperativas, organizaciones políticas, grupos religiosos, consejos o comités comunales, son
ejemplos de agrupaciones de tipo formal. Otras agrupaciones menos formales son las clientelas
de tiendas, barberías, salones de peinado, cantinas, y los participantes en festividades,
peregrinajes y procesiones religiosas. Seguramente usted podrá aumentar esta lista con otros tipos
de agrupaciones que existen en su comunidad.

- Como puede apreciarse hay una variedad de agrupaciones posibles. En las agrupaciones
formales (clubes, comités, asociaciones), usted encontrará que el/la presidente/a o el/la
secretario/a u otros dirigentes son personas influyentes y que poseen conocimiento de la
comunidad. Es importante obtener su colaboración como asimismo la de los miembros de estas
agrupaciones. Si ellos pertenecen a una organización y son activos ese ámbito es muy posible que
ya tengan la motivación para el trabajo en bien de la comunidad. Usted encontrará que las
agrupaciones informales surgen en forma bastante espontánea, por lo general alrededor de una
persona que desempeña un papel central en la actividad o evento. Estas personas pueden ser
llamadas líderes informales, y ejemplos de ellos son los ancianos, los comerciantes, los
peluqueros y los hacendados.

. ¿Qué utilidad tienen estas agrupaciones para su trabajo?

A través de ellas puede informarse acerca de la comunidad y de su tara gente, de cómo perciben
sus problemas de salud y cuál es la voluntad para, superarlos. En ellas puede escuchar historias
de la comunidad, de los servicios de salud, de lo que se ha tratado de realizar, de los éxitos y de
los fracasos. Estos grupos pueden ayudar a identificar las necesidades, prioridades e
intereses de la comunidad y a reclutar voluntarios potenciales. A través de ellas usted
también podrá conocer los hábitos y creencias predominantes en la localidad.

Usted puede hacer uso diverso de estas agrupaciones una vez que las ha identificado. Puede
informarles qué es lo que tiene para ofrecer, discutir con ellos lo que es útil y aceptable y
conseguir su ayuda para diseminar información, distribuir materiales educativos y estimular a sus
miembros a apoyar y participar en su programa. Cuídese de ofrecer lo que no puede entregar.
Trate siempre de motivarlos a pensar no sólo en lo que usted puede hacer por ellos, sino lo que
ellos pueden hacer para sí mismos y para la comunidad. Hágales preguntas como las siguientes:

¿Creen que vale la pena este proyecto o actividad? ¿Por qué? Si estuvieran en mi lugar, ¿qué
harían para solucionar este problema de salud de su comunidad?
¿Creen que la comunidad apoyará activamente este programa?
¿Por qué?

367
 Es importante obtener la colaboración de los líderes y de la masa de afiliados de las
agrupaciones formales de una comunidad para los programas de salud.

Personal de salud y de otros programas comunitarios

Seguramente en su comunidad o en comunidades cercanas existen trabajadores de salud o de

otros campos directamente relacionados con la salud de la comunidad. Algunos de ellos pueden
ser proveedores de servicios del sector público o profesionales calificados independientes,
mientras que otros pueden ser trabajadores empíricos capacitados informal mente y sin
reconocimiento legal. Usted necesitará trabajar con todos ellos y obtener su ayuda y por eso, es
importante que sepa identificarlos. Por conveniencia los hemos clasificado en tres categorías:

a) Trabajadores independientes
b) Personal de establecimientos de salud
c) Otros trabajadores de comunidad

a) Trabajadores independientes

En esta categoría se incluye a médicos, dentistas, enfermeras, obstetras y farmaceutas, como

asimismo parteras empíricas, hueseros, curanderos, yerbateros. Administradores de inyecciones y
voluntarios deja Cruz Roja, es decir, todos lo que dispensan servicios de salud en forma
individual y fuera del sistema formal de salud.

b) Personal de establecimientos de salud

Aquí se incluye a médicos, enfermeras, obstetras, auxiliares sanitarios, especialistas en nutrición

asistentes sociales, personal de limpieza, recepcionistas y demás trabajadores de los hospitales,
centros y puestos de salud. En algunos casos encontrará que hay un educador de salud o técnico
audiovisual que pueden dar apoyo más específico a su labor educativa; Usted deberá establecer
buenas relaciones personales con estos trabajadores e identificar a los que tienen mayor
influencia y a cuáles la gente recurre con mayor frecuencia. Es necesario buscar la ayuda
no solo de quienes tienen contacto de tipo profesional con los pacientes, como médicos,
enfermeras y auxiliares, sino también la de los que tienen contacto informal, pero frecuente,
como los recepcionistas, chóferes y limpiadores.

c) Otros trabajadores de comunidad

La mayoría de los programas de gobierno o privados, tiene trabajadores de campo cuya labor
puede complementar la suya. Algunos ejemplos: podrían ser:
.Educación: maestros de escuela primaria y secundaria, promotores y voluntarios de
alfabetización, instructores de educación vocacional.
.Agricultura: ingenieros agrónomos, técnicos agrícolas, extensionistas, gerentes de cooperativas.
.Desarrollo comunitario: promotores de desarrollo, líderes de juntas vecinales, asesores de
organizaciones, directores y personal de centros comunitarios.

368
.Agua y saneamiento: inspectores sanitarios, ingenieros y técnicos, grupos de construcción de
letrinas y pozos, empleados y voluntarios de mantenimiento de bombas, plantas de tratamiento
con cloro, etc.
.Juventud: líderes de clubes 4H, consejeros de clubes juveniles, dirigentes y entrenadores de
clubes de fútbol y otros deportes. ,

¿Qué ayuda puede prestar este personal profesional y voluntario?

Ellos pueden informarle acerca de lo que se ha hecho en el campo de la salud, qué piensan que se
debería hacer, qué trabajos están realizando y qué contribución podría hacer usted. Pueden
ayudarle en la producción y distribución de material educativo, comentar sus planes y cooperar -
con su trabajo.

Escuche con atención lo que tengan que decirle, ya que podría ayudarle D a apreciar desde un
ángulo distinto al suyo las actitudes, valores y, creencias de la comunidad. Esta información e
interacción le servirá para establecer prioridades en su programa.

Es posible que usted tenga que llegar a las mismas audiencias que otros a trabajadores de la
comunidad. Evite competir. Organice reuniones conjuntas o bien en horarios diferentes. No
siempre es necesario organizar nuevos grupos para programas de salud y muchas veces es
" más ventajoso incorporarse a los ya existentes.
Posiblemente usted encuentre que otros trabajadores suministran educación para la salud,
información técnica. Enseñanza de economía doméstica, promoción de planificación familiar y
promoción de la participación:' comunitaria. Tal vez usted no esté de acuerdo con sus mensajes o
con los métodos que ellos emplean. Cuidado: nunca los critique, corrija o contradiga en público;
no los acuse de falta de capacitación. No pretenda asumir el monopolio de la salud del pueblo.
Busque formas de complementar sus programas, ofrézcales su ayuda y aproveche, de esta
manera, las oportunidades que se presenten para corregir y mejorar la calidad de los servicios y
de la enseñanza que ellos prestan.

A continuación se enumera algunos ejemplos de actividades que puede realizar con grupos
organizados por estos trabajadores:

. Escuela: una amplia variedad de temas puede ser tratada con los niños que asisten a las
escuelas. Haga demostraciones, entregue información, promueva discusiones y actividades
colectivas sobre los problemas de salud más urgentes. Algunas enseñanzas pueden transmitirse a
niños menores y a las familias a través de los escolares.
. Educación de. Adultos: quizá los asistentes a clases de alfabetización, educación básica,
escuelas nocturnas u otros grupos estén interesados en discutir problemas relacionados con la
salud. Usted puede llegar a estos grupos con enseñanzas sobre nutrición, higiene, planificación
familiar o cuidados del niño. Estos grupos educativos ya organizados proveen una oportunidad
ideal para introducir información y organizar actividades educativas de salud.

369
. Grupos juveniles: sus líderes pueden participar en discusiones sobre problemas de salud desde
su perspectiva, especialmente aquellos que más les preocupan, como sexualidad, drogadicción y
relaciones familiares. También pueden proveer una buena fuente de trabajo voluntario.
. Agricultura: es posible que el extensionista necesite que usted ayude a los grupos que él
organiza. Pueden realizar un trabajo complementario: mientras usted instruye sobre cuidados del
niño y del hogar él puede enseñar técnicas para la producción de alimentos y nutrición.
. Grupos religiosos: por lo general sus líderes son comunicadores expertos y podrían ayudar a
través de sus sermones y de su trabajo pastoral, estimulando a la comunidad para que
participe en el programa de salud.
. Juntas de vecinos: estos grupos tienen estructura y vida propia. Es posible que no le den
prioridad a los programas de salud o que sus intereses sean muy concretos y utilitarios como la
obtención de financiamiento para la construcción de letrinas y/o sistemas de agua potable. Es
importante que usted trabaje con ellos en las actividades que consideran prioritarias y los oriente
hacia actividades de mejoramiento de la salud de la comunidad.

Personas con talentos especiales

En toda comunidad hay personas que tienen habilidades manuales, I como carpinteros,
electricistas, constructores, jardineros, tejedores, pintores, o cocineros. Otras son reconocidas por
sus talentos artísticos: bailarines, cantantes, músicos, oradores y escritores. Las hay también
especialistas en la organización de eventos y en narrar cuentos y contar chistes. Algunas a
quienes la comunidad sigue, simplemente tienen un don natural de liderazgo o una personalidad
carismática.

Muchas personas tienen talentos más sutiles que ni ellos mismos reconocen, como por ejemplo,
aquellos que tienen paciencia para escuchar o explicar cosas a otros; los que hablan con claridad
y en forma amena; los que gozan sirviendo a los demás; y los que son buenos para neutralizar
riñas.

El trabajador de la salud debe saber reconocer no sólo los talentos evidentes sino también los
ocultos. Debe estimular a estas personas a desarrollar y utilizar sus capacidades e incorporarlas a
su programa de promoción de la salud.

Escuche con atención lo que el personal profesional o voluntario de otros programas

comunitarios tenga que decirle. Esto puede ayudarle a apreciar, desde un ángulo
Distinto al suyo, las actitudes, valores y creencias de la comunidad

370
Locales, mobiliarios y equipos

En mayor o menor grado toda comunidad dispone de recursos materiales o físicos que pueden
utilizarse para la labor educativa en salud. La ventaja de emplear en la mayor medida posible los
recursos de la propia comunidad, es que se evita la dependencia de recursos externos que, por lo
general, están sujetos a todo tipo de acondicionamiento y no llegan en una forma consistente.
Para mejor comprensión se ha clasificado los recursos
Materiales de la comunidad en dos categorías:

a) locales
b) mobiliario y equipos

a) Locales: En una comunidad se puede encontrar una variedad de locales utilizables para
actividades educativas en períodos fuera de su horario normal de funcionamiento. Ejemplos de
ellos son la escuela, el l de centro o puesto de salud, las iglesias, los centros comunitarios, los
cafés o, cantinas, las casas de los líderes y los clubes deportivos. Recuerde que algunas personas
no les gustan acudir a cierto tipo de local y, por lo tanto, no querrán participar en las reuniones.
Por ejemplo, a muchos adultos la escuela les trae malos recuerdos y no les gusta sentarse en
bancos donde se ven tratados como niños. Esté alerta a estas situaciones y sea flexible para
cambiar el local y la hora de acuerdo con las necesidades del programa y las preferencias de los
participantes. Siempre es una buena idea pedir la opinión de los participantes sobre el local de
reunión más aceptable y conveniente. .
b) Mobiliario y equipos: Los locales mencionados anteriormente tienen muebles y equipos que
pueden ser útiles en actividades educativas. La escuela tendrá bancos, pizarrones, y es posible
que hasta una cocina. Una iglesia tiene una o más salas y asientos, y también puede poseer algún
equipo audiovisual como proyectores, grabadoras o altoparlantes. Los cafés o cantinas tienen por
lo general radio y/o televisión, además de mesas y sillas. Los restaurantes o pensiones pueden
tener cocinas grandes y mejor equipadas, aptas para hacer demostraciones de preparación de
alimentos.

Es importante recordar los aspectos logísticos relacionados con el uso de locales y equipos de
otras organizaciones. A algunos dueños de locales y dirigentes de instituciones no les gusta
prestar equipos o compartir locales. También, en algunos casos, hay problemas de seguros y
responsabilidad de mantenimiento. Es necesario medir bien los riesgos que se puede correr. Trate
de involucrar a los encargados o dueños de los locales y equipos en sus actividades, a fin de
lograr su interés y apoyo y, al mismo tiempo, enriquecer el trabajo educativo en salud.

371
 Actividades
En la vida de toda comunidad se realizan actividades especiales donde toda o una buena parte de
ella participa. Los carnavales, las fiestas patrias y religiosas. Los días de feria. O de mercado. La
inauguración y clausura del año escolar. Son algunos ejemplos. Diversos grupos organizan
actividades masivas: los partidos políticos organizan mítines; los extensionistas agrícolas
organizan demostraciones y exhibiciones; los clubes deportivos organizan competencias. En
muchas comunidades se celebra el día de la madre el día del maestro el día del niño y otros.

Como trabajador de la salud es su responsabilidad buscar la manera de incorporar el componente

salud a estas actividades. Organice juegos competencias, exhibiciones, demostraciones sobre
temas de salud que se relacionen con las festividades. Busque formas de vincular el tema de la
festividad con la salud. Por ejemplo el día de la madre destaque el papel de ésta en la salud
familiar. Haga algo similar el día del maestro o del niño. Únase a las festividades con
competencias en preparación de alimentos higiene del hogar o concursos de pintura para niños
con temas de salud. Antes de los carnavales o las fiestas patrias haga campañas preventivas sobre
los peligros del consumo excesivo de alcohol.

Procure unirse a lo que la comunidad realice, no llegue con temas o actividades diferentes o
aisladas y, sobre todo, no sea "aguafiestas".

Métodos y técnicas propios de la comunidad

Hasta el momento se ha identificado el uso que puede hacerse de recursos de la comunidad para
la labor educativa en salud paralelamente, usura es necesario que el trabajador de la salud se
familiarice con los medios que la comunidad utiliza para obtener y transmitir información, para
listas escuchar nuevas ideas y considerar si las acepta o las rechaza. En muchas comunidades la
gente está acostumbrada a que ciertas personas le dicten de la lo que debe hacer y pensar.
Sacerdotes, parteras, curanderos, maestros, hacendados, policías, ancianos y prefectos tienen sus
maneras peculiares de conceder audiencia, recibir y transmitir ideas y hacer conocer sus
opiniones diferentes comunidades tienen diferentes formas de asociación, expresión, lenguaje y
códigos de comunicación. Usted debe conocer y aceptar estos métodos y buscar maneras de
utilizarlos en los programas educativos.

Las comunidades difieren en su predilección por cierto tipo de actividades sobre otras. Hay
comunidades que gustan de la poesía popular y los para narradores de cuentos (pagadores,
cantadores); en otras esto es totalmente ajeno. Ciertas comunidades tienen una fuerte tradición
musical y en otras hay un gusto por las dramatizaciones. En ciertas comunidades predomina un
ambiente gregario y en otras hay un individualismo más acentuado. El éxito o fracaso de muchas
actividades educativas depende de la capacidad del educador de conocer los gustos y disgustos de
la comunidad.

Ciertas comunidades han estado más expuestas que otras a actividades educativas y a la
participación en proyectos colectivos. Algunos trabaja- dores de campo de otros sectores
posiblemente han tenido experiencias de organizar con éxito o fracaso, proyectos comunitarios.
Como educador, usted necesita conocer esas experiencias y cuáles fueron las lecciones que la

372
comunidad sacó de ellas. De estas experiencias también han surgido los Líderes, los trabajadores
voluntarios, los talentos de la comunidad que re posiblemente usted necesitará para su programa.

Usted puede identificar los métodos y técnicas existentes a través de varias formas de
observación y de entrevistas informales con diversos miembros de la comunidad. El desafío es
decidir qué información tendrá más impacto y más relevancia en su trabajo y quiénes son los
proveedores de información más apropiados. El maestro de escuela puede tener información
sobre la situación familiar del escolar. El sacerdote o pastor conocerá los problemas espirituales,
morales y emocionales que afectan o preocupan a sus feligreses. Los curanderos y parteras
posiblemente conocen la historia de salud de las familias y son una gran fuente de información
sobre creencias y hábitos tradicionales.

Se recomienda elaborar su propio inventario de los métodos observados en la comunidad donde

usted trabaja. La lista que se presenta en el cuadro l es una sugerencia de pauta de observación en
la que usted puede marcar los métodos y técnicas. También se incluye una determinación de la
frecuencia con que se utilizan dichos métodos y técnicas. A partir de su conocimiento de la
comunidad usted puede extender considerablemente la primera columna. La identificación de
métodos de comunicación y aprendizaje existentes en una comunidad ayudará a determinar cómo
se generan y preservan ciertos conocimientos, hábitos, creencias y actitudes. ¿Cómo aprendió la
comunidad cierta información errada sobre alimentación? ¿Quiénes son los responsables de crear
y divulgar mitos y tabúes relacionados con la salud? ¿Cuál es el origen de ciertas resistencias a
los cambios? Una vez que se conoce cómo se originó lo negativo y a través de qué métodos se
transmite, es posible encontrar los métodos más apropiados para contrarrestar sus efectos. De la
misma manera se puede encontrar los métodos para reforzar lo positivo que ya existe en la
comunidad.

Técnicas educativas

Algunos trabajadores de la salud tienen la fortuna de contar con un sistema de apoyo de

educación y comunicación en salud. Otros reciben abundante material didáctico y visitas de
técnicos del ministerio o de las oficinas regionales. Pero un gran número se debate en precarias
condiciones de trabajo sin mayores recursos ni asistencia de los niveles superiores. Si usted
pertenece al primer grupo trate se aprovechar al máximo todo lo que dispone; si pertenece, como
la mayoría de los trabajadores a nivel comunitario, al segundo grupo, continúe su lucha por
mejores condiciones de trabajo y recursos, pero mientras tanto utilice lo disponible local- mente y
lo qué sea más fácil de adaptar y con estos elementos vaya conformando su propia estrategia de
comunicación.

373
¿Qué técnicas existen que usted, trabajador de la salud, debe conocer? ¿Cuándo una técnica es
más apropiada que otra? Para responder a la primera pregunta se presenta a continuación un
inventario de métodos y técnicas educativas. Para responder a la segunda pregunta se indica
algunas ventajas y desventajas de cada una, pero sólo la realidad de su comunidad y su programa
le darán la respuesta definitiva. Por conveniencia se empleará el término genérico estrategias de
comunicación para referirse a la combinación de métodos y técnicas didácticas, canales de
información y medios de comunicación. Cabe esperar que este inventario le ayude a apreciar la
variedad de posibilidades que usted puede utilizar en su programa.

Análisis de las técnicas educativas

El capítulo anterior es una referencia rápida sobre varias técnicas educativas disponibles. En este
capítulo, usted encontrará una descripción de cada técnica y un análisis de sus ventajas y
limitaciones. También incluye algunos ejemplos de utilización de cada técnica y algunos consejos
para tener en mente si decide usarlas.

Charla

Esta es una de las técnicas de enseñanza más utilizadas en educación para la salud. Un trabajador
o un invitado ubicado frente a un grupo, grande o pequeño, hace una presentación hablada de uno
o más temas. Seguramente usted ha oído o leído bastante sobre las limitaciones de esta técnica
pero también usted sabe que es lo más fácil de organizar y muy útil para impartir nuevos
conocimientos e información.

Ejemplos de uso

En un país de América Latina donde hubo una epidemia de fiebre aftosa, los inspectores de salud
pública dieron charlas a grupos de campesinos sobre:

- el origen y características de la enfermedad

- las medidas inmediatas a tomarse
- las medidas preventivas necesarias
- las causas de la epidemia

Si no se lo planea debidamente, un socio-drama puede consumir demasiado tiempo y distraer la

atención de otras actividades y del tema principal del programa educativo. Los participantes
tienden a prestar más atención y esfuerzo a preparar su actuación que al tema que se está
tratando.

374
Algunas sugerencias

La efectividad del socio-drama depende en gran medida de una cuidadosa preparación de su parte
y de que proporcione instrucciones claras a los participantes. Al planear un socio-drama
necesitará preparar varios elementos:

. Una definición explícita de su propósito;

. Una descripción de la situación a ser representada, dejando libertad suficiente para que se
expresen conocimientos y otros puntos deseados;
. Instrucciones para los participantes, entregadas oralmente o por escrito;
. Las preguntas que se usarán para generar discusión después de la representación.
Anteriormente se indicó que el socio-drama debe ser un ejercicio simple y espontáneo que no
requiera preparación larga y compleja. Sin embargo, un socio drama puede ser considerablemente
enriquecido a través del uso de algunas adiciones sencillas. Con marcadores o pintura se puede
simular los signos de una enfermedad sobre la piel, o lograr la apariencia de una persona
enferma, anciana o alcohólica. Con cartones, papeles o paja se puede confeccionar muñecas para
usar como bebés. También se puede utilizar niños reales si algún participante lo ha traído y tiene
disposición a cooperar. Con un reloj de cartón con punteros movibles se puede indicar cambios
de hora entre escenas; un sol una luna -dibujados en papel se puede usar para indicar día y noche
respectivamente.

A manera de ilustración de los usos del socio-drama se describe una experiencia realizada en un
taller en un país latinoamericano. Se presenta en forma esquemática para hacer resaltar los
aspectos que deben incluirse en la preparación y desarrollo de un socio-drama.

Tipo de programa educativo del que fue parte el socio-drama:

Taller de capacitación en metodología de la educación sexual para funcionarios del Ministerio de

Salud. Duración del taller: 5 días.

- los nuevos reglamentos emitidos por el gobierno

La mayor parte de la información era desconocida para los participantes, y por lo tanto no podía
ser introducida a partir de su conocimiento y experiencia por medio de discusiones de grupo u
otros métodos más participativos. Por lo tanto, las charlas fueron el método más apropiado para
transmitir los conocimientos a la audiencia, por lo menos al inicio del programa educativo.

Cuando el contenido que necesita cubrir es extenso y el tiempo disponible escaso, por ejemplo,
media hora antes de la consulta, la charla podría ser la técnica más conveniente. Asimismo
cuando el grupo es numeroso y el local es pequeño, la charla podría ser la única técnica de
enseñanza posible.

375
Esta técnica es también útil cuando no hay suficiente material de lectura para que los
participantes estudien por su cuenta. Por ejemplo, un grupo de la comunidad desea conocer cómo
los de otras comunidades resolvieron cierto problema sanitario. Este tipo de información no se
encontrará en ningún texto, por lo cual necesitan que alguien les narre la experiencia. Además, el
contacto interpersonal será beneficioso como estimulo del interés en el proceso de aprendizaje,
Las charlas pueden ofrecerse en una variedad de ambientes. Pueden enmarcarse en una reunión
pública, aprovechando la presencia de un experto que visita la región. La charla puede ser el
único propósito de tal reunión o puede constituir su culminación, una vez considerados otros
temas. Las charlas pueden realizarse como una actividad regular del centro de salud. Pueden
darse a los pacientes inmediatamente antes o después de la consulta médica. Deben programarse
en un horario regular, conveniente para los trabajadores y para la comunidad. En varios países los
sábados en la mañana han sido dedicados a labor educativa en el centro de salud.

La charla bien manejada permite el contacto interpersonal que es beneficioso para estimular el
proceso de aprendizaje.

Limitaciones

Los expositores tienen la tendencia a discurrir durante mucho tiempo sin dar a los participantes
oportunidad de expresar sus dudas o pedir mayores explicaciones. Una charla que consiste sólo
en un largo monólogo no es un buen método de enseñanza. La efectividad de una charla depende
principalmente de la calidad de su presentación. Si la presentación se hace en voz baja y
monótona, la atención de la audiencia declinará rápidamente. Si el que brinda la charla no se
atiene al asunto principal y se disgrega en otros temas, confundirá a su audiencia.

No es suficiente conocer el tema para saber presentarlo. Ser experto en un tema no es garantía de
saber cómo enseñarlo. Por muy simple que parezca el tema, el trabajador de salud debe preparar
cuidadosamente su charla y debe procurar presentarla en forma amena, de modo r1 que atraiga la
atención de la audiencia.

Algunas sugerencias

.En primer lugar asegúrese que el tema de la charla responda a las necesidades e intereses de la
audiencia. Será muy difícil lograr la atención n de los asistentes si el tema no tiene relación con
sus necesidades. Una vez que haya decidido el tema para la charla, es necesario planear
cuidadosamente la presentación. La preparación de una charla incluye varios pasos.
.Primero, reúna el material. Trate de utilizar material que sea novedoso, interesante y útil para la
audiencia. El material puede obtenerse de libros de texto, folletos, artículos de revistas, y de
entrevistas con expertos.
. Segundo, defina los tópicos que deberá cubrir en su charla. -Luego examine el material reunido
y seleccione lo que necesite.
Evite no recargar la charla con demasiados tópicos. Posible- mente tendrá que descartar parte del
material reunido, escogiendo lo que parezca de más utilidad.

376
. Tercero, escriba un plan de presentación. Para comenzar anote todas las ideas a medida que se
le ocurran. Luego que haya anotado el máximo de ideas, deténgase a analizar su lista y comience
a darle un orden lógico. Prepare una introducción para motivar la atención del grupo, refiérase a
situaciones locales o cuente una anécdota que ilustre en forma dramática la importancia del tema.
Luego decida cómo va a explicar los principales tópicos y qué ejemplos, historias y materiales va
a utilizar para .cada uno.

. Cuarto, seleccione y/o confeccione las ayudas audiovisuales que necesitará. Evite que su única
actividad durante la charla sea hablar. Muestre objetos, use un pizarrón, una lámina, un
franelógrafo, porque aunque las ayudas audiovisuales sean sencillas, contribuirán a la mejor
comprensión de su charla. Recuerde que nadie aprende Sólo por medio del oído. Por supuesto, no
recargue su charla de materiales visuales, emplee los que sirvan de ayuda y no los que distraigan
a su audiencia.

. Quinto, asigne una cuota de tiempo a cada componente de su charla. Defina, de acuerdo al
tiempo disponible cuántos minutos destinará a su exposición y cuántos reservará para preguntas y
comentarios.

Los puntos anteriores son sugerencias para preparar una charla. Una vez llegada a la
presentación misma es bueno que recuerde los siguientes consejos:

. Conviene presentar al grupo un esquema de la charla al inicio de la sesión. Este esquema puede
escribirse en el pizarrón o en un papel grande y le ayudará a usted y a su audiencia a guardar un
orden y utilizar el tiempo más eficientemente.

. Después de presentar un tópico verifique a través de preguntas si el grupo está captando el

mensaje de la charla. Permita que el grupo haga preguntas, pero no confíe: la ausencia de
preguntas no indica comprensión. No espere hasta el final de la charla para hacer y recibir
preguntas ya que, por lo general, los oyentes tienden a olvidar lo dicho al comienzo. Es muy
frustrante darse cuenta al final de una sesión que muchos no comprendieron y que no hay tiempo
para volver a explicar con el detalle que se requiere.

. Adapte su lenguaje al nivel de los participantes; utilice términos y expresiones que son
familiares a su audiencia. En lugar de emplear definiciones en lenguaje abstracto sobre temas
complejos, recurra a ejemplos, anécdotas y comparaciones que traigan el tema a la realidad de la
vida diaria.

. No lea su charla, pero tenga notas escritas que le sirvan de guía durante ella y así asegúrese que
los tópicos principales sean cubiertos.

377
. En todo momento observe las reacciones de la audiencia, especialmente las expresiones no
verbales como gestos, movimientos, bostezos, sonrisas, etc.

.Al final, presente un resumen de la charla repasando el contenido y haciendo resaltar lo que es
más nuevo para la audiencia.

Socio-drama

Esta técnica se ha popularizado bastante como parte de programas de capacitación y educación

popular en América Latina. Se le denomina por diversos nombres: juegos de simulación,
dramatizaciones, simulacros, etc. Aquí se emplea el título de socio-drama que parece ser el de
uso más común.

Un socio-drama es la representación espontánea, en forma dramatizada, de una situación o tema

definido como parte de un esfuerzo educativo. Aunque puede resultar muy divertido, el propósito
del socio- drama es enseñar o practicar habilidades y conocimientos y no sólo entretener. En él,
los participantes hacen el papel de actores simulando situaciones de la vida real.

Un socio-drama no requiere guiones escritos, memorización de partes o coreografía especial. Los

participantes actúan con la mayor espontaneidad posible. El socio-drama ofrece varias ventajas
desde el punto de vista educativo. Permite a los participantes la expresión espontánea de
situaciones de la vida real, problemas, necesidades, temores y aspiraciones. También les permite
practicar destrezas aprendidas y expresar actitudes y valores. Es, antes que nada, una tarea de
equipo a la que todos los participantes deben contribuir. Brinda, además, una oportunidad de
evaluar lo aprendido en cuanto a conocimientos, actitudes y hábitos.

Usted, como trabajador de salud, y los miembros de su comunidad pueden participar en forma
igualitaria en el proceso de aprendizaje a través del socio-drama.

Ejemplos de uso

Es posible que algunos usuarios no sientan confianza para expresar lo que realmente piensan del
tratamiento que reciben en el centro de salud. Si usted, después de explicar los servicios
disponibles en el centro, organiza a los participantes en un socio-drama en el cual algunos hacen
el papel de médicos, otros de enfermeras, auxiliares, recepcionistas y el resto de pacientes,

378
seguramente podrá apreciar una expresión de la - percepción que ellos tienen de los servicios y
actitudes de los funcionarios del centro de salud.

La mayoría de las habilidades se aprende a través .de la práctica. Por ejemplo, el cuidado de un
tuberculoso en casa. Un socio-drama podría proveer la oportunidad para practicar esas
habilidades y asegurar su aprendizaje.

También es posible enseñar por medio del socio-drama ciertas destrezas que obviamente no
pueden ser aprendidas en situaciones de la vida real, como por ejemplo, el tratamiento de una
herida o quemadura cuyo aprendizaje no es posible, ni deseable, usando una persona herida o
quemada. La práctica de las destrezas en una situación simulada permitirá a los participantes
aprenderlas y estar preparados para cuando se presente una emergencia real.
Para promover la organización y participación de la comunidad, usted; necesita conocer a la
gente de dicha comunidad: quiénes son sus líderes, cómo se relacionan los residentes con sus
líderes y entre ellos; quiénes son los vecinos más activos, quiénes los que ocasionan problemas.
La gente es por lo general reticente a proveer esta información en una entrevista o en una
discusión de grupo. En la situación del socio-drama mucha de esa, información puede
evidenciarse por la manera como los participantes desempeñan sus respectivos papeles.

Algunos problemas de salud se relacionan con situaciones íntimas de la vida personal o familiar
que los pacientes, por lo general, no desea discutir en público. Por ejemplo el alcoholismo, el
abuso de niños y la oposición del esposo a la planificación familiar, son problemas que tienden a
permanecer ocultos por la resistencia de la gente a hablar de ellos. Bajo la protección de una
situación simulada, los participantes pueden expresar sus sentimientos en forma más libre a
través del, socio-drama.

Limitaciones

Esta es una técnica altamente recomendable, pero es necesario analizar cuidadosamente la

naturaleza, tanto del tema como de la audiencia, antes de decidirse a usarla. No todos los temas se
prestan a una dramatización, ni todas las personas están dispuestas a tomar parte. Algunas
personas son demasiado tímidas y rehúsan participar; otras se van al otro extremo y sobreactúan
más allá de los propósitos del socio-drama. El socio-drama no es el vehículo más apropiado para
la introducción de conocimientos y destrezas totalmente nuevo para la audiencia. Otras técnicas
pueden ser más apropiadas para explicar y practicar conceptos básicos en una etapa inicial.

Siempre hay que tener presente el peligro de que algunas personas se molesten con un socio-
drama. Podrían verse aludidas directamente por la trama y sentirse insultadas. Algunas personas
podrían utilizar la oportunidad para expresar sus quejas contra otras, causando conflictos en el
grupo. Usted debe tener conciencia de estos posibles problemas, anticiparlos y estar preparado
para manejarlos.

Propósito del socio-drama: -

Representar los diversos aspectos del problema de incomunicación entre padres e hijos con
respecto a la sexualidad.

379
Participantes:

Todos los participantes del taller divididos en 4 grupos de 10 participantes cada uno.

Situación del socio-drama:

Cada grupo se constituye en una familia incluyendo padre, madre, abuelos, tíos, hijos e hijas. La
familia está en crisis al enfrentar un problema de uno de los hijos, como por ejemplo embarazo de
una adolescente, relaciones sexuales prematrimoniales o aborto. El problema debe ser resuelto en
el seno familiar a través de la discusión abierta entre sus miembros. Los miembros de la familia
demuestran variadas actitudes. Hay un padre dictatorial y ultra conservador; una abuela
encubridora; una madre solidaria; unas tías moralistas, etc. En cada grupo hay un trabajador de la
salud que debe actuar facilitando el hallazgo de la solución al problema.

Procedimiento:

l. El coordinador del taller describe el propósito y la situación del socio-drama.

2. Se forman los cuatro grupos de diez participantes.
3. Se imparten instrucciones generales sobre cómo se deberá proceder y se indica el tiempo
disponible para la preparación y representación.
4. Los grupos se. Dispersan hacia otras salas o rincones de la sala principal para preparar sus
partes.
5. Otros trabajadores del taller ayudan a los grupos explicando con más detalles las
instrucciones y respondiendo preguntas, pero sin intervenir en los planes.
6. Después de bastante discusión cada grupo decide la trama de su respectivo socio-drama y
asigna papeles a cada participante. Uno de los participantes es elegido productor del
socio-drama. Todos se movilizan en la búsqueda y preparación de materiales, vestuarios,
maquillajes, etc.
7. El productor organiza el grupo y discute el papel de cada participante. Cada uno
improvisa sus respectivos papeles a manera de t ensayo. El productor y demás
compañeros de grupo dan sugerencias sobre qué decir y cómo actuar.
8. El coordinador del taller llama a los grupos a la sala principal. El primer grupo presenta su
socio-drama que trata la situación de una familia cuya hija adolescente tiene un embarazo.
Sus hermanas y su madre tratan de apoyarla; su padre y su hermano están furiosos. El
novio es amenazado de muerte; la tragedia es inminente. Interviene el trabajador de salud.
Después de varios fracasos, se logra, establecer una comunicación y se busca una solución
en forma, cooperativa.
9. Luego de la presentación el coordinador pide comentarios de los actores del socio-drama
haciéndoles preguntas, sobre cómo se sintieron en sus respectivos papeles, cómo
percibieron el papel de los demás actores, y qué cambios introducirían si tuvieran que
repetir el socio-drama.
10. Luego el coordinador cede la palabra al resto de la audiencia pidiéndole que identifique
las actitudes exhibidas por los actores, la relación de la trama del socio-drama con la vida
real y cómo hubieran reaccionado los asistentes ante una situación similar.
11. El mismo procedimiento se sigue con las representaciones de cada uno de los grupos.
12. Al final el coordinador presenta un resumen de los principales temas emanados de las
cuatro representaciones.

380
Duración:

45 minutos para la preparación, 10 minutos para la representación de cada grupo seguida de 10

minutos de discusión. La duración total de la actividad es de un poco más de 2 horas.

El socio-drama permite a la comunidad la expresión espontánea de problemas y necesidades.

Teatro popular:

El teatro popular, al igual que el socio-drama, es una técnica educativa que se basa en la
actuación de situaciones simuladas. El teatro popular es más complejo que el socio-drama ya que
consiste en la preparación y, representación de una verdadera obra de teatro.

Una obra se prepara con anticipación, se memoriza un guión y se, ensaya la actuación. La
característica principal es el trabajo colectivo de un grupo de la comunidad en la preparación y
puesta en escena del drama.

El teatro popular puede constituir un poderoso instrumento para la comunicación de mensajes de

salud, tanto para los actores como para los espectadores. Los participantes pueden incorporar a la
trama sus propias, ideas, preocupaciones y temores. La obra puede mostrar maneras de organizar
trabajo comunitario para mejorar las condiciones de salud, las que pueden servir de inspiración
para la acción de la comunidad en la vida real.

Una obra de teatro popular debe combinar en forma equilibrada el aprendizaje con la diversión.
El carácter dramático no debe perderse debido a la naturaleza didáctica de la obra. Tampoco debe
permitirse que el mensaje educativo se enrede en una trama demasiado compleja.

Ejemplos de uso

El teatro popular está despertando bastante interés de especialistas en educación masiva en

América Latina. Existen algunas experiencias interesantes de su uso para educación en salud.
Una de estas experiencias se desarrolló en un programa de atención primaria en Chimaltenango,

381
Guatemala, donde un grupo de promotores de salud indígenas organizó funciones teatrales para
promover programas de inmunización, alfabetización y agua potable. Las representaciones se
desarrollaban en idioma indígena y se recurrió a la forma de comedia. En la producción y la
actuación en las obras participaron tanto los promotores como los miembros de la
comunidad.

En la zona de Crois-des-Bouquets en Haití un equipo de ocho educadores en salud se transformó

en un elenco de actores bajo la dirección de un coreógrafo. El grupo presentó funciones teatrales
en las aldeas durante los fines de semana con mensajes sobre el cuidado de la salud presentados
en la forma de dramas cortos ("sketches"). Cinco de los "sketches" estaban relacionados con el
tema de la planificación familiar donde radicaba el énfasis principal del programa. Tanto los
"sketches" como las canciones se presentaban en "créole" el dialecto local. En cada función, los
actores se vestían con trajes típicos de los campesinos presentaban tres "sketches", cada uno
seguido de canciones sobre el mismo tema y luego un comentario del líder de grupo. Cada
"sketch" tenía una duración aproximada de ocho minutos y la función total tomaba más o menos
una hora. - Luego de cada función había un extenso período de intercambio entre los actores y los
asistentes, que discutían en grupos las enseñanzas de los "sketches" (Bordes, 1979).
En México se realiza cada año, desde 1980, un concurso de "Teatro de la Adolescencia",
organizado por la Dirección de Teatros del Instituto Nacional de Bellas Artes, el Departamento
del Distrito Federal y el Centro de Orientación para Adolescentes (CORA). El programa tiene por
objetivo ofrecer un foro de expresión a los adolescentes, para que puedan dar a conocer de esa
manera sus inquietudes y problemas. Asimismo, procura ocupar el tiempo libre de los jóvenes en
forma creativa, fortaleciendo su espíritu de investigación y alentando su responsabilidad
individual. Familiar y social. Jóvenes de edades entre los 12 y 22 años participan del concurso
que consiste en investigar los problemas de su comunidad, escribir una obra teatral que no exceda
de 45 minutos y que incluya en la temática la solución que ellos proponen al problema detectado.
Los mismos jóvenes producen, dirigen y actúan en la obra. Ya se ha realizado cinco de estos
concursos en los que ha participado 308 grupos con un promedio de 20 jóvenes por grupo. El
efecto multiplicador de los grupos de transmitió aproximadamente a 300.000 espectado- res
(jóvenes, maestros, escolares, niños y padres de familia). En un proyecto de comunicación social
financiado por el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población, ha sido utilizado
el teatro en Santa Cecilia, un barrio marginal de Guadalajara, México. El proyecto tuvo como
propósito capacitar a miembros de la comunidad en la organización de funciones teatrales y así
evitar la dependencia de actores externos. La mayoría de los actores potenciales fue reclutada en
las cooperativas femeninas de la localidad. El sistema de capacitación consistió en la realización
de talleres de producción en los que se representaba diversas obras teatrales. El fin de una
dramatización no era tanto la enseñanza de destrezas y .la transmisión de información sino la
creación de conciencia de los principales problemas y el impulso a la acción de la comunidad
para solucionarlos. Esta labor de creación de conciencia estaba dirigida principalmente a los
problemas de analfabetismo, de pobreza y de explosión demográfica. A través de los talleres de
producción se capacitó a un grupo de activistas de la comunidad en técnicas de producción,
dirección, coreografía y actuación a fin de que pudieran utilizar el teatro como técnica educativa
en la comunidad.

Limitaciones

382
Como se indicó anteriormente esta técnica debe utilizarse de tal manera, que exista un buen
equilibrio entre lo dramático y lo educativo. Si usted se concentra sólo en lo dramático el
mensaje educativo se pierde en la trama, la actuación, coreografía y demás elementos. Por otro
lado si sólo se preocupa de resaltar lo educativo, corre el peligro de producir una aburrida clase
dramatizada.

Esta técnica no se presta para la enseñanza de destrezas específicas que requieren práctica y
repetición para adquirirlas. Tampoco es aconsejable valerse de ella para impartir información que
se desea que el público retenga y utilice en su vida diaria. Una obra de teatro popular, aunque
excelente para crear conciencia y motivar, es muy limitada como' instrumento de enseñanza
sistemática.

Tenga también en cuenta los problemas logísticos asociados con una producción teatral. La
preparación de una obra toma bastante tiempo especialmente cuando los participantes no tienen
costumbre de involucrarse en este tipo de actividades. Tendrá que persuadir a la gente para que
asuma papeles, asista a ensayos, colabore con la puesta en escena y no falle el día de la función.
Tendrá que saber motivarla y asegurarse que entienda el propósito de la actividad a fin de lograr
su cooperación.

Si usted no tiene experiencia en la producción teatral, trate de encontrar alguien que la posea. No
es necesario que sean profesionales; es muy posible que un maestro de escuela o un sacerdote
tengan la experiencia necesaria. Pero siempre incorpórese activamente a toda la producción a fin
de extraer enseñanzas de la experiencia y vigile que el contenido educativo en salud sea evidente.

El teatro popular debe combinar aprendizaje y diversión. El mensaje educativo debe destacarse
sin que se pierda por ello el carácter dramático de la obra.

Algunas sugerencias

Es mejor hacer que los miembros de la comunidad participen en el planteo del argumento, la
redacción del guión y la producción de la obra de teatro. No es suficiente que memoricen un
guión preescrito y que sigan las instrucciones de un productor. La participación en la producción
de una obra debe ser una experiencia educativa para la comunidad en la que se debe investigar la
naturaleza de los problemas de salud, enfrentarlos y buscarle solución. Para este fin se debe
planear, trabajar en equipo y usar recursos locales. Todo esto puede constituir una rica
experiencia de participación que luego podrá aplicarse a otras formas de acción comunitaria.

Al escoger el tema de la obra consulte con la comunidad asegurándose que sea importante para
ésta. Hay mejores posibilidades de conseguir la participación y despertar el entusiasmo si la
comunidad percibe la relación del tema con sus propios intereses y necesidades.

No olvide que la gente acude a ver una obra de teatro para entretenerse y pasar un rato agradable.
Asegúrese que, a la par de lo educativo, haya un buen componente de diversión. Sea creativo en
el uso de todos los recursos que pueda conseguir como vestuarios, maquillaje, luces, etc., para
hacer de la representación un evento atractivo. En lo posible use elementos adicionales, como
canciones y danzas, para enriquecer el drama.

383
Como debe haber un buen componente de acción dramática y de diversión, no sea demasiado
ambicioso sobre lo que va a enseñar. Confórmese con que la obra logre despertar la conciencia
sobre problemas y estimule la acción comunitaria. En otras palabras, tratar de incorporar una gran
cantidad de mensajes educativos a la obra es una pérdida de tiempo y esfuerzo.

Siempre organice una discusión después de la representación de la obra. Si la audiencia es

grande, organice grupos de discusión en los que los actores actúen como líderes.

Narración de historias (cuentos)

Este es un antiguo método para transmitir tradiciones culturales a través de las generaciones Las
leyendas, las fábulas y la poesía épica transmitidas oralmente constituyen las raíces de una buena
parte de la literatura de muchas naciones. Las nuevas generaciones aprenden la historia de sus
comunidades escuchando las narraciones de sus mayores. El folklore está lleno de historias que
narran las consecuencias positivas o negativas de seguir o no seguir, las normas de conducta o los
patrones culturales de una comunidad.

La narración de historias se puede usar en diversas formas para entregar mensajes de salud. El
trabajador de salud puede identificar personas con fama de buenos narradores y pedirles que
inventen o adapten historias incorporando enseñanzas de salud. También usted puede escribir sus
propias historias con la colaboración de miembros de la comunidad. Por Ejemplo en un grupo
de aprendizaje el trabajador de la salud propone un comienzo para una historia y los
participantes, uno por uno, agregan porciones a la historia en forma de secuencia. O bien, el
trabajador trae una o más láminas o dibujos y pide a los participantes que inventen una historia en
relación con los cuadros.

Ejemplos de uso

En Guatemala, los integrantes de un grupo de trabajadores de la salud: adiestraron a miembros de

la comunidad en el empleo de la costumbre tradicional de narración de historias para presentar
mensajes sobre purificación de agua, desecho de basuras, cuidado del niño y preparación de
alimentos. Comenzaron por reunirse con un grupo de líderes miembros de un comité de
desarrollo comunitario y, por lo tanto, conscientes de los problemas de la comunidad y motivados
para tomar acción para su solución. Los líderes estaban dispuestos a colaborar con los
trabajadores' de salud pero la mayoría sentía timidez o inseguridad para conducir discusiones con
grupos de la comunidad. Se necesitaba encontrar la manera más apropiada para presentar ideas en
forma sencilla, clara y cultural mente aceptable sin que nadie se sintiera ofendido. Luego de

384
examinar diversas posibilidades se decidió utilizar la narración de historias como el medio más
apropiado.

La elección de la narración de historias como técnica de comunicación entre los líderes y la

comunidad se basó en el hecho que este ya era un medio conocido y bastante utilizado. Los
líderes estaban acostumbrados a I narrar historias de modo que les era posible superar su timidez
e inseguridad en la comunicación. Además, se confeccionaron ayudas visuales para ilustrar las
narraciones.

Las ayudas visuales consistieron en caricaturas de personajes conocidos. A fin de lograr

continuidad en el tema de las historias, en cada una de ellas se utilizó los mismos personajes. Las
caricaturas fueron sometidas a prueba de comprensión con grupos de la comunidad antes de ser'
incorporadas en las historias. Se usaron caricaturas, en lugar de fotografías, pues parecieron más
apropiadas para ilustrar situaciones embarazosas. Las ilustraciones fueron presentadas en forma
de afiches confeccionados sólo ton tinta negra a fin de minimizar costos. Los líderes locales que
así lo desearon pudieron agregar colores.

Esta técnica de historias ilustradas con caricaturas se utilizó para tratar los siguientes temas:
. Causas de las enfermedades diarreicas;
. Lavado de manos con jabón para prevenir enfermedades; almacenamiento y uso apropiado del
agua;
. Mantenimiento de animales fuera de la casa; protección de los alimentos;
. Por qué y cómo construir una letrina;
. Importancia de usar y mantener limpia la letrina.
Cada historia ponía énfasis en una recomendación de tono positivo en lugar de explayarse acerca
de los malos hábitos de la gente.

Las lecciones de las historias se reforzaban con discusiones de grupo y demostraciones prácticas
de las destrezas enseñadas. Las familias que asistían regularmente a las sesiones recibían como
premio un paquete sanitario (incluyendo lavamanos, jabón, jabonera y toalla) y se les visitaba en
sus casas para comprobar la adopción de los nuevos
Hábitos.

De este ejemplo es posible extraer varias lecciones sobre el uso de la técnica de narración de
historias:

a) La selección de la técnica y del contenido fue hecha por la comunidad.

b) La técnica de las historias se empleó en combinación con otras técnicas para reforzar su
impacto.
c) Los temas fueron discutidos y aceptados por miembros de la comunidad antes de
exponerlos en forma de historia.

385
d) Se eligió esta técnica pues era ya conocida y practicada por la comunidad.
e) Las ayudas visuales fueron sometidas a prueba antes de su uso.
f) Las historias se concentraron en la entrega de un mensaje y no se las recargó de mensajes.
g) La gente recibió elementos para practicar lo que había aprendido.
h) Sólo se promovieron acciones susceptibles de ser realizadas por la comunidad.

Limitaciones

Antes de decidirse a utilizar esta técnica piense bien en los gustos y disgustos de su audiencia.
Podría ser que para ellos las historias sean solo como niños y ofender.
Al igual que en el socio-drama y el teatro popular, el mensaje puede perderse en la trama de la
historia disminuyendo su efectividad como técnica educativa.

Si las analogías o comparaciones utilizadas en sus historias son demasiado exageradas o

artificiales Ej. Animales actuando en situaciones humanas) la audiencia tendrá dificultades para
identificarse con la historia y captar su mensaje. La interpretación de una historia requiere un
nivel de abstracción no siempre fácil de alcanzar con cualquier audiencia.

Algunas sugerencias

Imite lo más posible las maneras tradicionales de narrar historias en su comunidad. Construya su
historia utilizando primero los conocimientos y creencias existentes en la comunidad antes de
incorporar ideas nuevas. En lugar de apuntar en forma explícita los errores de la comunidad,
muéstreles a través de una historia cómo los personajes solucionaron sus problemas en
situaciones similares.

Usted puede usar historias en diversas situaciones. Puede narrar una historia corta con una
moraleja al final, que usted mismo explica, a la manera de las antiguas fábulas. O bien puede
dejar que la historia hable por sí misma y que los participantes saquen por su cuenta las
enseñanzas.

Usted puede escribir una historia incompleta y pedir a los participantes que discutan y propongan
diversos desenlaces. Haga que los participantes indiquen las diversas opciones de acciones que
los personajes de la historia pudieron tomar y analicen las consecuencias de cada opción. Esto no
sólo motivará a los participantes, sino también ayudará a desarrollar su capacidad reflexiva.

Otra manera simple y efectiva de utilizar esta técnica es dejar que los participantes inventen su
propia historia en grupo. Cada participante contribuye con una porción de ella.
La narración de historias puede combinarse con socio-dramas. Una vez escuchada la narración
los participantes pueden encarnar la trama de la historia en una dramatización.
También puede ilustrar la narración puede ilustrarse con ayudas visuales como láminas,
fotografías, figuras de franelográfo, u otras.

Deje siempre tiempo para discutir con los participantes las enseñanzas de la historia a fin de
asegurarse que su mensaje ha sido captado.

386
No pasarán

- ¡Los voy a correr a escobazos de mi casa, no me van a malograr mis hijos con esas porquerías
que les quieren poner! Los gritos de doña Eulalia se escuchaban en todo el vecindario alterando
la calma de la tarde del domingo. Su marido, don Alberto, trataba de calmarla y hacerla' entrar en
razón.
- No te pongas así mujer, no sabes lo que estás diciendo, eso que tu 'llamas "porquerías" son
cosas buenas para la salud, por algo andan los' doctores y las enfermeras del puesto llevándolas
de casa en casa. Dice, que hacen mucho bien,
- Tonterías, no pueden ser más que tonterías de la modernidad‖, ¿Cuándo antes se necesitaba de
esos remedios de inyecciones para vivir?,: I ¿Dime?'- replicó Eulalia, roja todavía de rabia y por
el esfuerzo de tanto gritar.
- Pero no Eulalia - replicó pacientemente Alberto - no son "remedios de inyecciones", son
vacunas. – Eso dijo la mujer eufórica - Vacunas abrase visto mayor falta de, vergüenza, venir a
querer poner vacunas a mis hijos como si estuviesen enfermos y apestados; como si fueran
animalitos.
- Casualmente mujer - respondió su marido - las vacunas son para que los niños no se enfermen.
Cuando vengan del puesto de salud haces vacunar a los tres niños y se acabó, No más
discusiones. Además, puedes pedirle al trabajador de salud que te explique bien para qué son las
vacunas.
Diciendo esto, Alberto se levantó y volvió al fondo de su casa donde estaba plantando verduras,
tal como le habían enseñado en la reunión de la junta de vecinos, donde también había escuchado
sobre la campaña de vacunación.
Pero Eulalia no se había quedado conforme con la conversación y se fue a charlar con su
comadre,
- Viera, Elvira, mi marido es tan cabeza dura que quiere que deje que le pongan esas vacunas a
mis angelitos.
- Claro Eulalia, hay que ponérselas, las vacunas son para evitar que los niños se enfermen de
sarampión, tos convulsa, difteria, tétano y otras cosas que no me acuerdo, pero que el trabajador
de salud le puede explicar, a mi me...
Decepcionada por la falta de apoyo de su comadre, Eulalia dio media vuelta y la dejó con la
palabra en la boca.
Al día siguiente las vacunadoras llegaron, pero tal como Eulalia se había propuesto, no pasaron
por su casa. Sus tres "angelitos" se "salva- ron" de las inyecciones pero se quedaron sin vacunas,

Una noche, tres meses después, Josecito, el menor de los hijos de Eulalia "volaba" de fiebre, tenía
los ojos irritados, tosía y se había brotado todo.
- No puede ser el sarampión - dijo don Alberto - porque hace pocos meses atrás los vacunadores
pasaron por aquí y vacunaron a todos los niños. Eulalia agachó la cabeza y no se atrevió a
confesar la verdad a su esposo. Pero tarde o temprano la verdad se sabe y los errores se pagan.
Don Alberto tuvo que vender seis gallinas para comprar las medicinas que necesitaba su hijo para
curarse. Josecito padeció una larga enfermedad que lo tuvo muy mal, casi al borde de la muerte.
Y doña Eulalia... a - Doña Eulalia aprendió la lección y dijo: ¿I - La próxima vez que los
vacunadores vengan por aquí, SI PASARAN.

Un buen consejo

387
Son casi las once de la noche de un caluroso día de verano.
Los besos de Claudio y sus manos hábiles y cariñosas hacen que Ana se sienta cada vez más
sofocada. No sabe si esto se debe al calor de la noche o a su creciente excitación. La plaza, donde
están sentados Con el pasto, está solitaria y oscura, posibilitando el juego de besos y caricias
íntimas. Una vez más, Claudio insiste en ir a un lugar donde puedan estar realmente solos. Ana
duda. Está tan excitada que le cuesta negarse nuevamente. No obstante no acepta, pero promete a
Claudio tomar una resolución definitiva el día siguiente.
- Ahora quiero ir a casa - dice Ana. .
Claudio la besa por última vez y la acompaña hasta su departamento. Ana entra en su cuarto
nerviosa y agotada; se tira sobre la cama y despierta a Sonia, su hermana mayor.
- ¿Qué pasa, por qué esta agitación y alboroto? - pregunta Sonia entre sueños.
- No aguanto más, mi relación con Claudio no puede seguir más. Ya hace varios meses que
estamos juntos y no nos alcanza con tocarnos las manos, mirarnos los ojos y besarnos. Yo quiero
algo más.
- ¿A qué viene esto a mitad de la noche? - pregunta Sonia, ahora despierta, preocupada por la voz
angustiada de su hermana menor - ¿qué pasó con Claudio?
- No pasó nada - dice Ana queriendo sonreír - absolutamente nada y quiero que pase todo.
- Ya entiendo - responde Sonia más tranquila - crees que llegó el momento de hacer el amor con
Claudio.
- Llegó no, ya pasó hace tiempo - contesta impulsivamente Ana sólo que yo aguanté heroica y
estúpidamente.
- Ana, sólo tienes 17 años, hay tiempo para todo en la vida, no es cuestión de apresurarse y
después llorar de arrepentimiento.
- Miren a la sabihonda, la viejita Sonia de 22 años, ¿No me vas a decir que tu todavía no...? "
- No te voy a decir nada; sólo que lo pienses bien y que tomes una decisión justa. ¿Pensaste en un
embarazo?, ¿en un aborto?, ¿en un casamiento forzado?, ¿en qué Claudio aún no tiene 20 años?,
¿en lo que es ser madre soltera?, ¿o madre casada adolescente?, ¿miraste a tu alrededor la
cantidad de niños abandonados, fruto de impulsos pasajeros ¿pensaste en - No quiero teorías ni
filosofías, quiero a Claudio! - Sí - dice Sonia - pero no se trata de querer nomás, también hay que
poder y decidir si realmente se puede. Quiero darte un consejo, escucha,

(Los participantes deberán proponer el o los posibles desenlace).

Extraído del libro "Sexualidad Humana y Relaciones Personales".

Canciones

388
En la cultura latinoamericana la música popular, particularmente en forma de canciones, ocupa
un lugar preponderante. A todos nos gusta cantar o escuchar canciones, y las personas de
cualquier edad conocen la melodía y la letra de sus canciones favoritas. A través de canciones se
expresan y comunican una variedad de deseos, sentimientos y emociones. Las canciones se
utilizan en diversas situaciones y con diversos propósitos.
Una canción de cuna hace que el bebé se duerma tranquilo con la seguridad de la protección
materna. El himno nacional infunde un sentido de cariño y lealtad a la patria. Los himnos en las
iglesias expresan alabanzas y sentimientos religiosos. Las canciones románticas expresan
sentimientos y emociones hacia otro ser humano.

Un medio que se utiliza para comunicar tal variedad de mensajes y que es tan universalmente
usado puede también ser utilizado para transmitir mensajes de salud. Durante mucho tiempo las
agencias de publicidad han utilizado este medio para promover la venta de diversos productos a
través de anuncios cantados por radio y televisión.
Las canciones ofrecen muchas ventajas como técnica de comunicación para un programa
educativo en salud. No requiere equipos, o lugares de reunión especiales, se presta para utilizar
los talentos de la localidad y es una manera atractiva de presentar mensajes, lo que estimula la
participación. Es culturalmente aceptable y relevante en prácticamente toda comunidad. La
combinación de texto y melodía no sólo hace más atractivo el texto del mensaje sino que facilita
su retención. Una vez aprendida la letra de una canción es más fácil de recordar que un simple
mensaje.

Ejemplos de uso

Usted puede usar canciones para enseñar habilidades simples especial- mente cuando se requiere
memorizar una secuencia, por ejemplo, la preparación del suero oral o una serie de
inmunizaciones para niños o cuándo y cómo tomar la píldora anticonceptiva.
Las canciones pueden utilizarse para promover prácticas simples de salud como lavarse las
manos, hervir el agua y usar calzado.
En proyectos de trabajo colectivo tales como erradicación de ratas u otros vectores de
enfermedades, construcción de letrinas u obras de alcantarillado, se puede inventar una canción y
utilizarla como himno de la campaña para atraer y mantener el entusiasmo de los participantes.
Usted puede enseñar, o pedir al maestro que enseñe canciones a los escolares sobre hábitos
higiénicos en la escuela y en el hogar. Los niños llevarán estas canciones a sus hogares y así el
alcance del mensaje aumentará.

Antes y durante una campaña intensiva de salud, una o más canciones,' pueden servir como
instrumento de motivación. La penetración en la' comunidad de una campaña antipolio, de
eliminación de basuras o de prevención de diarreas puede acentuarse a través de canciones
alusivas. '

Limitaciones

Como con respecto a cualquier otra técnica, no confíe sólo en las canciones para enseñar. Las
canciones por sí mismas tienen uso limitado, pero pueden complementar otras técnicas
educativas. Sólo use canciones para mensajes directos, simples y de corta duración.

389
Las canciones son una buena ayuda para memorizar mensajes, pero recuerde que la simple
memorización no es el propósito del trabajo educativo en salud, sino la adopción de conocimiento
y habilidades y cambio de actitudes basado en la comprensión del valor del mensaje. Las
canciones no son el mejor instrumento para estimular el pensamiento reflexivo o la capacidad
crítica que debe constituir la base de la participación comunitaria en salud.

Muchos adultos rehúsan cantar pues piensan que necesitan un talento especial o tienen timidez de
hacerlo en público. Otros adultos pueden reaccionar antagónicamente al sentirse tratados como
niños o en forma - demasiado simplista.

Algunas sugerencias

Si usted tiene facilidades para el canto y para la creación musical le será fácil usar esta técnica.
Sin embargo, aunque no tenga habilidades música les usted puede incorporar canciones en su
trabajo. Identifique los talentos existentes en su comunidad; con seguridad encontrará a alguien
que toque la guitarra o sepa cantar, a cuyos servicios puede recurrir.
No es necesario que componga canciones y melodías nuevas. Hay muchas canciones cuyas
melodías son conocidas universalmente como "La Cucaracha" o "Guantanamera". Sustituya la
letra por textos alusivos a su programa educativo, utilizando la misma melodía. Estimule a la
gente de su comunidad a que le cante y enseñe canciones conocidas por la mayoría. Pues algunas
de ellas pueden ser adaptable s a mensajes de salud.

Haga que los participantes escriban una canción sobre lo aprendido en una sesión educativa. Esto
puede hacerse como una tarea de grupo para practicar los conocimientos aprendidos.

Organice un concurso de composición de acciones en la escuela local o en toda la comunidad

como parte de una campaña de salud. La canción ganadora puede constituirse en el himno de la
campaña.

Discusión en grupo

La técnica de discusión en grupo consiste en reunir uno o más grupos, de entre 8 y 15 personas,
para intercambiar, compartir o confrontar ideas, y experiencias. Por lo general el grupo de
discusión es conducido por un líder que facilita la participación de todos los miembros y
mantiene el orden y enfoque de la discusión.

La discusión en grupo permite la presentación y análisis de ideas, la expresión de dudas, la

búsqueda de respuestas a interrogantes a través de una retroalimentación inmediata de los
participantes. Al contrario de la charla, donde la audiencia recibe pasivamente los mensajes, en la
discusión en grupo los participantes tienen la oportunidad de, reaccionar en forma inmediata a la
información recibida. A través de esta técnica los participantes forman y ponen a prueba sus
propias ideas y opiniones.

Muchas de las enseñanzas de su programa de salud contradicen o modifican creencias populares

por lo que causan dudas y dificultades de comprensión. La discusión es el método por excelencia
para la expresión y clarificación de dudas y equívocos. Debería ser, por lo tanto, uno de los
métodos más utilizados en educación para la salud.

390
La discusión en grupo no sólo sirve como instrumento para el aprendizaje, sino también para el
desarrollo de actitudes positivas en la relación interpersonal. La práctica de la discusión enseña a
escuchar a los demás y a aceptar la reacción de otros sobre nuestras ideas.
Estimula la toma de decisiones en forma colectiva y democrática que servirá de base para la
acción comunitaria.

Ejemplos de uso

Como trabajador de la salud usted puede hacer uso de este método en innumerables situaciones y
para conseguir diversos objetivos. Aquí se ofrecen algunos ejemplos a manera de ilustración. La
discusión en grupo' se puede utilizar para:

a) Informarse de las creencias y prácticas tradicionales de la comunidad sobre temas tales

como el tratamiento de diarreas, alimentación de la embarazada o control de la natalidad.
El trabajador de la salud puede así identificar los aspectos positivos de estas creencias y
prácticas para incorporarlos a su programa, y los aspectos negativos que es necesario
superar o modificar.
b) Analizar un problema y decidir un plan de acción para superarlo. Por ejemplo, las causas
y medidas para prevenir la malaria u otras enfermedades transmitidas por vectores
eliminables.
c) Expandir la información entregada en la actividad educativa a través de sugerencias y
opiniones del grupo. Por ejemplo qué hacer para que los niños coman algo que no les
gusta pero que les hace bien, o por qué los hombres se oponen a la planificación familiar.
d) Aumentar la comprensión de un programa, un reglamento sanitario, o un principio. Por
ejemplo el fundamento del programa de alimentación complementaria o la clausura de un
expendio de alimentos por razones de higiene.
e) Facilitar la comprensión y la resolución de conflictos tales como qué espera el público del
trabajador de la salud y viceversa, por qué ha disminuido la asistencia al control del niño
sano y otros temas similares.
f) Complementar otras técnicas como el socio-drama, las historias, las demostraciones o las
charlas.

Limitaciones

La discusión en grupo no es una práctica frecuente en las comunidades. Es fácil caer en

disgresiones y perder el hilo de la discusión, lo que limita el aprendizaje, Su impacto se reduce al
pequeño grupo que participa en la - discusión, Existe el peligro de que algunos participantes
reaccionen violentamente al debate o de que otros lo monopolicen dejando fuera de él a la
mayoría.

La discusión en grupo requiere un moderador adiestrado para mantener el control y permitir la

más amplia participación.

Algunas sugerencias

Aunque aparentemente el educador tiene menos participación en la discusión en grupo, es

necesario que realice una buena preparación de la discusión a fin de conducirla en forma eficiente

391
y lograr el impacto deseado. No use la discusión como substituto de la enseñanza, sino como un
complemento de ella. Algunos educadores sólo emplean la técnica de discusión cuando olvidaron
preparar la charla, Para preparar la discusión en grupo:

. Defina su propósito;
. Prepare preguntas que estimulen o provoquen discusión;
. Utilice algunas preguntas para iniciar y deje otras en reserva para cuando decaiga el interés de
la discusión;

Haga que el grupo se siente en un círculo para que todos puedan verse y 1 escuchar lo que cada
uno dice. Haga sólo las preguntas indispensables para iniciar o reactivar la discusión, y no la
limite a un intercambio entre usted y el grupo. No imponga sus ideas ni entre en debates con un
miembro del grupo. No critique las ideas de los participantes ni corrija s Su forma de expresión.
Ya tendrá oportunidad de corregir errores en forma diplomática sin que nadie se ofenda.

Cuando se haya agotado el tema o el tiempo, resuma los principales puntos de la discusión. Trate
de identificar todas las contribuciones usando el nombre de la persona, y agradézcalas. Construya
su mensaje e sobre la base de las ideas que surgieron de la discusión. Use esta técnica como una
práctica frecuente de su trabajo. Mientras el o grupo practique más la discusión, más expertos
será en utilizarla. Al v principio usted tendrá una función de control y liderazgo, pero a medida o
que el grupo adquiera práctica, su papel será menos directivo y usted podrá participar en la
discusión como un miembro más del-grupo.

La discusión en grupo es el método por excelencia para la expresión y clarificación de dudas y

equívocos. Por lo tanto debería ser uno de los más utilizados en educación para la salud.

Torbellino de ideas

Esta técnica se originó en países de habla inglesa bajo el título "brainstorning". Aún no existe un
término en español para denominarla utilizándose diversos nombres: lluvia de ideas, ideas en
tempestad, torbellino a de ideas. De manera arbitraria se emplea aquí este último término.

392
El torbellino de ideas es una forma de trabajo en grupo, generalmente poco numeroso, en la que
los participantes deben proporcionar ideas en forma rápida y sin discusión sobre un tema dado.
Los participantes le se organizan en un grupo y se les pide que cada uno exprese lo que piensa o
sugiere sobre la tarea o el tema. En algunos casos las ideas se expresan verbalmente y el
moderador, o un relator, anota las ideas expuestas. En otros casos, se pide que cada participante
anote su idea en un papel, el. La cual luego lee al resto del grupo o el moderador recoge, agrupa y
resumen: d en el pizarrón o papelógrafo.

Esta técnica permite que todos los participantes expresen por lo menos una idea con respecto al
tema. Permite superar discusiones interminables y el monopolio de la discusión por parte de unos
pocos. Estimula la participación de todos.

El propósito es generar el máximo de ideas. No se trata de analizar un tema o problema en detalle

o aprender nuevos conocimientos o habilidades.

Ejemplos de uso

Cuando se está preparando un plan de acción por parte de la comunidad, por ejemplo el
mejoramiento del sistema de agua potable, al principio de la reunión de planeamiento se desea
conocer el mayor número de opciones de acción. Si se comienza con una discusión abierta es
posible que sólo se escuchen discursos de algunos o que se discutan detalles en forma prematura.
Una manera de proceder es pedir a cada uno de los: participantes que anote una idea en un papel.
Dígales que tienen un minuto solamente para pensar y anotar. Una vez transcurrido este período
pida a cada uno que lea su idea. Usted anote cada idea en forma resumida en el pizarrón o
papelógrafo. Luego habrá discusión en grupo sobre las
principales ideas.

Otra manera de manejar este ejercicio es pedir que cada persona le entregue el papel con su idea
anotada. Luego les pide que discutan su idea con el compañero sentado a su lado. Mientras ellos
conversan usted compagina los papeles y organiza las ideas de acuerdo a su similitud. Muchas
ideas serán iguales o casi iguales. Escriba sobre el pizarrón o papelógrafo tantas frases como
necesite para resumir todas ellas.

