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INDICE
Introducción y resumen del programa ………………………………………………3
Metodología de la Investigación……………………………………………………16
Salud Nutricional…………………………………………………………………..319
Naturaleza y Ecosistemas………………………………………………………….341
Liderazgo y Gerencia……………………………………………………………....425
Ética Médica………………………………………………………………………..545
Colaboradores……..…………………………………………………………….….587
2
INTRODUCCIÓN Y RESUMEN DEL PROGRAMA
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En el presente documento el estudiante podrá encontrar los temas
relacionados a epidemiología, salud pública y bioética, así como guías de trabajo en
forma ordenada, en correlación a las semanas de contenido del programa de salud
Pública II, de segundo año de la carrera de Ciencias Médicas.
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Cuando estudiamos la evolución de la medicina y de la salud pública su historia
sociopolítica no es más que una historia de fantasías, mitos, observaciones
empíricas, errores, visiones de genios, de triunfos y fracasos. Ignorancia y
sabiduría. Verdades amargas y mentiras piadosas, de mucho sufrimiento, pero, de
esperanza; o sea que es una historia humana, tan antigua como la propia
humanidad.
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salubrísta acepta y reconoce los límites del conocimiento con desapego a la
inteligencia emocional e impaciencia burocrática por terminar con lo pragmático y
lo abstracto del conocimiento.
Tanto los estudiantes como los profesores manejarán conceptos teóricos y prácticos
de la realidad nacional, aplicarán el método científico en la investigación, utilizarán
la epidemiología como instrumento para conocer las desigualdades e inequidades
en salud, conocerán la respuesta de la sociedad ante los problemas de salud.
Podemos decir que la SALUD PÚBLICA es y nace como una iniciativa organizada
por la sociedad para proteger, promover y recuperar la salud individual y colectiva.
Vivir y ejercitar la SALUD PÚBLICA corresponde a ejercitar y combinar la
CIENCIA, el ARTE, la inteligencia emocional y cognitiva con técnicas y creencias
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que contribuyan al mantenimiento, prolongación y mejoría de la salud de las
personas, a través de, acciones individuales, colectivas y sociales.
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corazón y coraje (CCC), lo que nos lleva a una lucha de ideas y a experimentar y
aprender cosas concretas y prácticas, sin mucha abstracción.
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La Salud Pública siempre ha sido una ciencia de vanguardia, como disciplina para
resolver los problemas de la colectividad, tiene una definición, que para fines
docentes es oportuno conocerla, pero en la práctica debemos manejarla como un
concepto lógico en el presente, el cual nos permite el estudio, el análisis y nos
estimula para pensar y actuar, así como debatir paradigmas en el presente, sin
pensar solo en el pasado, concentrándonos en el presente y menos en el futuro.
J.H. Hanlon 1979, La SALUD PÚBLICA se dedica al logro común del más alto
nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los
conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca
este propósito como una contribución efectiva, en el desarrollo y la vida del
individuo y de la sociedad.
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l. Accidentes en el hogar, vehiculares y en el trabajo
m. Trastornos dentales, caries y enfermedad períodental.
n. Ciertos peligros de la maternidad, del crecimiento y del desarrollo de
acuerdo a los ciclos vitales del ser humano.
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11.Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud.
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La SALUD es la capacidad para enfrentarse al estrés físico, biológico,
psicológico y social, es un sentimiento de bienestar y ausencia de riesgo,
de enfermedad y en último caso de fallecimiento a consecuencia de
aquella.
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sociales de la población. Ofreciendo instrumentos para defender y
representar mejor sus intereses, hay que contribuir al desarrollo el
potencial de poder político de la población.
CURSO DE SALUD PÚBLICA, 2do. Año. Fase II Facultad de CC. MM. Centro
Metropolitano Universitario (CUM)
IV. UNIDADES TEMATICAS
1. Investigación
2. Medicina Indígena Maya
3. Medición de la Salud
4. Promoción y Prevención de Salud
5. Indicadores de Salud en Guatemala
6. Naturaleza y Saneamiento del Medio
7. Educación en Salud
8. Liderazgo y Gerencia
9. Psicología del desarrollo
10.Bioética.
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1. Diseño de la Investigación (metodología de la investigación)
1. Ética en la investigación
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ii. Definir conceptualmente las variables
iii. Definir operacionalmente las variables
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METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
RESUMEN REALIZADO POR:
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Cuarta Edición
AUTORES
Roberto Hernández Sampieri
Carlos Fernández-Collado
Pilar Baptista Lucio
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CAPITULO 1
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1 Proceso de investigación cuantitativo, Pasos:
6. Los análisis cuantitativos fragmentan los datos en partes para responder al planteamiento del
problema. La interpretación constituye una explicación de cómo los resultados encajan con el
conocimiento existente (Creswell 2005).
7. La investigación cuantitativo debe ser lo más objetiva posible (evitar temores, creencias y
preferencias personales).
8. Se debe llevar un proceso estructurado (ordenado) y las decisiones más importantes son antes
de recolectar datos.
9. Se busca bajo este enfoque generalizar resultados pero para eso debe tenerse la ―muestra‖
adecuada, los estudios deben de ser posible replicarlos.
10. Su meta principal es construir y demostrar teorías (que explica y predicen los fenómenos) o
sea capaz de predecir y explicar un fenómeno investigado.
11. Hay que seguir un proceso lógico utilizando estándares de validez y confiabilidad
12 El enfoque cuantitativo utiliza el razonamiento Deductivo.
13. El enfoque cuantitativo ocurre en la “realidad externa del individuo”.
Concepción de realidad
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talibanes, una cosa es estudiar epidemias y otra cosa tratar con ellas directamente, etc.)
4. Cuando una investigación demuestra que una hipótesis es falsa debemos adaptar nuestro
pensamiento a dicha realidad.
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12. Sus resultados no se generalizan ni es necesario muestra representativa
13. Se define como un conjunto de prácticas interpretativas del mundo visible, es naturalista
porque estudia a los objetos en su medio natural, e interpretativa pues intenta encontrar
sentido a los fenómenos en términos de los significados que las personas les otorguen.
Toda sociedad tiene un mudo único para entender la conducta humana = patrón cultural. Esta
cosmovisión afecta la conducta humana, es flexible y están construidos por el inconsciente, lo
transmitido por otros y por la experiencia personal.
El enfoque cualitativo busca expansión de los datos e información el enfoque cuantitativo busca
acotar o medir con precisión las variables.
Ambos enfoques son valiosos, son complementarios (según el autor y mi persona) Ver ejemplos
tabla 1.2
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El fin de los cualitativos es entender un fenómeno no medirlo.
Proceso cuantitativo:
Fases
1. idea
2. planteamiento del problema
3. revisión de literatura (Marco Teórico)
4. visualización del alcance del estudio
5. definición hipótesis y variables
6. desarrollo del diseño de investigación
7. definición y selección de muestra
8. recolección de datos
9. análisis de datos
10. elaboración del reporte de resultados
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Proceso cualitativo:
CAPITULO 2
LA IDEA:
Fuente de ideas:
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Vaguedad de las ideas iniciales:
La mayoría son vagas y requieren analizarse con cuidado para concretizar la factibilidad de la
misma, (en la actualidad pensar primero y siempre en la SEGURIDAD nota propia) el enfoque
que tendrá, platicar con personas versadas en el tema, etc.
Hay que introducirse dentro del área de conocimiento en cuestión,
Hay que conocer estudios, trabajos e investigaciones anteriores aún bajo el enfoque cualitativo, se
recomienda:
-no investigar temas muy investigados, aunque se pueden investigar desde otro punto de vista.
-evitar temas de contenido sexual, drogas, maras, cárceles, religiosos en los cuales fácilmente se
comenten errores de apreciación y juicio y requieren mayor experiencia investigativa. (nota
propia)
-Seleccionar la perspectiva desde la que se investigará el tema, psicológica, médica, social,
farmacéutica, legal, etc.
NOTA: la mayoría de investigaciones aunque versen sobre un tema no pueden evitar tocar otras
perspectivas por lo tanto se habla de ―perspectiva principal o fundamental‖
Hay
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CAPITULO 3
Según Ackoff 1967, un problema correctamente planteado está parcialmente resuelto. En otras
palabras, en ocasiones sabemos lo que queremos investigar pero no lo podemos expresar de
forma clara, precisa y concreta. En la actualidad las investigaciones requieren colaboración de
varias personas
Son 5:
Objetivos
Preguntas
Justificación
Viabilidad
Deficiencias en el conocimiento del problema
Objetivos:
Señalan a lo que se aspira en la investigación, deben ser claron pues son guías del estudio
(indican ―para qué‖ se hará el estudio y deben relacionarse con el título- nota propia).
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Preguntas de la investigación
Orientan hacia las respuestas que se buscan en la investigación, no deben utilizarse términos
ambiguos ni abstractos, deben ser precisas no generales (a este nivel de medicina). Representan
el ―qué‖ de la investigación. Deben resumir lo que habrá de ser la investigación.
Justificación:
Indica el porqué de una investigación, exponiendo sus razones debemos demostrar que el
estudio es necesario e importante. Es el ―para qué‖ y ―el porque‖ del estudio.
Indica porqué es conveniente y cuáles serán sus beneficios
Es muy difícil que una investigación responda positivamente a todos los criterios de la
justificación; algunas veces sólo cumple un criterio.
Preguntarnos ¿qué necesitamos saber más del problema?, ¿qué falta estudiar o abordar?, ¿qué se
ha olvidado o no considerado?
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Consecuencias de la investigación:
Repercusiones positivas o negativas que el estudio implica en los ámbitos éticos y estéticos o
morales. (Agregaría legales, y de seguridad en un país violento como el nuestro-noto propia-)
CAPITULO 4
Es un proceso de inmersión en
el conocimiento existente y disponible de nuestro tema de investigación. Proporciona una visión
de dónde se sitúa el planteamiento propuesto dentro del campo de conocimiento en el cual nos
―moveremos‖.
Son 7:
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Consulta y obtiene bibliografía y materiales útiles para los propósitos del estudio, de los cuales se
extrae y recopila información relevante y necesaria.
Fuentes primarias:
Proporciona datos de primera mano, pues se trata de documentos que contienen los resultados
de estudios como libros, antologías, artículos monografías, tesis y disertaciones, documentos
oficiales, reportes de asociaciones, trabajos presentados en conferencias o seminarios, artículos
periodísticos, testimonios de expertos, documentales, videos en diferentes formatos, foros y
páginas de internet, entre otros.
Fuentes secundarias:
La fuente secundaria compendia fuentes de primera mano y una fuente terciaria reúne fuentes de
segunda mano. La fuente secundaria agrupa referencias directas por ejemplo artículos de
insuficiencia renal. En cambio la fuente terciaria cita las revistas que tratan sobre insuficiencia
renal. Generalmente las fuentes terciarias son listas o directorios de nuestro asunto de interés.
Para no perder tiempo es bueno consultar a expertos en la materia o personas con experiencia
(si se puede) en general para identificar literatura de interés podemos, acudir a fuentes primarias,
consultar expertos, revisar fuentes terciarias, utilizar buscadores de internet.
Consulta de literatura
Una vez que tenemos las fuentes primarias de interés se procede a consultarlas y seleccionar lo
que nos sirva (se recomienda utilizar libros realizados en nuestro contexto, por ejemplo en
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nuestro caso Guatemala libros latinoamericanos, luego sino hay libros norteamericanos y
europeos –recordando siempre el contexto donde se realizaron)
NOTA: una teoría tiene diversos grados de evidencia empírica: 1- si no hay evidencia a favor o
en contra se llama ―hipótesis‖, 2- si hay apoyo empírico moderado se llama ―generalización
empírica‖3- si la evidencia empírica es abrumadora se llama ―ley‖.
Teoría:
Funciones de la teoría:
Qué estrategia seguimos para construir el marco teórico, adoptamos una teoría o
desarrollamos una perspectiva lógica?
a) cuando hay una teoría completamente desarrollada sobre un fenómeno, (tomaríamos los
aspectos interesantes y darle otro punto de vista al fenómeno o cómo se aplica dicha teoría a
nuestro contexto –nota propia-)
b) Cuando hay varias teorías aplicables a nuestro estudio: podemos elegir una o tomar varias
partes aplicables de teorías a nuestro estudio.
c) Cuando sólo hay trozos de teorías (generalizaciones empíricas): dichos estudios se comentan y
se van relacionando unos con otros, de acuerdo a un criterio coherente, o sea construimos el
marco teórico incluyendo resultados y conclusiones de los estudios.
d) descubrimientos interesantes pero parciales que no se ajustan a una teoría: podemos
organizarlos como antecedentes de forma lógica y coherente, ahondando en lo que cada uno
aporta a nuestro estudio.
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e) Existencia de guías aún no investigadas e ideas vagamente relacionadas con el problema de
investigación cuando no hallamos literatura relativa al tema ponemos la que nos oriente al
problema, aunque sea desde otro punto de vista..
CAPITULO 5
Exploratorios:
Propósito:
Es cuando el tema a investigar es poco estudiado, hay muchas dudas o no se ha abordado
antes, como enfermedades nuevas, desastres los cuales no son reproducibles. Son como hacer un
viaje a un lugar y sólo nos dijeron donde quedaba dicho sitio, pero no sabemos el idioma, los
hoteles, los taxis, los sitios interesantes a visitar etc.
Valor: nos familiariza con fenómenos poco conocidos, en pocas ocasiones constituyen un fin en
sí mismos, generalmente determinan tendencia, identifican áreas, contextos, etc. para posteriores
investigaciones más rigurosas.
Descriptivos:
Propósito:
Especificar propiedades, características o perfiles, de personas o grupos que se sometan a
análisis, o sea recolectan datos de diversas variables, aspectos, dimensiones y componentes del
fenómeno a investigar.
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NOTA: su objetivo no es como se relacionan las variables medidas, ni la causalidad de dichas
variables.
Valor:
Demuestran con precisión los ángulos o dimensiones de un fenómeno, suceso, comunidad,
contexto o situación.. Hay que definir qué se medirá, cómo se medirá, y sobre qué o quienes se
recolectarán datos.
Correlacionales:
Asocia variables mediante un patrón predecible para un grupo o población.. Por ejemplo si
asociamos el clorar el agua con disminución de las enfermedades gastrointestinales, o el uso de
la vacuna BCG con la disminución de TB neonatal.
Propósito:
Conocer la relación entre dos o más variables en un contexto en particular.
A B A A D
C B
C B E
Los estudios correlacionales miden cada variable presuntamente correlacionada y luego miden
y analizan la correlación.
Utilidad:
Al medir dos o más variables se puede predecir un fenómeno, por medios estadísticos
―estadística inferencial‖ que no veremos en 2º de Medicina. Por lo tanto sólo lo menciono.
Valor:
Riesgo:
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Existe el riesgo de realizar correlaciones ―espurias‖ o falsas. Como relacionar inteligencia y
razas, IQ y estatura, o comparar inteligencia de un niño de 2 años con uno de 12 años y decir que
el mayor es más inteligente, o que los cigarros llamados Ligth producen menos cáncer de pulmón
o menor disfunción eréctil.
Explicativos
Propósito:
NOTA: los estudios explicativos deben ir bien estructurados, y deben proporcionar un sentido de
entendimiento sobre lo que se estudia.
CAPITULO 6
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FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
Hipótesis:
Son las explicaciones tentativas del fenómeno investigado que se formulan como
proposiciones. Son el centro o eje del método deductivo cuantitativo.
Ejemplo de estudio descriptivo con hipótesis sería que mediante haber descrito un índice de
delitos durante un período dado, pronosticaríamos el índice de delitos para otro período, en el
mismo contexto tentativamente.
NOTA
En un estudio cualitativo se formulan hipótesis luego de recolectar datos.
En una investigación puede haber una, dos o varias hipótesis.
Variables:
Es una propiedad que puede fluctuar y cuya fluctuación puede medirse u observarse. Ejemplo:
sexo, edad, resistencia al ejercicio, capacidad respiratoria, etc.
Las variables adquieren valor cuando se relacionan con otras variables, es decir forman parte de
una hipótesis o teoría, en este caso se les llama constructo o construcciones hipotéticas.
Es normal que surjan del planteamiento del problema, que se puede reevaluar y replantear luego
de la revisión de literatura. Pueden surgir de una teoría, generalizaciones empíricas.
Selltiz 1980, escribió al hablar de las hipótesis ― una hipótesis que proviene de una intuición o
sospecha puede hacer una contribución a la ciencia, pero si sólo la comprueba un estudio hay 2
limitaciones con respecto a su utilidad, primero no hay seguridad que la relación entre variables
halladas en un estudio se encuentren en otro estudio, y segundo una hipótesis basada en una
sospecha no es propicia a ser relacionada con otro conocimiento o teoría. Un trabajo que
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contenga lo anterior, puede sugerir más investigación pero sino se relaciona formalmente con una
teoría puede quedar como trozos aislados de información. (para trabajo de tesis más formal,
nota propia)”
Releer el último párrafo. Sí puede haber hipótesis, pero siempre revisando con cuidado la
literatura del tema, para no cometer errores ampliamente verificados como establecer la siguiente
hipótesis ―el hombre puede vivir bajo el agua sin aparatos adecuados‖, (a este error se le llama
hipotetizar nota propia).
Características de la hipótesis:
Tipos de hipótesis:
H. de investigación:
Son proposiciones tentativas sobre la o las posibles relaciones entre 2 o más variables., se les
simboliza si es una, como Hi, y si son varias H1, H2, H3, etc. Deben de cumplir con las
características del párrafo anterior. Intentan predecir un dato o valor en una o más variables que
se van a medir u observar. A su vez se subdividen en a) descriptivas de un valor o dato
pronosticado, b) correlacional, c) de diferencia de grupos y d) causal.
H. correlacionales:
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H. de diferencia de grupos:
Se utiliza en investigaciones cuyo fin es comparar grupos. Ver Ejs. Pags. 130-131
No sólo afirma la relación entre dos o más variables y la manera en que se manifiestan, sinjo que
además propone un ―sentido de entendimiento‖ de las relaciones. Tal sentido puede ser más o
menos completo, dependiendo de las variables que se incluyan, pero todas estas hipótesis
establecen relaciones de causa-efecto. Ver ejs. Pgs. 131-132.
NOTA: la correlación y causalidad son conceptos asociados pero distintos. Para establecer
causalidad debe haberse demostrado correlación, pero además la causa debe ocurrir antes que el
efecto. Asimismo los cambios en la causa tienen que provocar cambios en el efecto. Es decir no
todas las correlaciones tienen sentido y no siempre que se encuentra una correlación puede
inferirse una causalidad
H. causales bivariadas:
En éstas se plantea una relación entre una variable independiente y una variable dependiente. Ej.
―percibir que otra persona del género opuesto es similar a una (a) en cuanto a religión, valores, y
creencias, nos provoca mayor atracción hacia ella‖.
H. causales multivariadas:
Plantean una relación entre diversas variables independientes y una dependiente, o una
independiente y varias dependientes, o diversas variables independientes y varias dependientes.
Ver ejs. Pgs. 133-134
H. Nulas:
H. Alternativas:
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Se dice que constituyen otras hipótesis de investigación adicionales a la hipótesis de
investigación original.
H. estadísticas:
Exclusivas del enfoque cuantitativo ( o con componente considerable de éste) transforman las h.
de investigación, nulas y alternativas en símbolos estadísticos. (lo vuelve números –nota propia-
). Hay 3 tipos que corresponden a clasificaciones de las h. de investigación y nula, y son: a) de
estimación, 2) de correlación y 3) de diferencia de medias. Ver ejs. Pgs. 138-139
Prueba de Hipótesis?:
Las h. del proceso cuantitativo se someten a escrutinio empírico para demostrar si son apoyadas o
nó. En realidad no podemos demostrar que una h. es verdadera o falsa sino argumentar
que fue apoyada o no de acuerdo a los datos obtenidos. Desde el punto de vista técnico, no se
acepta una hipótesis a través de un estudio, sino que se aporta evidencia en su favor o en contra.
En el enfoque cualitativo, las h. más que para probarse sirven para incrementar el conocimiento
de un evento.
1. son guías de una investigación en el enfoque cuantitativo (qué buscamos, qué queremos
probar.) Dan orden y lógica al estudio
2. tiene función descriptiva y explicativa, según sea el caso, ya sea a favor o en contra.
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3. tienen función deductiva, o sea probar teorías, si se aporta evidencia a favor de dicha
teoría.
4. sugieren teorías, algunas hipótesis no están asociadas con teoría alguna
No es necesario que existan evidencias a favor de una h. ni indica que un trabajo sea malo, sino
dirige la atención del investigador hacia factores insospechados, que podrían resolver el
problema. Van Dalen y Meyer 1994.
La American Psychological Association 2002, señala al referirse a la presentación de los
descubrimientos en un reporte de investigación, lo siguiente ―mencione todos los resultados
relevantes, incluyendo aquellos que contradigan las hipótesis‖.
Si, porque:
Definiciones operacionales:
Es el conjunto de procedimientos que describe las actividades que un observador debe realizar
para medir una variable. Ej. Tabla 6.4 pg. 148.
CAPITULO 7
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
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EXPERIMENTAL:
NO EXPERIMENTAL:
Son los estudios que se realizan sin la manipulación deliberada de variables y en los que sólo se
observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos. Es decir no se hacen
variar las variables independientes de manera intencional.
Variables difícilmente manipulables para experimentos, apropiadas mas b ien para estudios
no. Exp.:
Mertens 2005.
Tipos Ejemplo
Sampieri los clasifica según su dimensión temporal o puntos en el tiempo, en los cuales se
recolectan datos.
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Cuando se recolectan datos en un momento único en el tiempo. A su vez se dividen en
exploratorios, descriptivos y correlacionales-causales. Ver ej. pgs. 210-212.
Son consideradas por diversos autores como un diseño ( Creswell, Mertens, 2005), y
Sampieri está de acuerdo. Son consideradas investigaciones correlacionales-causales o
descriptivas según sea la intención, ver CD capítulo 6 ―encuestas‖
Diseño longitudinal:
Recaba datos en distintos puntos del tiempo, para realizar inferencias, acerca del cambio, sus
causas y sus efectos. Se subdividen en: de tendencia (trend), de evolución de grupo (cohort) y
Panel.
Los de tendencia (trend) son los que analizan cambios a través del tiempo en una población. Se
caracterizan en la atención se centra en una población.
Los de evolución de grupo (cohorts): son los que analizan cambios a través del tiempo en
grupos específicos. (Subconjuntos de la población)
Los de panel: son los que investigan cambios a través del tiempo, en un mismo grupo de
población. Exactamente los mismos. Por ejemplo evaluar a los mismos pacientes de TB a
través de los años.
Obviamente el tiempo,
Los longitudinales son más costosos
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Ningún tipo es mejor que el otro.
Se seleccionan dependiendo del problema a resolver y su contexto.
En los experimentos las variables raras veces tienen la misma ―validez externa‖ en la realidad
En los no. Exp. Las variables son reales y tienen mayor ―validez externa‖.
Ver tabla 7.8, pg. 223
Son considerados por algunos autores como una clase de diseño aparte, junto con los no exp.,
experimentales y cualitativos, se pueden definir como ― estudios que al utilizar los procesos
cuantitativos, cualitativos o mixtos, analizan profundamente una unidad para responder el
planteamiento del problema, probar hipótesis y desarrollar alguna teoría‖., la unidad de studio
puede tratarse de una familia, persona u objeto, un desastre natural, una comunidad etc. Ver cap.
4 CD.
CAPITULO 8
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Por lo tanto para seleccionar la muestra primero hay que definir la ―unidad de análisis‖ que
depende de los objetivos, planteamiento del problema y alcance del trabajo.
Población: es una serie de casos que concuerdan con una serie de especificaciones. Selltiz 1980.
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Gay 3 errores frecuentes al seleccionar la muestra:
1. excluir casos que debieran ser parte de la muestra.
2. incluir casos que no debieran estar.
3. seleccionar casos que son verdaderamente inelegibles.
Tipos de Muestra
Muestra probabilística:
Subgrupo de la población en que todos los elementos de ésta tienen la misma posibilidad de
ser elegidos.
Subgrupo en el que la población se divide en segmentos y se selecciona una muestra para cada
segmento. Por ej. al comparar opiniones de especialistas, usaríamos un especialista de cada
rama. Ver cuadro 8.2 pg. 249
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Se refiere cómo escogemos a cada sujeto de un racimo, o grupo estratificado, cómo se hace la
selección aleatoria. Muy fácil por la Tómbola: -lotería- se le dá un número a cada sujeto y luego
se extrae el número de una tómbola, también por los números random, -ruleta electrónica-
apéndice 4 del CD.
Marco muestral:
Es un marco de referencia que nos permite identificar físicamente los elementos de la población
así como la posibilidad de enumerarlos y seleccionar a los elementos maestrales.
O sea hay que tener una lista , y su exactitud, su veracidad, su calidad y su nivel se cobertura
en relación con el problema a investigar y la población que va a medirse, yua que todos estos
aspectos influyen en la selección de la muestra. Ej. algunas encuestas consideran el directorio
telefónico, sin embargo hay que considerar los números no registrados u hogares que no tienen
teléfono.
Al estudiar:
Mapas: se recomienda graficar cuando usamos muestras por racimos, de dónde se tomó cada
racimo.
Períodos registrados: fichas clínicas neurológicas, por ej. buscar primero listados o hacerlos
(por ej. hematomas subdurales), luego como población. (En medicina recomiendan generalmente
1000 o más casos en estudios nacionales y 500 casos en estudios regionales, casos) ver cuadros
8.6, 8.7 y 8.8 muy importante. Pags. 260 y 261.
Depende de:
1. determinación del tamaño de muestra
2. la selección aleatoria de los elementos maestrales.
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muestra. La ―normalidad‖ de la distribución en muestras grandes no obedece a la normalidad de
la distribución de una población. La distribución de diversas variables a veces es ―normal‖ y en
ocasiones no. Sin embargo, la distribución de muestras de 100 o más elementos tiende a ser
normal, y esto sirve para el propósito de hacer estadística inferencial, sobre los valores de una
población. A lo anterior llamamos teorema de límite central. Ver pag. 261
Teorema de límite central: señala que una muestra de mas de cien casos será una muestra con
una distribución normal en sus características, lo cual sirve para el propósito de hacer estadística
inferencial.
NOTA IMPORTANTE:
Ya sea cualquier tipo de muestreo, lo importante es elegir a los casos adecuados, de acuerdo con
el planteamiento y lograr acceso a ellos.
Los estudios exploratorios generalmente usan muestra dirigidas aunque no necesariamente.
Los estudios experimentales la mayoría usan muestras dirigidas, pues es difícil manejar grupos
grandes (la validez externa se consolida con la repetición del estudio).
Los estudios descriptivos no experimentales descriptivos o correlacionales-causales
deben emplear muestras probabilísticas si quieren que sus resultados sean generalizados.
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CAPITULO 9
1. las variables
2. las definiciones operacionales
3. la muestra
4. los recursos disponibles (tiempo, dinero, apoyo institucional, etc.) Ver figura 9.1 pg. 275.
Medición:
Instrumento de Medición:
Recurso que utiliza el investigador para registrar información o datos sobre las variables que
tiene en mente.
Confiabilidad:
La Validez:
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La validez tiene diferentes tipos de evidencia:
1. se establece y especifica la relación teórica entre los conceptos (sobre la base del marco
teórico)
2. se correlacionan conceptos y se analiza cuidadosamente la correlación.
3. se interpreta la evidencia empírica de acuerdo con el nivel en el que clarifica la validez de
constructo de una medición particular.
Validez consecuente: se discute aún, pero se refiere a las secuelas sociales del uso e
interpretación de una prueba (<biblio>) Ej. Cuando se usa un instrumento para relaciones sociales
étnicas entre indígenas y se repite y se repite, los indígenas ya hasta cobran por ser investigados,
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y saben que responder, por lo tanto un instrumento pierde su validez. Como la farsa que se vivió
en Guatemala con la alfabetización obligatoria para salir de secundaria-nota propia-.
NOTA:
Confiabilidad y validez no se asumen se prueban.
Un instrumento de medición puede ser confiable pero no válido, ej. Un aparato puede dar datos
consistentes pero no mide lo que pretende. Ej. un angiógrafo muestra las arterias coronarias, (sino
hay obstrucción) pero no muestra su estado de salud.
1. -La improvisación. Hay que conocer muy bien la variable a medir y la teoría que lo
sustenta.
2. -A veces usan instrumentos desarrollados en el extranjero que no han sido validados para
nuestro contexto, cultura y tiempo. Ej. Tablas de peso edad de Alemania.
3. -El instrumento es inadecuado a las personas a quien se les aplica: no es empático,
lenguaje elevado, diferente cultura, etc.
4. tendencia individual a decir siempre sí o siempre no, querer dar apariencias.
5. - Malas condiciones en que se aplica el instrumento de medición, frío, polvo, lluvia,
encuestas tediosas. Aspectos mecánicos: mala impresión, papel que se rompe, no hay
espacio para escribir, etc.
6. Falta de estandarización de la prueba, no haber entendido las instrucciones
45
CAPITULOS 10 Y 11
CAPITULO 12
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
Los objetivos y preguntas tienen una naturaleza distinta ya que no se busca precisar ni medir
el problema al comenzar el proceso, más bien son enunciativos y constituyen un punto de partida
en la investigación.
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Las investigaciones cualitativas son ―muy flexibles‖ en lugar de establecer variables exactas,
se identificasn conceptos esenciales para iniciar la investigación.
Williams, Unran y Grinell (2005) dicen que la investigación cualitativa es (metáfora) como
entrar en un laberinto, entramos con convicción pero sin mapa preciso. Ver comparación entre
estudio cuanti y cualitativo pg. 525 Tabla 12.1.
Al plantear el problema hay que tener en cuenta, en la inves. Cualitativa: a) los ambientes
son primordialmente naturales, b) los conceptos (variables) no son manipulables, c) los
significados son extraídos de los participantes y d) los datos no se reducirán a valores numéricos.
Debemos o nó, realizar revisión de literatura?: la posición ―radical‖ dice que no debemos
revisar literatura y menos tomarlas en cuenta, la posición ―intermedia‖ sugiere revisar estudios
previos para identificar conceptos, y ayudarnos a visualizarlos, la posición ―integradora‖
considera revisar trabajos previos que contribuyan en la construcción del planteamiento e incluso
elaborar una perspectiva teórica, pero luego desprendernos de ella y sólo tenerla como referencia
(sacar nuestras propias conclusiones).
Para apreciar un diagrama de planteamiento de i. cualitativa recomiendo ver pg. 528, fig.
12.1
Recordemos que los resultados de una i. cualitativa no se pueden generalizar, sino van
dirigidos a entender la comprensión de vivencias en un contexto específico, aportando
entendimiento del fenómeno investigado.
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Qué papel juega el Marco Teórico en la Inv. Cualitativa?
No debe empañar la tarea inductiva (presuponer o aceptar ideas de otra nota propia)
Para profundizar interpretaciones.
En la I. cualitativa el que tanto se involucren estudios antecedentes como referencia es
decisión del investigador.
Ver tabla 12.2 pg. 531
NOTA: hay un tipo de estudios con los llamados ―clientes misteriosos‖ (mystery shoppers) y
llegan supuestos clientes y donde se evalúa la calidad del servicio. (En la actualidad el Ministerio
de Salud lo utiliza para evaluar servicios nota propia).
48
Cuando realizamos la investigación en instituciones hay que contar con la autorización del
encargado gatekeepers, se enumeran algunas recomendaciones:
1- Desarrollar relaciones: ganarnos la confianza de los gatekeepers y los participantes para que
sean cooperativos, ayudarlos en sus tareas para ganar su amistad, detectar informantes clave.
2- elaborar una historia sobre la investigación, y discutir nuestros objetivos con los participantes
si es necesario, no engañar y ser honestos.
3- no imitar a los participantes para ganar empatía, o sea no compartarnos como lo que no
somos, ej. Comportarnos como adulto mayor si somos jóvenes, o como niños si somos adultos.
4- planear el ingreso al ambiente, entrar sin llamar la atención.
La observación debe ser lo menos obstrusivo que sea posible. Debemos ser como el
detective que llega a la escena del crimen.
Las anotaciones se registran en el llamado diario de campo o bitácora, ver pg. 546
CAPITULO 13
LA MUESTRA CUALITATIVA:
En la i. cualitativas nos preguntamos ¿qué casos nos interesan inicialmente y dónde podemos
encontrarlos?, en la i. cuantitativa nos preguntamos ¿quiénes serán medidos?.
49
En general son 3 factores para sugerir el número de casos: 1) la capacidad operativa de
análisis (cuántos podemos manejar) 2) el entendimiento del fenómeno (el número de casos que
nos permitan responder a las preguntas de investigación, que más adelante se denominará
―saturación de categorías‖ y 3) la naturaleza del fenómeno bajo análisis –si hay casos frecuente o
nó, si el recolectar datos nos lleva mucho o poco tiempo- por ejemplo si realizáramos una
investigación sobre rusos residentes en Guatemala son difíciles de encontrar ó si realizáramos una
investigación sobre choferes de camionetas que son bastantes y fáciles de encontrar. Muy
importante ver cuadro 13.1 pg. 563
Cuando buscamos personas con ciertas características, por ej. personas que hayan vivido la
guerra interna de Guatemala.
MUESTRA POR CUOTAS. Se utiliza en encuestas de opinión y de marketing, por ej. de una
población escogemos el 25% de hombre, 25% de mujeres, 10% de niños.
MUESTRAS EN CADENA O POR REDES (BOLA DE NIEVE): se escojen sujetos clave que
recomiendan a otros, por ej. Para vender tarjetas de crédito o escogemos a un miembro de la
guerrilla guatemalteca y éste recomendará a otros.
50
MUESTRA DE CASOS EXTREMOS: para evaluar característica de casos alejados de la
―normalidad‖ por ej. Estudiar a personas que sirvieron o conocieron de cerca de Hitler,
Mussolini, Stalin, Saddam Hussein, Ossama Bin Laden, etc.
MUESTRAS POR CONVENIENCIA: casos disponibles a los cuales tenemos acceso. Por
distintos motivos.
CAPITULO 14
51
No hay momentos en el proceso donde se pueda decir aquí termino x etapa e inicio y etapa, pues
al ingresar al campo estamos recolectando y analizando datos, y refinando la muestra. Muestreo,
recolección y análisis resultan casi paralelos.
Significados: son referentes lingüisticos que utilizan los actores humanos para aludir a
la vida social como definiciones, ideologías o estereotipos.
Prácticas: se refiere a una actividad continua, definida por los miembros de un sistema
social como rutinaria.
Episodios: son sucesos dramáticos y sobresalientes, pues no trata de conductas
rutinarias como divorcios, accidentes (tormenta Stan), el 11 de septiembre (ataque a las
Torres Gemelas).
Encuentros: es una unidad de análisis pequeña que se dá entre dos personas,
generalmente para intercambiar información y que termina cuando las personas se
separan.
Papeles: son unidades conscientemente articuladas que definen en lo social a las
personas, ej. papel de alcalde, de presidente, de diputado, de doctor, etc.
Relaciones: constituyen díadas-relaciones estrechas- por un período prolongado,
incluye “tonalidades” como íntimas, de amistad, maritales, paternales, tiranas, etc.
Grupos: grupos de personas que interactúan por un período extendido, ligados por
metas, ej. familias, redes, equipos de trabajo, etc.
Organizaciones: son unidades formadas con fines colectivos, casi siempre se analizan
en el origen, el control, las jerarquías, la cultura (valores, ritos y mitos).
Comunidades: se trata de sentamientos humanos con territorio definido, donde se
analizan papeles sociales, etc. (como asentamientos, barrios, etc.)
Subculturas: los medios de comunicación y nuevas tecnologías favorecen la aparición
de una nebulosa unidad social, por ej. los hinchas del Municipal o Comunicaciones, los
Punk, los Gays, los Metrosexuales, los Góticos, etc.
Estilos de Vida: ajustes de conductas de un grupo de personas con situación similar por
ej. los ricos pasean en Europa usan ropa de marca, etc.
52
PAPEL DE INVESTIGADOR:
Debe Respetar a los participantes y nunca despreciarlos. Quien viole lo anterior no debe estar en
el campo, debe ser sensible y abierto.
Según Mertens (2005) sugiere 3 papeles del investigador, : supervisor, líder y amigo. Nunca
olvidar quién es y porqué esta en el contexto.
OBSERVACIÓN:
No es mera contemplación, es ver el mundo y tomar notas. El buen observador utiliza sus
sentidos para captar ambientes, como el clima, aroma, espacios, etc.
ENTREVISTA:
SESIONES DE PROFUNDIDAD:
Grupales: cuando son generados por un grupo de personas, como actas de empresas, ponencia de
leyes.
Las biografías e historias de vida, puede ser individual o colectiva; en las historias pueden
ofrecer diversos puntos de vista aparte de los oficiales brindando un panorama más completo de
las personas y hechos involucrados por ej. la guerra interna de Guatemala conocer el punto de
vista del ejército, de los guerrilleros y de la población.
ANÁLISIS CUALITATIVOS
No es estandarizado, se sugiere algo similar a lo descrito en pgs. 624 y 625. y figura 14.7 pg. 626
53
El procedimiento más común de análisis específico es parte de la denominada teoría
fundamentada (grounded theory), lo cual significa que la teoría (hallazgos) van emergiendo
fundamentada en los datos figura 14.8 pg. 630.
ORGANIZACIÓN DE DATOS:
Primero revisar todo el material, verificar que esté completo todo lo que hicimos de acuerdo a
nuestra bitácora de campo y empezamos a escribir una segunda bitácora la bitácora de análisis,
leer recomendaciones de pg. 631. pg. 632.
Se codifican los datos para tener una descripción más completa de éstos,
Codificación: implica además de identificar experiencias, tomar decisiones acerca de qué piezas
concuerdan entre sí para ser categorizadas, codificadas, clasificadas, y agrupadas para conformar
los patrones que serán empleados con el fin de interpretar los datos.
Elegir las unidades: supone la selección de los segmentos que proporcionen un significado de
los datos, de acuerdo con el planteamiento del problema. Ver figura 14.10 pg. 637.
Categorías: son grupos con cosas en común deben guardar una relación estrecha con los datos.
Ver. Figura 14.12 pg. 644.
54
Generar hipótesis, explicaciones y teorías:
Debemos de:
Matrices:
Útiles para establecer vinculaciones entre categorías o temas, ver fig. 14.12 pg. 656.
Metáforas:
Útil para extraer significados, ej. Dichos populares como ―todos los caminos llevan a Roma‖,
―el que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija‖, etc.
También llamada dependencia o consistencia lógica (Guba y Lincoln, 1989; Sandin 2003)
aunque Martens 2005, considera que equivale más bien al concepto de estabiliad.. Algunos
autores no la admiten leer pgs. 661-662 inicio de confiabilidad y validez cualitativa.
La confiabilidad consiste en que los datos recabados puedan dar los mismos resultados si los
recolecta otro investigador. Aparece lo que se llama Auditoria externa que es una triangulación
entre investigadores y sistemas de análisis.
55
Se refiere a si el investigador a captado el significado completo y profundo de las experiencias de
los participantes, particularmente de aquellos vinculados con el planteamiento del problema
(Franklin y Ballau 2005) debemos responder la pregunta ¿hemos recogido, comprendido y
transmitido en profundidad y con amplitud los significados, vivencias y conceptos de los
participantes?
No se refiere a generalizar los resultados a una población más amplia, sino que para de éstos o
su esencia puedan aplicarse en otros contextos (Williams, Unrau y Grinnell, 2005. La
transferencia no la hace el autor sino el lector. La transferencia nunca será total pues no existen
dos contextos iguales.
CONFIRMABILIDAD:
CAPITULO 15
56
TIPOS DE DISEÑO:
Varían según el autor, Creswell y Mertens 2005, es la que usaremos es la más común y
reciente, que considera:
1. teoría fundamentada
2. diseños etnográficos
3. diseños narrativos
4. diseños de investigación-acción.
Nota: no hay fronteras estrictas entre cada tipo de diseño y pueden yuxtaponerse.
Utiliza un procedimiento sistemático cualitativo para generar una teoría que explique en un
nivel conceptual una acción, una interacción o un área específica, esta teoría es denominada
sustantiva o de rango medio y se aplica a un contexto más concreto. Ver tabla 15.1 pg. 687.
Creswell 2005, dice que es útil cuando las teorías disponibles no explican el fenómeno o
planteamiento del problema, o bien cuando no cubren a los participantes o muestra de interés.
Diseño Sistemático:
Diseño Emergente:
57
Glaser 1992, reconsideró a Strauss y Corbin 1990, criticando el exceso de reglas para la
generación de categorías. Se efectúa la codificación abierta y de ésta emergen las categorías que
son conectadas entre sí para construir la teoría.
Diseño Constructivista:
Charmaz 2000, se enfoca en los significados proveídos por los participantes del estudio, a la
autora le interesan más las visiones, creencias, valores, sentimientos e ideologías de las personas.
Diseño Etnográfico:
Creswell 2005, señala que estudia categorías, temas y patrones referidos a las culturas..
Joyceen Boyle (en Álvarez Gayou 2003) clasifica los diseños etnográficos en:
Etnografías procesales: describe elementos de los procesos sociales, los cuales pueden
ser analizados funcionalmente.
Etnografía holística: abarca grupos amplios, toda la cultura del grupo es considerada y se
obtienen grandes volúmenes de datos.
Etnografía particularista: aplica la metodología holística en grupos particulares o una
unidad social. Por ej. pacientes psiquiátricos, enfermeras, etc.
Etnografía de corte transversal: realizan estudios en un momento determinado de los
grupos que se investigan.
58
Etnografía etnohistórica: implica el recuento de la realidad cultural actual como producto
de sucesos históricos del pasado.
Implican más de una persona, pueden ser grupos pequeños (una familia) o grandes.
Mantienen relaciones sobre una base regular y lo han hecho durante cierto tiempo atrás.
Representan un estilo de vida o manera.
Comparten creencias, comportamiento y otros patrones.
Poseen una finalidad común. Ver tabla 15.4 y fig. 15.5 pgs. 700-701
Diseños Narrativos:
Recolectar datos sobre las historias de vida y experiencias de ciertas personas para describir y
analizar. Un buen ejemplo aunque no sistematizado sería la serie Bando of Brothers, historia de
unos soldados durante la segunda guerra mundial.
Mertens (2005) los subdivide en: tópicos – tratan de un tema-, biográficos y autobiográficos.
Diseños de investigación-acción:
1. Los participantes que viven un problema son los que están mejor capacitados para
abordarlo en un entorno naturalista.
2. La conducta de éstas personas está influida por el entorno natural en que se encuentran
3. La metodología cualitativa es la mejor para el estudio de los entornos naturalista, puesto
que es uno de sus pilares epistemológicos.
Sandín 2003, esta autora resume las características de los estudios inves.-acción en:
59
La visión tecnocientífica: parte del fundador de la inves-acción Kart Lewin, consiste en
un conjunto de decisiones en espiral, las cuales se basan en ciclos repetidos de análisis
para conceptuar y redefinir el problema una y otra vez. Lleva las siguientes fases
secuenciales de acción: planificación, identificación de hechos, análisis, implementación
y evaluación.
La visión deliberativa: se enfoca principalmente en la interpretación humana, la
comunicación interactiva, la deliberación, la negociación y la descripción detallada.
La visión emancipadora: va más allá de resolver problemas, pretende que los
participantes generen un profundo cambio social por medio de la investigación.. No solo
cumple funciones de diagnóstico sino crea conciencia entre los individuos sobre sus
circunstancias sociales y la necesidad de mejorar su calidad de vida. Ver fig. 15.10 pg.
708 Diseños de Inv-acción según Creswell 2005.
Las 3 fases esenciales de los diseños inv-acción son: observar (bosquejar el problema y
recolectar datos), pensar (analizar e interpretar) y actuar (resolver problemas e implementar
mejoras)
NOTA: importante ver fig. 15.11 pg. 709 el diseño de una inve-acción. Diseño en espiral..
Otros Diseños:
Algunos autores visualizan otros como Mertens 2005, agrega los diseños fenomenológicos,
que se enfocan en las experiencias individuales subjetivas de los participantes, y hay otros más
pero es suficiente con lo anteriormente descrito.
ÚLTIMO COMENTARIO:
Las fronteras entre diseños cualitativos no existen y no deben preocupar al estudiante, su atención
debe centrarse en hacer una investigación sistemática y profunda, así como responder al
planteamiento del problema.
CAPITULO 16
Leerlo es fácil.
60
CAPITULO 17
61
Los investig. Separatistas, dicen que los enfoques cuanti y cuali son opuestos (antitéticos).
Los pragmáticos, brindan el mismo estatus a los enfoque cuantitativo, cualitativo o mixto,
señalan que es el planteamiento del problema y las circunstancias las que ―dictan‖ el método
(Teddlie y Tashakkori, 2003, Mertens 2005).
Puede utilizar los 2 enfoques, cuantitativo y cualitativo, para responder a distintas preguntas
de investigación de un planteamiento del problema.
Requiere que el estudiante tenga experiencia en ambos enfoques y que haya realizado
ambos.
62
Diseño de dos etapas:
Dentro de una misma investigación se aplica primero un enfoque y después otro, de forma
independiente o nó. Y en cada etapa se siguen las técnicas correspondientes a cada enfoque.
Diseños en paralelo:
Se conducen simultáneamente los dos enfoques, (juntos pero no revueltos, nota propia).
Representan el más alto grado de integración entre enfoques, requiere manejo completo y
mentalidad abierta.
NOTA:
Los diseños mixtos se fundamenten en el concepto de tringulación o sea que de los 2 enfoques
cuali y cuanti sale el mixto o multimodal.
Fin
63
ANALISIS DE LA SITUACION EN SALUD DE LAS
COMUNIDADES SELECCIONADAS POR SUS
CARACTERÍSTICAS ETNICAS Y LINGUÍSTICAS
I. INTRODUCCIÓN:
Tomando en cuenta que la situación de salud en Guatemala y sus comunidades está condicionada
por una crisis crónica sociodemográfica interna para la mayoría de la población guatemalteca y
64
actualmente condicionada por procesos de globalización, crisis mundial y por su propia dinámica,
ha generado dentro del sector salud y en la propia academia la necesidad de transformar el
modelo de atención en salud, reconociendo como un derecho la participación activa de los
diferentes actores sociales en la identifiación y priorización de los problemas y necesidades de
salud.
En una acepción general, los determinantes de la SALUD son todos aquellos factores que
ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles
de organización, determinan el estado de salud de la población. Este modelo reconoce el
concepto de que el riesgo individual y poblacional está determinado individualmente tanto
histórica, como socialmente.
Esta relación entre los y las determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello compleja e
involucra a todos los niveles de la sociedad que abarcan desde el nivel microcelular ( medicina
molecular) hasta el nivel macroambiental.
Algunos modelos que han tratado de explicar la relación entre los y las determinantes de la salud
y el estado de salud de la población reconocen en forma consistente la necesidad de adoptar un
enfoque ecológico e integral de la salud ya que existe un amplio rango de determinantes de la
salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a características
individuales, hasta las determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los
niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales.
Por el lado de las y los determinantes dístales el desarrollo de la investigación sobre el impacto de
las desigualdades socioeconómicas, de genero, etnia, y otros factores culturales en la salud.
65
66
II. PROCEDIMIENTO
En el mapa anterior se han ubicado las principales etnias que conforman la sociedad
guatemalteca. Dichas regiones deberán ser visitadas por salón y día de clase (mínimo deben
cubrirse 2 regiones). La forma de organización para cumplir con lo requerido queda a criterio de
grupos: ya sea que cada región sea visitada por un grupo o que todos los grupos decidan recorrer
todas las regiones. Pero se requiere que cada región tenga un grupo responsable.
Elementos a investigar:
2. Idioma
3. Vivienda
4. Vestuario
5. Comida
6. Música
7. Religión
11. Documentar las acciones de vigilancia epidemiológica para la prevención y el control de las
enfermedades de la localidad y comunidad y de la región.
67
ENCUESTA DE SALUD
68
56. Otros datos importantes para la comunidad y que contribuyen a sus problemas y necesidades de
salud.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
NOTA: La encuesta debe ser respondida por el 10 % del o la jefe de familia de la comunidad y por
las y los promotores de salud, comadronas, terapeutas tradicionales (curanderos) y por el
personal de salud de la unidad de salud más cercana o de la comunidad.
Metodologia para establecer la priorización de los problemas y necesidades de salud
69
ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD DE LAS COMUNIDADES SELECCIONADAS
POR SUS CARACTERISTICAS ETNICAS Y LINGUISTICAS
Por Dr. Otto H. Velásquez
I. INTRODUCCION
En el contexto multiétnico y lingüístico de Guatemala debemos considerar que la salud es una
resultante social alcanzable por la colectividad. Si la sociedad permite un mejor nivel de vida y
las familias contribuyen a mejorar su calidad con actitudes y prácticas saludables, podríamos
decir que el análisis de la situación de salud no es más que el estudio de la interacción de las
condiciones de salud y la respuesta social organizada ante el contexto social y político de las
comunidades que el estudiante visitará y que compartirá información de base comunitaria.
Esta actividad está programada durante la semana de Dolores, a partir del 3 de abril de 2,006 y la
información que se recabe debe ser real y actualizada, siguiendo un procedimiento ordenado,
lógico y racional que permita caracterizar a la población en su estructura, composición y
distribución, en sus condiciones de vida, los riesgos agresores y protectores presentes y la
morbilidad, discapacidad y mortalidad en estas comunidades. Esta información permitirá al
estudiante de medicina identificarse con realidades étnicas, culturales y estilos de vida que
favorecen o limitan el estado de salud de la población de Guatemala y si la respuesta social
organizada corresponde al contexto cultural, étnico y a los estilos de vida. En su oportunidad la
información y la priorización de las necesidades y los problemas de salud les permitirá
identificar y analizar el sistema de vigilancia de la salud, valorando las medidas, procedimientos
y modalidades de prevención y control de las enfermedades identificadas en la comunidad y sus
efectos en la productividad humana.
Esta metodología fue diseñada por la organización Panamericana de la Salud y tiene como
objetivo que el estudiante cuente con una herramienta de aplicación analítica y práctica para
priorizar los problemas de salud y sus necesidades que el grupo de estudiantes identifique en la
comunidad, en el colectivo, en la aldea o paraje principalmente.
70
Criterios para priorizar los principales problemas de salud que fueron identificados por los
estudiantes en la comunidad estudiada:
Criterios para identificar los problemas de salud pública actuales, potenciales y los previsibles,
los siguientes criterios permitirán valorar y analizar la inferencia de los procesos de riesgo
derivados de las condiciones de vida de los estratos poblacionales sujetos a las entrevistas en
forma sistemática.
1. Ubicación espacial de los grupos poblacionales identificados en un cróquis y/o mapa
2. Estructura de la población por grupos de edad y sexo
3. Identificación y análisis de factores de riesgo en la comunidad
4. Identificación de los cuatro o cinco primeros problemas de salud pública en base a los
conceptos siguientes:
Las medidas de magnitud de los problemas de salud deben ser expresadas en tasas especificas
de morbilidad y de mortalidad por edad, sexo y causa. Aunque no siempre está disponible
la información o es incompleta, generalmente es posible lograrla con aproximación exacta de
los datos recopilados sistemáticamente.
Aunque la gravedad del problema de salud es con frecuencia (y popularmente), la base del
establecimiento de prioridades, esta idea es compleja. La gravedad o seriedad de una enfermedad
o muerte puede medirse en términos del número de años de expectativa de vida perdida, la
perdida económica para la familia y la comunidad, la dependencia impuesta como consecuencia
del problema de salud, y el pesar o la duración del dolor experimentado. Para medir estas
variables probablemente no existan datos y la importancia que se atribuye a cada una variará de
comunidad en comunidad.
Los cálculos de gravedad deben hacerse después de una discusión con el personal de salud local
e institucional. Con frecuencia la base para la toma de decisiones la constituyen, tanto las
medidas de mortalidad y de morbilidad, así como la experiencia de las y los estudiantes y sus
profesores.
71
están en conflicto con las prioridades que surgen de los cálculos de la magnitud, gravedad y
prevención del problema de salud.
e. Tendencia en el tiempo
Los problemas de salud son dinámicos , por lo que debemos tomar en cuenta los cambios que con
el tiempo se producen en ellos, así como las transformaciones derivadas de los cambios sociales,
ambientales y económicos. Un examen de las tendencias del pasado, generalmente mostrará si el
problema está aumentando o disminuyendo o esta estático.
PRIMER PASO
Identificados los problemas, se asigna puntaje de 1 a 5 a cada problema y de acuerdo a los
criterios de: a. Magnitud del problema b. Gravedad del problema c. Posibilidad de prevenir el
problema d. Importancia para la comunidad e. Tendencia en el tiempo. El grupo de estudiantes
pueden o deben de considerar el valor a asignar a cada criterio, por ejemplo la magnitud y
gravedad son más importantes que la posibilidad de prevenir el problema, importante para la
comunidad y la tendencia del problema identificado y sujeto a estos criterios como se encuentra
en el siguiente cuadro:
PRIMER PASO
Identificados los problemas, se asigna puntaje de 1 a 5 a cada problema y de acuerdo a los
criterios de: a. Magnitud del problema b. Gravedad del problema c. Posibilidad de prevenir el
problema d. Importancia para la comunidad e. Tendencia en el tiempo. El grupo de estudiantes
pueden o deben de considerar el valor a asignar a cada criterio, por ejemplo la magnitud y
gravedad son más importantes que la posibilidad de prevenir el problema, importante para la
comunidad y la tendencia del problema identificado y sujeto a estos criterios como se encuentra
en el siguiente cuadro:
72
CRITERIOS Magnitud Gravedad Prevención Importante Tendencia
para la en el tiempo
comunidad
PUNTAJE DE 4 4 3 2 1
REFERENCIA
(por criterio de 1
a 5)
PUNTAJE DE
REFERENCIA
(por criterio, de 1
a 10)
Enfermedad.
Diarreica
Alcoholismo
Enfermedades
respiratorias
Disposición de
excretas
Acceso a
servicios de
salud básicos
SEGUNDO PASO. Se procede a dar un pontaje de 1 a 10, según la opinión del grupo y la
experiencia personal del problema
73
Problema Criterio Puntaje
Gravedad 8
Prevención 9
Tendencia en el tiempo 2
Alcoholismo Magnitud 8
Gravedad 6
Prevención 5
Tendencia en el tiempo 7
Gravedad 3
Prevención 9
Tendencia en el tiempo 2
74
TECERO Y CUARTO PASO
El puntaje asignado a los problemas se multiplica por el valor (peso relativo) a los criterios en el
primer paso. Sumar los resultados de la multiplicación de los cinco criterios por cada problema,
dando el resultado total que permite priorizar de mayor a menor los problemas de salud de la
comunidad sujeta a estudio
75
Otra forma de ponderar y valorar los problemas de salud según los mismos criterios
Para priorizar los problemas y las necesidades de salud en la comunidad, podemos utilizar otro
método mas simplificado como el siguiente:
Los procedimientos descritos, deben utilizarse con precaución y sentido común, porque
generalmente se pueden introducir sesgos o prejuicios personales y al definir las prioridades se
debe ser practico y concreto en el empleo de la información disponible.
76
SALUD Y CULTURA
La medicina complementaria
77
se utiliza conjuntamente con la medicina convencional. Un ejemplo de terapia complementaria es
el uso de aromaterapia para ayudar a mitigar la falta de comodidad del paciente después de la
cirugía. Generalmente, su base física está en el efecto placebo o, simplemente, en que un
ambiente agradable puede favorecer la curación.
La medicina alternativa
78
y la naturopatía. Ejemplos de otros sistemas no occidentales son la medicina china tradicional y
Ayurveda.
79
MEDICINA INDIGENA MAYA
En este capítulo se examinan los argumentos en los cuales se sustenta esa relación entre cultura,
salud, práctica social y médica.
En la primera sección se plantea la noción básica de la que parte el entendimiento del tema. En la
segunda se presentan los fundamentos de la cosmovisión maya, la cual es la base del pensamiento
y desarrollo de la vida cotidiana de los pueblos mayas y por derivación, de las prácticas médicas
de tradición. La tercera contiene las concepciones sobre la salud y la enfermedad que guían las
acciones de las y los terapeutas indígenas mayas y las orientaciones que compulsan a la población
a la búsqueda de soluciones a su problemática de salud-enfermedad. La cuarta y última contiene
las expresiones de la práctica social de la población maya, como terapeutas o como integrantes de
una familia, que concretizan la teoría expuesta.
80
a. Antropología Médica
Las sociedades se diferencian por sus códigos culturales, los cuales marcan la manera individual
de percibir el mundo, así como la forma en que los participantes de dichas culturas se relacionan
y afrontan problemas de manera habitual y no cuestionada.
La estructura de relaciones originada por la cultura tiene un significado para la salud tan
importante como los factores físicos, químicos y biológicos del entorno.
Las relaciones entre el ser humano y su entorno, su familia, su círculo de amistades, su trabajo,
el lugar donde vive y el ambiente natural, constituyen partes integrales de su personalidad. La
calidad de estas relaciones determina su estado de salud y su resistencia a las enfermedades.
Estas relaciones son aprendidas y establecidas según la cultura en la que cada cual ha vivido.
El dominio cultural del fenómeno ―enfermedad‖ está estructurado de acuerdo a cada cultura y se
da en un sistema que posee significado diferente en los códigos correspondientes y que se
diferencian uno de otro (sich: 1994, prólogo)
Significa, entonces, que todas las personas e instituciones que pretenden cuidar la salud y
combatir la enfermedad, incluyendo la ciencia médica, son productos culturales.
Cada cultura posee un sistema propio y referente al entorno de la vida para contrarrestar la
enfermedad, el cual posibilita la clasificación y tratamiento de dicha enfermedad en lo cotidiano
y en el proceso cultural. Ergo, el contexto cultural de salud y enfermedad es fundamental para
entender los diferentes sistemas médicos.
Los sistemas de servicios de salud no son iguales en todo el mundo. Cada sistema es diferente
aunque mantenga elementos parecidos a otro. Sin ser esencialmente idénticos. Todo a causa de
que la concepción de salud enfermedad es especificada e interpretada por el código cultural de
cada formación social, así como de las causas de la pérdida del estado de salud, los medios y
formas de curación.
81
El sistema médico cultural posibilita la curación y la convivencia con las alteraciones cotidianas
relacionadas con la enfermedad para los involucrados: el individuo, la familia, el grupo y el ente
social. Contiene el conocimiento acerca de cuáles enfermedades son graves y cuáles no, cuánto
tiempo toma un tratamiento propio en la familia y cuándo y por qué circunstancias es necesario
un especialista. Asimismo, el conocimiento sobre los recursos económicos disponibles y su uso,
así como de las instancias de curación disponibles y su validez; informa sobre la distribución de
los papeles en el caso de enfermedad, los derechos y las obligaciones de la persona enferma, así
como de las personas que deben llevar el proceso del cuidado, de proveer el tratamiento y asumir
los cargos financieros. Este conocimiento es amplio: abarca la posibilidad de duda, crítica o
discusión abierta sobre la salud y enfermedad. Se adquiere tradicionalmente, no se cuestiona y es
natural en la vida cotidiana. La vida cotidiana solamente puede ser conquistada cuando estas
naturalidades están arraigadas en la conciencia colectiva de la comunidad. Si ya no son tomadas
en cuenta, entonces existen anomalías en el sistema médico cultural.
O El físico es el ámbito de los procesos corporales, los cuales son universalmente de la misma
naturaleza que, sin embargo, pueden ser interpretados culturalmente de forma diferente. La
biomedicina no considera en su conocimiento las influencias culturales en el proceso de
enfermedad y curación.
O El cultural es el ámbito de los sistemas con ese significado, los cuales son utilizados por las
personas integrantes de la cultura de forma habitual, cuando tienen que vencer problemas de
enfermedad en la vida cotidiana y en el proceso cultural.
82
Cada uno de los cuatro ámbitos, enunciados anteriormente, el cuerpo, la psiquis y el ente social
disponen de un sistema de símbolos propios, el cual transmite las necesidades y sus respectivos
satisfactores entre los elementos de cada uno, dentro de un nivel específico, en el cual interviene
un terapeuta para el tratamiento de una enfermedad
En el ámbito cultural, la comprensión de la enfermedad, por las personas integrantes de la
cultura, es el elemento central para establecer la relación con los problemas que alteran la salud
en la vida cotidiana y en su entorno. En la comprensión científica actual el término enfermedad
tiene únicamente una base biomédica, sin ninguna base cultural. Los sistemas culturales
contienen diferentes orígenes, clasificaciones y desarrollo de enfermedades fundadas sobre una
base cultural distinta. Primeramente estas construcciones culturales le asignan al problema
cotidiano de enfermedad entornos, de manera que puedan ser reconocidas, ordenadas y por
último dominadas.
El término enfermedad significa por lo tanto, y ante todo, una construcción cultural de ese
término, tal y como está codificada en el sistema de significación de los códigos culturales.
Por consiguiente, se requiere de una atención especial para una constelación de términos
construidos e interpretados por los códigos culturales. Sobre todo para diferenciar los términos
primarios de enfermedad y estar enfermo. Equivalentes a lo que se trata en la antropología
médica anglosajona y la medicina social alemana como disease (enfermedad) e ill .person
(enfermo).
Estar enfermo es la respuesta personal, social y cultural a una enfermedad. De esta manera es,
además, una reacción al espacio de los símbolos, normas y valores culturales. El estar enfermo da
significado al hecho, lo hace explicable y tratable. En el contexto cultural esta estructuración de
la experiencia es ya parte del tratamiento. Indica la existencia de una nosología11 cultural, que
puede corresponder a otras clasificaciones de enfermedades diferentes a la supuesta por la
biomedicina.
Curar se convierte, en este contexto, en una función de los sistemas médicos culturales como un
todo. El nombramiento y ordenación de la enfermedad es ya un aspecto de la curación. La y el
terapeuta maya así como la médica y el médico trabajan con una simbología cultural.
Según tal definición de curar, cada salida de una crisis de salud es aceptable cuando restablece el
orden alterado para el individuo y la comunidad social.
La condici6n para curar debe estar claramente definida en el sistema de significación cultural. Por
significación cultural se debe entender el reconocimiento del código por el cual los individuos y
la comunidad dirigen: su comportamiento social, como base de las reglas de las relaciones
sociales, mediante las cuales el tratamiento y la curación se pueden calificar desde allí como
exitosos
83
B. La Cosmovisión Maya en la Concepción de Salud y Enfermedad
¿Qué se entiende por cosmovisión maya? ¿Por qué es importante en las prácticas de restauración
de la salud del pueblo maya? ¿Cuál es el carácter de su relación con la medicina indígena maya?
Por cosmovisión maya se entiende un pensamiento holístico, según el cual cada parte está en
relación con el todo universal. El ser humano, como parte de ese todo universal, está en íntima
relación con todos los componentes del cosmos. Por la totalidad se debe entender, en
consecuencia, los objetos inanimados, las diferentes formas de vida, la energía del pensamiento-y
la que emana del espíritu de los vivos y los muertos.
Para que se mantenga un orden en todos estos conglomerados, el pensamiento holístico supone la
existencia de una serie de comportamientos y reglas que rigen la armonía entre cada parte del
todo o universo. La armonía implica la idea del equilibrio global, es decir, que no se pueden
separar los fenómenos sociales de los naturales.
De lo expuesto se puede afirmar que en la cosmovisión maya se destacan los grandes postulados:
el pensamiento holístico y el equilibrio del universo; ambos regulados por la espiritualidad.
El equilibrio entre esos dos principios se corporiza en el ser humano y ~ constituye un estado de
salud. Por ejemplo, el cuerpo humano se mantiene caliente durante el día y en la noche se puede
desequilibrar, por el enfriamiento. Las plantas se catalogan en las de clase fría y las de clase
84
caliente. Las plantas muy acuosas, verdes y frescas, las que están cerca del agua se consideran
frías.
Los enunciados se pueden ejemplificar por algunas de las costumbres, tradiciones y consejos
vertidos para el desarrollo de la vida y la prevención de los desequilibrios:
O El agua se debe tomar tibia pues los alimentos pueden ser fríos o calientes.
O Las personas que se encuentren en una situación especial (embarazo o borrachera) pueden
transmitir su energía a otros, hecho que puede alterar el equilibrio de quien no se encuentra en esa
situación (así se interpreta la causa de la enfermedad conocida como ojeada)
85
supresión o reducción del uso de abonos químicos en los cultivos y preservantes en las cosechas,
debido a las implicaciones que tiene en la nutrición y la contaminación del medio ambiente. Así
mismo los tratamientos de las enfermedades con base en medicamentos de alto contenido
químico pueden eliminarse.
Las y los terapeutas indígenas reconocen su misión para formar parte del conglomerado
encargado de la atención de la salud, en esa concepción integral enunciada. De manera simbólica,
la madre tierra es fuerza vital para que cada uno de las y los terapeutas pueda establecer el
contacto con Ajau. El don y la misión, en consecuencia, son principios y medios para poder El
nivel solucionar los diversos problemas de las personas, sean emocionales, sociales, familiares,
comunitarios; en resumen todos los conflictos Internos y externos que afecten el equilibrio.
86
Un sabio entrevistado expone la función reguladora e integradora de la espiritualidad
durante el rito.
Pedimos por la salud de nuestra vida, por la vida de los niños, ancianos, mis papás,
abuelos, mi mamá, mis hermanos, después por los animales, oveja, caballo y la milpa. (Pedro
López, sabio, San Juan Ixcoy)
La Práctica Social
El nivel general abarca todas las relaciones que complementan al ser humano para que
pueda desarrollar la vida. Las regulaciones o consejos ordenan el quehacer para sí mismo y para
los demás.
El nivel específico comprende las diversas actividades que realizan las y los terapeutas mayas,
para responder a los requerimientos de atención de la salud demandados por la población, ya para
curación, prevención o de consejería. El uso de oraciones, curaciones en los temascales, visitas a
las residencias, son manifestaciones de esa práctica social específica. La especificidad, sin
embargo, no significa una separación de otras actividades que constituyen la vida, pues el
propósito de su realización es alentar el entrelazamiento por la unión, que proporciona fuerza,
equilibrio y la armonía entre todas las personas integrantes de la familia y la comunidad.
87
El complejo social establecido por el entendimiento y la práctica social en la atención de
la problemática de salud enfermedad por los pueblos mayas, sostenida en la búsqueda de las
familias de las y los terapeutas mayas, se pueden representar de la siguiente manera.
En consecuencia, modelo está entendido aquí como la descripción del orden en que ocurre
determinada práctica social, a través de la concurrencia de diversos actores que realizan una serie
de acciones, las cuales están motivadas por un paradigma o pensamiento primario o de
fundamento. Esto significa que no se está utilizando el término modelo en el sentido de
predicción, por el cual se describe una situación observada y se confronta con una imagen
objetivo a la cual se pretende arribar con un conjunto de políticas, programas y proyectos.
Bajo esta convención, este capítulo presenta la descripción del funcionamiento del modelo
utilizado por los pueblos mayas para la atención de los problemas de salud. Este opera con una
concepción del proceso salud-enfermedad, cualitativamente diferente del modelo de salud que
sustenta la práctica pública y privada establecida por la normativa oficial, basado en principios de
la medicina occidental.
88
la población. Estos son los elementos que caracterizan al modelo de medicina indígena maya,
identificados y descritos con base en los datos obtenidos de las entrevistas y observaciones
generales realizadas.
ORGANIZACIÓN DE LA TERAPEUTICA
Si se parte del supuesto que los sistemas de atención a la salud son culturalmente
diferenciados, la medicina indígena maya funciona con base en las necesidades demandadas por
la población, las cuales se expresan en un perfil epidemiológico cultural, el cual está sustentado
en la concepción culturalizada de la salud y la enfermedad. En el caso de la medicina indígena
maya la existencia de especialidades en la terapéutica es una realidad concreta que responde a
este precepto.Aunque, como se indicó en el capítulo anterior, la espiritualidad es la reguladora y
la integradora de las especialidades, cada una de estas dispone de técnicas especificas de
diagnóstico y tratamiento de las afecciones.
En el presente estudio se encontró que las y los terapeutas mayas organizan su trabajo de
la siguiente manera:
TERAPEUTA FUNCIONES
∆ Comadrona ∆ Atención de parto y curación de niños
La clasificación anterior corresponde a los dos grandes campos que son el diagnóstico
tratamiento reconocidos por la ciencia médica y a una disciplina de ella, la medicina social que
89
agregamos como campo de acción. La clasificación corresponde a la función primordial que
realiza cada terapeuta maya en la sociedad, aunque, por la evidencia del trabajo de investigación,
las y los terapeutas mayas mantienen el principio de tratamiento integral de lo físico, lo
emocional y lo social.
Por ello la espiritualidad, como principio regulador del equilibrio es privilegiada en todos
los esquemas de tratamiento. El significado, en la práctica, es que se combina y complementa la
atención terapéutica propiamente dicha, con rituales que comprenden oraciones, quema de copal,
entre otras actividades religiosas. Así, todos los esquemas de tratamiento señalados por las y los
terapeutas mayas entrevistadas se relacionaron con rezos para solicitar el permiso del uso de los
recursos disponibles, la protección durante la curación y como una forma de expresión del
agradecimiento.
♦ Las hueseras y los hueseros mantienen relación con otras y otros terapeutas mayas en los
casos que presentan problemas del sistema óseo, asociados con otros padecimientos.
Específicamente, se encontró, que, los casos en los cuales él dolor no disminuye con el
90
tratamiento natural son remitidos a las promotoras y los promotores, centros de salud y los
hospitales nación Por lo expuesto, se puede afirmar que existe una organización terapéutica
definida por una lógica de atención de los problemas de salud-enfermedad, acorde a la cultura. En
correspondencia con esa cultura, existen las y los terapeutas mayas apropiadas al perfil
epidemiológico cultural; la terapéutica se ejerce de manera integrada e indivisible, derivada de
los principios de la cosmovisión maya, entre la atención física, emocional - social y ambiental;
finalmente, la expresión de una práctica organizada se expresa en las inter consultas y esquemas
de referencia, que practican las y los terapeutas mayas para completar la resolución de la
problemática a ellos presentada, lo cual sostiene y alienta la formación de capacidades y
funciones específicas de cada uno.
♦ Falta de respeto a la tierra, a la madre naturaleza y a los lugares sagrados, por el uso de
agroquímicos y la contaminación.
♦ La pérdida de valores dentro de la familia, como por ejemplo la falta de respeto al padre y
a la madre, lo cual se puede interpretar como la ruptura del canal de transmisión de la
identidad entre generaciones.
♦ Desequilibrios emocionales como envidia, rencor, odio o falta de estabilidad.
♦ Muy en particular para las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, las enfermedades se
producen como consecuencia de que las personas no cumplen con la misión que les fuera
asignada por el tiempo de su fecundación y nacimiento; esto significa que la enfermedad
es mecanismo de presión sobre las personas para que reflexionen su comportamiento con
el Ajau (Dios)
91
♦ Factores que ponen en riesgo el organismo como los embarazos, el uso de agroquímicos,
la deforestación, la contaminación del ambiente.
♦ Sobrecargas de energía como el ojeado o el susto, que son producidos por la transmisión
de energías de personas, de la naturaleza o actos de violencia. En esta categoría se
incluyen las influencias por actitudes y acciones negativas generadas por gente
especializada como el hechicero o brujo que hace maleficios.
Para el sistema oficial de salud, las implicaciones de estas interpretaciones son que los
padecimientos no pueden ser atendidos y curados por el personal médico formado con la
concepción estrictamente biológica. El entendimiento maya de que la enfermedad se debe a la
conjunción de fenómenos naturales, sociales y de energías parte de que, cultural mente, se
entienden las manifestaciones como algo más que afecciones del cuerpo. En consecuencia
necesita de procedimientos de aceptación cultural para su tratamiento.
La forma en que se seleccionan las y los terapeutas mayas es una expresión de esta creencia que
vive en los pueblos. Es una forma que aparece como una conjugación de mística y la
disposición para desarrollar para desarrollar habilidades que se necesitan para el ejercicio de la
medicina. Las personas entrevistadas señalaron que su inicio como terapeutas se basa en las
revelaciones, por medio de sueños, y experiencias vividas; por4 los primeros se manifestó el don
o misión y por las segundas que poseían habilidades innatas. Por ejemplo la mayoría de las
comadronas expresaron que se iniciaron por sueños en los cuales se les relevó el don y
habilidades para la atención de partos; las curanderas, los curanderos, las hueseras y los hueseros
señalaron que la necesidad surgida por afrontar situaciones que demandaban la asistencia a
enfermedades o accidentes les sirvió como revelación del don y de la habilidad para el ejercicio
de la práctica.
La revelación del don o misión y las habilidades, sin embargo, es sólo el inicio de la preparación
como terapeutas mayas. Las técnicas de prevención curación y atención de la problemática
específica son aprendidas principalmente, con base en la transmisión oral de los conocimientos,
la observación y la experimentación. Por ejemplo, las comadronas entrevistadas indicaron que su
proceso de enseñanza-aprendizaje se realizó a través de la transmisión de los conocimientos de
madres y suegras; en tanto, las curanderas y otros curanderos y las sacerdotisas y los sacerdotes
mayas por la tutoría de otra sacerdotisa u otro sacerdote. Una curandera expresó que en sus
sueños se revelan también sus conocimientos, por ejemplo que planta debería de usar en su
curación. Eso significa que el conocimiento puede ser también adquirido a través de los sueños.
92
El valor social de esta metodología de enseñanza-aprendizaje es que su saber está validado por
el reconocimiento social de las familias y comunidades que demandan sus servicios. Es una
forma de mantener la tradición de la cultura para acreditar a las y los terapeutas mayas.
En conclusión, el inicio de las y los terapeutas mayas es una manifestación propia de la cultura.
Las evidencias de la investigación apuntan a que no se puede definir un momento preciso en el
cual la persona es seleccionada y aceptada por la comunidad como terapeuta y por lo tanto, para
ejercitarse en la práctica. No obstante que el don y las habilidades en potencia son innatos a la
persona desde su nacimiento, debe esperar por las señales de Ajau y los llamados de los
antepasados para aprender y ejercitar los métodos y técnicas que conducen a mantener o restaurar
el equilibrio.
La práctica social está conformada por la conjunción de dos elementos, uno de carácter objetivo y
el otro de carácter subjetivo. El primero se refiere a la práctica terapéutica específica en sí misma
representada por el uso de técnicas de promoción de la salud, prevención, diagnóstico y
tratamiento. El segundo se refiere a lo que espera la población de esa terapéutica; es decir las
expectativas sociales por el ejercicio de la terapéutica.
En las siguientes secciones se examinan los procedimientos utilizados por la medicina indígena
maya en estos dos componentes la prevención o promoción de la salud y la atención.
La promoción y prevención se realiza a través de dos actividades: los consejos y las ceremonias
espirituales o rituales. En la realización de ambas el valor de las tradiciones culturales es
determinante.
93
Los consejos son promociones y prevenciones de orden social. Se dirigen, según el ámbito de
vida de la persona; la promoción en valores y respeto a la manera de vida dentro de la cultura
maya y prevención de riesgos; en ambos casos se realiza en lo individual y en lo social ya como
integrante de una familia y de la comunidad.
Las ceremonias de igual manera sirven para promover la salud y prevenir enfermedades,
dependiendo del tipo y ámbito de la problemática individual o social. Para la realización es
importante conocer las fechas y los lugares apropiados. Ambos aspectos están marcados en el
calendario maya. No obstante, en casos específicos o de emergencia se pueden sustraer de estos
requerimientos.
También se encontró en el estudio que las prácticas de las ceremonias son demandadas por la
población y las familias. Esto nos dice el nivel de conciencia sobre la práctica de promoción y
prevención de las familias y comunidades.
PRÁCTICA DE ATENCIÓN
94
a. Método de diagnóstico
Por lo general las y los terapeutas mayas, emplean procedimientos para la determinación de las
causas de enfermedad fundamentadas en la identificación de signos corporales y de
entrelazamiento con el cosmos. Así, los métodos de diagnóstico se basan en la observación para
los signos, el interrogatorio para los síntomas y la palpación como medio de corroboración de los
signos y síntomas. Las ceremonias cumplen la función de establecer el enlace entre el individuo o
comunidad y el cosmos.
☼ Utilización de recursos naturales como las semillas y otros para adivinar las causas.
Como se puede derivar, la práctica diagnóstica de las y los terapeutas mayas es un método que
responde a su visión holística y de equilibrio, con contenidos como: la información directa de la
persona afectada obtenida por observación, interrogación y palpación; información
complementaria de familiares y otras personas; utilización de medios de adivinación de las
causas; por último, la combinación de prácticas de atención física, espiritual y emocional.
95
b. Tratamiento
La práctica de tratamiento varía según la especialidad de las y los terapeutas mayas, pero los
elementos que la componen corresponden a la visión holística y de equilibrio. La variedad de
recursos utilizados comprende: plantas medicinales, minerales, masajes, soplos, reducción
manual de fracturas o luxaciones, temascal, ceremonias, rituales, rezos, técnicas secretas, entre
otros.
La combinación de los recursos de tratamiento, sin embargo, es una decisión de cada terapeuta.
No obstante, se pueden elaborar tipificaciones de los procedimientos según la especialidad de
atención.
En el caso de las comadronas, de acuerdo a los datos compilados, una atención típica comprende
lo siguiente.
☼ La comadrona prepara sus instrumentos: hierve las pinzas las tijeras, la pita, alista el
alcohol, la ropa del bebé y de la madre, prepara agüitas de plantas medicinales.
☼ El bebé se recibe en un trapo o una toalla, se corta el, cordón, se amarra el cordón, se cura
la herida con alcohol, se limpian los ojitos, se saca la flema y le damos agüita de anís.
☼ Algunas comadronas indicaron que se baña el bebé inmediatamente después del parto
para poder vestirlo; otras expresaron que lo bañan de uno a ocho días después del parto.
96
☼ Entregan el bebé a la madre para que inicie el proceso de lactancia. A ambos los cubren
después del baño.
☼ La placenta y el cordón umbilical en algunos casos son quemados, en otros solamente los
entierran y en algunos primero los queman y después los entierran.
☼ En el período de post-parto, las comadronas visitan a sus pacientes con una diferencia en
frecuencia y tiempo; puede ser en un rango de tres a veinte días, de tres a seis veces; en
las visitas enfatizan en el control de la matriz, la alimentación, la hemorragia y el control
general del bebé.
En el caso de las curanderas y los curanderos depende de la afección por la cual son requeridos
pero por lo general utilizan plantas medicinales, secretos y oraciones. Además, baños, frotadas
con ceniza, sobadas, tisanas y en algunos casos aplican medicamentos orales. La atención es en
la casa de la familia o de la curandera o del curandero.
Las hueseras y los hueseros atienden afecciones como fracturas, zafaduras, desgonce de los
pies y manos, calambres y reumatismo. Algunas de las personas consultadas mencionaron que
también han atendido fracturas de costillas, del cuello y de la cabeza. Los medios de tratamiento
son de carácter físico; la utilización de las manos como recurso terapéutico en la reducción de
fracturas y desgonce, plantas medicinales y pomadas.
Según la descripción de las personas entrevistadas, la atención de una fractura se realiza por el
siguiente procedimiento. En primera instancia determinan la posición del hueso; enseguida
frotan la parte afectada con una pomada caliente o plantas, buscan la posición o el problema del
hueso, aprietan, agarran y jalan el hueso fuertemente para reunificar o encajar los huesos. Por
norma las hueseras y los hueseros atienden en su casa, aunque en aquellos casos en que el
paciente se encuentre incapacitado para acudir, la curación se realiza en casa de este último.
La práctica de las sacerdotisas y los sacerdotes mayas tienen como propósito el restablecimiento
del equilibrio de las fuerzas espirituales y de la naturaleza, aunque algunas personas mencionaron
97
que también atienden enfermedades físicas, para el fortalecimiento del área espiritual de una
persona o grupo.
Los recursos terapéuticos utilizados por las y los terapeutas mayas de cualquier tipo se pueden
agrupar de la siguiente manera:
La opción por uno u otro recurso depende de la enfermedad y su causa. En algunos casos
existen opciones, como por ejemplo en casos de diarrea, se puede utilizar plantas o
medicamentos. Sin embargo, en aquellas enfermedades que no tienen equivalentes culturales, la
opción única es la medicina indígena maya; en casos como el mal de ojo o susto, se deben utilizar
los procedimientos terapéuticos mayas y los recursos de plantas medicinales.
Este es el caso de las comadronas que en su instrumental de atención disponen de: tijeras,
algodón, mantas, alcohol, jabón, vendajes, balanzas y pinzas.
Sin embargo, las y los terapeutas mayas manifiestan poca anuencia a utilizar combinaciones o
mezclas entre las plantas medicinales y los productos químicos populares, según se pudo
determinar por los datos recabados.
Las curanderas y los curanderos parecen los más propensos a la utilización de las combinaciones
o mezclas, aunque continúan manifestando que el uso de las plantas medicinales es la opción
preferencial
Las respuestas de la población a las interrogantes planteadas sobre las y los terapeutas mayas y
los procedimientos utilizados para la resolución de su problemática, se pueden sintetizar en dos
expresiones: cura y funcionan. Este cura y funcionan es el punto de referencia de un proceso que
98
inicia y se recicla entre las generaciones. La medicina indígena maya ha sido probada y
mantenida por la tradición cultural, en particular por las enseñanzas de los abuelos. El proceso
depende tanto de las familias que requieren sus servicios para sobrevivir como de las y los
terapeutas que lo mantienen con sus conocimient6os y su deseo de proporcionar la salud a la
población
El punto de inicio de este complejo sustento social y cultural son entonces las familias. En todas
las entrevistas realizadas a la población, en su calidad de miembros de una familia se puedo
establecer que como unidad social, mantienen un conocimiento sobre la prevención de la salud en
sus manifestaciones físicas y emocionales. Así mismo, sobre las rutas a seguir en caso se altere
la salud de uno de los miembros.
La acción de las familias en el sentido descrito indica que social y culturalmente disponen de
mecanismos de prevención y tratamiento temprano, los cuales se sustentan en conocimiento,
diagnóstico y tratamiento preliminar. Esto se sintetiza en un acto social de auto - cuidado con
recursos naturales a su alcance, opción por sus terapeutas mayas y confianza en su modelo de
medicina.
Por esta tradición y reproducción de los hábitos de convivencia social, las familias legitiman de
las y los terapeutas mayas. En palabras las personas entrevistadas el valor cultural de las y los
terapeutas maya se resumen en los siguientes términos:
Tienen experiencia y conocimientos, tenemos buena experiencia con ellos, no cobran mucho,
están en la comunidad, están cerca, curan con monte, son amables, atienden bien, son respetados
en la comunidad, son importantes y tienen vocación para su trabajo.
Las apreciaciones sobre las y los terapeutas mayas se extienden a los recursos utilizados en sus
métodos de curación. Así, las familias validan positivamente el uso de las plantas medicinales y
los demás procedimientos como los baños en el temascal y las técnicas utilizadas por las y los
terapeutas mayas como las frotadas y sobadas.
La extensión del juicio de valor positivo a los elementos que componen la práctica de medicina
indígena maya indica la eficacia de la misma, en los márgenes de su contexto cultural. En tanto se
mantengan las expectativas la población sobre su eficacia ésta será una de las expresiones más
importantes, para el sostenimiento de la identidad cultural de los pueblos mayas. Por tanto, el
modelo sintetizado en estas secciones, mantendrá su vigencia y reciclará el conocimiento sobre
prevención y tratamiento, así como de la organización de la terapéutica.
99
INTERACCIÓN ENTRE LA MEDICINA INDÍGENA MAYA Y LA MEDICINA
OFICIAL
(Algunas Consideraciones)
¿Es posible la interacción entre modelos de atención de la salud que responden a concepciones,
visiones y prácticas diferentes? ¿En qué niveles de atención se puede establecer esa interacción?
Para esa interacción ¿Es suficiente la definición de variables de correspondencia estrictamente de
salud o la política de salud pública juega un papel?
Las interrogantes anteriores empezaron a surgir a partir de la insuficiencia, estructural del modelo
de atención implantado por la política pública en Guatemala. Sobre todo al repasar las
limitaciones de cobertura y la ausencia completa de variables culturales, en un país que como
Guatemala, está poblado por una mayoría culturalmente identificada como pueblo maya, con su
propia cultura terapéutica, como se ha presentado en los capítulos precedentes.
La reforma de salud que se viene implantando en el país desde hace algunos años ha intentado
articular a los servicios oficiales una de las prácticas de la medicina indígena maya, la que
realizan las comadronas. Pero subordinada a la lógica de la práctica medico occidental, obviando
el papel de la cultura. En otros términos el fin es la inclusión de las técnicas utilizadas por las
comadronas en los esquemas de tratamiento. El aspecto cultural permanece de esta forma
relegada y oculta. Aún así, estos intentos son importantes pues dan cuenta que la falta de
reconocimiento de la medicina indígena maya (y ocultación) ha obedecido a factores políticos. Y
si se reconoce que esa marginación obedece a factores políticos, también procura indicios de que
es posible cambiar las decisiones políticas que la marginaron.
El propósito de ese capítulo es aportar elementos para la elaboración de propuestas que tiendan al
reconocimiento de la medicina indígena maya, pero una dimensión en que aparezca integrada a la
cultura del pueblo maya.
A. PUNTO DE PARTIDA
Se atiende por medicina oficial el sistema de atención a la salud, implantado por las políticas
públicas del Estado y ejecutados directamente por la red de establecimientos y los recursos
humanos asignados por el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS). Así como
por los otros entes públicos y privados reconocidos por las normativas legales para la prestación
de servicios de salud.
La estructura de los servicios se establece con base a una cobertura en la cual el número de
población es la variable. Esto significa que no se consideran otras características como la
accesibilidad, la calidad y la eficiencia. Como ya se indicó, los servicios públicos y privados
alcanzan aproximadamente el 50% de la población.
Por medicina indígena maya se entiende la práctica terapéutica con las características
presentadas en los capítulos anteriores. Se puede describir como aquel sistema que se sustenta en
los principios de la cosmovisión maya,
100
Que presenta una organización de trabajo acorde a esos principios y que es valorizada por la
población a través de la ejecución de prácticas preventivas y la búsqueda de las y los terapeutas
mayas, para la solución de sus problemas.
La descripción de la medicina indígena maya y la medicina oficial se realizó con el fin de ubicar
en el contexto los comentarios y opiniones que dieron personas relacionadas con estas dos
medicinas sobre la posibilidad de interacción. Los comentarios y opiniones emitidos dependen
del grado de conocimientos que las personas dispongan de dichas prácticas y sobre todo, del
marco teórico con el que los interpretaron. Además, que en el caso de opiniones de los
funcionarios y empleados del sistema oficial de salud no deben considerarse como versiones
institucionales.
Medicina Quìmica, se utiliza para denominar convencionalmente, los productos que provienen
de la síntesis química o medicamentos. Por el uso predominante de estos productos en la
práctica médica oficial, el término se extiende a los servicios oficiales de salud públicos y
privados.
La medicina química es considerada algo externo al entorno cultural de los pueblos mayas
indígena maya. Las connotaciones socioeconómicas y de diferenciación étnica son evidentes: las
comadronas enuncian que la medicina química es la medicina de los ladinos y de los ricos; por
su parte, los sacerdotes señalaron que está hecha de sustancias que vienen fuera de nuestro país,
la que cura a los ladinos.
En razón de estos enunciados, el juicio de valor no está expresado en razón de la eficiencia, sino
de segregación socio-económica y cultural, que se explica por la historia de exclusión social y
concentración de la riqueza del país. Las sentencias de las curanderas y los curanderos y las
hueseras y los hueseros son inequívocas en este sentido al manifestar que es muy cara.
Las opiniones de las y los entrevistados también pueden ayudar a determinar sus puntos de vista
sobre su eficacia de la medicina química. De acuerdo con las y los terapeutas la medicina química
produce efectos secundarios y son dañinos para el cuerpo. En otras palabras ellos advierten que
puede usarse pero que puede tener consecuencias imprevistas.
El daño no se limita únicamente a los efectos secundarios y a la falta de eficacia, sino que el
consumo mismo puede generar otro proceso de pérdida de salud. La ingestión o administración
de unos medicamentes provoca otras enfermedades, opinan las comadronas. Las curanderas, los
curanderos, las hueseras y los hueseros también participan de este criterio: los primeros afirman
que da más enfermedades y los segundos que crea más enfermedades.
Más aún, por algunas opiniones se puede percibir que la medicina química provoca un efecto
cultural, pues, centraliza su accionar en el ataque a la enfermedad y no la restitución del
equilibrio integral. Así, esta medicina Corta la salud. En palabras de las hueseras y los hueseros
cura en el momento, pero no cura las raíces.
101
La presión social del entorno de la vida moderna orientada por la premura de la restauración de la
salud en tiempos breves, aún con el riesgo de daño colateral es, probablemente, el factor
determinante. Los tiempos de espera por los resultados son reducidos por la medicina química, en
el tratamiento o ataque a la enfermedad a pesar de no atender las perturbaciones del equilibrio.
Así las y los terapeutas mayas validan el uso de los casos de emergencia, a sabiendas de ese
riesgo. En palabras de las curanderas y los curanderos cura más rápido.
Al parecer ésta es la ventaja de la medicina química con respecto a la medicina indígena maya
reconocida por las y los terapeutas mayas. Incluso las sacerdotisas mayas y los sacerdotes mayas
reconocen que cura rápido. Pero también reviste un sentido de complementación en el uso de los
recursos.
Así, la medicina química, según las curanderas y los curanderos mejoran algunas enfermedades,
además solo de montes no nos podemos curar.
También en el caso de aquellas enfermedades cuya complejidad está fuera del alcance de los
conocimientos de las y los terapeutas mayas, la medicina química es reconocida como útil. Para
las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, tiene su valor para enfermedades graves y avanzadas.
Esta dimensión de lo grave y avanzado, sin embargo, no se pudo establecer con los datos
colectados.
Cabe mencionar, como reflexión ultima con respecto de estas opiniones, que es bastante evidente
que las y los terapeutas mayas utilizan medicamentos químicos como recurso terapéutico, pero
en su mayoría se refieren al uso de los denominados populares, a cuyo conocimiento han
accedido por diferentes vías, incluyendo la promoción publicitaria. En todo caso, la utilización
como recurso terapéutico, incluyendo la promoción publicitaria. En todo caso, la utilización
como recurso terapéutico, está asociada o combinada con sus prácticas y conocimientos de la
medicina indígena maya.
102
Es reconocida la existencia de la medicina indígena maya así como su preferencia por la
población maya. ―La gente en las comunidades la usa mucho, ya que recurren en primer lugar
al uso de las plantas medicinales y a los actores tradicionales... ", es la opinión de una
enfermera. Otra dejó entrever que los servicios públicos oficiales son, para la población, un
eslabón de una cadena previo a la visita del Centro o Puesto de Salud. Como se presentó en los
capítulos anteriores, el primer eslabón es el auto-cuidado familiar con las características allí
mencionadas. . En consecuencia se puede deducir que, para la población maya, los servicios
oficiales constituyen una tercera opción, pues la segunda ocupada por las y los terapeutas mayas.
