Professional Documents
Culture Documents
INTRODUCERE
1
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 1
DIAGNOSTICUL CLINIC
3. Examenul neurologic
Trebuie efectuat doar după ce funcţiile respiratorii şi
cardio-circulatorii sunt echilibrate; prezenţa unor tulburări
3
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
7
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
8
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
9
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
10
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
11
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
12
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
13
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
14
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
! De consultat:
- Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ştefania Kory
Calomfirescu, Ioan Florian Ştefan: Neurologie curs pentru studenţi, Ed.
Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002.
15
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 2
DIAGNOSTICUL NEURORADIOLOGIC
1. Radiografia simplă
Deşi a piedut mult din interes datorită introducerii noilor
mijloace de investigaţie, radiografia simplă este încă utilizată în
mod frecvent datorită informaţiilor pe care le oferă cu privire la
conţinător (os) (Fig. 2-1). Pentru o apreciere corectă radiografia
simplă trebuie făcută întotdeauna în cel puţin 2 incidenţe.
La nivelul cutiei craniene pe radiografia simplă pot fi
apreciate:
- liniile de fractură, fracturile cominutive cu sau
fără înfundare;
- tumorile osoase, fie cele osteogenice (osteom,
17
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
18
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2. Angiografia carotidiană
Reprezintă investigaţia prin care se viualizează radiologic
circulaţia cerebrală; în acest scop este injectată în circulaţia
cerebrală (fie prin puncţie carotidiană directă, fie prin cateterizare
pe artera femurală) o substanţă de contrast iodată, care dă un
contrast pozitiv pe filmul radiologic. Angiografia carotidiană este
metoda de elecţie pentru diagnosticul afecţiunilor vasculare cum
19
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
20
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
21
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Mielografia
Constă în injectarea unei substanţe de contrast hidrosolubile
în spaţiul subarahnoidian al canalului rahidian în vederea
vizualizării compresiunilor medulare sau radiculare (Fig. 2-5 şi
Fig. 2-6). Locurile de elecţie pentru injectarea substanţei de
contrast sunt:
- puncţia lombară se face de preferinţă în spaţiul interspinos
L4-L5, pe linia mediană, în dreptul liniei bicrete (linia care uneşte
marginea superioară a crestelor iliace);
- puncţia suboccipitală se efectuează în cisterna magna, la
nivelul căreia se pătrunde în spaţiul atlanto-occipital, la intersecţia
liniei mediane cu linia bimastoidiană.
23
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
24
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
26
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
27
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
Fig. 2-10 Examen RMN în secţiune axială, nativ (A) şi după administrarea
substanţei de contrast (B) pune în evicdenţă o tumoră situată în unghiul ponto-
cerebelos stg., cu important efect de masă asupra trunchiului cerebral
(neurinom acustic).
28
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
29
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
! De consultat:
- Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg
Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders
Company, 4th ed, vol. I, 1997.
30
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 3
1. Definiţie
Traumatismele cranio-cerebrale şi sechelele lor reprezintă
problema majoră de sănătate publică în lumea industrializată.
Incidenţa acestora depinde de factori socio-economici si culturali,
constituind cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si
totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent
postraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezintă o
incidenţă de 200-300 cazuri de TCC la 100.000 locuitori, cu varf
de incidenţă la grupa de varstă de 15-24 ani şi prevalenţa sexului
masculin faţă de sexul feminin in raport de 2-4/1. In cazul
bolnavilor politraumatizaţi, 50% prezintă leziuni ale SNC, iar
TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere.
În România, datele unei anchete preliminare efectuată de grupul
Neurotrauma al SRN in 1997 au evidentiat o pondere a TCC in
departamentele de profil din Romania cuprinsa intre 25-95% şi cu
o mortalitate in TCC severe de 60-90% pe când acelaşi indicator a
fost de 31% in ţările Comunitaţii Europene in anul 1996.
În judeţul Cluj, accidentele constituie a 4 cauză de
morbiditate, şi a treia cauză în cadrul mortalităţii generale.
Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă principala cauză de
deces în patologia neurochirurgicală a clinicii de Neurochirurgie
din Cluj- Napoca, dar si a altor unităţi de profil care se ocupă de
urgenţele traumatice. Noţiunea de „ora de aur”, reprezentând
prima oră imediat postraumatic, are o deosebită importanţă
deoarece în această oră poate fi decisă viaţa bolnavului;
intervenind în această oră cu măsuri terapeutice adecvate putem
31
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
32
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
33
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
34
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnostic clinic
3.1. Clasificarea dupa intensitate – MILLER, 1986, imparte
TCC in 3 grupe care corespund severitatii leziunilor:
3.1.1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu
GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula
LCR sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in
aceasta definitie. Recent TCC minore au fost impartite dupa
gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii de
tratament:
.a Grad 0 –fara pierdere de constienta; - dureri
locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul
35
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
36
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
37
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
38
Fig. 3-2. Hematom intraparenchimatos
postraumatic fronto-temporal dr., leziune
difuză tip III.
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4 . Diagnosticul imagistic
Investigaţia de elecţie în traumatismele cranio-cerebrale
este tomografia computerizată care oferă suficiente date privitoare
la leziunile cranio-cerebrale, asfel încât să permită o evaluare pe
criterii obiective a tipului de traumatism, să permită o terapie
39
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudine terapeutică
5.1. Tratamentul in faza prespital
Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-
cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin
personal medical calificat.
Obiective:
40
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
41
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5.1.2.Tratament medicamentos
- Reechilibrare volemica – incepe imediat; se vor utiliza
solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica
administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-
lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral. Administrarea de
solutie hipertona salina (NaCl 7,25%, 250 cmc), recent introdusa
este inca controversata.
- Analgetice, sedative – folosirea lor este esentiala la
bolnavii cu TCC, mai ales la cei intubati si ventilati. Dozarea lor
va fi riguros calculata pentru ca supradozajul duce la prabusiri
tensionale la pacientii instabili hemodinamic.
- Miorelaxante – la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.
- Vasopresoare – indicate inca din primele minute in caz de
esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat
restabilirea TA.
- Agenti „neuroprotectori” – nu se utilizeaza in faza
prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC.
- Terapia depletiva – Manitol 20% - nu se administreaza de
rutina in faza pre-spital; exceptie – instalarea sindromului de
hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau
aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se
42
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
43
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
44
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
45
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
46
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
48
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
49
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
50
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
Fig. 3-4. Radiografie craniană standard în incidenţele A-P (B) şi LL (A)
51
pune în evidenşă o linie de fractură fronto-occipitală
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
52
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
53
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
54
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
55
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
56
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
c. Diagnosticul imagistic:
- CT-scan este în acest tip de hematom mai puţin
concludent datorită faptului că, prin modificările suferite
de hemoglobină în timp, colecţia apare izodensă, fiind
greu de distins faţă de creier, sigurul element care
pledează pentru un proces expansiv intracranian fiind
efectul de masă (deplasarea sistemului ventricular) (Fig.
3-7);
d. Tratamentul chirurgical constă în craniotomie,
evacuarea hematomului care este parţial hemolizat,
hemostaza fiind de obicei facilă.
e. Prognosticul acestor hematoame este în mod evident
mai bun, depinzând în primul rând de leziunile
cerebrale primare si de promtitudinea tratamentului
chirurgical.
3. Hematomul subdural cronic
a. Definiţie. este o colecţie de sânge hemolizat,
încapsulată, care apare de regulă la vârstnici, ca urmare
a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe
ori neglijabile, fiind aparentă clinic de cele mai multe
ori la peste 3 săptămâni postraumatic.
