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Caboni
1 ora
Le conseguenze del tipo d’ostruzione,sia arteriosa che venosa, dipendono da tre fattori :
-Il tipo di tessuto interessato: non tutti i tessuti rispondono ugualmente ad un’ostruzione
sanguigna, ci sono tessuti che necessitano d’essere perfusi costantemente altrimenti vanno incontro
a processi patologici per mancanza di ossigeno,per cui il danno a parità di ostruzione può essere
diverso per esempio tra tessuto nervoso centrale e tessuto muscolare scheletrico.
-La velocità con cui si sviluppa l’ostruzione: se l’ostruzione avviene molto rapidamente è
probabile che,per esempio,a livello delle coronarie,il danno sia più grave rispetto a quello di
un’ostruzione che avviene più lentamente.
-La disponibilità di circoli collaterali: qualora noi avessimo dei circoli collaterali in quel
distretto,questi ultimi possono compensare il ridotto afflusso di sangue,e tanto più sono efficaci
quanto più è lento il processo d’ostruzione,perchè man mano che si ostruisce il circolo da una parte,
i circoli collaterali tendono a compensare,a modificare anche quella che è la loro portata. Se io
posso bypassare quell’ostruzione, posso andare avanti fino a che non interviene il chirurgo per
disostruire quell’arteria o vena bloccata.
Il sistema circolatorio può essere visto come un sistema idraulico(diap.n.3). Noi abbiamo visto fino
ad adesso la formazione della placca ateromatosa che può esser vista come l’accumulo di depositi
nel circolo, sino a quando questi depositi possono determinare un’ostruzione più o meno complessa
che ostacola il passaggio del sangue in circolo. Un aspetto che adesso vedremo parlando della
trombosi è la rottura dei vasi,perdite di sangue,attivazione dei fattori della coagulazione e sapete che
anche le tubature possono avere perdite,fuoriuscite di liquidi come nelle emorragie. Il circolo
sanguigno è controllato dalla pompa cardiaca e lo stesso una pressione sufficiente permette il
circolo idraulico e possono avvenire rotture per variazioni di pressione come nell’aneurisma.
Quando abbiamo un arresto del passaggio del sangue nel circolo le cause possono essere:
-Trombosi
-Emboli
-Placche ateromatose
-Compressioni esterne,per esempio un bendaggio troppo stretto o un gesso mal posizionato.
-Contrazioni soprattutto a livello arteriolare, che determinano una chiusura del circolo più
periferico.
Ci soffermeremo soprattutto su trombosi,embolia e aterosclerosi.
TERMINOLOGIA:
Per embolo s’intende una massa intravascolare che può essere solida(es. un corpo estraneo),
liquida(es. i lipidi a 37 °) o gassosa(es. azoto). Questa massa viene a spostarsi finché nel sistema
circolatorio non trova un punto con diametro più piccolo rispetto alle dimensioni della massa stessa.
Cosa significa? Significa che se per esempio il suo diametro è 10 e il punto in cui arriva è 9, si
arresta l’embolo e quindi il circolo.
I trombi invece sono masse solide presenti nel sangue formati dall’interazione delle cellule
endoteliali,piastrine e fattori della coagulazione, tra cui fondamentalmente trombina e fibrina che
formano l’impalcatura che costituisce il trombo. Il trombo ha la caratteristica di essere aderente alla
parete vasale,sia arteriosa che venosa.
Il coagulo di sangue è una massa solida che si forma per azione della cascata della coagulazione.
Voi sapete che se metto del sangue in provetta e faccio avvenire la cascata della
coagulazione,all’interno si forma il coagulo con la parte del siero separata.
L’infarto è un’area localizzata di tessuto andato incontro a necrosi ischemica,e la causa per cui
insorge l’infarto è l’insufficiente apporto di sangue,ovvero di globuli rossi ovvero d’ossigeno.
L’ematoma è un accumulo extravascolare di sangue andato incontro a coagulazione.
L’emorragia è la fuoriuscita di sangue dal distretto vascolare verso il compartimento
extravascolare oppure verso l’esterno quando la soluzione di continuo del vaso è a contatto con la
superficie esterna del nostro organismo.