Sin embargo, la noción de articulación no parece estar presente. Pues en opinión de otras de las
enfermeras entrevistadas: la gente por usar plantas medicinales y recurrir a los actores
tradicionales, llega tarde, con la enfermedad ya avanzada, lo cual en algunos casos ya no es
posible salvar al paciente. Así mismo que; la medicina indígena no tiene mucho impacto, que
los actores tradicionales enseñan, cobran caro y no son de ayuda. Esta no es una opinión
generalizada, pues en sentido contrario se manifiesta que son reconocidos y respetados como
lideres en la comunidad.
La controversia principal es, al parecer, la validación científica de las prácticas: los actores
tradicionales no tienen un conocimiento científico sino que sus conocimientos son adquiridos a
través de la herencia de familiares. Una controversia que, sin duda, no se puede resolver al
margen de las consideraciones de identidad cultural que soportan las visiones de ambas
medicinas.
Sobre este punto se pueden destacar algunas contradicciones en las opiniones vertidas. Así, si
bien se reconoce la importancia de la medicina indígena maya, por su sola existencia, en algunos
casos y en otros por el sostenimiento de la salud de las comunidades, no se acreditan los métodos
de transferir los nacimientos y el aprendizaje, sobre todo por el empirismo el cual según la
opinión de un médico no es adecuado, particularmente el utilizado por las hueseras y los
hueseros.
Para algunas instituciones del sector salud, incluyendo algunos esfuerzos de gobiernos, se ha
encontrado en la figura de la promotora y del promotor de salud rural, la técnica y el técnico de
salud rural y la comadrona, el medio de articulación entre ambos sistemas. Sin embargo, la
introducción no sigue una estrategia horizontal, sino más bien de subordinación de la medicina
indígena maya con respecto de la oficial. Lo que se observa en el ámbito local y la práctica diaria
es el uso de uno y otro o una combinación, con algunas posibilidades de articulación.
103
combinación se da cuando ya se ha usado lo natural, luego lo químico, pero no juntamente. Lo
que sugieren estos enunciados es el uso alterno de las dos medicinas en momentos distintos.
El uso de la medicina química, desde la perspectiva de la cultura maya es una opción para la
población maya cuando la medicina indígena por sí misma o sola, no cura, no calma y en
circunstancias de un dolor fuerte o cuando en su uso no ha dado efecto alguno. Derivado de esto
en opinión el nivel las sacerdotisas y los sacerdotes mayas, la medicina química puede aportar a
la medicina indígena dependiendo de cada enfermedad, cuando la enfermedad es muy grave o si
está muy avanzado.
Del lado de las y los terapeutas mayas vinculados al sistema oficial, la posibilidad de
articulación parece estar definida por algunas opiniones vertidas se puede hacer la combinación
entre las dos medicinas, siempre y cuando se sepa aplicar para que cause un buen efecto. Así
mismo en el reconocimiento de que las comadronas son importantes por su ayuda a la atención
del parto
Por el lado de las y los terapeutas mayas las vías de referencia parecen estar abiertas.
Así las comadronas manifiestan que cuando detectan un problema refieren al hospital.
También las curanderas y los curanderos, al agotar sus posibilidades con otras personas
terapeutas mayas refieren al promotor de salud y los centros de salud.
Por el momento el sistema oficial no refiere al modelo de la medicina indígena maya, los médicos
y las enfermeras no refieren a las y los terapeutas mayas. Las referencias que se encontraron
fueron únicamente de promotoras y promotores de salud a las y los terapeutas mayas, en aquellos
casos considerados como de enfermedades de causa sobrenatural, que no son atendidas por los
centros de servicios públicos oficiales.
Por la evidencia parece que algunos de estos elementos comunes existen en el nivel del
conocimiento, pero no así en el de la práctica, en el cual las diferencias se profundizan según se
puede derivar de los mecanismos utilizados por las y los terapeutas mayas.
104
supuesto que esta forma de fusión obedece a una visión hegemónica, la cual limita la posibilidad
de que la medicina oficial, y quienes la representan, otorguen el reconocimiento a la medicina
indígena maya como válida para su cultura.
En las secciones precedentes, se mencionó que la medicina oficial es una tercera opción para las
personas indígenas mayas, en una cadena de acceso a las opciones de atención a la salud, en la
cual las y los terapeutas mayas son la segunda. Sin embargo, en las comunidades indígenas se ha
insertado, en los últimos decenios, como una expresión de la estrategia de atención primaria en
salud, la figura de la promotora y del promotor de salud, la cual ocupa una posición intermedia
como representante de una comunidad cultural y como una persona que administra cierto nivel
de conocimiento de la medicina occidental.
Las funciones de la promotora y del promotor de salud en el ámbito local son las siguientes:
realizan de vez en cuando charlas de prevención de enfermedades dirigidas a población adulta
especialmente a grupos de mujeres; a pacientes para consulta lo cual lo realizan en la casa de la
promotora y del promotor; y recetan a menudo la medicina química inyectada, especialmente los
sueros vitaminados, así como también usan plantas medicinales. En el uso del tratamiento se
distingue tres maneras: sólo medicina química, sólo plantas o mezclado.
A esta síntesis cultural se puede atribuir que las promotoras y los promotores no distinguen
supremacía de ambas medicinas. Las promotoras y los promotores de salud reconocen, sin
embargo, diferencias con ventajas y desventajas de acuerdo con sus códigos culturales.
Según lo expresado por las promotoras y los promotores, se está perdiendo mucho conocimiento
en el uso y la práctica de la medicina indígena maya. Dicen que la gente debería de atribuirle
más importancia a esta práctica y reconocen que muchos agricultores perdieron los
conocimientos sobre plantas medicinales. Sin embargo, el énfasis estriba en el reforzamiento del
conocimiento en plantas medicinales, el cual como se evidenció, es sólo un recurso de todo el
procedimiento de la medicina indígena maya.
105
Para las promotoras y promotores de salud la ventaja de la medicina indígena maya es su bajo
costo:….más barato, cura, es para los pobres. La eficiencia sin embargo, está marcada por el
tiempo de la curación y la identidad en la cultura pues es un proceso lento, para lo cual se
necesita confianza y fe. Esta variable cultural en su supervivencia de la medicina indígena., en
opinión de las promotoras y promotores de salud, es determinante: esta en nosotros, las personas
ancianas conocen mucho, es la medicina de los abuelos...
En su ámbito cultural, las y los terapeutas mayas tienen la ventaja sobre los otros actores de
Por ese reconocimiento la promotora y el promotor de salud refieren pacientes, los terapeutas
mayas, cuando no tienen el conocimiento y los medios para la curación. De la misma manera las
y los terapeutas mayas refieren pacientes a la promotora y promotor de salud cuando piensan que
se deberían usar tratamientos químicos.
106
PROGRAMA NACIONAL DE
MEDICINA POPULAR TRADICIONAL Y ALTERNATIVA
La operacionalización de los Acuerdos de Paz através del Plan Nacional de Salud 2000-20041
genera por parte del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social una respuesta inmediata que
conllevo a la elaboración de una propuesta de desarrollo a finales del año 2000, denominada: "La
Medicina Popular y Tradicional y su Articulación a las Redes del Sistema Oficial de Salud", la
cual define tres niveles de intervención: El político, tecnico-normativo y el operativo.
El presente documento tiene como finalidad la presentacion del programa de una manera
estructural desde su marco de referencia y una sección de antecedentes que brindan información
general sobre la temática de medicina tradicional, también incluye un marco legal en la que se
sustenta la creación del programa.
107
Así mismo, incluye una la vision y mision que con el fin de orientar el que hacer del programa
para los próximos cinco años en cuanto a la creación de condiciones politicas estrategicas,
normativas y operativas para el desarrollo de un sistema de salud incluyente, promoviendo la
prestación de servicios culturalmente accesibles y aceptados.
Lo anterior establece las bases para la definición de objetivos y estrategias más las matrices
generales con sus respectivos indicadores en los diferentes niveles de intervención.
Por ultimo se presenta la organización del programa, dividido en las siguientes unidades de
trabajo: regulación técnico-normativa, investigación y articulación de la medicina popular
tradicional a los servicios de salud, formación y capacitación de recursos humanos, información y
divulgación de resultados, fortalecimiento y coordinación local.
Definiéndose para cada una de ellas sus objetivos, funciones y estrategias. Cuando se aborda la
temàtica de la medicina tradicional y alternativa en Guatemala, es importante resaltar que a la fecha
se carece de una legislación que reconozca y valore toda la gama de conocimientos, métodos y prácticas en
los cuales se basan éstos modelos de atención alternativos al sistema oficial de salud.
A pesar de que el Código de Salud y la Reforma del Sector Salud, contemplan la creación de
mecanismos para la incorporación de la medicina popular tradicional y otros modelos
alternativos, en la prestación de servicios de salud, el sistema oficial de salud, se caracteriza por
tener un enfoque predominantemente biologista, el cual rechaza y subestima otras propuestas de
atención.
Así mismo es importante indicar que la prestación de servicios de salud se ve afectada por la ,
dificultad de acceso, que se refleja en las limitaciones económicas (atención costosa), geográficas
(servicios inaccesibles), lo que incide en la cobertura y calidad de los servicios ofertados a la
población.
También existe una barrera lingüística y cultural (otra forma de entender la vida, la salud, la
enfermedad y la curación), que genera desconfianza y rechazo por parte de la población, pues
tanto el tratamiento como la atención brindadas, muchas veces están fuera de contexto o bien no
recibe una adecuada orientación.
Las estrategias generales del proceso buscan facilitar la participación social en el desarrollo de
las acciones del programa, el establecimiento de mecanismos de negociación, diálogo y consenso
para definir las prioridades que debe abordar el programa para lograr la articulación y
108
complementación del sistema oficial de salud, con la medicina popular tradicional y otros
modelos alternativos de atención, promoviendo la prestación de servicios culturalmente
accesibles y aceptados.
El Código de Salud, en su artículo 161, define que el Estado a través del Sector, incorporará,
regulará y fortalecerá los sistemas alternativos, como la homeopatía, la medicina natural, la
medicina tradicional, medidas terapéuticas y otras para la atención de la salud, estableciendo
mecanismos para su autorización, evaluación y control. En sus artículos l64 y l65, define a los
productos fitoterapéuticos y zooterapéuticos, estableciendo un sistema de vigilancia y control
sobre la acción de los mismos.(28)
En los Acuerdos de Paz, suscritos por el Gobierno en el año de 1996, se hace énfasis en valorar la
importancia de la medicina indígena y tradicional y promueve el estudio y rescate de sus
concepciones, métodos y prácticas. (29)
El Plan Nacional de Salud 2000 - 2004, en su política dos, contempla la articulación de los
servicios tradicionales de salud con los servicios institucionales. La política siete: establece la
incorporación de un vademécum para su uso en los servicios de salud; la definición de un listado
básico de plantas medicinales para su uso en las normas de atención; la identificación de las redes
tradicionales de salud a la red institucional; la definición e incorporación de la epidemiología
cultural al sistema de vigilancia del ministerio y la incorporación de esquemas de tratamiento a
las normas de atención. (30)
Dentro de los Acuerdos Internacionales con relación a Medicina Popular Tradicional se presentan
los siguientes:
En el primer taller Hemisférico de Salud de los Pueblos Indígenas, celebrado en 1993, en Canadá,
se abordó la operacionalización de la Iniciativa Salud para los Pueblos Indígenas de América-
SAPIA, en la que se trata de generar un proceso basado en el respeto de los valores propios de
cada cultura con la finalidad de fortalecer las identidades para el cambio necesario.
Los principios establecidos en este taller, fueron confirmados en los talleres subregionales de
Santa Cruz, Bolivia y Guatemala, en 1994, en los cuales se incluyen la necesidad de enfoque
integral de la salud, derecho a la autodeterminación de los pueblos indígenas, respeto y
rehabilitación de las culturas indígenas, reciprocidad de las relaciones entre los actores
109
involucrados en los procesos y derecho a la participación sistemática de los pueblos indígenas a
través de sus representantes.
En la Cumbre de las Américas celebrada en 1994 en su resolución sobre el acceso equitativo a los
servicios bàsicos de salud, se establece un apoyo en lo que respecta a la población indigena. (31)
Guatemala ratificó en el año 1996 el convenio 169 (Pueblos Indígenas y Tribales en Países
Independientes)
Objetivo general:
Contribuir en la creación de condiciones políticas y estratégicas para el reconocimiento,
valoración y rescate de la medicina popular tradicional y otros modelos alternativos de atención,
desde un abordaje en los niveles político, técnico-normativo y operativo.
Objetivos especificos:
Desarrollar políticas y marcos legales, que favorezcan la articulación y/o complementación de la
medicina popular y tradicional en la prestación de servicios en el sistema oficial de salud.
Fomentar la participación social en el ámbito local, regional y nacional con enfoque intercultural,
en la gestión y desarrollo de Programa Nacional de Medicina Popular Tradicional y Alternativa.
Generalidades
En Guatemala la cultura Maya de los pueblos ha permanecido viva en diferentes expresiones de
la vida cotidiana, la cual se manifiesta en la visión de la vida, las relaciones del individuo y el
entorno ambiental y social, la organización del trabajo y todo lo relacionado con su orden. Esta
forma de percibir la vida y la relación con el entorno se le denomina "cosmovisión maya".
110
El equilibrio implica la armonía global, teniendo que no se puede separar los fenómenos sociales
de los naturales. Lo anterior lleva a entender la postulación por el respeto por todo lo que
constituye el entorno y contexto de la persona. "El equilibrio entre esos dos principios se
corporiza en el ser humano y constituye un estado de salud". (26)
Las prácticas y recursos empleados por los diferentes grupos étnicos, constituyen un amplio y
complejo sistema médico, de origen prehispánico. El mismo esta constituido por:
111
Clasificación de las enfermedades
Terapeutas Tradicionales
El recurso humano dentro de la medicina tradicional ha sido llamado de diversas formas: médicos
tradicionales, agentes tradicionales, médicos indígenas, médicos mayas, terapeutas mayas,
terapeutas indígenas, especialistas tradicionales, etc. Para nuestro medio se ha adoptado
actualmente el término de terapeutas tradicionales.
112
. La comadrona atiende a embarazadas, parturientas, puérperas y mujeres con problemas
propios de la mujer, así pues es la obstetra en la comunidad, también atiende al niño muy
pequeño constituyéndose en pediatra.
. El masajista utiliza el masaje como recurso terapéutico, usando plantas medicinales, productos
animales y minerales. Se le conoce también como sobandero.
. El que limpia la garganta, su trabajo es especialmente a aquel padecimíento cuya nosología
se refiere a la amigdalitis, faringitis en niños y la calda de mollera.
. El guía o sacerdote maya cuyas funciones constituyen la piedra angular donde se mantiene y
pervive la cosmovisión y la cohesión social de los grupos étnicos a los que pertenece.
Recursos terapéuticos
Los recursos utilizados por la medicina popular tradicional se basan en elementos hallados en la
naturaleza y en las prácticas que pueden ayudar en la comprensión o explicación relacionada con
la etiología, diagnóstico, curación y prevención de las causas de demanda de atención de la
medicina tradicional y de las situaciones que pueden ser encontradas en las comunidades o
113
poblaciones. Las que a continuación se describen servirán de marco para futuras investigaciones
en cada una de las regiones, partiendo de la situación particular de ser un país pluricultural y
multiétnico.
Fitoterapia:
La fitoterapia o dar tratamiento con plantas, tiene una milenaria tradición, y constituye el recurso
más estudiado, pues se han desarrollado encuestas para poder caracterizarlos botánicamente,
establecer los usos y propiedades que las poblaciones les atribuyen y en base a esta información,
se establecen los estudios de validación farmacológica.
Zooterapia: Se conoce así a la forma de tratar con productos animales o derivados de ellos. Al
igual que la fitoterapia es utilizada por varios de los terapeutas tradicionales como el curandero,
el curandero de niños, el huesero, aún por los hierberos, etc. Es utilizada en diferentes productos
no patentados y patentados de uso popular (aceite de hígado de bacalao, aceite de tiburón,
pomada de cascabel), y derivados como jabón de cerdo, candelas, veladoras y sebos, como cera
de abeja, miel, etc. Se incluye también a la leche de animales, como la de cabra y a la materna
que son utilizadas con fines terapéuticos.
114
Temascal:
Es llamado así al baño de vapor tradicional, el cual recibe distintos nombres de acuerdo al idioma
maya del grupo donde se utiliza (chuj: ixil, tuj: k' aqchikel, etc.). Ha sido enormemente estudiado
en relación con las comadronas, quienes lo emplean principalmente cuando hacen los masajes y
palpaciones. Este también se emplea para preparar el cuerpo en el momento del parto, porque
tanto el calor como los masajes actúan como relajantes. Durante el puerperio, ayuda a la higiene
física, la limpieza espiritual, como el apoyo y atención emocional y psicológico. Las comadronas
aducen que el baño aumenta la cantidad de leche, mitiga los dolores postnatales y promueve la
curación. (23,24)
Masajes: Representa una técnica usada por varios terapeutas tradicionales con varios propósitos
y ayudados con otros recursos como derivados de animales (sebos y aceites) o de plantas
medicinales. La comadrona puede dar masajes en cualquier fase de la gestación y si se aplican
con suavidad y firmeza resultan beneficiosos. Administrados durante el parto mantienen la
circulación de la sangre, permiten la relajación de la musculatura pélvica y evitan las rasgaduras
externas e internas; así mismo, promueve la secreción de la hormona relaxina que da la
flexibilidad a los ligamentos y músculos, con la consecuente reducción de las posibilidades de
que se rasgue el área perineal. (25)
115
MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES
UNIDAD 1
Al mismo tiempo, los paradigmas imponen límites implícitos a las preguntas conceptos y
métodos que se consideran legítimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma
dominante a menudo se subestiman, se malinterpretan o se reinterpretan para que encajen en sus
modelos o valores. Eventualmente, la tensión generada entre lo establecido como tradicional y
lo innovador da paso a un nuevo paradigma que, reemplazando rápidamente al anterior, se
convierte en el nuevo paradigma dominante. Así, la secuencia de paradigmas en épocas
sucesivas guía la evolución de una disciplina científica.
116
susceptibilidad de los individuos a múltiples factores de riesgo; el control de la enfermedad en la
población se enfoca a la reducción de los riesgos individuales de enfermar a través de
intervenciones sobre los estilos de vida.
Las últimas décadas del Siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiología como disciplina
aplicada básica de la salud publica. En ese contexto surge la definición amplia de salud
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como ―el estado de completo
bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad‖ y se plantean nuevas
perspectivas epidemiológicas sobre la salud poblacional. Una de las más innovadoras y
trascendentales por su carácter integrador y repercusión internacional en las políticas de salud
pública fue la perspectiva canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que definió un marco
conceptual comprehensivo para el análisis de la situación de salud y la gestión sanitaria. Bajo el
modelo de lalonde, los factores condicionantes de la salud en la población se ubican en cuatro
grandes dimensiones de la realidad, denominadas ―Campos de la salud‖.
. Los estilos de vida, que comprende la participación laboral, en actividades recreativas y los
patrones de consumo.
. La organización de los sistemas de salud, que comprende los aspectos preventivos, curativos y
recuperativos.
117
A partir de las reflexiones de Lalonde, se han observado importantes avances de la epidemiología
en la búsqueda de las causas de la enfermedad, además del individuo, en la comunidad y el
sistema sociopolítica; se han ampliado los métodos de investigación a fin de incluir
procedimientos cualitativos y participativos para integrar el conocimiento científico con el
conocimiento empírico a fin de tomar en cuenta la riqueza y complejidad de la vida comunitaria
(Declaración de Leeds, 1993). Simultáneamente a la expansión del enfoque individual hacia el
poblacional, se verifica la necesidad de adoptar un enfoque de riesgo poblacionales más
dinámico, así como de pasar del escenario explicativo o diagnóstico a un escenario predictivo de
las consecuencias que, en salud, los cambios ambientales y sociales de gran escala habrán de
tener en el futuro.
En una acepción general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que
ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles
de organización, determinan el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud
conforman, así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico esta
determinado individualmente tanto histórica, como socialmente. La relación entre los
determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello, compleja e involucra a muchos niveles
de la sociedad que, como se ha señalado, abarcan desde el nivel microcelular hasta el
macroambiental.
Un considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la relación entre los
determinantes de la salud y el estado de salud de la población y todos han reconocido en forma
consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecológico e integral de la salud. Con fines
didácticos, el modelo de los determinantes de la salud se esquematiza en la figura 1.1:
118
Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los
determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a características del nivel individual,
hasta los determinantes dístales o macro determinantes, asociados a variables de los niveles de
grupo y sociedad, es decir, poblacionales.
A continuación se describen brevemente las principales características en cada uno de los niveles
considerados en el modelo de determinantes de la salud.
119
factores genéticos se ve implicado en la producción de diversos problemas de salud, infecciosos,
cardiovasculares, metabólicos, neoplásicos, mentales, cognitivos y conductuales.
Factores individuales y preferencias en estilos de vida La conducta del individuo, sus creencias,
valores, bagaje histórico y percepción del mundo, su actitud frente al riesgo y la visión de su
salud futura, su capacidad de comunicación, de manejo del estrés y de adaptación y control sobre
las circunstancias de su vida determinan sus preferencia individual libre, las conductas y estilos la
vida están condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta forma,
problemas de salud como el tabaquismo, la desnutrición, el alcoholismo, la exposición a agentes
infecciosos y tóxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales
en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen también sus macro determinantes en
el nivel de acceso a servicios básicos, educación, empleo, vivienda e informaciòn, en la equidad
de la distribución del ingreso económico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y
celebra la diversidad de genero, etnia, culto y opinión.
Acceso a servicios de atención de salud Ciertos servicios médicos son efectivos para mejorar el
estado de salud de la población en su conjunto y otros tienen innegables valor para la salud
individual. La provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, así como los
programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente al
mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las formas en que se
organiza la atención de la salud en una población son determinantes del estado de salud en dicha
población. En particular, el acceso económico, geográfico y cultural a los servicios de salud, la
cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud y el alcance de las actividades de
proyección comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregación.
120
Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales. En este nivel operan los
grandes macro determinantes de la salud, que están asociados a las características estructurales de
la sociedad, la economía y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las prioridades políticas y las
decisiones de gobierno, así como también a su referente histórico. El concepto de población se
transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus
contextos, un concepto dinámico y sistémico. A este nivel, la salud se entiende como un
componente esencial del desarrollo humano. Las desigualdades en salud y la necesidad de
modificar la distribución de los factores socioeconómicos de la población en busca de la equidad,
es un aspecto de relevancia para la aplicación del enfoque epidemiológico y la práctica de la
salud pública.
Sin tratar de hacer un recuento exhaustivo ya que se tratará más adelante, lo anterior sirve de
referencia para enmarcar algunos de los aspectos donde la epidemiología contribuye, entre ellos:
121
UNIDAD 2
SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIÒN
CONTENIDO Y OBJETIVOS
Esta Unidad presenta algunos aspectos del perfil epidemiológico, como la emergencia y
reemergencia de enfermedades, los tipos de enfermedades y sus implicaciones para la
salud pública. Menciona los principios de causalidad en epidemiología, la historia natural
y el espectro de la enfermedad, los elementos de la cadena de infección y resume los
aspectos básicos de la transmisión de enfermedades en la población.
INTRODUCCION
La creciente complejidad de la salud en Latinoamérica se caracteriza por la persistencia de
problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparición de nuevos
problemas de salud. El carácter global de la salud se expresa a través de dos dimensiones
fundamentales: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social a tales
condiciones, estructurada a través de los sistemas de salud.
Las definiciones del estado y necesidades de salud de las poblaciones varían de acuerdo con los
cambios socio, económicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales han sido
utilizados para explicar la transformación de los perfiles epidemiológicos de los países. En el
nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiológico se configura según
los cambios económicos, sociales, políticos y culturales, mientras que en el modelo de la
transición epidemiológica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los
determinantes de salud se enfocan más desde la perspectiva de la enfermedad. La propuesta'
original del modelo asumía una evolución lineal de los cambios epidemiológicos; la historia
reciente ha demostrado la reversibilidad de los mismos, su naturaleza no lineal y la coexistencia
de enfermedades no transmisibles y transmisibles.
122
Además de las transmisibles, las enfermedades crónicas y los problemas emergentes son también
de especial relevancia. Se suma a ello el surgimiento de nuevas poblaciones en riesgo, como los
trabajadores migrantes y los refugiados. Por otro lado, además de la desnutrición, que afecta a
millones en el mundo, los cambios en los patrones alimentarios han tenido también como
resultado que un mayor número de personas consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de
enfermedades crónicas.
Los cambios demográficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento poblacional y hacia la
recomposición de la estructura de edad de la población como resultado de la menor fertilidad y
del aumento en la esperanza de vida. El resultado de este proceso será también un aumento del
número de personas con padecimientos crónicos no infecciosos que, aún si se mantienen
constantes las actuales tasas de incidencia, habrán de demandar mayor atención médica en los
próximos años.
Los sistemas de salud enfrentan a su vez los problemas tradicionales de insuficiente cobertura,
concentración urbana de recursos, retraso tecnológico, además de inadecuada producidos (vida,
baja calidad de la atención e ineficiencia. A esto se agregan los retos de las iniciativas de reforma,
descentralización, privatización, costos crecientes y dependencia científica y tecnológica. Los
avances tecnológicos se espera mejoren la capacidad de los servicios para atender la salud,
siempre y cuando contribuyan a mejorar la eficiencia, racionalizar los servicios y aumentar su
costo-efectividad.
123
Según Abbasi (1999), las políticas neoliberales de reforma económica y ajuste estructural han
conducido a desigualdades sin precedente en el acceso a la seguridad social y médica ligada al
empleo, así como al aumento de riesgos ocupacionales y ambientales y a la disminución del gasto
social. Las políticas de salud se encuentran en tensión entre las mayores demandas de acceso y
calidad de los servicios de salud, estimuladas por el reconocimiento del derecho a la salud y las
presiones de la apertura comercial, la privatización y la libertad para elegir a los prestadores de
servicios de salud. Por último, los cambios culturales, principalmente los globalizadores,
producen la diseminación internacional de estilos de vida dominantes, algunos de los cuales
pueden resultar nocivos para la salud.
Las condiciones cambiantes de salud representan riesgos para la población y retos para los
servicios de salud. La desacertada visión lineal de la transición epidemiológica y la dependencia
científico-tecnológica condujo en años recientes a descuidar los problemas de salud tradicional
es, de tipo nutricional e infeccioso, y a privilegiar las enfermedades crónico-de generativas y la
medicina de alta tecnología para su atención. La respuesta apropiada a las actuales necesidades de
salud debe adecuarse a la presentación de los nuevos problemas sin descuidar los problemas
tradicionales.
EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO
Los países no industrializados presentan diferente evolución. En ellos persisten las enfermedades
transmisibles y la desnutrición como causa de morbilidad y mortalidad, observándose
simultáneamente un importante aumento de la mortalidad por enfermedades no transmisibles.
124
Estos cambios de perfil han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud.
El término 'epidemia' se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o
enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos métodos para el estudio de
enfermedades crónicas, pues las técnicas para el estudio e investigación de enfermedades
transmisibles, que suelen tener períodos de latencia mucho más cortos, no son totalmente
aplicables a enfermedades crónicas. Por ejemplo, para investigar un brote de gastroenteritis
infecciosa la fuente de infección se busca en los días previos a la ocurrencia de la enfermedad. En
el caso de las enfermedades crónicas, la exposición suele ocurrir desde lO a 20 años antes. Por
otra parte, la magnitud de los efectos de la exposición, en el caso de las crónicas, suele ser c
pequeña o moderada.
Agudas Crónicas
Transmisibles
No Transmisibles
La figura muestra que las enfermedades transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles
suelen ser crónicas. El enfoque del MOPECE se centra en las enfermedades agudas,
particularmente las transmisibles, aunque los principios de la epidemiología son válidos para
ambas. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud, se reconoce la
naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referimos al nivel individual, queda claro que las
enfermedades transmisibles tienen un agente etiológico infeccioso o biológico y las no
transmisibles un agente no biológico. No obstante, lejos de constituir una frontera definida,
diversos estudios epidemiológicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre la posible
función causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas enfermedades "crónicas", como
se muestra en el Cuadro 2.1.
125
Enfermedad "crónica" Agente infeccioso sospechado
Cáncer cervical Virus del papiloma humano
Carcinoma hepatocelular Virus de la hepatitis B; virus de la hepatitis C
Úlcera péptica Helicobacter pylori
Carcinoma gástrico Helicobacter pylori
Enfermedad isquémica coronaria Chlamydia pneumoniae
Diabetes mellitus tipo I Enterovirus
Artritis reumatoidea Mycoplasma u otro agente susceptible a tetraciclina
Enfermedad de Crohn Mycobacterium para tuberculosis
Sarcoidosis Virus herpes humano 9
Litiasis renal Nanobacteria
Esquizofrenia Virus de la enfermedad Borna
Depresión mayor Virus de la enfermedad Borna
Sarcoma de Kaposi Virus herpes humano 8
Meduloblastoma de la infancia Virus JC (poliomavirus neurotrópico humano)
Esclerosis múltiple Virus herpes humano 6
Enfermedad renal poliquística Hongos
Los avances en cuanto al conocimiento y control de las enfermedades transmisibles han tenido
como resultado una reducción notable de su morbilidad y mortalidad en todo el mundo,
especialmente en los países desarrollados y sobre todo en los grupos de población en riesgo
beneficiados con los programas de salud pública.
126
ENFERMEDAD TRANSMISIBLES: Es cualquier enfermedad causada por un agente
infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente
o sus productos, de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o
animal infectado, o indirectamente por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal
o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.
Las enfermedades transmisibles pueden reemerger debido al desarrollo de resistencia (los agentes
infecciosos existentes a los antibióticos convencionales y a los de nueva generación, como en el
caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. También pueden reemerger por aumento de la
susceptibilidad del huésped inmunodeprimido, por factores tales como desnutrición o la presencia
de otras enfermedades, como el cáncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes
infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania. O causa puede ser el debilitamiento de
las medidas de salud pública adoptadas para infecciones previamente controladas, como la
malaria, la tos ferina y la tuberculosis.
127
Cuadro 2.2 Agentes etiológicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973
128
Cuadro 2.3 Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades
transmisibles
Tiempo
Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen
estacionalidad (un patrón regular de variación entre estaciones del año), lo cual permite anticipar.
129
Su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificación de los eventos que ocurren antes
o después de un incremento en la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo.
También es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a través de varios años para
describir y predecir sus ciclos (un patrón regular de variación en períodos mayores a un año), así
como su tendencia secular (su patrón de variación o comportamiento en el tiempo).
Graficar la frecuencia de enfermedad a través del tiempo es un recurso muy útil para conocer la
velocidad de transmisión de una enfermedad. La curva epidémica y el corredor (canal) endémico
son ejemplos de esto y se revisan en la Unidad 4 del MOPECE. Por otra parte, la variable tiempo
es de especial relevancia para la evaluación del impacto de las intervenciones en salud, en
particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervención, que
puede no ser inmediato. El análisis numérico y gráfico de la frecuencia de casos de enfermedad
en el tiempo, antes y después de realizar una intervención, permitiría evaluar su efectividad.
Lugar
Persona
Las características de las personas, tales como la edad, el género, el estado nutricional, sus
hábitos y conductas (ocupación y estilos de vida), y su condición social (ingreso, estado civil,
(religión), permiten identificar la distribución de las enfermedades y posibles grupos y facto- res
de riesgo. La variación de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las características de las
personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposición de la persona a ciertos factores de
riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una combinación de ambos.
Causalidad
130
En el enfoque epidemiológico no solo interesa la descripción de los eventos en salud en tanto a
quiénes afecta, dónde y cuándo, sino que también está orientado a buscar las explicaciones del
porqué suceden esos eventos. Es el proceso de búsqueda de la causalidad el que permite estas
aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervención adecuadas y la posterior
evaluación de su efectividad.
Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre
suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos.
Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad
y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética,
género, estado socioeconómico y estilo de vida. Por último, los factores ambienta- les engloban al
ambiente social, físico y biológico. En este modelo se basa la cadena de infección que
revisaremos en esta Unidad.
El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo
de enfermedades (Rothman, 1981). Según este modelo, la enfermedad es producida por un
conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto. A todas las posibles condiciones o
131
eventos se les denomina causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, 1, J, en la Figura 2.3). Al
con- junto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen la enfermedad se le
denomina causa suficiente. Así, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes,
ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de
enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una "suficiente" para producirla. En
la Figura 2.3 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas
con sus correspondientes causas componentes. Las causas componentes pueden jugar un papel en
uno, dos o los tres mecanismos causal es. A aquella causa componente cuya presencia es
imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria
(componente A).
Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores del agente,
huésped y ambiente de la triada epidemiológica, así como también del modelo de determinantes
de la salud. Supongamos que la Figura 2.3 esquematiza las causas de la tuberculosis. Así, la
tuberculosis tendría tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla,
representadas por tres 'pasteles'. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mínimo de 5
factores que la componen, es decir, sus causas componentes. En esta analogía, el componente A
está presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para
producir la tuberculosis: corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar
presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no basta para que se
produzca la tuberculosis). El componente B podría ser, por ejemplo, la desnutrición, que no es
causa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya que pueda
ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutrición.
132
la acción de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la única opción para erradicar
una enfermedad es la remoción de su causa necesaria.
133
preclínica detectable y que en ausencia de intervención, la mayoría de los casos preclínicos
progresarán a la fase clínica. Como se mencionó anteriormente, los períodos de tiempo de cada
etapa son importantes para la detección, el tamizaje y la intervención con medidas preventivas y
terapéuticas sobre factores del agente, huésped y ambiente (Gordis, 1996).
134
LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA
Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una
enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiológica,
también conocida como cadena de infección. El esquema busca ordenar los llamados eslabones
que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el
huésped y el medio. (Figura 2.6).
Agente causal
Un agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un
agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad
135
Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o
forma de radiación cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial
para la ocurrencia de la enfermedad
Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos, los agentes biológicos son
organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser humano y los
animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas. Dentro de
los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos como puede verse en la figura 2.7.
136
Propiedades de los agentes biológicos:
Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como especie,
las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de
enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epidemiológica ciertas
características útiles para la clasificación e identificación de los agentes específicos.
Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias químicas
y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas están sujetas a
cambios impredecibles lo que lleva a la selección natural de formas (sea por mutación o por
cambios en los equilibrios de la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales
a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. El gonococo nos da el ejemplo más
marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando
estas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En poco más de un año, después de que
estas drogas fueron ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tomaron
resistentes, situación agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la
droga de elección en varios países, lo que ha significado un complejo problema para el control de
esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente más grave. El tratamiento
irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva comúnmente a la
evolución de cepas permanentemente resistentes. Este fenómeno tiene gran significado en lo que
se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados, como también al manejo de casos
nuevos.
Huésped: Es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrópodos, que en
circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.
137
La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en
prendas de vestir no constituye infección sino infestación de tales superficies.
138
La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende
también de la susceptibilidad del huésped. No todas las personas igualmente expuestas a un
agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan síntomas ni
signos clínicos en el curso de la infección (infección inaparente o subclínica) en tanto que otras sí
los presentan (infección aparente o clínica), pudiendo ser también de duración y grado variables.
La magnitud e intensidad de una infección aparente se mide en términos de su morbilidad y
letalidad.
En el espectro de una enfermedad infecciosa según su historia natural la gravedad puede ser
representada en forma esquemática como sigue:
139
Virulencia: Es 1a capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales.
La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser entendida por medio del
esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:
Ejercicio 2.1
a) Patogenicidad
b) Inmunogenicidad
c) Infectividad
d) Virulencia
e) Antigenicidad
140
Pregunta 3. Examine las siguientes afirmaciones y señale cuál(es) son verdaderas y cuál(es) son
falsas:
Pregunta 4. ¿Cuál de las siguientes proposiciones indica cuándo una infección es clínica o
subclínica?
b) Grado de infectividad
c) Presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos
d) Signos y síntomas moderados o graves
e) Aislamiento e identificación de un agente infeccioso.
Pregunta 5. Los casos graves y fatales de una enfermedad en relación al total de casos clínicos
caracterizan la:
a) Patogenicidad
b) Infectividad
c) Virulencia
d) Infección clínica
e) Letalidad
a) Una gran variedad de agentes biológicos puede producir síndromes clínicos similares.
b) Muchos agentes biológicos causan enfermedad solamente en una proporción de las personas
que se infectan con ellos.
c) El laboratorio es extremadamente importante para establecer la etiología de la infección.
d) Todos los individuos expuestos de igual manera a un agente infeccioso van a infectarse.
141
Pregunta 7. Complete el esquema del espectro de las consecuencias de las enfermedades
producidas por los siguientes agentes, considerando su historia natural:
Neisseria meningitidis
Virus de la hepatitis A
Reservorio
Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o
materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual
depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un
huésped susceptible.
Reservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser
humano como reservorio es de gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se
adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Por ejemplo, si una enfermedad se puede
tratar con un antibiótico adecuado, la acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y
como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de transmisión sexual, lepra,
tos refina, sarampión y fiebre tifoidea es el ser humano.
142
Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como
reservorio para varias enfermedades del ser humano. Son ejemplos de ello la brucelosis, la
leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el tétanos.
También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar
medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos susceptibles.
Medidas como la vacunación antirrábica canina y la antiencefalítica equina indirectamente
protegen también al ser humano.
Fuente de infección: Es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente t infeccioso
pasa a un huésped.
La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de contaminación como, por
ejemplo, la que produce el derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua o la causada
por un cocinero infectado al preparar una ensalada.
El ser humano actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir de
portadores. En la tuberculosis, cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un
promedio de 5 personas (de ahí la importancia de la pesquisa en los pacientes sintomáticos
respiratorios).
Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y
mantener la enfermedad en la población, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus
contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la
condición se le llama 'estado de portador').
143
Portador: Es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso específico de
una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y constituye fuente potencial de
infección para el ser humano.
Mientras mejor se conozcan las características de las enfermedades, más se podrá conocer su
condición de producir portadores y de qué tipo. Es fácil intuir la importancia de la relación entre
la presencia de portadores y la permanencia y propagación de la enfermedad en la población. El
portador, al no darse cuenta de la presencia de la infección, no tomará medidas de precaución
para prevenir la transmisión de la enfermedad a otras personas. Una situación similar puede
ocurrir después de la identificación por laboratorio pues, en general, el portador asintomático
puede experimentar dificultades para aceptar su condición como tal y, con ello, no cumplir con
las recomendaciones y consejos que puede darle el personal de salud, sobre todo si ellas pueden
crearle tensiones o restricciones en su ámbito laboral, ser motivo de discriminación o segregación
social o acarrearle dificultades en distintos aspectos de su vida familiar y comunitaria.
En la meningitis meningocócica, por ejemplo, se puede demostrar la presencia del germen en las
secreciones nasales y faríngeas desde el inicio de la infección bacteriana. En el líquido
cefaloraquídeo se puede aislar el meningococo desde las 72 horas después de la infección. El
índice de portadores puede alcanzar un 25% o incluso más en períodos epidémicos.
En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisión humana, así como la información
epidemiológica, indican una infectividad máxima durante la segunda parte del período de
incubación (alrededor de 30 días), continuando algunos días después del inicio de la ictericia. Sin
embargo, son muchos los casos sin ictericia: en niños, por cada caso de hepatitis con ictericia
pueden existir diez o más casos subclínicos.
144
Hay casos extremos en que el estado de portador en período de incubación puede tener una larga
duración. Por ejemplo, en la hepatitis B, la sangre de la persona infectada puede ser infectante
hasta tres meses antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA, la persona infectada puede
ser infectante por años. En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro
hasta casi cinco días antes de presentar señales de la enfermedad. Esto permitió determinar el
período de 7 a 10 días para mantener en observación al animal agresor. Si el animal no desarrolla
señales de rabia en este intervalo es posible concluir de que no estaba enfermo.
La transmisión de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se evidencie en la
persona o animal, pero también puede seguir por algún tiempo después de la recuperación clínica
del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado, el período de transmisión puede prolongarse,
como ocurre en casos de salmonelosis que no son tratados adecuadamente.
El inicio del período de transmisibilidad o infeccioso marca el final del período de latencia.
Período de Latencia: Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce infección
hasta que la persona se vuelve infecciosa.
Como regla general, la mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial
del período de incubación ni después del completo restablecimiento del enfermo.
En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el
período de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma infectante en la sangre
u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los
artrópodos también presentan un período de transmisibilidad, es decir, el tiempo durante el cual
el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos.
145
El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservo- río al
huésped.
l. Transmisión directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada
para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también transmisión de persona a
persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersión (gotas de flügge) en las
conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o
cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las
micosis sistémicas, la transmisión ocurre por exposición directa de tejido susceptible a un agente
que vive normalmente en forma saprófita en el suelo.
2. Transmisión indirecta:
Vector: Un insecto o cualquier vehículo vivo que transporta un agente infeccioso desde un
individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El
agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector.
Mecánico: Es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre
o volador, ya sea por contaminación de sus patas o trompa o por el pase a través de su tracto
gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo cíclico del micro-organismo.
146
c) A través del aire: Es la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta
de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son
suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las
partículas con diámetro de 1 a 5 micras llegan fácilmente a los alvéolos del pulmón y allí
permanecen. También pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos periodos de
tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden. Las partículas de
mayor tamaño se precipitan, lo que puede dar origen a una transmisión directa. Las principales
partículas son:
Núcleos goticulares: Son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas de flügge emitidas
por un huésped infectado. Estos núcleos goticulares también pueden formarse por aparatos
atomizadores diversos, en laboratorios microbiológicos, en mataderos, industrias, salas de
autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo prolongado.
Polvo: Pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo
(generalmente inorgánicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agitación
mecánica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados.
El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado como
puerta de salida. Las principales son:
Respiratorias: Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusión y las
más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión, etc.)
Piel: A través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster,
sífilis y leishmaniasis. Por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro mecanismo que
conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis, enfermedad de Chagas, malaria, fiebre
amarilla, hepatitis B, etc.
Placentaria: En general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra
infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos
como los de la sífilis, rubéola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas.
147
Puertas de entrada en el huésped
Las puertas de entrada de un germen en el nuevo huésped son básicamente las mismas empleadas
para su salida del huésped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la vía aérea es
utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas.
En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en
las intoxicaciones alimentarías por estafilococo s el agente es eliminado a través de una lesión
abierta de la piel y entra al nuevo huésped a través de alimentos contaminados con secreción de la
lesión.
Ejercicio 2.2
a) Vehículo
b) Reservorio
c) Huésped
d) Fuente de infección
e) Vector
Pregunta 3. De la siguiente lista de enfermedades indique con una 'H' las que son de reservorio
humano y con una 'E' las de reservorio extrahumano:
a) ( ) Tos ferina
b) ( ) Tifoidea
c) ( ) Malaria
d) ( ) Leptospirosis
e) ( ) Difteria
f) ( ) Cólera
g) ( ) Rabia
h) ( ) Tétanos
148
Pregunta 4. ¿Cuál de los siguientes no es un reservorio de agentes infecciosos?
a) El ser humano
b) Los animales
c) El suelo
d) El aire
e) El agua
Pregunta 6. La mayoría de las enfermedades son transmitidas durante la fase inicial del período
de incubación.
Verdadero Falso
a) Albergan los agentes infecciosos antes de que aparezcan signos y síntomas de enfermedad
b) Están infectados y aunque no presenten signos o síntomas son fuentes de infección
c) Están infectados y presentan señales y síntomas clínicos
d) Siguen siendo infectantes durante la convalecencia de la enfermedad y después de recuperados
e) Albergan los agentes infecciosos por un año o más y son capaces de seguir siendo fuentes de
infección
Pregunta 8. ¿Cuál de las siguientes puertas de salida es en general la más importante y más difícil
de controlar?
a) El tracto respiratorio
b) El tracto digestivo
c) El tracto genitourinario
d) La piel
e) La placenta
149
Huésped susceptible
La piel intacta y las membranas mocosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a
muchos parásitos vivos y agentes químicos. Las membranas mucosas son más fácilmente
penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes
patógenos.
Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para limpia las vías
respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas, como las lágrimas y 1 saliva, tienen
una acción limpiadora simple y pueden también contener anticuerpo s específicos contra
microbios patógenos.
Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica), el peristatismo y
los anticuerpos inespecíficos. Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta
a una variedad de mecanismos de defensa inmunológica, tanto de tipo celular: (linfocitos T,
macrófagos y otras células presentadoras de antígenos) como de tipo humor (linfocitos B,
anticuerpo s y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan comúnmente el
desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión. La presencia inicial de anticue pos, generados
previamente por infección natural o vacunación, podría prevenir o limitar invasión del huésped
(memoria inmunológica).
El deterioro inmunológico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas
inmnosupresoras, o enfermedades crónicas facilita la multiplicación de otros gérmenes como de
la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo m común es
la ocurrencia de bronconeumonía bacteriana como episodio terminal en personas con enfermedad
crónica no infecciosa.
150
Las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al sexo son más difíciles de demostrar.
Sin embargo, se conoce por ejemplo que la susceptibilidad a ciertas infecciones de transmisión
sexual como la gonorrea o la clamidiasis es mayor en mujeres que en hombres debido, en parte, a
consideraciones anatómicas, fisiológicas y a la presencia de coinfecciones (dos o más infecciones
simultáneamente). Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al sexo reflejan
con frecuencia grados distintos de exposición a riesgos diferentes entre hombre y mujer en razón
de ocupaciones y/o estilos de vida diferentes. En las mujeres, el embarazo predispone claramente
a la infección de las vías urinarias y puede agravar varias condiciones patológicas preexistentes.
Por otra parte, algunas de las enfermedades crónicas son más comunes entre mujeres, por
ejemplo la tirotoxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la obesidad, la artritis y
la psiconeurosis. En cambio, la úlcera péptica, la hernia inguinal, los accidentes, el cáncer del
pulmón, el suicidio y la cardiopatía arterioesclerótica son más frecuentes en los hombres.
El grupo étnico y el grupo familiar son también características relevantes del huésped. Los
miembros de un grupo étnico comparten muchos rasgos genéticamente determinados que pueden
incluir, además de las características fisicas obvias (el fenotipo), un aumento en la susceptibilidad
o resistencia a los agentes específicos de enfermedad. Este concepto es fácil de comprender, pero
demostrar que las diferencias en la incidencia de enfermedad son genética- mente determinadas
es más difícil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y
socioeconómicos asociados. Un ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente es
mayor en las poblaciones europeas que en las indígenas.
Tan importante como el componente genético asociado a una etnia es su componente cultural.
Los patrones culturales de grupos étnicos moldean y determinan estilos de vida y percepciones
específicas de la realidad que influyen directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto,
en su potencial exposición a factores causales de enfermedad.
Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo familiar pueden
diferir entre sí con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genéticamente determinadas. En
realidad, se aceptó desde hace mucho tiempo que factores hereditarios podían contribuir a la
incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la genética en las últimas décadas ha
corroborado aquella suposición. No obstante, también se deben reconocer las múltiples
influencias sociales y ambientales que afectan a la familia como grupo, como su nivel
socioeconómico, dieta, nivel educativo, grado de cohesión social y la exposición común a agentes
infecciosos.
Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionados y a menudo
se potencian entre sí. La desnutrición grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto
conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas. Cuando un niño sufre de
desnutrición protéico-calórica aumenta la probabilidad de que algunas enfermedades se presenten
en su forma más grave y, con ello, aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad
permanente. La epidemia de neuropatía en Cuba al inicio de los noventa ilustra las consecuencias
de la supresión brusca de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconómicos en la
producción de enfermedad en la población, así como la utilidad de la epidemiología para
controlar oportunamente los problemas de salud. Además, problemas nutricionales como la
151
obesidad son considerados factores del huésped que 10 hacen más susceptible de enfermedades
crónicas como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reducción de la
esperanza de vida.
Susceptibilidad y resistencia
Susceptible: Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente
patógeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en con- tacto con ese
agente.
Los factores genéticos, a los que se denomina inmunidad genética, constituyen una 'memoria
celular' que se hereda a través de generaciones. Esto facilitaría la producción de anticuerpos,
mientras que en aquellos grupos humanos carente s de la experiencia no se produciría esta
reacción específica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos los ejemplos acerca del
impacto que tuvieron la viruela, el sarampión, la tuberculosis y la influenza sobre aquellos grupos
indígenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones y civilizaciones donde estas
enfermedades ocurrieron a través de generaciones.
152
La inmunidad pasiva, de corta duración (de algunos días a varios meses), se obtiene
naturalmente por transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por inoculación
de anticuerpo s protectores específicos (suero de convaleciente o de persona inmune o
seroglobulina inmune humana, suero antitetánico, suero antidiftérico, gamma globulina, etc.).
La inmunidad activa, que suele durar años, se adquiere naturalmente como consecuencia de una
infección, clínica o subclínica, o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un
agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de técnicas de
ingeniería genética.
El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el
fenómeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Aun sin tomar en
cuenta el tipo de agente patógeno o la fuente de infección, la proporción de susceptibles en una
población es un factor determinante de la incidencia de la infección y enfermedad, sobre todo en
las situaciones donde ocurre transmisión de persona a persona. Si la proporción de población
inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a
153
poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o,
en el caso de animales, "inmunidad de rebaño". Desde el punto de vista del control de
enfermedades específicas, como el sarampión en el ser humano o la rabia en el perro, sería
deseable saber exactamente qué proporción de la población debe ser inmune para que la
diseminación de una infección sea altamente improbable. Aunque no es fácil contar con
información precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas
enfermedades. Por ejemplo, se estima que para interrumpir la transmisión de la difteria en la
población se requiere 75 a 85% de población inmune. Esta información es de gran valor para los
programas de eliminación y erradicaciòn de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampión, y
el tétanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta característica poblacional ilustra el concepto
dinámico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la población. Los
modelos matemáticos y el análisis de epidemias demuestran que la proporción de población
inmune no necesita ser del 100% para que la diseminación de la enfermedad en la población se
detenga o se evite.
154
MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES
UNIDAD 3
CONTENIDO Y OBJETIVOS
Esta Unidad presenta las medidas comunes de cuantificación de las condiciones de salud y
enfermedad, sus aplicaciones y limitaciones; el ordenamiento y presentación tabular y gráfica de
datos epidemiológicos; las medidas de resumen y de asociación. Esta Unidad se enfoca en los
métodos para la presentación y análisis de datos cuantitativos.
Los objetivos de la presente Unidad son:
Entre las formas más útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la
población destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en varios países.
Los censos proporcionan el conteo periódico de la población y varias de sus características, cuyo
análisis permite hacer estimaciones y proyecciones.
Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma población o bien
entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición estandarizados.
155
La medición del estado de salud requiere sistemas armonizadores y unificados como la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud
(CIE), en su Décima Revisión, cuyos XXI capítulos inician con ciertas enfermedades infecciosas
y parasitarias (A00-B99) y culminan con factores que influyen en el estado de salud y contacto
con los servicios de salud (Z00-Z99).
Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de salud
en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas,
lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y años de vida libres de discapacidad. Los
datos se obtienen generalmente a través de encuestas y registros de discapacidades. Los índices
de calidad de vida incluyen variables de función tales como la actividad física, la presencia de
dolor, el nivel de sueño, de energía, o el aislamiento social.
156
Los datos para la medición en salud provienen de diversas fuentes, por lo que deben de
tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad, integridad y cobertura de los
datos mismos y sus fuentes. Los datos, cuantitativos o cualitativos, que se obtienen y registran de
los servicios de salud y las estadísticas vitales representan la "materia prima" para el ajo
epidemiológico. Si los datos son incompletos o inconsistentes, se obtendrán medidas sesgadas o
inexactas, sin importar la sofisticación del análisis epidemiológico, y las intervenciones derivadas
de su uso no serán efectivas. La deficiente cobertura de los servicios en amplios sectores de
población en varios países, limita la generación de información útil y necesaria para resolver los
problemas de salud que afectan de manera específica a sus comunidades. Aún cuando los datos
estén disponibles y sean confiables, su utilización para la ges- en salud puede ser insuficiente.
Una vez que se cuenta con los datos e indicadores de salud, una de las dificultades
presente en los servicios de salud tiene que ver con las limitaciones para el manejo correcto de la
información numérica, su análisis e interpretación, funciones que requieren el uso de los
principios de la epidemiología y la bioestadística. Resulta paradójico que en el nivel en que
ocurren los problemas y en donde se solucionan, los procedimientos y técnicas para la obtención,
medición, procesamiento, análisis, interpretación y uso de datos aún no estén plenamente
desarrollados.
Para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud, basada
información pertinente, es necesaria la capacitación permanente del equipo local de salud y de
sus redes en la recolección, manejo, análisis e interpretación de datos epidemiológicos.
157
racionales y válidos para el desarrollo de los objetivos de salud pública. Existen dos paquetes de
programas de cómputo diseñados específicamente para salud que facilitan el almacenamiento,
proceso y análisis de información epidemiológica: Epi-Info producido por el Centro de
Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y el Epi-Dat de la OPS y la Xunta de Galicia, España. Lejos de competir entre
sí, estos paquetes de programas, de gran uso y de libre distribución, ofrecen procesos y rutinas de
manejo y análisis epidemiológico de datos que son complementarios.
Uno de los primeros pasos en el proceso de medición del estado de salud en la población
es la definición de las variables que lo representan o caracterizan.
Las variables pueden ser de dos tipos, cualitativas y cuantitativas. Denominamos variables
cualitativas aquellas que son atributos o propiedades. Las variables cuantitativas son aquellas en
las que el atributo se mide numéricamente y a su vez se pueden clasificar en discretas y
158
continuas. Las variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre números
enteros; por ejemplo, el número de hijos de una pareja, el número de dientes con caries, el
tlúmero de camas de hospital, el número de hematíes por campo, el pulso, etc., que sólo
pueden tomar valores de un conjunto finito. Las variables continuas pueden tomar tantos
valores como permita la precisión del instrumento de medición; por ejemplo, el peso al
nacer de un bebé de 2.500 gramos podemos medirlo con mayor precisión, como 2.496,75
gramos, si nuestra báscula 10 permite.
Las variables también pueden clasificarse según el nivelo tipo de medición que podamos
aplicarles. Así, se pueden distinguir cuatro niveles de medición de las variables: nominal, ordinal,
de intervalo y proporcional o de razón. Una variable nominal tiene categorías a las que se les
asignan nombres que no tienen ningún orden entre ellos; por ejemplo, el sexo. La categoría
"hombre" no tiene ninguna relación de orden sobre la categoría "mujer". Las variables nominales
no tienen que ser necesariamente dicotómicas (dos categorías) sino que pueden tener varias
categorías, como por ejemplo el estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre) o el
grupo sanguíneo según el sistema ABO (A, B, AB O). El hecho de cambiar el orden no tiene
ninguna implicación en el análisis de los datos.
Ahora supongamos que se nos pregunta sobre la calidad de un curso que acabamos de
realizar y se nos ofrecen las siguientes opciones de respuesta: muy malo, malo, regula!; bueno y
excelente. Esta clasificación tiene un orden: excelente es mejor que bueno, bueno que regular y
así sucesivamente; sin embargo, la "distancia" que hay entre excelente y bueno no tiene por- que
ser la misma que entre malo y muy malo. Estamos ante una variable ordinal, que se define como
aquella cuyas categorías tienen un orden, aunque las diferencias entre ellas pueden no ser iguales.
Otros ejemplos de variables ordinales son los estadíos de un cáncer (1, 11, III Y IV) o los
resultados de un cultivo de laboratorio (-, +, ++, +++).
En el siguiente esquema se sintetiza la relación entre los distintos niveles de medición de las
variables.
159
Tipo de variable Valores
Los datos sobre casos de enfermedades atendidas o notificadas por el centro o servicio de
salud pueden provenir de un listado de nombres, edades, sexo, etc., del cual se puede obtener el
número total o frecuencia de casos. Si se busca agrupar los casos según algunas características de
los mismos, la tarea de identificar los grupos poblacionales con mayores problemas se simplifica.
Por ejemplo, entre las características de la persona, se pueden agrupar los casos según su edad,
sexo o etnia. A partir de este listado de datos se puede, además, identificar los casos que han
ocurrido en determinado lugar y comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o
áreas geográficas. Por último, se puede examinar el número de casos según el momento en que
ocurrieron o fueron notificados. La distribución de los casos en el tiempo se puede agrupar en
días, semanas, meses o cualquier otro período de tiempo que se considere adecuado. Esto permite
saber en qué momento se presentó el mayor número de casos, cuándo empezó a aumentar y
cuándo a disminuir. Es necesario recordar que la frecuencia es el número de veces que se repite
un valor de la misma variable.
Los datos agrupados según determinadas características (edad, sexo, residencia, clase
social, etc.) pueden presentarse en cuadros y/o gráficos; esto facilita los cálculos y la
comparación e interpretación de los resultados como se puede ver en el siguiente Cuadro
<1 63 36,4
1 55 31,8
2 25 14,4
3 14 8,1
4 5 2,9
5 Y más 11 6,4
Total 173 100,0
160
Ejemplo para la elaboración de un cuadro:
El siguiente listado corresponde a las edades en años de 120 personas afectadas por malaria
el verano de 2001, en una isla del Caribe.
27 32 58 44 24 32 29 50
28 36 38 48 38 47 29 39
40 37 35 36 36 36 42 45
32 36 48 42 46 35 32 54
30 29 36 44 30 36 27 37
35 33 38 63 37 53 35 46
36 27 34 32 46 38 43 20
25 41 27 53 40 31 47 43
29 49 50 34 47 36 38 24
30 51 43 46 38 49 47 30
29 33 54 40 28 63 36 41
46 51 49 37 41 37 39 38
30 35 36 34 43 43 37 55
29 44 38 42 43 35 42 50
35 47 32 54 41 41 35 40
La edad mayor es 63 años y la menor es 20 años. Si agrupamos estas edades en clases, por
intervalos de 04 años, tendremos 11 grupos de edad, a los que procedemos a asignar sus
respectivas frecuencias ("paloteo"), como se muestra a continuación:
161
Distribución: Es el resumen completo de las frecuencias de los valores o categorías de la
medición realizada. La distribución muestra cuántos o qué proporción del grupo se encuentra en
un determinado valor o rango de valores dentro de todos los posibles que la medida cuantitativa
puede tener (Last, 1995).
20 - 23 1 0,8 0,8
24 - 27 7 5,8 6,6
28 - 31 14 11,7 18,3
32 - 35 19 15,8 34,1
36 - 39 27 22,5 56,6
40 - 43 19 15,8 72,4
44 - 47 14 11,7 84,1
48 - 51 10 8,4 92,5
52 - 55 6 5,0 97,5
56 - 59 1 0,8 98,3
60 - 63 2 1,7 100,0
Total 120 100,0
162
PRESENTACIÓN GRÁFICA DE DATOS
Gráfico 3.1 Distribución de muertes por suicidio según sexo. Lugar X, 1995-2000
163
En el Gráfico 3.2, las categorías (meses) de la variable tiempo, una variable continua, se
representan en el eje horizontal y el número de casos de giardiasis notificados en el eje vertical.
La altura de cada barra representa la frecuencia absoluta de casos (puede también ser la
frecuencia relativa) en cada una de las categorías de la variable tiempo, llamadas también
intervalos de clase. Note que los intervalos de clase pueden de ser de igual tamaño.
164
Una variante del polígono de frecuencias es la llamada "ojiva porcentual", que es un
polígono de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polígono representa el
porcentaje acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por tanto, va de cero a 100%. La
ojiva porcentual permite identificar de manera gráfica el valor correspondiente a la mediana (i.e.,
50%) de la distribución (Gráfico 3.4
165
Es importante mantener la proporción de las escalas del gráfico, ya que de otra manera te
puede dar impresiones erróneas (Gráfico 3.5, A, B, C).
166
Aunque no existe una regla explícita sobre la proporcionalidad entre las escalas de un grá-
fico, se recomienda que la razón entre la escala horizontal respecto de la vertical se aproxime a
1,6: 1 (la clásica "razón de oro"). Algunas veces el rango 1,2 a 2,2 se da como referencia
apropiada para la razón entre el eje horizontal respecto del eje vertical.
El siguiente esquema resume los tipos básicos de gráficos más apropiados según cada tipo de
variable.
Una forma de presentación gráfica del comportamiento histórico de una enfermedad y los
límites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia en el futuro se denomina corredor o canal
endémico. Esta herramienta de la vigilancia (Unidad 4) utiliza polígonos de frecuencia y permite
visualizar el comportamiento secular (i.e., en el tiempo) de las enfermedades en un territorio
determinado y orientar la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevención y
control.
167
MEDIDAS DE RESUMEN DE UNA DISTRIBUCIÓN
Muchas veces es necesario utilizar un valor resumen que represente la serie de valores en
su conjunto, es decir, su distribución. Para los datos de variables cualitativas, la proporción o
porcentaje, la razón y las tasas son unas típicas medidas de resumen. Para los datos de variables
cuantitativas, sin embargo, hay medidas que resumen su tendencia hacia un valor medio (medidas
de tendencia central) y otras que resumen su grado de variabilidad (medidas de dispersión). Cada
una proporciona información complementaria y útil para el análisis epidemiológico.
Las medidas de tendencia central de los datos son la moda, la mediana, y la media o pro-
dio. La selección de las medidas depende del tipo de datos y propósitos. Los valores de chas
variables biológicas, como la talla, se distribuyen de manera simétrica. Otras varia- s, como la
mortalidad y la tasa de ataque en una epidemia, tienen distribución asimétrica. 'a distribuciones
normales (ejemplo de distribución simétrica), la media, la mediana y la da son idénticas. Para
distribuciones asimétricas, la mediana representa mejor al conjunto datos, aunque la media tiene
mejores propiedades para el análisis estadístico y pruebas de significancia. El Gráfico 3.6 ilustra
estas distribuciones, usando la serie observada de datos de página 11 (listado de edades).
168
Para indicar que, por ejemplo, la rubéola tiene un período de incubación de 15 a 21 días
(generalmente 18 días), fue necesario observar una gran cantidad de casos, desde el primer
contacto de una persona sana con un enfermo hasta la aparición de los signos y síntomas y medir
este período en días. La diferencia entre el límite inferior (15 días) y el superior (21 días) se
conoce como rango y se considera, junto con la desviación estándar y la varianza, una medida de
dispersión de los datos, como se verá más adelante. El Cuadro 3.3 presenta el periodo de
incubación de la rubéola, en días, observado en 11 niños (a esta forma de listar los datos se le
denomina Serie Simple de datos).
niño 1 - 19 días
niño 2 - 16 días
niño 3 - 37 días
niño 4 - 15 días
niño 5 - 16 días
niño 6 - 32 días
niño 7 - 15 días
niño 8 - 16 días
niño 9 - 20 días
niño 10 - 16 días
niño 11 - 15 días
El valor más frecuente, o sea el que más se repite, se denomina modo o moda. En el e; plo,
observamos que 10 más frecuente fueron periodos de incubación de 16 días (4 ve Este valor
puede ser utilizado para representar el periodo de incubación en este grupo; i.e periodo de
incubación de rubéo1a más frecuente es de 16 días
169
Si ordenamos los valores en forma ascendente, como por ejemplo:
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
15, 15, 15, 16, 16, l6, 16, 19, 20, 32, 37
Observaremos que el sexto valor, o sea el que se encuentra en medio de la serie, también
de 16 días. Este valor que ocupa la posición central de una serie ascendente o descendente se
denomina mediana y divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% debajo de ella.
Esta medida también es útil y puede ser empleada para representar la tendencia central de junto
de datos, sobre todo cuando no es conveniente usar la media debido a la presencia de valores
extremos o cuando la distribución es asimétrica, como en una curva epidémica.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
15, 15, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 32, 37,
Se puede constatar que en esta serie no hay un valor central. Para calcular la mediana se suman
los dos valores centrales (en el caso, 17 y 18) Y se divide el resultado entre dos:
La media o promedio aritmético (x) también es muy útil y se obtiene sumando los
valores de todas las observaciones y dividiendo el resultado entre el número de observaciones. En
nuestro ejemplo, es la suma de todos los valores de los períodos de incubación dividida entre
número de niños observados.
El promedio de 19,7 días es mayor que los valores del modo y de la mediana ya que,
'como toma en cuenta los valores de todos los casos, se ve afectado por la influencia de los casos
con 32 y 37 días de incubación, que son valores extremos.
170
Período de incubación Casos
(Días) (Número)
15 3
16 4
19 1
20 1
32 1
37 1
Las medidas de tendencia central son de gran utilidad también para comparar grupos de
valores. Por ejemplo, de las personas que participaron en un paseo, un grupo se enfermó después
de la comida y otro grupo no presentó ningún síntoma. Las edades de las personas en los dos
grupos fueron las siguientes:
Sanos = 19 + 33 + 7 + 26 + 21 + 36 + 33 + 24 = 25 años
8
Por lo tanto la enfermedad afectó más a los niños que a los adultos. Los niños eran más
susceptibles o se expusieron más (consumieron mayor cantidad del alimento contaminado).
Series agrupadas
Cuando se tienen muchos datos se requiere agruparlos, para ello se construyen intervalos,
que pueden contener igual o diferente numero de unidades, y a ellos se asignan los datos
observados. Tenemos entonces una serie de datos agrupados como en el Cuadro 3.4a.
171
Cuadro 3.4a Casos de suicidio. Lugar X, 1995-2000
10 a 14 37
15 a 19 176
20 a 29 693
30 a 39 659
40 a 49 784
50 a 59 1.103
60 a 69 1.005
Total 4.457
Cuando nuestros datos sobre una variable continua están agrupados (categorizados)
también podemos calcular una media y mediana aproximadas. Para estimar la media se debe
construir una columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clase de la variable y otra
(fx) resultado de multiplicar el valor de cada punto medio (x) por el número de casos (f) el
intervalo correspondiente (Cuadro 3.4b). La suma de estos productos ( fx) dividida entre l suma
de casos ( f) nos da una aceptable aproximación a la media.
Para calcular el punto medio (x) de cada intervalo de clase de la variable se obtiene la
media del
intervalo, esto es se suman el límite inferior y superior del intervalo y se divide entre dos, por
ejemplo en le cuadro 3.4a el primer intervalo es de 10 a 14 años (10+ 14/2 = 12). Los puntos
medios de los siguientes intervalos de clase se encuentran sumando la amplitud del intervalo de
clase al punto medio previo, por ejemplo el segundo intervalo en el cuadro referido es de 15 a 19
años, por lo tanto la amplitud del intervalo es de 5 + 12 = 17.
Cuadro 3.4b Casos de suicidio. Lugar X, 1995-2000
10 a 14 37 12,0 444,0 37
15 a 19 176 17,0 2992,0 213
20 a 29 693 24,5 16.978,5 906
30 a 39 659 34,5 22.735,5 1.565
40 a 49 784 44,5 34.888,0 2.349
50 a 59 1.103 54,5 60.113,5 3.452
60 a 69 1.005 64,5 64.822,5 4.457
Total f/4.457 f/202.974,0
172
X = fx = 202.974,0 = 45,5 año
F = 4.457
Mientras que si utilizáramos en el cálculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendríamos una
media de 45,7 años de edad.
PM = ( f ) -1 = 4.457 – 1 = 2.228
2 2
En la columna de casos acumulados el caso N° 2.228 está situado en el intervalo de edad de 40 a
49 años.
Después de obtener la posición de la mediana, se estima la mediana por interpolación; es decir:
mediana -Li + PM – fIPM (AIPM)
en donde:
Li = Límite inferior del intervalo de la posición de la mediana.
PM = Posición de la mediana.
PPM = Frecuencia del intervalo anterior a la posición de la mediana.
fPM = Frecuencia de la posición de la mediana.
A/PM = Amplitud del intervalo de la posición de la mediana.
Si calculásemos la mediana de edad de esta serie a partir de los 4.457 casos de suicidio
individualmente; ésta seria 48 años de edad.
173
MEDIDAS DE DISPERSIÓN
Para las variables cuantitativas las medidas de dispersión más usadas son básicamente tres: el
rango o amplitud, la varianza y la desviación estándar. Estas medidas representan la dispersión o
variabilidad de los datos continuos. El rango o amplitud es la diferencia entre el valor máximo y
el valor mínimo de una serie de datos. La varianza (s2), que mide la desviación promedio de los
valores individuales con respecto a la media, es el cociente entre la suma de los cuadrados de la
diferencia entre cada valor -3 DE -2 DE 1 DE media 1 DE +2 DE +3 DE y el promedio, y
el número de valores observados (menos 1). La desviación estándar
(DE) es la raíz cuadrada de la varianza. La desviación estándar junto con la media permiten
describir la distribución de la variable. Si la variable se distribuye normalmente, entonces el 68%
de sus valores estará dentro de + 1 desviación estándar de la media, 95% dentro de + 2 Y 99,9%
dentro de + 3 DE (Gráfico 3.7). (Es necesario notar que se trata de aproximaciones, ya que, por
ejemplo, el área bajo la curva que abarca 95% no es exactamente 2 desviaciones, sino 1.96).
Veamos un ejemplo. Volviendo al Cuadro 3.3, el rango del período de incubación de la rubéola,
con base en las 11 observaciones, es de 22 días (i.e., 37-15 días). La varianza sería:
174
y la desviación estándar sería:
Cuando nuestros datos sobre una variable continua están agrupados también podemos
calcular la varianza y correspondiente desviación estándar aproximadas. Para ello, al igual que
para estimar la media en datos agrupados, se parte de la columna con los puntos medios (x) de
cada intervalo de clase. Luego generamos tres columnas; una con las diferencias entre el punto
medio de cada intervalo de clase y la media de nuestros datos (x - x) llamada desviación; otra con
esta desviación elevada al cuadrado (x - X)2 llamada desviación cuadrática y, finalmente, otra
columna (f:(x - X)2), resultado de multiplicar la desviación cuadrática por el número de casos (f)
del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4c). La suma de todos estos producto ( f(x - X )2)
dividida entre la suma de casos ( f) nos da una razonable aproximación a la varianza y extrayendo
su raíz cuadrada obtendremos un estimado aceptable de la desviación estándar de nuestros datos
agrupados.
175
D.E. = .J229:"47 ~ 15,1 años
mientras que si utilizáramos en el cálculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendríamos una
desviación estándar de 15,3 años de edad.
Finalmente, otra forma útil de representar la dispersión de la distribución de una serie de datos
es usando cuantiles, que son los valores que ocupan una determinada posición en función de la
cantidad de partes iguales en que se ha dividido una serie ordenada de datos. Si dividimos nuestra
serie en 100 partes iguales, hablamos de percentiles; si la dividimos en 10 partes iguales, deciles;
en cinco partes, quintiles; yen cuatro, cuartiles. Como ejemplo, el Cuadro 3.5 presenta nueve
percentiles de edad correspondientes a la serie de casos de malaria del Cuadro 3.2: el percentil 25
de esta distribución es 33 años, que equivale a decir que 25% de los casos tenían edad menor o
igual a 33 años de casos y, en consecuencia, 75% de los casos eran mayores de 33 años). Nótese
que la mediana de la distribución corresponde al percentil 50 (o cuartil 2).
Percentiles Edad
1% 24
5% 27
10% 29
25% 33
50% 38
75% 44
90% 50
95% 54
176
Como hemos visto, el promedio y la desviación estándar definen la distribución normal por
ello, se les llaman sus parámetros. El promedio, como medida resumen de tendencia central de
los datos, es un indicador resumen de las observaciones. Por su parte, la desviación estándar,
como medida resumen de la dispersión de los datos, es un indicador de la variación de las
observaciones. Estos dos conceptos, promedio y variación, son de gran importancia para
documentar la incertidumbre con la que observamos los fenómenos en la población y constituyen
los principios básicos del proceso de inferencia estadística, cuyo uso nos permite derivar
conclusiones acerca de toda la población observando solamente una muestra de la misma. El
Gráfico 3.8 ilustra esquemáticamente dos situaciones posibles y frecuentes con relación a la
distribución del peso al nacer en la población
Una vez que se ha revisado la forma de presentación de los datos, las medidas de tendencia
central y de dispersión de los mismos, se continúa con el estudio de las distintas distribuciones o
modelos teóricos. El más conocido de ellos es la llamada Curva Normal (Gráfico 3.8) que
acabamos de introducir. Existen otros modelos teóricos que tienen aplicación en epidemiología y
salud pública, pero que van más allá de los objetivos de este curso. Mencionaremos que la
distribución normal queda definida por 4 elementos característicos:
MEDIDAS DE FRECUENCIA
177
Riesgos a la Salud: Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo
determinado.
De ahí que la tasa pueda asumir un valor de O a infinito y se expresa en número de eventos e
ocurren en un tiempo-persona de exposición, que es la característica fundamental de la tasa.
Como se puede apreciar, la tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del
análisis epidemiológico: persona, lugar y tiempo. Aplicada correctamente, la tasa no solamente es
una medida de frecuencia de enfermedad en la población, sino una medida del riesgo de enfermar
en la población. De esta forma, al emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de
enfermedad en diferentes poblaciones, diferentes subgrupos de la misma población o diferentes
periodos de tiempo en la misma población.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalecía e incidencia, que
veremos en esta Unidad. Más específicamente, revisaremos la incidencia acumulada, y la tasa
de incidencia. Aunque de uso común, el término "tasa de prevalecía" debe evitarse, pues no
representa una tasa en tanto no es una medida dinámica; una denominación más apropiada es
proporción de prevalencia, que también revisaremos.
Medidas de morbilidad
178
utilidad como herramientas relevantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la
población, con fines comparativos.
Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los
servicios de salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la
frecuencia de las condiciones de salud relevantes en la comunidad. Por ejemplo, reconocer que
existen 700 personas en la comunidad con diagnóstico de lepra es una información esencial para
organizar los recursos existentes y obtener, desde otro nivel del sistema si fuera preciso, el apoyo
adicional requerido para la atención de todos los enfermos. Así, el recuento de los casos de una
enfermedad es una medida de gran importancia que sirve para orientar los servicios a la magnitud
de los recursos necesarios.
El recuento de nacimiento permita estimar de niños menores de 1 año que existen en una
comunidad en un año determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proceder la
cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha población en ese año. Esta información
podrá tener mayor precisión si, además, se conoce también el numero de defunciones en menores
de 1 año ocurridas en esa misma comunidad en el año considerado. Es decir, en una población y
tiempo especifico, el numero de niños a vacunarse puede ser operacionalmente definido como el
numero de niños sobrevivientes al primer año de vida y se puede estimar por la diferencia entre el
numero de nacidos vivos y numero de defunciones en menores de 1 año de edad.
Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad en una
población debido a múltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepción
cultural sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver sección sobre historia
natural de la enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y la falta de confianza
en la asistencia médica. No obstante, es la disponibilidad de registros de buena calidad lo que
hace posible obtener estimaciones epidemiológicamente válidas, que nos acercan al conocimiento
de la realidad y nos permiten modificarla positivamente.
179
Cuadro 3.6a Casos de tuberculosis en una comunidad latinoamericana
por unidad de tiempo. 1995-2000
N° de casos 60 80
¿ Cuál sería la mejor explicación de la diferencia observada entre los dos años? Los hechos que
podrían explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue:
la atención a los enfermos y las demás medidas de control fueron inadecuadas y por ello
se produjo un aumento en el número de casos;
hubo un aumento de la población local, por crecimiento natural o por inmigración neta
(v.g., atracción por oferta de empleo en áreas de desarrollo industrial)
Si relacionamos el número de casos con el total de la población existente en los dos años
tendremos:
No. de casos 60 80
Total población 30.000 50.000
60 casos vs 80 casos
30.000 habitantes 50.000 habitantes
180
Un cálculo sencillo nos permitirá la comparación más directa:
Ello nos permite indicar que hubo una disminución de la prevalencia de tuberculosis en e período
de tiempo y en esa comunidad latinoamericana.
1995 2000
20 16
(casos por 10.000 personas) (casos por 10.000 personas)
Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de
una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir
si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una
enfermedad u otro evento de salud en la población.
Como ya se mencionó, la prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma en
lenta el inicio ni duración de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la
población en riesgo, es decir, a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los
casos. Sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues
provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población en un
momento dado información esencial en la planeación de los servicios de salud.
181
promedio que tienen los individuos en la población de padecer la enfermedad, así como evaluar
la eficacia de las acciones de control adoptadas.
Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una
enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo
determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u
otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de
padecerla.
Numero de casos nuevos de la Enf. B en un Periodo
Incidencia de la enf. B =
X factor
Numero total de personas en riesgo al comienzo del mismo periodo
En los cálculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué
población y a qué momento o período de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la población
entera de una región o a un grupo específico que estaría expuesto al problema. Así, el
denominador de incidencia de cáncer de cuello de útero debería incluir únicamente a mujeres, el
de incidencia de gonorrea a población sexualmente activa.
Conviene precisar que las fórmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en este
ejemplo corresponden específicamente a lo que se denomina incidencia acumulada. Al calcularse
como el cociente entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un
periodo de tiempo, la incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en
riesgo estuvieron efectivamente en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de
tiempo observado. Intuitivamente sabemos que esto raras veces ocurre así en principio porque al
momento de presentar la enfermedad, la persona deja de estar en riesgo (i.e., deja de "pertenecer
al denominador"), pues se convierte en caso (i.e., "pasa al numerador").
Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, o
sea estimar la incidencia, la brinda la investigación epidemiológica de factores de riesgo causales
en cohortes de población, como veremos en la Unidad 5. En tales condiciones es posible "seguir"
a la población, midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar
y obtener el número total de "tiempo-persona" de observación (v.g., años-persona; días-persona).
Si ahora dividimos el número de casos nuevos entre el número total de años-persona observados,
obtendremos la tasa de incidencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o
fuerza de morbilidad (Miettinen, 1975).
182
En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a
menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente
dicha suele estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. Una forma de
estimar la tasa de incidencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como
denominador a la población a mitad de período.
Fallecidos Recuperados
Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y
recuperados se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o más
gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá. Supongamos que se
introduce una nueva prueba que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el período
subclínico; el resultado práctico será un aumento en la incidencia, en la duración de la
enfermedad y también en la prevalencia. Por otra parte, si se introduce un medicamento que
pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definitivamente, el resultado también será
un aumento en la prevalencia.
Ejercicio 3.1
En la Figura 3.2, cada línea representa un caso de enfermedad respiratoria (neumonía) y la
duración en días de cada caso, que se presentaron durante el mes de septiembre.
183
Conteste las siguientes preguntas:
Ahora bien, ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia?
El numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de
personas expuestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera
implícita, ya que la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas, días o semanas, según la
enfermedad de que se trate. La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o
epidemia se denomina tasa de ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un
porcentaje. Consideremos, como ejemplo, una situación en la que 96 personas fueron expuestas a
un agente (v.g., Pseudomona aeroginosa contaminando el equipo quirúrgico), de las cuales 26 se
enfermaron en un período corto de tiempo. La tasa de ataque se obtiene de la siguiente manera:
26 enfermos
Tasa de ataque = X100 = 27,1%
96 expuestos
Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una
enfermedad de transmisión persona-a-persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la
efectividad de las medidas de control de un brote. La tasa de ataque secundario expresa el número
184
de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos
susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndo10s del numerador, en relación con
número total de contactos susceptibles expuestos. Se calcula de la manera siguiente:
Medidas de mortalidad
Numero de defunciones
Tasa de mortalidad general = X 1.000
Población total
Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse
a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para
grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características
relevantes (en cuyo caso constituyen tasas específicas).
185
MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL
DE ENFERMEDADES
UNIDAD 4
CONTENIDO Y OBJETIVOS
Esta Unidad presenta los elementos, enfoques y usos básicos de la vigilancia en salud pública
como proceso sistemático de observación de tendencias en salud, análisis y evaluación continua
de necesidades de salud en los niveles locales. Desarrolla objetivos, tipos y actividades
principales de los sistemas de vigilancia, su relación con los programas de control y la
planificación y evaluación de los servicios de salud. Destaca su rol de información para la acción
y de organizador de respuestas oportunas y efectivas ante situaciones de alerta epidemiológica.
Introducción
La vigilancia, que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la epidemiología, se
ha desarrollado en las últimas décadas como una disciplina completa dentro de la salud
pública, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodología, fuentes de datos y
evaluación de procedimientos (Declich y Carter, 1994).
186
Cuadro 4.1 Hitos históricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedades
XIV La República de Venecia asignó a tres guardianes de la salud pública para detectar casos
de peste y detener por cuarenta días a los barcos con personas infectadas a bordo, con el
fin de evitar la diseminación de la epidemia: se establece el concepto de "cuarentena".
XVII Recuento y reporte sistemático de inhumaciones y causas de muerte, con el fin de obtener
información periódica sobre la frecuencia y distribución de la peste en Londres, la cual se
publicaba en un "Boletín de Mortalidad" semanal que era utilizado para realizar acciones
de control. Este primer sistema ilustra los principios básicos de la vigilancia reconocidos
actualmente: recolección de datos, análisis e interpretación y diseminación de
información para la acción. John Graunt (1662) fue el primero en estimar la población de
Londres y en contar el número de muertes por causas específicas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XVIII Se reconoció la vigilancia como parte integral de la provisión de salud a la población.
Johann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creación de una "policía médica" para
hacer cumplir legalmente la política de salud, dentro de la cual la vigilancia era parte integral;
esta propuesta tuvo gran impacto en los países vecinos.
187
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
188
El término "epidemiológica" acompañando al de "vigilancia" aparece alrededor de 1965,
asociado a la creación de la "Unidad de Vigilancia Epidemiológica" en la OMS ya la definición
de "vigilancia", propuesta por Raska, adoptada por la 21 a Asamblea Mundial de la Salud en
1968. Esta definición incluía la práctica epidemiológica general y, más concretamente, las
actividades de investigación epidemiológica como parte de la vigilancia en sí. Langmuir, el
promotor del concepto moderno de vigilancia desde 1950 como función del entonces Centro de
Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (hoy CDC), consideró que, aunque la vigilancia
pueda orientar la investigación, ésta debe verse como una función separada de aquella. Dicho de
otro modo, el término "vigilancia epidemiológica" podría ser erróneamente entendido como
sinónimo de "epidemiología" en la práctica de los servicios de salud.
En muchos servicios de salud los términos "vigilancia" y "monitoreo" se han usado en forma
indistinta aunque, como señaló Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes. Por definición, la
vigilancia tiene que ver con la población, mientras que el monitoreo se aplica a grupos
específicos o individuos. El término "monitoreo" debe ser confinado a la evaluación continua de
una relación entre intervención y cambio: el monitoreo evalúa una acción e implica un ajuste
constante del desempeño con relación a los resultados. Así, el monitoreo es0 una importante
herramienta para la gerencia en salud. Ambos procesos sólo tienen en común el hecho de ser
rutinas continuas de medición y recolección de datos y de emplear métodos que tienden a ser
rápidos y prácticos.
En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso del término "vigilancia en salud
pública", como alternativa al de "vigilancia epidemiológica", a fin de "remover cierta
con- fusión que rodea la práctica actual" derivada del problema de terminología y sobre
todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la vigilancia no involucra la investigación
ni la provisión de servicios por sí misma. Esto se vio reflejado en la nueva definición del
CDC en 1992:
[. . .] la vigilancia en salud pública es la recolección, análisis, interpretación y diseminación
continua y sistemática de datos sobre la salud [...] El concepto de vigilancia en salud
pública no incluye la administración de programas de prevención y control, aunque sí
incluye un vínculo intencionado con tales programas.
189
Conviene observar que la evolución del concepto de "vigilancia" ha venido ocurriendo dentro del
proceso mayor de consolidación de la epidemiología moderna como disciplina básica de la salud
pública. Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados en cierta medida por el cambio de
paradigmas. En la práctica, el objeto bajo vigilancia se amplió de las enfermedades transmisibles
a las no-transmisibles, a ciertos factores de riesgo y a otras condiciones de interés para la salud
pública. Así, bajo el actual modelo de determinantes de la salud, se considera que el término
"vigilancia en salud pública" refleja más apropiadamente la visión integral necesaria para la
puesta en práctica de la epidemiología en los servicios locales de salud.
Los usos de la vigilancia son de tres tipos: los de seguimiento de los eventos de salud, los que
están vinculados con las acciones de salud pública y por último otros usos.
El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades
e incluyen los siguientes:
1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo: que tan frecuente es un padecimiento en una
población).
4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la
presencia de enfermedades (por ejemplo: vigilancia de laboratorio del virus de la influenza).
5. Detectar cambios en las practicas de salud (por ejemplo: incremento de la tasa de cesáreas).
El segundo grupo tiene vínculos con la salud pública, usando los datos colectados para facilitar
la evaluación e investigación de las medidas de prevención y control y son:
190
1. Investigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades sujetas a
vigilancia estimulan la acción, la búsqueda de la fuente de infección, más allá cuando la fuente
de infección es detectada, la acción rápida, como el retirar algún producto del mercado, cerrar un
restaurante, dar la alerta al público o identificar personas expuestas.
1. Probar hipótesis, estas frecuentemente son generadas por el análisis de los datos de vigilancia,
la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el análisis de un grupo de
casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales, con sarcoma de Kaposi y neumonía
por Pneumocystis carinii.
En general, los "objetos bajo vigilancia" son de cuatro tipos: enfermedades, síndromes, factores
de riesgo y otros eventos de salud pública. En el proceso de priorización de los eventos sujetos a
vigilancia deben considerarse:
191
g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cáncer del cuello de útero,
infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.).
h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales (plomo, compuestos órgano
fosforados, arsénico, etc.).
i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión arterial, tabaquismo, estrés, alcoholismo,
malnutrición, etc.).
j) Condiciones saludables o eventos de salud positiva (lactancia materna, ejercicio físico regular,
salud ocupacional, etc.).
k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud
(violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de poblaciones,
desempleo, desigualdades en salud, etc.)
Debe reconocerse el papel que juega la red de servicios de atención de salud en este con-
texto: es la red de servicios de salud la que detecta, notifica y confirma los eventos de salud bajo
vigilancia y es a través de ella que los programas de control ejecutan muchas de sus acciones. En
consecuencia, la operación eficiente del sistema de vigilancia depende en gran medida del nivel
de organización, infraestructura, capacitación y compromiso de las redes de servicios de atención
de salud locales.
Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una
infraestructura mínima.
192
ETAPAS BÁSICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA
Las etapas básicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y responsable
específicos dentro del sistema (Cuadro 4.3) una parte importante antes de llevar a cabo las etapas
de la vigilancia es la definición del problema a vigilar, para lo cual la autoridad nacional definirá,
de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geográfica, el evento
de salud sujeto a vigilancia. Esta definición debe quedar claramente registrad en documentos que
se difundirán ampliamente, lo que permitirá unificar criterios en la operación del sistema de
vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan la fuentes de notificación y
recolección de datos, las definiciones de caso, la periodicidad di notificación.
RECOLECCION DE DATOS
La calidad de un sistema de vigilancia se mide a menudo por la calidad de los datos recolectados.
Además, se precisa contar con datos de población para usar como denominadores en el sistema
de vigilancia. La recolección de datos es el componente más costoso y difícil de un sistema de
Vigilancia.
193
Las actividades de recolección d e datos son la detección, la notificación y la confirmación de los
datos del evento de salud bajo vigilancia:
♦ Para la detección de casos se requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así como
definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.
♦ Para la notificación de casos se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y
el personal notificador, así como elaborar y difundir los procedimientos de notificación,
incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la notificación y el tipo de vigilancia
que se pone en marcha.
♦Para la clasificación de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere contar
con un procedimiento básico de seguimiento de los casos.
♦ Para la validación de los datos, debe existir un protocolo básico de control de calidad de los
datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de
vigilancia.
Definición de caso
Además de la claridad y simplicidad, otras dos características de una definición de caso son su
estabilidad y su validación en el terreno. La estabilidad de la definición se refiere a que no sufra
modificaciones en el tiempo (consistencia temporal), a fin de permitir comparaciones válidas
durante el análisis de las tendencias del evento bajo vigilancia. Toda definición de caso que se
adopte en el nivel local debe haber sido probada en el campo, precisamente para verificar que
funciona satisfactoriamente en el contexto local.
194
Para los propósitos de la vigilancia, las enfermedades con período de latencia largo o de
evolución crónica, es importante que en la definición de caso se establezca la fase más apropiada
sea ésta en el período preclínico, clínico, de discapacidad o muerte.
Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de
laboratorio (ausente, pendiente o negativa).
Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de
laboratorio.
Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o síntomas compatibles
con la enfermedad.
Cada evento de salud bajo vigilancia, además de la definición de caso, tiene que estar
apropiadamente identificado en función de un conjunto mínimo de datos sobre variables
relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para los fines del análisis, sino
fundamentalmente para facilitar la identificación de grupos de población objetivo de las medidas
de control e intervenciones en salud pública que se emprenderán. Debe evitarse en todo momento
la recolección de datos superfluos; es decir, sólo deberá recolectarse datos para los cuales se ha
previsto una utilización específica y relevante para los propósitos de la vigilancia, no de una
investigación exhaustiva.
En general, los datos elementales que suelen acompañar a cada caso definido son edad y sexo, así
como el lugar geográfico de residencia y atención y la fecha de inicio de enfermedad. Estas
variables tienen que tener una definición operacional estandarizada, generalmente en el manual
de normas y procedimientos de vigilancia. Por ejemplo, para la vigilancia del cólera la fecha de
inicio de enfermedad puede ser definida como la fecha en la que apareció la primera diarrea, y el
lugar geográfico y de residencia puede ser definido como el nombre del barrio o del distrito
donde vive el caso detectado y el de atención, donde el paciente fue atendido. En la medida de lo
posible debe evitarse que sea únicamente el sentido común de cada observador el criterio que
defina cada dato; de ahí la importancia del manual de normas y procedimientos. En el nivel local
suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para facilitar las actividades de
búsqueda activa de contactos y casos secundarios como para facilitar la ejecución de las medidas
de control poblacional que estén indicadas. Debe tenerse especial cuidado en proteger la
identidad personal de cada caso. En este sentido, el sistema de vigilancia debe definir con
anticipación qué tipo de información sobre cada caso debería ser transmitida a los niveles
superiores del sistema (provincial, estatal, nacional, internacional). Con frecuencia, la
información desagregada de cada caso solo es útil en el nivel local, donde se
195
ejecutan las acciones de prevención y control. Por tanto, la protección de la privacidad de las
personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local.
La necesidad de tener datos más detallados para vigilar un evento de salud dependerá de los
objetivos específicos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la ocupación, la raza o
etnia o el nivel socioeconómico de cada caso sólo tendría sentido si existe una prioridad
explícita al respecto y, sobre todo, si esa información tiene utilidad prevista para la ejecución de
intervenciones en salud específicas. Un aspecto importante es que cada variable adicional
impone una carga extra a todo el sistema. La cantidad de datos que vayan a ser utilizados para la
vigilancia debe guardar relación con la capacidad de análisis y de respuesta de los servicios de
salud.
Un variado número de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud pública. En
general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro rutinario, por esfuerzos
especiales de investigación o a partir de bases de datos recolectados con otro propósito. Las
fuentes de datos varían de lugar a lugar, dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de
salud y otras instituciones, la calidad y cobertura de laboratorio, la disponibilidad de
computadoras, redes informáticas y otros recursos y las características locales de las
enfermedades (Declich y Carter, 1994).
Las fuentes de datos más comunes para vigilancia en salud pública son:
a) Notificación de casos: Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los
servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la
atención de eventos sujetos a vigilancia.
196
♦ Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.) .
♦ Censos y anuarios estadísticos.