Mecanismul de producere al acestor hematoame este
controversat; mai probabil este vorba de ruperea unei vene
cortico-durale ca urmare a unui traumatism, aceste vene fiind
întise de atrofia cerebrală preexistentă; în timp, sângele acumulat
în spaţiul epidural lărgit se încapsulează, creşterea în continuare
producându-se prin hiperosmoză si prin ruperea succesivă a altor
vene cortico-durale.
b. Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este caracterizat de
o evoluţie lentă, progresivă, apăruta la un interval de
peste 2-3 săptămâni de la un traumatism cranio-
cerebral minor; de multe ori bolnavul nu recunoaşte,
înainte de tratamentul chirurgical, un TCC în
antecedentele apropiate; formele clinice sub care se
58
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
60
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
61
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
62
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
63
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
64
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
65
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
66
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
! De consultat:
- Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics,
Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, p 227-231, 1997.
- Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical
Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, p, 1997.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company,
4th ed, vol. II, p. 1090-1907, 1997.
CAPITOLUL 4
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Definiţie
Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt
traumatismele coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea
măduvei spinării. Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei
agresiuni asupra măduvei spinării, care compromite total sau
parţial funcţiile acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă) .
Etiopatogenie şi clasificare
Etiologia TVM este diversă şi conţine cauze generale ale
producerii diferitelor traumatisme, cu care TVM se pot dealtfel
asocia. Există însă situaţii în care apariţia TVM este mai
frecventă, dintre care pe primul loc se situează accidentele rutiere.
67
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
38,50%
24,50%
21,80%
7,20% 7,90%
68
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
69
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
70
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
71
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
72
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnostic clinic
Aspectul clinic al traumatismelor vertebro-medulare (TVM)
se distinge prin prezenţa manifestărilor de deficit neurologic,
apărut prin afectarea funcţiilor medulare. Extensia topografică a
deficitului neurologic este dependentă de localizarea leziunii
medulare.
3.1. Deficitul neurologic
Imediat după ce survine o leziune medulară severă, măduva
spinării intră într-o stare de excitabilitate diminuată. Această stare
se numeşte şoc spinal sau stare de activitate reflexă alterată.
Inhibiţia tranzitorie din segmentele situate caudal de leziune se
datorează dispariţiei bruşte a influenţei predominant facilitatorii
sau excitatorii a centrilor supraspinali. Apare astfel o paralizie
flască, areflexivă. Durata şocului spinal variază, o activitate
reflexă minimă poate să apară în 3-4 zile sau abia după 6-8
73
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
74
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
75
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
76
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
77
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnosticul imagistic
Investigarea imagistică trebuie iniţiată numai după
stabilizarea funcţiilor vitale . Un bilanţ imagistic cât mai complet
şi fidel este esenţial pentru evaluarea corectă a leziunilor şi pentru
stabilirea conduitei terapeutice . Printre metodele imagistice care
oferă date valoroase în diagnosticul TVM se numără radiografia
simplă, computer tomografia, retonanţa magnetică şi mielografia.
Radiografia simplă care trebuie să fie de bună calitate şi să fie
efectuată în incidenţe AP, laterale, eventual oblice 3/4 şi în poziţia
de înotător (pentru vizualizarea joncţiunii cervico-toracice). Se pot
efectua şi examinări în poziţii funcţionale (flexie, extensie) însă cu
multă precauţie. Radiografia simplă are o valoare aparte în
investigarea imagistică a TVM. Ea trebuie executată chiar dacă nu
există semne de deficit neurologic şi este utilă în:
- decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive
sau secundare (pe os modificat patologic)
- decelarea caracteristicilor leziunilor osoase (fractură,
fractură-luxaţie, direcţia şi gradul deplasării etc.
- stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii
coloanei şi a stabilizării focarului de fractură, stabilirea
căii de abord în intervenţia chirurgicală).
78
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
79
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
80
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
81
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudine terapeutică
Ca şi în cazul leziunilor cerebrale, se poate face puţin pentru
a repara leziunile neurologice cauzate de traumatismul iniţial, în
acest caz traumatismul vertebro-medular (TVM), astfel încât
obiectivele majore ale tratamentului sunt legate de prevenirea
evoluţiei leziunilor medulare înspre agravare şi de complicaţiile
82
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
83
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
84
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
85
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
86
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
87
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Fig. 4-6 Luxaţie anterioară C5-C6, instabilă, fixată prin abord anterior cu
şuruburi şi plăcuţă.
88
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
89
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
90
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
91
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Prognostic
Manifestările sechelare neurologice prezente la
supravieţuitori sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la
tetraplegii şi situaţii în care se ajunge la ventilaţie asistată /
protezare ventilatorie până la deficite neurologice incomplete.
Bilanţul terapeutic este pozitiv în măsura în care evoluţia
manifestărilor generate de către TVM este ameliorată în măsura
maximă posibilă permisă de leziunile neurologice iniţiale.
Tratamentul iniţial, la locul accidentului şi pe parcursul
transportului, iar apoi în secţia de terapie intensivă, stoparea
agravării leziunilor primare şi iniţierea cât mai rapidă a recuperării
sunt măsurile care pot influenţa pozitiv şi într-o măsură
semnificativă prognosticul TVM.
În concluzie, pentru a contracara efectele TVM în plan
individual şi social este nevoie de un efort conjugat al
specialiştilor din diferite domenii ale medicinii, efort care trebuie
însă să fie puternic susţinut de către societate, prin fonduri şi
planuri bine puse la punct.
! De consultat
- Choux M.: Pediatric Neurosurgery, Edinburgh, Churchill
Livingstone, 1999.
- Schmidek H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical
Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, 1997.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company,
4th ed, vol. III, 1997.
92
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 5
TUMORILE CEREBRALE
1. Definiţie
Tumorile cerebrale reprezintă procese expansive
proliferative dezvoltate intracranian, având originea în structurile
anatomice locale sau fiind rezultatul unor determinări secundare.
Tumorile localizate la nivelul sistemului nervos central
reprezintă 10% din totalitatea tumorilor, dintre acestea 85%
reprezentând tumorile endocraniene şi 15% tumorile spinale.
Tumorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ 2% din
decesele datorate cancerului.
În contextul craşterii incidenţei generale a cancerului cu
diverse localizări, tumorile cerebrale cunosc o creştere
substanţială a incidenţei. Nu e mai puţin adevărat că odată cu
introducerea de rutină a examenului computer tomografic (CT) şi
ulterior a examinării prin rezonanţă magnetică (RM) diagnosticul
tumorilor endocraniene se realizează mult mai precoce şi cu o
mare acurateţe, astfel încât în aceste condiţii incidenţa tumorilor a
crescut impresiunant în special în ultimii 20 de ani.
2. Etiopatogenie şi clasificare
În ceea ce priveşte etiologia, studiile nu au indicat un anumit
factor chimic sau traumatic care să producă tumori cerebrale. Sunt
citate ca şi posibile cauze:
- Iradierea, asociată cu meningioame, fibrosarcoame,
glioame.
- Imunosupresia, asociată cu limfoame.
93
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
94
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Limfomul
Alte tumori:
Craniofaringiomul
Chistul epidermoid şi dermoid
Chistul coloid
Hemangioblastomul
Metastaze
Extensia locală a unor tumori de vecinătate
Tumoră de glomus jugular, carcinom etmoidal, osteom,
etc.
Tumori hipofizare 8
Neurinomul de acustic 8
95
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnosticul Clinic
Numeroasele simptome provocate de tumorile intracrniene
traduc expansiunea tumorală în interiorul cutiei craniene
inextensibile într-un spaţiu ocupat în mod normal de creier, sânge
şi LCR. Natura şi severitatea acestor semne depind de sediul
tumorii şi de viteza de creştere. Cu toate că creierul poate tolera
prezenţa tumorilor cu creştere lentă, acestea pot comprima creierul
96
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
97
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
98
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
99
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnosticul imagistic
Progresele tehnicii şi tehnologiei s-au manifestat şi în
neuroimagistică, contribuind în mare măsură la diagnosticul şi
observarea bolnavilor la care se suspectează o tumoră nevraxială.
