Professional Documents
Culture Documents
Kulit :
pruritus
eritema palmaris
miksidema
rambut tipis
Struma :
difus dengan/tanpa bising
nodosa
Mata :
lid retraction
lakriminasi meningkat
kemosis
proptosis
optamoplegia, edfema papil
UJI DIAGNOSTIK
Sinus takikardia artinya ioram jantung yang cepat, lebih dari 100 Efek terhadap Cardiovascular.
kali per menit. Normalnya 60-100/menit. Ini dapat terjadi pada Aliran darah, Curah jantung, Frekuensi deny jantung, dan Volume
orang normal juga, contohnya habis melakukan aktivitas, darah meningkat karena meningkatnya metabolism dalam
otomatis denyut jantung naik, atau saat demam, flu dlll. Belum jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak
tentu ini penyakit pak. produk akhir yang dilepas dari jaringan. Efek ini menyebabkan
vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga
Hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid meningkatkan aliran darah.
memiliki dua buah lobus, dihubungkan oleh isthmus, terletak di
Efek pada Respirasi. Sintesis T4 (tiroksin) dan T3 (triiodotironin) terjadi
Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan didalam kelenjar tiroid, hasil sekresi primer jarang sekali yang
pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida. bersifat inaktif. 85% T3 terbentuk dari konversi perifer T4 oleh
enzim 5-monodeiodinase. Potensi hormon tiroid terjadi sebagian
Efek pada saluran cerna. besar melalui ikatan T3 dengan reseptor-reseptor inti yang
Meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Tiroid dapat meregulasi ekspresi gen-gen yang responsif terhadap hormon
meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan tiroid. T3 berikatan dengan reseptor tersebut dengan afinitas
pergerakan saluran cerna. yang lebih tinggi daripada T4 sehingga aktivitas biologis T3 lebih
tinggi. Ada 2 gen resptor yaitu α dan ß, dengan 2 mRNA dari
PENGATURAN SEKRESI HORMON TIROID masing-masing gen yaitu α1 dan α2 serta ß1 dan ß2. T3 tidak
Regulasi hormon tiroid diprakarsai oleh hormon TSH (Tiroid terikat dengan α2.1,3
Stimulating Hormone) yang dilepas hipotalamus. Pengaruh hormon tiroid pada sistem seluler diperantarai
TSH berfungsi untuk : oleh triiodotironin (T3) yang terikat pada reseptor-reseptor inti
(1) Meningkatkan proteolisis tiroglobulin sel. Sebagian dari kompleks reseptor T3 yang terikat pada DNA
(2) Meningkatkan aktivitas pompa iodium meregulasi ekspresi gen, terutama yang mengatur perputaran
(3) Meningkatkan iodinasi tirosin dan meningkatkan kecepatan kalsium pada otot jantung. T3 juga memiliki potensi diluar
proses coupling nukleus yang sifatnya tidak tergantung ikatan reseptor T3 inti
(4) Meningkatkan ukuran dan meningkatkan aktivitas sekretorik atau peningkatan sintesis protein. Efek-efek diluar inti ini
sel tiroid menyebabkan stimulasi asam amino, gula dan transport kalsium
(5) Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai perubahan sel secara cepat. Perubahan fungsi jantung diperantarai oleh
kuboid jadi kolumner. Hormon TSH dirangsang oleh TRH regulasi T3 oleh gen-gen yang spesifik pada otot jantung. 1,3
(Tirotropin Releasing Hormone). (Guyton. 1997). Pengaruh hormon tiroid terhadap efek adrenergik.
Beberapa peran T3 pada jantung menunjukkan manifestasi klinis
yang menyerupai dengan stimulasi terhadap ß adrenergik.