Petecchie,porpora ed ecchimosi sono piccole emorragie.
L’iperemia è un aumento della quantità di sangue che arriva in un determinato distretto all’interno
del lume vasale cioè sono delle situazioni patologiche dove aumenta l’afflusso di sangue(iperemia
attiva) oppure a causa di un’ostruzione si ha un ristagno di sangue in quella regione(iperemia
passiva o congestione).
TROMBOSI.
Tre cose dovete ricordarvi:la fisiopatologia delle piastrine,le cause che portano alla formazione dei
trombi e degli emboli e le conseguenze degli stessi.
Si può definire la trombosi come un processo che consegue alla non normale
attivazione,all’interno dei vasi,del sistema che porta all’arresto della conducibilità del
sangue,ovvero l’emostasi. Quando in situazioni non normali l’emostasi viene attivata
all’interno del vaso,si originano delle masse semisolide chiamate trombi,che derivano da
componenti del sangue, fondamentalmente le piastrine, che aderiscono sulla parete del vaso e
questo processo insorge quando l’individuo è in vita.
I fattori che predispongono alla formazione di trombi e che costituiscono la cosiddetta triade di
Virchow sono:
-Anormalità della parete vasale
-Flusso sanguigno non regolare. Il flusso sanguigno normale è lamellare omogeneo.
-Anomalie dei componenti del sangue(per esempio possono riguardare il numero delle piastrine o
fattori della coagulazione)
Per capire la serie di eventi che porta alla formazione del trombo,in condizioni normali se voi avete
un danno vasale,per esempio dovuto a un prelievo venoso,subito dopo si ha la vasocostrizione come
risposta del vaso per impedire la fuoriuscita del sangue,a questo punto sulla sede della
vasocostrizione arrivano delle piastrine che creano un primo tappo e si comincia ad arrestare la
fuoriuscita di sangue,tant’è che dopo pochi secondi il sangue non fuoriesce più. In seguito,dopo un
paio di minuti si attiva la cascata della coagulazione,si forma il coagulo,si forma un tappo
piastrinico secondario,il tappo piastrinico non rimane per sempre infatti viene rimosso mediante il
meccanismo della fibrinolisi, e infine si ha la riparazione del vaso.
Siccome è un evento che comporta a volte un certo accumulo di matrice extracellulare e un certo
livello di sclerosi,spiega perché se io prendo sempre la stessa vena e le faccio continuamente dei
prelievi,quella vena risulterà sclerosata e …..(non si è capito).
Comunque un prelievo di sangue in un individuo normale comporta una serie di eventi che portano
alla riparazione della parete vasale in pochissimo tempo.
SEQUENZA DELL’EMOSTASI
(Diap.n.12).La liberazione del fattore tessutale è necessario per attivare i fattori della cascata della
coagulazione, nella prima parte dell’emostasi abbiamo che le prime piastrine aderiscono sulla
lesione senza la partecipazione della fibrina,infatti il primo tappo è formato solo dalle piastrine e le
sostanze che vengono rilasciate sono prevalentemente di origine piastrinica,in particolare l’ADP e il
trombossano(TXA2),che fungono da collante tra le varie piastrine. Nell’emostasi secondaria invece
si attiva la cascata della coagulazione e tra le piastrine si formano ponti di fibrina che le tengono
unite.
Quando invece abbiamo l’attivazione di questo meccanismo in situazioni patologiche,si forma il
trombo. Alla formazione del trombo partecipano elementi cellulari quali globuli rossi e piastrine e a
seconda del numero di questi ultimi avremo diversi tipi di trombo:trombi bianchi,rossi e variegati.
Una volta che si è formato il tappo piastrinico,intervengono una serie di sostanze quali l’attivatore
del plasminogeno e la trombomodulina che servono per degradare la fibrina e rimuovere il trombo.
Questa cosa avviene anche quando si forma il trombo,non solo il tappo piastrinico,tant’è che il
trombo va spesso incontro a eliminazione e dopo un po’ di tempo o si distacca e va come embolo a
bloccare da qualche parte il circolo sanguigno oppure viene eliminato dagli elementi della cascata
della coagulazione,quelli della parte trombolitica.