Computer tomografia şi rezonanţa magnetică au înlocuit practic
utilizarea asociată a radiografiei craniene, electroencefalogramei,
scintigrafiei cerebrale şi angiografiei în diagnosticul tumorilor
cerebrale.
Computer tomografia
Computer tomografia este utilizată cu administrarea
substanţei de contrast şi a constituit progresul major în
diagnosticul tumorilor endocraniene, o dată cu introducerea
acesteia pe scară largă începând practic o nouă epocă în
neurodiagnostic. Avantajele metodei constau în minima
invazivitate, multiplelor date asupra structurilor craniene şi
cerebrale, posibilităţii de efectuare în dinamică. Se pot stabilii
sediul, forma, extinderea, numărul şi în unele cazuri sugerează
chiar natura tumorală (Fig. 5-1) .
100
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
C
Fig. 5-1. Tomografia computerizată a unui proces expansiv temporal dr.
(glioblastom multiform - A), a unui meduloblastom nativ, fără substanţă
de contrast (B) şi a unui ependimom de ventricul IV după administrarea
de substanţă de contrast (C).
101
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
C
Fig. 5-2. Examen RMN în secvenţa T1 după administrarea de substanţă de
contrast paramagentic, pe secţiuni axiale (A), sagitale (B) şi coronare (B),
demonstreză existenţa unui proces expansiv parietal dr., placat la coasa
creierului, cu aspect uniform şi contur net- meningiom de coasă parietal dr.
103
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudine terapeutică
Tratamentul în prespital
De cele mai multe ori tumorile cerebrale „beneficiază” până
la diagnostic de o multitudine de aborduri terapeutice,
medicamentoase, naturiste sau chiar chirurgicale.
Recomandabil este ca înainte de stabilirea unui diagnostic de
certitudine, terapia să fie adaptată în pricipal simptomelor, astfel:
- antialgice uzuale de tipul metamizolului, fasconal, etc. În
nici un caz nu se vor prescrie antialgice majore, care determină
depresia centrilor respiratori putând induce chiar starea de comă;
- se vor evita sedativele şi psihotropele , cu excepţia
Diazepamului administrat în crizele epileptice.
- Combaterea greţurilor şi vărsăturilor poate fi făcută cu
metoclopramid, în doze uzuale, nu mai mult de trei doze pe zi.
- Crizele epileptice vor beneficia de terapia anticomiţială,
de preferinţa carbamazepin, în doze moderate, pentru a nu masca
evoluţia bolii.
Revenim asupra necesităţii unui diagnostic imagistic cât
mai precoce, pentru a evita agravarea neurologică şi instalarea
stării de comă, moment în care şansele de recuperare scad în mod
dramatic.
104
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Tratamentul în spital
Odată pus diagnosticul de tumoră cerebrală acesta trebuie
îndrumat spre o secţie de neurochirurgie pentru terapia specifică.
Până la data tratamentului neurochirurgical terapia
medicamentoasă va viza:
- scăderea edemului cerebral prin administrarea de
Dexametazonă 16-24 mg/zi, în prize repetate la 8-12 ore.
- Adinistrarea de manitol trebuie rezervată numai cazurilor
cu semne clinice marcate de HIC, în doze de 0,5-1g/kg corp/zi, nu
mai mult de 72 de ore.
- Se vor administra antialgice uzuale în doze necesare, de
preferat metamizol la 6-8 ore.
- Crizele convulsive se vor cupa cu diazepam i.v. sau
nesdonal, Thyopental.
- Se va menţine terapia anticonvulsivantă pe toată durata
spitalizării şi postoperator pe o durată de 6-12 luni.
- Medicaţia de susţinere a cordului, antihipertensivele,
antidiabeticele vor fi administrate conform indicaţiilor anterioare.
Tratamentul în secţia de neurochirurgie.
Tratamentul tumorilor cerebrale este complex, multimodal şi
adaptat fiecărui caz pentru a realiza cura totală a acestor leziuni
grave.Scopul principal este de a exclude procesul expansiv în
totalitatea sa şi de a restabili funcţiile cerebrale bormale. Pricipiile
pe care se bazează tratamentul neurochirurgical sunt :
- Ablaţia tumorii să se facă cu respectarea ţesutului nervos
şi a vascularizaţiei normale a creierului.
- Ablaţia tumorală nu trebuie făcută ca scop în sine;
important nu este atât ca tumora să fie scoasă în totalitate, ci
bolnavul să fie mai bine.
- Pricipiile rezecţiei în bloc a tumorii şi a ţesuturilor
adiacente în limitele de siguranţă oncologică nu pot fi aplicate în
neurochirurgie, unde pentru a scoate tumora aceasta trebuie
fragmnentată, iar limitele cerebrale ale tumorii nu pot fi depăşite
fără a crea grave prejudicii funcţiilor cerebrale.
105
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
106
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
107
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Recidive şi metastaze
Recidive
În cazul tumorilor benigne (meningioame, neurinom de
acustic, etc.) tratamentul chirurgical este cel care rezolvă cazul
prin ablarea tumorală în totalitate. Recidiva unei tumori benigne
intracraniene, datorată de obicei unor resturi tumorale aderente la
structuri neuro-vasculare importante, se depistează clinic şi prin
examen CT sau RM. Recidiva unei tumori benigne reclamă
reintervenţia chirurgicală, urmată în anumite cazuri de
radioterapie.
În cazul tumorilor cerebrale cu grad redus de malignitate
(astrocitoame gradul II), atitudinea terapeutică este de
reintervenţie în caz de recidivă şi abea după aceea se va proceda la
radioterapie, fiind cunoscută tendinţa acestor tumori de a se
transforma anaplastic după reintervenţie şi radioterapie.
Pentru tumorile cerebrale cu grad mare de malignitate
(glioblastom multiform, meduloblastom) se recomandă asocierea
la tratamentul chirurgical a radioterapiei şi chimioterapiei. Este
cunoscut că majoritatea glioamelor cu grad mare de malignitate
recidivează în mai puţin de 1 an de la tratamentul chirurgical
asociat cu radioterapia. Problema majoră de diagnostic diferenţial
108
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Prognostic
Prognosticul tumorilor cerebrale este dependent în principal
de:
- vârstă
- tipul histologic
- scorul Karnofsky
109
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
- deficitul neurologic
- gradul rezecţiei tumorale
Referindu-ne la tumorile neuroectodermale, dintre acestea
unele au malignitate crescută (glioblastom multiform şi
meduloblastomul) sau sunt extrem de infiltrative (gliom de trunchi
cerebral), prognosticul acestor cazuri fiind rezervat. Evoluţia
naturală a acestor cazuri de la diagnostic nu depăşeşte în medie 3
luni. Glioblastomul multiform are o supravieţuire medie de la
intervenţia chirurgicală de până la 6 luni, iar după radioterapie o
medie de 9-12 luni. La aceasta se adaugă accesibilitatea operatorie
dificilă pentru anumite tumori. Un pronostic mai favorabil îl au
tumorile neurocetodermale ale emisferelor cerebrale şi
cerebeloase, datorită structurii lor histologice, de obicei benigne.
Meningioamele, neurinoamele de acustic sunt tumori
cerebrale care au în general un pronostic bun. Un grup important
de tumori au structură histologică beningnă, dar situaţia lor
anatomică profundă, mediană, le face greu accesibile şi le
întunecă prognosticul (ex craniofaringiomul).