Con la generación de un número de ideas o sugerencias para la acción se habrá cumplido el

propósito del torbellino de ideas. Deberá usarse otras técnicas para un análisis o planeamiento
más detallado. Luego de un torbellino de ideas la gente se ha incorporado a un proceso de
discusión, lo que es un buen punto de partida y no es raro que las discusiones posteriores sean
mucho más activas.

La técnica del torbellino de ideas puede usarse para comenzar una discusión, como en el ejemplo
anterior. Pero también puede utilizarse para animar el grupo cuando el interés ha decaído o solo
unos pocos están participando.

Limitaciones

El empleo de esta técnica requiere destreza por parte del coordinador quien debe saber explicar
muy bien el propósito y funcionamiento del ejercicio y mantener pleno control de su desarrollo.

393
Por necesidad, el líder tiene que ser muy directivo, casi autoritario, por lo que debe usarse sólo
cuando es necesario y por un tiempo breve. No sirve para el empleo en grupos numerosos.
Tampoco puede dividirse la audiencia en grupos pequeños a menos que disponga de otros
moderadores adiestrados que, puedan responsabilizarse por los grupos.

No es apropiada para el uso con audiencias de bajo nivel de alfabetización; por lo menos, las
personas deben saber leer y escribir con soltura para participar plenamente del ejercicio. Aunque
se podría aplicarse en forma solamente oral, no es tan efectiva.

Algunas sugerencias

Asegúrese que los participantes entienden el propósito de la técnica y la tarea a realizar. Tenga un
reloj a mano y mida el tiempo permitido' para la producción de ideas, que por lo general es de
uno o dos minutos Demuestre aprecio por todas las ideas, sin juzgar su valor o criticar- las
directamente. Asegúrese de tener los materiales necesarios: pizarrón, tiza, papelógrafo,
marcadores, papel y lápiz para los participantes.

Como esta es una técnica esencialmente directiva y de monólogo, úsela siempre en combinación
con otras técnicas más participativas y de diálogo.

El torbellino de ideas estimula la participación permitiendo superar largas discusiones y el

monopolio de unos pocos.

Visitas domiciliarias

Esta técnica es bastante utilizada en los servicios de salud de nuestra región. Como su nombre lo
indica, consiste en la visita de un trabajador de la salud al domicilio de una familia atendida por
el programa. Durante la visita domiciliaria el trabajador de la salud entrega información y
servicios o controla el uso de éstos.
La visita domiciliaria establece una relación personal entre el trabajador de la salud y una familia.
Esto permite a los usuarios recibir respuesta directa a sus problemas o inquietudes particulares.

394
Por su parte, usted podrá comprobar si sus instrucciones están siendo seguidas o si sus
enseñanzas están surtiendo efecto en la vida diaria de los miembros de la comunidad.

La visita domiciliaria proporciona una oportunidad para desarrollar un conocimiento mutuo más
íntimo y hasta una amistad entre el trabajador y la familia usuaria. Este vínculo personal facilitará
posteriormente otras actividades que el trabajador desee realizar.

Ejemplos de uso

Existen ciertos problemas para los cuales no es suficiente una explicación dada en el centro de
salud a un grupo de personas. El uso deficiente de los servicios de salud, o la baja concurrencia a
ellos, se puede corregir a través de una visita domiciliaria en la que explica con más detalles, y
aludiendo a la situación concreta de la familia, la necesidad de concurrir al control de salud en
forma oportuna.

Cuando existe una alta resistencia a ciertos programas tales como control de la natalidad, la visita
al domicilio brinda un ambiente de intimidad donde se puede discutir mejor los temores y
resistencias de los usuarios.

Ciertos hábitos o destrezas necesitan ser demostrados directamente y empleando los medios
disponibles en los hogares de las familias atendidas en un programa, por ejemplo la preparación
de alimentos, el cuidado del recién nacido o el cuidado de un enfermo diabético.

A través de la visita domiciliaria se puede realizar toda una labor educativa en combinación con
la entrega de diversos servicios, como lo son el control prenatal, el control de crecimiento y
desarrollo, la vacunación y la entrega de anticonceptivos.

Limitaciones

El uso de esta técnica resulta costoso ya que requiere mucho personal para lograr una cobertura
amplia. Consume una gran parte del tiempo de trabajador de la salud especialmente en las áreas
rurales donde hay que recorrer grandes distancias para visitar las casas. En muchos casos hay que
depender de transporte, que por lo general es escaso en los servicios de salud, o usar transporte
público no siempre disponible u oportuno. También es necesario establecer buenos sistemas de
apoyo y supervisión al trabajador de campo. La visita de un número mínimo de viviendas es una
labor dura para el trabajador; a veces las tareas en cada hogar son muy repetitivas, lo que
provoca su frustración.
Es posible que en algunos hogares el trabajador no sea bien recibido o que se produzcan
situaciones desagradables en la relación con miembros" de la familia.
Los horarios de trabajo de la familia y del trabajador de la salud no siempre son compatibles; por
lo tanto se hace difícil concertar una hora mutuamente conveniente para la visita.

Algunas sugerencias

Planee cuidadosamente su visita, especialmente cuando es la primera vez que va a un

determinado hogar. En lo posible haga una cita, a fin de asegurarse que las personas que desea

395
ver estén en casa. Antes de llegar a la casa asegúrese que tiene todos los materiales que necesita,
haga memoria de los nombres de las personas y piense en lo que va a decir.
Salude en forma amable y con una sonrisa. Pida que le dejen pasar adentro de la casa o al patio;
espere a que todos estén instalados y escuchando antes de comenzar su explicación o
demostración. En una primera visita actúe con calma para dar tiempo a que todos se presenten a
usted y usted a ellos y se establezca un ambiente de confianza. Tal vez en una primera visita no
logre todo lo que espera, pero recuerde que su propósito es ganar la confianza y asegurarse que
podrá realizar otras visitas.

Evite pasar la mayor parte del tiempo tomando notas. Si sus superiores le exigen llenar largos
formularios hágalo por partes en varias visitas, a fin de repartir mejor las diversas tareas que deba
cumplir.

Si hace demostraciones utilice al máximo los utensilios de la familia, explique lo que hace y
permita que ellos también practiquen en su presencia. No critique directamente los recursos o
hábitos de la familia, demuestre los hábitos correctos y. deje que ellos saquen las conclusiones.
Trate de encontrar algo digno de alabanza y felicite a la familia por ello.
No monopolice la conversación ni hable sólo con un miembro de la familia ignorando a los
demás. Tampoco reciba información sólo del "señor" de la casa; estimule a los demás miembros
de la familia para que participen. No abuse de la bienvenida que le han dado, pero tampoco haga
visitas "relámpago", por unos pocos minutos.

Mantenga un registro de cada una de las visitas, de las acciones realizadas y de lo prometido para
visitas subsiguientes. Si es posible, deje algún material de referencia, como un folleto, calendario
o tarjeta.

Como seguramente no podrá visitar a todas las familias de la comunidad, establezca prioridades y
visite a los más necesitados.

Demostraciones

Una demostración es una técnica utilizada para mostrar a alguien cómo hacer algo en forma
correcta y permitir que practique lo aprendido. La lógica de esta técnica yace en el
convencimiento de que decir a alguien cómo hacer algo no es suficiente. Una explicación verbal
será más efectiva si' al mismo tiempo se realizan las acciones que se están explicando.

396
A través de una demostración el trabajador puede probar a la comunidad que es posible, y en
forma relativamente sencilla, aprender destrezas y seguir nuevos procedimientos utilizando
recursos disponibles. La comunidad tiene la oportunidad de apreciar las destrezas del trabajador,
lo que aumenta el respeto por su capacidad. Muchas enseñanzas sólo cobran sentido cuando se
demuestran en la práctica. La mayor parte del conocimiento relacionado con el cuidado de la
salud es de tipo práctico y no teórico, por lo cual su aprendizaje debe ser de esa misma
naturaleza.

Ejemplos de uso

En América Latina existen alimentos muy nutritivos y fáciles de producir, pero que por tradición
no se consumen; un ejemplo que se da en varios países es la espinaca. Esta verdura provee
vitaminas esenciales para el crecimiento del niño, pero debido a su sabor especial, parecería que
comerla cruda o hervida no despierta un gran atractivo, a menos que se tenga costumbre de
comerla. Si usted demuestra lo fácil que es producirla en abundancia y cocinarla en diversas
maneras, en tortillas, guisos y ensaladas, es muy posible que su uso sea adoptado por la
comunidad.

El aprendizaje de destrezas como los primeros cuidados de heridas o quemaduras, el baño del
bebé y la preparación de suero oral, implican una secuencia de pasos a recordar. Para esto es
mucho más apropiado que el trabajador de la salud haga una demostración de los procedimientos
en lugar de sólo una explicación verbal. Siempre es útil que luego de la demostración que usted
haga, los participantes tengan una oportunidad de practicar los mismos procedimientos en su
presencia.

Limitaciones

La demostración es un método indispensable para la enseñanza de destrezas prácticas; sin

embargo, es necesario tener presente los posibles problemas que tienden a surgir en su
realización. Muchas veces un trabajador piensa que conoce muy bien la técnica a demostrar y por
lo tanto no necesita preparación. Luego, durante la demostración, descubre que no tiene todos los
utensilios o que se presentaron problemas imprevistos o reacciones de la audiencia que no había
contemplado.

Cuando el trabajador ha repetido muchas veces la misma demostración existe el peligro que se
mecanice y no se concentre en mostrar claramente cada paso a seguir o que realice la
demostración demasiado rápido. La, velocidad y destreza adquirida por el trabajador no puede ser
imitada por los participantes.

Muchos educadores caen en una tendencia mecanicista donde el mayor interés es que los
participantes sigan sus instrucciones obedientemente e imiten lo que él hace. Se ignora la
necesidad de explicar el por qué de las diversas acciones y las consecuencias de no seguir
procedimientos apropiados. Con esta tendencia se está tratando a los participantes como
personas con manos solamente y no con cerebro.

397
Muchas veces las demostraciones se limitan a la acción del expositor. Una demostración que
termina cuando éste ha completado su tarea no asegura el aprendizaje de las destrezas. El
participante debe tener oportunidad de practicar lo aprendido para comprobar su comprensión.

En algunas demostraciones el instructor muestra los pasos en silencio con mínimas explicaciones.
En otras lo hace hablando todo el tiempo sobre asuntos relacionados y no relacionados con la
demostración, intercalando explicaciones, anécdotas, chistes, etc. Ambas situaciones disminuyen
la efectividad de la demostración ya que en el primer caso no captan la atención y, en el segundo,
distraen o confunden a la audiencia.

La posición del demostrador respecto a la audiencia puede ser motivo de problema. Si se ubica
muy lejos, o demasiados utensilios dificultan la visión, habrá dificultades de percepción. Si la
audiencia se ubica inmediatamente frente al demostrador verá sus acciones al revés, lo que podría
causar dificultades al imitar la demostración.

En comunidades pobres no es posible darse el lujo de desperdiciar alimentos, utensilios y otros

implementos en demostraciones. Asimismo, la situación de demostración donde el instructor
tiene todos los utensilios y materiales en abundancia y en buenas condiciones dista mucho de la
situación de la vida real de los usuarios.

Algunas sugerencias

Siempre planee cuidadosamente su demostración, asegúrese de tener todos los materiales y

utensilios que usará. Ensaye la demostración para probar que tiene todo. Asegúrese que la
situación planteada en la demostración sea lo más parecida posible a la situación de la vida diaria;
por ejemplo no use utensilios o materiales que no están disponibles para los participantes.

Hable en forma lenta, con voz audible y clara y en perfecta secuencia con las acciones de sus
manos. Recuerde que aunque para usted sea muy fácil realizar la tarea, para su audiencia puede
ser muy complicado.
Repita la demostración cuantas veces sea necesario para responder dudas y asegurar
comprensión. Permita que los participantes practiquen lo demostrado bajo su supervisión. Corrija
errores, pero no critique la capacidad o destreza de sus participantes.

Complemente la demostración con explicaciones, discusiones y materiales visuales. Para

asegurar la retención de las instrucciones y la comprensión del por que de los diversos
procedimientos. Cuando realice una visita domiciliaria aproveche para probar si las destrezas
enseñadas en la demostración fueron aprendidas y practicadas.

Foro-Cassette

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Los foro-cassettes han surgido en varios países de América Latina a raíz de la amplia
disponibilidad de grabadoras portátiles de bajo costo, que funcionan a batería, usan cassettes y
son de fácil mantenimiento. Esta técnica consiste en un grupo de personas que se reúne, en
forma regular o intermitente, para escuchar una charla o un programa que combina música,
anuncios y dramatizaciones y luego discute su contenido. También, usted puede usar un cassette
grabado como estímulo para comenzar una clase.

El cassette puede prepararse localmente con entrevistas a residentes o a personajes que no pueden
asistir personalmente. Usted puede grabar un cassette en el que el director del centro de salud
entrega un mensaje, 10 mismo que el maestro o el alcalde. También podrá registrar opiniones de
la misma comunidad, ya que la audiencia se interesará en escuchar su propia voz o las de otras
personas; esto dará un toque novedoso a la tarea educativa.
Los servicios de salud a nivel central pueden preparar programas de calidad y de acuerdo con
normas nacionales, que luego se envían en forma de cassettes grabados a todo el país. El cassette
puede incluir no sólo mensajes para los usuarios, sino también instrucciones para los trabajadores
de la salud sobre cómo organizar la discusión de los diversos temas y qué otros materiales
utilizar.

La población analfabeta que no puede leer libros, panfletos o manuales puede beneficiarse de
"libros-hablados" en forma de un cassette acompañado por fotos, dibujos u otros gráficos
explicativos.

El foro-cassette puede ser una actividad que se realiza con un grupo en forma sistemática,
siguiendo una secuencia de contenidos. También puede ser una actividad informal y espontánea
en la que los oyentes escuchan cassettes grabados con mensajes de salud presentados en forma
amena y acompañados de música y humor, mientras desarrollan otras actividades.

Ejemplos de uso

Usted puede grabar las discusiones de un grupo de residentes con relación a sus problemas de
salud. El cassette grabado 10 envía a un segundo grupo cuyos integrantes escuchan el cassette,
comentan y discuten las diferencias y similitudes de sus problemas. Los comentarios grabados
del segundo grupo, se envían a un tercer grupo que sigue la misma rutina. Finalmente, el cassette
regresa al grupo original, con lo que se produce un intercambio de información y discusión entre
diversos grupos, que de esta manera aprenden de las experiencias de otros.

Un estudio profesional, a nivel provincial o central, puede grabar uno o más programas de alta
calidad técnica, usando canciones, dramas, pláticas o entrevistas. Las enseñanzas de salud vienen
por lo tanto "empaquetadas" en un formato atractivo y de fácil comprensión que sería imposible
lograr con recursos locales. Además, se puede producir múltiples copias y distribuirlas a todos los
centros de salud donde son utilizadas por grupos de oyentes constituidos en un foro-cassette.

El experto en educación para la salud del servicio de salud regional no puede supervisar las
labores educativas de todos los trabajadores en los puestos de salud comunitarios. Para
compensar este impedimento puede r pedir al trabajador comunitario que grabe una o más de sus
actividades educativas a fin de escucharlas y darle consejos para mejorar la metodología y
contenido de la actividad.

399
Un cassette grabado con mensajes de salud puede escucharse mientras las personas están
ocupadas en actividades de rutina que no requieren mayor atención, como por ejemplo, en la
peluquería o cuando se está tejiendo, cosiendo, o cocinando. En Guatemala se desarrolló un
proyecto de educación sanitaria para mujeres a través de cassettes que se pasaban mientras las
mujeres lavaban ropa en la pila comunal. Puede pasarse cassettes en la sala de espera de la clínica
para pacientes, s que aguardan la atención médica.

Limitaciones

Aunque el costo de las grabadoras ha bajado considerablemente debido n a su producción masiva,

aún significan un desembolso considerable para un trabajador o un puesto de salud de escasos
ingresos. También, como todo equipo electrónico, es muy frágil y requiere uso cuidadoso y un
mantenimiento mínimo y limpieza que sólo un técnico puede hacer. La disponibilidad de baterías
de repuesto puede ser un problema. En algunas comunidades el costo y la disponibilidad de
equipos harán difícil, sino imposible el uso de este medio. La participación de la comunidad
puede verse obstaculizada debido a la timidez de mucha gente para hablar frente a un micrófono,
A veces la calidad de la grabación es tan pobre que no se gana mucho con usarla.

Es muy difícil editar un cassette y por lo tanto no se puede corregir errores o cortar la cinta
innecesaria. Si los defectos son muy serios hay, que comenzar la grabación de nuevo, lo que
consume tiempo y causa la frustración en los participantes.

Un material grabado externamente es un proceso de comunicación, vertical, es decir, no hay

posibilidad de intercambio entre el emisor y el receptor. Esta no es la metodología más apropiada
para la educación de la comunidad que debe ser un proceso de diálogo. Por lo tanto, la audición
de cassettes no debe ser el único medio de enseñanza, sino que debe complementarse con
discusión y explicaciones dadas de persona a persona.

Algunas sugerencias

En lo posible, trate de conseguir ayuda profesional para preparar grabaciones de buena calidad
técnica. Asegúrese que la grabación sea variada y atrayente y no se limite a producir charlas
grabadas, No recargue el cassette de mensajes; concentre la atención en un tema a la vez.

Estimule la participación de los educandos en la producción de las grabaciones. Verifique que el

lenguaje sea claro y familiar a los oyentes. Combínelo con el uso de ayudas visuales para
diversificar la enseñanza. y complementar la presentación del mensaje.

400
Exhibición de películas

Se incluye aquí las películas de cine (generalmente de 16mm) por ser muy populares y estar
disponibles en todos los países de la región, aunque no siempre en la cantidad y calidad idónea.
Aunque es improbable que usted tenga oportunidad de participar en la realización de una
película, es importante que aprenda a manejar este medio como una técnica más para, facilitar su
labor educativa con la comunidad.

La mayor ventaja de la película es la atracción que produce en audiencias de todas las edades. Al
combinar movimiento, diálogo, música, ambientación y paisaje, constituye un poderoso
instrumento de comunicación capaz de captar y mantener la atención de la audiencia. El mensaje
se recibe a través de la vista y del oído. La presentación se hace en una sala oscura, de modo que
toda la atención se concentra en la imagen proyectada sin distracciones del medio. La proyección
puede realizarse sobre una pantalla grande o pequeña y es posible usar películas' con audiencias
pequeñas o muy numerosas.
La película educativa en salud puede combinar la enseñanza con la diversión. En comunidades
apartadas que disponen de pocos medios de distracción se puede cumplir la doble función de
educación y recreación de la comunidad.

A través de este medio se puede filmar con buena calidad técnica, demostraciones de hábitos,
destrezas o procedimientos en prevención, cuidado y rehabilitación de enfermedades y problemas
de salud, y luego distribuir las películas a los centros de salud.

Ejemplos de uso

Consiga una película y utilícela para atraer una audiencia grande. Aunque la película no tenga
relación con su programa úsela como instrumento de atracción y recreación para la comunidad y
aproveche la ocasión para entregar anuncios e invitar a los participantes a sus programas
educativos.

La posibilidad de usar una película como parte de una serie de charlas u otras actividades
depende de su existencia y disponibilidad. Una vez que haya decidido el programa educativo para
determinado período, recurra a las agencias en busca de películas apropiadas para ilustrar el tema.

401
Haga un inventario de las películas disponibles en los servicios de la salud y en otras
instituciones educativas. Tenga el inventario presente cuando planee su trabajo y actualícelo
periódicamente.

La película puede presentarse al principio de la sesión educativa como instrumento de motivación

o bien puede reservarse para cuando la atención de la audiencia esté decayendo y sea necesario
avivarla. La película puede servir tanto de complemento como sustituto a la comunicación
interpersonal del trabajador de la salud.

Limitaciones

El principal problema de la utilización de las películas es que se requieren equipos de alto costo y
mantenimiento delicado para exhibirlas. El proyector requiere electricidad que no siempre está
disponible en las áreas rurales y los generadores portátiles no son fáciles de conseguir.

La disponibilidad de películas de buena calidad técnica y con mensajes de salud apropiados es

escasa. En muy pocos países de América Latina se está produciendo películas educativas en
salud, de modo que la mayoría viene de países con otras culturas e idiomas.
Muchas de las películas educativas existentes se caracterizan por su mala calidad y lo aburrido de
su presentación. En muchos casos no pasan de ser charlas filmadas.
La proyección se realiza en salas oscurecidas, por lo que es difícil para el trabajador analizar la
reacción de la audiencia. Tampoco es posible aceptar y responder preguntas durante la
proyección. A su término es posible que muchas de las dudas hayan sido olvidadas.

Algunas sugerencias

Seleccione cuidadosamente las películas teniendo en cuenta su coherencia con el trabajo

educativo y su posible aceptación por parte de los participantes. Considere la calidad técnica de la
película y su atractivo. Lo que, hace una película atractiva es la buena sincronización entre sonido
y movimiento, la nitidez de la imagen, la intensidad de la acción y la exactitud y claridad del
mensaje.

Asegúrese que el proyector funcione correctamente, que las lamparillas 1 no estén quemadas y
que haya repuestos. Revise la película para asegurarse que está en buen estado y sin demasiados
cortes. Es un momento muy frustrante para una audiencia aquel en que se corta la película o se
quema una lamparilla y no se puede reemplazar.

Si la película se corta, trate de pegarla o móntela manualmente y continúe la exhibición.

Aproveche las interrupciones para explicar, hacer preguntas o pedir comentarios.

Use la película como complemento a su labor pero no permita que lo reemplace en su función de
educador.

402
 Juegos

El juego tiene un papel muy importante en el proceso de conocimiento del hombre, porque le
permite:
. Relacionarse espontáneamente con su realidad para conocerla y transformarla;
. Relacionarse con otras personas sin temor a equivocarse;
. Transformar simbólicamente la realidad y entrenarse para transformarla en la práctica; y
. Hacer más agradables los procesos de enseñanza-aprendizaje.
En nuestras sociedades el juego es practicado en mayor medida por los niños, pues erróneamente
se piensa que no es para adultos porque "no es asunto serio". La experiencia permite afirmar que
cuando se propone jugar a grupos de adultos de las comunidades, todos afirman que una vez
superada la etapa inicial y estando la técnica bien preparada, el juego es importante y útil en la
actividad educativa. Permite perder la timidez de expresarse y ayuda a que los participantes se
relacionen mejor. Además, se arriesgan a dar y crear nuevas interpretaciones a los problemas de
salud y sus soluciones.

. El juego también tiene importancia en la educación para la salud de grupos de preescolares,

escolares y adolescentes porque es una forma agradable de llegar a ellos.
Durante un juego, o dentro del espíritu de juego, las personas hablan con más facilidad de su vida
cotidiana, de sus dificultades para poner en práctica recomendaciones o hábitos de salud, de
medidas que les dan resultado. Los juegos permiten la participación activa de muchas personas.

Ejemplos de uso

Cada región o país tiene juegos que se practican frecuentemente en las horas de descanso y en los
que participan tanto adultos como niños, aunque a veces son fundamentalmente para adultos
como las cartas, naipes, dominós, ruletas, monopolio, etc.

Puede hacerse que esos juegos tengan contenidos educativos y que a la vez diviertan. Es muy
importante que no se pierda el carácter divertido del juego.

403
Usted puede crear y desarrollar algunos juegos pero resulta más interesante y productivo que un
grupo de la misma comunidad los elabore para compartir sus conocimientos con otras personas.

En la elaboración hay que tener en cuenta que es más importante un juego que induzca a pensar, a
tomar decisiones rápidas, a compartir el saber-hacer de la comunidad y del trabajador de salud
(es decir, que parta de preguntas), que uno diseñado para que las personas aprendan de memoria
una serie de comportamientos, sin la oportunidad de discutir y cómo los pondrían en práctica (que
parte de respuestas).

Los juegos pueden ser diseñados en cartulinas, cartones y colores que sean fáciles de conseguir
en la comunidad. Las personas que los elaboran a la vez que se expresan artísticamente, van
adquiriendo y aportando, conocimientos para el cuidado de su salud.

Un juego diseñado de manera que las personas puedan hablar de su vida cotidiana hace que ellas
mismas se interesen en prolongar la experiencia educativa y no, como sucede en otras
experiencias, que todos tengan afán de irse rápidamente.

En Perú, para el proyecto de Atención Primaria del Ministerio de Salud, se diseñó un juego
adaptado del "Monopolio" que se llamó "Monopolio de Salud". En su transcurso los jugadores
eran premiados por estar vacunados, por tener la casa limpia. Por comer en forma balanceada o
practicar la planificación familiar. Eran penados por no tener letrinas, por arrojar basuras o por
no hacer los correspondientes controles prenatales y de crecimiento y desarrollo.

El juego se desarrollaba sobre un cartón dividido en casilleros que correspondían a puestos de

salud, centros de vacunación, visitas del trabajador de salud, etc. El jugador avanzaba arrojando
dados y podían comprar empresas de servicios de salud tales como farmacias y compañías de
recolección de basuras. Al igual que el Monopolio, se jugaba con; billetes de papel que simulaban
dinero.

Otro juego desarrollado para ese proyecto fue el de los "Dados de alimentos", que consistía en
dados en los que en lugar de números se ponían alimentos. Durante el juego se debía lograr con
los dados combinaciones que permitieran preparar comidas balanceadas y nutritivas.

Limitaciones
En la experiencia educativa con juegos, el conocimiento puede llegar a ser más profundo y
menos extenso, es decir que algunos contenidos le a quedan sin discutir. Si se mira desde el punto
de vista del funcionamiento de las actividades de educación para la salud, puede apreciarse que la
mayoría de las experiencias educativas se diseña de tal modo que la extensión sea mayoría que la
profundidad y cabe preguntarse si no es por este fenómeno que se obtiene bajos resultados. Es
importante entonces saber que la actividad educativa debe cumplir con los dos objetivos de
informar y formar y que cada uno debe tener actividades propias.

Muchos adultos tienen resistencia inicial y hay que estar preparados para proponer juegos que
paulatinamente los vayan ―soltando‖, pero la limitación más fuerte, quizá, esté en los
funcionarios de niveles decisorios superiores que subestiman la experiencia y al no entenderla y

404
encontrarla ―muy divertido, o ―poco seria‖, no la apoyan. Esta guía puede ser un apoyo y
respaldo si usted intenta este método.

Algunas sugerencias

Usted puede transformar un juego que usualmente es para pocas personas (como dominós o
cartas) en un juego de equipos para que participen más personas. Trate de evitar el diseño de
juegos que pongan en evidencia defectos o dificultades de las personas. Son preferibles los
juegos de cooperación que los de competencia 8destruir o entorpecer al otro), hay juegos de
emulación que estimulan a los grupos a superar sus propias dificultades sin destruir el espíritu de
cooperación.

Evaluación de las estrategias de comunicación

La evaluación es un componente importante de su trabajo educativo en salud. Por lo general se

considera que la evaluación es un enjuiciamiento de la labor por parte de los superiores, o bien se
define como una actividad de personas ajenas a la tarea del evaluado que vienen en nombre de las
agencias que financian los programas a examinar lo que se hace para ver si vale la pena seguir
financiándolo. En ambos casos la evaluación está fuera del control del evaluado y por lo general
le causa temor.

La evaluación es el tema de muchos libros y por lo general se le considera como un proceso cuyo
cumplimiento consume tiempo, esfuerzo y muchos recursos. No es propio para esta guía entrar a
describir complicados procedimientos de evaluación a través de la investigación científica, tema
que queda para textos y agencias especializadas. Aquí se concibe la evaluación como un
componente permanente de la labor de los educadores para la salud. La evaluación es más que
nada un instrumento de trabajo y una actitud crítica reflexiva sobre lo que se hace. Es preguntarse
¿Cómo va el programa? ¿Qué se está logrando? ¿Quiénes se están beneficiando de esta labor?
¿Qué cambios positivos se está logrando en las condiciones de salud de la comunidad? ¿En qué
se está fallando? Concebida así, la evaluación no es una actividad exclusiva de medición de
resultados al final de un proyecto. La evaluación es parte de su labor y comienza con el
planeamiento mismo del programa cuando fija las metas y los objetivos. En otras palabras, es un
examen médico, no una autopsia.

No se trata de negar la utilidad de la evaluación formal. Muchas veces resulta útil tener personas
ajenas al contexto inmediato del programa para que den una visión objetiva y comparen su
estrategia con la de otros lugares. Pero para los efectos de esta guía, se define como evaluadores a
los participantes del programa o a la comunidad beneficiaria y a los trabajadores mismos. La
comunidad deberá evaluar su labor en términos de su relevancia y su efectividad para responder a
necesidades sentidas. El trabajador de la salud es el evaluador de su labor en términos de la
selección, manejo e impacto de ésta.

No es fácil permitir que evalúen la labor los asistentes a las sesiones educativas o que haga la
comunidad beneficiaria. Esto requiere una actitud de autocrítica, de modestia y de trato
igualitario entre educador y educandos. Se acostumbra que el profesor, a través de pruebas y
exámenes, sea quien evalúe el aprendizaje del estudiante y no al revés. La evaluación debe ser un

405
proceso de crítica constructiva mediante el cual se estimula lo positivo y se identifican los
aspectos negativos buscando formas de superarlos.

Criterios de evaluación

Tanto el trabajador como la comunidad deben fijar los criterios a utilizar para evaluar una
técnica educativa. A continuación se ofrece una lista de posibles criterios que el trabajador de la
salud puede utilizar para seleccionar o rechazar el uso de una de las técnicas educativas descritas
en capítulos anteriores. También se presenta una lista de criterios posibles para evaluar la
efectividad de la técnica utilizada. Finalmente, se propone una lista de criterios posibles para que
la comunidad los utilice para juzgar la labor educativa del trabajador de salud.

1. Criterios para la selección o rechazo de una técnica educativa

Antes de decidir el empleo o descarte de una técnica, responda por lo menos algunas de las
siguientes preguntas. Entre paréntesis está el nombre genérico del criterio.

a) ¿Dispongo de suficiente tiempo para usar esta técnica? (Criterio: tiempo);

b) ¿Dispongo o podré conseguir fácilmente los materiales o recursos necesarios? (Criterio:
factibilidad); -
c) ¿Es esta la mejor manera de utilizar mi tiempo y mis recursos? (Criterio: eficiencia);
d) ¿Me siento capaz de manejar esta actividad? (Criterio: auto confianza);
e) ¿Me agrada organizar y participar en este tipo de actividad? (Criterio: motivación
personal);
f) ¿Es el tamaño de mi audiencia apropiado para esta actividad? ¿Es este el tipo de actividad
que interesa a mi audiencia? ¿Es apropiada esta estrategia para el nivel educativo y los
valores culturales de mi audiencia? (Criterio: análisis de audiencia);
g) ¿Es apropiada esta estrategia para el programa general que se desarrolla en esta
comunidad? (Criterio: relevancia);
h) ¿Qué garantía tengo que esta estrategia contribuirá a lograr los objetivos del programa?
(Criterio: efectividad).

2. Criterios para evaluar la efectividad de una actividad

Durante el desarrollo de una actividad e inmediatamente después de finalizada, reflexione si

valió la pena realizarla y si es justificable continuar utilizando esta técnica. Algunas de las
preguntas que siguen le ayudarán en su reflexión.

a) ¿Le gustó la actividad a los participantes? (Criterio: aceptación de la audiencia);

b) ¿Participaron todos con entusiasmo? (Criterio: grado y calidad de una participación);
c) ¿Demostraron comprensión del propósito y manejo de la actividad? (Criterio: comprensión
de propósito e instrucciones);
d) ¿Demostraron haber comprendido el mensaje de la actividad educativa? (Criterio:
comprensión del mensaje);
e) ¿Tengo evidencia que los participantes están poniendo en práctica aprendido? (Criterio:
utilización de aprendizaje);

406
f) ¿Está la gente pidiendo más información relacionada con el tema de la actividad realizada"
¿Están pidiéndome otras actividades similares? (Criterio: seguimiento o consolidación);
g) ¿Estoy recibiendo peticiones de otros que no participaron en la actividad? ¿Hay evidencia de
un efecto en el resto de la comunidad? (Criterio: impacto en la comunidad).

3. Criterios para que la comunidad evalué la actividad educativa realizada por el

trabajador

Pida siempre a los participantes que critiquen su trabajo? Y le den sugerencias para mejorarlo. A
continuación algunas sugerencias de preguntas que usted puede plantear. Seguramente, podrá
plantear muchas otras. Las preguntas puede hacerlas en una hoja para que sean respondidas por
escrito o simplemente usarlas en entrevistas o discusión con el grupo participante.

a) ¿Cuál de estas tres alternativas refleja mejor sus sentimientos con respecto a la actividad
educativa?
l. gozamos mucho durante la actividad,
2. hubo momentos en que nos aburrimos,
3. estuvimos aburridos la mayor parte del tiempo.

b) ¿Cuál de las tres alternativas siguientes refleja mejor su grado de comprensión del
propósito y contenido de la actividad?
l. comprendimos la mayor parte de la actividad,
2. comprendimos sólo algunas partes,
3. no comprendimos nada de la actividad.
.
c) ¿Las actividades o ejercicios le resultaron fáciles o difíciles de realizar?

d) ¿Qué opinión tiene de la actuación del educador?

l. se expresó en forma simple,
2. nos trató con respeto,
3. nos exigió lo imposible,
4. nos gustaría seguir trabajando con él/ella,
5. nos sentimos con confianza para hablarle y pedirle ayuda.

e) ¿Le parecen útiles los conocimientos o destrezas adquiridas? ¿Cree que tendrá
oportunidades de usarlos? ¿Le ayudarán a mejorar la calidad de su vida y la de su familia?
f) ¿Considera importante continuar con este tipo de programas?

CRITERIOS PARA LA SELECCION DE UNA TECNICA EDUCATIVA

En una escala de l a 5 califique de acuerdo con el grado de cumplimiento. 5 corresponde a un

cumplimiento total y 1 indica incumplimiento.

407
Criterios 1 2 3 4 5

l. Tiempo: Dispongo de tiempo suficiente para emplear esta técnica

2. Factibilidad: Dispongo de los materiales necesarios o podré conseguirlos

3. Eficiencia: Esta es la mejor manera de utilizar el tiempo de que dispongo

4. Auto confianza: Me siento capaz de manejar esta actividad

5. Motivación Me agrada organizar y participar en esta actividad

Personal:

6. Audiencia: El tamaño, el tipo y el nivel educativo de la audiencia son adecuados

Para esta técnica.

7. Relevancia: Es la técnica apropiada al programa

8. Efectividad: Contribuirá a lograr los objetivos

Si obtiene un puntaje entre 40 y 31 la técnica es MUY APROPIADA

Si el puntaje está entre 30 y 21 puede utilizarla pues es MEDIANAMENTE APROPIADA
Si el puntaje es entre 20 y 15 Y no dispone de otra técnica, empléela reforzándola con buenos
materiales, pues la técnica es POCO APROPIADA
Si el puntaje está por debajo de 14, la técnica NO ES APROPIADA; busque otra que se adecue
mejor a sus necesidades

Técnicas y métodos de educación no formal

.
Algunas experiencias en América Latina

. En este anexo se presenta una breve descripción de algunos proyectos educativos que utilizan
técnicas y métodos educativos interesantes e, innovadores. No todos los proyectos son del sector
salud, y la razón para presentarlos es que ilustran varias de las técnicas analizadas en esta guía.
Para entender en detalle el contexto de los proyectos se requiere una descripción mucho más
amplia de la que es posible ofrecer aquí. En la bibliografía encontrará el titulo de documento
donde podrá obtener mayor información sobre estos proyectos. Aquí se concentrará la atención
en los métodos y técnicas utilizadas.

El Proyecto Candelaria (Colombia)

El Proyecto Candelaria comenzó como un plan piloto de prestación integral de servicios de salud
con énfasis especial en la nutrición. El proyecto se desarrolló en la zona de Candelaria, a 15
millas de la ciudad de Cali. Este proyecto fue parte del programa de medicina comunitaria de la
Universidad del Valle.

408
La prestación de servicios se organizó bajo la asunción de que sólo unos pocos problemas de
salud requieren la intervención de médicos o Personal de alta capacitación. El proyecto reclutó en
la comunidad beneficiaria un grupo de promotoras de la salud, compuesto por mujeres de 18 años
de edad o más y con un mínimo de cinco años de educación primaria. El programa les
proporcionó un adiestramiento de seis semanas en atención paramédica y educación no formal.
Las promotoras prestaban sus servicios en forma voluntaria, recibiendo algunos estímulos como
certificados de reconocimiento, regalos de Navidad y la posibilidad de ser reclutadas para mayor
adiestramiento como auxiliares de enfermería. Las promotoras tengan la responsabilidad de
visitar a cada familia en su comunidad por lo menos una vez cada dos meses. Durante las visitas,
domiciliarias debían detectar síntomas de desnutrición, reunir datos sobre enfermedades,
crecimiento, destete y otros aspectos de la salud del niño. Además, debían proveer información
sanitaria a las familias y referir a las unidades de servicio a aquellas personas que requerían
atención.

El aprendizaje de los círculos de alfabetización y el planeamiento de la acción, se centraban sobre

los temas que más preocupaban a la comunidad. Estos temas se denominan temas generadores
pues generan tanto discusión como aprendizaje. Para descubrir los temas generadores más
apropiados se hizo encuestas simples a través de entrevistas a líderes y 50S miembros de las
aldeas. Las encuestas las condujeron los mismos campesinos con la asistencia de los instructores
del proyecto. Cada tema generador fue analizado detenidamente en el círculo y de la discusión
surgió una serie de palabras claves que se asocian con diversos aspectos de la problemática de las
comunidades. Estas palabras, que reciben el nombre de 'palabras generadoras', se utilizaron como
base para el proceso de aprendizaje de la lectura y escritura. Las palabras pertenecían al
vocabulario diario y estaban directamente relacionadas a las preocupaciones de la gente.
También las palabras generadoras se elegían de acuerdo a su sencillez fónica y la posibilidad de
generar otras palabras a partir de sus sílabas. Ejemplos de palabras generadoras usadas incluyen:
va-cu-na, co- ió a mi-da, ba-su-ra, ro-pa, le-che, clí-ni-ca.

A fin de motivar la discusión en los círculos, los temas se representaban 'en- gráficamente por
medio de fotografías, dibujos o pinturas. Cada grupo trabajaba con un coordinador de la propia
comunidad adiestrado en metodología de aprendizaje participativo. El coordinador conducía las
ileso discusiones canalizando su flujo pero sin interferir en ellas. El coordinador desarrollaba sus
propias guías de discusión en talleres donde recibía asistencia del personal del proyecto. Cada
tema se desarrollaba en todos les a sus aspectos y se proporcionaban sugerencias metodológicas
para su tratamiento. Todas las indicaciones se encontraban registradas en las Otras Unidades de
Educación Integral (UNEDI). Las UNEDI eran, por lo tanto, o se manuales de instrucción para el
coordinador, desarrollados por ellos mismos.

Otros métodos usados para el aprendizaje fueron la narración de historias, los socio-dramas, las
canciones, las grabaciones en cassettes y la de fotografía con cámaras Polaroid. Los campesinos
fueron adiestrados en el puso uso de las grabadoras y ellos mismos salieron a entrevistar vecinos
sobre problemas de la comunidad. Asimismo aprendieron a usar las cámaras Polaroid y tomaron
sus propias fotografías que ilustraban los problemas de la comunidad. Tanto las grabaciones
como las fotografías se distribuyeron entre los diversos grupos a fin de intercambiar ideas y
promover la r su solidaridad.

409
El Plan Puebla (México)
El objetivo del Plan Puebla fue desarrollar una metodología para ayudar a los campesinos del
noreste de Puebla a mejorar su nutrición y la producción agrícola de alimentos para consumo,
forraje y venta en el mercado. Después de dos años, cuando los resultados de la fase experimental
se hicieron visibles, se produjeron tres películas para promover la utilización de las nuevas
prácticas agrícolas ya aceptadas por algunos campesinos.
Los actores fueron campesinos que habían adoptado las nuevas prácticas durante la fase
experimental del programa, quienes mostraban los resultados y las ventajas de las nuevas técnicas
en sus propias palabras. Estas películas, Y otras ayudas visuales, fueron empleadas para
promover la incorporación al programa de todos los campesinos de la región.
Otra técnica utilizada fue la demostración; realizada por lo general en el predio de un campesino
que estaba en el momento de la siembra. Todos los campesinos que asistían a la demostración
tenían oportunidad de aplicar las nuevas técnicas y seguir los procedimientos. Los demostradores
eran, en su mayoría, campesinos que habían adoptado las nuevas técnicas y se habían beneficiado
de ellas. Los ingenieros agrónomos y los extensionistas desempeñaron un papel de apoyo. La
ventaja de este método fue que los campesinos podían explicarse con sus propias palabras,
facilitando así la comprensión y aceptación del mensaje.

Los campesinos debían organizarse en cooperativas de crédito para obtener semillas, fertilizantes,
herbicidas y otros implementos. La organización de estos grupos estaba a cargo de líderes
campesinos especialmente adiestrados en cooperativismo. Una vez que las cooperativas de
crédito entraron en operación, se realizaban en ella otras actividades educativas, más allá de las
relaciones con el crédito, incluyendo diversos aspectos de la salud y el bienestar familiar. Así, las
cooperativas eran organizaciones tanto financieras como educativas. Los líderes eran elegidos por
los propios campesinos y constituían el vínculo entre los especia- listas del programa y ellos.
También eran los principales proveedores de información.

Una de las innovaciones más interesantes del Plan Puebla en la estrategia de comunicación fue la
utilización del teatro popular como técnica educativa. Se formó un grupo de teatro compuesto
exclusivamente de campesinos. Una de las obras de teatro versaba sobre la necesidad de eliminar
a los intermediarios, que son los principales beneficiarios del trabajo de los campesinos. Los
personajes del drama eran bien conocidos por ellos. El personaje central era un empresario
agrícola intermediario, caracterizado por su gran barriga. Otro actor representaba a un campesino
pobre que trabajaba como peón o como mediero, ya que no tenía su propia tierra. Otro personaje
era un campesino que tenía su propia parcela y algunos animales, pero no poseía suficiente
capital ni acceso al crédito para modernizar su producción. Un tercer campesino tenía suficiente
tierra y animales de trabajo pero carecía de capital para ampliar su producción y comprar un
tractor. Los tres campesinos debían pedir préstamos usurarios al intermediario para poder
arrendar tierra, pagar ayudantes y equipos agrícolas. En el momento de la cosecha el
intermediario se llevaba la mayor parte de lo producido. Finalmente los campesinos percibían que
la causa de sus problemas era su falta de organización para enfrentar y eliminar el intermediario.
Así decidían unirse en una cooperativa para conseguir crédito y vender sus productos
directamente al mercado. La obra terminaba con una canción titulada "Levántate campesino‖ que
todos los actores cantaban entusiastamente.

El Proyecto de Educación No Formal (Ecuador)

,

410
El Proyecto de Educación No Formal (ENI;) fue desarrollado por el Ministerio de Educación en
beneficio de los campesinos de la sierra ecuatoriana. El propósito del proyecto fue de crear entre
los campesinos una actitud de autoestima y la movilización comunitaria a fin de lograr la
superación de sus problemas con plena participación. Bajo este objetivo general se estableció una
serie de objetivos específicos que debían alcanzarse a través del proyecto ENF: elevar el nivel
educativo en lectura, escritura y aritmética básica; desarrollar habilidades en materia de
comunicación oral; desarrollar conciencia de las causas de la pobreza rural; capacitar líderes
campesinos para actuar como coordinadores del proceso de aprendizaje; y desarrollar tecnología
educativa innovadora para el aprendizaje participa torio.

La principal contribución de este proyecto está en el empleo del coordinador de aprendizaje y el

desarrollo de una variedad de materiales didácticos para educación popular. Los coordinadores
fueron seleccionados por sus propias comunidades y recibieron una capacitación de cinco
semanas, durante las cuales fueron adiestrados en la filosofía del proyecto, el manejo de los
materiales y en dinámica de grupos a Los materiales diseñados incluían los llamados juegos de
"fluidez" para desarrollar fluidez en alfabetización, aritmética y comunicación le oral) tales como
dado de letras, dado de números, bingo y cartas:1 juego de simulación importante fue "La
Hacienda" que usa el modelo del conocido juego Metrópoli (o Monopolio). En el juego los
participantes adoptan el papel de personajes de la vida de los campesinos como el patrón
terrateniente, el abogado, el cura, el maestro y los campesinos y .u sus familias. "La Hacienda" da
una oportunidad a los campesinos de apreciar las diversas fuerzas políticas y sociales que
afectan y controlan
Sus vidas.

Entre los materiales impresos desarrollados por el proyecto, el de más impacto fue la fotonovela.
La fotonovela ya se había identificado como uno de los medios de comunicación más aceptados
por los campesinos. Tanto los personajes como la trama de las fotonovelas se relacionaban con
situaciones similares a las de los campesinos. Se creó un personaje central llamado Manuel Santi,
un campesino mestizo, valiente y simpático, que era el héroe de la trama en todas las fotonovelas.
Las historias versaban, por lo común, sobre un grupo de campesinos que enfrentaba problemas en
forma organizada y con participación de todos.

También se usó la radio como un medio educativo. Grupos de campesinos fueron adiestrados
para producir programas de radio y materiales complementarios. Segmentos de los programas se
grabaron en cassettes para ser usados en comunicación interpersonal a través de la técnica de
foro-cassette.

411
 S. I. A. S.

Resumen por: Dr. Marvin Reyes

l. INTRODUCCION
A partir del análisis de la situación de salud, el Plan de Gobierno identifica como una de las
políticas esenciales de salud para el cuatrienio 1996-2000, el aumento de la cobertura de los
servicios de salud a una población que no accedía a los mismos en un porcentaje oficialmente
reconocido para inicios de dicho cuatrienio en 46%.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSP AS) ha aprovechado esta oportunidad y
planteado el desarrollo del Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS), como la expresión
política, organizativa, técnica y programática del Sistema Nacional de Salud.

El SIAS hace suyo los principios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad y las políticas de
salud incorporando así mismo las experiencias más sobresalientes en Atención Primaria en Salud
desarrolladas en el país y en otros países latinoamericanos.

El presente documento expone la definición conceptual y define las características estructurales y

funcionales del Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS), caracterizando los
establecimientos de la red de servicios donde se desarrollan las acciones principales de salud
contempladas en este nuevo Modelo de Prestación de Servicios de Salud y los subsistemas de
apoyo a la implementación y consolidación del modelo.

ll. Definición DEL SIAS

El sistema Integral de atención en Salud (SIAS)es la forma política, organizativa, técnico-
administrativa y programática que adopta el Sistema de Salud en Guatemala con el propósito de
planificar, organizar, dirigir, monitorear y evaluar programas y acciones de salud orientadas hacia
promoción la salud, prevención de la enfermedad y recuperación y rehabilitación de la salud de
la población guatemalteca, con base a las políticas, estrategias y objetivos de salud definidas por
el Estado, identificadas en el Plan de Gobierno y ratificadas por los Acuerdos de Paz en 1996.

412
En el ámbito operacional, el SIAS integra todas las acciones relacionadas con la salud de la
población y el ambiente, de diferente naturaleza, que en forma de auto cuidados y cuidados de
salud desarrollan las personas, las familias, las comunidades y las demás instituciones públicas y
privadas del Sector Salud, así como otras instituciones pertenecientes al resto de Sectores
Sociales y Económicos con los cuales el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
desarrolla acciones concertadas.

El SIAS reconoce, promueve e integra la diversidad de formas de auto cuidados y cuidados de la

salud que se generan y desarrollan en Guatemala por su naturaleza multinacional, multiétnica y
pluricultural.

El SIAS se basa en el reconocimiento y aceptación por parte de las instituciones y

establecimientos que 1o integran, de la rectoría del Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social con relación a la conducción y regulación del sector Salud; el carácter mixto en la
provisión de servicios de salud, con relación a los proveedores públicos y Privados y la
diversidad de fuentes de financiamiento, encaminándose progresivamente a desarrollar
acciones tendientes al aseguramiento progresivo de servicios de salud a toda la población
mediante la concreción de sistemas públicos y privados de seguros de salud y del subsidio por
parte del Estado a aquellos grupos humanos que por sus condiciones sociales y económicas se
encuentran en condiciones de pobreza y extrema pobreza.
La aplicación de la estrategia de descentralización y desconcentración permite, dentro de este
contexto, desarrollar procesos de planificación y programación local de acciones de salud que
implican:

. La identificación, selección y priorización de problemas de salud en el ámbito municipal,

departamental y nacional.

. La interpretación, ajuste y aplicación de las normas técnicas y administrativas orientadas

para la prestación de servicios a la comunidad en cada una de las instituciones que
conforman la red nacional de servicios y

. La conjunci0ón de todos los recursos públicos y privados; institucionales y comunitarios

y aquellos provenientes de todas las instituciones que laboran en el ámbito municipal.

El SIAS contempla el desarrollo de los niveles de atención en salud y niveles gerenciales, cuyas
características se anotan a continuación.

III. NIVELES DE A TENCION EN SALUD

Los niveles de Atención en Salud son el conjunto de recursos físicos, materiales, humanos y
tecnológicos organizados de acuerdo a criterios poblacionales, territoriales, de capacidad de
resolución y de riesgo para la atención de la salud de grupos específicos.

413
Los niveles de Atención en Salud se clasifican en:

a) PRIMER NIVEL DE ATENCION:

Es el primer contacto de la población con la red de servicios de salud, a través de los

establecimientos y acciones comunitarias.

En este nivel se brindan los servicios básicos de salud, entendidos como:

Las acciones integrales de promoción , prevención, recuperación y rehabilitación diseñadas,

organizadas y realizadas para resolver los problemas de salud de las personas y del ambiente, que
requieren de tecnologías y recursos apropiados para la resolución de los problemas más
frecuentes a este nivel.

Estos servicios están dirigidos a toda la población con especial énfasis a los grupos más
postergados, priorizándose:

a) la salud de la mujer, del niño y la niña;

b) la regulación y control de los riesgos ambientales y
c) otros problemas que relacionados con la población en general.

Los establecimientos típicos que prestan servicios básicos de salud en este Nivel de
Atención son:

La vivienda, el Centro Comunitario de Salud y el Puesto de Salud.

Por esta razón los servicios básicos de salud se prestan en:

a) los establecimientos arriba indicados;

b) en otros establecimientos públicos;
c) en ambientes seleccionados por la propia comunidad y
d) en las viviendas de las familias que están en el área de influencia.

414
Los servicios que se desarrollan en este nivel son ofertados por el personal del
MSPAS y de la comunidad y podrán ser prestados también por grupos organizados de
la comunidad o Organismos No Gubernamentales, para 10 cual se requerirá de la suscripción de
convenios específicos con el Ministerio de Salud, en los cuales se explicite la naturaleza, ámbito
y responsabilidades de cada una de ellas. En este particular, el MSPAS trasladará los recursos
financieros y de otra naturaleza que sean necesarios.

b) SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:

En este nivel se desarrollan, con relación a la población y el ambiente, un conjunto de

servicios ampliados de salud dirigidos a solucionar los problemas de las personas referidos
por el Primer Nivel de Atención o aquellas que por demanda espontánea y urgencias acudan a los
establecimientos típicos de este nivel.

Comprende la prestación de servicios de medicina general, laboratorio, Rayos X y emergencia;

las cuatro especialidades médicas básicas (Cirugía General, Gineco10gía y Obstetricia, Pediatría
General y Medicina Interna); la Sub-especialidad de Traumatología y Ortopedia y Salud Mental,
así como el desarrollo de acciones de promoción, prevención y rehabilitación según normas.

Los establecimientos típicos de este Nivel son los Centros de Salud, Centros de Atención
Materno-Infantil, Hospitales Generales y aquellos otros que se definan.

415
c) TERCER NIVEL DE ATENCION:

En este nivel se desarrollan, en relación con las personas y el ambiente, servicios de salud de
alta complejidad dirigidos a la solución de los problemas de las personas que son referidas por
los establecimientos de los niveles de Atención precedentes según normas de referencia y
contrarreferencia, así como aquellas personas que acudan a los establecimientos de este nivel en
formas espontánea o por razones de urgencia.

Brinda un conjunto de acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la

salud de acuerdo a los programas y servicios desarrollados en cada establecimiento, dentro de las
cuales se mencionan acciones de salud relacionadas con las cuatro especialidades básicas; las su
especialidades derivadas de las mismas; salud mental y otras especialidades que se determine
desarrollar en cada establecimiento de acuerdo a criterios - de población, territorio,
epidemio1ógicos y económicos.

Los establecimientos típicos que brindan atención en este nivel son los Hospitales Regionales,
Hospitales Nacionales y Hospitales Especializados de Referencia Nacional.

IV. ORGANIZACIÓN Y GERENCIA DEL SIAS

La estrategia de implementación del SIAS implica la coordinación interinstitucional así como

intra e intersectorial.

El SIAS coordinará acciones con todas las instituciones públicas y privadas que laboran en el
Sector Salud con el objeto de alcanzar los fines y objetivos del sistema ejerciendo para el efecto
la rectoría y autoridad prevista en las leyes y reglamentos para el MSPAS y en el cumplimiento
de los procesos de formación, acreditación, actualización, monitoreo y supervisión, a efecto de
que todos los establecimientos públicos y privados de salud desarrollen los programas y acciones
a los que están facultados con calidad e informen de 10 actuado a las instancias acreditadas.

Para el desarrollo del SIAS se requiere que el MSPAS suscriba convenios y acuerdos para
favorecer la coordinación interinstitucional, la compra y venta de servicios de salud, y la
participación social y comunitaria y de esta manera acrecentar la eficiencia, eficacia, efectividad
y equidad en el desarrollo de las acciones de salud.

416
En este particular, cobra relevancia la coordinación e integración de la oferta de servicios con el
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS); las Universidades; las Organizaciones
No Gubernamentales (ONG's); las Municipalidades; las Iglesias y otras instituciones
relacionadas con el campo de la salud.

En el ámbito institucional, en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, se definen tres

niveles gerenciales.
. El nivel central
. El nivel departamental
. El nivel municipal
En el Nivel Central del MSPAS la dependencia encargada de la dirección y organización del
SIAS dentro de la institución es la Dirección General del SIAS que esta conformada por los
departamentos de:

a) Desarrollo de los Servicios de Salud;

b) Epidemiología y
c) Educación y Comunicación en Salud.

En el ámbito departamental están organizadas las Áreas de Salud y en cada uno de los
Municipios, el Sistema Integral de Atención en Salud contempla la organización de los Distritos
Municipales de Salud.

Las Áreas de Salud constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios de
salud a nivel departamental. Interpretan y aplican las políticas y el plan nacional de salud y
desarrollan los procesos de planificación, programación, dirección, ejecución, monitoreo y
evaluación de los Servicios Departamentales y Municipales de Salud así como de los
establecimientos que conforman la red de servicios. En términos generales funcionan tantas
Áreas de Salud como departamentos hay en la Repúb1ica.

Los Distritos Municipales de Salud constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red
de servicios de salud del municipio. En este nivel se interpretan y ejecutan las directrices,
orientaciones estratégicas y pro gramáticas emanadas de las Áreas de Salud, mediante el
desarrollo de un proceso de programación local de los servicios y establecimientos que
conforman dicha red sanitaria.

En términos generales existen tantos Distritos Municipales de Salud como municipios en la

República.

La Dirección General del SIAS para el debido cumplimiento de su responsabilidad se acompaña

de la Dirección General de Regulación, vigilancia y control de la Salud, que es la dependencia
del nivel central del MSPAS encargada de la elaboración de las normas técnicas de los programas
relacionados con la atención a las personas, al ambiente y sistemas de apoyo. Esta estructura
participa en los procesos de supervisión garantizando la calidad de los programas, dicta
lineamientos para el registro, acreditación y autorización de los servicios de salud, la extensión
del registro sanitario de referencia y de la licencia sanitaria en casos especiales establecidos en el

417
reglamento especifico, así como la aplicación y/o control del régimen sanciona torio establecido
por la comisión de infracciones sanitarias.

V. REDES DE ESTABLECIMIENTOS y SERVICIOS DE SALUD

El SIAS contempla la organización y desarrollo de redes municipales, departamentales y

nacionales de establecimientos y servicios de salud.

La red de establecimiento de salud es el conjunto de

Establecimientos institucionales y comunitarios, prestadores de servicios de salud,
articulados funcionalmente entre si y con perfiles y responsabilidades diferentes de acuerdo
a su capacidad de resolución.

Cada establecimiento integrante de la red, desarrolla programas, servicios y acciones de

promoción. Prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, dirigidas a las personas y al
ambiente.

En el ámbito municipal, departamental y nacional, las redes de establecimientos de salud

constituyen la base organizativa y funcional del desarrollo del Sistema Integral de Atención en
Salud.

Las redes contemplan el desarrollo de establecimientos institucionales y comunitarios de diverso

tipo:

a) La vivienda;
b) Los Centros Comunitarios de Salud;
c) Los Puestos de Salud;
d) Los Centros de Salud.
e) Los Hospitales.

Los establecimientos institucionales y comunitarios de Salud están facultados para desarrollar y

ejecutar todas aquellas acciones de carácter técnico y administrativo necesarias para la prestación
de sus servicios.

Con el objeto de asegurar el acceso y atención de la población a los Establecimientos de la Red

de Servicios de Salud se establece el sistema nacional de referencia y contrarreferencia.

Se entiende por sistema de referencia y contrarreferencia el traslado para el diagnóstico y

tratamiento, de personas de un establecimiento de menor complejidad a otro de mayor
complejidad y viceversa. Las normas establecidas aseguran los recursos para el traslado
eficaz y oportuno de las personas según sea el caso y los instrumentos requeridos
estableciéndose en el nivel institucional los mecanismos pertinentes de supervisión, monitoreo y
evaluación, que garanticen una óptima entrega de servicios de salud a la población.

VI. CARACTERIZACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA RED DE

SERVICIOS DE SALUD

418
a) Centro Comunitario de Salud.

Es el establecimiento de menor complejidad de la red de servicios, que tiene bajo su área de

responsabilidad programática a una población que varía entre cuatrocientos y mil doscientos
habitantes.

En la prestación de los servicios de salud del Centro Comunitario participan directamente

miembros de la propia comunidad, del MSPAS y de las organizaciones no gubemamentales y
comunitarias involucradas cumpliendo las normas de atención que para este nivel están
normadas.
Los recursos humanos propios de estos centros y que desarrollan acciones en los mismos y en las
viviendas de la comunidad son los siguientes:

. Por la Comunidad: El Guardián de Salud; el Colaborador Voluntario de Vectores; la

Comadrona Tradicional Capacitada y

. Por el Ministerio: el Auxiliar de Enfermería; el Técnico en Salud Rural y el Médico

Ambulatorio y ejercen funciones de acuerdo a las normas establecidas.

b) Puesto de Salud.
El Puesto de Salud es el establecimiento de los servicios públicos de salud del Primer
Nivel de Atención ubicado en aldeas, cantones, caseríos y barrios de los municipios.

Cubre dos mil habitantes como promedio y tanto este establecimiento como el Centro de
Salud, sirve de enlace entre la red institucional y el nivel comunitario.
Brinda un conjunto de servicios básicos de salud definidos según normas y el recurso
humano básico es la Auxiliar de Enfermería.

c) Centro de Salud.

El Centro de Salud es el establecimiento de los servicios públicos de salud del Segundo

Nivel de Atención ubicado en el ámbito municipal y generalmente en las cabeceras
municipales y ciudades de importancia.

Brinda a la población de su área de influencia, los servicios ampliados de salud definidos

según normas. Coordina y articula la prestación de servicios de salud de los
establecimientos de menor categoría ubicados en su área de influencia.

Los centros de salud se clasifican en:

Centros de Salud Tipo A; Centros de Salud Tipo B y otros Centros de Salud que adoptan
otras denominaciones tales como Clínicas periféricas, Centros de Atención Materno-Infantil, y
otros.

419
Los Centros de Salud Tipo A son establecimientos de servicios públicos que cuentan con
servicios de internamiento con treinta a cincuenta camas.

Estos centros están situados en ares geográficas seleccionadas, de difícil acceso y en centros
urbanos de alta concentración poblacional. Tiene un área de influencia entre diez y veinte mil
habitantes.

Funcionan las veinticuatro horas del día y brindan atención de maternidad, cirugía y
traumatología de urgencias; urgencias médicas y pediátricas y los programas de consulta externa
normados para este establecimiento.

Además de las acciones de recuperación ejecutan acciones de promoción, prevención y

rehabilitación según normas. Los recursos humanos básicos son: el Médico General, el
Odontólogo, los médicos especialistas según normas, el Psicólogo, la Enfermera Graduada, la
Auxiliar de Enfermería, el Técnico en Salud Rural, el Inspector de Saneamiento Ambiental;
Técnicos de laboratorio y anestesia y aquellos otros que se requieran según normas.

Los Centros de Salud tipo B son establecimientos de servicios de públicos de salud que brindan
servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación dirigidos a las personas y
acciones al ambiente. Tiene un área de influencia comprendida entre cinco y diez mil habitantes.

. Los recursos humanos básicos son el Medico

General, el Odontólogo, el Psicólogo, la Enfermera Graduada, la Auxiliar de Enfermería, Técnico
en Salud Rural, el Inspector de Saneamiento Ambiental y otros técnicos de salud que se requieran
según normas.

d) Hospital General.

El Hospital General es el establecimiento de mayor complejidad del Segundo Nivel, además de

las acciones de recuperación desarrolla acciones de promoción, prevención y rehabilitación de la
salud y presta atención médico hospitalaria de carácter general a la población que reside a nivel
departamental.

La atención brindada consiste en servicios médico- hospitalarios de las especialidades de

Medicina Interna Cirugía General Ginecología obstetricia y Pediatría General, y la sub
especialidad de traumatólogo y ortopedia, así como servicios de rayos X, laboratorio y banco de
sangre.

Coordina y brinda asesoría técnica a los establecimientos de menor categoría ubicados en su área
de influencia.

Los recursos humanos básicos son los médicos generales y médicos especializados en Medicina
Interna, Obstetricia y Ginecología, Pediatría General, Cirugía General, Traumatología y
Ortopedia; Anestesiología; otros profesionales de la salud como Químico-biólogo, Químico-
farmacéutico y Radiólogo; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales;
auxiliares de enfermería y otros profesionales y técnicos de salud según normas.

420
e) Hospital Regional.

El Hospital Regional es un establecimiento Tercer Nivel de Atención que desarrolla además

de las acciones de recuperación, acciones de promoción, prevención y rehabilitación de la
salud y brinda atención medico especializada a la población referida por los
establecimientos de menor complejidad de su área de influencia y en especial de los
Hospitales Generales que pertenezcan a dicha área.
El Hospital Regional presta los servicios normados para los Hospitales Generales y otros
servicios especializados según normas. El área de influencia de cada Hospital Regional esta
determinada por criterios de accesibilidad, poblacionales y epidemiológicos. Su ubicación física e
instrumentación en términos de su capacidad resolutiva, será determinada por el Ministerio de
Salud.

Los recursos humanos básicos son los médicos generales y médicos especializados en Medicina
Interna, Obstetricia y Gineco10gía, Pediatría General, Cirugía General, Traumatología y
Ortopedia; Anestesiología; otros profesionales de la salud como Químico-biólogo; Químico-
farmacéutico y Radiólogo; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales;
auxiliares de enfermería y otros profesionales y técnicos de salud según normas.

f) Hospital Nacional de Referencia.

Es el establecimiento de mayor complejidad del Tercer Nivel de Atención que desarrolla acciones
de promoción, prevención y rehabilitación de la salud y brinda atención médica especializada a la
población referida por los establecimientos de la red de servicios de salud que requieren dicha
atención.

Esta atención médica especializada requiere alta tecnología; recursos humanos especializados; y
materiales y equipos. Pertenecen a esta categoría los Hospitales Rooseve1t y General San Juan de
Dios.

También se consideran como Hospitales Nacionales de Referencia de carácter especializado, los

Hospitales siguientes: Hospital Antituberculoso San Vicente; Hospital de Salud Mental "Dr.
Federico Mora"; Hospital de Rehabilitación "Dr. Jorge Von Ahn; Hospital Antituberculoso "Dr.
Rodolfo Robles" y Hospital Infantil y de Insectología y Rehabilitación.

Los recursos humanos básicos son los médicos generales y médicos especializados en Medicina
Interna, Obstetricia y Ginecología, Pediatría General, Cirugía General, Traumatología y
Ortopedia; Anestesiología; otros profesionales de la salud como Químico-biólogo, Químico-
farmacéutico y Radiólogo; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales;
auxiliares de enfermería y otros profesionales y técnicos de salud según normas.

VII. SUBSISTEMAS DE APOYO

El SIAS cuenta para su desarrollo con varios subsistemas:

421
1.1. SUBSISTEMA DE PLANIFICACION, PROGRAMACION y
EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Este subsistema a cargo de una dependencia especifica del MSPAS tiene como objetivo diseñar,
proponer y aplicar la metodología para la formulación de planes, programas y proyectos de salud
en el ámbito nacional y local coordinándose para el efecto con todas aquellas instituciones y
dependencias que lo requieran. Estas acciones ameritan de la búsqueda de opciones estratégicas
para el financiamiento del sector, la gestión de la cooperación técnica y financiera de carácter
nacional e internacional y el monitoreo evaluación de las políticas, planes, programas y proyectos
formulados, aprobados y en proceso de desarrollo. Para ello se cuenta con instrumentos que
facilitan su formulación, ejecución, monitoreo y evaluación

1.2. SUBSISTEMA DE INFORMACION

Este subsistema tiene como propósito general apoyar los procesos gerenciales de los servicios de
salud por medio de técnicas de análisis de sistemas así como la aplicación de la tecnología de la
información. Específicamente este subsistema apoya las actividades operativas y normativas de
vigilancia epidemiológica y los procesos de administración de recursos humanos, de gerencia de
recursos financieros; control de calidad; producción final de servicios y evaluación del acceso,
cobertura e impacto de las intervenciones en el campo de salud y está relacionado además con el
proceso de implementación de la infraestructura, técnicas y procedimientos informáticos.

1.3. SUBSISTEMA DE VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLOGICO

Es el subsistema encargado de la vigilancia y control de los riesgos a la salud y de las formas en
que éstos son resueltos en los servicios de salud y en la pob1ación. Coordina con el subsistema de
información definiendo los tipos de datos para su captura y producción de información.
Promueve la formulación del análisis de la situación de salud; investigaciones epidemiológicas;
evaluaciones programáticas y detección de urgencias (brotes) epidemiológicos brindando
asistencia técnica a todos 108 niveles en que se organizan 108 servicios de salud. Asesora y
propone acciones dentro del marco de las normas de atención del SIAS para el control de las
enfermedades. En su funcionamiento diseña e implementa un conjunto de instrumentos de
recolección de información en cada uno de los niveles de atención y gerenciales del SIAS.

1.4. SUBSISTEMA DE LABORATORIOS DE SALUD

El subsistema de laboratorios de salud tiene como punto de referencia al Laboratorio Nacional de
Salud que se conforma a partir del actual Laboratorio Unificado de Control de Alimentos y
Medicamentos (LUCAM) y de los Laboratorios Centrales de Referencia. Dicha unidad técnica
especializada de la Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud, actúa

422
como laboratorio oficial del MSPAS, encargándose de efectuar los análisis físico-químicos y
microbiológico s necesarios para la evaluación de conformidad requerida para el registro
sanitario de referencia de los alimentos,

Medicamentos y productos afines, así como servir de apoyo en la inspección sanitaria de los
mismos. Además, sirve de Laboratorio de Referencia Nacional, a partir del cual se organiza la red
nacional de Laboratorios Clínicos, efectúa otro tipo de análisis en las áreas del laboratorio
bioquímico, microbiológico, entomológico y del ambiente. Desarrolla investigaciones básicas y
operacionales en vigilancia epidemiológica de diversas enfermedades infecciosas, evalúa o
implementa nuevas metodologías diagnósticas y orienta la realización de diferentes programas de
formación y capacitación de recursos humanos en salud de acuerdo sus características Además
participa y apoya el desarrollo de la investigación científica.