Endotelio:
Le cellule endoteliali hanno proprietà anti-trombotiche e pro-trombotiche:il fatto che abbiano
queste caratteristiche così contrapposte indica che il tutto funziona bene quando queste due sono in
equilibrio,perché se tende a prevalere una delle due componenti quello che succede è che o il
sangue non viene arrestato quando per esempio abbiamo una rottura vasale, con conseguenti
emorragie oppure il sangue va incontro facilmente a formazione di trombi.
ANTI-TROMBOTICHE:
La prostaglandina I2 e l’ossido di azoto sono delle sostanze che hanno la capacità di prevenire
l’aggregazione piastrinica.
L’antitrombina III,la trombomodulina e e la proteina C(che non è la proteina C reattiva!!!E’ un’altra
proteina C)hanno la funzione di antagonizzare la cascata della coagulazione,ovvero ostacolano la
formazione di trombina e l’aggregazione della fibrina.
L’attivatore tessutale del plasminogeno ha proprietà fibrinolitiche.
PRO-TROMBOTICHE:
Il fattore von Willebrand serve da gancio per le piastrine sulla superficie endoteliale.
Fattore tessutale(lipoproteina) attiva la cascata della coagulazione.
Inibitori dell’attivatore tessutale del plasminogeno,(PAIs),limitano la fibrinolisi
Diap.n.15(cita solo i termini cerchiati in rosso): nel caso in cui le cellule endoteliali non funzionino
bene, possiamo avere delle alterazioni che si ripercuotono su quella che è la regolazione del lume
vasale,avete visto in fisiologia che il lume vasale può andare incontro a dilatazione o costrizione a
seconda delle varie situazioni,però è possibile che ci siano situazioni patologiche che impediscono
la regolazione adeguata del lume vasale.
Se le cellule endoteliali non producono tutte quelle sostanze che abbiamo appena visto,abbiamo
tutta una serie di quadri clinici, possiamo avere per esempio la malattia di von Willebrand che è
dovuta a un deficit dell’omonimo fattore ma possiamo averne tante altre,o su base genetica o
acquisita,comunque le cellule endoteliali vengono danneggiate,di conseguenza i fattori anti e
protrombotici non vengono più controllati. Oltre alle cellule endoteliali, ha una certa rilevanza la
componente della membrana basale,perché alterazioni del collagene o dell’elastina possono essere
importanti per la normale funzione delle cellule endoteliali.
Le piastrine:
Diap.n.17. Qua vedete una cellula progenitrice delle piastrine,il megacariocita. La trombopoietina
stimola la maturazione delle piastrine. Le piastrine sono cellule molto piccole non sono molto facili
da vedere al microscopio ottico, a volte tendono ad aggregarsi.(Diap.n.19) Quando le piastrine
vengono messe in una provetta e le pongo ad una costante che può essere l’ADP o il
TXA2,sostanze che loro rilasciano,cambiano forma, e questa è una delle tappe importanti del
processo di aggregazione, in seguito liberano delle sostanze che hanno al loro interno,si aggregano
sempre di più e guardo la reazione biochimica allo spettroscopio,se ricordate passa un raggio
luminoso e a seconda della luce che passa abbiamo un certo valore :quando avviene l’aggregazione
piastrinica passa molta più luce, però a questo punto l’aggregazione è ancora reversibile ovvero le
cellule possono tornare a essere libere in sospensione,ma se si va avanti nella procedura
dell’aggregazione non è più possibile tornare indietro(fate il confronto con la figura perché detto
così non si capisce molto).
All’interno delle piastrine ci sono una serie di sostanze raccolte dentro i granuli,chiamati granuli
alfa e granuli densi. I granuli alfa comprendono il fibrinogeno,i fattori chemiotattici e i fattori di
crescita,i granuli densi serotonina,calcio e magnesio. Più che ricordarvi cosa c’e’ nei granuli alfa e
densi in maniera specifica,è importante che ricordiate che ci sono delle patologie in cui si hanno
piastrine senza granuli alfa o granuli densi,ovviamente sono delle situazioni poco comuni, però
sapete che alla base dell’aggregazione c’e’ il rilascio di certe sostanze e se in alcuni casi queste
sostanze non vengono liberate,spiega il perché di certe patologie per esempio dell’emostasi. In
condizioni normali queste sostanze vengono rilasciate,e o agiscono sull’aggregazione piastrinica o
vanno ad effettuare altre azioni come stimoli proliferativi,stimoli chemiotattici,attivazione della
cascata della coagulazione e così via per cui queste cellule hanno un ruolo centrale nella
coagulazione o nella trombosi.