♦ Informes de laboratorio
♦ Historias clínicas hospitalarias
♦ Informes de consulta externa y servicios de urgencia (públicos y privados) .
♦ Registro de enfermedades de declaración obligatoria.
♦ Registro de cáncer y de otras enfermedades crónicas.
♦ Certificados médicos de defunción
♦ Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses.
♦ Monitoreo ambiental y climático
♦ Registros policiales de denuncias de hechos violentos.
♦ Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral.
♦ Registros veterinarios de reservorios animales
♦ Registros de venta y utilización de medicamentos y productos biológicos
Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan un alto
nivel de automatización a partir de sistemas computacionales avanzados. El enlace
computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad vía Internet son también dos
características actuales a tomar en consideración. Por otra parte, e independientemente de la
eventual disponibilidad de tales sistemas computarizados en los servicios locales de salud, el
personal de salud debe tener presente que la utilidad de aquellos depende básicamente de la
calidad de los datos recolectados en el campo.
Tipos de vigilancia
Los métodos para la recolección de datos que se han revisado se aplican universalmente para la
vigilancia en salud pública. Sin embargo, las distintas necesidades, enfermedades y fuentes de
datos requieren diferentes procedimientos generales de recolección. Los tipos fundamentales de
vigilancia que se pueden realizar en los servicios de salud son:
197
. ♦Vigilancia pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud envía información en forma
rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior.
La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es, de reducir
significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estén ocurriendo (que
es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser
fácil, de bajo costo y, por 10 tanto, es más sostenible en el tiempo (que es la desventaja de la
vigilancia activa). En general, la vigilancia activa está particularmente indicada en aquellas
situaciones donde la integridad es 10 más importante: enfermedades en fase de erradicación y
eliminación (poliomielitis, sarampión, etc.), daños de alta prioridad sanitaria (mortalidad
infantil, mortalidad materna, etc.), luego de una exposición ambiental de la comunidad (desechos
tóxicos, contaminación del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente
después de una epidemia. La vigilancia centinela puede utilizar el formato de la vigilancia activa
o de la pasiva; una de sus aplicaciones es para la vigilancia de las enfermedades emergentes o
reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condiciones socioeconómicas no permiten
tener una sistema de vigilancia pasiva con representatividad nacional.
198
Notificación de casos
Como ha sido mencionado, la notificación de casos representa la columna vertebral de los
sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemático y continuo de comunicación
de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad. En general, es de carácter
obligatorio y está respaldado por la ley. La notificación consiste, básicamente, en la declaración
oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se detecta en la población
según la definición de caso vigente y la transmisión de los datos relacionados a cada caso. Como
en todo proceso de comunicación, la notificación tiene tres componentes: la unidad que transmite
(unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe (unidad de vigilancia o
autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisión (len- guaje, medios y vías de comunicación).
Por ello, una vez definidos los datos para la vigilan- cia y sus fuentes, se requiere montar una red
local de unidades notificadoras y aplicar un con- junto mínimo de instrumentos estandarizados
para la notificación. Los pasos a seguir son:
b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisión de datos entre las unidades
notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, teléfono, fax, radio,
correo electrónico, etc.), con la periodicidad (frecuencia) establecida para la notificación de
casos.
El Cuadro 4.4 presenta un modelo de normas y procedimientos para la vigilancia del cólera,
propuesto por la OMS.
El envío rutinario de los formularios debe realizarse aún para aquellos periodos en que no se
hayan detectado casos o eventos (notificación negativa) de manera que el sistema de vigilancia
pueda garantizar que la situación epidemiológica se mantiene bajo control y las unidades
notificadoras sostienen la vigilancia continua de los eventos establecidos. Por ejemplo, uno de los
principales indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia de parálisis flácida aguda
establece que no menos de 80% de las unidades notificadoras deben informar semanalmente.
199
Cuadro 4.4 Normas y procedimientos de la OMS para la vigilancia
Clasificación de caso
Saspechosa Un caso que cumple con la definición de caso clínica.
Probable: No aplicable
Confirmodo Un caso sospechoso que es confirmado por laboratorio.
.El cólera ocurre en niños menores de 5 años; sin embargo, la inclusión de todos los
casos de diarrea aguda acuosa en el - 2-4 años de edad en la notificación de cólera
reduce significativamente la especificidad de la notificación Para efectos del manejo de
casos de diarrea aguda acuosa en un áreas donde hay epidemia de cólera, se debe
sospechar cólera en todos los pacientes.
TIPOS DE VIGILANCIA RECOMENDADOS
Tipos de vigilancia Vigilancia de rutina (Puede ser integrada con vigilancia de enfermedades diarreicas - ver
diarrea aguda acuosa). Notificación de caso inmediata de cada caso sospechoso desde
recomendados
la periferia al nivel intermedio y nivel central. Todos los casos sospechosos y
conglomerados deben de ser investigados.
Los datos agregados sobre los casos también deben ser incluidos en los reportes
semanales/mensuales rutinarios desde la periferia al nivel intermedio y nivel central.
Internacional:
Los primeros casos sospechosos deben ser notificados ala OMS (mandatorio).
Los datos agregados sobre los casos deben ser notificados ala OMS (mandatorio).
Situaciones de brote:
. En situación de brote la vigilancia debe intensificarse con la introducción de vigilancia
activa y búsqueda de casos . La confirmación de laboratorio debe ser realizada tan
pronto como sea posible. Luego debe instalarse el reporte semanal de casos, edades,
muertes, regiones y admisiones hospitalarias.
ELEMENTOS Mínimos DE DATOS RECOMENDADOS
Elementos de datos mínimos Datos de caso para Investigación y notificación
recomendados Edad, sexo, información geográfica Hospitalización (Sí/No) Desenlace
Elementos de datos mínimos
Datos agregados para notificación Número de casos por edad, sexo
recomendados
Número de defunciones
200
Análisis de datos ANÁLISIS DE DATOS, PRESENTACIÓN, REPORTES RECOMENDADOS
presentación, reportes Usar frecuencias semanales, no promedios móviles recomendados
recomendados Tasas de letalidad (gráficos)
Curvas semanales/mensuales por área geográfica (distrito) y grupos de edad (SIG)
(gráficos) Comparaciones con periodos similares en los cinco años previos
USOS PRINCIPALES DE LOS DATOS PARA TOMA DE DECISIONES
Usos principales de los Detección de brote, estimación de la incidencia y letalidad
datos par ala toma de Para la toma de decisiones Investigaciones apropiadamente sincronizadas y oportunas
decisiones Evaluar la diseminación y progreso de la enfermedad
Plan para el abastecimiento y suministro de tratamientos, medidas de prevención y
control. Determinar la efectividad de las medidas de control
ASPECTOS ESPECIALES
Aspectos especiales Se recomienda por lo menos un laboratorio de referencia para la identificación de
especies. Una vez que la presencia cólera en un área ha sido confirmada, es innecesario
confirmar todos los casos subsecuentes. Sín embargo, el monitoreo de una epidemia
debe incluir la confirmación por laboratorio de una pequeña proporción de casos de
manera continuada
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Información para hacer Oficinas Regionales
contacto Ver Contactos Regionales para Enfermedades Transmisibles en las páginas 15-20
Oficina Central
OMS; División de Enfermedades Emergentes y otras Enfermedades Transmisibles,
Vigilancia y Control (EMC), 20 Avenue Appia. CH-12ll Geneva 27, Switzerland
El sistema de vigilancia en salud pública debe realizarse en una red de unidades notificadoras
organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los niveles de salud. La interconexión
entre los diferentes niveles debe facilitar la coordinación de las actividades de vigilancia en
salud pública a nivel local y el eventual apoyo de los niveles intermedios. El intercambio
regular de información, sobre todo en situaciones de notificación cruzada (esto es, cuando un
caso es detectado y notificado por una jurisdicción distinta a la de residencia del caso y es esta
última la que debe hacer búsqueda de contactos) es de especial relevancia en el nivel local.
En principio, debemos reconocer que los datos de vigilancia en salud pública poseen, entre otras,
las siguientes características: a) son generados por un proceso continuo de recolección de datos
sujetos a cambio; b) provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificación;
y c) poseen diversos niveles de calidad. Es recomendable aplicar un protocolo básico de control
de calidad que permita monitorear la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los
datos, considerando los siguientes aspectos: el subregistro, los sesgo s y la duplicación.
Las causas del subregistro en la notificación de casos son múltiples y, en ocasiones, dificiles de
eliminar. La Figura 4.1 presenta un modelo clásico y vigente de las posibles causas de subregistro
en la comunidad. No obstante, es factible minimizar el subregistro y, con ello, maximizar la
integridad del sistema de vigilancia actuando sobre los componentes de los ser- vicios de salud
para mejorar su eficiencia, reclutando a todas las posibles unidades notifica- doras, así como
fortaleciendo la capacitación y supervisión continuas.
201
Figura 4.1 Posibles causas de subregistro en la notificación de casos
Población
No busca Busca
atención atención
Con
Sin diagnóstico
diagnóstico presuntivo
No se confirma Se confirma
diagnostico diagnóstico
202
E ercicio 4.1
A partir de las experiencias locales de los miembros del grupo, discutan y completen cada uno de
los cuadros siguientes sobre las fuentes de datos para vigilancia, señalando sus usos limitaciones
principales.
NOTIFICACIÓN DE CASOS
UTILIDAD LIMITACIONES
♦ En general, representan los únicos datos ♦La cobertura de servicios de salud suele ser limitada
disponibles.
REGISTROS DE MORTALIDAD
UTILIDAD LIMITACIONES
ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS
UTILIDAD LIMITACIONES
REGISTROS DEMOGRAFICOS
UTILIDAD LIMITACIONES
203
Ejercicio 4.2
Con el ejemplo del sarampión y con base en los principios discutidos en esta Unidad, indique
cuáles datos serían necesarios para la vigilancia de la tuberculosis, la rabia humana y la sífilis
(excluyendo sífilis congénita) en el nivel local. En general, se considera que los datos más
importantes para la vigilancia del sarampión son los siguientes:
Casos por:
~ Edad
~ Fecha inicio
~ Localidad
~ Estado de vacunación
Defunciones, por:
~ Edad
~ Fecha ocurrencia
~ Localidad
~ Estado de vacunación
Población, por:
~ Edad
~ Área geográfica
204
2. ANÁLISIS DE INFORMACiÓN
El análisis involucra principalmente un proceso de descripción y comparación de datos con
relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona, así como entre los diferentes
niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propósito de:
♦.Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o
defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.
Tiempo
La distribución de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca del
comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tendencias de
enfermedad:
Lugar
Los datos de la vigilancia también pueden ser analizados o comparados según el lugar en que
ocurrieron. Un buen apoyo es la descripción gráfica de las notificaciones (mapeo) según espacios
y población, especialmente a nivel local. El uso de sistemas de información geográfica (SIG) no
solamente puede mejorar la descripción gráfica de los eventos bajo vigilancia con relación a la
variable lugar, sino también el análisis geoespacial de dichos eventos y la identificación de
conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar el lugar en el que se originó la enfermedad
así como el lugar en el que se encontraba el paciente al momento de detección de la enfermedad
Al igual que para el análisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto número
de casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia
o riesgo.
Persona
El análisis de los datos de vigilancia por las características de las personas afectadas es valiosa
para identificar los grupos de riesgo. La mayoría de los sistemas de vigilancia proporcionan
información por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que pueden estar disponibles son:
nacionalidad, nivel de inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolaridad, área de trabajo,
hospitalización, factores de riesgo y nivel socioeconómico.
205
Los factores o características que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas o no
son de tres tipos: 1) características personales, 2) actividades y 3) condiciones de vida.
Curva epidémica
Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la
enfermedad. Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva epidémica, que
consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la
enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el
vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en números absolutos o en tasas y el
tiempo puede corresponder a días, semanas, meses o años. El gráfico puede ser un histograma
semanas epidemiológicas
La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes elementos:
El punto máximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una
intervención temprana.
♦La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente o
grado de inclinación descendente indica la velocidad de agotamiento de la población susceptible,
sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de control establecidas.
Corredor endémico
Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de una corredor endémico
(también llamado canal endémico). El corredor endémico es también una representación gráfica
de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal
representa el tiempo y el vertical las frecuencias (Gráfico 4.5). Sin embargo, a diferencia de la
curva epidémica, el corredor endémico describe en forma resumida la distribución de frecuencias
de la enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento observado de la
enfermedad durante varios años previos y en secuencia. El corredor endémico se suele graficar
206
acompañada de otras dos curvas, que indican los valores máximos y mínimos, a fin de tomar en
cuenta la variación inherente a las observaciones de la frecuencia de la enfermedad a través del
tiempo. Así, el corredor endémico expresa, en forma gráfica, la distribución típica de una
enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia estaciona! de la enfermedad y
representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un año calendario. En los
servicios locales de salud, el corredor endémico es un instrumento útil para el análisis de la
situación epidemiológica actual de una enfermedad, la determinación de situaciones de alarma
epidémica y la predicción de epidemias. Para ello, básica- mente, se debe superponer la curva
epidémica actual (frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada).
El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los siguientes
elementos:
. La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico, que corresponde a la línea central del
gráfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo del año
calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la distribución de datos
observados (mediana, promedio, etc.).
. El límite superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea superior del gráfico y
representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario;
expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de los datos observados (cuartil
superior, desviación estándar, etc.).
. El límite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea inferior del gráfico y
representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de tiempo del año calendario;
expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de datos observados (cuartil
inferior, desviación estándar, etc.).
. El corredor o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada por los límites inferior y
superior del gráfico y representa el rango de variación esperado de casos en cada unidad de
tiempo del año calendario.
. La zona de éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea de frecuencia
cero) y el límite inferior en cada unidad de tiempo del año calendario.
. La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el límite inferior y la curva
endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año calendario.
. La zona de alarma, que corresponde a la franja delimitada por la curva endémica propiamente
dicha y el límite superior en cada unidad de tiempo del año calendario.
. La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del límite superior o
umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario.
207
acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revisión de la validación de los
datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las unidades notificadoras hasta la
implementación de medidas de emergencia.
Existen diversos métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados de
sofisticación y precisión, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de enfermedad. A
continuación presentamos una técnica sencilla y útil que sigue los siguientes tres pasos básicos:
1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan de menor a
mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Por ejemplo, si tenemos la
notificación mensual de casos para siete años consecutivos, procedemos a ordenar en forma
ascendente las frecuencias observadas en todos los "eneros"; de la misma forma procedemos
con los otros 11 meses. Con este paso se obtiene una serie cronológica (semanal o mensual) de
frecuencias ordenadas.
3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de
coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las
unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los límites superior e inferior y el corredor
endémico.
208
Meses 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Enero 15 5 11 7 5 12 14 14
Febrero 9 8 7 5 5 6 12 11
Marzo 14 10 5 7 9 11 13 8
Abril 12 5 8 5 2 13 14 20
Mayo 15 3 12 11 5 6 32 22
Junio 19 8 13 9 6 11 36 32
Julio 17 7 16 10 13 17 21 48
Agosto 16 4 18 14 10 8 8 45
Septiembre 6 2 9 7 8 13 20 42
Octubre 13 5 6 9 10 11 23 39
Noviembre 9 5 12 8 9 5 10 32
diciembre 6 7 19 2 7 10 10 25
EJERCICIO 4.3
C
A
S
O
S
meses
209
Pregunta l. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?
II. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 construya el corredor endémico de la
meningitis meningocócica en el país X para el periodo 1993-1999 en el espacio provisto a
continuación. Gráfico 4.7 Casos de meningitis meningocócica por mes; país X, 1993-1999
C
A
S
O
S
Meses
210
Pregunta 6. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?
Pregunta 7. ¿Cuántos casos esperaría en junio para considerar una situación de alarma?
Pregunta 9. ¿Cuáles son las diferencias entre corredor endémico y curva epidémica?
3. INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN
La interpretación de los hallazgos del análisis sirve para la generación de hipótesis, para lo cual
debe tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones alternativas. Factores tales
como el aumento de la población, la migración, la introducción de nuevos métodos diagnósticos,
el mejoramiento de los sistemas de notificación, el cambio en la definición de casos, la aparición
de nuevos y efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de
vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicación de notificaciones pueden producir resultados
espurios o falsos. Esto deberá guiar el grado y extensión de las recomendaciones de acción
dirigidas al control del problema, así como la necesidad de realizar estudios epidemiológicos
específicos y de evaluar el sistema de vigilancia.
4. DIFUSiÓN DE INFORMACiÓN
La difusión periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de los datos
recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas cruciales de la
vigilancia. Dado que el análisis de datos debe realizarse en todos los niveles del sistema, la
retroalimentación del sistema debe también llegar a esos mismos niveles.
Los datos de la vigilancia tienen una jerarquía de flujo; ellos fluyen desde el nivel más periférico,
211
que es donde se generan (médico, personal de enfermería, personal auxiliar, servicio de
urgencias, laboratorio, comunidad) hacia el nivel regional. Una vez consolidados, se remiten al
nivel nacional. Cada nivel debe generar informes periódicos con los datos de vigilancia
dirigidos al nivel anterior y a las organizaciones, instituciones, autoridades políticas y ciudadanas
de su ámbito, al igual que a la población general. Este proceso de retorno de información
constituye la retroalimentación del sistema de vigilancia.
Los instrumentos de difusión de información son muy variados, pudiendo abarcar boletines
periódicos, revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio, correo electrónico,
página electrónica. No obstante la diversidad, las redes locales de salud pueden fortalecerse
significativamente con la retroalimentación de la información de sus sistemas de vigilancia con la
diseminación de un boletín epidemiológico o de vigilancia en salud pública en forma regular. El
aspecto más importante en esta tarea es mantener la regularidad o periodicidad de la difusión de
información.
La propia actividad de los programas de prevención y control genera información útil para la
vigilancia. Debe protocolizarse la comunicación de esa información a las unidades de vigilancia
de forma que se garantice un flujo ágil y oportuno. En el otro sentido, las unidades de vigilancia,
como resultado de la notificación y análisis de los datos, proveerán la información pertinente a
los programas para que inicien, tan pronto como sea posible, la aplicación de medidas de
prevención o control adecuadas a la situación.
212
EVALUACIÓN DE lOS SISTEMAS DE VIGILANCIA
La evaluación de los sistemas de vigilancia deberá entonces promover el mejor uso de los
recursos de la salud pública para el control de enfermedades y daños a la salud en la población,
asegurando que los problemas importantes estén bajo vigilancia y que los sistemas de vigilancia y
de prevención y control funcionen eficientemente.
La importancia para la salud pública que tiene un evento de salud depende, entre otras
características, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad
letalidad) y la factibilidad de ser prevenido. La utilidad del sistema guarda relación con
relevancia para la toma de decisiones y la aplicación efectiva y oportuna de medidas de control y
otras intervenciones de salud. Por ejemplo, para evaluar la calidad del sistema, se deber tomar en
cuenta los siguientes atributos:
a) Sencillez. La sencillez se define como la facilidad de operación del sistema de vigilancia como
un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso, procedimientos de reporte, etc.),
lo cual lo hará fácil de entender, de implementar y de operar. En general un sistema de vigilancia
debe ser tan simple como sea posible, sin embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos
para los que fue hecho. Un sistema de vigilancia simple, generalmente es más flexible y es más
probable que proporcione datos oportunos, con pocos recursos, que un sistema complejo.
b) Flexibilidad. Se define como flexibilidad la habilidad que tiene un sistema de vigilancia para
adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de
información, con un costo adicional mínimo en tiempo, personal o recursos financieros.
Generalmente, la flexibilidad es necesaria cuando ocurren cambios en las definiciones de caso,
formatos de reporte o procedimientos. Un sistema de vigilancia flexible permite de manera fácil
adicionar nuevas enfermedades notificables, situaciones sanitarias o más grupos poblacionales.
Este atributo se valora mejor en forma retrospectiva, observando como respondió o se ajustó el
sistema a una nueva demanda.
213
tiempo que se requiera para elaborar los reportes. El método debe ser aceptado no sólo por las
personas que colectan los datos, sino también por los sujetos a quienes se les dará la garantía de
la confidencialidad de los datos. En general, la aceptabilidad del reporte esta considerablemente
influenciada por el tiempo que deba invertir la persona que realizará el reporte.
d) Sensibilidad. La sensibilidad es la habilidad del sistema para detectar los casos o eventos de
salud que el sistema se propone detectar. La sensibilidad también se refiere a la habilidad que
tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de las
enfermedades. De un punto de vista práctico, el énfasis primario en la evaluación de la
sensibilidad -suponiendo que los casos más notificados son correctamente clasificados- es
calcular la proporción del número total de casos de la comunidad que están siendo detectados por
el sistema. La medición de la sensibilidad requiere: 1) validar los datos encontrados por el
sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.), 2) verificar la calidad de los datos notificados (en
términos de precisión y proporción de casos reportados con información completa) y 3) estimar
la proporción del número total de casos que se presentaron en la comunidad que fueron
detectados por el sistema (fracción de reporte).
Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta representativa de
la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia.
Un sistema de vigilancia que no tiene sensibilidad alta todavía puede ser útil para vigilar las
tendencias, mientras los vestigios de sensibilidad sean razonablemente constantes. En los
sistemas de vigilancia, preguntas en cuanto a la sensibilidad, surgen comúnmente cuando se
observan cambios en la aparición de las enfermedades. Cambios en la sensibilidad pueden ser
precipitados por sucesos como mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción de
nuevas pruebas de diagnóstico y los cambios en el método de conducción de la vigilancia. Una
búsqueda de tales "artefactos" de vigilancia es a menudo el paso inicial para la investigación de
brotes.
Las personas responsables del sistema de vigilancia deben estar conscientes y saber porque
ocurre el subregistro, por ejemplo, casos sintomáticos, fuentes de datos inadecuadas, necesidad
de definición de caso. Para enfermedades notificables las razones del subregistro pueden incluir:
1) falta de conocimiento de que requiere reportarse la enfermedad (por ejemplo, ignorar cuál
enfermedad debe reportarse, como y/o a quien), 2) actitudes negativas hacia el reporte (tiempo
consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentación o desconfianza del
gobierno) y 3) malentendido s que ocasionan falta de conocimientos o actitu- des negativas
(preocupación por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema serio y
percibir que el área de salud no usa o valora los reportes).
e) Valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo se define como la proporción de casos
reportados que verdaderamente son casos. También puede definirse como la proporción de brotes
o epidemias reportadas de las que se presentan en ese momento. Esto es una medición del valor
predictivo del reporte de un caso o una epidemia. Requiere forzosamente de la confirmación de
laboratorio de los casos reportados a través del sistema. Se mide el valor predictivo positivo para
investigar si el reporte de un caso o un brote o epidemia reúne o no nuestra definición para un
caso verdadero o brote o epidemia real. Entre más reportes falsos positivos existan en un sistema
de vigilancia menor será el valor predictivo.
214
El valor predictivo positivo es importante porque un valor bajo significa que a) se están
investigando casos que no son y b) las epidemias pueden identificarse equivocadamente.
Informes de falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y detección de falsas
epidemias puede conducir a costosas investigaciones e inquietud indebida en la comunidad. Un
sistema de vigilancia con alto valor predictivo positivo conduce a búsquedas inútiles y
desperdicio de recursos.
El valor predictivo positivo para un evento de salud está estrechamente relacionado con la
claridad y la especificidad de la definición de caso. Una buena comunicación entre las personas
quiénes informan los casos y el organismo de recepción también puede mejorar el valor
predictivo positivo. El valor predictivo positivo refleja la sensibilidad y especificidad de la
definición de caso y la prevalencia de la condición en los habitantes. Se puede aumentar el valor
predictivo positivo al incrementar la especificidad y la prevalencia.
215
planificación de programas a largo plazo. La necesidad de rapidez de la res- puesta en un sistema
de vigilancia depende de la naturaleza del problema de salud pública bajo vigilancia y los
objetivos del sistema. Recientemente, la tecnología de la computación se ha integrado en los
sistemas de vigilancia y esto puede promover la oportunidad.
La evaluación del sistema de vigilancia debe dar paso a las propuestas de mejora de los puntos
críticos detectados; este proceso cíclico continuo de programación, ejecución, evaluación y
programación, aplicable a cualquier programa, tiene una especial trascendencia en los sistemas de
vigilancia. En este campo son frecuentes los cambios en las fuentes de información, la
incorporación de nuevos eventos, los avances tecnológicos y las situaciones de emergencia, que
hacen especialmente importante el conocimiento del entorno en que se organiza el sistema.
Partiendo del principio de que la vigilancia en salud pública debe estar perfectamente adaptada al
terreno, a la situación concreta de cada país, región o localidad, no existe una receta estándar de
mejora. Lo que en algún caso puede significar una línea de mejora evidente, en algún otro puede
resultar una medida perniciosa. Teniendo este aspecto en consideración y supeditando las
decisiones al proceso de evaluación, a continuación se mencionan algunas posibles propuestas de
mejora de los sistemas de vigilancia:
216
MODULOS DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES
UNIDAD 5
CONTENIDO Y OBJETIVOS
En esta Unidad se describen los lineamientos de la investigación epidemiológica de campo desde
el punto de vista operativo y aplicado a los niveles locales de salud. Desarrolla los
procedimientos básicos de generación de datos, información y conocimiento orientados a la
detección, caracterización, confirmación y control oportunos de brotes y situaciones de alerta
epidemiológica en la población. Resume los contenidos revisados en un ejercicio integrador que
promueve la dinámica grupal y enfatiza la necesidad, factibilidad e importancia de las actividades
de investigación epidemiológica en el escenario local de los equipos de salud.
♦Establecer las bases prácticas para organizar la investigación epidemiológica de campo en los
niveles locales de salud.
217
La identificación de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan ocurrencia de
enfermedad en la población es la base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la
promoción de la salud y la prevención y control de la enfermedad. En situaciones de alerta
epidemiológica, las medidas de control deben ser implementadas en forma rápida y eficiente y
deben dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infección o exposición interrumpir la
transmisión en la población y reducir la susceptibilidad.
Los principios y métodos de la epidemiología descriptiva y analítica son de gran valor para la
investigación y el control de tales situaciones de alerta epidemiológica, sean éstas brotes de
enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda. La epidemiología descriptiva
clásica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es esencial para detectar caracterizar la
ocurrencia de una situación epidémica. La epidemiología analítica, por su lado, proporciona el
enfoque básico para generar hipótesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisión y
las probables exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud
en cuestión y proponer las correspondientes intervenciones dirigidas a controlar el problema de
salud en la población. La fuerza de la asociación entre los posibles factores de riesgo y la
presencia de la enfermedad, particularmente en el caso (tes de enfermedades transmisibles, puede
proporcionar evidencia biológicamente plausible suficiente para tomar oportunas y efectivas
medidas de control, aún en ausencia de confirmación microbio lógica causal específica. Así, el
enfoque epidemiológico analítico representa una contribución cada vez más relevante para la
acción en salud pública.
Por otra parte, los métodos de la investigación epidemiológica de campo también deben y pueden
ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de
enfermedad puestas en marcha no están siendo efectivas. Por ejemplo, todo brote de sarampión
debería ser investigado en forma rutinaria para evaluar la eficacia vacunal y la efectividad del
programa de inmunizaciones. En general, las medidas puestas en marcha para el control de un
brote deben estar sujetas al monitoreo de su eficacia.
♦ Hay un imperativo de investigar para poder intervenir y prevenir casos. La pronta identificación
de un producto alimentario contaminado puede prevenir un gran número casos, hospitalizaciones
y muertes y, por tanto, reducir significativamente el impacto socioeconómico de una epidemia y
la sobrecarga de los servicios de salud.
218
cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos), requiere que la recolección de datos ocurra lo más
cercanamente posible a la propia ocurrencia del evento.
♦En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigación se limita a unas
cuantas horas o días (por ejemplo, un brote en un paseo o en un barco).
Por otro lado, el beneficio en salud pública de la investigación de campo no podría ser
conseguido sin aplicar principios de epidemiología simples pero metodológicamente firmes y
sólidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995):
♦Los epidemiólogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y convencer a las
autoridades de gobierno locales, la industria y el público general para tomar acciones no
necesariamente bienvenidas. La identificación prematura de "factores de riesgo" como resultado
de asociaciones espurias, sesgos o efecto confusor en la investigación suele afectar negativamente
la credibilidad del equipo local de salud.
♦ Las repercusiones sociales y económicas de la identificación de "las causas" del brote pueden
ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de colegios y hospitales, clausura y
bancarrota de establecimientos comerciales, conflictos laborales y legales, estigma y agresión
sociales y desorden civil.
♦ Los resultados de las investigaciones epidemiológicas de campo pueden ejercer una gran
influencia en el desarrollo y establecimiento de políticas y normas sanitarias de alcance nacional.
219
Desde este punto de vista, hay dos grandes clases de investigación epidemiológica: los estudios
experimentales y los no-experimentales u observacionales. Existe, en general, dos tipos de
diseño experimental: ensayos clínicos (con individuos) y ensayos comunitarios (con
poblaciones). Los estudios observacionales -aquellos que dejan que la naturaleza siga curso, no
se manipulan las condiciones en las que se produce el resultado- son de dos tipos: descriptivos y
analíticos. Entre los descriptivos, que investigan la frecuencia y distribución de la enfermedad en
tiempo, espacio y persona y generan hipótesis, destacan los estudios de caso y serie de casos, los
ecológicos y los de prevalencia. En los estudios analíticos o comparativos, que investigan los
determinantes de la enfermedad y evalúan hipótesis, se ubican los estudios de casos y controles y
los estudios de cohortes (Esquema 5.1).
Ensayo terapéutico
Ensayo clínico Ensayo preventivo
Estudios ensayo de intervención
Experimentales experimento de campo
Ensayos comunitarios experimento epidémico
(simulación modelada por computadora
220
descriptivo (estudio de caso y serie de casos, estudio de prevalencia, o ambos), seguido de un
diseño analítico (en general un estudio caso-control), habitualmente de carácter exploratorio.
INVESTIGACIÓN DE BROTES
La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigación del mismo, guarda
relación directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber:
.♦ Su capacidad de detectar una alerta epidemiológica, en función del nivel de desarrollo del
sistema local de vigilancia en salud pública (¿cuándo investigar?).
.♦ Su capacidad de respuesta epidemiológica, en función del nivel de organización, equipo local
para aplicar un abordaje sistemático del problema (¿cómo investigar?)
En esta Unidad revisaremos con detalle los elementos básicos requeridos para responder
apropiadamente a las preguntas de cuándo y cómo investigar, en el contexto de los ser locales de
salud. Es importante tener presente que cualquier sospecha surgida a nivel sobre la posible
ocurrencia de un brote en la comunidad debiera ser comunicada sin retraso nivel sanitario
inmediato superior, sea éste el nivel local de vigilancia en salud pública o el propio nivel
221
intermedio del sistema de salud. Tal precaución se justifica ante el riesgo que pudiera estar
corriendo la salud de la comunidad, siempre y cuando toda información so sospecha inicial se
maneje en forma reservada y sea verificada. Más concretamente, la comunicación de toda
sospecha de brote es importante dado que:
♦ El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestación de una
epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local.
♦ El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestación en nuestra
comunidad de un brote que está efectivamente ocurriendo en otro lugar.
♦ Es posible que las medidas de control ya estén disponibles y hayan sido tomada un nivel
superior al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad.
♦ Es posible recibir asesoramiento epidemiológico de los niveles superiores, incluido recursos
para la investigación epidemiológica de campo.
222
sistemáticamente recolectada, usualmente a partir de los datos de vigilancia en salud pública y
eventualmente seguida por una investigación epidemiológica que sugiere una relación causal
común entre los casos. En teoría, un brote sería la expresión inicial de una epidemia y, por tanto,
la identificación oportuna de un brote sería la manera más temprana de prevenir una epidemia
subsecuente. En la práctica, la identificación de brotes es una actividad básica de los sistemas de
vigilancia y la investigación de brotes un requisito importante para la implementación de medidas
de prevención y control oportunas y efectivas en el nivel local. En algunas ocasiones se pueden
tener brotes sin un incremento en el número esperado de casos, por ejemplo un brote de
intoxicación alimentaria en una familia puede no reflejar un incremento en el número de casos
esperados en una unidad de salud determinada.
Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pública de gran escala relacionado con la
ocurrencia y propagación de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la
expectativa normal y que usualmente trasciende los límites geográficos y poblacionales propios
de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregación simultánea de
múltiples brotes en una amplia zona geográfica y usualmente implica la ocurrencia de un gran
número de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al número esperado. Sin embargo,
por su connotación de "situación de crisis" en función de las metas y objetivos en salud pública,
una epidemia no necesariamente se define por un gran número de casos. Por ejemplo, en el
escenario de erradicación de la poliomielitis aguda por poliovirus salvaje en las Américas, la
ocurrencia de un solo caso confirmado se define como epidemia.
Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la
esperada para un área geográfica y periodo determinados. El número de casos que indican la
presencia de una epidemia varía según el agente, el tamaño y tipo de población expuesta, su
experiencia previa o ausencia de exposición a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.
Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en común que describen una alteración
del comportamiento de una enfermedad en la población; es decir, se generan por comparación
entre lo observado y lo esperado: la incidencia observada de una enfermedad mayor a la
incidencia esperada de dicha enfermedad en un lugar y tiempo específicos.
Un aspecto clave en esta característica común es que tal alteración del comportamiento c la
enfermedad inesperada se refiere implícitamente a un aumento en la transmisión de la
enfermedad, es decir, que el aumento observado de la incidencia de enfermedad se atribuye a la
existencia de un conjunto de causas comunes entre los casos y no a otra razón (de ahí la
necesidad de investigar un brote). Esto es importante de subrayar, puesto que es posible observar
u aumento de la incidencia, mayor a la esperada, sin que estemos frente a una situación
epidémica. El aumento de la incidencia de una enfermedad puede ocurrir por cambios súbitos en
s numerador o su denominador. Por ejemplo, cambios en la definición de caso, en los
223
procedimientos de notificación, en el tipo de vigilancia (sobre todo cuando se decide pasar de un
sistema de vigilancia pasiva a uno de vigilancia activa), o en el acceso a los servicios de salud,
mejoras en los procedimientos diagnósticos, pueden provocar un "exceso" súbito de casos. Otro
aspecto clave a considerar ante posibles situaciones epidémicas es que tal alteración del
comportamiento observado de la incidencia de enfermedad no se refiere exclusivamente a la
frecuencia de la misma, sino también a su distribución. Prestar únicamente atención al número
total de casos observados o incidencia general observada en la población y constatar que se
encuentra en los límites esperados puede ser insuficiente para asegurar que no se está frente a un
brote. En otras palabras, puede ocurrir una situación epidémica sólo por cambios en la
distribución observada de la enfermedad, incluso sin llegar a reflejarse en un aumento del número
total de casos observados en la población. Por ejemplo, una autoridad sanitaria concluyó que no
existía un brote de sarampión al constatar que, hasta la semana 12 de 1992, el número de casos
observados de sarampión (392) en su área administrativa no superaba el número esperado (412)
para ese período y lugar, sin advertir que más del 65% (258) de los casos observados estaban
ocurriendo en niños mayores de 2 años, cuando el valor esperado o normal en este grupo de edad
era 14% (58). Existía un brote de sarampión en curso, en un grupo de población distinto al
esperado, que pasó inadvertido hasta que, eventualmente, el número total de casos observados de
sarampión superó al valor esperado. Claramente, esta situación pudo haber sido prevenida.
Desde un punto de vista práctico para el equipo local de salud, la identificación de brotes y su
investigación epidemiológica son los aspectos más importantes a revisar en esta Unidad, pues es
precisamente en el nivel local donde se investigan los brotes. Los principios para la investigación
epidemiológica de brotes que se describen a continuación se aplican también a otras situaciones
locales que exigen un adecuado sistema de alerta y de respuesta epidémica.
CUÁNDO INVESTIGAR
La enfermedad es prioritaria
224
En algunas ocasiones, las autoridades sanitarias establecen las enfermedades prioritarias y por lo
tanto dan la instrucción de investigar todo caso notificado. En tal situación, el requerimiento para
efectuar una investigación de brotes deriva de los objetivos generales del sistema de salud
relacionados con el control de enfermedades y el reconocimiento del peligro real o potencial
epidémico para la población.
Si la enfermedad es una de las señaladas en la lista de prioridades del sistema de salud, por
ejemplo, debido a su alto potencial de transmisión, cada caso deberá ser investigado sin
consideración a otro criterio. Las listas generalmente se basan en criterios epidemiológicos
nacional e internacionalmente establecidos y en función del alcance de las medidas de control de
la enfermedad; en especial, aquellas que están bajo planes de erradicación y eliminación, así
como las de declaración obligatoria internacional y aquellas definidas como reemergentes.
Es necesario efectuar una investigación cuando la incidencia de una enfermedad en una población
específica, en un determinado período de tiempo y área geográfica, excede su ocurrencia
habitual. En un sentido amplio, la ocurrencia de enfermedad implica frecuencia distribución y
determinantes. En general, se recomienda investigar una situación en la ( enfermedad excede su
frecuencia usual, o sea, el número de casos o la incidencia observada de una enfermedad supera
la frecuencia esperada, considerando su distribución
La sospecha de una enfermedad o problema de salud infrecuente originado por una te común para
dos o más casos es, en general, razón suficiente para iniciar un estudio. La investigación de los
primeros casos descubiertos (llamados casos índice) puede permitir identificar y corregir
temprano el problema y, con ello, evitar la ocurrencia de un brote de mayores proporciones,
225
especialmente en el caso de enfermedades transmisibles por agua o alimentos, así como de
aquellas asociadas a exposición a sustancias tóxicas ambientales.
♦ La notificación por parte de uno o más médicos o cualquier otro trabajador de de la ocurrencia
inusual y reciente de "algunos" o "varios" casos de una enfermedad posiblemente la misma, entre
los que probablemente exista alguna relación.
♦ El hallazgo de una relación aparente entre casos en términos de sexo, edad, lugar residencia o
trabajo, apellidos, fecha de inicio, etc., luego de revisar y analizar informes de notificación o
morbilidad. La fecha de inicio de una enfermedad constituir un dato muy útil para identificar la
fuente común de un brote.
♦La presencia de conglomerados espaciales, o sea, el agrupamiento inusual de casos en un
espacio territorial muy circunscrito, cuando se mapea sistemáticamente los datos de la
notificación de casos.
♦ Los rumores generados en la comunidad, en particular sobre la posible presencia de una
enfermedad con posterioridad a la celebración de un determinado evento social (fiestas, reuniones
cívicas, celebraciones religiosas, velorios, entierros, etc.).
La resistencia a drogas antimicrobianas es una causa cada vez más común de cambios en el
espectro de gravedad de ciertas enfermedades; los sistemas de farmacovigilancia son, por tanto,
de importancia creciente para la vigilancia de la salud pública. Un cambio en el nivel de acceso
oportuno a los servicios de salud, a recursos terapéuticos específicos, o una caída en la calidad de
atención de los servicios de salud son también circunstancias relativamente comunes que pueden
transformar negativamente el espectro de severidad de una enfermedad bajo vigilancia. De ahí la
necesidad de investigar los casos.
Las situaciones exactamente opuestas, es decir, aquellas en las que se observa la ocurrencia de
una enfermedad con severidad menor que la esperada también debe llamar la atención y,
eventualmente, generar una investigación de casos. La notificación negativa de defunciones
asociada a la notificación positiva de casos de leptospirosis, rabia humana, tétanos, fiebre
amarilla, dengue hemorrágico y otras enfermedades notificables de alta virulencia y letalidad
debe servir para realizar una supervisión inmediata del sistema de vigilancia, así como la
investigación de tales casos.
La presencia probable de uno o más casos de una enfermedad que ocurre por primera vez, o que
hace mucho tiempo no ocurría en una zona específica, es otra de las condiciones suficientes para
226
realizar una investigación epidemiológica. De manera similar, la presencia de casos de Una
enfermedad cuyo cuadro clínico no es compatible con ninguna otra conocida, debe ser objeto de
investigación de caso.
CÓMO INVESTIGAR
227
En un sentido amplio, una investigación epidemiológica de brote se ejecuta en dos grandes
actividades de campo:
. Una actividad descriptiva, que caracteriza el brote en tiempo, espacio y persona. El producto de
esta etapa es usualmente suficiente para determinar la fuente y modo de transmisión del agente e
identificar aquellos individuos que están primariamente en riesgo de desarrollar la enfermedad.
En esta fase se generan hipótesis, al menos pro- visionales, que son suficientes para adoptar
medidas de control inmediato.
. Una actividad analítica, cuando la etapa descriptiva es insuficiente para determinar la fuente,
modo, riesgos y exposiciones importantes en la propagación del brote en la población.
Básicamente, la etapa analítica consiste en la comparación de grupos de personas enfermas y
sanas de la población, a fin de identificar y cuantificar la fuerza de asociación entre determinadas
exposiciones y la presencia de enfermedad, que se aplican para establecer las medidas de control
definitivas.
Este paso fundamental comprende dos tareas secuenciales: en primer lugar se debe verificar el
diagnóstico de los casos notificados de donde se genera la sospecha, de brote; y en segundo lugar,
luego de confirmar los casos conocidos, se debe comparar incidencias, es decir, establecer si la
ocurrencia observada de la enfermedad es superior a la esperada.
228
frecuencia de síntomas y signos de la enfermedad y posibles requerimientos de laboratorio para la
confirmación de futuros casos o descartar algunos de los casos notificables.
Una vez definidas las características clínicas y de laboratorio de los casos que se estàn
investigando y hecho el recuento final de los mismos, la etapa siguiente es comparar la incidencia
observada y la esperada. De hecho, según hemos revisado, ésta es una condición para establecer
la necesidad de investigar. En este punto, el sistema local de vigilancia puede dar una respuesta
rápida. Una vez más, debe tenerse presente que el análisis de la incidencia debe tomar en
consideración la distribución de la enfermedad y no únicamente el número t casos. El Gráfico 5.1
muestra la ocurrencia usual esperada de una enfermedad por medio de su corredor endémico, en
contraste con la curva epidémica observada.
El equipo local de salud debe planificar los aspectos operativos del trabajo de campo. En general
se debe prestar especial atención a tres tipos de requerimientos:
229
√ Aspectos logísticos. Se debe establecer una coordinación de campo que asegure los recursos
mínimos, organice las personas, distribuya adecuadamente las tareas y supervise la ejecución
general del trabajo de campo.
√ Aspectos técnicos. Se debe contar con información técnica pertinente, incluyendo los datos de
notificación, datos demográficos, mapas y cartografia mínima, modelos de cuestionarios, manual
de normas y procedimientos vigentes, información clínica y de laboratorio relevantes y
asesoramiento estadístico y epidemiológico.
Ejercicio 5.1
Pregunta 1. De acuerdo con la información presentada, ¿considera Ud. que se inició una epidemia
de infección por VIH en la población femenina del país B durante el año 2000?
Pregunta 2. A mediados del mes de mayo de 2000 el programa nacional de prevención y control
del SIDA del país B anuncia la distribución gratuita de tratamiento antirretroviral a toda mujer
230
gestante seropositiva al VIH. A la luz de la nueva información ¿Considera inició una epidemia
de infección por VIH en la población femenina del país B durante el año 2000?
Una definición de caso es una estandarización de criterios empleada para decidir si se clasifica o
no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigación. Es
por ello importante que sea empleada sistemática y uniformemente para la búsqueda de casos
adicionales y la determinación de la magnitud real del brote.
. Criterios clínicos; que toman en cuenta los síntomas y signos de la enfermedad más
frecuentemente observados en los casos notificados; pueden incluir la secuencia con la que se
presentan y la duración promedio de los mismos.
El estudio de brote de enfermedad de los legionarios que se anexa a esta Unidad, provee un
ejemplo ilustrativo de definición de caso. Los investigadores decidieron establecer una definición
de caso "típico" de enfermedad, con una parte clínica y otra epidemiológica. La parte clínica
establecía que un caso típico debería haber mostrado los primeros síntomas de enfermedad entre
el 01 de julio y el 18 de agosto de 1976 y haber tenido fiebre de 39° C o más y tos seca o fiebre
y neumonía confirmada por examen radio lógico de tórax. Como esta definición clínica era poco
específica (enumera síntomas que podrían atribuirse a virus, bacterias, rickettsias, hongos o
toxinas químicas) se aplicaron criterios epidemiológicos de restricción, para conseguir una mejor
selección de los casos del brote: además del cuadro clínico definido, para ser considerada como
caso, la persona tenía que haber asistido a la convención de la Legión Americana o haber estado
presente en el hotel Bellevue Stratford, sede de la convención y principal lugar de la reunión, a
partir del 1 de julio de 1976.
231
La definición de caso, como todo instrumento diagnóstico, tiene atributos de calidad que deben
ser evaluados. En especial, en una investigación de brote la definición de caso debe ser sencilla y
clara. Atributos importantes son también su sensibilidad y especificidad. Precisamente, la
definición de caso empleada en la investigación de un brote pudiera ser modificada, dependiendo
de la fase en que se encuentre el estudio, a fin de priorizar su sensibilidad o su especificidad:
En su fase inicial, el propósito principal de una investigación de brotes es detectar todos los
posibles casos de la enfermedad en la población; ello demanda, por tanto, una definición de caso
con alta sensibilidad, es decir, con alta capacidad de detectar como positivos a todos los que estén
enfermos.
En su fase avanzada, el propósito de la investigación es concentrarse sólo en los casos que tengan
mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote; ello demanda, por tanto, una
definición de caso con alta especificidad, es decir, con alta capacidad de detectar como negativos
a todos aquellos que no estén enfermos. Algunos factores que pueden ayudar a determinar el
grado de sensibilidad y especificidad de una definición de caso en situaciones de alarma
epidémica son: (Gregg, 1996)
▪ La razón usual entre casos clínicos aparentes e inaparentes; es decir, una medida de la
patogenicidad.
▪ La presencia de signos y síntomas patognomónicos o fuertemente sugestivos de la presencia
clínica de enfermedad.
▪La disponibilidad de técnicas serológicas, de identificación o aislamiento bioquímico o
microbiológico fáciles, prácticas y confiables.
▪ La accesibilidad a los servicios de salud de los pacientes y los individuos en mayor
riesgo de enfermar.
▪La reproducibilidad de la definición de caso, es decir, la capacidad de ser aplicada de manera
fácil y consistente por otras personas ajenas al equipo de investigación.
▪ La necesidad absoluta de investigar a todos los casos en la fase inicial del estudio o únicamente
a aquellos que sean notificados, atendidos u hospitalizados.
Una vez que -con los criterios que se adopten- se haya establecido la definición de caso a emplear
en la investigación de brote, ésta debe ser aplicada igual y uniformemente, sin sesgos, a todas las
personas bajo investigación.
Ejercicio 5.2
El Cuadro 5.3 muestra la frecuencia de síntomas y signos entre los 46 casos de una enfermedad
aguda inicialmente notificados a un centro de salud local. Todos los casos resultaron ser
profesionales de salud foráneos que asistían a una reunión técnica del programa nacional de
control de leishmaniasis, que se estaba realizando en un complejo hotelero rural cercano. La
reunión tuvo 192 participantes, duró cinco días y fue a puerta cerrada. Eventualmente, el estudio
de brote identificó un total de 108 casos, implicó al consumo del sándwich de jamón y queso
ofrecido durante el receso vespertino del segundo día de la reunión y confirmó su etiología
estafilocócica
232
Cuadro 5.3 Brote de intoxicación estafilocócica (n=46)
Pregunta 1. ¿Cuál fue la tasa de ataque inicial de la enfermedad?; ¿cuál fue la tasa de ataque final
de la enfermedad?
Pregunta 2. Con la información disponible, ¿qué definición de caso propondría usted? Compare
su propuesta con las de los otros miembros del grupo y establezcan una definición por consenso.
Anote ambas propuestas.
Individual:
Grupal:
Los métodos para búsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en
investigación y del escenario local. En general, los brotes suelen afectar a ciertos grupos en riesgo
claramente identificables y por tanto, la búsqueda de casos puede ser relativamente sencilla. La
búsqueda activa de casos, por contacto directo con médicos clave, laboratorio hospitales,
233
escuelas, fábricas o a través de algún medio de información pública puede se utilidad para
localizar la mayoría de los casos aún no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren
esfuerzos más intensos para localizar los casos; éstos pueden incluir encuestas serológicas,
encuestas casa a casa y encuestas a médicos clave, entre otras. Lo importancia que,
independientemente del método escogido, el equipo local debe establecer un sistema la búsqueda
y notificación de casos durante la investigación del brote y posiblemente despues (Gregg, 1996).
Tiempo
. La velocidad del brote, en relación con la infectividad del agente y modo de transmisión.
. El tamaño de la población susceptible.
. La intensidad de exposición de la población susceptible.
. El periodo de incubación de la enfermedad.
. La efectividad de las medidas de control inmediato.
El Gráfico 5.3 presenta la curva epidémica correspondiente a un brote de rubéola que afectó a 37
personas y ocurrió entre el 21 y el 29 de junio (duración = 9 días).
. Epidemias de fuente común. el brote es de origen común cuando varias personas son expuestas
simultáneamente a la misma fuente de infección. En tal situación, la relativa uniformidad del
234
período de exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo. Se distinguen dos tipos
de fuente común: puntual y continua.
. Epidemias propagadas. también llamadas epidemias lentas o por diseminación; son aquellas en
las ocurre transmisión de persona a persona (Gráfico 5.5).
235
Gráfico 5.5 Hepatitis viral A: brote propagado; curva epidémica I
En las epidemias de fuente común puntual se asume que la infección con el agente causal ocurre
en el momento mismo de la exposición a la fuente común. Bajo este supuesto lógico, el periodo
de incubación se define como la mediana de la serie de datos sobre el tiempo que transcurre entre
la exposición al agente y la aparición de la enfermedad en cada uno de los casos investigados.
Esta información puede ser usada para estimar la fecha probable de exposición al agente causal
del brote, para 1o cual del pico de la curva epidémica simplemente se resta la cantidad de tiempo
que corresponde a la mediana del periodo de incubación. El Gráfico 5.6 ilustra este método con el
brote de rubéola descrito, en donde la mediana del periodo de incubación entre los 37 casos
investigados fue 18 días.
236
El método para estimar el período probable de exposición al agente causal del brote utiliza el
rango o amplitud del periodo de incubación, sea el observado a partir de los datos investigados o,
más frecuentemente, usando la información conocida sobre la enfermedad. Para ello, el periodo
de incubación mínimo se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del brote y, luego, el
periodo de incubación máximo se resta de la fecha de ocurrencia del último caso del brote. La
diferencia entre ambas mediciones representa el periodo probable de exposición al agente causal.
El Gráfico 5.7 ilustra este método con el brote de rubéola descrito; siendo que el rango del
periodo de incubación de la rubéola es de 14 a 21 días.
Estos métodos básicos son satisfactorios para identificar la exposición colectiva a DI fuente
común puntual o única, una situación observada con bastante frecuencia. Cuando ha
diseminación secundaria, sin embargo, y un periodo de incubación muy corto, la presencia d
casos secundarios puede dificultar la identificación del punto de exposición común y, por tanto,
el periodo probable de exposición. En general, como se ha mencionado, un brote d fuente común
única debe tener una duración igual al rango del periodo de incubación de ] enfermedad en
cuestión; sin embargo, cambios en el nivel de exposición, variabilidad en ] respuesta del huésped,
237
subregistro de notificación o insuficiente investigación de casos, entre otros factores, pueden
acortar o extender la duración prevista de un brote.
Ejercicio 5.3
El Gráfico 5.8 muestra la curva epidémica observada en un brote de leptospirosis. El brote afectó
a 102 personas. Con base en esta información, establezca la duración del brote y estime el
periodo probable de exposición al agente causal. La leptospirosis tiene un periodo de incubación
de 4 a 19 días (amplitud=15 días). Anote sus respuestas y discútalas en grupo.
238
Gráfico 5.9 Meningitis meningocócica: curva epidémica; hospital M, mayo 1999
Espacio {lugar}
La información descriptiva del brote en relación al espacio o lugar puede ser presentada en
cuadros y gráficos (Cuadro 5.4 y Gráfico 5.10). Sin embargo, la investigación epidemiológica de
campo y, particularmente, el estudio de brotes puede beneficiarse con el uso de mapas.
239
Cuadro 5.4 Enfermedad de los legionarios: incidencia por lugar de hospedaje
El uso de mapas para los fines de una investigación de brotes en el nivel local puede comprender
desde métodos sencillos como la representación gráfica de los casos mediante puntos marcados
sobre un diagrama simple, hecho a mano o con la ayuda de programas computarizados como el
EpiMap, asociado al Epilnfo 2000, hasta la aplicación de métodos más sofisticados y analíticos
que representan los sistemas de información geográfica (georreferenciación).
Persona
La caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la distribución de
los casos según características relevantes de los individuos. Típicamente, este paso involucra la
elaboración de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y gru- pos de edad
(Cuadros 5.5 y 5.6).
240
Cuadro 5.6 Brote de fiebre tifoidea: distribución de casos por sexo y edad
Aunque muchas variables individuales pueden ser importantes para describir un brote, no
necesariamente están siempre disponibles durante la investigación. Como se ha mencionado, se
requiere, además, datos para el denominador en cada categoría de tales variables para poder
calcular las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de enfermar.
Más específicamente, las medidas de control inmediato en aquellas situaciones en las que la
investigación de brote sugiere una fuente común de infección deben estar dirigidas a la
241
remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de dicha fuente común. En aquellas
situaciones en las que la investigación de brote sugiere transmisión de persona a persona y se
sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar
dirigidas a la fuente de infección (los enfermos) y la protección de los susceptibles (los
contactos).
Finalmente, la generación de hipótesis provee una base lógica para la fase analítica de la
investigación epidemiológica de campo, con miras a establecer las causas básicas de la
ocurrencia del brote en la población y la aplicación oportuna y efectiva de medidas de prevención
y control definitivas.
Reconociendo que ni las enfermedades ni las epidemias se producen por azar en la población, el
epidemiólogo necesita comparar grupos de población a fin de detectar las causas que
incrementan el riesgo de enfermar o presentar determinado desenlace en salud y proponer las
medidas de control e intervenciones sanitarias que modifiquen positivamente esa situación
observada.
♦ Durante un brote usualmente se tiene necesidad de obtener información específica sobre los
casos, adicional a la información proporcionada por la vigilancia.
♦ Durante un brote es usualmente fácil acceder a individuos sanos (controles) en la vecindad de
los casos, en el trabajo de campo de búsqueda de casos.
♦ Los resultados del estudio analítico de un brote pueden traer beneficios inmediatos y concretos
a la comunidad y sus autoridades sanitarias.
♦ La ejecución del estudio analítico de un brote es una extraordinaria y estimulante experiencia
de capacitación en servicio para los equipos locales de salud.
242
personas a cada una de las fuentes y factores investigados. Si un determinado factor sospechoso
está efectivamente implicado en la producción del brote de la enfermedad, entonces se espera que
la prevalencia de exposición a dicho factor sea razonablemente más alta en los enfermos (casos)
que en los sanos (controles). Desde un punto de vista más formal, el análisis explora la presencia
de asociación entre exposición y enfermedad aplicando la prueba estadística Chi cuadrado, como
se explicará mas adelante. Además, el análisis epidemiológico busca cuantificar la fuerza de una
asociación entre exposición y enfermedad, por medio del cálculo de la OR (odds ratio).
♦ La selección de los casos. En general, los casos deben ser confirmados, de acuerdo con la
definición de caso empleada en la investigación. En lo posible, esta definición debe tener gran
especificidad, a fin de evitar incluir como caso a un indique no lo sea (falso positivo).
♦ La selección de los controles. Los controles sirven para proveer una medida I rada de la
exposición al factor estudiado, para compararla con la observada e casos; por ello, casos y
controles deben ser grupos comparables. La selección piada de los controles es el aspecto más
crítico de un estudio caso-control. Para que los grupos sean comparables, los controles deben ser
representativos de la población de donde surgen los casos; los controles no deberían diferir de los
casos c ninguna otra característica (aparte de que están sanos y que, por ello, presumiblemente su
nivel de exposición a los factores que causan la enfermedad es distil1 todas las variables en los
controles deben ser medidas de la misma forma que en la que se miden en los casos.
♦La selección de las variables. En lo posible, debe restringirse al mínimo necesario el número
de variables incluidas en el estudio y su selección debe estar en relación con las hipótesis
generadas por el estudio descriptivo del brote. Las variables escogidas y sus categorías deben
tener una definición operacional que acompañe al formulario en donde se va a recoger la
información. Dicho formulario de encuesta debe ser probado en el campo antes de su aplicación a
los casos y controles.
La herramienta básica para el análisis de un estudio caso-control es la tabla 2x2. En los estudios
caso-control la tabla 2x2 tiene los siguientes componentes (Cuadro 5.7):
a b
c d
243
a = casos expuestos
b = controles expuestos
c = casos no expuestos
d = controles no expuestos
a + c = total de casos
b + d = total de controles
a + b = total de expuestos
c + d = total de no expuestos
Como se indicó, la estrategia básica de análisis del estudio caso-control en una investigación de
brote consiste en la comparación de la prevalencia de exposición al factor investigado de los
casos y de los controles:
a
prevalencia de exposición en los casos = a+b
b
prevalencia de exposición en los controles = b + d
x2 = n. (ad - bc) 2
(a + c).(b + d).(a + b).(c + d)
La decisión se toma con base en el valor estadístico del Chi cuadrado calculado: si es mayor que
3,84, se concluye que existe asociación entre exposición y enfermedad, estadísticamente
significativa al nivel de 5% de significancia (95% de confianza).
OR=~ a + b
b+c
El OR es una medida de fuerza de asociación análoga al riesgo relativo de los estudios de
cohortes. Un OR igual a 1 sugiere ausencia de asociación exposición-enfermedad; un OR mayor
de 1 sugiere exposición de riesgo y un OR menor de 1 (OR<l) sugiere un efecto protector.
244
determinante del brote. Se efectúa un estudio caso-control con 40 casos y 120 controles
seleccionados de la comunidad. Los resultados son los siguientes:
Caso Control
Expuesto 31 61 92
9 59 68
No expuesto 40 120 160
como 8,73>3,84, concluimos que existe asociación estadística entre la exposición a mantequilla
no pasteurizada y
la presencia de listeriosis (p<0.05).
Con relativa frecuencia ocurren situaciones de brote confinadas a instituciones cerradas como
hospitales, escuelas, cuarteles, conventos o, más habitualmente, actividades sociales en las que se
sospecha exposición a una fuente común única, cuyo vehículo de transmisión es usualmente un
alimento contaminado. En tales situaciones, donde es posible identificar a toda la población
potencialmente expuesta, se puede aplicar un diseño analítico exploratorio tipo estudio de
cohortes. Por medio de un cuestionario previamente estructurado, se realiza una encuesta a todas
las personas que participaron de dicho evento social y se averigua su historia de exposición a
cada factor de riesgo bajo sospecha. De esta forma es posible reconocer dos cohortes, una de
personas expuestas al factor y otra de no expuestas, y se procede a comparar sus respectivas tasas
de ataque de enfermedad. La fuente sospechosa que presente la mínima tasa de ataque entre no
expuestos y la máxima entre expuestos será, en principio, considerada la fuente implicada en tal
brote. En los estudios de cohorte la tabla 2x2 tiene los siguientes componentes (Cuadro 5.8):
245
Cuadro 5.8 Tabla 2x2 de un estudio de cohortes
Enfermo sano
Expuesto a B a+b
c D c+d
No expuesto a+c b+d n
a = expuestos enfermos
b = expuestos sanos
c = no expuestos enfermos
d = no expuestos sanos
a + b = total de expuestos
c + d = total de no expuestos
a + c = total de enfermos
b + d = total de sanos
RR = a/(a + b)
c/(c + d)
246
no comió cada alimento sospechoso. Los resultados en relación al sándwich de jamón y queso
servido durante el receso vespertino del segundo día de reunión se presentan a continuación:
Enfermo sano
Expuesto 89 23 112
19 61 80
No expuesto 108 84 192
Como 58,86>3,84, concluimos que existe asociación estadística entre la exposición al sándwich
de jamón y queso y la presencia de enfermedad diarreica aguda (p<O.O5). La fuerza de esta
asociación la exploramos por medio del riesgo relativo:
RR= 79,5%
23,8% =3,3
Aunque los estudios caso-control y de cohortes pueden ser reveladores, en ocasiones no son
suficientes para identificar las causas de la propagación de un brote en la población y es necesario
confirmar hipótesis o replantearlas con otros estudios. De ahí la importancia de construir y
fortalecer capacidades nacionales en investigación epidemiológica de campo en apoyo a los
niveles locales de salud.
Con los resultados de los estudios analíticos, se hace necesario otro esfuerzo de síntesis. Se debe
revisar toda la evidencia disponible, incluyendo la actualización de la caracterización del brote en
tiempo, espacio y persona, así como la evaluación preliminar de los resultados de la aplicación de
las medidas de control inmediato adoptadas.
247
Como ha sido mencionado, las medidas de control en aquellas situaciones en las que la
investigación del brote sugiere o confirma una fuente común de infección deben estar dirigidas a
la remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de dicha fuente común. En aquellas
situaciones en las que la investigación de brote sugiere o confirma transmisión de persona a
persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control
deben estar dirigidas a la fuente de infección (los enfermos) y la protección de los susceptibles
(los contactos), incluyendo la inmunización, el tratamiento terapéutico y la profilaxis. En general,
son recomendables campañas de educación para la salud, específicamente dirigidas a las medidas
de control del brote en la comunidad
El informe técnico de investigación debe ser una síntesis objetiva; se recomienda redactarlo con
el siguiente formato: introducción y antecedentes, justificación, materiales y métodos, resultados,
discusión, recomendaciones y medidas de control y referencias. Se debe comunicar los resultados
en forma científicamente objetiva y con un lenguaje claro y convincente, con las
recomendaciones justificadas y apropiadas para la acción. El informe técnico también puede
servir de base para la publicación de un artículo científico, con el propósito de contribuir al
conocimiento de la epidemiología y la salud pública.
El informe técnico también puede servir de guía para las comunicaciones verbales que el equipo
de investigación habitualmente se ve en la obligación de realizar, tanto frente a las autoridades
locales como ante la prensa y el público en general.
248
MODULO DE PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÌA
PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES
CONTROL DE ENFERMEDADES EN LAPOBLACIÒN
UNIDAD 6
CONTENIDO y OBJETIVOS
En un sentido amplio, el quehacer de la salud pública parte de constatar una realidad y apunta a
conseguir un cambio en la salud de la población. En esa misión, la epidemiología aporta un
enfoque sistemático en el que observar, cuantificar, comparar y proponer son sus principios
básicos como proceso institucional y como actitud profesional.
A la necesidad por incorporar esta visión amplia de la salud en la respuesta social a los
problemas de salud se suma también la urgencia por adaptar mejor tal respuesta en función de los
cambios demográficos y epidemiológicos de las poblaciones, así como de las demandas
impuestas por las transformaciones estructurales generadas por la globalización, entre ellas la
249
modernización del Estado, la consolidación de la función rectora en salud, la descentralización
técnica, administrativa y financiera, y el cambio tecnológico.
El concepto amplio de la salud no solamente enfatiza la característica multidimensional de la
salud, sino también la existencia de salud positiva y, con ello, prioriza la promoción de a salud.
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986) declara que, para alcanzar el completo
estado de bienestar físico, mental y social, el individuo y la población deben estar en la capacidad
de identificar y realizar aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o adaptarse al ambiente.
La salud es, por tanto, vista como un recurso para la vida cotidiana y 10 el objetivo de vivir. Así,
la salud ofrece un significado para el bienestar y, con ello, para el desarrollo humano. Esta visión
es consistente con la Renovación de Salud para Todos, que lama a movilizar esfuerzos para que
todas las personas alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida económica y
socialmente productiva. Las metas en salud, bajo esta perspectiva, se pueden resumir en las
siguientes cuatro:
250
por ejemplo, establecer redes de colaboración entre los proveedores y los usuarios de los
servicios de salud en la creación de sistemas de atención primaria a domicilio, hospitalización en
casa y servicios de desarrollo infantil.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
En el enfoque individual, la intervención de control se dirige a ese grupo de alto riesgo y su éxito
total implica el truncamiento de la distribución de riesgo en su extremo, como se ilustra
esquemáticamente en el Gráfico 6.1A. La prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar del
resto de la población, que es la gran mayoría, no se modifican. En contraste, en el enfoque
poblacional la intervención de control se dirige a toda la población y su éxito total implica un
desplazamiento hacia la izquierda de la distribución en conjunto, como se ilustra
esquemáticamente en el Gráfico 6.1B. La prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar de
toda la población disminuyen colectivamente.
251
Gráfico 6.1 Enfoques estratégicos de prevención y control
Ambas estrategias de prevención y control tienen ventajas y desventajas y sus enfoques son
complementarios. En general, si el riesgo de enfermar o presentar un daño a la salud se concentra
en un grupo específico e identificable de la población, como suele ocurrir en una situación de
epidemia, el enfoque individual es más apropiado. Si, por el contrario, el riesgo está ampliamente
distribuido entre toda la población, es necesario aplicar un enfoque poblacional. De hecho, la
respuesta sanitaria deseable implica que los individuos en mayor riesgo se puedan beneficiar de
intervenciones intensivas, en el marco de aplicación de una estrategia poblacional que beneficie a
la población en su conjunto.
Por otra parte, comprender que el impacto potencial del control de un factor de riesgo no solo
depende de su importancia relativa -es decir, de su fuerza de asociación con el daño- sino de la
prevalencia de exposición a tal factor de riesgo en la población, permitiría justificar la adopción
de una estrategia poblacional. Por ejemplo, aunque el riesgo de tener un hijo con síndrome de
Down es 20 veces mayor en mujeres de 40 y más años, se ha observado que más del 50% de
todos los casos de este síndrome nacen de mujeres menores de 30 años de edad. Rose citó este
ejemplo para proponer su famoso "teorema": "un gran número de personas de bajo riesgo puede
originar más casos de una enfermedad que el reducido número que tiene riesgo elevado ". Un
enfoque de "alto riesgo", en esta situación, sería insuficiente para controlar el problema.
252
Irónicamente, la adopción de una estrategia poblacional exige que muchas personas deban tomar
precauciones para controlar la ocurrencia de enfermedad en unas pocas.
253
enfermedad. Los programas de tamizaje poblacional, como las campañas masivas de examen de
Papanicolaou para detección y trata- miento precoces del cáncer de cuello uterino, son ejemplos
de prevención secundaria.
Fase de la historia
Nivel de natural de la
prevención enfermedad Población-objetivo Ejemplo
Primordial Determinantes Población total Medidas redistributivas
distalal del ingreso económico
Primaria Determinantes Población total o Inmunización o
proximales grupos de "alto riesgo" quimioprofilaxis de
contactos
Secundaria Estadio preclínico Pacientes Búsqueda de
o clínico temprano sintomático respiratorio
Terciaria Estadio clínico Pacientes Control de infecciones
avanzado oportunistas en
pacientes con sida
Adaptado de Beaglehole, 1993.
La perspectiva amplia de la respuesta social a los problemas de salud que acabamos de ver se
puede y debe aplicar a la prevención y control de las enfermedades en la población, sean éstas
agudas o crónicas, transmisibles o no transmisibles. No obstante, el control de enfermedades
transmisibles requiere claramente romper la cadena de transmisión y las medidas de control
deben dirigirse a este objetivo prioritario. Es aquí donde precisamente la epidemiología, jugando
254
su papel más importante en la búsqueda de causas y factores de riesgo asocia- dos, ha llevado al
exitoso control de muchas enfermedades en la población.
MEDIDAS DE CONTROL
Los servicios de salud a nivel local tienen que mantener una doble acción; por un lado, proveer
atención a las personas según sus necesidades individuales y, por otro, desarrollar acciones
dirigidas a la población en su conjunto, según normas y prioridades establecidas. En un sentido
amplio, ambas acciones implican la aplicación de medidas de control; en el primer caso, el
control de la enfermedad en las personas, a través de servicios de salud; en el segundo caso, el
control de la enfermedad en la población, a través de programas de salud.
El término control implica la acción sobre un elemento observado a fin de conseguir su retorno a
un nivel esperado. De hecho, el diccionario de epidemiología de Last define control como la
acción reguladora, restrictiva, correctora, restauradora de la normalidad. Clásicamente, en la
salud pública se ha definido control como el conjunto de medidas, acciones, programas u
operaciones continuas y organizadas dirigidas a reducir la incidencia y la prevalencia de una
enfermedad a niveles 1o suficientemente bajos como para que no sea ya considerada un problema
de salud pública.
En la práctica, el término "control" se ha prestado para varios usos, todos con distintas
implicancias en salud pública. Podemos distinguir al menos dos dimensiones que acotan el
significado práctico del término: una dimensión circunstancial y otra temporal, que depende del
escenario específico en que opera el control:
255
- En el corto plazo, control denota equilibrio de la situación no-epidémica, es decir, mantener el
número observado de casos igual al número esperado (sea este el nivel endémico o la ausencia de
casos).
- En el largo plazo, control implica la reducción del riesgo de enfermar en la población
(reducción de la incidencia) a niveles tales que no representen un problema de salud pública (o
sea, la clásica definición de control).
Una observación que se desprende directamente de esto es el reconocimiento de la absoluta
importancia de la vigilancia en salud pública para discriminar si la situación, en cualquier
momento dado, está o no "bajo control". Las medidas de alcance poblacional, por otro lado, se
dirigen específicamente a impactar sobre el comportamiento de la enfermedad en la población.
Clásicamente, las medidas de alcance poblacional se han definido en función de sus objetivos en
salud pública, que pueden ser el control, la eliminación o la erradicación de la enfermedad y sus
riesgos en la comunidad. A continuación revisaremos la definición y las implicancias en salud
pública de estos tres conceptos.
Las medidas dirigidas a la atención de las personas se refieren, en general, a evitar que los
individuos sanos enfermen y a atender en forma rápida y adecuada a los que han enfermado.
Habitualmente esta atención se realiza a través de los servicios de salud.
256
Desde un punto de vista estratégico, la operación de las acciones de salud pública se rea- liza a
través de programas o campañas específicas, que se dirigen a la población en su conjunto.
Como ejemplo de programas habitualmente ejecutados en los niveles locales de salud tenemos el
control de niño sano, el programa ampliado de inmunizaciones y el programa de atención
integrada de las enfermedades prevalentes en la infancia. Para que las medidas de prevención y
control de enfermedades adquieran la categoría de programas, es necesario que resulten de una
clara definición de objetivos y metas en el marco de una política de salud, que permitan que cada
uno de los integrantes del sistema local de salud contribuya a alcanzarlas de manera organizada y
cuyos logros puedan ser evaluados.
Hay ocasiones en que la ocurrencia de una epidemia, o una situación de emergencia, obliga a
concentrar la utilización de recursos humanos y materiales en forma intensa y por un período
limitado de tiempo. Esto es lo que caracteriza a una campaña. La campaña es por lo tanto una
medida temporal con fin determinado y específico, como por ejemplo, una campaña de
vacunación antipoliomielítica o de des infestación de Aedes aegypti. En general, las campañas se
ejecutan o bien para prevenir un posible brote (por ejemplo, cuando la cobertura vacunal está en
niveles que no garantizan la inmunidad de grupo), o bien para intentar controlar rápidamente un
brote cuando está técnicamente indicado.
Tradicionalmente, tanto los programas como las campañas se han ejecutado de manera aislada e
independiente entre sí. La tendencia actual es buscar integración, sobre todo a nivel local, de
manera tal que se facilite la utilización común y potencialización de los recursos disponibles. Un
aspecto de particular relevancia es la adecuada coordinación con el sistema local de vigilancia en
salud pública.
Ejercicio 6.1
Considere la siguiente situación. La OMS ha señalado permanentemente que el costo social más
alto de una enfermedad es la mortalidad atribuible a ella y, por lo tanto, la principal acción de
todo programa de control de enfermedad debe ser reducir y eliminar la mortalidad prematura.
¿ Qué ocurriría con la situación de la tuberculosis si, consecuente con este principio, el director
de un programa de control de tuberculosis decide como primera acción:
257
FACTORES CONDICIONANTES DEL ALCANCE DE LAS MEDIDAS
La decisión sobre el alcance de las medidas a implementar está condicionada por los factores que
determinan la persistencia de la enfermedad, así como por la eficacia y factibilidad operacional
de tales medidas.
La eficacia de las medidas disponibles se determina por su capacidad de prevenir o curar las
enfermedades en los individuos. Para establecer la eficacia de las medidas se debe comparar los
resultados obtenidos con los esperados para cada una de ellas. Por ejemplo, cuando se aplica una
vacuna, el resultado que se espera es que ninguno de los vacunados se enferme y que todos los
casos que ocurrieran fueran en individuos no vacunados. Esta situación daría una eficacia del 1
00%. Las diversas vacunas disponibles tienen grados de eficacia variable; la vacuna contra la
fiebre amarilla tiene una eficacia cercana al 95%. Cuando la proporción de casos entre personas
vacunadas y no vacunadas es la misma, la eficacia de la vacuna es nula o del 0%. Esto quiere
decir que, aún cuando se vacunó a un determinado número de personas, su riesgo de enfermar no
disminuyó. En otras palabras, la aplicación de la vacuna fue equivalente a no haber vacunado.
Es pertinente aclarar que la eficacia de la vacuna también se relaciona con la respuesta del
susceptible, pues por diversos factores individuales, la respuesta inmunológica puede ser
inefectiva y, aunque se haya aplicado la vacuna, el título de anticuerpo s no se eleva en el
individuo a niveles protectores.
Algunas medidas como, por ejemplo, el aislamiento de enfermos, pueden no traer beneficio
alguno para el enfermo mismo, pero su eficacia puede estar determinada por la capacidad de
evitar o reducir el número de casos entre los contactos del enfermo y, en consecuencia, la
limitación de la propagación de la enfermedad.
Además del grado de eficacia de cada medida, se debe considerar la duración de esta eficacia.
Por ejemplo, la vacuna contra la fiebre amarilla protege por períodos de hasta 10 o 15 años,
mientras que el rociamiento de viviendas para controlar el vector tiene que repetirse cada 6 o 12
meses.
Algunas medidas tienen la ventaja adicional de que cuando se aplican a una persona, traen
beneficios a otras. El tratamiento de un enfermo tuberculoso bacilífero, por ejemplo, resulta
eficaz no sólo para el enfermo mismo sino que, además, disminuye el riesgo de enfermar entre
sus contactos. Se ha comprobado que en determinadas situaciones de saneamiento ambiental, los
virus vivos atenuados de la vacuna oral contra la poliomielitis, que se eliminan en las heces de los
niños vacunados, "vacunaban" a otros niños susceptibles aumentando la inmunidad de masa; tal
argumento fue considerado un factor condicionante de la eliminación de la enfermedad.
La eficacia de las medidas puede estar también condicionada por el comportamiento estacional o
cíclico (o ambos) de la enfermedad. Para el control de brotes, es importante conocer el intervalo
de tiempo necesario para que la medida se tome eficaz. Por ejemplo, las vacunas necesitan un
258
promedio de 10 días, el efecto de los antibióticos puede manifestarse en 24 horas o varias
semanas y la destrucción de alimentos contaminados es inmediata.
Por último, se debe considerar que las medidas aplicadas sobre el medio ambiente pueden tener
impacto sobre varios agentes. Por ejemplo, las shigellas, salmonellas y otras bacterias que
producen gastroenteritis, se eliminan con la cloración del agua.
Ejercicio 6.2
259
Pregunta 2: Cuáles de las siguientes son acciones dirigidas a la atención de la persona:
Verdadero ____________
Falso ____________
Pregunta 6: La aceptación de las medidas de control por parte de la comunidad tiene una
importancia fundamental para el desarrollo del programa y la obtención de resultados favorables.
Dé algún ejemplo de su experiencia personal en que eso haya o no ocurrido.
Las medidas de control de una enfermedad o daño a la salud se organizan en tomo a los cuatro
niveles de prevención básicos: primordial, primaria, secundaria y terciaria. Por su parte, las
medidas de control pueden estar dirigidas al individuo o a la población; pueden perseguir un
escenario de control, de eliminación o de erradicación y pueden ser, por su naturaleza, generales
o específicas.
260
En la práctica, las medidas de control de enfermedades transmisibles se agrupan según los
eslabones básicos de la cadena de transmisión: agente, reservorio, puerta de salida, vía de
transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible.
Las medidas de prevención y control pueden dirigirse a la destrucción del agente y/o a evitar el
contacto entre huésped y agente.
. Destrucción del agente (desinfección): el empleo de quimioterápicos y de medidas tradicionales
como la pasteurización de la leche y otros productos, la cloración del agua y la esterilización del
equipo quirúrgico son ejemplos de estas medidas.
. Evitar el contacto huésped-agente: las acciones fundamentales se dirigen a:
- Aislar y limitar el movimiento de los casos altamente contagiosos cuando existe un gran número
de susceptibles en el área o aislar a los más susceptibles (aislamiento, cuarentena, cordón
sanitario).
- Buscar, identificar y tratar a los enfermos y portadores, a través de la detección, diagnóstico,
notificación, tratamiento y seguimiento de casos hasta su periodo de convalecencia y total
recuperación (alta epidemiológica), sea a través de las actividades de vigilancia o por
investigación de campo.
Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los reservorios humanos,
animales o ambientales.
. Reservorios humanos (casos clínicos y subclínicos y portadores, convalecientes, crónicos e
intermitentes):
- Aislamiento y cuarentena.
- Quimioterapia, como tratamiento profiláctico para eliminar el agente de pacientes infectados.
- Inmunización para evitar el estado de portador.
. Reservorios animales:
- Inmunización de animales salvajes y mascotas contra la rabia.
- Control sanitario y quimioterapia masiva de ganado para consumo humano, incluso eliminación
de los animales (teniasis, encefalopatía espongiforme). Eliminación de garrapatas de ciertas
mascotas.
. Reservorios ambientales:
- Desinfección de áreas contaminadas con heces de aves y murciélagos.
- Eliminación de criaderos de mosquitos.
- Tratamiento de torres de enfriamiento y máquinas de aire acondicionado que pueden alojar
Legionella pneumophila.
261
Medidas de prevención y control dirigidas a la puerta de salida
El agente suele salir del reservorio humano y animal por vías fisiológicas, tales como la
respiratoria y la digestiva. El control de la vía de salida respiratoria es el más difícil y, por ello,
históricamente ha dado lugar a medidas de aislamiento y cuarentena de los pacientes. Las
medidas de control entérico, o sea, bloqueo de la vía de salida digestiva, comprenden mas bien
acciones de eliminación del agente por medio de la desinfección, incluyendo la aplicación
continua de medidas de higiene personal básicas. La vía percutánea se puede bloquear evitando
punciones de agujas y picaduras de mosquito y la vía genitourinaria empleando preservativos;
en ocasiones, la salida del agente por vía transplacentaria, usualmente efectiva para contener
infecciones, puede ser bloqueada mediante la aplicación de medidas terapéuticas, como la
administración de AZT en mujeres gestantes infectadas por el VIH. En estos casos se intenta
evitar la contaminación de agujas, la infección del vector y el contagio a otra persona, es decir, la
medida de bloqueo de la puerta de salida se dirige al reservorio de la enfermedad, usualmente el
individuo enfermo o infectado.
El ambiente, como uno de los elementos básicos de la cadena de transmisión, requiere de estrictas
medidas de control, especialmente de tipo permanente, para evitar la aparición de enfermedades
transmisibles. Entre las principales medidas están:
.♦ Evitar que el agua, los alimentos y el suelo sean contaminados con excretas humanas o
animales u otros materiales biológicos potencialmente peligrosos para la salud.
.♦ Interrumpir la transmisión a través de vectores o huéspedes intermediarios; estas medidas son
generalmente complejas por que requieren un conocimiento detallado del comportamiento del
agente causal, del intermediario y de la propia ecología donde la enfermedad prevalece. Varias
medidas han sido diseñadas para interrumpir el ciclo vital del agente transmitido por vectores;
estas medidas varían según la enfermedad en cuestión pero las más comunes incluyen algunas de
las siguientes:
♦ Evitar el contacto entre el vector y el sujeto infectado. . Prevenir la infección del vector con el
agente.
♦Tratar al sujeto infectado para que deje de ser fuente potencial de infección. . Exterminar al
vector.
♦ Prevenir el contacto entre un vector infectado y una persona susceptible.
Los huéspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domésticos y salvajes. Las
enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse al ser humano, las
llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten directamente, ya sea por contacto entre
individuos susceptibles y animales enfermos o sus excretas (leptospirosis, brucelosis), por la
agresión del animal al individuo (rabia), por contacto con productos animales (ántrax) o por
consumo de productos de animales infectados (salmonelosis, teniasis). Las medidas para prevenir
la introducción y para controlar la propagación de las zoonosis generalmente incluyen:
262
♦Tratamiento o eliminación de animales enfermos.
♦Inmunización de los animales cuando existen medidas específicas de protección. . Evitar el
contacto entre los animales enfermos y el individuo.
♦ Esterilización de productos animales dispuestos para el consumo. . Eliminación de roedores
domésticos.
Habitualmente la puerta de entrada es biológicamente similar a la puerta de salida del agente y las
medidas de control también. Evitar la punción con agujas, las picaduras de mosquitos, limpiar y
cubrir las heridas y usar preservativos, son ejemplos de medidas de control dirigidas a bloquear la
puerta de entrada. En este caso, las medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al
huésped susceptible, a diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al
reservorio (el paciente), según hemos visto. Las puertas de entrada respiratoria y digestiva son
también las más difíciles de controlar; de hecho, la aplicación de medidas masivas de eliminación
o destrucción del agente por medio de desinfección son las únicas que protegen estas puertas de
entrada en el huésped susceptible; si aquellas fallan, estas también y, por tanto, la enfermedad se
propaga con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de enfermedades de transmisión
respiratoria y digestiva, así como la importancia de mantener sistemas de abastecimiento de agua
y saneamiento con apropiado control de calidad, entre otros aspectos relevantes.
Por su carácter, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecíficas o específicas.
♦Inespecíficas. Estas medidas están encaminadas a influir sobre el estilo de vida a través de la
promoción de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el grupo social de
pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar comportamientos saludables que
eviten la enfermedad en la población. Dependen tanto de valores sociales como de intervenciones
sanitarias. Las más comunes incluyen mantener medidas higiénicas personales y colectivas,
incluyendo una dieta balanceada, pro- gramar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones
universales para el cuida- do de personas enfermas, etc. Estas medidas generales son aplicables a
todo tipo de riesgo, enfermedad y daño y su importancia para el control de enfermedades
transmisibles es enorme. En el contexto de los servicios de salud, sean asistenciales, de salud
pública y epidemiología, de laboratorio o apoyo diagnóstico, es de especial importan- cia
considerar la aplicación rutinaria de medidas universales de bioseguridad, para protección del
personal de salud, los pacientes bajo cuidado y la propia población; las medidas de bioseguridad
son esencialmente medidas de control de riesgos con potencial epidémico.
. Específicas. Estas medidas están encaminadas a mejorar la habilidad del huésped para resistir el
ataque de agentes productores de la enfermedad, ya sea disminuyendo su susceptibilidad,
aumentando su resistencia o disminuyendo su nivel de exposición al I daño específico. La
aplicación de vacunas, el uso profiláctico de productos inmunológicos o farmacológicos y la
aplicación de medidas curativas y de rehabilitación en general son ejemplos de estas medidas.
263
Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema de salud, resultan de la compleja
interacción entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el medio ambiente, los agentes
patógenos y el contexto social, económico, ecológico e histórico. Mientras más específicas
puedan ser las condiciones de control mayor será la posibilidad de un impacto favorable. En este
sentido, existe suficiente evidencia sobre la necesidad del compromiso y la participación
comunitaria en el control de enfermedades y factores de riesgo, no sólo para eliminarlos o
erradicarlos, sino más frecuentemente para disminuir su incidencia. Esta participación
comunitaria se sustenta en: i) la percepción de la población sobre el daño que ocasionan estas
enfermedades; ii) la precisión de las acciones que les corresponde ejecutar; y, iii) el apoyo de las
medidas regulatorias gubernamentales.
1. Aislamiento
2. Aplicación de garnmaglobulina y sueros específicos
3. Bioseguridad universal
4. Búsqueda y tratamiento de portadores
5. Cambios en hábitos personales
6. Cloración del agua
7. Cocción adecuada de los alimentos
8. Consejería en servicio
9. Consejería genética y familiar
10. Control biológico de vectores
11. Control de almacenamiento, manipulación y comercialización de alimentos
12. Control de reservorios extra-humanos
13. Control sanitario de mataderos
14. Cordón epidemiológico o sanitario
15. Cuarentena
16. Descontaminación ambiental
17. Desinfección concurrente
18. Desinfestación
19. Eliminación de roedores
20. Eliminación de vectores
21. Eliminación sanitaria de heces humanas
22. Eliminación sanitaria de la basura
23. Esterilización de agujas y Jeringas
24. Examen de donantes de sangre
25. Fumigación
26. Grupos de Ayuda Mutua (GAM)
27. Higiene personal
28. Legislación sanitaria
29. Mejoramiento de la vivienda
30. Mejoramiento del estado nutricional
31. Modificaciones conductuales y actitudinales
32. Pasteurización de productos lácteos y otros alimentarios
264
33. Promoción y uso de preservativos
34. Protección de los abastos de agua
35. Quimioprofilaxis
36. Recomendaciones sanitarias por medios masivos de comunicación
37. Regulaciones de seguridad sanitaria
38. Rociamiento de viviendas
39. Tamizaje de sangre y hemoderivados
40. Tamizaje poblacional
41. Tratamiento de casos
42. Tratamiento farmacológico masivo
43. Vacunación de contactos
44. Vacunación de población susceptible
Ejercicio 6.3
2. ___________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Pregunta 3. Señale cuatro acciones de control para evitar la introducción y propagación de una
zoonosis en el nivel local.
1._____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
265
Pregunta 4. Señale cuatro medidas que se aplican en su área de trabajo para evitar el contacto
huésped-agente. Dé ejemplos.
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Ejercicio 6.4
enfermedad prioritaria 1:
enfermedad prioritaria 2:
Prueba Post-Taller
Esta prueba es una medición final que, junto con la que se aplicó al iniciar este taller modular,
servirá para evaluar los cambios en los niveles de conocimiento de los contenidos del MOPECE
entre los participantes de esta experiencia de capacitación. Su propósito básico es de evaluación
didáctica y, por tanto, es una prueba anónima. Sin embargo, la metodología requiere que ambas
pruebas tengan algún tipo de código identificador. Atentamente le solicitamos que emplee como
código identificador, único para ambas pruebas, el número que combina el día y mes de su
nacimiento y lo escriba en el espacio provisto a continuación.
266
En los siguientes 25 minutos, analice el problema presentado y conteste las preguntas en forma
individual. Escriba la letra-clave (A, B, C o D) que, a su juicio, identifica cada una de las
respuestas correctas en esta página, despréndala y entréguesela al Coordinador.
Esperamos que haya disfrutado de esta experiencia colectiva de capacitación con el MOPECE y
agradecemos su colaboración.
267
MOPECE: Prueba Post-Taller. Analice la situación descrita a continuación:
El primer día de julio de 1991, un campesino previamente sano, que trabajaba en una
cooperativa de cultivo de tabaco, empezó a notar dificultad progresiva para ver de lejos y
luego para distinguir colores, acompañada de visión borrosa y fotofobia. Antes de que se
hicieran patentes estas molestias, él había notado pérdida de peso, cefalea y mareos, que no
interfirieron con sus labores de campo. Eventualmente, algunos de sus compañeros de
labor empezaron también a experimentar molestias parecidas.
En el mes de enero de 1992, la consulta oftalmológica de los servicios de salud locales
había atendido unas 14 personas con síntomas similares, procedentes de las áreas de cultivo
de tabaco, pero no de las de arroz, de la provincia. Los pacientes eran típicamente varones
campesinos de edad mediana, consumidores de tabaco y alcohol. En los meses siguientes,
decenas de habitantes de la provincia fueron igualmente afectados y, desde julio, también
de otras cinco provincias del país. Al fin del año se había registrado 472 casos de afección
de los nervios ópticos, incluyendo 132 de aquellas otras 5 provincias.
A inicios de 1993 se verifica un cambio en el patrón clínico: además de problemas en la
visión, los pacientes empiezan a referir dolor, debilidad y otras disestesias en los miembros
inferiores así como otros síntomas periféricos, como problemas para miccionar e incluso
incontinencia urinaria. Luego aparecen casos con síntomas exclusivamente periféricos, sin
molestias visuales. A mediados de marzo, coincidiendo con el paso de una fuerte tormenta
tropical que destruyó cultivos y afectó las comunicaciones, se inicia una búsqueda activa
de casos a nivel nacional. Hacia finales de mayo, el número de víctimas alcanzaba las
34.000 y la situación se resumía en un cuadro como el siguiente:
268
Enfermedades de Transmisión Sexual
1.-CHANCROIDE
(Ulcus molle, chancro blando)
Descripción—Infección bacteriana aguda localizada en la región genital, que se caracteriza
clínicamente por úlceras únicas o múltiples, dolorosas y necrosantes en el sitio de la
infección, acompañadas a menudo de tumefacción dolorosa y supuración de los ganglios
linfáticos en la región afectada. En la pared de la vagina o en el cuello uterino pueden
aparecer lesiones que producen síntomas mínimos; en las mujeres pueden presentarse
infecciones asintomáticas; se han señalado lesiones extragenitales. Las úlceras chancroides,
a semejanza de otras úlceras genitales, se acompañan de un mayor riesgo de infección por
269
VIH. Agente infeccioso—Haemophilus ducreyi, el bacilo de Ducrey. Reservorio —Los
humanos.
Modo de transmisión—Por contacto sexual directo con las secreciones de las lesiones
abiertas y pus de los bubones. En las personas infectadas puede haber autoinoculación en
sitios extragenitales. Debe considerarse la posibilidad de abuso sexual cuando se detecta
chancroide en niños después del período neonatal. Período de incubación—De tres a
cinco días, pero puede llegar a 14 días.
2.-GRANULOMA INGUINAL
(Donovaniasis)
Descripción—Enfermedad bacteriana crónica, progresivamente destructiva, de la piel y
las membranas mucosas de los genitales externos y la región inguinal y anal, con baja
transmisibilidad. Un pequeño nódulo o pápula indurados se transforman en un proceso
exuberante, granulomatoso, ulceroso o cicatrizal, de diseminación lenta que con frecuencia
es indoloro. Las lesiones de modo característico son granulomas de color rojo cárneo, no
friables, que se extienden en sentido periférico, con los bordes enrollados característicos y
la formación final de tejido fibroso. Asimismo, surgen más a menudo en las superficies
cálidas y húmedas, como los pliegues entre el escroto y los muslos, o los labios mayores y
la vagina. Las regiones corporales afectadas son los genitales en 90% de los casos, la
región inguinal en 10%, la región anal en 5 a 10%, y sitios distantes en 1 a 5% de los casos.
Si no se trata, la enfermedad puede causar la destrucción extensa de los órganos genitales y
diseminarse por autoinoculación a otras zonas del cuerpo. . Agente infeccioso—
Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis), un bacilo gramnegativo, es
el supuesto agente etiológico, pero no se sabe con certeza. . Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Probablemente por contacto directo con lesiones durante la
actividad sexual, pero en varios estudios solo 20 a 65% de los compañeros sexuales se
habían infectado. Período de incubación—Se desconoce; probablemente sea de 1 a 16
semanas.
