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30/04/07
EDEMA NON INFIAMMATORIO
Prima ora
Oggi parleremo dell’edema non infiammatorio e vedremo le differenze tra edema infiammatorio e non
infiammatorio.
Nella prima diapositiva a sinistra (mostra delle foto) possiamo osservare un edema palpebrale tanto
imponente da chiudere completamente la rima palpebrale :le palpebre sono una importante sede di edema
perché il tessuto sottocutaneo è lasso e sottile.
Al centro vediamo un edema dell’arto superiore in un bambino :in questo caso il versamento di liquido è
causato da una filaria che si va a localizzare come agente a livello del sistema linfatico.
A destra vediamo invece un edema dell’arto inferiore dovuto a una insufficienza venosa.
Gli obiettivi di questa lezione sono:
-dare una definizione di edema non infiammatorio;
-comprendere i meccanismi fisiopatologici che regolano l’omeostasi dei liquidi nel nostro organismo;
-delineare la patogenesi dell’edema;
-comprendere il significato di edema diffuso e distrettuale.
DEFINIZIONE:
Deriva dal greco e significa TUMEFAZIONE dovuta all’accumulo di abnormi quantità di liquidi negli spazi
intercellulari di tessuti e cavità corporee, quindi in zone dove normalmente non ci dev’essere un contenuto
liquido.
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Mediamente un organismo adulto ha 40 litri d’acqua.
Il 60% del peso corporeo è rappresentato dall’acqua.
Com’è distribuita l’acqua?
Per 2/3 è intracellulare
Per 1/3 è extracellulare di cui il 5% è rappresentato dal volume plasmatico e il 95% dal liquido interstiziale.
Parlando di edema e quindi di accumulo di liquidi bisogna avere un’idea del significato di BILANCIO
IDRICO:l’equilibrio tra quanti liquidi vengono assunti e quanti ne vengono persi.
ENTRATE
è quindi importante l’assunzione di liquidi tramite le bevande,cibi (come l’anguria, le verdure), inoltre ci
sono processi ossidativi all’interno del nostro organismo che portano alla produzione di acqua (il problema
degli anziani è che perdono il senso della sete e quindi possono andare incontro ad una disidratazione
importante con tutti i problemi che questo comporta).
È importante quindi assumere ogni giorno una grande quantità di liquidi per prevenire molte patologie come
calcolosi biliari,renali ecc.
USCITE:
Per quanto riguarda le perdite di liquidi abbiamo le perdite RENALI tramite le urine (bisogna considerare
che esistono dei meccanismi di risparmio che fanno si che quando l’organismo ha pochi liquidi a
disposizione concentra le urine e quindi elimina le urine con una bassa quantità di liquido, mentre se si
assumono grandi quantità di liquidi l’organismo può permettersi di eliminare le urine con una quantità di
acqua maggiore e pertanto le urine saranno più limpide e chiare) e le perdite EXTRARENALI tramite
feci,sudorazione,respiro.
La quantità d’acqua nel nostro organismo è valore molto costante, quindi il nostro organismo regola questo
bilancio in modo sottile e normalmente la variazione giornaliera è di circa lo 0,2% del peso corporeo. È
chiaro che dopo un’attività fisica importante si ha la perdita di una grande quantità di liquidi tramite la
sudorazione ma i valori tornano normali dopo l’assunzione di una quantità adeguata di liquidi in poche ore.
È una oscillazione fisiologica.
3 SISTEMI FONDAMENTALI:
1)sistema renina-angiotensina-aldosterone
2)peptide natriuretico-atriale
3)ormone antidiuretico o vasopressina
PEPTIDE NATRIURETICO-ATRIALE
Quando le miocellule atriali sono molto distese(ipervolemia) o quando vi è un sovraccarico di sodio si ha
l’attivazione di barocettori che determinano la degranulazione dalle miocellule del peptide natriuretico
atriale che determina:
-vasodilatazione arteriolare e venosa
-aumentato filtro glomerulare
-inibizione dell’assorbimento di sodio a livello di dotti collettori
-inibizione della produzione di renina e aldosterone e quindi una maggiore escrezione di sodio e acqua.
Gioca un ruolo importante nella regolazione dell’omeostasi dei liquidi il sistema linfatico che recupera
molecole d’acqua che non sono rientrate per vari motivi nel distretto capillare venulare.