Interaksi antara T3 dengan sistem saraf adrenergik dapat
dibuktikan melalui kemampuan ß bloker untuk meringankan
beberapa gejala hipertiroid. Hal ini melibatkan densitas reseptor
ß adrenergik yang meningkat, peningkatan ekspresi protein G
(nukleotida guanin yang terikat protein) atau peran T3 yang
menyerupai katekolamin. Walaupun mekanisme penderita
hipertiroid menunjukkan sensitivitas yang meningkat terhadap
katekolamin masih belum dimengerti, namun sudah jelas bahwa
efek T3 pada jantung tidak tergantung stimulasi reseptor ß
adrenergik. 1,3
Stimulasi kronotropik dan inotropik. Hipertiroid diduga
meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas otot jantung.
Pengukuran fungsi jantung, meliputi: fraksi ejeksi ventrikel kiri,
irama ventrikel, relaksasi diastolik dan curah jantung
menunjukkan peningkatan. Hasilnya, curah jantung meningkat
sebesar 250% dan terjadi pelebaran tekanan nadi. Perubahan
fungsional ini terjadi akibat peningkatan ekspresi “myocardial
sarcoplasmic reticulum calcium dependent adenosine
triphophate”, penurunan ekspresi penyekat kalsium, fosfolamban
serta penurunan resistensi vaskuler sistemik.1,3,4
MANIFESTASI KLINIS
KELUHAN / GEJALA KLINIS
Palpitasi merupakan keluhan yang hampir 100%
ditemukan pada penderita hipertiroid. Mekanisme sebenarnya
yang dapat menerangkan hal ini belum jelas, namun hal ini
dihubungkan dengan pengaruh langsung hormon tiroid pada SA
node dan adanya kerentanan yang berlebihan penderita
hipertiroid terhadap rangsangan sistem simpatis. Palpitasi ini
dirasakan baik pada saat istirahat maupun saat tidur dan akan
bertambah cepat bila penderita bekerja, setelah makan atau
dalam keadaan emosi. 1,5
MANIFESTASI HIPERTIROID PADA JANTUNG Penderita hipertiroid sering mengalami keluhan sesak
PENDAHULUAN napas. Hal ini dapat dijelaskan karena pada penderita hipertiroid
Hormon tiroid memiliki efek pada otot jantung, sirkulasi terdapat kenaikan curah jantung dan konsumsi oksigen pada
perifer dan sistem saraf simpatis yang berpengaruh terhadap saat maupun setelah melakukan aktivitas. Selain itu kapasitas
hemodinamik kardiovaskuler pada penderita hipertiroid. vital pada penderita hipertiroid akan menurun disertai dengan
Perubahan yang utama meliputi: peningkatan denyut jantung, gangguan sirkulasi dan ventilasi paru. Jika tidak dijumpai adanya
kontraktilitas otot jantung, curah jantung, relaksasi diastolik dan tanda-tanda gagal jantung, mungkin sesak napas ini diakibatkan
penggunaan oksigen oleh otot jantung serta penurunan kelemahan otot-otot pernapasan. 1,5
resistensi vaskuler sistemik dan tekanan diastolik. Gangguan Nyeri prekordial (angina) yang menyerupai nyeri pada
fungsi kelenjar tiroid dapat menimbulkan efek yang dramatik angina pektoris sering dijumpai pada penderita hipertiroid. Hal
terhadap sistem kardiovaskuler, seringkali menyerupai penyakit ini diduga akibat adanya peningkatan konsumsi oksigen oleh
jantung primer.1 otot jantung (oleh karena efek langsung T3 pada otot jantung
Dari berbagai penelitian dan percobaan pada hewan, maupun peningkatan kebutuhan oksigen perifer). Beberapa
terbukti bahwa hormon tiroid mempunyai pengaruh langsung penderita mengalami angina yang pertama pada saat hipertiroid.