270
3.-NFECCIONES ANOGENITALES POR HERPESVIRUS
271
4.-LINFOGRANULOMA VENÉREO
272
Descripción—Infección genital de transmisión sexual que se manifiesta en los hombres
fundamentalmente en la forma de uretritis. En las mujeres, por cervicitis mucopurulenta. Es
difícil distinguir las manifestaciones clínicas de la uretritis de las de la gonorrea, e incluyen
secreción mucopurulenta en cantidad moderada o escasa, prurito uretral y ardor al orinar.
Se pueden presentar infecciones asintomáticas en 1 a 25% de los hombres sexualmente
activos. Las posibles complicaciones o secuelas de las infecciones uretrales masculinas
incluyen epididimitis, infertilidad y síndrome de Reiter. En hombres homosexuales, el
coito anorrectal pasivo puede ocasionar proctitis por clamidias.
En la mujer, las manifestaciones clínicas pueden ser semejantes a las de la gonorrea, y el
cuadro inicial suele ser la secreción endocervical mucopurulenta, con edema, eritema y
hemorragia endocervical de fácil aparición por la inflamación del epitelio cilíndrico
endocervical. Agente infeccioso—Chlamydia trachomatis, inmunotipos D a K, se ha
identificado en 35 a 50% de los casos de uretritis no gonocócica en los Estados Unidos.
Reservorio—Los humanos.
Modo de transmisión—Por contacto sexual. Período de incubación—No se ha
definido; quizá sea de 7 a 14 días o más.
En los hombres aparece una secreción purulenta de la uretra anterior, con disuria, en el
término de dos a siete días después de la exposición a la infección. La infección puede ser
de curso limitado, o a veces ocasiona un estado de portador crónico. También puede darse
el estado de portador asintomático limitado a la uretra anterior.
En las mujeres, unos cuantos días después de la exposición aparecen uretritis o cervicitis
iniciales, a menudo tan leves que pasan inadvertidas. En aproximadamente 20% de los
casos hay invasión uterina en el primero, segundo u otro período menstrual, con síntomas
273
de endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana y riesgo ulterior de infecundidad y
embarazo ectópico. En hombres homosexuales y en mujeres surgen con frecuencia
infecciones faríngeas y anorrectales. La infección rectal suele ser asintomática, pero puede
causar prurito, tenesmo y secreción. La conjuntivitis aparece en neonatos y rara vez en
adultos, pero puede causar ceguera si no se la trata en forma rápida y adecuada. Agente
infeccioso—Neisseria gonorrhoeae, el gonococo. La presencia difundida de algunos
plásmidos lleva a muchas cepas a ser resistentes a la penicilina (cepas de Neisseria
gonorrhoeae productora de penicilinasa o NGPP). También se observa resistencia a la
tetraciclina, mediada por otros plásmidos (NGRT). La resistencia a la penicilina y la
tetraciclina se observa cada vez con mayor frecuencia. Reservorio—Es una enfermedad
exclusivamente humana.
Modo de transmisión—Por contacto con exudados de las membranas mucosas de las
personas infectadas, casi siempre como consecuencia de la actividad sexual. En los niños
mayores de 1 año la infección se considera indicio de abuso sexual.
Período de incubación—Generalmente de dos a siete días, y a veces más, cuando se
presentan síntomas.
7.- SÍFILIS
(Lúes)
Descripción—Treponematosis aguda y crónica que se caracteriza clínicamente por una
lesión primaria, una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas,
largos períodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras y el sistema
nervioso central y el cardiovascular. La lesión primaria (chancro) aparece unas tres
semanas después de la exposición, en la forma de una úlcera indolora e indurada, con
exudado seroso, en el sitio de la invasión inicial. Antes de la lesión inicial se produce la
invasión del torrente sanguíneo, y generalmente surgen ganglios linfáticos satélites,
indoloros, no fluctuantes y firmes (bubones).
274
La infección puede darse sin la presencia manifiesta de un chancro, es decir, puede estar
oculta en el recto o en el cuello uterino. Después de cuatro a seis semanas, incluso sin
tratamiento específico, el chancro comienza a mostrar involución y en aproximadamente
33% de los casos no tratados, puede surgir una erupción secundaria generalizada, a menudo
con síntomas generales leves. Se considera como clásica la erupción maculopapulosa
simétrica que abarca las palmas de las manos y las plantas de los pies, y su linfadenopatía
acompañante. Las manifestaciones secundarias muestran resolución de modo espontáneo
en el término de semanas a 12 meses; una vez más, aproximadamente 33% de los casos de
sífilis secundaria no tratados terminarán por ser clínicamente latentes durante semanas o
años. En los primeros años de la latencia pueden reaparecer las lesiones infecciosas de la
piel y de las membranas mucosas.
275
8.-TRICOMONIASIS
9.-VERRUGAS VÍRICAS
276
Descripción—Enfermedad vírica que se manifiesta por diversas lesiones en la piel y en
las mucosas, entre las que se incluyen: las verrugas vulgares, que son unas pápulas
circunscritas, hiperqueratósicas, de consistencia áspera e indoloras, cuyo tamaño varía
desde el de la cabeza de un alfiler hasta una masa grande; las verrugas filiformes, lesiones
alargadas en punta y finas, que pueden tener hasta 1 cm de largo; los papilomas laríngeos
de las cuerdas vocales y la epiglotis en los niños; las verrugas planas, lesiones múltiples
lisas y moderadamente sobresalientes, cuyo tamaño varía desde 1 mm hasta 1 cm; las
verrugas venéreas (condiloma acuminado), neoformaciones cárneas con aspecto de coliflor,
que a menudo aparecen en las zonas húmedas de los genitales, en la zona perianal y dentro
del conducto anal, que deben diferenciarse del condiloma plano de la sífilis secundaria; los
papilomas planos del cuello uterino, y las verrugas plantares, que son lesiones planas
hiperqueratósicas de las plantas de los pies, a menudo dolorosas.
Los papilomas laríngeos y las verrugas genitales a veces se transforman en cáncer. Las
verrugas en la epidermodisplasia verruciforme por lo común aparecen en el tronco y en los
miembros superiores en el primer decenio de la vida; pasan por una fase de transformación
maligna hasta volverse carcinomas de células escamosas en los comienzos de la vida
adulta. Agente infeccioso—El virus del papiloma humano, del grupo de papovavirus de
ADN (virus de las verrugas humanas). Se han identificado por lo menos 70 tipos de virus
del papiloma humano con probables manifestaciones específicas; Reservorio—Los
humanos.
Modo de transmisión—En general, por contacto directo. Las verrugas pueden
autoinocularse, por ejemplo, por medio de navajas de afeitar. A menudo se ha atribuido a
los pisos contaminados ser la fuente de la infección. El condiloma acuminado se transmite
generalmente por contacto sexual, y el papiloma laríngeo quizá se contagie durante el paso
del niño por el conducto del parto. Los tipos víricos de las vías genitales y respiratorias son
iguales.
Período de incubación—De 2 a 3 meses, con límites de 1 a 20 meses
277
(Hepatitis de tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero homólogo, hepatitis por
antígeno de Australia, HB)
Descripción—Solo una pequeña proporción de las infecciones por hepatitis B aguda
pueden ser identificadas sobre bases clínicas; menos de 10% de los niños y entre 30 y 50%
de los adultos con esta forma aguda de hepatitis tendrán un cuadro ictérico. Cuando se
presenta la enfermedad clínica, el comienzo suele ser insidioso, con anorexia, molestias
abdominales vagas, náusea y vómito, a veces artralgia y erupciones, que a menudo
culminan en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. La gravedad va desde las
formas no manifiestas que se detectan solo mediante pruebas de la función hepática, hasta
casos fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda. La tasa de letalidad entre
pacientes hospitalizados es de aproximadamente 1%; es más alta en las personas que tienen
más de 40 años de edad. La hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de
carcinoma hepatocelular en todo el mundo, y ocupa el segundo lugar, después del tabaco,
entre los carcinógenos humanos conocidos. Agente infeccioso—El virus de la hepatitis B
(VHB), un hepadnavirus, de ADN de doble cordón Reservorio —Los humanos. Los
chimpancés son susceptibles, pero no se ha identificado un reservorio animal en la
naturaleza. Se han detectado hepadnavirus muy similares en marmotas, patos y otros
animales, y ninguno causa enfermedad en los humanos.
Modo de transmisión—Se ha identificado HBsAg en casi todas las secreciones y
excreciones corporales; sin embargo, solamente se ha demostrado que son infecciosos la
sangre (y los líquidos derivados del suero), la saliva, el semen y las secreciones vaginales.
La presencia del antígeno e o del ADN vírico denota títulos altos del virus y mayor
infecciosidad de dichos líquidos. Período de incubación—Por lo general es de 45 a 180
días, con un promedio de 60 a 90 días. Puede ser tan breve que dure dos semanas hasta la
aparición de HBsAg y rara vez llega a durar de seis a nueve meses; la variación depende en
parte de la cantidad de virus en el inóculo y del modo de transmisión, así como de factores
del huésped.
278
(Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, sida)
Descripción—El sida es un trastorno clínico grave y mortal, que se identificó como un
síndrome definido e independiente en 1981. El síndrome representa la última etapa clínica
de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que por lo común daña
en forma progresiva el aparato inmunitario y otros órganos y sistemas, incluso el sistema
nervioso central (SNC).
279
controlado constituyeron una fuente importante de infección en personas con hemofilia; la
selección de los donantes, el tratamiento eficaz con calor y otros métodos para procesar los
concentrados han eliminado prácticamente este riesgo desde 1985. Aunque a veces el virus
se encuentra en la saliva, las lágrimas, la orina y las secreciones bronquiales, no se ha
notificado la transmisión después del contacto con esas secreciones. Los agentes
transmitidos sexualmente son cofactores que pudieran contribuir a la transmisión de la
infección por VIH. No hay datos de laboratorio ni epidemiológicos que indiquen que se
haya transmitido la infección por el VIH por picaduras de insectos. El riesgo de
transmisión por las relaciones sexuales bucales no se puede cuantificar con facilidad, pero
al parecer es pequeño.
Se sabe que de 15 a 30% de los niños nacidos de madres infectadas por el VIH se infectan
antes, durante o poco después del parto; el tratamiento de las gestantes disminuye
significativamente las infecciones de los pequeños. Los lactantes pueden contagiarse de la
infección por el virus si reciben leche de su madre infectada. Después de la exposición
directa del personal de salud a sangre infectada por el VIH, por lesión con agujas u otros
objetos punzantes, la tasa de seroconversión es menor de 0,5%, mucho más baja que la del
riesgo de infección por el VHB (aproximadamente de 25%), después de una exposición
similar.
Período de incubación—Es variable. Se sabe que generalmente transcurren de uno a tres
meses desde el momento de la infección hasta la aparición de anticuerpos detectables, pero
el lapso que va desde la infección por el VIH hasta el diagnóstico de sida varía desde
menos de un año a 10 años o más. Cerca de la mitad de los adultos infectados tendrá sida
declarado 10 años después de la infección. Está en fase de evaluación el efecto de la
administración de antirretrovíricos para prolongar el intervalo que media desde la infección
hasta la aparición de síntomas, o de la infección a la muerte. La mediana del período de
incubación en los lactantes infectados es más breve que en los adultos. El tratamiento al
parecer alarga el período de incubación.
280
INDICADORES DE SALUD EN GUATEMALA
POBLACION Y DESARROLLO
Ocupados:
Los que trabajaron por lo menos una hora en la semana de referencia, incluyendo los que
realizan tareas regulares de ayuda en la actividad de un familiar (reciban o no una
remuneración por ello) y los que por cualquier motivo se hallan en uso de licencia laboral.
Desocupados:
Son los que no estando ocupados, buscaron activamente trabajo durante un período de
referencia determinado.
Población Inactiva:
Comprende a todas las personas no incluidas en la población económicamente activa, es
decir que no tienen ni buscan trabajo en el período de referencia. (Jubilados, estudiantes,
amas de casa, otra situación).
281
POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA EN GUATEMALA
La economía del país ha experimentado una evolución estable en los últimos diez años.
Si bien es cierto que en Guatemala nunca se han presentado crisis tan dramáticas como las
de la hiperinflación, también lo es que el costo de no arriesgar nunca un cambio económico
ha sido la falta de crecimiento. Para 2003, afirma el Banco de Guatemala, la tasa anual de
crecimiento demográfico, de 2.64 %, supera la meta esperada de crecimiento económico,
que apenas alcanzará el 2%. O sea, cada día hay más ciudadanos con menos riqueza que
compartir, con resultado de más pobres en casa y más inmigrantes en los EEUU.
Los sucesivos gobiernos civiles en poco han contribuido a aliviar esta situación. A la
euforia que siguió al fin de los regímenes militares en 1986 ha seguido el desencanto de la
democratización, corroída por la ineficiencia, la improvisación y la corrupción. Sólo
durante el gobierno del FRG, esta última ha costado dos millardos de dólares a los
guatemaltecos, según cifras del máximo organismo empresarial del país. Tales datos tienen
su correlación en la participación cívica: la mayor incidencia de ausentismo a las urnas se
produce entre los jóvenes, revela un estudio del Tribunal Supremo Electoral.
Las encuestas demuestran que la falta de empleo y la inseguridad son las principales
preocupaciones de los guatemaltecos. Pero la corrupción de los funcionarios públicos y el
incumplimiento de promesas electorales son cánceres igualmente fuertes. La desigualdad,
la miseria y la manipulación política finalmente se entroncaron en los estertores del actual
gobierno guatemalteco, lo que pone en riesgo a la población y amenaza con provocar
282
violencia, en particular hacia la población que participa en la fiscalización social,
virtualmente son los únicos fiscalizadores de los malos manejos del gobierno.
283
DATOS SOBRE LA POBLACIÓN ECONOMICAMENTE ACTIVA EN
GUATEMALA
El subempleo -definido como la tasa de personas que trabajan menos de las horas que
pueden hacerlo o ganan menos de lo que necesita- se ubicó en 16 por ciento de la PEA:
casi 813 mil personas. Por el contrario, la PEA de El Salvador utiliza sólo 4.1 por ciento
del total de horas trabajadas en actividades económicas que son catalogadas como
subempleo.
284
gobierno invierte insuficientemente en infraestructura, educación, salud y vivienda y la
inversión privada no crece adecuadamente. así mismo la producción y el ingreso crecen a
menor ritmo del de la población generando un aumento acelerado de la pobreza y un
deterioro continuo del nivel de vida de los guatemalteco.
Como segunda propuesta, Guatemala esta obligada a realizar una reingeniería del Gobierno
y de sus entidades, ya que por desgracia poseemos unos de los más altos índices de
corrupción y burocracia en el mundo. Esto debe realizarse descentralizando el poder,
reforzando el Estado de Derecho y profesionalizando las actividades y los puestos del
gabinete gubernamental.
La tercera y más importante propuesta para solucionar la pobreza, es generar más empleo y
más seguridad. Esto se puede lograr ejecutando un presupuesto más amplio de inversión
pública, con énfasis en la creación de empleos (sin expandir el Déficit fiscal y sin crear
distorsiones en la estabilidad macroeconómica) y a la vez creando programa de incentivos
a la iniciativa privada para la creación de empleos.
285
EL CIRCULO VICIOSO DE
LA POBREZA
La población
crece La poblacion más
nuevamente pobre crecemás
Aumenta el
desempleo rapidamente
El ingreso y la
producción
crecen
lentamente El gobierno no
invierte
adecuadamente en
La inversion infraestructura,
privadano creceo educacion, salud y
lo hace
vivienda.
lentamente.
Bibliografía
1. Manual de Salud pública II ¨UN MUNDO MEJOR¨ Características de la PEA, curso de
Salud .Pública. 2er. Año,
a. Características de la PEA, curso de Salud .Pública.
b. Guatemala: población y desarrollo, Diagnostico sociodemográfico.
2. Guatemala: una agenda para el desarrollo humano, 2003. Informe Nacional de
Desarrollo Humano.
3. Compendio de Historia de Guatemala. 1944-2000. ASIES. Honrad-Adenauer-Stiftung.
4. Una estrategia para derrotar a la pobreza. Licdo. José Guillermo Salazar Santizo.
286
UNA VISIÓN SINTÉTICA DE LA POBLACIÓN Y EL DESARROLLO
Entre 1950 y 2000 la población guatemalteca aumentó de casi tres millones a poco más de
dode millones. Pese a su reciente atenuación, el ritmo de crecimiento demográfico actual
excede en 1.6 veces al promedio de la región latinoamericana (26.4 por mil contra 16 por
mil). Si se cumplen los supuestos incorporados en las proyecciones, la población
guatemalteca alcanzará una magnitud cercana a los 18 millones hacia el 2020, lo que
conllevará desafíos importantes en diversos ámbitos sociales y económicos.
Cuatro regiones del país exhiben los mayores riesgos de morbi-mortalidad (Central, Sur
occidente, Nororiente y Sur oriente) y albergan a algo más de la mitad (54%) de la
población guatemalteca. Tres de estas unidades (Sur oriente, Central y Sur occidente),
287
registran tasas de fecundidad elevadas; en la medida que se atiendan las necesidades de sus
habitantes -particularmente en aquellos ámbitos que permiten ampliar las oportunidades de
bienestar de la población- se conseguirán cambios favorables en las pautas que subyacen y
mantienen su elevado rezago transicional materia de mortalidad y fecundidad.
Los datos revelan que la desigual ocupación del territorio guatemalteco no experimentó
modificaciones de importancia durante la segunda mitad del siglo XX. Las regiones
Metropolitana y Altiplano (Sur-occidente) siguen albergando al grueso de la población
(48%). En rigor, casi la mitad de los habitantes de Guatemala reside en apenas el 13% del
territorio nacional; más aun, cerca de la cuarta parte de población vive en el departamento
de Guatemala, donde se ubica la ciudad capital (Ciudad de Guatemala) que cobija a algo
más del 50% de la población urbana del país. Pese a la atenuación del ritmo de
288
crecimiento de la capital durante los últimos dos períodos ínter censales, su población es
9.4 veces mayor que la suma de los efectivos que residen en las tres ciudades que le siguen
dentro de la jerarquía urbana y 18 veces mayor que la población de la segunda ciudad más
poblada del país (Quetzaltenango).
Por último, cabría mencionar que el crecimiento futuro de la población y los cambios en la
composición por edades conllevarán fuertes presiones sobre los sistemas de educación,
salud y empleo. Mantener los niveles actuales de cobertura y servicio en la enseñanza
media o secundaria, significará incrementar en un 50% tanto el número de matrículas como
la cantidad de profesores durante los próximos veinte años. Entre 2000 y 2020, los
requerimientos de enrolamiento escolar primario se acrecentarán en 38% en las ciudades y
en 29% en las áreas rurales.
289
Cuadro 1
GUATEMALA: TASA BRUTA DE MORTALIDAD
ESPERANZA DE VIDA AL NACER, SEGÚN SEXO
PERíODOS QUINQUENALES, 1950-2000
La EVN según el sexo de las personas permite reiterar los comportamientos descritos
(cuadro 1). La EVN de las mujeres pasó de 42 a cerca de 67 años entre 1950 y 2000, lo
que implicó una ganancia bruta de 25 años, mientras que la EVN masculina sólo aumentó
20 años en igual lapso. Los descensos más pronunciados en los nivele de mortalidad se
produjeron entre 1965 y 1975 y, con menor intensidad, entre 1990 y 1995. Finalmente, las
diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres tendieran a incrementarse.
Según las proyecciones, la EVN de Guatemala alcanzará los 71 años hacia el 2020 y la
brecha por sexo -que actualmente es de 5.8 años- prácticamente no se modificara. En ese
año, la región registrará una EVN promedio cercana a los 75 años (INE, 19 Y CEPAl
/CELADE, 1998a). Las proyecciones corroboran que la población guatemalteca aumentará
sostenidamente su expectativa de vida y aminorará su diferencia con el valor regional; sin
290
embargo, continuará mostrando un nivel de mortalidad comparativamente alto durante los
próximos dos decenios.
B. Cambios en la mortalidad infantil
Los estudios evidencian que los niños son los más afectados por los factores vinculados a
los altos riesgos de muerte prevalecientes en Guatemala. Se considera que la mortalidad de
los menores de un año en particular constituye un indicador sintético del estado general de
salud y de la mortalidad de la población. Por lo común cuando los niveles de mortalidad
son reducidos la mortalidad infantil es menor que la mortalidad adulta. La tasa
convencional de mortalidad infantil (TMI), es la razón entre las defunciones ocurridas
durante un año calendario y el número de nacidos vivos del mismo período; por
consiguiente, las fuentes primarias para su cálculo son las estadísticas vitales.
Lamentablemente, dichos registros adolecen generalmente de falta de integralidad que
conllevan la subestimación de los niveles de mortalidad y ello dio lugar al desarrollo de un
conjunto de procedimientos de estimación indirecta que permiten el uso de los censos y
encuestas como fuentes alternativas de información ciertamente, estos procedimientos han
demostrado ser bastantes consistentes.
Las estadísticas vitales de Guatemala son razonablemente aceptables; sin embargo hay
indicios de una importante omisión en el registro de las defunciones de menores de un año
y se estima que el subregistro habría alcanzado valores cercanos a 20 o 22% entre 1970 y
1990, lo que no deja de ser significativo. Por tal razón, las estimaciones que se presentan
en el gráfico 3, provienen de los censos de 1973, 1981 Y 1994 Y de la encuesta
sociodemográfica nacional de 1989. El gráfico incorpora, además, las estimaciones
elaboradas por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 1997.
Más allá de las leves diferencias entre los niveles que subyacen en las distintas
estimaciones específicas, se evidencia que la mortalidad infantil ha registrado una
tendencia descendente y las cifras del INE muestran que disminuyó en un 71 % en los
últimos cincuenta años. Mientras a comienzos del decenio de 1950 fallecían durante el
primer año de vida 141 niños de cada mil nacidos, entre 1995 y 2000 lo hicieron 46. En
este último período, las probabilidades de muerte fueron mayores para los niños que para
las niñas (50.4 y 41.3 por mil, respectivamente). A pesar del descenso experimentado, el
nivel de mortalidad es aún alto en comparación con la mayoría de países latinoamericanos,
y parece que tal condición no se verá alterada en los próximos dos decenios. Según las
proyecciones oficiales, hacia el 2020 la TMI de Guatemala alcanzará un valor de 29 por
mil, mientras que la de la región será de 22 por mil.
291
Como se sabe, la mortalidad no es uniforme dentro del primer año de vida. El mayorriesgo
de fallecer se presenta durante el primer mes (período neonatal), y depende
fundamentalmente de los denominados factores endógenos, que devienen de problemas
congénitos y/o daños que se producen en el embarazo y el nacimiento.
C Mortalidad materna
Las encuestas demográficas y de salud muestran que la mortalidad por causas obstétricas
ha descendido lentamente en los últimos años. Entre 1989 y 1995, la razòn de mortalidad
correspondiente se redujo de 248 a 190, respectivamente (FNUAP 1995 Y OPS, 1998).
Aunque se cuenta con estimaciones para pocos paises latinoamericanos -y se refieren a
períodos algo diferentes-, éstas parecen indicar que la mortalidad materna en Guatemala -si
bien menor que en Bolivia y Peru es particularmente elevada en comparación con Costa
Rica y México. Tambièn evidencian que una parte significativa de los embarazos no está
cubierta por el sistema de salud pública ni es atendida por personal capacitado. En
1993/1994 40.4% de las mujeres embarazadas no recibió control prenatal y sólo el 40.6%
Contò con asistencia profesional durante el alumbramiento. Esa cobertura fue
significativamente mayor en las zonas urbanas y entre las mujeres no indígenas que
declararon tener un mayor nivel de instrucción.
Tales contrastes ponen de manifiesto que las condiciones socioeconómicas tienen una
pronunciada influencia sobre los riesgos de morbimortalidad materna y sugieren
292
asimismo, que las medidas tendientes a su disminución no deben limitarse al campo
estrictamente médico sino trascender al ámbito general de la política social. El
mejoramiento de las condiciones de vida de la población -particularmente de las mujeres
indígenas pobres- con seguridad contribuirá al logro de reducciones mas significativas en
la mortalidad materna; ello pasa por atenuar las desventajas y la discriminación que afligen
a la mujer en la sociedad en cuanto a su condición jurídica y su acceso a servicios sociales
satisfactorios (educación, nutrición adecuada, empleo productivo, recursos financieros y
salud). Dada la alta asociación entre los niveles de mortalidad materna y la escasa
cobertura institucional del embarazo y del parto se pueden también conseguir logros
importantes -a corto y mediano plazo-, facilitando el acceso de la población a los servicios
de salud indispensables. A juzgar por las cifras, es evidente la necesidad de fortalecer los
programas que promueven la atención de la salud maternoinfantil de las mujeres que
residen en las zonas rurales y especialmente las que pertenecen a las comunidades
indígenas del país.
Las cifras muestran que la mortalidad descendió sostenidamente durante la segunda mitad
del siglo XX. También evidencian que, no obstante los descensos logrados, el nivel de la
mortalidad -general, infantil y materna- continúa siendo alto dentro del contexto regional.
Conviene identificar cuáles son los procesos mórbidos que afectan a la población
guatemalteca, toda vez que tal conocimiento contribuye a la orientación y diseño de
medidas adecuadas en materia de política pública.
Según los datos recopilados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las
enfermedades infecciosas, las carenciales y las afecciones del período perinatal dieron
cuenta de casi el 45% de las defunciones registradas en 1994 (OPS, 1998). La neumonía,
la influenza y, en general, las infecciones respiratorias agudas fueron segunda causa de
muerte en menores de un año (17% de las defunciones), y la primera tanto en el grupo de 1
a 4 años (26% de las defunciones) como entre las mujer 15 y 49 años (12% de las
defunciones). Las deficiencias en la atención del embarazo y del parto causaron la mayoría
de las muertes infantiles; las infecciones intestinales descollaron también como causa de
morbilidad y muerte en el nivel nacional
Los datos anteriores revelan que existe todavía un campo relativamente amplio para
acciones de política destinadas a reducir los riesgos de enfermedad y muerte y la
persistencia de un patrón de morbilidad susceptible de prevención y control, asì lo
demuestra. Se trata, en gran medida de enfermedades que pueden evitarse a de campañas
de vacunación, diagnóstico y tratamiento médico precoz, atención adecuada del embarazo
293
y del parto, saneamiento ambiental y, en general, acciones preventivas de relativamente
fácil ejecución y bajo costo. Ciertamente, la disminución de estos estados mórbidos
permitiría una reducción más rápida de la mortalidad general, infantil y materna. "
Los datos muestran también que el 74% de las MEF con mayores niveles de educación
reside en la región Metropolitana y que el 45% de las que carecen de instrucción formal lo
hace en las regiones Noroccidente y Suroccidente. Esta última alberga a una tercera parte
de las MEF sin instrucción y registra, como ya se mencionó, la menor probabilidad de
sobre vida infantil.
Cuatro de cada diez guatemaltecos son indígenas (43%) y en su mayor parte conservan
muchos de sus rasgos culturales (Díaz, 1997). Históricamente, han sido relegados de los
avances económicos y sociales logrados en el país; en su gran mayoría son analfabetos y
los más pobres entre los pobres. Según la Encuesta Nacional de Ingresos Familiares
(ENIGFAM) de 1998, del total de los hogares indígenas el 54% se situó en los dos
primeros quintiles de la distribución de ingresos (PNUD, 2000). En 1994, el 53% de la
población indígena era analfabeta (63% de las mujeres y 43% de los hombre y su
escolaridad promedio alcanzaba apenas los 1.7 años. Es decir, cualesquiera que sea la
medida para evaluar sus condiciones de vida, reflejará que el carácter de la estructura social
de Guatemala no deja de lado el componente étnico (Torres-Rivas, 1990).
Este mismo rasgo excluyente influye también sobre los riesgos de morbimortalidad de
hecho, la tasa de mortalidad infantil de la población indígena excede en 1.2 vecesla de los
otros grupos étnicos (58.2 y 47.3 por mil, respectivamente) y es algo superiora la que se
registra como promedio de las zonas rurales del país (55.9 por mil). De allì que la
294
población indígena configura uno de los conjuntos demográficos más vulnerables, lo que
constituye un antecedente de importancia para la orientación delos programas sociales.
Cuadro No. 2
Indígenas 140.7
No indígenas 110.1
295
Según los datos de la Encuesta de Salud Materno Infantil (ENSMI) de 1998/1999, la TGF
se reduciría a 4.1 hijos en promedio por mujer si se evitaran todos los nacimientos no
deseados. Este valor teórico pone de manifiesto que el potencial de disminución de la
fecundidad -definido como la brecha entre la fecundidad observada y deseada es de
aproximadamente un hijo. Con todo, el deseo reproductivo de las mujeres guatemaltecas
continúa siendo uno de los más elevados en América Latina; de hecho, su TGF deseada es
1.4 veces mayor que la de Haití, 1.6 veces superior a las de Bolivia Nicaragua y República
Dominicana y bastante más alta que las observadas en Brasil y Colombia.
Se sabe que inmediatamente después del parto existe un período durante el cual la madre
no está expuesta al riesgo de embarazo (amenorrea postparto) y su duraciòn depende de las
características biológicas de la mujer y de las prácticas de amamantamiento. La amenorrea
(acentuada por la lactancia, que puede retardar o inhibir el inicio de la ovulación) y la
abstinencia postparto -tiempo que transcurre entre el parto y el reinicio de las relaciones
sexuales- reducen las probabilidades de un nuevo embarazo y definen la insusceptibilidad
postparto.
Los datos muestran que las mujeres guatemaltecas que han tenido un hijo permanecen con
esa insusceptibilidad por algo más de un año calendario, en promedio, y que la duración
mediana de la lactancia, la amenorrea y la abstinencia postparto tienden a ser mayores en el
ámbito rural, entre las mujeres indígenas y entre aquellas con menor nivel de instrucción.
296
mujeres declara utilizar algún método mientras que a nivel urbano lo hace el 52%. El uso
actual entre las mujeres indígenas es de 13% y de 50% entre las de otra condición étnica;
las mujeres con mayor instrucción (secundaria y superior) triplican el uso de métodos en
comparación con las que declararon carecer de instrucción.
No obstante que el uso actual entre las mujeres indígenas es comparativamente bajo,se ha
duplicado entre 1987 y 1998/1999, ya que aumentó de 6 a 13%. Un incremento importante
ocurrió también en el ámbito rural: mientras en 1987 el 20% de las mujeres residentes en
estas zonas utilizaba algún método de planificación familiar, en 1998/1999 hacía el 28%.
El grueso de las mujeres unidas (43.7%) recurre a la esterilización femenina como método
anticonceptivo y su práctica es más frecuente entre las sin instrucción, las que residen en
las áreas rurales y las que no pertenecen a los grupos indígenas (59%, 44% Y 45%, en ese
orden). La menor incidencia de la esterilización se observa tanto entre las mujeres
indígenas como entre las de mayor escolaridad (33.1 y 34.8%, respectivamente). El
segundo método en importancia es la abstinencia periódica y su utilización es más
extendida entre la población indígena (28.5%). La píldora tiene una importancia algo
menor y es el tercer método utilizado por las mujeres de Guatemala. La notoria recurrencia
a la esterilización femenina y a la abstinencia como mecanismos de control natal parecieran
reflejar que las opciones de planificación familiar son escasas, lo que limita la libertad de
decisión (BID/CELADE, 1995).
Cuadro No. 3
TASAS DE CRECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
DE LOS PAISES CENTROAMERICANOS 1970-1975 Y 1995-2000
A pesar de que los componentes del crecimiento vegetativo -natalidad y mortalidad han
exhibido una tendencia descendente entre 1950 y 2000, su efecto asociado no ha sido lo
suficientemente significativo como para que la tasa de crecimiento natural experimente un
cambio importante. Ello ha sido el resultado de la persistencia de una elevada fecundidad -
la más alta de la región- y de la disminución de la mortalidad, que contribuyó a una mayor
297
sobrevivencia de la población. El gráfico ilustra 1o señalado y se puede apreciar que tanto
la natalidad como el crecimiento natural no registran cambios sustantivos entre los
diferentes quinquenios mientras que la mortalidad muestra una clara tendencia
descendente. Las discrepancias entre el crecimiento natural y total son atribuibles al efecto
de la migración externa neta que adquirió una intensidad mayor en los años setenta y
ochenta. A mediados de la década de los noventa, y como resultado de una menor
intensidad migratoria, las tasas tienden progresivamente a converger.
En suma, las evidencias empíricas muestran que, no obstante las ligeras modificaciones
registradas en las variables del cambio demográfico, Guatemala mantiene aun un
importante ritmo de crecimiento, cuyo potencial se ha visto parcialmente mermado por la
emigración internacional y alimentado por la persistencia de elevados niveles de natalidad
y el descenso sostenido de la mortalidad. Si bien la tasa media anual de crecimiento seguirá
disminuyendo durante los próximos años, se proyecta que la población guatemalteca
alcanzará un tamaño 1.6 veces mayor que el actual hacia el 2020 (18.1 millones de
habitantes) (INE, 1997)
298
cuadro 6-, se han perfilado dos tendencias contrapuestas. Así, la población experimentó
entre 1950 y 1985 un rejuvenecimiento, reflejado en el aumento progresivo de la
proporción de menores de 15 años, en desmedro de la participación relativa del grupo de
15 a 64 años de edad; al mismo tiempo se incrementó ligeramente la incidencia porcentual
del grupo de 65 y más años. A contar de 1985, la población con edades menores a los 15
años redujo sostenidamente su participación relativa y aumentó el peso porcentual de las
personas en edad de trabajar (de 15 a 64 años) y de retiro (65 y más años).
Cuadro 4
GUATEMALA: ESTRUCTURA PORCENTUAL
DE LA POBLACiÓN SEGÚN GRANDES GRUPOS DE EDAD, 1950 - 2000
Años O - 14 15 - 64 65 Y más
299
demàs grupos erarios aumentan sus correspondientes proporciones con respecto a la
población total en particular los tramos de 15 a 29 años y de 65 y màs.
Los datos censales de los años cincuenta y noventa revelan que la desigual ocupación del
espacio tampoco sufrió cambios de envergadura durante la mayor parte de la segunda
mitad del siglo XX. A comienzos de los años cincuenta, la población guatemalteca se
encontraba localizada predominantemente en el Sur-occidente y en la región
Metropolitana, que albergaban al 44% de los efectivos; el Norte y Petén, con el 43.7% del
territorio, contenían tan sólo al 9.8% de la población nacional. Aun cuando la importancia
demográfica relativa de la región Sur-occidental descendió gradualmente, en 1994
continuaba cobijando cerca del 26% de los habitantes la región Metropolitana, por su parte,
aumentó su gravitación respecto al contexto nacional. Estas dos regiones, en conjunto,
concentraban el 48% del total de la población guatemalteca residía en un espacio poco
mayor a un décimo (13%) de la superficie territorial.
300
vivía en pequeñas comunidades (aldeas, parajes, y fincas), disgregadas por todo el territorio
nacional. Junto con Haití y Honduras.
301
Distribución de la población urbana por tamaño de las localidades
A inicios de la segunda mitad del siglo XX, el 54% de la población urbana nacional residía
en localidades de 20 mil y más habitantes; es decir el 14.5% de los guatemaltecos habitaba
en ciudades; al culminar el decenio de los noventa, tales centros habìan incrementado al
640;0 su peso relativo dentro del conjunto urbano (y al 24.3% de la población total).
Dicha tendencia no ha sido cronológicamente persistente, ya que sufrió una ligera
atenuación a partir de 1973, en respuesta ya que sufrio una ligera atenuación a partir de
1973, en respuesta al gran dinamismo registrado por los centros urbanos de menor tamaño
en el Intervalo 1973-1981. En el período intercensal siguiente (1981-1994), la condición
concentradora volvió a insinuarse, aunque la importancia relativa de las localidades de 20
mil y más habitantes fue algo menor que la observada en los primeros años de la década de
1970. Con todo, el número de ciudades se multiplicó seis veces, pasando de 2 en 1950 a 12
en 2000.
Cuando se amplía la clasificación de las localidades según su tamaño, se advierte que las
ciudades de tamaño intermedio (de 20 mil a 50 mil habitantes), registraron un
sorprendente crecimiento (85.5 por mil) entre 1950 y 1964, lo que se reflejó en el aumento
importante de su gravitación relativa dentro del conjunto urbano. Su dinamismo tendió a
declinar en los dos períodos intercensales siguientes especialmente entre 1964 y 1973- para
volver a cobrar un impulso significativo entre 1981 y 1994. Tal comportamiento parece
indicar que la población urbana tendió durante el período 1950-1994, a concentrarse más
en las ciudades de rango medio que en las de mayor tamaño.
No obstante, también es evidente que durante la segunda mitad del siglo XX la ciudad
capital incrementó -aun cuando de una manera irregular- su peso porcentual dentro de la
red urbana nacional. En Ciudad de Guatemala reside actualmente alrededor del 90% de los
regIon Hefropolírana y algo más del 50% de los habitantes urbanos del país. Su mayor
dinamismo se registró entre los años 1950 y 1973, especialmente en el período 1950-1963,
en el que, prácticamente, duplicó su tamaño demográfico. Si bien su ritmo de crecimiento
se atenúo durante los últimos dos períodos intercensales, el número de habitantes siguió
acrecentándose hasta alcanzar, en 1994, una magnitud tres veces mayor que la de 1950.
Fruto tambien de ese dinamismo, su primacìa continuo auentando en el transcurso de los 44
años considerados (cuadro 13). Así, en 1950 la población de Guatemala era 7 veces mayor
que la suma de las poblaciones de las tres ciudades siguientes en la jerarquía urbana; esta
relaciòn aumentò a 9.4 en 1994. Si al denominador se agregan las poblaciones de las 7
302
ciudades siguientes (ubicadas entre la cuarta y dècimo primera posición de la jerarquì), el
ìndice de primacìa correspondiente aumentà de 3.5 en 1950 a 4.4 en 1994. Por ùltimo, si
tan solo se considera en el denominador la población de la segunda ciudad màs importante
(Quetzaltenango), se evidencia que en ese mismo lapso la discrepancia entre los tamaños
de población se incrementa de 13.6 a 18 veces.
Cuadro No. 5
Guatemala: Distribución de la población Urbana, segùn tamaño de las localidades e
indices de primacia urbana 1950, 1964, 1973, 1981 y 1994.
303
Caracteristicas generales de la emigración internacional
Los antecedentes disponibles ponen de manifiesto que en las ùltimas dècadas, el grueso de
la emigración guatemalteca tuvo como destino los Estados Unidos de Norteamérica y
Mexico. Otros destinos preferentes aunque de menor importancia en volumen-fueron
Canada, El Salvador, Costa Rica y Nicaragua. Si bien no se cuenta con información,
parece vàlido sostener que Belice constituye un territorio de transito para muchos de los
emigrantes guatemaltecos (Martinez 2001)
El censo de población de los Estados Unidos de 1990 registrò cerca de 226 mil personas
nacidas en Guatemala, cifra que excedìa en cinco veces la captada en el censo mexicano
(45,900) y era varias veces mayor que la enumerada en los censos de Canada (13.270) y el
Salvador (4,524) con relaciòn a 1980 los datos evidencian que la cantidad de emigrantes
guatemaltecos se elevò significativamente: màs que se triplico en los Estados Unidos y
Canadà y se multiplicò por once en Mèxico.
304
Los emigrantes guatemaltecos se distinguìan tanto en 1980 como en 1990- por una
composición etaria notoriamente joven, aunque los datos revelan algunas particularidades
diferenciales segùn los paìses receptores. Asì en 1990, alrededor de una quinta parte (19%
de los enumerados en los Estados Unidos eran menores de 20 años; en Mèxico, el
Salvador y Nicaragua, en cambio representaban algo màs del 39%. Estas diferencias
permiten sugerir la existencia de una mayor proporción de grupos familiares en los
desplazamientos hacia los paìses limítrofes y relativamente cercana. Por otra parte – y
contrariamente a lo observado alrededor de 1980 en torno a 1990 el dominio masculino
fue evidente en casi todos los destinos (salvo el Salvador)
305
La emigración hacia los Estados Unidos se ha canalizado mediante mùltiples pràcticas,
entre las que sobresalen- por sus diferentes connotaciones- aquellas asociadas a formas
indocumentadas. El servicio de inmigración y naturalización de los Estados Unidos estima
que en 1996 unos 165 mil guatemaltecos se encontraban no documentados, una cuarta
parte de ellos estaban en situación transitoria y la mayorìa habìa ingresado sin pasar por
sistemas regulares de control (CEPAL/CELADE, 1999 y Martinez 2001).
Asì mismo, el nùmero de camas hospitalarias deberà aumentar en casi 657 unidades
anuales, si solo se desea mantener la relaciòn que rige en la actualidad (1.3 camas por mil
habitantes, que es extremadamente exigua..
Si el objetivo es mejorar las relaciones anotadas por que alcancen hacia el año 2020 los
valores registrados como promedio durante la decada de los noventa por los paìses de
America Latina que se encuentran en plena transición demogràfica 12.9 medicos por cada
diez mil habitantes y 2.1 camas por mil habitantes, la demanda se expresarà en un aumento
de casi mil medicos, en promedio anual, y de un numero de camas 2.6 veces mayor que el
actual en todo el perìodo de proyecciòn.
Aun en este caso, las tasas de servicio seguiràn siendo reducidas con relaciòn a las
observadas, tambièn como promedio, en los paìses latinoamericanos de transición
demogràfica avanzada (19.8 medicos por diez mil habitantes y 4.2 camas por 1,000
habitantes)
306
Desafios en materia de empleo.
307
década, hasta situarse como el segundo proveedor de ingresos para la población
económicamente activa.
Si bien es cierto que en Guatemala nunca se han presentado crisis tan dramáticas como las
de la hiperinflación, también lo es que el costo de no arriesgar nunca un cambio económico
ha sido la falta de crecimiento. Para 2003, afirma el Banco de Guatemala, la tasa anual de
crecimiento demográfico, de 2.64, supera la meta esperada de crecimiento económico, que
apenas alcanzará el 2%. O sea, cada día hay más ciudadanos con menos riqueza que
compartir, con resultado de más pobres en casa y más inmigrantes en California.
Los sucesivos gobiernos civiles en poco han contribuido a aliviar esta situación. A la
euforia que siguió al fin de los regímenes militares en 1986 ha seguido el desencanto de la
democratización, corroída por la ineficiencia, la improvisación y la corrupción. Sólo
durante el actual gobierno del FRG, esta última ha costado dos millardos de dólares a los
guatemaltecos, según cifras del máximo organismo empresarial del país. Tales datos tienen
su correlación en la participación cívica: la mayor incidencia de ausentismo a las urnas se
produce entre los jóvenes, revela un estudio del Tribunal Supremo Electoral.
Las encuestas demuestran que la falta de empleo y la inseguridad son las principales
preocupaciones de los guatemaltecos. Pero la corrupción de los funcionarios públicos y el
incumplimiento de las promesas electorales son cánceres igualmente fuertes. Portillo es el
presidente de la era civil con peor imagen en el último año de gobierno (79% lo rechaza,
según encuesta publicada por el matutino Siglo Veintiuno hace una semana). Otras
investigaciones, como la que publicaron Prensa Libre, Nuestro Diario y El Periódico,
revelan que, como resultado del incumplimiento gubernamental, más de la mitad de los
empadronados se muestra indiferente ante el próximo proceso electoral.
308
RELACION ENTRE LA POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA Y LA
EDUCACION
La IV Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (Enei), efectuada el año pasado, indicó que
más de 800 mil personas están desocupadas de alguna manera, tienen bajos índices de
educación y pertenecen a sectores vulnerables, como el agrícola. A eso se agrega que el
subempleo se ubicó en el 16 por ciento de la población económicamente activa (PEA), que
representa casi 813 mil personas.
309
La falta de plazas en el sector formal de la economía y el ―pobre‖ crecimiento que ha
registrado el país en los últimos años, son las principales causas de que Guatemala ocupe el
primer lugar en la región en la tasa de subempleo. Según un estudio actualizado de la
Organización Internacional del Trabajo (OIT), hacia finales del 2003, del total de horas que
emplea la Población Económicamente Activa (PEA) en trabajar, más de 13 por ciento se
gastan en el subempleo.
El subempleo -definido como la tasa de personas que trabajan menos de las horas que
pueden hacerlo o ganan menos de lo que necesita- se ubicó en 16 por ciento de la PEA:
casi 813 mil personas. Por el contrario, la PEA de El Salvador utiliza sólo 4.1 por ciento
del total de horas trabajadas en actividades económicas que son catalogadas como
subempleo.
310
UNICEF
Panorama: Guatemala Resumen de estadísticas,
Lo más reciente.
Reproducción con fines docentes
Nutritión arriba
311
% de niños lactantes (1995-2005*) que reciben:, 67
lactancia con alimentos complementarios (6-9
meses)
% de niños lactantes (1995-2005*) que reciben:, 47
lactancia continuada (20-23 meses)
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 23
padecen: Insuficiencia ponderal moderada y grave
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 4
padecen: Insuficiencia ponderal grave
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 2
padecen: Emaciación moderada y grave
% de menores de 5 años (1995-2005*) que 49
padecen: Cortedad de talla moderada y grave
Vitamin A supplementation coverage rate (6-59 18
months) 2004
% of households consuming iodized salt 1998-2005* 67
Salud arriba
312
correspondientes: sarampión
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 27
vacunados contra: HepB. vacunas correspondientes:
hepB3
Población inmunizada 2005?, Niños de 1 año 27
vacunados contra: Hib. vacunas correspondientes:
Hib3
Población inmunizada 2005?, % de recién nacidos -
protegidos contra el tétanos
% de menores de cinco años de quienes se sospecha 18
que padecen neumonía±, 1999-2005*
% de menores de cinco años de quienes se sospecha 64
que padecen neumonía y que fueron conducidos a
un proveedor de la atención de la salud±, 1999-
2005*
% de menores de 5 años con diarrea que reciben 22
rehidratación oral y alimentación continuada, 1998-
2005*
Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 años 6
que duermen bajo mosquitero
Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 años 1
que duermen bajo mosquitero impregnado
Paludismo: 1999-2005*, % de menores de 5 años -
con fiebre que reciben medicinas antipalúdicas
VIH/SIDA arriba
Educatión arriba
314
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 46
2005*), bruta, mujer
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 35
2005*), neta, hombre
Tasa de escolarización enseñanza secundaria (2000- 32
2005*), neta, mujer
Tasa de asistencia a la escuela secundaria (1996- 23
2005*) neta, hombre
Tasa de asistencia a la escuela secundaria (1996- 24
2005*) neta, mujer
Esperanza de vida,1970 52
Esperanza de vida,1990 61
Esperanza de vida,2005 68
315
INB per cápita (dólares EEUU), 2005 2400
316
Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 150
1990-2005, registrada
Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 240
2000, adjustada
Tasa de mortalidad derivada de la maternidad, 74
2000, Riesgo de mortalidad de la madre en su vida.
1 en:
317
Reducción desde 1990 (%) 48
318
INSTITUTO DE NUTRICIÓN DE CENTROAMÉRICA Y PANAMÁ
PROGRAMA DE SOCIOECONOMIA
ALlMENTARIA
Parte 1
P Parte 2
Parte 3
319
IMPLlCACIONES DEL CONCEPTO DE SEGURIDAD
ALlMENTARIA
320
En cuanto a la demanda, debe considerarse que una parte de la población
sistemáticamente carece de condiciones para accesar a los satisfactores básicos y entre
ellos a la alimentación y la salud, lo que les limita no sólo el acceso a los nutrientes que
necesitan, sino también a tener un óptimo aprovechamiento biológico de los nutrientes que
ingieren. Este es sin duda el aspecto más crítico de la seguridad alimentaría, porque es
independiente de que la disponibilidad interna de alimentos sea suficiente y estable.
321
A NIVEL DEL HOGAR
Se requiere que todos los hogares tengan capacidad para obtener suficientes alimentos
(cantidad, calidad y culturalmente aceptables), para cubrir las necesidades dietéticas de sus
miembros
Esto supone:
Suficiente alimentos y las condiciones políticas, económicas y sociales, para que todos los
habitantes tengan acceso a estos alimentos y a su aprovechamiento biológico.
O sea, que no basta que existan suficientes alimentos, sino que también es necesario tomar
en cuenta el derecho de todos (personas, familias, grupos sociales) a una alimentación y
salud dignas, lo que va más allá de la sóla capacidad adquisitiva dada por el ingreso de la
población.
Con base en lo anterior, en 1990, el INCAP conceptualizó a la seguridad alimentaria
nutricional como:
"Un estado en el cual todas las personas gozan, en forma oportuna y permanente, de acceso
físico, económico y social a los alimentos que necesitan, en calidad y cantidad, para su
adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles un estado de bienestar general
que coadyuve al logro de su desarrollo"
322
En 1992, en la CIN se definió seguridad alimentaria como:
"el acceso de todas las personas en todo momento a los alimentos necesarios para llevar
una vida sana".
Ambos conceptos no se contradicen, sino más bien el segundo resume al primero, pues para
llevar una vida sana, no sólo se requiere de una ingesta adecuada de alimentos, sino también
de una serie de condiciones que hagan que la ingesta sea bien aprovechada biológicamente.
En todo caso, el logro de la seguridad alimentaria permite distinguir dos niveles de acción:
NACIONAL
LOCAL/HOGAR
Las acciones en cada uno de estos niveles tiene diferente grado de complejidad y distinta
responsabilidad. A continuación, se hace un breva descripción del alcance de la seguridad
alimentaria en cada uno de estos niveles.
A NIVEL NACIONAL
A este nivel, de acuerdo a los planteamientos anteriores, para alcanzar la SAN se requiere
considerar los siguientes aspectos:
1. Disponibilidad local de los alimentos necesarios, a través del mercado u otros canales. Lo
que supone:
. Recursos para la producción local,
. Conocimientos y hábitos,
4. Condiciones de salud e higiene de los hogares y comunidades que permitan que los
nutrientes ingeridos sean aprovechables biológicamente.
. Educación para la salud y la alimentación/nutrición
Estado nutricional de los individuos,
. Acceso a servicios de salud y saneamiento básico.
324
325
LA CANASTA BÁSICA DE ALIMENTOS EN CENTROAMÉRICA
REVISIÓN DE LA METODOLOGÍA
Resumen
ANTECEDENTES
326
CONCEPTO DE LA CANASTA BASICA DE ALIMENTO
Mínimo alimentario. Es importante que éste mínimo esté conformado por: Un conjunto
de alimentos básicos, en cantidades apropiadas y suficientes para satisfacer POR LO
MENOS las necesidades energéticas y proteínicas de la familia de referencia.
327
Revisión Metodología de la CBA
Una forma lógica de llevar a cabo esta tarea es la siguiente: Establecer en primer lugar
una Dieta Básica Promedio para la población de referencia, y con base en el tamaño del
hogar promedio en la población de referencia, calcular las cantidades de la Canasta
Básica de Alimentos.
La Dieta Básica Promedio (DBP) se conceptual iza como: el mínimo alimentario
requerido por el individuo promedio de una población dada. Para determinar este
mínimo alimentaría es necesario. en primer lugar, establecer las necesidades
nutricionales del individuo promedio y luego seleccionar los alimentos básicos y las
cantidades necesarias para cubrir esas necesidades.
Como primera aproximación, se seleccionan los alimentos que llenan por lo menos el
criterio de universalidad y uno de los otros dos. Posteriormente, en discusiones el grupo
o comisión intersectorial responsable de la definición de la CSA, llega a identificar la
lista definitiva de los productos alimenticios que conformarán la CSA.
La fuente de datos para la selección de los alimentos son las encuestas de consumo de
alimentos y las encuestas de ingresos y gastos. En las encuestas de ingresos y gastos
familiares, los datos disponibles se refieren al gasto realizado en el hogar por cada
328
producto usado en la alimentación humana, por lo que hay necesidad de calcular las
cantidades de alimentos correspondientes. Una vez estimadas las cantidades de
alimentos, se calcula el contenido energético de la cantidad de cada producto usando
datos sobre la composición de alimentos. Finalmente, cuando ya se tiene el contenido
energético de todos los productos se calcula la proporción de cada producto en el total de
energía.
En algunos casos ocurre que alimentos usados por una elevada proporción de las
familias representan un bajo aporte energético al contenido total y es también baja su
participación en el gasto. En estos casos el grupo responsable de la definición de la CSA
tomará la decisión de incluir o no el alimento en la lista de productos.
Una vez definida la lista de alimentos que se incluirán en la CSA, el paso siguiente es
determinar las cantidades requeridas para cubrir las necesidades nutricionales promedio
calculadas. Las proporciones en las que se puede combinar los distintos alimentos
seleccionados, para llenar los requerimientos energéticos promedio, son innumerables.
Para no hacerla en una forma arbitraria se toma como referencia la estructura energética
de la dieta o de la disponibilidad de alimentos en la población.
329
EVA LUACIÓN NUTRICIONAL DE LA DBP
330
EXTREMA POBREZA = ingreso/consumo ~ al costo de la CBA POBREZA =
ingreso/consumo ~ a 2 veces el costo de la CBA
. Establecer el salario mínimo. La eSA se usa como referencia para fijar el salario
mínimo tomando en cuenta el número promedio de perceptores de salario en el
hogar y el monto de una renta mínima.
. Cálculo del costo de la CBA. Una de las dificultades que encierra la determinación
del costo de la CBA es cuando se han incluido grupos de alimentos. pues debe
calcularse previamente el costo promedio del grupo. Por otra parte, a no ser en est
Estudios específicos, el costo de la eSA para poblaciones del área rural es difícil
conseguirlo periódicamente.
Finalmente, vale mencionar que, el cálculo del costo de una alimentación mínima
resulta relativo, puesto que un presupuesto aún cuando sea de subsistencia encierra
elementos de índole subjetiva como son los gustos y las convenciones sociales
Necesidades alimentarías mínimas para una población. La DSP es útil para estimar
las necesidades mínimas de alimentos para un país o una región, particularmente de
granos básicos. Lo que es de gran utilidad para el análisis del abastecimiento o
suministro nacional de alimentos y para estimar los requerimientos de la asistencia
alimentaria en situaciones de emergencia.
331
SITUACION DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL EN
GUATEMALA
Con base en el salario mínimo de 1997 se calcula que para comprar un litro de leche
se requerían cerca de 2 horas de trabajo. Para comprar una libra de carne de res o de
queso fresco. Más de 5 horas: una docena de huevos o una botella de aceite.
Necesitaba el equivalente a 3 horas de trabajo: una libra de fríjol o de arroz requería
más de una hora: y una libra de tortillas (15 unidades pequeñas) una hora de trabajo
(cuadro 4). Este último análisis visualiza la dificultad de la mayor parte de la
población para adquirir un mínimo alimentaría.
a. Antecedentes
En 1992. Como documento preparatorio para la Conferencia Internacional de
Nutrición el gobierno elaboró el "Plan de Acción de Alimentación y Nutrición 1993-
1996,,5. que establece alineamientos generales para ordenar y racionalizar el
esfuerzo estatal en esta materia; este plan se enmarca dentro del Plan de Desarrollo
Humano, Infancia y Juventud 1991-1996 y 1997-2000 Y en la Declaración de
América Latina resultante de la reunión preparatoria a la Conferencia Internacional
de Nutrición. En mayo de 1996, como respuesta a un compromiso adquirido en
Bolivia de integrar grupos nacionales conformados por el gobierno y la sociedad
civil para enfrentar los problemas de inseguridad alimentaria y nutricional. se realizó
el Seminario-Taller "El Gobierno y la Sociedad Civil en el Análisis de la Seguridad
Alimentaria-Nutricional en Guatemala"(,. el propósito del Taller fue establecer una
agenda de trabajo para abordar la inseguridad alimentaria nutricional. ampliar 1;1
convocatoria a la sociedad civil y obtener insumos para elaborar una propuesta ante
la Cumbre Mundial de la Alimentación; como consecuencia del Taller se consolidó
la denominada Comisión Nacional de Seguridad Alimentaria Nutricional
(CONASAN).
La política de SAN contiene los objetivos y estrategias necesarios para enfrentar los
problemas de inseguridad alimentaría y nutricional. Inclusive los aspectos
operacionales,
Las líneas de acción establecidas para 1997 (ref.9) responden a algunos de los
objetivos de la Política. el enfoque sectorialista que se ha dado les resta integridad
335
resultando en un agregado de acciones y metas institucionales que directa o
indirectamente pueden incidir en la SAN.
Aparentemente, al establecer las líneas de acción y las metas del Plan no se tomó en
cuenta la magnitud de los factores de riesgo de la inseguridad alimentaria
nutricional, que por ser crónica para la mayoría de la población guatemalteca es
imposible mejorarla drásticamente en un corto periodo.
4. SUGERENCIAS
Considerar la SAN como política, objetivo y una estrategia del estado guatemalteco
para el logro de su desarrollo socioeconómico.
Aprobar los planes de acción al más alto nivel de decisión política, para que su
ejecución tenga el respaldo institucional necesario, tanto del sector pÚblico como
privado, como en las organizaciones comunitarias.
336
337
338
339
340
LA NATURALEZA Y SUS FENÓMENOS
Qué es naturaleza
Se dice que la naturaleza de Guatemala, conformada por una compleja interacción de climas,
fauna, flora y suelos, es bella y recibe el calificativo de ―País de la eterna primavera". Pero
aunque todo ello forma parte de la naturaleza, el concepto es mucho más amplio y debe
conocerse y manejarse con rigor científico.
Antes de definir naturaleza es conveniente que reflexionemos en torno a las siguientes preguntas:
¿Es la naturaleza sólo nuestro mundo, la tierra? ¿Es algo más amplio? ¿Están los recursos de la
naturaleza únicamente en la tierra o en todo el universo? ¿Qué pasará cuando el hombre domine
341
en gran medida el espacio extraterrestre de tal manera que use recursos, es decir componentes,
de otros cuerpos celestes? ¿Estará utilizando recursos
Naturales, es decir a la naturaleza? Analicemos dicho concepto.
Hace unos cinco mil millones de años la tierra estaba recién formada como producto de cambios
en el sistema solar y en nuestra galaxia en general. En ese entonces, en la tierra aún no habla vida
pero era naturaleza. Había movimientos geológicos y una serie de cambios químicos y físicos de
la materia que se expresaban a través de diferentes formas. Entre ellos los volcanes. La tierra era
conformada por los elementos químicos y ellos, en constante movimiento. En intercambio,
originaron la naturaleza orgánica. Provocando el surgimiento de la vida. La cual ha evolucionado
aproximadamente desde hace unos tres mil quinientos millones de años. Dicha evolución hoy
nos muestra una gran diversidad biológica adaptada a diferentes condiciones ambientales.
Aunque en permanente proceso evolutivo en función de los cambios generales de la naturaleza.
La materia inorgánica dio origen a la materia orgánica y el desarrollo de ésta a los ancestros del
ser humano, originándose el hombre - y por ello la sociedad humana- bajo la acción conjunta de
leyes biológicas y sociales. Un largo proceso que continúa en una interacción de los tres grandes
sistemas: materia inorgánica, materia orgánica y sociedad humana.
342
Fenómenos del medio natural
343
Sistemas
Un concepto que inicialmente es útil para comprender las interacciones entre las diferentes
entidades materiales, tanto en la naturaleza como en la sociedad, es el de sistema, definido como
el conjunto de componentes, elementos o partes interdependientes que forman y funcionan como
un todo unificado. Cualquier sistema, como un bosque en los Cuchumatanes o en la Sierra de las
Minas, lagos como los de Atitlán y Amatitlán, una sociedad como la de Guatemala, Nicaragua,
Estados Unidos, Unión Soviética: la tierra, el sistema solar, la vía láctea, el cuerpo humano, el
universo, las células, etc., no sólo están formados por sus partes sino por interacciones con los
elementos circundantes: es decir la materia (inorgánica, orgánica o social) posee una
organización determinada.
Ya antiguamente los egipcios reconocían que el todo es mayor cualitativamente que la suma de
sus partes. La conexión entre los elementos de todo sistema (comúnmente llamados elementos o
subsistemas), es mucho más sólida y estable que la relación de cada uno de los elementos con las
partes o subsistemas de otro sistema, y el cambio de uno de los componentes origina cambios en
los otros. Todo sistema puede contener sistemas de orden menor (subsistemas) y formar parte a
su vez, como elementos de sistemas de orden mayor. El concepto de sistema desempeña
actualmente un papel muy importante en la filosofía, en la ciencia, en la técnica y en cualquier
actividad práctica. La teoría de sistemas es, entonces, una forma de pensamiento acerca del
mundo, un enfoque al conocimiento y solución de los problemas y al desarrollo de modelos,
considerando a una serie compleja de componentes y a sus interacciones como un todo.
El sistema del reino mineral es dado por la materia inorgánica y el sistema biológico por la
interacción de la materia orgánica; los sistemas sociales (la materia socialmente organizada) son
dados por los diferentes tipos de interacción que existen entre los hombres, Actualmente sólo
conocemos a los sistemas biológicos y sociales existentes en la tierra, aunque se conjetura una
alta posibilidad de existencia de vida altamente organizada en otros sistemas planetarios del
universo.
Sistemas ecológicos
344
Sistema ecológico o ecosistema es aquel formado por todos los organismos (parte viva) de un
área dada, en interacción con ellos mismos y su ambiente físico. Es decir, el clima, el suelo, la
flora, la fauna etc., nos muestran una estrecha relación en los ecosistemas, tales como un pastizal,
un bosque, el lago, laguna o estanque, una finca, un área dada de un rió, el estero, una zona
particular del mar, la ciudad etc., (figuras 1 y 2). Hay interrelación entre los componentes no
vivos (abióticos) y los componentes vivos (bióticos) en los ecosistemas los cuales tienen una
organización que permite conocer su estructura, su función y las interrelaciones entre la
naturaleza y la sociedad. Aunque el estudio de los ecosistemas con amplitud es una unidad
importante en ecología, acá se hará una síntesis de diferentes componentes.
Los componentes abióticos, es decir la parte no viva, son todas las sustancias inorgánicas
básicas, como el carbono, el nitrógeno, el anhídrido carbónico, el agua, el fósforo, el oxigeno,
etc., compuestos orgánicos básicos como las proteínas. Los carbohidratos, lípidos, etc. Y el
régimen climático (temperatura, radiación y otros factores físicos). Los componentes bióticos o
sea la parte viva, está constituida por los productores, los consumidores o macro consumidores,
los saprótrofos o desintegradores y, el hombre. Los productores son los organismos autótrofos
(la mayoría de plantas verdes) que son capaces de sintetizar sus propias bases nutricionales a
partir de los componentes abióticos; los consumidores son los organismos heterótrofos, sobre
todo animales, que ingieren otros organismos o materia orgánica formada por partículas e incluye
herbívoros y diferentes niveles de carnívoros. Los desintegradotes sapròtrofos son organismos
que desintegran a los productos de descomposición, tales como muchas bacterias y hongos que
descomponen totalmente la materia de los cadáveres o residuos de todo tipo. Aunque el hombre
es biológicamenente un macro consumidor, se le considera un componente diferente en razón de
que está constituido en, sociedad y tiene un papel mucho más importante como regulador y
modificador del ecosistema (figura 3), - .
La sociedad, siendo un sistema constituido por seres humanos, tiene una estrecha relación con los
componentes vivos y no vivos, pero su rol es de especial importancia ya que con ayuda de los
medios de trabajo modifica a la naturaleza y se transforma a sI misma. La 80cledad, entendida
como el conjunto de formas y modos de actividad de los hombres y las relaciones sociales que de
aquí se desprenden, es producto de un proceso histórico en el que ella misma cambia y modifica a
la naturaleza; es decir, la sociedad es también una entidad cambiante. Siendo maravilloso el
mundo de la naturaleza y el de la sociedad, y mucha más compleja su interacción, creemos que es
necesario y enriquecedor para nuestra búsqueda permanente del progreso, conocer los esfuerzos
que ha hecho y hace el hombre para descubrir sus secretos y utilizar sus fuerzas.
345
La relación establecida entre la sociedad y la naturaleza es consecuencia del modelo de desarrollo
de la sociedad en general y puede expresarse, de acuerdo a Callopin (1986) en alguno de los
siguientes tipos: a) Sociedades dominadas por la naturaleza; b) Sociedades antagónicas respecto a
la naturaleza; y c) Sociedades en armonía con la naturaleza. La primera forma de relación, que es
típica de los grupos humanos primitivos, no significa que estrictamente la naturaleza fue
dominada por la sociedad sino más bien que los grupos humanos -por su grado de desarrollo- aún
no ejercían transformaciones significativas en la naturaleza. Por otro lado, como se amplia y
desarrolla para el caso de Guatemala en la sección 6, la sociedad cambia su relación con la
naturaleza en la medida que se dan cambios sociales y el recorrido de las etapas no es
necesariamente en el orden indicado., Históricamente, los países han pasado por esas etapas una o
más veces; aquella en la que actualmente se encuentren tiene relación directa con las
características de la sociedad.
Lo anterior señala la importancia de la estructura de la sociedad en su relación con la naturaleza.
Cuando se estudian los ecosistemas y se formulan planes de manejo o se analiza su uso actual,
debe hacerse con el correcto entendimiento de sus características específicas y de la sociedad que
con ellos interactúa, puesto que el uso y manejo de la naturaleza está subordinado a la formación
económico-social de una sociedad determinada.
346
Aunque el término desarrollo es una categoría científica y por ello definida, en nuestros países
algunas veces es usada incorrectamente. Sin pretender profundizar en esa temática, seguidamente
proporcionamos algunos elementos para el concepto de desarrollo, reconociendo que es un tema
filosófico muy complejo; la comprensión de la interacción hombre- l naturaleza es incompleta sin
el uso correcto de dicho concepto.
Los diferentes cambios que se han dado en el universo, nuestra historia geológica, la evolución de
los seres vivos, la hominización del hombre y los cambios que históricamente ha tenido la
familia y la sociedad r desde sus formas más primitivas hasta las actuales, nos muestran que ha:
habido desarrollo: desarrollo de la naturaleza inorgánica, desarrollo de la naturaleza orgánica y
desarrollo de la sociedad humana.
La ciencia nos enseña que el mundo no se concibe como un conjunto le objetos terminados, sino
como un conjunto de procesos en el que las cosas que parecen estables, al igual que sus reflejos
mentales en nuestras cabezas -formando los conceptos- pasan por una serie ininterrumpida de
cambios; por un proceso de origen y luego caducidad, para iniciarse otros procesos. La idea del
desarrollo, en concordancia con la concepción dinámica, cambiante, del mundo, nos conlleva a
pensar en procesos permanentes de cambios. El desarrollo es entonces permanente. Y ello, siendo
cierto, quiere decir que cualquier sistema dado estará cambiando. Como el desarrollo de la
materia, en tanto sustancia, es ininterrumpido e infinito en el espacio y el tiempo, cualquier
sistema dado (biológico, social, acuático, vivo, no vivo, terrestre, educacional, en el sol, en otra
galaxia, etc., y en el tiempo que sea) tiene principio y tiene fin. Al tener principio sustituye a otro,
al tener fin será sustituido por otro. ¿Qué es entonces desarrollo en una sociedad? ¿Qué
caracteriza a las sociedades que desarrollan o han desarrollado significativamente?
Es decir, la sociedad en conjunto va sustituyendo mitos, fantasías por verdades como explicación
del mundo. Independiente a ello, y reconociendo que la vida social es multifacético, fomenta la
preservación de valores culturales, que son un testimonio de las expresiones de la sociedad en
momentos determinados de su historia.
347
las relaciones de producción, a la acumulación de nuevos conocimientos científicos que
aumentan al poder del hombre sobre la naturaleza y por fin, al perfecciona- miento de los
medios de reflejo de la realidad.
ECOSISTEMAS HUMANOS
348
beneficiosa, ha sido perjudicial para la sociedad y para el medio natural en el corto tiempo. Ello
se evidencia bastante en el mal uso y manejo de los recursos naturales.
Es evidente que el hombre modifica a la naturaleza desde que empieza el uso de herramientas y
gradualmente Incrementa esa transformación hasta hacerla más intensiva con el actual avance
científico tecnológico. Debe recordarse que el hombre no gobierna a la naturaleza, no la domina
en el exacto sentido de la palabra, sino que la transforma en la medida que aprende sus leyes. Sus
principios y los aplica correctamente. Y ello le diferencia de los animales. El hombre no está
fuera de la naturaleza sino que pertenece a ella. Por eso debe conocer no sólo los principios
generales del desarrollo de la naturaleza y de la sociedad, sino que en particular las
características socioeconómicas y físicas (geológicas, biológicos, ecológicas, etc.) de cada región
o país.
Diferentes autores, entre ellos Sutton y Harmon (1976), clasifican a los sistemas desde el punto
de vista del uso que el hombre les da en la siguiente: a) naturales maduros; b) naturales
controlados; c) productivos; y d) urbanos. Los primeros tres tipos de ecosistemas mencionados
están mayoritariamente en el campo; es decir, son ecosistemas rurales. Sus principales
características se describen a continuación:
Son aquellos que aparecen, más o menos, en sus estados naturales, es decir, sin influencia
humana, tales como algunas montañas, desiertos y áreas silvestres. De ellos quedan muy pocos en
el mundo, estando ubicados especialmente en algunas áreas de los polos, en el Amazonas y en
ciertas áreas , silvestres dejadas con ese fin en algunos países, como los Estados Unidos, Unión
Soviética, China, India y Australia. En Guatemala aún quedan algunos en Petén, Norte de Baja y
Alta Verapaz, Quiché,
349
Huehuetenango y entre Zacapa y Alta Verapaz (Sierra de las Minas). La mayoría de estas áreas
no están así como consecuencia de la planificación del Estado, sino porque el hombre, por falta
de infraestructura física, aún no ha podido penetrar; pero casi todas esas tierras
(Anteriormente nacionales) ya pertenecen a grandes propietarios o al denominado Instituto de
Transformación Agraria -INT A-, organismo gubernamental, se encuentra haciendo su
distribución. Hay sin embargo, unas áreas silvestres que afortunadamente para la sociedad,
Se manejan como ecosistemas naturales maduros (en diferentes categorías de áreas protegidas)
mayoritariamente bajo la administración de las siguientes instituciones: Instituto de Antropología
e Historia. (IDAEH) del Ministerio de Cultura y Deportes, Dirección de Bosques y Vida Silvestre
(DIGEBOS) del Ministerio de Agricultura, y Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC) a
través del Centro de Estudios Conservacionistas (CECON)
Ecosistemas transformados y controlados por el hombre para uso recreativo o bien para
producción de recursos naturales, pero la base biológica es mayoritariamente nativa del área.
Entre ellos tenemos a los parques, bosques controla- dos (no plantados) áreas de caza y algunas
zonas del mar. Como en otras partes del mundo, en Guatemala son ecosistemas naturales
controlados todos los bosques o áreas manejadas en mayor o menor grado (a través de extracción
de productos, tales como madera, resinas, caza, leña, etc.) los lagos y ríos, los esteros y las
diferentes áreas del mar utilizadas para pesca.
c) Ecosistemas productivos.
350
Son aquellos empleados por el hombre para la producción intensiva de productos agrícolas o de
recursos naturales, donde la base biológica natural es sustituida parcial o mayoritariamente por
otra; por ejemplo, un bosque con vegetación natural es talado y sustituido por un pastizal, con
especies nativas o exóticas, o un bosque con vegetación natural es talado y sustituido por
diferentes áreas cultivadas, con una o varias especies. Son ecosistemas productivos las granjas,
fincas, haciendas, minas y bosques intensivamente manejados.
d) Ecosistemas urbano.
Ecosistemas en los que el hombre vive y trabaja, tales como áreas industriales, ciudades y demás
poblados, constituyendo ambientes donde el hombre ejerce un control más intensivo que los
anteriores. Aunque todos los ecosistemas tienen salidas y entradas, los urbanos las tienen más
intensas y constantes debido a que el hombre tiene necesidades tanto biológicas como culturales,
y mayoritariamente vive en sistemas urbanos. Estos tienen una fuerte interacción con los otros
tipos de ecosistemas rurales (naturales maduros, naturales controlados y productivos) y con otros
sistemas urbanos, debido a que reciben alimentos, energía eléctrica, agua y otros recursos
procedentes de otros sistemas; asimismo, tienen salidas de diferentes productos tales como
desechos sólidos en forma de aguas servidas de uso doméstico o industrial. Por ello se dice que la
ciudad es un sistema fuertemente subsidiado. Los sistemas urbanos o ciudades de Guatemala son
relativamente pequeños, pues a excepción de la capital del país la ciudad más grande-no
sobrepasan de 110,000 habitantes. Según estimaciones del instituto de Estadística para 1989, la
ciudad de Guatemala tiene 1,057,310 habitantes, Escuintla 105,842, Quetzaltenango 99,046 y el
resto de cabeceras municipales oscilan entre 14,000 a 80,000 habitantes.
351
Complementariedad de los sistemas urbanos y rurales
Como hay interacción entre los fenómenos de la naturaleza y de la sociedad, debe buscarse
complementariedad entre todos los tipos de sistemas, no sólo de una región particular, sino del
país y el mundo en general, La preservación de ecosistemas naturales maduros es importante que
funcionan como banco o reservorio genético de plantas, animales y
General de todos sus recursos; contribuyen como reguladores del régimen climático y permiten
estudiar las características naturales de ciertas regiones y compararlas con el manejo de áreas
vecinas. Su importancia no debe medirse en términos estrictamente financieros, sino en función
del beneficio global en el desarrollo de la naturaleza y de la sociedad. Resultan obvias las
necesidades que el hombre tiene de temas controlados, productivos y urbanos pero su manejo
debe hacerse re bases científicas. (Ello se trata con mayor desarrollo de concepto en secciones 5 y
9).
a) Entrada, uso y eliminación del agua en la ciudad capital. Esta última recibe agua
potable de sistemas rurales y la elimina sin ningún tratamiento, deteriorando recursos naturales
básicos en la vida de muchos poblados del campo. El sector sur de la ciudad elimina sus
desechos a través del río Villalobos, el cual es utilizado para riego de hortalizas en cultivo de
verano en algunas áreas periféricas de Villa Nueva y Villa Canales; posteriormente el rió
Villalobos desemboca en el lago de Amatitlán, contaminándolo y contribuyendo junto a otras
causas como deforestación de su cuenca, eliminación de desechos de casas alrededor y residuos
de agroindustrias- a incrementar el proceso de eutroficación artificial, hasta cambiarle
significativamente sus características químicas y biológicas y ponerlo en condiciones de
desaparecer. El resto de la ciudad, el mayoritario, elimina sus aguas servidas a través de
diferentes pequeños ríos, principalmente el de las
Vacas, los cuales han destruido al poblado de Chinautla y contaminado fuertemente al rió
Motagua.
352
b) Deforestación o eliminación de la cobertura forestal de mucha. Montañas.
Ello ha ocasionado no sólo erosión en las cuencas y pérdida de la fertilidad de los suelos, sino
disminución de la Infiltración del agua y el consiguiente descenso en el caudal de los
manantiales, con lo cual se afecta a las ciudades o poblados al disminuir la calidad y cantidad de
agua para uso potable. La ciudad capital de Guatemala es el mejor ejemplo. Muchas poblaciones
del país, paradójicamente asentadas en áreas rurales con abundante recurso hídrico, tienen
escasez de agua potable al grado que dicho servicio lo tiene por ciertos periodos durante el dic o
en varios días. Muy evidentes son los casos de Villa Nueva, especialmente sus aldeas -Bárcenas,
San José y Ramírez- antiguamente receptoras de agua del cerro el Tablón, hoy totalmente
deforestado. Situación parecida padecen muchos centros urbanos del país, entre ellos Ipala y
Quezaltepeque de Chiquimula, Guastatoya y Sanarate, del Progreso, y Puerto Barrios, de Izabal.
c) Eliminación de aguas servida. Sin ningún tratamiento en la ciudad de Quetzaltenango y
la producción de hortalizas. Ello ha deteriorado las condiciones de la producción agrícola en
Zunil, donde parte de la población se ve compelida a regar sus hortalizas con aguas del río de
aguas negras proveniente de la ciudad de Quetzaltenango. En el ámbito ecológico hay muchos
ejemplos del antagonismo existente entre la ciudad y el campo de Guatemala, que son un reflejo
por supuesto de las condiciones socioeconómicas del país y en general de los países atrasados y
dependientes. Al futuro debe buscársele un equilibrio o complementariedad entre los diferentes
ecosistemas. La contradicción campo-ciudad también se expresa en términos de la subordinación
en el uso de los recursos del campo hacia lA ciudad. Un patético ejemplo es el de los poblados de
Santa Maria Cauqué y Santiago Sacatepéquez, ambos del departamento de Sacatepéquez, y a 30
kilómetros de la capital, que en verano tienen limitado el uso del rió Chinimayá el cual se inicia
arriba y en jurisdicción de ambos poblados; dicha limitación se debe a que es tributario del rió
Pixcayá, uno de los utilizados para abastecer de agua potable a la ciudad capital. Lo paradójico
es que los capitalinos usan el agua, mientras que los habitantes del área rural-de donde ésta
procede-la tienen con bastantes limitaciones. Es similar el caso de otros recursos. La leña, por
353
ejemplo, nos muestra cómo debió sobre utilizarse y por ello deforestar totalmente -especialmente
de 1920 a 1960- áreas que antiguamente estaban forestadas de pino (Pínus spp.) y roble o enclno
quercus spp.) En los municipios de San Pedro Ayampuc, Chuarrancho, San Raymundo,
Palencia, San Pedro y San Juan Sacatepéquez, todos jurisdicción del Departamento de
Guatemala, para abastecer de leña a la ciudad capital. Los beneficios en cuanto a servicios entre
el campo y la ciudad se concentran en ésta última.
Rió de Salamá que baja limpio de las montañas (ver fotografía al inicio del capítulo 2)
Le es contaminado por los afluentes de San Jerónimo y la cabecera departamental. Los
habitantes no pueden bañarse o recrearse en dicho sitio.
Por recurso, en un sentido amplio se entiende que es un factor de existencia física que se
requiere como insumo para un proceso productivo, incluyendo la mera subsistencia del hombre.
Los recursos naturales son aquellos que se encuentran o se extraen de la naturaleza y que el
hombre utiliza en su beneficio, tales como las plantas, los animales, el clima, el agua, el viento, la
energía radiante, el suelo, los minerales, etc., ya se encuentren en los bosques, desiertos, ríos,
lagos, mares o montañas. Según una definición citada por Bassols, los recursos naturales son
aquellos variados medios de subsistencia de las gentes que éstas obtienen directamente de la
naturaleza.
Dependiendo del enfoque, los recursos naturales se clasifican de diferentes maneras, aunque la
clasificación más aceptada es aquella que los divide en tres: renovables, no renovables e
inagotables. A continuación se resume dicha clasificación.
Son los que el hombre puede aprovechar y que tienen capacidad de reproducirse o regenerarse
natural o artificial mente, tales como el suelo, fauna y flora; en principio son recursos
354
regenerables a un ritmo del mismo orden de magnitud que el de uso. El concepto puede aplicarse
a sistemas que incluyen dichos componentes, como lagos, lagunas, ríos, esteros, montañas, etc.
Son aquellos que al someterse a su manejo se agotan, básicamente los minerales (excepto la sal
que se deposita en esteros o lagunas marinas) tales como los depósitos de carbón mineral, hierro,
nickel, petróleo y otros. Los más valiosos de América Latina, y particularmente de Guatemala, se
han agotado y se siguen agotando en razón de que constituyen materia prima para los países
industrializados, a expensas de la dependencia y subdesarrollo de los países que los poseen. En
Guatemala debemos profundizar en el conocimiento de sus características y en la defensa de su
preservación o manejo, destinado al beneficio de la sociedad.
c) Recursos Inagotables.
355
climáticos. El clima o los recursos hídricos de una región pueden ser modificados por el
hombre, pero ello no implica cambio en el balance de reservas en toda la tierra. Aunque son
inagotables, independiente al uso correcto o incorrecto del hombre, es obvio que deben ser
utilizados en beneficio colectivo y en forma racional, pues su manejo se relaciona con el de
otros recursos.
Cuando los recursos son utilizados en su estado natural, es decir tal como se les encuentra, se les
denomina bienes, y cuando son transformados se les denomina productos. Siendo la naturaleza y
la sociedad cambiantes y dinámicas, debe entenderse que el valor de uso de un recurso es
dinámico y depende fundamentalmente de las características del modelo de desarrollo de la
sociedad. Lo que hoy es un bien, como algún bosque lejano o ciertas partes del bosque -
orquídeas. Plantas medicinales, industriales o alimenticias- mañana puede ser un importante
recurso económico para la futura sociedad guatemalteca.
Los recursos naturales renovables, de la misma manera que los no renovables, pueden ser
recursos económicos de uso actual o de uso potencial. Son económicos de uso actual los que
forman parte de la producción económica o están cubriendo las necesidades de la población o
sociedad: son recursos de uso potencial cuando se descubren y se tienen como una reserva para
su uso posterior, cuando se cuente con los medios para su aprovechamiento o se presente la
necesidad de usarlos en un momento dado.
Los recursos naturales de una nación, interactuando con el trabajo de sus hombres y
fundamentalmente con la organización social, constituyen elementos importantes para generar el
desarrollo de la sociedad. Los recursos naturales no sólo son la materia prima para la satisfacción
de las necesidades básicas de la vida del hombre sino que, en tanto medio natural, influyen en la
salud, cumplen una función recreativa y de belleza natural, y en general por las propias
características regionales, son parte integrante de la cultura de los pueblos. Su importancia en el
logro del bienestar de la mayoría de la sociedad o en el enriquecimiento de pocos, dependiendo
de la forma en que se use -determinado por la organización social- es muy obvia. A continuación
exploraremos los principales vínculos de los recursos naturales con el desarrollo en general de la
sociedad.
356
a) Como materia prima. El hombre ha obtenido de los recursos naturales la materia prima para
satisfacer sus necesidades básicas, para fabricar sus instrumentos o herramientas de trabajo con
las que ha transformado y transforma la naturaleza y en general los materiales para crear su
cultura. El hombre utiliza plantas, animales, minerales, agua, suelo, clima, etc., de diferentes
maneras. Hay una gran diferencia en el uso que los primeros aldeanos de ocho mil años atrás
hacían de los recursos naturales al que el hombre realiza en nuestra era electrónica y de cohetes
espaciales. Hoy produce de todo: medicinas sintéticas, shampoo, jabones, peines, secadores de
pelo, radios, computadoras, edificios de diferentes formas, tamaños y utilidades, televisores: gran
diversidad de implementos para trabajar el .suelo para producir plantas, para fotografiar, para
vestir, para combatir a los hombres, etc., pero ello no es necesariamente un reflejo de manejo
científico y justo de los recursos. Hay países que todavía los manejan sin bases científicas y sin
resolver la miseria y la ignorancia en la que viven la mayoría de sus habitantes, no obstante tener
muchos recursos naturales en calidad y cantidad, como ocurre con Guatemala
c) Función recreativa y de belleza natural. El medio natural también cumple una función
recreativa y estética, ayuda a practicar el deporte ya fomentar el conocimiento de la naturaleza. Y
cuando ello ocurre en un gran sector de la sociedad, su efecto es positivo en el conocimiento del
universo y en la salud, contrario a lo señalado en el párrafo anterior. ¿O no es recreativo y
altamente saludable -mental y físicamente- disfrutar del medio natural en los montes
Cuchumatanes, en la Sierra de las Minas, en los volcanes de Agua, Tajumulco, Tacaná, Pacaya o
cualquier otro de los hermosos volcanes guatemaltecos? Así, también tenemos los lagos
Amatitlán, Atitlán, Izabal, Petén Itzá y Chichoj -los más conocidos- o los ríos Dulce, Motagua,
Usumacinta o cualquier arroyo que, en tanto se les haga buen manejo, recíprocamente prestarán
una función recreativa y estética, además de preservarse el medio natural.
357
d) El recurso natural y la cultura de los pueblo, Diferentes recursos naturales de una
región juegan un papel muy importante en la cosmovisión de los pueblos y por ello en la creación
de la cultura11, Muchos ejemplos muestran que determinados elementos naturales, especialmente
plantas y animales han jugado un papel importante en la cultura de los mesoamericanos12, siendo
evidente que en ciertas comunidades indígenas ellos se sientan física y espiritualmente ligados a
su medio natural; lo que la naturaleza sufre, ellos también lo sufren. (Los aspectos fundamentales
de la cosmovisión de nuestras comunidades indígenas se desarrollan en la sección 8).
358
Hay muchos más preciosos ejemplos del vínculo de nuestras plantas y animales, y en general del
medio natural, con las diferentes actividades diarias de las etnias mesoamericanas, algunos de los
cuales se estudian en la sección
El manejo de la naturaleza sobre bases científicas no reduce su potencial natural ni deteriora sus
cualidades. Sin embargo, para obtener mayores beneficios económicos del manejo de los recursos
naturales, algunas veces el hombre altera a tal grado el ciclo de las substancias y la energía, que
las consecuencias pueden llegar a ser irreversibles. En Guatemala, abundan muchos ejemplos de
lo anterior, mostrándonos que el tipo de relación sociedad-naturaleza establecido actualmente es
de la forma de una sociedad antagónica respecto a la naturaleza.
En el manejo de los ecosistemas que permite al hombre utilizar eficientemente los recursos
naturales, el concepto más importante es el de conservación que incluye criterios
socioeconómicos y eco lógicos. Sus elementos fundamentales de acuerdo a Odum (1972) se
resumen así:
a) Obtener la máxima productividad del ecosistema, asegurando un rendimiento continuo de
plantas, animales y materiales útiles, estableciéndose un ciclo equilibrado de cosecha y
renovación (rendimiento sostenido) y
b) Asegurar la preservación de un medio ambiente de calidad que satisfaga tanto las necesidades
estéticas y de recreo, como las de productos (calidad de vida).
359
Se define conservación de la naturaleza en general a la utilización racional, protección y
mejoramiento de los recursos existentes de acuerdo a leyes y principios de la naturaleza y al
desarrollo social, con el propósito de obtener la máxima calidad de vida humana y de proteger el
medio ambiente, condición esencial de la vida y la actividad de la propia sociedad humana. Ello
lleva implícito el aprovechamiento racional, la protección o preservación y el mejoramiento. El
aprovechamiento racional en general significa manejar la naturaleza aprovechando integralmente
sus recursos, en el transcurso del tiempo, en beneficio de la sociedad en su conjunto; como decía
Haber Rodríguez: debe haber de todo para todos, todo el tiempo. Para el caso particular de
unidades productivas, como fincas, bosques, etc., el aprovechamiento racional se refiere a la
utilización de los recursos de la naturaleza con base al principio de rendimiento sostenido. La
protección o preservación significa proteger de su deterioro a componentes de la naturaleza y
preservarlos para uso de las próximas generaciones; usualmente se refiere a la preservación de
áreas silvestres en la forma de ecosistemas maduros o sin ser disturbados por la actividad
humana. Y finalmente, mejoramiento significa incrementar las potencialidades de las (especies
vegetales y animales, y en general de los sistemas, a través de selección. reproducción y otros
métodos adecuados a las características y particulares y locales.
El concepto actual de conservación es un paso adelante respecto a las ideas "tradicionales" que
con algún romanticismo frecuentemente se reducían únicamente a la protección. Se pensaba que
la naturaleza no debla alterarse y que conservación era únicamente la protección de plantas,
animales y áreas silvestres. Ahora se consideran las leyes del desarrollo de la naturaleza y de la
sociedad, y el concepto forma parte de una filosofía más amplia, donde la vida humana es el
objetivo primordial. Por ello lleva implícito el aprovechamiento racional, la protección y el
mejoramiento.
Es necesario comentar en este punto que la protección de una especie vegetal o animal o de un
ecosistema en particular, no debe verse aislada de la vida humana. Debe enfatizarse que un
científico, técnico o simpatizante de la conservación del medio ambiente, comprendiendo que la
naturaleza y la sociedad funciona como un todo, no debe ver como último propósito la protección
de una especie animal o vegetal, la eliminación del ruido de la ciudad u otro factor, mientras que
la mayoría de la sociedad guatemalteca se debate en condiciones de miseria y opresión. Aunque
hay que trabajar en estos asuntos es conveniente comprender que el desarrollo del ser humano es
parte primaria en la conservación en general de la naturaleza.
360
TECNICAS EDUCATIVAS
En su calidad de trabajador de la salud a nivel comunitario, usted debe haber pensado muchas
veces sobre su papel como educador, porque educar es una de sus tareas más importantes. Los
habitantes de su comunidad necesitan conocer y entender los servicios de salud que usted puede
brindarles. Ellos necesitan, además, conocer cómo cuidar mejor su propia salud. Usted es la
persona clave: para ayudarlos a aprender todo lo que pueden hacer para alcanzar un estilo de vida
más saludable.
La gente aprende de diferentes maneras. Puede ser a través del sistema formal de educación que
se aplica en la escuela, o a través de los sistemas no formales e informales que son muchos y
variados según las diferentes comunidades.
361
Usted puede ayudar a los maestros y profesores del sistema formal a mejorar la educación en
salud que los niños y adolescentes reciben en las escuelas, lo que puede ser también un buen
camino para educar a los adultos, porque los niños y jóvenes compartirán con sus padres lo
aprendido en la escuela.
Pero como trabajador de salud, la mayor parte de la labor educativa la cumplirá utilizando
sistemas no formales e informales de enseñanza. Por eso es importante que conozca cómo la
gente de su comunidad aprende las cosas básicas que necesita para su vida diaria, y a través de
qué medios o canales les llega ese tipo de información; así, usted podrá utilizarlos para
comunicar sus mensajes de salud.
Diseño, Utilización y Evaluación de Materiales Educativos de Salud", publicada por esta misma
serie PALTEX.
Es importante que recuerde. Algunas premisas educativas que son básicas en los sistemas no
formales e informales de educación. Estas son:
El enfoque educativo debe ser funcional, es decir, debe estar relacionado con los problemas
concretos que los miembros de la comunidad enfrentan diariamente y, por lo tanto, el programa
educativo debe estar orientado a ayudarlos a entender mejor los problemas de salud que tienen,
discutir sus orígenes y analizar la mejor manera de solucionarlos estimulando a participar
activamente en las acciones que dicha solución requiere. Por lo tanto, los diferentes temas
relacionados con la salud de la comunidad, deben ser considerados importantes por la propia
comunidad y los resultados del programa educativo deben ser prácticos, de modo que capaciten a
las personas de esa comunidad para utilizar inmediatamente lo aprendido y solucionar así los
problemas detectados.
Tenga en cuenta que los problemas de salud detectados por usted y sus colegas pueden ser
diferentes a los que la comunidad cree tener. Si la comunidad no toma conciencia de sus propios
problemas y considera importante su solución, difícilmente tendrá disposición para aprender lo
que el educador quiera enseñarle. Es por eso que usted debe identificar junto con la comunidad
los problemas de salud y analizar y discutir las necesidades que ésta cree tener y las que
realmente tiene. La experiencia indica que si esto no se tiene en cuenta, muy pronto la comunidad
abandonará o no dará importancia al programa de salud que se esté llevando a cabo y no aplicará
los conocimientos adquiridos, ya que la clave para adoptar y usar ideas nuevas, tales como hervir
el agua, construir letrinas o usar anticonceptivos, está dentro de cada persona y la acción es
voluntaria. Si la persona no percibe la utilidad de la nueva idea, no la pondrá en práctica.