În cele ce urmează vom prezenta cele mai frecvente tipuri de
tumori întâlnite în practica neurochirugicală grupate în funcţie de
frecvenţa localizării lor în tumori supratentoriale şi tumori
subtentoriale
I. TUMORI SUPRATENTORIALE
GLIOBLASTOMUL MULTIFORM
1. Definiţie. Glioblastomul multiform este cea mai frecent întâlnită
tumoră cerebrală şi, din păcate, una din cele mai maligne. Este
inclusă în clasificarea OMS în cadrul tumaorilor
neuroectodermale primare, iar în clasificarea mai veche dar încă
frecventu utilizată în practică în cadrul astrocitoamelor,
reprezentând gradul IV de astrocitoame. În cadrul astrocitoamelor
cea mai mare frevenţă o are glioblastomul multiform,
110
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
111
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
112
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Atitudinea terapeutică
Atitudinea terapeutică actuală în glioblastom multiform este
subiect de controversă. Există voci autorizate care spun că nu este
nimic de făcut în aceste cazui, atitudinea cea mai raţională fiind
cea de terapie simptomatică. Această atitudine este însă destul de
greu de acceptat atât de către familie cât şi de echipa medicală.
O atitudine larg răspândită în prezent în occident este aceea
de a efectua o puncţie biopsie pentru precizarea diagnosticului
histopatologic, după care se efectuează radioterapia şi
polichimioterapia.
Atitudinea noastră în localizările lobare este de intervenţie
chirurgicală cu caracter de radicalitate, urmate de radioterapie. În
caz de recidive locale, putem reinterveni dacă intervalul liber a
fost mai mare de un an, în scop de citoreducţie urmat de
chimioterapie citostatică.
7. Prognosticul acestor tumori este pe termen lung extrem de
rezervat. Terapia chirurgicală singură nu poate asigura o durată de
supravieţuire mai mare de 6 luni. Asocierea radioterapiei,
reitervenţia şi chimioterapia împing durata medie de supravieţuire
la 12-16 luni.
113
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
114
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Tabloul clinic
Debutul este de regulă insidios, cu evoluţie de ani de zile
până la apariţia semnelor clinice reprezentate de tulburări de
vedere, tulburări endocrine, obezitate sau dimpotrivă caşexie,
pubertate precoce.
5. Diagnosticul imagistic este relevant în special în secvenţa T2 a
RMN, unde datorită conţinutului bogat în apă se reliefează net ca
o zonă hiperdensă cu localizare diencefalică şi/sau la nivelul
chiasmei optice (Fig. 5-5). Examenul CT nativ poate pune în
evidenţă o zonă hipodensă cu această localizare şi cu deformarea
structurilor regionale datorită efectului invaziv şi/sau compresiv.
Administrarea de substanţă de contrast duce rareaori la o încărcare
sugestivă a tumorii atât pe CT cât şi pe RMN.
6. Atitudinea terapeutică
Este în general acceptat că dată fiind evoluţia lentă, precum
şi relativa sărăcie de semne neurologice, este de preferat o
atitudine de observare alinico-imagistică a letiunii. Urmărirea pe
termen lung a acestor cazuri a demonstrat o evoluţie naturală de
anişi chiar zeci de ani fără modificări semnificative la nivel local.
De aceea tratamentul chirurgical este limitat doar la acele cazuri la
care există o componentă chistică compresivă, scopul fiind
decompresiunea chistului, sau la cazurile la care evoluează cu
hidrocefalie, se indică efectuarea drenajului ventriculo-peritoneal.
Experienţa a numeroşi chirurgi a demonstrat că o atitudine
chirurgicală agresivă se soldează de cele mai multe ori cu
rezultate operatorii inacceptabile.
Terapia adjuvantă nu îşi are încă definit locul în tratamentul
acestor leziuni, nici radioterapia şi nici chimioterapia nefiind
urmate de rezultate concludente.
7. Prognosticul acestor tumori, având în vedere evoluţia naturală de
foarte lungă durată, este bun sub raport vital, rămânând rezervat
sub raport funcţional.
115
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
ASTROCITOMUL DE GRAD II
1. Definiţie
Este reprezentat de un grup de tumori astrocitare la care
caracterele de invazivitate şi malignitate sunt reduse, având o
evoluţie naturală lentă.
2. Localizarea cea mai frecventă este
supratentorial, unde are o distribuţie
lobară, cel mai frecvent fiind localizată
temporal şi frontal, În evoluţie are
tendinţa de a cuprinde ariile învecinate,
depăşind graniţele anatomice ale
lobilor, putând ajunge la o distribuţie
emisferică.
3. Caractere macroscopice. Deşi
cuprinde mai multe subtipuri celulare,
aceste tumori au o serie de caracteristici
comune din punct de vedere
macroscopic: sunt hipovascularizate, au
o consistenţă crescută faţă de ţesuturile
din jur, o culoare cenuşiu-albicioasă iar
limitele faţă de ţesutul nervos normal
sunt de cele mai multe ori imprecise.
Majoritatea au un conţinut ridicat de
apă, fapt ce le conferă o imagine
caracteristică sub raport imagistic.
4. Tabloul clinic este dominat de crize
epileptice cu evoluţie de ani de zile, de
cele mai multe ori subdiagnosticate.
Deficitele neurologice sunt de cele mai
multe ori fruste, fiind accentuate
postcrritic.Sindromulş de HIC este de
cele mai multe ori absent, sau apare în
invaziile extinse ale tumorii.
5. Diagnosticul imagistic
116
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Atitudinea terapeutică
În localizările lobare atitudinea cea mai raţională este aceea
de rezecţie chirurgicală a tumorii. Date fiind limitele imprecise,
ablaţie totală a tumorii este de cele mai multe ori improbabilă, dar
citoreducţia largă poate fi un obiectiv relativ uşor de atins. Prin
117
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
118
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
OLIGODENDROGLIOMUL
1. Definiţie
Tumoră glială cu originea în celulele de susţinere a ţesutului
nervos, numite oligodendroglii, reprezintă 3% din tumorile gliale,
fiind foarte rară la copii. Apare la vârstă adultă, având un vârf de
incidenţă în decada.
2. Localizare.
Cvasimajoritatea acestor tumori apar supratentorial,
localizate de obicei în emisferele cerebrale, jumătate la nivelul
lobilor frontali. Sunt tumori foarte variabile din punctul de vedere
al malignităţii şi prezintă în peste 90% din cazuri depozite calcare.
3. Tabloul clinic este dominat de crizele epileptice cu evoluţie
de ani de zile. În fazele avansate, în special în localizările
frontale, apar tulburări sugestive pentru această localizare.
119
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
120
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
MENINGIOAMELE
1. Definiţie
Termenul de meningiom a fost introdus de Harvey Cushing
şi desemnează o tumoră dezvoltată din învelişul nevraxului, 90%
fiind intracraniene iar 10% rahidiene. Meningioamele, clasificate
ca şi tumori benigne, reprezintă aproximativ 15% din totalitatea
tumorilor endocraniene. Pot apare la orice vârstă, cu un vârf de
incidenţă la la 45 de ani, sunt rare la copii şi mai frecvente la
femei.
121
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2. Localizarea.
Fiind tumori care se dezvoltă din vilozităţile arahnoidiene,
ele pot apare practic în orice regiune a creierului. Cele mai
frecvente localizări sunt la nivelul coasei şi sinusului sagital
(meningiemele parasagitale), la nivelul convexităţii cerebrale
(meningioamele convexitale), la nivelul aripii de sfenoid,
tuberculum sellae, şanţului olfactiv,fosă posterioară,şi mult mai
rar intraventricular, fiind denumite după localizare.