maupun tidak langsung pada jantung yang selanjutnya akan Gejala angina dan kelainan gambaran elektrokardiografi yang
menghasilkan efek inotropik dan kronotropik positif pada terkait angina bisa terjadi tanpa disertai adanya penyakit arteri
jantung. Selain gejala-gejala klinis hipertiroid, pemeriksaan kadar koroner, kemungkinan akibat iskemia relatif (ketidakseimbangan
hormon tiroid plasma dan tes fungsi kelenjar tiroid perlu antara suplai dan kebutuhan) atau vasospasme arteri koroner.1,5
diperiksa pada tiap-tiap penderita dengan keluhan atau kelainan PEMERIKSAAN FISIK
jantung yang belum jelas penyebabnya sehingga dapat Frekuensi nadi biasanya meningkat (90-125 kali/menit)
ditegakkan diagnosis penyakit jantung hipertiroid. 2 dan akan bertambah cepat jika beraktivitas serta ada perubahan
Berikut ini akan dibahas manifestasi hipertiroid pada emosi. Akibat adanya curah jantung yang tinggi dan resistensi
sistem kardiovaskuler. perifer yang rendah maka tidak jarang pada penderita hipertiroid
PATOFISIOLOGI dijumpai gambaran nadi yang mirip dengan insufisiensi aorta
berupa pulsus seller dan magnus. Nadi yang lebih dari 80 langsung terhadap sintesis protein kontraktil otot jantung.
kali/menit pada saat istirahat perlu dicurigai adanya suatu Mereka menyimpulkan bahwa peningkatan kerja jantung yang
hipertiroid. 1,6 mengakibatkan terjadinya hipertrofi jantung.3,8,9
Tekanan darah sistolik biasanya meningkat sedangkan Fosfar menyatakan bahwa hipertiroid disertai dengan
tekanan darah diastolik menurun sehingga menimbulkan kardiomiopati yang bersifat reversibel. Juga dinyatakan efek
tekanan nadi yang besar (wide pulse pressure) menyerupai latihan dan pemberian ß bloker pada fungsi ventrikel kiri baik
gambaran insufisiensi aorta. Pada penderita hipertensi sistolik pada hipertiroid maupun eutiroid. Penderita hipertiroid
yang tidak jelas penyebabnya (terutama jika berusia 65 tahun) menunjukkan peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada saat
perlu dicurigai kemungkinan adanya tirotoksikosis. Hipertensi ini istirahat namun menurun pada saat latihan. Sebaliknya
terjadi akibat ketidakmampuan jaringan vaskuler untuk penderita eutiroid menunjukkan peningkatan fraksi ejeksi
mencukupi peningkatan curah jantung dan volume sekuncup. ventrikel kiri pada saat latihan. Pemberian terapi propanolol
Mekanisme ini juga yang menjelaskan kenapa hipertensi sebelumnya menyebabkan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri
diastolik jarang terjadi.1,6 baik pada hipertiroid maupun eutiroid saat istirahat. Propanolol
Pada penderita hipertiroid bisa terdapat hipertensi tidak memiliki efek menurunkan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada
pulmonal dan regurgitasi katub fungsional. Beberapa kasus penderita hipertiroid saat latihan namun dapat menurunkan
penderita hipertiroid menunjukkan kelainan hipertensi pumonal secara bermakna pada penderita eutiroid. Kesimpulannya fungsi
yang reversibel, regurgitasi trikuspid sedang hingga berat dan ventrikel kiri yang abnormal saat latihan terjadi akibat
gagal jantung kanan. Pada penyakit hipertiroid “acropachy”, kardiomiopati fungsional yang reversible. Kardiomiopati ini