362
asimilación, sin que se requieran niveles altos de escolaridad para practicar las actividades
propuestas y poder beneficiarse así con lo aprendido. -
Muchas veces, los programas de educación para la salud han sido presentados con conceptos muy
abstractos, cuya difícil comprensión los toma poco prácticos. Esto ha provocado el fracaso de
muchos programas, porque la comunidad no daba valor al hecho de recibir nuevas informaciones
que no parecían aplicables a su vida cotidiana y que además resultaban demasiado "doctorales", y
alejadas de su experiencia. Muchas personas razonan que "si tantos años he vivido sin estos
conocimientos, puedo continuar haciéndolo" y, por lo tanto, no ven la necesidad de dedicar
tiempo y energías a esta clase de programas.
Los trabajadores de salud deberán adoptar, siempre que sea posible, técnicas de transmisión de
infamación y conocimientos a las que la comunidad esté acostumbrada, tales como el análisis de
problemas de la vida diaria, la discusión informal en grupo o el relato de cuentos e historias.
A usted, como trabajador de salud le correspondería ser el facilitador e impulsor de este proceso.
El propósito de esta guía es ayudarlo a que su tarea sea más efectiva y provechosa.
Ser un educador puede convertirse en una de las partes más agradables de su trabajo. Y
como trabajador de salud, ciertamente es una parte muy importante.
USO DE LA GUÌA
Los autores esperan que esta guía le sea útil para mejorar su trabajo educativo en la comunidad.
Usted podrá utilizarla de diferentes maneras.
.Leyéndola toda de una sola vez, de principio a fin;
. Seleccionando y leyendo solamente aquellas técnicas que más le interese; y
. Leyéndola y marcando lo que considere de mayor uso y utilidad, para después volver
a analizar estas partes en detalle.
363
Para facilitar la comprensión y la fácil ubicación de los temas, se han destacado algunas frases e
ideas consideradas claves. Leyendo estas: frases usted tendrá una síntesis del contenido y una
visión clara de la orientación educativa propuesta.
La tabla de contenido de la guía le servirá de referencia rápida para encontrar las técnicas que
más le interesa. Por otro lado, en el índice, temático que figura al final, encontrará identificados
los diversos temas de salud y desarrollo comunitarios que ejemplifican el uso de cada técnica
educativa.
El cuadro de inventario de técnicas, en el capítulo II, le permitirá conocer cada una de ellas con
sus ventajas, desventajas y sugerencias para su uso. Esto le permitirá seleccionar la o 'las técnicas
que más se adecuen a su programa. Se sugiere que cada vez que deba preparar una actividad
educativa en su comunidad, consulte este cuadro para diversificar, enriquecer y hacer más amena
su labor educativa.
En el capítulo III encontrará la descripción detallada de cada una de estas técnicas, incluyendo
ejemplos específicos de uso a través de la descripción de experiencias exitosas llevadas a cabo en
la región.
En el capítulo IV se presenta una lista de criterios prácticos para evaluar las diferentes técnicas
educativas y la aceptación que la comunidad tiene de cada una de ellas.
El anexo l contiene una breve descripción de algunos proyectos educativos llevados a cabo en
diversos países latinoamericanos. Fueron escogidos en razón del uso de técnicas educativas
innovadoras que en ellos se hizo y porque estaban encuadrados dentro de las premisas educativas
descritas, es decir, el proceso educativo fue funcional, de fácil asimilación y amplia participación
comunitaria.
. Seleccionar la técnica educativa que esté más de acuerdo con los objetivos que se
haya trazado para alcanzar la meta propuesta en el programa.
. Emplear diferentes alternativas en la selección, preparación y utilización de técnicas
educativas.
. Aprender a observar y utilizar los recursos disponibles en la comunidad.
. Promover la mayor participación de las personas de la comunidad en el análisis de sus
problemas de salud y la proposición de soluciones.
. Evaluar, en forma sencilla, las diferentes técnicas educativas.
. Adaptar la guía a sus necesidades y ampliarla según sus experiencias.
364
Es importante destacar y volver a repetir, que cualquiera sea la naturaleza y bondad de la técnica
educativa empleada, ésta es parte del programa educativo, pero no es el programa educativo en sí.
Esto quiere decir que un programa educativo debe estar basado en una meta a alcanzar a través de
objetivos específicos que deben estar claramente definidos y determinados. Las técnicas
educativas son el instrumento que usted puede y debe emplear para establecer los objetivos y
lograr su propósito.
365
Esta guía le ayudará a decidir cómo realizar la tarea educativa. Pero, previo al cómo usted deberá
definir el qué y el por qué a través de la formulación de su meta y objetivos. Una vez hecho esto,
viene la tarea de diseñar una estrategia educativa que consiste en la identificación, selección e
incorporación de métodos y técnicas para lograr el aprendizaje por parte de los individuos y
grupos de la comunidad con que se trabaja. El propósito de esta guía es facilitar el diseño de
dicha I estrategia ayudándole a descubrir una amplia gama de métodos y técnicas que usted puede
seleccionar para hacer más efectiva y agradable su labor educativa con la comunidad.
El punto de partida para el diseño de una estrategia educativa deberá ser la identificación y
utilización de los recursos, métodos y técnicas de aprendizaje ya existentes en la comunidad.
Cada comunidad tiene sus propios métodos para educar a sus miembros independiente- mente de
los sistemas externos de educación y comunicación. Así por ejemplo, los niños aprenden su
idioma, hábitos y costumbres a través de la conversación, observación e imitación en el seno
familiar y en el vecindario. Los jóvenes aprenden de sus mayores sobre cuidados del niño y del
hogar y los adultos aprenden habilidades y destrezas de otros adultos experimentados.
De la misma manera que para la prestación de servicios se debe trabajar con parteras, curanderos
y hueseros, para la labor educativa se debe tener en cuenta los métodos tradicionales de
aprendizaje existentes en una comunidad. El trabajador comunitario en salud deberá elaborar
su propio inventario de los recursos disponibles y los métodos de aprendizaje y las formas
de comunicación más utilizados por la comunidad.
En esta guía encontrará un gran número de sugerencias para identificar, seleccionar e incorporar
recursos y técnicas existentes en la comunidad. También se presenta un inventario de los métodos
y técnicas elaborados externamente pero siempre el énfasis se ubicará en el empleo de lo que ya
esté disponible o que sea relativamente fácil de obtener localmente. Se ha escrito muchos
manuales sobre técnicas didácticas y uso de medios de comunicación. Lo que no abunda son
manuales aplicables al trabajo al nivel comunitario.
Recursos de la comunidad
Se le sugiere que comience por familiarizarse con los recursos propios de la comunidad,
especialmente aquellos utilizados o utilizables para transmitir información entre sus miembros.
Estos recursos pueden distribuirse en las siguientes categorías:
l. Agrupaciones
2. Personal de salud y de otros programas comunitarios
3. Residentes con talentos especiales
4. Locales, mobiliarios y equipos
5. Actividades
366
1. Agrupaciones
- Como puede apreciarse hay una variedad de agrupaciones posibles. En las agrupaciones
formales (clubes, comités, asociaciones), usted encontrará que el/la presidente/a o el/la
secretario/a u otros dirigentes son personas influyentes y que poseen conocimiento de la
comunidad. Es importante obtener su colaboración como asimismo la de los miembros de estas
agrupaciones. Si ellos pertenecen a una organización y son activos ese ámbito es muy posible que
ya tengan la motivación para el trabajo en bien de la comunidad. Usted encontrará que las
agrupaciones informales surgen en forma bastante espontánea, por lo general alrededor de una
persona que desempeña un papel central en la actividad o evento. Estas personas pueden ser
llamadas líderes informales, y ejemplos de ellos son los ancianos, los comerciantes, los
peluqueros y los hacendados.
A través de ellas puede informarse acerca de la comunidad y de su tara gente, de cómo perciben
sus problemas de salud y cuál es la voluntad para, superarlos. En ellas puede escuchar historias
de la comunidad, de los servicios de salud, de lo que se ha tratado de realizar, de los éxitos y de
los fracasos. Estos grupos pueden ayudar a identificar las necesidades, prioridades e
intereses de la comunidad y a reclutar voluntarios potenciales. A través de ellas usted
también podrá conocer los hábitos y creencias predominantes en la localidad.
Usted puede hacer uso diverso de estas agrupaciones una vez que las ha identificado. Puede
informarles qué es lo que tiene para ofrecer, discutir con ellos lo que es útil y aceptable y
conseguir su ayuda para diseminar información, distribuir materiales educativos y estimular a sus
miembros a apoyar y participar en su programa. Cuídese de ofrecer lo que no puede entregar.
Trate siempre de motivarlos a pensar no sólo en lo que usted puede hacer por ellos, sino lo que
ellos pueden hacer para sí mismos y para la comunidad. Hágales preguntas como las siguientes:
¿Creen que vale la pena este proyecto o actividad? ¿Por qué? Si estuvieran en mi lugar, ¿qué
harían para solucionar este problema de salud de su comunidad?
¿Creen que la comunidad apoyará activamente este programa?
¿Por qué?
367
Es importante obtener la colaboración de los líderes y de la masa de afiliados de las
agrupaciones formales de una comunidad para los programas de salud.
a) Trabajadores independientes
b) Personal de establecimientos de salud
c) Otros trabajadores de comunidad
a) Trabajadores independientes
La mayoría de los programas de gobierno o privados, tiene trabajadores de campo cuya labor
puede complementar la suya. Algunos ejemplos: podrían ser:
.Educación: maestros de escuela primaria y secundaria, promotores y voluntarios de
alfabetización, instructores de educación vocacional.
.Agricultura: ingenieros agrónomos, técnicos agrícolas, extensionistas, gerentes de cooperativas.
.Desarrollo comunitario: promotores de desarrollo, líderes de juntas vecinales, asesores de
organizaciones, directores y personal de centros comunitarios.
368
.Agua y saneamiento: inspectores sanitarios, ingenieros y técnicos, grupos de construcción de
letrinas y pozos, empleados y voluntarios de mantenimiento de bombas, plantas de tratamiento
con cloro, etc.
.Juventud: líderes de clubes 4H, consejeros de clubes juveniles, dirigentes y entrenadores de
clubes de fútbol y otros deportes. ,
Ellos pueden informarle acerca de lo que se ha hecho en el campo de la salud, qué piensan que se
debería hacer, qué trabajos están realizando y qué contribución podría hacer usted. Pueden
ayudarle en la producción y distribución de material educativo, comentar sus planes y cooperar -
con su trabajo.
Escuche con atención lo que tengan que decirle, ya que podría ayudarle D a apreciar desde un
ángulo distinto al suyo las actitudes, valores y, creencias de la comunidad. Esta información e
interacción le servirá para establecer prioridades en su programa.
Es posible que usted tenga que llegar a las mismas audiencias que otros a trabajadores de la
comunidad. Evite competir. Organice reuniones conjuntas o bien en horarios diferentes. No
siempre es necesario organizar nuevos grupos para programas de salud y muchas veces es
" más ventajoso incorporarse a los ya existentes.
Posiblemente usted encuentre que otros trabajadores suministran educación para la salud,
información técnica. Enseñanza de economía doméstica, promoción de planificación familiar y
promoción de la participación:' comunitaria. Tal vez usted no esté de acuerdo con sus mensajes o
con los métodos que ellos emplean. Cuidado: nunca los critique, corrija o contradiga en público;
no los acuse de falta de capacitación. No pretenda asumir el monopolio de la salud del pueblo.
Busque formas de complementar sus programas, ofrézcales su ayuda y aproveche, de esta
manera, las oportunidades que se presenten para corregir y mejorar la calidad de los servicios y
de la enseñanza que ellos prestan.
A continuación se enumera algunos ejemplos de actividades que puede realizar con grupos
organizados por estos trabajadores:
. Escuela: una amplia variedad de temas puede ser tratada con los niños que asisten a las
escuelas. Haga demostraciones, entregue información, promueva discusiones y actividades
colectivas sobre los problemas de salud más urgentes. Algunas enseñanzas pueden transmitirse a
niños menores y a las familias a través de los escolares.
. Educación de. Adultos: quizá los asistentes a clases de alfabetización, educación básica,
escuelas nocturnas u otros grupos estén interesados en discutir problemas relacionados con la
salud. Usted puede llegar a estos grupos con enseñanzas sobre nutrición, higiene, planificación
familiar o cuidados del niño. Estos grupos educativos ya organizados proveen una oportunidad
ideal para introducir información y organizar actividades educativas de salud.
369
. Grupos juveniles: sus líderes pueden participar en discusiones sobre problemas de salud desde
su perspectiva, especialmente aquellos que más les preocupan, como sexualidad, drogadicción y
relaciones familiares. También pueden proveer una buena fuente de trabajo voluntario.
. Agricultura: es posible que el extensionista necesite que usted ayude a los grupos que él
organiza. Pueden realizar un trabajo complementario: mientras usted instruye sobre cuidados del
niño y del hogar él puede enseñar técnicas para la producción de alimentos y nutrición.
. Grupos religiosos: por lo general sus líderes son comunicadores expertos y podrían ayudar a
través de sus sermones y de su trabajo pastoral, estimulando a la comunidad para que
participe en el programa de salud.
. Juntas de vecinos: estos grupos tienen estructura y vida propia. Es posible que no le den
prioridad a los programas de salud o que sus intereses sean muy concretos y utilitarios como la
obtención de financiamiento para la construcción de letrinas y/o sistemas de agua potable. Es
importante que usted trabaje con ellos en las actividades que consideran prioritarias y los oriente
hacia actividades de mejoramiento de la salud de la comunidad.
En toda comunidad hay personas que tienen habilidades manuales, I como carpinteros,
electricistas, constructores, jardineros, tejedores, pintores, o cocineros. Otras son reconocidas por
sus talentos artísticos: bailarines, cantantes, músicos, oradores y escritores. Las hay también
especialistas en la organización de eventos y en narrar cuentos y contar chistes. Algunas a
quienes la comunidad sigue, simplemente tienen un don natural de liderazgo o una personalidad
carismática.
Muchas personas tienen talentos más sutiles que ni ellos mismos reconocen, como por ejemplo,
aquellos que tienen paciencia para escuchar o explicar cosas a otros; los que hablan con claridad
y en forma amena; los que gozan sirviendo a los demás; y los que son buenos para neutralizar
riñas.
El trabajador de la salud debe saber reconocer no sólo los talentos evidentes sino también los
ocultos. Debe estimular a estas personas a desarrollar y utilizar sus capacidades e incorporarlas a
su programa de promoción de la salud.
370
Locales, mobiliarios y equipos
En mayor o menor grado toda comunidad dispone de recursos materiales o físicos que pueden
utilizarse para la labor educativa en salud. La ventaja de emplear en la mayor medida posible los
recursos de la propia comunidad, es que se evita la dependencia de recursos externos que, por lo
general, están sujetos a todo tipo de acondicionamiento y no llegan en una forma consistente.
Para mejor comprensión se ha clasificado los recursos
Materiales de la comunidad en dos categorías:
a) locales
b) mobiliario y equipos
a) Locales: En una comunidad se puede encontrar una variedad de locales utilizables para
actividades educativas en períodos fuera de su horario normal de funcionamiento. Ejemplos de
ellos son la escuela, el l de centro o puesto de salud, las iglesias, los centros comunitarios, los
cafés o, cantinas, las casas de los líderes y los clubes deportivos. Recuerde que algunas personas
no les gustan acudir a cierto tipo de local y, por lo tanto, no querrán participar en las reuniones.
Por ejemplo, a muchos adultos la escuela les trae malos recuerdos y no les gusta sentarse en
bancos donde se ven tratados como niños. Esté alerta a estas situaciones y sea flexible para
cambiar el local y la hora de acuerdo con las necesidades del programa y las preferencias de los
participantes. Siempre es una buena idea pedir la opinión de los participantes sobre el local de
reunión más aceptable y conveniente. .
b) Mobiliario y equipos: Los locales mencionados anteriormente tienen muebles y equipos que
pueden ser útiles en actividades educativas. La escuela tendrá bancos, pizarrones, y es posible
que hasta una cocina. Una iglesia tiene una o más salas y asientos, y también puede poseer algún
equipo audiovisual como proyectores, grabadoras o altoparlantes. Los cafés o cantinas tienen por
lo general radio y/o televisión, además de mesas y sillas. Los restaurantes o pensiones pueden
tener cocinas grandes y mejor equipadas, aptas para hacer demostraciones de preparación de
alimentos.
Es importante recordar los aspectos logísticos relacionados con el uso de locales y equipos de
otras organizaciones. A algunos dueños de locales y dirigentes de instituciones no les gusta
prestar equipos o compartir locales. También, en algunos casos, hay problemas de seguros y
responsabilidad de mantenimiento. Es necesario medir bien los riesgos que se puede correr. Trate
de involucrar a los encargados o dueños de los locales y equipos en sus actividades, a fin de
lograr su interés y apoyo y, al mismo tiempo, enriquecer el trabajo educativo en salud.
371
Actividades
En la vida de toda comunidad se realizan actividades especiales donde toda o una buena parte de
ella participa. Los carnavales, las fiestas patrias y religiosas. Los días de feria. O de mercado. La
inauguración y clausura del año escolar. Son algunos ejemplos. Diversos grupos organizan
actividades masivas: los partidos políticos organizan mítines; los extensionistas agrícolas
organizan demostraciones y exhibiciones; los clubes deportivos organizan competencias. En
muchas comunidades se celebra el día de la madre el día del maestro el día del niño y otros.
Procure unirse a lo que la comunidad realice, no llegue con temas o actividades diferentes o
aisladas y, sobre todo, no sea "aguafiestas".
Hasta el momento se ha identificado el uso que puede hacerse de recursos de la comunidad para
la labor educativa en salud paralelamente, usura es necesario que el trabajador de la salud se
familiarice con los medios que la comunidad utiliza para obtener y transmitir información, para
listas escuchar nuevas ideas y considerar si las acepta o las rechaza. En muchas comunidades la
gente está acostumbrada a que ciertas personas le dicten de la lo que debe hacer y pensar.
Sacerdotes, parteras, curanderos, maestros, hacendados, policías, ancianos y prefectos tienen sus
maneras peculiares de conceder audiencia, recibir y transmitir ideas y hacer conocer sus
opiniones diferentes comunidades tienen diferentes formas de asociación, expresión, lenguaje y
códigos de comunicación. Usted debe conocer y aceptar estos métodos y buscar maneras de
utilizarlos en los programas educativos.
Las comunidades difieren en su predilección por cierto tipo de actividades sobre otras. Hay
comunidades que gustan de la poesía popular y los para narradores de cuentos (pagadores,
cantadores); en otras esto es totalmente ajeno. Ciertas comunidades tienen una fuerte tradición
musical y en otras hay un gusto por las dramatizaciones. En ciertas comunidades predomina un
ambiente gregario y en otras hay un individualismo más acentuado. El éxito o fracaso de muchas
actividades educativas depende de la capacidad del educador de conocer los gustos y disgustos de
la comunidad.
Ciertas comunidades han estado más expuestas que otras a actividades educativas y a la
participación en proyectos colectivos. Algunos trabaja- dores de campo de otros sectores
posiblemente han tenido experiencias de organizar con éxito o fracaso, proyectos comunitarios.
Como educador, usted necesita conocer esas experiencias y cuáles fueron las lecciones que la
372
comunidad sacó de ellas. De estas experiencias también han surgido los Líderes, los trabajadores
voluntarios, los talentos de la comunidad que re posiblemente usted necesitará para su programa.
Usted puede identificar los métodos y técnicas existentes a través de varias formas de
observación y de entrevistas informales con diversos miembros de la comunidad. El desafío es
decidir qué información tendrá más impacto y más relevancia en su trabajo y quiénes son los
proveedores de información más apropiados. El maestro de escuela puede tener información
sobre la situación familiar del escolar. El sacerdote o pastor conocerá los problemas espirituales,
morales y emocionales que afectan o preocupan a sus feligreses. Los curanderos y parteras
posiblemente conocen la historia de salud de las familias y son una gran fuente de información
sobre creencias y hábitos tradicionales.
Técnicas educativas
373
¿Qué técnicas existen que usted, trabajador de la salud, debe conocer? ¿Cuándo una técnica es
más apropiada que otra? Para responder a la primera pregunta se presenta a continuación un
inventario de métodos y técnicas educativas. Para responder a la segunda pregunta se indica
algunas ventajas y desventajas de cada una, pero sólo la realidad de su comunidad y su programa
le darán la respuesta definitiva. Por conveniencia se empleará el término genérico estrategias de
comunicación para referirse a la combinación de métodos y técnicas didácticas, canales de
información y medios de comunicación. Cabe esperar que este inventario le ayude a apreciar la
variedad de posibilidades que usted puede utilizar en su programa.
El capítulo anterior es una referencia rápida sobre varias técnicas educativas disponibles. En este
capítulo, usted encontrará una descripción de cada técnica y un análisis de sus ventajas y
limitaciones. También incluye algunos ejemplos de utilización de cada técnica y algunos consejos
para tener en mente si decide usarlas.
Charla
Esta es una de las técnicas de enseñanza más utilizadas en educación para la salud. Un trabajador
o un invitado ubicado frente a un grupo, grande o pequeño, hace una presentación hablada de uno
o más temas. Seguramente usted ha oído o leído bastante sobre las limitaciones de esta técnica
pero también usted sabe que es lo más fácil de organizar y muy útil para impartir nuevos
conocimientos e información.
Ejemplos de uso
En un país de América Latina donde hubo una epidemia de fiebre aftosa, los inspectores de salud
pública dieron charlas a grupos de campesinos sobre:
374
Algunas sugerencias
La efectividad del socio-drama depende en gran medida de una cuidadosa preparación de su parte
y de que proporcione instrucciones claras a los participantes. Al planear un socio-drama
necesitará preparar varios elementos:
A manera de ilustración de los usos del socio-drama se describe una experiencia realizada en un
taller en un país latinoamericano. Se presenta en forma esquemática para hacer resaltar los
aspectos que deben incluirse en la preparación y desarrollo de un socio-drama.
La mayor parte de la información era desconocida para los participantes, y por lo tanto no podía
ser introducida a partir de su conocimiento y experiencia por medio de discusiones de grupo u
otros métodos más participativos. Por lo tanto, las charlas fueron el método más apropiado para
transmitir los conocimientos a la audiencia, por lo menos al inicio del programa educativo.
Cuando el contenido que necesita cubrir es extenso y el tiempo disponible escaso, por ejemplo,
media hora antes de la consulta, la charla podría ser la técnica más conveniente. Asimismo
cuando el grupo es numeroso y el local es pequeño, la charla podría ser la única técnica de
enseñanza posible.
375
Esta técnica es también útil cuando no hay suficiente material de lectura para que los
participantes estudien por su cuenta. Por ejemplo, un grupo de la comunidad desea conocer cómo
los de otras comunidades resolvieron cierto problema sanitario. Este tipo de información no se
encontrará en ningún texto, por lo cual necesitan que alguien les narre la experiencia. Además, el
contacto interpersonal será beneficioso como estimulo del interés en el proceso de aprendizaje,
Las charlas pueden ofrecerse en una variedad de ambientes. Pueden enmarcarse en una reunión
pública, aprovechando la presencia de un experto que visita la región. La charla puede ser el
único propósito de tal reunión o puede constituir su culminación, una vez considerados otros
temas. Las charlas pueden realizarse como una actividad regular del centro de salud. Pueden
darse a los pacientes inmediatamente antes o después de la consulta médica. Deben programarse
en un horario regular, conveniente para los trabajadores y para la comunidad. En varios países los
sábados en la mañana han sido dedicados a labor educativa en el centro de salud.
La charla bien manejada permite el contacto interpersonal que es beneficioso para estimular el
proceso de aprendizaje.
Limitaciones
Los expositores tienen la tendencia a discurrir durante mucho tiempo sin dar a los participantes
oportunidad de expresar sus dudas o pedir mayores explicaciones. Una charla que consiste sólo
en un largo monólogo no es un buen método de enseñanza. La efectividad de una charla depende
principalmente de la calidad de su presentación. Si la presentación se hace en voz baja y
monótona, la atención de la audiencia declinará rápidamente. Si el que brinda la charla no se
atiene al asunto principal y se disgrega en otros temas, confundirá a su audiencia.
No es suficiente conocer el tema para saber presentarlo. Ser experto en un tema no es garantía de
saber cómo enseñarlo. Por muy simple que parezca el tema, el trabajador de salud debe preparar
cuidadosamente su charla y debe procurar presentarla en forma amena, de modo r1 que atraiga la
atención de la audiencia.
Algunas sugerencias
.En primer lugar asegúrese que el tema de la charla responda a las necesidades e intereses de la
audiencia. Será muy difícil lograr la atención n de los asistentes si el tema no tiene relación con
sus necesidades. Una vez que haya decidido el tema para la charla, es necesario planear
cuidadosamente la presentación. La preparación de una charla incluye varios pasos.
.Primero, reúna el material. Trate de utilizar material que sea novedoso, interesante y útil para la
audiencia. El material puede obtenerse de libros de texto, folletos, artículos de revistas, y de
entrevistas con expertos.
. Segundo, defina los tópicos que deberá cubrir en su charla. -Luego examine el material reunido
y seleccione lo que necesite.
Evite no recargar la charla con demasiados tópicos. Posible- mente tendrá que descartar parte del
material reunido, escogiendo lo que parezca de más utilidad.
376
. Tercero, escriba un plan de presentación. Para comenzar anote todas las ideas a medida que se
le ocurran. Luego que haya anotado el máximo de ideas, deténgase a analizar su lista y comience
a darle un orden lógico. Prepare una introducción para motivar la atención del grupo, refiérase a
situaciones locales o cuente una anécdota que ilustre en forma dramática la importancia del tema.
Luego decida cómo va a explicar los principales tópicos y qué ejemplos, historias y materiales va
a utilizar para .cada uno.
. Cuarto, seleccione y/o confeccione las ayudas audiovisuales que necesitará. Evite que su única
actividad durante la charla sea hablar. Muestre objetos, use un pizarrón, una lámina, un
franelógrafo, porque aunque las ayudas audiovisuales sean sencillas, contribuirán a la mejor
comprensión de su charla. Recuerde que nadie aprende Sólo por medio del oído. Por supuesto, no
recargue su charla de materiales visuales, emplee los que sirvan de ayuda y no los que distraigan
a su audiencia.
. Quinto, asigne una cuota de tiempo a cada componente de su charla. Defina, de acuerdo al
tiempo disponible cuántos minutos destinará a su exposición y cuántos reservará para preguntas y
comentarios.
Los puntos anteriores son sugerencias para preparar una charla. Una vez llegada a la
presentación misma es bueno que recuerde los siguientes consejos:
. Conviene presentar al grupo un esquema de la charla al inicio de la sesión. Este esquema puede
escribirse en el pizarrón o en un papel grande y le ayudará a usted y a su audiencia a guardar un
orden y utilizar el tiempo más eficientemente.
. Adapte su lenguaje al nivel de los participantes; utilice términos y expresiones que son
familiares a su audiencia. En lugar de emplear definiciones en lenguaje abstracto sobre temas
complejos, recurra a ejemplos, anécdotas y comparaciones que traigan el tema a la realidad de la
vida diaria.
. No lea su charla, pero tenga notas escritas que le sirvan de guía durante ella y así asegúrese que
los tópicos principales sean cubiertos.
377
. En todo momento observe las reacciones de la audiencia, especialmente las expresiones no
verbales como gestos, movimientos, bostezos, sonrisas, etc.
.Al final, presente un resumen de la charla repasando el contenido y haciendo resaltar lo que es
más nuevo para la audiencia.
Socio-drama
Usted, como trabajador de salud, y los miembros de su comunidad pueden participar en forma
igualitaria en el proceso de aprendizaje a través del socio-drama.
Ejemplos de uso
Es posible que algunos usuarios no sientan confianza para expresar lo que realmente piensan del
tratamiento que reciben en el centro de salud. Si usted, después de explicar los servicios
disponibles en el centro, organiza a los participantes en un socio-drama en el cual algunos hacen
el papel de médicos, otros de enfermeras, auxiliares, recepcionistas y el resto de pacientes,
378
seguramente podrá apreciar una expresión de la - percepción que ellos tienen de los servicios y
actitudes de los funcionarios del centro de salud.
La mayoría de las habilidades se aprende a través .de la práctica. Por ejemplo, el cuidado de un
tuberculoso en casa. Un socio-drama podría proveer la oportunidad para practicar esas
habilidades y asegurar su aprendizaje.
También es posible enseñar por medio del socio-drama ciertas destrezas que obviamente no
pueden ser aprendidas en situaciones de la vida real, como por ejemplo, el tratamiento de una
herida o quemadura cuyo aprendizaje no es posible, ni deseable, usando una persona herida o
quemada. La práctica de las destrezas en una situación simulada permitirá a los participantes
aprenderlas y estar preparados para cuando se presente una emergencia real.
Para promover la organización y participación de la comunidad, usted; necesita conocer a la
gente de dicha comunidad: quiénes son sus líderes, cómo se relacionan los residentes con sus
líderes y entre ellos; quiénes son los vecinos más activos, quiénes los que ocasionan problemas.
La gente es por lo general reticente a proveer esta información en una entrevista o en una
discusión de grupo. En la situación del socio-drama mucha de esa, información puede
evidenciarse por la manera como los participantes desempeñan sus respectivos papeles.
Algunos problemas de salud se relacionan con situaciones íntimas de la vida personal o familiar
que los pacientes, por lo general, no desea discutir en público. Por ejemplo el alcoholismo, el
abuso de niños y la oposición del esposo a la planificación familiar, son problemas que tienden a
permanecer ocultos por la resistencia de la gente a hablar de ellos. Bajo la protección de una
situación simulada, los participantes pueden expresar sus sentimientos en forma más libre a
través del, socio-drama.
Limitaciones
Siempre hay que tener presente el peligro de que algunas personas se molesten con un socio-
drama. Podrían verse aludidas directamente por la trama y sentirse insultadas. Algunas personas
podrían utilizar la oportunidad para expresar sus quejas contra otras, causando conflictos en el
grupo. Usted debe tener conciencia de estos posibles problemas, anticiparlos y estar preparado
para manejarlos.
Representar los diversos aspectos del problema de incomunicación entre padres e hijos con
respecto a la sexualidad.
379
Participantes:
Todos los participantes del taller divididos en 4 grupos de 10 participantes cada uno.
Cada grupo se constituye en una familia incluyendo padre, madre, abuelos, tíos, hijos e hijas. La
familia está en crisis al enfrentar un problema de uno de los hijos, como por ejemplo embarazo de
una adolescente, relaciones sexuales prematrimoniales o aborto. El problema debe ser resuelto en
el seno familiar a través de la discusión abierta entre sus miembros. Los miembros de la familia
demuestran variadas actitudes. Hay un padre dictatorial y ultra conservador; una abuela
encubridora; una madre solidaria; unas tías moralistas, etc. En cada grupo hay un trabajador de la
salud que debe actuar facilitando el hallazgo de la solución al problema.
Procedimiento:
380
Duración:
Teatro popular:
El teatro popular, al igual que el socio-drama, es una técnica educativa que se basa en la
actuación de situaciones simuladas. El teatro popular es más complejo que el socio-drama ya que
consiste en la preparación y, representación de una verdadera obra de teatro.
Una obra se prepara con anticipación, se memoriza un guión y se, ensaya la actuación. La
característica principal es el trabajo colectivo de un grupo de la comunidad en la preparación y
puesta en escena del drama.
Una obra de teatro popular debe combinar en forma equilibrada el aprendizaje con la diversión.
El carácter dramático no debe perderse debido a la naturaleza didáctica de la obra. Tampoco debe
permitirse que el mensaje educativo se enrede en una trama demasiado compleja.
Ejemplos de uso
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Guatemala, donde un grupo de promotores de salud indígenas organizó funciones teatrales para
promover programas de inmunización, alfabetización y agua potable. Las representaciones se
desarrollaban en idioma indígena y se recurrió a la forma de comedia. En la producción y la
actuación en las obras participaron tanto los promotores como los miembros de la
comunidad.
Limitaciones
382
Como se indicó anteriormente esta técnica debe utilizarse de tal manera, que exista un buen
equilibrio entre lo dramático y lo educativo. Si usted se concentra sólo en lo dramático el
mensaje educativo se pierde en la trama, la actuación, coreografía y demás elementos. Por otro
lado si sólo se preocupa de resaltar lo educativo, corre el peligro de producir una aburrida clase
dramatizada.
Esta técnica no se presta para la enseñanza de destrezas específicas que requieren práctica y
repetición para adquirirlas. Tampoco es aconsejable valerse de ella para impartir información que
se desea que el público retenga y utilice en su vida diaria. Una obra de teatro popular, aunque
excelente para crear conciencia y motivar, es muy limitada como' instrumento de enseñanza
sistemática.
Tenga también en cuenta los problemas logísticos asociados con una producción teatral. La
preparación de una obra toma bastante tiempo especialmente cuando los participantes no tienen
costumbre de involucrarse en este tipo de actividades. Tendrá que persuadir a la gente para que
asuma papeles, asista a ensayos, colabore con la puesta en escena y no falle el día de la función.
Tendrá que saber motivarla y asegurarse que entienda el propósito de la actividad a fin de lograr
su cooperación.
Si usted no tiene experiencia en la producción teatral, trate de encontrar alguien que la posea. No
es necesario que sean profesionales; es muy posible que un maestro de escuela o un sacerdote
tengan la experiencia necesaria. Pero siempre incorpórese activamente a toda la producción a fin
de extraer enseñanzas de la experiencia y vigile que el contenido educativo en salud sea evidente.
El teatro popular debe combinar aprendizaje y diversión. El mensaje educativo debe destacarse
sin que se pierda por ello el carácter dramático de la obra.
Algunas sugerencias
Es mejor hacer que los miembros de la comunidad participen en el planteo del argumento, la
redacción del guión y la producción de la obra de teatro. No es suficiente que memoricen un
guión preescrito y que sigan las instrucciones de un productor. La participación en la producción
de una obra debe ser una experiencia educativa para la comunidad en la que se debe investigar la
naturaleza de los problemas de salud, enfrentarlos y buscarle solución. Para este fin se debe
planear, trabajar en equipo y usar recursos locales. Todo esto puede constituir una rica
experiencia de participación que luego podrá aplicarse a otras formas de acción comunitaria.
Al escoger el tema de la obra consulte con la comunidad asegurándose que sea importante para
ésta. Hay mejores posibilidades de conseguir la participación y despertar el entusiasmo si la
comunidad percibe la relación del tema con sus propios intereses y necesidades.
No olvide que la gente acude a ver una obra de teatro para entretenerse y pasar un rato agradable.
Asegúrese que, a la par de lo educativo, haya un buen componente de diversión. Sea creativo en
el uso de todos los recursos que pueda conseguir como vestuarios, maquillaje, luces, etc., para
hacer de la representación un evento atractivo. En lo posible use elementos adicionales, como
canciones y danzas, para enriquecer el drama.
383
Como debe haber un buen componente de acción dramática y de diversión, no sea demasiado
ambicioso sobre lo que va a enseñar. Confórmese con que la obra logre despertar la conciencia
sobre problemas y estimule la acción comunitaria. En otras palabras, tratar de incorporar una gran
cantidad de mensajes educativos a la obra es una pérdida de tiempo y esfuerzo.
Este es un antiguo método para transmitir tradiciones culturales a través de las generaciones Las
leyendas, las fábulas y la poesía épica transmitidas oralmente constituyen las raíces de una buena
parte de la literatura de muchas naciones. Las nuevas generaciones aprenden la historia de sus
comunidades escuchando las narraciones de sus mayores. El folklore está lleno de historias que
narran las consecuencias positivas o negativas de seguir o no seguir, las normas de conducta o los
patrones culturales de una comunidad.
La narración de historias se puede usar en diversas formas para entregar mensajes de salud. El
trabajador de salud puede identificar personas con fama de buenos narradores y pedirles que
inventen o adapten historias incorporando enseñanzas de salud. También usted puede escribir sus
propias historias con la colaboración de miembros de la comunidad. Por Ejemplo en un grupo
de aprendizaje el trabajador de la salud propone un comienzo para una historia y los
participantes, uno por uno, agregan porciones a la historia en forma de secuencia. O bien, el
trabajador trae una o más láminas o dibujos y pide a los participantes que inventen una historia en
relación con los cuadros.
Ejemplos de uso
384
examinar diversas posibilidades se decidió utilizar la narración de historias como el medio más
apropiado.
Esta técnica de historias ilustradas con caricaturas se utilizó para tratar los siguientes temas:
. Causas de las enfermedades diarreicas;
. Lavado de manos con jabón para prevenir enfermedades; almacenamiento y uso apropiado del
agua;
. Mantenimiento de animales fuera de la casa; protección de los alimentos;
. Por qué y cómo construir una letrina;
. Importancia de usar y mantener limpia la letrina.
Cada historia ponía énfasis en una recomendación de tono positivo en lugar de explayarse acerca
de los malos hábitos de la gente.
Las lecciones de las historias se reforzaban con discusiones de grupo y demostraciones prácticas
de las destrezas enseñadas. Las familias que asistían regularmente a las sesiones recibían como
premio un paquete sanitario (incluyendo lavamanos, jabón, jabonera y toalla) y se les visitaba en
sus casas para comprobar la adopción de los nuevos
Hábitos.
De este ejemplo es posible extraer varias lecciones sobre el uso de la técnica de narración de
historias:
385
d) Se eligió esta técnica pues era ya conocida y practicada por la comunidad.
e) Las ayudas visuales fueron sometidas a prueba antes de su uso.
f) Las historias se concentraron en la entrega de un mensaje y no se las recargó de mensajes.
g) La gente recibió elementos para practicar lo que había aprendido.
h) Sólo se promovieron acciones susceptibles de ser realizadas por la comunidad.
Limitaciones
Antes de decidirse a utilizar esta técnica piense bien en los gustos y disgustos de su audiencia.
Podría ser que para ellos las historias sean solo como niños y ofender.
Al igual que en el socio-drama y el teatro popular, el mensaje puede perderse en la trama de la
historia disminuyendo su efectividad como técnica educativa.
Algunas sugerencias
Imite lo más posible las maneras tradicionales de narrar historias en su comunidad. Construya su
historia utilizando primero los conocimientos y creencias existentes en la comunidad antes de
incorporar ideas nuevas. En lugar de apuntar en forma explícita los errores de la comunidad,
muéstreles a través de una historia cómo los personajes solucionaron sus problemas en
situaciones similares.
Usted puede usar historias en diversas situaciones. Puede narrar una historia corta con una
moraleja al final, que usted mismo explica, a la manera de las antiguas fábulas. O bien puede
dejar que la historia hable por sí misma y que los participantes saquen por su cuenta las
enseñanzas.
Usted puede escribir una historia incompleta y pedir a los participantes que discutan y propongan
diversos desenlaces. Haga que los participantes indiquen las diversas opciones de acciones que
los personajes de la historia pudieron tomar y analicen las consecuencias de cada opción. Esto no
sólo motivará a los participantes, sino también ayudará a desarrollar su capacidad reflexiva.
Otra manera simple y efectiva de utilizar esta técnica es dejar que los participantes inventen su
propia historia en grupo. Cada participante contribuye con una porción de ella.
La narración de historias puede combinarse con socio-dramas. Una vez escuchada la narración
los participantes pueden encarnar la trama de la historia en una dramatización.
También puede ilustrar la narración puede ilustrarse con ayudas visuales como láminas,
fotografías, figuras de franelográfo, u otras.
Deje siempre tiempo para discutir con los participantes las enseñanzas de la historia a fin de
asegurarse que su mensaje ha sido captado.
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No pasarán
- ¡Los voy a correr a escobazos de mi casa, no me van a malograr mis hijos con esas porquerías
que les quieren poner! Los gritos de doña Eulalia se escuchaban en todo el vecindario alterando
la calma de la tarde del domingo. Su marido, don Alberto, trataba de calmarla y hacerla' entrar en
razón.
- No te pongas así mujer, no sabes lo que estás diciendo, eso que tu 'llamas "porquerías" son
cosas buenas para la salud, por algo andan los' doctores y las enfermeras del puesto llevándolas
de casa en casa. Dice, que hacen mucho bien,
- Tonterías, no pueden ser más que tonterías de la modernidad‖, ¿Cuándo antes se necesitaba de
esos remedios de inyecciones para vivir?,: I ¿Dime?'- replicó Eulalia, roja todavía de rabia y por
el esfuerzo de tanto gritar.
- Pero no Eulalia - replicó pacientemente Alberto - no son "remedios de inyecciones", son
vacunas. – Eso dijo la mujer eufórica - Vacunas abrase visto mayor falta de, vergüenza, venir a
querer poner vacunas a mis hijos como si estuviesen enfermos y apestados; como si fueran
animalitos.
- Casualmente mujer - respondió su marido - las vacunas son para que los niños no se enfermen.
Cuando vengan del puesto de salud haces vacunar a los tres niños y se acabó, No más
discusiones. Además, puedes pedirle al trabajador de salud que te explique bien para qué son las
vacunas.
Diciendo esto, Alberto se levantó y volvió al fondo de su casa donde estaba plantando verduras,
tal como le habían enseñado en la reunión de la junta de vecinos, donde también había escuchado
sobre la campaña de vacunación.
Pero Eulalia no se había quedado conforme con la conversación y se fue a charlar con su
comadre,
- Viera, Elvira, mi marido es tan cabeza dura que quiere que deje que le pongan esas vacunas a
mis angelitos.
- Claro Eulalia, hay que ponérselas, las vacunas son para evitar que los niños se enfermen de
sarampión, tos convulsa, difteria, tétano y otras cosas que no me acuerdo, pero que el trabajador
de salud le puede explicar, a mi me...
Decepcionada por la falta de apoyo de su comadre, Eulalia dio media vuelta y la dejó con la
palabra en la boca.
Al día siguiente las vacunadoras llegaron, pero tal como Eulalia se había propuesto, no pasaron
por su casa. Sus tres "angelitos" se "salva- ron" de las inyecciones pero se quedaron sin vacunas,
Una noche, tres meses después, Josecito, el menor de los hijos de Eulalia "volaba" de fiebre, tenía
los ojos irritados, tosía y se había brotado todo.
- No puede ser el sarampión - dijo don Alberto - porque hace pocos meses atrás los vacunadores
pasaron por aquí y vacunaron a todos los niños. Eulalia agachó la cabeza y no se atrevió a
confesar la verdad a su esposo. Pero tarde o temprano la verdad se sabe y los errores se pagan.
Don Alberto tuvo que vender seis gallinas para comprar las medicinas que necesitaba su hijo para
curarse. Josecito padeció una larga enfermedad que lo tuvo muy mal, casi al borde de la muerte.
Y doña Eulalia... a - Doña Eulalia aprendió la lección y dijo: ¿I - La próxima vez que los
vacunadores vengan por aquí, SI PASARAN.
Un buen consejo
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Son casi las once de la noche de un caluroso día de verano.
Los besos de Claudio y sus manos hábiles y cariñosas hacen que Ana se sienta cada vez más
sofocada. No sabe si esto se debe al calor de la noche o a su creciente excitación. La plaza, donde
están sentados Con el pasto, está solitaria y oscura, posibilitando el juego de besos y caricias
íntimas. Una vez más, Claudio insiste en ir a un lugar donde puedan estar realmente solos. Ana
duda. Está tan excitada que le cuesta negarse nuevamente. No obstante no acepta, pero promete a
Claudio tomar una resolución definitiva el día siguiente.
- Ahora quiero ir a casa - dice Ana. .
Claudio la besa por última vez y la acompaña hasta su departamento. Ana entra en su cuarto
nerviosa y agotada; se tira sobre la cama y despierta a Sonia, su hermana mayor.
- ¿Qué pasa, por qué esta agitación y alboroto? - pregunta Sonia entre sueños.
- No aguanto más, mi relación con Claudio no puede seguir más. Ya hace varios meses que
estamos juntos y no nos alcanza con tocarnos las manos, mirarnos los ojos y besarnos. Yo quiero
algo más.
- ¿A qué viene esto a mitad de la noche? - pregunta Sonia, ahora despierta, preocupada por la voz
angustiada de su hermana menor - ¿qué pasó con Claudio?
- No pasó nada - dice Ana queriendo sonreír - absolutamente nada y quiero que pase todo.
- Ya entiendo - responde Sonia más tranquila - crees que llegó el momento de hacer el amor con
Claudio.
- Llegó no, ya pasó hace tiempo - contesta impulsivamente Ana sólo que yo aguanté heroica y
estúpidamente.
- Ana, sólo tienes 17 años, hay tiempo para todo en la vida, no es cuestión de apresurarse y
después llorar de arrepentimiento.
- Miren a la sabihonda, la viejita Sonia de 22 años, ¿No me vas a decir que tu todavía no...? "
- No te voy a decir nada; sólo que lo pienses bien y que tomes una decisión justa. ¿Pensaste en un
embarazo?, ¿en un aborto?, ¿en un casamiento forzado?, ¿en qué Claudio aún no tiene 20 años?,
¿en lo que es ser madre soltera?, ¿o madre casada adolescente?, ¿miraste a tu alrededor la
cantidad de niños abandonados, fruto de impulsos pasajeros ¿pensaste en - No quiero teorías ni
filosofías, quiero a Claudio! - Sí - dice Sonia - pero no se trata de querer nomás, también hay que
poder y decidir si realmente se puede. Quiero darte un consejo, escucha,
Canciones
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En la cultura latinoamericana la música popular, particularmente en forma de canciones, ocupa
un lugar preponderante. A todos nos gusta cantar o escuchar canciones, y las personas de
cualquier edad conocen la melodía y la letra de sus canciones favoritas. A través de canciones se
expresan y comunican una variedad de deseos, sentimientos y emociones. Las canciones se
utilizan en diversas situaciones y con diversos propósitos.
Una canción de cuna hace que el bebé se duerma tranquilo con la seguridad de la protección
materna. El himno nacional infunde un sentido de cariño y lealtad a la patria. Los himnos en las
iglesias expresan alabanzas y sentimientos religiosos. Las canciones románticas expresan
sentimientos y emociones hacia otro ser humano.
Un medio que se utiliza para comunicar tal variedad de mensajes y que es tan universalmente
usado puede también ser utilizado para transmitir mensajes de salud. Durante mucho tiempo las
agencias de publicidad han utilizado este medio para promover la venta de diversos productos a
través de anuncios cantados por radio y televisión.
Las canciones ofrecen muchas ventajas como técnica de comunicación para un programa
educativo en salud. No requiere equipos, o lugares de reunión especiales, se presta para utilizar
los talentos de la localidad y es una manera atractiva de presentar mensajes, lo que estimula la
participación. Es culturalmente aceptable y relevante en prácticamente toda comunidad. La
combinación de texto y melodía no sólo hace más atractivo el texto del mensaje sino que facilita
su retención. Una vez aprendida la letra de una canción es más fácil de recordar que un simple
mensaje.
Ejemplos de uso
Usted puede usar canciones para enseñar habilidades simples especial- mente cuando se requiere
memorizar una secuencia, por ejemplo, la preparación del suero oral o una serie de
inmunizaciones para niños o cuándo y cómo tomar la píldora anticonceptiva.
Las canciones pueden utilizarse para promover prácticas simples de salud como lavarse las
manos, hervir el agua y usar calzado.
En proyectos de trabajo colectivo tales como erradicación de ratas u otros vectores de
enfermedades, construcción de letrinas u obras de alcantarillado, se puede inventar una canción y
utilizarla como himno de la campaña para atraer y mantener el entusiasmo de los participantes.
Usted puede enseñar, o pedir al maestro que enseñe canciones a los escolares sobre hábitos
higiénicos en la escuela y en el hogar. Los niños llevarán estas canciones a sus hogares y así el
alcance del mensaje aumentará.
Antes y durante una campaña intensiva de salud, una o más canciones,' pueden servir como
instrumento de motivación. La penetración en la' comunidad de una campaña antipolio, de
eliminación de basuras o de prevención de diarreas puede acentuarse a través de canciones
alusivas. '
Limitaciones
Como con respecto a cualquier otra técnica, no confíe sólo en las canciones para enseñar. Las
canciones por sí mismas tienen uso limitado, pero pueden complementar otras técnicas
educativas. Sólo use canciones para mensajes directos, simples y de corta duración.
389
Las canciones son una buena ayuda para memorizar mensajes, pero recuerde que la simple
memorización no es el propósito del trabajo educativo en salud, sino la adopción de conocimiento
y habilidades y cambio de actitudes basado en la comprensión del valor del mensaje. Las
canciones no son el mejor instrumento para estimular el pensamiento reflexivo o la capacidad
crítica que debe constituir la base de la participación comunitaria en salud.
Muchos adultos rehúsan cantar pues piensan que necesitan un talento especial o tienen timidez de
hacerlo en público. Otros adultos pueden reaccionar antagónicamente al sentirse tratados como
niños o en forma - demasiado simplista.
Algunas sugerencias
Si usted tiene facilidades para el canto y para la creación musical le será fácil usar esta técnica.
Sin embargo, aunque no tenga habilidades música les usted puede incorporar canciones en su
trabajo. Identifique los talentos existentes en su comunidad; con seguridad encontrará a alguien
que toque la guitarra o sepa cantar, a cuyos servicios puede recurrir.
No es necesario que componga canciones y melodías nuevas. Hay muchas canciones cuyas
melodías son conocidas universalmente como "La Cucaracha" o "Guantanamera". Sustituya la
letra por textos alusivos a su programa educativo, utilizando la misma melodía. Estimule a la
gente de su comunidad a que le cante y enseñe canciones conocidas por la mayoría. Pues algunas
de ellas pueden ser adaptable s a mensajes de salud.
Haga que los participantes escriban una canción sobre lo aprendido en una sesión educativa. Esto
puede hacerse como una tarea de grupo para practicar los conocimientos aprendidos.
Discusión en grupo
La técnica de discusión en grupo consiste en reunir uno o más grupos, de entre 8 y 15 personas,
para intercambiar, compartir o confrontar ideas, y experiencias. Por lo general el grupo de
discusión es conducido por un líder que facilita la participación de todos los miembros y
mantiene el orden y enfoque de la discusión.
390
La discusión en grupo no sólo sirve como instrumento para el aprendizaje, sino también para el
desarrollo de actitudes positivas en la relación interpersonal. La práctica de la discusión enseña a
escuchar a los demás y a aceptar la reacción de otros sobre nuestras ideas.
Estimula la toma de decisiones en forma colectiva y democrática que servirá de base para la
acción comunitaria.
Ejemplos de uso
Como trabajador de la salud usted puede hacer uso de este método en innumerables situaciones y
para conseguir diversos objetivos. Aquí se ofrecen algunos ejemplos a manera de ilustración. La
discusión en grupo' se puede utilizar para:
Limitaciones
Algunas sugerencias
391
y lograr el impacto deseado. No use la discusión como substituto de la enseñanza, sino como un
complemento de ella. Algunos educadores sólo emplean la técnica de discusión cuando olvidaron
preparar la charla, Para preparar la discusión en grupo:
. Defina su propósito;
. Prepare preguntas que estimulen o provoquen discusión;
. Utilice algunas preguntas para iniciar y deje otras en reserva para cuando decaiga el interés de
la discusión;
Haga que el grupo se siente en un círculo para que todos puedan verse y 1 escuchar lo que cada
uno dice. Haga sólo las preguntas indispensables para iniciar o reactivar la discusión, y no la
limite a un intercambio entre usted y el grupo. No imponga sus ideas ni entre en debates con un
miembro del grupo. No critique las ideas de los participantes ni corrija s Su forma de expresión.
Ya tendrá oportunidad de corregir errores en forma diplomática sin que nadie se ofenda.
Cuando se haya agotado el tema o el tiempo, resuma los principales puntos de la discusión. Trate
de identificar todas las contribuciones usando el nombre de la persona, y agradézcalas. Construya
su mensaje e sobre la base de las ideas que surgieron de la discusión. Use esta técnica como una
práctica frecuente de su trabajo. Mientras el o grupo practique más la discusión, más expertos
será en utilizarla. Al v principio usted tendrá una función de control y liderazgo, pero a medida o
que el grupo adquiera práctica, su papel será menos directivo y usted podrá participar en la
discusión como un miembro más del-grupo.
Torbellino de ideas
Esta técnica se originó en países de habla inglesa bajo el título "brainstorning". Aún no existe un
término en español para denominarla utilizándose diversos nombres: lluvia de ideas, ideas en
tempestad, torbellino a de ideas. De manera arbitraria se emplea aquí este último término.
392
El torbellino de ideas es una forma de trabajo en grupo, generalmente poco numeroso, en la que
los participantes deben proporcionar ideas en forma rápida y sin discusión sobre un tema dado.
Los participantes le se organizan en un grupo y se les pide que cada uno exprese lo que piensa o
sugiere sobre la tarea o el tema. En algunos casos las ideas se expresan verbalmente y el
moderador, o un relator, anota las ideas expuestas. En otros casos, se pide que cada participante
anote su idea en un papel, el. La cual luego lee al resto del grupo o el moderador recoge, agrupa y
resumen: d en el pizarrón o papelógrafo.
Esta técnica permite que todos los participantes expresen por lo menos una idea con respecto al
tema. Permite superar discusiones interminables y el monopolio de la discusión por parte de unos
pocos. Estimula la participación de todos.
Ejemplos de uso
Cuando se está preparando un plan de acción por parte de la comunidad, por ejemplo el
mejoramiento del sistema de agua potable, al principio de la reunión de planeamiento se desea
conocer el mayor número de opciones de acción. Si se comienza con una discusión abierta es
posible que sólo se escuchen discursos de algunos o que se discutan detalles en forma prematura.
Una manera de proceder es pedir a cada uno de los: participantes que anote una idea en un papel.
Dígales que tienen un minuto solamente para pensar y anotar. Una vez transcurrido este período
pida a cada uno que lea su idea. Usted anote cada idea en forma resumida en el pizarrón o
papelógrafo. Luego habrá discusión en grupo sobre las
principales ideas.
Otra manera de manejar este ejercicio es pedir que cada persona le entregue el papel con su idea
anotada. Luego les pide que discutan su idea con el compañero sentado a su lado. Mientras ellos
conversan usted compagina los papeles y organiza las ideas de acuerdo a su similitud. Muchas
ideas serán iguales o casi iguales. Escriba sobre el pizarrón o papelógrafo tantas frases como
necesite para resumir todas ellas.
La técnica del torbellino de ideas puede usarse para comenzar una discusión, como en el ejemplo
anterior. Pero también puede utilizarse para animar el grupo cuando el interés ha decaído o solo
unos pocos están participando.
Limitaciones
El empleo de esta técnica requiere destreza por parte del coordinador quien debe saber explicar
muy bien el propósito y funcionamiento del ejercicio y mantener pleno control de su desarrollo.
393
Por necesidad, el líder tiene que ser muy directivo, casi autoritario, por lo que debe usarse sólo
cuando es necesario y por un tiempo breve. No sirve para el empleo en grupos numerosos.
Tampoco puede dividirse la audiencia en grupos pequeños a menos que disponga de otros
moderadores adiestrados que, puedan responsabilizarse por los grupos.
No es apropiada para el uso con audiencias de bajo nivel de alfabetización; por lo menos, las
personas deben saber leer y escribir con soltura para participar plenamente del ejercicio. Aunque
se podría aplicarse en forma solamente oral, no es tan efectiva.
Algunas sugerencias
Asegúrese que los participantes entienden el propósito de la técnica y la tarea a realizar. Tenga un
reloj a mano y mida el tiempo permitido' para la producción de ideas, que por lo general es de
uno o dos minutos Demuestre aprecio por todas las ideas, sin juzgar su valor o criticar- las
directamente. Asegúrese de tener los materiales necesarios: pizarrón, tiza, papelógrafo,
marcadores, papel y lápiz para los participantes.
Como esta es una técnica esencialmente directiva y de monólogo, úsela siempre en combinación
con otras técnicas más participativas y de diálogo.
Visitas domiciliarias
Esta técnica es bastante utilizada en los servicios de salud de nuestra región. Como su nombre lo
indica, consiste en la visita de un trabajador de la salud al domicilio de una familia atendida por
el programa. Durante la visita domiciliaria el trabajador de la salud entrega información y
servicios o controla el uso de éstos.
La visita domiciliaria establece una relación personal entre el trabajador de la salud y una familia.
Esto permite a los usuarios recibir respuesta directa a sus problemas o inquietudes particulares.
394
Por su parte, usted podrá comprobar si sus instrucciones están siendo seguidas o si sus
enseñanzas están surtiendo efecto en la vida diaria de los miembros de la comunidad.
La visita domiciliaria proporciona una oportunidad para desarrollar un conocimiento mutuo más
íntimo y hasta una amistad entre el trabajador y la familia usuaria. Este vínculo personal facilitará
posteriormente otras actividades que el trabajador desee realizar.
Ejemplos de uso
Existen ciertos problemas para los cuales no es suficiente una explicación dada en el centro de
salud a un grupo de personas. El uso deficiente de los servicios de salud, o la baja concurrencia a
ellos, se puede corregir a través de una visita domiciliaria en la que explica con más detalles, y
aludiendo a la situación concreta de la familia, la necesidad de concurrir al control de salud en
forma oportuna.
Cuando existe una alta resistencia a ciertos programas tales como control de la natalidad, la visita
al domicilio brinda un ambiente de intimidad donde se puede discutir mejor los temores y
resistencias de los usuarios.
Ciertos hábitos o destrezas necesitan ser demostrados directamente y empleando los medios
disponibles en los hogares de las familias atendidas en un programa, por ejemplo la preparación
de alimentos, el cuidado del recién nacido o el cuidado de un enfermo diabético.
A través de la visita domiciliaria se puede realizar toda una labor educativa en combinación con
la entrega de diversos servicios, como lo son el control prenatal, el control de crecimiento y
desarrollo, la vacunación y la entrega de anticonceptivos.
Limitaciones
El uso de esta técnica resulta costoso ya que requiere mucho personal para lograr una cobertura
amplia. Consume una gran parte del tiempo de trabajador de la salud especialmente en las áreas
rurales donde hay que recorrer grandes distancias para visitar las casas. En muchos casos hay que
depender de transporte, que por lo general es escaso en los servicios de salud, o usar transporte
público no siempre disponible u oportuno. También es necesario establecer buenos sistemas de
apoyo y supervisión al trabajador de campo. La visita de un número mínimo de viviendas es una
labor dura para el trabajador; a veces las tareas en cada hogar son muy repetitivas, lo que
provoca su frustración.
Es posible que en algunos hogares el trabajador no sea bien recibido o que se produzcan
situaciones desagradables en la relación con miembros" de la familia.
Los horarios de trabajo de la familia y del trabajador de la salud no siempre son compatibles; por
lo tanto se hace difícil concertar una hora mutuamente conveniente para la visita.
Algunas sugerencias
395
ver estén en casa. Antes de llegar a la casa asegúrese que tiene todos los materiales que necesita,
haga memoria de los nombres de las personas y piense en lo que va a decir.
Salude en forma amable y con una sonrisa. Pida que le dejen pasar adentro de la casa o al patio;
espere a que todos estén instalados y escuchando antes de comenzar su explicación o
demostración. En una primera visita actúe con calma para dar tiempo a que todos se presenten a
usted y usted a ellos y se establezca un ambiente de confianza. Tal vez en una primera visita no
logre todo lo que espera, pero recuerde que su propósito es ganar la confianza y asegurarse que
podrá realizar otras visitas.
Evite pasar la mayor parte del tiempo tomando notas. Si sus superiores le exigen llenar largos
formularios hágalo por partes en varias visitas, a fin de repartir mejor las diversas tareas que deba
cumplir.
Si hace demostraciones utilice al máximo los utensilios de la familia, explique lo que hace y
permita que ellos también practiquen en su presencia. No critique directamente los recursos o
hábitos de la familia, demuestre los hábitos correctos y. deje que ellos saquen las conclusiones.
Trate de encontrar algo digno de alabanza y felicite a la familia por ello.
No monopolice la conversación ni hable sólo con un miembro de la familia ignorando a los
demás. Tampoco reciba información sólo del "señor" de la casa; estimule a los demás miembros
de la familia para que participen. No abuse de la bienvenida que le han dado, pero tampoco haga
visitas "relámpago", por unos pocos minutos.
Mantenga un registro de cada una de las visitas, de las acciones realizadas y de lo prometido para
visitas subsiguientes. Si es posible, deje algún material de referencia, como un folleto, calendario
o tarjeta.
Como seguramente no podrá visitar a todas las familias de la comunidad, establezca prioridades y
visite a los más necesitados.
Demostraciones
Una demostración es una técnica utilizada para mostrar a alguien cómo hacer algo en forma
correcta y permitir que practique lo aprendido. La lógica de esta técnica yace en el
convencimiento de que decir a alguien cómo hacer algo no es suficiente. Una explicación verbal
será más efectiva si' al mismo tiempo se realizan las acciones que se están explicando.
396
A través de una demostración el trabajador puede probar a la comunidad que es posible, y en
forma relativamente sencilla, aprender destrezas y seguir nuevos procedimientos utilizando
recursos disponibles. La comunidad tiene la oportunidad de apreciar las destrezas del trabajador,
lo que aumenta el respeto por su capacidad. Muchas enseñanzas sólo cobran sentido cuando se
demuestran en la práctica. La mayor parte del conocimiento relacionado con el cuidado de la
salud es de tipo práctico y no teórico, por lo cual su aprendizaje debe ser de esa misma
naturaleza.
Ejemplos de uso
En América Latina existen alimentos muy nutritivos y fáciles de producir, pero que por tradición
no se consumen; un ejemplo que se da en varios países es la espinaca. Esta verdura provee
vitaminas esenciales para el crecimiento del niño, pero debido a su sabor especial, parecería que
comerla cruda o hervida no despierta un gran atractivo, a menos que se tenga costumbre de
comerla. Si usted demuestra lo fácil que es producirla en abundancia y cocinarla en diversas
maneras, en tortillas, guisos y ensaladas, es muy posible que su uso sea adoptado por la
comunidad.
El aprendizaje de destrezas como los primeros cuidados de heridas o quemaduras, el baño del
bebé y la preparación de suero oral, implican una secuencia de pasos a recordar. Para esto es
mucho más apropiado que el trabajador de la salud haga una demostración de los procedimientos
en lugar de sólo una explicación verbal. Siempre es útil que luego de la demostración que usted
haga, los participantes tengan una oportunidad de practicar los mismos procedimientos en su
presencia.
Limitaciones
Cuando el trabajador ha repetido muchas veces la misma demostración existe el peligro que se
mecanice y no se concentre en mostrar claramente cada paso a seguir o que realice la
demostración demasiado rápido. La, velocidad y destreza adquirida por el trabajador no puede ser
imitada por los participantes.
Muchos educadores caen en una tendencia mecanicista donde el mayor interés es que los
participantes sigan sus instrucciones obedientemente e imiten lo que él hace. Se ignora la
necesidad de explicar el por qué de las diversas acciones y las consecuencias de no seguir
procedimientos apropiados. Con esta tendencia se está tratando a los participantes como
personas con manos solamente y no con cerebro.
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Muchas veces las demostraciones se limitan a la acción del expositor. Una demostración que
termina cuando éste ha completado su tarea no asegura el aprendizaje de las destrezas. El
participante debe tener oportunidad de practicar lo aprendido para comprobar su comprensión.
En algunas demostraciones el instructor muestra los pasos en silencio con mínimas explicaciones.
En otras lo hace hablando todo el tiempo sobre asuntos relacionados y no relacionados con la
demostración, intercalando explicaciones, anécdotas, chistes, etc. Ambas situaciones disminuyen
la efectividad de la demostración ya que en el primer caso no captan la atención y, en el segundo,
distraen o confunden a la audiencia.
La posición del demostrador respecto a la audiencia puede ser motivo de problema. Si se ubica
muy lejos, o demasiados utensilios dificultan la visión, habrá dificultades de percepción. Si la
audiencia se ubica inmediatamente frente al demostrador verá sus acciones al revés, lo que podría
causar dificultades al imitar la demostración.
Algunas sugerencias
Hable en forma lenta, con voz audible y clara y en perfecta secuencia con las acciones de sus
manos. Recuerde que aunque para usted sea muy fácil realizar la tarea, para su audiencia puede
ser muy complicado.
Repita la demostración cuantas veces sea necesario para responder dudas y asegurar
comprensión. Permita que los participantes practiquen lo demostrado bajo su supervisión. Corrija
errores, pero no critique la capacidad o destreza de sus participantes.
Foro-Cassette
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Los foro-cassettes han surgido en varios países de América Latina a raíz de la amplia
disponibilidad de grabadoras portátiles de bajo costo, que funcionan a batería, usan cassettes y
son de fácil mantenimiento. Esta técnica consiste en un grupo de personas que se reúne, en
forma regular o intermitente, para escuchar una charla o un programa que combina música,
anuncios y dramatizaciones y luego discute su contenido. También, usted puede usar un cassette
grabado como estímulo para comenzar una clase.
El cassette puede prepararse localmente con entrevistas a residentes o a personajes que no pueden
asistir personalmente. Usted puede grabar un cassette en el que el director del centro de salud
entrega un mensaje, 10 mismo que el maestro o el alcalde. También podrá registrar opiniones de
la misma comunidad, ya que la audiencia se interesará en escuchar su propia voz o las de otras
personas; esto dará un toque novedoso a la tarea educativa.
Los servicios de salud a nivel central pueden preparar programas de calidad y de acuerdo con
normas nacionales, que luego se envían en forma de cassettes grabados a todo el país. El cassette
puede incluir no sólo mensajes para los usuarios, sino también instrucciones para los trabajadores
de la salud sobre cómo organizar la discusión de los diversos temas y qué otros materiales
utilizar.
La población analfabeta que no puede leer libros, panfletos o manuales puede beneficiarse de
"libros-hablados" en forma de un cassette acompañado por fotos, dibujos u otros gráficos
explicativos.
El foro-cassette puede ser una actividad que se realiza con un grupo en forma sistemática,
siguiendo una secuencia de contenidos. También puede ser una actividad informal y espontánea
en la que los oyentes escuchan cassettes grabados con mensajes de salud presentados en forma
amena y acompañados de música y humor, mientras desarrollan otras actividades.
Ejemplos de uso
Usted puede grabar las discusiones de un grupo de residentes con relación a sus problemas de
salud. El cassette grabado 10 envía a un segundo grupo cuyos integrantes escuchan el cassette,
comentan y discuten las diferencias y similitudes de sus problemas. Los comentarios grabados
del segundo grupo, se envían a un tercer grupo que sigue la misma rutina. Finalmente, el cassette
regresa al grupo original, con lo que se produce un intercambio de información y discusión entre
diversos grupos, que de esta manera aprenden de las experiencias de otros.
Un estudio profesional, a nivel provincial o central, puede grabar uno o más programas de alta
calidad técnica, usando canciones, dramas, pláticas o entrevistas. Las enseñanzas de salud vienen
por lo tanto "empaquetadas" en un formato atractivo y de fácil comprensión que sería imposible
lograr con recursos locales. Además, se puede producir múltiples copias y distribuirlas a todos los
centros de salud donde son utilizadas por grupos de oyentes constituidos en un foro-cassette.
El experto en educación para la salud del servicio de salud regional no puede supervisar las
labores educativas de todos los trabajadores en los puestos de salud comunitarios. Para
compensar este impedimento puede r pedir al trabajador comunitario que grabe una o más de sus
actividades educativas a fin de escucharlas y darle consejos para mejorar la metodología y
contenido de la actividad.
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Un cassette grabado con mensajes de salud puede escucharse mientras las personas están
ocupadas en actividades de rutina que no requieren mayor atención, como por ejemplo, en la
peluquería o cuando se está tejiendo, cosiendo, o cocinando. En Guatemala se desarrolló un
proyecto de educación sanitaria para mujeres a través de cassettes que se pasaban mientras las
mujeres lavaban ropa en la pila comunal. Puede pasarse cassettes en la sala de espera de la clínica
para pacientes, s que aguardan la atención médica.
Limitaciones
Es muy difícil editar un cassette y por lo tanto no se puede corregir errores o cortar la cinta
innecesaria. Si los defectos son muy serios hay, que comenzar la grabación de nuevo, lo que
consume tiempo y causa la frustración en los participantes.
Algunas sugerencias
En lo posible, trate de conseguir ayuda profesional para preparar grabaciones de buena calidad
técnica. Asegúrese que la grabación sea variada y atrayente y no se limite a producir charlas
grabadas, No recargue el cassette de mensajes; concentre la atención en un tema a la vez.
400
Exhibición de películas
Se incluye aquí las películas de cine (generalmente de 16mm) por ser muy populares y estar
disponibles en todos los países de la región, aunque no siempre en la cantidad y calidad idónea.
Aunque es improbable que usted tenga oportunidad de participar en la realización de una
película, es importante que aprenda a manejar este medio como una técnica más para, facilitar su
labor educativa con la comunidad.
La mayor ventaja de la película es la atracción que produce en audiencias de todas las edades. Al
combinar movimiento, diálogo, música, ambientación y paisaje, constituye un poderoso
instrumento de comunicación capaz de captar y mantener la atención de la audiencia. El mensaje
se recibe a través de la vista y del oído. La presentación se hace en una sala oscura, de modo que
toda la atención se concentra en la imagen proyectada sin distracciones del medio. La proyección
puede realizarse sobre una pantalla grande o pequeña y es posible usar películas' con audiencias
pequeñas o muy numerosas.
La película educativa en salud puede combinar la enseñanza con la diversión. En comunidades
apartadas que disponen de pocos medios de distracción se puede cumplir la doble función de
educación y recreación de la comunidad.
A través de este medio se puede filmar con buena calidad técnica, demostraciones de hábitos,
destrezas o procedimientos en prevención, cuidado y rehabilitación de enfermedades y problemas
de salud, y luego distribuir las películas a los centros de salud.
Ejemplos de uso
Consiga una película y utilícela para atraer una audiencia grande. Aunque la película no tenga
relación con su programa úsela como instrumento de atracción y recreación para la comunidad y
aproveche la ocasión para entregar anuncios e invitar a los participantes a sus programas
educativos.
La posibilidad de usar una película como parte de una serie de charlas u otras actividades
depende de su existencia y disponibilidad. Una vez que haya decidido el programa educativo para
determinado período, recurra a las agencias en busca de películas apropiadas para ilustrar el tema.
401
Haga un inventario de las películas disponibles en los servicios de la salud y en otras
instituciones educativas. Tenga el inventario presente cuando planee su trabajo y actualícelo
periódicamente.
Limitaciones
El principal problema de la utilización de las películas es que se requieren equipos de alto costo y
mantenimiento delicado para exhibirlas. El proyector requiere electricidad que no siempre está
disponible en las áreas rurales y los generadores portátiles no son fáciles de conseguir.
Algunas sugerencias
Asegúrese que el proyector funcione correctamente, que las lamparillas 1 no estén quemadas y
que haya repuestos. Revise la película para asegurarse que está en buen estado y sin demasiados
cortes. Es un momento muy frustrante para una audiencia aquel en que se corta la película o se
quema una lamparilla y no se puede reemplazar.
Use la película como complemento a su labor pero no permita que lo reemplace en su función de
educador.
402
Juegos
El juego tiene un papel muy importante en el proceso de conocimiento del hombre, porque le
permite:
. Relacionarse espontáneamente con su realidad para conocerla y transformarla;
. Relacionarse con otras personas sin temor a equivocarse;
. Transformar simbólicamente la realidad y entrenarse para transformarla en la práctica; y
. Hacer más agradables los procesos de enseñanza-aprendizaje.
En nuestras sociedades el juego es practicado en mayor medida por los niños, pues erróneamente
se piensa que no es para adultos porque "no es asunto serio". La experiencia permite afirmar que
cuando se propone jugar a grupos de adultos de las comunidades, todos afirman que una vez
superada la etapa inicial y estando la técnica bien preparada, el juego es importante y útil en la
actividad educativa. Permite perder la timidez de expresarse y ayuda a que los participantes se
relacionen mejor. Además, se arriesgan a dar y crear nuevas interpretaciones a los problemas de
salud y sus soluciones.
Ejemplos de uso
Cada región o país tiene juegos que se practican frecuentemente en las horas de descanso y en los
que participan tanto adultos como niños, aunque a veces son fundamentalmente para adultos
como las cartas, naipes, dominós, ruletas, monopolio, etc.
Puede hacerse que esos juegos tengan contenidos educativos y que a la vez diviertan. Es muy
importante que no se pierda el carácter divertido del juego.
403
Usted puede crear y desarrollar algunos juegos pero resulta más interesante y productivo que un
grupo de la misma comunidad los elabore para compartir sus conocimientos con otras personas.
En la elaboración hay que tener en cuenta que es más importante un juego que induzca a pensar, a
tomar decisiones rápidas, a compartir el saber-hacer de la comunidad y del trabajador de salud
(es decir, que parta de preguntas), que uno diseñado para que las personas aprendan de memoria
una serie de comportamientos, sin la oportunidad de discutir y cómo los pondrían en práctica (que
parte de respuestas).
Los juegos pueden ser diseñados en cartulinas, cartones y colores que sean fáciles de conseguir
en la comunidad. Las personas que los elaboran a la vez que se expresan artísticamente, van
adquiriendo y aportando, conocimientos para el cuidado de su salud.
Un juego diseñado de manera que las personas puedan hablar de su vida cotidiana hace que ellas
mismas se interesen en prolongar la experiencia educativa y no, como sucede en otras
experiencias, que todos tengan afán de irse rápidamente.
En Perú, para el proyecto de Atención Primaria del Ministerio de Salud, se diseñó un juego
adaptado del "Monopolio" que se llamó "Monopolio de Salud". En su transcurso los jugadores
eran premiados por estar vacunados, por tener la casa limpia. Por comer en forma balanceada o
practicar la planificación familiar. Eran penados por no tener letrinas, por arrojar basuras o por
no hacer los correspondientes controles prenatales y de crecimiento y desarrollo.
Otro juego desarrollado para ese proyecto fue el de los "Dados de alimentos", que consistía en
dados en los que en lugar de números se ponían alimentos. Durante el juego se debía lograr con
los dados combinaciones que permitieran preparar comidas balanceadas y nutritivas.
Limitaciones
En la experiencia educativa con juegos, el conocimiento puede llegar a ser más profundo y
menos extenso, es decir que algunos contenidos le a quedan sin discutir. Si se mira desde el punto
de vista del funcionamiento de las actividades de educación para la salud, puede apreciarse que la
mayoría de las experiencias educativas se diseña de tal modo que la extensión sea mayoría que la
profundidad y cabe preguntarse si no es por este fenómeno que se obtiene bajos resultados. Es
importante entonces saber que la actividad educativa debe cumplir con los dos objetivos de
informar y formar y que cada uno debe tener actividades propias.
Muchos adultos tienen resistencia inicial y hay que estar preparados para proponer juegos que
paulatinamente los vayan ―soltando‖, pero la limitación más fuerte, quizá, esté en los
funcionarios de niveles decisorios superiores que subestiman la experiencia y al no entenderla y
404
encontrarla ―muy divertido, o ―poco seria‖, no la apoyan. Esta guía puede ser un apoyo y
respaldo si usted intenta este método.
Algunas sugerencias
Usted puede transformar un juego que usualmente es para pocas personas (como dominós o
cartas) en un juego de equipos para que participen más personas. Trate de evitar el diseño de
juegos que pongan en evidencia defectos o dificultades de las personas. Son preferibles los
juegos de cooperación que los de competencia 8destruir o entorpecer al otro), hay juegos de
emulación que estimulan a los grupos a superar sus propias dificultades sin destruir el espíritu de
cooperación.
La evaluación es el tema de muchos libros y por lo general se le considera como un proceso cuyo
cumplimiento consume tiempo, esfuerzo y muchos recursos. No es propio para esta guía entrar a
describir complicados procedimientos de evaluación a través de la investigación científica, tema
que queda para textos y agencias especializadas. Aquí se concibe la evaluación como un
componente permanente de la labor de los educadores para la salud. La evaluación es más que
nada un instrumento de trabajo y una actitud crítica reflexiva sobre lo que se hace. Es preguntarse
¿Cómo va el programa? ¿Qué se está logrando? ¿Quiénes se están beneficiando de esta labor?
¿Qué cambios positivos se está logrando en las condiciones de salud de la comunidad? ¿En qué
se está fallando? Concebida así, la evaluación no es una actividad exclusiva de medición de
resultados al final de un proyecto. La evaluación es parte de su labor y comienza con el
planeamiento mismo del programa cuando fija las metas y los objetivos. En otras palabras, es un
examen médico, no una autopsia.
No se trata de negar la utilidad de la evaluación formal. Muchas veces resulta útil tener personas
ajenas al contexto inmediato del programa para que den una visión objetiva y comparen su
estrategia con la de otros lugares. Pero para los efectos de esta guía, se define como evaluadores a
los participantes del programa o a la comunidad beneficiaria y a los trabajadores mismos. La
comunidad deberá evaluar su labor en términos de su relevancia y su efectividad para responder a
necesidades sentidas. El trabajador de la salud es el evaluador de su labor en términos de la
selección, manejo e impacto de ésta.
No es fácil permitir que evalúen la labor los asistentes a las sesiones educativas o que haga la
comunidad beneficiaria. Esto requiere una actitud de autocrítica, de modestia y de trato
igualitario entre educador y educandos. Se acostumbra que el profesor, a través de pruebas y
exámenes, sea quien evalúe el aprendizaje del estudiante y no al revés. La evaluación debe ser un
405
proceso de crítica constructiva mediante el cual se estimula lo positivo y se identifican los
aspectos negativos buscando formas de superarlos.
Criterios de evaluación
Tanto el trabajador como la comunidad deben fijar los criterios a utilizar para evaluar una
técnica educativa. A continuación se ofrece una lista de posibles criterios que el trabajador de la
salud puede utilizar para seleccionar o rechazar el uso de una de las técnicas educativas descritas
en capítulos anteriores. También se presenta una lista de criterios posibles para evaluar la
efectividad de la técnica utilizada. Finalmente, se propone una lista de criterios posibles para que
la comunidad los utilice para juzgar la labor educativa del trabajador de salud.
Antes de decidir el empleo o descarte de una técnica, responda por lo menos algunas de las
siguientes preguntas. Entre paréntesis está el nombre genérico del criterio.
406
f) ¿Está la gente pidiendo más información relacionada con el tema de la actividad realizada"
¿Están pidiéndome otras actividades similares? (Criterio: seguimiento o consolidación);
g) ¿Estoy recibiendo peticiones de otros que no participaron en la actividad? ¿Hay evidencia de
un efecto en el resto de la comunidad? (Criterio: impacto en la comunidad).
Pida siempre a los participantes que critiquen su trabajo? Y le den sugerencias para mejorarlo. A
continuación algunas sugerencias de preguntas que usted puede plantear. Seguramente, podrá
plantear muchas otras. Las preguntas puede hacerlas en una hoja para que sean respondidas por
escrito o simplemente usarlas en entrevistas o discusión con el grupo participante.
a) ¿Cuál de estas tres alternativas refleja mejor sus sentimientos con respecto a la actividad
educativa?
l. gozamos mucho durante la actividad,
2. hubo momentos en que nos aburrimos,
3. estuvimos aburridos la mayor parte del tiempo.
b) ¿Cuál de las tres alternativas siguientes refleja mejor su grado de comprensión del
propósito y contenido de la actividad?
l. comprendimos la mayor parte de la actividad,
2. comprendimos sólo algunas partes,
3. no comprendimos nada de la actividad.
.
c) ¿Las actividades o ejercicios le resultaron fáciles o difíciles de realizar?
e) ¿Le parecen útiles los conocimientos o destrezas adquiridas? ¿Cree que tendrá
oportunidades de usarlos? ¿Le ayudarán a mejorar la calidad de su vida y la de su familia?
f) ¿Considera importante continuar con este tipo de programas?
407
Criterios 1 2 3 4 5
. En este anexo se presenta una breve descripción de algunos proyectos educativos que utilizan
técnicas y métodos educativos interesantes e, innovadores. No todos los proyectos son del sector
salud, y la razón para presentarlos es que ilustran varias de las técnicas analizadas en esta guía.
Para entender en detalle el contexto de los proyectos se requiere una descripción mucho más
amplia de la que es posible ofrecer aquí. En la bibliografía encontrará el titulo de documento
donde podrá obtener mayor información sobre estos proyectos. Aquí se concentrará la atención
en los métodos y técnicas utilizadas.
El Proyecto Candelaria comenzó como un plan piloto de prestación integral de servicios de salud
con énfasis especial en la nutrición. El proyecto se desarrolló en la zona de Candelaria, a 15
millas de la ciudad de Cali. Este proyecto fue parte del programa de medicina comunitaria de la
Universidad del Valle.
408
La prestación de servicios se organizó bajo la asunción de que sólo unos pocos problemas de
salud requieren la intervención de médicos o Personal de alta capacitación. El proyecto reclutó en
la comunidad beneficiaria un grupo de promotoras de la salud, compuesto por mujeres de 18 años
de edad o más y con un mínimo de cinco años de educación primaria. El programa les
proporcionó un adiestramiento de seis semanas en atención paramédica y educación no formal.
Las promotoras prestaban sus servicios en forma voluntaria, recibiendo algunos estímulos como
certificados de reconocimiento, regalos de Navidad y la posibilidad de ser reclutadas para mayor
adiestramiento como auxiliares de enfermería. Las promotoras tengan la responsabilidad de
visitar a cada familia en su comunidad por lo menos una vez cada dos meses. Durante las visitas,
domiciliarias debían detectar síntomas de desnutrición, reunir datos sobre enfermedades,
crecimiento, destete y otros aspectos de la salud del niño. Además, debían proveer información
sanitaria a las familias y referir a las unidades de servicio a aquellas personas que requerían
atención.
A fin de motivar la discusión en los círculos, los temas se representaban 'en- gráficamente por
medio de fotografías, dibujos o pinturas. Cada grupo trabajaba con un coordinador de la propia
comunidad adiestrado en metodología de aprendizaje participativo. El coordinador conducía las
ileso discusiones canalizando su flujo pero sin interferir en ellas. El coordinador desarrollaba sus
propias guías de discusión en talleres donde recibía asistencia del personal del proyecto. Cada
tema se desarrollaba en todos les a sus aspectos y se proporcionaban sugerencias metodológicas
para su tratamiento. Todas las indicaciones se encontraban registradas en las Otras Unidades de
Educación Integral (UNEDI). Las UNEDI eran, por lo tanto, o se manuales de instrucción para el
coordinador, desarrollados por ellos mismos.
Otros métodos usados para el aprendizaje fueron la narración de historias, los socio-dramas, las
canciones, las grabaciones en cassettes y la de fotografía con cámaras Polaroid. Los campesinos
fueron adiestrados en el puso uso de las grabadoras y ellos mismos salieron a entrevistar vecinos
sobre problemas de la comunidad. Asimismo aprendieron a usar las cámaras Polaroid y tomaron
sus propias fotografías que ilustraban los problemas de la comunidad. Tanto las grabaciones
como las fotografías se distribuyeron entre los diversos grupos a fin de intercambiar ideas y
promover la r su solidaridad.
409
El Plan Puebla (México)
El objetivo del Plan Puebla fue desarrollar una metodología para ayudar a los campesinos del
noreste de Puebla a mejorar su nutrición y la producción agrícola de alimentos para consumo,
forraje y venta en el mercado. Después de dos años, cuando los resultados de la fase experimental
se hicieron visibles, se produjeron tres películas para promover la utilización de las nuevas
prácticas agrícolas ya aceptadas por algunos campesinos.
Los actores fueron campesinos que habían adoptado las nuevas prácticas durante la fase
experimental del programa, quienes mostraban los resultados y las ventajas de las nuevas técnicas
en sus propias palabras. Estas películas, Y otras ayudas visuales, fueron empleadas para
promover la incorporación al programa de todos los campesinos de la región.
Otra técnica utilizada fue la demostración; realizada por lo general en el predio de un campesino
que estaba en el momento de la siembra. Todos los campesinos que asistían a la demostración
tenían oportunidad de aplicar las nuevas técnicas y seguir los procedimientos. Los demostradores
eran, en su mayoría, campesinos que habían adoptado las nuevas técnicas y se habían beneficiado
de ellas. Los ingenieros agrónomos y los extensionistas desempeñaron un papel de apoyo. La
ventaja de este método fue que los campesinos podían explicarse con sus propias palabras,
facilitando así la comprensión y aceptación del mensaje.
Los campesinos debían organizarse en cooperativas de crédito para obtener semillas, fertilizantes,
herbicidas y otros implementos. La organización de estos grupos estaba a cargo de líderes
campesinos especialmente adiestrados en cooperativismo. Una vez que las cooperativas de
crédito entraron en operación, se realizaban en ella otras actividades educativas, más allá de las
relaciones con el crédito, incluyendo diversos aspectos de la salud y el bienestar familiar. Así, las
cooperativas eran organizaciones tanto financieras como educativas. Los líderes eran elegidos por
los propios campesinos y constituían el vínculo entre los especia- listas del programa y ellos.
También eran los principales proveedores de información.
Una de las innovaciones más interesantes del Plan Puebla en la estrategia de comunicación fue la
utilización del teatro popular como técnica educativa. Se formó un grupo de teatro compuesto
exclusivamente de campesinos. Una de las obras de teatro versaba sobre la necesidad de eliminar
a los intermediarios, que son los principales beneficiarios del trabajo de los campesinos. Los
personajes del drama eran bien conocidos por ellos. El personaje central era un empresario
agrícola intermediario, caracterizado por su gran barriga. Otro actor representaba a un campesino
pobre que trabajaba como peón o como mediero, ya que no tenía su propia tierra. Otro personaje
era un campesino que tenía su propia parcela y algunos animales, pero no poseía suficiente
capital ni acceso al crédito para modernizar su producción. Un tercer campesino tenía suficiente
tierra y animales de trabajo pero carecía de capital para ampliar su producción y comprar un
tractor. Los tres campesinos debían pedir préstamos usurarios al intermediario para poder
arrendar tierra, pagar ayudantes y equipos agrícolas. En el momento de la cosecha el
intermediario se llevaba la mayor parte de lo producido. Finalmente los campesinos percibían que
la causa de sus problemas era su falta de organización para enfrentar y eliminar el intermediario.
Así decidían unirse en una cooperativa para conseguir crédito y vender sus productos
directamente al mercado. La obra terminaba con una canción titulada "Levántate campesino‖ que
todos los actores cantaban entusiastamente.
410
El Proyecto de Educación No Formal (ENI;) fue desarrollado por el Ministerio de Educación en
beneficio de los campesinos de la sierra ecuatoriana. El propósito del proyecto fue de crear entre
los campesinos una actitud de autoestima y la movilización comunitaria a fin de lograr la
superación de sus problemas con plena participación. Bajo este objetivo general se estableció una
serie de objetivos específicos que debían alcanzarse a través del proyecto ENF: elevar el nivel
educativo en lectura, escritura y aritmética básica; desarrollar habilidades en materia de
comunicación oral; desarrollar conciencia de las causas de la pobreza rural; capacitar líderes
campesinos para actuar como coordinadores del proceso de aprendizaje; y desarrollar tecnología
educativa innovadora para el aprendizaje participa torio.
Entre los materiales impresos desarrollados por el proyecto, el de más impacto fue la fotonovela.
La fotonovela ya se había identificado como uno de los medios de comunicación más aceptados
por los campesinos. Tanto los personajes como la trama de las fotonovelas se relacionaban con
situaciones similares a las de los campesinos. Se creó un personaje central llamado Manuel Santi,
un campesino mestizo, valiente y simpático, que era el héroe de la trama en todas las fotonovelas.
Las historias versaban, por lo común, sobre un grupo de campesinos que enfrentaba problemas en
forma organizada y con participación de todos.
También se usó la radio como un medio educativo. Grupos de campesinos fueron adiestrados
para producir programas de radio y materiales complementarios. Segmentos de los programas se
grabaron en cassettes para ser usados en comunicación interpersonal a través de la técnica de
foro-cassette.
411
S. I. A. S.
l. INTRODUCCION
A partir del análisis de la situación de salud, el Plan de Gobierno identifica como una de las
políticas esenciales de salud para el cuatrienio 1996-2000, el aumento de la cobertura de los
servicios de salud a una población que no accedía a los mismos en un porcentaje oficialmente
reconocido para inicios de dicho cuatrienio en 46%.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSP AS) ha aprovechado esta oportunidad y
planteado el desarrollo del Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS), como la expresión
política, organizativa, técnica y programática del Sistema Nacional de Salud.
El SIAS hace suyo los principios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad y las políticas de
salud incorporando así mismo las experiencias más sobresalientes en Atención Primaria en Salud
desarrolladas en el país y en otros países latinoamericanos.
412
En el ámbito operacional, el SIAS integra todas las acciones relacionadas con la salud de la
población y el ambiente, de diferente naturaleza, que en forma de auto cuidados y cuidados de
salud desarrollan las personas, las familias, las comunidades y las demás instituciones públicas y
privadas del Sector Salud, así como otras instituciones pertenecientes al resto de Sectores
Sociales y Económicos con los cuales el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
desarrolla acciones concertadas.
El SIAS contempla el desarrollo de los niveles de atención en salud y niveles gerenciales, cuyas
características se anotan a continuación.
Los niveles de Atención en Salud son el conjunto de recursos físicos, materiales, humanos y
tecnológicos organizados de acuerdo a criterios poblacionales, territoriales, de capacidad de
resolución y de riesgo para la atención de la salud de grupos específicos.
413
Los niveles de Atención en Salud se clasifican en:
Estos servicios están dirigidos a toda la población con especial énfasis a los grupos más
postergados, priorizándose:
Los establecimientos típicos que prestan servicios básicos de salud en este Nivel de
Atención son:
414
Los servicios que se desarrollan en este nivel son ofertados por el personal del
MSPAS y de la comunidad y podrán ser prestados también por grupos organizados de
la comunidad o Organismos No Gubernamentales, para 10 cual se requerirá de la suscripción de
convenios específicos con el Ministerio de Salud, en los cuales se explicite la naturaleza, ámbito
y responsabilidades de cada una de ellas. En este particular, el MSPAS trasladará los recursos
financieros y de otra naturaleza que sean necesarios.
Los establecimientos típicos de este Nivel son los Centros de Salud, Centros de Atención
Materno-Infantil, Hospitales Generales y aquellos otros que se definan.
415
c) TERCER NIVEL DE ATENCION:
En este nivel se desarrollan, en relación con las personas y el ambiente, servicios de salud de
alta complejidad dirigidos a la solución de los problemas de las personas que son referidas por
los establecimientos de los niveles de Atención precedentes según normas de referencia y
contrarreferencia, así como aquellas personas que acudan a los establecimientos de este nivel en
formas espontánea o por razones de urgencia.
Los establecimientos típicos que brindan atención en este nivel son los Hospitales Regionales,
Hospitales Nacionales y Hospitales Especializados de Referencia Nacional.
El SIAS coordinará acciones con todas las instituciones públicas y privadas que laboran en el
Sector Salud con el objeto de alcanzar los fines y objetivos del sistema ejerciendo para el efecto
la rectoría y autoridad prevista en las leyes y reglamentos para el MSPAS y en el cumplimiento
de los procesos de formación, acreditación, actualización, monitoreo y supervisión, a efecto de
que todos los establecimientos públicos y privados de salud desarrollen los programas y acciones
a los que están facultados con calidad e informen de 10 actuado a las instancias acreditadas.