1.5. SUBSISTEMA DE SUPERVISION

Este subsistema brinda apoyo a la organización y desarrollo de los servicios de salud y tiene
como propósito establecer procesos de supervisión capacitan te, permanente, integral y de
búsqueda de solución a los problemas de salud y organizativos detectados en el nivel ejecutor. Se
desarrolla mediante la implementación de equipos mu1tidisciplinarios integrados tanto por las
estructuras ejecutivas como normativas del nivel central en su función de supervisión, monitoreo
y control del nivel inmediato inferior, y de éste en relación con los niveles gerenciales de carácter
local. Utiliza para el efecto diferentes instrumentos normados para desempeñar adecuadamente
las responsabilidades de cada nivel.

1.6. SUBSISTEMA DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Este subsistema tiene como objetivo general diseñar, imp1ementar, monitorear y evaluar las
políticas de desarrollo y de administración de Recursos Humanos para el personal del Sector
salud. Coordinará esfuerzos con otras instancias del Ministerio y de otras instituciones nacionales
e internacionales para evaluar el mercado educativo, de trabajo y de formación y capacitación del
personal técnico y profesional en salud. Así mismo, coordinará las políticas y procedimientos de
administración de Recursos Humanos y de Relaciones Laborales, tendientes al desarrollo integral
de todos los trabajadores del Ministerio de Salud y a la consecución de los objetivos estratégicos
de cobertura y calidad de los servicios de salud.

1.7. SUBSISTEMA ADMINISTRATIVO-FINANCIERO

Este subsistema. Es el responsable de la planificación e implementación del sistema integrado
presupuestario, contable, de Tesorería y Crédito Público y de la formulación y aplicación de
normas financieras, económicas y de gestión sobre las operaciones que realizan las distintas
dependencias del MSPAS. Así mismo formula y aplica las normas generales complementarias a
la Ley de Compras y Contrataciones del Estado y su reglamento en el proceso de adquisición de

423
suministros, equipos y servicios, tiene además la responsabilidad normar, desarrollar y controlar
los procesos técnico-administrativos relacionados con los recursos físicos, materiales y
financieros.

1.8. SUBSISTEMA DE ADQUISISIONES y SUMINISTROS

Este es el subsistema que tiene como objetivo garantizar la disponibilidad de suministros de
calidad, en cantidades adecuadas y de acuerdo a las necesidades locales a través del
cumplimiento de una normativa que establece que el sistema de adquisición y suministros de be
llevarse a cabo utilizando como base el Contrato Abierto; el proceso da inicio con la
conformación y funcionamiento del Equipo de Análisis de Suministros con participación
multidisciplinaria, siendo dicho equipo el responsable de realizar la selección, adquisición,
verificar las condiciones de almacenamiento, distribución y uso racional de los suministros a ser
adquiridos. Dicho subsistema funciona de forma descentralizada y con supervisión capacitan te
por parte del nivel central.

424
 INTRODUCCIÓN A LAS ORGANIZACIONES
Y LA ADMINISTRACIÓN

LIDERAZGO Y GERENCIA

Resumen por: Dr. Eduardo Tejada de la Vega

Representó un reto administrativo considerable. Pero esos no eran los peores problemas con los
que Chao debía contender. Se preguntará usted ahora qué podría ser peor que una disminución de
su base de recursos. Pues bien; podía haber algo peor ¡Y lo hubo! Las oficinas generales del
United Way se vieron envueltas en un desagradable y sórdido escándalo que implicó una
amenaza aún mayor para su financiamiento.

El antecesor inmediato de Chao (William Aramony, quien fue presidente de United Way durante
22 años) había renunciado en medio de acusaciones de desviación de los fondos de la
organización, para llevar un estilo de vida lujoso, con transporte en limusina, viajes en el avión
supersónico Concorde, vacaciones a lugares exóticos y costosos obsequios para una amante
adolescente. En 1996, fue declarado culpable de delitos postales, cablegráficos y tributarios, y
actualmente cumple una sentencia de siete años de prisión. Como usted imaginará, la publicidad
negativa que rodeó a esta desastrosa situación fue abrumadora y tuvo un impacto apreciable en
las actividades y programas de las oficinas general United Way. Un tercio de los afiliados (la
comunidad local) a los capítulos de United Way en todo Estados Unidos retiró su apoyo a la
oficina nacional y los fondos recaudados por esos capítulos. Locales cayeron 4.1%. A causa de la
escasez de fondos acumulada por la combinación de nuevos competidores, recesión económica
y ahora este terrible escándalo, la oficina nacional de United Way, por primera vez en su historia,
no pudo pagar a sus empleados. La moral del personal de las oficinas se fue a pique. Estaban
furiosos y desilusionados, y ellos no eran los únicos. Cuando se propagó la noticia del escándalo,
los medios informaron que los empleados de una compañía muy conocida del Valle del Silicio
expresaron su disgusto boicoteando las reuniones de la campaña de United Way y rompiendo
públicamente sus tarjetas de compromiso con esa institución. Otros capítulos locales de
United Way en todo Estados Unidos tuvieron que enfrentarse a reacciones similares a

425
benefactores sobresaltados e irritados. A su vez, los capitulos locales de United Way expresaron
su insatisfacción retirando su apoyo a la oficina nacional. Esta situación exigía habilidades,
talentos y acciones administrativas excepcionales.

¿Qué tipos de habilidades administrativas cree usted que se necesitarían para resolver los
apremiantes problemas que debe enfrentar United Way? Colóquese en la situación de Elaine
Chao. ¿Qué habilidades administrativas aplicaría usted para enfrentar esta situación?

¿QUÉ Haría USTED?

........................................

Elaine Chao es un excelente ejemplo del modo de ser de los gerentes exitosos de hoy y de las
habilidades que deben poseer para contender con los problemas y desafíos de la administración.
¡Y tal vez ella no sea como usted lo había supuesto! Podemos encontrar gerentes entre las
edades de menos de 18 y más de 80 años. Estos no sólo manejan grandes corporaciones si no
también empresas pequeñas, dependencias del gobierno, hospitales, organizaciones sin fines de
lucro, museos, escuelas hasta organizaciones tan poco tradicionales como las coaliciones o las
cooperativas. Es posible encontrar ge rentes en puestos administrativos en todos los países del
mundo. Además, algunos ocupan cargos en la más alta jerarquía de sus organizaciones, en tanto
que otros se en cerca del extremo jerárquico inferior, y actualmente la posibilidad de que esas
personas sean hombres o es más o menos la misma. Sin embargo, aunque las mujeres están bien
representadas en los niveles bajo y de la administración, el número de ellas que ocupan altos
cargos ejecutivos sigue siendo bajo. Datos recopila dos por Catalyst, un grupo de investigación
que no persigue motivos de lucro, muestran que sólo el 10% de los cargos más altos en las 500
compañías más grandes de Estados Unidos están ocupados por mujeres. Esta cifra desciende a
2.4% si consideramos únicamente los empleos de la élite de máximo nivel, es decir, presidente
del consejo, presidente, directo general y vicepresidente ejecutivo. Varías organizaciones, entre
ellas Motorola, Coopers & Lybrand, Dow Chemical, Avon Products y Colgate-Palmolive, han
dado pasos significativos para atraer y promover a mujeres ejecutivas.
Este libro se refiere al trabajo que Elaine Chao y decenas de millones de gerentes como ella
realizan. Aunque las situaciones administrativas que encontrará usted no serán, tal vez, ni tan

426
graves ni tan desafiantes como la de Elaine, persiste el hecho de que los gerentes - y el trabajo
que realizan son factores importantes en organizaciones de todos los tipos y tamaños. En este
capitulo presentaremos a los gerentes y la administración respondiendo, o por lo menos
empezando a responder, las siguientes preguntas: ¿Qué es una organización y cómo cambia el
concepto de organización? ¿Quienes son los gerentes, qué es la administración y qué hacen los
gerentes? Por último, concluiremos el capítulo discutiendo por qué debe usted dedicar su tiempo
a estudiar administración.

Organización. Estructura o
agrupación deliberada de personas
para el logro de algún propósito
especifico.

¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN?

Los gerentes trabajan en organizaciones. Si éstas no existieran, ellos no serían necesarios. ¿Qué
es una organización? Una organización es una agrupación deliberada de personas para el logro
de algún propósito específico. La escuela superior o universidad a la que usted asistió es una
organización. También lo son las fraternidades estudiantiles, las dependencias del gobierno, las
iglesias, Microsoft Corporación, la tienda de videos de su barrio, la United Way, el equipo de
béisbol de los Yankees de Nueva York y la Clínica Mayo. Todos esos grupos son organizaciones
porque comparten tres características comunes.

Primera, cada organización tiene un propósito distintivo. Ese propósito se expresa de ordinario
en términos de una meta o conjunto de metas que la organización espera alcanzar. Segunda,
cada organización está formada por personas. Si una persona trabaja sola, no constituye una
organización, y se requieren varias personas para realizar el trabajo necesario, a fin que una
organización alcance sus metas. Tercera, todas las organizaciones desarrollan determinada
estructura en forma deliberada, para que sus miembros tengan la posibilidad de llevar cabo su
trabajo. Esa estructura puede ser abierta y flexible, sin una delineación clara y precisa de los

427
deberes de cada empleado ni una adhesión estricta a distribuciones explícitas del trabajo (en
otras palabras, una red simple de relaciones de trabajo informales), o la estructura puede ser más
tradicional, con reglas, reglamentos y descripciones de puestos clara y cuidadosamente definidos,
identificando a algunos miembros como "jefes", los cuales tienen autoridad sobre otros
miembros. Pero no importa qué tipo de arreglo estructural use una organización, debe tener una
estructura deliberada para que las relaciones de trabajo de sus miembros se perciban con claridad.
En suma, el término organización se refiere a una entidad que tiene un propósito distintivo cuenta
con personas o miembros y tiene una estructura deliberada de algún tipo.

Aunque estas tres características son importantes para nuestra definición de qué es una
organización, el concepto de organización está cambiando. Ya no es apropiado suponer que
todas las organizaciones tendrán que estar estructuradas como IBM, Exxon o General Motors,
con divisiones, departamentos y unidades de trabajo claramente identificables. En realidad, una
de las subsidiarias independientes de General Motors, Saturn Corporation, puede ser un caso más
característico de cómo son las organizaciones contemporáneas, con sus arreglos de trabajo
flexibles, empleados que trabajan en equipo, sistemas abiertos de comunicación y alianzas con
proveedores.

TABLA 1-1 LA ORGANIZACIÓN CAMBIANTE

Organización tradicional Organización nueva

. Estable . Dinámica

. Inflexible . Flexible

. Enfocada en empleos . Enfocada en habilidades

. El trabajo está definido en término de las
. El trabajo está definido por puestos de trabajo tareas
. por realizar
. Orientada hacia el individuo
. Orientada hacia el equipo
. Empleos permanentes. . Empleos temporales
. Orientada al mando Orientada a la participación
. Los empleados participan en la toma de
. Los gerentes siempre toman decisiones decisión
. Orientada hacia reglas es. Orientada hacia el cliente
Fuerza de trabajo diversa
. Fuerza de trabajo relativamente homogénea Días de trabajo sin límites de tiempo
Días laborables definidos de 9 a 5
. Relaciones laterales y de red
. Relaciones jerárquicas
. Trabajo en cualquier lugar, a cualquier
.Trabajo en las instalaciones de la organización hora
en horarios específicos

428
¿Cómo está cambiando el concepto de organización? La tabla 1-1 presenta la lista de algunas
diferencias entre la visión tradicional y la visión contemporánea de lo que es una organización.
Las organizaciones de hoy tienden a ser más abiertas, flexibles y sensibles a los cambios.
¿Por qué están cambiando las organizaciones? Porque el mundo a su alrededor está cambiando,
Las transformaciones sociales, económicas, globales y tecnológicas han creado un ambiente en el
cual las organizaciones exitosas (las que alcanzan consistentemente sus metas) deben adoptar
nuevas formas para realizar su trabajo. Ejemplos de esto son: la "explosión de la información", el
incremento de la globalización y las cambiantes expectativas de los empleados en materia de
lugar de trabajo. Aunque el concepto de las organizaciones esté cambiando, los gerentes y la
administración siguen siendo importantes para las organizaciones.

Gerente: Miembro de una organización que integra y c

coordina el trabajo de otros.

Gerente de primera línea: supervisores, el nivel de

administración más bajo

Gerente de nivel medio: todos los niveles de administración

entre el nivel de supervisor y el nivel más alto de la organización

Gerente de alto nivel Gerentes localizados en la cumbre de la

organización o cerca de ella responsables de tomar las decisiones
y establecer las políticas y estrategias que afectan a toda la
organización.

1 ¿Cuáles son las tres características de las organizaciones?

2 ¿Por qué son importantes los gerentes para el éxito de una organización?
3 ¿Por qué están cambiando las organizaciones?

429
¿QUIÉNES SON LOS GERENTES?

Antes era bastante fácil definir quiénes eran los gerentes. En efecto, eran los miembros de la
organización que supervisaban y dirigían el trabajo de otros miembros.

Era sencillo distinguir entre gerentes y operarios; este último término se aplicaba a los miembros
de la organización que realizaban directamente un trabajo o tarea y no tenían subordinados. ¡Pero
ahora eso ya no es tan simple! Los cambios en el carácter de las organizaciones y el trabajo han
hecho que en muchas de ellas se vuelvan difusas las líneas de demarcación entre gerentes y
operarios.

Los empleos de muchos trabajadores tradicionales incluyen ahora actividades administrativas,

sobre todo en el caso de equipos de trabajadores. Por ejemplo, con frecuencia los miembros de
los equipos tienen que hacer planes, tomar decisiones y vigilar su propio desempeño. Y esos
empleados, a quienes se conoce como operarios, asumen responsabilidades que tradicionalmente
se consideraron propias de la gerencia; esas definiciones utilizadas en el pasado ya no son
aplicables.

¿Cómo definimos quiénes son los gerentes? Un gerente es un miembro de una organización que
integra y coordina el trabajo de otros. Eso puede significar la responsabilidad directa sobre un
grupo de personas en un departamento, o bien, tener que supervisar a una sola persona.

También podría representar la coordinación de las actividades de trabajo de un equipo formado

por personas de varios departamentos diferentes, o incluso a personas de otras organizaciones.
Sin embargo, tenga presente que los gerentes suelen tener otras responsabilidades de trabajo no
relacionadas con la integración del trabajo de otros. Por ejemplo, un supervisor de reclamaciones
de seguros también puede atender reclamaciones, además de coordinar las actividades de trabajo
de otros empleados de reclamaciones.

430
¿Existe algún método para clasificar a los gerentes en las organizaciones? Sí lo hay, sobre todo
para organizaciones estructuradas tradicionalmente, es decir, las que cuentan con estructuras de
trabajo deliberadas o estructuras configuradas como una pirámide, por el hecho de que hay más
empleados en el nivel más bajo que en la cumbre. Como muestra la figura 1-2, en este tipo de
organización se describe típicamente a los gerentes como de primera línea, de nivel medio o de
alto nivel.

Identificar con exactitud quienes son los gerentes en esas organizaciones no es difícil, aunque
conviene tomar en cuenta que dichos gerentes pueden tener gran variedad de títulos. Los
gerentes de primera línea ocupan el nivel más bajo de la gerencia y con frecuencia se les llama
supervisores. En una planta manufacturera, el gerente de primera línea (o sea, del nivel más
bajo) suele recibir el título de capataz. En un equipo de atletismo, se consideraría que el
entrenador es el gerente de primera línea. Entre los gerentes de nivel medio están incluidos todos
los niveles de administración localizados entre el nivel de supervisor y el nivel más alto de la
organización.

Pueden tener diversos títulos, como jefe de departamento o agencia, líder de proyecto, gerente de
planta, jefe de unidad, decano, obispo o gerente de división. En la cumbre de la establecer las
políticas organización, o cerca de ella, están los gerentes de alto nivel, responsables de tomar las
decisiones y establecer las políticas y estrategias que afectan a toda la organización. Esos
individuos suelen tener títulos como: vicepresidente ejecutivo, presidente, director
administrativo, funcionario en jefe de operaciones, director general o presidente del consejo
administrativo.

En el dilema del gerente que presentamos al principio del capítulo, Elaine Chao era una gerente
de alto nivel tenía el título de presidenta y participó en la implementación de cambios amplios y
exhaustivos que afectaron a toda la organización.

En todo este libro hablaremos de organizaciones y gerentes desde esta perspectiva piramidal mas
tradicional, aunque no todas las organizaciones tienen dicha estructura. Sin embargo, a las
organizaciones que tienen estructuras configuradas más flexibles e informales necesitan
individuos que desempeñen el rol de gerente; es decir, alguien que integre y coordine el trabajo
de otras personas.

Si usted elige una carrera administrativa, es probable que le asignen gran variedad de títulos y
responsabilidades de trabajo. En el curso de su carrera, esos trabajos gerenciales lo podrán llevar
a varias organizaciones, tanto tradicionales como no tradicionales. Si se decide por una carrera de
administración, descubrirá que se trata de una profesión excitante que implica muchos retos.

431
 Administración proceso de coordinar e integrar
actividades de trabajo para que se lleven a cabo eficiente y
eficazmente con otras personas y por medio de ellas.

Eficiencia la relación entre insumos y productos, cuya

meta es minimizar el costo por concepto de recursos

Eficacia El hecho de alcanzar las metas

4 ¿En qué se diferencian los gerentes de los empleados no gerenciales?

5 Explique por qué no siempre es fácil determinar con exactitud quiénes son los gerentes en
las organizaciones.
6 Compare los tres distintos niveles de gerencia.

¿QUÉ ES LA
ADMINISTRACIÓN?

Así como las organizaciones tienen características en común, lo mismo ocurre con los gerentes.
Aunque sus títulos y responsabilidades de trabajo varían considerablemente, sus empleos
comparten varias características: ya sea que el gerente sea un supervisor de la oficina de correos
Hershey Foods, que gana $30,000 al año por supervisar a cinco empleados, o un director general
de General Electric que gana $6.3 millones al año y es responsable de coordinar una organización
con más de 239,000 empleados y ventas anuales totales superiores a $79,000 millones

432
El término administración se refiere al proceso de coordinar e integrar actividades de trabajo para
que estas se lleven a cabo en forma eficiente y eficaz con otras personas y por medio de ellas.
Vamos a examinar algunas partes específicas de esta definición.

El proceso representa las funciones continuas de las actividades primarias en las c y por medio
de ellas participan los gerentes. Dichas funciones se denominan de ordinario: planificación,
organización dirección y control. En la siguiente sección describiremos con mayor detalle todas
esas funciones y el proceso administrativo, cuando examinemos más de cerca lo que hacen los
gerentes.

Por la sección anterior, en la cual describimos lo que son los gerentes, sabemos que el hecho de
coordinar e integrar el trabajo de otras personas es lo que distingue un puesto administrativo de
otro que no lo es. Por medio de la administración (es decir, a través de la coordinación e
integración del trabajo de otras personas), las actividades de trabajo de la organización se llevan a
cabo con eficiencia y eficacia, o, por lo menos, ése es el resultado que espera la gerencia.
La eficiencia es una parte vital de la administración. Se refiere a la relación entre insumos y
eficiencia productos. Si usted puede obtener más producto con una cantidad dada de insumos,
habrá incrementado la eficiencia. Asimismo, si logra obtener el mismo producto con menos
insumo, habrá incrementado tambien la eficiencia. En virtud de que los gerentes trabajan con
pocos recursos en materia e insumos (sobre todo personas, dinero y equipo), les interesa usar en
forma eficiente dichos recursos. Por lo tanto, la gerencia se ocupa de minimizar los costos de
los recursos. Desde esta perspectiva, la eficiencia se describe a menudo como "hacer bien
las cosas", es decir, no desperdiciar recursos.

Sin embargo, no basta con ser eficientes. La administración también se ocupa de completar las
actividades, a fin de que las metas de la organización puedan alcanzarse; es decir, a la
administración le interesa la eficacia. Cuando los gerentes alcanzan las metas de la organización,
decimos que son eficaces. La eficacia se describe a menudo como "hacer lo que es apropiado", es
decir, las actividades de trabajo que ayudan a la organización a alcanzar sus metas. Así como la
eficiencia se enfoca en los medios para lograr que se hagan las cosas, la eficacia se enfoca en los
fines, es decir, el logro de las metas de la organización.

La eficiencia y la eficacia están relacionadas entre sí. Es más fácil ser eficaz si se pasa por alto la
eficiencia. Por ejemplo, Packard-Bell podría producir costosas computadoras personales si
insistiera en incluir en ellas características de la más alta calidad, desentendiéndose de los costos
de los insumos, es decir, mano de obra y materiales. Algunas agencias federales han sido
criticadas periódicamente por quienes las tachan de ser razonablemente eficaces, pero en extremo
no eficientes; es decir, logran realizar su trabajo, pero a un alto costo. Así pues, la gerencia no
sólo se ocupa de lograr que las actividades se lleven a cabo y que se alcancen las metas de la
organización (la eficacia), sino también de hacerla con la mayor eficiencia posible.

¿Es posible que las organizaciones sean eficientes y que no sean eficaces? ¡Sí, eso sucede cuando
hacen bien las cosas que no debieron haber hecho! Por ejemplo, muchas universidades se han
vuelto sumamente eficientes en el procesamiento de estudiantes. Por medio del aprendizaje
asistido por computadora y material de asignaturas basado en Internet, clases para el aprendizaje
a larga distancia, grandes aulas y una gran dependencia de profesores de tiempo parcial,¡

433
administradores han reducido apreciablemente el costo de educar a cada estudiante. Sin embargo,
estudiantes, ex alumnos y agencias de acreditación han cuestionado si los alumnos están
recibiendo la educación apropiada. Por supuesto, en las organizaciones exitosas, la alta eficiencia
y la alta eficacia suelen ir de la mano. La mala administración se debe, con mayor frecuencia una
combinación de falta de eficiencia e ineficacia, o a la eficacia alcanzada mediante la falta de
eficiencia.

Entrevista con Piki Harrelson, gerene regional en la zona del sudoeste, Tomy Hilfiger,
USA, Dallas, Texas

Describa usted su trabajo.

. - Trabajo como gerente regional de Tommy Hilfiger, USA, en la región del sudoeste.
Administro un equipo de 14 coordinadores de mercancía y un gerente de distrito en Texas y
Oklahoma. Además, realizo funciones de enlace entre los compradores de cuestas de tiendas
departamentales (incluidos los de Dillard y Foley) y nuestros ejecutivos de ventas en Tommy
Hilfiger. Mi posición como gerente regional abarca tres áreas de responsabilidad (1)
planificación de negocios,¡ Se refiere íntegramente al dinero! Tengo que alcanzar los objetivos
de la compañía, pero cuidando de no rebasar el presupuesto (2) Administrar mi región, lo cual
incluye la administración de proyectos, tanto planificados como inesperados. Los proyectos
incluyen actividades como: informes administrativos, lanzamientos de nuevos productos,
campañas de ventas en las tiendas, guías visuales, cambios en los objetivos y tendencias de los
negocios, y apariencia personal (3) capacitación y desarrollo, Tengo que establecer objetivos
claros para mi equipo. Deseo que siempre comprendan cuál debe ser su ―enfoque‖, pero
también sigo alentando el pensamiento ―fuera de lo común‖.

¿Por qué los gerentes son importantes para las organizaciones?

Los gerentes son importantes porque inculcan en los empleados formas de comportamiento
deseables (orientadas a la corporación) para alcanzar los objetivos de Tommy Hilfiger. En esta
empresa, los gerentes son importantes porque vigilan el pulso de todo lo que pasa e nuestro ramo.
Lo que sucede en Nueva York, donde Tommy Hilfiger tiene sus oficinas generales y donde
trabajan todos los gerentes principales, es muy diferente de lo que ocurre en DalIas, en
Springfield o en St. Louis.

Todos sabemos que el cambio es una constante en las organizaciones.

¿Cómo se enfrenta usted a los desafíos del cambio?

Ah, sí, los cambios asociados a los dolores del crecimiento! En Tommy Hilfiger, hemos
reestructurado dos veces Desarrollo al Detalle (ése es el nombre oficial de mi departamento)
desde que asumí el puesto en julio de 1994. Para lidiar con esos cambios, trato de mantener como

434
mi punto focal la tarea de definir cuáles son los verdaderos objetivos. Mi informe más común a
las oficinas generales de la corporación es: "Si mi equipo emprende este proyecto, entonces este
otro proyecto no podrá ser completado." Además, al afrontar los desafíos del cambio, he
encontrado que es importante ganarse socios. No importa cuál sea la tarea, deseo ser la socia del
director antes de presentar los cambios a mi personal.

Función administrativa: Actividades de trabajo de los gerentes

que consisten en la planificación, la organización, la dirección y
el control.

Planificación Incluye la definición de metas, el

establecimiento de una estrategia y el desarrollo de planes para
coordinar las actividades.

Organización. Determinación de que tareas es necesario

llevar a cabo, quien las realizará, como deben agruparse las
tareas, quien rendirá cuentas a quién y donde se deberán tomar
las decisiones.

7 ¿En qué sentido es la administración un proceso?

8 Defina eficiencia V eficacia, V explique por qué son importantes para la administración.
9 Explique qué relación existe entre eficiencia y eficacia.

¿QUÉ HACEN LOS GERENTES?

¡Describir lo que hacen los gerentes no es una tarea sencilla! Así como no existen dos
organizaciones iguales, tampoco hay dos gerentes que tengan exactamente el mismo trabajo, Sin
embargo, a pesar de estas restricciones, disponemos de más de 100 años de estudios formales
sobre funciones administrativas administración y los diversos esquemas específicos de
categorización que se han desarrollado para describir lo que hacen los gerentes. ¿En qué
consisten esos esquemas de categorización? Vamos a observar lo que hacen los gerentes en
términos de funciones y procesos, roles, habilidades, sistemas de administración, y cómo
administran situaciones diferentes y cambiantes.

435
Funciones y procesos administrativos

En la primera parte del siglo XX, un industrial francés de nombre Henri Foyol planteo la idea de
que todos los gerentes realizan cinco funciones administrativas: planifican, organizan, mandan,
coordinan y controlan. A mediados de la década de 1950, dos profesores de la Universidad de
California, en los Ángeles, se basaron en el trabajo de Farol y usaron las funciones de
planificación organización, formación de personal, dirección y control, como el marco conceptual
de un libro de texto sobre administración, que durante 20 años fue el volumen de mayor venta
sobre esa materia. La mayoría de los libros de texto de administración ( y éste no es la
excepción) se siguen organizando en torno a funciones administrativas, aunque estas se han
reducido ahora a cuatro funciones básicas, planificación, organización, dirección y control .
Vamos a definir brevemente todo lo que abarca cada una de esas funciones administrativas.

Si no tiene usted previsto ningún destino en particular, no importa que camino emprenda. En
virtud de que las organizaciones existen para lograr algún propósito, alguien debe definir con
claridad ese propósito y los medios para darle cumplimiento. Ese alguien es la gerencia. La
función planificación está a cargo del proceso de definir las metas, establecer una estrategia para
alcanzarlas y desarrollar planes para integrar y coordinar las actividades.

Otra responsabilidad de los gerentes consiste en diseñar la estructura de la organización. A esta

función la llamamos organización. Se refiere al proceso de determinar que tareas es necesario
realizar, quien las llevara a cabo, como habrán de agruparse las tareas, quien rendirá cuentas a
quien y en que nivel se tomaran las decisiones.

Como sabemos, en toda organización existen personas y la labor de la gerencia consiste en

integrar y coordinar el trabajo de esas personas. A esto se le llama función de dirección. Cuando
los gerentes motivan a sus subordinados, dirigen las actividades de otras personas, seleccionan el
canal de comunicación más eficaz o resuelven c conflictos surgidos entre los miembros de la
Fuerza de trabajo, están ejerciendo la función de dirección.

La última de las funciones administrativas que realizan los gerentes es el control. Una vez
establecidas las metas (función de planificación) formulados los planes (función de planificación)
determinados los arreglos estructurales (función de organización) y contratado, capacitado y
motivado al personal (función de dirección), todavía es posible que algo resulte mal. Para
asegurarse que las cosas funcionen correctamente, los gerentes deben vigilar el rendimiento. El
rendimiento control debe ser comparado con las metas establecidas de antemano, Si se presentan
desviaciones significativas, la tarea de la gerencia consiste en lograr que el rendimiento del
trabajo vuelva a la normalidad. Este proceso de vigilar, comparar y corregir es lo que se conoce
como la función de control.

La realidad de la administración no es tan simplista como las descripciones de las funciones

administrativas pudieran inducirnos a creer, De hecho, tal vez sea más realista describir las
funciones que realizan los gerentes desde la perspectiva de un proceso, El proceso
administrativo es el conjunto de decisiones y actividades de trabajo que los gerentes realizan en

436
forma continua al planificar, organizar, dirigir y controlar, Esto significa que, cuando los gerentes
hacen su trabajo (es decir cuando "desempeñan" las funciones administrativas), suelen llevar a
cabo sus actividades sobre la marcha y de manera continua ,es decir, lo hacen dentro de un
proceso. No existen puntos simples y definidos de inicio o final cuando los gerentes planifican,
organizan, dirigen y controlan. Cuando los gerentes "administrativos", es frecuente que se
involucren en actividades que implican algo de planificación, algo de organización, algo de
dirección y algo de control, y que tal vez ni siquiera las realizan en ese mismo orden.

La incesante popularidad de los enfoques funcional y de procesos, para describir la labor los
gerentes, es un tributo a su claridad y sencillez, Sin embargo, ¿describen con precisión lo hacen
realmente los gerentes'? A partir del enfoque funcional y de procesos, es fácil responde
a la pregunta" ¿Qué hacen los gerentes?".

Ellos planifican, organizan, dirigen y controlan por medio de una serie de decisiones y
actividades de trabajo que realizan sobre la marcha y en forma continua, ¿Pero acaso esa
respuesta describe realmente las actividades de todos los gerentes? Henry Mintzberg nos diría
que eso no es cierto, argumentando que la mejor forma de describir lo que hacen los gerentes
consiste en observar los roles Que éstos desempeñan en su trabajo.

Dirección: Incluye motivar a los subordinados, dirigir a

otras personas, seleccionar los canales de comunicación
mas eficaces y resolver conflictos.

Control. Vigilar actividades para asegurarse de que se

realicen de conformidad con lo planeado y para corregir
cualquier desviación significativa

Proceso administrativo: Conjunto de decisiones y

acciones que los gerentes realizan en forma continúa al
planificar, organizar, dirigir y controlar.

437
Roles de la administración

A fines de la década de 1960, Mintzberg realizó un estudio detallado de las actividades de cinco
gerentes del nivel más alto. Lo que él descubrió puso en duda varios conceptos aceptados desde
mucho tiempo atrás acerca del trabajo del gerente. Por ejemplo, en contraste con las opiniones
predominantes en esa época, según las cuales los gerentes eran pensadores reflexivos que
procesaban información cuidadosa y sistemáticamente antes de tomar decisiones, Mintzberg
descubrió que sus gerentes se dedicaban a un gran número de actividades muy variadas, que no
mostraban pautas definidas y eran de 'corta duración.'Los gerentes disponían de poco tiempo para
ejercitar el pensamiento reflexivo porque estaban sometidos a constantes interrupciones. La mitad
de las actividades de esos gerentes duraban menos de nueve minutos cada una: Además de esos
conocimientos sobre la actividad de los gerentes, Mintzberg propuso un esquema de
categorización para definir el quehacer de los gerentes, basándose en gerentes reales en plena
acción.

Mintzberg concluyó que los gerentes desempeñan 10 roles diferentes, pero que están muy
relacionados entre sí. La expresión roles de la administración se refiere a ciertas categorías
especificas del comportamiento de los gerentes. (Piense en los distintos roles que usted
desempeña, los diferentes comportamientos que otros esperan de usted y los distintos trabajos
que debe usted realizar en esos roles: como estudiante, hermano, empleado, voluntario y así
sucesivamente.), los 10 roles administrativos de Mintzberg pueden agruparse según su
vinculación principal con las relaciones interpersonales, la transferencia de información la toma
de decisiones.
Roles interpersonal. Todos los gerentes deben realizar tareas que incluyen a personas
subordinados e individuos fuera de la organización) y también otros deberes que son de carácter
ceremonial y simbólico. Estos son los roles interpersonales. Cuando el rector de una universidad
entrega diplomas en una ceremonia de graduación o el supervisor de una fábrica conduce a un
grupo de alumnos de preparatoria en una visita a la planta, actúan en el papel de figura
destacada. Todos los gerentes tienen un rol como lideres. Ese rol incluye las actividades de
contratar, capacitar motivar y disciplinar a los empleados. El tercer rol que realizan dentro de la
agrupación interpersonal es el rol de enlace. Mintzberg describió esta actividad como el
contacto con fuentes externas que proveen información al gerente. Dichas fuentes son individuos
o grupos fuera de la unidad del gerente, pero que pueden encontrarse dentro o fuera de la
organización. El gerente de ventas que obtiene información del gerente de recursos humanos de

438
su misma compañía tiene una re1ación de enlace interna. Cuando el mismo gerente de ventas
habla con otros ejecutivos de ventas en una reunión de la asociación de marketing del ramo,
establece una relación de enlace externa.
Roles de información. Hasta cierto punto, todos los gerentes desempeñan roles de información:
recibir, recabar y divulgar información. Típicamente, si reciben esta información de fuera de su
propia organización, es gracias a la lectura de revistas y charlas con otros para enterarse de los
cambios registrados en los gustos del público, los posibles planes de los competidores, etc.
Mintzberg, llama a esto el rol de monitor. Los gerentes actúan también como conductos de
información para los miembros de la organización. Éste es el rol de divulgador. Cuando actúan
en representación de la organización frente a personas ajenas a la misma, los gerentes
desempeñan el rol de portavoz.

Roles de decisión Finalmente, Mintzberg identificó cuatro roles de decisión, que giran en torno
de la selección de opciones. Como empresarios; los gerentes inician y supervisan nuevos
proyectos para mejorar el desempeño de su organización. Como controladores de
perturbaciones, los gerentes emprenden acciones correctivas en respuesta a los problemas
imprevistos como asignadores de recursos, los gerentes son responsables de asignar los recursos
humanos, físicos y monetarios. Por ultimo, los gerentes actúan como negociadores cuando
discuten y negocian con otros grupos, a fin de obtener ventajas para sus propias unidades.

Supongamos que usted ocupa un puesto de gerente y le piden que mienta sobre cierta,
formación que posee. ¿Mentir siempre es malo o puede ser aceptable en ciertas
circunstancias? ¿Cuáles serían esas circunstancias, si las hubiera? ¿Y qué podría decirse
del mero hecho de deformar la información que usted posee? ¿Siempre sería malo hacerlo o
podría ser aceptable en determinadas circunstancias?
Una evaluación. En un buen número de estudios de seguimiento, se ha puesto a prueba la validez
de las categorías de roles de Mintzberg, en diferentes tipos de organizaciones y a distintos niveles
dentro de determinadas organizaciones. La evidencia confirma, en general, la idea de que los
gerentes desempeñan roles similares, independientemente del tipo de organización o el nivel que
ocupen dentro de ella. Sin embargo, la importancia que los gerentes dan a los diversos roles
parece cambiar según su nivel en la organización. En forma específica, los roles de divulgador,
figura destacada, negociador, enlace y portavoz son más importantes en los niveles más altos de
la organización que en los más bajos. Inversamente, el rol de líder es más importante para los
gerentes de nivel bajo que para los de nivel medio o alto.

¿Estos 10 roles, derivados de observaciones reales del trabajo administrativo, invalidan las
funciones más tradicionales de planificación, organización, dirección y control? ¡Definitivamente
no!

Ante todo, el enfoque funcional sigue siendo la forma más útil de expresar de manera conceptual
el trabajo del gerente. "Las funciones clásicas nos proporcionan métodos claros y definidos para
clasificar los millares de actividades que realizan los gerentes y las técnicas que ellos aplican, en
términos de las funciones que realizan para el logro de las metas."!O En segundo lugar, aunque
los roles de Mintzberg ofrecen un esquema de clasificación más complejo y detallado acerca del

439
quehacer de los gerentes, esos roles pueden reconciliarse en buena medida con las cuatro
funciones. Muchos de los roles de Mintzberg coinciden perfectamente con una o más de las
funciones. Por ejemplo, la asignaci6n de recursos forma parte de la planificación y también del
rol empresarial, y los tres roles interpersonales son partes componentes de la función de
dirección. Aun cuando la mayoría de los demás roles encajan en una o más de las cuatro
funciones, no todos ellos coinciden; la diferencia se explica, en gran parte, por el hecho de que
Mintzberg mezcló las actividades de adriúnistraci6n con el trabajo administrativo puro.

Todos los gerentes hacen algún trabajo que no es puramente administrativo. El hecho de que los
ejecutivos de Mintzberg dediquen tiempo a relaciones públicas o a la recolección de fondos
atestigua la precisión de los métodos de observación de Mintzberg, pero demuestra que no todo
lo que hace un gerente es necesariamente parte esencial del trabajo gerencial. Por consiguiente, es
posible que en las clasificaciones de Mintzberg se hayan incluido algunas actividades que no
deberán estar allí.

¿Los comentarios anteriores implican que las categorías de roles de Mintzberg son inválidas?
¡Nada de eso! Resulta claro que Mintzberg ofreció nuevas perspectivas en torno de las labores de
los gerentes. La atención que ha recibido su trabajo demuestra la importancia que se concede a
la definición de los roles administrativos. No obstante, la administración es una disciplina
relativamente joven y sigue evolucionando. La investigación futura, en la cual los roles descritos
por Mintzberg serán comparados con las cuatro funciones y se integrarán a ellas, seguirá
ampliando nuestros conocimientos sobre el trabajo del gerente.

LOS ROLES ADMINISTRATIVOS DE MINTZBERG

ROL Descripción Ejemplos de actividades

Figura destacada jefe simbólico: esta obligado a realizar varios Saludar a los visitantes; firmar
Deberes de rutina de carácter jurídico o social documentos legales
Líder Responsable de la motivación y activación de Realizar prácticamente todas las
sus subordinados; responsable de formación actividades que involucran a
de personal, capacitación y deberes conexos subordinados
Enlace Mantiene una red de contactos e informadores Responder correspondencia;
realizar externos, desarrollada por sí mismo, trabajo externo; desarrollar otras
proveen favores e información actividades en las que intervienen
personas ajenas

440
DE Información
Monitor Busca y recibe información especial muy variada Lectura de publicaciones e
periódicas (en su mayoría, de actualidad) para informes; mantener contactos
adquirir una comprensión profunda de la personales
Organización y el ambiente; se perfila como el
Centro nervioso de información interna y
Externa sobre la organización
Divulgador Transmite a los miembros de la organización Realizar reuniones informativas
información recibida de fuera de la misma o hacer llamadas telefónicas para
de subordinados; parte de la información es transmitir información
factual y otra parte implica la interpretación
e integración de diversas posiciones de valor de
factores de influencia organizacional
Portavoz Transmite información hacia el exterior de la Realizar reuniones del consejo
organización sobre los planes de ésta, las directivo; proveer información
políticas, las acciones, los resultados, etc. a los medios
hace las veces de experto en la industria; a la
que pertenece la organización
DE DECISIÓN
Empresario Busca oportunidades en la organización y su Organizar sesiones de estrategia
ambiente, e inicia "proyectos de mejoramiento" y revisión para el desarrollo de
para introducir cambios; supervisa el diseño nuevos programas
de ciertos proyectos
Controlador de Responsable de aplicar medidas correctivas Organizar sesiones de estrategia
perturbaciones cuando la organización enfrenta perturbaciones y revisión en relación con
importantes e inesperadas perturbaciones y crisis
Asignador Responsable de la asignación de recursos Elaborar programas; solicitar
de recursos organizacionales de todo tipo: en efecto, se autorización; realizar cualquier
ocupa de tomar o aprobar todas las decisiones actividad en la cual intervengan
importantes de la organización actividades de elaboración de
y la programación del trabajo de
los subordinados
Negociador Responsable de representar a la organización Participar en negociaciones en
negociaciones importantes contractuales con sindicato

441
 LIDERAZGOS

GERENTES VERSUS LÍDERES

Para empezar, aclaremos la diferencia entre gerentes y lideres. Los autores y los administradores
en activo pueden considerar como equivalentes, pero no necesariamente son sinónimos. Los
gerentes han sido designados como tales; su capacidad para influir se basa en la autoridad formal
intrínseca de los puestos que ocupan. En cambio, los líderes pueden haber sido designados, o bien
surgir espontáneamente de entre los miembros de un grupo. Los líderes pueden influir en otras
personas e inducirlas a que se esfuercen más allá de las actividades ordenadas por la autoridad
formal. ¿Acaso todos los gerentes deben ser líderes? Y, a la inversa, ¿todos los líderes tienen que
ser gerentes? En virtud de que todavía nadie ha sido capaz de demostrar, ya sea mediante
investigaciones o por argumentaciones lógicas, que la capacidad de liderazgos implique una
desventaja para los gerentes, podemos declarar que, en caso ideal, todos lo gerentes deberían ser
lideres. Sin embargo, no todos los lideres cuentan con las capacidades o habilidades que se
requieren para otras funciones administrativas, por lo cual, no todos ellos deben asumir
posiciones administrativas. El hecho de que un individuo pueda influir en otros no demuestra que
también sea capaz de planificar, organizar y controlar. Suponiendo (aunque solo sea en forma
ideal) que todos los gerentes deberían ser lideres, abordaremos el tema desde una perspectiva
administrativa. Por lo tanto, la definición de lideres que emplearemos en este capitulo se refiere a
las personas que tienen capacidad para influir en otros y que poseen autoridad administrativa.
¿Qué es entonces el liderazgo? Es la capacidad de influir en un grupo con el fin de encauzarlo
hacia el logro de sus metas.

El liderazgo, igual que la motivación, es un tema referente al comportamiento

organizacional y ha sido investigado con gran intensidad. Prácticamente todas esas
investigaciones han estado encaminadas a responder esta pregunta: ¿Qué es un líder eficaz?

442
Podremos ver una clara evolución de nuestro conocimiento del proceso de liderazgo, al examinar
las diversas teorías propuestas para entenderlo y explicarlo.

Como recordara usted, tal como lo explicamos en la exposición acerca del origen del
comportamiento organizacional presentada en el capitulo 2, los estudios iniciales del liderazgo se
concentraron en la tarea de identificar los rasgos específicos que bastaran para distinguir entre los
individuos que son lideres y los que no lo son. Los investigadores no lograron identificas rasgos
precisos que siempre distingan a los lideres, por lo cual optaron por empezar a examinar las
interaccione de los lideres con sus seguidores, a fin de averiguar si existe algún estilo conductual
particular que caracterice a los lideres eficaces. También esas teorías conductuales resultaron ser
un callejón sin salida porque no acertaron a reconocer las diferencias que imponen cada situación.

Para los estudiosos de los liderazgos, cada día parece más evidente que la predicción del
éxito de un individuo como líder es una cuestión más compleja que la simple tarea de determinar
unos cuantos rasgos o comportamientos característicos de los líderes. La incapacidad de obtener
resultados consistentes dio lugar a este nuevo enfoque, centrado en las influencias situacionales.
La relación entre el estilo de liderazgo y la eficiencia sugería que, en la condición a, el estilo de
liderazgos X seria apropiado, mientras que el estilo y resultaría más adecuado para la condición

b, y el estilo z, seria mejor, para la condición c, no obstante, ¿Cuáles eran esas condiciones
descritas como a, b, c y Ali sucesivamente? Una cosa era decir que la eficacia del liderazgo
depende de cada situación y otra muy diferente tener la capacidad de definir esas diferentes
condiciones situacionales o contingencias.

En numerosos estudios se ha intentado identificar los factores críticos de contingencia que

influyen en la eficacia del liderazgo. Al revisar la bibliografía sobre el tema, un autor encontró
que la tarea en ibas de realizaron (es decir, la complejidad, el tipo, la tecnología y la magnitud del
proyecto) era una importante variable de contingencia, pero descubrió también algunos estudios
que ponían el relieve factores situacionales, tales como: el estilo del superviso inmediato del
líder, las normar del grupo, la amplitud del control, las amenazas externas y el estrés general, así
como la cultura organizacional. ¿Cuál es el estado actual de nuestros conocimientos acerca de las
variables de contingencia que intervienen en el liderazgo, y cuales son loas opiniones mas
actuales sobre el liderazgo en las organizaciones?

TEORIAS CONTEMPORANEAS DEL LIDERAZGO

En esta sección examinaremos diversas teorías contemporáneas del liderazgo y la

información mas actualizada sobre nuestros conocimientos recientes acerca del liderazgo en las
organizaciones. Tres de esas teorías la de Fiedler, la de ruta – meta y la de participación del líder
– han sido descritas como teorías de contingencia del liderazgo; las otras reflejan puntos de vistas
del liderazgo que son más aplicables a ciertos temas específicos.

EL MODELO DE FIEDLER

443
 El primer modelo de contingencia completo sobre el liderazgo fue desarrollado por Fred
Fiedler. El modelo de contingencia de Fiedler propuso que el rendimiento eficaz de un grupo
dependía de un correcto acoplamiento entre el estilo de líder para interactuar con sus
subordinados y el grado en el cual la situación permite que el líder ejerza el control y la
influencia. El modelo se basó en la premisa de que cierto estilo de liderazgo seria el más eficaz en
diferentes tipos de situaciones. La clave consistía en definir esos estilos de liderazgo y los
diferentes tipos de situaciones en cuestión, y después identificar las combinaciones apropiadas de
estilo y situación. Para entender el modelo de Fiedler, examinemos la primera de esas variables:
el estilo de liderazgo.

Fiedler propuso que un factor clave para el éxito del liderazgo era el estilo fundamental
del liderazgo del propio individuo. Señaló también que el estilo de una persona podía ser de dos
tipos: orientado a las tareas u orientado a las relaciones. Para medir el estilo de un líder, Fiedler
desarrollo el cuestionario sobre el compañero menos preferido (LPC). Como se aprecia en la
figura 16-1, éste incluye 16 parejas de adjetivos contrastante. A las personas que respondían el
cuestionario se les pedía que recordaran a los compañeros de trabajo que habrían tenido durante
su vida y mencionaran a la persona con quienes les había parecido menos agradable trabajar,
calificándola de acuerdo con una escala de 1 a 8, en cada uno de los 16 conjuntos de adjetivos.
Fiedler consideraba que el estilo de liderazgo fundamental de una persona podía determinar sobre
la base de las respuestas al cuestionario LPC. ¿Cuales eran sus descripciones de esos estilos?

Fiedler consideraba que si el individuo era capaz de describir al compañero de trabajo

menos preferido en términos relativamente positivos. (En otras, con una calificación LPC ―alta‖),
entonces a la persona que respondía le interesaba en primer lugar cultivar buenas relaciones
personales con sus compañeros. Es decir, si usted en términos favorables a la persona con quien
menos le habría agradado trabajar, se le colocaría a usted una etiqueta de individuo orientado a
las relaciones. En cambio, si usted describiera en términos relativamente desfavorables a la
persona con quien menos le agrado trabajar (una calificación LPC baja), se considera que la
principal preocupación de usted era la productividad de conseguir que las tareas llegaran a buen
termino; así pues, se le etiquetaría como un individuo orientado a las tareas. Fiedler Reconoció
que existía un pequeño grupo de personas ubicadas entre esos dos extremos y que no tenía un
esquema de personalidad claramente definido. Otro punto que necesitamos exponer es la
suposición de Fiedler según la cual el estilo de liderazgo de una persona era invariable,
cualquiera que fuera la situación. En otras palabras, si usted era un líder orientado a las
relaciones, seguiría siéndolo siempre, y lo mismo en el caso de las personas orientadas a las
tareas.

444
 Una vez el estilo de liderazgo fundamental de un individuo era valorado por medio del
LPC, era necesario evaluar la situación a fin de acoplar al líder con dicha situación. Las
investigaciones de Fiedler pusieron de manifiesto las tres dimensiones de contingencia que defina
los factores situacionales clave para determinar la eficacia de un líder. Esas dimensiones eran las
siguientes:

1. Relaciones del líder con los miembros del grupo: grado de confianza, seguridad y
respeto que sienten los subordinados por su líder; se califican como buenas o malas.
2. Estructura de la tarea: grado en el cual las asignaciones de trabajo estaban formalizadas
y sujetas a procedimientos; se califica como alta o baja.

445
3. Poder de la posición: grado de influencia que tenia un líder sobre las actividades basadas
en el poder, tales como: contrataciones, despido, disciplina, promociones e incrementos
de salario; se clasifica como fuerte o débil.

Cada situación de liderazgos fue evaluada en función de esas tres variables de

contingencia. Al combinar estas variables, obtenemos ocho situaciones posibles en las cuales
se puede encontrar un líder. Además Fiedler clasifico esas ocho situaciones según que fueran,
favorables, mediantemente favorables o muy desfavorables para el líder. Como muestra la
figura 16-2, las situaciones I, II, y III fueron clasificadas como muy favorables. Las
situaciones IV, V y VI fueron consideradas mediante favorables. Y, por ultimo las situaciones
VII y VIII fueron descritas como muy desfavorables.

Con el propósito de definir las contingencias especificas para la eficacia del

liderazgo, Fiedler estudió 1200 grupos, con los cuales comparó los estilos de liderazgo
orientados a las relaciones frente a los estilos orientados a las tareas, en cada una de las ocho
categorías situacionales. Su conclusión fue que los líderes orientados hacia las tareas tendían
a demostrar un mejor rendimiento en situaciones muy favorables para ellos también en las
situaciones que les resultaban muy desfavorables. Por otra parte, los líderes orientados hacia
las relaciones parecían tener mejor rendimiento en situaciones mediante favorable.

Recuerde que Fiedler considero el estilo de liderazgo de un individuo como un hecho

invariable. Por consiguiente, en realidad solo había dos formas de mejorar la eficacia de un
líder. Primera, se podía recurrir a un nuevo líder que se acoplara mejor a la situación. Por
ejemplo, si la situación del grupo, fuera clasificada como altamente favorable, pero éste
tuviera como director a un líder orientado a las relaciones, entonces el rendimiento del grupo
podía mejorar con la sustitución de esa persona a fin de adaptarla al líder. Esto podía
realizarse reestructurando las tareas, o bien, aumentando o disminuyendo el poder del líder
sobre factores tales como: incrementos de salario promociones y acciones disciplinarias.

Las reseñas de los principales estudios que se han emprendido para poner a prueba
la validez general del modelo de Fiedler condujeron a una conclusión positiva en términos
generales. Es decir, se han acumulado considerables evidencias que apoyan dicho modelo.
Sin embargo, este no estaba exento de limitaciones. Por ejemplo, es probable que se requieran
variables adicionales para llenar algunas lagunas del modeló. Por añadidura, se presentaron
problemas con el LPC y fue necesario revisar hasta que punto resultaba práctico.

Por ejemplo, la lógica fundamental del LPC no fue correctamente entendida y algunos
estudios han demostrado que las calificaciones de los individuos que responden ese
cuestionario no son estables a lo largo del tiempo. Además, tal no sea realista suponer que
una persona no puede cambiar su estilo de liderazgo para adaptarse a una situación.

446
 1. Explique como puede ser alguin un gerente sin ser un lider, como puede ser un lider
sin ser un gerente, y como puede ser ambas cosas: un gerente y un lider.
2. ¿Cuáles son los factores situacionales en el modelo de contingencia de Friedler?
3. Según el modelo de Fiedler, ¿(a) cuando resultan mas eficaces los lideres orientados a
las tareas, y (b) cuando son mas eficaces los lideres orientados a las relaciones?

TEORIA DE RUTA – META

En la actualidad, una de las aproximaciones mas respetadas para entender el liderazgo es

la teoría de ruta – meta. Desarrollada por Robert house, la teoría de ruta – meta es un modelo de
contingencia de liderazgo que ha tomado elementos clave de la teoría de la expectativa para la
motivación. La esencia de esta teoría es que la labor del líder consiste en ayudar a sus seguidores
a lograr sus metas y proveer la dirección o el apoyo necesario para garantizar que dichas metas
sean compatibles con los objetivos generales del grupo o la organización. El termino ruta – meta
proviene de la idea de que los lideres eficaces aclaran la ruta par ayudar a sus seguidores a
transitar, desde donde se encuentren hasta alcanzar sus metas de trabajo, y facilitarles todo el
recorrido por la ruta, reduciendo los obstáculos y los peligros latentes.

Según la teoría de rute – meta, el comportamiento de un líder resulta aceptable para sus
subordinados en la medida en que estos lo consideren como una fuente de satisfacción inmediata
como un medio para su satisfacción futura. El comportamiento de un líder es motivacional en el
grado en que (1) haga que la satisfacción de las necesidades de los subordinados de dependiente
de que estos tengan un buen rendimiento y (2) provea el entrenamiento, la guía, el apoyo y las

447
recompensas que se requieren para propiciar el rendimiento eficaz. Para poner a prueba estas
declaraciones, House identifico cuatro comportamientos de liderazgo:

Líder dirigente: hace que subordinados sepan lo que se espera de ellos, programa el
trabajo por realizar y ofrece una guía específica sobre como llevar a cabo las tareas.

Líder sustentador: es amigable y demuestra interés por las necesidades de los

subordinados

Líder participativo: consulta a sus subordinados y pone en practica sus sugerencias antes
de tomar una decisión

Lider orientado a los logros: establece metas desafiantes y espera que sus subordinados
alcancen el nivel de rendimiento mas alto posible.

En contraste con el punto de vista de Fiedler del comportamiento de un líder, House

supone que los lideres son flexibles. La teoría de reta – meta implica que el mismo líder
puede exhibir cualquiera de esos estilos de liderazgo, o todos ellos, según se presente la
situación.

Como ilustra la figura 16.3, la teoría de ruta – meta propone dos tipos de variables
situacionales o de contingencia, las cuales moderan la relación entre el comportamiento de
liderazgo y los resultados obtenidos: las variables del ambiente que estan fuera del control del
subordinado (factores tales como: la estructura de la tarea, el sistema de autoridad formal y el
grupo de trabajo)

Factores de
Contingencia ambiental
Estructura de la tarea
Sistema de autoridad formal
Grupo de trabajo

Resultados
Comportamiento Rendimiento
Del lider Satisfacción
Dirigente
Sustentador
Participativo
Orientado a logros

Factores de Contingencia
De los subordinados
Localización del Control
Experiencia
Capacidad Percibido

448
y las que forman parte de las características personales del subordinado (la localización del
control, la experiencia y la capacidad percibida). Los factores ambientales determinan el tipo
de comportamiento que el líder requiere para maximizar los resultados que logre el
subordinado; las características personales del subordinado determina como deberán
interpretarse el medio ambiente y el comportamiento del líder. Esta teoría propone que el
comportamiento del líder será ineficaz cuando su presencia sea redundante frente a las fuentes
de la estructura ambiental o cuando resulte incongruente con las características del
subordinado.

Presentamos a continuación algunos ejemplos de las hipótesis que hayan evolucionado a

patir de la teoría de ruta – meta.

El liderazgo dirigente conduce una mayor satisfacción cuando las tareas son ambiguas o
provocan estrés, que cuando son altamente estructuradas y estan bien definidas.
El liderazgo sustentador se traduce en alto rendimiento y satisfacción del empleado cuan
los subordinados realizan tareas estructuradas.
El liderazgo dirigente puede ser percibido como redundante por subordinados dotados de
una alta capacidad percibida o con un grado considerable de experiencia.
Cuanto más claras y más burócratas sean las relaciones formales de autoridad, tanto mas
deberán exhibir los lideres un comportamiento sustentador y apartarse del
comportamiento del líder.
El liderazgo dirigente conducirá a un grado de satisfacción mas alto de los empleados
cuando exista un grado considerable de conflicto dentro del grupo de trabajo.
Los subordinados dotados de una localización del control interna (los que creen que
controlan su propio destino) se sentirán mas satisfechos con un estilo participativo.
Los subordinados con una localización del control externa se sentirán mas satisfechos con
un estilo de liderazgo.
El liderazgo orientado a logros acrecentara la expectativa de los subordinados de que su
esfuerzo los conducirá a un alto rendimiento cuando las tareas estructuradas de una
manera ambigua.

En general, las investigaciones para validas de hipótesis son alentadoras. Aunque no en

todos los estudios se ha encontrado un respaldo positivo, la mayor parte de la evidencia
sustenta la lógica subyacente en la teoría de ruta – meta. Es decir el rendimiento y la
satisfacción del empleado pueden recibir una influencia positiva cuando el líder logra
compensar las limitaciones ya sea del empleado o del ambiente de trabajo. Sin embargo,
si el líder dedica algún tiempo a explicar las taras cuando estas ya son suficientemente
claras o cuando el empleado posee suficiente capacidad y experiencia para manejar sin
interferencia alguna, es probable que el empleado considere que ese tipo de
comportamiento de liderazgo es redundante o incluso insultante.

MODELO DE PARTICIPACION DEL LIDER

Otro de los primero modelos de contingencias, desarrollado por Victor Vroom y Phillip
Yetton, fue el modelo de participación del líder, que estableció la relación entre el
comportamiento y la participación del liderazgo, por una parte, y la toma de decisiones

449
 por la otra. Desarrollado a principios de la década de 1970, el modelo sostiene que el
comportamiento del líder debe ajustarse para reflejar la estructura de la tarea (ya sea
rutinaria, no rutinaria o de cualquier tipo intermedio). El modelo de Vromm y Yetton es el
tipo que llamamos normativo, porque aporto un conjunto secuencial de reglas (normas)
que el líder debía seguir para determinar la forma y cantidad de participación en la toma
de decisiones, según quedaba determinado por los diferentes tipos de situaciones. El
modelo se configuro como un árbol de decisiones e incluyo siete contingencias en cuanto
a la estructura de las tareas (cuya relevancia podía ser identificada estableciendo opciones
de ―SI‖ o ―NO‖) y cinco estilos de liderazgos alternativos. La tabla 16.1 presenta la
descripción de esos estilos de liderazgo.

ESTILOS DE LIDERAZGO POSIBLES EN EL MODO D

TABLA 16 – 1 VROOM – YETTON SOBRE LA PARTICIPACION DEL LIDER

Autocratico I (Al): Usted resuelve el problema o toma personalmente una decisión a

partir de la información que tiene a su alcance en ese momento
Autocratico II (All): Usted obtiene la información necesaria de sus subordinados y
después toma personalmente la decisión para resolver el problema.
Al obtener la información de sus subordinados, usted puede
revelarles o no cual es el problema. Resulta claro que el rol de sus
subordinados en la toma de decisiones consiste en proveer la
información que usted necesita no en generar o evaluar soluciones
alternativa.
Consultivo I (CI): Usted comparte el problema en forma individual con los
subordinados pertinentes, recibe sus ideas y sugerencias sin
incorporarlos como un grupo. Después, toma la decisión, la cual
puede reflejar o no la influencia de sus subordinados.
Consultivo II (CII): Usted comparte el problema con sus subordinados en grupo, y los
invita a examinar sus ideas y sugerencias en forma colectiva.
Después, usted toma la decisión, en la cual puede reflejarse o no la
influencia de sus subordinados.
Grupo II (GII): Usted comparte el problema con sus subordinados en
grupo.Enconjunto,usted y ellos generan y evalúan
alternativas e intentan llegar a un acuerdo (consenso) e
torno a una solución.

A partir de entonces, Vroom y Arthur Jago han revisado el modelo. El nuevo modelo conserva
los mismos cinco estilos de liderazgo alternando, pero amplia las variables de contingencia a 12,
incluyendo factores como tales como la importancia de la calidad técnica de la decisión, la
importancia del compromiso del os subordinado con la decisión, el nivel de información del líder
sobre la decisión, y la probabilidad de conflictos entre subordinados en torno a las soluciones

450
preferidas. Vroom y Jago han desarrollado un programa de computadora que abarca toda la
complejidad del nuevo modelo. Sin embargo, los gerentes pueden usar sus árboles de decisión
para seleccionar su estilo de liderazgo, suponiendo que no existen diversos tonos de gris (es decir,
cuando la situación es un variable es un ―si‖ o un ―no‖ bien definido, que no se presentes
restricciones severas en materia de tiempo y que los subordinados no estén geográficamente
dispersos. Las figura 6-4 ilustra uno de esos árboles de decisiones.

Las investigaciones realizadas para poner a prueba el modelo original de participación del líder
no resultaron muy alentadoras. Sin embargo, el modelo revisado, que es una ampliación directa
de la versión anterior, tan bien resulta consistente con nuestro conocimiento actual acerca de los
costos y beneficios de la participación. Por consiguiente, en esta ocasión tenemos razones de
sobra para considerar que el modelo revisado constituye una excelente guía para ayudar a los
gerentes a seleccionar el estilo de liderazgo mas apropiado en diferentes situaciones.

451
TEORIA DE LA ATRIBUCION DEL LIDERAZGO

En el capitulo 13 discutimos la teoría de la atribución en relación con la percepción. La teoría de

la atribución se ha empleado también para ayudar a explicar la percepción de liderazgo. Como
usted recordara, la teoría de la atribución aborda el problema de darles sentido a las relaciones de
causa y efecto. Cuando ocurre un evento, las personas desean atribuirlo a una causa determinada.
La teoría de la atribución del liderazgo sostiene que el liderazgo no es mas que una cualidad
que la gente atribuye a otros individuos. Utilizando el marco de referencia de las atribuciones,
los investigadores han encontrado que la gente tiende a caracterizar a los lideres como personas
poseedoras de ciertos rasgos, tales como: inteligencia, personalidad sociable, gran capacidad
verbal, agresividad, comprensión y laboriosidad. También se ha descubierto que el líder alto-alto
(es decir, alto en establecimiento de la estructura y alto en consideración) es consistente con las
atribuciones populares de lo que se necesita para ser un buen líder. Cualquiera que sea la
situación, el estilo de liderazgo alto-alto tiende a ser percibido como el mejor. En el nivel
organizacional, el marco de atribuciones explica por que existe entre las personas la propensión a
atribuir al liderazgo los casos extremos de rendimiento, ya sea positivo o negativo. También
ayuda a explicar la vulnerabilidad de los directores generales (CEO) cuando sus organizaciones
sufren reveses financieros graves, independientemente de que ellos mismos hayan tenido que ver
con el asunto. Dicho marco aclara también por que esos CEO tienden a recibir el crédito de todos
los resultados financieros extremadamente positivos, también en este caso sin que importe cuanto
o cuan poco hayan contribuido a lograrlo.

Uno de los temas más interesantes en la bibliografía sobre la teoría de la atribución del liderazgo
es la percepción de que los líderes eficaces suelen ser considerados como personas consistentes
firmes en sus decisiones. Una explicación de por que Lee Iacocca (ex Ceo de Chrysles) Michael
Dell (fundador y Ceo de Dell Computer) fueron percibidos como lideres es que se mostraban
totalmente comprometidos, firmes y consistentes en las decisiones que tomaban y en las metas
que establecían. La evidencia indica que un líder ―heroico‖ es percibido como alguien que asume
una causa difícil o impopular, pero la determinación y la presencia, al final alcanza el éxito.

TEORIA DEL LIDERAZGO CARISMATICO

La teoría del liderazgo carismático es una extensión de la teoría de la atribución. Sostiene la

idea de que los seguidores de algunos líderes les atribuyen capacidades heroicas o extraordinarias
habilidades de liderazgo cuando observan ciertos comportamientos en ellos. La mayoría de los

452
estudios del liderazgo carismáticos has intentado identificar los comportamientos que distinguen
a los líderes carismáticos de sus homólogos no carismáticos.

Varios autores han tratado de identificar las características personales del líder carismático.
Robert House (famoso por la teoría de ruta-meta) ha identificado tres de ellas: un grado de
confianza extremadamente alto, carácter dominante y firmes convicciones en torno a sus
creencias. Warren Bennis, después de estudiar a 90 de los lideres mas exitosos de los Estado
Unidos, encontró que todos eran competentes en cuatro aspectos: tenia una apremiante visión o
sentido de propósito; podía comunicar esa visión en términos claros con los cuales sus
seguidores podían identificarse fácilmente; demostraban congruencia y enfocaban sus esfuerzos
en el logro de su visión; y, finalmente, conocías sus propias fortalezas y rabian capitalizarlas. Sin
embargo, el análisis mas completo a este respecto fue realizado por Jay CONFER y Rabindra
Kanungo, en la Universidad de McGill. Entre sus conclusiones, ellos señalan que los lideres
característicos tiene meta idealizada que desean alcanzar y un firme compromiso personal con esa
meta; se les percibe como individuos no convencionales, asertivos, tienen confianza en sí mismos
y la gente los percibe como agentes de cambio radicales no como administradores del statu quo.
La tabla 16-2 resume las características clave que, según parece, determinan la diferencia entre
los líderes carismáticos y los que no lo son.

¿Qué podemos decir acerca del efecto que produce un líder carismático sobre sus seguidores? Se
está reuniendo un cúmulo de investigaciones que muestran la presencia de correlaciones
impresionantes entre los líderes carismáticos y un alto grado de rendimiento y satisfacción entre
sus seguidores. Las personas que trabajan bajo el mando de líderes carismáticos se sienten
motivadas a desarrollar un esfuerzo adicional y por el hacho de que les agrada su líder, expresa
una mayor satisfacción en el trabajo.

Si el carisma es deseable, ¿puede la s persona aprender a se lideres carismáticos? ¿O es que los

líderes carismáticos nacen dotados de esas cualidades? Aunque un pequeño numero de expertos
todavía creen que el carisma no puede ser aprendido, la mayoría de ellos piensan que los
individuos pueden ser capacitados para exhibir conductas carismáticas. Por ejemplo, los
investigadores han logrado instruir con éxito a alumnos de la licenciatura en administración de
negocios para que ―sean‖ carismáticos. A dichos estudiantes se les enseño a proponer una meta
predominante, a comunicar sus expectativas de alto rendimiento, a mostrar confianza en la
capacidad de sus subordinados para satisfacer esas expectativas, y a sentir empatia por las
necesidades de sus subordinados; aprendieron a proyectar una presencia poderosa, dinámica y
llena de confianza; finalmente, practicaron el empleo de un tono de voz y convincente. A fin de
captar mejor la dinámica y la energía del carisma, los investigadores capacitaron a los líderes
para que adopten conductas carismáticas no verbales. Los líderes alternaban entre actitudes tales
como: pasearse y sentarse en el borde del escritorio, inclinar el cuerpo hacia el subordinado,
mantener un contacto visual directo y asumir una postura relajada y expresiones faciales

CARACTERISTICAS CLAVE DE LOS LÍDERES CARISMATICOS

1. Confianza en sí mismos. Los carismáticos manifiestan una confianza total en su propio criterio
y su capacidad.
2. Visión. Tienen una meta idealizada que propone un futuro mejor que el statu quo. Cuanto

453
 mayor sea la disparidad entre esa meta idealizada y el statu quo, tanto mas probable será que
los seguidores de un líder le atribuyan a este una visión extraordinaria.
3. Capacidad para expresar la visión. Son Capaces de aclarar y exponer la visión en términos
comprensibles para otras personas. Este planteamiento demuestra que han sabido comprender
las necesidades de sus seguidores y, por lo tanto, actúan, como una fuerza motivadora.
4. Convicciones firmes en torno a la visión. Los líderes carismáticos son percibidos como
personas firmemente comprometidas y deseosas de aceptar altos riesgos personales, incurrir
en cuantiosos costos y llegar hasta el autosacrificio para hacer realidad su visión.
5. Un comportamiento fuera de lo común. Adoptan formas de comportamiento que son percibidas
como novedosas, fuera de lo convencional y contrarias a las normas. Cuando el líder tiene
éxito, esas formas de comportamiento inspiran sorpresa y admiración en sus seguidores.
6. Su apariencia es la de un agente de cambio. Los lideres carismáticos son percibidos por los
demás como agentes de un cambio radical, y no como individuos que desean preservar el
statuto.
7. Sensibilidad ambiental. Son capaces de hacer evaluaciones realistas de las restricciones
ambientales y de los recursos necesarios para lograr el cambio

Entusiastas. Los estudiantes aprendieron a proyectar carisma. Mas aun, sus subordinados
empezaron a tener un rendimiento mas alto en sus tareas, con un mejor ajuste con respecto a la
tarea y un mejor ajuste con el líder y el grupo, que los subordinados que trabajan en grupos
dirigidos por lideres no carismáticos.