Nel caso di edema infiammatorio si ha invece un aumento della permeabilità vasale e le molecole di
albumina fuoriescono quindi dal compartimento vascolare con una diminuzione della pressione colloido-
osmotica vascolare e quindi un aumento della pressione colloido-osmotica interstiziale con un aumento della
quantità di liquidi negli spazi interstiziali perché il sistema linfatico non riesce a drenare questo liquido in
eccesso.
Quindi è importante riconoscere la differenza tra edema infiammatorio e non infiammatorio perché
l‘approccio clinico sarà diverso.
Un tempo non c’erano le metodiche di diagnostica che ci sono oggi e si usava la REAZIONE DI RIVALTA
che permetteva di distinguere un trasudato (edema non infiammatorio con basso contenuto di albumina e
assenza di cellularità,test negativo) e un essudato (edema infiammatorio con elevata concentrazione proteica
e di cellule infiammatorie,test positivo).
Trasudato = edema non inf, poca albumina nessuna cellula;
Essudato = edama inf, molte proteine e molte cell;
Reazione di Rivalta: acido acetico + una goccia di liquido aspirato = goccia precipita formando una nubecola
= test positivo = edema infiammatorio.
Fisiopatologia 30-04-07
OSTRUZIONE LINFATICA
Può essere di causa:
Infiammatoria
Infettiva (determinati germi possono congestionare il sistema linfatico)
Neoplastica
Post-chirurgica (ad esempio nel caso del tumore mammario)
In seguito ad irradiazioni
Legge la tabella del robbins, riportata nel paragrafo degli edemi (a pagina 121 dell’ultima edizione).
SCHEMA:
Determinano:
-una diminuzione della pressione osmotica del plasma e
-una riduzione del volume ematico
Inoltre la diminuzione del volume plasmatico comporta anche la secrezione dell’ormone antidiuretico:
→ viene aumentata la ritenzione renale di acqua
EDEMA DA MALNUTRIZIONE
Si verifica in caso di un apporto proteico inadeguato (con la dieta) di lunga durata, che comporta una diminuzione della sintesi
proteica
- ipoproteinemia ipoalbuminemia
La diminuzione delle proteine plasmatiche comporta una riduzione della pressione colloido-osmotica
e si determina perdita di liquidi dai vasi.
EDEMA DA RIALIMENTAZIONE
Soggetti che cronicamente son denutriti vengono rialimentati, la reintroduzione degli alimenti incrementa l’edema invece che
ridurlo, questo tipo di edema è dovuto sostanzialmente a due ragioni:
- spesso con i cibi è presente un alto contenuto di sale
se si tratta di soggetti malnutriti da tempo, questa quantità di sale fa aumentare notevolmente la ritenzione.
- […] aumentato riassorbimento tubulare di sodio. (non capisco la frase).
Solitamente l’edema da rialimentazione è abbastanza raro.
EDEMA EPATICO
Accumulo di liquidi in peritoneo in corso di epatopatie.
L’edema epatico è dovuto prevalentemente ad una ipoalbuminemia, alla presenza di un minor numero di molecole di albumina in
circolo, quindi la pressione colloido-osmotica è bassa per cui le molecole d’acqua fuoriescono dai vasi piuttosto che rientrare.
Il discorso che porta all’ascite è complesso, perché non c’è solo un’ipoalbuminemia che comporta una diminuzione della
pressione osmotica plasmatica, ma in corso di cirrosi epatica abbiamo un elevato sovvertimento del fegato, con un’ipertensione
portale, un’aumentata produzione di linfa, un’aumentata pressione idrostatica dei capillari peritoneali → che determinano ascite.
Ma non solo, abbiamo un’alterata permeabilità dei capillari peritoneali, l’attivazione del sistema rinina-angiotensina-aldosterone.
(vi ricordo che l’aldosterone viene degradato del fegato, ma considerando un fegato con cirrosi, l’aldosterone non viene
catabolizzato, quindi i suoi livelli rimangono elevati e continua a svolgere la sua funzione, ossia determinare il riassorbimento di
sodio e quindi di acqua)
COLON
- Neoplasia del colon
- Rettocolite ulcerosa
- Colite granulomatosa
- Megacolon
- Sono tutte patologie intestinali del colon che danno protido-dispersione
INTESTINO TENUE
- Malattia celiaca
- Morbo di crohn
- Linfoma intestinale
- …e tante altre…
Proteinuria
↓
Iponchia plasmatica
↓
Riduzione del volume plasmatico
↓
Incremento dell’aldosterone
↓
Riassorbimento di sodio e di acqua
↓
Aumento del volume plasmatico
↓
Aumento della pressione idrostatica
↓
EDEMA
EDEMA DA GLOMERULONEFRITI
Sono fenomeni infiammatori dell’apparato filtrante del glomerulo renale,
avremmo edemi, proteinuria, ematuria, ipertensione arteriosa.