Qua(diap.n.22 )sono indicate le differenze che ci sono tra le piastrine quando sono funzionanti in
situazioni fisiologiche e quelle in situazioni patologiche,qua sono indicate le varie funzioni che
abbiamo visto. Vedete che in condizioni fisiologiche regolano(fa un esempio) la formazione del
tappo emostatico arrestando così la fuoriuscita del sangue,in condizioni patologiche invece la parete
vasale non è interrotta. L’aggregazione piastrinica è il punto di partenza per cui si formano i
trombi a livello sia arterioso che venoso.
(Diap.n.23)Se il fattore di Von Willebrand non c’è determina una malattia caratterizzata da facilità a
emorragia.
Sui fattori di Von Willebrand vanno ad attaccarsi le piastrine per cui hanno dei recettori specifici e
vedete che le piastrine sono unite tra loro da dei ponti di fibrinogeno. Esistono delle glicoproteine,le
GPIIb e GPIIIa che riconoscono questo fibrinogeno,se noi abbiamo un deficit di queste
glicoproteine le piastrine non possono legarsi fra di loro.
Le piastrine aderiscono sulla superficie endoteliale interrotta da una lesione,rilasciano delle
sostanze,alcune servono per aggregare,alcune sono prodotte già all’interno dei granuli come l’ADP
e altre vengono sintetizzate de novo a partire dall’acido arachidonico attraverso la ciclossigenasi
come il trombossano,che è un potente agente aggregante delle piastrine e vasocostrittore. Le
piastrine espongono in seguito complessi fosfolipidici che andranno ad attivare la via intrinseca
della coagulazione e le cellule endoteliali espongono fattori tessutali che attiveranno la via
estrinseca,si forma un tappo emostatico primario,in seguito un tappo secondario in cui si ha la
compartecipazione della fibrina che così stabilita blocca meglio le piastrine dove c’è la lesione e il
sangue non fuoriesce più. Tutto questo avviene all’interno di un vaso non alterato.
(Diap.n.25)Ci sono delle situazioni in cui abbiamo una riduzione del numero delle piastrine,le
cosiddette piastrinopenie, abbiamo però anche delle situazioni di difettosa funzione delle
stesse(piastrinopatie). Mentre le piastrinopenie e le piastrinopatie portano a un non arresto del
sangue in caso di interruzione del vaso (quindi sicuramente non predispongono alla formazione di
trombi),l’aumento del numero delle piastrine(piastrinosi),determina un’aumentata risposta da parte
delle piastrine,quindi si va facilmente incontro a formazione di trombi.
(Diap.n.26,il prof non si sofferma,dice che chi vuole se le va a guardare,cita solo il deficit del
fattore di Von Willebrand e le epatopatie e uremie dovute a deficit di fibrinogeno).
(Salta le diapositive successive che parlano delle malattie piastriniche).
Coagulazione.
(Mostra lo schema della coagulazione della diap.n.34).La caratteristica comune della via intrinseca
e di quella estrinseca è che entrambe alla fine attivano la trombina,la quale è la sostanza effettrice
che determina il risultato finale perché porta alla conversione del fibrinogeno in fibrina e le
formazione di fibrina polimerizzata che poi lega il tutto. (Tenete presente che le sostanze della
cascata della coagulazione sono chiamate sia con i numeri romani dall’I al XIII sia con nomi veri e
propri,perciò dire fattore I o fibrinogeno è la stessa cosa). La trombina non è una molecola
importante solo nella cascata della coagulazione ma ha un ruolo centrale in altri processi
fisiopatologici: per esempio è capace ,quando è presente ad una certa concentrazione, di attivare i
meccanismi fibrinolitici,è capace di attivare cellule circolanti nel sangue,è un ottimo fattore di
crescita,chemiotattico, aggregante delle piastrine, quindi è una molecola con molte funzioni.