Un último punto acerca de este tema: es posible que no siempre se requiera un liderazgo
carismático para que los empleados alcancen altos niveles de rendimiento. Puede resultar mas
apropiado cuando la tarea de los seguidores tiene un componente ideológico. Esto puede explicar
por que es más probable que los lideres carismáticos surjan en política, en religión o en las firmas
comerciales que introducen un producto radicalmente nuevo o se enfrentan a crisis que amenazan
su propia supervivencia. Por ejemplo, Franklin D. Roosevelt propuso una visión para sacar al país
de la Gran Depresión; Martin Luther King, Jr., fue obstinado en su deseo de conseguir la igualdad
social por medios pacíficos; y Steve Jobs logro la mas completa lealtad y compromiso del
personal técnico que labora bajo su supervisión en Apple Computer, a fines de los años 70 y a
principios de los 80, exponiendo una visión de computadoras personales que cambiarían
drásticamente el modo de vivir de la gente. De hecho, los líderes carismáticos pueden convertirse
en una carga para la organización después de que pasan la crisis y desaparece la necesidad de un
cambio drástico.

¿Por qué? Porque la abrumadora confianza en si mismo que exhibe un líder carismática se
convierte a menudo en un problema. Las personas de ese tipo son incapaces de escuchas a otras,
se sienten incomodas cuando son impugnadas por subordinado agresivos y empiezan a aferrarse a
una fe injustificable de que ―tiene la razón‖ en los diversos temas.

454
LIDERAZGO VISIONARIO

A pesar de que el termino visión se asocia a menudo con el liderazgo carismático, el liderazgo
visionario va mas allá del carisma, pues consiste en la capacidad de crear y plantear una visión
realista, creíble y atractiva del futuro, que implique un desarrollo y mejoramiento de la situación
actual para una organización o para alguna unidad de la misma. Esta visión, si se selecciona e
implementa correctamente, posee tal poder para influir energía que, ―en efecto, representa un alto
hacia el futuro al convocar las habilidades, talentos y recursos necesarios para hacerla realidad‖.

En un repaso de diversas definiciones, encontramos que una visión difiere en varios aspectos de
otras formas de dirección organizacional (como la misión o el propósito). ―Una visión presenta
imágenes claras y persuasivas que abren un camino novedoso hacia el mejoramiento, que
reconoce y aprovecha la tradición, y que esta circulada con actos que la gente puede llevar a cabo
para que el cambio se realice. La visión aprovecha las emociones y la energía de la gente. Si esta
correctamente planteada, una visión crea en mismo entusiasmo que tiene la gente por los eventos
deportivos y por otras actividades de su tiempo libre, atrayendo así hacia el centro de trabajo la
energía y el deseo de comprometerse‖.

Muchos autores han defendido el concepto del liderazgo visionado. Por ejemplo, uno de ellos
dijo: ―La organización del siglo XXI exige en forma virtual un liderazgo visionario. Sin él no
puede funcionar, porque una organización impulsada por un acelerado cambio tecnológico,
puesta por una variada mezcla multicultural de inteligentes trabajadores del conocimiento,
confrontada con la complejidad mundial, un casto calidoscopio de necesidades individuales de
sus clientes y las incesantes demandas de múltiples partes interesadas, se destruiría por si misma
si no contara con un sentido de dirección común‖. Otro sostiene que la visión es ―el aglutinante
que integra a los individuos a un grupo con una meta en común… cuando los empleados la
comparten, ello puede redundar en que toda la compañía siga avanzando a pesar de las
dificultades, habilitando e inspirando a lideres y empleados por igual‖.

Una encuesta realizada con 1500 líderes veteranos de 20 países atestigua la creciente importancia
del liderazgo visionario. A esos líderes se les solicito que describieran los rasgos o talentos clave
que serian deseables en un director general en el año 2000. La característica predominante que
mencionaron mas a menudo (el 98 por ciento de los encuestados) fue la capacidad de transmitir
un ―vigoroso sentido de la visión‖ . Otro estudio contrasto a 18 compañía visionarias con 18
firmas comparables durante un periodo de 65 años. Se encontró que las compañías visionarías ha

455
superado al grupo de comparación con un rendimiento seis veces mayor bajo los criterios
financieros ordinarios, y sus acciones superación por un factor de 15 al mercado general.

Tal parece que las propiedades clave de una visión consisten en posibilidades inspiradoras que
están centradas en valores, son alcanzables, proponen imágenes de calidad superior y están bien
formuladas. La visión tendrá que ser capaz de generar posibilidades inspiradoras y únicas, que
propongan una forma nueva de hacer las cosas y conduzcan a la organización a distinguirse. Es
probable que una visión fracase si no ofrece una imagen del futuro que implique una mejoría
clara y demostrable para la organización y para sus miembros. Una visión deseable se ajusta al
tiempo y a la circunstancias y refleja el carácter único de la organización. Las personas que
integran la organización deben creer también que la visión es alcanzable. Dicha visión tendrá que
ser percibida como algo desafiante, pero factible. Una visión que esta formulada con claridad y
presenta imágenes poderosas puede ser captada y aceptada con facilidad. Por ejemplo, la sencilla
visión que propuso Hill Gates para Microsoft, de colocar ―una computadora en cada escritorio y
en cada hogar‖, es clara y fácil de visualizar. Jan Carlzon, director general de Scandinavian
Airlines, empleó la frase ―50,000 momentos de la verdad todos los días‖ para describir el énfasis
que los empleados debían hacer en el servicio al cliente. Carlzon que uno a uno de los empleados
se aseguraran de que todos y cada uno de los ―momentos de la verdad‖, esos momentos en los
cuales los clientes entran en contacto con los empleados se convierten en experiencias positivas.

¿Qué habilidades exhiben los líderes visionarios? Una vez que la visión ha sido identificada, tal
parece que esos lideres poseen tres cualidades relacionada con la eficacia en sus roles visionarios.
La primera es la capacidad de explicar la visión a otras personas. El líder necesita exponer con
claridad la visión, en términos de las metas y acciones requeridas, por medio de la comunicación
oral y escrita. Hasta la mejor de los visones pueden volverse ineficaz si el líder que la propone no
es un comunicador vigoroso. La segunda habilidad requerida es la capacidad de expresar la visión
no solo verbalmente, sino también mediante el comportamiento. Esta habilidad lo obliga a
comportarse en formas que transmitan y refuercen continuamente la visión. Por ejemplo, Herb
Séller, CEO de Southwest Airlines, vive y respira comprometido con el servicio al cliente. Es
famoso dentro de la compañía por su inagotable energía, que lo impulsan a intervenir al instante,
cuando es necesario, para ayudar en el registro de pasajeros, la carga de equipaje, reemplazar a un
asistente de vuelo o hacer cualquier otra cosa para que la experiencia
del cliente resulte mas placentera. La tercera habilidad que los líderes visionarios necesitan es la
capacidad de ampliar o aplicar la visión en diferentes contextos de liderazgo. Por ejemplo la
visión tiene que ser tan significativa para el personal de contabilidad como para el de producción,
y tanto para los empleados de Cleveland como para los de Praga. Recuerde el dilema que
presentamos al inicio de nuestro capitulo, en el que Philip Berry trato de involucrar y apoderar a
los empleados de Europa Central, y el rol que el liderazgo visionario podría desempeñar en ese
caso.

En que consiste la teoría de la atribución del liderazgo?

Describa las características de los lideres carismáticos.
¿Cuál es la diferencia entre el liderazgo visionario y el liderazgo carismático?

456
LIDERAZGO DE EQUIPO

El liderazgo se desarrolla cada día mas en el contexto del trabajo de equipo. A medida que el uso
de los equipos adquiere mas popularidad, el rol del líder como guia de los miembros del equipo
adquiere una creciente importancia. El rol del líder del equipo es diferente del rol del liderazgo
tradicional desempeñado por los supervisores de primera línea, según lo descubrió J. D. Bryant,
un supervisor de planta de Forest Lane de Texas Instrument en Dallas. Un día, el supervisaba
felizmente un personal de 15 ensambladores de tableros de circuitos electrónicos. Al día siguiente
le informaron que la compañía adoptaría el uso de equipos de empleados y que él se convertiría
en un ―facilitador‖. Él declaro: ―Se supone que debo enseñar a los equipos todo lo que se y
permitir después que tomen sus propias decisiones‖. Sin embargo, confundido ante su nuevo rol,
admitió: ―No existía un plan claro de lo que supuestamente yo debía hacer‖. ¿En que consiste ser
líder de equipo?

Muchos lideres no están preparados para adoptar el sistema de equipos de empleados. Como dijo
un consultor: ―Hasta los gerentes mas capaces tienen dificultades al realizar esa transición,
porque ya no resultan apropiadas todas las actividades del tipo de mando y control que
anteriormente se le alentaba a hacer. No se les puede exigir que tengan habilidades o un buen
criterio para esto‖. El mismo consultor estimo que ―probablemente, el 15 por ciento de los
gerentes son lideres naturales de equipo; pero otro 15 por ciento de ellos nunca podrán dirigir un
equipo porque esta idea es contraria a su personalidad. Es decir, no son capaces de sublimar se
estilo dominante por el bien del equipo. Nos queda entonces el enorme grupo que esta entre
ambos extremos: el liderazgo de equipos no es algo natural para ellos, pero pueden aprenderlo‖.

Para la mayoría de los gerente, el desafió consiste en aprender a ser un líder de equipo eficaz. Es
necesario que aprendan diversas habilidades, tales como: cultivar la paciencia necesaria par
compartir información, ser capaces de confiar en otras personas a la autoridad, y comprender
cuando deben intervenir. Los líderes eficaces han dominado el difícil acto de equilibrismo que
consiste en saber cuando deben dejar solos a sus equipos y cuando deben intervenir. Es posible
que los nuevos líderes de equipo intenten retener demasiado control en momentos en que los
miembros del equipo necesitan más autonomía, o bien, que abandonen a sus equipos cuando
estos necesitan recibir su apoyo y ayuda.

457
En un estudio sobre diversas organizaciones que se han reorganizado en equipos de empleados,
se descubrieron ciertas responsabilidades comunes que todos los líderes tenían que sumir. Entre
ellas figuraban: entrenamiento, facilitación, resolución de problemas disciplinarios, revisión del
rendimiento de equipos e individuos, capacitación. Es probable que usted este de acuesto en que
muchas de estas responsabilidades son aplicables al trabajo de los gerentes en general. Sin
embargo, una forma más significativa de describir el trabajo del líder de equipo consiste en
considerar dos prioridades: (1) administrar el límite externo del equipo (2) facilitar el proceso del
equipo. Estas prioridades pueden dividirse en cuatro roles específicos del liderazgo.

Primero, los líderes de equipo son enlaces con las partes interesadas externas. Entre estas pueden
figurar la alta gerencia, otros equipos internos, clientes o proveedores. El líder representa al
equipo frente a otras partes interesadas, obtienen los recursos necesarios, aclara las expectativas
de otros con respecto al equipo, reúne información del exterior y comparte esa información con
los miembros del equipo.

El siguiente rol que desempeña los líderes de equipos es el de mediador. Cuando el equipo tiene
problemas y solicita ayuda, los lideres del equipo participan en sus reunirse y tratan de resolver
las dificultades. La mediación rara vez implica cuestiones técnicas u operativas, porque de
ordinario, los miembros del equipo saben más que el líder de equipo acerca de las tareas por
realizar. Por consiguiente, la aportación mas probable del lidera consiste en hacer preguntas
esclarecedora, ayudar al equipo a resolver los problemas mediante el dialogo y obtener los
recursos necesarios acudiendo a las partes interesadas externas.

El tercer rol de los líderes de equipo es el de administradores de conflictos. Cuando surgen

desacuerdos, ellos ayudan a procesar el conflicto. Contribuyen a identificar cuestiones tales
como: la fuerte del conflicto, quien participa en él, cuál es la temática, las opciones de resolución
disponible y las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Al lograr que los miembros del
equipo aborden este tipo de preguntas, el líder minimiza los aspectos perturbadores de los
conflictos internos del equipo.

Por ultimo, los líderes del equipo son estrenadores. Ellos aclaran las expectativas y roles,
enseñan, ofrecen ayuda, son animadores y hacen todas las demás cosas necesarias par ayudar a
los miembros del equipo a mantener en alto los niveles de rendimiento en su trabajo.

LIDERAZGO TRANSACCIONAL VERSUS

LIDERAZGO TRASNFORMADOR

458
La última rama de la investigación que vamos a describir en este lugar se refiere a las diferencias
entre los líderes transformadores y los lideres transaccionales. Como podrá usted observar, por el
hecho mismo de que los lideres transformadores también son carismáticos, existe cierta
superposición entre este tema y nuestra precedente acerca del liderazgo carismático.

La mayoría de las teorías del liderazgo que presentamos en este capitulo, por ejemplo, el modelo
de Fiedler, la teoría de ruta-meta y el modelo de participación del líder, se han referido a líderes
transaccionales. Estos lideres guían o motivan a sus seguidores hacia las metas establecidas,
aclarando los requisitos correspondientes a roles y tareas. Pero también hay otro tipo de líder que
inspira a sus seguidores a trascender sus intereses egoístas por el bien de la organización, y que es
capaz de producir un efecto profundo y extraordinario en las personas que los siguen. Se trata de
los lideres transformadores, de quieres encontramos dos ejemplos en Leslie Wexner de la
cadena de tiendas al menudeo The Limited y Jack Wlch de General Electric. Ellos prestan
atención a los intereses y las necesidades de desarrollo de cada uno de sus seguidores; modifican
el conocimiento que tienen sus seguidores acerca de las diversas cuestiones, ayudándoles a
contemplar los viejos problemas en formas nuevas; además, son capaces de emocionar,
entusiasmar e inspirar a sus seguidores para que dediquen un esfuerzo adicional al logro de las
metas del grupo.

Las formas de liderazgo transaccional y transformador no deben considerarse como enfoques

antagónicos para lograr que las tareas se lleven a cabo. El liderazgo transformador se construye
tomando como base el liderazgo transaccional. El liderazgo transformador propicia unos niveles
de esfuerzo y rendimiento de los subordinados que son mucho mas altos de lo que podría
obtenerse aplicando solamente un enfoque transaccional. Además, el liderazgo transformador es
algo mas que carisma. ―el (líder) puramente carismático puede desear que sus seguidores adopten
la visión carismática del mundo y que no vayan mas allá; el líder transformador tratara de
inculcar en sus seguidores la capacidad de cuestionar no solo las opiniones establecidas, sino
incluso las opiniones del propio líder.

La evidencia que respalda la superioridad del liderazgo transformador sobre la variedad de tipo
de transaccional es abrumadoramente impresionante. Por ejemplo, diversos estudios de oficiales
militares estadounidenses, canadienses y alemanes, revelaron que, en todos los niveles, los líderes
transformadores resultaron ser mas eficaces que sus homólogos transaccionales. Además, a los
gerentes de Federal Express a quienes sus seguidores consideran partidarios de un liderazgo más
transformador, sus supervisores inmediatos los evalúan como funcionarios de alto rendimiento
con más probabilidades de recibir un ascenso. En resumen, la evidencia general indica que, en
comparación con el liderazgo transaccional, el liderazgo transformador tiene una correlación mas
fuerte con tasas de rotación de personal mas bajas, una productividad mas alta y mayor
satisfacción del empleado.

¿En que se diferencia el rol de líder de equipo del rol de liderazgo tradicional desempeño
por los supervisores de primera línea?
Describa los cuatro roles específicos del liderazgo que desempeñan los lideres de equipo.
¿Cuáles son las diferencias entre los lideres transaccionales y los lideres transformadores.

459
CUESTIONES CONTEMPORANEAS EN MATERIA DEL LIDERAZGO

Como puede usted advertir en la exposición anterior acerca de las diversas teorías y modelos
de liderazgo, el concepto de ―liderazgo eficaz‖ se esta refinando sin cesar, a medida que los
investigadores siguen estudiando el liderazgo en las organizaciones y descubren mas aspectos
del mismo. Examinemos más de cerca algunas de las cuestiones contemporáneas que influyen
en el liderazgo.

LOS LÍDERES Y EL PODER

En el capitulo 10 nos referimos al concepto del poder cuando abordamos el tema de las
relaciones de autoridad en la estructura organizacional. El poder es la capacidad que tiene un
líder para influir en las acciones o decisiones de trabajo. Comoquiera que el liderazgo se
refiera al proceso de la influencia, tenemos que observar como adquieren los lideres su poder.
John French y Bertram Raven identificaron cinco modalidades del poder, en función de sus
fuentes; legitimo coercitivo, de recompensa, experto y referente.

El poder legitimo y la autoridad legitima son uno solo y la misma cosa. El poder legitimo
representa el poder que posee una persona como resultado de su posición dentro de la
jerarquía organizacional formal. Es probable que los puestos de autoridad posean también
poder de recompensa y coercitivo, pero el poder legítimo es más amplio que el poder de
ejercer la coerción y otorgar recompensas. Específicamente, incluye la aceptación de la
autoridad de una posición por los miembros de una organización. Cuando las autoridades
escolares, los presidentes de banco o los capitanes del ejercicio hablan (suponiendo que sus
instrucciones sean consideradas dentro de la autoridad de sus respectivos cargos), los
maestros, cajeros y lugartenientes los escuchan y por lo común, les obedecen.

El poder coercitivo, según French y Raven, es una facultad que depende del temor. La gente
reacciona ante este poder por temor a los resultados negativos que podrían presentarse si se
negara a acatarlo. Dicho poder se basa en la aplicación, o la amenaza de aplicación, de
sanciones físicas, tales como: fingir dolor, provocar frustración por la restricción del
movimiento; o imponer por la fuerza el control de necesidades básicas de carácter filosofito o

460
de seguridad. Si usted es un gerente, lo más natural es que disponga de algún poder
coercitivo. Tendrá usted facultades para suspender o rebajar de categoría a los empleados.
Podrá asignarles actividades de trabajo que consideren desagradables. Tal vez tendrá incluso
la opción de despedir a los empleados. Todas estas son acciones coercitivas. Sin embargo, no
es preciso ser gerentes para tener poder coercitivo. Por ejemplo, un subordinado que esta en
condiciones de avergonzar públicamente a su jefe y que usa con éxito ese poder para obtener
ventajas esta aplicando la coerción.

Lo opuesto al poder coercitivo es el poder de recompensa. Las personas se pliegan a los

deseos o las instrucciones de otros porque así obtienen beneficios positivos; por lo tanto, la
persona que puede distribuir recompensas que otros consideran valiosas detenta un poder
sobre estos. Esas recompensas pueden ser cualquier cosa que la otra persona aprecie. En un
contexto organizacional, pensamos en dinero, evaluaciones de desempeño favorables,
promociones, asignadas de trabajo interesante, colegas amistosos y los turnos de trabajo o los
territorios de ventas mas codiciados.

El poder coercitivo y el de recompensa constituyen en realidad contrapartes. Si usted puede

quitarle a alguien algo para que tenga un valor positivo o le puede infligir algo que tenga
valor negativo, tendrá un poder coercitivo sobre esa persona. Si usted le da a alguien algo de
valor positivo o le quita algo de valor negativo, poseerá un arder de recompensa sobre esa
persona. Una vez más como en el caso del poder coercitivo, no es necesario ser gerente para
poder ejercer influencia por medio de recompensas. Recompensas tales como una actitud
amistosa, la aceptación y el elogio, están al alcance de todos en la organización. En el grado
en que un individuo busque tales recompensas la capacidad de usted para otorgarlas o
quitarlas le confiere poder sobre ese individuo.

El poder del experto es la influencia que ostenta una persona en virtud de la pericia,
habilidades especiales o el conocimiento. En los últimos años, como resultados de la
explosión del conocimiento en las organizaciones. A medida que los empleos se vuelven mas
especializados, los gerentes han llegado a depender en forma creciente de ―expertos‖ de
planta para alcanzar las metas de la organización. Conforme un empleado acrecienta su
conocimiento de importancia critica para la operación de un grupo de trabajo, y en el grado en
que este conocimiento no este al alcance de otros, su poder de experto se fortalece. Ilustremos
este punto: si un sistema de computación es vital para el trabajo de una unidad y una
empleada, digamos Chris, sabe como repararlo y nadie mas en la oficina es capaz de hacerlo,
entonces la unidad se vuelve dependiente de Chris. Si el sistema se avería, Chris podrá usar
su pericia para alcanzar fines que nunca habría podido lograr recurriendo únicamente a la
autoridad de su posición. En esa situación usted esperaría que el gerente de la unidad
intentara que otros empleados se capacitaran en el funcionamiento del sistema de
computación, o que contratara a alguien poseedor de esos conocimientos, a fin de reducir el
poder de Chris. Cuando otras personas fueran capaces de igualar las actividades
especializadas de Chris, su poder de experta disminuirá.

La ultima categoría de influencia que identifica French y Raven es el poder referente.

Consistente en el hecho de que una persona tenga poder porque posee recursos deseables o
rasgos personales agradable. Si usted es una persona a quien admiro y con la cual me
identifico, podrá ejercer poder sobre mi porque deseo complacerlo. El poder referente surge

461
en la admiración que sentimos hacia otra persona y el deseo de llegar a ser como ella. Se
podría considerar que la persona con quien usted se identifica posee un rasgo del que
hablamos con anterioridad, es decir, el carisma. Si usted admira a alguien al extremo de
tomarlo como modelo para configurar sus propias actitudes y su comportamiento, entonces
esa persona posee un poder referente sobre usted. En las organizaciones, el individuo
carismático ya sea gerente o no puede influir en sus superiores, sus compañeros y sus
subordinados.

Como dijimos al inicio de esta sección, el liderazgo se refiere al poder, el proceso de

influencia que poseen los lideres sobre sus seguidores y la forma en que utilizan ese poder
para influir en el comportamiento y el rendimiento de estos. Los lideres mas eficaces cuentan
con varias bases de poder. Por ejemplo, es posible que un gerente necesite utilizar tanto el
poder legitimo como el poder referente, a fin de lograr que suS subordinados acepten un plan
para hacer modificaciones en la organización. Por ejemplo, Olin Pool Products, una división
de Olin Chemicals que fabrica productos que se usan en piscinas, sufrió un desastroso
incendio en una de sus instalaciones de producción, al mismo tiempo que realizaba una
importante reestructuración organizacional. El gerente general, Doug Cahill, tuvo que
enfrentarse a la incertidumbre de los empleados que preguntaban ―¿Qué pasara ahora‖? Cahill
recurrió a su autoridad y también a su carisma para guiar a sus empleados durante esa dura
prueba.

CREACION DE UNA CULTURA DE CONFIANZA

Una consideración importante para los líderes consiste en generar credibilidad y confianza.
La gente desea seguir a líderes que sean creíbles y en los que puedan confiar. Pero ¿Qué
significa los términos credibilidad y confianza?

El componente más predominante de la credibilidad es la honestidad. Varias encuestas han

revelado que la honestidad es mencionada sistemáticamente como la característica numero
uno de los líderes que son admirados. ―La honestidad es un factor absolutamente esencial
para el liderazgo. Para que la gente siga a alguien en forma voluntaria, ya sea para ir al
combate o para laborar en el taller de diseño, seseara asegurarse primero de que esa persona
es digna de su confianza‖. Además de ser honesto, los líderes creíbles tienen que demostrar
que son componentes e inspiradores. Deberán ser capaces de comunicar con eficacia su

462
 confianza y entusiasmo. Así, los seguidores juzgan la credibilidad de un líder en función de
su honestidad, competencia y capacidad para inspirar.

La confianza esta estrechamente entrelazadas con el concepto de credibilidad y, de hecho,

ambos términos se emplean a menudo indistintamente. La confianza se define como la
creencia en la integridad, moralidad y capacidad de un líder. Los seguidores que confían en
un líder están dispuestos a mostrarse vulnerables frente a las acciones del mismo, porque
confían en que no abusara de sus derechos e intereses. La investigación ha identificado cinco
dimensiones como elemento constitutivos de la confianza como concepto.

Integridad: honestidad y veracidad

Competencia: conocimientos y habilidades técnicas y de relaciones personales
Consecuencia: fiabilidad, predecibilidad y buen juicio para manejar situaciones
Lealtad: disposición de proteger a una persona y evitar que haga un mal papel
Franqueza: disposición de compartir libremente ideas e información

De acuerdo con el trabajo sobre la credibilidad, las características más importantes que un
individuo busca en otro para saber si es digno de su confianza son la integridad y la competencia.
Según parece, la integridad recibe la mas alta calificación porque ―si no se percibe la solvencia
moral y la honestidad fundamental de alguien, las demás dimensiones de la confianza carecen de
sentido‖. El hacho de que la honestidad obtenga la más alta calificación entre las características
que identifican a los líderes admirados demuestran la importancia de la credibilidad y la
confianza para que el liderazgo sea eficaz. Aunque probablemente esas cualidades siempre has
sido importantes, los cambios registrados en los centros de trabajo han reorientado ahora el
enfoque de los líderes hacia el desarrollo de la confianza.

La tendencia a conferir poder o facultar a los individuos y la creación de equipos de trabajo auto
administrados ha reducido o suprimido muchos de de los mecanismos tradicionales de control
que se utilizar para vigilar a los empleados. Por ejemplo, si un empleado pertenece a un equipo de
trabajo que puede programar libremente sus tareas, evaluar su desempeño e incluso tomar sus
decisiones sobre contratación, la confianza se convierten en un factor critico. Los empleados
tienen que confiar en que los gerentes los trataran con justicia, y los y los gerentes necesitan
confiar en que los trabajadores cumplirán a conciencia con sus responsabilidades. Además, la
tendencia de expandir las relaciones de no autoridad dentro y fuera de las organizaciones
acrecienta la necesidad de que exista confianza entre las personas. Cada día más, los lideres
tienen que dirigir a otras personas que talvez no estén en su línea directa de autoridad: miembros
de equipos multidisciplinarios, personas contratadas por proveedores o clientes, e incluso con
individuos que representan a otras organizaciones a causa de alianzas estratégicas. Estas
situaciones no permiten que los líderes se den el lujo de confiarse a sus posiciones formales para
tener el poder de influir en esas personas. De hacho, muchas de estas relaciones son fluidas y
transitorias. Por eso, para el éxito de la relación puede ser crucial la capacidad de desarrollar con
rapidez la confianza. ¿Qué tan crucial? Un estudio en el cual los gerentes fueron divididos en
grupos de alta credibilidad, de acuerdo con las calificaciones obtenidas en un cuestionario de
credibilidad, revelo que los empleados que percibían a sus gerentes como personas de alta
credibilidad tenían sentimientos mucho mas positivos acerca de su trabajo y sus organizaciones, y
sentina mucho mayor apego a estos, que los empleados que percibían a sus gerentes como

463
individuos de escasa credibilidad. En otro estudio, los subordinados que declararon que su
gerente era honesto, competente e inspirador, mostraron una tendencia notablemente mayor a
profesar un firme sentido de trabajo en equipo y un sentimiento de compromiso con sus
organizaciones que quienes informaron que sus gerentes no les parecía tan honestos, competentes
o inspiradores.

En vista de la importancia que reviste la confianza en relación con el liderazgo, ¿de que manera
debería desarrolla la confianza los lideres? Presentamos a continuación algunas sugerencias.

Practique la franqueza: la desconfianza proviene tanto de lo que la gente sabe como de lo

que no sabe. La franqueza conduce a la confianza y la fiabilidad. Mantenga informada a la
gente, procure que los criterios sobre los cuales se toman decisiones sean evidentemente
claros, explique las razones de sus decisiones, sea sincero al hablar de los problemas y
divulgue toda la información pertinente.
Sea justo: Antes de tomar decisiones o proceder a la acción, considere como percibirá
esto los de más, en términos de objetividad y justicia. Conceda crédito a quien lo merezca,
tenga objetividad e imparcialidad al realizar sus evaluaciones y preste atención a las
percepciones de la equidad en la distribución de recompensas.
Exprese sus sentimientos. Los lideres que solo expresan hechos concretos proyectan una
imagen fría, distante e indiferente. Si usted comparte sus sentimientos, otras personas lo
verán como una persona real y humana. Sabrán quién es uestes y le tendera mayor
respeto.
Diga la verdad. En virtud de que la honestidad es un factor decisivo para la credibilidad
deberá ser percibido como una persona que dice la verdad. La gente, en general, es mas
tolerante cuando se les dice algo negativo que cuando descubren que su líder les ha
mentido.
Demuestre conciencia. Las personas quieren que las cosas sean previsibles. La
desconfianza proviene del hecho de no saber que se puede esperar en una situación dada.
Dedique el tiempo necesario a reflexionar sobre sus propios valores y creencias. Después,
deje que estos últimos guíen consistentemente sus actos y decisiones.
Cumpla sus promesas. La confianza requiere que la gente crea que usted es una persona
fiable. Cumpla su palabra. Cada promesa que haga deberá ser una promesa cumplida.
Mantenga la confidencialidad. Confiamos en las personas que son discretas y en las
cuales podremos confiar. Si una personal se coloca en una posición vulnerable por el
hacho de revelarle a usted un asunto confidencial, es preciso que sienta la certidumbre de
que usted no lo divulgara a otras personas ni traicionara su confianza.
Demuestre su competencia. Ganese la admiración y respeto de los demás, demostrando su
capacidad técnica y profesional. Preste especial atención al desarrollo y la practica de la
comunicación eficaz, la negociación y otras habilidades en materia de relaciones
personales.

¿Cuáles son las diversas fuentes de poder que los lideres pueden utilizar?
¿Por qué es tan importante la cultura de la confianza en el centro de trabajo?
¿Cómo pueden desarrollar los lideres la confianza?

464
DIRECCION MEDIANTE LA ACCION DE FACULTAR AL EMPLEADO

Como hemos dicho en diferentes pasajes de este texto, los gerentes dotan de un poder cada día
mayor a sus empleados tomando un medio para dirigirlos. Millones de empleados individuales y
Equipos de empleados toman ahora las decisiones operativas clave que afectan directamente su
trabajo. Ellos elaboran presupuestos, programan las cargas de trabajo, controlan inventarios,
resuelven problemas de calidad y realizan actividades similares que, hasta una época muy
reciente, eran consideradas como funciones exclusivas de la labor del gerente.

El incremento en la adjudicación de poder a los empleados ha sido impulsado por dos fuerzas. La
primera de ellas es la necesidad de que las personas que conocen mas a fondo las cuestiones
tomen decisiones rápidas. Eso requiere que el poder de toma de decisiones se desplace a niveles
más bajos. Para que las organizaciones compitan con éxito en una economía mundial dinámica,
tienen que ser capaces de tomar decisiones e introducir cambios con rapidez. La segunda es el
hecho real de que los recortes realizados en las organizaciones en los dos últimos decenios
hicieron que muchos gerentes tuvieran amplitudes de control mucho de las que habían tenido con
anterioridad. Par a contener con las demandas de una carga acrecentada, los gerentes tuvieron que
conferir poder a su gente.

¿El movimiento de adjudicación de poder a los empleados es incongruente con la perspectiva de

contingencia en materia de liderazgo? ¡Sí o no! La adjudicación de poder a los empleados ha sido
proclamada en algunos círculos como una panacea universal. Esta perspectiva de universidad, es
decir, que la adjudicación de poder al empleado producirá buenos resultados en todas partes, es
un enfoque del liderazgo contrario a la contingencia. Por otra parte, cuando una fuerza de trabajo
tiene los conocimientos, habilidades y experiencias necesarios para realizar sus tareas en forma
competente y cuando los empleados desea tener autonomía y están dotados de una localización
del control interna, la decisión de facultar a las personas mediante la delegación y la participación
del seria congruente con teorías de contingencia, como la del liderazgo situacional y la ruta –
meta. Por ejemplo, no por coincidencia, los esfuerzos de adjudicación de poder a los empleados
casi siempre se presentan combinados con una capacitación extensiva. Al dotarlos de mayores
habilidades, capacidades y confianza, la gerencia acrecienta la probabilidad de que la
adjudicación de poder a los empleados tenga éxito.

GÉNERO Y LIDERAZGO

Hubo una época en que la pregunta ¿es diferente la forma de dirigir de los hombres a la de las
mujeres? podía calificarse con precisión como una cuestión puramente académica: interesante,
pero no muy aplicable. En realidad, ¡esa época ya pasó! En la actualidad, millones de mujeres
ocupan posiciones administrativas y varios millones más de ellas continúan incorporándose a las
filas de los gerentes. Los errores de apreciación acerca de la relación entre el liderazgo y el
genero pueden afectar adversamente la contratación, la evaluación del desempeño, las
promociones y otras decisiones en materia de recursos humanos, tanto para los hombre como
para las mujeres. Por lo tanto, es necesario abordar este tema. Sin embargo, primero tendremos
que hacer una advertencia: este tema tiende a suscitar controversias. Si los estilos masculino y
femenino son diferentes, ¿alguno de ellos es inferior? Más aun, si existe alguna diferencia entre

465
ambos, ¿el hecho de etiquetar los estilos de acuerdo con el género fomenta la creación de
estereotipos? Estas preguntas no pueden descartarse con facilidad, por lo cual debemos tomarla
en consideración. Regresamos a ellas mas adelante, en esta sección.

LOS ESTILOS DE COMUNICACIÓN DE HOMBRE Y MUJERES

¡ No entiendes lo que digo y jamás me escuchas! ―Estas haciendo un gran escándalo por nada‖.
¿Alguna vez ha oído estas declaraciones (expresadas casi siempre en un tono de voz sumamente
cargado de emociones) en labios de amigos suyos del sexo opuesto? ¡Es probable que la mayoría
de nosotros las hayamos escuchados! Las investigaciones nos demuestran que los hombres y las
mujeres suelen tener estilos deferentes en materia de comunicación. Y esas diferencias de estilo
pueden dar lugar a considerables errores de interpretación y percepción. Examinemos con mayor
detalle los estilos de comunicación de los hombres y las mujeres y los problemas que pueden
surgir de esas diferencias de estilo; además, trataremos de sugerir alguna forma de minimiza las
barreras correspondientes. Deborah Tanne ha estudiado las diversas formas en que hombres y
mujeres se comunican y ha encontrado diferencias interesantes. La esencia de su investigación es
que los hombres utilizan el habla para recalcar el status, mientras que las mujeres la emplean para
crear puntos de contactos. Ella declara que la comunicación entre los sexos puede consistir en un
acto continuo de malabarismo con el fin de equilibrar nuestras necesidades conflictivas de
intimidad e independencia. La intimidad sugiere cercanía y cosas en común; la independencia
subraya la separatividad y las diferencias. Entonces ¿Cómo se gestan los problemas de
comunicación? Las mujeres hablan y escuchas en un lenguaje de conexión e intimidad. Los
hombres escuchan y hablan un lenguaje de status e independencia. Para muchos de ellos,
conversaciones no son mas que un mecanismo par preservar su independencia y mantener su
statu dentro de un orden social jerárquico. En cambio, para muchas mujeres, las conversaciones
son negociaciones para lograr un acercamiento en el cual las personas tratan de encontrar y darse
entre si confirmando y apoyo. Veamos unos cuantos ejemplos de lo que Tannen quiere decir.

Los hombres se quejan a menudo de que las mujeres hablan de manera incesante de sus propios
problemas. Lo que sucede es que cuando un hombre escucha a una mujer hablar acerca de un
problema, con frecuencia afirma su deseo masculino de independencia y control

466
proporcionándole soluciones. Por otra parte, muchas mujeres interpretan el hecho de hablar sobre
un problema como un medio de acercamiento personal. La mujer plantea el problema para
obtener apoyo y el contacto personal, no para recibir los consejos del varón.

Veamos otro ejemplo. Es muy común que los hombres sean mas directos que las mujeres en las
conversaciones, un hombre podría decir: ―Creo que estas equivocado en este punto‖. Pero una
mujer diría quizá: ―¿Ya viste el informe de investigación del departamento de marketing acerca
de ese punto?‖ El comentario de la mujer implica que al ver el informe se aclarara el error. Los
hombres interpretan muchas veces el estilo indirecto de las mujeres cono un afán de ―ocultar
algo‖ o una actitud ―astuta‖, siendo que, en realidad, a las mujeres no les interesa tanto como a
los varones la oportunidad de mantener su status e imponerse, que ellos suelen crear mediante sus
afirmaciones directas.

Finalmente, los hombres critican a menudo a las mujeres porque parecen estar disculpándose
incesantemente. Un hombre tiende a interpretar la expresión ―lo siento‖ como un signo de
debilidad, porque interpreta su significado como que la mujer acepta una culpabilidad que el bien
sabe que no le corresponde. Por supuesto, la mujer también sabe que ella no es culpable, pero
emplea en forma típica la expresión ―lo siento‖ para expresar que entiende su pesar. ―Se que
debes sentirte mal por esto y comparto tu sentimiento‖.

La comunicación eficaz entre los sexos es importante para que todas las organizaciones puedan
lograr sus metas. ¿Cómo podemos lidiar con esas diferencias de estilo en la comunicación? Para
evitar que las diferencias de genero se conviertan en barreras persistentes contra la comunicación
eficaz, se requiere: aceptación, comprensión y el compromiso de tratar de comunicarse
mutuamente en forma adaptativa. Tanto hombres como mujeres tienen que conocer que existen
diferencias en sus estilos de comunicación, que ninguno de los estilos es mejor que el otro y que
se requiere un verdadero esfuerzo para que al hablar se comuniquen con éxito.

LA EVIDENCIA. En los últimos años se han realizado varios estudios enfocados en el genero y
e estilo del liderazgo. Su conclusión general es que los hombres y las mujeres tienen estilos
diferentes. En términos específicos, las mujeres son afectadas a adoptar un estilo mas
democrático o participativo, y también se estilo es menos autocrático o de liderazgo que el de los
hombres. Las mujeres son más propensas a fomentar la participación, a compartir el poder y la
información, y a tratar de elevar la autoestima de sus seguidores. Ellas dirigen por medio de la
inclusión y se basan en su propio carisma, su pericia, sus contactos y sus habilidades en el terreno
de las relaciones personales, las mujeres tienden a aplicar el liderazgo transformador, motivando
a los demás al hacer que su interés egoísta se convierta en el interés de alcanzar las metas de la
organización. Los hombres son más afectos a usar un estilo de liderazgo de mando y control.
Ellos se basan en la autoridad formal que les confiere su posición para construir su base de
influencia. Los varones recurren al liderazgo transaccional, brindan recompensas por el buen
trabajo y aplican castigos por el trabajo deficiente.

Hay un factor importante que introduce diversos matices en los hallazgos mencionados
anteriormente. La tendencia de las mujeres lideres a se mas democráticas que los varones
disminuye cuando, ellas se desenvuelven en puestos de trabajo dominados por lo hombres. Según
parece, las normas de grupo y los estereotipos de los roles masculinos predominan sobre las

467
preferencias personales, por lo cual las mujeres abandonan sus estilos naturales en esos puestos y
actúan con un carácter mas autocrático.

¿Lo diferente es mejor?

En virtud de que los hombres han ocupado a través de la historia la mayoría de los puestos de
liderazgo dentro de las organizaciones, pueden ser tentador suponer que las diferencias entre
hombres y mujeres favorecen de manera automática a los varones. ¡Esto no necesariamente es
así! En las organizaciones de hoy, la flexibilidad, en el trabajo en equipo, la confianza y la
participación en la información están sustituyendo con rapidez a las estructuras rígidas, el
individualismo, el control y el sigilo. Los mejores gerentes escuchan, motivan y brindan apoyo a
su gente; la inspira e influye en ella, en lugar de controlarla. Y, en términos generales, tal parece
que las mueres hacen todo eso mejor que los hombres. Para poner un ejemplo especifico, la
ampliación del uso de equipos multidisciplinarios en las organizaciones significa que los gerentes
eficaces deberán convertirse en hábiles negociadores. El estilo de liderazgo femenino las hace
mejores en ese terreno. Ellas no enfocan su atención en ganar, perder y competir, como hacen los
hombres. Las mujeres abordan las negociaciones en el contexto de una relación continua; por eso
se esfuerzan por hacer que la otra parte también se sienta ganadora y así lo consideren los demás.

Unas cuantas reflexiones finales: las evidencias de investigación que hacemos presentado
sugiere que existe una relación general entre el género y el estilo de liderazgo. Sin embargo,
podemos asegurar que el género no nos impone un destino: no todos los líderes femeninos
prefieren un estilo democrático, mientras que muchos hombres aplican el liderazgo
transformador. Así pues debemos ser cautelosos al etiquetar los estilos de liderazgo de acuerdo
con el género.- por ejemplo, referirse a ―un estilo femenino de liderazgo‖puede causar más
confusión que claridad. Además, la investigación que hemos reseñado analiza los estilos de
liderazgo, no la eficacia de estos. La selección del estilo más eficaz depende de la situación. Así,
aunque los hombres y las mujeres tengan estilos de liderazgo diferentes, debemos tener cuidad de
no suponer que uno de esos estilos sea siempre preferible al otro. Por ejemplo, hoy
organizaciones en las que trabajadores sin experiencia ni motivación realiza trabajos ambiguos,
en las cuales el liderazgo dirigente puede ser más eficaz. Además ambos géneros deberán buscar
un estilo de liderazgo que, sinérgicamente, combine lo mejor de los enfoques masculino y
femenino.

Una ultima observación. Algunas personas son más flexibles que otras al ajustar sus estilos de
liderazgos diferentes situaciones. Dicho esto, talvez los mejor sea pensar en el género como un
factor que provee una tendencia conductual en términos de liderazgo. Puede suceder que una
persona tienda a asumir un estilo participativo, pero aplique uno autocrático porque así lo
requiere la situación.

ESTILOS DE LIDERAZGO Y CULTURAS DIFERENTES

Una conclusión general que surge de la bibliografía del liderazgo es que los lideres eficaces no
usan ningún estilo en forma exclusiva, sino que ajustan su estilo de acuerdo con la situación.

468
Aunque no se menciona de modo explicito, la cultura nacional es sin duda una variable
situacional importante para determinar que estilo de liderazgo será el mas eficaz.- por ejemplo,
un estudios de los estilos del liderazgo en Asia revelo que los gerentes de ese continente preferían
lideres que fueran competentes en la toma de decisiones, eficientes en la comunicación y capaces
de brindar apoyo a los empleados.

La cultura nacional de los subordinados puede influir en el estilo de liderazgo. Un líder no puede
seleccionar simplemente el estilo que mas le agrade. El estilo ―que realmente resulte factible
dependerá en gran medida del conocimiento cultural de los subordinados de cada líder‖. Por
ejemplo, un estilo manipulador, autocrático o de lidere es compatible con una alta distancia del
poder, y encontramos altos índices de distancia del poder en los países árabes, del Lejano Oriente
y de origen latino. Las clasificaciones de distancia del poder pueden ser también un buen
indicador de la disposición de los empleados a aceptar un liderazgo participativo. Es probable que
la participación sea mas eficaz en culturas con baja distancia del poder, como las de Noruega,
Finlandia, Dinamarca y Suecia. Y un estilo orientado a logros que se enfoquen en el
establecimiento de metas desafiantes y tenga la expectativa de que los empleado trabajen a su
mas alto nivel de rendimiento, puede ser mas eficaz en cultura donde la evasión de la
incertidumbre es baja, como las de Canadá, Suecia y los Estados Unidos.

¡A VECES EL LIDERAZGO ES INAPLICABLE!

La creencia de que algunos estilos de liderazgo siempre serán, eficaces, cualquiera que sea la
situación, puede ser errónea. ¡Tal vez el liderazgo no siempre sea importante! Datos obtenidos de
numerosos estudios indican que, en muchas situaciones, cualquier comportamiento que un líder
pudiera adoptar resulta inaplicable. En otras palabras variables individuales, organizacionales y
del puesto de trabajo, pueden hacer de ―sustitutos del liderazgo‖, lo cual anula la influencia del
líder.
Por ejemplo, las características de los subordinados, como la experiencia, la capacitación, la
orientación. Esas características pueden sustituir la necesidad del subordinado de contar con el
apoyo de un líder o la capacidad de crear una estructura y reducir la ambigüedad de las tareas.
Asimismo, los puestos de trabajo que son intrínsecamente rutinarios y sin ambigüedades, los que
son satisfactorios por naturaleza, pueden imponer menos demandas sobre la variable de
liderazgo. Por ultimo, algunas características organizacionales, como las metas formalizadas
explicitas, las reglas y procedimientos rígidos o los grupos de trabajo donde hay cohesión,
pueden tomar el lugar del liderazgo formal.

469
 ENTREVISTA CON BETSY REIFSNIDER, DIRECTORA EJECUTIVA.
FRIENDS OF THE RIVER, SACRAMENTO, CALIFORNIA

Describa su trabajo

Mi trabajo gira en torno de diversas tareas y responsabilidades. Me desenvuelvo en estrecha

colaboración con nuestros directores de programas (de conservación, desarrollo y administración)
para dirigir los múltiples proyectos de Friendo of the River. Yo coordino esos proyectos, tanto
con nuestro personal administrativo profesional pagado como con veintenas de voluntarios que
constituyen nuestro apoyo fundamental. Colaboro también estrechamente con nuestro director de
desarrollo para identificar a los principales donantes cuya ayuda tendré que solicitar, así como la
orientación de nuestras exhortativas y campañas de recaudación de fondos. Aun cuando el
director adjunto es el principal responsable de nuestro presupuesto, la responsabilidad definitiva
de elaborar el presupuesto y asegurarse de que lo alcancemos me corresponde a mi. En consulta
con nuestro director de conservación, yo también he asumido la responsabilidad definitiva de los
programas de conservación que emprende Friendo of the River. Con frecuencia actuó como la
principal portavoz de nuestra organización. Finalmente como directora ejecutiva, trabajo con la
junta de directores para inducir a la acción a los comités de dicha junta, desarrolla el plan
estratégico y facilita el trabajo de sus directivos en el establecimiento de políticas.

¿Qué habilidades considera usted que necesitaran los gerentes del mañana?

Creo que los gerentes del mañana necesitaran habilidades de carácter general. Tendremos que ser
capaces de adaptarnos a un mundo en constante cambio y ayudar a nuestra organización y
Nuestros empleados para que se integren a esos cambios. Aunque la pericia técnica es útil, un
gerente tiene que responder a temas y situaciones que no podían haber sido previstas hace cinco
años o incluso hace cinco meses. Para poder responder con eficacia, los gerentes deberán contar
con cierta preparación en diversas áreas. También tendrán que ser diestros en relaciones

470
personales para contribuir a que la gente se sienta cómoda frente al cambio y esté dispuesta a
afrontar los desafíos que les imponen sus puestos de trabajo.

¿Qué habilidades de liderazgo aplica usted en su trabajo?

¿Cuáles funcionan mejor?

Soy una gerente y me agrada proveer al personal administrativo de una gran dosis de autonomía y
estimulo. Considero que esto favorece la moral, la productividad y la creatividad. Solo adopto
una actitud de líder cuando es indispensable. En virtud de que muy rara vez ejerzo mis poderes de
autoridad, el personal debe cuando hablo en serio y exijo que se realicen acciones especificas.
Además, no tomo decisiones en un vació: me reúno cada semana con mi equipo administrativo
para discutir cuestiones de presupuesto, personal y administración. Estoy en condiciones de
aprovechar el acervo de conocimiento y experiencia que posee este equipo y considerar las
cuestiones desde4 diferentes perspectivas.

¿Cómo logró usted crear una cultura de la confianza?

El personal de Friendo of the River trabaja en equipo y yo trato de reforzar el concepto de que
todos los miembros del equipo son igualmente importantes para la organización. Aliento a las
personas a acudir a mí con sus problemas y nunca divulgo sus conferencias. También recorro las
oficinas con frecuencia durante el día, me detengo en los cubículos y charlo con las personas
sobre el trabajo que están realizando. Esto me ayuda a mantenerme al día en diversos proyectos y
a percibir el grado en que esas personas se sienten contentas o frustradas en sus puestos de
trabajo.

471
 LA PSICOLOGIA EN LA
ATENCION
PRIMARIA DE LA SALUD

Resumen por: Dra. Lucrecia Cuellar

1) ANTECEDENTES Y DEFINICIONES BÁSICAS

Analizado en el capítulo precedente el asunto de la integración de la psicología a los programas y

servicios de salud en el plano de lo general, pasaremos ahora a ver esta integración en el trabajo
directo en ciertos tipos de instituciones. En este segundo plano, un espacio privilegiado es el de la
atención primaria. Este es un concepto que ha sido muy discutido, y sobre el cual en algunos
momentos se han hecho consideraciones que se pueden considerar un poco simplistas al
atribuírsele la condición de cuidados elementales.

Sin embargo, la atención primaria debe contemplarse como uno de los momentos más
importantes y ricos entre todos los procesos de atención a la salud. Con independencia de las
definiciones oficiales propias de cada país, es importante considerar una muy general, que es la
que se expresó en la reunión sobre este tema organizada por la Organización Mundial de la Salud
en Alma Ata, en 1978, y que dice que es "la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y
tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que

472
la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espíritu de autor responsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo
principal, como del desarrollo socioeconómico global de la comunidad. Representa el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención al lugar donde residen y trabajan las personas y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (OMS, 1979).

Esta definición lleva implícitas muchas proposiciones importes: las acciones deben ser
fundamentadas científicamente, con el máximo nivel de accesibilidad para la población y con el
uso de la tecnología apropiada, es decir, con el uso de los recursos idóneos para satisfacer las
necesidades de salud que se presentan en un lugar determinado, y deben ser económicamente
viables es decir, deben desarrollarse mediante formas de organización de los servicios que
resulten mediante formas de organización de los servicios que resulten soportables para la
comunidad a la que van dirigidos.

Otra consideración importante en atención primaria es que los servicios que se brindan se
organicen en programas, cuyo impacto pueda ser evaluado. También lo es el hecho de que estos
servicios se presten preferentemente de manera ambulatoria, con la participación activa de los
miembros de la comunidad en la toma de decisiones acerca de lo que debe hacerse, y con énfasis
en aquellos problemas que son prioritarios para la salud de esa población.

Dicho así, de manera general, podemos tener una apreciación de que atención primaria es
un modo de organizar la atención de la salud de las personas, que se hace lo más cerca, posible de
la gente, de sus lugares de vida y trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de
alta complejidad estructural, pero que sí deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia.
Los recursos que se usen, y el equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuados
posibles.

Las prioridades de trabajo en atención primaria son muy variadas, dependen de los problemas
específicos que tenga la comunidad con la que se trabaja, siempre a partir de una correcta
identificación de esos problemas mediante el diagnóstico de la situación de salud de la
comunidad, y de una concepción integral de promoción de salud, prevención y atención en las
enfermedades y otros problemas y daños de la salud (como por ejemplo, los accidentes), y la
rehabilitación basada en la comunidad de las personas con secuelas y limitaciones. Las
prioridades en las acciones tendrán que estar, determinadas por la interpretación que el equipo
de trabajo hace del estado o de salud de la comunidad, interpretación que también debe integrar
integrar lo que la población percibe como sus necesidades prioritarias. Esas acciones deben estar
dirigidas a lograr el mayor impacto para la transformación de la calidad de la vida y el estado de
salud de esa población, por supuesto, en un sentido positivo.

Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones de salud en atención primaria no
pueden ser solamente sobre los individuos, sino que deben alcanzar a las familias consideradas
como unidad, a las instituciones, la comunidad en general, sus organismos representativos y sus
líderes, y al medio ambiente en sentido general. Entonces, los servicios no pueden prestarse por
profesionales individuales, sino que la actividad de estos debe ser llevada a cabo por equipos
que integren el conocimiento y la tecnología de diferentes disciplinas y profesiones, entre los que

473
deben estar, como es esperable, los médicos y las enfermeras, pero también sicólogos, las
trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadísticos de salud, etc.

Hay dos conceptos muy asociados al de atención primaria, que son los de 1) promoción de
salud y 2) prevención rol de los riesgos de enfermar.

PROMOCION DE SALUD

Aunque durante muchos años los servicios de salud, en mayor o menor grado, han
realizado acciones que pueden considerarse dentro del concepto actual de promoción de salud, en
los últimos 20 años ha aumentado el interés por el mismo, tanto por su definición como por la
búsqueda de formas de organización y de uso de recursos tecnológicos para llevarla a cabo. En el
mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son muy diferentes a los del resto del mundo, la
promoción de salud tomó auge a partir del documento producido en 1974 por el gobierno de
Canadá titulado oficialmente "A New perspective on the Health of Canadians", conocido
también como "Informe Lalonde" por el apellido del ministro de salud que lo auspició. Este
documento enfatizaba a la promoción de salud como medio para enfrentar los problemas de salud
que aparecían significativos en la población de ese país, y la definía a) la promoción de salud)
como "el proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y mejorar su salud‖
(Lalonde, 1988) Se han dado otras muchas definiciones (ver Martínez,1994) – En la llamada
"Carta de Ottawa", documento final de una reunión realizada en esa ciudad en 1986 con la
aceptación de la OMS, se dice que la promoción de salud "consiste en proporcionar a los pueblos
los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser
capaz de identificar y de realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente
de riqueza de la vida cotidiana". Y se agrega: "se trata de un concepto positivo habilidades. Que
acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado
que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas la promoción
de salud no concierne exclusivamente al sector salud".

Las acciones de promoción de salud deben tener, por tanto carácter multi-sectorial (no
son exclusivas del sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina) y
deben implicar un importante compromiso de las autoridades políticas. De acuerdo a Martínez

474
(1994), las acciones de promoción de salud pueden definirse como ―Conjunto de elementos
básicos para realizar las políticas sanitarias orientadas a una estrategia poblacional en salud", y se
resume en:

-elaboración de una política pública sana,

-Creación de ambientes favorables,
-Reforzamiento de la acción comunitaria,
-Desarrollo de las actitudes personas,
-Reorientación de los servicios sanitarios

Las actividades de promoción de salud, siguiendo el criterio de la autora antes citada,

serían medios para la acción; concretamente, "la forma de ejecutar en la práctica 1as acciones de
promoción", los que se resumen en:

- Determinar "modelos de salud" (sólo tenemos "modelos de enfermedad‖),

- Fomentar estilos de vida sanos
-Establecer estrategias de comunicación social,
-Desarrollar técnicas de trabajo comunitario.
Esta autora también cita la expresión de White (1990) en el sentido de que "la promoción de
salud se origina en las ciencias que se ocupan del comportamiento social".

El interés para la psicología es evidente. En un artículo anterior sobre este tema (Morales,
1991), se realiza un análisis de su significado para nuestra disciplina, destacando como las
acciones promocionales necesitan apoyarse en conceptos puramente psicológicos tales como:
hábitos, actitudes, motivaciones, interacciones personales y familiares, y habilidades. Se hacen
seis recomendaciones para el trabajo de psicólogos: 1) identificar los problemas que requieren
atención prioritaria; 2) para esa identificación, la información la comunidad es la fuente para la
toma decisiones, debiéndose usar datos seguros procedentes de registros continuos,
investigaciones previas o investigaciones al efecto; 3) Trabajar en equipo con profesionales de
otras disciplinas, compartiendo el conocimiento que sea necesario compartir; 4) '"evaluar los
resultados siguiendo un modelo de intervención (al Menos "antes-después", y con grupos de
control cuando sea posible. 5) utilización de diferentes procedimientos con un carácter creativo;
y 6) estimular la más activa participación de miembros de la comunidad, ya sea tomando en
cuenta su opinión en la definición de las prioridades y las estrategias, ya sea como
"multiplicadores", ya sea en la evaluación de los resultados.
El “estilo de vida":

475
 En promoción de salud y en atención primaria en, general se ha observado una reiterada
referencia al concepto de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este texto. Este
concepto, que aparece con frecuencia en la literatura socio médica y epidemiológica, se utiliza
generalmente en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de comportamientos
que un individuo concreto pone en práctica de manera consistente y mantenida en su vida
cotidiana y que pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud o que lo colocan en
situación de riesgo para la enfermedad. De hecho, es también un concepto frecuente de la
literatura de psicología de la salud, sin embargo, de acuerdo a Coreil y levine (1984) "es
sorprendente que pocos autores se han visto en la necesidad de definir el termino y las
discusiones conceptuales acerca de qué debe ser entendido por 'estilo de vida' son prácticamente
inexistentes". En la revisión que Coreil, Levine y Jaco (1985) realizaron sobre el término
encontraron diversas acepciones; desde 1972 cuando apareció por primera vez como un
descriptor en el participación en el ―Index Medicus", se utiliza en el sentido de comportamientos
específicos identificados como factores de riesgo para enfermedades y muertes accidentales,
siendo los más comunes el uso de tabaco, los hábitos de consumo de alcohol y drogas, el control
del peso y de la dieta, la realización de ejercicios físicos,"el manejo del estrés, y el uso de
dispositivos de seguridad, fundamentalmente cinturones en los asientos de los automóviles.
Estos autores llaman la atención acerca de que este uso supone la noción de que los hábitos
personales son discretos y modificables independientemente, y de que las personas pueden
decidir voluntariamente la alteración o modificación de estas conductas; sin embargo, se presta
poca atención a la modificación de los aspectos generales de las sociedades en las cuales los
individuos participan. Al ignorar 1as influencias sistemáticas de la sociedad, se pone el foco de
atención en el individuo y en su propia responsabilidad. Considerar los comportamientos como
elementos aislados; divorciados de su contexto, induce a la formulación de programas de
promoción de salud que lo que intentan es cambiar comportamientos específicos sin considerar
el complejo total dentro del cual estos elementos son sólo una parte sin tomar en cuenta el nivel
del sistema macro-sociocultural que sostiene y le da sentido a esos patrones de conducta. La
interpretación biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el análisis de los factores de contexto. En
este sentido es muy valida la idea de que un estilo de vida saludable puede ser adoptado si se
tienen los conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello. En algunos ambientes, ciertos
comportamientos no saludables son inevitables. Para los psicólogos resulta muy importante
comprender estos hechos, ya que a nuestra disciplina corresponde esclarecer la relación entre el
ambiente y los comportamientos, buscar medios para prevenir la adopción de aquellos que tienen
potencialmente un efecto negativo sobre la salud así como para modificarlos en las personas que
los practican. Empero no podemos perder de vista la importancia de identificar en el ambiente los
determinantes de esos comportamientos, de modo que nuestra participación en programas de
promoción de salud pueda ser más efectiva. Cuando los programas se centran solamente en la
modificación de comportamientos individuales a partir de la acción directa sobre los individuos,
los esfuerzos pueden marchar hacia el fracaso.

476
 PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL RIESGO DE ENFERMAR

Además del amplísimo tema de la promoción de salud, otro concepto de mucha

importancia en el ámbito de la salud en general, y en atención primaria en particular, también de
mucho interés para la psicología, es el de prevención de las enfermedades y el control del riesgo
de enfermar. Realmente, la línea divisoria entre la promoción de sa1ud y la prevención es difícil
de precisar, en la práctica las medidas en uno y otro sentido se llevan a cabo muchas veces de
manera conjunta, y si algún sentido pudiera tener hacer una división, sería debido el trabajo para
el control de riesgos definidos que se asocian claramente a cienos problemas de salud requiere en
ocasiones ser muy específico. Mediante estudios epidemiológicos, se han podido establecer los
"factores de Riesgo‖ que se asocian a muchas enfermedades, que como se ha insistido
previamente no tienden a operar en forma aislada o lineal, sino en un sinergismo en el cual las
causas deben adquirir solamente la condición de necesarias sino también de suficientes. De
acuerdo a Beckett, Davies y Petrós- Barvesian (1986) se puede considerar como factor de riesgo
para el desarrollo de una enfermedad a "toda característica o circunstancia determinada de una
persona o grupo de personas que según los conocimientos que se posee asocia a los interesados a
un riesgo anormal de sufrir un proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal
proceso y que pueda caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la 'comunidad o el medio
ambiente". Existen riesgos físicos, químicos, biológicos y otros, pero a los psicólogos nos
interesa especialmente los riesgos que se asocian al comportamiento y a las circunstancias del
ambiente social que los favorece.

Hasta la fecha la orientación de la investigación en relación con variables psicológicas

que pueden actuar como riesgo para la producción de determinadas enfermedades ha sido más
descriptiva que explicativa. Esto obedece al interés que ha existido por dar contenido y respuesta
al creciente reconocimiento acerca del papel de esas variables en el problema; pero como se ha
carecido de modelos conceptuales de adecuación suficiente, muchos estudios han utilizado
constructores y conceptos de poco valor heurístico, basados en la observación empírica,
acumulándose datos que requieren ser tomados con un margen de reserva. Hace falta ahora un
profundo trabajo de análisis, cuidadoso, para paso a paso ir construyendo conceptos de mayor
rigor operacional, que permitan tanto el desarrollo de instrumentos de reconocimiento del riesgo
psicológico como el diseño de intervenciones de un impacto cualitativamente superior. En este
sentido resulta útil recordar los comentarios que fueron hechos en el capítulo dedicado a
presentar los problemas relativos al análisis conceptual.

477
 Un examen de este problema nos lleva a la valoración de algunos de esos conceptos que
se han venido postulando para de definir factores de riesgo en relación con problemas de salud
frecuentes.

El riesgo "psicosocial":

El primero de esos conceptos es el mismo de "factor psicosocial de riesgo". Siendo uno de

los más utilizados, de hecho su contenido no tiene una definición clara. En un trabajo (Morales,
1990) se advirtió sobre la amplitud de este y sobre su posible carácter polémico. En ese trabajo ó
la idea de que no obstante lo anterior, el concepto operacionalizado en tres dimensiones, lo que
se hizo, lo la lógica de los tres niveles de determinación de la que se ha hecho referencia antes.

Así, las tres dimensiones de esa operacionalización serían las siguientes: 1) macrosocial, que se
refiere a la sociedad en su conjunto, a su complejo sistema de relaciones, especialmente las de
producción, que sitúan a cada individuo en una posición por su pertenencia a una clase
determinada. Esta dimensión comprende también a ciertas características nacionales, culturales o
religiosas; 2) la del micromedio, que incluye a la familia, la vida laboral y las relaciones más
inmediatas que se las condiciones de trabajo y vida concreta de un individuo; y 3) la individual,
que comprende al sujeto que en tanto personalidad se orienta y regula su comportamiento. En ese
trabajo se argumentaba la importancia que tiene para la prevención conocer cuáles son los
grupos, las familias y los individuos cuyas condiciones de vida, normas, valores, motivaciones y
comportamientos puedan considerarse de mayor riesgo para enfermar en sentido general, o para
adquirir una condición específica, y se decía que de esos factores de riesgo, los que correspondían
ser estudiados por la psicología de la salud son los del micromedio y los individuales. Después
de que han transcurrido cinco años desde la publicación de ese artículo, el propio autor se ve en
la necesidad de revalorizar el asunto En primer lugar surge la cuestión de sí es o no adecuado el
uso del término "psicosocial", el cual es una compuesta en la que se yuxtaponen dos términos que
para denominar dos realidades muy relacionadas e interdependientes, pero que cualitativamente
son diferentes. Al procederse al uso indiscriminado de la expresión "factor psicosocial de riesgo"
se aplicará indistintamente, ya sea a proceso definidamente psicológicos, ya sea a procesos
definidamente sociales, ya sea a complejos en los que están presentes variables psicológicas y
variables sociales, con lo que se puede perder especificidad acerca de lo que se quiere describir.
Más oportuno parece hoy esforzarnos por precisar mejor las expresiones, dándole contenido a los
conceptos "factor (o factores) psicológico (s) de riesgo", "factor o factores) social (es) de riesgo",
y cuando sea necesario porque es reconocible en la realidad que se analiza y describe la presencia
de ambos tipos diferenciados de factores, entonces usar la expresión "factores psicológicos y
sociales de riesgo‖ La segunda cuestión seria entonces, definir cuáles son los integrantes de
cada uno de estos conjuntos de factores, qué hechos o realidades son las que describen, cómo se
reconocen, cómo se evalúan y se miden. El punto en que nos encontramos en el desarrollo de la

478
psicología de la salud nos obliga a trabajar en esa dirección, trabajo que debe apoyarse en los
aportes conceptuales que se han revisado con anterioridad en este mismo texto.

Los “acontecimientos de la vida"

Otros de esos conceptos es el de "acontecimientos de la vida‖, que muchos suelen

denominar en español "eventos vitales‖ por la traducción literal que se hace de la expresión que
se utiliza en inglés ("Life events"). Del mismo modo que ocurre con el concepto "estilo de vida"
sobre el cual ya se hicieron comentarios, este concepto está pobremente definido en la literatura
que implica el En un trabajo anterior (Díaz y Morales, 1990) en el que se presentaron los
resultados de una investigación que estudió la relación de estos acontecimientos con problemas
de salud, se prefirió utilizar la expresión más completa de ―acontecimientos significativos de la
vida", caracterizándoseles como aquellos hechos, deseados o no, que ocurren en la vida de un
sujeto, que tienen una importancia tal que ejercen un impacto en términos de vivencias
emocionales o que pueden introducir cambios en los hábitos y costumbres y que requieren de un
esfuerzo adaptativo". Como se puede apreciar, está siendo visto aquí dentro de una noción
general de adaptación, y muy vinculado a otro concepto que discutiremos más adelante que es el
de "estrés". Realmente, hay muchos trabajos en la literatura que apoyan la idea de que la
ocurrencia de estos acontecimientos actúa como precursora de estados de enfermedad o de
accidentes, por cuanto operan como situaciones tensionantes que activan respuestas
neuroendocrinas, las que pueden implicar cambios tales como aumento de las cifras de tensión
arterial, modificaciones en el metabolismo de los lípidos o disminución de la
inmunocompetencia; o cambios en el estado de ánimo, por ejemplo, depresión y ansiedad; así
como afectar la atención o que puede dificultar la capacidad laboral y crear una cierta propensión
a los accidentes; o llevar a la persona a adoptar o intensificar ciertos comportamientos nocivos
para su salud como fumar, ingerir bebidas alcohólicas, descuidar el tratamiento de una
enfermedad crónica que ya padece, etc. (Díaz y Morales, 1990). De hecho, no hay duda de
manera general, ciertos acontecimientos (como la muerte de un querido, el divorcio, cambiar de
empleo o de domicilio, etc. pueden ser encontrados en la historia reciente de personas que
comienzan a padecer una enfermedad, agravan de un padecimiento crónico, tienen un accidente,
o se suicidan. Pero no se puede establecer una relación lineal y directa entre la ocurrencia de esos
acontecimientos y la producción de la enfermedad, ya que pueden ocurrir otros procesos
mediatizadores. Es importante, además, destacar la dificultad que implica el estudio de estos
acontecimientos. Desde 1949 comenzaron las investigaciones que le permitieron a Holmes y
Rahe la construcción de la Escala de Reajuste Social (Social Readjustement Rating Scale;
Holmes y Rahe, 1967), que consta de 43 acontecimientos de la vida representativos; a partir de
esa escala y de sus modificaciones se han realizado la mayor parte de los estudios que relacionan
tales acontecimientos con problemas de salud. Más tarde Horowitz y cols. (1977) desarrollaron
otra escala (Horowitz life Events Questionnaire), que contempla la variable "tiempo transcurrido
desde la ocurrencia del acontecimiento". Sin embargo, hay problemas que estas escalas no

479
resuelven, tales como el de la deseabilidad del acontecimiento, y el modo en que las
circunstancias presentes al momento de responder la escala afectan el recuerdo de tales
acontecimientos. Los puntajes que estas escalas otorgan a cada acontecimiento han sido el
producto de elaboraciones estadísticas hechas a partir de las ponderaciones dadas por los sujetos
consultados para su construcción, pero estas ponderaciones tienen un gran sesgo cultural, por lo
que se ha sugerido que, más que con cuestionarios cerrados, la evaluación de la presencia de
estos acontecimientos debe hacerse con guías de entrevista más abiertas (Morales y Roca, 1988).
De acuerdo a Bloom (1988) la posición generalizada de los investigadores es que el impacto de
los acontecimientos debe ser entendido sólo dentro de un contexto social y psicológico, que las
consecuencias a largo plazo de los acontecimientos no tienen por qué ser necesariamente dañinas,
y que el hecho de que se desarrolle una enfermedad no depende tanto del impacto del
acontecimiento mismo, sino del patrón de búsqueda de ayuda para sus problemas de salud que
siga la persona. Este concepto entendido como variable simple, tiene valor descriptivo y solo
relativamente en términos de poblaciones y de frecuencia de problemas de salud en las
poblaciones. Es necesario que sea entendido no como un simple cambio, sino, como sugiere
Ribes (1990), como situaciones que poseen contingencias potencialmente productoras de estrés
(por ejemplo, circunstancias en las que las consecuencias son impredictibles y opcionales, o en
las que las señales son ambiguas).