Para el desarrollo del SIAS se requiere que el MSPAS suscriba convenios y acuerdos para
favorecer la coordinación interinstitucional, la compra y venta de servicios de salud, y la
participación social y comunitaria y de esta manera acrecentar la eficiencia, eficacia, efectividad
y equidad en el desarrollo de las acciones de salud.
416
En este particular, cobra relevancia la coordinación e integración de la oferta de servicios con el
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS); las Universidades; las Organizaciones
No Gubernamentales (ONG's); las Municipalidades; las Iglesias y otras instituciones
relacionadas con el campo de la salud.
En el ámbito departamental están organizadas las Áreas de Salud y en cada uno de los
Municipios, el Sistema Integral de Atención en Salud contempla la organización de los Distritos
Municipales de Salud.
Las Áreas de Salud constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios de
salud a nivel departamental. Interpretan y aplican las políticas y el plan nacional de salud y
desarrollan los procesos de planificación, programación, dirección, ejecución, monitoreo y
evaluación de los Servicios Departamentales y Municipales de Salud así como de los
establecimientos que conforman la red de servicios. En términos generales funcionan tantas
Áreas de Salud como departamentos hay en la Repúb1ica.
Los Distritos Municipales de Salud constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red
de servicios de salud del municipio. En este nivel se interpretan y ejecutan las directrices,
orientaciones estratégicas y pro gramáticas emanadas de las Áreas de Salud, mediante el
desarrollo de un proceso de programación local de los servicios y establecimientos que
conforman dicha red sanitaria.
417
reglamento especifico, así como la aplicación y/o control del régimen sanciona torio establecido
por la comisión de infracciones sanitarias.
a) La vivienda;
b) Los Centros Comunitarios de Salud;
c) Los Puestos de Salud;
d) Los Centros de Salud.
e) Los Hospitales.
418
a) Centro Comunitario de Salud.
b) Puesto de Salud.
El Puesto de Salud es el establecimiento de los servicios públicos de salud del Primer
Nivel de Atención ubicado en aldeas, cantones, caseríos y barrios de los municipios.
Cubre dos mil habitantes como promedio y tanto este establecimiento como el Centro de
Salud, sirve de enlace entre la red institucional y el nivel comunitario.
Brinda un conjunto de servicios básicos de salud definidos según normas y el recurso
humano básico es la Auxiliar de Enfermería.
c) Centro de Salud.
Centros de Salud Tipo A; Centros de Salud Tipo B y otros Centros de Salud que adoptan
otras denominaciones tales como Clínicas periféricas, Centros de Atención Materno-Infantil, y
otros.
419
Los Centros de Salud Tipo A son establecimientos de servicios públicos que cuentan con
servicios de internamiento con treinta a cincuenta camas.
Estos centros están situados en ares geográficas seleccionadas, de difícil acceso y en centros
urbanos de alta concentración poblacional. Tiene un área de influencia entre diez y veinte mil
habitantes.
Funcionan las veinticuatro horas del día y brindan atención de maternidad, cirugía y
traumatología de urgencias; urgencias médicas y pediátricas y los programas de consulta externa
normados para este establecimiento.
Los Centros de Salud tipo B son establecimientos de servicios de públicos de salud que brindan
servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación dirigidos a las personas y
acciones al ambiente. Tiene un área de influencia comprendida entre cinco y diez mil habitantes.
d) Hospital General.
Coordina y brinda asesoría técnica a los establecimientos de menor categoría ubicados en su área
de influencia.
Los recursos humanos básicos son los médicos generales y médicos especializados en Medicina
Interna, Obstetricia y Ginecología, Pediatría General, Cirugía General, Traumatología y
Ortopedia; Anestesiología; otros profesionales de la salud como Químico-biólogo, Químico-
farmacéutico y Radiólogo; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales;
auxiliares de enfermería y otros profesionales y técnicos de salud según normas.
420
e) Hospital Regional.
Los recursos humanos básicos son los médicos generales y médicos especializados en Medicina
Interna, Obstetricia y Gineco10gía, Pediatría General, Cirugía General, Traumatología y
Ortopedia; Anestesiología; otros profesionales de la salud como Químico-biólogo; Químico-
farmacéutico y Radiólogo; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales;
auxiliares de enfermería y otros profesionales y técnicos de salud según normas.
Es el establecimiento de mayor complejidad del Tercer Nivel de Atención que desarrolla acciones
de promoción, prevención y rehabilitación de la salud y brinda atención médica especializada a la
población referida por los establecimientos de la red de servicios de salud que requieren dicha
atención.
Esta atención médica especializada requiere alta tecnología; recursos humanos especializados; y
materiales y equipos. Pertenecen a esta categoría los Hospitales Rooseve1t y General San Juan de
Dios.
Los recursos humanos básicos son los médicos generales y médicos especializados en Medicina
Interna, Obstetricia y Ginecología, Pediatría General, Cirugía General, Traumatología y
Ortopedia; Anestesiología; otros profesionales de la salud como Químico-biólogo, Químico-
farmacéutico y Radiólogo; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras Profesionales;
auxiliares de enfermería y otros profesionales y técnicos de salud según normas.
421
1.1. SUBSISTEMA DE PLANIFICACION, PROGRAMACION y
EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Este subsistema a cargo de una dependencia especifica del MSPAS tiene como objetivo diseñar,
proponer y aplicar la metodología para la formulación de planes, programas y proyectos de salud
en el ámbito nacional y local coordinándose para el efecto con todas aquellas instituciones y
dependencias que lo requieran. Estas acciones ameritan de la búsqueda de opciones estratégicas
para el financiamiento del sector, la gestión de la cooperación técnica y financiera de carácter
nacional e internacional y el monitoreo evaluación de las políticas, planes, programas y proyectos
formulados, aprobados y en proceso de desarrollo. Para ello se cuenta con instrumentos que
facilitan su formulación, ejecución, monitoreo y evaluación
422
como laboratorio oficial del MSPAS, encargándose de efectuar los análisis físico-químicos y
microbiológico s necesarios para la evaluación de conformidad requerida para el registro
sanitario de referencia de los alimentos,
Medicamentos y productos afines, así como servir de apoyo en la inspección sanitaria de los
mismos. Además, sirve de Laboratorio de Referencia Nacional, a partir del cual se organiza la red
nacional de Laboratorios Clínicos, efectúa otro tipo de análisis en las áreas del laboratorio
bioquímico, microbiológico, entomológico y del ambiente. Desarrolla investigaciones básicas y
operacionales en vigilancia epidemiológica de diversas enfermedades infecciosas, evalúa o
implementa nuevas metodologías diagnósticas y orienta la realización de diferentes programas de
formación y capacitación de recursos humanos en salud de acuerdo sus características Además
participa y apoya el desarrollo de la investigación científica.
423
suministros, equipos y servicios, tiene además la responsabilidad normar, desarrollar y controlar
los procesos técnico-administrativos relacionados con los recursos físicos, materiales y
financieros.
424
INTRODUCCIÓN A LAS ORGANIZACIONES
Y LA ADMINISTRACIÓN
LIDERAZGO Y GERENCIA
Representó un reto administrativo considerable. Pero esos no eran los peores problemas con los
que Chao debía contender. Se preguntará usted ahora qué podría ser peor que una disminución de
su base de recursos. Pues bien; podía haber algo peor ¡Y lo hubo! Las oficinas generales del
United Way se vieron envueltas en un desagradable y sórdido escándalo que implicó una
amenaza aún mayor para su financiamiento.
El antecesor inmediato de Chao (William Aramony, quien fue presidente de United Way durante
22 años) había renunciado en medio de acusaciones de desviación de los fondos de la
organización, para llevar un estilo de vida lujoso, con transporte en limusina, viajes en el avión
supersónico Concorde, vacaciones a lugares exóticos y costosos obsequios para una amante
adolescente. En 1996, fue declarado culpable de delitos postales, cablegráficos y tributarios, y
actualmente cumple una sentencia de siete años de prisión. Como usted imaginará, la publicidad
negativa que rodeó a esta desastrosa situación fue abrumadora y tuvo un impacto apreciable en
las actividades y programas de las oficinas general United Way. Un tercio de los afiliados (la
comunidad local) a los capítulos de United Way en todo Estados Unidos retiró su apoyo a la
oficina nacional y los fondos recaudados por esos capítulos. Locales cayeron 4.1%. A causa de la
escasez de fondos acumulada por la combinación de nuevos competidores, recesión económica
y ahora este terrible escándalo, la oficina nacional de United Way, por primera vez en su historia,
no pudo pagar a sus empleados. La moral del personal de las oficinas se fue a pique. Estaban
furiosos y desilusionados, y ellos no eran los únicos. Cuando se propagó la noticia del escándalo,
los medios informaron que los empleados de una compañía muy conocida del Valle del Silicio
expresaron su disgusto boicoteando las reuniones de la campaña de United Way y rompiendo
públicamente sus tarjetas de compromiso con esa institución. Otros capítulos locales de
United Way en todo Estados Unidos tuvieron que enfrentarse a reacciones similares a
425
benefactores sobresaltados e irritados. A su vez, los capitulos locales de United Way expresaron
su insatisfacción retirando su apoyo a la oficina nacional. Esta situación exigía habilidades,
talentos y acciones administrativas excepcionales.
¿Qué tipos de habilidades administrativas cree usted que se necesitarían para resolver los
apremiantes problemas que debe enfrentar United Way? Colóquese en la situación de Elaine
Chao. ¿Qué habilidades administrativas aplicaría usted para enfrentar esta situación?
Elaine Chao es un excelente ejemplo del modo de ser de los gerentes exitosos de hoy y de las
habilidades que deben poseer para contender con los problemas y desafíos de la administración.
¡Y tal vez ella no sea como usted lo había supuesto! Podemos encontrar gerentes entre las
edades de menos de 18 y más de 80 años. Estos no sólo manejan grandes corporaciones si no
también empresas pequeñas, dependencias del gobierno, hospitales, organizaciones sin fines de
lucro, museos, escuelas hasta organizaciones tan poco tradicionales como las coaliciones o las
cooperativas. Es posible encontrar ge rentes en puestos administrativos en todos los países del
mundo. Además, algunos ocupan cargos en la más alta jerarquía de sus organizaciones, en tanto
que otros se en cerca del extremo jerárquico inferior, y actualmente la posibilidad de que esas
personas sean hombres o es más o menos la misma. Sin embargo, aunque las mujeres están bien
representadas en los niveles bajo y de la administración, el número de ellas que ocupan altos
cargos ejecutivos sigue siendo bajo. Datos recopila dos por Catalyst, un grupo de investigación
que no persigue motivos de lucro, muestran que sólo el 10% de los cargos más altos en las 500
compañías más grandes de Estados Unidos están ocupados por mujeres. Esta cifra desciende a
2.4% si consideramos únicamente los empleos de la élite de máximo nivel, es decir, presidente
del consejo, presidente, directo general y vicepresidente ejecutivo. Varías organizaciones, entre
ellas Motorola, Coopers & Lybrand, Dow Chemical, Avon Products y Colgate-Palmolive, han
dado pasos significativos para atraer y promover a mujeres ejecutivas.
Este libro se refiere al trabajo que Elaine Chao y decenas de millones de gerentes como ella
realizan. Aunque las situaciones administrativas que encontrará usted no serán, tal vez, ni tan
426
graves ni tan desafiantes como la de Elaine, persiste el hecho de que los gerentes - y el trabajo
que realizan son factores importantes en organizaciones de todos los tipos y tamaños. En este
capitulo presentaremos a los gerentes y la administración respondiendo, o por lo menos
empezando a responder, las siguientes preguntas: ¿Qué es una organización y cómo cambia el
concepto de organización? ¿Quienes son los gerentes, qué es la administración y qué hacen los
gerentes? Por último, concluiremos el capítulo discutiendo por qué debe usted dedicar su tiempo
a estudiar administración.
Organización. Estructura o
agrupación deliberada de personas
para el logro de algún propósito
especifico.
Los gerentes trabajan en organizaciones. Si éstas no existieran, ellos no serían necesarios. ¿Qué
es una organización? Una organización es una agrupación deliberada de personas para el logro
de algún propósito específico. La escuela superior o universidad a la que usted asistió es una
organización. También lo son las fraternidades estudiantiles, las dependencias del gobierno, las
iglesias, Microsoft Corporación, la tienda de videos de su barrio, la United Way, el equipo de
béisbol de los Yankees de Nueva York y la Clínica Mayo. Todos esos grupos son organizaciones
porque comparten tres características comunes.
Primera, cada organización tiene un propósito distintivo. Ese propósito se expresa de ordinario
en términos de una meta o conjunto de metas que la organización espera alcanzar. Segunda,
cada organización está formada por personas. Si una persona trabaja sola, no constituye una
organización, y se requieren varias personas para realizar el trabajo necesario, a fin que una
organización alcance sus metas. Tercera, todas las organizaciones desarrollan determinada
estructura en forma deliberada, para que sus miembros tengan la posibilidad de llevar cabo su
trabajo. Esa estructura puede ser abierta y flexible, sin una delineación clara y precisa de los
427
deberes de cada empleado ni una adhesión estricta a distribuciones explícitas del trabajo (en
otras palabras, una red simple de relaciones de trabajo informales), o la estructura puede ser más
tradicional, con reglas, reglamentos y descripciones de puestos clara y cuidadosamente definidos,
identificando a algunos miembros como "jefes", los cuales tienen autoridad sobre otros
miembros. Pero no importa qué tipo de arreglo estructural use una organización, debe tener una
estructura deliberada para que las relaciones de trabajo de sus miembros se perciban con claridad.
En suma, el término organización se refiere a una entidad que tiene un propósito distintivo cuenta
con personas o miembros y tiene una estructura deliberada de algún tipo.
Aunque estas tres características son importantes para nuestra definición de qué es una
organización, el concepto de organización está cambiando. Ya no es apropiado suponer que
todas las organizaciones tendrán que estar estructuradas como IBM, Exxon o General Motors,
con divisiones, departamentos y unidades de trabajo claramente identificables. En realidad, una
de las subsidiarias independientes de General Motors, Saturn Corporation, puede ser un caso más
característico de cómo son las organizaciones contemporáneas, con sus arreglos de trabajo
flexibles, empleados que trabajan en equipo, sistemas abiertos de comunicación y alianzas con
proveedores.
. Inflexible . Flexible
428
¿Cómo está cambiando el concepto de organización? La tabla 1-1 presenta la lista de algunas
diferencias entre la visión tradicional y la visión contemporánea de lo que es una organización.
Las organizaciones de hoy tienden a ser más abiertas, flexibles y sensibles a los cambios.
¿Por qué están cambiando las organizaciones? Porque el mundo a su alrededor está cambiando,
Las transformaciones sociales, económicas, globales y tecnológicas han creado un ambiente en el
cual las organizaciones exitosas (las que alcanzan consistentemente sus metas) deben adoptar
nuevas formas para realizar su trabajo. Ejemplos de esto son: la "explosión de la información", el
incremento de la globalización y las cambiantes expectativas de los empleados en materia de
lugar de trabajo. Aunque el concepto de las organizaciones esté cambiando, los gerentes y la
administración siguen siendo importantes para las organizaciones.
429
¿QUIÉNES SON LOS GERENTES?
Antes era bastante fácil definir quiénes eran los gerentes. En efecto, eran los miembros de la
organización que supervisaban y dirigían el trabajo de otros miembros.
Era sencillo distinguir entre gerentes y operarios; este último término se aplicaba a los miembros
de la organización que realizaban directamente un trabajo o tarea y no tenían subordinados. ¡Pero
ahora eso ya no es tan simple! Los cambios en el carácter de las organizaciones y el trabajo han
hecho que en muchas de ellas se vuelvan difusas las líneas de demarcación entre gerentes y
operarios.
¿Cómo definimos quiénes son los gerentes? Un gerente es un miembro de una organización que
integra y coordina el trabajo de otros. Eso puede significar la responsabilidad directa sobre un
grupo de personas en un departamento, o bien, tener que supervisar a una sola persona.
430
¿Existe algún método para clasificar a los gerentes en las organizaciones? Sí lo hay, sobre todo
para organizaciones estructuradas tradicionalmente, es decir, las que cuentan con estructuras de
trabajo deliberadas o estructuras configuradas como una pirámide, por el hecho de que hay más
empleados en el nivel más bajo que en la cumbre. Como muestra la figura 1-2, en este tipo de
organización se describe típicamente a los gerentes como de primera línea, de nivel medio o de
alto nivel.
Identificar con exactitud quienes son los gerentes en esas organizaciones no es difícil, aunque
conviene tomar en cuenta que dichos gerentes pueden tener gran variedad de títulos. Los
gerentes de primera línea ocupan el nivel más bajo de la gerencia y con frecuencia se les llama
supervisores. En una planta manufacturera, el gerente de primera línea (o sea, del nivel más
bajo) suele recibir el título de capataz. En un equipo de atletismo, se consideraría que el
entrenador es el gerente de primera línea. Entre los gerentes de nivel medio están incluidos todos
los niveles de administración localizados entre el nivel de supervisor y el nivel más alto de la
organización.
Pueden tener diversos títulos, como jefe de departamento o agencia, líder de proyecto, gerente de
planta, jefe de unidad, decano, obispo o gerente de división. En la cumbre de la establecer las
políticas organización, o cerca de ella, están los gerentes de alto nivel, responsables de tomar las
decisiones y establecer las políticas y estrategias que afectan a toda la organización. Esos
individuos suelen tener títulos como: vicepresidente ejecutivo, presidente, director
administrativo, funcionario en jefe de operaciones, director general o presidente del consejo
administrativo.
En el dilema del gerente que presentamos al principio del capítulo, Elaine Chao era una gerente
de alto nivel tenía el título de presidenta y participó en la implementación de cambios amplios y
exhaustivos que afectaron a toda la organización.
En todo este libro hablaremos de organizaciones y gerentes desde esta perspectiva piramidal mas
tradicional, aunque no todas las organizaciones tienen dicha estructura. Sin embargo, a las
organizaciones que tienen estructuras configuradas más flexibles e informales necesitan
individuos que desempeñen el rol de gerente; es decir, alguien que integre y coordine el trabajo
de otras personas.
Si usted elige una carrera administrativa, es probable que le asignen gran variedad de títulos y
responsabilidades de trabajo. En el curso de su carrera, esos trabajos gerenciales lo podrán llevar
a varias organizaciones, tanto tradicionales como no tradicionales. Si se decide por una carrera de
administración, descubrirá que se trata de una profesión excitante que implica muchos retos.
431
Administración proceso de coordinar e integrar
actividades de trabajo para que se lleven a cabo eficiente y
eficazmente con otras personas y por medio de ellas.
¿QUÉ ES LA
ADMINISTRACIÓN?
Así como las organizaciones tienen características en común, lo mismo ocurre con los gerentes.
Aunque sus títulos y responsabilidades de trabajo varían considerablemente, sus empleos
comparten varias características: ya sea que el gerente sea un supervisor de la oficina de correos
Hershey Foods, que gana $30,000 al año por supervisar a cinco empleados, o un director general
de General Electric que gana $6.3 millones al año y es responsable de coordinar una organización
con más de 239,000 empleados y ventas anuales totales superiores a $79,000 millones
432
El término administración se refiere al proceso de coordinar e integrar actividades de trabajo para
que estas se lleven a cabo en forma eficiente y eficaz con otras personas y por medio de ellas.
Vamos a examinar algunas partes específicas de esta definición.
El proceso representa las funciones continuas de las actividades primarias en las c y por medio
de ellas participan los gerentes. Dichas funciones se denominan de ordinario: planificación,
organización dirección y control. En la siguiente sección describiremos con mayor detalle todas
esas funciones y el proceso administrativo, cuando examinemos más de cerca lo que hacen los
gerentes.
Por la sección anterior, en la cual describimos lo que son los gerentes, sabemos que el hecho de
coordinar e integrar el trabajo de otras personas es lo que distingue un puesto administrativo de
otro que no lo es. Por medio de la administración (es decir, a través de la coordinación e
integración del trabajo de otras personas), las actividades de trabajo de la organización se llevan a
cabo con eficiencia y eficacia, o, por lo menos, ése es el resultado que espera la gerencia.
La eficiencia es una parte vital de la administración. Se refiere a la relación entre insumos y
eficiencia productos. Si usted puede obtener más producto con una cantidad dada de insumos,
habrá incrementado la eficiencia. Asimismo, si logra obtener el mismo producto con menos
insumo, habrá incrementado tambien la eficiencia. En virtud de que los gerentes trabajan con
pocos recursos en materia e insumos (sobre todo personas, dinero y equipo), les interesa usar en
forma eficiente dichos recursos. Por lo tanto, la gerencia se ocupa de minimizar los costos de
los recursos. Desde esta perspectiva, la eficiencia se describe a menudo como "hacer bien
las cosas", es decir, no desperdiciar recursos.
Sin embargo, no basta con ser eficientes. La administración también se ocupa de completar las
actividades, a fin de que las metas de la organización puedan alcanzarse; es decir, a la
administración le interesa la eficacia. Cuando los gerentes alcanzan las metas de la organización,
decimos que son eficaces. La eficacia se describe a menudo como "hacer lo que es apropiado", es
decir, las actividades de trabajo que ayudan a la organización a alcanzar sus metas. Así como la
eficiencia se enfoca en los medios para lograr que se hagan las cosas, la eficacia se enfoca en los
fines, es decir, el logro de las metas de la organización.
La eficiencia y la eficacia están relacionadas entre sí. Es más fácil ser eficaz si se pasa por alto la
eficiencia. Por ejemplo, Packard-Bell podría producir costosas computadoras personales si
insistiera en incluir en ellas características de la más alta calidad, desentendiéndose de los costos
de los insumos, es decir, mano de obra y materiales. Algunas agencias federales han sido
criticadas periódicamente por quienes las tachan de ser razonablemente eficaces, pero en extremo
no eficientes; es decir, logran realizar su trabajo, pero a un alto costo. Así pues, la gerencia no
sólo se ocupa de lograr que las actividades se lleven a cabo y que se alcancen las metas de la
organización (la eficacia), sino también de hacerla con la mayor eficiencia posible.
¿Es posible que las organizaciones sean eficientes y que no sean eficaces? ¡Sí, eso sucede cuando
hacen bien las cosas que no debieron haber hecho! Por ejemplo, muchas universidades se han
vuelto sumamente eficientes en el procesamiento de estudiantes. Por medio del aprendizaje
asistido por computadora y material de asignaturas basado en Internet, clases para el aprendizaje
a larga distancia, grandes aulas y una gran dependencia de profesores de tiempo parcial,¡
433
administradores han reducido apreciablemente el costo de educar a cada estudiante. Sin embargo,
estudiantes, ex alumnos y agencias de acreditación han cuestionado si los alumnos están
recibiendo la educación apropiada. Por supuesto, en las organizaciones exitosas, la alta eficiencia
y la alta eficacia suelen ir de la mano. La mala administración se debe, con mayor frecuencia una
combinación de falta de eficiencia e ineficacia, o a la eficacia alcanzada mediante la falta de
eficiencia.
Entrevista con Piki Harrelson, gerene regional en la zona del sudoeste, Tomy Hilfiger,
USA, Dallas, Texas
434
mi punto focal la tarea de definir cuáles son los verdaderos objetivos. Mi informe más común a
las oficinas generales de la corporación es: "Si mi equipo emprende este proyecto, entonces este
otro proyecto no podrá ser completado." Además, al afrontar los desafíos del cambio, he
encontrado que es importante ganarse socios. No importa cuál sea la tarea, deseo ser la socia del
director antes de presentar los cambios a mi personal.
435
Funciones y procesos administrativos
En la primera parte del siglo XX, un industrial francés de nombre Henri Foyol planteo la idea de
que todos los gerentes realizan cinco funciones administrativas: planifican, organizan, mandan,
coordinan y controlan. A mediados de la década de 1950, dos profesores de la Universidad de
California, en los Ángeles, se basaron en el trabajo de Farol y usaron las funciones de
planificación organización, formación de personal, dirección y control, como el marco conceptual
de un libro de texto sobre administración, que durante 20 años fue el volumen de mayor venta
sobre esa materia. La mayoría de los libros de texto de administración ( y éste no es la
excepción) se siguen organizando en torno a funciones administrativas, aunque estas se han
reducido ahora a cuatro funciones básicas, planificación, organización, dirección y control .
Vamos a definir brevemente todo lo que abarca cada una de esas funciones administrativas.
Si no tiene usted previsto ningún destino en particular, no importa que camino emprenda. En
virtud de que las organizaciones existen para lograr algún propósito, alguien debe definir con
claridad ese propósito y los medios para darle cumplimiento. Ese alguien es la gerencia. La
función planificación está a cargo del proceso de definir las metas, establecer una estrategia para
alcanzarlas y desarrollar planes para integrar y coordinar las actividades.
La última de las funciones administrativas que realizan los gerentes es el control. Una vez
establecidas las metas (función de planificación) formulados los planes (función de planificación)
determinados los arreglos estructurales (función de organización) y contratado, capacitado y
motivado al personal (función de dirección), todavía es posible que algo resulte mal. Para
asegurarse que las cosas funcionen correctamente, los gerentes deben vigilar el rendimiento. El
rendimiento control debe ser comparado con las metas establecidas de antemano, Si se presentan
desviaciones significativas, la tarea de la gerencia consiste en lograr que el rendimiento del
trabajo vuelva a la normalidad. Este proceso de vigilar, comparar y corregir es lo que se conoce
como la función de control.
436
forma continua al planificar, organizar, dirigir y controlar, Esto significa que, cuando los gerentes
hacen su trabajo (es decir cuando "desempeñan" las funciones administrativas), suelen llevar a
cabo sus actividades sobre la marcha y de manera continua ,es decir, lo hacen dentro de un
proceso. No existen puntos simples y definidos de inicio o final cuando los gerentes planifican,
organizan, dirigen y controlan. Cuando los gerentes "administrativos", es frecuente que se
involucren en actividades que implican algo de planificación, algo de organización, algo de
dirección y algo de control, y que tal vez ni siquiera las realizan en ese mismo orden.
La incesante popularidad de los enfoques funcional y de procesos, para describir la labor los
gerentes, es un tributo a su claridad y sencillez, Sin embargo, ¿describen con precisión lo hacen
realmente los gerentes'? A partir del enfoque funcional y de procesos, es fácil responde
a la pregunta" ¿Qué hacen los gerentes?".
Ellos planifican, organizan, dirigen y controlan por medio de una serie de decisiones y
actividades de trabajo que realizan sobre la marcha y en forma continua, ¿Pero acaso esa
respuesta describe realmente las actividades de todos los gerentes? Henry Mintzberg nos diría
que eso no es cierto, argumentando que la mejor forma de describir lo que hacen los gerentes
consiste en observar los roles Que éstos desempeñan en su trabajo.
437
Roles de la administración
A fines de la década de 1960, Mintzberg realizó un estudio detallado de las actividades de cinco
gerentes del nivel más alto. Lo que él descubrió puso en duda varios conceptos aceptados desde
mucho tiempo atrás acerca del trabajo del gerente. Por ejemplo, en contraste con las opiniones
predominantes en esa época, según las cuales los gerentes eran pensadores reflexivos que
procesaban información cuidadosa y sistemáticamente antes de tomar decisiones, Mintzberg
descubrió que sus gerentes se dedicaban a un gran número de actividades muy variadas, que no
mostraban pautas definidas y eran de 'corta duración.'Los gerentes disponían de poco tiempo para
ejercitar el pensamiento reflexivo porque estaban sometidos a constantes interrupciones. La mitad
de las actividades de esos gerentes duraban menos de nueve minutos cada una: Además de esos
conocimientos sobre la actividad de los gerentes, Mintzberg propuso un esquema de
categorización para definir el quehacer de los gerentes, basándose en gerentes reales en plena
acción.
Mintzberg concluyó que los gerentes desempeñan 10 roles diferentes, pero que están muy
relacionados entre sí. La expresión roles de la administración se refiere a ciertas categorías
especificas del comportamiento de los gerentes. (Piense en los distintos roles que usted
desempeña, los diferentes comportamientos que otros esperan de usted y los distintos trabajos
que debe usted realizar en esos roles: como estudiante, hermano, empleado, voluntario y así
sucesivamente.), los 10 roles administrativos de Mintzberg pueden agruparse según su
vinculación principal con las relaciones interpersonales, la transferencia de información la toma
de decisiones.
Roles interpersonal. Todos los gerentes deben realizar tareas que incluyen a personas
subordinados e individuos fuera de la organización) y también otros deberes que son de carácter
ceremonial y simbólico. Estos son los roles interpersonales. Cuando el rector de una universidad
entrega diplomas en una ceremonia de graduación o el supervisor de una fábrica conduce a un
grupo de alumnos de preparatoria en una visita a la planta, actúan en el papel de figura
destacada. Todos los gerentes tienen un rol como lideres. Ese rol incluye las actividades de
contratar, capacitar motivar y disciplinar a los empleados. El tercer rol que realizan dentro de la
agrupación interpersonal es el rol de enlace. Mintzberg describió esta actividad como el
contacto con fuentes externas que proveen información al gerente. Dichas fuentes son individuos
o grupos fuera de la unidad del gerente, pero que pueden encontrarse dentro o fuera de la
organización. El gerente de ventas que obtiene información del gerente de recursos humanos de
438
su misma compañía tiene una re1ación de enlace interna. Cuando el mismo gerente de ventas
habla con otros ejecutivos de ventas en una reunión de la asociación de marketing del ramo,
establece una relación de enlace externa.
Roles de información. Hasta cierto punto, todos los gerentes desempeñan roles de información:
recibir, recabar y divulgar información. Típicamente, si reciben esta información de fuera de su
propia organización, es gracias a la lectura de revistas y charlas con otros para enterarse de los
cambios registrados en los gustos del público, los posibles planes de los competidores, etc.
Mintzberg, llama a esto el rol de monitor. Los gerentes actúan también como conductos de
información para los miembros de la organización. Éste es el rol de divulgador. Cuando actúan
en representación de la organización frente a personas ajenas a la misma, los gerentes
desempeñan el rol de portavoz.
Roles de decisión Finalmente, Mintzberg identificó cuatro roles de decisión, que giran en torno
de la selección de opciones. Como empresarios; los gerentes inician y supervisan nuevos
proyectos para mejorar el desempeño de su organización. Como controladores de
perturbaciones, los gerentes emprenden acciones correctivas en respuesta a los problemas
imprevistos como asignadores de recursos, los gerentes son responsables de asignar los recursos
humanos, físicos y monetarios. Por ultimo, los gerentes actúan como negociadores cuando
discuten y negocian con otros grupos, a fin de obtener ventajas para sus propias unidades.
Supongamos que usted ocupa un puesto de gerente y le piden que mienta sobre cierta,
formación que posee. ¿Mentir siempre es malo o puede ser aceptable en ciertas
circunstancias? ¿Cuáles serían esas circunstancias, si las hubiera? ¿Y qué podría decirse
del mero hecho de deformar la información que usted posee? ¿Siempre sería malo hacerlo o
podría ser aceptable en determinadas circunstancias?
Una evaluación. En un buen número de estudios de seguimiento, se ha puesto a prueba la validez
de las categorías de roles de Mintzberg, en diferentes tipos de organizaciones y a distintos niveles
dentro de determinadas organizaciones. La evidencia confirma, en general, la idea de que los
gerentes desempeñan roles similares, independientemente del tipo de organización o el nivel que
ocupen dentro de ella. Sin embargo, la importancia que los gerentes dan a los diversos roles
parece cambiar según su nivel en la organización. En forma específica, los roles de divulgador,
figura destacada, negociador, enlace y portavoz son más importantes en los niveles más altos de
la organización que en los más bajos. Inversamente, el rol de líder es más importante para los
gerentes de nivel bajo que para los de nivel medio o alto.
¿Estos 10 roles, derivados de observaciones reales del trabajo administrativo, invalidan las
funciones más tradicionales de planificación, organización, dirección y control? ¡Definitivamente
no!
Ante todo, el enfoque funcional sigue siendo la forma más útil de expresar de manera conceptual
el trabajo del gerente. "Las funciones clásicas nos proporcionan métodos claros y definidos para
clasificar los millares de actividades que realizan los gerentes y las técnicas que ellos aplican, en
términos de las funciones que realizan para el logro de las metas."!O En segundo lugar, aunque
los roles de Mintzberg ofrecen un esquema de clasificación más complejo y detallado acerca del
439
quehacer de los gerentes, esos roles pueden reconciliarse en buena medida con las cuatro
funciones. Muchos de los roles de Mintzberg coinciden perfectamente con una o más de las
funciones. Por ejemplo, la asignaci6n de recursos forma parte de la planificación y también del
rol empresarial, y los tres roles interpersonales son partes componentes de la función de
dirección. Aun cuando la mayoría de los demás roles encajan en una o más de las cuatro
funciones, no todos ellos coinciden; la diferencia se explica, en gran parte, por el hecho de que
Mintzberg mezcló las actividades de adriúnistraci6n con el trabajo administrativo puro.
Todos los gerentes hacen algún trabajo que no es puramente administrativo. El hecho de que los
ejecutivos de Mintzberg dediquen tiempo a relaciones públicas o a la recolección de fondos
atestigua la precisión de los métodos de observación de Mintzberg, pero demuestra que no todo
lo que hace un gerente es necesariamente parte esencial del trabajo gerencial. Por consiguiente, es
posible que en las clasificaciones de Mintzberg se hayan incluido algunas actividades que no
deberán estar allí.
¿Los comentarios anteriores implican que las categorías de roles de Mintzberg son inválidas?
¡Nada de eso! Resulta claro que Mintzberg ofreció nuevas perspectivas en torno de las labores de
los gerentes. La atención que ha recibido su trabajo demuestra la importancia que se concede a
la definición de los roles administrativos. No obstante, la administración es una disciplina
relativamente joven y sigue evolucionando. La investigación futura, en la cual los roles descritos
por Mintzberg serán comparados con las cuatro funciones y se integrarán a ellas, seguirá
ampliando nuestros conocimientos sobre el trabajo del gerente.
440
DE Información
Monitor Busca y recibe información especial muy variada Lectura de publicaciones e
periódicas (en su mayoría, de actualidad) para informes; mantener contactos
adquirir una comprensión profunda de la personales
Organización y el ambiente; se perfila como el
Centro nervioso de información interna y
Externa sobre la organización
Divulgador Transmite a los miembros de la organización Realizar reuniones informativas
información recibida de fuera de la misma o hacer llamadas telefónicas para
de subordinados; parte de la información es transmitir información
factual y otra parte implica la interpretación
e integración de diversas posiciones de valor de
factores de influencia organizacional
Portavoz Transmite información hacia el exterior de la Realizar reuniones del consejo
organización sobre los planes de ésta, las directivo; proveer información
políticas, las acciones, los resultados, etc. a los medios
hace las veces de experto en la industria; a la
que pertenece la organización
DE DECISIÓN
Empresario Busca oportunidades en la organización y su Organizar sesiones de estrategia
ambiente, e inicia "proyectos de mejoramiento" y revisión para el desarrollo de
para introducir cambios; supervisa el diseño nuevos programas
de ciertos proyectos
Controlador de Responsable de aplicar medidas correctivas Organizar sesiones de estrategia
perturbaciones cuando la organización enfrenta perturbaciones y revisión en relación con
importantes e inesperadas perturbaciones y crisis
Asignador Responsable de la asignación de recursos Elaborar programas; solicitar
de recursos organizacionales de todo tipo: en efecto, se autorización; realizar cualquier
ocupa de tomar o aprobar todas las decisiones actividad en la cual intervengan
importantes de la organización actividades de elaboración de
y la programación del trabajo de
los subordinados
Negociador Responsable de representar a la organización Participar en negociaciones en
negociaciones importantes contractuales con sindicato
441
LIDERAZGOS
Para empezar, aclaremos la diferencia entre gerentes y lideres. Los autores y los administradores
en activo pueden considerar como equivalentes, pero no necesariamente son sinónimos. Los
gerentes han sido designados como tales; su capacidad para influir se basa en la autoridad formal
intrínseca de los puestos que ocupan. En cambio, los líderes pueden haber sido designados, o bien
surgir espontáneamente de entre los miembros de un grupo. Los líderes pueden influir en otras
personas e inducirlas a que se esfuercen más allá de las actividades ordenadas por la autoridad
formal. ¿Acaso todos los gerentes deben ser líderes? Y, a la inversa, ¿todos los líderes tienen que
ser gerentes? En virtud de que todavía nadie ha sido capaz de demostrar, ya sea mediante
investigaciones o por argumentaciones lógicas, que la capacidad de liderazgos implique una
desventaja para los gerentes, podemos declarar que, en caso ideal, todos lo gerentes deberían ser
lideres. Sin embargo, no todos los lideres cuentan con las capacidades o habilidades que se
requieren para otras funciones administrativas, por lo cual, no todos ellos deben asumir
posiciones administrativas. El hecho de que un individuo pueda influir en otros no demuestra que
también sea capaz de planificar, organizar y controlar. Suponiendo (aunque solo sea en forma
ideal) que todos los gerentes deberían ser lideres, abordaremos el tema desde una perspectiva
administrativa. Por lo tanto, la definición de lideres que emplearemos en este capitulo se refiere a
las personas que tienen capacidad para influir en otros y que poseen autoridad administrativa.
¿Qué es entonces el liderazgo? Es la capacidad de influir en un grupo con el fin de encauzarlo
hacia el logro de sus metas.
442
Podremos ver una clara evolución de nuestro conocimiento del proceso de liderazgo, al examinar
las diversas teorías propuestas para entenderlo y explicarlo.
Como recordara usted, tal como lo explicamos en la exposición acerca del origen del
comportamiento organizacional presentada en el capitulo 2, los estudios iniciales del liderazgo se
concentraron en la tarea de identificar los rasgos específicos que bastaran para distinguir entre los
individuos que son lideres y los que no lo son. Los investigadores no lograron identificas rasgos
precisos que siempre distingan a los lideres, por lo cual optaron por empezar a examinar las
interaccione de los lideres con sus seguidores, a fin de averiguar si existe algún estilo conductual
particular que caracterice a los lideres eficaces. También esas teorías conductuales resultaron ser
un callejón sin salida porque no acertaron a reconocer las diferencias que imponen cada situación.
Para los estudiosos de los liderazgos, cada día parece más evidente que la predicción del
éxito de un individuo como líder es una cuestión más compleja que la simple tarea de determinar
unos cuantos rasgos o comportamientos característicos de los líderes. La incapacidad de obtener
resultados consistentes dio lugar a este nuevo enfoque, centrado en las influencias situacionales.
La relación entre el estilo de liderazgo y la eficiencia sugería que, en la condición a, el estilo de
liderazgos X seria apropiado, mientras que el estilo y resultaría más adecuado para la condición
b, y el estilo z, seria mejor, para la condición c, no obstante, ¿Cuáles eran esas condiciones
descritas como a, b, c y Ali sucesivamente? Una cosa era decir que la eficacia del liderazgo
depende de cada situación y otra muy diferente tener la capacidad de definir esas diferentes
condiciones situacionales o contingencias.
EL MODELO DE FIEDLER
443
El primer modelo de contingencia completo sobre el liderazgo fue desarrollado por Fred
Fiedler. El modelo de contingencia de Fiedler propuso que el rendimiento eficaz de un grupo
dependía de un correcto acoplamiento entre el estilo de líder para interactuar con sus
subordinados y el grado en el cual la situación permite que el líder ejerza el control y la
influencia. El modelo se basó en la premisa de que cierto estilo de liderazgo seria el más eficaz en
diferentes tipos de situaciones. La clave consistía en definir esos estilos de liderazgo y los
diferentes tipos de situaciones en cuestión, y después identificar las combinaciones apropiadas de
estilo y situación. Para entender el modelo de Fiedler, examinemos la primera de esas variables:
el estilo de liderazgo.
Fiedler propuso que un factor clave para el éxito del liderazgo era el estilo fundamental
del liderazgo del propio individuo. Señaló también que el estilo de una persona podía ser de dos
tipos: orientado a las tareas u orientado a las relaciones. Para medir el estilo de un líder, Fiedler
desarrollo el cuestionario sobre el compañero menos preferido (LPC). Como se aprecia en la
figura 16-1, éste incluye 16 parejas de adjetivos contrastante. A las personas que respondían el
cuestionario se les pedía que recordaran a los compañeros de trabajo que habrían tenido durante
su vida y mencionaran a la persona con quienes les había parecido menos agradable trabajar,
calificándola de acuerdo con una escala de 1 a 8, en cada uno de los 16 conjuntos de adjetivos.
Fiedler consideraba que el estilo de liderazgo fundamental de una persona podía determinar sobre
la base de las respuestas al cuestionario LPC. ¿Cuales eran sus descripciones de esos estilos?
444
Una vez el estilo de liderazgo fundamental de un individuo era valorado por medio del
LPC, era necesario evaluar la situación a fin de acoplar al líder con dicha situación. Las
investigaciones de Fiedler pusieron de manifiesto las tres dimensiones de contingencia que defina
los factores situacionales clave para determinar la eficacia de un líder. Esas dimensiones eran las
siguientes:
1. Relaciones del líder con los miembros del grupo: grado de confianza, seguridad y
respeto que sienten los subordinados por su líder; se califican como buenas o malas.
2. Estructura de la tarea: grado en el cual las asignaciones de trabajo estaban formalizadas
y sujetas a procedimientos; se califica como alta o baja.
445
3. Poder de la posición: grado de influencia que tenia un líder sobre las actividades basadas
en el poder, tales como: contrataciones, despido, disciplina, promociones e incrementos
de salario; se clasifica como fuerte o débil.
Las reseñas de los principales estudios que se han emprendido para poner a prueba
la validez general del modelo de Fiedler condujeron a una conclusión positiva en términos
generales. Es decir, se han acumulado considerables evidencias que apoyan dicho modelo.
Sin embargo, este no estaba exento de limitaciones. Por ejemplo, es probable que se requieran
variables adicionales para llenar algunas lagunas del modeló. Por añadidura, se presentaron
problemas con el LPC y fue necesario revisar hasta que punto resultaba práctico.
Por ejemplo, la lógica fundamental del LPC no fue correctamente entendida y algunos
estudios han demostrado que las calificaciones de los individuos que responden ese
cuestionario no son estables a lo largo del tiempo. Además, tal no sea realista suponer que
una persona no puede cambiar su estilo de liderazgo para adaptarse a una situación.
446
1. Explique como puede ser alguin un gerente sin ser un lider, como puede ser un lider
sin ser un gerente, y como puede ser ambas cosas: un gerente y un lider.
2. ¿Cuáles son los factores situacionales en el modelo de contingencia de Friedler?
3. Según el modelo de Fiedler, ¿(a) cuando resultan mas eficaces los lideres orientados a
las tareas, y (b) cuando son mas eficaces los lideres orientados a las relaciones?
Según la teoría de rute – meta, el comportamiento de un líder resulta aceptable para sus
subordinados en la medida en que estos lo consideren como una fuente de satisfacción inmediata
como un medio para su satisfacción futura. El comportamiento de un líder es motivacional en el
grado en que (1) haga que la satisfacción de las necesidades de los subordinados de dependiente
de que estos tengan un buen rendimiento y (2) provea el entrenamiento, la guía, el apoyo y las
447
recompensas que se requieren para propiciar el rendimiento eficaz. Para poner a prueba estas
declaraciones, House identifico cuatro comportamientos de liderazgo:
Líder dirigente: hace que subordinados sepan lo que se espera de ellos, programa el
trabajo por realizar y ofrece una guía específica sobre como llevar a cabo las tareas.
Líder participativo: consulta a sus subordinados y pone en practica sus sugerencias antes
de tomar una decisión
Lider orientado a los logros: establece metas desafiantes y espera que sus subordinados
alcancen el nivel de rendimiento mas alto posible.
Como ilustra la figura 16.3, la teoría de ruta – meta propone dos tipos de variables
situacionales o de contingencia, las cuales moderan la relación entre el comportamiento de
liderazgo y los resultados obtenidos: las variables del ambiente que estan fuera del control del
subordinado (factores tales como: la estructura de la tarea, el sistema de autoridad formal y el
grupo de trabajo)
Factores de
Contingencia ambiental
Estructura de la tarea
Sistema de autoridad formal
Grupo de trabajo
Resultados
Comportamiento Rendimiento
Del lider Satisfacción
Dirigente
Sustentador
Participativo
Orientado a logros
Factores de Contingencia
De los subordinados
Localización del Control
Experiencia
Capacidad Percibido
448
y las que forman parte de las características personales del subordinado (la localización del
control, la experiencia y la capacidad percibida). Los factores ambientales determinan el tipo
de comportamiento que el líder requiere para maximizar los resultados que logre el
subordinado; las características personales del subordinado determina como deberán
interpretarse el medio ambiente y el comportamiento del líder. Esta teoría propone que el
comportamiento del líder será ineficaz cuando su presencia sea redundante frente a las fuentes
de la estructura ambiental o cuando resulte incongruente con las características del
subordinado.
El liderazgo dirigente conduce una mayor satisfacción cuando las tareas son ambiguas o
provocan estrés, que cuando son altamente estructuradas y estan bien definidas.
El liderazgo sustentador se traduce en alto rendimiento y satisfacción del empleado cuan
los subordinados realizan tareas estructuradas.
El liderazgo dirigente puede ser percibido como redundante por subordinados dotados de
una alta capacidad percibida o con un grado considerable de experiencia.
Cuanto más claras y más burócratas sean las relaciones formales de autoridad, tanto mas
deberán exhibir los lideres un comportamiento sustentador y apartarse del
comportamiento del líder.
El liderazgo dirigente conducirá a un grado de satisfacción mas alto de los empleados
cuando exista un grado considerable de conflicto dentro del grupo de trabajo.
Los subordinados dotados de una localización del control interna (los que creen que
controlan su propio destino) se sentirán mas satisfechos con un estilo participativo.
Los subordinados con una localización del control externa se sentirán mas satisfechos con
un estilo de liderazgo.
El liderazgo orientado a logros acrecentara la expectativa de los subordinados de que su
esfuerzo los conducirá a un alto rendimiento cuando las tareas estructuradas de una
manera ambigua.
449
por la otra. Desarrollado a principios de la década de 1970, el modelo sostiene que el
comportamiento del líder debe ajustarse para reflejar la estructura de la tarea (ya sea
rutinaria, no rutinaria o de cualquier tipo intermedio). El modelo de Vromm y Yetton es el
tipo que llamamos normativo, porque aporto un conjunto secuencial de reglas (normas)
que el líder debía seguir para determinar la forma y cantidad de participación en la toma
de decisiones, según quedaba determinado por los diferentes tipos de situaciones. El
modelo se configuro como un árbol de decisiones e incluyo siete contingencias en cuanto
a la estructura de las tareas (cuya relevancia podía ser identificada estableciendo opciones
de ―SI‖ o ―NO‖) y cinco estilos de liderazgos alternativos. La tabla 16.1 presenta la
descripción de esos estilos de liderazgo.
A partir de entonces, Vroom y Arthur Jago han revisado el modelo. El nuevo modelo conserva
los mismos cinco estilos de liderazgo alternando, pero amplia las variables de contingencia a 12,
incluyendo factores como tales como la importancia de la calidad técnica de la decisión, la
importancia del compromiso del os subordinado con la decisión, el nivel de información del líder
sobre la decisión, y la probabilidad de conflictos entre subordinados en torno a las soluciones
450
preferidas. Vroom y Jago han desarrollado un programa de computadora que abarca toda la
complejidad del nuevo modelo. Sin embargo, los gerentes pueden usar sus árboles de decisión
para seleccionar su estilo de liderazgo, suponiendo que no existen diversos tonos de gris (es decir,
cuando la situación es un variable es un ―si‖ o un ―no‖ bien definido, que no se presentes
restricciones severas en materia de tiempo y que los subordinados no estén geográficamente
dispersos. Las figura 6-4 ilustra uno de esos árboles de decisiones.
Las investigaciones realizadas para poner a prueba el modelo original de participación del líder
no resultaron muy alentadoras. Sin embargo, el modelo revisado, que es una ampliación directa
de la versión anterior, tan bien resulta consistente con nuestro conocimiento actual acerca de los
costos y beneficios de la participación. Por consiguiente, en esta ocasión tenemos razones de
sobra para considerar que el modelo revisado constituye una excelente guía para ayudar a los
gerentes a seleccionar el estilo de liderazgo mas apropiado en diferentes situaciones.
451
TEORIA DE LA ATRIBUCION DEL LIDERAZGO
Uno de los temas más interesantes en la bibliografía sobre la teoría de la atribución del liderazgo
es la percepción de que los líderes eficaces suelen ser considerados como personas consistentes
firmes en sus decisiones. Una explicación de por que Lee Iacocca (ex Ceo de Chrysles) Michael
Dell (fundador y Ceo de Dell Computer) fueron percibidos como lideres es que se mostraban
totalmente comprometidos, firmes y consistentes en las decisiones que tomaban y en las metas
que establecían. La evidencia indica que un líder ―heroico‖ es percibido como alguien que asume
una causa difícil o impopular, pero la determinación y la presencia, al final alcanza el éxito.
452
estudios del liderazgo carismáticos has intentado identificar los comportamientos que distinguen
a los líderes carismáticos de sus homólogos no carismáticos.
Varios autores han tratado de identificar las características personales del líder carismático.
Robert House (famoso por la teoría de ruta-meta) ha identificado tres de ellas: un grado de
confianza extremadamente alto, carácter dominante y firmes convicciones en torno a sus
creencias. Warren Bennis, después de estudiar a 90 de los lideres mas exitosos de los Estado
Unidos, encontró que todos eran competentes en cuatro aspectos: tenia una apremiante visión o
sentido de propósito; podía comunicar esa visión en términos claros con los cuales sus
seguidores podían identificarse fácilmente; demostraban congruencia y enfocaban sus esfuerzos
en el logro de su visión; y, finalmente, conocías sus propias fortalezas y rabian capitalizarlas. Sin
embargo, el análisis mas completo a este respecto fue realizado por Jay CONFER y Rabindra
Kanungo, en la Universidad de McGill. Entre sus conclusiones, ellos señalan que los lideres
característicos tiene meta idealizada que desean alcanzar y un firme compromiso personal con esa
meta; se les percibe como individuos no convencionales, asertivos, tienen confianza en sí mismos
y la gente los percibe como agentes de cambio radicales no como administradores del statu quo.
La tabla 16-2 resume las características clave que, según parece, determinan la diferencia entre
los líderes carismáticos y los que no lo son.
¿Qué podemos decir acerca del efecto que produce un líder carismático sobre sus seguidores? Se
está reuniendo un cúmulo de investigaciones que muestran la presencia de correlaciones
impresionantes entre los líderes carismáticos y un alto grado de rendimiento y satisfacción entre
sus seguidores. Las personas que trabajan bajo el mando de líderes carismáticos se sienten
motivadas a desarrollar un esfuerzo adicional y por el hacho de que les agrada su líder, expresa
una mayor satisfacción en el trabajo.
1. Confianza en sí mismos. Los carismáticos manifiestan una confianza total en su propio criterio
y su capacidad.
2. Visión. Tienen una meta idealizada que propone un futuro mejor que el statu quo. Cuanto
453
mayor sea la disparidad entre esa meta idealizada y el statu quo, tanto mas probable será que
los seguidores de un líder le atribuyan a este una visión extraordinaria.
3. Capacidad para expresar la visión. Son Capaces de aclarar y exponer la visión en términos
comprensibles para otras personas. Este planteamiento demuestra que han sabido comprender
las necesidades de sus seguidores y, por lo tanto, actúan, como una fuerza motivadora.
4. Convicciones firmes en torno a la visión. Los líderes carismáticos son percibidos como
personas firmemente comprometidas y deseosas de aceptar altos riesgos personales, incurrir
en cuantiosos costos y llegar hasta el autosacrificio para hacer realidad su visión.
5. Un comportamiento fuera de lo común. Adoptan formas de comportamiento que son percibidas
como novedosas, fuera de lo convencional y contrarias a las normas. Cuando el líder tiene
éxito, esas formas de comportamiento inspiran sorpresa y admiración en sus seguidores.
6. Su apariencia es la de un agente de cambio. Los lideres carismáticos son percibidos por los
demás como agentes de un cambio radical, y no como individuos que desean preservar el
statuto.
7. Sensibilidad ambiental. Son capaces de hacer evaluaciones realistas de las restricciones
ambientales y de los recursos necesarios para lograr el cambio
Entusiastas. Los estudiantes aprendieron a proyectar carisma. Mas aun, sus subordinados
empezaron a tener un rendimiento mas alto en sus tareas, con un mejor ajuste con respecto a la
tarea y un mejor ajuste con el líder y el grupo, que los subordinados que trabajan en grupos
dirigidos por lideres no carismáticos.
Un último punto acerca de este tema: es posible que no siempre se requiera un liderazgo
carismático para que los empleados alcancen altos niveles de rendimiento. Puede resultar mas
apropiado cuando la tarea de los seguidores tiene un componente ideológico. Esto puede explicar
por que es más probable que los lideres carismáticos surjan en política, en religión o en las firmas
comerciales que introducen un producto radicalmente nuevo o se enfrentan a crisis que amenazan
su propia supervivencia. Por ejemplo, Franklin D. Roosevelt propuso una visión para sacar al país
de la Gran Depresión; Martin Luther King, Jr., fue obstinado en su deseo de conseguir la igualdad
social por medios pacíficos; y Steve Jobs logro la mas completa lealtad y compromiso del
personal técnico que labora bajo su supervisión en Apple Computer, a fines de los años 70 y a
principios de los 80, exponiendo una visión de computadoras personales que cambiarían
drásticamente el modo de vivir de la gente. De hecho, los líderes carismáticos pueden convertirse
en una carga para la organización después de que pasan la crisis y desaparece la necesidad de un
cambio drástico.
¿Por qué? Porque la abrumadora confianza en si mismo que exhibe un líder carismática se
convierte a menudo en un problema. Las personas de ese tipo son incapaces de escuchas a otras,
se sienten incomodas cuando son impugnadas por subordinado agresivos y empiezan a aferrarse a
una fe injustificable de que ―tiene la razón‖ en los diversos temas.
454
LIDERAZGO VISIONARIO
A pesar de que el termino visión se asocia a menudo con el liderazgo carismático, el liderazgo
visionario va mas allá del carisma, pues consiste en la capacidad de crear y plantear una visión
realista, creíble y atractiva del futuro, que implique un desarrollo y mejoramiento de la situación
actual para una organización o para alguna unidad de la misma. Esta visión, si se selecciona e
implementa correctamente, posee tal poder para influir energía que, ―en efecto, representa un alto
hacia el futuro al convocar las habilidades, talentos y recursos necesarios para hacerla realidad‖.
En un repaso de diversas definiciones, encontramos que una visión difiere en varios aspectos de
otras formas de dirección organizacional (como la misión o el propósito). ―Una visión presenta
imágenes claras y persuasivas que abren un camino novedoso hacia el mejoramiento, que
reconoce y aprovecha la tradición, y que esta circulada con actos que la gente puede llevar a cabo
para que el cambio se realice. La visión aprovecha las emociones y la energía de la gente. Si esta
correctamente planteada, una visión crea en mismo entusiasmo que tiene la gente por los eventos
deportivos y por otras actividades de su tiempo libre, atrayendo así hacia el centro de trabajo la
energía y el deseo de comprometerse‖.
Muchos autores han defendido el concepto del liderazgo visionado. Por ejemplo, uno de ellos
dijo: ―La organización del siglo XXI exige en forma virtual un liderazgo visionario. Sin él no
puede funcionar, porque una organización impulsada por un acelerado cambio tecnológico,
puesta por una variada mezcla multicultural de inteligentes trabajadores del conocimiento,
confrontada con la complejidad mundial, un casto calidoscopio de necesidades individuales de
sus clientes y las incesantes demandas de múltiples partes interesadas, se destruiría por si misma
si no contara con un sentido de dirección común‖. Otro sostiene que la visión es ―el aglutinante
que integra a los individuos a un grupo con una meta en común… cuando los empleados la
comparten, ello puede redundar en que toda la compañía siga avanzando a pesar de las
dificultades, habilitando e inspirando a lideres y empleados por igual‖.
Una encuesta realizada con 1500 líderes veteranos de 20 países atestigua la creciente importancia
del liderazgo visionario. A esos líderes se les solicito que describieran los rasgos o talentos clave
que serian deseables en un director general en el año 2000. La característica predominante que
mencionaron mas a menudo (el 98 por ciento de los encuestados) fue la capacidad de transmitir
un ―vigoroso sentido de la visión‖ . Otro estudio contrasto a 18 compañía visionarias con 18
firmas comparables durante un periodo de 65 años. Se encontró que las compañías visionarías ha
455
superado al grupo de comparación con un rendimiento seis veces mayor bajo los criterios
financieros ordinarios, y sus acciones superación por un factor de 15 al mercado general.
Tal parece que las propiedades clave de una visión consisten en posibilidades inspiradoras que
están centradas en valores, son alcanzables, proponen imágenes de calidad superior y están bien
formuladas. La visión tendrá que ser capaz de generar posibilidades inspiradoras y únicas, que
propongan una forma nueva de hacer las cosas y conduzcan a la organización a distinguirse. Es
probable que una visión fracase si no ofrece una imagen del futuro que implique una mejoría
clara y demostrable para la organización y para sus miembros. Una visión deseable se ajusta al
tiempo y a la circunstancias y refleja el carácter único de la organización. Las personas que
integran la organización deben creer también que la visión es alcanzable. Dicha visión tendrá que
ser percibida como algo desafiante, pero factible. Una visión que esta formulada con claridad y
presenta imágenes poderosas puede ser captada y aceptada con facilidad. Por ejemplo, la sencilla
visión que propuso Hill Gates para Microsoft, de colocar ―una computadora en cada escritorio y
en cada hogar‖, es clara y fácil de visualizar. Jan Carlzon, director general de Scandinavian
Airlines, empleó la frase ―50,000 momentos de la verdad todos los días‖ para describir el énfasis
que los empleados debían hacer en el servicio al cliente. Carlzon que uno a uno de los empleados
se aseguraran de que todos y cada uno de los ―momentos de la verdad‖, esos momentos en los
cuales los clientes entran en contacto con los empleados se convierten en experiencias positivas.
¿Qué habilidades exhiben los líderes visionarios? Una vez que la visión ha sido identificada, tal
parece que esos lideres poseen tres cualidades relacionada con la eficacia en sus roles visionarios.
La primera es la capacidad de explicar la visión a otras personas. El líder necesita exponer con
claridad la visión, en términos de las metas y acciones requeridas, por medio de la comunicación
oral y escrita. Hasta la mejor de los visones pueden volverse ineficaz si el líder que la propone no
es un comunicador vigoroso. La segunda habilidad requerida es la capacidad de expresar la visión
no solo verbalmente, sino también mediante el comportamiento. Esta habilidad lo obliga a
comportarse en formas que transmitan y refuercen continuamente la visión. Por ejemplo, Herb
Séller, CEO de Southwest Airlines, vive y respira comprometido con el servicio al cliente. Es
famoso dentro de la compañía por su inagotable energía, que lo impulsan a intervenir al instante,
cuando es necesario, para ayudar en el registro de pasajeros, la carga de equipaje, reemplazar a un
asistente de vuelo o hacer cualquier otra cosa para que la experiencia
del cliente resulte mas placentera. La tercera habilidad que los líderes visionarios necesitan es la
capacidad de ampliar o aplicar la visión en diferentes contextos de liderazgo. Por ejemplo la
visión tiene que ser tan significativa para el personal de contabilidad como para el de producción,
y tanto para los empleados de Cleveland como para los de Praga. Recuerde el dilema que
presentamos al inicio de nuestro capitulo, en el que Philip Berry trato de involucrar y apoderar a
los empleados de Europa Central, y el rol que el liderazgo visionario podría desempeñar en ese
caso.
456
LIDERAZGO DE EQUIPO
El liderazgo se desarrolla cada día mas en el contexto del trabajo de equipo. A medida que el uso
de los equipos adquiere mas popularidad, el rol del líder como guia de los miembros del equipo
adquiere una creciente importancia. El rol del líder del equipo es diferente del rol del liderazgo
tradicional desempeñado por los supervisores de primera línea, según lo descubrió J. D. Bryant,
un supervisor de planta de Forest Lane de Texas Instrument en Dallas. Un día, el supervisaba
felizmente un personal de 15 ensambladores de tableros de circuitos electrónicos. Al día siguiente
le informaron que la compañía adoptaría el uso de equipos de empleados y que él se convertiría
en un ―facilitador‖. Él declaro: ―Se supone que debo enseñar a los equipos todo lo que se y
permitir después que tomen sus propias decisiones‖. Sin embargo, confundido ante su nuevo rol,
admitió: ―No existía un plan claro de lo que supuestamente yo debía hacer‖. ¿En que consiste ser
líder de equipo?
Muchos lideres no están preparados para adoptar el sistema de equipos de empleados. Como dijo
un consultor: ―Hasta los gerentes mas capaces tienen dificultades al realizar esa transición,
porque ya no resultan apropiadas todas las actividades del tipo de mando y control que
anteriormente se le alentaba a hacer. No se les puede exigir que tengan habilidades o un buen
criterio para esto‖. El mismo consultor estimo que ―probablemente, el 15 por ciento de los
gerentes son lideres naturales de equipo; pero otro 15 por ciento de ellos nunca podrán dirigir un
equipo porque esta idea es contraria a su personalidad. Es decir, no son capaces de sublimar se
estilo dominante por el bien del equipo. Nos queda entonces el enorme grupo que esta entre
ambos extremos: el liderazgo de equipos no es algo natural para ellos, pero pueden aprenderlo‖.
Para la mayoría de los gerente, el desafió consiste en aprender a ser un líder de equipo eficaz. Es
necesario que aprendan diversas habilidades, tales como: cultivar la paciencia necesaria par
compartir información, ser capaces de confiar en otras personas a la autoridad, y comprender
cuando deben intervenir. Los líderes eficaces han dominado el difícil acto de equilibrismo que
consiste en saber cuando deben dejar solos a sus equipos y cuando deben intervenir. Es posible
que los nuevos líderes de equipo intenten retener demasiado control en momentos en que los
miembros del equipo necesitan más autonomía, o bien, que abandonen a sus equipos cuando
estos necesitan recibir su apoyo y ayuda.
457
En un estudio sobre diversas organizaciones que se han reorganizado en equipos de empleados,
se descubrieron ciertas responsabilidades comunes que todos los líderes tenían que sumir. Entre
ellas figuraban: entrenamiento, facilitación, resolución de problemas disciplinarios, revisión del
rendimiento de equipos e individuos, capacitación. Es probable que usted este de acuesto en que
muchas de estas responsabilidades son aplicables al trabajo de los gerentes en general. Sin
embargo, una forma más significativa de describir el trabajo del líder de equipo consiste en
considerar dos prioridades: (1) administrar el límite externo del equipo (2) facilitar el proceso del
equipo. Estas prioridades pueden dividirse en cuatro roles específicos del liderazgo.
Primero, los líderes de equipo son enlaces con las partes interesadas externas. Entre estas pueden
figurar la alta gerencia, otros equipos internos, clientes o proveedores. El líder representa al
equipo frente a otras partes interesadas, obtienen los recursos necesarios, aclara las expectativas
de otros con respecto al equipo, reúne información del exterior y comparte esa información con
los miembros del equipo.
El siguiente rol que desempeña los líderes de equipos es el de mediador. Cuando el equipo tiene
problemas y solicita ayuda, los lideres del equipo participan en sus reunirse y tratan de resolver
las dificultades. La mediación rara vez implica cuestiones técnicas u operativas, porque de
ordinario, los miembros del equipo saben más que el líder de equipo acerca de las tareas por
realizar. Por consiguiente, la aportación mas probable del lidera consiste en hacer preguntas
esclarecedora, ayudar al equipo a resolver los problemas mediante el dialogo y obtener los
recursos necesarios acudiendo a las partes interesadas externas.
Por ultimo, los líderes del equipo son estrenadores. Ellos aclaran las expectativas y roles,
enseñan, ofrecen ayuda, son animadores y hacen todas las demás cosas necesarias par ayudar a
los miembros del equipo a mantener en alto los niveles de rendimiento en su trabajo.
458
La última rama de la investigación que vamos a describir en este lugar se refiere a las diferencias
entre los líderes transformadores y los lideres transaccionales. Como podrá usted observar, por el
hecho mismo de que los lideres transformadores también son carismáticos, existe cierta
superposición entre este tema y nuestra precedente acerca del liderazgo carismático.
La mayoría de las teorías del liderazgo que presentamos en este capitulo, por ejemplo, el modelo
de Fiedler, la teoría de ruta-meta y el modelo de participación del líder, se han referido a líderes
transaccionales. Estos lideres guían o motivan a sus seguidores hacia las metas establecidas,
aclarando los requisitos correspondientes a roles y tareas. Pero también hay otro tipo de líder que
inspira a sus seguidores a trascender sus intereses egoístas por el bien de la organización, y que es
capaz de producir un efecto profundo y extraordinario en las personas que los siguen. Se trata de
los lideres transformadores, de quieres encontramos dos ejemplos en Leslie Wexner de la
cadena de tiendas al menudeo The Limited y Jack Wlch de General Electric. Ellos prestan
atención a los intereses y las necesidades de desarrollo de cada uno de sus seguidores; modifican
el conocimiento que tienen sus seguidores acerca de las diversas cuestiones, ayudándoles a
contemplar los viejos problemas en formas nuevas; además, son capaces de emocionar,
entusiasmar e inspirar a sus seguidores para que dediquen un esfuerzo adicional al logro de las
metas del grupo.
La evidencia que respalda la superioridad del liderazgo transformador sobre la variedad de tipo
de transaccional es abrumadoramente impresionante. Por ejemplo, diversos estudios de oficiales
militares estadounidenses, canadienses y alemanes, revelaron que, en todos los niveles, los líderes
transformadores resultaron ser mas eficaces que sus homólogos transaccionales. Además, a los
gerentes de Federal Express a quienes sus seguidores consideran partidarios de un liderazgo más
transformador, sus supervisores inmediatos los evalúan como funcionarios de alto rendimiento
con más probabilidades de recibir un ascenso. En resumen, la evidencia general indica que, en
comparación con el liderazgo transaccional, el liderazgo transformador tiene una correlación mas
fuerte con tasas de rotación de personal mas bajas, una productividad mas alta y mayor
satisfacción del empleado.
¿En que se diferencia el rol de líder de equipo del rol de liderazgo tradicional desempeño
por los supervisores de primera línea?
Describa los cuatro roles específicos del liderazgo que desempeñan los lideres de equipo.
¿Cuáles son las diferencias entre los lideres transaccionales y los lideres transformadores.
459
CUESTIONES CONTEMPORANEAS EN MATERIA DEL LIDERAZGO
Como puede usted advertir en la exposición anterior acerca de las diversas teorías y modelos
de liderazgo, el concepto de ―liderazgo eficaz‖ se esta refinando sin cesar, a medida que los
investigadores siguen estudiando el liderazgo en las organizaciones y descubren mas aspectos
del mismo. Examinemos más de cerca algunas de las cuestiones contemporáneas que influyen
en el liderazgo.
En el capitulo 10 nos referimos al concepto del poder cuando abordamos el tema de las
relaciones de autoridad en la estructura organizacional. El poder es la capacidad que tiene un
líder para influir en las acciones o decisiones de trabajo. Comoquiera que el liderazgo se
refiera al proceso de la influencia, tenemos que observar como adquieren los lideres su poder.
John French y Bertram Raven identificaron cinco modalidades del poder, en función de sus
fuentes; legitimo coercitivo, de recompensa, experto y referente.
El poder legitimo y la autoridad legitima son uno solo y la misma cosa. El poder legitimo
representa el poder que posee una persona como resultado de su posición dentro de la
jerarquía organizacional formal. Es probable que los puestos de autoridad posean también
poder de recompensa y coercitivo, pero el poder legítimo es más amplio que el poder de
ejercer la coerción y otorgar recompensas. Específicamente, incluye la aceptación de la
autoridad de una posición por los miembros de una organización. Cuando las autoridades
escolares, los presidentes de banco o los capitanes del ejercicio hablan (suponiendo que sus
instrucciones sean consideradas dentro de la autoridad de sus respectivos cargos), los
maestros, cajeros y lugartenientes los escuchan y por lo común, les obedecen.
El poder coercitivo, según French y Raven, es una facultad que depende del temor. La gente
reacciona ante este poder por temor a los resultados negativos que podrían presentarse si se
negara a acatarlo. Dicho poder se basa en la aplicación, o la amenaza de aplicación, de
sanciones físicas, tales como: fingir dolor, provocar frustración por la restricción del
movimiento; o imponer por la fuerza el control de necesidades básicas de carácter filosofito o
460
de seguridad. Si usted es un gerente, lo más natural es que disponga de algún poder
coercitivo. Tendrá usted facultades para suspender o rebajar de categoría a los empleados.
Podrá asignarles actividades de trabajo que consideren desagradables. Tal vez tendrá incluso
la opción de despedir a los empleados. Todas estas son acciones coercitivas. Sin embargo, no
es preciso ser gerentes para tener poder coercitivo. Por ejemplo, un subordinado que esta en
condiciones de avergonzar públicamente a su jefe y que usa con éxito ese poder para obtener
ventajas esta aplicando la coerción.
El poder del experto es la influencia que ostenta una persona en virtud de la pericia,
habilidades especiales o el conocimiento. En los últimos años, como resultados de la
explosión del conocimiento en las organizaciones. A medida que los empleos se vuelven mas
especializados, los gerentes han llegado a depender en forma creciente de ―expertos‖ de
planta para alcanzar las metas de la organización. Conforme un empleado acrecienta su
conocimiento de importancia critica para la operación de un grupo de trabajo, y en el grado en
que este conocimiento no este al alcance de otros, su poder de experto se fortalece. Ilustremos
este punto: si un sistema de computación es vital para el trabajo de una unidad y una
empleada, digamos Chris, sabe como repararlo y nadie mas en la oficina es capaz de hacerlo,
entonces la unidad se vuelve dependiente de Chris. Si el sistema se avería, Chris podrá usar
su pericia para alcanzar fines que nunca habría podido lograr recurriendo únicamente a la
autoridad de su posición. En esa situación usted esperaría que el gerente de la unidad
intentara que otros empleados se capacitaran en el funcionamiento del sistema de
computación, o que contratara a alguien poseedor de esos conocimientos, a fin de reducir el
poder de Chris. Cuando otras personas fueran capaces de igualar las actividades
especializadas de Chris, su poder de experta disminuirá.
461
en la admiración que sentimos hacia otra persona y el deseo de llegar a ser como ella. Se
podría considerar que la persona con quien usted se identifica posee un rasgo del que
hablamos con anterioridad, es decir, el carisma. Si usted admira a alguien al extremo de
tomarlo como modelo para configurar sus propias actitudes y su comportamiento, entonces
esa persona posee un poder referente sobre usted. En las organizaciones, el individuo
carismático ya sea gerente o no puede influir en sus superiores, sus compañeros y sus
subordinados.
Una consideración importante para los líderes consiste en generar credibilidad y confianza.
La gente desea seguir a líderes que sean creíbles y en los que puedan confiar. Pero ¿Qué
significa los términos credibilidad y confianza?
462
confianza y entusiasmo. Así, los seguidores juzgan la credibilidad de un líder en función de
su honestidad, competencia y capacidad para inspirar.
De acuerdo con el trabajo sobre la credibilidad, las características más importantes que un
individuo busca en otro para saber si es digno de su confianza son la integridad y la competencia.
Según parece, la integridad recibe la mas alta calificación porque ―si no se percibe la solvencia
moral y la honestidad fundamental de alguien, las demás dimensiones de la confianza carecen de
sentido‖. El hacho de que la honestidad obtenga la más alta calificación entre las características
que identifican a los líderes admirados demuestran la importancia de la credibilidad y la
confianza para que el liderazgo sea eficaz. Aunque probablemente esas cualidades siempre has
sido importantes, los cambios registrados en los centros de trabajo han reorientado ahora el
enfoque de los líderes hacia el desarrollo de la confianza.
La tendencia a conferir poder o facultar a los individuos y la creación de equipos de trabajo auto
administrados ha reducido o suprimido muchos de de los mecanismos tradicionales de control
que se utilizar para vigilar a los empleados. Por ejemplo, si un empleado pertenece a un equipo de
trabajo que puede programar libremente sus tareas, evaluar su desempeño e incluso tomar sus
decisiones sobre contratación, la confianza se convierten en un factor critico. Los empleados
tienen que confiar en que los gerentes los trataran con justicia, y los y los gerentes necesitan
confiar en que los trabajadores cumplirán a conciencia con sus responsabilidades. Además, la
tendencia de expandir las relaciones de no autoridad dentro y fuera de las organizaciones
acrecienta la necesidad de que exista confianza entre las personas. Cada día más, los lideres
tienen que dirigir a otras personas que talvez no estén en su línea directa de autoridad: miembros
de equipos multidisciplinarios, personas contratadas por proveedores o clientes, e incluso con
individuos que representan a otras organizaciones a causa de alianzas estratégicas. Estas
situaciones no permiten que los líderes se den el lujo de confiarse a sus posiciones formales para
tener el poder de influir en esas personas. De hacho, muchas de estas relaciones son fluidas y
transitorias. Por eso, para el éxito de la relación puede ser crucial la capacidad de desarrollar con
rapidez la confianza. ¿Qué tan crucial? Un estudio en el cual los gerentes fueron divididos en
grupos de alta credibilidad, de acuerdo con las calificaciones obtenidas en un cuestionario de
credibilidad, revelo que los empleados que percibían a sus gerentes como personas de alta
credibilidad tenían sentimientos mucho mas positivos acerca de su trabajo y sus organizaciones, y
sentina mucho mayor apego a estos, que los empleados que percibían a sus gerentes como
463
individuos de escasa credibilidad. En otro estudio, los subordinados que declararon que su
gerente era honesto, competente e inspirador, mostraron una tendencia notablemente mayor a
profesar un firme sentido de trabajo en equipo y un sentimiento de compromiso con sus
organizaciones que quienes informaron que sus gerentes no les parecía tan honestos, competentes
o inspiradores.
En vista de la importancia que reviste la confianza en relación con el liderazgo, ¿de que manera
debería desarrolla la confianza los lideres? Presentamos a continuación algunas sugerencias.
¿Cuáles son las diversas fuentes de poder que los lideres pueden utilizar?
¿Por qué es tan importante la cultura de la confianza en el centro de trabajo?
¿Cómo pueden desarrollar los lideres la confianza?
464
DIRECCION MEDIANTE LA ACCION DE FACULTAR AL EMPLEADO
Como hemos dicho en diferentes pasajes de este texto, los gerentes dotan de un poder cada día
mayor a sus empleados tomando un medio para dirigirlos. Millones de empleados individuales y
Equipos de empleados toman ahora las decisiones operativas clave que afectan directamente su
trabajo. Ellos elaboran presupuestos, programan las cargas de trabajo, controlan inventarios,
resuelven problemas de calidad y realizan actividades similares que, hasta una época muy
reciente, eran consideradas como funciones exclusivas de la labor del gerente.
El incremento en la adjudicación de poder a los empleados ha sido impulsado por dos fuerzas. La
primera de ellas es la necesidad de que las personas que conocen mas a fondo las cuestiones
tomen decisiones rápidas. Eso requiere que el poder de toma de decisiones se desplace a niveles
más bajos. Para que las organizaciones compitan con éxito en una economía mundial dinámica,
tienen que ser capaces de tomar decisiones e introducir cambios con rapidez. La segunda es el
hecho real de que los recortes realizados en las organizaciones en los dos últimos decenios
hicieron que muchos gerentes tuvieran amplitudes de control mucho de las que habían tenido con
anterioridad. Par a contener con las demandas de una carga acrecentada, los gerentes tuvieron que
conferir poder a su gente.
GÉNERO Y LIDERAZGO
Hubo una época en que la pregunta ¿es diferente la forma de dirigir de los hombres a la de las
mujeres? podía calificarse con precisión como una cuestión puramente académica: interesante,
pero no muy aplicable. En realidad, ¡esa época ya pasó! En la actualidad, millones de mujeres
ocupan posiciones administrativas y varios millones más de ellas continúan incorporándose a las
filas de los gerentes. Los errores de apreciación acerca de la relación entre el liderazgo y el
genero pueden afectar adversamente la contratación, la evaluación del desempeño, las
promociones y otras decisiones en materia de recursos humanos, tanto para los hombre como
para las mujeres. Por lo tanto, es necesario abordar este tema. Sin embargo, primero tendremos
que hacer una advertencia: este tema tiende a suscitar controversias. Si los estilos masculino y
femenino son diferentes, ¿alguno de ellos es inferior? Más aun, si existe alguna diferencia entre
465
ambos, ¿el hecho de etiquetar los estilos de acuerdo con el género fomenta la creación de
estereotipos? Estas preguntas no pueden descartarse con facilidad, por lo cual debemos tomarla
en consideración. Regresamos a ellas mas adelante, en esta sección.
¡ No entiendes lo que digo y jamás me escuchas! ―Estas haciendo un gran escándalo por nada‖.
¿Alguna vez ha oído estas declaraciones (expresadas casi siempre en un tono de voz sumamente
cargado de emociones) en labios de amigos suyos del sexo opuesto? ¡Es probable que la mayoría
de nosotros las hayamos escuchados! Las investigaciones nos demuestran que los hombres y las
mujeres suelen tener estilos deferentes en materia de comunicación. Y esas diferencias de estilo
pueden dar lugar a considerables errores de interpretación y percepción. Examinemos con mayor
detalle los estilos de comunicación de los hombres y las mujeres y los problemas que pueden
surgir de esas diferencias de estilo; además, trataremos de sugerir alguna forma de minimiza las
barreras correspondientes. Deborah Tanne ha estudiado las diversas formas en que hombres y
mujeres se comunican y ha encontrado diferencias interesantes. La esencia de su investigación es
que los hombres utilizan el habla para recalcar el status, mientras que las mujeres la emplean para
crear puntos de contactos. Ella declara que la comunicación entre los sexos puede consistir en un
acto continuo de malabarismo con el fin de equilibrar nuestras necesidades conflictivas de
intimidad e independencia. La intimidad sugiere cercanía y cosas en común; la independencia
subraya la separatividad y las diferencias. Entonces ¿Cómo se gestan los problemas de
comunicación? Las mujeres hablan y escuchas en un lenguaje de conexión e intimidad. Los
hombres escuchan y hablan un lenguaje de status e independencia. Para muchos de ellos,
conversaciones no son mas que un mecanismo par preservar su independencia y mantener su
statu dentro de un orden social jerárquico. En cambio, para muchas mujeres, las conversaciones
son negociaciones para lograr un acercamiento en el cual las personas tratan de encontrar y darse
entre si confirmando y apoyo. Veamos unos cuantos ejemplos de lo que Tannen quiere decir.
Los hombres se quejan a menudo de que las mujeres hablan de manera incesante de sus propios
problemas. Lo que sucede es que cuando un hombre escucha a una mujer hablar acerca de un
problema, con frecuencia afirma su deseo masculino de independencia y control
466
proporcionándole soluciones. Por otra parte, muchas mujeres interpretan el hecho de hablar sobre
un problema como un medio de acercamiento personal. La mujer plantea el problema para
obtener apoyo y el contacto personal, no para recibir los consejos del varón.
Veamos otro ejemplo. Es muy común que los hombres sean mas directos que las mujeres en las
conversaciones, un hombre podría decir: ―Creo que estas equivocado en este punto‖. Pero una
mujer diría quizá: ―¿Ya viste el informe de investigación del departamento de marketing acerca
de ese punto?‖ El comentario de la mujer implica que al ver el informe se aclarara el error. Los
hombres interpretan muchas veces el estilo indirecto de las mujeres cono un afán de ―ocultar
algo‖ o una actitud ―astuta‖, siendo que, en realidad, a las mujeres no les interesa tanto como a
los varones la oportunidad de mantener su status e imponerse, que ellos suelen crear mediante sus
afirmaciones directas.
Finalmente, los hombres critican a menudo a las mujeres porque parecen estar disculpándose
incesantemente. Un hombre tiende a interpretar la expresión ―lo siento‖ como un signo de
debilidad, porque interpreta su significado como que la mujer acepta una culpabilidad que el bien
sabe que no le corresponde. Por supuesto, la mujer también sabe que ella no es culpable, pero
emplea en forma típica la expresión ―lo siento‖ para expresar que entiende su pesar. ―Se que
debes sentirte mal por esto y comparto tu sentimiento‖.
La comunicación eficaz entre los sexos es importante para que todas las organizaciones puedan
lograr sus metas. ¿Cómo podemos lidiar con esas diferencias de estilo en la comunicación? Para
evitar que las diferencias de genero se conviertan en barreras persistentes contra la comunicación
eficaz, se requiere: aceptación, comprensión y el compromiso de tratar de comunicarse
mutuamente en forma adaptativa. Tanto hombres como mujeres tienen que conocer que existen
diferencias en sus estilos de comunicación, que ninguno de los estilos es mejor que el otro y que
se requiere un verdadero esfuerzo para que al hablar se comuniquen con éxito.
LA EVIDENCIA. En los últimos años se han realizado varios estudios enfocados en el genero y
e estilo del liderazgo. Su conclusión general es que los hombres y las mujeres tienen estilos
diferentes. En términos específicos, las mujeres son afectadas a adoptar un estilo mas
democrático o participativo, y también se estilo es menos autocrático o de liderazgo que el de los
hombres. Las mujeres son más propensas a fomentar la participación, a compartir el poder y la
información, y a tratar de elevar la autoestima de sus seguidores. Ellas dirigen por medio de la
inclusión y se basan en su propio carisma, su pericia, sus contactos y sus habilidades en el terreno
de las relaciones personales, las mujeres tienden a aplicar el liderazgo transformador, motivando
a los demás al hacer que su interés egoísta se convierta en el interés de alcanzar las metas de la
organización. Los hombres son más afectos a usar un estilo de liderazgo de mando y control.
Ellos se basan en la autoridad formal que les confiere su posición para construir su base de
influencia. Los varones recurren al liderazgo transaccional, brindan recompensas por el buen
trabajo y aplican castigos por el trabajo deficiente.
Hay un factor importante que introduce diversos matices en los hallazgos mencionados
anteriormente. La tendencia de las mujeres lideres a se mas democráticas que los varones
disminuye cuando, ellas se desenvuelven en puestos de trabajo dominados por lo hombres. Según
parece, las normas de grupo y los estereotipos de los roles masculinos predominan sobre las
467
preferencias personales, por lo cual las mujeres abandonan sus estilos naturales en esos puestos y
actúan con un carácter mas autocrático.
En virtud de que los hombres han ocupado a través de la historia la mayoría de los puestos de
liderazgo dentro de las organizaciones, pueden ser tentador suponer que las diferencias entre
hombres y mujeres favorecen de manera automática a los varones. ¡Esto no necesariamente es
así! En las organizaciones de hoy, la flexibilidad, en el trabajo en equipo, la confianza y la
participación en la información están sustituyendo con rapidez a las estructuras rígidas, el
individualismo, el control y el sigilo. Los mejores gerentes escuchan, motivan y brindan apoyo a
su gente; la inspira e influye en ella, en lugar de controlarla. Y, en términos generales, tal parece
que las mueres hacen todo eso mejor que los hombres. Para poner un ejemplo especifico, la
ampliación del uso de equipos multidisciplinarios en las organizaciones significa que los gerentes
eficaces deberán convertirse en hábiles negociadores. El estilo de liderazgo femenino las hace
mejores en ese terreno. Ellas no enfocan su atención en ganar, perder y competir, como hacen los
hombres. Las mujeres abordan las negociaciones en el contexto de una relación continua; por eso
se esfuerzan por hacer que la otra parte también se sienta ganadora y así lo consideren los demás.
Unas cuantas reflexiones finales: las evidencias de investigación que hacemos presentado
sugiere que existe una relación general entre el género y el estilo de liderazgo. Sin embargo,
podemos asegurar que el género no nos impone un destino: no todos los líderes femeninos
prefieren un estilo democrático, mientras que muchos hombres aplican el liderazgo
transformador. Así pues debemos ser cautelosos al etiquetar los estilos de liderazgo de acuerdo
con el género.- por ejemplo, referirse a ―un estilo femenino de liderazgo‖puede causar más
confusión que claridad. Además, la investigación que hemos reseñado analiza los estilos de
liderazgo, no la eficacia de estos. La selección del estilo más eficaz depende de la situación. Así,
aunque los hombres y las mujeres tengan estilos de liderazgo diferentes, debemos tener cuidad de
no suponer que uno de esos estilos sea siempre preferible al otro. Por ejemplo, hoy
organizaciones en las que trabajadores sin experiencia ni motivación realiza trabajos ambiguos,
en las cuales el liderazgo dirigente puede ser más eficaz. Además ambos géneros deberán buscar
un estilo de liderazgo que, sinérgicamente, combine lo mejor de los enfoques masculino y
femenino.
Una ultima observación. Algunas personas son más flexibles que otras al ajustar sus estilos de
liderazgos diferentes situaciones. Dicho esto, talvez los mejor sea pensar en el género como un
factor que provee una tendencia conductual en términos de liderazgo. Puede suceder que una
persona tienda a asumir un estilo participativo, pero aplique uno autocrático porque así lo
requiere la situación.
Una conclusión general que surge de la bibliografía del liderazgo es que los lideres eficaces no
usan ningún estilo en forma exclusiva, sino que ajustan su estilo de acuerdo con la situación.
468
Aunque no se menciona de modo explicito, la cultura nacional es sin duda una variable
situacional importante para determinar que estilo de liderazgo será el mas eficaz.- por ejemplo,
un estudios de los estilos del liderazgo en Asia revelo que los gerentes de ese continente preferían
lideres que fueran competentes en la toma de decisiones, eficientes en la comunicación y capaces
de brindar apoyo a los empleados.
La cultura nacional de los subordinados puede influir en el estilo de liderazgo. Un líder no puede
seleccionar simplemente el estilo que mas le agrade. El estilo ―que realmente resulte factible
dependerá en gran medida del conocimiento cultural de los subordinados de cada líder‖. Por
ejemplo, un estilo manipulador, autocrático o de lidere es compatible con una alta distancia del
poder, y encontramos altos índices de distancia del poder en los países árabes, del Lejano Oriente
y de origen latino. Las clasificaciones de distancia del poder pueden ser también un buen
indicador de la disposición de los empleados a aceptar un liderazgo participativo. Es probable que
la participación sea mas eficaz en culturas con baja distancia del poder, como las de Noruega,
Finlandia, Dinamarca y Suecia. Y un estilo orientado a logros que se enfoquen en el
establecimiento de metas desafiantes y tenga la expectativa de que los empleado trabajen a su
mas alto nivel de rendimiento, puede ser mas eficaz en cultura donde la evasión de la
incertidumbre es baja, como las de Canadá, Suecia y los Estados Unidos.
La creencia de que algunos estilos de liderazgo siempre serán, eficaces, cualquiera que sea la
situación, puede ser errónea. ¡Tal vez el liderazgo no siempre sea importante! Datos obtenidos de
numerosos estudios indican que, en muchas situaciones, cualquier comportamiento que un líder
pudiera adoptar resulta inaplicable. En otras palabras variables individuales, organizacionales y
del puesto de trabajo, pueden hacer de ―sustitutos del liderazgo‖, lo cual anula la influencia del
líder.
Por ejemplo, las características de los subordinados, como la experiencia, la capacitación, la
orientación. Esas características pueden sustituir la necesidad del subordinado de contar con el
apoyo de un líder o la capacidad de crear una estructura y reducir la ambigüedad de las tareas.
Asimismo, los puestos de trabajo que son intrínsecamente rutinarios y sin ambigüedades, los que
son satisfactorios por naturaleza, pueden imponer menos demandas sobre la variable de
liderazgo. Por ultimo, algunas características organizacionales, como las metas formalizadas
explicitas, las reglas y procedimientos rígidos o los grupos de trabajo donde hay cohesión,
pueden tomar el lugar del liderazgo formal.
469
ENTREVISTA CON BETSY REIFSNIDER, DIRECTORA EJECUTIVA.
FRIENDS OF THE RIVER, SACRAMENTO, CALIFORNIA
Describa su trabajo
¿Qué habilidades considera usted que necesitaran los gerentes del mañana?
Creo que los gerentes del mañana necesitaran habilidades de carácter general. Tendremos que ser
capaces de adaptarnos a un mundo en constante cambio y ayudar a nuestra organización y
Nuestros empleados para que se integren a esos cambios. Aunque la pericia técnica es útil, un
gerente tiene que responder a temas y situaciones que no podían haber sido previstas hace cinco
años o incluso hace cinco meses. Para poder responder con eficacia, los gerentes deberán contar
con cierta preparación en diversas áreas. También tendrán que ser diestros en relaciones
470
personales para contribuir a que la gente se sienta cómoda frente al cambio y esté dispuesta a
afrontar los desafíos que les imponen sus puestos de trabajo.
Soy una gerente y me agrada proveer al personal administrativo de una gran dosis de autonomía y
estimulo. Considero que esto favorece la moral, la productividad y la creatividad. Solo adopto
una actitud de líder cuando es indispensable. En virtud de que muy rara vez ejerzo mis poderes de
autoridad, el personal debe cuando hablo en serio y exijo que se realicen acciones especificas.
Además, no tomo decisiones en un vació: me reúno cada semana con mi equipo administrativo
para discutir cuestiones de presupuesto, personal y administración. Estoy en condiciones de
aprovechar el acervo de conocimiento y experiencia que posee este equipo y considerar las
cuestiones desde4 diferentes perspectivas.
El personal de Friendo of the River trabaja en equipo y yo trato de reforzar el concepto de que
todos los miembros del equipo son igualmente importantes para la organización. Aliento a las
personas a acudir a mí con sus problemas y nunca divulgo sus conferencias. También recorro las
oficinas con frecuencia durante el día, me detengo en los cubículos y charlo con las personas
sobre el trabajo que están realizando. Esto me ayuda a mantenerme al día en diversos proyectos y
a percibir el grado en que esas personas se sienten contentas o frustradas en sus puestos de
trabajo.
471
LA PSICOLOGIA EN LA
ATENCION
PRIMARIA DE LA SALUD
Sin embargo, la atención primaria debe contemplarse como uno de los momentos más
importantes y ricos entre todos los procesos de atención a la salud. Con independencia de las
definiciones oficiales propias de cada país, es importante considerar una muy general, que es la
que se expresó en la reunión sobre este tema organizada por la Organización Mundial de la Salud
en Alma Ata, en 1978, y que dice que es "la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y
tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que
472
la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espíritu de autor responsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo
principal, como del desarrollo socioeconómico global de la comunidad. Representa el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención al lugar donde residen y trabajan las personas y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (OMS, 1979).
Esta definición lleva implícitas muchas proposiciones importes: las acciones deben ser
fundamentadas científicamente, con el máximo nivel de accesibilidad para la población y con el
uso de la tecnología apropiada, es decir, con el uso de los recursos idóneos para satisfacer las
necesidades de salud que se presentan en un lugar determinado, y deben ser económicamente
viables es decir, deben desarrollarse mediante formas de organización de los servicios que
resulten mediante formas de organización de los servicios que resulten soportables para la
comunidad a la que van dirigidos.
Otra consideración importante en atención primaria es que los servicios que se brindan se
organicen en programas, cuyo impacto pueda ser evaluado. También lo es el hecho de que estos
servicios se presten preferentemente de manera ambulatoria, con la participación activa de los
miembros de la comunidad en la toma de decisiones acerca de lo que debe hacerse, y con énfasis
en aquellos problemas que son prioritarios para la salud de esa población.