3. Caractere macroscopice.
Dezvoltarea lor din structuri arahnioidiene, le conferă în cele
mai multe cazuri o situare extracerebrală, astfel încât aceste
tumori cel mai frecvent comprimă creierul şi nu îl invadează. De
cele mai multe ori sunt tumori bine delimitate, fiin separate de
structurile cerebrale de un plan arahnoidian ce conferă chirurgului
un bun plan de disecţie. Meningiomele sunt tumori de cle mai
multe ori foarte bine vascularizate, având multiple surde arteriale
nutritive şi de asemenea câteva vase de drenaj bine reprezentate.
Consistenţa lor variază de la o consistenţă fermă până la o
consistenţă friabilă, foarte uşor aspirabilă. Meningioamele apar de
obicei ca o singură tumorară intracraniană, dar se pot prezenta şi
multiple, în neurofibromatoza tip 2.
4. Tabloul clinic
Este în strânsă legătură cu localizarea tumorii. Ca o
caracteristică generală se poate afirma că aceste tumori se
dezvoltă o lungă perioadă de timp fără nici o manifestare clinică.
Cel mai frecvent simptom de cele mai multe ori neglijat este o
cefalee persisentă de regulă cu o localizre unilaterală,mereu
aceeaşi, care în timp este însoţită de tulburări neurologice de tip
iritativ, mai frecvent sau de tip deficitar, în special atunci când
atinge dimensiuni mari. Semnele deficitare instlându-se în mod
insidios sunt frecvent neglijate de pacient fiind de aceea deseori
observate de anturaj.
5. Diagnosticul imagistic
122
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Fig. 5-9. Meningiom de şanţ olfactiv. Imagini RMN, secţine axială T1şi
secţiune sagitala T1.
6. Atitudinea terapeutică
Tratamentul este prin excelenţă chirurgical şi el trebuie să
vizeze ablaţia în totalitate a tumorii, împreună cu zona de inserţie
a tumorii, locul de predilecţie al recidivelor. Având în vedere
caracteristicile tumorii, existenţa unui plan de clivaj faţă de
creierul din jur tendinţa relativ redusă de a recidiva în caz de
rezecţie totală, acest deziderat trebuie să fie prezent ori de câte ori
ne aflăm în faţa unui meningiom. Cu toate acestea ablaţia totală
nu este întotdeauna posibilă, mai ales în anumite localizări dificile
cum sunt cele petro-clivale, la nivelul tubercului selar,în treimea
internă a aripii de sfenoid, unde de obicei îngobează carotida sau
ramurile ei principale. De asemenea în tumorile care invadează
peretele sinusurilor venoase durale, rezecţia zonei de inserţie
poate pune probleme cu risc vital pentru pacient.
123
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
METASTAZELE CEREBRALE
1. Definiţie. Metastezele cerebrale reprezintă determinări
secundare ale unei tumori cu localizare extracerebrală. Ele
constituie 15% din totalitatea tumorilor cerebrale. Dacă sub
raportul mortalităţii generale aproximativ 30% din decese sunt
datorate cancerului, la 1 din 5 dintre aceste cazuri la autopsie
se constată metastaze cerebrale. Cu toate mijoacele moderne
de investigaţie, în aproximativ 15% din cazurile de metastaze
cerebrale confirmate anatomopatologic, nu sa regăseşte
tumora primară.
Cele mai frecvente metastaze cerebrale sunt conseciţă ale :
- Carcinomului pulmonar
- Carcinomului de sân
- Melanomelor
- Carcinomului renal
124
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
- Carcinomului gastro-intestinal
2. Localizarea. Metastazele cerebrale pot fi localizate oriunde în
masa cerebrală, dar mai frecvent ele se localizează în teritoriul
de distribuţie al unui vas verebral mare. Raportul metastazelor
supratentoriale faţă de cele subtentoriale este de 1:8.
3. Caractere macroscopice
Majoritatea acestor leziuni sunt multiple, o treime din cazuri
prezentând metastaze cerebrale solitare. Mărimea leziunilor
metastatice variază considerabil, şi de obicei sunt circumscrise de
un intens edem cerebral. Sunt de regulă formaţiuni tumorale
relativ net delimitate faţă de ţesutul cerebral din jur, fapt ce
permite ablaţia tumorală în cele mai multe cazuri. Consistenţa,
culoarea, vascularizaţia sunt dependente de natura histopatologică
a tumorii primare.
4. Tabloul Clinic permite o diagnosticare relativ precoce în
cazul tumorilor primare cunoscute şi aflate sub tratament:
apariţia unui sindrom de HIC progresiv, asociat unui sindrom
neurologic de focar cel mai frecvent deficitar, la un bolnav cu
un cancer cunoscut, este sugestivă pentru diagnosticul clinic
de metastază cerebrală. Metastazele cerebrale pot însă debuta
şi într-un mod particular, printr-un accident de tip ictal, în
plină starea de sănătate aparentă. După un debut tipic de
accident vascular ischemic, urmează i perioadă de ameliorare
parţială de câteva săptămâni, pentru ca ulterior să apară o
reagravare a deficitului neurologic,în paralel cu instalerea unui
sindrom de HIC. Acestă evoluţie este datorată unei embolizări
metastatice, iar evoluţia ulterioară este determinată de
proliferarea tumorală locală.
5. Diagnosticul imagistic
Examenul CT pune de regulă în evidenţă o formaţiune
tumorală de dimensiuni relativ mici, rotundă sau ovalară, care se
contrastează net, situată subcortical, care este înconjurată de un
marcat edem perilezional (Fig. 5-10).
125
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Atitudinea terapeutică
Tratamentul chirurgical este indicat la tumorile unice, la care
tumora primară este cunoscută şi tratată sau urmează a fi tratată în
cel mai scurt timp scopul fiind ablaţia tumorală şi diagnosticul
histopatologic. În cazul leziunilor multiple, cu localizare apropiată
(două tumori) abordabile prin aceeaşi craniotomie, se poate
efectua exizia ambelor leziuni. În cazurile de leziuni multiple la
distanţă unele de altele, atitudinea cea mai corectă este puncţia
biopsie stereotactică şi radioterapia respectiv chimioterapia
adecvată tumorii primare. Prezenţa metastazelor pluriorganice
contraindică intervenţia neurochirurgicală, tratamentul fiind de
regulă paleativ şi simptomatic. În cazul tumorilor rezolvate
chirurgical, terapia trebuie completată cu radioterapie şi/sau
chimioterapie adecvată tumorii primare.
126
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
ADENOAMELE HIPOFIZARE
Definiţie
Adenoamele hipofizare reprezintă tumori benigne cu originea
în adenohipofiză, care devin manifeste prin hipersecreţia unui
hormon hipofizar şi /sau prin comresiunea asupra structurilor
adiacente. Reprezintă aproximativ 8% dintumorile cerebrale, şi
practic nu sânt întâlnite la vârsta pediatrică.
Clasificarea adenoamelor hipofizare
Identificarea imunohistochimicã precisã a hormonilor
sintetizaţi de celulele tumorale şi corelarea cu aspectele
electronomicroscopice (Horvath si Kovacs) a permis o clasificare
cuprinzãtoare în care clinica, biologia şi histologia îşi gãsesc o
expresie sinteticã satisfãcãtoare:
Adenoame funcţionale (secretante) - aceastã grupã conţine toate
adenoamele care sintetizeazã şi elibereazã unul sau mai mulţi
hormoni:prolactinã, STh, mixte(PRL-STH),cu celule stem
acidofile, mamosomatotrope, secretante de ACTH, cu celule
gonadotrope, cu celule tireotrope, adenoame plurihormonale.
Adenoame nefuncţionale (nesecretante): mai multe situaţii sunt
regrupate sub acest generic al cãror numitor comun este absenţa
sindromului clinic de hipersecreţie.