Los programas preventivos deben tener la capacidad de identificar en el ambiente social

aquellos acontecimientos que para una determinada población con la que se trabaja se presentan
frecuentemente, para brindar ayuda a esas personas sobre la base de un análisis individualizado.
Por supuesto, que todas las acciones que pueda hacerse sobre un ambiente determinado (por
ejemplo, un ambiente laboral) para disminuir la frecuencia de la ocurrencia de acontecimientos
de esta naturaleza, serán también de gran utilidad.

El “estrés”

En cuanto al concepto de "estrés", su definición ha conocido varios momentos, desde el

enfoque clásico eminentemente fisiologista de Selye, hasta los planteamientos más divulgados en
la actualidad bajo la orientación cognitivista en el sentido de que consiste en aquellas respuestas
del organismo ante cualquier evento en el cual las demandas ambientales, las demandas internas,
o ambas, agotan o exceden los recursos de adaptación del sistema social o del sistema orgánico
del individuo, al tiempo que se le concede gran importancia a la evaluación que el sujeto hace del
estímulo, lo que tendrá una influencia en la intensidad de la respuesta.

480
 Integrando diferentes aportes previos en una amplia revisión, el investigador cubano
Álvarez (1987) señala que los aspectos de una definición de estrés deben ser los siguientes: a) es
una respuesta del organismo ante estimulaciones que tienden a romper su homeostasis, las que
pueden ser de origen psicosocial, físico o biológico; b) esta respuesta es de tipo sistémico e
integra los niveles psicológicos, neurológico y endocrino; c) es una respuesta parcialmente
inespecífica, lo que quiere decir que en algunos niveles la respuesta puede ser estereotipada o
independiente de la naturaleza del estímulo; d) el carácter estresante de un estímulo de carácter
psicosocial no lo da el estímulo como tal, sino la significación atribuida a dicho estímulo por el
sujeto, unido a experiencias previas, grado de control sobre el ambiente, etc.; e) tanto la
significación atribuida la respuesta psicológica tienen estrechamente vinculados sus
componentes afectivos y cognoscitivos; f) la respuesta de estrés es activa e influye tanto sobre el
estímulo psicosocial como sobre la significación atribuida; g) la vida social es el primer eslabón
en la cadena de respuestas psiconeuroendocrinas.

Como se observa, Álvarez también destaca la importancia de que los estímulos que
pueden provocar esta respuesta no tienen sentido `per se`, sino en relación con la persona que lo
experimenta, así como el carácter activo de la respuesta, potencialmente modificadora de la
propia situación. De acuerdo a otro autor cubano (González, 1994), "un aspecto esencial,
disparador de la reacción integral que presupone el estrés, es la calidad de las emociones que el
sujeto experimenta, las cuales están esencialmente determinadas por el proceso personológico
que activamente mediatiza el mundo interno y externo del sujeto y que descansa en la
configuración psicológica de la personalidad". No necesariamente el estrés es siempre negativo
(distrés) sino que puede ser un activador positivo para la acción.

En relación con el estrés, y desde diferentes perspectivas metodológicas, se han realizado

y se siguen realizando, trabajos de investigación que relacionan este proceso con el desarrollo de
enfermedades. En una revisión del asunto (Morales, 1991) se encontró que estos trabajos se han
orientado preferentemente al estudio de los siguientes problemas: 1) metabolismo de los lípidos,
por ejemplo, en una revisión de Dimsdale y Herd, (1982) que incluyó 78 investigaciones, se ha
encontrado que los ácidos grasos libres y el colesterol se aumentan bajo situaciones de tensión,
en particular el colesterol se incrementa ante estresores crónicos; sin embargo, hay poca
consistencia en los hallazgos sobre los triglicéridos; 2) hipertensión arterial: desde los estudios de
Harburg y cols. (1973) con grandes muestras de población se ha encontrado que las tensiones del
ambiente y los estados emocionales que generan se asocian a esta condición y su control. En esa
misma dirección se encuentran los trabajos de Theorell (1985) sobre tensiones laborales que se
asocian a cambios en la tensión arterial incluso en sujetos jóvenes. Datos posteriores a aquella
revisión, como los que ofrece Shapiro (1993) en relación con ambientes laborales cuyas
tensiones generan estados emocionales de hostilidad y reacciones de ira apuntan hacia la misma
línea de pensamiento. 3) infartos del miocardio: sobre esta condición, se ha considerado que
pueden ir precedidos con frecuencia por situaciones de conflicto personal grave, planteándose
que en sujetos predispuestos a los problemas coronarios por herencia, exceso de peso,
hipertensión e hipercolesterolemia, el estrés aumenta el riesgo en forma importante. En una
revisión realizada por Theorell (1985) y que abarca numerosos estudios acerca de los
acontecimientos estresantes y su relación con las enfermedades cardiovasculares se citan varios
hallazgos: en un estudio de mujeres que habían sufrido infartos del miocardio, se observó que las
mismas habían tenido en los años precedentes al infarto más acontecimientos que las mujeres

481
incluidas en el grupo de control. En la investigación longitudinal que lleva a cabo este autor
sobre 6723 personas se ha encontrado como un factor predictivo del infarto "el incremento de la
responsabilidad en el trabajo" en los doce meses anteriores al infarto, en personas mayores de 50
años. 4) respuesta inmunológica: la relación del estrés con la puesta inmunológica ha sido
destacada insistentemente en los últimos años como uno de los hechos de mayor interés para el
análisis del impacto de las tensiones sobre el estado de salud, a partir del desarrollo del enfoque
interdisciplinario que se ha denominado psiconeuroinmunología, y existen expectativas en el
sentido de que sus aportes puedan contribuir a encontrar soluciones para muchos problemas. La
idea básica este enfoque parte de la conexión entre los sistemas nervioso e inmune. De acuerdo
con datos citados por Garfield (1983) en un artículo de revisión, estos dos sistemas se destacan
entre todos los órganos de nuestro cuerpo por su habilidad para responder adecuadamente a una
gran cantidad de señales….."las células de ambos sistemas pueden recibir y transmitir señales…
en ambos sistemas, las señales pueden ser excitatorias o inhibitorias...los dos sistemas penetran
1a mayoría de los tejidos de nuestro cuerpo y ambos aprenden la existencia y construyen una
memoria que está apoyada por el reforzamiento". En otro artículo de revisión (de esos que
aparecen citados muy frecuentemente) Borysenko y Borysenko 1983) explicaron cómo una
sobreproducción de corticoesteroides a partir de un estímulo estresante puede llevar a una
inmunosupresión indeseada que aumenta la susceptibilidad a las enfermedades. Experimentos
realizados con ratones han puesto de manifiesto que aquellos sometidos a situaciones de estrés
resultan más susceptibles a las infecciones producidas por virus, bacterias y parásitos que los del
grupo control. También se menciona que el estrés tiende a aumentar la susceptibilidad de los
ratones al cáncer y a aumentar la tasa de crecimiento del tumor una vez que se ha establecido. En
seres humanos se han realizado estudios clínicos cuyos resultados son utilizados para apoyar
estas en especial, a uno de ellos se analizó la posibilidad de que un acontecimiento de la vida
considerado altamente estresante, como enviudar, pudiera alterar la inmunidad. La habilidad de
los linfocitos para multiplicarse fue significativamente más baja dos meses después de
experimentar esta situación tensionante en comparación con los niveles previos. En otros
estudios, como con ejemplo, los realizados por estudiantes de medicina que atraviesan por la
tensión de los exámenes, se ha encontrado una reducciòn de los linfocitos T necesarios para
mantener una respuesta inmune afectiva, así como una disminución de la actividad de los
"natural killer", células programadas para prevenir el desarrollo de tumores y su diseminación.
En otro estudio comentado por Bayés (1987), y que fuera realizado por Kielcot-Glaser en 1985,
se encontró que personas de edad avanzada que experimentan estrés de tipo crónico, mejoran sus
indicadores inmunológicos cuando reciben ayuda psicológica mediante técnicas de relajación y se
incrementan sus oportunidades de contacto social. En otros trabajos (Lancet, s/a, 1987) se han
hecho recomendaciones en torno a la importancia de llevar a la práctica clínica los resultados de
estas investigaciones, y se ha hecho énfasis en el valor de los tratamientos psicológicos para
mejorar la actividad del sistema inmune en particular en grupos de personas consideradas
vulnerables, lo que tiene especial sentido para el trabajo a nivel de la atención primaria. Sin
embargo, un trabajo más reciente (Maier, Watkins y Fleshner, 1994), en el que se realiza una
revisión de los resultados de 96 estudios sobre este tema concluye que "las complejidades,
amplitud y riqueza de las interacciones (entre conducta e inmunidad) aun no está esclarecida y los
detalles de los mecanismos involucrados son ampliamente desconocidos".
En general, las perspectivas del estudio del estrés como factor de riesgo psicológico para las
enfermedades, dependerán en mucho de cuanto avancemos en el desarrollo de modelos
conceptuales, dentro de los cuales este fenómeno puede ser mejor comprendido. No obstante, los
datos actuales permiten extraer muchas sugerencias para el trabajo práctico, en especial, a través

482
de la identificación de ambientes, tensionantes y de las personas más expuestas a los mismos,
para brindarles ayuda priorizada en la atención primaria.

El “patrón de comportamiento Tipo A":

Otro concepto muy reiterado en la literatura es el que se ha denominado "patrón de

comportamiento Tipo A", y que tomó auge hacia 1974 debido a los trabajos realizados por
Friedman y Rosenman a partir de estudios epidemiológicos sobre el riesgo para las
enfermedades cardiovasculares. Este concepto supone que ciertas personas son más vulnerables
para desarrollar la enfermedad coronaria, y son aquellas que mantienen un sentido de urgencia
de tiempo, un exagerado sentido de involucramiento, multiplicidad de metas, hostilidad y
competitividad en sus relaciones con los demás; son centrados en sí mismos, fácilmente irritables,
impacientes, enérgicos y tensos. Los que no son así, son denominados "Tipo B‖. El Instrumento
generalmente utilizado para evaluar la presencia de uno u otro patrón (A o B) es el Cuestionario
de la Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey; Jenkins, Rosenman y Zyzanski, 1974). Con
el tiempo, el "patrón Tipo A" se ha hecho muy popular, pero su significado es discutible. El
―patrón‖ describe comportamientos típicos, pero no ha sido desarrollado a partir de una
fundamentación en la teoría de la personalidad. Esta debilidad de origen limita el análisis acerca
se forma en el desarrollo individual, cuál es su relación con las circunstancias del ambiente social
y cómo puede ser modificado. No se sabe claramente si a lo que se refiere no es otra cosa que a
un conjunto de respuestas que se corresponden con ciertas condiciones de la sociedad
contemporánea, sobre todo en sus ambientes urbanos. Por otro lado los resultados de las
investigaciones han sido contradictorios, evidenciando que muchas personas con el patrón A no
desarrollan la enfermedad cardiovascular, mientras que otros con el patrón B la desarrollan, así
como que hay muchas personas que pueden considerarse tipos mixtos (Bloom, 1988). Algunos
estudios que han incluido una valoración del sistema cardiovascular de los sujetos a través de
angiografías no han encontrado una asociación significativa con las medidas del Tipo A
(Dimsdale y cols., 1979; Scherwitz y cols., 1983, 1986). Por eso, tampoco este patrón puede ser
asumido de manera simplista como factor psicológico de riesgo, siéndonos útil como orientación
general para el estudio de los ambientes sociales y el tipo de comportamientos frecuentes que en
los mismos se observan, y como una guía más (no rígida) para la interpretación de la interacción
del individuo con el ambiente. La sobreutilización que se ha hecho en las investigaciones y en la
práctica, de este concepto y de sus indicadores, nos da la medida de la carencia presente de
mejores recursos para la comprensión y evaluación de los factores psicológicos individuales de
riesgo.

483
Las “creencias de salud":

Más que como un factor de riesgo específico, el concepto de "creencias de salud" se ha

manejado de manera general para describir como las creencias de un individuo y el modo en que
se estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar.
Ya desde la década de los años 50 fue elaborado el llamado ―Modelos de Creencias de Salud"
(en inglés "Health Belief model‖ conocido también por la sigla HBM), que hipotetiza que el
comportamiento depende principalmente de dos variables: 1), El valor dado por un individuo a
un objetivo particular; y 2) la estimación que el individuo hace de la probabilidad de que una
acción dada permita alcanzar el objetivo. Cuando estas variables fueron contextualizadas en
relación con la conducta relacionada con la salud, las correspondencias fueron: 1) el deseo de
evitar la enfermedad (o si se está enfermo, de ponerse bien); y 2) la creencia de que una acción
de salud específica podría prevenir (o mejorar) la enfermedad (por ejemplo, la estimación del
individuo de la amenaza de la enfermedad, y de la probabilidad de ser capaz, mediante la acción
personal, de reducir esa amenaza). Las dimensiones establecidas en este modelo fueron: 1)
susceptibilidad percibida: los individuos varían ampliamente en sus sentimientos de
vulnerabilidad personal a una condición. Por lo que esta dimensión se refiere a la percepción
subjetiva del riesgo de contraer una condición; 2) severidad percibida: los sentimientos relativos
a la seriedad de contraer una enfermedad (o de que se cure una que no ha sido tratada) también
varían de persona a persona. Esta dimensión incluye evaluaciones tanto de las consecuencias
clínico-médicas (por muerte, incapacidad o dolor) y de las posibles consecuencias (por ejemplo,
efectos de la enfermedad sobre el trabajo, la vida familiar, y las relaciones sociales); 3) beneficios
percibidos: mientras la aceptación de la susceptibilidad personal a una enfermedad también
considerada como seria fue sostenida para producir una fuerza conducente a la conducta, la
misma no define el curso particular de la acción que probablemente será emprendida; esta se
hipotetiza como dependiente de las creencias hacia las varias acciones disponibles para reducir la
amenaza de la enfermedad. Así, de un individuo "suficientemente amenazado" podría no
esperarse la aceptación de la acción de salud recomendada a menos que fuera percibida como
factible y eficaz; 4) barreras percibidas: los aspectos potencialmente negativos de una acción de
salud particular. Pueden actuar como impedimentos para llevar a cabo: el comportamiento
recomendado. Se piensa que ocurre una suerte de análisis de costo-beneficio en el cual el
individuo sopesa la efectividad de la acción contra percepciones tales como que la acción puede
ser cara en términos de dinero, peligrosa, displacentera, inconveniente, consumidora de tiempo, o
todo esto junto. Además de estas cuatro dimensiones, también se considera que algunos estímulos
son necesarios para disparar el proceso de toma de decisiones, los que pueden ser internos (por

484
ejemplo, síntomas) o externos (por ejemplo, influencia de los medios masivos de comunicación,
interacciones personales, o tarjetas recordatorias de los servicios de salud). También se asume
que diversas variables demográficas, sociopsicológicas y estructurales podrían, en una instancia
dada, afectar la percepción del individuo, e influir indirectamente el comportamiento relacionado
con la salud (Janz y Becker, 1984) De acuerdo a la revisión llevada a cabo por estos autores de
46 investigaciones realizadas hasta esa fecha, las dimensiones del modelo tenían validez como
contribuyentes importantes para la explicación y predicción de las conductas de los individuos
relacionadas con la salud. Sin embargo, lo consideran limitado para dar cuenta de la totalidad de
la variación de comportamientos de ese tipo tal como pueden ser explicados por actitudes y
creencias, siendo claro que otras" fuerzas influyen en las acciones de salud, debido a que tienen
un fuerte componente habitual que dificulta el proceso de toma de decisiones, o porque se
realizan por otras razones de influencia social, o porque hay razones económicas o ambientales
que las sostienen. El modelo supone la premisa de que la salud es un valor altamente
considerado y una meta de la mayor parte de las personas, "donde estas condiciones no estén
satisfechas, no es probable que el modelo sea útil o relevante para explicar el comportamiento"
(Janz y Becker 1984).

El “aislamiento/apoyo social”

Este es otro de los conceptos muy utilizados desde una perspectiva social y también
psicológica (por sus efectos sobre los individuos). Ya desde finales de la década de los años 70 se
ha reiterado la noción de que las personas que viven aisladas o disponen de pocos o malos
contactos sociales tienen más riesgo para enfermar o para el empeoramiento y mala evolución de
sus enfermedades crónicas, destacándose la importancia del apoyo social, sobre la base de la idea
de que los lazos de una persona con sus familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc.,
puede ser fuente de afecto, de recursos o ayudas prácticas y de información, de modo tal que esos
lazos ejercen una función de amortiguamiento ante las tensiones naturales de la vida y de cierto
modo protegen del impacto que esas tensiones pueden tener sobre la salud (Dean y Lin, 1980;
Caplan, 1980). Cobb (1976) indicó que las personas tienen apoyo social cuando 1) son cuidadas
y queridas; 2) son estimadas y evaluadas, y 3) pertenecen a una red de comunicación y obligación
mutua. Este autor señaló que cuando hay un buen apoyo social, disminuyen las complicaciones
de los embarazos, particularmente entre mujeres sometidas a situaciones de tensión, se favorece
la recuperación de las enfermedades y hay una respuesta positiva a los tratamientos médicos y
mejor manejo de las enfermedades asociadas con la vejez. Desde entonces se han realizado una
variedad de estudios, sin embargo, se trata de apreciaciones globales sobre grupos de población,
Constatándose que aun persiste indefinición en la caracterización de qué tipos de vínculos

485
afectivos deben ser considerados como fuente de apoyo, y de cuál es la influencia que sobre esos
vínculos tienen circunstancias sociales más generales como por ejemplo, los valores morales de
la sociedad en su conjunto (Díaz y Morales, 1990).

En la literatura hay también referencias acerca de otros conceptos que se han manejado en
relación con el riesgo de enfermar desde una perspectiva psicológica o social, entre los
:encuentran: la disponibilidad de recursos personales Intamiento" ("coping") de los eventos
tensionantes; le control interno o externo; la influencia del grupo .e las creencias y
comportamiento individuales a expectativas de lo que debe o no ser hecho sobre las
comportamientos individuales (Modelo de la Acción de rezonada de Ajzen y Fishbein, 1980); y
en relación con el funcionamiento familiar‖.

La interpretación que sugieren las referencias presentadas nos conducen a expresar que el
la psicología de la salud, que es la de la construcción fragmentaria de los conceptos que de rigor,
es decir, de manera integrada, deberían facilitarnos el análisis de la realidad y la formulación de
perspectivas para el trabajo práctico. Claramente, ahora disponemos de enfoques que no estaban
presentes cuando la psicología en el sector de la salud se dedicaba preferentemente al trabajo
clínico tradicional y con esos conceptos, a pesar de sus limitaciones, ha sido posible realizar
muchas de las acciones que ya constituyen modos de operar en la práctica. Ahora tendríamos al
que entrar en una nueva fase,- que sería la de dar continuidad al análisis conceptual y dentro de
este, precisar la vigencia o no de estos conceptos, perfeccionarlos o, en su defecto, sustituirlos.

Si se resumen los aportes presentados, tendríamos una sumatoria de elementos parciales,

que nos indicaría de modo general que una persona está en más riesgo de enfermar cuando una o
más de las siguientes circunstancias está presente: 1) su "estilo de vida" incluye
comportamientos habituales nocivos para la salud (beber alcohol, fumar, ser sedentario, etc.) y el
ambiente social refuerza estos comportamientos o al menos no posibilita que se disminuyan o
erradiquen: 2) en su ambiente inmediato se presenta un mayor numero de acontecimientos
significativos que la obligan a esfuerzos adaptativos; 3) dispone de menos recursos personales
para interactuar con esos acontecimientos; 4) su patrón habitual de comportamiento se orienta
preferentemente hacia el involucramiento en la persecución de metas diversas, a la hostilidad y a
la competitividad; 5) la estructura de sus creencias de salud la hacen sentirse poco vulnerable a la
amenaza de las enfermedades, a valorar poco la búsqueda y mantenimiento de la salud o a
percibir barreras para la atención de su salud; 6) disponga de pocos recursos de apoyo social; y
7) este insertada en un grupo social que comparte expectativas y valores de poco aprecio por el
cuidado de la salud y la atención de las manifestaciones incipientes o en desarrollo de la
enfermedad.

Empero, ninguno de estos elementos parciales, ni tomados en forma aislada ni

adicionados simplemente, tiene sentido psicológico en el riesgo de enfermar, considerando que
el análisis de las variables psicológicas supone un nivel de comprensión tanto de la propia
historia de desarrollo del individuo como de los eventos del ambiente con los que entra en
contacto. Dicho en otras palabras, cada sujeto individual establece una relación activa frente a los
múltiples eventos del ambiente, y es justamente a partir de un análisis de las contingencias que se
podría definir con mayor certeza el riesgo al que cada sujeto se halla expuesto; por otro lado, es
imprescindible que se establezca, con la mayor claridad posible el tipo y nivel de competencias
de que se dispone, las cuales son el resultado de la historia de su propio desarrollo. Será

486
necesario, tanto para el diseño y puesta en marcha de programas de promoción de salud como de
prevención de problemas de salud específicos, tomar en cuenta los anteriores elementos, propios
de una teoría general de la conducta y de una teoría de la personalidad. Es por eso que se requiere
continuar trabajando desde una perspectiva más general y sintetizadora en relación con este tema,
como ya se ha expresado con anterioridad a lo largo del presente texto.

Ahora bien, el anterior constituye tan sólo el cumplimiento de uno de los pasos que son
obligados en una tarea de tal magnitud. En efecto, es, además, necesario, en un plano
metodológico, que se diseñen instrumentos confiables y validos para identificar individuos y
situaciones potenciales de riesgo de enfermar, tópico sobre el cual, en una forma articulada, se ha
desarrollado escasamente el trabajo en el ámbito de la psicología de la salud.

ENFOQUES SOBRE PRIORIDADES DE TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se han realizado esfuerzos de sentido amplio para hacer comprensible que la atención
primaria es el nivel de atención en el cual la actividad de los psicólogos puede ser de la mayor
utilidad. Se han presentado algunos enfoques que conservan cierto sesgo de la llamada "salud
mental" tradicional. Por ejemplo, Diekstra (1991) propone cinco categorías de problemas que
son susceptibles de intervenciones psicológicas en el nivel primario de atención:

a) Problemas de ansiedad y estrés, los que incluyen: ansiedad

generalizada, ataques de pánico, fobias, ideas obsesivas y rituales, y enfermedades
inducidas o agravadas por el estrés (como por ejemplo, la migraña, el asma y la
enfermedad cardiovascular);
b) trastornos de los hábitos, los que incluyen: varios comportamientos habituales que
conducen al distrés personal; y problemas sociales y de salud, como por ejemplo, el
hábito de fumar, la obesidad, la bulimia, el alcoholismo, la enuresis, la encopresis y la
adicción a las drogas.
c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las que incluyen: decisiones en
los puntos de transición a lo largo de la vida, como por ejemplo, la terminación de la
escuela, el cambio de trabajo, la jubilación. Problemas que surgen en el contexto
educacional-ocupacional, por ejemplo, problemas en los estudios falta de confianza en
las habilidades sociales.
d) Problemas interpersonales, sociales y maritales, los que incluyen: problemas que surgen
en las relaciones con los demás por ejemplo, timidez, falta de "asertividad", discordias
conyugales, problemas psicosexuales, conducta agresiva y antisocial;

487
 e) Ajuste psicológico a la enfermedad física y a otros acontecimientos significativos de la
vida: aquí incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la hospitalización, el ajuste a
las incapacidades crónicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes la enfermedad
terminal y la muerte. Aunque es innegable que esos problemas que señala Diesktra son
de mucho interes y pueden ser abordados desde la psicología, hay otros problemas que
se quedan fuera.
f) Con independencia de las características de cada comunidad y de la especificidad de sus
realidades, hay un conjunto de temas que generalmente aparecen como prioritarios para
la psicología en atención primaria, y ese carácter prioritario se debe a que son los temas
vinculados con variables psicológicas que más afectan el estado de salud de las
personas, los cuales, si reciben una correcta atención pueden conducir a introducir
mejorías importantes en el nivel de salud de la población.

Como veremos más adelante, cada uno de ellos se relaciona con aspectos biológicos,
sociales y del comportamiento, y son estos últimos los que se destacaran más adelante, para
de esa manera considerar qué asuntos nos pueden servir de pautas o guías para el trabajo de
psicología en la atención primaria. En escrito anterior, he sugerido que el mejor eje que
puede ser seguido para ese propósito es el del ciclo vital (Morales, 1995). En esa línea se
presentará a continuación una esquematización de esos temas prioritarios, y su significado
para la psicología de la salud en la atención primaria.

Salud reproductiva:

La salud reproductiva es la base del inicio del ciclo vital. La ―calidad del producto"
(como a veces dicen de un modo un tanto técnico los especialistas médicos que trabajan en esta
área para referirse a la salud del recién nacido), depende en mucho de que el proceso
reproductivo se desarrolle en las mejores condiciones posibles, condiciones estas que a su vez
dependen tanto de circunstancias asociadas a las condiciones de vida como en la calidad de los
servicios de salud y a factores de comportamiento. Muy asociado a este proceso está el primer
año de vida del niño, en el cual pueden aparecer muchos problemas que pueden comprometer su
desarrollo futuro e incluso su vida. Debe recordarse que uno de los indicadores que con más
interés se toman en cuenta para evaluar el estado de salud de una población es la tasa de
mortalidad infantil. Esta es una expresión cuantitativa de la proporción de niños que mueren en el
primer año de vida en relación el número de niños nacidos vivos en un período de tiempo en un
territorio determinado; la disminución de este indicador es generalmente uno de los propósitos
prioritarios de los servicios de salud.

488
a) Problemas frecuentes en esta área susceptible de ser abordados por la psicología:
1) practicas sexuales que conducen a embarazos indeseados, o a la adquisición de
enfermedades de transmisión sexual.
2) Nacimientos de hijos de madres adolescentes (maternidad precoz)
3) Aborto inducido
4) Comportamientos de riesgo para el buen desarrollo del embarazo, y las circunstancias del
ambiente social que los propician.
5) Uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención del embarazo.
6) Pobre preparación de la pareja y de los demás familiares para el acontecimiento del parto
y para brindar cuidados físicos y emocionales al recién nacido.
7) Malas prácticas nutricionales del recién nacido (por ejemplo, destete precoz)
8) Insuficiente desarrollo de los comportamientos paternos que propicien la satisfacción de
las necesidades psicológicas del niño en el primer año de vida.

b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:

1) Trabajo con grupos de adolescentes para fomentar comportamientos preventivos de

embarazos y enfermedades de transmisión sexual; identificación de los grupos de
adolescentes de la comunidad con más riesgo para estos problemas y elaboración de
programas específicos para el trabajo con ellos; uso de facilitadores (multiplicadores)
surgidos de los propios adolescentes y de técnicas de trabajo con grupo; adiestramiento
de maestros, médicos y enfermeras para su participación en estas intervenciones.
2) diseño de intervenciones para favorecer comportamientos que propicien la mejor
evolución del embarazo de las mujeres de la comunidad, que pueden incluir: acciones a
nivel de la pareja y la familia, recursos informativos y trabajo a nivel grupal,
adiestramiento de médicos y enfermeras en recurso de comunicación y motivación,
organización de acciones educativas y de profilaxis del parto, identificación de mujeres y
parejas con dificultades y realización de trabajo, incluso de nivel clínico, con ellas.
3) diseño de acciones grupales e individuales para la transmisión de información acerca de
las necesidades físicas y emocionales del niño en el primer año de vida, entrenamiento de
médicos, enfermeras y trabajadoras sociales para su participación en estas acciones.
4) identificación de niños con dificultades en su desarrollo en el primer año de vida y
establecimiento de programas individualizados de ayuda.
5) implemento de programas para estimular el comportamiento de lactancia materna, con el
involucramiento de la comunidad, y de los miembros de equipo de trabajo del centro de
atención primaria.

489
Salud del niño:

Después del primer año de vida, son menos frecuentes la presentación de problemas de
salud que conducen a la muerte de los niños, no obstante pueden presentarse algunos problemas
que pueden tener ese desenlace, así como otros que pueden dañar o limitar el buen desarrollo de
sus potencialidades. Generalmente, la salud del niño se analiza en dos periodos, el primero desde
el cumplimiento del primer año de vida hasta los cuatros años, y posteriormente, de los cinco
años en adelante hasta los nueve años, una división que sigue más bien criterios estadísticos que
psicológicos. Los ámbitos preferentes en los que transcurre la vida del niño en estas etapas son el
hogar y la escuela.

a) Problemas Frecuentes en esta Área Susceptible de ser Abordados desde la

Psicología:
1) Ambientes domésticos y sociales propiciadores de accidentes
2) inadecuados patrones de crianza infantil, insatisfacción de las necesidades emocionales y
de juego
3) ambientes familiares disfuncionales
4) inadecuados comportamientos preventivos para las enfermedades comunes de la infancia,
uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención de la salud del niño
5) pobre preparación del niño para la entrada en la escuela
6) dificultades de aprendizaje y de adaptación a la escuela
7) comportamientos paternos que propician la formación de hábitos nutricionales incorrectos
b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:
1) diseño y aplicación de programas a nivel individual y grupal para el mejoramiento de los
patrones de crianza infantil
2) identificación de familias disfuncionales e intervenciones de ayuda para sus problemas

490
3) identificación de ambientes familiares y comportamientos proclives a la producción de
accidentes de los niños, intervenciones para modificar estas situaciones a nivel
individual, familiar y grupal
4) observaciones de los ambientes escolares y proporcionamiento de sugerencias a los
maestros; detección temprana de niños con dificultades de aprendizaje y de adaptación a
la escuela; realización de estudios diagnósticos y acciones de atención a los problemas de
estos niños.
5) identificación de las prácticas frecuentes de la población en relación con la prevención de
las enfermedades comunes de la infancia, diseño de estrategias para la modificación de
estas prácticas; adiestramiento y asesoramiento del equipo de trabajo del centro de
atención primaria para su participación en esas acciones
6) organización de horarios de consulta que permitan el fácil acceso de los padres y
maestros, y en los que pueda brindarse orientación, e incluso, terapéutica psicológica, a
los problemas de los niños.

Salud del adolescente

En el sector salud, generalmente se considera la adolescencia como el período que va de

los 10 a los 19 años, al igual que ocurre en la etapa anterior, este criterio es más, estadístico que
psicológico. Frecuentemente esta larga etapa se separa en dos partes, la primera de los 10 a los
14 años y la segunda de los 15 a los 19. En los datos de algunos países y regiones, puede
observarse un aumento de los índices de mortalidad en este grupo de edad, ocupando casi
siempre el primer lugar los accidentes. Además de los problemas que aparecen descritos dentro
del acápite de salud reproductiva muchos de los cuales conciernen a los adolescentes, en este
grupo de edad pueden encontrarse otros.

a) problemas frecuentes en esta área susceptible de ser abordados desde la psicología:

1) Inicio de prácticas nocivas para la salud a largo plazo, como la conducta de fumar o la de
ingerir bebidas alcohólicas (en algunos contextos incluye también el uso de drogas)
2) Aumento del riesgo de accidentalidad al ampliarse el espacio en el que se desplazan, o
por la práctica de deportes que implican asumir riesgos
3) dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el ambiente social.
4) aparición de problemas nuevos que pueden implicar toma de decisiones en asuntos tales
como los estudios, la actividad laboral, o las relaciones de pareja.

b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:

491
1) realización de estudios y observaciones dirigidas a identificar la frecuencia de
comportamientos nocivos para la salud entre los adolescentes de la población con la que
se trabaja, así como para caracterizar las circunstancias del ambiente que los favorecen;
diseño de estrategias para abordarlos a nivel de la escuela y los grupos de la comunidad,
identificación y adiestramiento de "facilitadores", realización de actividades grupales
con técnicas y contenidos específicos apropiados para este grupo de edad;
2) asesoramiento y capacitación de maestros y miembros del equipo de atención primaria
acerca de los problemas psicológicos de los adolescentes y las técnicas que pueden
usarse.
3) organización de servicios de consulta, orientación psicológica e incluso, terapéutica, de
fácil acceso para los adolescentes (pueden utilizarse formas de acceso discretas, consultas
anónimas, etc.)

Salud del adulto

La adultez es la etapa productiva de la vida, la que corresponde a la afirmación de un rol

profesional, a la consolidación de una relación de pareja estable, y a la creación de una familia.
Estos procesos generan una multiplicidad de acontecimientos con los que será necesario
interactuar, pero al mismo tiempo, se producirán progresivamente cambios degenerativos en los
diferentes sistemas orgánicos que afectarán su funcionamiento y que obligarán a esfuerzos
adaptativos. Se presentarán enfermedades crónicas que requerirán atención y rutinas de
autocuidado. Por ejemplo, en un trabajo realizado en Cuba sobre la población adulta, el 30%
tenía obesidad y sobrepeso, el 15%, hipertensión arterial, el 8% Asma bronquial, entre el 5 y el
10%, cardiopatía isquémica y el, 3% diabetes (Díaz y Fernández, 1990). En otro estudio se
apreció que el 10.5% de las personas estudiadas había experimentado algún acontecimiento
definido como significativo para su vida en el curso de los últimos 6 meses, particularmente en el
ámbito de su vida familiar (55% de los acontecimientos), de su estado de salud (20%), o del
trabajo y los estudios (10%), (Díaz y Morales, 1990).

Las demandas del ambiente, las condiciones materiales de existencia, los recursos de
asistencia disponible, y los comportamientos que se desplieguen, tendrán una influencia muy
marcada en el mantenimiento del estado de salud y en la evolución de los padecimientos.
Generalmente se ha considerado que la adultez se extiende hasta la edad de la jubilación, que en
la mayoría de los países está alrededor de los 60 años. Además de los problemas descritos en el
área de salud reproductiva, pueden presentarse otros.

492
a) problemas frecuentes en esta etapa:
1) reacciones de adaptación a los cambios y situaciones comunes de la vida (inicio de la vida
laboral, demandas laborales, cambios de trabajo, asunción de liderazgos laborales y
sociales, participación política, disponibilidad de recursos económicos, adquisición de
vivienda y bienes, matrimonio, relaciones conyugales, divorcio, nacimiento de los hijos,
liderazgo familiar y educación de los hijos, interacción social)
2) mantenimiento de "estilos de vida" poco saludables (asumir riesgos, fumar, ingerir
bebidas alcohólicas, malas prácticas nutricionales, sedentarismo)

3) Enfermedades agudas y crónicas

4) Accidentes y sus secuelas
5) Dificultades en el funcionamiento familiar y en la relación de pareja
6) Uso inadecuado de los servicios de salud disponibles
7) Uso inadecuado del tiempo libre
8) Aislamiento social.

b) ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:

1) Realización de observaciones y estudios dirigidos a conocer los comportamientos nocivos

para la salud frecuentes en los adultos de la comunidad, así como para identificar las
circunstancias que los favorecen; diseño de estrategias para abordarlos con intervenciones
a nivel de los individuos, las familias y la comunidad.
2) Organización de formas de trabajo, preferentemente coordinadas con los demás miembros
del equipo de salud, para la disminución de los riesgos de accidentes, especialmente viales
y laborales (modificaciones en el ambiente, desarrollo de competencias, etc.)
3) Realización de trabajo con grupos de la comunidad en relación con los "estilos de vida"
nocivos para la salud suministro de información, estrategias de modificación de los
comportamientos), selección y adiestramiento de "facilitadores"
4) Pesquisaje de los individuos con dificultades en el afrontamiento de situaciones de tensión
y de disponibilidad de apoyo social, y organización de formas de atención para los
mismos.
5) Realización de intervenciones de asesoramiento, e incluso terapéuticas, dirigidas a las
familias disfuncionales
6. Organización de consultas y otras formas de atención lógica de fácil acceso a personas
que busquen ayuda para el control de comportamientos nocivos (por ejemplo, el de
fumar), para el manejo de situaciones de tensión, e incluso, problemas específicos, como
manifestaciones de dolor crónico.
7) Integración de recursos psicológicos en la atención de los enfermos crónicos (hipertensos,
diabéticos, etc.), a través de las consultas y otras formas de. Atención brindadas por el
centro de atención primaria para estas personas.
8) Asesoramiento y capacitación de los demás miembros del equipo de atención primaria en
relación con los aspectos psicológicos de los problemas de salud de los adultos.

493
Salud de los adultos mayores (tercera edad)

El aumento que se ha venido produciendo en la expectativa de vida, hace que se

produzcan cambios en la estructura de la población. Cada vez, en muchos países, hay más
personas que rebasan los 60 años, por lo que es explicable que este grupo de edad se distinga del
resto de los adultos tanto en el análisis de sus problemas como en el diseño de políticas y
servicios de salud para las mismas. El problema ya no es sólo lograr que las personas vivan más
años, sino darle la mejor "calidad de vida" a esos años. En esa etapa de la vida, las enfermedades
crónicas pueden ser más frecuentes, imponer más limitaciones y requerir más cuidados. También
las personas se enfrentan a acontecimientos de mucha importancia, como la jubilación, el
desmembramiento de la familia que crearon (por la salida de los hijos adultos del hogar o la
muerte del cónyuge), e incluso, a la progresiva disminución de sus fuentes de apoyo social (por la
muerte invalidez de los amigos y contemporáneos). En ciertos ambientes sociales, los miembros
más jóvenes de la familia entre ellos las mujeres, pasan mucho tiempo fuera de la casa en sus
centros de trabajo y estudio y en sus actividades recreativas, quedando el adulto mayor sin
compañía por largas horas. Otros son los únicos habitantes de su hogar.

a) Problemas frecuentes en esta etapa:

1) Reacciones de adaptación a los cambios y situaciones frecuentes en esta etapa: jubilación,
reducción de los recursos económicos, viudez, disminución del liderazgo en el seno de la
familia, muerte o alejamiento de amigos, aceptar la convivencia con personas nuevas (por
ejemplo, nueras o yernos)
2) Aumento de las limitaciones impuestas por las enfermedades crónicas, adaptación de
rutinas personales a las exigencias de los tratamientos de esas enfermedades, disminución
de la capacidad de desplazamiento independiente, déficit sensorial.
3) Disminución de las oportunidades de uso placentero del tiempo libre y dificultades de
adaptación a los cambios del ambiente social que obstaculizan esas distracciones (cambios
en los sistemas de transporte urbano, mega-centros de espectáculos, televisión con
programaciones dirigidas a los jóvenes, etc.)
4) Uso inadecuado de los servicios de salud disponibles
5) Aislamiento social y disminución de la autoestima; estados depresivos

494
b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:

1) Realización de observaciones y estudios dirigidos a conocer los comportamientos nocivos

para la salud más frecuentes entre los adultos mayores, así como las circunstancias del
ambiente familiar y social que favorecen esos comportamientos o que incrementan las
posibilidades de dificultar la adaptación a los cambios y situaciones de la vida típicos de
la etapa; diseño de intervenciones apropiadas para estos problemas
2) Pesquisaje de los individuos con mayores dificultades y con comportamientos que afectan
la evolución de sus enfermedades crónicas o pueden constituir riesgo para las que aún no
han debutado, y ofrecimiento de acciones de ayuda psicológica, incluso de nivel
terapéutico, apropiadas, incorporación de acciones psicológicas en los servicios de
tratamiento médico que se brindan a estas personas.
3) Intervenciones a nivel de las familias cuyas dificultades de funcionamiento afecten los
comportamientos de salud de sus adultos mayores.
4) Fomentar programas dirigidos a la formación y fortalecimiento de redes de apoyo social,
que incluyan, además, acciones dirigidas a mejorar la eficiencia física y la evolución de
las enfermedades.
5) Ofrecimiento de servicios de atención psicológica de fácil acceso para estas personas
(consultas, grupos terapéuticos, servicios por línea telefónica, etc.)
6) Asesoramiento y capacitación de los demás miembros del equipo de trabajo de atención
primaria, en relación con los problemas psicológicos de este grupo de edad.

Un caso paradigmático muy concreto e ilustrativo sobre el modo de abordar un problema

de salud en la atención primaria incorporando las variables psicológicas, el trabajo en equipo y la
investigación operativa, es el del proyecto denominado ―Círculos de Abuelos‖ en Cuba. El grupo
que realizó el estudio inicial en una comunidad urbana de la Habana, constituía el equipo de
trabajo de un centro de atención primaria, e incluía a epidemiólogos, psicólogos, médicos
internistas, especialistas en medicina deportiva y médicos de familias. Ellos contaban con los
datos demográficos que mostraban la tendencia de aquella población a envejecer.

Tenían otros datos que mostraban que estaba aumentando el número de mujeres incorporadas al
trabajo. Ellos también conocían, por sus experiencias directas con la comunidad que había
muchos adultos mayores que vivían solos o que permanecían solos durante muchas horas del día,
y diseñaron un estudio, elaboraron un cuestionario y recogieron información que confirmaba el
aislamiento social en que se encontraban esas personas.

Entonces diseñaron una estrategia de intervención basada en la agrupación de los adultos

mayores, invitándolos a constituir un ―circulo‖ con su propia estructura y liderazgo,
estimulándolos y facilitándoles la organización de actividades para que se comunicaran,
realizarán ejercicios físicos adecuados para su edad con asesora de instructores profesionales, y
tuvieran actividades recreativas. Luego capacitaron a los médicos de familia y a las enfermeras
para este tipo de trabajo, y así surgió un modelo que se ha extendido a todo el país, y se ha
encontrado que los adultos mayores que participan en estos ―círculos‖ y han superado el
aislamiento social, tienen mejores niveles de salud, tienen mejor controlados sus padecimientos
crónicos, consumen menos medicamentes y van menos veces a los hospitales por episodios
agudos que antes de integrarse a esta actividad o que los no participan en los mismos. Los

495
―círculos‖ han tenido un impacto positivo en el estado de salud de este grupo de población. Una
información más detallada sobre esta experiencia puede encontrarse en el trabajo de Ordoñez y
Cols (1987).

Al asumir como línea de pensamiento la que sigue el ciclo vital, ha sido posible presentar
muchos problemas que se consideran frecuentes (no quiere decir que sean los únicos ni que sean
universales), y algunos ejemplos de las acciones que pueden ser emprendidas. Aunque en los
ejemplos mencionados se señalan algunos que se refieren a la participación de miembros de la
comunidad en las acciones, el tema de la participación popular en sa1ud, de suma importancia en
atención primaria, no ha ocupado un acápite particular.

En este sentido es necesario complementar la exposición anterior indicando que

corresponde a la psicología en ese nivel de servicios contribuir a promover ese tipo de
participación, a través de diferentes vías, tales como la obtención de información acerca de la
evaluación que los miembros de la comunidad hacen de cuáles son sus principales problemas de
salud y sobre sus expectativas acerca de lo que pueden hacer de manera conjunta con el centro
de salud de atención primaria para resolverlos; la identificación de líderes naturales de la
comunidad y su motivación y la asesoría y capacitación de los miembros del equipo de salud
para el trabajo con ellos y con la comunidad en general.

De acuerdo a los objetivos de carácter introductorio de este texto, el inventario de

ejemplos de acciones que se han brindado están en el nivel del "qué", es decir, informan acerca
de lo que puede hacerse, pero no hay referencias amplias acerca del "cómo" llevarlas a cabo.
Este es uno de los grandes problemas de la psicología de la salud, ya que el acervo de
experiencias en este sentido no está suficientemente recuperado, y mucho menos analizado y
evaluado. Los psicólogos de la atención primaria, generalmente formados en la tradición clínica,
han tenido que realizar muchos esfuerzos creativos en aquellos lugares en los que han
desempeñado su trabajo.

No obstante, la información fragmentaria de la que ya se dispone, requeriría un espacio

de exposición que rebasa los limites trazados para este texto, por lo que esos elementos serán
objeto de atención en otro texto, ya en preparación, sobre procedimientos para el trabajo de
psicología en atención primaria de salud.

496
 EXPERIENCIA DE LA PSICOLOGIA EN LA A TENCION PRIMARIA:
EL CASO DE CUBA.

En Cuba, como ya se apuntó antes, la integración de la psicología a los servicios de

atención primaria de la salud, orientados hacia propósitos de promoción y prevención, comenzó
a llevarse a cabo sistemáticamente desde 1969, algunos años antes del surgimiento del marcado
interés por la promoción de salud y los temas de comportamiento aparecido en algunos países
desarrollados a mediados de la década de los años 70. En un primer momento, el trabajo se
llevaba a cabo en el marco de un modelo de organización para los centros de atención primaria
denominado de "policlínicos integrales‖, los objetivos de trabajo fueron establecidos en un plan
nacional elaborado por los psicólogos, cuyas prioridades partieron de un análisis de los
problemas de salud frecuentes en el país en aquellos años, y según el cual, los psicólogos se
integraron al trabajo en esos centros (cuya responsabilidad era la atención integral de la salud de
una población de aproximadamente 30000 habitantes) en los programas que ya estaban en
funcionamiento, en cada uno de los cuales se incluyeron los objetivos psicológicos. Esos
programas básicos fueron: atención Integral a la Mujer, Atención Integral al Niño, medicina del
Trabajo, y Medicina del Escolar, inicialmente, y mas tarde en los de Reducción de la Mortalidad
Infantil optimización del Trato a Pacientes y Familiares y Atención integral al Niño. Aun cuando
han transcurrido 27 años los objetivos de trabajo planteados entonces pueden ser referencia de un
modelo de "integración básica" de la psicología a la atención primaria. De particular interés es
que en este proyecto se evidencio una ruptura con los presupuestos de la psicología clínica
tradicional dominantes en la época (Díaz, 1987; Edreira y casal, 1987; Morales, 1995). Más tarde,
en 1974, aquel modelo de atención primaria evolucionó hacia otro, el de Medicina en la
Comunidad, que colocaba un mayor énfasis en la participación popular, la atención a los grupos
de riesgo y la integración de la enseñanza de los médicos y las enfermeras en ese nivel de
atención, y dentro de esta enseñanza, los contenidos de psicología y otras disciplinas sociales.
También se reconocía en ese modelo la importancia de realizar investigaciones sobre problemas

497
psicológicos y sociales en la atención primaria (Morales y Ruiz, 1981; Casal, 1987; Ruiz 1987;
Morales, 1995). Diez años después, la atención primaria en Cuba avanzó mucho más hacia su
integración a la comunidad, a la promoción de salud y a la prevención de las enfermedades, con
la puesta en práctica del Plan del Médico de Familia, en el cual, sobre la base de un programa de
trabajo muy definido tanto en el aspecto asistencial como de calificación de los recursos
humanos, el equipo de trabajo de especialistas en Medicina General Integral y enfermeras, se
desplaza a trabajar y vivir junto a la población a la que atienden, generalmente unos 600-700
habitantes. También en este proyecto, el psicólogo del centro de atención primaria mantiene
participación muy activa, como profesor, asesor e interconsultante de los miembros de ese
pequeño equipo de trabajo, junto a los que evalúa los problemas de salud de las personas y los
problemas del ambiente, y junto con los que diseña y evalúa intervenciones (Infante y cols.,
1987; Morales, 1995). Realmente, no se dispone de un análisis detallado acerca del impacto que
en la modificación del estado de salud de la población cubana ha tenido esta consistente
vinculación de la psicología a la atención primaria, ni tampoco se ha realizado un trabajo dirigido
a extraer conclusiones amplias de la gran cantidad de datos acumulados en investigaciones
realizadas, acerca de variables psicológicas y sociales, como tampoco se ha realizado una
revisión precisa de la validez de los procedimientos, en muchos casos innovadores, que han
utilizado. Esta es una labor que debe ser acometida como una necesidad para el desarrollo futuro.
Sin embargo, hay por lo menos ocho rasgos de esta experiencia que pueden ser identificados: 1)
coherencia entre los intereses definidos por el sector salud para la atención primaria y los
intereses y perspectivas de la psicología; 2) centralización normativa del trabajo de los psicólogos
en correspondencia con las directrices normativas de la atención primaria; 3) descentralización de
la ejecución de las tareas adscriptas a los programas de los centros de atención primaria (no a una
directriz vertical particular de la psicología); 4) tendencia al cambio innovador en la misma
medida en que cambiaron los modelos de atención primaria; 5) apoyo decidido de las autoridades
del sector salud (lo que se traduce en diversas expresiones, por ejemplo: legitimación de la
actuación profesional, respeto por los estilos de procedimiento propios de los psicólogos en el
tratamiento de los problemas, acceso al desempeño de roles no tradicionales -como el del
psicólogo profesor de los médicos-, creación de cargos -plazas de trabajo - siempre y dónde
fuera necesario); 6) flexibilidad y creatividad por encima de rigidez teórica o práctica; 7)
integración de la psicología , en el trabajo de equipo; y 8) combinación de la práctica asistencial
con la docencia y la investigación.

En la experiencia cubana, uno de los problemas o dificultades que se han observado es

que la atención primaria la plantea al psicólogo la necesidad de acometer una gran diversidad de
tareas, lo que pone sobre el tapete la discusión acerca de la especialización y el entrenamiento
que se requiere tener para participar en las mismas, así como sobre el problema del uso y
distribución del fondo de tiempo. El psicólogo de atención primaria debe tener formación en
salud pública y conocimientos básicos de epidemiología y estadísticas de salud, de manera que
pueda participar en el diagnóstico de salud de la comunidad, y en la elaboración y evaluación de
programas de intervención. Asimismo, debe contar con formación en psicología social y
elementos de sociología que le facilite la interpretación de la realidad de la comunidad para la
que trabaja y el uso de procedimientos de investigación social, de comunicación y de manejo de
grupos. Por otra parte, necesita disponer de conocimiento actualizado acerca de los problemas
de salud más frecuentes en la comunidad, específicamente en cuanto a los aspectos psicológicos
de los mismos y las propuestas para su manejo que aparecen en la literatura como producto de la
actividad de 1os investigadores, muy en particular sobre comportamientos de riesgo, salud

498
reproductiva, desarrollo infantil, enfermedades crónicas y salud de los adultos mayores. Desde el
punto de vista clínico, requiere conocimientos sobre técnicas de diagnóstico, orientación,
consejería, elementos básicos de psicoterapia individual y familiar. Una formación de este tipo no
se requiere generalmente a nivel de la licenciatura, sobre todo porque en las carreras de
psicología no existe la tendencia a enseñar contenidos de salud pública, hasta la fecha no se ha
prestado la suficiente atención a los problemas de salud diferentes a los de la llamada "salud
mental", y cuando se hace, por ejemplo, cuando se tratan temas como hipertensión, enfermedad
cardiovascular o cáncer, se tiende a hablar fundamentalmente sobre las manifestaciones
psicológicas que acompañan a la enfermedad ya establecida más que a la prevención y los
factores de riesgo. Tampoco es frecuente que los estudiantes de las carreras de psicología realicen
prácticas en centros de atención primaria. Es muy importante que en las revisiones de los planes
de estudio de nivel de licenciatura se tomen en cuenta estos hechos, y también que se trabaje en
función de diseñar programas de postgrado de especialización en psicología para el desempeño
en la atención primaria.

Otra perspectiva puede ser la de crear cierta división en las dedicaciones de los psicólogos
que participan en la actividad de los centros de atención primaria. Esto puede estar en
dependencia del número de ellos que trabajen en un mismo centro. Si se da el caso de que son
más de uno, pueden orientar el énfasis de sus acciones a aspectos particulares, sobre la base de
las prioridades, de su experiencia y de sus intereses.

En Cuba, una buena parte de los centros de atención primaria (los policlínicos), tienen dos
o tres psicólogos. Ellos tienen que realizar muchas tareas; en el estado en que se encuentra el
"Plan del Médico de la Familia" se requiere dedicar una buena parte del tiempo a realizar
actividades docentes para la formación en psicología, de acuerdo al programa establecido, de los
médicos residentes de Medicina General Integral. En la medida en que estos vayan alcanzando su
grado disminuirá la demanda de fondo de tiempo comprometido en la docencia directa. Cuando
en 1985 se estableció el "Plan de Actividades de psicología para el Policlínico con Médicos de
Familia", un documento de nivel nacional orientador de las tareas a realizar, se indicó que la
distribución del fondo de tiempo de los psicólogos en esas instituciones se hiciera del siguiente
modo: sobre la base de un total de 11 sesiones de cuatro horas de trabajo a la semana, dos se
dedicarían a tareas de promoción de cambios de estilo de vida; tres a atención de problemas del
área materno-infantil, familias y parejas; dos a la atención de enfermos crónicos; una a la
atención de las escuelas del área; y dos a otras tareas como las docentes y la atención de centros
de trabajo. En la realidad, esta indicación ha tenido muchas variaciones, de acuerdo a las
características concretas de institución y a las acciones de salud que han debido priorizarse en las
mismas (Morales, 1987; Morales, 1995).

499
 En México, las experiencias de trabajo de psicología en Servicios de atención primaria no
han tenido, hasta el momento, un carácter sistemático o generalizado, sino más bien se ha tratado
de proyectos con un alcance definido tanto en cuanto a la población a la que se han dirigido o a
los problemas que se han priorizado como por ejemplo, el proyecto que se lleva a cabo en la
actualidad en el Estado de Veracruz denominado NUREDES (Durán, 1995, comunicación
personal), o el que se ha llevado a cabo en el Estado de Sonora en relación con los
comportamientos nutricionales y el desarrollo físico y psicológico en zonas rurales del Estado de
Sonora (Vera y cols. 1992)

LA SALUD MENTAL EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA:

TRASTORNOS EMOCIONALES y CONDUCTUALES GRAVES

Los niños de todas partes del mundo enfrentan muchas amenazas; la imagen del niño que ríe feliz
con esperazas para el futuro no es más que un sueño para demasiados niños y sus familias. Los
retos son muchos, tanto físicos como psicológicos. Gozar de buena salud física y mental puede
ayudar al niño a manejarse en el complejo mundo en que se mueve. La buena salud tiene sus
cimientos en la primera infancia, comenzando por la relación que establece en lactante con sus
padres o cuidadores, lo cual sienta las bases de la confianza. El contexto social y familiar par el
desarrollo ofrece un ingrediente especial para una salud mental permanente. Lo que tomamos
como natural en los países occidentales, en los países de más altos ingresos y en los países mas
desarrollados, no es algo que pueda dar por sentado en los países en vías de desarrollo, ni en los
países afectados por la guerra, las hambrunas y la enfermedad. Para muchos niños del mundo con
trastornos emocionales y conductuales graves, las actividades cotidianas, crear amistades y ser
integrantes de la sociedad son retos extraordinarios. Con demasiada frecuencia los niños y los
adolescentes con trastornos mentales enfrentan estigmas y discriminación.

"En todo el mundo, la salud mental de los niños y los adolescentes es

importante para todas las culturas y razas, desde la lactancia hasta llegar a
la edad adulta y más. Reconocer y tratar los trastornos emocionales y
conductuales graves de la niñez y la adolescencia debe ser una prioridad
para todos los países, si es que los niños y las sociedades en que se
desarrollan han de alcanzar su pleno potencial.
L. Patt Franciosi, PhD
Presidente, Junta Directiva de la WFMH

500
 LAS REPERCUSIONES DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Y
CONDUCTUALES GRAVES ENTRE NIÑOS Y ADOLESCENTES

En todo el mundo, hasta un 20% de los niños y adolescentes padecen de una enfermedad mental
discapacitante, y 3-4% requiere tratamiento. La salud mental de niños y adolescentes se ve
influenciada por los traslados causados por guerras y catástrofes, por las tensiones sobre las
familias, por la adversidad económica, por las limitaciones sobre los derechos del niño a la
educación y la salud, y por las mujeres que los deben criar. Para los numerosos niños que
enfrentan futuros inciertos. .. . Incluidos aquellos que quedan huérfanos por las guerras o el
SIDA, y aquellos traumatizados por desastres naturales '" la carga de trastornos emocionales y
conductuales graves multiplica sus dificultades en la vida.

En todo el mundo, los niños y los adolescentes tienen muchas necesidades de salud mental. El
suicidio entre los jóvenes es un problema de salud mental presente en todo el mundo: a nivel
mundial, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes. El abuso de substancias
entre los adolescentes también es un problema mundial. Muchos niños que viven entre los
estragos de la guerra o los rastros de los desastres naturales sufren de trástornos de estrés
postraumático. No solo esos trastornos emocionales y conductuales áfectan a una proporción
considerable de la población mundial, sino que sus efectos son costosos y muy difundidos. En la
actualidad tenemos pruebas de las consecuencias en el largo plazo de los trastornos de la niñez y
su continuidad en trastornos psiquiátricos en la edad adulta. El costo financiero, para la sociedad
causado por las consecuencias de trastornos no tratados está siendo documentado.

Algunos trastornos, como los de la alimentación, se están difundiendo y son más notorios en
diversas culturas.
La carga de los trastornos emocionales en la niñez y la adolescencia, sentida especialmente por
las familias y los amigos de los afectados, también afecta muchos sistemas que sustentan una
sociedad, incluidos la salud, la educación, el bienestar y la justicia juvenil. Existen innumerables
costos asociados con los trastornos de salud mental, incluidos la falta de participación en
sistemas educativos, la falta de rendimiento que lleva a la dependencia, la participación en
actividades delictivas, el consumo de drogas ilegales, la incapacidad de beneficiarse de
actividades de rehabilitación, y las afecciones medicas co-morbidas. De no ser tratados, estos
trastornos dejan marcas indelebles y erosionan la capacidad de las sociedades de ofrecer
condiciones seguras y productivas.

El impacto del VIH/SIDA en los niños

En 26 países de África, el número de niños innumerables costos asociados con los

trastornos de que quedan huérfanos por cualquier motivo salud mental, incluidos
la falta de participación en será más del doble para el año 2010, más sistemas
educativos, la falta de rendimiento que lleva a de la mitad de ellos debido al
SIDA. Para el año 2010, cuarenta millones de niños en 23 países en vías de
desarrollo perderán a uno de sus padres, o a los dos, lo cual equivalen al total de
la población estadounidense de niños y adolescentes

501
Trastornos mentales de niños y adolescentes: Aspectos preocupantes

Este año, como parte de su celebración del Día Mundial de la Salud Mental 2003, la Federación
Mundial de Salud Mental (World Federation for Mental Health, WFMH), desea aumentar la
conciencia, a nivel mundial, de los graves trastornos emocionales y conductuales de niños y
adolescentes. La WFMH ofrece este paquete de información para ayudarle a usted a informar a
otros sobre estos trastornos. El paquete incluye Hojas de información sobre trastornos
emocionales y conductuales graves en la niñez y la adolescencia. También se incluye
información sobre la creación de una política nacional de salud mental para niños y adolescentes,
la cual se indica en detalle en el documento The Citizen's Guide to Aduocacy for Creating a
Child and Adole8cent Mental Health Policy. [Guía para el ciudadano que defiende la creación de
una política de salud mental para niños y adolescentes] .
Los trastornos marcados con un asterisco han sido identificados por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) como inquietudes prioritarias, sobre la base de su prevalencia o su potencial de
causar minusvalías, sus posibilidades terapéuticas de recuperación, especialmente a nivel de
atención primaria de la salud, y sus consecuencias en el largo plazo.
. Síndrome de Asperger. Trastornos depresivos *
. Trastornos por ansiedad *. Trastornos de conducta perturbadora
. Déficit de la atención I Trastornos por hiperactividad *. Trastornos de la alimentación *
. Autismo. Discapacidades en el aprendizaje *
. Trastorno bipolar. Abuso de sustancias nocivas *
. Niños afectados por VIH/SIDA. Tics o síndrome de Tourette *
. Manejo del trauma, la violencia y la guerra. Suicidio entre adolescentes*

Prevalencia de trastornos emocionales y conductuales graves entre niños y adolescentes en

todo el mundo

502
La forma en que se diagnostican los trastornos mentales varía en diferentes partes del mundo. Por
supuesto, todo diagnóstico debe tener en cuenta la cultura en la cual los niños se crían, con
especial atención a la migración de niños a otros países. Lo que en un país o en un sociedad
puede parecer un trastorno diagnosticable, puede considerarse normal o una simple conducta de
adaptación en otro. Si bien hay datos confiables sobre la incidencia de trastornos
conductuales y emocionales graves en países no occidentales, estos datos no son necesariamente
comparables entre sí, debido en gran medida a las diferencias de un país a otro por la forma en
que se miden los trastornos. No obstante, los datos recogidos hasta ahora muestran la enormidad
de los problemas potenciales en todo el mundo, como se demuestra en el Cuadro 1 . Reiteramos,
estos datos no son necesariamente comparables entre sí, pero se los cita para dar una imagen de la
posible magnitud de los problemas en los diferentes países.

Cuadro 1. Tasas de prevalencia Trastornos emocionales y conductuales graves

entre niños y adolescentes en países seleccionados

País Prevalencia
EE.UU. 18:22%
Nueva Zelanda 22%
Puerto Rico 18%
Canadá 18%
Finlandia 15%
Suecia 17%
Grecia 39%
Japón 12%
Indialo 7-20%
China 7%
Franja de Gaza (ansiedad únicamente) 21%
Sudán, Filipinas y Colombia 12-29%

*Nótese que los datos no son necesariamente comparables entre países; que comprenden diferentes
grupos de edades, en períodos diferentes, y que la categoría "trastornos emocionales y conductuales
graves" no incluye los mismos trastornos en cada país.

Por ejemplo, en la India se notifica un 7-20% de trastornos psiquiátricos entre los niños (4-12
años de edad).
En Sudán, las Filipinas y Colombia, los datos muestran que un 12-29% de los niños (5-15)
padece de trastornos mentales. En la franja de Gaza, 21% de los niños de edad escolar padece de
trastornos por ansiedad, una tasa comparable a la de las sociedades occidentales. En los países
del Pacífico occidental, se notifica que 7% de los niños en China, 12% de los niños en Japón y

503
19% de los niños en Corea sufren de trastornos mentales. En EE. UU. casi el 21% de los niños
muestra algún trastorno mental o adictivo diagnosticable, con al menos una discapacidad mínima.
En Europa, la prevalecía de trastornos mentales varía, llegando hasta 15% en Finlandia (niños de
8-9 años de edad), 17% en Suecia (11-13 años), y 39% en Grecia (12-15 años). En términos
generales, los trastornos mentales afectan a un 10-20% de la juventud mundial. Los trastornos
mentales son responsables de 5 de las 10 principales causas de discapacidad en el mundo entre
los niños de 5 años en adelante.

En muchos países en vías de desarrollo, maestros y trabajadores

comunitarios desempeñan una función importante en la identificación,
y, en algunos casos, en la prestación de servicios a niños y
adolescentes con trastornos mentales. A menudo, en comunidades en
las que hay poca información sobre los trastornos emocionales y
conductuales graves de los niños, los síntomas de ansiedad y depresión
se interpretan como travesuras, haraganería o intentos de llamar la
atención. La federación mundial de la salud mental (WFMH) abriga
la sincera esperanza de que este paquete de información profundizara
la comprensión sobre los trastornos emocionales y conductuales graves
de los niños, y aportará recursos para obtener más información sobre la
identificación, la prevención y el tratamiento de estos trastornos.

504
CUADRO 2. Intervenciones terapéuticas para trastornos mentales prioritarios
de niños y adolescentes

Psico Terapia Terapia psico Terapia Intervenció Intervenciones Otras

terapia cognoscitiva farmacològica familiar n escolar Cons especializadas
y conductual ejera
Trastornos
del X X X
aprendizaje
X*
Hiperkinèti
co/TDAH
X X X
Tics

Depresiòn X X X* X
(y conducta
suicida)
X X X
psicosis
X X
Esquizofren
ia

505
 Tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales graves

Hay esperanza para las numerosas familias de todas partes del mundo cuyos niños y
adolescentes muestran trastornos emocionales y conductuales graves. Es necesario
continuar el diálogo y el estudio sobre las intervenciones más útiles para tratar trastornos
emocionales y conductuales graves entre los niños. ¿Qué podemos aprender de las
culturas no occidentales? ¿Cuáles son los tratamientos que dan buenos resultados en
comunidades aisladas de la cultura principal? ¿Qué papel les cabe a los programas
basados en creencias religiosas? ¿Cuán pronto se debe intervenir y durante cuánto tiempo
se debe aplicar el tratamiento?

Mientras que el debate continúa sobre el uso de medicamentos para tratar a los niños
pequeños, y las autoridades reguladoras aprueban escasos medicamentos para usar
específicamente con niños y adolescentes, hay pruebas científicamente demostradas de
que algunos trastornos mejoran con medicamentos. En muchos casos, una combinación
de medicamentos y terapia puede aliviar síntomas; El Cuadro 2 resume los diversos
tratamientos para varios trastornos mentales graves que se observan entre niños y
adolescentes. Por cierto, se han hallado algunos tratamientos nuevos que encierran
promesa, pero todavía queda trabajo por hacer para adaptarlos o crearlos en alianza con
las comunidades en las cuales verdaderamente se los necesita.

Cómo superar barreras para el cuidado en países desarrollados y en vías de

desarrollo

Pese a la existencia de intervenciones efectivas para la atención de niños y adolescentes

con trastornos mentales, una enorme cantidad de los necesitados no tiene acceso al
cuidado. Las barreras a la atención existen en el mundo desarrollado tanto como en el
mundo en vías de desanollo; la declinación económica en los países desarrollados y la
competencia por recursos financieros en los países en vías de desarrollo afectan
negativamente a los servicios de salud mental en medida desproporcionada en
prácticamente todo el mundo"'. Además de la falta de recursos destinados al cuidado de
la salud mental, existen otros obstáculos:

. Estigma (a nivel local, nacional e internacional)

. Falta de transporoo
. Falta de capacidad para comunicarse con efectividad en el idioma materno del paciente
. Falta de conocimiento sobre los trastornos mentales de niños y adolescentes por parte
del publico

En todas partes del mundo se está trabajando para eliminar estos obstáculos y mejorar el
tratamiento de niños con trastornos emocionales y conductuales graves. Desde la
creación de organizaciones no gubernamentales (ONG) que se ocupan de aquellos cuyas
necesidades de salud mental no están siendo atendidas por instituciones existentes

506
(Ciudad del Cabo), hasta la creación de "equipos móviles de salud mental" (Alemania),
existen numerosas soluciones ingeniosas en muchos países del mundo.

Algunos esfuerzos ingeniosos para superar barreras para la atención de la

Salud mental de niños y adolescentes

Servicio móvil de salud mental infantil en Alemania

En Marburgo, Alemania, un servicio móvil emplea un equipo de tres profesionales (un
psiquiatra infantil, un psicólogo y un asistente social) que viajan en automóvil a
diferentes ciudades y pueblos y celebran consultas
Destinadas a tres finalidades:

. Seguimiento de pacientes que han estado hospitalizados;

.Nuevas consultas psiquiátricas infantiles; y
Supervisión de instituciones para niños.

En Tailandia se han creado servicios similares.