dapat dijumpai clubbing ujung-ujung jari pada pemeriksaan terjadi akibat efek langsung hormon tiroid yang berlebihan,
klinis. Hal ini diakibatkan gangguan hemodinamik pulmonal. 1 aktivasi ß adrenoseptor yang tidak terikat. Namun penderita
Pemeriksaan ekokardiografi prospektif dengan doppler tirotoksikosis juga dapat menunjukkan gejala gagal jantung
pada 39 penderita hipertiroid dan 39 kelompok kontrol “high output” akibat penyakit lain selain kardiomiopati dilatatif.3
menunjukkan bahwa abnormalitas dijumpai lebih banyak
daripada yang diduga sebelumnya. Rata-rata tekanan arteri KELAINAN RADIOLOGIS
pulmonal lebih tinggi daripada kelompok kontrol (38 berbanding Pada penderita hipertiroid tidak terdapat kelainan
27 mmHg) dan tekanan 35 mmHg dijumpai pada 16 penderita radiologis yang khas. Ventrikel kiri, aorta dan arteri pulmonalis
(41%) dibandingkan hanya 1 pada kelompok kontrol. Regurgitasi biasanya tidak ada perubahan. Bisa tampak adanya pembesaran
trikuspid fungsional sedang hingga berat dijumpai pada 7 jantung dan gambaran gagal jantung kongestif yang
penderita berbanding 1 penderita (kelompok kontrol). menyebabkan pembesaran jantung ke kanan dan ke kiri. Pada
Regurgitasi mitral fungsional sedang dijumpai pada 5 penderita paru bisa dijumpai adanya bendungan paru. 2
berbanding 1 penderita (kelompok kontrol). Hal ini bisa
diakibatkan baik oleh hipertensi pulmonal maupun fibrilasi atrial. KELAINAN ELEKTROKARDIOGRAFI
Setelah diikuti selama 14 bulan (pada kondisi eutiroid), kelainan Tidak terdapat kelainan EKG yang khas pada hipertroid
ini membaik pada kebanyakan kasus namun bukan pada semua maupun penyakit jantung hipertiroid namun takikardi merupakan
penderita.1 kelainan yang hampir selalu dijumpai. Fibrilasi atrial dijumpai
Hanya sedikit penderita hipertiroid yang menunjukkan pada 10-20% penderita tirotoksikosis atau 90% dari seluruh jenis
gagal jantung, biasanya dijumpai pada penderita usia tua dan aritmia pada penyakit jantung hipertiroid. Dapat pula terdapat
yang sudah memiliki kelainan atau penyakit dasar jantung gambaran kontraksi atirum yang prematur, takikardi atrium
sebelumnya. Pada kasus-kasus lain, hal ini merupakan paroksismal, flutter, sindroma WPW, pemanjangan interval PR,
komplikasi dari fibrilasi atrial atau sinus takikardi yang elevasi segmen ST dan pemendekan interval QT. 3
berkepanjangan dan membaik saat irama ventrikel menurun dan
tercapainya irama sinus normal. Gagal jantung yang tidak PENATALAKSANAAN
disertai kelainan dasar jantung atau aritmia sebelumnya, diduga Golongan ß bloker telah digunakan secara luas untuk
akibat kardiomiopati yang terkait irama jantung, dimana gejala fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon
ini berkurang dengan pemberian terapi hipertiroid. Hipertensi ventrikel. Propanolol dosis 120-160 mg/hari atau atenolol dosis
pulmonal dapat juga menunjukkan gejala gagal jantung kanan. 1,6 50 mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan
Pada hipertiroid sering terjadi fibrilasi atrial. Gangguan denyut jantung pada penderita yang mengalami sinus takikardi.