Clasificarea volumetricã si marchezã diametrul de 10
mm(ordinul de marime al lojei hipofizare), împarţind astfel
adenoamele în douã clase: microadenoame (sub 10 mm) şi
macroadenoame (peste 10 mm).
Clasificarea în raport cu loja sa osteofibroasã separã
macroadenoamele în douã grupe distincte:
127
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
128
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
130
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
131
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
132
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
133
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
MEDULOBLASTOMUL
1. Definiţie
Face parte din tumorile neuroectodermale primare şi
reprezintă 15-20% din tumorile intracraniene ale copilului, fiind
cea mai frecventă tumoră cerebrală malignă în pediatrie. Incidenţa
maximă în este în prima decadă de vârstă (între 3 şi 7 ani).
Aproximativ 20% dintre meduloblastoame sunt prezente la adult,
incidenţa maximă fiind între 20 şi 30 de ani, iar raportul pe sexe
M:F este de 2:1.
134
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2. Localizare
De obicei se dezvoltă la nivelul vermisului cerebelos
(fastigium) ceea ce predispune la hidrocefalie obstructivă încă din
fazele timpurii ale dezvoltării.
3. Caractere macroscopice
Meduloblastomul este o tumoră solidă, cel mai adesea
roşietică, friabilă, cu zone necrotice şi care poate prezenta o
pseudocapsulă ; are tendinţă de a invada ţesutul cerebelos, iar
adesea infiltrează pedunculii cerebeloşi uni- sau bilateral.
Metastazele la nivel craniospinal sunt prezente la 10-35%
din cazuri în momentul diagnosticului, iar metastazele
extranevraxiale în 5% din cazuri.
4. Diagnosticul clinic
Triada cefalee – vărsături – ataxie; cefaleea şi vărsăturile
sunt cele mai timpurii semne şi cel mai adesea neglijate sau
confundate cu altă patologie a copilului ducând la întârzierea
diagnosticului ; tardiv apar tulburări de mers sau taxia trunchiului
determinate de compresiunea cerebeloasă dar şi în cadrul
hidrocefaliei, sindromul neocerebelos fiind rareori prezent;
tulburările vizuale sunt determinate de edemul papilar putând
evolua până la amauroză.
La sugar şi copilul mic se pot observa macrocefalia
progresivă şi oprirea sau regresia dezvoltării psihomotorii, iar la
sugari sunt prezente vărsături şi iritabilitate. Durata evoluţiei
simptomatologiei este scurtă, astfel încât la ½ din cazuri durata
este sub 1 lună ; crizele cerebeloase caracterizate prin opistotonus,
postură de decerebrare şi comă reprezintă o urgenţă
neurochirurgicală.
5. Diagnosticul neuroimagistic
Examenul RMN reprezintă examinarea de bază pentru
studiul tumorilor de fosă posterioară, pentru aprecierea prezenţei
metastazelor spinale sau supratentoriale precum şi pentru
controlul postoperator (Fig. 5-12).
135
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Atitudinea terapeutică
Tratamentul de elecţie este reprezentat de tratamentul
chirurgical (ablarea cât mai completă a tumorii – supravieţuirea
fiind în relaţie directă cu tipul ablării tumorale) urmată de
radioterapie craniospinală; scopurile tratamentului chirurgical
sunt: (1) confirmare histopatologică, (2) citoreducţie maximală,
(3) restabilirea circulaţiei LCR . 30-40% din cazuri necesită
instalarea unui sistem de drenaj intern definitiv; riscul
metastazelor determinate de prezenţa sistemului de drenaj este
estimat la 10-20% .
136
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
EPENDIMOMUL
1. Definiţie
Ependimomul este o tumoră glială care are punctul de
pornire în ependimul ventricular. Aceste tumori reprezintă 9% din
tumorile intracraniene în pediatrie; la copilul mic vârful de
incidenţă este la 1 an, iar aproximativ ½ din cazuri debutează la
copilul cu vârsta sub 2 ani. Prezintă un potenţial crescut pentru
metastazare pe căile LCR, dar metastazele sistemice sunt rare.
2. Localizare
Pot fi localizate oriunde la nivelul sistemului ventricular, dar
localizarea cea mai freventă este la nivelul fosei posterioare. În
această localizare au o dezvoltate la nivelul planşeului
ventriculului IV (25% din tumorile de ventricul IV) şi tendinţa de
a creşte caudal spre foramen magnum, iar lateral spre foramen
Lushka până la nivelul unghiului ponto-cerebelos .
3. Caractere macroscopice
Ependimoamele sunt tumori solide, benigne (există şi forme
maligne), de culoare cenuşiu-roşiatică, friabile, cu consistenţă
scăzută, permiţând de cele mai multe ori aspirarea. Vascularizaţia
este bine reprezentată, iar semnele neurologice sunt determinate
de obstrucţia căilor lichidiene. Formele cu invazia obexului
137
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
138
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
Fig. 5-13. Examen RMN al uni ependimom de ventricul IV cu extensie
spre unghiul ponto-cerebelos dr (A) şi cu localizare în ventriculul III (B).
ASTROCITOMUL PILOCITIC
1. Definiţie. Cunoscut ca şi astrocitom chistic cerebelos sau
astrocitom pilocitic juvenil, este o tumoră astrocitară, cel mai
adesea este chistică, iar în jumătate din cazuri prezintă un
nodul mural. Apare mai frecvent în decada a doua de viaţă
(între 10 şi 20 de ani) şi reprezintă 27-40% din tumorile de
fosă posterioară ale copilului, dar poate fi prezent şi la adult ;
s-a observat că pacienţii cu neurofibromatoză tip I mai
frecvent dezvoltă astrocitom pilocitic decât astrocitom
infiltrativ.
139
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
140
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
HEMANGIOBLASTOMUL
1. Definiţie. Tumoră de origine neclară este inclusă în
clasa facomatoselor. Poate apare sporadic sau în
141
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
142
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
NEURINOMUL DE ACUSTIC
1. Definiţie
Termenul de schwanom vestibular este mai corect având in
vedere că cel mai frecvent se dezvoltă de la nivelul componentei
vestibulare, iar din punct de vedere histopatologic este un
schwanom.
2. Localizare
Dezvoltarea de la nivelul componentei vestibulare determină
compresiune pe componenta acustică la nivelul canalului auditiv
intern.
3. Diagnosticul clinic
143
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
144
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
145
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
146
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
148
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
149
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
150
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 6
1. Definiţie
Compresiunile medulare tumorale, problemă frecvent
întâlnită în neurochirurgie (15% din tumorile SNC), reprezintă o
urgenţă, întru-cât fără un diagnostic precoce şi un tratament urgent
consecinţele evoluţiei acestei patologii sunt dezastruaoase.
Compresiunile medulare de natură tumorală pot fi situate
oriunde, de la joncţiunea cranio-spinală la conul medular. Deşi,
compresiunile cozii de cal nu reprezintă în mod strict compresiuni
ale măduvei, prin similitudini patogenice şi terapeutice pot fi
incluse în cadrul compresiunilor medulare propriu-zise.
2. Etiopatogeine şi clasificare
Cele mai multe dintre tumorile medulare sunt benigne (spre
deosebire de tumorile cerebrale) şi evoluează mai degrabă prin
compresiune decât prin invazia structurilor nervoase.
Tumorile medulare sunt clasificate în trei mari grupe:
• Extradurale (55%): se dezvoltă în afara sistemului nervos,
la nivelul corpilor vertebrali sau a ţesuturilor epidurale.
• Intradurale extramendulare (40%): se dezvoltă din
leptomeninge sau rădăcinile nervilor spinali.
• Intramedulare (5%): se dezvooltă în ţesutul nervos al
măduvei spinării, cu invazia şi distrucţia tracturilor şi
substanţei cenuşii medulare
O clasificare mai detaliată a tumorilor medulare este prezentată în
tabelul următor.