Creación de una ONG para niños cor trastornos hiperkinéticos en el Líbano

Profesionales locales de la salud mental infantil ayudaron a padres de niños con TDAH
(déficit de la atención e hiperkinesia) a formar una organización no gubernamental
(ONG), la Asociación Libanesa contra el TDAH. En colaboración con psiquiatras y
psicólogos de niños y adolescente, esta asociación viene creando conciencia sobre el
TDAH en las escuelas y ONG que se ocupan de los niños. También abogan por los
derechos de niños y adolescentes con TDAH, para que sus necesidades de educación
especial se reconozcan en las escuelas y a nivel de gobierno nacional.

Adaptación a la transición socioeconómica en Bulgaria

Durante el llamado período de la transición en Bulgaria, era difícil transferir
conocimientos nuevos y experiencia de salud menta.l y psiquiatría.infantil. a estructuras
estables. Los pasos siguientes dieron los mejores resultados:
1. Establecimiento de una institucion modelo para la salud mental Infantil con la
Universidad Medica de Bulgaria. Fundada por ONG venidas de afuera y con la ayuda de
consultores, se crearon un programa e
instalaciones modelo.
2. Creación de un modelo de organización adaptado a la cultura y los antecedentes
sanitarios locales, con estabilidad garantizada. Durante 1997-2000 se observaron:
. Medicina basada en pruebas . Evaluación de actividades
. Separación de las fases diagnóstica y terapéutica del trabajo .
. Participación obligatoria de la familia
. Trabajo con las comunidades

507
. Creación de lazos recíprocos entre las escuelas y los practicantes de la medicina general.

3. Multiplicación del nuevo modelo, fuera de Sofía, durante el período 2001-2002.

Un taller de organización que incluía representantes del gobierno, autoridades financieras,

autoridades locales y visitas de consultores que facilitaron el proceso. Además, ha habido:

. Programas de ed\lcación permaner:te -relacionados con el nuevo modelo;

. Cooperación con los medios de comunicación fuera de Sofía;
. Aliento por parte de la asociación profesional de psiquiatras infantiles y profesiones afines para
la creación de centros regionales de salud; y
. Actividades en pro del desarrollo de una nueva autoridad local y financiera en apoyo de nuevas
instalaciones especializadas.

Pese a dificultades económicas en Bulgaria, se crearon dos instituciones modernas alejadas de

Sofía. El nuevo modelo ha favorecido la causa de normas más elevadas.

Un "Lugar de sanación" en Sudáfrica

El proyecto Empilweni o "Lugar de sanación" se estableció en 1994 en hay~litsha, una zona de

asentamientos informales de 500.000 personas en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Tras un estudio
Epidemiológico en 1993 en el cual se halló que 64% de los niños (6-16 años de edad) tenía por lo
menos un problema psicosocial, la Universidad de Ciudad del Cabo creó esta nueva iniciativa.
Puesto que las clínicas de atención primaria de la salud en la zona estaban demasiado recargadas
de trabajo para manejar con efectividad los problemas psicosociales de los niños, esta nueva
iniciativa delega en la comunidad la capacidad de manejar sus problemas de salud mental, con
capacitación y apoyo de profesionales de salud mental de la Universidad. En esencia, el proyecto
es una clínica de salud mental que funciona sin turnos ni citas previas, con personal empírico
local que ha aprendido en la práctica a partir de casos reales. Los trabajadores manejan casos, y
ofrecen asesoría individual y grupal, para los padres y las familias. Un psicólogo clínico ofrece
supervisión una vez por semana, y un asistente social licenciado tiene su base de operaciones en
el centro. Un psIquiatra infantil atiende consultas y remite a algunos pacientes a otros
especialistas. No obstante, los trabajadores comunitarios tratan la mayoría de los problemas. Los
padres y profesionales basados en la comunidad reciben educación sobre problemas de salud
mental infantil mediante visitas a la casa, la escuela y la agencia, talleres y divulgación de

508
información personalmente o por una radio de la comunIdad. Los problemas mas comunes que el
proyecto maneja son: abuso sexual, conducta antisocial (trastornos de la conducta), y los efectos
del VIH/SIDA. Una evaluación de 1997 halló que este centro comunitario ofrece las alternativas
más costoefectivas: accesibles y apropiadas a los sistemas profesionales de salud mental, y que
sus Objetivos habían sido ampliamente alcanzados, por lo cual obtuvieron una renovación de sus
fondos.

Mejorar el futuro de nuestros niños y adolescentes: ¿Qué se puede hacer?

A nivel mundial, se está trabajando para mejorar la identificación y el tratamiento de los
trastornos emocionales graves de la niñez y la adolescencia. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) concentra su atención en los siguientes campos para el avance de la atención de los
niños con trastornos mentales graves.

. Hacer de la salud mental una prioridad mundial. En todas las iniciativas relacionadas con la
salud en general o la salud mental en particular se debe incorporar la debida consideración de los
trastornos mentales de niños y adolescentes.

. Establecer un plan de acción. La planificación a nivel mundial de la salud mental de niños y

adolescentes debe apoyar un sistema equilibrado de atención, utilizando todos los medios
apropiados de tratamiento, con prioridad en ayudar a las autoridades de salud mental con planes
nacionales, en documentar los efectos económicos y personales de los trastornos mentales y en
identificar y divulgar prácticas optimas.

. Acumular conocimientos en un registro. Se debería identificar por país y región a los

especialistas y centros de excelencia con experiencia en salud mental de niños y adolescentes.

. Usar la Red Mundial (WWW) para diseminar información. Hojas interactivas de alta
calidad en Internet deberían servir como punto focal a nivel mundial para divulgar información
útil para Ministros de Salud y otros interesados sobre prácticas óptimas, resultados de
investigación, datos económicos y epidemiológicos y fuentes de consulta.

A nivel local, los esfuerzos que usted haga para detenuer la causa y edacúr 3ui.l importantes. En
el paquete se incluye la Guía del ciudadano en pro de la creación de una política de salud mental
para niños y adolescentes, la cual incluye estrategias para ayudar a promover una política de
salud mental para niños y adolescentes. Brevemente, estas estrategias incluyen:

509
El conocimiento es poder Conozca las necesidades de salud mental de sus niños
yadolescentes. Hace falta un conocimiento a fondo de las necesidades de salud mental de los
niños y los adole~('pntes de su país, cómo se las está atendiendo, las lagunas que existen en el
sistema actual de atención de la salud mental, el clima político y económico, y los aliados en
potencia que puedan existir en el gobierno y en organismos y organizaciones no gubernamentales
a fin de organizar y llevar adelante una iniciativa que conduzca al éxito.

Creación de alianzas Crear un equipo y colaborar. Organizar una iniciativa nacional

propendiente a la creación de una política nacional no es tarea para "una persona" ni "una
organización". Crear una política nacional nueva o mejorar las ya existentes requiere
colaboración con una base amplia y muchos interesados -padres, profesionales, organizaciones
públicas y privadas prestadoras de servicios, organizaciones no gubernamentales y formuladores
de políticas.

Planificación adecuada La planificación está en el centro de una buena iniciativa de política

pública. Abarca generar conocimientos, crear alianzas y, más importante aún, crear públicos
interesados a nivel de base en diferentes etapas del proceso de planificación y reunir las ...~l;es
colectivas de padres, profesionales y la sociedad interesada para hacer presión sobre funcionarios
en cargos con poder de decisión.

Perseverancia La perseverancia da buenos resultados. Se necesitan trabajo y esfuerzos

persistentes para crear una nueva política nacional de salud. mental. Los defensores efectivos de
una causa reconocen que su tema no siempre es lo más importante que enfrenta al cuerpo
legislativo, que las presiones económicas, sociales y políticas pueden actuar en contra de la
iniciativa, o que todavía tienen que trabajar para establecer un público .con base amplia en la
comunidad lo suficientemente fuerte como para que el tema se instale en el calendario de los
encargados de formular políticas. La perseverancia consiste en mantener el compromiso con los
objetivos de la iniciativa, mantener y fortalecer la coalición, y continuar con el difícil trabajo de
educar y convencer a formuladores claves de políticas de la necesidad y el valor de las metas y
los objetivos de la iniciativa.

El futuro: Una mirada hacia adelante

El futuro de la práctica de salud mental en países en desarrollo va de la mano del crecimiento
económico, el conocimiento sobre los temas de salud mental de niños y adolescentes, y la
reducción del estigma. Se deben apoyar los esfuerzos creativos de los países mencionados
anteriormente, y se deben iniciar nuevos. Si bien son escasos los recursos que pueden existir en
muchos países, por ejemplo pocos psiquiatras infantiles y de ~ adolescentes, hay muchas otras
maneras en que se pueden prestar estos servicios. El uso de ONG, la capacitación de voluntarios
y compañeros, el uso de médicos de salud primaria para identificar y tratar estos trastornos, y la
participación de familias y comunidades en la planificación de programas de salud mental infantil
y adolescente deberían ser el foco de esfuerzos futuros. Le agradecemos el trabajo que usted
desempeña en este campo, y aguardamos la oportunidad de trabajar con usted en el futuro, para
que la salud mental de niños y adolescentes sea una prioridad en todas partes del mundo.

510
 Abuso de Substancias entre los Adolescentes

Abuso de Substancias entre los Adolescentes

A medida que los jóvenes llegan a la adolescencia, muchos de ellos aprovecharán su

independencia y asumiràn riesgos, tal vez experimentando con drogas, alcohol o cigarrillos.
Para algunos adolescentes, tomar drogas es una manera de ―automedicarse‖, Tal vez estèn
deprimidos o ansiosos, tal vez vivan en un mundo en el que se sientan abandonados, abusados,
con frio y hambre, o vivan con padres drogodependientes. Algunos intenraràn consumir alcohol,
tabaco o drogas para ―no ser menos‖ que sus compañeros

Datos sobre el abuso de substancias entre los adolescentes

Tabaco En todo el mundo, de los 300 millones de jóvenes que fuman,

150 millones moriran por causas relacionadas con el tabaco.

Alcohol Cuanto màs joven empiece a beber el adolescente, màs

probabilidades tendrà de tener problemas de alcohol en la edad adulta.
Drogas Hay una tendencia entre los jóvenes a consumir drogas por inyec
Ilicitas ción; en todo el mundo, 5-10 por ciento de infecciones nueas por
VIH ocurren entre los que usan agujas.

Inhalantes los adolescentes tienden a usar substancias asequibles y fàciles

de con seguir.

En la actualidad se reconoce al abuso de substancias como un problema mundial de salud

pùblica. En el ùltimo siglo, muchos factores sociales, económicos y polìticos han con tribuido a
la difusión mundial del abuso de substancias; con las mejoras en teconología, transporte y
comunicaciones, ahora hay más disponibilidad de substancias ilegales. Además, en las sociedades
occidentales espcialmente, los adolescentes se ven bombardeados por anuncios de alcohol y
cigarrillos. El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas afecta la vida de muchos adolescentes
en todas partes del mundo. El abuso de substancias en un factor importante que contribuye a los
accidentes, suicidios, violencia, embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual
(incluidos VIH/SIDA) entre los jóvenes de muchos países.

Al tiempo que el consumo de drogas es un problema conocido en todo el mundo, lo que es menos
sabido-'es la tasa de uso por jóvenes, debido a las dificultades para recoger datos. Estas

511
dificultades incluyen el hecho de que en algunos países, algunas substancias no han sido
reconocidas como objeto de abuso (inhalantes), o tal vez no hay líneas divisorias claras entre uso
y abuso. También hay dificultades para comparar datos entre culturas, porque el patrón de abuso
se debe considerar en el contexto cultural en el que se produce, y no es necesariamente
comparable. La Organización Mundial de la Salud ha actualizado las directrices para mejorar el
acopio de datos sobre drogas en todo el mundo. (http://www.who.int/
substance_abuse/PDFfiles/EPI_GUlDE_A.pdf)

¿De qué drogas abusan los adolescentes de hoy?

Aparte del alcohol y los cigarrillos, los adolescentes de hoy abusan de muchas drogas. Los
siguientes datos presentan una idea de los tipos de drogas que se consumen en todo el mundo:

512
 Algunas de las drogas màs comunes
Anfetaminas
Cocaína
Mezclas con jarabes para la tos
Crack (cocaína que se puede fumar)
Halucinógenos
Heroína
Inhalantes (pegamentos, gasolina)
Khat
LSD
Marihuana/hachís
MDMA (ecstasis)
Metanfetamina
PCPPara Pa
Píldoras para dormir
Esteroides
Tranquilizantes

. Los inhalantes se usan principalmente en las economías más pobres; en Brasil, 25% de los
niños y adolescentes entre los 9 y los 18 años usan inhalantes.

. Khat, (produce una euforia suave) si se lo combina con otras substancias psicoactivas, puede
producir psicosis. El Khat se consume en África oriental y en el Oriente cercano desde los 10
años de edad.

. En Nigeria la heroína ahora es barata y el patrón de uso ha cambiado, de minorías adineradas a

varones jóvenes marginados y desempleados.

. Entre los jóvenes de 16-29 en el Reino Unido se notifican tasas de 14% de uso de anfetamina y
6% de MDMA

. En el Líbano, 9% de los estudiantes secundarios y universitarios han probado una substancia

ilegal (cannabis, heroína, cocaína, ecstasís). Más aún, más de 12% abusa del alcoho1.

Tratamiento del abuso de susbstancias e implementación de programas de prevención en su

comunidad
En la actualidad se dispone de numerosos tipos diferentes de tratamiento con tra el abuso de
substancias. Los tratamientos se deben adaptar a la substancia específica del abuso. Las
limitaciones de espacio nos impiden discutir a fondo cada uno de los tratamientos aquí. Sin
embargo, podemos decir que el tratamiento debe incluir una combinación de medicamentos y
psicoterapia como parte de programa de tratamiento integral; la in,,-estigación demuestra que los
resultados dependen de un tratamiento adecuadamente prolongado. Se pueden encontrar
ejemplos de tratamientos efectivos contra el abuso de substancias entre los adolescentes en la
hoja electrónica de Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) (http://

513
www.samhsa.gov/centers/csat2002/programs.html) o en Drug Strategies, un instituo de
investigación sin fines de lucro (http://www.drugstrategies.org/pubs.html#teen). .

Para las comunidades, los costos del abuso sin tratar entre los adolecentes son enormes, y
aparecen más adelante en diferentes partes del sistema de servicios humanos (educación, justicia
juvenil y bienestar).

Para entender la adicciòn

Según el Nationar Institute on DrugAbuse (NlDA), la adicción

comienza cuando una persona toma la decisión consciente de consumir
drogas, pero no es un simple "consumo de un montón de drogas."
Investigación científica reciente proporciona pruebas abrumadoras de
que las drogas no solo interfieren con el funcionamiento normal del
cerebro creando fuertes sensaciones de placer, sino que también tienen
efectos en el largo plazo sobre el metabolismo y la actividad cerebral.
En algún momento se producen cambios en el cerebro que pueden
convertir el uso en adicción, una enfermedad crónica con recaídas. Los
adictos a las drogas sienten un deseo compulsivo de consumirlas, y no
queden abandonar el hábito por sí mismos. Para terminar con esta .
conducta compulsiva se necesita tratamiento.

El lector que desee más información sobre la forma en que su comunidad puede implementar
programas de prevención, podrá ver "Preventing Drug Use among Children and Adolescentes: A
Research-Based Guide for the Community" de la campaña de la Oficina Nacional de Políticas de
Control sobre la manera de formar coalIcIones para la prevenCIon de drogas
(http://www.helpyourcommunity.org).

El suicidio entre los adolescentes

No, No, No, por favor no lo hagas…...firmado su sombra

514
Alcance del problema
El suicidio es un problema de salud pública trágico y potencialmente prevenible. A nivel
mundial, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes. La mayoría de los
adolescentes que intentan suicidarse tiene problemas de salud mental, especialmente depresión.
La depresión y los sentimientos suicid.as son trastornos mentales tratables. El suicidio tambien a
menudo tiene relación con el consumo de substancias nocivas, la mayor proporcion de suicidios
en algunos países de Europa Central y del Este se ha atribuido al consumo de alcohol

515
.
El suicidio en el mundo
de En todo el mundo, cada año al menos 4 millones de adolescentes
intenta suicidarse; al menos 100.000 lo logran. El índice de suicidios
varía de un país otro. La investigación indica que muchos factores
pueden ser responsables por esta variación incluidos la estabilidad
socioeconómica, la facilidad de acceso a armas de fuego y substancias
tóxicas, y el consumo de alcohol. En los países de Occidente, hay más
probabilidades de que el suicidio esté asociado con la depresión u otros
trastornos mentales; en otros paises esta conexión no es tan clara, y se
atribuye a otros factores sociales, economicos, religiosos o polìticos.

Suicidio y salud mental de los adolescentes

Muchos de los sintoms de los sentimientos de suicidio son similares a los de la depresión. Los
padres deben tener en cuenta las siguientes señales de los adolescentes que pueden intentar
suicidarse;

. Cambio en hábitos alimentarios y del sueño

. Alejamiento de amigos, familiares y actividades regulares
. Acciones violentas, conducta rebelde o fuga de la casa
. Consumo de drogas y alcohol
. Descuido inusual en apariencia personal, cambio marcado de la personalidad
. Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse o empeoramiento del rendimiento
escolar

. Quejas frecuentes de síntomas físicos, a menudo emociones relacionadas, tales como dolor de
estómago, dolor de cabeza, fatiga, etc.

. Pérdida de interés en actividades agradables

. Intolerancia a halagos o recompensas
Un adolescente que contempla el suicido también puede:

. Quejarse de que es una mala persona o de que se siente "mal por dentro"
. Dar indicios verbales como: "No te voy a resultar un problema durante mucho tiempo más",
"Ya nada importa," "No vale la pena," o "Ya no te voy a ver más"..

516
. Poner sus asuntos en orden, por ejemplo regalar sus.posesiones mas queridas, limpiar su cuarto,
tirar a la basura posesiones cercanía geográfica.
Importantes: etc.

. Ponerse subItamente alegre despues de un período de depresíon.

. Mostrar. Señales de psicosis (alucinaciones o pensamIentos raros).
Suicidios en grupo
Si bien son raros, de vez en cuando ocurren "suicidios en grupo", o suicidios
que ocurren en estrecha cercanìa geogràfica.
Aproximadamente 5% (rango 1-13% de todos los suicidios (en EE.UU) entre
los jóvenes ocurren como parte de un grupo. Cuando ocurren, a menudo
causan pànico y temor, y son motivo de gran preocupación para padres y com
unidades. Estas deben crear un plan para manejar los suicidios en grupo, por
si acaso ocurrieran.

El suicidio y los medios de comunicación

La forma en que la prensa informa sobr4e el suicidio tiene una enorme

influencia sob re el pùblico en general, La idealización o romantizaciòn del
suicidio puede contribuir a los suicidios por imitación.

Se deben realizar esfuerzos por informar a la prensa local sobre el suicidio

entre los adolescentes de su comunidad. Esto incluye educar a los periodistas
sobre las causas, las señales de alerta y los programas de prevenciòn
disponibles en su comunidad.

Factores de riesgo de suicidio.

Hay varios factores de riesgo conocidos. En pacientes con depresión, trastornos impulsivos e .
Historial de Intentos de suicidio violento, asi como en autopsias de víctimas de suicidio se han
encontrado niveles bajos de serotonina, una substancia química que se encuentra en el cerebro.
Circunstancias adversas de la vida, en combinación con otros factores de riesgo como la
depresión, pueden llevar al suicidio. Sin embargo, el suicidio y la conducta suicida no son
respuestas normales al estrés. Muchas personas tienen uno o más factores de riesgo y no
sienten deseos de suicidarse. Entre los jóvenes, los factores de riesgo incluyen depresión,
consumo de alcohol u otra droga, abuso fìsico o sexual, y conductas agresivas o problemas de
disciplina.

Prevenciòn y tratamiento
En la actualidad no hay manera concluyente de predecir el suicidio o la conduc ta suicida. Los
investigadores han identificado factores (ver arriba) que colocan a las personas en un nivel màs
alto de suicidio, pero muy pocas de estas personas llegaràn a suicidarse. El suicidio es un hecho

517
relativamente raro, por lo cual es difícil predecir que personas con los factores de riesgo
mencionados efectivamente se suicidaràn.

El diagnòstico temprano y el tratamiento de la depresiòn, la evaluaciòn precisa del pensamiento

suicida y limitar el acceso de los jóvenes a agentes letales (ej. Armas de fuego y substancias
tòxicas) son algunos de los pasos que se pueden tomar para prevenir el suicidio.

Esquizofrenia

. ¿En qué consiste la esquizofrenia?

Es una enfermedad que causa pensamientos raros, sentimientos raros y conducta inusual. Es una
enfermedad psiquiátrica poco común en los niños y es difícil de reconocer en sus etapas
tempranas, pero a menudo comienza en la adolescencia.

Identificación de la esquizofrenia entre niños y adolescentes

Los psiquiatras buscan los siguientes signos tempranos en niños y adolescentes con
esquizofrenia:

.ver cosas y oír voces que no son reales (alucinaciones)

. Conducta o lenguaje raros o excéntricos
.. Pensamientos e ideas extraños
. Confunde los sueños y lo que ve en televisión con la realidad
. Pensamiento confuso
.. Cambios extremos de ánimo
. Ideas de que hay gente que "los quiere agarrar"
. Comportarse como niño más pequeño
. Ansiedad y temores graves
. Dificultad en relacionarse con compañeros y mantener amistades
. Aislamiento progresivo
. Abandono en la higiene personal

El comportamiento de los niños con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el correr del
tiempo. Por ejemplo, niños que antes disfrutaban de sus amistades pueden ponerse más tímidos y
retraídos y parecer que están en su propio mundo. A veces comienzan a hablar de temores o ideas
raras. Pueden comenzar a apegarse a sus padres o decir cosas sin sentido. Es posible que los
maestros sean los primeros en detectar estas señales tempranas. Los estudios de esquizofrenia que
se inicia en la niñez muestran un patrón de desarrollo anormal progresivo en el cerebro.

518
Tratamiento de la esquizofrenia
Los niños con los problemas y síntomas mencionados deben someterse a una evaluación
completa. Por lo general necesitan planes integrales de tratamiento que involucran a otros
profesionales. A menudo se necesita una combinación de medicamentos y terapia individual,
terapia familiar y programas especializados (escuela, actividades, etc.). Los medicamentos
pueden ser útiles para muchos de los síntomas y problemas identificados. Estos medicamentos
requieren vigilancia estrecha por un psiquiatra de niños y adolescentes. Los padres deben pedirle
a su médico de cabecera o pediatra que los remita a un psiquiatra especializado en niños y
adolescentes específicamente capacitado para evaluar, diagnosticar y tratar a niños con
esquizofrenia.

Fuente: Tomado en parte de "Schizophrenia in Children" (2000), The American Academy oí

Child & Adolescent Psychiatry. Copyright 2003 by the American Academy of Chil and
Adolescent Psychiatry

La falta de sueño en niños y adolescentes

Para muchos padres de lactantes y bebés que caminan, el sueño y sus aspectos relacionados
pueden ser una lucha. Mientras que algunos lactantes y bebés que caminan se duermen con
facilidad, y tal vez duermen toda la noche, en otros niños el sueño parece algo indeseado y difícil
de conseguir, para desazón de los padres, quienes entienden los beneficios de una buena noche de
sueño. Diez años más tarde, los mismos padres tratan de arrancar de la cama a un soñoliento
adolescente para que se prepare para ir a la escuela. Si bien a nivel anecdótico muchos padres
hablan sobre la falta de sueño, o los hábitos difíciles de sueño de sus hijos y la forma en que estos
afectan su conducta, - relativamente pocos estudios científicos han establecido las consecuencias
de un sueño inadecuado sobre el estado de ánimo, la conducta y el rendimiento escolar.

El sueño y el trastorno de déficit de la atención con hiperactividad

(TDAH)

TDAH es uno de los trastornos màs comunes de la niñez. Se han asociado los
trastornos del sueño con TDAH, aunque la relaciòn no se conoce a fondo.

Hay cada vez màs pruebas de que la misma parte del cerebro que4 controla el
sueño tambièn controla la vigilia. Si bien no hay hallazgos seguros de que los
niños con TDAH tienen diferentes patrones de sueño que otros niños, los
estudios basado en lo que dicen los padres indican que los niños con TDAH
tienen dificultades para quedarse dormidos, quese despiertan de noche y que no
descansan bien de noche (Owens y col. 2000) se necesitan estudios màs
rigurosos para entender mejor la relaciòn entre el TDAH y los trastornos del
sueño.

519
El sueño y el desarrollo temprano del cerebro

La investigación muestra que en los adultos, el sueño puede desempeñar un importante papel en
el funcionamiento del cerebro, particularmente en el aprendizaje y la memoria. Puesto que los
lactantes pasan mucho màs tiempo durmiendo que los adultos hay gran in terès en entender por
què la necesidad de dormir es tanta en este perìodo, y que efectos el sueño puede tener sobre el
desarrollo del cerebro infantil. A partir de los pocos estudios que se han realizado en niños
normales y en niños faltos de sueño, las pruebas indican que:

.La prevalencia y el alcance de niños y adolescentes con problemas de sueño y falta de sueño es
mucho màs grande de lo que se creìa.
.El sueño inadecuado o perturbado llev a a somnolencia durante el dìa. La mayorìa de los
estudios sugiere un a fuerte relaciòn entre los trastornos del sueño y los problemas de conducta.
.Los trastornos del sueño se asociación con un estado de ánimo menos positivo.
.La investigación preliminar muestra que el sueño y la falta de4 sueño pueden alterar los genes
que parecen controlar el ―circuito elctrico‖ del cerebro.

El sueño durante la adolescencia

Hay nuevas pruebas de que los cambios hormonales durante la pubertad afectan los ciclos de
sueño y de vigilia de los adolescentes. Por cierto, los dinámicos cambios biológic os que ocurren
durante la pubertad resultan en horas más tardías de sueño y de despertarse en los adolescentes.
Para muchos, esto significa que no reciben las 9 horas óptimas de sueño que necesitan, puesto
que muchos se acuestan tarde y se levantan temprano para ir a la escuela. Esta reiterada falta de
sueño tiene consecuencias tanto en casa como en la escuela. La investigación muestra que la
restricción en el sueño resulta en una declinación en los niveles de alerta -lo que incluye un efecto
negativo sobre el ánimo, la vigilancia y el tiempo de reacción, la atención, la memoria y el
control de la conducta. Estos cambios de conducta pueden asociarse más tarde con menor
rendimiento escolar, - más conductas de riesgo y lesiones (Dahl1999; Fallone y col. 2002).

Adelantos en la investigación de la salud mental de niños y adolescentes

La esperanza para todos los niños del mundo es que tengan buena salud física y mental. La buena
salud mental en los primeros años de vida, basada en la fuerte relación que los lactantes
establecen con sus padres o principales cuidadores, es esencial para la salud y el desarrollo
infantil. Este buen comienzo permite que niños y adolescentes cumplan mejor con los hitos

520
previstos de desarrollo cognoscitivo, social y emocional, desarrollen relaciones sociales
satisfactorias y hagan frente con efectividad a la vida cotidiana (USDHHS 1999). Sin embargo,
algunos niños del mundo están en reisgo de trastornos emocionales y conductuales graves porque
sus ambientes económicos y sociales frenan el desarrollo mental (y físico) saludable, lo cual
disminuye su potencial. Estas condiciones incluyen pobreza, falta de higiene, enfermedades
infecciosas y escasas o ningún acceso a la atención primaria de la salud.

Las experiencias tempranas de los niños, incluido el medio en que se crían y las relaciones que
establecen con los que los rodean, desempeñan un papel importante en su desarrollo, como ha
quedado documentado en un influyente informe reciente, From Neurons to Neighborhoods. En el
informe se resumen los aspectos científicos del desarrollo infantil temprano - lo que sabemos a
Ciencia cierta sobre los primeros años del desarrollo infantil: El resumen ofrece una guía integral
a todos los paises en sus esfuerzos por crear sistemas que abriguen, protejan y aseguren el
bienestar infantil (The National Research Council and Institute of Medicine, 2000)(ver más
adelante "Research on Children's Desarrollo: Ten Core Concepts"). Pero las experiencias
tempranas, incluido un medio estable y cariñoso, no bastan para el desarrollo temprano del niño.
La genética también cumple su parte. Ahora sabemos que los genes del niño, el mapa que
controla su desarrollo, interactúan de manera inseparable con el ambiente para proteger, o bien
promover, las posibilidades de crear un trastorno emocional o de conducta. Es menos probable
que un niño genética o biológicamente vulnerable desarrolle un trastorno en un ambiente
protector; asimismo, un ambiente debilitante puede llevar a un trastorno, aun en un niño que no
sea genética ni biológicamente vulnerable.

521
Independientemente de fronteras políticas y culturales, los trastornos emocionales y conductuales
graves afectan hasta un 20% de todos los niños del mundo (WHO 2001). Pero hay esperanza,
pues ahora se sabe mucho más sobre el desarrollo del cerebro y las interacciones entre la mente,
el cerebro y el ambiente que llevan al trastorno. En los últimos decenios muchos niños,
adolescentes y sus familias se han beneficiado con grandes adelantos en la investigación -
avances en la identificación, prevención y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales
graves. Estos resultados y su consiguiente traslado a la práctica son críticos para la salud y el
desarrollo en todos los países. Las estrategias favorables de intervención para la prevención y el
tratamiento permiten que niños y adolescentes con problemas de salud mental desarrollen su
pleno potential y contribuyan plenamente a las sociedades en las que viven.

Junto con estos adelantos revolucionarios de la última década está el interés cada vez más intenso
en todas partes del mundo por proteger los derechos de los niños y mejorar su salud, en particular
su salud mental. En 1989, la comunidad internacional, haciéndose eco de la noción de que el
bienestar de los niños debe protegerse, ratificó la Convención de las Naciones Unidas sobre los
Derechos del Niño (ONU 1989). Asimismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS), como
parte de su enfoque de todo el año en la salud mental, presentó un informe completo sobre las
necesidades de salud mental de los niños, y puso en práctica una campaña contra el estigma. La
OMS reconoce que el ambiente en que el niño vive sus primeros años y los traumas que lo
afectan, como guerra, hambre y desplazamiento, tienen un profundo efecto sobre su salud mental
(OMS 2001). Además, la primera conferencia mundial sobre la promoción de la salud mental y la
prevención de trastornos de la conducta se celebró en Estados Unidos en 2000, con la
participación de 27 países; en 2002 se celebró una conferencia de seguimiento (WFMH 2000).
Por último en paralelo con estos dinamicos descubrimientos de investigación y aumento del
interés mundial, se observa una participación sin precedentes de los familiares en identificación,
prevención y tratamiento de sus niños y adolescentes con problemas de salud mental.

Identificación de trastornos emocionales y conductuales graves en niños y adolescentes

El reconocimiento de que los trastornos mentales pueden afectar a niños y adolescentes es un
fenómeno relativamente nuevo. Los primeros esquemas para clasificar los trastornos mentales de
Los niños (claseificaciòn Internacional de las Enfermedades (ICD) se crearon hace 30 año, y se
establecieron criterios de diagnòstico para categorizar los trastornos mentales de la niñez
(Diagnòstic and Statistical Manual of Mental Disorders, Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, (DSM) La ICD da a todos los países un marco para evaluar y entender la
salud mental de los niños, muchos paìses desarrollados están usando la ICD, mientras que otros
están trabajando para integrar sus propias escalas con la ICD.

522
 Aspectos científicos del desarrollo de la niñez temprana:
Diez conceptos básicos :

l. El desarrollo humano se forma por una interacción dinámica y continua entre la

biología y la experiencia.
2. La cultura influye sobre todos los aspectos del desarrollo humano y se refleja en
crencias y prácticas de crianza concebidas para promover una adaptación sana.
3. La creación de autorregulación es una piedra angular del desarrollo infantil temprano
que afecta todos los aspectos de la conducta.
4. Los niños son participantes activos de su propio desarrollo, lo cual refleja el impulso
humano intrínseco de explorar y dominar el ambiente que nos rodea. 5. Las elaciones
humanas, y los efectos de las relaciones sobre las relaciones, son los ladrillos con 1os que
se construye un desarrollo sano
6. La amplia gama de diferencias individuales entre los niños pequeños a menudo hace
dificil distinguir las variaciones normales y las demoras en maduración de los trastornos
temporarios y los problemas persistentes.
7. El desarrollo infantil avanza por .carriles individuales cuyas trayectorias ae
caracterizan por continuidades y discontinuidades,.así como por una serie de transiciones
significativas.
8. El desarrollo humano se forma por el Juego contínuo entre fuentes de vulnerabilidad y
fuentes de resistencia.
9. El momento de las expériencias tempranas puede importar, pero, en
la mayor casos, el niño en desarrollo sigue vulnerable a los riesgos y abierto a influencias
protectoras durante todos los primeros años de vida y hasta ya entrada la edad adulta.
10. El curso del desarrollo puede cambiar en la niñez temprana mediante intervenciones
efectivas que cambian el equilibrio entre riesgo y protección, favoreciendo así las
probabilidades a favor de resultados adaptativos.

Fuente: National Research Council and Institute of Medicine, 2002.

Tambien se han creado varias herramientas diagnòsticas y de evaluación tanto para investigación
como para uso epidemiologico durante el último decenio (ej. La Entrevista 2.3 diagnóstica para
niños, y el Cuestionario para niños (RQC) La combinación de estos instrumentos diagnósticos y
de tratamiento ofrece información muy necesaria sobre niños y adolescentes, como individuos y
como integrantes de la población, y permite a clinicos y encargados de formular polìticas la
posibilidad de evaluar la salud mental de los jóvenes. Como resultado, en los paises
desarrollados hay mejor conocimiento de los principales problemas mentales en la juventud, inc
luido el Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) y la depresiòn.

La importancia de manetener la perspectiva del desarrollo en la identificación y el

tratamiento de los trastornos mentales de niños y adolescentes.

523
 Identificar problemas de salud mental en niños y adolescentes es difícil debido a la
rapidez con que el ser humano crece y se desarrolla en los primeros 20 años de vida.
Por lo tanto, es posible que sea difícil darse cuenta de si algo es parte de un desarrollo
normal, o si es anormal. Por ejemplo, la ansiedad por serparaciòn en un preescolar es
de prever, pero no es normal si ocurre después de los 13 años. La identificación
prevenciòn y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales graves en niños y
adolescentes se deben hacer dentro del marco de conocimiento sobre el desarrollo.
Esto significa que las intervenciones que se preparen deben ser apropiadas para la edad
y etapa de desarrollo y ademàs culturalmente validas (Davis 2002)

Si bien se ha realizado progreso, aun en países desarrollados un 80% de los niños con
necesidades identificadas no están recibiendo tratamiento (Kataoka y col. 2002). Si bien la gama
y los alcances de los síntomas psiquiátricos en niños en los países en desarrollo son similares a
los de los países desarrollados, en la mayoría de los países en desarrollo existe escasa
información sobre la identificación y el tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales
graves de los niños (Fayyad, Jahshan & Karam 2001). El acopio de datos sobre la salud mental en
los niños se necesita no solo para entender el alcance la enfermedad mental en esa población,
sino que también es esencial para entender factores de riesgo específicos de una cultura y la carga
que los trastornos emocionales y conductuales graves imponen a cada país. En general, en los
países en desarrollo los servicios actuales de salud mental son inadecuados y el personal de salud
general no tiene suficiente capacitación (Giel y col. citado en Fayyad y col. 2001), aunque en
muchos países se están realizando esfuerzos para identificar (y tratar) mejor a los que lo necesitan
(Belfer 2003).

Prevención de trastornos emocionales y conductuales graves

Muchos problemas de salud mental en niños y adolescentes son prevenibles. Los problemas de
salud mental, tal como los define el Departamento de Salud de New South Wales, Australia, son
una "disrupción de las interacciones entre el individuo, el grupo y el medio, la cual produce una
disminución de la buena salud mental" (Scanlon 1997 y col. citado en Davis 2002). La
prevención de los problemas de salud mental y la promoción de la buena salud mental van de la
mano; es decir, que los esfuerzos por promover la buena salud mental también afectarán la
prevención de los trastornos mentales.

Se ha realizado considerable investigación sobre la prevención de problemas de salud mental.

Los investigadores han estudiado el desarrollo normal y anormal (psicopatología) a todos los
niveles - el molecular y el individual, así como niveles programáticos en gran escala
(comunitario, estatal y nacional). Se ha obtenido mucho conocimiento, incluida la identificación
de-períodos sensible, factores de riesgo y protección, y vulnerabilidades genéticas y ambientales
de los trastorno mentales (NAMHC 2001). En la actualidad hay pruebas científicas que
demuestran la costoefectividad de las intervenciones tempranas de prevención y tratamiento
(Dorfman 1999 citado Ien Davis 2002). Algunos programas efectivos de prevención incluyen:

524
. Lactancia/niñez temprana. Programa de visitas por enfermeras, concebido para mejorar los
resultados en familias de alto riesgo en Estados Unidos que ha demostrado resultados positivos
inmediatos y en el largo plazo (Olds y col. 1999, citado en NAMHC 2001).

. Niñez intermedia/escuela primaria. Programas pro-sociales, como el programa contra niños

camorristas o peleadores por Olweus en Noruega (Olweus 1994 citado en Davis 2002), y el
programa P.A. T .H.S. para prevenir la depresión en hijos de padres deprimidos (Greenberg y col.
1998) han demostrado ser efectivos. El programa Parent Management Training (PMT para
capacitación de padres), concebido y usado en Noruega y destinado a prevenir problemas
conductuales graves en los niños (5-12 años de edad), parece promisorio (Askeland, citado en
WFMH 2000).

. Adolescencia temprana/escuela media. Los programas para controlar a los niños camorristas
(Olweus 1994 citado en Davis 2002), un programa de destrezas para la vida (Botvin y col. 1998),
y un programa de prevención de la depresión en niños de padres deprimidos (Beardslee y col., en
prensa; Beardslee 2002; Beardslee y col. 1996) encierra promesa).

Si bien en la actualidad existen muchos programas efectivos de prevención, todavía quedan

preguntas sobre la forma en que los países desarrollados que emplean estos métodos preventivos
pueden ayudar a los países en desarrollo para aplicar programas similares de prevención. Algunos
de los problemas son disparidades en tecnología e infraestructura, fondos, desempleo y pobreza,
y diferencias en los métodos de investigación (incluidas herramientas de evaluación). Muchos de
estos temas son objeto de investigación en materia de prevención. Las oportunidades de
investigación en materia de prevención incluyen: 1) identificar el riesgo en el desarrollo
temprano 2) mejorar la nosología (clasificación de las enfermedades), 3) compaginar la
epidemiología, los procesos básicos y la intervención, y 4) alentar el paso de la investigación a la
aplicación.

La disponibilidad de programas de prevención e intervención temprana no solo proviene de

resultados de investigación rigurosa, sino también por las políticas de cada país. Apenas 18% de
los países en la actualidad tiene políticas de salud mental para niños y adolescentes (Shatkin &
Belfer, en prensa). Esto deja a la mayoría de las naciones sin políticas adecuadas y probablemente
sin recursos adecuados - para la provisión de programas de prevención e intervención. Aun en
los países desarrollados con políticas reconocidas de salud mental para niños y adolescentes, los
recursos son escasos y a menudo compiten con otros problemas sociales críticos. La "Guía del
ciudadano en apoyo de la creación de una política nacional de salud mental para niños y
adolescentes, incluido en el paquete para la campaña del Día Mundial de la Salud Mental 2003,
explica con más detalle por qué estas políticas son el cimiento de la creación de sistemas de
salud mental, y ofrece estrategias a todos los paises para elaborar dichas politicas. Ademas, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) dará a conocer en el corto plazo directrices para la
elaboración de políticas de salud mental para niños y adolescentes (Shatkin & Belfer, en prensa).

525
 Principios generales sobre los que se basa la necesidad de programas de
prevención y promoción de la salud mental de niños y adolescentes

. No hay salud sin salud mental; la salud mental es una parte integral de la salud y la
calidad de vida.
. Los trastornos mentales y conductuales han adquirido proporciones de epidemia y
crean una gran carga social y económica sobre la sociedad.
. A fin de tratar la epidemia, de trastornos mentales y conductuales, se debe reconocer
que la prevencion y la promocion son componentes esenciales de un programa de
salud pública, junto con tratamiento y mantenimiento.
. Debido a sus efectos positivos en multiples sectores - educativo, económico y
jurídico, la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales y
conductuales son de interés común para diversos grupos de interesados. Existe la
oportunidad de crear poderosas coaliciones intersectoriales para la promoción y la
prevención a los niveles mundial, regional, nacional y local.
. La discriminación y el estigma que rodean a los trastornos mentales y conductuales
continúan impidiendo el desarrollo y la prestación de servicios de prevención,
tratamiento, mantenimiento y rehabilitación.
. Existen programas y políticas efectivos basados en pruebas para promover la salud
mental, aumentar la resistencia y la capacidad de recuperación, reducir factores de
riesgo, aumentar los factores de protección y prevenir trastornos mentales y
conductuales.
. Hay pruebas crecientes de que estas prácticas son costoefectivas.
. Fortalecer la salud mental y la capacidad de recuperación no solo reduce el riesgo de
trastornos mentales y conductuales, sino que también contribuye a una mejor salud .'
física, bienestar, vida productiva, capital social, ambientes más seguros y beneficios
economicos
Fuente: Federación Mundial de Salud Mental, 2000.

Sistemas de tratamiento y servicio

Los problemas de salud mental durante la niñez y la adolescencia que quedan sin tratar pueden
tener repercusiones para toda la vida. Para las numerosas familias de todas partes del mundo
cuyos ~ niños o adolescentes tienen trastornos emocionales y conductuales graves, nuevos
métodos, tanto conductuales como medicación, o una combinación de los dos, son efectivos para
una diversidad de enfermedades mentales. Algunos de ellos incluyen:

. TDAH. Los resultados de un extenso estudio en muchos sitios de EEUU ayudan a entender los
tratamientos de calidad para el TDAH; los resultados indican que un tratamiento social
combinado con medicación es superior al tratamiento conductual únicamente y al cuidado
comunitario de rutina para tratar los síntomas básicos de TDAH hasta 14 meses. El estudio
también halló que el tratamiento combinado es necesario para producir resultados
uniformemente superiores al cuidado comunitario de rutina para resolver síntomas que no son de
TDAH y resultados funcionales (NAMHC 2001). Estos resultados han llevado a la elaboración
de nuevas directrices para pediatras y otros.

526
. Depresión y ansiedad. Nuevos medicamentos, llamados inhibidores selectivos de la .reabsorción
de la serotonina (SSRI) permiten tratar la depresión y la ansiedad en los jóvenes. Los SSRI son
muy efectivos para tratar la ansiedad en los niños, moderadamente efectivos para tratar la
depresión en los niños, y mucho más seguros que medicamentos anteriores (Ryan 2003; Pine
2002). Se han creado nuevas psicoterapias, como la terapia de la conducta cognoscitiva (CBT)
para tratar la ansiedad depresión en los jóvenes, los cuales han dado buenos resultados (Brent y
col. 1997; Levem y col. 2002).

Principales adelantos en la investigación de la salud mental de niños y adolescentes

1. Los últimos diez años han sido testigos de enormes adelantos en la ciencia de la
prevención y el desarrollo y aplicación de estrategias preventivas de intervención
concentradas en reducir el riesgo de trastornos mentales.

Por primera vez, las intervenciones para prevenir el comienzo de mala salud mental se han
medido usando métodos rigurosos, aleatorios y controlados aplicados en comunidades.
Estas pruebas han demostrado que los trastornos mentales, como la depresión y los
trastornos de la conducta pueden prevenirse, y trayectorias de desarrollo se pueden
modificar en medida considerable para producir beneficios para el individuo y la sociedad
(incluidos beneficios económicos).

2. La investigación en el entendimiento y la intervención en el desarrollo de conductas de

externalización, incluidas la agresión y la violencia, ha pasado de la descripción a la
identificación de factores de riesgo, a la intervención, a las pruebas y al emplazamiento. En
la actualidad hay intervenciones efectivas para la prevención y el tratamiento de conductas
antisociales graves y violencia juvenil; también hay nueva información sobre las
estrategias que no funcionan.

3. Extensas pruebas aleatorias realizadas en numerosos centros han establecido la eficacia

de los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (SSRI como nuevos
fármacos para el tratamiento de la depresión y la ansiedad, y han indicado nuevas
direcciones para que se estudie más en este campo.

4. El conocimiento científico basado en el tratamiento del trastorno de déficit de atención

con hiperactividad (TDAH) ha avanzado muchísimo. El Estudio de tratamiento multimodal
de niño con TDAH (MTA), un estudio famoso realizado en numerosos sitios de Estados
Unidos, ha demostrado que los tratamientos combinados a largo plazo y los tratamientos
con medicamentos son considerablemente superiores a los tratamientos conductuales
innsivos y a los tratamientos comunitarios de rutina para reducir los síntomas del TDAH.
El estudio también demostró que la calidad y la intensidad del tratamiento con manejo de
la medicación es sumamente importante para lograr los beneficios para los niños y las
familias.

5. El trabajo realizado sobre el inicio en la niñez del trastorno obsesivo-compulsivo, su

diagnóstico, epidemiología y tratamiento han ayudado a aliviar el sufrimiento de muchos
niños y sus familia

527
. Agresión. Medicamentos nuevos, neurolépticos atípicos, reduen la agresión, con lo cual se
reduce la necesidad de restricciones e internaciones, y se previenen los tratamientos fuera del
hogar y del estado (Snyder y col. 2002). Se han creado nuevos tratamientos terapéuticos para
niños gravemente perturbados agresivos, incluidos atención terapéutica en hogares de guarda
(Chamberlain & Reid 1991, citado en NAMHC 2001), y terapia multisistémica (Henggeler y col.
1999, citado en NAMHC 2001). Estos nuevos tratamientos parecen ser mucho mejores que las
prácticas comunes de asistencia a estos niños.

El debate continúa sobre el uso de medicación para tratar a niños pequeños con trastornos
mentales. Algunas drogas que se les recetan a los niños, como las que se usan para tratar
esquizofrenia, y trastorno por ansiedad, no han sido probadas en niños pequeños o no han sido
aprobadas para uso con este grupo de edad por autoridades apropiadas La investigación continúa
para documentar la efectividad de muchos medicamentos "sin etiqueta" para tratar trastornos
mentales en la niñez y la adolescencia; en Estados Unidos en la actualidad hay por lo menos 30
ensayos psicofarmacológicos pediátricos en el Instituto Nacional de Salud Mental. En la mayoría
de los países en desarrollo, el tratamiento para trastornos de salud mental en niños y adolescentes
sigue siendo escaso; hay pocos recursos (tanto en fondos como en número de especialistas en
salud mental infantil) dedicados a la salud mental de niños y adolescentes. En el último decenio,
el uso de trabajadores de la atención médica primaria (quienes han recibido capacitación en salud
mental de niños y adolescentes), ha resultado útil para identificar y tratar a niños que lo necesitan
(Murthy 1998). Además, en muchos países en desarrollo se han creado organizaciones no
gubernamentales (ONG) para educar a la población sobre los trastornos mentales de niños y
adolescentes y promover una salud mental positiva.

Investigación y servicios de salud mental de niños y

adolescentes en paises en desarrollo

En paìses en desarrollo como India, se han realizado

escasos estudios en el campo de la psiquiatría infantil y
adolescente. Los que existen se concentran en
epidemiología o uso de instrumentos de evaluación (Shah
& Sheth 1998)

Màs alla de los problemas de disponibilidad de tratamiento, incluido el estigma, la falta de

recursos y la falta de conocimiento sobre los trastornos mentales. El trabajo actual concentrado
en entender las barreras al tratamiento debe continuar, especialmente en la superaciòn del estigma
de la salud mental. Si bien el tratamiento ha mejorado y representa un enorme cambio desde los
días de la institucionalización de niños y adolescentes con trastornos emocionales y conductuales

528
graves, se necesita más diálogo sobre las intervenciones más útiles para los que las necesitan,
especialmente en los países en desarrollo. Hay numerosas oportunidades de investigación en este
campo, y mucho que aprender de culturas no occidentales. Esto incluye el desarrollo de
alternativas de intervención, determinación de tratamientos que funcionan en comunidades
aisladas, y estudiar la función que pueden desempeñar los programas basados en comunidades
religiosas y de fe. Otras oportunidades de investigación en el campo del tratamiento incluyen:

Cuán temprano debe comenzar y cuánto tiempo se debe administrar el tratamiento, y cuál es su
efecto en el largo plazo?
. . ¿Cuál es la eficacia/efectividad e inmunidad de los tratamientos e inter\Tenciones preventivas
más comunes?
.. ¿De qué manera las intervenciones actuales pueden mejorarse, y cómo pueden crearse nuevas?
. ¿Cómo tratar la falta de respuesta al tratamiento?; ¿qué intervenciones dan buenos resultados
con los niños?
. ¿Qué impacto tiene la morbilidad, y qué necesidades de servicios y prestaciones de servicios
existen para jóvenes con morbidilidades de diversos tipos?
.. ¿En qué forma usan los niños y las familias los servicios de salud mental a su disposición?
¿Qué sabemos sobre la calidad, organización y financiamiento de servicios para los niños y sus
familias?
.. ¿Qué servicios hay disponibles en diferentes sectores y medios, por ejemplo en atención
primaria, escuelas bienestar infantil, justicia juvenil y salud mental? ¿Qué podemos averiguar a
partir de la evaluación clínica y económica de modelos novedosos de servicios?

Ciertamente han surgido tratamientos nuevos y promisorios, pero todavía queda trabajo por hacer
para adaptar dichos tratamientos, o, en la medida de lo posible, crearlos en alianza con las
comunidades en las que verdaderamente hacen falta.
Mirando hacia el futuro En los últimos años la comunidad internacional de investigación en
salud mental ha hecho grandes progresos hacia la identificación, prevención y tratamiento de
trastornos emocionales y conductuales graves en niños y adolescentes. Queda mucho más trabajo
por hacer para desarrollar y emplazar tratamientos efectivos en todas partes del mundo,
especialmente en los países en desarrollo. Si bien en la actualidad y tratamientos efectivos para
los síntomas de algunos de los principales trastornos de la niñez y la adolescencia, por el
momento no hay cura para ellos. Se deben redoblar los esfuerzos para crear intervenciones de
prevención para que muchos niños, adolescentes y sus familias escapen a la carga de la
enfermedad mental, en los casos en que la prevención es posible. En muchos países en desarrollo,
los gobiernos están estudiando o reformando sus sistemas de atención de la salud mental, y
algunos están aplicando métodos de salud pública para reducir la carga de los trastornos mentales
en niños y adolescentes.

529
En otros lugares se trabaja para identificar mejor a niños y adolescentes con necesidades de salud
mental. En todos los países, ya sea que se encuentren en las primeras etapas de evaluación de las
necesidades de salud mental entre sus jóvenes o en medio de cambiar fundamentalmente la
forma en que se prestan los servicios de salud mental, los dinámicos descubrimientos de los
últimos diez años constituyen una base firme sobre la cual construir. Un método integral de salud
pública - el cual incluya la promoción de una salud mental positiva, la identificación (mediante
vigilancia epidemiológica) y prevención de trastornos mentales, y el acceso al tratamiento -
adelantarán los esfuerzos de todos los países por dar a sus niños y adolescentes con trastornos de
salud mental una oportunidad de vivir vidas plenas y productivas.

"Recién cuando se aplique una estrategia I integral de salud mental que incorpore tanto
prevención como atención, veremos progreso substancial y sostenido."
Dr. Gro Harlem Brundtland, Director-General, Organización Mundial de la Salud

Fuente; Federación Mundial de Salud Mental, 2000.

SALUD MENTAL EN EL MUNDO:

PROBLEMAS Y PRIORIDADES EN POBLACIONES
DE BAJOS INGRESOS

Salud mental, en el mundo, problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos es una

publicación de Oxford University Press, apoyada con fondos de la Carnegie Corporation of New
Cork, la MacArthur Foundation, la Rockefeller Foundation y el Milbank Fund. 1995.

Las cuatro décadas transcurridas desde la Segunda Guerra Mundial han sido testigo de grandes
cambios en los campos, económicos, político y social. En este lapso se ha producido un
descenso global sin precedentes en la mortalidad infantil y un aumento sorprendente en la
esperanza de vida. En una sola generación, la esperanza de vida promedio en pises de baja renta
como la India, Egipto y Zaire ha aumentado en mas del cincuenta por ciento, pasando de los
cuarenta años a los sesenta y seis. En el mismo periodo, la mortalidad infantil en muchas
naciones pobres se ha reducido en más del cincuenta por ciento, descendiendo de una muerte por
cuatro nacimientos vivos a una por cada diez. Los aumentos en la esperanza de vida, tan
largamente esperados, no son por eso menos asombrosos, habiéndose acompañado en los mismos
países por progresos igualmente alentadores en los campos de la higiene y la salud física: la
viruela, que causaba anualmente millones de muertes, ha sido erradicada, los programas de
inmunización salvan aproximadamente tres millones de vidas al año, el numero de familias con
acceso al agua potable se ha sextuplicado; millones de mujeres, niños y hombres tienen ahora
acceso a la atención primaria de la salud. El panorama general de la salud mundial es ahora
mucho mas halagüeño que en el decenio de 1940. De tal suerte que muchos expertos
internacionales comienzan a hablar en términos que sugieren que las batallas mas arduas

530
quedaron atrás y que estamos en un periodo de transición, en camino hacia una era de mejor
salud en todo el mundo.

Desafortunadamente, nada esta más lejos de la verdad. A medida que la esperanza de vida ha ido
aumentando en los países de bajos ingresos y estos se han urbanizado y ―modernizado‖
progresivamente, se ha producido un marcado descenso en el crecimiento económico y han
ocurrido cambios masivos en la sociedad.

En tanto que la salud física ha mejorado en todo el mundo, la salud mental ha permanecido
estancada o se ha deteriorado. El incremento de la duración de la vida, entre cuyas consecuencias
esta que muchas personas alcanzan la edad de riesgo para diferentes enfermedades, se ha
acompañado de un aumento en la incidencia de la depresión clínica, la esquizofrenia, la
demencia y otras enfermedades crónicas. Así, parte del aumento en la morbilidad se debe
precisamente a las ganancias en longevidad de la que expertos de salud y funcionarios oficiales
están justificadamente orgullosos. Parte del aumento es consecuencia de las abrumadoras cargas
psicológicas y sociales impuestas a las culturas rurales por la urbanización y la ―modernización.
Los cambios sociales, políticos y económicos se han acompañado de aumentos en las tasas de
alcoholismo, abuso de drogas y suicidio. En muchas áreas se ha hecho endémica la violencia
contra mujeres, niños y ancianos y si no se le pone coto a este fenómeno, es posible que a la
larga llegue a contrarrestar la disminución alcanzada en las tasas de mortalidad y las ganancias
en la esperanza de vida. Paralelamente, la violencia étnica y el desplazamiento de masas
humanas han alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos, siendo causa de estrés
desmedido en menoscabo de la salud mental de los sobrevivientes.

Los países pobres de Asia, África y América Latina están sujetos a la influencia de fuerzas
económicas, políticas y ambientales que condicionan la aparición de problemas más graves que
los que enfrentan los países mas prósperos, desde desastres hasta conflictos de baja intensidad y
desplazamientos de masas humanas. Esos problemas son a menudo exacerbados por la falta de
medios económicos y políticos para proveer atención en salud y ayuda humanitaria. La pobreza
y el estancamiento económico tienen un impacto directo e indirecto sobre el bienestar social y
mental. La pobreza se traduce en hombre y desnutrición, condiciones de vida inadecuadas,
mayores riesgos para la salud y, frecuentemente, servicios de salud insuficientes. La
aglomeración urbana y las malas condiciones de trabajo pueden ser causa de ansiedad depresión
o estrés crónica y al mismo tiempo pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de la vida
de familias y comunidades.

Simplemente estamos en el medio de una crisis, en buena parte inesperada, de la salud mental
mundial, Tanto los países ricos como los pobres han tenido que elegir entre reducir el déficit o
invertir recursos para enfrentar los problemas de salud mental, unos y otros ha optado por la
reducción del déficit. Muchos problemas de salud mental, como el abuso de substancias, la
violencia, el suicidio y la demencia se presentan igualmente en los países de altos y bajos
ingresos, cabiendo esperar que las soluciones que se encuentran en unos puedan ser igualmente
eficaces en oros. Contrariamente a las creencias preponderantes, existen tratamiento costo-
efectivos para algunas enfermedades (por ejemplo, depresión, epilepsia y esquizofrenia) y
algunas pueden ser prevenidas (por ejemplo, algunas formas de retraso mental). A este respecto
conviene señalar la existencia de numerosas experiencias locales y proyectos de demostración.
Es mucho lo que en estos campos los países industrializados pueden aprender de los que tienen

531
pocos ingresos, solo si comparten información: Aun para enfermedades para las que actualmente
no hay tratamiento y prevención efectivos, ya se dispone de suficientes conocimientos que
pueden servir de base para la elaboración de políticas y programas y para generar investigaciones
cruciales para el futuro. A pesar de lo dicho, hay una renuencia en el mundo a darle la debida
prioridad a los problemas de salud mental, a reconocer que se conglomeran por obra de círculos
viciosos y a asignar recursos –humanos y materiales- para el desarrollo de políticas y programas.
La salud mental constituye una de las últimas fronteras que hay que franquear para mejorar la
condición humana. Frente al extendido estigma y descuido respecto a la salud mental, se hace
imperativo que esta sea incluida en la agenda internacional.

Este informe, resultado de dos años de trabajo de especialistas de más de treinta naciones,
representa el primer intento sistematizado para evaluar el sufrimiento impuesto por los
problemas de la salud mental y el comportamiento en las sociedades de b ajos ingresos de Asia,
África, América Latina y el Oriente Medio. El informe hace un recuento de las dificultades y
condiciones difíciles en el lenguaje –objetivo- del razonamiento científico, con el fin de describir
los problemas acertadamente e indicar honestamente donde las intervenciones pueden ser útiles y
donde no lo pueden ser. El informe contiene descripciones breves de los hallazgos claves y
recomendaciones para la elaboración de políticas y para las investigaciones.

Sin embargo, ningún llamado para la acción, no importa lo bien fundamentado que este
científicamente, puede tener éxito alguno si el mundo no esta dispuesto a escucharlo. Por ello,
nuestra primera y mas importante recomendación es que las Naciones Unidas declaren a la
mayor brevedad el Año de la Salud Mental y que la Organización Mundial de la Salud designe al
periodo 1996-2006 como la Década de la Salud Mental; las acciones en esos diez años deberían
comenzar con la convocatoria de una cumbre Internacional de la Salud Mental que se celebraría
en una ciudad del hemisferio sur.

Habrá quienes pueden argumentar que esta cumbre no será más que otra reunión de idealistas que
provocará una ola de atención por parte de los medios de comunicación social pero que logrará
poco. Muy al contrario, creemos que una reunión como la propuesta y el respaldo de las
Naciones Unidas son elementos necesarios para llamar la atención del mundo sobre esos
problemas de salud que, aunque apre4miantes, gozan actualmente de menor visibilidad. Es
sencillamente inaceptable que en los últimos días del siglo veinte los enfermos mentales crónicos
permanezcan abandonados en tantos países, en medio de la inmundicia, victimas de la brutalidad,
sin tratamiento ni medidas de rehabilitación, en condiciones que traicionan a su condición
humana. Es inaceptable que decenas de millones de pacientes con trastornos depresivos, una
enfermedad altamente tratable, sufran el tormento de su dolencia, pierdan oportunidades, incurran
en altos gastos y corran el riesgo de suicidarse porque los médicos y enfermeras no están
capacitados para diagnosticar el trastorno ni son estimulados a asignarle prioridades al
tratamiento. Es inaceptable que las madres en numerosas naciones y culturas sean golpeadas
cotidianamente por sus esposos alcohólicos que roban el dinero de la familia al mismo tiempo
que privan a sus cónyuges de su seguridad y dignidad. Que esas madres no tengan a donde
acudir en la comunidad es una situación que no debe continuar. También es intolerable que niñas
de siete y ocho años de edad sufran el horror de ser vendidas como esclavas sexuales en un
sistema mundial de abuso sexual comercializado que fomenta la criminalidad y disemina el
SIDA. Los abusos citados y otros revelados por nuestra investigación, y la indignante inacción
que a menudo los rodea, son del todo inaceptables.

532
 Si se quiere mejorar el estado de la salud mental es necesario promover una campaña
internacional para asignarle la bebida prioridad a las políticas correspondientes. De esta manera
los problemas en esta área serán percibidos por la comunidad internacional como lo que son en
realidad: una gran amenaza para la estabilidad política y económica del mundo. Además de
involucrar a la organización de las Naciones Unidas como un todo, la campaña deberá
comprender también a la organización Mundial de la Salud, la Oficina del Alto Comisionado de
las Naciones Unidas para los Refugiados, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo,
UNICEF, el Banco Mundial y otras agencias internacionales.

Entre las enfermedades consideradas en las estimaciones del Banco Mundial, los trastornos
depresivos, las lesiones auto infligido, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la
dependencia del alcohol, causan la mayor carga, seguidos por la epilepsia, las psicosis, la
fármaco dependencia y el trastorno de estrés post-traumático.

Debido a los cambios demográficos, el numero total de casos de esquizofrenia en las sociedades
de bajos ingresos pasara de 16.7 millones en 1985 a 24,4 millones en el año 2000, lo q1ue
representa un aumento de 45%.

Las tasas de prevalencia del retraso mental y la epilepsia son de tres a cinco veces más altas en
los países de bajos ingresos que en los industrializados.

En el mundo, entre un cuarto y un tercio del total de consultas hechas en el nivel primario de
atención tienen como causa los trastornos depresivos y de ansiedad. Cuando estas enfermedades
son diagnosticadas y tratadas apropiadamente, se mitiga el sufrimiento que ocasionan, se
previene la discapacidad y se restituye el funcionamiento de las personas afectadas. Como
resultado de estas intervenciones los costos que pueden ser tan altas como el de algunas
enfermedades crónicas, por ejemplo, las cardíacas), tanto para el individuo como para el sistema
de atención de la salud, se disminuyen.

En algunos países de Asia u África hasta 90% de los pacientes con epilepsia, enfermedad tratable
para la que hay medicamentos costo-efectivos, no reciben tratamiento anticonvulsivo.

Para el año 2025, tres cuartas partes de los ancianos con demencia –aproximadamente 80
millones- residirán en sociedades de bajos ingresos.

533
Se estima que en la actualidad, entre 5 y 10% de los habitantes de la tierra están afectados por
enfermedades relacionadas con el alcohol.

La venta de estupefacientes y otras drogas ilícitas es uno de los negocios más grandes del mundo.
La información disponible señala claramente que el abuso de drogas es, tanto en las sociedades
ricas como en las pobres, fuente de morbilidad de magnitud creciente, contribuyendo a exacerbar
la violencia, a elevar las tasas de SIDA y a aumentar la comorbilidad médica y psiquiátrica.

Actualmente hay en el mundo más de veinte millones de refugiados reconocidos oficialmente,

cifra que contrasta con los diez millones de hace diez años. Además hay un número igual de
personas desplazadas no calificadas como refugiadas. Ambas categorías de individuos presentan
altas tasas de depresión, trastorno de ansiedad, trastorno de ansiedad, trastorno de estrés post-
traumático y otras formas de enfermedad mental.

Casi 85% de los tres mil millones de personas afectadas por desastres (naturales) entre 1967 y
1991 viven en Asia. Cerca de un tercio de las victimas de los desastres sufren algún tipo de
problema mental.

El suicidio se encuentra habitualmente entre las diez principales causas de muerte en las
sociedades que proveen información al respecto. En la población joven se encuentra entre las dos
o tres principales causas de muerte. Las tasas de violencia domestica contra las madres de
familia varían entre 20 y 75 por ciento. Las tasas particularmente altas están asociadas con el
abuso del alcohol en la población masculina.

Las deficiencias de micro nutrientes en la niñez permanecen elevadas en muchos países, debidas
a alimentación deficiente, pobreza, desplazamientos humanos y escasez de elementos esenciales
en la tierra. Las deficiencias pueden causar déficit neurológico, disfunción cerebral y trastornos
del comportamiento.

Millones de niños son victimas de desdicha y degradación al ser sometidos y abuso y explotación
en sitios de trabajo, en la industria del comercio sexual, cuando pasan la mayor parte de su vida
fuera del hogar (niños de la calle), en ambientes donde prevalecen los conflictos étnicos y
políticos y en el seno de familias en condiciones estresantes.

534
La mayoría de los problemas descritos pueden, de manera individual, precipitar una crisis en la
comunidad y algunos de ellos pueden determinar una crisis nacional, pero muchos, si no todos,
están interrelacionados. El abuso de substancias, la violencia contra mujeres y niños, el
desplazamiento forzado, las secuelas psiquiatritas de la depresión y los riesgos para la salud de
quienes han sido victimas de maltratos cuando niños, son factores tan íntimamente
correlacionados que desafían las soluciones individuales. Sus causas forman círculos viciosos de
amplitud cada vez mayor en los que las enfermedades mentales y la patología social se auto
perpetúan al tiempo que fomentan la pobreza.

Entre los principales factores determinantes de problemas mentales están las prácticas represivas
basadas en el género, los conflictos étnicos, la pobreza y algunas condiciones locales que
colocan a ciertas personas en situaciones de alto riesgo. Al analizar las diferentes facetas de la
salud mental hay que considerar un espectro de fuerzas interrelacionadas que, a primera vista, no
parecen constituir problemas (psiquiátricos)

En general, los problemas mentales, sociales y del comoramiento se agrupan en conjunto

parcialmente superpuestos que, interactuando con los recientes cambios mundiales, se
intensifican mutuamente en sus efectos sobre la conducta y el bienestar. Los comportamientos
son raramente el producto de la elección individual; en efecto, están fuertemente influidos por las
realidades locales, financieras y socio estructurales. Por lo tanto, ara encarar los problemas
mencionados, las políticas y programas de salud deben considerar tanto los procesos sociales
como las conductas personales.

Pese a la creencia generalizada de que estamos inermes frente a esos problemas, mucho es lo que
se puede hacer. Las oportunidades para realizar intervenciones en los campos de la salud mental
y salud social son mucho más numerosas que lo que la gente supone. A este respecto cabe
mencionar los recientes avances en las terapias psicosociales y farmacológicas de las
enfermedades mentales y los prometedores programas de prevención. Por otra part3e, los
nuevos enfoques de los servicios de salud mental son ejemplo de los progresos que se pueden
hacer a costo relativamente bajo. Mucho es lo que ya se ha hecho en las comunidades para
mejorar la atención en salud mental, combatir la violencia, tratar a los dependientes de las drogas
y hacer más llevadera la vida de los ancianos. Muy frecuentemente el compromiso de individuos,
comunidades y gobiernos, aunado a aportes financieros mínimos puede significar un gran empuje
para la salud mental. La movilización de la población rural. La enseñanza de habilidades a la

535
gente para brindar atención a los enfermos mentales y el suministro de adecuados recursos
asistenciales, son medios efectivos para enfrentar las enfermedades mentales y, en general,
mejorar la calidad de la vida. De llegar a ser implementados en gran escala, esos enfoques
pueden ahorrar millones de dólares.

Trataran de mitigar los peores efectos de las inequidades económicas y estructurales y

promoverán los derechos humanos.

Tomaran seriamente en consideración la conexión fundamental existente entre el bienestar de los

individuos y el de las comunidades.

Finalmente, analizaran con espíritu crítico los propios obstáculos institucionales que se oponen a
la ejecución de prácticas de atención efectivas.

Además de hacer un llamado para la proclamación del año y la Década de la Salud Mental,
formulamos las siguientes recomendaciones para encarar los problemas de la salud mental en el
mundo. Las naciones de los hemisferios norte y sur, deberán trabajar unidas para desarrollar
intervenciones de salud, al igual que ―políticas saludables‖, esto es, políticas sociales que
promuevan innovaciones relevantes en los planos nacional e internacional.