Meccanismo di attivazione del recettore della trombina: i recettori della trombina sono chiamati
PAR. La trombina taglia una coda(l’estremità amino terminale extracellulare) del recettore,il
recettore a questo punto si gira su se stesso e attiva il resto del recettore per la trombina, per cui
l’attivazione non è dovuta all’interazione ligando-recettore ma è un’autoattivazione, il recettore si
attiva perché una porzione terminale del recettore viene clivata dalla trombina stessa,quindi è un
processo proteolitico che attiva il recettore che si lega successivamente alle proteine G composte da
diverse subunità determinandone l’attivazione e la conseguente trasduzione del segnale
intracellulare.
Gli altri fattori della cascata della coagulazione sono delle sostanze che si trovano sulla superficie
cellulare,vedete che c’e’ la forma inattiva e attiva che è indicata con la “a”, quello che succede è che
il segnale da un fattore viene portato all’altro per una serie di meccanismi proteolitici ,sono delle
reazioni a cascata che risultano essere calcio-dipendenti.
Il fattore V quando viene attivato è importante per regolare la fase finale della
coagulazione,comunque non può essere sempre attivato,ad un certo punto deve essere interrotto. Se
il fattore V viene mutato, la proteina C non va a spegnerlo, di conseguenza abbiamo un’eccessiva
azione del fattore V che non può essere più controllato dalla proteina C,per cui i soggetti che
presentano questo tipo di mutazione vanno più facilmente incontro a episodi trombotici ed è
presente in un quarto della popolazione quindi è piuttosto frequente. Se a questa mutazione si
associano poi certi tipi di farmaci o stasi,gli individui affetti hanno un rischio molto maggiore di
contrarre episodi trombotici.
Una volta che si è formata l’aggregazione piastrinica ricordatevi che sia la trombina, sia l’attivatore
del plasminogeno tessutale (tPA) e l’urochinasi attivano il plasminogeno, sostanze che vengono
utilizzate anche in farmacologia per sciogliere per esempio i trombi a livello delle coronarie.
Naturalmente l’azione del tPA viene antagonizzato dai suoi inibitori o anche da molecole quali
l’antiplasmina.
(Diap.n.35).La connessione che esiste tra il fattore di Hageman o XII e le callicreine porta alla
produzione della bradichinina, quest’ultima può interferire con la cascata del complemento come
pure la plasmina che viene prodotta nella cascata della coagulazione. Quindi complemento e cascata
della coagulazione comprendono delle sostanze che si mandano dei segnali.
2 ora
Riprendiamo con la trombosi:vedete la struttura del trombo(diap.n.46),come si differenzia dal
coagulo,come vedete prevalgono gli aggregati piastrinici che invece non risultano essere presenti
nel coagulo. Perchè si forma questo trombo? Come abbiamo detto affinché si formi il trombo è
necessaria la presenza di almeno uno di questi fattori:
-Danno endoteliale arterioso o venoso
-Alterazioni del flusso sanguigno
-Alterazioni dei meccanismi della coagulazione,ovviamente un aumento del processo che porta
all’attivazione di quest’ultimi.
I fattori della coagulazione possono essere alterati anche in termini di deficit,in questo caso avremo
uno stato trombofilico,ovvero predisposizione alla formazione di trombi ma in caso di carenza
avremo emorragie.
(Diap.n.48)Quando il trombo si va a costituire,quindi quando la cascata viene attivata in condizioni
patologiche all’interno del lume vasale,quello che succede a livello del vaso è che si ha un punto di
attacco del trombo chiamato testa,il trombo cresce attraverso il corpo e si ha una coda. Questa
struttura qua,soprattutto nel circolo venoso,può dar luogo a formazioni di trombi anche molto
grandi nonché di diversi centimetri,quando poi questi si staccano e vanno ai polmoni determinano
delle conseguenze abbastanza importanti.
Qua vedete(diap.n.49) l’interno della parete vasale,guardate l’inizio della reazione piastrinica(figura
A). Qua(figura B) il lume è ostruito ancora di più,questo è il punto di attacco della parete vasale e
queste sono le cellule piastriniche che si sono aggregate.