EDEMA IN GRAVIDANZA
Aumento della pressione venosa e capillare agli arti inferiori
in gravidanza si verifica una compressione da parte del feto, della vena cava inferiore e delle iliache
[abbiamo precedentemente detto anche le femorali, ma sono interessate soprattutto le iliache]
inoltre abbiamo una diminuzione della pressione oncotica del plasma, l’albumina tende ad essere più bassa in gravidanza.
Da un lato abbiamo la compressione sulla cava inferiore e sulle iliache, quindi un aumento della pressione venosa agli arti inferiori,
aumento della pressione idrostatica, dall’altro lato abbiamo, a causa di un minor quantitativo di albumina, una riduzione della
pressione colloido-osmotica, entrambe queste situazioni favoriscono l’edema.
Inoltre bisogna ricordare che in gravidanza, si ha fisiologicamente un aumento dell’elasticità dei tessuti, dovuto in gran parte al
cambiamento ormonale, c’è quindi una maggior tendenza da parte dei tessuti a trattenere più acqua, ci sarà un carico idrico
maggiore.
⇒ Tendenza del connettivo fibrillare ad allentarsi e tendenza della matrice proteoglicanica a trattenere
sodio e acqua in misura superiore alla norma.
- espansione volume plasmatico
EDEMA CARDIACO
Nell’edema cardiaco abbiamo un insufficiente gittata sistolica, dovuta ad uno scompenso per esempio cardio-circolatorio, si tende a
compensare questo scompenso con un aumento della volemia, per cercare di ripristinare una normale gittata sistolica -ma spesso
questo aumento della volemia può accentuare questo scompenso.
In corso di scompenso cardiaco abbiamo la formazione di edemi generalizzati, attivazione del sistema della renina-angiotensina-
aldosterone, quindi aumento dei livelli dell’aldosterone, riassorbimento tubulare di sodio e acqua…i meccanismi sono sempre gli
stessi.
EDEMA DI TIPO DISTRETTUALE
L’edema distrettuale si identifica un po’ con l’idrope (che dal greco significa acqua).
⇒ è una raccolta trasudatizia nelle cavità sierose.
Abbiamo:
- ascite (che come abbiamo visto può essere un trasudato o un essudato)
- idroperitoneo (raccolta trasudatizia in peritoneo)
- idrarto (raccolta trasudatizia al livello delle articolazioni)
- idrocefalo (nell’encefalo)
- idromele (nel testicolo)
- idrotorace
- idropericardio
EDEMA POLMONARE
Aumento del contenuto idrico interstiziale del parenchima polmonare, senza passaggio di acqua negli alveoli (edema interstiziale)
o con passaggio di acqua negli alveoli (edema alveolare).
Cause:
⋅ insufficienza cardiaca sinistra
⋅ ipertensione venosa polmonare
⋅ infiammazione polmonare
⋅ iponchia
⋅ lesioni dell’endotelio capillare e dell’epitelio alveolare a causa di sostanza tossiche
EDEMA CEREBRALE
In questa situazione si presentano due problemi fondamentali
- fenomeni compressivi
- importanza intrinseca dell’organo.
Innanzitutto la calotta cranica è inestensibile, se c’è un edema cerebrale c’è anche un aumento di volume dell’organo e questo
cozza col fatto che la calotta cranica non sia capace di aumentare le proprie dimensioni, viene a mancare la possibilità di
espansione dell’organo.
Dall’altra parte abbiamo l’importanza intrinseca dell’organo, molto sensibile e delicato.
Le condizioni capaci di determinare un edema cerebrale sono tante:
→ Condizioni neuropatologiche infiammatorie e non (traumi cranici, ischemia ed emorragia cerebrale, meningiti,
encefaliti, idrocefalo, tumori endocranici)
→ Condizioni dismetaboliche (insufficienza epatica, ipossia[…])
→ Avvelenamenti
⋅ Monossido di carbonio
⋅ Alcool metilico
⋅ Piombo