Dicho así, de manera general, podemos tener una apreciación de que atención primaria es
un modo de organizar la atención de la salud de las personas, que se hace lo más cerca, posible de
la gente, de sus lugares de vida y trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de
alta complejidad estructural, pero que sí deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia.
Los recursos que se usen, y el equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuados
posibles.
Las prioridades de trabajo en atención primaria son muy variadas, dependen de los problemas
específicos que tenga la comunidad con la que se trabaja, siempre a partir de una correcta
identificación de esos problemas mediante el diagnóstico de la situación de salud de la
comunidad, y de una concepción integral de promoción de salud, prevención y atención en las
enfermedades y otros problemas y daños de la salud (como por ejemplo, los accidentes), y la
rehabilitación basada en la comunidad de las personas con secuelas y limitaciones. Las
prioridades en las acciones tendrán que estar, determinadas por la interpretación que el equipo
de trabajo hace del estado o de salud de la comunidad, interpretación que también debe integrar
integrar lo que la población percibe como sus necesidades prioritarias. Esas acciones deben estar
dirigidas a lograr el mayor impacto para la transformación de la calidad de la vida y el estado de
salud de esa población, por supuesto, en un sentido positivo.
Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones de salud en atención primaria no
pueden ser solamente sobre los individuos, sino que deben alcanzar a las familias consideradas
como unidad, a las instituciones, la comunidad en general, sus organismos representativos y sus
líderes, y al medio ambiente en sentido general. Entonces, los servicios no pueden prestarse por
profesionales individuales, sino que la actividad de estos debe ser llevada a cabo por equipos
que integren el conocimiento y la tecnología de diferentes disciplinas y profesiones, entre los que
473
deben estar, como es esperable, los médicos y las enfermeras, pero también sicólogos, las
trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadísticos de salud, etc.
Hay dos conceptos muy asociados al de atención primaria, que son los de 1) promoción de
salud y 2) prevención rol de los riesgos de enfermar.
PROMOCION DE SALUD
Aunque durante muchos años los servicios de salud, en mayor o menor grado, han
realizado acciones que pueden considerarse dentro del concepto actual de promoción de salud, en
los últimos 20 años ha aumentado el interés por el mismo, tanto por su definición como por la
búsqueda de formas de organización y de uso de recursos tecnológicos para llevarla a cabo. En el
mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son muy diferentes a los del resto del mundo, la
promoción de salud tomó auge a partir del documento producido en 1974 por el gobierno de
Canadá titulado oficialmente "A New perspective on the Health of Canadians", conocido
también como "Informe Lalonde" por el apellido del ministro de salud que lo auspició. Este
documento enfatizaba a la promoción de salud como medio para enfrentar los problemas de salud
que aparecían significativos en la población de ese país, y la definía a) la promoción de salud)
como "el proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y mejorar su salud‖
(Lalonde, 1988) Se han dado otras muchas definiciones (ver Martínez,1994) – En la llamada
"Carta de Ottawa", documento final de una reunión realizada en esa ciudad en 1986 con la
aceptación de la OMS, se dice que la promoción de salud "consiste en proporcionar a los pueblos
los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser
capaz de identificar y de realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente
de riqueza de la vida cotidiana". Y se agrega: "se trata de un concepto positivo habilidades. Que
acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado
que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas la promoción
de salud no concierne exclusivamente al sector salud".
Las acciones de promoción de salud deben tener, por tanto carácter multi-sectorial (no
son exclusivas del sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina) y
deben implicar un importante compromiso de las autoridades políticas. De acuerdo a Martínez
474
(1994), las acciones de promoción de salud pueden definirse como ―Conjunto de elementos
básicos para realizar las políticas sanitarias orientadas a una estrategia poblacional en salud", y se
resume en:
El interés para la psicología es evidente. En un artículo anterior sobre este tema (Morales,
1991), se realiza un análisis de su significado para nuestra disciplina, destacando como las
acciones promocionales necesitan apoyarse en conceptos puramente psicológicos tales como:
hábitos, actitudes, motivaciones, interacciones personales y familiares, y habilidades. Se hacen
seis recomendaciones para el trabajo de psicólogos: 1) identificar los problemas que requieren
atención prioritaria; 2) para esa identificación, la información la comunidad es la fuente para la
toma decisiones, debiéndose usar datos seguros procedentes de registros continuos,
investigaciones previas o investigaciones al efecto; 3) Trabajar en equipo con profesionales de
otras disciplinas, compartiendo el conocimiento que sea necesario compartir; 4) '"evaluar los
resultados siguiendo un modelo de intervención (al Menos "antes-después", y con grupos de
control cuando sea posible. 5) utilización de diferentes procedimientos con un carácter creativo;
y 6) estimular la más activa participación de miembros de la comunidad, ya sea tomando en
cuenta su opinión en la definición de las prioridades y las estrategias, ya sea como
"multiplicadores", ya sea en la evaluación de los resultados.
El “estilo de vida":
475
En promoción de salud y en atención primaria en, general se ha observado una reiterada
referencia al concepto de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este texto. Este
concepto, que aparece con frecuencia en la literatura socio médica y epidemiológica, se utiliza
generalmente en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de comportamientos
que un individuo concreto pone en práctica de manera consistente y mantenida en su vida
cotidiana y que pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud o que lo colocan en
situación de riesgo para la enfermedad. De hecho, es también un concepto frecuente de la
literatura de psicología de la salud, sin embargo, de acuerdo a Coreil y levine (1984) "es
sorprendente que pocos autores se han visto en la necesidad de definir el termino y las
discusiones conceptuales acerca de qué debe ser entendido por 'estilo de vida' son prácticamente
inexistentes". En la revisión que Coreil, Levine y Jaco (1985) realizaron sobre el término
encontraron diversas acepciones; desde 1972 cuando apareció por primera vez como un
descriptor en el participación en el ―Index Medicus", se utiliza en el sentido de comportamientos
específicos identificados como factores de riesgo para enfermedades y muertes accidentales,
siendo los más comunes el uso de tabaco, los hábitos de consumo de alcohol y drogas, el control
del peso y de la dieta, la realización de ejercicios físicos,"el manejo del estrés, y el uso de
dispositivos de seguridad, fundamentalmente cinturones en los asientos de los automóviles.
Estos autores llaman la atención acerca de que este uso supone la noción de que los hábitos
personales son discretos y modificables independientemente, y de que las personas pueden
decidir voluntariamente la alteración o modificación de estas conductas; sin embargo, se presta
poca atención a la modificación de los aspectos generales de las sociedades en las cuales los
individuos participan. Al ignorar 1as influencias sistemáticas de la sociedad, se pone el foco de
atención en el individuo y en su propia responsabilidad. Considerar los comportamientos como
elementos aislados; divorciados de su contexto, induce a la formulación de programas de
promoción de salud que lo que intentan es cambiar comportamientos específicos sin considerar
el complejo total dentro del cual estos elementos son sólo una parte sin tomar en cuenta el nivel
del sistema macro-sociocultural que sostiene y le da sentido a esos patrones de conducta. La
interpretación biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el análisis de los factores de contexto. En
este sentido es muy valida la idea de que un estilo de vida saludable puede ser adoptado si se
tienen los conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello. En algunos ambientes, ciertos
comportamientos no saludables son inevitables. Para los psicólogos resulta muy importante
comprender estos hechos, ya que a nuestra disciplina corresponde esclarecer la relación entre el
ambiente y los comportamientos, buscar medios para prevenir la adopción de aquellos que tienen
potencialmente un efecto negativo sobre la salud así como para modificarlos en las personas que
los practican. Empero no podemos perder de vista la importancia de identificar en el ambiente los
determinantes de esos comportamientos, de modo que nuestra participación en programas de
promoción de salud pueda ser más efectiva. Cuando los programas se centran solamente en la
modificación de comportamientos individuales a partir de la acción directa sobre los individuos,
los esfuerzos pueden marchar hacia el fracaso.
476
PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL RIESGO DE ENFERMAR
477
Un examen de este problema nos lleva a la valoración de algunos de esos conceptos que
se han venido postulando para de definir factores de riesgo en relación con problemas de salud
frecuentes.
El riesgo "psicosocial":
Así, las tres dimensiones de esa operacionalización serían las siguientes: 1) macrosocial, que se
refiere a la sociedad en su conjunto, a su complejo sistema de relaciones, especialmente las de
producción, que sitúan a cada individuo en una posición por su pertenencia a una clase
determinada. Esta dimensión comprende también a ciertas características nacionales, culturales o
religiosas; 2) la del micromedio, que incluye a la familia, la vida laboral y las relaciones más
inmediatas que se las condiciones de trabajo y vida concreta de un individuo; y 3) la individual,
que comprende al sujeto que en tanto personalidad se orienta y regula su comportamiento. En ese
trabajo se argumentaba la importancia que tiene para la prevención conocer cuáles son los
grupos, las familias y los individuos cuyas condiciones de vida, normas, valores, motivaciones y
comportamientos puedan considerarse de mayor riesgo para enfermar en sentido general, o para
adquirir una condición específica, y se decía que de esos factores de riesgo, los que correspondían
ser estudiados por la psicología de la salud son los del micromedio y los individuales. Después
de que han transcurrido cinco años desde la publicación de ese artículo, el propio autor se ve en
la necesidad de revalorizar el asunto En primer lugar surge la cuestión de sí es o no adecuado el
uso del término "psicosocial", el cual es una compuesta en la que se yuxtaponen dos términos que
para denominar dos realidades muy relacionadas e interdependientes, pero que cualitativamente
son diferentes. Al procederse al uso indiscriminado de la expresión "factor psicosocial de riesgo"
se aplicará indistintamente, ya sea a proceso definidamente psicológicos, ya sea a procesos
definidamente sociales, ya sea a complejos en los que están presentes variables psicológicas y
variables sociales, con lo que se puede perder especificidad acerca de lo que se quiere describir.
Más oportuno parece hoy esforzarnos por precisar mejor las expresiones, dándole contenido a los
conceptos "factor (o factores) psicológico (s) de riesgo", "factor o factores) social (es) de riesgo",
y cuando sea necesario porque es reconocible en la realidad que se analiza y describe la presencia
de ambos tipos diferenciados de factores, entonces usar la expresión "factores psicológicos y
sociales de riesgo‖ La segunda cuestión seria entonces, definir cuáles son los integrantes de
cada uno de estos conjuntos de factores, qué hechos o realidades son las que describen, cómo se
reconocen, cómo se evalúan y se miden. El punto en que nos encontramos en el desarrollo de la
478
psicología de la salud nos obliga a trabajar en esa dirección, trabajo que debe apoyarse en los
aportes conceptuales que se han revisado con anterioridad en este mismo texto.
479
resuelven, tales como el de la deseabilidad del acontecimiento, y el modo en que las
circunstancias presentes al momento de responder la escala afectan el recuerdo de tales
acontecimientos. Los puntajes que estas escalas otorgan a cada acontecimiento han sido el
producto de elaboraciones estadísticas hechas a partir de las ponderaciones dadas por los sujetos
consultados para su construcción, pero estas ponderaciones tienen un gran sesgo cultural, por lo
que se ha sugerido que, más que con cuestionarios cerrados, la evaluación de la presencia de
estos acontecimientos debe hacerse con guías de entrevista más abiertas (Morales y Roca, 1988).
De acuerdo a Bloom (1988) la posición generalizada de los investigadores es que el impacto de
los acontecimientos debe ser entendido sólo dentro de un contexto social y psicológico, que las
consecuencias a largo plazo de los acontecimientos no tienen por qué ser necesariamente dañinas,
y que el hecho de que se desarrolle una enfermedad no depende tanto del impacto del
acontecimiento mismo, sino del patrón de búsqueda de ayuda para sus problemas de salud que
siga la persona. Este concepto entendido como variable simple, tiene valor descriptivo y solo
relativamente en términos de poblaciones y de frecuencia de problemas de salud en las
poblaciones. Es necesario que sea entendido no como un simple cambio, sino, como sugiere
Ribes (1990), como situaciones que poseen contingencias potencialmente productoras de estrés
(por ejemplo, circunstancias en las que las consecuencias son impredictibles y opcionales, o en
las que las señales son ambiguas).
El “estrés”
480
Integrando diferentes aportes previos en una amplia revisión, el investigador cubano
Álvarez (1987) señala que los aspectos de una definición de estrés deben ser los siguientes: a) es
una respuesta del organismo ante estimulaciones que tienden a romper su homeostasis, las que
pueden ser de origen psicosocial, físico o biológico; b) esta respuesta es de tipo sistémico e
integra los niveles psicológicos, neurológico y endocrino; c) es una respuesta parcialmente
inespecífica, lo que quiere decir que en algunos niveles la respuesta puede ser estereotipada o
independiente de la naturaleza del estímulo; d) el carácter estresante de un estímulo de carácter
psicosocial no lo da el estímulo como tal, sino la significación atribuida a dicho estímulo por el
sujeto, unido a experiencias previas, grado de control sobre el ambiente, etc.; e) tanto la
significación atribuida la respuesta psicológica tienen estrechamente vinculados sus
componentes afectivos y cognoscitivos; f) la respuesta de estrés es activa e influye tanto sobre el
estímulo psicosocial como sobre la significación atribuida; g) la vida social es el primer eslabón
en la cadena de respuestas psiconeuroendocrinas.
Como se observa, Álvarez también destaca la importancia de que los estímulos que
pueden provocar esta respuesta no tienen sentido `per se`, sino en relación con la persona que lo
experimenta, así como el carácter activo de la respuesta, potencialmente modificadora de la
propia situación. De acuerdo a otro autor cubano (González, 1994), "un aspecto esencial,
disparador de la reacción integral que presupone el estrés, es la calidad de las emociones que el
sujeto experimenta, las cuales están esencialmente determinadas por el proceso personológico
que activamente mediatiza el mundo interno y externo del sujeto y que descansa en la
configuración psicológica de la personalidad". No necesariamente el estrés es siempre negativo
(distrés) sino que puede ser un activador positivo para la acción.
481
incluidas en el grupo de control. En la investigación longitudinal que lleva a cabo este autor
sobre 6723 personas se ha encontrado como un factor predictivo del infarto "el incremento de la
responsabilidad en el trabajo" en los doce meses anteriores al infarto, en personas mayores de 50
años. 4) respuesta inmunológica: la relación del estrés con la puesta inmunológica ha sido
destacada insistentemente en los últimos años como uno de los hechos de mayor interés para el
análisis del impacto de las tensiones sobre el estado de salud, a partir del desarrollo del enfoque
interdisciplinario que se ha denominado psiconeuroinmunología, y existen expectativas en el
sentido de que sus aportes puedan contribuir a encontrar soluciones para muchos problemas. La
idea básica este enfoque parte de la conexión entre los sistemas nervioso e inmune. De acuerdo
con datos citados por Garfield (1983) en un artículo de revisión, estos dos sistemas se destacan
entre todos los órganos de nuestro cuerpo por su habilidad para responder adecuadamente a una
gran cantidad de señales….."las células de ambos sistemas pueden recibir y transmitir señales…
en ambos sistemas, las señales pueden ser excitatorias o inhibitorias...los dos sistemas penetran
1a mayoría de los tejidos de nuestro cuerpo y ambos aprenden la existencia y construyen una
memoria que está apoyada por el reforzamiento". En otro artículo de revisión (de esos que
aparecen citados muy frecuentemente) Borysenko y Borysenko 1983) explicaron cómo una
sobreproducción de corticoesteroides a partir de un estímulo estresante puede llevar a una
inmunosupresión indeseada que aumenta la susceptibilidad a las enfermedades. Experimentos
realizados con ratones han puesto de manifiesto que aquellos sometidos a situaciones de estrés
resultan más susceptibles a las infecciones producidas por virus, bacterias y parásitos que los del
grupo control. También se menciona que el estrés tiende a aumentar la susceptibilidad de los
ratones al cáncer y a aumentar la tasa de crecimiento del tumor una vez que se ha establecido. En
seres humanos se han realizado estudios clínicos cuyos resultados son utilizados para apoyar
estas en especial, a uno de ellos se analizó la posibilidad de que un acontecimiento de la vida
considerado altamente estresante, como enviudar, pudiera alterar la inmunidad. La habilidad de
los linfocitos para multiplicarse fue significativamente más baja dos meses después de
experimentar esta situación tensionante en comparación con los niveles previos. En otros
estudios, como con ejemplo, los realizados por estudiantes de medicina que atraviesan por la
tensión de los exámenes, se ha encontrado una reducciòn de los linfocitos T necesarios para
mantener una respuesta inmune afectiva, así como una disminución de la actividad de los
"natural killer", células programadas para prevenir el desarrollo de tumores y su diseminación.
En otro estudio comentado por Bayés (1987), y que fuera realizado por Kielcot-Glaser en 1985,
se encontró que personas de edad avanzada que experimentan estrés de tipo crónico, mejoran sus
indicadores inmunológicos cuando reciben ayuda psicológica mediante técnicas de relajación y se
incrementan sus oportunidades de contacto social. En otros trabajos (Lancet, s/a, 1987) se han
hecho recomendaciones en torno a la importancia de llevar a la práctica clínica los resultados de
estas investigaciones, y se ha hecho énfasis en el valor de los tratamientos psicológicos para
mejorar la actividad del sistema inmune en particular en grupos de personas consideradas
vulnerables, lo que tiene especial sentido para el trabajo a nivel de la atención primaria. Sin
embargo, un trabajo más reciente (Maier, Watkins y Fleshner, 1994), en el que se realiza una
revisión de los resultados de 96 estudios sobre este tema concluye que "las complejidades,
amplitud y riqueza de las interacciones (entre conducta e inmunidad) aun no está esclarecida y los
detalles de los mecanismos involucrados son ampliamente desconocidos".
En general, las perspectivas del estudio del estrés como factor de riesgo psicológico para las
enfermedades, dependerán en mucho de cuanto avancemos en el desarrollo de modelos
conceptuales, dentro de los cuales este fenómeno puede ser mejor comprendido. No obstante, los
datos actuales permiten extraer muchas sugerencias para el trabajo práctico, en especial, a través
482
de la identificación de ambientes, tensionantes y de las personas más expuestas a los mismos,
para brindarles ayuda priorizada en la atención primaria.
483
Las “creencias de salud":
484
ejemplo, síntomas) o externos (por ejemplo, influencia de los medios masivos de comunicación,
interacciones personales, o tarjetas recordatorias de los servicios de salud). También se asume
que diversas variables demográficas, sociopsicológicas y estructurales podrían, en una instancia
dada, afectar la percepción del individuo, e influir indirectamente el comportamiento relacionado
con la salud (Janz y Becker, 1984) De acuerdo a la revisión llevada a cabo por estos autores de
46 investigaciones realizadas hasta esa fecha, las dimensiones del modelo tenían validez como
contribuyentes importantes para la explicación y predicción de las conductas de los individuos
relacionadas con la salud. Sin embargo, lo consideran limitado para dar cuenta de la totalidad de
la variación de comportamientos de ese tipo tal como pueden ser explicados por actitudes y
creencias, siendo claro que otras" fuerzas influyen en las acciones de salud, debido a que tienen
un fuerte componente habitual que dificulta el proceso de toma de decisiones, o porque se
realizan por otras razones de influencia social, o porque hay razones económicas o ambientales
que las sostienen. El modelo supone la premisa de que la salud es un valor altamente
considerado y una meta de la mayor parte de las personas, "donde estas condiciones no estén
satisfechas, no es probable que el modelo sea útil o relevante para explicar el comportamiento"
(Janz y Becker 1984).
El “aislamiento/apoyo social”
Este es otro de los conceptos muy utilizados desde una perspectiva social y también
psicológica (por sus efectos sobre los individuos). Ya desde finales de la década de los años 70 se
ha reiterado la noción de que las personas que viven aisladas o disponen de pocos o malos
contactos sociales tienen más riesgo para enfermar o para el empeoramiento y mala evolución de
sus enfermedades crónicas, destacándose la importancia del apoyo social, sobre la base de la idea
de que los lazos de una persona con sus familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc.,
puede ser fuente de afecto, de recursos o ayudas prácticas y de información, de modo tal que esos
lazos ejercen una función de amortiguamiento ante las tensiones naturales de la vida y de cierto
modo protegen del impacto que esas tensiones pueden tener sobre la salud (Dean y Lin, 1980;
Caplan, 1980). Cobb (1976) indicó que las personas tienen apoyo social cuando 1) son cuidadas
y queridas; 2) son estimadas y evaluadas, y 3) pertenecen a una red de comunicación y obligación
mutua. Este autor señaló que cuando hay un buen apoyo social, disminuyen las complicaciones
de los embarazos, particularmente entre mujeres sometidas a situaciones de tensión, se favorece
la recuperación de las enfermedades y hay una respuesta positiva a los tratamientos médicos y
mejor manejo de las enfermedades asociadas con la vejez. Desde entonces se han realizado una
variedad de estudios, sin embargo, se trata de apreciaciones globales sobre grupos de población,
Constatándose que aun persiste indefinición en la caracterización de qué tipos de vínculos
485
afectivos deben ser considerados como fuente de apoyo, y de cuál es la influencia que sobre esos
vínculos tienen circunstancias sociales más generales como por ejemplo, los valores morales de
la sociedad en su conjunto (Díaz y Morales, 1990).
En la literatura hay también referencias acerca de otros conceptos que se han manejado en
relación con el riesgo de enfermar desde una perspectiva psicológica o social, entre los
:encuentran: la disponibilidad de recursos personales Intamiento" ("coping") de los eventos
tensionantes; le control interno o externo; la influencia del grupo .e las creencias y
comportamiento individuales a expectativas de lo que debe o no ser hecho sobre las
comportamientos individuales (Modelo de la Acción de rezonada de Ajzen y Fishbein, 1980); y
en relación con el funcionamiento familiar‖.
La interpretación que sugieren las referencias presentadas nos conducen a expresar que el
la psicología de la salud, que es la de la construcción fragmentaria de los conceptos que de rigor,
es decir, de manera integrada, deberían facilitarnos el análisis de la realidad y la formulación de
perspectivas para el trabajo práctico. Claramente, ahora disponemos de enfoques que no estaban
presentes cuando la psicología en el sector de la salud se dedicaba preferentemente al trabajo
clínico tradicional y con esos conceptos, a pesar de sus limitaciones, ha sido posible realizar
muchas de las acciones que ya constituyen modos de operar en la práctica. Ahora tendríamos al
que entrar en una nueva fase,- que sería la de dar continuidad al análisis conceptual y dentro de
este, precisar la vigencia o no de estos conceptos, perfeccionarlos o, en su defecto, sustituirlos.
486
necesario, tanto para el diseño y puesta en marcha de programas de promoción de salud como de
prevención de problemas de salud específicos, tomar en cuenta los anteriores elementos, propios
de una teoría general de la conducta y de una teoría de la personalidad. Es por eso que se requiere
continuar trabajando desde una perspectiva más general y sintetizadora en relación con este tema,
como ya se ha expresado con anterioridad a lo largo del presente texto.
Ahora bien, el anterior constituye tan sólo el cumplimiento de uno de los pasos que son
obligados en una tarea de tal magnitud. En efecto, es, además, necesario, en un plano
metodológico, que se diseñen instrumentos confiables y validos para identificar individuos y
situaciones potenciales de riesgo de enfermar, tópico sobre el cual, en una forma articulada, se ha
desarrollado escasamente el trabajo en el ámbito de la psicología de la salud.
Se han realizado esfuerzos de sentido amplio para hacer comprensible que la atención
primaria es el nivel de atención en el cual la actividad de los psicólogos puede ser de la mayor
utilidad. Se han presentado algunos enfoques que conservan cierto sesgo de la llamada "salud
mental" tradicional. Por ejemplo, Diekstra (1991) propone cinco categorías de problemas que
son susceptibles de intervenciones psicológicas en el nivel primario de atención:
487
e) Ajuste psicológico a la enfermedad física y a otros acontecimientos significativos de la
vida: aquí incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la hospitalización, el ajuste a
las incapacidades crónicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes la enfermedad
terminal y la muerte. Aunque es innegable que esos problemas que señala Diesktra son
de mucho interes y pueden ser abordados desde la psicología, hay otros problemas que
se quedan fuera.
f) Con independencia de las características de cada comunidad y de la especificidad de sus
realidades, hay un conjunto de temas que generalmente aparecen como prioritarios para
la psicología en atención primaria, y ese carácter prioritario se debe a que son los temas
vinculados con variables psicológicas que más afectan el estado de salud de las
personas, los cuales, si reciben una correcta atención pueden conducir a introducir
mejorías importantes en el nivel de salud de la población.
Como veremos más adelante, cada uno de ellos se relaciona con aspectos biológicos,
sociales y del comportamiento, y son estos últimos los que se destacaran más adelante, para
de esa manera considerar qué asuntos nos pueden servir de pautas o guías para el trabajo de
psicología en la atención primaria. En escrito anterior, he sugerido que el mejor eje que
puede ser seguido para ese propósito es el del ciclo vital (Morales, 1995). En esa línea se
presentará a continuación una esquematización de esos temas prioritarios, y su significado
para la psicología de la salud en la atención primaria.
Salud reproductiva:
La salud reproductiva es la base del inicio del ciclo vital. La ―calidad del producto"
(como a veces dicen de un modo un tanto técnico los especialistas médicos que trabajan en esta
área para referirse a la salud del recién nacido), depende en mucho de que el proceso
reproductivo se desarrolle en las mejores condiciones posibles, condiciones estas que a su vez
dependen tanto de circunstancias asociadas a las condiciones de vida como en la calidad de los
servicios de salud y a factores de comportamiento. Muy asociado a este proceso está el primer
año de vida del niño, en el cual pueden aparecer muchos problemas que pueden comprometer su
desarrollo futuro e incluso su vida. Debe recordarse que uno de los indicadores que con más
interés se toman en cuenta para evaluar el estado de salud de una población es la tasa de
mortalidad infantil. Esta es una expresión cuantitativa de la proporción de niños que mueren en el
primer año de vida en relación el número de niños nacidos vivos en un período de tiempo en un
territorio determinado; la disminución de este indicador es generalmente uno de los propósitos
prioritarios de los servicios de salud.
488
a) Problemas frecuentes en esta área susceptible de ser abordados por la psicología:
1) practicas sexuales que conducen a embarazos indeseados, o a la adquisición de
enfermedades de transmisión sexual.
2) Nacimientos de hijos de madres adolescentes (maternidad precoz)
3) Aborto inducido
4) Comportamientos de riesgo para el buen desarrollo del embarazo, y las circunstancias del
ambiente social que los propician.
5) Uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención del embarazo.
6) Pobre preparación de la pareja y de los demás familiares para el acontecimiento del parto
y para brindar cuidados físicos y emocionales al recién nacido.
7) Malas prácticas nutricionales del recién nacido (por ejemplo, destete precoz)
8) Insuficiente desarrollo de los comportamientos paternos que propicien la satisfacción de
las necesidades psicológicas del niño en el primer año de vida.
489
Salud del niño:
Después del primer año de vida, son menos frecuentes la presentación de problemas de
salud que conducen a la muerte de los niños, no obstante pueden presentarse algunos problemas
que pueden tener ese desenlace, así como otros que pueden dañar o limitar el buen desarrollo de
sus potencialidades. Generalmente, la salud del niño se analiza en dos periodos, el primero desde
el cumplimiento del primer año de vida hasta los cuatros años, y posteriormente, de los cinco
años en adelante hasta los nueve años, una división que sigue más bien criterios estadísticos que
psicológicos. Los ámbitos preferentes en los que transcurre la vida del niño en estas etapas son el
hogar y la escuela.
490
3) identificación de ambientes familiares y comportamientos proclives a la producción de
accidentes de los niños, intervenciones para modificar estas situaciones a nivel
individual, familiar y grupal
4) observaciones de los ambientes escolares y proporcionamiento de sugerencias a los
maestros; detección temprana de niños con dificultades de aprendizaje y de adaptación a
la escuela; realización de estudios diagnósticos y acciones de atención a los problemas de
estos niños.
5) identificación de las prácticas frecuentes de la población en relación con la prevención de
las enfermedades comunes de la infancia, diseño de estrategias para la modificación de
estas prácticas; adiestramiento y asesoramiento del equipo de trabajo del centro de
atención primaria para su participación en esas acciones
6) organización de horarios de consulta que permitan el fácil acceso de los padres y
maestros, y en los que pueda brindarse orientación, e incluso, terapéutica psicológica, a
los problemas de los niños.
1) Inicio de prácticas nocivas para la salud a largo plazo, como la conducta de fumar o la de
ingerir bebidas alcohólicas (en algunos contextos incluye también el uso de drogas)
2) Aumento del riesgo de accidentalidad al ampliarse el espacio en el que se desplazan, o
por la práctica de deportes que implican asumir riesgos
3) dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el ambiente social.
4) aparición de problemas nuevos que pueden implicar toma de decisiones en asuntos tales
como los estudios, la actividad laboral, o las relaciones de pareja.
491
1) realización de estudios y observaciones dirigidas a identificar la frecuencia de
comportamientos nocivos para la salud entre los adolescentes de la población con la que
se trabaja, así como para caracterizar las circunstancias del ambiente que los favorecen;
diseño de estrategias para abordarlos a nivel de la escuela y los grupos de la comunidad,
identificación y adiestramiento de "facilitadores", realización de actividades grupales
con técnicas y contenidos específicos apropiados para este grupo de edad;
2) asesoramiento y capacitación de maestros y miembros del equipo de atención primaria
acerca de los problemas psicológicos de los adolescentes y las técnicas que pueden
usarse.
3) organización de servicios de consulta, orientación psicológica e incluso, terapéutica, de
fácil acceso para los adolescentes (pueden utilizarse formas de acceso discretas, consultas
anónimas, etc.)
Las demandas del ambiente, las condiciones materiales de existencia, los recursos de
asistencia disponible, y los comportamientos que se desplieguen, tendrán una influencia muy
marcada en el mantenimiento del estado de salud y en la evolución de los padecimientos.
Generalmente se ha considerado que la adultez se extiende hasta la edad de la jubilación, que en
la mayoría de los países está alrededor de los 60 años. Además de los problemas descritos en el
área de salud reproductiva, pueden presentarse otros.
492
a) problemas frecuentes en esta etapa:
1) reacciones de adaptación a los cambios y situaciones comunes de la vida (inicio de la vida
laboral, demandas laborales, cambios de trabajo, asunción de liderazgos laborales y
sociales, participación política, disponibilidad de recursos económicos, adquisición de
vivienda y bienes, matrimonio, relaciones conyugales, divorcio, nacimiento de los hijos,
liderazgo familiar y educación de los hijos, interacción social)
2) mantenimiento de "estilos de vida" poco saludables (asumir riesgos, fumar, ingerir
bebidas alcohólicas, malas prácticas nutricionales, sedentarismo)
493
Salud de los adultos mayores (tercera edad)
494
b) Ejemplos de acciones que pueden ser emprendidas:
Tenían otros datos que mostraban que estaba aumentando el número de mujeres incorporadas al
trabajo. Ellos también conocían, por sus experiencias directas con la comunidad que había
muchos adultos mayores que vivían solos o que permanecían solos durante muchas horas del día,
y diseñaron un estudio, elaboraron un cuestionario y recogieron información que confirmaba el
aislamiento social en que se encontraban esas personas.
495
―círculos‖ han tenido un impacto positivo en el estado de salud de este grupo de población. Una
información más detallada sobre esta experiencia puede encontrarse en el trabajo de Ordoñez y
Cols (1987).
Al asumir como línea de pensamiento la que sigue el ciclo vital, ha sido posible presentar
muchos problemas que se consideran frecuentes (no quiere decir que sean los únicos ni que sean
universales), y algunos ejemplos de las acciones que pueden ser emprendidas. Aunque en los
ejemplos mencionados se señalan algunos que se refieren a la participación de miembros de la
comunidad en las acciones, el tema de la participación popular en sa1ud, de suma importancia en
atención primaria, no ha ocupado un acápite particular.
496
EXPERIENCIA DE LA PSICOLOGIA EN LA A TENCION PRIMARIA:
EL CASO DE CUBA.
497
psicológicos y sociales en la atención primaria (Morales y Ruiz, 1981; Casal, 1987; Ruiz 1987;
Morales, 1995). Diez años después, la atención primaria en Cuba avanzó mucho más hacia su
integración a la comunidad, a la promoción de salud y a la prevención de las enfermedades, con
la puesta en práctica del Plan del Médico de Familia, en el cual, sobre la base de un programa de
trabajo muy definido tanto en el aspecto asistencial como de calificación de los recursos
humanos, el equipo de trabajo de especialistas en Medicina General Integral y enfermeras, se
desplaza a trabajar y vivir junto a la población a la que atienden, generalmente unos 600-700
habitantes. También en este proyecto, el psicólogo del centro de atención primaria mantiene
participación muy activa, como profesor, asesor e interconsultante de los miembros de ese
pequeño equipo de trabajo, junto a los que evalúa los problemas de salud de las personas y los
problemas del ambiente, y junto con los que diseña y evalúa intervenciones (Infante y cols.,
1987; Morales, 1995). Realmente, no se dispone de un análisis detallado acerca del impacto que
en la modificación del estado de salud de la población cubana ha tenido esta consistente
vinculación de la psicología a la atención primaria, ni tampoco se ha realizado un trabajo dirigido
a extraer conclusiones amplias de la gran cantidad de datos acumulados en investigaciones
realizadas, acerca de variables psicológicas y sociales, como tampoco se ha realizado una
revisión precisa de la validez de los procedimientos, en muchos casos innovadores, que han
utilizado. Esta es una labor que debe ser acometida como una necesidad para el desarrollo futuro.
Sin embargo, hay por lo menos ocho rasgos de esta experiencia que pueden ser identificados: 1)
coherencia entre los intereses definidos por el sector salud para la atención primaria y los
intereses y perspectivas de la psicología; 2) centralización normativa del trabajo de los psicólogos
en correspondencia con las directrices normativas de la atención primaria; 3) descentralización de
la ejecución de las tareas adscriptas a los programas de los centros de atención primaria (no a una
directriz vertical particular de la psicología); 4) tendencia al cambio innovador en la misma
medida en que cambiaron los modelos de atención primaria; 5) apoyo decidido de las autoridades
del sector salud (lo que se traduce en diversas expresiones, por ejemplo: legitimación de la
actuación profesional, respeto por los estilos de procedimiento propios de los psicólogos en el
tratamiento de los problemas, acceso al desempeño de roles no tradicionales -como el del
psicólogo profesor de los médicos-, creación de cargos -plazas de trabajo - siempre y dónde
fuera necesario); 6) flexibilidad y creatividad por encima de rigidez teórica o práctica; 7)
integración de la psicología , en el trabajo de equipo; y 8) combinación de la práctica asistencial
con la docencia y la investigación.
498
reproductiva, desarrollo infantil, enfermedades crónicas y salud de los adultos mayores. Desde el
punto de vista clínico, requiere conocimientos sobre técnicas de diagnóstico, orientación,
consejería, elementos básicos de psicoterapia individual y familiar. Una formación de este tipo no
se requiere generalmente a nivel de la licenciatura, sobre todo porque en las carreras de
psicología no existe la tendencia a enseñar contenidos de salud pública, hasta la fecha no se ha
prestado la suficiente atención a los problemas de salud diferentes a los de la llamada "salud
mental", y cuando se hace, por ejemplo, cuando se tratan temas como hipertensión, enfermedad
cardiovascular o cáncer, se tiende a hablar fundamentalmente sobre las manifestaciones
psicológicas que acompañan a la enfermedad ya establecida más que a la prevención y los
factores de riesgo. Tampoco es frecuente que los estudiantes de las carreras de psicología realicen
prácticas en centros de atención primaria. Es muy importante que en las revisiones de los planes
de estudio de nivel de licenciatura se tomen en cuenta estos hechos, y también que se trabaje en
función de diseñar programas de postgrado de especialización en psicología para el desempeño
en la atención primaria.
Otra perspectiva puede ser la de crear cierta división en las dedicaciones de los psicólogos
que participan en la actividad de los centros de atención primaria. Esto puede estar en
dependencia del número de ellos que trabajen en un mismo centro. Si se da el caso de que son
más de uno, pueden orientar el énfasis de sus acciones a aspectos particulares, sobre la base de
las prioridades, de su experiencia y de sus intereses.
En Cuba, una buena parte de los centros de atención primaria (los policlínicos), tienen dos
o tres psicólogos. Ellos tienen que realizar muchas tareas; en el estado en que se encuentra el
"Plan del Médico de la Familia" se requiere dedicar una buena parte del tiempo a realizar
actividades docentes para la formación en psicología, de acuerdo al programa establecido, de los
médicos residentes de Medicina General Integral. En la medida en que estos vayan alcanzando su
grado disminuirá la demanda de fondo de tiempo comprometido en la docencia directa. Cuando
en 1985 se estableció el "Plan de Actividades de psicología para el Policlínico con Médicos de
Familia", un documento de nivel nacional orientador de las tareas a realizar, se indicó que la
distribución del fondo de tiempo de los psicólogos en esas instituciones se hiciera del siguiente
modo: sobre la base de un total de 11 sesiones de cuatro horas de trabajo a la semana, dos se
dedicarían a tareas de promoción de cambios de estilo de vida; tres a atención de problemas del
área materno-infantil, familias y parejas; dos a la atención de enfermos crónicos; una a la
atención de las escuelas del área; y dos a otras tareas como las docentes y la atención de centros
de trabajo. En la realidad, esta indicación ha tenido muchas variaciones, de acuerdo a las
características concretas de institución y a las acciones de salud que han debido priorizarse en las
mismas (Morales, 1987; Morales, 1995).
499
En México, las experiencias de trabajo de psicología en Servicios de atención primaria no
han tenido, hasta el momento, un carácter sistemático o generalizado, sino más bien se ha tratado
de proyectos con un alcance definido tanto en cuanto a la población a la que se han dirigido o a
los problemas que se han priorizado como por ejemplo, el proyecto que se lleva a cabo en la
actualidad en el Estado de Veracruz denominado NUREDES (Durán, 1995, comunicación
personal), o el que se ha llevado a cabo en el Estado de Sonora en relación con los
comportamientos nutricionales y el desarrollo físico y psicológico en zonas rurales del Estado de
Sonora (Vera y cols. 1992)
Los niños de todas partes del mundo enfrentan muchas amenazas; la imagen del niño que ríe feliz
con esperazas para el futuro no es más que un sueño para demasiados niños y sus familias. Los
retos son muchos, tanto físicos como psicológicos. Gozar de buena salud física y mental puede
ayudar al niño a manejarse en el complejo mundo en que se mueve. La buena salud tiene sus
cimientos en la primera infancia, comenzando por la relación que establece en lactante con sus
padres o cuidadores, lo cual sienta las bases de la confianza. El contexto social y familiar par el
desarrollo ofrece un ingrediente especial para una salud mental permanente. Lo que tomamos
como natural en los países occidentales, en los países de más altos ingresos y en los países mas
desarrollados, no es algo que pueda dar por sentado en los países en vías de desarrollo, ni en los
países afectados por la guerra, las hambrunas y la enfermedad. Para muchos niños del mundo con
trastornos emocionales y conductuales graves, las actividades cotidianas, crear amistades y ser
integrantes de la sociedad son retos extraordinarios. Con demasiada frecuencia los niños y los
adolescentes con trastornos mentales enfrentan estigmas y discriminación.
500
LAS REPERCUSIONES DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Y
CONDUCTUALES GRAVES ENTRE NIÑOS Y ADOLESCENTES
En todo el mundo, hasta un 20% de los niños y adolescentes padecen de una enfermedad mental
discapacitante, y 3-4% requiere tratamiento. La salud mental de niños y adolescentes se ve
influenciada por los traslados causados por guerras y catástrofes, por las tensiones sobre las
familias, por la adversidad económica, por las limitaciones sobre los derechos del niño a la
educación y la salud, y por las mujeres que los deben criar. Para los numerosos niños que
enfrentan futuros inciertos. .. . Incluidos aquellos que quedan huérfanos por las guerras o el
SIDA, y aquellos traumatizados por desastres naturales '" la carga de trastornos emocionales y
conductuales graves multiplica sus dificultades en la vida.
En todo el mundo, los niños y los adolescentes tienen muchas necesidades de salud mental. El
suicidio entre los jóvenes es un problema de salud mental presente en todo el mundo: a nivel
mundial, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes. El abuso de substancias
entre los adolescentes también es un problema mundial. Muchos niños que viven entre los
estragos de la guerra o los rastros de los desastres naturales sufren de trástornos de estrés
postraumático. No solo esos trastornos emocionales y conductuales áfectan a una proporción
considerable de la población mundial, sino que sus efectos son costosos y muy difundidos. En la
actualidad tenemos pruebas de las consecuencias en el largo plazo de los trastornos de la niñez y
su continuidad en trastornos psiquiátricos en la edad adulta. El costo financiero, para la sociedad
causado por las consecuencias de trastornos no tratados está siendo documentado.
Algunos trastornos, como los de la alimentación, se están difundiendo y son más notorios en
diversas culturas.
La carga de los trastornos emocionales en la niñez y la adolescencia, sentida especialmente por
las familias y los amigos de los afectados, también afecta muchos sistemas que sustentan una
sociedad, incluidos la salud, la educación, el bienestar y la justicia juvenil. Existen innumerables
costos asociados con los trastornos de salud mental, incluidos la falta de participación en
sistemas educativos, la falta de rendimiento que lleva a la dependencia, la participación en
actividades delictivas, el consumo de drogas ilegales, la incapacidad de beneficiarse de
actividades de rehabilitación, y las afecciones medicas co-morbidas. De no ser tratados, estos
trastornos dejan marcas indelebles y erosionan la capacidad de las sociedades de ofrecer
condiciones seguras y productivas.
501
Trastornos mentales de niños y adolescentes: Aspectos preocupantes
Este año, como parte de su celebración del Día Mundial de la Salud Mental 2003, la Federación
Mundial de Salud Mental (World Federation for Mental Health, WFMH), desea aumentar la
conciencia, a nivel mundial, de los graves trastornos emocionales y conductuales de niños y
adolescentes. La WFMH ofrece este paquete de información para ayudarle a usted a informar a
otros sobre estos trastornos. El paquete incluye Hojas de información sobre trastornos
emocionales y conductuales graves en la niñez y la adolescencia. También se incluye
información sobre la creación de una política nacional de salud mental para niños y adolescentes,
la cual se indica en detalle en el documento The Citizen's Guide to Aduocacy for Creating a
Child and Adole8cent Mental Health Policy. [Guía para el ciudadano que defiende la creación de
una política de salud mental para niños y adolescentes] .
Los trastornos marcados con un asterisco han sido identificados por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) como inquietudes prioritarias, sobre la base de su prevalencia o su potencial de
causar minusvalías, sus posibilidades terapéuticas de recuperación, especialmente a nivel de
atención primaria de la salud, y sus consecuencias en el largo plazo.
. Síndrome de Asperger. Trastornos depresivos *
. Trastornos por ansiedad *. Trastornos de conducta perturbadora
. Déficit de la atención I Trastornos por hiperactividad *. Trastornos de la alimentación *
. Autismo. Discapacidades en el aprendizaje *
. Trastorno bipolar. Abuso de sustancias nocivas *
. Niños afectados por VIH/SIDA. Tics o síndrome de Tourette *
. Manejo del trauma, la violencia y la guerra. Suicidio entre adolescentes*
502
La forma en que se diagnostican los trastornos mentales varía en diferentes partes del mundo. Por
supuesto, todo diagnóstico debe tener en cuenta la cultura en la cual los niños se crían, con
especial atención a la migración de niños a otros países. Lo que en un país o en un sociedad
puede parecer un trastorno diagnosticable, puede considerarse normal o una simple conducta de
adaptación en otro. Si bien hay datos confiables sobre la incidencia de trastornos
conductuales y emocionales graves en países no occidentales, estos datos no son necesariamente
comparables entre sí, debido en gran medida a las diferencias de un país a otro por la forma en
que se miden los trastornos. No obstante, los datos recogidos hasta ahora muestran la enormidad
de los problemas potenciales en todo el mundo, como se demuestra en el Cuadro 1 . Reiteramos,
estos datos no son necesariamente comparables entre sí, pero se los cita para dar una imagen de la
posible magnitud de los problemas en los diferentes países.
País Prevalencia
EE.UU. 18:22%
Nueva Zelanda 22%
Puerto Rico 18%
Canadá 18%
Finlandia 15%
Suecia 17%
Grecia 39%
Japón 12%
Indialo 7-20%
China 7%
Franja de Gaza (ansiedad únicamente) 21%
Sudán, Filipinas y Colombia 12-29%
*Nótese que los datos no son necesariamente comparables entre países; que comprenden diferentes
grupos de edades, en períodos diferentes, y que la categoría "trastornos emocionales y conductuales
graves" no incluye los mismos trastornos en cada país.
Por ejemplo, en la India se notifica un 7-20% de trastornos psiquiátricos entre los niños (4-12
años de edad).
En Sudán, las Filipinas y Colombia, los datos muestran que un 12-29% de los niños (5-15)
padece de trastornos mentales. En la franja de Gaza, 21% de los niños de edad escolar padece de
trastornos por ansiedad, una tasa comparable a la de las sociedades occidentales. En los países
del Pacífico occidental, se notifica que 7% de los niños en China, 12% de los niños en Japón y
503
19% de los niños en Corea sufren de trastornos mentales. En EE. UU. casi el 21% de los niños
muestra algún trastorno mental o adictivo diagnosticable, con al menos una discapacidad mínima.
En Europa, la prevalecía de trastornos mentales varía, llegando hasta 15% en Finlandia (niños de
8-9 años de edad), 17% en Suecia (11-13 años), y 39% en Grecia (12-15 años). En términos
generales, los trastornos mentales afectan a un 10-20% de la juventud mundial. Los trastornos
mentales son responsables de 5 de las 10 principales causas de discapacidad en el mundo entre
los niños de 5 años en adelante.
504
CUADRO 2. Intervenciones terapéuticas para trastornos mentales prioritarios
de niños y adolescentes
Depresiòn X X X* X
(y conducta
suicida)
X X X
psicosis
X X
Esquizofren
ia
505
Tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales graves
Hay esperanza para las numerosas familias de todas partes del mundo cuyos niños y
adolescentes muestran trastornos emocionales y conductuales graves. Es necesario
continuar el diálogo y el estudio sobre las intervenciones más útiles para tratar trastornos
emocionales y conductuales graves entre los niños. ¿Qué podemos aprender de las
culturas no occidentales? ¿Cuáles son los tratamientos que dan buenos resultados en
comunidades aisladas de la cultura principal? ¿Qué papel les cabe a los programas
basados en creencias religiosas? ¿Cuán pronto se debe intervenir y durante cuánto tiempo
se debe aplicar el tratamiento?
Mientras que el debate continúa sobre el uso de medicamentos para tratar a los niños
pequeños, y las autoridades reguladoras aprueban escasos medicamentos para usar
específicamente con niños y adolescentes, hay pruebas científicamente demostradas de
que algunos trastornos mejoran con medicamentos. En muchos casos, una combinación
de medicamentos y terapia puede aliviar síntomas; El Cuadro 2 resume los diversos
tratamientos para varios trastornos mentales graves que se observan entre niños y
adolescentes. Por cierto, se han hallado algunos tratamientos nuevos que encierran
promesa, pero todavía queda trabajo por hacer para adaptarlos o crearlos en alianza con
las comunidades en las cuales verdaderamente se los necesita.
En todas partes del mundo se está trabajando para eliminar estos obstáculos y mejorar el
tratamiento de niños con trastornos emocionales y conductuales graves. Desde la
creación de organizaciones no gubernamentales (ONG) que se ocupan de aquellos cuyas
necesidades de salud mental no están siendo atendidas por instituciones existentes
506
(Ciudad del Cabo), hasta la creación de "equipos móviles de salud mental" (Alemania),
existen numerosas soluciones ingeniosas en muchos países del mundo.
Profesionales locales de la salud mental infantil ayudaron a padres de niños con TDAH
(déficit de la atención e hiperkinesia) a formar una organización no gubernamental
(ONG), la Asociación Libanesa contra el TDAH. En colaboración con psiquiatras y
psicólogos de niños y adolescente, esta asociación viene creando conciencia sobre el
TDAH en las escuelas y ONG que se ocupan de los niños. También abogan por los
derechos de niños y adolescentes con TDAH, para que sus necesidades de educación
especial se reconozcan en las escuelas y a nivel de gobierno nacional.
507
. Creación de lazos recíprocos entre las escuelas y los practicantes de la medicina general.
508
información personalmente o por una radio de la comunIdad. Los problemas mas comunes que el
proyecto maneja son: abuso sexual, conducta antisocial (trastornos de la conducta), y los efectos
del VIH/SIDA. Una evaluación de 1997 halló que este centro comunitario ofrece las alternativas
más costoefectivas: accesibles y apropiadas a los sistemas profesionales de salud mental, y que
sus Objetivos habían sido ampliamente alcanzados, por lo cual obtuvieron una renovación de sus
fondos.
. Hacer de la salud mental una prioridad mundial. En todas las iniciativas relacionadas con la
salud en general o la salud mental en particular se debe incorporar la debida consideración de los
trastornos mentales de niños y adolescentes.
. Usar la Red Mundial (WWW) para diseminar información. Hojas interactivas de alta
calidad en Internet deberían servir como punto focal a nivel mundial para divulgar información
útil para Ministros de Salud y otros interesados sobre prácticas óptimas, resultados de
investigación, datos económicos y epidemiológicos y fuentes de consulta.
A nivel local, los esfuerzos que usted haga para detenuer la causa y edacúr 3ui.l importantes. En
el paquete se incluye la Guía del ciudadano en pro de la creación de una política de salud mental
para niños y adolescentes, la cual incluye estrategias para ayudar a promover una política de
salud mental para niños y adolescentes. Brevemente, estas estrategias incluyen:
509
El conocimiento es poder Conozca las necesidades de salud mental de sus niños
yadolescentes. Hace falta un conocimiento a fondo de las necesidades de salud mental de los
niños y los adole~('pntes de su país, cómo se las está atendiendo, las lagunas que existen en el
sistema actual de atención de la salud mental, el clima político y económico, y los aliados en
potencia que puedan existir en el gobierno y en organismos y organizaciones no gubernamentales
a fin de organizar y llevar adelante una iniciativa que conduzca al éxito.
510
Abuso de Substancias entre los Adolescentes
Al tiempo que el consumo de drogas es un problema conocido en todo el mundo, lo que es menos
sabido-'es la tasa de uso por jóvenes, debido a las dificultades para recoger datos. Estas
511
dificultades incluyen el hecho de que en algunos países, algunas substancias no han sido
reconocidas como objeto de abuso (inhalantes), o tal vez no hay líneas divisorias claras entre uso
y abuso. También hay dificultades para comparar datos entre culturas, porque el patrón de abuso
se debe considerar en el contexto cultural en el que se produce, y no es necesariamente
comparable. La Organización Mundial de la Salud ha actualizado las directrices para mejorar el
acopio de datos sobre drogas en todo el mundo. (http://www.who.int/
substance_abuse/PDFfiles/EPI_GUlDE_A.pdf)
Aparte del alcohol y los cigarrillos, los adolescentes de hoy abusan de muchas drogas. Los
siguientes datos presentan una idea de los tipos de drogas que se consumen en todo el mundo:
512
Algunas de las drogas màs comunes
Anfetaminas
Cocaína
Mezclas con jarabes para la tos
Crack (cocaína que se puede fumar)
Halucinógenos
Heroína
Inhalantes (pegamentos, gasolina)
Khat
LSD
Marihuana/hachís
MDMA (ecstasis)
Metanfetamina
PCPPara Pa
Píldoras para dormir
Esteroides
Tranquilizantes
. Los inhalantes se usan principalmente en las economías más pobres; en Brasil, 25% de los
niños y adolescentes entre los 9 y los 18 años usan inhalantes.
. Khat, (produce una euforia suave) si se lo combina con otras substancias psicoactivas, puede
producir psicosis. El Khat se consume en África oriental y en el Oriente cercano desde los 10
años de edad.
. Entre los jóvenes de 16-29 en el Reino Unido se notifican tasas de 14% de uso de anfetamina y
6% de MDMA
513
www.samhsa.gov/centers/csat2002/programs.html) o en Drug Strategies, un instituo de
investigación sin fines de lucro (http://www.drugstrategies.org/pubs.html#teen). .
Para las comunidades, los costos del abuso sin tratar entre los adolecentes son enormes, y
aparecen más adelante en diferentes partes del sistema de servicios humanos (educación, justicia
juvenil y bienestar).
El lector que desee más información sobre la forma en que su comunidad puede implementar
programas de prevención, podrá ver "Preventing Drug Use among Children and Adolescentes: A
Research-Based Guide for the Community" de la campaña de la Oficina Nacional de Políticas de
Control sobre la manera de formar coalIcIones para la prevenCIon de drogas
(http://www.helpyourcommunity.org).
514
Alcance del problema
El suicidio es un problema de salud pública trágico y potencialmente prevenible. A nivel
mundial, el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes. La mayoría de los
adolescentes que intentan suicidarse tiene problemas de salud mental, especialmente depresión.
La depresión y los sentimientos suicid.as son trastornos mentales tratables. El suicidio tambien a
menudo tiene relación con el consumo de substancias nocivas, la mayor proporcion de suicidios
en algunos países de Europa Central y del Este se ha atribuido al consumo de alcohol
515
.
El suicidio en el mundo
de En todo el mundo, cada año al menos 4 millones de adolescentes
intenta suicidarse; al menos 100.000 lo logran. El índice de suicidios
varía de un país otro. La investigación indica que muchos factores
pueden ser responsables por esta variación incluidos la estabilidad
socioeconómica, la facilidad de acceso a armas de fuego y substancias
tóxicas, y el consumo de alcohol. En los países de Occidente, hay más
probabilidades de que el suicidio esté asociado con la depresión u otros
trastornos mentales; en otros paises esta conexión no es tan clara, y se
atribuye a otros factores sociales, economicos, religiosos o polìticos.
Muchos de los sintoms de los sentimientos de suicidio son similares a los de la depresión. Los
padres deben tener en cuenta las siguientes señales de los adolescentes que pueden intentar
suicidarse;
. Quejas frecuentes de síntomas físicos, a menudo emociones relacionadas, tales como dolor de
estómago, dolor de cabeza, fatiga, etc.
. Quejarse de que es una mala persona o de que se siente "mal por dentro"
. Dar indicios verbales como: "No te voy a resultar un problema durante mucho tiempo más",
"Ya nada importa," "No vale la pena," o "Ya no te voy a ver más"..
516
. Poner sus asuntos en orden, por ejemplo regalar sus.posesiones mas queridas, limpiar su cuarto,
tirar a la basura posesiones cercanía geográfica.
Importantes: etc.
Prevenciòn y tratamiento
En la actualidad no hay manera concluyente de predecir el suicidio o la conduc ta suicida. Los
investigadores han identificado factores (ver arriba) que colocan a las personas en un nivel màs
alto de suicidio, pero muy pocas de estas personas llegaràn a suicidarse. El suicidio es un hecho
517
relativamente raro, por lo cual es difícil predecir que personas con los factores de riesgo
mencionados efectivamente se suicidaràn.
Esquizofrenia
El comportamiento de los niños con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el correr del
tiempo. Por ejemplo, niños que antes disfrutaban de sus amistades pueden ponerse más tímidos y
retraídos y parecer que están en su propio mundo. A veces comienzan a hablar de temores o ideas
raras. Pueden comenzar a apegarse a sus padres o decir cosas sin sentido. Es posible que los
maestros sean los primeros en detectar estas señales tempranas. Los estudios de esquizofrenia que
se inicia en la niñez muestran un patrón de desarrollo anormal progresivo en el cerebro.
518
Tratamiento de la esquizofrenia
Los niños con los problemas y síntomas mencionados deben someterse a una evaluación
completa. Por lo general necesitan planes integrales de tratamiento que involucran a otros
profesionales. A menudo se necesita una combinación de medicamentos y terapia individual,
terapia familiar y programas especializados (escuela, actividades, etc.). Los medicamentos
pueden ser útiles para muchos de los síntomas y problemas identificados. Estos medicamentos
requieren vigilancia estrecha por un psiquiatra de niños y adolescentes. Los padres deben pedirle
a su médico de cabecera o pediatra que los remita a un psiquiatra especializado en niños y
adolescentes específicamente capacitado para evaluar, diagnosticar y tratar a niños con
esquizofrenia.
Para muchos padres de lactantes y bebés que caminan, el sueño y sus aspectos relacionados
pueden ser una lucha. Mientras que algunos lactantes y bebés que caminan se duermen con
facilidad, y tal vez duermen toda la noche, en otros niños el sueño parece algo indeseado y difícil
de conseguir, para desazón de los padres, quienes entienden los beneficios de una buena noche de
sueño. Diez años más tarde, los mismos padres tratan de arrancar de la cama a un soñoliento
adolescente para que se prepare para ir a la escuela. Si bien a nivel anecdótico muchos padres
hablan sobre la falta de sueño, o los hábitos difíciles de sueño de sus hijos y la forma en que estos
afectan su conducta, - relativamente pocos estudios científicos han establecido las consecuencias
de un sueño inadecuado sobre el estado de ánimo, la conducta y el rendimiento escolar.
TDAH es uno de los trastornos màs comunes de la niñez. Se han asociado los
trastornos del sueño con TDAH, aunque la relaciòn no se conoce a fondo.
Hay cada vez màs pruebas de que la misma parte del cerebro que4 controla el
sueño tambièn controla la vigilia. Si bien no hay hallazgos seguros de que los
niños con TDAH tienen diferentes patrones de sueño que otros niños, los
estudios basado en lo que dicen los padres indican que los niños con TDAH
tienen dificultades para quedarse dormidos, quese despiertan de noche y que no
descansan bien de noche (Owens y col. 2000) se necesitan estudios màs
rigurosos para entender mejor la relaciòn entre el TDAH y los trastornos del
sueño.
519
El sueño y el desarrollo temprano del cerebro
La investigación muestra que en los adultos, el sueño puede desempeñar un importante papel en
el funcionamiento del cerebro, particularmente en el aprendizaje y la memoria. Puesto que los
lactantes pasan mucho màs tiempo durmiendo que los adultos hay gran in terès en entender por
què la necesidad de dormir es tanta en este perìodo, y que efectos el sueño puede tener sobre el
desarrollo del cerebro infantil. A partir de los pocos estudios que se han realizado en niños
normales y en niños faltos de sueño, las pruebas indican que:
.La prevalencia y el alcance de niños y adolescentes con problemas de sueño y falta de sueño es
mucho màs grande de lo que se creìa.
.El sueño inadecuado o perturbado llev a a somnolencia durante el dìa. La mayorìa de los
estudios sugiere un a fuerte relaciòn entre los trastornos del sueño y los problemas de conducta.
.Los trastornos del sueño se asociación con un estado de ánimo menos positivo.
.La investigación preliminar muestra que el sueño y la falta de4 sueño pueden alterar los genes
que parecen controlar el ―circuito elctrico‖ del cerebro.
La esperanza para todos los niños del mundo es que tengan buena salud física y mental. La buena
salud mental en los primeros años de vida, basada en la fuerte relación que los lactantes
establecen con sus padres o principales cuidadores, es esencial para la salud y el desarrollo
infantil. Este buen comienzo permite que niños y adolescentes cumplan mejor con los hitos
520
previstos de desarrollo cognoscitivo, social y emocional, desarrollen relaciones sociales
satisfactorias y hagan frente con efectividad a la vida cotidiana (USDHHS 1999). Sin embargo,
algunos niños del mundo están en reisgo de trastornos emocionales y conductuales graves porque
sus ambientes económicos y sociales frenan el desarrollo mental (y físico) saludable, lo cual
disminuye su potencial. Estas condiciones incluyen pobreza, falta de higiene, enfermedades
infecciosas y escasas o ningún acceso a la atención primaria de la salud.
Las experiencias tempranas de los niños, incluido el medio en que se crían y las relaciones que
establecen con los que los rodean, desempeñan un papel importante en su desarrollo, como ha
quedado documentado en un influyente informe reciente, From Neurons to Neighborhoods. En el
informe se resumen los aspectos científicos del desarrollo infantil temprano - lo que sabemos a
Ciencia cierta sobre los primeros años del desarrollo infantil: El resumen ofrece una guía integral
a todos los paises en sus esfuerzos por crear sistemas que abriguen, protejan y aseguren el
bienestar infantil (The National Research Council and Institute of Medicine, 2000)(ver más
adelante "Research on Children's Desarrollo: Ten Core Concepts"). Pero las experiencias
tempranas, incluido un medio estable y cariñoso, no bastan para el desarrollo temprano del niño.
La genética también cumple su parte. Ahora sabemos que los genes del niño, el mapa que
controla su desarrollo, interactúan de manera inseparable con el ambiente para proteger, o bien
promover, las posibilidades de crear un trastorno emocional o de conducta. Es menos probable
que un niño genética o biológicamente vulnerable desarrolle un trastorno en un ambiente
protector; asimismo, un ambiente debilitante puede llevar a un trastorno, aun en un niño que no
sea genética ni biológicamente vulnerable.
521
Independientemente de fronteras políticas y culturales, los trastornos emocionales y conductuales
graves afectan hasta un 20% de todos los niños del mundo (WHO 2001). Pero hay esperanza,
pues ahora se sabe mucho más sobre el desarrollo del cerebro y las interacciones entre la mente,
el cerebro y el ambiente que llevan al trastorno. En los últimos decenios muchos niños,
adolescentes y sus familias se han beneficiado con grandes adelantos en la investigación -
avances en la identificación, prevención y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales
graves. Estos resultados y su consiguiente traslado a la práctica son críticos para la salud y el
desarrollo en todos los países. Las estrategias favorables de intervención para la prevención y el
tratamiento permiten que niños y adolescentes con problemas de salud mental desarrollen su
pleno potential y contribuyan plenamente a las sociedades en las que viven.
Junto con estos adelantos revolucionarios de la última década está el interés cada vez más intenso
en todas partes del mundo por proteger los derechos de los niños y mejorar su salud, en particular
su salud mental. En 1989, la comunidad internacional, haciéndose eco de la noción de que el
bienestar de los niños debe protegerse, ratificó la Convención de las Naciones Unidas sobre los
Derechos del Niño (ONU 1989). Asimismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS), como
parte de su enfoque de todo el año en la salud mental, presentó un informe completo sobre las
necesidades de salud mental de los niños, y puso en práctica una campaña contra el estigma. La
OMS reconoce que el ambiente en que el niño vive sus primeros años y los traumas que lo
afectan, como guerra, hambre y desplazamiento, tienen un profundo efecto sobre su salud mental
(OMS 2001). Además, la primera conferencia mundial sobre la promoción de la salud mental y la
prevención de trastornos de la conducta se celebró en Estados Unidos en 2000, con la
participación de 27 países; en 2002 se celebró una conferencia de seguimiento (WFMH 2000).
Por último en paralelo con estos dinamicos descubrimientos de investigación y aumento del
interés mundial, se observa una participación sin precedentes de los familiares en identificación,
prevención y tratamiento de sus niños y adolescentes con problemas de salud mental.
522
Aspectos científicos del desarrollo de la niñez temprana:
Diez conceptos básicos :
Tambien se han creado varias herramientas diagnòsticas y de evaluación tanto para investigación
como para uso epidemiologico durante el último decenio (ej. La Entrevista 2.3 diagnóstica para
niños, y el Cuestionario para niños (RQC) La combinación de estos instrumentos diagnósticos y
de tratamiento ofrece información muy necesaria sobre niños y adolescentes, como individuos y
como integrantes de la población, y permite a clinicos y encargados de formular polìticas la
posibilidad de evaluar la salud mental de los jóvenes. Como resultado, en los paises
desarrollados hay mejor conocimiento de los principales problemas mentales en la juventud, inc
luido el Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) y la depresiòn.
523
Identificar problemas de salud mental en niños y adolescentes es difícil debido a la
rapidez con que el ser humano crece y se desarrolla en los primeros 20 años de vida.
Por lo tanto, es posible que sea difícil darse cuenta de si algo es parte de un desarrollo
normal, o si es anormal. Por ejemplo, la ansiedad por serparaciòn en un preescolar es
de prever, pero no es normal si ocurre después de los 13 años. La identificación
prevenciòn y tratamiento de trastornos emocionales y conductuales graves en niños y
adolescentes se deben hacer dentro del marco de conocimiento sobre el desarrollo.
Esto significa que las intervenciones que se preparen deben ser apropiadas para la edad
y etapa de desarrollo y ademàs culturalmente validas (Davis 2002)
Si bien se ha realizado progreso, aun en países desarrollados un 80% de los niños con
necesidades identificadas no están recibiendo tratamiento (Kataoka y col. 2002). Si bien la gama
y los alcances de los síntomas psiquiátricos en niños en los países en desarrollo son similares a
los de los países desarrollados, en la mayoría de los países en desarrollo existe escasa
información sobre la identificación y el tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales
graves de los niños (Fayyad, Jahshan & Karam 2001). El acopio de datos sobre la salud mental en
los niños se necesita no solo para entender el alcance la enfermedad mental en esa población,
sino que también es esencial para entender factores de riesgo específicos de una cultura y la carga
que los trastornos emocionales y conductuales graves imponen a cada país. En general, en los
países en desarrollo los servicios actuales de salud mental son inadecuados y el personal de salud
general no tiene suficiente capacitación (Giel y col. citado en Fayyad y col. 2001), aunque en
muchos países se están realizando esfuerzos para identificar (y tratar) mejor a los que lo necesitan
(Belfer 2003).
Muchos problemas de salud mental en niños y adolescentes son prevenibles. Los problemas de
salud mental, tal como los define el Departamento de Salud de New South Wales, Australia, son
una "disrupción de las interacciones entre el individuo, el grupo y el medio, la cual produce una
disminución de la buena salud mental" (Scanlon 1997 y col. citado en Davis 2002). La
prevención de los problemas de salud mental y la promoción de la buena salud mental van de la
mano; es decir, que los esfuerzos por promover la buena salud mental también afectarán la
prevención de los trastornos mentales.
524
. Lactancia/niñez temprana. Programa de visitas por enfermeras, concebido para mejorar los
resultados en familias de alto riesgo en Estados Unidos que ha demostrado resultados positivos
inmediatos y en el largo plazo (Olds y col. 1999, citado en NAMHC 2001).
. Adolescencia temprana/escuela media. Los programas para controlar a los niños camorristas
(Olweus 1994 citado en Davis 2002), un programa de destrezas para la vida (Botvin y col. 1998),
y un programa de prevención de la depresión en niños de padres deprimidos (Beardslee y col., en
prensa; Beardslee 2002; Beardslee y col. 1996) encierra promesa).
525
Principios generales sobre los que se basa la necesidad de programas de
prevención y promoción de la salud mental de niños y adolescentes
. No hay salud sin salud mental; la salud mental es una parte integral de la salud y la
calidad de vida.
. Los trastornos mentales y conductuales han adquirido proporciones de epidemia y
crean una gran carga social y económica sobre la sociedad.
. A fin de tratar la epidemia, de trastornos mentales y conductuales, se debe reconocer
que la prevencion y la promocion son componentes esenciales de un programa de
salud pública, junto con tratamiento y mantenimiento.
. Debido a sus efectos positivos en multiples sectores - educativo, económico y
jurídico, la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales y
conductuales son de interés común para diversos grupos de interesados. Existe la
oportunidad de crear poderosas coaliciones intersectoriales para la promoción y la
prevención a los niveles mundial, regional, nacional y local.
. La discriminación y el estigma que rodean a los trastornos mentales y conductuales
continúan impidiendo el desarrollo y la prestación de servicios de prevención,
tratamiento, mantenimiento y rehabilitación.
. Existen programas y políticas efectivos basados en pruebas para promover la salud
mental, aumentar la resistencia y la capacidad de recuperación, reducir factores de
riesgo, aumentar los factores de protección y prevenir trastornos mentales y
conductuales.
. Hay pruebas crecientes de que estas prácticas son costoefectivas.
. Fortalecer la salud mental y la capacidad de recuperación no solo reduce el riesgo de
trastornos mentales y conductuales, sino que también contribuye a una mejor salud .'
física, bienestar, vida productiva, capital social, ambientes más seguros y beneficios
economicos
Fuente: Federación Mundial de Salud Mental, 2000.
. TDAH. Los resultados de un extenso estudio en muchos sitios de EEUU ayudan a entender los
tratamientos de calidad para el TDAH; los resultados indican que un tratamiento social
combinado con medicación es superior al tratamiento conductual únicamente y al cuidado
comunitario de rutina para tratar los síntomas básicos de TDAH hasta 14 meses. El estudio
también halló que el tratamiento combinado es necesario para producir resultados
uniformemente superiores al cuidado comunitario de rutina para resolver síntomas que no son de
TDAH y resultados funcionales (NAMHC 2001). Estos resultados han llevado a la elaboración
de nuevas directrices para pediatras y otros.
526
. Depresión y ansiedad. Nuevos medicamentos, llamados inhibidores selectivos de la .reabsorción
de la serotonina (SSRI) permiten tratar la depresión y la ansiedad en los jóvenes. Los SSRI son
muy efectivos para tratar la ansiedad en los niños, moderadamente efectivos para tratar la
depresión en los niños, y mucho más seguros que medicamentos anteriores (Ryan 2003; Pine
2002). Se han creado nuevas psicoterapias, como la terapia de la conducta cognoscitiva (CBT)
para tratar la ansiedad depresión en los jóvenes, los cuales han dado buenos resultados (Brent y
col. 1997; Levem y col. 2002).
1. Los últimos diez años han sido testigos de enormes adelantos en la ciencia de la
prevención y el desarrollo y aplicación de estrategias preventivas de intervención
concentradas en reducir el riesgo de trastornos mentales.
Por primera vez, las intervenciones para prevenir el comienzo de mala salud mental se han
medido usando métodos rigurosos, aleatorios y controlados aplicados en comunidades.
Estas pruebas han demostrado que los trastornos mentales, como la depresión y los
trastornos de la conducta pueden prevenirse, y trayectorias de desarrollo se pueden
modificar en medida considerable para producir beneficios para el individuo y la sociedad
(incluidos beneficios económicos).
527
. Agresión. Medicamentos nuevos, neurolépticos atípicos, reduen la agresión, con lo cual se
reduce la necesidad de restricciones e internaciones, y se previenen los tratamientos fuera del
hogar y del estado (Snyder y col. 2002). Se han creado nuevos tratamientos terapéuticos para
niños gravemente perturbados agresivos, incluidos atención terapéutica en hogares de guarda
(Chamberlain & Reid 1991, citado en NAMHC 2001), y terapia multisistémica (Henggeler y col.
1999, citado en NAMHC 2001). Estos nuevos tratamientos parecen ser mucho mejores que las
prácticas comunes de asistencia a estos niños.
El debate continúa sobre el uso de medicación para tratar a niños pequeños con trastornos
mentales. Algunas drogas que se les recetan a los niños, como las que se usan para tratar
esquizofrenia, y trastorno por ansiedad, no han sido probadas en niños pequeños o no han sido
aprobadas para uso con este grupo de edad por autoridades apropiadas La investigación continúa
para documentar la efectividad de muchos medicamentos "sin etiqueta" para tratar trastornos
mentales en la niñez y la adolescencia; en Estados Unidos en la actualidad hay por lo menos 30
ensayos psicofarmacológicos pediátricos en el Instituto Nacional de Salud Mental. En la mayoría
de los países en desarrollo, el tratamiento para trastornos de salud mental en niños y adolescentes
sigue siendo escaso; hay pocos recursos (tanto en fondos como en número de especialistas en
salud mental infantil) dedicados a la salud mental de niños y adolescentes. En el último decenio,
el uso de trabajadores de la atención médica primaria (quienes han recibido capacitación en salud
mental de niños y adolescentes), ha resultado útil para identificar y tratar a niños que lo necesitan
(Murthy 1998). Además, en muchos países en desarrollo se han creado organizaciones no
gubernamentales (ONG) para educar a la población sobre los trastornos mentales de niños y
adolescentes y promover una salud mental positiva.
528
graves, se necesita más diálogo sobre las intervenciones más útiles para los que las necesitan,
especialmente en los países en desarrollo. Hay numerosas oportunidades de investigación en este
campo, y mucho que aprender de culturas no occidentales. Esto incluye el desarrollo de
alternativas de intervención, determinación de tratamientos que funcionan en comunidades
aisladas, y estudiar la función que pueden desempeñar los programas basados en comunidades
religiosas y de fe. Otras oportunidades de investigación en el campo del tratamiento incluyen:
Cuán temprano debe comenzar y cuánto tiempo se debe administrar el tratamiento, y cuál es su
efecto en el largo plazo?
. . ¿Cuál es la eficacia/efectividad e inmunidad de los tratamientos e inter\Tenciones preventivas
más comunes?
.. ¿De qué manera las intervenciones actuales pueden mejorarse, y cómo pueden crearse nuevas?
. ¿Cómo tratar la falta de respuesta al tratamiento?; ¿qué intervenciones dan buenos resultados
con los niños?
. ¿Qué impacto tiene la morbilidad, y qué necesidades de servicios y prestaciones de servicios
existen para jóvenes con morbidilidades de diversos tipos?
.. ¿En qué forma usan los niños y las familias los servicios de salud mental a su disposición?
¿Qué sabemos sobre la calidad, organización y financiamiento de servicios para los niños y sus
familias?
.. ¿Qué servicios hay disponibles en diferentes sectores y medios, por ejemplo en atención
primaria, escuelas bienestar infantil, justicia juvenil y salud mental? ¿Qué podemos averiguar a
partir de la evaluación clínica y económica de modelos novedosos de servicios?
Ciertamente han surgido tratamientos nuevos y promisorios, pero todavía queda trabajo por hacer
para adaptar dichos tratamientos, o, en la medida de lo posible, crearlos en alianza con las
comunidades en las que verdaderamente hacen falta.
Mirando hacia el futuro En los últimos años la comunidad internacional de investigación en
salud mental ha hecho grandes progresos hacia la identificación, prevención y tratamiento de
trastornos emocionales y conductuales graves en niños y adolescentes. Queda mucho más trabajo
por hacer para desarrollar y emplazar tratamientos efectivos en todas partes del mundo,
especialmente en los países en desarrollo. Si bien en la actualidad y tratamientos efectivos para
los síntomas de algunos de los principales trastornos de la niñez y la adolescencia, por el
momento no hay cura para ellos. Se deben redoblar los esfuerzos para crear intervenciones de
prevención para que muchos niños, adolescentes y sus familias escapen a la carga de la
enfermedad mental, en los casos en que la prevención es posible. En muchos países en desarrollo,
los gobiernos están estudiando o reformando sus sistemas de atención de la salud mental, y
algunos están aplicando métodos de salud pública para reducir la carga de los trastornos mentales
en niños y adolescentes.
529
En otros lugares se trabaja para identificar mejor a niños y adolescentes con necesidades de salud
mental. En todos los países, ya sea que se encuentren en las primeras etapas de evaluación de las
necesidades de salud mental entre sus jóvenes o en medio de cambiar fundamentalmente la
forma en que se prestan los servicios de salud mental, los dinámicos descubrimientos de los
últimos diez años constituyen una base firme sobre la cual construir. Un método integral de salud
pública - el cual incluya la promoción de una salud mental positiva, la identificación (mediante
vigilancia epidemiológica) y prevención de trastornos mentales, y el acceso al tratamiento -
adelantarán los esfuerzos de todos los países por dar a sus niños y adolescentes con trastornos de
salud mental una oportunidad de vivir vidas plenas y productivas.
"Recién cuando se aplique una estrategia I integral de salud mental que incorpore tanto
prevención como atención, veremos progreso substancial y sostenido."
Dr. Gro Harlem Brundtland, Director-General, Organización Mundial de la Salud
Las cuatro décadas transcurridas desde la Segunda Guerra Mundial han sido testigo de grandes
cambios en los campos, económicos, político y social. En este lapso se ha producido un
descenso global sin precedentes en la mortalidad infantil y un aumento sorprendente en la
esperanza de vida. En una sola generación, la esperanza de vida promedio en pises de baja renta
como la India, Egipto y Zaire ha aumentado en mas del cincuenta por ciento, pasando de los
cuarenta años a los sesenta y seis. En el mismo periodo, la mortalidad infantil en muchas
naciones pobres se ha reducido en más del cincuenta por ciento, descendiendo de una muerte por
cuatro nacimientos vivos a una por cada diez. Los aumentos en la esperanza de vida, tan
largamente esperados, no son por eso menos asombrosos, habiéndose acompañado en los mismos
países por progresos igualmente alentadores en los campos de la higiene y la salud física: la
viruela, que causaba anualmente millones de muertes, ha sido erradicada, los programas de
inmunización salvan aproximadamente tres millones de vidas al año, el numero de familias con
acceso al agua potable se ha sextuplicado; millones de mujeres, niños y hombres tienen ahora
acceso a la atención primaria de la salud. El panorama general de la salud mundial es ahora
mucho mas halagüeño que en el decenio de 1940. De tal suerte que muchos expertos
internacionales comienzan a hablar en términos que sugieren que las batallas mas arduas
530
quedaron atrás y que estamos en un periodo de transición, en camino hacia una era de mejor
salud en todo el mundo.
Desafortunadamente, nada esta más lejos de la verdad. A medida que la esperanza de vida ha ido
aumentando en los países de bajos ingresos y estos se han urbanizado y ―modernizado‖
progresivamente, se ha producido un marcado descenso en el crecimiento económico y han
ocurrido cambios masivos en la sociedad.
En tanto que la salud física ha mejorado en todo el mundo, la salud mental ha permanecido
estancada o se ha deteriorado. El incremento de la duración de la vida, entre cuyas consecuencias
esta que muchas personas alcanzan la edad de riesgo para diferentes enfermedades, se ha
acompañado de un aumento en la incidencia de la depresión clínica, la esquizofrenia, la
demencia y otras enfermedades crónicas. Así, parte del aumento en la morbilidad se debe
precisamente a las ganancias en longevidad de la que expertos de salud y funcionarios oficiales
están justificadamente orgullosos. Parte del aumento es consecuencia de las abrumadoras cargas
psicológicas y sociales impuestas a las culturas rurales por la urbanización y la ―modernización.
Los cambios sociales, políticos y económicos se han acompañado de aumentos en las tasas de
alcoholismo, abuso de drogas y suicidio. En muchas áreas se ha hecho endémica la violencia
contra mujeres, niños y ancianos y si no se le pone coto a este fenómeno, es posible que a la
larga llegue a contrarrestar la disminución alcanzada en las tasas de mortalidad y las ganancias
en la esperanza de vida. Paralelamente, la violencia étnica y el desplazamiento de masas
humanas han alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos, siendo causa de estrés
desmedido en menoscabo de la salud mental de los sobrevivientes.
Los países pobres de Asia, África y América Latina están sujetos a la influencia de fuerzas
económicas, políticas y ambientales que condicionan la aparición de problemas más graves que
los que enfrentan los países mas prósperos, desde desastres hasta conflictos de baja intensidad y
desplazamientos de masas humanas. Esos problemas son a menudo exacerbados por la falta de
medios económicos y políticos para proveer atención en salud y ayuda humanitaria. La pobreza
y el estancamiento económico tienen un impacto directo e indirecto sobre el bienestar social y
mental. La pobreza se traduce en hombre y desnutrición, condiciones de vida inadecuadas,
mayores riesgos para la salud y, frecuentemente, servicios de salud insuficientes. La
aglomeración urbana y las malas condiciones de trabajo pueden ser causa de ansiedad depresión
o estrés crónica y al mismo tiempo pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de la vida
de familias y comunidades.
Simplemente estamos en el medio de una crisis, en buena parte inesperada, de la salud mental
mundial, Tanto los países ricos como los pobres han tenido que elegir entre reducir el déficit o
invertir recursos para enfrentar los problemas de salud mental, unos y otros ha optado por la
reducción del déficit. Muchos problemas de salud mental, como el abuso de substancias, la
violencia, el suicidio y la demencia se presentan igualmente en los países de altos y bajos
ingresos, cabiendo esperar que las soluciones que se encuentran en unos puedan ser igualmente
eficaces en oros. Contrariamente a las creencias preponderantes, existen tratamiento costo-
efectivos para algunas enfermedades (por ejemplo, depresión, epilepsia y esquizofrenia) y
algunas pueden ser prevenidas (por ejemplo, algunas formas de retraso mental). A este respecto
conviene señalar la existencia de numerosas experiencias locales y proyectos de demostración.
Es mucho lo que en estos campos los países industrializados pueden aprender de los que tienen
531
pocos ingresos, solo si comparten información: Aun para enfermedades para las que actualmente
no hay tratamiento y prevención efectivos, ya se dispone de suficientes conocimientos que
pueden servir de base para la elaboración de políticas y programas y para generar investigaciones
cruciales para el futuro. A pesar de lo dicho, hay una renuencia en el mundo a darle la debida
prioridad a los problemas de salud mental, a reconocer que se conglomeran por obra de círculos
viciosos y a asignar recursos –humanos y materiales- para el desarrollo de políticas y programas.
La salud mental constituye una de las últimas fronteras que hay que franquear para mejorar la
condición humana. Frente al extendido estigma y descuido respecto a la salud mental, se hace
imperativo que esta sea incluida en la agenda internacional.
Este informe, resultado de dos años de trabajo de especialistas de más de treinta naciones,
representa el primer intento sistematizado para evaluar el sufrimiento impuesto por los
problemas de la salud mental y el comportamiento en las sociedades de b ajos ingresos de Asia,
África, América Latina y el Oriente Medio. El informe hace un recuento de las dificultades y
condiciones difíciles en el lenguaje –objetivo- del razonamiento científico, con el fin de describir
los problemas acertadamente e indicar honestamente donde las intervenciones pueden ser útiles y
donde no lo pueden ser. El informe contiene descripciones breves de los hallazgos claves y
recomendaciones para la elaboración de políticas y para las investigaciones.
Sin embargo, ningún llamado para la acción, no importa lo bien fundamentado que este
científicamente, puede tener éxito alguno si el mundo no esta dispuesto a escucharlo. Por ello,
nuestra primera y mas importante recomendación es que las Naciones Unidas declaren a la
mayor brevedad el Año de la Salud Mental y que la Organización Mundial de la Salud designe al
periodo 1996-2006 como la Década de la Salud Mental; las acciones en esos diez años deberían
comenzar con la convocatoria de una cumbre Internacional de la Salud Mental que se celebraría
en una ciudad del hemisferio sur.
Habrá quienes pueden argumentar que esta cumbre no será más que otra reunión de idealistas que
provocará una ola de atención por parte de los medios de comunicación social pero que logrará
poco. Muy al contrario, creemos que una reunión como la propuesta y el respaldo de las
Naciones Unidas son elementos necesarios para llamar la atención del mundo sobre esos
problemas de salud que, aunque apre4miantes, gozan actualmente de menor visibilidad. Es
sencillamente inaceptable que en los últimos días del siglo veinte los enfermos mentales crónicos
permanezcan abandonados en tantos países, en medio de la inmundicia, victimas de la brutalidad,
sin tratamiento ni medidas de rehabilitación, en condiciones que traicionan a su condición
humana. Es inaceptable que decenas de millones de pacientes con trastornos depresivos, una
enfermedad altamente tratable, sufran el tormento de su dolencia, pierdan oportunidades, incurran
en altos gastos y corran el riesgo de suicidarse porque los médicos y enfermeras no están
capacitados para diagnosticar el trastorno ni son estimulados a asignarle prioridades al
tratamiento. Es inaceptable que las madres en numerosas naciones y culturas sean golpeadas
cotidianamente por sus esposos alcohólicos que roban el dinero de la familia al mismo tiempo
que privan a sus cónyuges de su seguridad y dignidad. Que esas madres no tengan a donde
acudir en la comunidad es una situación que no debe continuar. También es intolerable que niñas
de siete y ocho años de edad sufran el horror de ser vendidas como esclavas sexuales en un
sistema mundial de abuso sexual comercializado que fomenta la criminalidad y disemina el
SIDA. Los abusos citados y otros revelados por nuestra investigación, y la indignante inacción
que a menudo los rodea, son del todo inaceptables.
532
Si se quiere mejorar el estado de la salud mental es necesario promover una campaña
internacional para asignarle la bebida prioridad a las políticas correspondientes. De esta manera
los problemas en esta área serán percibidos por la comunidad internacional como lo que son en
realidad: una gran amenaza para la estabilidad política y económica del mundo. Además de
involucrar a la organización de las Naciones Unidas como un todo, la campaña deberá
comprender también a la organización Mundial de la Salud, la Oficina del Alto Comisionado de
las Naciones Unidas para los Refugiados, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo,
UNICEF, el Banco Mundial y otras agencias internacionales.
Entre las enfermedades consideradas en las estimaciones del Banco Mundial, los trastornos
depresivos, las lesiones auto infligido, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la
dependencia del alcohol, causan la mayor carga, seguidos por la epilepsia, las psicosis, la
fármaco dependencia y el trastorno de estrés post-traumático.
Debido a los cambios demográficos, el numero total de casos de esquizofrenia en las sociedades
de bajos ingresos pasara de 16.7 millones en 1985 a 24,4 millones en el año 2000, lo q1ue
representa un aumento de 45%.
Las tasas de prevalencia del retraso mental y la epilepsia son de tres a cinco veces más altas en
los países de bajos ingresos que en los industrializados.
En el mundo, entre un cuarto y un tercio del total de consultas hechas en el nivel primario de
atención tienen como causa los trastornos depresivos y de ansiedad. Cuando estas enfermedades
son diagnosticadas y tratadas apropiadamente, se mitiga el sufrimiento que ocasionan, se
previene la discapacidad y se restituye el funcionamiento de las personas afectadas. Como
resultado de estas intervenciones los costos que pueden ser tan altas como el de algunas
enfermedades crónicas, por ejemplo, las cardíacas), tanto para el individuo como para el sistema
de atención de la salud, se disminuyen.
En algunos países de Asia u África hasta 90% de los pacientes con epilepsia, enfermedad tratable
para la que hay medicamentos costo-efectivos, no reciben tratamiento anticonvulsivo.
Para el año 2025, tres cuartas partes de los ancianos con demencia –aproximadamente 80
millones- residirán en sociedades de bajos ingresos.
533
Se estima que en la actualidad, entre 5 y 10% de los habitantes de la tierra están afectados por
enfermedades relacionadas con el alcohol.
La venta de estupefacientes y otras drogas ilícitas es uno de los negocios más grandes del mundo.
La información disponible señala claramente que el abuso de drogas es, tanto en las sociedades
ricas como en las pobres, fuente de morbilidad de magnitud creciente, contribuyendo a exacerbar
la violencia, a elevar las tasas de SIDA y a aumentar la comorbilidad médica y psiquiátrica.
Casi 85% de los tres mil millones de personas afectadas por desastres (naturales) entre 1967 y
1991 viven en Asia. Cerca de un tercio de las victimas de los desastres sufren algún tipo de
problema mental.
El suicidio se encuentra habitualmente entre las diez principales causas de muerte en las
sociedades que proveen información al respecto. En la población joven se encuentra entre las dos
o tres principales causas de muerte. Las tasas de violencia domestica contra las madres de
familia varían entre 20 y 75 por ciento. Las tasas particularmente altas están asociadas con el
abuso del alcohol en la población masculina.
Las deficiencias de micro nutrientes en la niñez permanecen elevadas en muchos países, debidas
a alimentación deficiente, pobreza, desplazamientos humanos y escasez de elementos esenciales
en la tierra. Las deficiencias pueden causar déficit neurológico, disfunción cerebral y trastornos
del comportamiento.
Millones de niños son victimas de desdicha y degradación al ser sometidos y abuso y explotación
en sitios de trabajo, en la industria del comercio sexual, cuando pasan la mayor parte de su vida
fuera del hogar (niños de la calle), en ambientes donde prevalecen los conflictos étnicos y
políticos y en el seno de familias en condiciones estresantes.
534
La mayoría de los problemas descritos pueden, de manera individual, precipitar una crisis en la
comunidad y algunos de ellos pueden determinar una crisis nacional, pero muchos, si no todos,
están interrelacionados. El abuso de substancias, la violencia contra mujeres y niños, el
desplazamiento forzado, las secuelas psiquiatritas de la depresión y los riesgos para la salud de
quienes han sido victimas de maltratos cuando niños, son factores tan íntimamente
correlacionados que desafían las soluciones individuales. Sus causas forman círculos viciosos de
amplitud cada vez mayor en los que las enfermedades mentales y la patología social se auto
perpetúan al tiempo que fomentan la pobreza.
Entre los principales factores determinantes de problemas mentales están las prácticas represivas
basadas en el género, los conflictos étnicos, la pobreza y algunas condiciones locales que
colocan a ciertas personas en situaciones de alto riesgo. Al analizar las diferentes facetas de la
salud mental hay que considerar un espectro de fuerzas interrelacionadas que, a primera vista, no
parecen constituir problemas (psiquiátricos)
Pese a la creencia generalizada de que estamos inermes frente a esos problemas, mucho es lo que
se puede hacer. Las oportunidades para realizar intervenciones en los campos de la salud mental
y salud social son mucho más numerosas que lo que la gente supone. A este respecto cabe
mencionar los recientes avances en las terapias psicosociales y farmacológicas de las
enfermedades mentales y los prometedores programas de prevención. Por otra part3e, los
nuevos enfoques de los servicios de salud mental son ejemplo de los progresos que se pueden
hacer a costo relativamente bajo. Mucho es lo que ya se ha hecho en las comunidades para
mejorar la atención en salud mental, combatir la violencia, tratar a los dependientes de las drogas
y hacer más llevadera la vida de los ancianos. Muy frecuentemente el compromiso de individuos,
comunidades y gobiernos, aunado a aportes financieros mínimos puede significar un gran empuje
para la salud mental. La movilización de la población rural. La enseñanza de habilidades a la
535
gente para brindar atención a los enfermos mentales y el suministro de adecuados recursos
asistenciales, son medios efectivos para enfrentar las enfermedades mentales y, en general,
mejorar la calidad de la vida. De llegar a ser implementados en gran escala, esos enfoques
pueden ahorrar millones de dólares.
Finalmente, analizaran con espíritu crítico los propios obstáculos institucionales que se oponen a
la ejecución de prácticas de atención efectivas.
Además de hacer un llamado para la proclamación del año y la Década de la Salud Mental,
formulamos las siguientes recomendaciones para encarar los problemas de la salud mental en el
mundo. Las naciones de los hemisferios norte y sur, deberán trabajar unidas para desarrollar
intervenciones de salud, al igual que ―políticas saludables‖, esto es, políticas sociales que
promuevan innovaciones relevantes en los planos nacional e internacional.
Servicios de salud mental: Contrariamente a los mitos prevalecientes, los problemas de salud
mental pueden ser tratados efectivamente, siendo posible establecer programas de prevención y
tratamiento al alcance de los presupuestos. La habilitación de servicios efectivos de salud mental
juegan un papel crucial en la respuesta que se de al desafío planteado en este informe. Los
avances hechos en psicofármaco logia han posibilitado la provisión de medidas terapéuticas para
enfermedades previamente reputadas como refractarias al tratamiento medico. Los resultados del
tratamiento se han vuelto más efectivos gracias a los progresos hechos en el campo de las
536
muchas sociedades, se hace evidente la necesidad de desarrollar, fortalecer y mejorar la calidad
de los servicios integrales de salud mental comunitaria.