En el campo de las estrategias, los problemas de la salud mental mundial pueden

encararse de las siguientes tres maneras:
1. Mediante el desarrollo de servicios de salud y tecnologías medicas apropiadas,
2. Mediante la puesta en ejecución de una nueva generación de intervenciones de salud publica, y
3. Mediante innovaciones apropiadas en las políticas nacionales e internacionales.

Servicios de salud mental: Contrariamente a los mitos prevalecientes, los problemas de salud
mental pueden ser tratados efectivamente, siendo posible establecer programas de prevención y
tratamiento al alcance de los presupuestos. La habilitación de servicios efectivos de salud mental
juegan un papel crucial en la respuesta que se de al desafío planteado en este informe. Los
avances hechos en psicofármaco logia han posibilitado la provisión de medidas terapéuticas para
enfermedades previamente reputadas como refractarias al tratamiento medico. Los resultados del
tratamiento se han vuelto más efectivos gracias a los progresos hechos en el campo de las

intervenciones psicoeducativas y de la rehabilitación psicosocial.

Durante dos decenios, la Organización mundial de la salud ha promovido investigaciones y
organizado proyectos de demostración a partir de los cuales se ha legado a un consenso sobre los
principios básicos que orientan el desarrollo de los servicios de salud mental. En este consenso
se reitera que la atención de la salud mental es una parte integral de los servicios básicos de salud.
A medida que se hacen esfuerzos para mejorar los servicios de salud y la atención primaria en

536
muchas sociedades, se hace evidente la necesidad de desarrollar, fortalecer y mejorar la calidad
de los servicios integrales de salud mental comunitaria.

Acciones de salud Pública. En los últimos años se han venido haciendo esfuerzos innovadores,
encaminados a adaptar los modelos de salud pública a la salud mental. Un reciente grupo de
trabajo de la OMS señaló que la prevención de las deficiencias de micro nutrientes y las
enfermedades infecciosas de los niños, causa de trastornos neuropsiquiátricos, pude ser
emprendida siguiendo las directrices de los programas tradicionales de prevención. Entre los
nuevos enfoques de salud pública introducidos en salud mental están los modelos
epidemiológicos de investigación y evaluación del riesgo, la investigación antropológica y
comunitaria dirigida a la evaluación del contexto sociocultural de determinados comportamientos
(p.e. uso intravenoso de drogas) y los enfoques comunitarios de prevención (pe. De la violencia
en la calle) y de promoción de la salud. En muchos casos se requieren intervenciones
intersectoriales. Esto es, programas que comprenden varias disciplinas e involucran varios
ministerios, como los de salud, vivienda, trabajo, finanzas, seguridad y bienestar social, lo
mismo que al sector legal. El desafío que ahora enfrentamos es darle la debida prioridad a estos
problemas desarrollar estrategias adicionales y repetir, de manera culturalmente apropiada, en
una diversidad de entornos, las experiencias exitosas.

Intervenciones en las políticas públicas. Si bien la formulación de políticas de salud orientadas

a la prevención y a la organización de los servicios de salud es esencial, también es igualmente
necesario desarrollar, tanto a nivel nacional como internacional lo que el Dr. Julio Frenk, de
México, ha denominado ―políticas saludables‖, enfocadas a la solución de muchos de los más
salientes problemas de nuestros tiempos.

Se debe prestar atención de manera explicita a las consecuencias que tienen para la salud mental
las políticas sociales y económicas, En esta tarea deben intervenir investigadores, gobiernos
nacionales, fundaciones privadas y organismos internacionales. Las políticas que estimulan el
empleo justamente remunerado, promueven la disminución de la pobreza, protegen el ambiente,
fomentan la calidad del tiempo libre y proveen educación básica universal, cuidados primarios de
salud, vivienda apropiada y nutrición adecuada, son todas, a primera vista de gran valor para la
salud mental. No solo representan una concesión a la justicia social, concebida en forma
abstracta, sino que constituyen enfoques con efectos reales en la salud de individuos y
comunidades.

El examen de los diversos temas atinentes a la salud mental revela que varios de ellos merecen la
más alta prioridad. Tales temas de primer orden reclaman la atención concertada de la
comunidad, los organismos internacionales y los gobiernos locales. Al respecto recomendamos:

Que se emprenda una iniciativa de primer orden con el fin de mejorar la calidad de los
servicios de salud mental en países de África, Asia, América Latina y el Oriente Medio.

Los servicios de salud mental juegan un papel primordial en la mitigaciòn del sufrimiento
asociado con las enfermedades neuropsiquiátricas, los problemas emocionales y la patología del
comportamiento. Los niños con problemas, las mujeres atropelladas, los ancianos, los
traumatizados por la violencia política, los que han intentado suicidarse, los adictos a las drogas o

537
el alcohol y especialmente los que sufren enfermedades mentales, agudas o crónicas, pueden
beneficiarse en gran medida con la atención en salud mental administrada por personal
competente. Los beneficios potenciales que se pueden recibir, merced a los recientes progresos
hechos en psicofármaco logia y en el campo de las intervenciones psicosociales especializadas,
son ahora más grandes que en ninguna otra época en la historia.

A pesar de todo, los servicios bien capacitados son escasos, los medicamentos y las
intervenciones psicosociales no estàn disponibles o son de baja calidad y aun cuando los recursos
y conocimientos estan presentes, pocas veces son accesibles a las comunidades donde se
necesitan con mas urgencia. Los derechos humanos de los enfermos mentales están con
frecuencia en peligro y la atención en salud mental esta asociada comúnmente con el control
social. Son grandes los obstáculos que se oponen el desarrollo de servicios de salud mental de
calidad, ampliamente distribuidos y de carácter integral. Los programas novedosos son
raramente generalizados a toda la población, siendo difíciles de mantener en el caso de la salud
mental. Se necesita que se hagan inversiones financieras en este campo; igualmente es necesario
inyectar una buena dosis de creatividad para iniciar programas en los que coincida el aporte de
recursos locales con el de los conocimientos profesionales.

Los principios básicos que deben guiar el desarrollo de servicios basados en la comunidad han
alcanzado ahora un grado razonable de claridad. La atención del enfermo mental debe ser
discutida específicamente en los planes nacionales y regionales en los que se deben considerar
específicamente las actividades a realizar y la asignación de recursos presupuestarios. Para que
los servicios de salud mental se mantengan, es necesario que tenga su base en las comunidades y
que estén adaptados a las condiciones locales. Deberán orientar sus acciones a la solución de los
problemas más importantes en cada localidad en particular. La atención primaria de la salud,
que es en realidad el sistema de salud mental de facto en muchas comunidades, necesita ser
mejorado para que pueda prestar atención eficaz a los problemas neuropsiquiátricos que se
presentan. El fomento de la atención del enfermo mental psiquiátrico deberá ser reconocida
oficialmente como un elemento esencial de la atención primaria de la salud (como fuera

expresado en la Declaración de Alma Ata), debiendo

incluirse los aspectos de salud mental en los informes de actividades en que se analiza su
efectividad. El perfeccionamiento de los sistemas de salud mental requiere la adopción de
políticas sobre el uso racional de los medicamentos y la provisión adecuada de estos, en especial
de drogas genéricas antidepresivas, antipsicóticas y anticonvulsivas. Los servicios de salud
mental deberán ser suplementados con el apoyo de grupos no médicos e instituciones curativas

538
no formales que en muchas comunidades proveen servicios cruciales de atención. Finalmente,
corresponde destacar que los derechos humanos de los pacientes deben ser protegidos por la
legislación de salud mental.

Se deben hacer esfuerzos sistemáticos para mejorar la calidad de la capacitación en salud mental
de los trabajadores de salud en cada uno de los niveles de los programas de educación y
adiestramiento, desde los estudios médicos básicos hasta los de postgrado, desde la formación de
enfermeras hasta la capacitación de los trabajadores de salud en las aldeas.

Es esencial para el éxito de los programas de salud mental que se disponga de un pequeño
cuadro de profesionales de salud mental bien formados de la psiquiatría psicología, trabajo social
y enfermería psiquiatría. De esta manera, el grupo podrá dirigir los esfuerzos para asegurar la
prioridad de la salud mental en la educación en las ciencias de la salud y en las políticas de salud.
El grupo también será responsable de la elaboración e implementación de programas de
capacitación, de la provisión de asesoria a los trabajadores de salud en caso de problemas
complejos y de la supervisión de la atención de los pacientes mentales crónicos. Se necesitará
apoyo para mejorar la calidad del adiestramiento de los especialistas, para introducir conceptos
actualizados y para mejorar los estándares de la atención, desde los aspectos psicofármaco
lógicos hasta el tratamiento especializado de usuarios de drogas y victimas de la violencia. Las
mejoras en la enseñanza también incluirán la aplicación e nuevos enfoques en rehabilitación
comunitaria, incluyendo en ella las intervenciones en la familia, en el sitio de trabajo y en las
redes de apoyo social. Además de incorporar los conocimientos desarrollados en el nivel
internacional, los programas nacionales y locales deberán integrar los hallazgos de los
investigadores locales y las experiencias de las comunidades, de los proveedores de atención y de
los especialistas en la elaboración de políticas.

Los esfuerzos para mejorar la calidad de la educación de los especialistas en salud mental
deben ser acompañados de otros para aumentar el conocimiento de las enfermedades psiquiatritas
entre los médicos generales y otros especialistas, es necesario mejorar la calidad de la enseñanza
de las ciencias de la conducta a los estudiantes de medicina y proveer mayor adiestramiento a los
trabajadores primarios de salud. Si los médicos generales van a jugar un papel relevante en la
provisión de atención en salud mental deberán ser adiestrados en atención psiquiatrica y en el
manejo clínico del estrés. Cabe recalcar que los aspectos psicosociales de la atención deben ser
incorporados en la educación y adiestramiento de médicos y enfermeras, así nuevas condición es
morbosas serán percibidas como validas, susceptibles de tratamiento. Si los médicos van a sumir
un nuevo papel, deberán recibir adiestramiento en la relación medico-paciente, en ética medica y
medicina social y comunitaria. El aumento de la calidad de los servicios de salud mental en el
nivel primario de atención requiere que se ofrezca a los proveedores adiestramiento especifico en
el diagnostico y tratamiento de las enfermedades neuropsiquiatricos. Dado que la información
que reciben los médicos comunitarios sobre productos farmacéuticos proviene casi
exclusivamente de los visitadores médicos, es preciso que aquellos reciban adiestramiento básico
en el uso seguro y efectivo de las drogas psicotrópicas. A este efecto se deben desarrollar
programas de educación continuada sobre el tema.

Se deben realizar esfuerzos para mejorar las políticas de estado en relación con el genero poner
fin a la violencia contra las mujeres y fortalecerlas en las áreas educativa y económica.

539
El factor más importante que determina el estado de salud de las mujeres y sus hijos es el grado
de educación de aquellas, cuando menos hasta el nivel de educación primaria. La educación de la
mujer es una inversión igualmente valiosa para su salud mental y la de los miembros de la
familia.

Las mujeres desempeñan un papel determinante para el éxito de cualquier política específica de
salud y de las políticas económicas en general. Debe permitirse que las mujeres sean parte, de
manera formal, de las estructuras políticas y económicas de las sociedades a que pertenecen. Las
políticas de los gobiernos, organismos de ayuda internacional y organismos no gubernamentales

debieran tener provisiones especiales para que las mujeres dejen oír su voz,
ofreciéndoles al mismo tiempo oportunidades para que ejerzan liderazgo. Se deberán promulgar
leyes que garanticen la protección de las mujeres contra la violencia domestica y la sancionador
la cultura. Se le debe dar prioridad a la organización de redes de apoyo social y grupos de
mujeres y a la puesta en marcha de iniciativas que promuevan la salud de las madres y de las
mujeres en general. Las políticas propuestas deberán ser evaluadas teniendo en cuenta el impacto
que tengan sobre el bienestar de las mujeres. Aquellas que favorezcan su acceso a la educación
y a las oportunidades económicas (esto es, las que las capaciten para ejercer control sobre sus
propias vidas, inclusive sobre su función reproductiva), tienden a incrementar la salud, no solo de
las mujeres sino de la entera comunidad; en consecuencia, merecen el calificativo de políticas
―saludables‖. Las políticas que retrasan el acceso mencionado son, de acuerdo con la evidencia
que tenemos, contrarias a la salud de las poblaciones y se les debe hacer oposición.

Se deben proveer mejores servicios de salud mental para niños y adolescentes, incluyendo el
desarrollo de programas educativos y de prevención y detección temprana.

La futura prosperidad de las naciones depende de la gente joven; no obstante, las tendencias de
los trastornos mentales de niños y adolescentes muestran signos de empeoramiento progresivo,
tanto en los países ricos como en los pobres.

Se debe asignar prioridad a la provisión de servicios de salud mental integrados en todas las
modalidades de atención de la salud, congruentes con las necesidades locales. La detección
temprana de la epilepsia y la administración de las medicinas apropiadas para controlar las
convulsiones, permitirá que los niños afectados se integren en las escuelas, se preparen para el
trabajo y se libren de las quemaduras, lesiones, fracasos escolares y estigma que obstaculizan su
desarrollo.

540
La prevención de la discapacidad mental es una meta alcanzable mediante acciones de
planificación familiar, atención pre y perinatal, inmunizaciones, nutrición óptima (en términos de
calorías, proteínas y micro nutrientes), visitas de atención domiciliaria, programas escolares sobre
vida familiar y sexualidad y tratamiento apropiado de los trastornos neuropsiquiatricos
comunes en la niñez.

La escuela es la principal institución para promover el desarrollo cognoscitivo y emocional de los

niños. Los maestros pueden ser capacitados para reconocer los signos y síntomas de los
trastornos mentales, lo mismo que el abuso y abandono de los niños. Los maestros pueden ser
capacitados para reconocer los signos y síntomas de los trastornos mentales, lo mismo que el
abuso y abandono de los niños. También pueden ser adiestrados para manejar tempranamente
los problemas que surjan en el aula y derivar a los servicios de atención primaria y a los centros
especializados, aquellos niños que requieran asistencia. Los problemas de orientación de los
alumnos puede disminuir el riesgo de uso de substancias y del comportamiento violento. Los
servicios de salud mental deben orientarse preferentemente, a la atención de los niños en más alto
riesgo, entre ellos, los pertenecientes a poblaciones desplazadas o de refugiados, los que viven en
entornos en los que predomina la violencia y los que viven en la calle o residen en asentamientos
ilegales.

Se deben hacer esfuerzos sistemáticos para evaluar la carga que representa en el mundo el abuso
de substancias (alcohol y drogas), reducir la demanda y desarrollar programas de prevención y
tratamiento.

No hay otra área en el campo de la salud mental donde sea tan patente la falta de información
confiable y sistemática sobre la gravedad, magnitud y distribución del problema, necesaria para el
desarrollo de políticas, como en el campo del abuso de substancias. No se entiende a cabalidad,
en el nivel nacional o en el local, cual es el verdadero costo, en términos económicos, del
consumo del alcohol y las drogas. Los organismos internacionales deben aumentar su capacidad
para recolección de datos fehacientes sobre el uso de substancias y sus consecuencias. La
información correspondiente es esencial para la planificación en salud mental.

Las intervenciones dirigidas a reducir el suministro de drogas ilícitas no funcionan con

efectividad. Por otra parte, los gobiernos deben desarrollar políticas más firmes para reducir la
demanda. La educación del público es crucial para prevenir que los jóvenes se inicien en el uso
de substancias. Los servicios de tratamiento, utilizando intervenciones culturalmente apropiadas,
deben expandirse. Es necesario implementar y evaluar rigurosamente los tratamientos disponía
les, tanto tradicionales como no tradicionales, justipreciando sus resultados lo mismo en el plano
individual que en el comunitario. Los proyectos de demostración exitosos, de efectividad
comprobada, deberán ser reconocidos y repetidos en gran escala. A estos efectos se necesitarán
mucho más recursos que los que han sido asignados hasta la fecha.

Es necesario impulsar iniciativas amplias para contrarrestar las causas y consecuencias de la

violencia.
La frecuencia de los conflictos armados solo podrá reducirse si se adoptan cambios de largo
alcance en las políticas nacionales e internacionales. Se deberán alentar fuertemente las
iniciativas de paz y seguridad que identifican la violencia como la mayor amenaza para la salud y
el bienestar. Los programas de paz y seguridad deberán tener más en cuenta y comprender mejor

541
los aspectos de salud mental. En el caso de los conflictos étnicos, por ejemplo, los enfoques de
salud mental deberán incorporarse en las políticas y programas dirigidos a resolverlos, teniendo
en consideración desde los efectos del racismo sobre la identidad de las personas hasta los
círculos viciosos de agravios y venganzas.

Los sufrimientos consecutivos al trauma de la violencia colectiva se pueden atenuar con la rápida
provisión de ayuda a las victimas. Se debe fomentar la creación de unidades de salud mental en
los campos de refugiados y centros semejantes, como parte de los servicios de atención que se
brinden en esos sitios. Las acciones de salud mental, desplegadas en una variedad de
modalidades de atención culturalmente apropiadas, son mas factibles y efectivas cuando revisten
la forma de programas comunitarios. En el caso de los refugiados, la conservación de la unidad
de las familias y de la integridad de las redes sociales en los pises receptores, se asocia con los
mejores resultados desde el punto de vista de la salud mental.

La disuasión de la violencia domestica requerirá no solamente promulgar leyes que califiquen

como delito el maltrato de las mujeres sino la puesta. En efecto de mecanismos que garanticen su
cumplimiento y aseguren el castigo de los culpables. La formación de grupos comunitarios de
apoyo que asistan a las victimas de violaciones y a las esposas maltratadas puede reducir los
sentimientos de culpa que suelen aquejar a las victimas y prepararlas a desempeñar un papel mas
activo en la defensa de sus derechos humanos. Es esencial que los programas de defensa de estos
derechos le den más importancia a la violencia ejercida contra mujeres y niños.

Se debe hacer un esfuerzo específico para que la prevención primaria de los trastornos mentales,
neurológicos, sociales y del comportamiento sea un elemento descollante de los programas de
salud.

Esta iniciativa beberá promover una revisión de los conocimientos científicos básicos, analizar
las actividades de prevención primaria vigentes en el mundo, examinar la pertinencia, desde un
ángulo transcultural, de los programas de prevención y definir las necesidades de adiestramiento
y otras actividades relevantes. Los programas exitosos de prevención ponen de manifiesto e
integran en sus áreas de acción, los factores biológicos y psicosociales determinantes de
trastornos mentales. También promueven activamente las acciones de conocida acción
preventiva (inmunizaciones, suministro de nutrientes esenciales, eliminación de causas orgánicas
etc.) De importancia particular es el desarrollo de modelos de prevención genérica que pueden
tomar en consideración un conjunto de causas y efectos correlacionados, la comorbilidad de
diferentes trastornos y los resultados múltiples de los factores de riesgo.

Dado que la ignorancia es más costosa que el conocimiento, la importancia de la investigación

cobra especial relevancia en tiempos de dificultades económicas. Toda vez que los problemas de
salud mental son compartidos por los países pobres y ricos, los conocimientos que se adquieran
en el hemisferio sur pueden ser aplicados en el norte; de esta manera se hace evidente que es de
interés para las sociedades ricas financiar investigaciones en las de bajos ingresos.

542
Cinco áreas prioritarias se pueden distinguir en las investigaciones esenciales en salud mental:

*Desarrollo de bases de datos culturalmente relevantes en relación con los trastornos

psiquiátricos y los patrones locales de malestar psicológico,

*Evaluación de los servicios de salud mental en el nivel primario de atención,

*Evaluación de los programas de rehabilitación psiquiatrita basada en la comunidad, como

también de los centrados en la familia y en el trabajo, y los programas de redes de guarda y
atención,

*Preparación de un programa de investigaciones sobre salud mental de la mujer,

*Preparación de un programa de investigaciones sobre la violencia. Se le deberá asignar

prioridad al fortalecimiento de la capacidad para la investigación de los trabajadores de salud
mental y los científicos sociales autóctonos.

Es imperativo que se desarrollen unidades nacionales de investigación en el campo de las

políticas de salud, relacionadas con investigadores de otros países. Se constituirán así redes
internacionales de investigación que actuarán como centros de referencia y prestaran asesoría en
los campos conceptual, metodológica y de la información.

Finalmente, los fondos asignados a la investigación deben representar cuando menos el dos por
ciento de los presupuestos nacionales de salud (en concordancia con lo recomendado para la
investigación básica en salud). Los organismos internacionales, las fundaciones privadas y los
organismos no gubernamentales debieran brindar apoyo financiero para las investigaciones en
salud mental en los países de baja renta.

Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus
miembros pierda los beneficios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro últimas
décadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la salud con
la misma seriedad con que tratamos las necesidades más obvias de la salud física. Se perderán las
ganancias hechas. Deberá ser evidente para los lectores de este informe que las enfermedades y
condiciones comúnmente desechadas como meros ―problemas psicológicos‖ o problemas no

543
Médicos del comportamiento, tienen un impacto directo en la salud física y el bienestar. Nos
preguntamos donde esta, en último término, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida
en el hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre.
También cuestionamos los beneficios que en última instancia se derivaran de la reducción en las
tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus
maridos. Y nos interrogamos que beneficios se derivaran para la humanidad si los niños que
sobreviven la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampión, serán más
tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en
consumidores de substancias adictivas y victimas (o perpetradores ) de violencia.

Una vez más hacemos un llamado para que las Naciones Unidas proclamen el año de la Salud
Mental y la Organización Mundial de la Salud promulgue la Década de la Salud Mental, sin que
esto vaya a significar un mero despliegue de acciones ceremoniales. Si los pueblos del mundo
van a emprender la lucha para mejorar substancialmente la salud mental y del comportamiento en
el globo, deberán arrancar desde un sólido punto de partida. Este puede ser la convocatoria de
una conferencia internacional que señale el comienzo de la Década de la Salud Mental.

Este informe no es de manera alguna la última palabra en el tema de la salud mental mundial,
sino mas bien el inicio de un proceso. Estamos proponiendo una agenda para la acción y la
investigación que la comunidad internacional debe proseguir. La precondición para la acción es
la determinación de gobiernos y agencias internacionales de asignarle la debida prioridad a la
salud mental, social y del comportamiento. El siguiente paso de esta iniciativa es la celebración
de una serie de consultas para desarrollar políticas culturalmente factibles y políticamente
convincentes que, una vez implementadas en los niveles nacionales y locales, puedan llegar a
mejorar la salud mental de los pueblos del mundo.

544
 ETICA MÉDICA
Resumen por: Dra. Carmen Mazariegos

Ética de la investigación

1. Ética de apuntar proyectos de investigación

2. Ética de la recolección de datos
3. Ética de la publicación
4. Ética de la aplicación

¿Qué hacer en situaciones dudosas? La meta y el contenido de un proyecto de investigación - sea

o encontrar conocimiento o mejorar un estado de cosas - serán planeados normalmente desde el
punto de vista de la gente que se piensa para utilizar los resultados del proyecto. Sin embargo, es
bastante posible que el proyecto cause consecuencias también a otras personas que las previstas.
Considerar estos efectos secundarios fortuitos es el tema en una subdivisión especial de la
metodología - la ética de la investigación. Su puntería deberá aminorar las inconveniencias que
un proyecto de investigación pudo causar a exteriores, y además puede intentar maximizar las
ventajas de un proyecto de investigación a esta gente anónima.

Los ajenos a que un proyecto de investigación puede afectar pertenecen a cualquiera uno de los
dos "mundos" donde esa investigación tiene relaciones: o a la comunidad científica de
investigadores, o al mundo práctico de empiria y profanos. Un proyecto de investigación a
menudo conecta con ambas esferas en sus bordes de la "entrada" y de la "salida", que hacen en
conjunto cuatro clases de relaciones con la gente exterior, cada uno de que puede potencialmente
traer problemas éticos. Cada una de estas cuatro clases de relaciones entre un proyecto de
investigación y su contexto se discute a su turno en el siguiente:

1. Ética de seleccionar problemas y modelos

2. Ética de la recolección de datos
3. Ética de la publicación
4. Ética de la aplicación

545
Ética de apuntar proyectos de investigación
La puntería tradicional de la investigación científica - recolectar conocimiento confiable sobre el
mundo - es, por supuesto, una meta respetable en sí mismo. Sin embargo, no es la meta única ni
necesariamente suprema en las vidas de la gente media. Otros objetivos usuales de la vida
humana diaria incluyen aspiraciones prácticas innumerables de la vida cotidiana, o hablando en
términos más generales: el placer personal, paz, seguridad, gozando de la libertad de la acción y
de otros derechos humanos, y para alguna gente la salvación personal del alma. Para lograr
cualquiera de éstos, el conocimiento reunió por investigación puede ayudar a veces, pero no
siempre.

Cuál es dicho arriba pertenece al tipo de investigación que busca conocimiento. Esta clase del
estudio aquí se llama "descriptiva" o "desinteresada". Otra clase de investigación, el tipo
normativo, tiene como objetivo el encontrar de maneras de mejorar el objeto del estudio (o de
otros objetos similares) y este tipo de investigación puede a veces satisfacer mejor las
necesidades de la gente fuera del mundo científico. Sin embargo, los proyectos normativos son
financiados a menudo por empresas privadas y sus blancos se fijan por consiguiente de modo que
avancen los intereses de los autores privados, no de otros.

La reflexión en lo que varios grupos de gente esperan de proyectos de investigación, y el esfuerzo

de dirigir la investigación para armonizar mejor con las preferencias o necesidades de la mayoría
de gente en el país (o en el mundo), es un tema que podemos llamar el ética de apuntar
proyectos de investigación.

Si salimos del principio ético que la investigación debe traer conocimiento, placer y bienestar a
tanta gente como sea posible, no podemos dejar de notar que la cantidad efectiva de investigación
está a menudo en contraste agudo a los deseos de la gente. Los programas de investigación más
costosos son realizados a menudo por organizaciones gubernamentales en campos como defensa,
la investigación del espacio o la energía atómica, mientras que los recursos mínimos se asignan a
las áreas que el interés público preferiría.

La figura de abajo (de Krauch, 1974, p. 172), son de 1969. No obstante, la situación
probablemente sería similar hoy en Alemania y en muchos otros países.

Área de
Gastos en I+D Preferencias del público
investigación
XXX Medicina XXXXXXXXXXXXXXXXXX
X Nutrición XXXXXXXXXX
. Polución XXXXXXXXX
. Educación XXXXXXXX
. Energía XXXXXXXX
. Relaciones humanas XXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXX Nuclear XXX

546
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX Defensa XX
XX Informática XX
. Química XX
XXXXXX Espacial XX
Transportes/
XX X
aeronáutica

La asimetría de la tabla arriba llega a ser comprensible cuando pensamos que los presupuestos de
la investigación son hechos y aprobados sobre todo por de ejecutivos de gobiernos y de empresas
privadas. Cuando estos ejecutivos seleccionan los proyectos por supuesto favorecen esos
proyectos de investigación que la mejor ayuda las metas de la organización.
Sin embargo, entendiendo la situación no elimine la necesidad de cambiar el estado, si nos
sentimos que estaría en el interés público. Los métodos disponibles para el cambio dependen del
tipo de organización que sea responsable de la investigación:

Las empresas privadas quizás saben lo más mejor posible qué clase de investigación necesitan,
y se motiva una tentativa del exterior de alterar sus prioridades solamente cuando los proyectos
de investigación de la empresa o su uso están generando efectos claramente perjudiciales (véase
abajo).
Para el uso interno de una empresa, con el fin de definir y de lanzar los proyectos de
investigación más provechosos, hay técnicas como plan de sugerencias, la investigación-acción y
la respuesta de los clientes.

Las agencias gubernamentales se suponen funcionar bajo control democrático y solamente para
la ventaja de los ciudadanos; sin embargo no es infrecuente que sus transacciones están en
desacuerdo con las ambiciones por lo menos de algunos ciudadanos. La explicación es que el
control democrático es generalmente relativamente flojo, y una agencia tiene manos libres para
asignar sus recursos a esos asuntos que apoyen directamente su campo de la actividad particular.
Ejemplos de tales agencias relativamente independientes son ciertos laboratorios de la alta
tecnología e.g. para la investigación de la energía atómica, de los militares o del espacio.
El resultado es que tales proyectos que prometen ventajas generales "justas" a una gran cantidad
de ciudadanos ordinarios, consiguen raramente la prioridad más alta de los ojos de los ejecutivos
de las agencias especializadas. De esta manera muchos proyectos potencialmente altamente
beneficiosos nunca encuentran el financiamiento y nunca se comienzan.

El control exterior directo de agencias gubernamentales por ciudadanos ordinarios es difícil. Uno
de los mejores métodos para causar cambios en la política de una agencia es a menudo la
discusión pública, que incluye la evaluación, de diversos puntos de vista, de la investigación real
y de sus aplicaciones.

Se presenta a veces una necesidad dentro de una autoridad pública de recolectar vistas y
evaluaciones de su actividad del exterior. A este fin las técnicas de la evaluación de la tecnología
y del diseño participante se pueden utilizar, y también muchos de esos métodos que las empresas
privadas utilicen en el desarrollo de producto.

547
Las universidades podrían ser agentes muy poderosas en promover el equilibrio democrático en
la actividad de investigación. Las universidades tienen gran habilidad en la investigación y
también recursos libres grandes en el trabajo potencial de los estudiantes. Ay, desde el punto de
vista de la gente en los laboratorios de investigación, los problemas más interesantes de la
investigación no son siempre mismos que son agudos desde el punto de vista de ciudadanos
exteriores. Por dentro del laboratorio, tales problemas se parecen a menudo prometedores que
conectan de cerca a la teoría existente y donde los métodos bien conocidos puede se aplicar; es
decir la mayoría de los laboratorios de la universidad prefieren el hacer de "ciencia normal" sin
importar las preferencias de forasteros. Kuhn, 20, lo describe como sigue:

"El científico creativo puede ... concentrarse exclusivamente en los aspectos más sutiles y más
esotéricos de los fenómenos naturales que conciernen su grupo. Y cuando él hace esto, sus
comunicados de la investigación comenzarán a cambiar de modos ... cuyos productos finales
modernos son obvios a todos y opresivos a muchos. ... Aparecerán generalmente como artículos
breves dirigidos sólo a colegas profesionales, hombres cuyo conocimiento del paradigma común
se puede asumir y que finalmente son los únicos capaces de leer los papeles." Texto original

Aunque los investigadores académicos mantienen que su tipo de investigación es "básico" y

puede rendir ventajas más adelante en el futuro, debe ser visto como deber ético de la
investigación, financiada par la comunidad, intentar conseguir estas ventajas tan pronto como
posible.

Un método para mejorar la utilidad de la investigación académica sería incluir alguna evaluación
de su utilidad ya en una fase temprana de cada investigación nueva, en su etapa de planear el
proyecto. Podría dirigir los objetivos el estudio y su contenido entero en una dirección más
aceptable al mundo fuera de la comunidad de la normal-ciencia. La evaluación se podría obtener
de la industria o del gran público, con métodos interrogativos convenientes, o con la ayuda de un
comité permanente de laicos. Del punto de vista de una nación podría ser mirado como poco ética
la costumbre que las decisiones sobre grandes nuevos proyectos de investigación son tomadas por
los científicos solos. La ciencia es una cosa demasiado importante para ser dejado a científicos.

Otro método para dirigir la investigación en una universidad más hacia las necesidades de la
población exterior es crear arreglos con los cuales individuos pueden entrar en contacto con la
universidad y conseguir ayuda científica para sus problemas. Un arreglo nuevo para este
propósito, la tienda de la ciencia, ha llegado a ser común ahora en universidades holandesas.

El sistema de la tienda de la ciencia puede ayudar a tales individuos, grupos locales y también
empresas pequeñas que no tengan los medios financieros de pagar la investigación científica
sobre los asuntos donde han encontrado problemas. El cliente de una tienda de la ciencia satisface
generalmente los tres de los criterios siguientes:

Se parece altamente probable que el cliente realmente utilizará en la práctica los

resultados de la investigación,
el cliente tiene medios financieros escasos de hacer la investigación, y
los intereses comerciales del cliente no obstaculizan la fabricación del público de los
resultados.

548
La tienda de la ciencia consiste en voluntarios, sobre todo estudiantes de la universidad
pertinente, y unos o más coordinadores empleados.

Cuando un cliente llega la tienda de la ciencia, los miembros del personal del primer intento de la
tienda para contestar a las preguntas en base de su propia habilidad en el campo. En caso de
necesidad, los coordinadores analizan el problema, gratuitamente, y lo investigan si existen las
soluciones para el problema dado ya. Si hay una solución disponible, la tienda de la ciencia
provee el aspirante de, por ejemplo, la dirección de un instituto o de una compañía donde la
solución puede ser encontrada. En caso de que no haya solución confeccionada en la literatura o
en el mercado, la tienda de la ciencia puede intentar encontrar a una compañía el querer producir
el servicio o el dispositivo necesario.

En preguntas complicadas el consejo de investigadores de las varias facultades de la universidad

se toma. A menudo, una parte grande del trabajo de investigación es hecha por los estudiantes,
sin paga y como parte de sus estudios. Cuando el problema se parece ser de importancia
permanente, la tienda de la ciencia puede intentar tener el asunto incluido en los programas del
curso de su universidad de la madre.

Fuentes y sitios de WWW que discuten tiendas de la ciencia y "el control de la raíz de la hierba"
de la investigación:

Farkas, Nicole. Dutch Science Shops. Science Studies 1999 no 2.

The Science Shop for Health Care, Eindhoven University
The Community Research Network

Nota, finalmente, que el problema de la ciencia normal académica que da sólo ventajas
ocasionales a la comunidad exterior, pertenece casi exclusivamente a la ciencia descriptiva,
también acertadamente llamada "desinteresada". Por el contrario, en estudios normativos la
utilidad de los resultados es casi siempre un criterio principal de la evaluación. Su contacto
cercano con práctica ayuda en dirigir la investigación en esos temas que la comunidad mire como
importantes, y él también prueba los resultados que se alcanzan al aplicar los resultados en la
práctica, véase Evaluar propuestas normativas.

Pedir prestado un modelo teórico. Una piedra angular en el progreso rápido de la ciencia
moderna es que los científicos basan a menudo su trabajo en los resultados alcanzados por
investigadores anteriores. Es a menudo conveniente pedir prestado un modelo teórico de un
informe publicado más temprano porque hace posible el uso de métodos eficientes de
investigación, por ejemplo estudio basado de hipótesis, o refinación un modelo anterior. De esta
manera, no necesita hacer la investigación exploratoria que es generalmente lenta e imprevisible.
Es normal y legítimo utilizar los resultados de científicos anteriores a condición de que
reconozcan el inventor original en el informe, ve La ética de publicar.

El mismo razonamiento se puede aplicar también a adoptar un problema de la investigación que

se ha definido en un informe publicado. Usted puede encontrar a menudo las ideas provechosas
para los nuevos proyectos en los capítulos finales de los informes anteriores de la investigación, y
el autor original no debe protestar si usted adopta su oferta como el punto de partida de su
trabajo.

549
Ética de la recolección de datos
Verdad de la registración

Debe ser innecesario precisar que en ciencia uno de los comportamientos incorrectos más dañinos
es la falsificación de datos o resultados. El daño más grave que se causa no es que el infractor
alcance indebidamente un grado académico; lo peor es que la información inventada tal vez vaya
a ser usada de buena fe por otros, lo que puede conducir a muchos trabajos infructuosos. Los
procedimientos que deben ser seguidos cuando usted sospecha una impropiedad se discuten
abajo.

Métodos no intrusivos

La experiencia de ser objeto de una investigación u otras investigaciones puede ser grato o útil y
esto es, de hecho, uno de los fines de ciertos tipos de proyecto de desarrollo como la
investigación-acción. Pero en otros tipos de proyectos de investigación el papel asignado al
objeto de estudio no es tan agradable; por ejemplo, algunos experimentos psicológicos han
persuadido a los participantes para comportarse de un modo del que posteriormente se han
arrepentido.

Con el fin de minimizar los efectos negativos para aquellas personas que han participado como
objeto de investigación, varias organizaciones científicas han publicado principios que han sido
frecuentemente anunciados como reglas vinculantes para los miembros de la organización y
como recomendaciones para otros investigadores. A continuación, algunas citas de las
recomendaciones de la American Psychological Association:

550
"Previamente a la realización de una investigación (excepto en investigación que implica
sólo encuestas anónimas, observación naturalística, o investigación similar), el psicólogo
llega a un acuerdo con los participantes que clarifica la naturaleza de la investigación y las
responsabilidades de cada parte. ... Usando un lenguaje que sea razonablemente
comprensible por los participantes, los psicólogos informan a los participantes de la
naturaleza de la investigación; informan a los participantes de que son libres de participar,
rechazar su participación, o retirarse de la investigación; explican las consecuencias
previsibles del rechazo o la retirada; informan a los participantes de factores significativos
que puede esperarse que tengan influencia en su disposición a participar (tales como
riesgos, incomodidades, efectos adversos, o limitaciones sobre la confidencialidad,
excepto en lo que se prevé en el Estándar 6.15, Engaño en la investigación); y explican
otros aspectos sobre lo que los futuros participantes pregunten."

"Cuando los psicólogos llevan a cabo una investigación con individuos tales como
estudiantes o subordinados, tendrán un especial cuidado para proteger a los futuros
participantes de consecuencias negativas de un rechazo en participar o una retirada.

"Para personas que son legalmente incapaces de dar un consentimiento con plenitud de
juicio, los psicólogos no obstante (1) proporcionarán una explicación apropiada, (2)
obtendrán el acuerdo del participante, y (3) obtendrán el permiso correspondiente de la
persona legalmente autorizada, si tal acuerdo por parte de otra persona está permitido por
la ley.

"Los psicólogos obtendrán un acuerdo con conocimiento de causa de los participantes en

la investigación antes de filmarlos, grabarlos o registrarlos en cualquier forma, a menos
que la investigación implique simples observaciones naturalísticas en lugares públicos y
no esté previsto que el registro o grabación se usará de tal modo que pudiera causar la
identificación o daño personal.

"Los psicólogos no llevarán a cabo estudios que impliquen engaño a menos que hayan
determinado que el uso de técnicas engañosas está justificado por el valor prospectivo,
científico, educativo o aplicado del estudio y cuando no sean factibles procedimientos
alternativos igualmente efectivos que no hagan uso del engaño. Los psicólogos nunca
engañarán a los participantes en la investigación sobre aspectos significativos que
pudieran afectar su disposición a participar, tales como riesgos físicos, incomodidad, o
experiencias emocionales desagradables. Cualquier otro engaño que sea un rasgo esencial
del diseño y realización de un experimento, debe ser explicado a los participantes tan
pronto como sea posible, preferiblemente a la conclusión de su participación, pero nunca
después de la conclusión de la investigación.

"Los psicólogos informarán a los participantes en la investigación de lo que se haya

previsto en cuanto a la transmisión y el uso de los datos de éstos o los usos posteriores
de datos de la investigación que puedan identificarse con alguna persona y sobre la
posibilidad de futuros usos no previstos."

551
Archivo de datos sobre personas
Para proteger a las personas respecto a su presencia en distintos ficheros, del uso de los cuales
pueden no tener idea, varios países han desarrollado ahora legislación. Por ejemplo, en el Reino
Unido, todo investigador con intención de registrar datos sobre personas debe cumplir las
Principles of Data Protection [Directrices sobre protección de datos] en relación con los datos
personales que posee.
En España, esto está regulado de forma general por la Ley Orgánica del 29 de Octubre de 1992,
sobre tratamiento automatizado de los datos de carácter personal

En líneas generales estos principios establecen que los datos personales deben:

Ser obtenidos y procesados de forma correcta y legal.

Mantenerse solamente para finalidades legales que se describen en la entrada del registro.
Ser usados o revelados solamente con esos fines o aquellos que sean compatibles.
Ser adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el propósito para el que se
mantienen.
Ser exactos y, cuando sea necesario, mantenidos al día.
Conservarse no más allá de lo necesario para la finalidad con la que se mantienen.
Ser capaces de permitir a los individuos tener acceso a la información que se tiene sobre
ellos y, cuando proceda, corregirlos o borrarlos.
Estar rodeados de las medidas de seguridad adecuadas.

Objetos animales
Los estudios con objetos animales están estrictamente regulados tanto en el plano legislativo
como en el de las organizaciones científicas. Una de las regulaciones más amplias procede de la
American Psychological Association. Algunos extractos:
"Ha de proporcionarse a los animales un cuidado humano y unas condiciones saludables
durante su instancia en las instalaciones. ... Se promoverá que los psicólogos se planteen
el mejorar los entornos de sus animales de laboratorio y el mantenerse al día de la
bibliografía sobre el bienestar y mejoras para las especies con las que trabajan"

"Los animales no reproducidos en las instalaciones del psicólogo habrán de adquirirse

legalmente. ... Los responsables del transporte de los animales a las instalaciones deben
proporcionar comida adecuada, agua, ventilación, espacio, y no imponer tensiones
innecesarias a los animales. ... Los animales arrancados de la vida salvaje serán cazados
de manera humana ... Las especies o variedades en peligro deben ser utilizadas sólo
atendiendo plenamente a los permisos requeridos y a las implicaciones éticas."

"Principios de investigación experimental (fragmentos a título de muestra):

o Son aceptables los estudios de conducta que conllevan estimulación no aversiva o

signos abiertos de dolor al animal. Esto incluye la observación y otras formas no
invasivas de recolección de datos.
o Cuando sea posible la elección entre diversos procedimientos en el estudio de la
conducta, deben ser utilizados aquellos que minimicen la incomodidad del
animal. Cuando se usen condiciones desagradables, los psicólogos deben ajustar

552
 los parámetros de la simulación a niveles mínimos, compatibles con la finalidad de
la investigación. Se procurará que los psicólogos prueben los estímulos que sean
dolorosos en sí mismos cuando sea razonable. Siempre que sea coherente con los
fines de la investigación, se planteará el proporcionar a los animales control de la
estimulación potencialmente desagradable.
o Se aceptan las prácticas en que el animal esté anestesiado e insensible al dolor, y
se le practique la eutanasia antes de recobrar la conciencia.
o Las prácticas que impliquen algo más que una estimulación desagradable
momentánea o leve, y que no se alivie por medicación u otros métodos aceptables,
deben ser emprendidos sólo cuando los objetivos de la investigación no puedan ser
alcanzados por otros medios.
o Las prácticas experimentales que requieran condiciones desagradables
prolongadas, o produzcan daños en tejidos o perturbaciones metabólicas requieren
una mayor justificación y vigilancia. Esto incluye la exposición prolongada a
condiciones ambientales extremas; la matanza de presas inducida
experimentalmente; o el infligir traumas físicos o daños en tejidos. A un animal
que sea observado en estado de sufrimiento grave o de dolor crónico y al que no le
pueda ser aliviado, si no es esencial para los fines de la investigación, debe
practicársele la eutanasia inmediatamente.
o Las prácticas que utilicen el encierro deben ser conformes a las regulaciones y
pautas federales.
o Las prácticas que impliquen el uso de agentes paralizantes sin reducción de la
sensación de dolor requieren una prudencia particular y un trato humano. La
utilización únicamente de relajantes musculares o paralizantes durante la cirugía,
sin anestesia general, es inaceptable y no ha de usarse."

"Principios de investigación de campo (muestras):

o La investigación de campo debe alterar a las poblaciones animales lo menos

posible -- en coherencia con los fines de la investigación. Debe hacerse todo lo
posible para minimizar los potenciales efectos dañinos del estudio sobre la
población y sobre otras especies animales y botánicas de la zona.
o La investigación llevada a cabo en áreas pobladas debe hacerse con respeto hacia
la propiedad y privacidad de los habitantes de la zona.
o Es precisa una justificación especial para el estudio de especies en peligro"... ...
Texto completo (en inglés).

Ética de la publicación
El progreso en la ciencia significa acumulación del conocimiento: las generaciones sucesivas de
investigadores construyen su trabajo sobre la base de los resultados alcanzados por científicos
anteriores. El conocimiento resultante es de este modo de uso colectivo, lo que exige unas ciertas
normas internas de las comunidades científicas. Un tratado clásico sobre estas normas es The
Normative Structure of Science (1949, 1973), de Robert Merton. En él se enumeran las cuatro
características imprescindibles a que se supone que responden los científicos en sus relaciones
mutuas:

553
 universalismo
comunismo
desinterés
escepticismo organizado.

En este contexto, el "comunismo" significa que los resultados de científicos anteriores se pueden
utilizar libremente por investigadores más tarde. El procedimiento correcto entonces es que el
inventor original es reconocido en el informe final. Fallando esto, el escritor da la impresión de
ser sí mismo el autor de las ideas. Esta clase de infracción se llama plagio. Los procedimientos
para indicar a los escritores originales se explican bajo títulos que presentan los resultados del
estudio y de la lista bibliográfica de fuentes.

La Academia Nacional Americana de las Ciencias publicó en 1994 un opúsculo, On Being a

Scientist - Responsible Conduct in Research [Ser científico - Conducta responsable en la
investigación], donde se tratan las relaciones entre científicos. Aquí se incluyen algunas citas de
este libro.

"El principio de justicia y el papel del reconocimiento personal dentro del sistema de
retribución de la ciencia explican el énfasis dado a la correcta atribución de los créditos.
En el trabajo científico estándar, el crédito se reconoce explícitamente en tres lugares: en
la lista de autores, en el reconocimiento de contribuciones de otros y en la lista de
referencias o citas. En cualquiera de estos lugares pueden surgir conflictos en torno a la
atribución adecuada."

"Las citas sirven para muchos propósitos en un trabajo científico. Reconocen el trabajo de
otros científicos, dirigen al lector hacia fuentes adicionales de información, reconocen
conflictos con otros resultados, y proporcionan apoyo para las opiniones expresadas en el
documento. Más ampliamente, las citas sitúan a un trabajo dentro de su contexto
científico, relacionándolo con el estado presente del conocimiento científico. ... Omitir la
cita de la obra de otros puede suscitar algo más que sentimientos desagradables. Las citas
son parte del sistema de gratificación de la ciencia. Están conectadas con decisiones sobre
financiación y con las carreras futuras de los investigadores. De manera más general, la
incorrecta atribución del crédito intelectual socava el sistema de incentivos para la
publicación. "

Anunciar patrocinadores e intenciones. Es buena práctica indicar en el informe final todas las
fuentes del financiamiento externo para el proyecto, tan bien como su uso originalmente previsto
si hay uno. La razón es que estos factores pueden tener influencia en las conclusiones del
investigador, y es solamente juego justo cuando el investigador no intenta ocultar estas fuentes
potenciales de la tendencia.

Ética de la publicidad. Los anuncios contienen generalmente algunos hechos objetivos sobre el
producto: su propósito, tamaño, capacidad, precio etc., que el cliente necesita para escoger un
producto conveniente. El anunciante destaca normalmente hechos que certifican la superioridad
de su producto y se olvida a menudo de los lados débiles del producto. No es ilegal pero puede
una poca dañar la lealtad de largo plazo del cliente.

554
Los anuncios contienen a menudo no solamente hechos pero también los mensajes sugestivos que
apuntan a crear, a diseminar y a mantener las imágenes mentales favorables en las mentes de
clientes potenciales para persuadirlos comprar el producto o por lo menos recordar y apreciar la
marca de fábrica. Estos mensajes pueden o crear las actitudes favorables y consolidar éstas que se
crean para ser comunes entre la clientela-objetivo, o ellos pueden apuntar a disminuir las
actitudes opuestas a la compañía o a sus productos. Esto en sí mismo no es condenable.

La publicidad llega a ser cuestionable cuando se utiliza al contraataque no solamente a las

actitudes negativas pero también a los hechos "inapropiados" que podrían desalentar a
consumidores. Un ejemplo notorio era la publicidad de tabaco en la última mitad de 20 siglo que
estaba tan despreocupado de hechos que los legisladores de muchos países lo prohibieron
completamente. ¡Por ejemplo, cuando el público se preocupó por los peligros de fumar, una
compañía del tabaco comenzó a propagar la imagen mental del valeroso vaquero de Marlboro
que supuesto gozó de riesgos! Más ejemplos se dan bajo Anuncio como mensaje.

Ética de la aplicación
Hace algunas décadas, algunos investigadores querían desechar todo escrúpulo ético basándose
en que la búsqueda de la verdad es un fin excelso al que deben ceder el paso todas las demás
actividades. Sobre un fondo como el de este pensamiento fue tal vez como la tradición de la Edad
Media subordinó toda la investigación a la teología.

Tal apoteosis de la ciencia ya no es factible. El ciudadano moderno no está dispuesto a aceptar

imperativos éticos absolutos. Hoy, cuando se trata de valores en torno a la ciencia y la
investigación, de lo que estamos hablando realmente es de preferencias, y cada cual acepta el
hecho de que las preferencias varían de una persona a otra.

Habitualmente la aplicación de los hallazgos de una investigación produce simultáneamente

ventajas para algunas personas y desventajas para otras partes implicadas. Ambas consecuencias
serán tratadas separadamente a continuación.

Beneficios de la aplicación
Antes de poner en funcionamiento un proyecto de investigación, normalmente se calculan
meticulosamente sus beneficios futuros. Sin embargo, una discusión ética se puede levantar en la
cuestión de quién consigue la ventaja: quién se da derecho para utilizar los resultados de la
investigación.

Los resultados de la investigación financiada por empresas privadas siguen siendo normalmente
propiedad privada, incluso si los resultados podrían también interesar y beneficiar otros partidos.
Es hasta los dueños si deciden a publicar los informes, por ejemplo, después de algunos años en
que su valor a las firmas competentes ha disminuido.

En el otro extremo del espectro están las universidades, donde están normalmente públicos todos
los informes de la investigación si no hay razón excepcional de mantenerlos secretos. Aquí el
problema es más o menos opuesto al sector privado: el público en general consigue perdido en la

555
inundación de los informes de investigación que en su mayor parte contienen resultados de menor
importancia o triviales.

Podríamos verla para ser un deber ético de las universidades y de otras instituciones públicas para
elaborar y para diseminar la información sobre la nueva investigación de modo que el público
pudiera beneficiar efectivamente de él. Con este fin, el opúsculo de la American National
Academy of Sciences, On Being a Scientist, da algunas ideas:

"El científico podría preparar un foro público adecuado implicando a expertos con diferentes
perspectivas sobre el asunto de que se trate. Podrían entonces buscar el desarrollo de un consenso
de opinión fundada para difundirlo entre el público. Un buen ejemplo es la respuesta de los
biólogos al desarrollo de tecnologías de ingeniería genética -- primero pidiendo una moratoria
temporal de la investigación y después ayudando a establecer un mecanismo regulador que
garantice su seguridad. Ciencia y tecnología se han convertido en partes tan esenciales de la
sociedad que los científicos no pueden ya aislarse de las preocupaciones sociales."

"Al cumplir con estas responsabilidades, los científicos deben dedicar tiempo a relacionar el
conocimiento científico con la sociedad de tal modo que el público pueda tomar decisiones con
conocimiento de causa sobre la pertinencia de la investigación. En ocasiones los investigadores
se reservan este derecho para sí mismos, considerando a los no expertos como no cualificados
para emitir tales juicios. Pero la ciencia ofrece sólo una ventana a la experiencia humana. A la
vez que mantienen el honor de su profesión, los científicos deben tratar de evitar que se ponga el
conocimiento científico en un pedestal por encima del conocimiento obtenido por otros medios
(...)"

Inconvenientes causados por la aplicación

Durante las fases de iniciación y planeamiento de un proyecto de investigación que ha sido

propuesto, el proyecto se examina cuidadosamente desde un ángulo posible, el punto de vista de
aquellas personas que se espera que se beneficien del proyecto. Esto es correcto, pero el
investigador debe también pensar en las posibles desventajas, especialmente las que pueden
derivarse para personas distintas de los originadores del proyecto. Los varios grupos de interés de
un proyecto típico del desarrollo han sido enumerados por Guba y Lincoln.

Si los resultados de la investigación van a ser aplicados en cierta profesión, por ejemplo dentro de
los campos de la enseñanza, la arquitectura o la ingeniería, el investigador quizás podría atender a
las normas tradicionales de la profesión a título de orientación. Las asociaciones de algunas
profesiones han emitido documentos llamados "Código ético de la profesión", "Código
deontológico", etc.

Los procedimientos estándar para estas evaluaciones se presentan en otro lugar en conexión con
el tipo de investigación de que se trate:

Evaluar los hallazgos de un proyecto de investigación teórica

Evaluar la propuesta de un diseño de producto
Evaluar el desarrollo de una actividad (Investigación-acción)

556
Tales evaluaciones casi siempre aplican el punto de vista de los usuarios o beneficiarios del
proyecto y ponen el énfasis en sus beneficios. De los inconvenientes o los efectos perversos para
otras personas se hace habitualmente caso omiso. Con frecuencia el investigador explica que los
efectos dañinos no se obtienen por él, sino por usos no escrupulosos de sus descubrimientos
teóricos.
Hay, sin embargo, numerosos ejemplos (en particular la bomba atómica) de investigación básica
que posteriormente han llevado a consecuencias tremendas para personas que inicialmente no
tenían relación con el proyecto de investigación. Así se convierte en responsabilidad de la
comunidad científica reconocer y discutir el potencial de tales descubrimientos. Si los científicos
encuentran que sus descubrimientos pueden tener implicaciones para terceras personas, tienen
una responsabilidad de llamar la atención sobre los asuntos públicos implicados.

En todo caso, los científicos suelen tener instrumentos especiales para predecir las consecuencias
buenas o malas de su investigación, y es deber suyo utilizar estos instrumentos y hacer públicas
las conclusiones, de modo que los representantes políticos puedan hacer su parte. Algo
especialmente deseable es evaluar el impacto de un proyecto si puede afectar a asuntos tales de
importancia primordial, como por ejemplo:

uso de materias primas

energías no renovables
países de economía subdesarrollada
población mundial
contaminación.

Sobre estos temas pueden encontrarse trabajos en:

The Community Research Network

The Envirolink Library

Las facetas antedichas en el desarrollo sostenible son hoy más que asuntos apenas éticas o
filosóficas. Varias de ellas ahora han crecido en problemas vitales y globales para la industria.
También ha llegado a ser posible estudiar y, un cierto grado, incluso regularlos con métodos
exactos de la misma manera que cualquier otra cuestión técnica o financiera de la gerencia. Este
desarrollo es debido a la investigación y a la teoría de la ecología industrial, que se discute a otra
parte.

¿Qué hacer en situaciones dudosas?

En la sociedad moderna hay varios métodos establecidos para conciliar conflictos del interés
entre la gente, y muchos de éstos se pueden aplicar aún a las relaciones entre un proyecto de
investigación y otros partidos. Cuando un miembro del gran público desea prevenir disturbios o
amplificar ventajas de un proyecto de investigación, un método simple es escribir una letra al
investigador, su organización, su patrocinador o al redactor de un periódico, y propone una
modificación de la investigación. Otros métodos, más laboriosos, están convocar a una reunión o
a grupo temporal de interés, y finalmente reclamar de indemnización ante la justicia.

557
Cuando el conflicto implica a científicos solamente, se puede conciliar a menudo con la ayuda de
los procedimientos especiales que muchas comunidades científicas han ideado por adelantado
para situaciones típicas de conflicto. En varios países, las asociaciones de científicos han creado
reglas de conducto para los investigadores. Un ejemplo es el librete On Being a Scientist, también
aconseja sobre la cuestión problemática de cómo debiéramos y podríamos responder a las
violaciones contra el estándar ético:

"Una de las situaciones más difíciles con que un investigador puede encontrarse es ver o
sospechar que un colega ha violado el estándar ético de la comunidad investigadora. Es fácil
encontrar excusas para no hacer nada, pero alguien que ha sido testigo de una conducta
inapropiada, tiene una obligación indudable de actuar. ... Pocas veces resulta fácil entablar un
contencioso sobre una conducta deshonesta. En algunos casos -pero no siempre- es posible el
anonimato. Las represalias por parte de la persona acusada o colegas escépticos es algo que ha
tenido lugar en el pasado y con consecuencias serias. Cualquier imputación de una conducta
deshonesta es un cargo grave que ha de tomarse muy en serio. Si no se trata correctamente, una
imputación puede dañar gravemente a la persona acusada, al que hace la acusación, a las
instituciones implicadas y a la ciencia en general. "

"Alguien que se enfrenta a un problema relacionado con la ética de la investigación, suele tener
más opciones de las que parece a primera vista. En la mayor parte de los casos, lo mejor que se
puede hacer es tratar la situación con un amigo o consejero de confianza. En las universidades,
los consejeros de facultad, las cátedras de departamentos y otras autoridades académicas pueden
ser preciosas fuentes de consejo a la hora de decidir si se ha de seguir adelante con una queja."

"La Fundación Nacional de la Ciencia y el Servicio Público de Salud exigen de todas las
instituciones de investigación que reciben financiación pública que tenga establecidos
procedimientos para tratar tales imputaciones de prácticas deshonestas. Estos procedimientos
tienen en cuenta la imparcialidad hacia el acusado, la protección para el acusador, la coordinación
con las agencias financiadoras, y las exigencias sobre confidencialidad y revelación."

"Además, muchas universidades y otras instituciones de investigación tienen nombrado un

ombudsman, un responsable sobre cuestiones éticas, u otro funcionario disponible para tratar
situaciones vinculadas a la ética de la investigación. Tales asuntos se llevan en la más estricta
confidencialidad en la medida de lo posible. Algunas instituciones proporcionan múltiples vías
para abordar estos asuntos, de modo que quien presente la queja pueda ir a la persona con la que
se sienta seguro. " ... enlace con el Texto completo (en inglés)

INTRODUCCIÓN

Desde que los hombres viven en comunidad, la regulación moral de la conducta ha sido
necesaria para el bienestar colectivo. Aunque los distintos sistema morales se establecían
sobre puntas arbitrarias de conducta, evolucionaron a veces de forma irracional, a partir de
que se violaran los tabúes religiosos o de conductas que primero fueron habito y luego
costumbre, o así mismo de leyes impuestas por lideres para prevenir desequilibrios en el
seno de la tribu.

558
El término moral nos dice también como hemos de comportarnos de manera que obrando de una
determinada forma y según un determinado código moral vayamos dando una determinada
personalidad o forma de ser a nuestra vida.

Según nuestras costumbres y comportamientos damos forma a nuestra vida y adquirimos nuestro
propio y particular modo de ser. Ese carácter o modo de ser se adquiere por medio de una serie de
hábitos y costumbres.

Antiguamente se consideraba que los dos términos se equivalían pero hoy se considera que la
moral designa un código de prescripciones o prohibiciones aceptado por un grupo social o
establecido por un moralista.

La palabra ética es una expresión más técnica dentro de la Filosofía y da lugar a un sistema de
principios filosóficos que son la base de un código prescriptivo.

ÉTICA Y MORAL

Estos dos términos proceden uno del griego y otro del latín, pero tienen la misma
significación original.

Ética: (del griego, ethika, de ethos, 'comportamiento', 'costumbre'), principios o pautas de

la conducta humana, a menudo y de forma impropia llamada moral (del latín, mores
'costumbre') y por extensión, el estudio de esos principios a veces llamado filosofía moral.
La ética, como una rama de la filosofía, está considerada como una ciencia normativa,
porque se ocupa de las normas de la conducta humana

Algunas veces los principios elegidos no tienen especificado su valor último, en la creencia de
que tal determinación es imposible. Esa filosofía ética iguala la satisfacción en la vida con
prudencia, placer o poder, pero se deduce ante todo de la creencia en la doctrina ética de la
realización natural humana como el bien último.

Los que buscan el poder pueden no aceptar las reglas éticas marcadas por la costumbre y,
en cambio, conformar otras normas y regirse por otros criterios que les ayuden a obtener el
triunfo. Pueden intentar convencer a los demás de que son morales en el sentido aceptado
del término, para enmascarar sus deseos de conseguir poder y tener la recompensa habitual
de la moralidad.

Moral. Estudia costumbres dentro de la sociedad y la cultura y explica por que se siguen
normas.

Valores. La manera en que se aprecia a una persona, cosa o situación y son jerarquizables.
Forman parte de los objetos, acciones y actitudes que el ser humano persigue por considerarlos
valiosos. Dentro de este rubro se encuentran:

La salud, la riqueza, el poder, el amor, la virtud, la belleza, la inteligencia, la cultura, etc. En fin,

559
todo aquello que en un momento, deseamos o apreciamos.

DIFERENCIA ENTRE ETICA Y MORAL

La ética es el estudio filosófico y científico de la moral. Es teórica mientras que la moral es

práctica. Las dos se refieren a normas de comportamiento.

Un punto importante dentro de la ética, es la conciencia, q la podemos definir de la siguiente

manera: ― es ver la realidad, de una manera objetiva, explica, da sentido y justifica lo que me
gusta y que no‖. Muchas veces la conciencia la referimos como el ―Pepe Grillo‖ que nos dice que
es bueno y que es malo, pero en este caso no sabemos que es bueno y qué es malo, por que para
una persona un acto puede ser bueno y para otra no, y es por eso que en la definición se sitúa lo
que me gusta o que no me gusta.

Con el término moral solemos mencionar lo que tiene que ver con un conjunto de reglas referidas
a la conducta o comportamiento de los hombres y que prescriben y codifican dicho
comportamiento, así hablamos de un código moral.

Moral también significa el comportamiento determinado de un individuo o de toda una sociedad

en relación a un determinado código.

El término moral se refiere al comportamiento en que consiste nuestra vida. Este comportamiento
se compone de hábitos, actos y costumbres.

La Ética se finca en la razón, y depende de la filosofía. La Moral se apoya en las costumbres, y la

conforman un conjunto de elementos normativos, que la sociedad acepta como válidos.

La moral tiene como elemento principal la Religión en tanto que la ética tiene como única
autoridad el juicio de la razón y quiere que reafirmemos creencias. Al mismo tiempo estudia
teorías acerca de lo bueno y lo malo, la moral y los valores, y tiene un fin que es ―el buen vivir‖ y
esto nos dice que cada quién elige cómo vivir. El buen vivir no es más que estar satisfechos con
uno mismo y con lo que tenemos, es estar felices y completos.

SUGERENCIAS ÉTICAS Y MORALES PARA HACER UNA INVESTIGACIÓN.

Toda investigación o experimentación realizada entre seres humanos debe hacerse de acuerdo a
tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a la búsqueda del bien y la justicia.
Se está de acuerdo en general en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son
los que guían la preparación a conciencia de los protocolos para llevar a cabo estudios científicos.
En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y también ponderarse en forma
diferente desde el punto de vista moral, y su aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de
acción diferentes. Las pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos principios en los
trabajos de investigación de los seres humanos.

El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones éticas fundamentales,

560
 el respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar
detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su
capacidad de autodeterminación, y

la protección de las personas con autonomía disminuida, que exige que quienes sean
dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el daño o el abuso.

La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de
reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da origen a normas que estipulan que
los riesgos de la investigación sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de
la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la
investigación y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La búsqueda
del bien además significa condenar todo acto en que se inflija daño en forma deliberada a las
personas; este especto de la búsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la
no maleficencia (no causar daño).

Esta búsqueda del bien viene de la mano de la justicia ya que por ejemplo en una empresa donde
fabriquen protectores para la piel contra el sol, este busca una protección y un mínimo daño pero
si en esta ocasión se descubre que este protector con el paso del tiempo causa cáncer aquí se hace
un daño irreversible y podría darse el caso de que la empresa aún sabiendo de este daño sigue
vendiendo su producto esto es inmoral pero su ética les permite seguir vendiendo, esto es
posiblemente causa de sanción y condena debido al daño que se le está ocasionando a las
personas.

La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es
moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. Se deben
establecer disposiciones especiales para la protección de los derechos y el bienestar de las
personas vulnerables.

Por ejemplo en un testamento por ley a la esposa legal le corresponde el 50 % de lo heredado y

en 50% restante entre los demás beneficiarios, tanto por ética como por moral el juez debe
entregar esto a la viuda, por que son sus derechos y es por su bienestar y para que pueda llevar
una vida digna y de esto se trata la moral, llevar una vida digna y estar satisfechos con uno
mismo.

La ética en la investigación nos habla de cumplir con nuestro trabajo dejando un poco a un lado
nuestros valores y costumbres en pocas palabras nuestra moral, por que puede darse el caso de
que algún producto o algún servicio que tenemos que hacer dañen a la humanidad pero debido a
que es nuestro trabajo y nuestro deber como profesional es cumplirlo y realizarlo con la mayor
precisión posible debemos olvidar por un momento nuestras creencias y educación. Pero se
pueden dar casos en que nuestra moral pueda más que nuestra ética profesional para hacer
nuestro trabajo o investigaciones. Como suele suceder en los casos de la eutanasia nuestra ética
profesional sería darle una muerte digna, pero nuestra moral no nos permitiría matar a alguien si
aún vive.

Un ejemplo claro es que en una ocasión a un hospital llegaron dos personas un policía y un

561
delincuente, el policía se encontraba estable pero algo golpeado mientras que el delincuente se
encontraba herido y en un estado crítico, lo que hizo el médico fue salvarle la vida al policía, su
trabajo no fue ético aunque debió de serlo ya que un médico debe de salvar la vida del que más lo
necesite y se dejó llevar por su moral ya que pensó que cómo iba a salvarle la vida a un mal
viviente.

La ética y la moral para la investigación se da primordialmente en el campo de la medicina, por

que se necesita discernir nuestros principios morales y los principios éticos.

La creación de normas éticas que regulen la investigación clínica es fundamental para resolver el
grave problema de indefensión en que se encuentra nuestra población en este ámbito. Además,
pueden dar a los investigadores y a las instituciones una orientación ética y una ordenación de
exigencias técnicas que les permita cumplir cabalmente con su interés de ayudar a la sociedad a
través del avance de la ciencia.

Sin embargo, la regulación ética de la investigación científica en seres humanos implica además
un compromiso de las autoridades responsables del bienestar de la población, para dar cuerpo
legal a estas disposiciones que -de otra forma- sólo existirán como "recomendaciones éticas". No
se pueden dar recomendaciones morales debido a que cada persona somos diferentes y cada
quien tiene definidos sus creencias y principios morales.

Para la investigación en general creo que se deben de tomar las mismas consideraciones como si
fuera para la investigación clínica, por que para hacer una buena investigación se necesita tener el
respeto, sino, no llegaremos a ningún lado, se debe de tener seguridad, dar veracidad a todo lo
que planteamos y esto entra dentro del respeto a las personas, un principio ético no siempre estará
de acuerdo con el moral debido a la diferencia de lo profesional a lo humano y es por eso que en
la investigación se da una serie de errores, por que por seguir lo moral nos olvidamos un poco de
lo que es hacer una buena investigación.

En conclusión de todo lo anterior se puede situar que:

La ética estudia los actos humanos, tiene que ver con la profesión y con el ―debe ser así‖ y tiene
una justificación de por qué se hace de esa manera y de aquí dependen las decisiones
profesionales que tomamos.

La moral estudia las costumbres de la sociedad o cultura; estas son personales y no justificables
debido a que se hacen desde el punto de vista de cada quién y a su vez los podemos clasificar en
inmorales que es todo lo contrario a lo moral, que es todo lo contrario a lo moral, y lo amoral
que no es más que la anulación de la moral o la no aplicación de la moral o el ser neutro en
algunos casos. Un ejemplo de amoral es el arte.

ÉTICA Y MORAL

562
 »

Principios éticos en la investigación: Código de Núremberg

La prueba de crímenes de guerra y de crímenes contra la humanidad

Aplicando cualquier criterio reconocido de evaluación, el juicio muestra que se han cometido
crímenes de guerra y crímenes contra la humanidad tal como se alega en los puntos dos y tres
de la querella. Desde el comienzo de la Segunda Guerra Mundial se realizaron, en Alemania y
en los países ocupados, experimentos médicos criminales en gran escala sobre ciudadanos no
alemanes, tanto prisioneros de guerra como civiles, incluidos judíos y personas "asociales".
Tales experimentos no fueron acciones aisladas o casuales de médicos o científicos que
trabajaran aislados o por su propia responsabilidad, sino que fueron el resultado de una
normativa y planeamiento coordinados al más alto nivel del gobierno, del ejército y del partido
nazi, practicado como parte del esfuerzo de guerra total. Fueron ordenados, aprobados,
permitidos o sancionados por personas que ocupaban cargos de autoridad, las cuales estaban
obligadas, de acuerdo con los principios de la ley, a conocer esos hechos y a tomar las medidas
necesarias para impedirlos y ponerles fin.