Dal punto di vista morfologico i trombi possono essere distinti in
-Trombi bianchi:prevale la componente piastrinica, sono bianco-grigiastri,friabili,costituiti
prevalentemente da piastrine e fibrina.
-Trombi rossi:prevale la componente eritrocitaria,prevalgono in situazioni di stasi,sono meno
friabili e più elastici,non aderiscono tanto alla parete vasale per cui si staccano facilmente e
assomigliano,data la grande componente eritrocitaria,al sangue coagulato nella provetta.
-Trombi variegati: a volte,a seconda del circolo sanguigno,si alternano strati con una notevole
componente eritrocitaria a strati in cui prevale la componente piastrinica. Hanno una colorazione
bianco-rossa alternata.
Ricapitolando,i tre fattori che predispongono alla formazione del trombo,che costituiscono la triade
di Virchow sono:
Danno endoteliale:
E’ la causa principale della formazione di trombi sulle placche ateromatose,quindi dei trombi
arteriosi.
Alterazioni del flusso sanguigno:
Possono essere dovute a due situazioni:il flusso può essere accentuato,quindi abbiamo delle regioni
in cui si ha turbolenza del flusso sanguigno,soprattutto a livello del distretto arterioso. La
turbolenza è responsabile di danni endoteliali su cui si crea la placca ateromatosa e
conseguentemente il trombo. Oppure possiamo avere un’alterazione in senso di rallentamento,che
favorisce il contatto tra piastrine ed endotelio,quindi le piastrine vanno ad aderire sui ponti che si
creano grazie al fattore di von Willebrand,aumentano a livello locale in senso di concentrazione
alcuni fattori della coagulazione,si ha un rallentamento dei meccanismi inibitori dei fattori della
coagulazione e le stesse cellule endoteliali,quando si hanno modificazioni del flusso
sanguigno,possono risultare attivate in senso pro-trombotico.
Val la pena ricordarsi che il danno endoteliale,che poi è la causa della placca ateromatosa,può
essere ricondotto all’ipertensione, iperlipidemia, fumo di sigaretta, ecc(vedi elenco diap. n. 52) ….
Diciamo che quasi tutti i fattori che causano la placca ateromatosa, inducono un danno endoteliale
che porta alla formazione di un trombo.
Quando il sangue tende a rallentare, mentre a livello arterioso la placca ateromatosa si ulcera, si
scopre l’endotelio, vanno ad aggregarsi le piastrine, si forma il trombo e il sangue non passa più, nel
distretto venoso una certa quantità di piastrine tendono ad aggregarsi e la serie di meccanismi che
portano all’aggregazione delle piastrine tende a progredire sempre di più nella direzione del flusso
sanguigno fino a quando ostruiscono completamente il vaso. Quello che vedremo più avanti è che
quando un trombo si è formato in una certa direzione o viene rimosso o si distacca e questo,(in
genere le valvole venose sono il punto di adesione del trombo), continua a camminare lungo il
circolo sanguigno fino a quando va ad arrestarsi.
Ipercoagulabilità:
La coagulazione è esaltata o su base genetica oppure in seguito a situazioni acquisite.
-Dal punto di vista genetico possiamo avere alterazioni dei fattori anti trombotici, per cui deficit
di antritrombina III,proteina C o della fibrinolisi in cui lo stimolo pro-trombotico viene a prevalere,
l’individuo affetto va incontro a episodi trombotici.
Per quanto riguarda la mutazione del fattore V o di Leida abbiamo la sostituzione di un
amminoacido con un altro in posizione 506 della proteina,quello che succede è che la proteina C
non riesce a spegnere il fattore V attivato,quindi il fattore V è più attivato del solito. E’ una
situazione piuttosto frequente,su base mondiale in alcune popolazioni si è arrivati a una percentuale
del 20-25% della popolazione con questa mutazione,mutazione che è presente nel 60% circa degli
individui con trombosi venosa profonda agli arti inferiori e sicuramente la presenza di altri fattori
favorenti come l’uso di contraccettivi orali,stati di iperestrogenismo, sindrome nefrosica e così via
può favorire la comparsa di una trombosi che altrimenti non si formerebbe con tanta facilità in un
individuo che non ha la mutazione.