151
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Tumori extradurale
• Metastaze (majoritatea tumorilor extradurale)
Cele mai frecvente sunt metastazele de limfom,
cancer pulmonar, sân, prostată.
Pot fii osteoblastice, la bărbaţi cancerul de prostată,
şi la femei cancerul de sân.
• Tumori spinale primare
Cordoame
Neurofibroame
Osteom osteoid
Osteoblastom
Chist osos anevrismal
Hemangiom vertebral
• Tumori de obicei intradurale, dar cu prezenţă parţială sau
totală extradural
Meningioame (15% dintre meningioamele spinale
sunt extradurale)
Neurofibroame
Angiolipoame
Tumori intradurale extramendulare
• Meningioame
• Neurofibroame
• Lipoame
• Alte tumori – metastaze (4% din metastaze sunt
intradurale)
Tumori intramedulare
• Astrocitoame 30 %
• Ependimoame 30%
• Alte tumori: 30%
Glioblastom malign
Tumori dermoide
Tumori epidermoide
152
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Teratoame
Lipoame
Hemangioblastoame
Neuroame
Siringomielia
Tumori extrem de rare: limfom, oligodendrogliom,
colesteatom, metastazele intramedulare (2%)
153
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
154
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnostic imagistic
Radigrafia simplă. Este o investigaţie de primă intenţie după
examenul clinic al pacientului, tinându-se cont de acuzele
prezentate de acesta. Tasarea, eroziunea şi osteoliza corpurilor sau
arcurilor vertebrale pot fi întâlnite alături de alte semne
radiologice cum ar fi: lărgirea canalului vertebral sau a găurilor
vertebrale.
Stabilitatea coloanei vertebrale se studiază în incidenţă
laterală, realizând un studiu dianmic, în flexie şi extensie.
Mielografia în ultimii ani a pierdut teren în faţa neuroimagisticii
moderne, reprezentate de examinările prin rezonanţă magnetică şi
computer tomografie.
155
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
156
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
157
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudinea terapeutică
Principii generale
Atitudinea terapeutică a compresiunilor medulare este
aceeaşi indiferent de cauza şi tipul compresiunii medulare. Este
important ca investigarea şi tratamentul să se realizeze de urgenţă
o dată ce se suspicionează o compresiune medulară tumorală,
pentru reducerea riscului progresiei deficitului neurologic şi
pentru a obţine o recuperare cât mai bună postoperator.
Compresiunea medulară reprezintă o urgenţă neurochirurgicală.
Tratamentul standard pentru compresiunile medulare tumorale
este reprezentat de tratamentul chirurgical de urgenţă, exceptând
anumite cazuri de tumori maligne în care se indică tratamentul cu
doze mari de glucocorticoizi şi radioterapia.
Totodată este importantă menţinerea stabilităţii coloanei
vertebrale pentru evitarea apariţiei unor complicaţii prin lezarea
secundară a măduvei.
Stabilitatea coloanei vertebrale. Coloana vertebrală se
cosideră conform teoriilor biodinamicii a fi constituită din trei
zone de rezistenţă (zona anterioară delimitată de un plan imaginar
vertical ce trece plin mijlocul corpilor vertebrali, mijlocie,
delimitată de cea posterioară printr-un plan ce trece pe faţa
posterioară a corpilor vertebrali-coloanele lui Dennis).
Instabiliatea cronică apare după lezarea a două zone de rezistenţă.
Laminectomia efectuată la copii, mai ales în perioadele de creştere
accelerrată poate produce o deformare accentuată a coloanei
vertebrale, însoţită de compresiune medulară secundară, de aceea
sunt necesare monitorizarea ulterioară şi tratament ortopedic.
Instabilitatea acută apare în cazul întreruperii ambelor coloane se
158
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
159
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
6. Prognosticul
Prognosticul în compresiunile medulare de natură tumorală
este condiţionat de o serie de factori:
- Natura tumorii (benignă sau malignă),
- Vârsta pacientului şi scorul Karnofski,
- Statusul neurologic al pacientului (gradul de afectare
medulară şi durata evoluţiei bolii).
! De consultat:
- Kay A.H.: Esential Neurosurgery, second ed., Churchil
Livingstone, 1997.
- Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ştefania Kory Calomfirescu, Ioan
Florian Ştefan: Neurologie curs pentru studenţi, Ed. Medicală Universitară
„Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2002.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company,
4th ed, vol. IV, 1997.
160
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 7
ANEVRISMELE INTRACRANIENE
1. Definiţie
Anevrismul reprezintă o dilataţie patologică a unui vas, cel
mai frecvent arterial, fiind un punct de minimă rezistenţă
vasculară a vasului respectiv. Cea mai frecventă cauză de
hemoragie subarahnoidiană (SAH) netraumatică are în 80% din
cazuri originea în ruptura unui anevrism.
Epidemiologie. Hemoragia subarahnoidiană de cauza
anevrismală are o incidenţă de 10 la 100.000 locuitori per an. Se
apreciază că 1% din populaţie prezintă un anevrism cerebral, dar
161
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
• După localizare
- în circulaţia anterioară
artera carotidă internă
artera cerebrală anterioară
artera cerebrală mijlocie
- în circulaţia posterioară
artera vertebrală
artera bazilară
artera cerebrală posterioară
• Morfopatologică
- sacular
- disecant
- fusiform
- microanevrism
2.2 Etiopatogenia anevrismelor intracraniene.
162
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnosticul clinic
3.1.Consecinţe ale rupturii anevrismului. Ca urmare a rupturii
anevrismale se produc o serie de fenomene fiziopatologice cae
au ca şi consecinţă o suferinţă cerebrală difuză, de diferite
grade, putând merge până la doartea cerebrală.
• Consecinţele imediate:
- Hemoragia, cel mai frecvent subarahnoidiană, dar poate fi
şi subdurală, intracerebrală şi secundar intraventriculară.
- Angajarea cerebrală poate apare fie ca o conseciţă directă a
volumului hemoragiei, fie datorită edemului cerebral instalat
rapid, ca o modalitate ed răspuns a creierului la o agresiune
intrinsecă (hemoragie). Angajarea transtentorială şi cea
amigdaliană au ca şi rezultantă o profundă suferinţă a trunchiului
cerebral, cu rezultate de multe ori ireversibile. In urma rupturii
anevrismului, 13% dintre pacienţi decedează înaintea ajungerii la
spital.
163
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
164
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3.2 Simptomatologie
3.2.1 Semnele clinice premonitorii
Din datele obţinute de la bolnavi sau aparţinători, reiese că
in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat de o
cefalee deosebit de intensă, care a precedat cu ore sau cu câteva
zile debutul efectiv al bolii. Această cefalee a fost de cele mai
multe ori greşit interpretată de primul medic care a consultat
bolnavul, fiind atribuită cel mai frecvent unei infecţii virale. Nu
mai puţin adevărat este că unii din aceşti bolnavi au mai prezentat
crize migrenoase în antecedente, cea care a precedat criza fiind
interpretată de pacienţi ca fiind doar o migrenă foarte puternică,
motiv pentru care nu au solicitat consult medical.
3.2.2 Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal, cu
unsindrom HIC în care cefaleea este descrisă ca fiind
atroce (cea mai puternică durere de cap din viaţă), însoţită
de vărsături şi alterarea stării de conştienţă, în peste 50%
din cazuri. Semnele clinice de iritaţia meningeale sunt
prezente în două trimi din cazuri, iar deficitul neurologic
este prezent la cazurile la care se produce o hemoragie
intraparenchimatoasă. La examenul FO se poate constata
hemoragie subhialoidă sau hemoragie intravitroasă
3.3 Gradarea clinică a SAH. Tabloul clinic al bolnavului la
internare este cuantificată pe baza unor criterii clinice stabilite
ca fiind esenţiale atât pentru o evaluare cât mai uniformă a
acestor bolnavi cât şi pentru o evaluare prognostică. Cea mai
utilizată scală este cea propusă de Hunt şi Hess.