Experimentos médicos permisibles

Existen pruebas de gran peso que nos muestran que ciertos tipos de experimentos sobre seres
humanos, cuando se mantienen dentro de límites razonablemente definidos, son conformes con
la ética general de la profesión médica. Quienes practican la experimentación humana justifican
su actitud en que esos experimentos proporcionan resultados que benefician a humanidad y
que no pueden obtenerse por otros métodos o medios de estudio. Todos están de acuerdo, sin
embargo, en que deben observarse ciertos principios básicos a fin de satisfacer los requisitos
de la moral, la ética y el derecho:

o El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere

decir que la persona afectada deberá tener capacidad legal para consentir; deberá estar
en situación tal que pueda ejercer plena libertad de elección, sin impedimento alguno de
fuerza, fraude, engaño, intimidación, promesa o cualquier otra forma de coacción o
amenaza; y deberá tener información y conocimiento suficientes de los elementos del
correspondiente experimento, de modo que pueda entender lo que decide. Este último
elemento exige que, antes de aceptar una respuesta afirmativa por parte de un sujeto
experimental, el investigador tiene que haberle dado a conocer la naturaleza, duración y
propósito del experimento; los métodos y medios conforme a los que se llevará a cabo;
los inconvenientes y riesgos que razonablemente pueden esperarse; y los efectos que
para su salud o personalidad podrían derivarse de su participación en el experimento. El
deber y la responsabilidad de evaluar la calidad del consentimiento corren de la cuenta
de todos y cada uno de los individuos que inician o dirigen el experimento o que

563
 colaboran en él. es un deber y una responsabilidad personal que no puede ser
impunemente delegado en otro.
o El experimento debería ser tal que prometiera dar resultados beneficiosos para el
bienestar de la sociedad, y que no pudieran ser obtenidos por otros medios de estudio.
No podrán ser de naturaleza caprichosa o innecesaria.
o El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentación
animal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de otros
problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen la realización del
experimento.
o El experimento deberá llevarse a cabo de modo que evite todo sufrimiento o daño físico
o mental innecesario.
o No se podrán realizar experimentos de los que haya razones a priori para creer que
puedan producir la muerte o daños incapacitantes graves; excepto, quizás, en aquellos
experimentos en los que los mismos experimentadores sirvan como sujetos.
o El grado de riesgo que se corre nunca podrá exceder el determinado por la importancia
humanitaria del problema que el experimento pretende resolver.
o Deben tomarse las medidas apropiadas y se proporcionaran los dispositivos adecuados
para proteger al sujeto de las posibilidades, aun de las más remotas, de lesión,
incapacidad o muerte.
o Los experimentos deberían ser realizados sólo por personas cualificadas
científicamente. Deberá exigirse de los que dirigen o participan en el experimento el
grado más alto de competencia y solicitud a lo largo de todas sus fases.
o En el curso del experimento el sujeto será libre de hacer terminar el experimento, si
considera que ha llegado a un estado físico o mental en que le parece imposible
continuar en él.
o En el curso del experimento el científico responsable debe estar dispuesto a ponerle fin
en cualquier momento, si tiene razones para creer, en el ejercicio de su buena fe, de su
habilidad comprobada y de su juicio clínico, que la continuación del experimento puede
probablemente dar por resultado la lesión, la incapacidad o la muerte del sujeto
experimental.

Principios éticos en la investigación: Declaración de Helsinki de la

Asociación Médica Mundial

Recomendaciones para orientar a los médicos en la investigación biomédica con seres

humanos Adoptadas por la 18a. Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y
enmendadas por la 29a. Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, octubre de 1975, por la 35a.

564
Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre de 1983 y por la 41a. Asamblea Médica
Mundial Hong Kong, en septiembre de 1989.

Introducción
Es misión del médico proteger la salud de la población. Sus conocimientos y conciencia están
dedicados al cumplimiento de esa misión.
La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial compromete al médico con las
palabras "La salud de mi paciente será mi primera consideración", y el Código Internacional de
Ética Médica declara que "Un médico debe actuar sólo en el interés del paciente al proporcionar
atención profesional que pudiese tener el efecto de debilitar el estado físico y mental del
paciente".
El propósito de la investigación médica con seres humanos debe ser mejorar los procedimientos
diagnósticos, terapéuticos y profilácticos y la comprensión de la etiología y la patogénesis de la
enfermedad.
En la práctica médica actual la mayor parte de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y
profilácticos involucran riesgos. Esto se aplica especialmente a la investigación biomédica.
El progreso de la medicina se basa en la investigación, la que en último término, debe
cimentarse en parte en la experimentación en seres humanos.
En el campo de la investigación biomédica debe reconocerse una distinción fundamental entre
la investigación médica cuyo objetivo es esencialmente diagnóstico o terapéutico para el
paciente, y la investigación médica cuyo objetivo esencial es puramente científico y no
representa un beneficio diagnóstico o terapéutico directo para la persona que participa en la
investigación.
Durante el proceso de investigación, deben considerarse especialmente los factores que
puedan afectar al medio ambiente, y debe respetarse el bienestar de los animales utilizados con
fines de investigación.
Dado que es esencial que los resultados de los experimentos de laboratorio se apliquen a seres
humanos a fin de ampliar el conocimiento científico y así aliviar el sufrimiento de la humanidad,
la Asociación Médica Mundial ha redactado las siguientes recomendaciones para que sirvan de
guía a cada médico que realiza investigación en seres humanos. Estas deben someterse a
futuras revisiones. Hay que hacer hincapié en el hecho de que las normas tal como están
redactadas son sólo una forma de orientación para los médicos de todo el mundo. Ellos no
están exentos de las responsabilidades criminales, civiles y éticas en virtud de las leyes de su
propios países.

I. Principios básicos
o La investigación biomédica en seres humanos debe atenerse a principios científicos
generalmente aceptados y debe basarse tanto en experimentos de laboratorio y con
animales, realizados en forma adecuada, como en un conocimiento profundo de la
literatura científica pertinente.
o El diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos deben
formularse claramente en un protocolo experimental que debe enviarse a un comité
independiente debidamente designado para su consideración, observaciones y
consejos. Dicho comité debe ajustarse a las leyes y regulaciones del país en que se
lleva a cabo la investigación.

565
o La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada sólo por personas
científicamente calificadas y bajo la supervisión de un profesional médico competente en
los aspectos clínicos. La responsabilidad por el ser humano debe siempre recaer sobre
una persona médicamente calificada, nunca sobre el individuo sujeto a la investigación,
aunque él haya otorgado su consentimiento.
o La investigación biomédica en seres humanos no puede realizarse legítimamente a
menos que la importancia del objetivo guarde proporción con el riesgo inherente para la
persona que toma parte en ella.
o Todo proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ir precedido de una
minuciosa evaluación de los riesgos predecibles en comparación con los beneficios
previsibles para el participante o para otros. La preocupación por el interés del individuo
debe siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.
o Siempre debe respetarse el derecho del participante en la investigación a proteger su
integridad. Deben tomarse todas las precauciones del caso para respetar la vida privada
del participante y para reducir al mínimo el impacto del estudio en la integridad física y
mental del participante y en su personalidad.
o Los médicos deben abstenerse de emprender proyectos de investigación en seres
humanos a menos que tengan la certeza de que los peligros que entrañan se consideran
previsibles. Los médicos deben interrumpir toda investigación si se determina que los
peligros sobrepasan los posibles beneficios.
o Al publicar los resultados de su investigación, el médico está obligado a mantener la
exactitud de los resultados. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los
principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.
o En toda investigación en seres humanos, se debe dar a cada posible participante
suficiente información sobre los objetivos, métodos, beneficios previstos y posibles
peligros del estudio y las molestias que puede acarrear. Se le debe informar que es libre
de abstenerse de participar en el estudio y que es libre de revocar en cualquier momento
el consentimiento que ha otorgado para participar.
o Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico
debe ser especialmente cuidadoso para darse cuenta si en el participante se ha formado
una condición de dependencia con él o si consiente bajo coacción. En ese caso el
consentimiento informado debe obtenerlo un médico que no tome parte en la
investigación y que tenga completa independencia de esa relación oficial.
o En el caso de incapacidad legal, el consentimiento informado debe obtenerse del tutor
legal de conformidad con la legislación nacional. Cuando la incapacidad física o mental
hacen imposible obtener un consentimiento informado, o cuando el participante es
menor de edad, un permiso otorgado por un pariente responsable reemplaza al del

566
 participante de conformidad con la legislación nacional. Cuando el menor de edad está
de hecho capacitado para otorgar su consentimiento, debe obtenerse además del
consentimiento por parte del menor, el consentimiento otorgado por su tutor legal.
o El protocolo de investigación debe siempre contener una declaración de las
consideraciones éticas que van aparejadas y debe indicar que se cumple con los
principios enunciados en la presente Declaración.

II. Investigación médica combinada con atención profesional (Investigación

clínica)
o En el tratamiento de la persona enferma, el médico debe tener la libertad de usar un
nuevo método diagnóstico y terapéutico, si a su juicio ofrece la esperanza de salvar una
vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento.
o Los posibles beneficios, peligros y molestias de un nuevo método deben compararse
con las ventajas de los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles.
o En cualquier investigación médica, a todos los pacientes --incluidos aquellos de un
grupo de control, si los hay--se les debe garantizar el mejor método diagnóstico y
terapéutico probado.
o La negativa del paciente a participar en un estudio no debe nunca interferir en la relación
médico-paciente.
o Si el médico considera esencial no obtener el consentimiento informado del individuo, él
debe estipular las razones específicas de esta decisión en el protocolo que se enviará al
comité independiente (I.2)
o El médico puede combinar la investigación médica con la atención profesional, con el
propósito de adquirir nuevos conocimientos, sólo en la medida en que la investigación
médica se justifique por su posible valor diagnóstico o terapéutico para el paciente.

III. Investigación biomédica no terapéutica en seres humanos (Investigación

biomédica no clínica)
o En la aplicación puramente científica de la investigación médica realizada en un ser
humano, es el deber del médico ser el protector de la vida y de la salud de esa persona
en la cual se lleva a cabo la investigación biomédica.
o Los participantes deben ser voluntarios, ya sea personas sanas o pacientes cuyas
enfermedades no se relacionen con el diseño experimental.
o El investigador o el equipo investigador debe interrumpir la investigación si a su juicio
continuar realizándola puede ser perjudicial para la persona.

567
 o En la investigación en seres humanos, el interés de la ciencia y de la sociedad nunca
debe tener prioridad sobre las consideraciones relacionadas con el bienestar de la
persona.

Principios éticos en la investigación: Reporte Belmont: principios

éticos y directrices para la protección de sujetos humanos de
investigación

Reporte de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación

Biomédica y de Comportamiento
Abril 18, 1979

Principios y Guías éticas para la Investigación que involucra sujetos humanos

La investigación científica ha producido grandes beneficios sociales. También ha planteado
algunos dilemas éticos difíciles. Los reportes de abusos contra sujetos humanos que
participaron en experimentos médicos, especialmente durante la Segunda Guerra Mundial
dirigieron la atención pública hacia estos dilemas. Durante los Juicios de Crímenes de Guerra
en Nuremberg, el Código de Nuremberg se redactó como un conjunto de normas para juzgar a
físicos y científicos que condujeron experimentos biomédicos en prisioneros de campos de
concentración. Este código se convirtió en el prototipo de códigos posteriores (1) que trataron
de asegurar que las investigaciones que incluyan seres humanos se lleven a cabo de una
manera ética.

Los códigos consisten en reglas, algunas generales, otras específicas, que guían a los
investigadores o a los inspectores de investigaciones en su trabajo. Frecuentemente, las reglas
no son adecuadas para cubrir situaciones complejas, en ocasiones entran en conflicto y a
menudo son difíciles de interpretar o aplicar. Un conjunto de principios éticos más amplios
proporcionarán una base sobre la cual las reglas específicas se puedan formular, criticar e
interpretar.

En esta declaración se identifican tres principios o conceptos generales establecidos que se

relacionan con las investigaciones que incluyen sujetos humanos. Otros principios también
pueden ser adecuados. Sin embargo, estos tres principios son amplios y están redactados a un
nivel general que deberá ayudar a científicos, sujetos, inspectores y personas interesadas a
entender las consideraciones éticas inherentes a la investigación que incluya sujetos humanos.
El objetivo es proporcionar un marco analítico que dirija la resolución de problemas éticos
originados por investigaciones que incluyan sujetos humanos.

Esta declaración consiste en una distinción entre investigación y práctica, una disertación de
tres principios éticos básicos y notas acerca de la aplicación de estos principios.

568
A. Distinción entre Práctica e Investigación
Para saber qué actividades deben someterse a inspección para la protección de los sujetos
humanos de la investigación, es importante distinguir entre investigación biomédica y de
comportamiento por un lado y la práctica de terapia aceptada por el otro. Esta distinción entre
investigación y práctica es vaga, en parte porque con frecuencia ambas ocurren al mismo
tiempo (como en la investigación diseñada para la evaluación de una terapia) y en parte porque
a las desviaciones notables de la práctica normal a menudo se les llama "experimental" cuando
los términos "experimental" e "investigación" no están definidos con claridad.

Como regla general, el término "práctica" se refiere a intervenciones diseñadas solamente para
acentuar el bienestar de un paciente o cliente y con expectativas razonables de éxito. El
propósito de la práctica médica o de comportamiento es proporcionar diagnóstico, tratamiento
preventivo o terapia a individuos particulares (2). En contraste, el término "investigación" se
refiere a una actividad diseñada para probar una hipótesis, lograr conclusiones y en
consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general (expresado, por ejemplo, en
teorías, principios y declaraciones de relaciones). La investigación se describe generalmente en
un documento formal que establece un objetivo y una serie de procedimientos diseñados para
alcanzarlo. Cuando un médico se aparta significativamente de la práctica normal o aceptada, la
innovación, por sí misma, no constituye una investigación. El hecho de que el procedimiento
sea "experimental" en el sentido de que es nuevo, no ha sido probado o es diferente, no lo
coloca automáticamente en la categoría de investigación. Sin embargo, los procedimientos de
este tipo, radicalmente nuevos, deberían ser objeto de investigación formal en sus primeras
etapas para determinar si son seguros y efectivos. De ahí la responsabilidad de los comités
médicos, por ejemplo, de insistir en que una innovación significativa conlleve un proyecto de
investigación formal (3). La investigación y la práctica se pueden llevar a cabo juntas cuando la
investigación está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de una terapia. Esta necesidad
no ocasiona ninguna confusión sobre si la actividad requiere inspección. La regla general es
que si hay un elemento de investigación en una actividad, esa actividad debe someterse a
inspección como protección para los sujetos humanos.

B. Principios Éticos Básicos

La expresión "principios éticos básicos" se refiere a aquellos conceptos generales que sirven
como justificación básica para los diversos principios éticos y evaluaciones de las acciones
humanas. Entre los principios básicos aceptados generalmente en nuestra tradición cultural,
tres son particularmente apropiados a la ética de investigaciones que incluyen sujetos humanos:
los principios de respeto a las personas, beneficencia y justicia.

1. Respeto a las Personas -- El respeto a las personas incorpora cuando menos dos
convicciones éticas: primero, que los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos
y segundo, que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. Así, el
principio de respeto a las personas se divide en dos exigencias morales separadas: la exigencia
de reconocer autonomía y la exigencia de proteger a aquellos con autonomía disminuida. Una
persona autónoma es una persona capaz de deliberar acerca de sus metas personales y de
actuar en el sentido de tales deliberaciones.

Respetar la autonomía significa dar valor a las opiniones y elecciones de personas autónomas
al mismo tiempo que se evita obstruir sus acciones, a menos que éstas sean claramente en
detrimento de otros. Mostrar falta de respeto por un agente autónomo es repudiar las decisiones

569
de esa persona, negar a un individuo la libertad de actuar según sus decisiones o retener
información necesaria para hacer una decisión, cuando no existen razones apremiantes para
ello. Sin embargo, no todos los seres humanos son capaces de hacer decisiones propias.

La capacidad para tomar decisiones propias madura en el transcurso de la vida del individuo y
algunos individuos pierden esta capacidad total o parcialmente debido a enfermedad,
incapacidad mental o circunstancias que limitan su libertad severamente. Las personas
inmaduras o incapacitadas pueden requerir protección en lo que se refiere al respeto que
merecen mientras estén incapacitadas.

Algunas personas necesitan protección completa, al punto de excluirlos de actividades que

puedan lastimarlos; otras personas requieren escasa protección mas allá de asegurarse que
participan en actividades por su propia voluntad y con conciencia de las posibles consecuencias
adversas. La cantidad de protección suministrada debe depender del riesgo de daño y la
probabilidad de beneficio. La decisión de que algún individuo carece de autonomía deberá
evaluarse periódicamente y variará en situaciones diferentes. En la mayoría de los casos de
investigación incluyendo sujetos humanos, el respeto a las personas exige que los sujetos
participen en la investigación voluntariamente y con información adecuada. Sin embargo, en
algunas situaciones la aplicación del principio no es obvia.

La inclusión de prisioneros como sujetos de investigación proporciona un ejemplo instructivo.

Por un lado parecería que el principio de respeto a las personas exige que no se prive a los
prisioneros de la oportunidad de participar en la investigación voluntariamente. Por otro lado, en
las condiciones de una prisión pueden ser obligados sutilmente o influenciados indebidamente
para participar en actividades de investigación para las que no accederían en otras condiciones.
En este caso, el respeto a las personas exigiría que se protegiera a los prisioneros. Permitir que
los prisioneros participen "voluntariamente" o "protegerlos" presenta un dilema. En la mayoría
de los casos difíciles, el respeto a la persona, demandado por el propio principio de respeto,
implica un equilibrio entre exigencias conflictivas.

2. Beneficencia -- El concepto de tratar a las personas de una manera ética, implica no sólo
respetar sus decisiones y protegerlos de daños, sino también procurar su bienestar. Este trato
cae bajo el principio de beneficencia. Con frecuencia, el término "beneficencia" se entiende
como actos de bondad o caridad que van más allá de la estricta obligación. Para los propósitos
de este documento, beneficencia se entiende en un sentido más fuerte, como obligación. En
este sentido se han formulado dos reglas generales como expresiones complementarias de
beneficencia: (1) no hacer daño; y (2) acrecentar al máximo los beneficios y disminuir los daños
posibles.

El mandamiento hipocrático "no hacer daño" ha sido un principio fundamental de la ética médica
por muchos años. Claude Bernard lo extendió al campo de la investigación diciendo que uno no
debe lastimar a una persona, no importa qué beneficios pudiera traer a otros. Sin embargo, aún
el evitar daño requiere saber qué es dañino, y en el proceso de obtener esta información las
personas pueden exponerse al riesgo de daño. Mas aún, el Juramento Hipocrático exhorta a los
médicos a beneficiar a sus pacientes "de acuerdo a su conocimiento". Aprender qué beneficiará
realmente puede requerir exponer personas a riesgos. El problema planteado por estas
cuestiones está en decidir cuándo se justifica buscar ciertos beneficios a pesar de los riesgos
involucrados y cuándo se deben ignorar los beneficios a causa de los riesgos.

570
Las obligaciones de beneficencia afectan tanto a los investigadores individuales como a la
sociedad en general, porque se extienden tanto a proyectos de investigación particulares como
a la institución de la investigación en su totalidad. En el caso de proyectos particulares, los
investigadores y miembros de sus instituciones están obligados a planear el incremento de
beneficios y la reducción del riesgo que pudiera ocurrir como resultado de la investigación. En el
caso de la investigación científica en general, los miembros de la sociedad están obligados a
reconocer los beneficios y riesgos a largo plazo que puedan resultar del desarrollo del
conocimiento y del desarrollo de nuevos procedimientos médicos, psicoterapéuticos y sociales.

El principio de beneficencia con frecuencia tiene una función bien definida y justificada en
muchas áreas de investigación que incluyen sujetos humanos. Un ejemplo es la investigación
que incluye niños. Entre algunos de los beneficios que sirven arajustificar investigaciones que
incluyen niños, aún cuando el propio sujeto de investigación no sea el beneficiario directo, se
halla el de encontrar medios efectivos para tratar enfermedades infantiles y promover un
desarrollo saludable. La investigación también hace posible que se evite el daño que pueda
resultar de la aplicación de prácticas de rutina previamente aceptadas que cuando se someten
a una investigación más profunda resultan ser peligrosas. Pero el papel del principio de
beneficencia no siempre es tan preciso. Por ejemplo, aún perdura el problema ético de
investigaciones que presentan un riesgo mayor al que se considera mínimo sin prospecto
inmediato de beneficio directo para los niños involucrados. Algunos opinan que tal investigación
no debe permitirse, mientras otros hacen notar que este límite eliminaría muchas
investigaciones que prometen grandes beneficios para los niños en el futuro. Aquí también,
como en todos los casos difíciles, las diferentes exigencias bajo el principio de beneficencia
pueden entrar en conflicto y forzar decisiones difíciles.

3. Justicia -- ¿Quién debe recibir los beneficios de la investigación y soportar su

responsabilidad? Esto es una cuestión de justicia, en el sentido de "justicia en la distribución" o
"lo que se merece". Una injusticia ocurre cuando un beneficio al que una persona tiene derecho
se niega sin razón válida o cuando se impone una responsabilidad indebidamente. Otra manera
de interpretar el principio de justicia es que los iguales deben tratarse con igualdad. Sin
embargo, esta idea requiere explicación. ¿Quién es igual y quien no lo es? ¿Qué
consideraciones justifican una distribución que no sea equitativa? Casi todos los comentaristas
aceptan que las distinciones basadas en experiencia, edad, carencia, competencia, mérito y
posición algunas veces constituyen criterios que justifican un tratamiento diferente para
propósitos diferentes. Es necesario entonces explicar en cuales respectos se debe tratar a la
gente con igualdad. Existen varias fórmulas, generalmente aceptadas, de modos justos de
distribuir las responsabilidades y los beneficios. Cada fórmula menciona alguna propiedad
apropiada, de acuerdo a cuales responsabilidades y beneficios deberán ser distribuidos. Estas
fórmulas son se debe dar a cada persona una participación igual, se debe dar a cada persona
una participación de acuerdo a su necesidad individual, (3) se debe dar a cada persona una
participación de acuerdo a su esfuerzo individual, (4) se debe dar a cada persona una
participación de acuerdo a su contribución social (5) se debe dar a cada persona una
participación de acuerdo a su mérito.

Por muchos años las cuestiones de justicia se han asociado con prácticas sociales, tales como
castigo, impuestos y representación política. Hasta hace poco, estas cuestiones no se habían
asociado con la investigación científica. Sin embargo, se han vislumbrado desde las primeras
reflexiones sobre ética de la investigación que incluye sujetos humanos. Por ejemplo, durante el
siglo 19 y a principios del siglo 20, la responsabilidad de servir como sujetos de investigación
caía generalmente en pacientes pobres, mientras los beneficios de cuidados médicos
mejorados iban principalmente a pacientes privados. Subsecuentemente, la explotación de

571
prisioneros forzados como sujetos de investigación en campos de concentración Nazi fue
condenada como una injusticia particularmente flagrante. En este país, en la década de 1940, el
estudio sobre sífilis de Tuskegee usó campesinos negros pobres para estudiar el curso de una
enfermedad sin tratamiento que de ninguna manera está confinada a esa población. Para no
interrumpir el proyecto, estos individuos fueron privados de un tratamiento que había
demostrado ser efectivo, mucho después de que ese tratamiento se puso al alcance de la
población en general.

Sobre este fondo histórico, puede verse como los conceptos de justicia se relacionan con la
investigación que incluye sujetos humanos. Por ejemplo, la selección de sujetos de
investigación necesita ser examinada cuidadosamente para determinar si algunas clases
sociales (pacientes de beneficencia, minorías raciales o étnicas particulares o personas
confinadas a instituciones) están siendo seleccionadas sistemáticamente, simplemente por
estar disponibles fácilmente, su posición comprometida o su fácil manipulación, en lugar de ser
seleccionadas por razones directamente relacionadas con el problema de estudio. Finalmente,
siempre que una investigación financiada con fondos públicos dé como resultado el desarrollo
de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demanda que estos avances no
proporcionen ventajas sólo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no
involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contarse entre
los beneficiarios de las aplicaciones subsecuentes de la investigación.

C. Aplicaciones
Las aplicaciones de los principios generales de la conducta de investigación nos llevan a
considerar los siguientes requisitos: consentimiento consciente, evaluación de riesgo/beneficio y
la selección de sujetos de investigación.

1. Consentimiento Consciente -- El respeto a las personas requiere que se dé a los sujetos,

en la medida en que sean capaces, la oportunidad de elegir lo que les sucederá. Esta
oportunidad se proporciona cuando se satisfacen las normas adecuadas para obtener un
consentimiento consciente. Mientras la importancia del consentimiento consciente es
indiscutible, la controversia persiste sobre la naturaleza y la posibilidad de un consentimiento
consciente.

Aún así, existe un acuerdo general de que el proceso consciente puede ser analizado
comprendiendo tres elementos: información, comprensión y voluntad.

Información La mayoría de los códigos de investigación establecen puntos específicos de

declaración que tienen por objeto asegurar que se proporcione suficiente información a los
sujetos. Estos puntos generalmente incluyen: el procedimiento de la investigación, sus
propósitos, riesgos y beneficios anticipados, procedimientos alternos (cuando se incluye terapia)
y una declaración ofreciendo al sujeto la oportunidad de hacer preguntas y retirarse en cualquier
momento de la investigación.

Se han propuesto otros puntos incluyendo cómo seleccionar sujetos, la persona responsable de
la investigación, etc. Sin embargo, el simple hecho de mencionar los puntos no responde la
pregunta de cuál deberá ser la norma para juzgar qué cantidad y qué clase de información se
debe proporcionar. Una norma que frecuentemente se invoca en la práctica médica,
específicamente la información proporcionada comúnmente por médicos en el campo o en la
oficina, es inadecuada, ya que la investigación se realiza precisamente cuando no existe un

572
entendimiento común. Otra norma, actualmente popular en casos de negligencia profesional,
requiere que el médico revele la información que personas razonables desearían saber para
hacer una decisión con relación a su tratamiento. Esto también parece insuficiente ya que el
sujeto de investigación, siendo en esencia voluntario, puede desear saber considerablemente
más acerca de los riesgos que tomará que los pacientes que se ponen en las manos de un
médico para un tratamiento necesario. Pudiera ser que la norma del "voluntario razonable" se
debiera proponer de la siguiente manera: la amplitud y naturaleza de la información deberá ser
tal que las personas, sabiendo que el procedimiento no es necesario para su tratamiento o tal
vez tampoco comprendido completamente, puedan decidir si desean participar en el avance del
conocimiento. Aún cuando se anticipe algún beneficio directo para ellos, los sujetos deberán
entender claramente el rango del riesgo y la naturaleza voluntaria de su participación.

Un problema especial de consentimiento se plantea cuando el informar a los sujetos de algún

aspecto pertinente a la investigación puede invalidar la investigación. En muchos casos, es
suficiente indicar a los sujetos que se les invita a participar en un proyecto de investigación del
cual no se revelarán algunos puntos hasta que la investigación haya concluido. En todos los
casos de investigación que involucren declaración incompleta, la investigación es justificada
sólo si es claro que (1) la declaración incompleta es realmente necesaria para lograr los
objetivos de la investigación, dentro de la información retenida no existen riesgos que no sean
mínimos para los sujetos y existe un plan adecuado para informar a los sujetos, cuando sea
apropiado, y para participar a los sujetos los resultados de la investigación. Nunca debe
retenerse la información sobre riesgos con el propósito de facilitar la cooperación de los sujetos
y siempre se deben dar respuestas verdaderas a preguntas directas sobre la investigación. Se
debe tener cuidado en distinguir casos en los cuales la investigación se invalidaría con una
declaración completa, de los casos en los cuales la declaración completa simplemente
incomodaría al investigador.

Comprensión La manera y el contexto en que se comunica la información son tan importantes

como la información misma. Por ejemplo, presentar la información de manera desorganizada y
rápida, dejando poco tiempo para consideraciones o reduciendo las oportunidades para hacer
preguntas, puede afectar adversamente la habilidad del sujeto para hacer una elección
consciente.

Como la habilidad del sujeto para entender es una función de inteligencia, razonamiento,
madurez y lenguaje, es necesario adaptar la presentación de la información a las capacidades
del sujeto. Es responsabilidad de los investigadores asegurarse que el sujeto ha comprendido la
información. Aún cuando siempre existe una obligación de asegurarse que la información sobre
riesgo a sujetos sea comprendida completa y adecuadamente, cuando los riesgos son más
serios, la obligación es mayor. En ocasiones puede ser adecuado hacer una prueba de
comprensión ya sea oral o escrita.

Puede ser necesario hacer arreglos especiales cuando la comprensión es severamente limitada
--por ejemplo, por causas de inmadurez o incapacidad mental. Cada clase de sujetos que
pudiera ser considerada como incompetente (bebés y niños menores, pacientes incapacitados
mentalmente, los desahuciados y los comatosos) deberá ser considerada de acuerdo a sus
propias condiciones. Sin embargo, aún para estas personas el respeto exige que se les dé la
oportunidad de elegir, en la medida en que sean capaces, su participación en la investigación.
La oposición de estos sujetos a participar deberá respetarse, a menos que la investigación
signifique recibir una terapia que no estaría a su alcance de otra forma. El respeto a las
personas también exige que se solicite el permiso de otras personas para proteger a los sujetos

573
contra daños. De esta manera se respeta a las personas reconociendo sus deseos y mediante
el uso de terceras personas para protegerlos de daños.

Las terceras personas escogidas deberán ser aquellas que estén en las mejores condiciones de
entender la situación del sujeto incompetente y actúen en el mejor interés de esa persona. La
persona autorizada para actuar en nombre del sujeto debe tener la oportunidad de observar la
investigación cuando se lleve a cabo para tener ocasión de retirar al sujeto de la investigación si
considera que tal acto es en el mejor interés del sujeto.

Calidad de Voluntario La aceptación de participar en una investigación constituye un

consentimiento válido sólo si se ha hecho voluntariamente. Este elemento del consentimiento
consciente exige condiciones libres de coerción y de influencia indebida. La coerción ocurre
cuando una persona presenta intencionalmente a otra una amenaza evidente de daño para
lograr su consentimiento. En contraste, la influencia indebida ocurre a través de una oferta de
recompensa excesiva, injustificada, inapropiada o deshonesta u otra proposición, para obtener
el consentimiento. También, persuasiones que ordinariamente serían aceptables pueden ser
influencias indebidas si el sujeto es especialmente vulnerable.

Las presiones injustificables ocurren usualmente cuando personas en posiciones de autoridad o

que ejercen influencia --especialmente donde existe la posibilidad de sanciones-- insisten en un
curso de acción de parte de un sujeto. Sin embargo, existe un continuo de factores con
influencia y es imposible establecer con precisión donde termina la persuasión justificable y
comienza la influencia indebida. Pero puede decirse que la influencia indebida incluye acciones
como manipulación de la elección de una persona a través de una influencia controladora de un
familiar cercano y la amenaza de retirar servicios médicos a los cuales el individuo no tendría
derecho de otra manera.

2. Evaluación de Riesgos y Beneficios La evaluación de riesgos y beneficios requiere una

serie de datos relevantes, incluyendo, en algunos casos, medios alternos de obtener los
beneficios que se buscan en la investigación. Así, la evaluación presenta una oportunidad y una
responsabilidad de reunir información sistemática y amplia acerca de la investigación propuesta.
Para el investigador significa examinar si la investigación propuesta está diseñada de manera
adecuada. Para el comité de inspección, es un método de determinar si los riesgos que
presentará a los sujetos son justificados. Para los presuntos sujetos, la evaluación les ayudará a
determinar si desean participar.

Naturaleza y Gama de Riesgos y Beneficios La exigencia de que la investigación se justifique

en base a una evaluación favorable de riesgos y beneficios está íntimamente relacionada con el
principio de beneficencia, del mismo modo que la exigencia moral de que se obtenga
consentimiento consciente se deriva primordialmente del principio de respeto a las personas. El
término "riesgo" se refiere a la posibilidad de que ocurra daño. Sin embargo cuando se usan
expresiones como "bajo riesgo" o "alto riesgo", como regla general se refieren (también
ambiguamente) a la probabilidad de sufrir un daño y la severidad (magnitud) del daño previsto.

El término "beneficio" se usa en el contexto de la investigación para referirse a algo de valor

positivo relacionado con salud o bienestar. A diferencia de "riesgo", "beneficio" no es un término
que expresa probabilidades. El riesgo se contrasta adecuadamente con la probabilidad de
beneficios y los beneficios se contrastan adecuadamente con daños más que con riesgos de
daño. Así pues, las llamadas evaluaciones riesgo/beneficio se refieren a las probabilidades y
magnitudes de posibles daños y beneficios previstos. Se necesitan tomar en cuenta muchas

574
clases de posibles daños y beneficios. Existen, por ejemplo, riesgos de daño psicológico, daño
físico, daño legal, daño social y daño económico y los correspondientes beneficios. Mientras
que los más probables tipos de daños a los sujetos de investigación son psicológico, dolor físico
o lesión, no se deben ignorar otros tipos.

Los riesgos y beneficios de la investigación pueden afectar a sujetos individuales, a las familias
de los sujetos y a la sociedad en general (o grupos especiales de sujetos en la sociedad). Los
códigos y las reglas federales publicadas hace algún tiempo han requerido que los riesgos a los
sujetos sean menores que la suma de los beneficios previstos para el sujeto, si los hay, mas el
beneficio previsto para la sociedad por el conocimiento logrado mediante la investigación. Al
considerar estos diferentes elementos, los riesgos y los beneficios que afectan al sujeto de
investigación normalmente tendrán importancia especial. Por otra parte, algunos intereses
aparte de los del sujeto pueden en ocasiones ser suficientes por sí mismos para justificar
riesgos en la investigación, siempre y cuando los derechos de los sujetos se hayan protegido.
Así, la beneficencia exige que protejamos a los sujetos contra el riesgo de daño y también que
consideremos la pérdida de beneficios importantes que podrían obtenerse de la investigación.

La Evaluación Sistemática de Riesgos y Beneficios Comúnmente se dice que los beneficios

y los riesgos deben "equilibrarse" y mostrar que están en "proporción favorable". El carácter
metafórico de estos términos dirige la atención hacia la dificultad de hacer juicios precisos. Sólo
en raras ocasiones se podrá disponer de técnicas cuantitativas para el examen minucioso de
registros de investigación. Sin embargo, la idea de análisis de riesgos y beneficios sistemáticos
y no arbitrarios debe seguirse en cuanto sea posible. Este concepto requiere que las personas
que deciden sobre la justificación de la investigación sean minuciosas en la acumulación y
evaluación de información acerca de todos los aspectos de la investigación y consideren
alternativas sistemáticamente. Este procedimiento hace que la evaluación de la investigación
sea más rigurosa y precisa, al mismo tiempo que hace que la comunicación entre los miembros
del comité de inspección esté menos sujeta a mala interpretación, información incorrecta y
juicios conflictivos. Así, primero debe haber una determinación de la validez de las
presuposiciones de la investigación, después debe distinguirse la naturaleza, probabilidad y
magnitud de riesgo con tanta claridad como sea posible. El método de calcular riesgos deberá
ser explícito, especialmente cuando no hay alternativa al uso de categorías tan vagas como
riesgo bajo o leve. También se deberá determinar si los estimados de la probabilidad de daño o
beneficios de un investigador son razonables, de acuerdo a hechos conocidos u otros estudios
disponibles.

Finalmente, la evaluación de la justificación de la investigación deberá reflejar cuando menos

las consideraciones siguientes: (i) El tratamiento brutal o inhumano de sujetos humanos nunca
se justifica moralmente. (ii) Los riesgos deben reducirse a aquellos necesarios para lograr el
objetivo de la investigación. Se debe determinar si es realmente necesario usar sujetos
humanos. Tal vez el riesgo nunca pueda ser totalmente eliminado, pero con frecuencia puede
reducirse mediante el uso de procedimientos alternos estudiados cuidadosamente. (iii) Cuando
la investigación involucra un riesgo significativo de deterioro serio, los comités de inspección
deben ser extraordinariamente estrictos en la justificación del riesgo (generalmente estudiando
la posibilidad de beneficio para el sujeto o, en algunos casos raros, asegurándose de que la
participación sea voluntaria). (iv) Cuando se involucran poblaciones vulnerables, también
deberá demostrarse que su participación es justificada. Estas decisiones se componen de un
conjunto de variables que incluyen la naturaleza y el grado del riesgo, las condiciones de la
población particular involucrada y la naturaleza y el nivel de los beneficios previstos. (v) Los
riesgos y beneficios pertinentes deben ser detallados minuciosamente en documentos y
procedimientos usados en el proceso de obtención del consentimiento consciente.

575
3. Selección de Sujetos Así como el principio del respeto a las personas encuentra su
expresión en la exigencia de consentimiento y el principio de beneficencia en la evaluación de
riesgos/beneficios, el principio de justicia sostiene las exigencias morales de que existan
procedimientos y resultados justos en la selección de sujetos.

La justicia se relaciona con la selección de sujetos de investigación a dos niveles: el social y el

individual. La justicia individual en la selección de sujetos requiere que los investigadores
muestren imparcialidad: o sea que no deben ofrecer investigación potencialmente beneficiosa
sólo a algunos pacientes que estén a su favor o bien seleccionar sólo personas "indeseables"
para investigaciones que implican riesgos. La justicia social exige que se marque una distinción
entre clases de sujetos que deben o no deben participar en un tipo particular de investigación,
basándose en la habilidad de los miembros de esa clase de soportar responsabilidades y en la
conveniencia de aumentar las responsabilidades de personas que ya las tienen. De este modo,
puede considerarse un asunto de justicia social que exista un orden de preferencia en la
selección de clases de sujetos (adultos antes que niños) y que algunas clases de sujetos
potenciales (enfermos mentales confinados o prisioneros) puedan involucrarse como sujetos de
investigación sólo bajo ciertas condiciones.

Pueden surgir injusticias aparentes en la selección de sujetos, aún cuando los individuos se
seleccionen imparcialmente por los investigadores y se traten adecuadamente durante la
investigación. En algunos casos, la injusticia surge de prejuicios sociales, raciales, sexuales y
culturales establecidos en la sociedad. Así, aún cuando los investigadores traten a sus sujetos
de investigación adecuadamente y aún cuando los comités de inspección tengan cuidado de
asegurarse que los sujetos se seleccionen correctamente dentro de una institución particular, de
todos modos pueden aparecer patrones sociales injustos en la distribución de
responsabilidades y beneficios de la investigación. Aún cuando las instituciones o los
investigadores no puedan resolver un problema arraigado en la sociedad, pueden considerar
una distribución justa al seleccionar sujetos de investigación.

Algunas poblaciones, especialmente las institucionalizadas, ya llevan a cuestas

responsabilidades en muchas formas debido a sus enfermedades y condiciones ambientales.
Cuando se propone una investigación que presenta riesgos y no incluye un componente
terapéutico, se debe invitar primero a que acepten estos riesgos de investigación a personas de
clases menos incomodadas, excepto cuando la investigación está directamente relacionada con
las condiciones específicas de las clases involucradas. Asimismo, aún cuando los fondos
públicos para investigación pueden seguir la misma ruta que los fondos públicos para
tratamiento médico, parece injusto que la población dependiente de cuidados médicos
constituya un grupo preferido para elegir sujetos de investigación, si es aparente que la
población con más recursos recibirá los beneficios.

Un caso especial de injusticia resulta de la participación de sujetos vulnerables. Ciertos grupos,

como minorías raciales, los de pocos recursos económicos, los seriamente enfermos y los
institucionalizados, pueden ser requeridos constantemente como sujetos de investigación
debido a su disponibilidad en lugares donde se conducen investigaciones. Por razón de su
estado dependiente y su frecuentemente comprometida capacidad de consentimiento libre,
deben ser protegidos del peligro de verse envueltos en investigaciones solamente por la
conveniencia administrativa o porque sean fáciles de manipular como resultado de su
enfermedad o condición socioeconómica.

576
Nota 1: Desde 1945, diferentes organizaciones han adoptado varios códigos que regulan la
conducta responsable y apropiada de la experimentación humana en la investigación científica.
Los códigos más conocidos son el Código de Nuremberg de 1947, la Declaración de Helsinki de
1964 (revisada en 1975) y las Normas de 1971 adoptadas por el departamento de salud,
educación y bienestar de los Estados Unidos (codificadas en Normas Federales en 1974), y los
códigos de Bienestar para la conducta de estudios sociales y del comportamiento. El código
más conocido es el de la asociación psicológica americana, publicado en 1973.

Nota 2: Aunque en la práctica generalmente requiere intervenciones diseñadas únicamente a

fin de mejorar la salud de un cierto individuo, las intervenciones se aplican a veces a un
individuo a fin de mejorar la salud de otro (por ejemplo: donación de sangre, injerto de piel,
transplante de órganos). Una intervención también puede tener el doble propósito de mejorar la
salud de un cierto individuo y a la vez proveer beneficios a otros (por ejemplo, las vacunas, que
protegen tanto a la persona que se vacuna como a la sociedad en general). El hecho que
algunas prácticas no tengan como fin el dar un beneficio inmediato al individuo que recibe la
intervención no debería confundir la distinción general entre lo que es la investigación y lo que
es la práctica. Aunque un procedimiento aplicado en la práctica pueda ser de gran beneficio
para otra persona, es aún una intervención diseñada para mejorar la salud de un individuo o un
grupo de individuos; por lo tanto es práctica y no necesita ser revisado como investigación.

Nota 3: Debido a que los problemas relacionados con la experimentación social pueden diferir
de manera fundamental de aquellos relacionados con el estudio biomédico y del
comportamiento, la Comisión declina expresamente establecer reglas que regulen tal
investigación en este momento. La Comisión estima conveniente que estos problemas sean
discutidos por uno de los organismos que la sucedan.

Principios éticos en la investigación: Declaración sobre la ciencia y el

uso del saber científico (Declaración de Budapest)

Unesco - ICSU

Adoptada por la Conferencia mundial sobre la ciencia el 1 de julio de 1999

Preámbulo
1. Todos vivimos en el mismo planeta y formamos parte de la biosfera. Reconocemos ahora
que nos encontramos en una situación de interdependencia creciente y que nuestro futuro es
indisociable de la preservación de los sistemas de sustentación de la vida en el planeta y de la
supervivencia de todas las formas de vida. Los países y los científicos del mundo deben tener
conciencia de la necesidad apremiante de utilizar responsablemente el saber de todos los
campos de la ciencia para satisfacer las necesidades y aspiraciones del ser humano sin
emplearlo de manera incorrecta. Tratamos de recabar la colaboración activa de todos los
campos del quehacer científico, a saber, las ciencias naturales, como las ciencias físicas,
biológicas y de la tierra, las ciencias biomédicas y de la ingeniería y las ciencias sociales y
humanas. El Marco General de Acción hace hincapié en las promesas y el dinamismo de las
ciencias naturales así como en sus posibles efectos negativos, y en la necesidad de

577
comprender sus repercusiones en la sociedad y sus relaciones con ella mientras que, el
compromiso con la ciencia, así como las tareas y responsabilidades recogidas en esta
Declaración, corresponden a todos los campos del saber científico. Todas las culturas pueden
aportar conocimientos científicos de valor universal. Las ciencias deben estar al servicio del
conjunto de la humanidad y contribuir a dotar a todas las personas de una comprensión más
profunda de la naturaleza y la sociedad, una mejor calidad de vida y un medio ambiente sano y
sostenible para las generaciones presentes y futuras.

2. El saber científico ha dado lugar a notables innovaciones sumamente beneficiosas para la

humanidad. La esperanza de vida ha aumentado de manera considerable y se han descubierto
tratamientos para muchas enfermedades. La producción agrícola se ha incrementado
enormemente en muchos lugares del mundo para atender las crecientes necesidades de la
población. Está al alcance de la humanidad el liberarse de los trabajos penosos gracias al
progreso tecnológico y a la explotación de nuevas fuentes de energía, que también han
permitido que surgiera una gama compleja y cada vez mayor de productos y procedimientos
industriales. Las tecnologías basadas en nuevos métodos de comunicación, tratamiento de la
información e informática han suscitado oportunidades, tareas y problemas sin precedentes
para el quehacer científico y para la sociedad en general. El avance ininterrumpido de los
conocimientos científicos sobre el origen, las funciones y la evolución del universo y de la vida
proporciona a la humanidad enfoques conceptuales y pragmáticos que ejercen una influencia
profunda en su conducta y sus perspectivas.

3. Además de sus ventajas manifiestas, las aplicaciones de los avances científicos y el

desarrollo y la expansión de la actividad de los seres humanos han provocado también la
degradación del medio ambiente y catástrofes tecnológicas, y han contribuido al desequilibrio
social o la exclusión. Un ejemplo: el progreso científico ha posibilitado la fabricación de armas
muy perfeccionadas, lo mismo tradicionales que de destrucción masiva. Existe ahora la
posibilidad de instar a una reducción de los recursos asignados a la concepción y fabricación de
nuevas armas y fomentar la transformación, al menos parcial, de las instalaciones de
producción e investigación militares para destinarlas a fines civiles. La Asamblea General de las
Naciones Unidas proclamó el año 2000 Año Internacional para la Cultura de la Paz y el año
2001 Año de las Naciones Unidas del Diálogo entre Civilizaciones como pasos hacia la
instauración de una paz duradera. La comunidad científica, junto con otros sectores de la
sociedad, puede y debe desempeñar un papel fundamental en este proceso.

4. En nuestros días, aunque se perfilan avances científicos sin precedentes, hace falta un
debate democrático vigoroso y bien fundado sobre la producción y la aplicación del saber
científico. La comunidad científica y los políticos deberían tratar de fortalecer la confianza de los
ciudadanos en la ciencia y el apoyo que le prestan mediante ese debate. Para hacer frente a los
problemas éticos, sociales, culturales, ambientales, de equilibrio entre ambos sexos,
económicos y sanitarios, es indispensable intensificar los esfuerzos interdisciplinarios
recurriendo a las ciencias naturales y sociales. El fortalecimiento del papel de la ciencia en pro
de un mundo más equitativo, próspero y sostenible requiere un compromiso a largo plazo de
todas las partes interesadas, sean del sector público o privado, que incluya un aumento de las
inversiones y el análisis correspondiente de las prioridades en materia de inversión, y el
aprovechamiento compartido del saber científico.

5. La mayor parte de los beneficios derivados de la ciencia están desigualmente distribuidos a

causa de las asimetrías estructurales existentes entre los países, las regiones y los grupos
sociales, así como entre los sexos. Conforme el saber científico se ha transformado en un factor

578
decisivo de la producción de riquezas, su distribución se ha vuelto más desigual. Lo que
distingue a los pobres (sean personas o países) de los ricos no es sólo que poseen menos
bienes, sino que la gran mayoría de ellos está excluida de la creación y de los beneficios del
saber científico.Nosotros, los participantes en la Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el
Siglo XXI: Un nuevo compromiso, reunidos en Budapest (Hungría) del 26 de junio al 1 de julio
de 1999, bajo los auspicios de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la
Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el Consejo Internacional para la Ciencia (ICSU):

Considerando:
7. el lugar que ocupan las ciencias naturales en la actualidad y la dirección que están tomando,
las repercusiones sociales que han tenido y lo que espera de ellas la sociedad,

8. que en el siglo XXI la ciencia debe convertirse en un bien compartido solidariamente en

beneficio de todos los pueblos, que la ciencia constituye un poderoso instrumento para
comprender los fenómenos naturales y sociales y que desempeñará probablemente un papel
aún más importante en el futuro a medida que se conozca mejor la complejidad creciente de las
relaciones que existen entre la sociedad y el medio natural,

9. la necesidad cada vez mayor de conocimientos científicos para la adopción de decisiones, ya

sea en el sector público o en el privado, teniendo presente en particular la influencia que la
ciencia ha de ejercer en la formulación de políticas y reglamentaciones,

10. que el acceso al saber científico con fines pacíficos desde una edad muy temprana forma
parte del derecho a la educación que tienen todos los hombres y mujeres, y que la enseñanza
de la ciencia es fundamental para la plena realización del ser humano, para crear una
capacidad científica endógena y para contar con ciudadanos activos e informados,

11. que la investigación científica y sus aplicaciones pueden ser de gran beneficio para el
crecimiento económico y el desarrollo humano sostenible, comprendida la mitigación de la
pobreza, y que el futuro de la humanidad dependerá más que nunca de la producción, la
difusión y la utilización equitativas del saber,

12. que la investigación científica es una fuerza motriz fundamental en el campo de la salud y la
protección social y que una mayor utilización del saber científico podría mejorar
considerablemente la salud de la humanidad,

13. el proceso de mundialización en curso y la función estratégica que en él desempeña el

conocimiento científico y tecnológico,

14. la imperiosa necesidad de reducir las disparidades entre los países en desarrollo y los
desarrollados mejorando las capacidades e infraestructuras científicas de los países en
desarrollo,

15. que la revolución de la información y la comunicación ofrece medios nuevos y más eficaces
para intercambiar los conocimientos científicos y hacer progresar la educación y la
investigación,

579
16. la importancia que tiene para la investigación y la enseñanza científicas el acceso libre y
completo a la información y los datos de dominio público,

17. la función que desempeñan las ciencias sociales en el análisis de las transformaciones
sociales relacionadas con los adelantos científicos y tecnológicos y en la búsqueda de
soluciones a los problemas que esos procesos generan,

18. las recomendaciones de las grandes conferencias convocadas por las organizaciones del
sistema de las Naciones Unidas y otras entidades y de las reuniones asociadas a la
Conferencia Mundial sobre la Ciencia,

19. que la investigación científica y el uso del saber científico deben respetar los derechos
humanos y la dignidad de los seres humanos, en consonancia con la Declaración Universal de
los Derechos Humanos y a la luz de la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los
Derechos Humanos,

20. que algunas aplicaciones de la ciencia pueden ser perjudiciales para las personas y la
sociedad, el medio ambiente y la salud de los seres humanos e incluso poner en peligro la
supervivencia de la especie humana, y que la ciencia aporta una contribución indispensable a la
causa de la paz y el desarrollo y a la protección y la seguridad mundiales,

21. que incumbe a los científicos, junto a otros importantes agentes, una responsabilidad
especial para evitar las aplicaciones de la ciencia que son éticamente erróneas o que tienen
consecuencias negativas,

22. la necesidad de practicar y aplicar las ciencias de acuerdo con normas éticas apropiadas,
fundadas en un amplio debate público,

23. que la labor científica y el uso del saber científico deben respetar y preservar todas las
formas de vida y los sistemas de sustentación de la vida de nuestro planeta,

24. que siempre hubo un desequilibrio en la participación de hombres y mujeres en todas las
actividades relacionadas con la ciencia,

25. que existen obstáculos que han impedido la plena participación de hombres y mujeres de
otros grupos, entre otros las personas discapacitadas, los pueblos indígenas y las minorías
étnicas, denominados en adelante grupos desfavorecidos,

26. que los sistemas tradicionales y locales de conocimiento, como expresiones dinámicas de la
percepción y la comprensión del mundo, pueden aportar, y lo han hecho en el curso de la
historia, una valiosa contribución a la ciencia y la tecnología, y que es menester preservar,
proteger, investigar y promover ese patrimonio cultural y ese saber empírico,

27. que son necesarias unas nuevas relaciones entre la ciencia y la sociedad para resolver
apremiantes problemas mundiales como la pobreza, la degradación del medio ambiente, la
insuficiencia de los servicios de salud pública y la seguridad del suministro de alimentos y agua,
especialmente en relación con el crecimiento demográfico,

580
28. la necesidad de que los gobiernos, la sociedad civil y el sector de la producción asuman un
compromiso firme con la ciencia, y de que los investigadores científicos asuman un compromiso
igualmente firme en pro del bienestar de la sociedad,

1. La ciencia al servicio del conocimiento; el conocimiento al servicio del

progreso
29. La función inherente al quehacer científico consiste en estudiar de manera sistemática y
profunda la naturaleza y la sociedad para obtener nuevos conocimientos. Estos nuevos
conocimientos, fuente de enriquecimiento educativo, cultural e intelectual, generan avances
tecnológicos y beneficios económicos. La promoción de la investigación básica y orientada
hacia los problemas es esencial para alcanzar un desarrollo y un progreso endógenos.

30. Mediante políticas nacionales de ciencia y como catalizadores que facilitan la interacción y
la comunicación entre las partes interesadas, los gobiernos deben reconocer la función esencial
que desempeña la investigación científica en la adquisición del saber, la formación de científicos
y la educación de los ciudadanos. La investigación científica financiada por el sector privado se
ha convertido en un factor clave del desarrollo socioeconómico, pero no puede excluir la
necesidad de la investigación financiada con fondos públicos. Ambos sectores deben colaborar
estrechamente y considerarse complementarios para financiar las investigaciones científicas
que persigan objetivos a largo plazo.

2. La ciencia al servicio de la paz

31. En esencia, el pensamiento científico consiste en la capacidad de examinar los problemas
desde distintas perspectivas y en buscar explicaciones a los fenómenos naturales y sociales,
sometiéndolas constantemente a análisis críticos. La ciencia se basa, pues, en una reflexión
crítica y libre, fundamental en un mundo democrático. La comunidad científica, que desde hace
largo tiempo comparte una tradición que trasciende las naciones, las religiones y las etnias,
tiene el deber, como afirma la Constitución de la UNESCO, de promover la "solidaridad
intelectual y moral de la humanidad", base de una cultura de paz. La cooperación entre los
investigadores de todo el mundo aporta una contribución valiosa y constructiva a la seguridad
mundial y al establecimiento de relaciones pacíficas entre las diferentes naciones, sociedades y
culturas, y puede fomentar la adopción de nuevas medidas en pro del desarme, comprendido el
desarme nuclear.

32. Los gobiernos y la sociedad en general deben tener conciencia de la necesidad de usar las
ciencias naturales y sociales y la tecnología como herramientas para atacar las causas
profundas y los efectos de los conflictos. Hay que aumentar las inversiones en las
investigaciones científicas sobre esas cuestiones.

3. La ciencia al servicio del desarrollo

33. Hoy más que nunca, la ciencia y sus aplicaciones son indispensables para el desarrollo.
Mediante los apropiados programas de educación e investigación, las autoridades, sea cual
fuere su ámbito de competencia, y el sector privado deben prestar más apoyo a la construcción
de una capacidad científica y tecnológica adecuada y distribuida de manera equitativa,
fundamento indispensable de un desarrollo económico, social, cultural y ambiental racional.
Esta necesidad es especialmente apremiante en los países en desarrollo. El desarrollo

581
tecnológico exige una base científica sólida y debe orientarse resueltamente hacia modos de
producción seguros y no contaminantes, una utilización de los recursos más eficaz y productos
más inocuos para el medio ambiente. La ciencia y la tecnología también deben orientarse
decididamente hacia un mejoramiento de las posibilidades de empleo, la competitividad y la
justicia social. Hay que aumentar las inversiones en ciencia y tecnología encaminadas a estos
objetivos y a conocer y proteger mejor la base de recursos naturales del planeta, la diversidad
biológica y los sistemas de sustentación de la vida. El objetivo debe ser avanzar hacia
estrategias de desarrollo sostenible mediante la integración de las dimensiones económicas,
sociales, culturales y ambientales.

34. La enseñanza científica, en sentido amplio, sin discriminación y que abarque todos los
niveles y modalidades, es un requisito previo fundamental de la democracia y el desarrollo
sostenible. En los últimos años se han tomado medidas en todo el mundo para promover la
enseñanza básica para todos. Es esencial que se reconozca el papel primordial desempeñado
por las mujeres en la aplicación del progreso científico a la producción de alimentos y la
atención sanitaria, y que se realicen esfuerzos para mejorar su comprensión de los adelantos
científicos logrados en esos terrenos. La enseñanza, la transmisión y la divulgación de la
ciencia deben construirse sobre esta base. Los grupos marginados aún requieren una atención
especial. Hoy más que nunca es necesario fomentar y difundir conocimientos científicos básicos
en todas las culturas y todos los sectores de la sociedad así como las capacidades de
razonamiento y las competencias prácticas y una apreciación de los valores éticos, a fin de
mejorar la participación de los ciudadanos en la adopción de decisiones relativas a la aplicación
de los nuevos conocimientos. Habida cuenta de los progresos científicos, es especialmente
importante la función de las universidades en la promoción y la modernización de la enseñanza
de la ciencia y su coordinación en todos los niveles del ciclo educativo. En todos los países,
especialmente en los países en desarrollo, es preciso reforzar la investigación científica en los
programas de enseñanza superior y de estudios de posgrado tomando en cuenta las
prioridades nacionales.

35. La creación de capacidades científicas deberá contar con el apoyo de la cooperación

regional e internacional a fin de alcanzar un desarrollo equitativo y la difusión y la utilización de
la creatividad humana sin discriminación de ningún tipo contra países, grupos o individuos. La
cooperación entre los países desarrollados y los países en desarrollo debe llevarse a cabo
ateniéndose a los principios de pleno y libre acceso a la información, equidad y beneficio mutuo.
En todas las actividades de cooperación es menester prestar la debida atención a la diversidad
de tradiciones y culturas. El mundo desarrollado tiene el deber de acrecentar las actividades de
cooperación con los países en desarrollo y los países en transición en el ámbito de la ciencia.
Es particularmente importante ayudar a los Estados pequeños y los países menos adelantados
a crear una masa crítica de investigación nacional en ciencias mediante la cooperación regional
e internacional. La existencia de estructuras científicas, como las universidades, es un elemento
esencial para que el personal pueda capacitarse en su propio país, con miras a una carrera
profesional ulterior en él. Se deberán crear condiciones que contribuyan a reducir el éxodo de
profesionales o a invertir esa tendencia. Ahora bien, ninguna medida que se adopte deberá
limitar la libre circulación de los científicos.

36. El progreso científico requiere varios tipos de cooperación en los planos intergubernamental,
gubernamental y no gubernamental, y entre ellos, como: proyectos multilaterales; redes de
investigación, en especial entre países del Sur; relaciones de colaboración entre las
comunidades científicas de los países desarrollados y en desarrollo para satisfacer las
necesidades de todos los países y favorecer su progreso; becas y subvenciones y el fomento
de investigaciones conjuntas; programas que faciliten el intercambio de conocimientos; la

582
creación de centros de investigación de reconocido prestigio internacional, en particular en
países en desarrollo; acuerdos internacionales para promover, evaluar y financiar
conjuntamente grandes proyectos científicos y facilitar un amplio acceso a ellos; grupos
internacionales para que evalúen científicamente problemas complejos, y acuerdos
internacionales que impulsen la formación de posgrado. Se deben poner en marcha nuevas
iniciativas de colaboración interdisciplinaria. Se debe reforzar la índole internacional de la
investigación básica, aumentando considerablemente el apoyo a los proyectos de investigación
a largo plazo y los proyectos de colaboración internacional, especialmente los de alcance
mundial. Al respecto, se debe prestar particular atención a la necesidad de continuidad en el
apoyo a la investigación. Debe facilitarse activamente el acceso de los investigadores de los
países en desarrollo a estas estructuras, que deberían estar abiertas a todos en función de la
capacidad científica. Es menester ampliar la utilización de la tecnología de la información y la
comunicación, en especial mediante la creación de redes, a fin de fomentar la libre circulación
de los conocimientos. Al mismo tiempo, se debe velar por que la utilización de estas tecnologías
no conduzca a negar ni a limitar la riqueza de las distintas culturas y los diferentes medios de
expresión.

37. Para que todos los países se atengan a los objetivos que se determinan en esta
Declaración, paralelamente a los enfoques internacionales se deberían establecer en primer
lugar y en el plano nacional estrategias, mecanismos institucionales y sistemas de financiación,
o revisar los que existen, a fin de fortalecer el papel de las ciencias en el desarrollo sostenible
en el nuevo contexto. Concretamente, deberían consistir en: una política nacional de ciencia a
largo plazo, que se ha de elaborar conjuntamente con los principales actores de los sectores
público y privado; el apoyo a la enseñanza y la investigación científicas; la instauración de una
cooperación entre organismos de investigación y desarrollo, universidades y empresas en el
marco de los sistemas nacionales de innovación; la creación y el mantenimiento de entidades
nacionales encargadas de la evaluación y la gestión de los riesgos, la reducción de la
vulnerabilidad a éstos y la seguridad y la salud; e incentivos para favorecer las inversiones,
investigaciones e innovaciones. Se debe invitar a los parlamentos y a los gobiernos a establecer
una base jurídica, institucional y económica que propicie el desarrollo de las capacidades
científicas y tecnológicas en los sectores público y privado, y facilite su interacción. La adopción
de decisiones y la determinación de prioridades en materia de ciencia deben formar parte de la
planificación global del desarrollo y de la formulación de estrategias de desarrollo sostenible. En
este contexto, la reciente decisión adoptada por los principales países acreedores del grupo G8
para iniciar un proceso de reducción de la deuda de determinados países en desarrollo
favorecerá un esfuerzo conjunto de los países en desarrollo y de los países desarrollados
encaminado a crear mecanismos adecuados de financiación de la ciencia con miras a fortalecer
los sistemas nacionales y regionales de investigación científica y tecnológica.

38. Es preciso proteger adecuadamente los derechos de propiedad intelectual a escala mundial,
y el acceso a los datos y la información es fundamental para llevar a cabo la labor científica y
plasmar los resultados de la investigación científica en beneficios tangibles para la sociedad.
Habrá que adoptar medidas para reforzar las relaciones mutuamente provechosas entre la
protección de los derechos de propiedad intelectual y la difusión de los conocimientos
científicos. Es menester considerar el ámbito, el alcance y la aplicación de los derechos de
propiedad intelectual en relación con la elaboración, la distribución y el uso equitativos del
saber. También es necesario desarrollar aún más los adecuados marcos jurídicos nacionales
para satisfacer las exigencias específicas de los países en desarrollo y tener en cuenta los
conocimientos tradicionales, así como sus fuentes y productos, velar por su reconocimiento y
protección apropiados, basados en el consentimiento fundado de los propietarios
consuetudinarios o tradicionales de ese saber.

583
4. La ciencia en la sociedad y la ciencia para la sociedad
39. La práctica de la investigación científica y la utilización del saber derivado de esa
investigación deberían estar siempre encaminadas a lograr el bienestar de la humanidad, y en
particular la reducción de la pobreza, respetar la dignidad y los derechos de los seres humanos,
así como el medio ambiente del planeta, y tener plenamente en cuenta la responsabilidad que
nos incumbe con respecto a las generaciones presentes y futuras. Todas las partes interesadas
deben asumir un nuevo compromiso con estos importantes principios.

40. Hay que garantizar la libre circulación de la información sobre todas las utilizaciones y
consecuencias posibles de los nuevos descubrimientos y tecnologías, a fin de que las
cuestiones éticas se puedan debatir de modo apropiado. Todos los países deben adoptar
medidas adecuadas en relación con los aspectos éticos de la práctica científica y del uso del
conocimiento científico y sus aplicaciones. Dichas medidas deberían incluir las debidas
garantías procesales para que las divergencias de opinión y quienes las expresan sean tratados
con equidad y consideración. La Comisión Mundial de Ética del Conocimiento Científico y la
Tecnología de la UNESCO puede ofrecer un medio de interacción a este respecto.

41. Todos los investigadores deberían comprometerse a acatar normas éticas estrictas y habría
que elaborar para las profesiones científicas un código de deontología basado en los principios
pertinentes consagrados en los instrumentos internacionales relativos a los derechos humanos.
La responsabilidad social que incumbe a los investigadores exige que mantengan en un alto
grado la honradez y el control de calidad profesionales, difundan sus conocimientos, participen
en el debate público y formen a las jóvenes generaciones. Las autoridades políticas deberían
respetar la acción de los científicos a este respecto. Los programas de estudios científicos
deberían incluir la ética de la ciencia, así como una formación relativa a la historia y la filosofía
de la ciencia y sus repercusiones culturales.

42. La igualdad de acceso a la ciencia no sólo es una exigencia social y ética para el desarrollo
humano, sino que además constituye una necesidad para explotar plenamente el potencial de
las comunidades científicas de todo el mundo y orientar el progreso científico de manera que se
satisfagan las necesidades de la humanidad. Habría que resolver con urgencia los problemas
con que las mujeres, que constituyen más de la mitad de la población mundial, tienen que
enfrentarse para emprender carreras científicas, proseguirlas, obtener promociones en ellas y
participar en la adopción de decisiones en materia de ciencia y tecnología. No menos
apremiante es la necesidad de eliminar los obstáculos con que tropiezan los grupos
desfavorecidos y que impiden su plena y efectiva participación.

43. Los gobiernos y científicos del mundo entero deben abordar los problemas complejos
planteados por la salud de las poblaciones pobres, así como por las disparidades crecientes en
materia de salud que se dan entre países y entre comunidades de un mismo país, con miras a
lograr un nivel de salud mejor y más equitativo, y facilitar también mejores servicios de
asistencia sanitaria de calidad para todos. Esto se debe llevar a cabo mediante la educación, la
utilización de los adelantos científicos y tecnológicos, la creación de sólidas asociaciones a
largo plazo entre las partes interesadas, y el aprovechamiento de programas encaminados a
ese fin.

***

584
44. Nosotros, los participantes en la Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI: Un
nuevo compromiso, nos comprometemos a hacer todo lo posible para promover el diálogo entre
la comunidad científica y la sociedad, a eliminar todas las formas de discriminación relacionadas
con la educación científica y los beneficios de la ciencia, a actuar con ética y espíritu de
cooperación en nuestras esferas de responsabilidad respectivas, a consolidar la cultura
científica y su aplicación con fines pacíficos en todo el mundo, y a fomentar la utilización del
saber científico en pro del bienestar de los pueblos y de la paz y el desarrollo sostenibles,
teniendo en cuenta los principios sociales y éticos mencionados.

45. Consideramos que el documento de la Conferencia Programa en pro de la Ciencia: Marco

General de Acción plasma un nuevo compromiso con la ciencia y puede servir de guía
estratégica para establecer relaciones de cooperación dentro del sistema de las Naciones
Unidas y entre todos los interesados en la actividad científica durante los años venideros.

46. En consecuencia, aprobamos la presente Declaración sobre la Ciencia y el Uso del Saber
Científico y nos adherimos de común acuerdo al Programa en pro de la Ciencia: Marco General
de Acción, como medio de alcanzar los objetivos expuestos en la Declaración. Asimismo,
pedimos a la UNESCO y al ICSU que presenten ambos documentos a su Conferencia General
y a su Asamblea General respectivas. Dichos documentos también se someterán a la Asamblea
General de las Naciones Unidas. El objetivo perseguido es que la UNESCO y el ICSU definan y
realicen una actividad de seguimiento en sus respectivos programas, y movilicen también el
apoyo de todos los protagonistas de la cooperación, especialmente los pertenecientes al
sistema de las Naciones Unidas, con miras a fortalecer la coordinación y cooperación
internacionales en la esfera científica.

585
586
 Colaboradores

Dra. Lucrecia Cuellar

Dr. Otto Hugo Velásquez
Dra. Sandra Rodríguez
Dr. Eduardo Tejada
Dra. Carmen Mazariegos
Licda. Hilda Estrada
Dr. Marvin Reyes
Dr. Marcio Herrera
Dr. Alvaro Cuyún Jordán
Secretaria: Alma Lorenzana.

Nota: TODO EL MATERIAL FUE

REPRODUCIDO CON FINES
DOCENTES

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