Avevamo visto a proposito del danno vascolare l’omocisteina,l’avevamo nominata in medicina di
laboratorio come indicatore di un possibile rischio cardiovascolare,ultimamente si discute se può
essere associata a rischio infarto,sembra invece essere molto di più associata all’esaltazione della
cascata della coagulazione,quindi favorirebbe la formazione di trombi anche a livello venoso
tramite l’azione dei radicali liberi dell’ossigeno che vengono prodotti nel corso del suo metabolismo
e l’omocisteina tanto più ne produce quanto più alti sono i suoi livelli aumentati per mutazioni di
enzimi che regolano il suo metabolismo.
-Tra le situazioni acquisite che portano ad un aumento della coagulazione sicuramente tra i più
importanti c’e’ la lunga degenza a letto o immobilità,tant’ è che sapete che il paziente lo fanno
alzare e camminare quanto più precocemente dopo l’intervento chirurgico,o se il paziente non ha la
capacità di contrarre la muscolatura scheletrica degli arti inferiori, per esempio in seguito ad un
intervento al piede,fratture e lesioni muscolari,in genere lo si sottopone a una profilassi anti-
trombotica facendo uso di eparina o eparino simili,in modo così da prevenire la formazione dei
trombi Quindi il paziente o lo si fa camminare perché la contrattura della muscolatura serve a
spremere il circolo venoso quindi impedire la stasi venosa o se il paziente non riesce a deambulare
per una patologia magari temporanea, viene sottoposto a una profilassi anti-trombotica.
Altre situazioni che favoriscono l’ipercoagulabilità sono per esempio danno cardiaco,quindi
patologie cardiache quali fibrillazioni,infarti e così via,il sangue tende a ristagnare troppo a lungo
nelle cavità cardiache quindi si formano trombi,trombi che vengono sparati nel circolo come emboli
magari nel distretto cerebrale creando i conseguenti infarti.
Un altro fattore di rischio è rappresentato dal cancro:il paziente con diverse neoplasie è un paziente
che libera delle sostanze pro-trombotiche o pro-coagulanti , tant’è che un paziente con neoplasie è
un paziente che si definisce molto spesso affetto da uno stato trombofilico,cioè ha predispozione
alla comparsa dei trombi. Questo può significare che molto spesso io mi accorgo di un tumore in un
paziente attraverso per esempio la trombosi venosa profonda prima ancora di aver capito che è
presente una neoplasia e soltanto andando a controllare perché quel paziente ha avuto quell’
episodio trombotico a livello per esempio venoso scopro anche la presenza di una neoplasia. Non è
rara questa associazione tumore-stato trombotico,soprattutto se il paziente non presenta altri fattori
di rischio come l’allettamento,problemi cardiaci e così via.
Ci sono dei farmaci che favoriscono la trombosi,come i contraccettivi orali soprattutto in funzione
di quelle che sono le concentrazioni di estrogeni presenti nel farmaco.
CID.
C’è una situazione molto particolare che vedrete in ginecologia,è una patologia che insorge in
particolare nelle donne al momento del parto,è una situazione molto rara che risulta però essere la
prima causa di mortalità al momento del parto in paesi come l’ Italia,ed è la Coagulazione
Intravasale Disseminata(CID o DIC,in americano), viene addirittura definita come Death Is
Coming- la morte sta arrivando- infatti quando si presenta da’ poco scampo al paziente,e data la sua
patogenesi può essere definita anche come una sindrome iperfibrinolitica.
E’ una malattia che non possiamo definire primaria,nel senso che non è che inizia con una
coagulazione intravasale disseminata ma è la complicanza di diverse patologie,alcune delle
quali sono più frequentemente associate con questa complicazione, in cui quello che succede è che
si ha un’attivazione generalizzata e diffusa della trombina,quindi si creano tanti piccoli
microtrombi all’improvviso.
Le patologie che le possono determinare sono molto spesso neoplastiche,un paziente ha per esempio
una neoplasia renale inosservata,a un certo punto compare un dolore forte,una sindrome
emorragica, si fanno una serie di esami di laboratorio, il paziente nel giro di 24-48 ore può andare
incontro a morte all’improvviso,la causa scatenante è la neoplasia. Possono essere però anche
patologie ostetriche,grossi traumi o sepsi.