Acciones de salud Pública. En los últimos años se han venido haciendo esfuerzos innovadores,
encaminados a adaptar los modelos de salud pública a la salud mental. Un reciente grupo de
trabajo de la OMS señaló que la prevención de las deficiencias de micro nutrientes y las
enfermedades infecciosas de los niños, causa de trastornos neuropsiquiátricos, pude ser
emprendida siguiendo las directrices de los programas tradicionales de prevención. Entre los
nuevos enfoques de salud pública introducidos en salud mental están los modelos
epidemiológicos de investigación y evaluación del riesgo, la investigación antropológica y
comunitaria dirigida a la evaluación del contexto sociocultural de determinados comportamientos
(p.e. uso intravenoso de drogas) y los enfoques comunitarios de prevención (pe. De la violencia
en la calle) y de promoción de la salud. En muchos casos se requieren intervenciones
intersectoriales. Esto es, programas que comprenden varias disciplinas e involucran varios
ministerios, como los de salud, vivienda, trabajo, finanzas, seguridad y bienestar social, lo
mismo que al sector legal. El desafío que ahora enfrentamos es darle la debida prioridad a estos
problemas desarrollar estrategias adicionales y repetir, de manera culturalmente apropiada, en
una diversidad de entornos, las experiencias exitosas.
Se debe prestar atención de manera explicita a las consecuencias que tienen para la salud mental
las políticas sociales y económicas, En esta tarea deben intervenir investigadores, gobiernos
nacionales, fundaciones privadas y organismos internacionales. Las políticas que estimulan el
empleo justamente remunerado, promueven la disminución de la pobreza, protegen el ambiente,
fomentan la calidad del tiempo libre y proveen educación básica universal, cuidados primarios de
salud, vivienda apropiada y nutrición adecuada, son todas, a primera vista de gran valor para la
salud mental. No solo representan una concesión a la justicia social, concebida en forma
abstracta, sino que constituyen enfoques con efectos reales en la salud de individuos y
comunidades.
El examen de los diversos temas atinentes a la salud mental revela que varios de ellos merecen la
más alta prioridad. Tales temas de primer orden reclaman la atención concertada de la
comunidad, los organismos internacionales y los gobiernos locales. Al respecto recomendamos:
Que se emprenda una iniciativa de primer orden con el fin de mejorar la calidad de los
servicios de salud mental en países de África, Asia, América Latina y el Oriente Medio.
Los servicios de salud mental juegan un papel primordial en la mitigaciòn del sufrimiento
asociado con las enfermedades neuropsiquiátricas, los problemas emocionales y la patología del
comportamiento. Los niños con problemas, las mujeres atropelladas, los ancianos, los
traumatizados por la violencia política, los que han intentado suicidarse, los adictos a las drogas o
537
el alcohol y especialmente los que sufren enfermedades mentales, agudas o crónicas, pueden
beneficiarse en gran medida con la atención en salud mental administrada por personal
competente. Los beneficios potenciales que se pueden recibir, merced a los recientes progresos
hechos en psicofármaco logia y en el campo de las intervenciones psicosociales especializadas,
son ahora más grandes que en ninguna otra época en la historia.
A pesar de todo, los servicios bien capacitados son escasos, los medicamentos y las
intervenciones psicosociales no estàn disponibles o son de baja calidad y aun cuando los recursos
y conocimientos estan presentes, pocas veces son accesibles a las comunidades donde se
necesitan con mas urgencia. Los derechos humanos de los enfermos mentales están con
frecuencia en peligro y la atención en salud mental esta asociada comúnmente con el control
social. Son grandes los obstáculos que se oponen el desarrollo de servicios de salud mental de
calidad, ampliamente distribuidos y de carácter integral. Los programas novedosos son
raramente generalizados a toda la población, siendo difíciles de mantener en el caso de la salud
mental. Se necesita que se hagan inversiones financieras en este campo; igualmente es necesario
inyectar una buena dosis de creatividad para iniciar programas en los que coincida el aporte de
recursos locales con el de los conocimientos profesionales.
Los principios básicos que deben guiar el desarrollo de servicios basados en la comunidad han
alcanzado ahora un grado razonable de claridad. La atención del enfermo mental debe ser
discutida específicamente en los planes nacionales y regionales en los que se deben considerar
específicamente las actividades a realizar y la asignación de recursos presupuestarios. Para que
los servicios de salud mental se mantengan, es necesario que tenga su base en las comunidades y
que estén adaptados a las condiciones locales. Deberán orientar sus acciones a la solución de los
problemas más importantes en cada localidad en particular. La atención primaria de la salud,
que es en realidad el sistema de salud mental de facto en muchas comunidades, necesita ser
mejorado para que pueda prestar atención eficaz a los problemas neuropsiquiátricos que se
presentan. El fomento de la atención del enfermo mental psiquiátrico deberá ser reconocida
oficialmente como un elemento esencial de la atención primaria de la salud (como fuera
538
no formales que en muchas comunidades proveen servicios cruciales de atención. Finalmente,
corresponde destacar que los derechos humanos de los pacientes deben ser protegidos por la
legislación de salud mental.
Se deben hacer esfuerzos sistemáticos para mejorar la calidad de la capacitación en salud mental
de los trabajadores de salud en cada uno de los niveles de los programas de educación y
adiestramiento, desde los estudios médicos básicos hasta los de postgrado, desde la formación de
enfermeras hasta la capacitación de los trabajadores de salud en las aldeas.
Es esencial para el éxito de los programas de salud mental que se disponga de un pequeño
cuadro de profesionales de salud mental bien formados de la psiquiatría psicología, trabajo social
y enfermería psiquiatría. De esta manera, el grupo podrá dirigir los esfuerzos para asegurar la
prioridad de la salud mental en la educación en las ciencias de la salud y en las políticas de salud.
El grupo también será responsable de la elaboración e implementación de programas de
capacitación, de la provisión de asesoria a los trabajadores de salud en caso de problemas
complejos y de la supervisión de la atención de los pacientes mentales crónicos. Se necesitará
apoyo para mejorar la calidad del adiestramiento de los especialistas, para introducir conceptos
actualizados y para mejorar los estándares de la atención, desde los aspectos psicofármaco
lógicos hasta el tratamiento especializado de usuarios de drogas y victimas de la violencia. Las
mejoras en la enseñanza también incluirán la aplicación e nuevos enfoques en rehabilitación
comunitaria, incluyendo en ella las intervenciones en la familia, en el sitio de trabajo y en las
redes de apoyo social. Además de incorporar los conocimientos desarrollados en el nivel
internacional, los programas nacionales y locales deberán integrar los hallazgos de los
investigadores locales y las experiencias de las comunidades, de los proveedores de atención y de
los especialistas en la elaboración de políticas.
Los esfuerzos para mejorar la calidad de la educación de los especialistas en salud mental
deben ser acompañados de otros para aumentar el conocimiento de las enfermedades psiquiatritas
entre los médicos generales y otros especialistas, es necesario mejorar la calidad de la enseñanza
de las ciencias de la conducta a los estudiantes de medicina y proveer mayor adiestramiento a los
trabajadores primarios de salud. Si los médicos generales van a jugar un papel relevante en la
provisión de atención en salud mental deberán ser adiestrados en atención psiquiatrica y en el
manejo clínico del estrés. Cabe recalcar que los aspectos psicosociales de la atención deben ser
incorporados en la educación y adiestramiento de médicos y enfermeras, así nuevas condición es
morbosas serán percibidas como validas, susceptibles de tratamiento. Si los médicos van a sumir
un nuevo papel, deberán recibir adiestramiento en la relación medico-paciente, en ética medica y
medicina social y comunitaria. El aumento de la calidad de los servicios de salud mental en el
nivel primario de atención requiere que se ofrezca a los proveedores adiestramiento especifico en
el diagnostico y tratamiento de las enfermedades neuropsiquiatricos. Dado que la información
que reciben los médicos comunitarios sobre productos farmacéuticos proviene casi
exclusivamente de los visitadores médicos, es preciso que aquellos reciban adiestramiento básico
en el uso seguro y efectivo de las drogas psicotrópicas. A este efecto se deben desarrollar
programas de educación continuada sobre el tema.
Se deben realizar esfuerzos para mejorar las políticas de estado en relación con el genero poner
fin a la violencia contra las mujeres y fortalecerlas en las áreas educativa y económica.
539
El factor más importante que determina el estado de salud de las mujeres y sus hijos es el grado
de educación de aquellas, cuando menos hasta el nivel de educación primaria. La educación de la
mujer es una inversión igualmente valiosa para su salud mental y la de los miembros de la
familia.
Las mujeres desempeñan un papel determinante para el éxito de cualquier política específica de
salud y de las políticas económicas en general. Debe permitirse que las mujeres sean parte, de
manera formal, de las estructuras políticas y económicas de las sociedades a que pertenecen. Las
políticas de los gobiernos, organismos de ayuda internacional y organismos no gubernamentales
debieran tener provisiones especiales para que las mujeres dejen oír su voz,
ofreciéndoles al mismo tiempo oportunidades para que ejerzan liderazgo. Se deberán promulgar
leyes que garanticen la protección de las mujeres contra la violencia domestica y la sancionador
la cultura. Se le debe dar prioridad a la organización de redes de apoyo social y grupos de
mujeres y a la puesta en marcha de iniciativas que promuevan la salud de las madres y de las
mujeres en general. Las políticas propuestas deberán ser evaluadas teniendo en cuenta el impacto
que tengan sobre el bienestar de las mujeres. Aquellas que favorezcan su acceso a la educación
y a las oportunidades económicas (esto es, las que las capaciten para ejercer control sobre sus
propias vidas, inclusive sobre su función reproductiva), tienden a incrementar la salud, no solo de
las mujeres sino de la entera comunidad; en consecuencia, merecen el calificativo de políticas
―saludables‖. Las políticas que retrasan el acceso mencionado son, de acuerdo con la evidencia
que tenemos, contrarias a la salud de las poblaciones y se les debe hacer oposición.
Se deben proveer mejores servicios de salud mental para niños y adolescentes, incluyendo el
desarrollo de programas educativos y de prevención y detección temprana.
La futura prosperidad de las naciones depende de la gente joven; no obstante, las tendencias de
los trastornos mentales de niños y adolescentes muestran signos de empeoramiento progresivo,
tanto en los países ricos como en los pobres.
Se debe asignar prioridad a la provisión de servicios de salud mental integrados en todas las
modalidades de atención de la salud, congruentes con las necesidades locales. La detección
temprana de la epilepsia y la administración de las medicinas apropiadas para controlar las
convulsiones, permitirá que los niños afectados se integren en las escuelas, se preparen para el
trabajo y se libren de las quemaduras, lesiones, fracasos escolares y estigma que obstaculizan su
desarrollo.
540
La prevención de la discapacidad mental es una meta alcanzable mediante acciones de
planificación familiar, atención pre y perinatal, inmunizaciones, nutrición óptima (en términos de
calorías, proteínas y micro nutrientes), visitas de atención domiciliaria, programas escolares sobre
vida familiar y sexualidad y tratamiento apropiado de los trastornos neuropsiquiatricos
comunes en la niñez.
Se deben hacer esfuerzos sistemáticos para evaluar la carga que representa en el mundo el abuso
de substancias (alcohol y drogas), reducir la demanda y desarrollar programas de prevención y
tratamiento.
No hay otra área en el campo de la salud mental donde sea tan patente la falta de información
confiable y sistemática sobre la gravedad, magnitud y distribución del problema, necesaria para el
desarrollo de políticas, como en el campo del abuso de substancias. No se entiende a cabalidad,
en el nivel nacional o en el local, cual es el verdadero costo, en términos económicos, del
consumo del alcohol y las drogas. Los organismos internacionales deben aumentar su capacidad
para recolección de datos fehacientes sobre el uso de substancias y sus consecuencias. La
información correspondiente es esencial para la planificación en salud mental.
541
los aspectos de salud mental. En el caso de los conflictos étnicos, por ejemplo, los enfoques de
salud mental deberán incorporarse en las políticas y programas dirigidos a resolverlos, teniendo
en consideración desde los efectos del racismo sobre la identidad de las personas hasta los
círculos viciosos de agravios y venganzas.
Los sufrimientos consecutivos al trauma de la violencia colectiva se pueden atenuar con la rápida
provisión de ayuda a las victimas. Se debe fomentar la creación de unidades de salud mental en
los campos de refugiados y centros semejantes, como parte de los servicios de atención que se
brinden en esos sitios. Las acciones de salud mental, desplegadas en una variedad de
modalidades de atención culturalmente apropiadas, son mas factibles y efectivas cuando revisten
la forma de programas comunitarios. En el caso de los refugiados, la conservación de la unidad
de las familias y de la integridad de las redes sociales en los pises receptores, se asocia con los
mejores resultados desde el punto de vista de la salud mental.
Se debe hacer un esfuerzo específico para que la prevención primaria de los trastornos mentales,
neurológicos, sociales y del comportamiento sea un elemento descollante de los programas de
salud.
Esta iniciativa beberá promover una revisión de los conocimientos científicos básicos, analizar
las actividades de prevención primaria vigentes en el mundo, examinar la pertinencia, desde un
ángulo transcultural, de los programas de prevención y definir las necesidades de adiestramiento
y otras actividades relevantes. Los programas exitosos de prevención ponen de manifiesto e
integran en sus áreas de acción, los factores biológicos y psicosociales determinantes de
trastornos mentales. También promueven activamente las acciones de conocida acción
preventiva (inmunizaciones, suministro de nutrientes esenciales, eliminación de causas orgánicas
etc.) De importancia particular es el desarrollo de modelos de prevención genérica que pueden
tomar en consideración un conjunto de causas y efectos correlacionados, la comorbilidad de
diferentes trastornos y los resultados múltiples de los factores de riesgo.
542
Cinco áreas prioritarias se pueden distinguir en las investigaciones esenciales en salud mental:
Finalmente, los fondos asignados a la investigación deben representar cuando menos el dos por
ciento de los presupuestos nacionales de salud (en concordancia con lo recomendado para la
investigación básica en salud). Los organismos internacionales, las fundaciones privadas y los
organismos no gubernamentales debieran brindar apoyo financiero para las investigaciones en
salud mental en los países de baja renta.
Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus
miembros pierda los beneficios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro últimas
décadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la salud con
la misma seriedad con que tratamos las necesidades más obvias de la salud física. Se perderán las
ganancias hechas. Deberá ser evidente para los lectores de este informe que las enfermedades y
condiciones comúnmente desechadas como meros ―problemas psicológicos‖ o problemas no
543
Médicos del comportamiento, tienen un impacto directo en la salud física y el bienestar. Nos
preguntamos donde esta, en último término, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida
en el hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre.
También cuestionamos los beneficios que en última instancia se derivaran de la reducción en las
tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus
maridos. Y nos interrogamos que beneficios se derivaran para la humanidad si los niños que
sobreviven la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampión, serán más
tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en
consumidores de substancias adictivas y victimas (o perpetradores ) de violencia.
Una vez más hacemos un llamado para que las Naciones Unidas proclamen el año de la Salud
Mental y la Organización Mundial de la Salud promulgue la Década de la Salud Mental, sin que
esto vaya a significar un mero despliegue de acciones ceremoniales. Si los pueblos del mundo
van a emprender la lucha para mejorar substancialmente la salud mental y del comportamiento en
el globo, deberán arrancar desde un sólido punto de partida. Este puede ser la convocatoria de
una conferencia internacional que señale el comienzo de la Década de la Salud Mental.
Este informe no es de manera alguna la última palabra en el tema de la salud mental mundial,
sino mas bien el inicio de un proceso. Estamos proponiendo una agenda para la acción y la
investigación que la comunidad internacional debe proseguir. La precondición para la acción es
la determinación de gobiernos y agencias internacionales de asignarle la debida prioridad a la
salud mental, social y del comportamiento. El siguiente paso de esta iniciativa es la celebración
de una serie de consultas para desarrollar políticas culturalmente factibles y políticamente
convincentes que, una vez implementadas en los niveles nacionales y locales, puedan llegar a
mejorar la salud mental de los pueblos del mundo.
544
ETICA MÉDICA
Resumen por: Dra. Carmen Mazariegos
Ética de la investigación
Los ajenos a que un proyecto de investigación puede afectar pertenecen a cualquiera uno de los
dos "mundos" donde esa investigación tiene relaciones: o a la comunidad científica de
investigadores, o al mundo práctico de empiria y profanos. Un proyecto de investigación a
menudo conecta con ambas esferas en sus bordes de la "entrada" y de la "salida", que hacen en
conjunto cuatro clases de relaciones con la gente exterior, cada uno de que puede potencialmente
traer problemas éticos. Cada una de estas cuatro clases de relaciones entre un proyecto de
investigación y su contexto se discute a su turno en el siguiente:
545
Ética de apuntar proyectos de investigación
La puntería tradicional de la investigación científica - recolectar conocimiento confiable sobre el
mundo - es, por supuesto, una meta respetable en sí mismo. Sin embargo, no es la meta única ni
necesariamente suprema en las vidas de la gente media. Otros objetivos usuales de la vida
humana diaria incluyen aspiraciones prácticas innumerables de la vida cotidiana, o hablando en
términos más generales: el placer personal, paz, seguridad, gozando de la libertad de la acción y
de otros derechos humanos, y para alguna gente la salvación personal del alma. Para lograr
cualquiera de éstos, el conocimiento reunió por investigación puede ayudar a veces, pero no
siempre.
Cuál es dicho arriba pertenece al tipo de investigación que busca conocimiento. Esta clase del
estudio aquí se llama "descriptiva" o "desinteresada". Otra clase de investigación, el tipo
normativo, tiene como objetivo el encontrar de maneras de mejorar el objeto del estudio (o de
otros objetos similares) y este tipo de investigación puede a veces satisfacer mejor las
necesidades de la gente fuera del mundo científico. Sin embargo, los proyectos normativos son
financiados a menudo por empresas privadas y sus blancos se fijan por consiguiente de modo que
avancen los intereses de los autores privados, no de otros.
Si salimos del principio ético que la investigación debe traer conocimiento, placer y bienestar a
tanta gente como sea posible, no podemos dejar de notar que la cantidad efectiva de investigación
está a menudo en contraste agudo a los deseos de la gente. Los programas de investigación más
costosos son realizados a menudo por organizaciones gubernamentales en campos como defensa,
la investigación del espacio o la energía atómica, mientras que los recursos mínimos se asignan a
las áreas que el interés público preferiría.
La figura de abajo (de Krauch, 1974, p. 172), son de 1969. No obstante, la situación
probablemente sería similar hoy en Alemania y en muchos otros países.
Área de
Gastos en I+D Preferencias del público
investigación
XXX Medicina XXXXXXXXXXXXXXXXXX
X Nutrición XXXXXXXXXX
. Polución XXXXXXXXX
. Educación XXXXXXXX
. Energía XXXXXXXX
. Relaciones humanas XXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXX Nuclear XXX
546
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX Defensa XX
XX Informática XX
. Química XX
XXXXXX Espacial XX
Transportes/
XX X
aeronáutica
La asimetría de la tabla arriba llega a ser comprensible cuando pensamos que los presupuestos de
la investigación son hechos y aprobados sobre todo por de ejecutivos de gobiernos y de empresas
privadas. Cuando estos ejecutivos seleccionan los proyectos por supuesto favorecen esos
proyectos de investigación que la mejor ayuda las metas de la organización.
Sin embargo, entendiendo la situación no elimine la necesidad de cambiar el estado, si nos
sentimos que estaría en el interés público. Los métodos disponibles para el cambio dependen del
tipo de organización que sea responsable de la investigación:
Las empresas privadas quizás saben lo más mejor posible qué clase de investigación necesitan,
y se motiva una tentativa del exterior de alterar sus prioridades solamente cuando los proyectos
de investigación de la empresa o su uso están generando efectos claramente perjudiciales (véase
abajo).
Para el uso interno de una empresa, con el fin de definir y de lanzar los proyectos de
investigación más provechosos, hay técnicas como plan de sugerencias, la investigación-acción y
la respuesta de los clientes.
Las agencias gubernamentales se suponen funcionar bajo control democrático y solamente para
la ventaja de los ciudadanos; sin embargo no es infrecuente que sus transacciones están en
desacuerdo con las ambiciones por lo menos de algunos ciudadanos. La explicación es que el
control democrático es generalmente relativamente flojo, y una agencia tiene manos libres para
asignar sus recursos a esos asuntos que apoyen directamente su campo de la actividad particular.
Ejemplos de tales agencias relativamente independientes son ciertos laboratorios de la alta
tecnología e.g. para la investigación de la energía atómica, de los militares o del espacio.
El resultado es que tales proyectos que prometen ventajas generales "justas" a una gran cantidad
de ciudadanos ordinarios, consiguen raramente la prioridad más alta de los ojos de los ejecutivos
de las agencias especializadas. De esta manera muchos proyectos potencialmente altamente
beneficiosos nunca encuentran el financiamiento y nunca se comienzan.
El control exterior directo de agencias gubernamentales por ciudadanos ordinarios es difícil. Uno
de los mejores métodos para causar cambios en la política de una agencia es a menudo la
discusión pública, que incluye la evaluación, de diversos puntos de vista, de la investigación real
y de sus aplicaciones.
Se presenta a veces una necesidad dentro de una autoridad pública de recolectar vistas y
evaluaciones de su actividad del exterior. A este fin las técnicas de la evaluación de la tecnología
y del diseño participante se pueden utilizar, y también muchos de esos métodos que las empresas
privadas utilicen en el desarrollo de producto.
547
Las universidades podrían ser agentes muy poderosas en promover el equilibrio democrático en
la actividad de investigación. Las universidades tienen gran habilidad en la investigación y
también recursos libres grandes en el trabajo potencial de los estudiantes. Ay, desde el punto de
vista de la gente en los laboratorios de investigación, los problemas más interesantes de la
investigación no son siempre mismos que son agudos desde el punto de vista de ciudadanos
exteriores. Por dentro del laboratorio, tales problemas se parecen a menudo prometedores que
conectan de cerca a la teoría existente y donde los métodos bien conocidos puede se aplicar; es
decir la mayoría de los laboratorios de la universidad prefieren el hacer de "ciencia normal" sin
importar las preferencias de forasteros. Kuhn, 20, lo describe como sigue:
"El científico creativo puede ... concentrarse exclusivamente en los aspectos más sutiles y más
esotéricos de los fenómenos naturales que conciernen su grupo. Y cuando él hace esto, sus
comunicados de la investigación comenzarán a cambiar de modos ... cuyos productos finales
modernos son obvios a todos y opresivos a muchos. ... Aparecerán generalmente como artículos
breves dirigidos sólo a colegas profesionales, hombres cuyo conocimiento del paradigma común
se puede asumir y que finalmente son los únicos capaces de leer los papeles." Texto original
Un método para mejorar la utilidad de la investigación académica sería incluir alguna evaluación
de su utilidad ya en una fase temprana de cada investigación nueva, en su etapa de planear el
proyecto. Podría dirigir los objetivos el estudio y su contenido entero en una dirección más
aceptable al mundo fuera de la comunidad de la normal-ciencia. La evaluación se podría obtener
de la industria o del gran público, con métodos interrogativos convenientes, o con la ayuda de un
comité permanente de laicos. Del punto de vista de una nación podría ser mirado como poco ética
la costumbre que las decisiones sobre grandes nuevos proyectos de investigación son tomadas por
los científicos solos. La ciencia es una cosa demasiado importante para ser dejado a científicos.
Otro método para dirigir la investigación en una universidad más hacia las necesidades de la
población exterior es crear arreglos con los cuales individuos pueden entrar en contacto con la
universidad y conseguir ayuda científica para sus problemas. Un arreglo nuevo para este
propósito, la tienda de la ciencia, ha llegado a ser común ahora en universidades holandesas.
El sistema de la tienda de la ciencia puede ayudar a tales individuos, grupos locales y también
empresas pequeñas que no tengan los medios financieros de pagar la investigación científica
sobre los asuntos donde han encontrado problemas. El cliente de una tienda de la ciencia satisface
generalmente los tres de los criterios siguientes:
548
La tienda de la ciencia consiste en voluntarios, sobre todo estudiantes de la universidad
pertinente, y unos o más coordinadores empleados.
Cuando un cliente llega la tienda de la ciencia, los miembros del personal del primer intento de la
tienda para contestar a las preguntas en base de su propia habilidad en el campo. En caso de
necesidad, los coordinadores analizan el problema, gratuitamente, y lo investigan si existen las
soluciones para el problema dado ya. Si hay una solución disponible, la tienda de la ciencia
provee el aspirante de, por ejemplo, la dirección de un instituto o de una compañía donde la
solución puede ser encontrada. En caso de que no haya solución confeccionada en la literatura o
en el mercado, la tienda de la ciencia puede intentar encontrar a una compañía el querer producir
el servicio o el dispositivo necesario.
Fuentes y sitios de WWW que discuten tiendas de la ciencia y "el control de la raíz de la hierba"
de la investigación:
Nota, finalmente, que el problema de la ciencia normal académica que da sólo ventajas
ocasionales a la comunidad exterior, pertenece casi exclusivamente a la ciencia descriptiva,
también acertadamente llamada "desinteresada". Por el contrario, en estudios normativos la
utilidad de los resultados es casi siempre un criterio principal de la evaluación. Su contacto
cercano con práctica ayuda en dirigir la investigación en esos temas que la comunidad mire como
importantes, y él también prueba los resultados que se alcanzan al aplicar los resultados en la
práctica, véase Evaluar propuestas normativas.
Pedir prestado un modelo teórico. Una piedra angular en el progreso rápido de la ciencia
moderna es que los científicos basan a menudo su trabajo en los resultados alcanzados por
investigadores anteriores. Es a menudo conveniente pedir prestado un modelo teórico de un
informe publicado más temprano porque hace posible el uso de métodos eficientes de
investigación, por ejemplo estudio basado de hipótesis, o refinación un modelo anterior. De esta
manera, no necesita hacer la investigación exploratoria que es generalmente lenta e imprevisible.
Es normal y legítimo utilizar los resultados de científicos anteriores a condición de que
reconozcan el inventor original en el informe, ve La ética de publicar.
549
Ética de la recolección de datos
Verdad de la registración
Debe ser innecesario precisar que en ciencia uno de los comportamientos incorrectos más dañinos
es la falsificación de datos o resultados. El daño más grave que se causa no es que el infractor
alcance indebidamente un grado académico; lo peor es que la información inventada tal vez vaya
a ser usada de buena fe por otros, lo que puede conducir a muchos trabajos infructuosos. Los
procedimientos que deben ser seguidos cuando usted sospecha una impropiedad se discuten
abajo.
Métodos no intrusivos
La experiencia de ser objeto de una investigación u otras investigaciones puede ser grato o útil y
esto es, de hecho, uno de los fines de ciertos tipos de proyecto de desarrollo como la
investigación-acción. Pero en otros tipos de proyectos de investigación el papel asignado al
objeto de estudio no es tan agradable; por ejemplo, algunos experimentos psicológicos han
persuadido a los participantes para comportarse de un modo del que posteriormente se han
arrepentido.
Con el fin de minimizar los efectos negativos para aquellas personas que han participado como
objeto de investigación, varias organizaciones científicas han publicado principios que han sido
frecuentemente anunciados como reglas vinculantes para los miembros de la organización y
como recomendaciones para otros investigadores. A continuación, algunas citas de las
recomendaciones de la American Psychological Association:
550
"Previamente a la realización de una investigación (excepto en investigación que implica
sólo encuestas anónimas, observación naturalística, o investigación similar), el psicólogo
llega a un acuerdo con los participantes que clarifica la naturaleza de la investigación y las
responsabilidades de cada parte. ... Usando un lenguaje que sea razonablemente
comprensible por los participantes, los psicólogos informan a los participantes de la
naturaleza de la investigación; informan a los participantes de que son libres de participar,
rechazar su participación, o retirarse de la investigación; explican las consecuencias
previsibles del rechazo o la retirada; informan a los participantes de factores significativos
que puede esperarse que tengan influencia en su disposición a participar (tales como
riesgos, incomodidades, efectos adversos, o limitaciones sobre la confidencialidad,
excepto en lo que se prevé en el Estándar 6.15, Engaño en la investigación); y explican
otros aspectos sobre lo que los futuros participantes pregunten."
"Cuando los psicólogos llevan a cabo una investigación con individuos tales como
estudiantes o subordinados, tendrán un especial cuidado para proteger a los futuros
participantes de consecuencias negativas de un rechazo en participar o una retirada.
"Para personas que son legalmente incapaces de dar un consentimiento con plenitud de
juicio, los psicólogos no obstante (1) proporcionarán una explicación apropiada, (2)
obtendrán el acuerdo del participante, y (3) obtendrán el permiso correspondiente de la
persona legalmente autorizada, si tal acuerdo por parte de otra persona está permitido por
la ley.
"Los psicólogos no llevarán a cabo estudios que impliquen engaño a menos que hayan
determinado que el uso de técnicas engañosas está justificado por el valor prospectivo,
científico, educativo o aplicado del estudio y cuando no sean factibles procedimientos
alternativos igualmente efectivos que no hagan uso del engaño. Los psicólogos nunca
engañarán a los participantes en la investigación sobre aspectos significativos que
pudieran afectar su disposición a participar, tales como riesgos físicos, incomodidad, o
experiencias emocionales desagradables. Cualquier otro engaño que sea un rasgo esencial
del diseño y realización de un experimento, debe ser explicado a los participantes tan
pronto como sea posible, preferiblemente a la conclusión de su participación, pero nunca
después de la conclusión de la investigación.
551
Archivo de datos sobre personas
Para proteger a las personas respecto a su presencia en distintos ficheros, del uso de los cuales
pueden no tener idea, varios países han desarrollado ahora legislación. Por ejemplo, en el Reino
Unido, todo investigador con intención de registrar datos sobre personas debe cumplir las
Principles of Data Protection [Directrices sobre protección de datos] en relación con los datos
personales que posee.
En España, esto está regulado de forma general por la Ley Orgánica del 29 de Octubre de 1992,
sobre tratamiento automatizado de los datos de carácter personal
En líneas generales estos principios establecen que los datos personales deben:
Objetos animales
Los estudios con objetos animales están estrictamente regulados tanto en el plano legislativo
como en el de las organizaciones científicas. Una de las regulaciones más amplias procede de la
American Psychological Association. Algunos extractos:
"Ha de proporcionarse a los animales un cuidado humano y unas condiciones saludables
durante su instancia en las instalaciones. ... Se promoverá que los psicólogos se planteen
el mejorar los entornos de sus animales de laboratorio y el mantenerse al día de la
bibliografía sobre el bienestar y mejoras para las especies con las que trabajan"
552
los parámetros de la simulación a niveles mínimos, compatibles con la finalidad de
la investigación. Se procurará que los psicólogos prueben los estímulos que sean
dolorosos en sí mismos cuando sea razonable. Siempre que sea coherente con los
fines de la investigación, se planteará el proporcionar a los animales control de la
estimulación potencialmente desagradable.
o Se aceptan las prácticas en que el animal esté anestesiado e insensible al dolor, y
se le practique la eutanasia antes de recobrar la conciencia.
o Las prácticas que impliquen algo más que una estimulación desagradable
momentánea o leve, y que no se alivie por medicación u otros métodos aceptables,
deben ser emprendidos sólo cuando los objetivos de la investigación no puedan ser
alcanzados por otros medios.
o Las prácticas experimentales que requieran condiciones desagradables
prolongadas, o produzcan daños en tejidos o perturbaciones metabólicas requieren
una mayor justificación y vigilancia. Esto incluye la exposición prolongada a
condiciones ambientales extremas; la matanza de presas inducida
experimentalmente; o el infligir traumas físicos o daños en tejidos. A un animal
que sea observado en estado de sufrimiento grave o de dolor crónico y al que no le
pueda ser aliviado, si no es esencial para los fines de la investigación, debe
practicársele la eutanasia inmediatamente.
o Las prácticas que utilicen el encierro deben ser conformes a las regulaciones y
pautas federales.
o Las prácticas que impliquen el uso de agentes paralizantes sin reducción de la
sensación de dolor requieren una prudencia particular y un trato humano. La
utilización únicamente de relajantes musculares o paralizantes durante la cirugía,
sin anestesia general, es inaceptable y no ha de usarse."
Ética de la publicación
El progreso en la ciencia significa acumulación del conocimiento: las generaciones sucesivas de
investigadores construyen su trabajo sobre la base de los resultados alcanzados por científicos
anteriores. El conocimiento resultante es de este modo de uso colectivo, lo que exige unas ciertas
normas internas de las comunidades científicas. Un tratado clásico sobre estas normas es The
Normative Structure of Science (1949, 1973), de Robert Merton. En él se enumeran las cuatro
características imprescindibles a que se supone que responden los científicos en sus relaciones
mutuas:
553
universalismo
comunismo
desinterés
escepticismo organizado.
En este contexto, el "comunismo" significa que los resultados de científicos anteriores se pueden
utilizar libremente por investigadores más tarde. El procedimiento correcto entonces es que el
inventor original es reconocido en el informe final. Fallando esto, el escritor da la impresión de
ser sí mismo el autor de las ideas. Esta clase de infracción se llama plagio. Los procedimientos
para indicar a los escritores originales se explican bajo títulos que presentan los resultados del
estudio y de la lista bibliográfica de fuentes.
"El principio de justicia y el papel del reconocimiento personal dentro del sistema de
retribución de la ciencia explican el énfasis dado a la correcta atribución de los créditos.
En el trabajo científico estándar, el crédito se reconoce explícitamente en tres lugares: en
la lista de autores, en el reconocimiento de contribuciones de otros y en la lista de
referencias o citas. En cualquiera de estos lugares pueden surgir conflictos en torno a la
atribución adecuada."
"Las citas sirven para muchos propósitos en un trabajo científico. Reconocen el trabajo de
otros científicos, dirigen al lector hacia fuentes adicionales de información, reconocen
conflictos con otros resultados, y proporcionan apoyo para las opiniones expresadas en el
documento. Más ampliamente, las citas sitúan a un trabajo dentro de su contexto
científico, relacionándolo con el estado presente del conocimiento científico. ... Omitir la
cita de la obra de otros puede suscitar algo más que sentimientos desagradables. Las citas
son parte del sistema de gratificación de la ciencia. Están conectadas con decisiones sobre
financiación y con las carreras futuras de los investigadores. De manera más general, la
incorrecta atribución del crédito intelectual socava el sistema de incentivos para la
publicación. "
Anunciar patrocinadores e intenciones. Es buena práctica indicar en el informe final todas las
fuentes del financiamiento externo para el proyecto, tan bien como su uso originalmente previsto
si hay uno. La razón es que estos factores pueden tener influencia en las conclusiones del
investigador, y es solamente juego justo cuando el investigador no intenta ocultar estas fuentes
potenciales de la tendencia.
Ética de la publicidad. Los anuncios contienen generalmente algunos hechos objetivos sobre el
producto: su propósito, tamaño, capacidad, precio etc., que el cliente necesita para escoger un
producto conveniente. El anunciante destaca normalmente hechos que certifican la superioridad
de su producto y se olvida a menudo de los lados débiles del producto. No es ilegal pero puede
una poca dañar la lealtad de largo plazo del cliente.
554
Los anuncios contienen a menudo no solamente hechos pero también los mensajes sugestivos que
apuntan a crear, a diseminar y a mantener las imágenes mentales favorables en las mentes de
clientes potenciales para persuadirlos comprar el producto o por lo menos recordar y apreciar la
marca de fábrica. Estos mensajes pueden o crear las actitudes favorables y consolidar éstas que se
crean para ser comunes entre la clientela-objetivo, o ellos pueden apuntar a disminuir las
actitudes opuestas a la compañía o a sus productos. Esto en sí mismo no es condenable.
Ética de la aplicación
Hace algunas décadas, algunos investigadores querían desechar todo escrúpulo ético basándose
en que la búsqueda de la verdad es un fin excelso al que deben ceder el paso todas las demás
actividades. Sobre un fondo como el de este pensamiento fue tal vez como la tradición de la Edad
Media subordinó toda la investigación a la teología.
Beneficios de la aplicación
Antes de poner en funcionamiento un proyecto de investigación, normalmente se calculan
meticulosamente sus beneficios futuros. Sin embargo, una discusión ética se puede levantar en la
cuestión de quién consigue la ventaja: quién se da derecho para utilizar los resultados de la
investigación.
Los resultados de la investigación financiada por empresas privadas siguen siendo normalmente
propiedad privada, incluso si los resultados podrían también interesar y beneficiar otros partidos.
Es hasta los dueños si deciden a publicar los informes, por ejemplo, después de algunos años en
que su valor a las firmas competentes ha disminuido.
En el otro extremo del espectro están las universidades, donde están normalmente públicos todos
los informes de la investigación si no hay razón excepcional de mantenerlos secretos. Aquí el
problema es más o menos opuesto al sector privado: el público en general consigue perdido en la
555
inundación de los informes de investigación que en su mayor parte contienen resultados de menor
importancia o triviales.
Podríamos verla para ser un deber ético de las universidades y de otras instituciones públicas para
elaborar y para diseminar la información sobre la nueva investigación de modo que el público
pudiera beneficiar efectivamente de él. Con este fin, el opúsculo de la American National
Academy of Sciences, On Being a Scientist, da algunas ideas:
"El científico podría preparar un foro público adecuado implicando a expertos con diferentes
perspectivas sobre el asunto de que se trate. Podrían entonces buscar el desarrollo de un consenso
de opinión fundada para difundirlo entre el público. Un buen ejemplo es la respuesta de los
biólogos al desarrollo de tecnologías de ingeniería genética -- primero pidiendo una moratoria
temporal de la investigación y después ayudando a establecer un mecanismo regulador que
garantice su seguridad. Ciencia y tecnología se han convertido en partes tan esenciales de la
sociedad que los científicos no pueden ya aislarse de las preocupaciones sociales."
"Al cumplir con estas responsabilidades, los científicos deben dedicar tiempo a relacionar el
conocimiento científico con la sociedad de tal modo que el público pueda tomar decisiones con
conocimiento de causa sobre la pertinencia de la investigación. En ocasiones los investigadores
se reservan este derecho para sí mismos, considerando a los no expertos como no cualificados
para emitir tales juicios. Pero la ciencia ofrece sólo una ventana a la experiencia humana. A la
vez que mantienen el honor de su profesión, los científicos deben tratar de evitar que se ponga el
conocimiento científico en un pedestal por encima del conocimiento obtenido por otros medios
(...)"
Si los resultados de la investigación van a ser aplicados en cierta profesión, por ejemplo dentro de
los campos de la enseñanza, la arquitectura o la ingeniería, el investigador quizás podría atender a
las normas tradicionales de la profesión a título de orientación. Las asociaciones de algunas
profesiones han emitido documentos llamados "Código ético de la profesión", "Código
deontológico", etc.
Los procedimientos estándar para estas evaluaciones se presentan en otro lugar en conexión con
el tipo de investigación de que se trate:
556
Tales evaluaciones casi siempre aplican el punto de vista de los usuarios o beneficiarios del
proyecto y ponen el énfasis en sus beneficios. De los inconvenientes o los efectos perversos para
otras personas se hace habitualmente caso omiso. Con frecuencia el investigador explica que los
efectos dañinos no se obtienen por él, sino por usos no escrupulosos de sus descubrimientos
teóricos.
Hay, sin embargo, numerosos ejemplos (en particular la bomba atómica) de investigación básica
que posteriormente han llevado a consecuencias tremendas para personas que inicialmente no
tenían relación con el proyecto de investigación. Así se convierte en responsabilidad de la
comunidad científica reconocer y discutir el potencial de tales descubrimientos. Si los científicos
encuentran que sus descubrimientos pueden tener implicaciones para terceras personas, tienen
una responsabilidad de llamar la atención sobre los asuntos públicos implicados.
En todo caso, los científicos suelen tener instrumentos especiales para predecir las consecuencias
buenas o malas de su investigación, y es deber suyo utilizar estos instrumentos y hacer públicas
las conclusiones, de modo que los representantes políticos puedan hacer su parte. Algo
especialmente deseable es evaluar el impacto de un proyecto si puede afectar a asuntos tales de
importancia primordial, como por ejemplo:
Las facetas antedichas en el desarrollo sostenible son hoy más que asuntos apenas éticas o
filosóficas. Varias de ellas ahora han crecido en problemas vitales y globales para la industria.
También ha llegado a ser posible estudiar y, un cierto grado, incluso regularlos con métodos
exactos de la misma manera que cualquier otra cuestión técnica o financiera de la gerencia. Este
desarrollo es debido a la investigación y a la teoría de la ecología industrial, que se discute a otra
parte.
557
Cuando el conflicto implica a científicos solamente, se puede conciliar a menudo con la ayuda de
los procedimientos especiales que muchas comunidades científicas han ideado por adelantado
para situaciones típicas de conflicto. En varios países, las asociaciones de científicos han creado
reglas de conducto para los investigadores. Un ejemplo es el librete On Being a Scientist, también
aconseja sobre la cuestión problemática de cómo debiéramos y podríamos responder a las
violaciones contra el estándar ético:
"Una de las situaciones más difíciles con que un investigador puede encontrarse es ver o
sospechar que un colega ha violado el estándar ético de la comunidad investigadora. Es fácil
encontrar excusas para no hacer nada, pero alguien que ha sido testigo de una conducta
inapropiada, tiene una obligación indudable de actuar. ... Pocas veces resulta fácil entablar un
contencioso sobre una conducta deshonesta. En algunos casos -pero no siempre- es posible el
anonimato. Las represalias por parte de la persona acusada o colegas escépticos es algo que ha
tenido lugar en el pasado y con consecuencias serias. Cualquier imputación de una conducta
deshonesta es un cargo grave que ha de tomarse muy en serio. Si no se trata correctamente, una
imputación puede dañar gravemente a la persona acusada, al que hace la acusación, a las
instituciones implicadas y a la ciencia en general. "
"Alguien que se enfrenta a un problema relacionado con la ética de la investigación, suele tener
más opciones de las que parece a primera vista. En la mayor parte de los casos, lo mejor que se
puede hacer es tratar la situación con un amigo o consejero de confianza. En las universidades,
los consejeros de facultad, las cátedras de departamentos y otras autoridades académicas pueden
ser preciosas fuentes de consejo a la hora de decidir si se ha de seguir adelante con una queja."
"La Fundación Nacional de la Ciencia y el Servicio Público de Salud exigen de todas las
instituciones de investigación que reciben financiación pública que tenga establecidos
procedimientos para tratar tales imputaciones de prácticas deshonestas. Estos procedimientos
tienen en cuenta la imparcialidad hacia el acusado, la protección para el acusador, la coordinación
con las agencias financiadoras, y las exigencias sobre confidencialidad y revelación."
INTRODUCCIÓN
Desde que los hombres viven en comunidad, la regulación moral de la conducta ha sido
necesaria para el bienestar colectivo. Aunque los distintos sistema morales se establecían
sobre puntas arbitrarias de conducta, evolucionaron a veces de forma irracional, a partir de
que se violaran los tabúes religiosos o de conductas que primero fueron habito y luego
costumbre, o así mismo de leyes impuestas por lideres para prevenir desequilibrios en el
seno de la tribu.
558
El término moral nos dice también como hemos de comportarnos de manera que obrando de una
determinada forma y según un determinado código moral vayamos dando una determinada
personalidad o forma de ser a nuestra vida.
Según nuestras costumbres y comportamientos damos forma a nuestra vida y adquirimos nuestro
propio y particular modo de ser. Ese carácter o modo de ser se adquiere por medio de una serie de
hábitos y costumbres.
Antiguamente se consideraba que los dos términos se equivalían pero hoy se considera que la
moral designa un código de prescripciones o prohibiciones aceptado por un grupo social o
establecido por un moralista.
La palabra ética es una expresión más técnica dentro de la Filosofía y da lugar a un sistema de
principios filosóficos que son la base de un código prescriptivo.
ÉTICA Y MORAL
Estos dos términos proceden uno del griego y otro del latín, pero tienen la misma
significación original.
Algunas veces los principios elegidos no tienen especificado su valor último, en la creencia de
que tal determinación es imposible. Esa filosofía ética iguala la satisfacción en la vida con
prudencia, placer o poder, pero se deduce ante todo de la creencia en la doctrina ética de la
realización natural humana como el bien último.
Los que buscan el poder pueden no aceptar las reglas éticas marcadas por la costumbre y,
en cambio, conformar otras normas y regirse por otros criterios que les ayuden a obtener el
triunfo. Pueden intentar convencer a los demás de que son morales en el sentido aceptado
del término, para enmascarar sus deseos de conseguir poder y tener la recompensa habitual
de la moralidad.
Moral. Estudia costumbres dentro de la sociedad y la cultura y explica por que se siguen
normas.
Valores. La manera en que se aprecia a una persona, cosa o situación y son jerarquizables.
Forman parte de los objetos, acciones y actitudes que el ser humano persigue por considerarlos
valiosos. Dentro de este rubro se encuentran:
La salud, la riqueza, el poder, el amor, la virtud, la belleza, la inteligencia, la cultura, etc. En fin,
559
todo aquello que en un momento, deseamos o apreciamos.
Con el término moral solemos mencionar lo que tiene que ver con un conjunto de reglas referidas
a la conducta o comportamiento de los hombres y que prescriben y codifican dicho
comportamiento, así hablamos de un código moral.
El término moral se refiere al comportamiento en que consiste nuestra vida. Este comportamiento
se compone de hábitos, actos y costumbres.
La moral tiene como elemento principal la Religión en tanto que la ética tiene como única
autoridad el juicio de la razón y quiere que reafirmemos creencias. Al mismo tiempo estudia
teorías acerca de lo bueno y lo malo, la moral y los valores, y tiene un fin que es ―el buen vivir‖ y
esto nos dice que cada quién elige cómo vivir. El buen vivir no es más que estar satisfechos con
uno mismo y con lo que tenemos, es estar felices y completos.
Toda investigación o experimentación realizada entre seres humanos debe hacerse de acuerdo a
tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a la búsqueda del bien y la justicia.
Se está de acuerdo en general en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son
los que guían la preparación a conciencia de los protocolos para llevar a cabo estudios científicos.
En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y también ponderarse en forma
diferente desde el punto de vista moral, y su aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de
acción diferentes. Las pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos principios en los
trabajos de investigación de los seres humanos.
560
el respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar
detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su
capacidad de autodeterminación, y
la protección de las personas con autonomía disminuida, que exige que quienes sean
dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el daño o el abuso.
La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de
reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da origen a normas que estipulan que
los riesgos de la investigación sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de
la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la
investigación y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La búsqueda
del bien además significa condenar todo acto en que se inflija daño en forma deliberada a las
personas; este especto de la búsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la
no maleficencia (no causar daño).
Esta búsqueda del bien viene de la mano de la justicia ya que por ejemplo en una empresa donde
fabriquen protectores para la piel contra el sol, este busca una protección y un mínimo daño pero
si en esta ocasión se descubre que este protector con el paso del tiempo causa cáncer aquí se hace
un daño irreversible y podría darse el caso de que la empresa aún sabiendo de este daño sigue
vendiendo su producto esto es inmoral pero su ética les permite seguir vendiendo, esto es
posiblemente causa de sanción y condena debido al daño que se le está ocasionando a las
personas.
La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es
moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. Se deben
establecer disposiciones especiales para la protección de los derechos y el bienestar de las
personas vulnerables.
La ética en la investigación nos habla de cumplir con nuestro trabajo dejando un poco a un lado
nuestros valores y costumbres en pocas palabras nuestra moral, por que puede darse el caso de
que algún producto o algún servicio que tenemos que hacer dañen a la humanidad pero debido a
que es nuestro trabajo y nuestro deber como profesional es cumplirlo y realizarlo con la mayor
precisión posible debemos olvidar por un momento nuestras creencias y educación. Pero se
pueden dar casos en que nuestra moral pueda más que nuestra ética profesional para hacer
nuestro trabajo o investigaciones. Como suele suceder en los casos de la eutanasia nuestra ética
profesional sería darle una muerte digna, pero nuestra moral no nos permitiría matar a alguien si
aún vive.
Un ejemplo claro es que en una ocasión a un hospital llegaron dos personas un policía y un
561
delincuente, el policía se encontraba estable pero algo golpeado mientras que el delincuente se
encontraba herido y en un estado crítico, lo que hizo el médico fue salvarle la vida al policía, su
trabajo no fue ético aunque debió de serlo ya que un médico debe de salvar la vida del que más lo
necesite y se dejó llevar por su moral ya que pensó que cómo iba a salvarle la vida a un mal
viviente.
La creación de normas éticas que regulen la investigación clínica es fundamental para resolver el
grave problema de indefensión en que se encuentra nuestra población en este ámbito. Además,
pueden dar a los investigadores y a las instituciones una orientación ética y una ordenación de
exigencias técnicas que les permita cumplir cabalmente con su interés de ayudar a la sociedad a
través del avance de la ciencia.
Sin embargo, la regulación ética de la investigación científica en seres humanos implica además
un compromiso de las autoridades responsables del bienestar de la población, para dar cuerpo
legal a estas disposiciones que -de otra forma- sólo existirán como "recomendaciones éticas". No
se pueden dar recomendaciones morales debido a que cada persona somos diferentes y cada
quien tiene definidos sus creencias y principios morales.
Para la investigación en general creo que se deben de tomar las mismas consideraciones como si
fuera para la investigación clínica, por que para hacer una buena investigación se necesita tener el
respeto, sino, no llegaremos a ningún lado, se debe de tener seguridad, dar veracidad a todo lo
que planteamos y esto entra dentro del respeto a las personas, un principio ético no siempre estará
de acuerdo con el moral debido a la diferencia de lo profesional a lo humano y es por eso que en
la investigación se da una serie de errores, por que por seguir lo moral nos olvidamos un poco de
lo que es hacer una buena investigación.
La ética estudia los actos humanos, tiene que ver con la profesión y con el ―debe ser así‖ y tiene
una justificación de por qué se hace de esa manera y de aquí dependen las decisiones
profesionales que tomamos.
La moral estudia las costumbres de la sociedad o cultura; estas son personales y no justificables
debido a que se hacen desde el punto de vista de cada quién y a su vez los podemos clasificar en
inmorales que es todo lo contrario a lo moral, que es todo lo contrario a lo moral, y lo amoral
que no es más que la anulación de la moral o la no aplicación de la moral o el ser neutro en
algunos casos. Un ejemplo de amoral es el arte.
ÉTICA Y MORAL
562
»
563
colaboran en él. es un deber y una responsabilidad personal que no puede ser
impunemente delegado en otro.
o El experimento debería ser tal que prometiera dar resultados beneficiosos para el
bienestar de la sociedad, y que no pudieran ser obtenidos por otros medios de estudio.
No podrán ser de naturaleza caprichosa o innecesaria.
o El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentación
animal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de otros
problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen la realización del
experimento.
o El experimento deberá llevarse a cabo de modo que evite todo sufrimiento o daño físico
o mental innecesario.
o No se podrán realizar experimentos de los que haya razones a priori para creer que
puedan producir la muerte o daños incapacitantes graves; excepto, quizás, en aquellos
experimentos en los que los mismos experimentadores sirvan como sujetos.
o El grado de riesgo que se corre nunca podrá exceder el determinado por la importancia
humanitaria del problema que el experimento pretende resolver.
o Deben tomarse las medidas apropiadas y se proporcionaran los dispositivos adecuados
para proteger al sujeto de las posibilidades, aun de las más remotas, de lesión,
incapacidad o muerte.
o Los experimentos deberían ser realizados sólo por personas cualificadas
científicamente. Deberá exigirse de los que dirigen o participan en el experimento el
grado más alto de competencia y solicitud a lo largo de todas sus fases.
o En el curso del experimento el sujeto será libre de hacer terminar el experimento, si
considera que ha llegado a un estado físico o mental en que le parece imposible
continuar en él.
o En el curso del experimento el científico responsable debe estar dispuesto a ponerle fin
en cualquier momento, si tiene razones para creer, en el ejercicio de su buena fe, de su
habilidad comprobada y de su juicio clínico, que la continuación del experimento puede
probablemente dar por resultado la lesión, la incapacidad o la muerte del sujeto
experimental.
564
Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre de 1983 y por la 41a. Asamblea Médica
Mundial Hong Kong, en septiembre de 1989.
Introducción
Es misión del médico proteger la salud de la población. Sus conocimientos y conciencia están
dedicados al cumplimiento de esa misión.
La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial compromete al médico con las
palabras "La salud de mi paciente será mi primera consideración", y el Código Internacional de
Ética Médica declara que "Un médico debe actuar sólo en el interés del paciente al proporcionar
atención profesional que pudiese tener el efecto de debilitar el estado físico y mental del
paciente".
El propósito de la investigación médica con seres humanos debe ser mejorar los procedimientos
diagnósticos, terapéuticos y profilácticos y la comprensión de la etiología y la patogénesis de la
enfermedad.
En la práctica médica actual la mayor parte de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y
profilácticos involucran riesgos. Esto se aplica especialmente a la investigación biomédica.
El progreso de la medicina se basa en la investigación, la que en último término, debe
cimentarse en parte en la experimentación en seres humanos.
En el campo de la investigación biomédica debe reconocerse una distinción fundamental entre
la investigación médica cuyo objetivo es esencialmente diagnóstico o terapéutico para el
paciente, y la investigación médica cuyo objetivo esencial es puramente científico y no
representa un beneficio diagnóstico o terapéutico directo para la persona que participa en la
investigación.
Durante el proceso de investigación, deben considerarse especialmente los factores que
puedan afectar al medio ambiente, y debe respetarse el bienestar de los animales utilizados con
fines de investigación.
Dado que es esencial que los resultados de los experimentos de laboratorio se apliquen a seres
humanos a fin de ampliar el conocimiento científico y así aliviar el sufrimiento de la humanidad,
la Asociación Médica Mundial ha redactado las siguientes recomendaciones para que sirvan de
guía a cada médico que realiza investigación en seres humanos. Estas deben someterse a
futuras revisiones. Hay que hacer hincapié en el hecho de que las normas tal como están
redactadas son sólo una forma de orientación para los médicos de todo el mundo. Ellos no
están exentos de las responsabilidades criminales, civiles y éticas en virtud de las leyes de su
propios países.
I. Principios básicos
o La investigación biomédica en seres humanos debe atenerse a principios científicos
generalmente aceptados y debe basarse tanto en experimentos de laboratorio y con
animales, realizados en forma adecuada, como en un conocimiento profundo de la
literatura científica pertinente.
o El diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos deben
formularse claramente en un protocolo experimental que debe enviarse a un comité
independiente debidamente designado para su consideración, observaciones y
consejos. Dicho comité debe ajustarse a las leyes y regulaciones del país en que se
lleva a cabo la investigación.
565
o La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada sólo por personas
científicamente calificadas y bajo la supervisión de un profesional médico competente en
los aspectos clínicos. La responsabilidad por el ser humano debe siempre recaer sobre
una persona médicamente calificada, nunca sobre el individuo sujeto a la investigación,
aunque él haya otorgado su consentimiento.
o La investigación biomédica en seres humanos no puede realizarse legítimamente a
menos que la importancia del objetivo guarde proporción con el riesgo inherente para la
persona que toma parte en ella.
o Todo proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ir precedido de una
minuciosa evaluación de los riesgos predecibles en comparación con los beneficios
previsibles para el participante o para otros. La preocupación por el interés del individuo
debe siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.
o Siempre debe respetarse el derecho del participante en la investigación a proteger su
integridad. Deben tomarse todas las precauciones del caso para respetar la vida privada
del participante y para reducir al mínimo el impacto del estudio en la integridad física y
mental del participante y en su personalidad.
o Los médicos deben abstenerse de emprender proyectos de investigación en seres
humanos a menos que tengan la certeza de que los peligros que entrañan se consideran
previsibles. Los médicos deben interrumpir toda investigación si se determina que los
peligros sobrepasan los posibles beneficios.
o Al publicar los resultados de su investigación, el médico está obligado a mantener la
exactitud de los resultados. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los
principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.
o En toda investigación en seres humanos, se debe dar a cada posible participante
suficiente información sobre los objetivos, métodos, beneficios previstos y posibles
peligros del estudio y las molestias que puede acarrear. Se le debe informar que es libre
de abstenerse de participar en el estudio y que es libre de revocar en cualquier momento
el consentimiento que ha otorgado para participar.
o Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico
debe ser especialmente cuidadoso para darse cuenta si en el participante se ha formado
una condición de dependencia con él o si consiente bajo coacción. En ese caso el
consentimiento informado debe obtenerlo un médico que no tome parte en la
investigación y que tenga completa independencia de esa relación oficial.
o En el caso de incapacidad legal, el consentimiento informado debe obtenerse del tutor
legal de conformidad con la legislación nacional. Cuando la incapacidad física o mental
hacen imposible obtener un consentimiento informado, o cuando el participante es
menor de edad, un permiso otorgado por un pariente responsable reemplaza al del
566
participante de conformidad con la legislación nacional. Cuando el menor de edad está
de hecho capacitado para otorgar su consentimiento, debe obtenerse además del
consentimiento por parte del menor, el consentimiento otorgado por su tutor legal.
o El protocolo de investigación debe siempre contener una declaración de las
consideraciones éticas que van aparejadas y debe indicar que se cumple con los
principios enunciados en la presente Declaración.
567
o En la investigación en seres humanos, el interés de la ciencia y de la sociedad nunca
debe tener prioridad sobre las consideraciones relacionadas con el bienestar de la
persona.
Los códigos consisten en reglas, algunas generales, otras específicas, que guían a los
investigadores o a los inspectores de investigaciones en su trabajo. Frecuentemente, las reglas
no son adecuadas para cubrir situaciones complejas, en ocasiones entran en conflicto y a
menudo son difíciles de interpretar o aplicar. Un conjunto de principios éticos más amplios
proporcionarán una base sobre la cual las reglas específicas se puedan formular, criticar e
interpretar.
Esta declaración consiste en una distinción entre investigación y práctica, una disertación de
tres principios éticos básicos y notas acerca de la aplicación de estos principios.
568
A. Distinción entre Práctica e Investigación
Para saber qué actividades deben someterse a inspección para la protección de los sujetos
humanos de la investigación, es importante distinguir entre investigación biomédica y de
comportamiento por un lado y la práctica de terapia aceptada por el otro. Esta distinción entre
investigación y práctica es vaga, en parte porque con frecuencia ambas ocurren al mismo
tiempo (como en la investigación diseñada para la evaluación de una terapia) y en parte porque
a las desviaciones notables de la práctica normal a menudo se les llama "experimental" cuando
los términos "experimental" e "investigación" no están definidos con claridad.
Como regla general, el término "práctica" se refiere a intervenciones diseñadas solamente para
acentuar el bienestar de un paciente o cliente y con expectativas razonables de éxito. El
propósito de la práctica médica o de comportamiento es proporcionar diagnóstico, tratamiento
preventivo o terapia a individuos particulares (2). En contraste, el término "investigación" se
refiere a una actividad diseñada para probar una hipótesis, lograr conclusiones y en
consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general (expresado, por ejemplo, en
teorías, principios y declaraciones de relaciones). La investigación se describe generalmente en
un documento formal que establece un objetivo y una serie de procedimientos diseñados para
alcanzarlo. Cuando un médico se aparta significativamente de la práctica normal o aceptada, la
innovación, por sí misma, no constituye una investigación. El hecho de que el procedimiento
sea "experimental" en el sentido de que es nuevo, no ha sido probado o es diferente, no lo
coloca automáticamente en la categoría de investigación. Sin embargo, los procedimientos de
este tipo, radicalmente nuevos, deberían ser objeto de investigación formal en sus primeras
etapas para determinar si son seguros y efectivos. De ahí la responsabilidad de los comités
médicos, por ejemplo, de insistir en que una innovación significativa conlleve un proyecto de
investigación formal (3). La investigación y la práctica se pueden llevar a cabo juntas cuando la
investigación está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de una terapia. Esta necesidad
no ocasiona ninguna confusión sobre si la actividad requiere inspección. La regla general es
que si hay un elemento de investigación en una actividad, esa actividad debe someterse a
inspección como protección para los sujetos humanos.
1. Respeto a las Personas -- El respeto a las personas incorpora cuando menos dos
convicciones éticas: primero, que los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos
y segundo, que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. Así, el
principio de respeto a las personas se divide en dos exigencias morales separadas: la exigencia
de reconocer autonomía y la exigencia de proteger a aquellos con autonomía disminuida. Una
persona autónoma es una persona capaz de deliberar acerca de sus metas personales y de
actuar en el sentido de tales deliberaciones.
Respetar la autonomía significa dar valor a las opiniones y elecciones de personas autónomas
al mismo tiempo que se evita obstruir sus acciones, a menos que éstas sean claramente en
detrimento de otros. Mostrar falta de respeto por un agente autónomo es repudiar las decisiones
569
de esa persona, negar a un individuo la libertad de actuar según sus decisiones o retener
información necesaria para hacer una decisión, cuando no existen razones apremiantes para
ello. Sin embargo, no todos los seres humanos son capaces de hacer decisiones propias.
La capacidad para tomar decisiones propias madura en el transcurso de la vida del individuo y
algunos individuos pierden esta capacidad total o parcialmente debido a enfermedad,
incapacidad mental o circunstancias que limitan su libertad severamente. Las personas
inmaduras o incapacitadas pueden requerir protección en lo que se refiere al respeto que
merecen mientras estén incapacitadas.
2. Beneficencia -- El concepto de tratar a las personas de una manera ética, implica no sólo
respetar sus decisiones y protegerlos de daños, sino también procurar su bienestar. Este trato
cae bajo el principio de beneficencia. Con frecuencia, el término "beneficencia" se entiende
como actos de bondad o caridad que van más allá de la estricta obligación. Para los propósitos
de este documento, beneficencia se entiende en un sentido más fuerte, como obligación. En
este sentido se han formulado dos reglas generales como expresiones complementarias de
beneficencia: (1) no hacer daño; y (2) acrecentar al máximo los beneficios y disminuir los daños
posibles.
El mandamiento hipocrático "no hacer daño" ha sido un principio fundamental de la ética médica
por muchos años. Claude Bernard lo extendió al campo de la investigación diciendo que uno no
debe lastimar a una persona, no importa qué beneficios pudiera traer a otros. Sin embargo, aún
el evitar daño requiere saber qué es dañino, y en el proceso de obtener esta información las
personas pueden exponerse al riesgo de daño. Mas aún, el Juramento Hipocrático exhorta a los
médicos a beneficiar a sus pacientes "de acuerdo a su conocimiento". Aprender qué beneficiará
realmente puede requerir exponer personas a riesgos. El problema planteado por estas
cuestiones está en decidir cuándo se justifica buscar ciertos beneficios a pesar de los riesgos
involucrados y cuándo se deben ignorar los beneficios a causa de los riesgos.
570
Las obligaciones de beneficencia afectan tanto a los investigadores individuales como a la
sociedad en general, porque se extienden tanto a proyectos de investigación particulares como
a la institución de la investigación en su totalidad. En el caso de proyectos particulares, los
investigadores y miembros de sus instituciones están obligados a planear el incremento de
beneficios y la reducción del riesgo que pudiera ocurrir como resultado de la investigación. En el
caso de la investigación científica en general, los miembros de la sociedad están obligados a
reconocer los beneficios y riesgos a largo plazo que puedan resultar del desarrollo del
conocimiento y del desarrollo de nuevos procedimientos médicos, psicoterapéuticos y sociales.
El principio de beneficencia con frecuencia tiene una función bien definida y justificada en
muchas áreas de investigación que incluyen sujetos humanos. Un ejemplo es la investigación
que incluye niños. Entre algunos de los beneficios que sirven arajustificar investigaciones que
incluyen niños, aún cuando el propio sujeto de investigación no sea el beneficiario directo, se
halla el de encontrar medios efectivos para tratar enfermedades infantiles y promover un
desarrollo saludable. La investigación también hace posible que se evite el daño que pueda
resultar de la aplicación de prácticas de rutina previamente aceptadas que cuando se someten
a una investigación más profunda resultan ser peligrosas. Pero el papel del principio de
beneficencia no siempre es tan preciso. Por ejemplo, aún perdura el problema ético de
investigaciones que presentan un riesgo mayor al que se considera mínimo sin prospecto
inmediato de beneficio directo para los niños involucrados. Algunos opinan que tal investigación
no debe permitirse, mientras otros hacen notar que este límite eliminaría muchas
investigaciones que prometen grandes beneficios para los niños en el futuro. Aquí también,
como en todos los casos difíciles, las diferentes exigencias bajo el principio de beneficencia
pueden entrar en conflicto y forzar decisiones difíciles.
Por muchos años las cuestiones de justicia se han asociado con prácticas sociales, tales como
castigo, impuestos y representación política. Hasta hace poco, estas cuestiones no se habían
asociado con la investigación científica. Sin embargo, se han vislumbrado desde las primeras
reflexiones sobre ética de la investigación que incluye sujetos humanos. Por ejemplo, durante el
siglo 19 y a principios del siglo 20, la responsabilidad de servir como sujetos de investigación
caía generalmente en pacientes pobres, mientras los beneficios de cuidados médicos
mejorados iban principalmente a pacientes privados. Subsecuentemente, la explotación de
571
prisioneros forzados como sujetos de investigación en campos de concentración Nazi fue
condenada como una injusticia particularmente flagrante. En este país, en la década de 1940, el
estudio sobre sífilis de Tuskegee usó campesinos negros pobres para estudiar el curso de una
enfermedad sin tratamiento que de ninguna manera está confinada a esa población. Para no
interrumpir el proyecto, estos individuos fueron privados de un tratamiento que había
demostrado ser efectivo, mucho después de que ese tratamiento se puso al alcance de la
población en general.
Sobre este fondo histórico, puede verse como los conceptos de justicia se relacionan con la
investigación que incluye sujetos humanos. Por ejemplo, la selección de sujetos de
investigación necesita ser examinada cuidadosamente para determinar si algunas clases
sociales (pacientes de beneficencia, minorías raciales o étnicas particulares o personas
confinadas a instituciones) están siendo seleccionadas sistemáticamente, simplemente por
estar disponibles fácilmente, su posición comprometida o su fácil manipulación, en lugar de ser
seleccionadas por razones directamente relacionadas con el problema de estudio. Finalmente,
siempre que una investigación financiada con fondos públicos dé como resultado el desarrollo
de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demanda que estos avances no
proporcionen ventajas sólo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no
involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contarse entre
los beneficiarios de las aplicaciones subsecuentes de la investigación.
C. Aplicaciones
Las aplicaciones de los principios generales de la conducta de investigación nos llevan a
considerar los siguientes requisitos: consentimiento consciente, evaluación de riesgo/beneficio y
la selección de sujetos de investigación.
Aún así, existe un acuerdo general de que el proceso consciente puede ser analizado
comprendiendo tres elementos: información, comprensión y voluntad.
Se han propuesto otros puntos incluyendo cómo seleccionar sujetos, la persona responsable de
la investigación, etc. Sin embargo, el simple hecho de mencionar los puntos no responde la
pregunta de cuál deberá ser la norma para juzgar qué cantidad y qué clase de información se
debe proporcionar. Una norma que frecuentemente se invoca en la práctica médica,
específicamente la información proporcionada comúnmente por médicos en el campo o en la
oficina, es inadecuada, ya que la investigación se realiza precisamente cuando no existe un
572
entendimiento común. Otra norma, actualmente popular en casos de negligencia profesional,
requiere que el médico revele la información que personas razonables desearían saber para
hacer una decisión con relación a su tratamiento. Esto también parece insuficiente ya que el
sujeto de investigación, siendo en esencia voluntario, puede desear saber considerablemente
más acerca de los riesgos que tomará que los pacientes que se ponen en las manos de un
médico para un tratamiento necesario. Pudiera ser que la norma del "voluntario razonable" se
debiera proponer de la siguiente manera: la amplitud y naturaleza de la información deberá ser
tal que las personas, sabiendo que el procedimiento no es necesario para su tratamiento o tal
vez tampoco comprendido completamente, puedan decidir si desean participar en el avance del
conocimiento. Aún cuando se anticipe algún beneficio directo para ellos, los sujetos deberán
entender claramente el rango del riesgo y la naturaleza voluntaria de su participación.
Como la habilidad del sujeto para entender es una función de inteligencia, razonamiento,
madurez y lenguaje, es necesario adaptar la presentación de la información a las capacidades
del sujeto. Es responsabilidad de los investigadores asegurarse que el sujeto ha comprendido la
información. Aún cuando siempre existe una obligación de asegurarse que la información sobre
riesgo a sujetos sea comprendida completa y adecuadamente, cuando los riesgos son más
serios, la obligación es mayor. En ocasiones puede ser adecuado hacer una prueba de
comprensión ya sea oral o escrita.
Puede ser necesario hacer arreglos especiales cuando la comprensión es severamente limitada
--por ejemplo, por causas de inmadurez o incapacidad mental. Cada clase de sujetos que
pudiera ser considerada como incompetente (bebés y niños menores, pacientes incapacitados
mentalmente, los desahuciados y los comatosos) deberá ser considerada de acuerdo a sus
propias condiciones. Sin embargo, aún para estas personas el respeto exige que se les dé la
oportunidad de elegir, en la medida en que sean capaces, su participación en la investigación.
La oposición de estos sujetos a participar deberá respetarse, a menos que la investigación
signifique recibir una terapia que no estaría a su alcance de otra forma. El respeto a las
personas también exige que se solicite el permiso de otras personas para proteger a los sujetos
573
contra daños. De esta manera se respeta a las personas reconociendo sus deseos y mediante
el uso de terceras personas para protegerlos de daños.
Las terceras personas escogidas deberán ser aquellas que estén en las mejores condiciones de
entender la situación del sujeto incompetente y actúen en el mejor interés de esa persona. La
persona autorizada para actuar en nombre del sujeto debe tener la oportunidad de observar la
investigación cuando se lleve a cabo para tener ocasión de retirar al sujeto de la investigación si
considera que tal acto es en el mejor interés del sujeto.
574
clases de posibles daños y beneficios. Existen, por ejemplo, riesgos de daño psicológico, daño
físico, daño legal, daño social y daño económico y los correspondientes beneficios. Mientras
que los más probables tipos de daños a los sujetos de investigación son psicológico, dolor físico
o lesión, no se deben ignorar otros tipos.
Los riesgos y beneficios de la investigación pueden afectar a sujetos individuales, a las familias
de los sujetos y a la sociedad en general (o grupos especiales de sujetos en la sociedad). Los
códigos y las reglas federales publicadas hace algún tiempo han requerido que los riesgos a los
sujetos sean menores que la suma de los beneficios previstos para el sujeto, si los hay, mas el
beneficio previsto para la sociedad por el conocimiento logrado mediante la investigación. Al
considerar estos diferentes elementos, los riesgos y los beneficios que afectan al sujeto de
investigación normalmente tendrán importancia especial. Por otra parte, algunos intereses
aparte de los del sujeto pueden en ocasiones ser suficientes por sí mismos para justificar
riesgos en la investigación, siempre y cuando los derechos de los sujetos se hayan protegido.
Así, la beneficencia exige que protejamos a los sujetos contra el riesgo de daño y también que
consideremos la pérdida de beneficios importantes que podrían obtenerse de la investigación.
575
3. Selección de Sujetos Así como el principio del respeto a las personas encuentra su
expresión en la exigencia de consentimiento y el principio de beneficencia en la evaluación de
riesgos/beneficios, el principio de justicia sostiene las exigencias morales de que existan
procedimientos y resultados justos en la selección de sujetos.
Pueden surgir injusticias aparentes en la selección de sujetos, aún cuando los individuos se
seleccionen imparcialmente por los investigadores y se traten adecuadamente durante la
investigación. En algunos casos, la injusticia surge de prejuicios sociales, raciales, sexuales y
culturales establecidos en la sociedad. Así, aún cuando los investigadores traten a sus sujetos
de investigación adecuadamente y aún cuando los comités de inspección tengan cuidado de
asegurarse que los sujetos se seleccionen correctamente dentro de una institución particular, de
todos modos pueden aparecer patrones sociales injustos en la distribución de
responsabilidades y beneficios de la investigación. Aún cuando las instituciones o los
investigadores no puedan resolver un problema arraigado en la sociedad, pueden considerar
una distribución justa al seleccionar sujetos de investigación.
576
Nota 1: Desde 1945, diferentes organizaciones han adoptado varios códigos que regulan la
conducta responsable y apropiada de la experimentación humana en la investigación científica.
Los códigos más conocidos son el Código de Nuremberg de 1947, la Declaración de Helsinki de
1964 (revisada en 1975) y las Normas de 1971 adoptadas por el departamento de salud,
educación y bienestar de los Estados Unidos (codificadas en Normas Federales en 1974), y los
códigos de Bienestar para la conducta de estudios sociales y del comportamiento. El código
más conocido es el de la asociación psicológica americana, publicado en 1973.
Nota 3: Debido a que los problemas relacionados con la experimentación social pueden diferir
de manera fundamental de aquellos relacionados con el estudio biomédico y del
comportamiento, la Comisión declina expresamente establecer reglas que regulen tal
investigación en este momento. La Comisión estima conveniente que estos problemas sean
discutidos por uno de los organismos que la sucedan.
Unesco - ICSU
Preámbulo
1. Todos vivimos en el mismo planeta y formamos parte de la biosfera. Reconocemos ahora
que nos encontramos en una situación de interdependencia creciente y que nuestro futuro es
indisociable de la preservación de los sistemas de sustentación de la vida en el planeta y de la
supervivencia de todas las formas de vida. Los países y los científicos del mundo deben tener
conciencia de la necesidad apremiante de utilizar responsablemente el saber de todos los
campos de la ciencia para satisfacer las necesidades y aspiraciones del ser humano sin
emplearlo de manera incorrecta. Tratamos de recabar la colaboración activa de todos los
campos del quehacer científico, a saber, las ciencias naturales, como las ciencias físicas,
biológicas y de la tierra, las ciencias biomédicas y de la ingeniería y las ciencias sociales y
humanas. El Marco General de Acción hace hincapié en las promesas y el dinamismo de las
ciencias naturales así como en sus posibles efectos negativos, y en la necesidad de
577
comprender sus repercusiones en la sociedad y sus relaciones con ella mientras que, el
compromiso con la ciencia, así como las tareas y responsabilidades recogidas en esta
Declaración, corresponden a todos los campos del saber científico. Todas las culturas pueden
aportar conocimientos científicos de valor universal. Las ciencias deben estar al servicio del
conjunto de la humanidad y contribuir a dotar a todas las personas de una comprensión más
profunda de la naturaleza y la sociedad, una mejor calidad de vida y un medio ambiente sano y
sostenible para las generaciones presentes y futuras.
4. En nuestros días, aunque se perfilan avances científicos sin precedentes, hace falta un
debate democrático vigoroso y bien fundado sobre la producción y la aplicación del saber
científico. La comunidad científica y los políticos deberían tratar de fortalecer la confianza de los
ciudadanos en la ciencia y el apoyo que le prestan mediante ese debate. Para hacer frente a los
problemas éticos, sociales, culturales, ambientales, de equilibrio entre ambos sexos,
económicos y sanitarios, es indispensable intensificar los esfuerzos interdisciplinarios
recurriendo a las ciencias naturales y sociales. El fortalecimiento del papel de la ciencia en pro
de un mundo más equitativo, próspero y sostenible requiere un compromiso a largo plazo de
todas las partes interesadas, sean del sector público o privado, que incluya un aumento de las
inversiones y el análisis correspondiente de las prioridades en materia de inversión, y el
aprovechamiento compartido del saber científico.
578
decisivo de la producción de riquezas, su distribución se ha vuelto más desigual. Lo que
distingue a los pobres (sean personas o países) de los ricos no es sólo que poseen menos
bienes, sino que la gran mayoría de ellos está excluida de la creación y de los beneficios del
saber científico.Nosotros, los participantes en la Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el
Siglo XXI: Un nuevo compromiso, reunidos en Budapest (Hungría) del 26 de junio al 1 de julio
de 1999, bajo los auspicios de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la
Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el Consejo Internacional para la Ciencia (ICSU):
Considerando:
7. el lugar que ocupan las ciencias naturales en la actualidad y la dirección que están tomando,
las repercusiones sociales que han tenido y lo que espera de ellas la sociedad,
10. que el acceso al saber científico con fines pacíficos desde una edad muy temprana forma
parte del derecho a la educación que tienen todos los hombres y mujeres, y que la enseñanza
de la ciencia es fundamental para la plena realización del ser humano, para crear una
capacidad científica endógena y para contar con ciudadanos activos e informados,
11. que la investigación científica y sus aplicaciones pueden ser de gran beneficio para el
crecimiento económico y el desarrollo humano sostenible, comprendida la mitigación de la
pobreza, y que el futuro de la humanidad dependerá más que nunca de la producción, la
difusión y la utilización equitativas del saber,
12. que la investigación científica es una fuerza motriz fundamental en el campo de la salud y la
protección social y que una mayor utilización del saber científico podría mejorar
considerablemente la salud de la humanidad,
14. la imperiosa necesidad de reducir las disparidades entre los países en desarrollo y los
desarrollados mejorando las capacidades e infraestructuras científicas de los países en
desarrollo,
15. que la revolución de la información y la comunicación ofrece medios nuevos y más eficaces
para intercambiar los conocimientos científicos y hacer progresar la educación y la
investigación,
579
16. la importancia que tiene para la investigación y la enseñanza científicas el acceso libre y
completo a la información y los datos de dominio público,
17. la función que desempeñan las ciencias sociales en el análisis de las transformaciones
sociales relacionadas con los adelantos científicos y tecnológicos y en la búsqueda de
soluciones a los problemas que esos procesos generan,
18. las recomendaciones de las grandes conferencias convocadas por las organizaciones del
sistema de las Naciones Unidas y otras entidades y de las reuniones asociadas a la
Conferencia Mundial sobre la Ciencia,
19. que la investigación científica y el uso del saber científico deben respetar los derechos
humanos y la dignidad de los seres humanos, en consonancia con la Declaración Universal de
los Derechos Humanos y a la luz de la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los
Derechos Humanos,
20. que algunas aplicaciones de la ciencia pueden ser perjudiciales para las personas y la
sociedad, el medio ambiente y la salud de los seres humanos e incluso poner en peligro la
supervivencia de la especie humana, y que la ciencia aporta una contribución indispensable a la
causa de la paz y el desarrollo y a la protección y la seguridad mundiales,
21. que incumbe a los científicos, junto a otros importantes agentes, una responsabilidad
especial para evitar las aplicaciones de la ciencia que son éticamente erróneas o que tienen
consecuencias negativas,
22. la necesidad de practicar y aplicar las ciencias de acuerdo con normas éticas apropiadas,
fundadas en un amplio debate público,
23. que la labor científica y el uso del saber científico deben respetar y preservar todas las
formas de vida y los sistemas de sustentación de la vida de nuestro planeta,
24. que siempre hubo un desequilibrio en la participación de hombres y mujeres en todas las
actividades relacionadas con la ciencia,
25. que existen obstáculos que han impedido la plena participación de hombres y mujeres de
otros grupos, entre otros las personas discapacitadas, los pueblos indígenas y las minorías
étnicas, denominados en adelante grupos desfavorecidos,
26. que los sistemas tradicionales y locales de conocimiento, como expresiones dinámicas de la
percepción y la comprensión del mundo, pueden aportar, y lo han hecho en el curso de la
historia, una valiosa contribución a la ciencia y la tecnología, y que es menester preservar,
proteger, investigar y promover ese patrimonio cultural y ese saber empírico,
27. que son necesarias unas nuevas relaciones entre la ciencia y la sociedad para resolver
apremiantes problemas mundiales como la pobreza, la degradación del medio ambiente, la
insuficiencia de los servicios de salud pública y la seguridad del suministro de alimentos y agua,
especialmente en relación con el crecimiento demográfico,
580
28. la necesidad de que los gobiernos, la sociedad civil y el sector de la producción asuman un
compromiso firme con la ciencia, y de que los investigadores científicos asuman un compromiso
igualmente firme en pro del bienestar de la sociedad,
30. Mediante políticas nacionales de ciencia y como catalizadores que facilitan la interacción y
la comunicación entre las partes interesadas, los gobiernos deben reconocer la función esencial
que desempeña la investigación científica en la adquisición del saber, la formación de científicos
y la educación de los ciudadanos. La investigación científica financiada por el sector privado se
ha convertido en un factor clave del desarrollo socioeconómico, pero no puede excluir la
necesidad de la investigación financiada con fondos públicos. Ambos sectores deben colaborar
estrechamente y considerarse complementarios para financiar las investigaciones científicas
que persigan objetivos a largo plazo.
32. Los gobiernos y la sociedad en general deben tener conciencia de la necesidad de usar las
ciencias naturales y sociales y la tecnología como herramientas para atacar las causas
profundas y los efectos de los conflictos. Hay que aumentar las inversiones en las
investigaciones científicas sobre esas cuestiones.
581
tecnológico exige una base científica sólida y debe orientarse resueltamente hacia modos de
producción seguros y no contaminantes, una utilización de los recursos más eficaz y productos
más inocuos para el medio ambiente. La ciencia y la tecnología también deben orientarse
decididamente hacia un mejoramiento de las posibilidades de empleo, la competitividad y la
justicia social. Hay que aumentar las inversiones en ciencia y tecnología encaminadas a estos
objetivos y a conocer y proteger mejor la base de recursos naturales del planeta, la diversidad
biológica y los sistemas de sustentación de la vida. El objetivo debe ser avanzar hacia
estrategias de desarrollo sostenible mediante la integración de las dimensiones económicas,
sociales, culturales y ambientales.
34. La enseñanza científica, en sentido amplio, sin discriminación y que abarque todos los
niveles y modalidades, es un requisito previo fundamental de la democracia y el desarrollo
sostenible. En los últimos años se han tomado medidas en todo el mundo para promover la
enseñanza básica para todos. Es esencial que se reconozca el papel primordial desempeñado
por las mujeres en la aplicación del progreso científico a la producción de alimentos y la
atención sanitaria, y que se realicen esfuerzos para mejorar su comprensión de los adelantos
científicos logrados en esos terrenos. La enseñanza, la transmisión y la divulgación de la
ciencia deben construirse sobre esta base. Los grupos marginados aún requieren una atención
especial. Hoy más que nunca es necesario fomentar y difundir conocimientos científicos básicos
en todas las culturas y todos los sectores de la sociedad así como las capacidades de
razonamiento y las competencias prácticas y una apreciación de los valores éticos, a fin de
mejorar la participación de los ciudadanos en la adopción de decisiones relativas a la aplicación
de los nuevos conocimientos. Habida cuenta de los progresos científicos, es especialmente
importante la función de las universidades en la promoción y la modernización de la enseñanza
de la ciencia y su coordinación en todos los niveles del ciclo educativo. En todos los países,
especialmente en los países en desarrollo, es preciso reforzar la investigación científica en los
programas de enseñanza superior y de estudios de posgrado tomando en cuenta las
prioridades nacionales.
36. El progreso científico requiere varios tipos de cooperación en los planos intergubernamental,
gubernamental y no gubernamental, y entre ellos, como: proyectos multilaterales; redes de
investigación, en especial entre países del Sur; relaciones de colaboración entre las
comunidades científicas de los países desarrollados y en desarrollo para satisfacer las
necesidades de todos los países y favorecer su progreso; becas y subvenciones y el fomento
de investigaciones conjuntas; programas que faciliten el intercambio de conocimientos; la
582
creación de centros de investigación de reconocido prestigio internacional, en particular en
países en desarrollo; acuerdos internacionales para promover, evaluar y financiar
conjuntamente grandes proyectos científicos y facilitar un amplio acceso a ellos; grupos
internacionales para que evalúen científicamente problemas complejos, y acuerdos
internacionales que impulsen la formación de posgrado. Se deben poner en marcha nuevas
iniciativas de colaboración interdisciplinaria. Se debe reforzar la índole internacional de la
investigación básica, aumentando considerablemente el apoyo a los proyectos de investigación
a largo plazo y los proyectos de colaboración internacional, especialmente los de alcance
mundial. Al respecto, se debe prestar particular atención a la necesidad de continuidad en el
apoyo a la investigación. Debe facilitarse activamente el acceso de los investigadores de los
países en desarrollo a estas estructuras, que deberían estar abiertas a todos en función de la
capacidad científica. Es menester ampliar la utilización de la tecnología de la información y la
comunicación, en especial mediante la creación de redes, a fin de fomentar la libre circulación
de los conocimientos. Al mismo tiempo, se debe velar por que la utilización de estas tecnologías
no conduzca a negar ni a limitar la riqueza de las distintas culturas y los diferentes medios de
expresión.
37. Para que todos los países se atengan a los objetivos que se determinan en esta
Declaración, paralelamente a los enfoques internacionales se deberían establecer en primer
lugar y en el plano nacional estrategias, mecanismos institucionales y sistemas de financiación,
o revisar los que existen, a fin de fortalecer el papel de las ciencias en el desarrollo sostenible
en el nuevo contexto. Concretamente, deberían consistir en: una política nacional de ciencia a
largo plazo, que se ha de elaborar conjuntamente con los principales actores de los sectores
público y privado; el apoyo a la enseñanza y la investigación científicas; la instauración de una
cooperación entre organismos de investigación y desarrollo, universidades y empresas en el
marco de los sistemas nacionales de innovación; la creación y el mantenimiento de entidades
nacionales encargadas de la evaluación y la gestión de los riesgos, la reducción de la
vulnerabilidad a éstos y la seguridad y la salud; e incentivos para favorecer las inversiones,
investigaciones e innovaciones. Se debe invitar a los parlamentos y a los gobiernos a establecer
una base jurídica, institucional y económica que propicie el desarrollo de las capacidades
científicas y tecnológicas en los sectores público y privado, y facilite su interacción. La adopción
de decisiones y la determinación de prioridades en materia de ciencia deben formar parte de la
planificación global del desarrollo y de la formulación de estrategias de desarrollo sostenible. En
este contexto, la reciente decisión adoptada por los principales países acreedores del grupo G8
para iniciar un proceso de reducción de la deuda de determinados países en desarrollo
favorecerá un esfuerzo conjunto de los países en desarrollo y de los países desarrollados
encaminado a crear mecanismos adecuados de financiación de la ciencia con miras a fortalecer
los sistemas nacionales y regionales de investigación científica y tecnológica.
38. Es preciso proteger adecuadamente los derechos de propiedad intelectual a escala mundial,
y el acceso a los datos y la información es fundamental para llevar a cabo la labor científica y
plasmar los resultados de la investigación científica en beneficios tangibles para la sociedad.
Habrá que adoptar medidas para reforzar las relaciones mutuamente provechosas entre la
protección de los derechos de propiedad intelectual y la difusión de los conocimientos
científicos. Es menester considerar el ámbito, el alcance y la aplicación de los derechos de
propiedad intelectual en relación con la elaboración, la distribución y el uso equitativos del
saber. También es necesario desarrollar aún más los adecuados marcos jurídicos nacionales
para satisfacer las exigencias específicas de los países en desarrollo y tener en cuenta los
conocimientos tradicionales, así como sus fuentes y productos, velar por su reconocimiento y
protección apropiados, basados en el consentimiento fundado de los propietarios
consuetudinarios o tradicionales de ese saber.
583
4. La ciencia en la sociedad y la ciencia para la sociedad
39. La práctica de la investigación científica y la utilización del saber derivado de esa
investigación deberían estar siempre encaminadas a lograr el bienestar de la humanidad, y en
particular la reducción de la pobreza, respetar la dignidad y los derechos de los seres humanos,
así como el medio ambiente del planeta, y tener plenamente en cuenta la responsabilidad que
nos incumbe con respecto a las generaciones presentes y futuras. Todas las partes interesadas
deben asumir un nuevo compromiso con estos importantes principios.
40. Hay que garantizar la libre circulación de la información sobre todas las utilizaciones y
consecuencias posibles de los nuevos descubrimientos y tecnologías, a fin de que las
cuestiones éticas se puedan debatir de modo apropiado. Todos los países deben adoptar
medidas adecuadas en relación con los aspectos éticos de la práctica científica y del uso del
conocimiento científico y sus aplicaciones. Dichas medidas deberían incluir las debidas
garantías procesales para que las divergencias de opinión y quienes las expresan sean tratados
con equidad y consideración. La Comisión Mundial de Ética del Conocimiento Científico y la
Tecnología de la UNESCO puede ofrecer un medio de interacción a este respecto.
41. Todos los investigadores deberían comprometerse a acatar normas éticas estrictas y habría
que elaborar para las profesiones científicas un código de deontología basado en los principios
pertinentes consagrados en los instrumentos internacionales relativos a los derechos humanos.
La responsabilidad social que incumbe a los investigadores exige que mantengan en un alto
grado la honradez y el control de calidad profesionales, difundan sus conocimientos, participen
en el debate público y formen a las jóvenes generaciones. Las autoridades políticas deberían
respetar la acción de los científicos a este respecto. Los programas de estudios científicos
deberían incluir la ética de la ciencia, así como una formación relativa a la historia y la filosofía
de la ciencia y sus repercusiones culturales.
42. La igualdad de acceso a la ciencia no sólo es una exigencia social y ética para el desarrollo
humano, sino que además constituye una necesidad para explotar plenamente el potencial de
las comunidades científicas de todo el mundo y orientar el progreso científico de manera que se
satisfagan las necesidades de la humanidad. Habría que resolver con urgencia los problemas
con que las mujeres, que constituyen más de la mitad de la población mundial, tienen que
enfrentarse para emprender carreras científicas, proseguirlas, obtener promociones en ellas y
participar en la adopción de decisiones en materia de ciencia y tecnología. No menos
apremiante es la necesidad de eliminar los obstáculos con que tropiezan los grupos
desfavorecidos y que impiden su plena y efectiva participación.
43. Los gobiernos y científicos del mundo entero deben abordar los problemas complejos
planteados por la salud de las poblaciones pobres, así como por las disparidades crecientes en
materia de salud que se dan entre países y entre comunidades de un mismo país, con miras a
lograr un nivel de salud mejor y más equitativo, y facilitar también mejores servicios de
asistencia sanitaria de calidad para todos. Esto se debe llevar a cabo mediante la educación, la
utilización de los adelantos científicos y tecnológicos, la creación de sólidas asociaciones a
largo plazo entre las partes interesadas, y el aprovechamiento de programas encaminados a
ese fin.
***
584
44. Nosotros, los participantes en la Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI: Un
nuevo compromiso, nos comprometemos a hacer todo lo posible para promover el diálogo entre
la comunidad científica y la sociedad, a eliminar todas las formas de discriminación relacionadas
con la educación científica y los beneficios de la ciencia, a actuar con ética y espíritu de
cooperación en nuestras esferas de responsabilidad respectivas, a consolidar la cultura
científica y su aplicación con fines pacíficos en todo el mundo, y a fomentar la utilización del
saber científico en pro del bienestar de los pueblos y de la paz y el desarrollo sostenibles,
teniendo en cuenta los principios sociales y éticos mencionados.
46. En consecuencia, aprobamos la presente Declaración sobre la Ciencia y el Uso del Saber
Científico y nos adherimos de común acuerdo al Programa en pro de la Ciencia: Marco General
de Acción, como medio de alcanzar los objetivos expuestos en la Declaración. Asimismo,
pedimos a la UNESCO y al ICSU que presenten ambos documentos a su Conferencia General
y a su Asamblea General respectivas. Dichos documentos también se someterán a la Asamblea
General de las Naciones Unidas. El objetivo perseguido es que la UNESCO y el ICSU definan y
realicen una actividad de seguimiento en sus respectivos programas, y movilicen también el
apoyo de todos los protagonistas de la cooperación, especialmente los pertenecientes al
sistema de las Naciones Unidas, con miras a fortalecer la coordinación y cooperación
internacionales en la esfera científica.
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Colaboradores
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