irama pada penderita hipertiroid berupa sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi
Manifestasi klinisnya sering tersamar dengan adanya fibrilasi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. ß bloker intra vena
atrial akibat tirotoksikosis. Prevalensi fibrilasi atrial dan takikardi sangat penting untuk terapi penderita yang mengalami krisis
supra ventrikel pada hipertiroid berkisar 2-20%. Angka kejadian tiroid.9,10
fibrilasi atrial pada penderita eutiroid sebesar 2,3%, sedangkan Digitalis juga dapat digunakan untuk mengontrol respon
pada penderita hipertiroid sebesar 13,8%. Pada sebuah ventrikel tetapi karena peningkatan klirens digitalis, penurunan
penelitian yang dilakukan pada lebih dari 13.000 penderita sensitivitas obat karena tingginya kadar NaK ATPase sel serta
hipertiroid, prevalensi fibrilasi atrial kurang dari 2% karena penurunan tonus saraf parasimpatis sehingga perlu dosis yang
diagnosis dini dan penatalaksaan yang tepat pada penderita tinggi pada penderita hipertiroid. 9,10
hipertiroid. Pada sebuah analisis distribusi usia penderita Calsium Channel Blocker non dihydropiridine (CCB) oral
hipertiroid tampak adanya peningkatan yang bertahap terjadinya seperti diltiazem atau verapamil dapat digunakan untuk
fibrilasi atrial pada penderita hipertiroid dengan puncak usia mengontrol respon ventrikel. CCB intravena harus dihindari
lebih dari 70 tahun (15%). Kurang dari 1% penderita yang karena menyebabkan penurunan SVR dan hipotensi. Jika
mengalami fibrilasi atrial, terjadi akibat hipertiroid. Fungsi tiroid keadaan eutiroid telah terapai, penderita dapat kembali ke irama
yang abnormal dimana kadar TSH serum yang rendah, jarang sinus tergantung pada umur penderita, durasi fibrilasi atrial,
dijumpai pada penderita dengan onset fibrilasi atrial yang baru. ukuran atrium kiri dan adanya penyakit jantung lainnya. Pada
Tes TSH dapat digunakan pada penderita fibrilasi atrial atau 2/3 penderita yang mengalami fibrilasi atrial akan kembali ke
aritmia supra ventrikel lainnya yang belum diketahui irama sinus setelah keadaan eutiroid telah tercapai. 9,10
penyebabnya.1,6,7 Penggunaan antikoagulan pada penderita hipertiroid
Hipertiroid berpengaruh terhadap fungsi ventrikel. disertai dengan fibrilasi atrial masih kontroversial. Pada tahun
Penderita hipertiroid menunjukkan hipertrofi jantung. Pada 2004, konferensi ACCP VII (7th American College of Chest
hewan coba yang mengalami hipertiroid dalam 1 minggu Physicians) yang membahas mengenai terapi anti trombotik dan
pemberian T4 pada jantung terjadi peningkatan ukuran ventrikel trombolitik. Beberapa studi menyatakan bahwa risiko terjadinya
kiri sebesar 135% dibandingkan dengan kelompok kontrol. tromboemboli dan stroke pada penderita fibrilasi atrial yang
Karena hormon tiroid meningkatkan sintesis protein jantung diakibatkan oleh hipertiroid sama dengan yang diakibatkan oleh
maka hal ini yang diduga sebagai penyebab hipertrofi jantung penyebab yang lain. Tetapi adanya penyakit jantung lain dan
pada penderita hipertiroid. Untuk membuktikan hipotesis ini, faktor usia dapat meningkatkan risiko tromboemboli. Oleh
Klein memberikan propanolol dan T4 pada hewan coba. karena itu antikoagulan dapat ditunda pemberiannya bila durasi
Pemberian tambahan terapi propanolol dapat mencegah baik fibrilasi atrial kurang dari 2-3 bulan dan tidak disertai adanya
peningkatan denyut jantung maupun respon hipertrofi. Klein dan penyakit jantung lainnya. Sehingga dicapai kesepakatan untuk
Hong mengamati bahwa pada tikus yang ditransplantasi jantung memberikan terapi anti trombotik berdasarkan adanya faktor
tidak terjadi hipertrofi jantung jika tidak diberi beban risiko terjadinya stroke pada penderita fibrilasi atrial. Dianjurkan
hemodinamik. Hormon tiroid ternyata tidak memiliki efek terapi anti koagulan jika fibrilasi atrial tidak segera membaik
atau jika ada faktor risiko tambahan terjadinya tromboemboli
seperti gagal jantung, hipertensi dan diabetes mellitus.
Dibutuhkan warfarin dengan dosis yang lebih rendah karena
hipertiroid berhubungan dengan peningkatan klirens faktor-
faktor pembekuan yang terkait dengan vitamin K. Diharapkan
akan terjadi konversi ke irama sinus bila keadaan eutiroid Gelombang yang berasal dari SA node akan mengeluarkan
tercapai. Pada penderita hipertiroid lama yang berusia tua, impuls berkisar antara 60 sampai 100 x/menit, bagaimana cara
fibrilasi atrial terutama yang disertai dengan penyakit jantung menghitungnya? Penghitungannya sama dengan cara
organik, mempunyai risiko tinggi terjadinya tromboemboli, menghitung frekfensi jantung umumnya. Tapi untuk menghitung
sehingga diindikasikan pemberian antikoagulan. Aspirin impuls atau frekfensi dari SA node atau atrial adalah dengan
menyebabkan ikatan T3 dan T4 dengan Thyroid Binding Globulin menghitung PP intervalnya.