Quello che succede è che si ha l’attivazione della cascata della coagulazione,la formazione di
tantissimi piccoli trombi,e tutti questi trombi portano al consumo dei fattori della cascata della
coagulazione,piastrine ecc per cui il paziente in pochissimo tempo si ritrova senza più fattori della
coagulazione e piastrine e vengono a questo punto anche attivati tutti quei meccanismi che
portano alla fibrinolisi.
Si discute molto se è opportuno dare al paziente delle piastrine,fattori della coagulazione o
antiaggreganti,perché se io do tutte queste cose non faccio altro che mettere altra benzina su una
situazione che tende ad esaltare la cascata della coagulazione…qualcuno ipotizza che sarebbe
meglio bloccare la cascata della coagulazione,per impedire la formazione di microtrombi,ma
intervenire con anticoagulanti viene difficile, diciamo però che è una patologia in cui la cascata
della coagulazione e l’aggregazione delle piastrine vengono a essere esagerate fino a portare alla
consumazione di questi fattori coinvolti.
(Schema diap.n.67)La causa può essere diversa: può essere un danno tessutale,un danno
endoteliale,emolisi massiva… Comunque quello che si ha è il consumo dei fattori della
coagulazione che portano ad una sindrome emorragica,trombosi venosa e arteriosa e siccome una
causa che si può presentare è una setticemia localizzata, il paziente si trova anche in un quadro di
shock.
Alla base del CID c’è il rilascio in circolo di fattori ad azione tromboplastica tessutale, vedete che
alcuni tumori,alcune cellule leucemiche o la placenta possono rilasciare delle sostanze che attivano
la cascata della coagulazione un po’ come il fattore tessutale. Nel corso di sepsi,quindi di infezioni
generalizzate,si ha il rilascio di interleuchina 1 e TNFalfa, i quali vanno ad indurre a livello
endoteliale la liberazione del fattore tissutale e allo stesso tempo diminuiscono l’espressione della
trombomodulina che attiva la proteina C. Quindi una sepsi cosa fa,libera più sostanze pro-
trombotiche e inibisce quelle antitrombotiche. Inoltre il TNFalfa ha la capacità di favorire
l’adesione dei leucociti alla parete endoteliale,quindi esalta il danno endoteliale e quindi
l’attivazione della cascata.
Oltre a questi fattori ad azione tromboplastica sembra che vengano rilasciati all’inizio della
formazione del quadro di CID, a causa di danni diffusi a livello endoteliale, dei fattori tessutali che
favoriscono l’aggregazione piastrinica e l’attivazione della via intrinseca .
Tra le situazioni che più frequentemente danno un quadro di CID sono: le complicanze
ostetriche che in Italia sono la prima causa di mortalità,infezioni gravi generalizzate di tipo
settico , tumori di cui alcuni più capaci di altri di determinare il quadro patologico oppure
notevoli distruzioni tessutali perché liberano fattori capaci di attivare la coagulazione.
Tutti questi microtrombi in circolo sono capaci di indurre ischemia ma soprattutto,siccome vengono
consumati piastrine e fattori della coagulazione, ho un quadro di tipo emorragico di difficile
controllo. Qua(diap.n.71) è riassunto il quadro generale,in cui a partire dalla sepsi o danno
endoteliale si formano tanti trombi che creano il danno tessutale ma si attivano anche dei fattori
della coagulazione che vengono consumati e portano ad emorragia oppure si ha l’attivazione della
cascata in senso pro-trombotico, abbiamo anche attivazione della plasmina quindi fibrinolisi ed è
importante questo anche in medicina di laboratorio: ricordatevi una volta che abbiamo un alto
turnover della fibrina,degradazione di trombi,e non solo della coagulazione intravasale disseminata
ma anche embolia polmonare e così via,aumentano i prodotti di degradazione della fibrina tra cui il
d-dimero e tanto piu’ d-dimero misuro in circolo, tanto maggiori sono i meccanismi di fibrinolisi a
livello di un trombo che è presente da qualche parte.
La cosa drammatica del CID è che insorge all’improvviso ed è molto difficile da trattare
farmacologicamente.