(TBG) terganggu sehingga kadar hormon bebas meningkat. 2. SINUS BRADIKARDIA
Efektivitas aspirin masih bersifat kontroversial.9
Propylthiouracil (6-propyl-2-thiourasil) dan Methimazole
(1-methyl-mercaptoimidazole) adalah obat antitiroid yang telah
dikenal luas dan telah banyak digunakan. Methimazol bekerja
dengan menghambat sintesis hormon tiroid yaitu dengan
mempengaruhi proses yodinasi sehingga T3 dan T4 menurun.
Sedang propylthiouracil (PTU) bekerja dengan menghambat
konversi T4 menjadi T3 didalam kelenjar tiroid dan jaringan Yang membedakan antara sinus bradikardi dengan normal sinus
perifer. Methimazol digunakan mulai dengan dosis 15-30 mg rhytm adalah Frekfensi jantungnya.
sehari, sedang PTU dimulai dengan dosis 300mg sehari terbagi Pada sinus bradikardia frekfensi jantungya kurang dari 60
menjadi 3 dosis. 10 x/menit, sedangkan ciri yang lainya persis sama dengan normal
Jika terapi antitiroid dimulai maka dilakukan evaluasi sinus rhytm.
terhadap fungsi tiroid setiap 4-6 minggu sampai fungsi tiroid Seringkali kita menemukan pasien dengan frekfensi jantung
stabil atau mencapai keadaan eutiroid. Biasanya setelah 4-12 yang kurang dari 60 x/menit dan bahkan kurang dari 50 x/menit
minggu fungsi tiroid mencapai harga normal dan dosis obat tanpa ada keluhan yang berarti, ini biasanya kita temukan pada
dapat diturunkan untuk mempertahankan fungsi tiroid dalam jantung olah ragawan atau orang yang melakukan kegiatan olah
batas normal. 1,10 raga yang teratur seperti para atlit. Jadi siapapun orangnya yang
Efek samping obat anti tiroid adalah lekopeni, netropeni, melakukan olah raga secara teratur dan benar, akan didapatkan
trombositopeni, reaksi kutaneus, atralgia dan keluhan frekfensi jantung yang kurang dari 60 atau bahkan kurang dari
gastrointestinal. Efek samping yang paling menakutkan adalah 50 x/menit tanpa adanya keluhan.
agranulositosis. Aganulositosis dengan granulosit kurang dari
500 mm3 didapat pada 0,37% penderita dengan terapi PTU dan Frekfensi jantung yang kurang dari 60 x/menit juga bisa
0,35% penderita dengan methimazol. Kejadian agranulositosis disebabkan oleh beberapa penyebab seperti obat-obatan
sering terjadi 3 bulan pertama pemakaian obat antitiroid. 10 (digoxin, beta blockers, calcium channel blockers) dan biasanya
terjadi setelah pasca serangan jantung dan stroke.
PROGNOSIS 3. SINUS TAKIKARDIA
Diagnosis dan pengobatan sedini mungkin adalah
penting untuk mencegah terjadinya penyulit pada jantung pada
penderita hipertiroid. Osman (2007) melaporkan angka kematian
sebesar 6,6% dalam jangka waktu 5-6 tahun setelah pengobatan
hipertiroid. Penyebab kematian utama adalah gagal jantung dan
iskemia jantung. 12
Hipotalamus
Gondok berkembang
TRH
Tiroid
_
Pituitari anterior Tdk memenuhi penyedianan
_
tiroksin
TSH
TSH
Tiroid
Hiperplasi & hipertrofi
T3 T4