165
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnostic paraclinic
4.1. Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (Fig.7-1) fără administrare de
substanţă de contrast este primul pas în investigarea pacientului
suspectat de SAH, realizarea ei făcându-se cât mai repede posibil.
A B
C D
Fig. 7-1. Modul de debut: A, HSA; B, Hematom intraparenchimatos;
C, Hemoragie intraventriculară; D, Hematom subdural.
166
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
- hemoragie subdurală,
- zone hipodense,
- efect de masă,
- hidrocefalie -16% cazuri,
- anevrism
După cinci zile de la debut 58% din pacienţi au o tomografie
normală.
4.2. Examenul LCR
Puncţia lombară este indicată dacă studiul CT este normal şi
pacientul prezintă o simptomatologie sugestivă pentru SAH. Se
efectuează după cel puţin două ore de la debutul clinic. Inlăturarea
suspiciunii de accident de puncţie se face ţinând seama de:
- păstrarea numărului de eritrocite în tuburi succesive
- xantocromie la spectrofotometrie
- prezenţa macrofagelor care conţin eritrocite sau
hemosiderină
- obişnuit presiune LCR crescută
4.3. RMN- Angiografia
Tehnică modernă, neinvazivă, în plină dezvoltare, care
evidenţiază vasele cerebrale folosind principiul RMN (Fig. 7-2).
167
A B
C D
Fig. 7-3. Angiografie carotidiană. A, B: anevrism arteră comunicantă
anterioară; C: anevrism de arteră cerebrală medie; D: anevrsm de
arteră pericaloasă.
168
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudinea terapeutică
5.1. Tratamentul chirurgical
Obliterarea anevrismului este recomandat a se efectua cât
mai repede posibil, obişnuit în primele 48 de ore de la debut. Dacă
tehnic este posibilă cliparea chirurgicală a coletului anevrismului,
atunci ea trebuie realizată indiferent de gradul hemoragiei
subarahnoidiene. Tratamentul chirurgical precoce, drenajul
ventricular şi tratamentul agresiv de terapie intensivă au
înbunătăţit rezultatele obţinute.
Tratamentul chirurgical şi medical, permite la cinci ani obţinerea
unei recuperări complete în 58% din cazuri şi reducerea
mortalităţii la 26%.
5.2. Alte variante de tratament cuprind:
• tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate în ţările
dezvoltate;
• trappingul - cliparea vasului afectat proximal şi distal de
anevrism;
• ocluzia vasului afectat;
6. Prognosticul
Factorii care influenţează prognosticul sunt:
- gradul Hunt-Hess
bun-gradele 1-2
mediu-gradul 3
grav- gradele 4-5
- vasospasmul
- cantitatea de revărsat sanguin intracranian evidenţiată
CT
- hipertensiunea arterială
- existenţa unui hematom
- condiţia medicală generală
- vârsta
- intervalul de la debut la internarea în spital
169
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2. Etiopatogenie şi clasificare
Există mai multe modalităţi de clasificare a MAV dar cea
care este cea mai agreată de neurochirurgi datorită aplicabilităţii ei
este cea a lui Spetzler-Martin care ţine cont de:
- Dimensiunea AVM
- Caracteristicile drenajului venos
170
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Dimensiuni
Mică(<3 cm) 1
Medie(3-6 cm) 2
Mare(>6 cm) 3
Eloc. Neurol.
Elocvent 1
Non-elocvent 0
Drenaj venos
Superficial 0
Profund 1
1. Diagnosticul clinic
Manifestarea clinică cea mai frecventă a MAV este
hemoragia, prezentă în 41-79% din cazuri, având localizare
intraparenchimatoasă (60% din cazuri). Hemoragia este mai puţin
catastrofală comparativ cu cea datorată rupturii unui anevrism,
mortalitatea cauzată de această hemoragie fiind în jur de 3%.
171
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2. Diagnostic imagistic
Tomografia computerizată
Clinica malformaţiilor vasculare este deosebit de sugestivă,
deoarece fie prin debutul brutal de tip ictal, care este sugestiv
pentru un accident vascular cerebral, fie prin debutul prin crize,
care sugerează un proces expansiv intracranian, obligă medicul
care îl internează la o investigaţie Computer Tomografică (CT) de
urgenţă (Fig. 7-4).
172
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
173
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Atitudinea terapeutică
Tratamentul trebuie să ţină seama de următorii factori:
- dimensiune
- localizare
- drenajul venos
- vârsta pacientului
- starea medicală generală
- factori subiectivi
174
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Cavernoame
1. Definiţie
Cavernoamele reprezintă malformaţii rare circa 5-13% care
se manifestă clinic în special prin crize comiţiale, hemoragii şi
efect de masă. Histopatologic aparţin hamartoamelor şi au
aspectul unor spaţii sinusoidale cu pereţii adeseori hialinizaţi şi
imprgnaţi cu calciu şi hemosiderină. Arterele nutritive sunt subţiri
motiv pentru care cavernoamele cel mai adesea nu se evidenţiază
angiografic. Creierul înconjurător adeseori gliotic şi impregnat cu
hemosiderină este responsabil pentru crizele comiţiale.
2. Diagnosticul clinic a fost revoluţionat de
introducerea examenului RMN care permite
depistarea cavernoamelor. Aspectul tipic este
de „fagure de miere” cu nucleu central reticular
înconjurat de o capsulă cu semnal mai redus ce
conţine hemosiderină.(Fig.7-7).
175
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnostic imagistic
Angiografia cerebrală nu are relevanţă întrucât aceste leziuni
sunt oculte angiografic iar tomografia computerizată aduce
informaţii reduse.
177
Fig. 7- 8 A, Aspect CT de hematom primar de nuclei bazali rupt în ventriculi;
B, Aspect CT de hematom putaminal extins în lobul temporal stâng
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudine terapeutică.
Antihipertensiv şi de susţinere a funcţiilor vitale atunci când
este necesar. HTA severă va fi redusă cu 25% pe parcursul a 24
ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebrală severă.
Tratamentul Chirurgical
Indicaţii
- localizarea la nivelul putamenului: Pacient fără alte
afecţiuni grave, cu un hematom de 3-5 cm diametru,
care se deteriorează neurologic în ciuda tratamentului
medical optim aplicat. Nu prezintă crize de decorticare
sau decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluişi
hemostaza
- localizarea talamică. Poate duce la compresiunea
ventriculului trei şi consecutiv la hidrocefalie
biventriculară, clinic manifestată printr-o agravare
relativ rapidă a pacientului. In acest caz tratamentul
chirurgical se rezumă la efectuarea unui drenaj
ventricular extern.
- localizarea cerebeloasă. Pacient a cărui stare
neurologică se agravează progresiv, dar nu prezintă
crize de decorticare sau decerebrare. Prin
compresiunea apeductului Sylvius şi/sau a
ventriculului IV se poate produce o hidrocefalie
triventriculară. Tratamentul chirurgical vizează
178
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
! De consultat
- A. Constantinovici, A. V. Ciurea: Ghid practic de neurochirurgie,
Bucureşti, 1998.
- Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery, fifth edition,
2001.
- Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical
Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, 1997.
- Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of
Nerosurgery, Ed. Wolfe, 1992.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company,
4th ed, vol. II, 1997.
179
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 8
HIDROCEFALIA
1. Definiţie
Hidrocefalia reprezintă o acumulare în exces a LCR în
ventriculi şi/sau spaţiile subarahnoidiene rezultat al unui
dezechilibru între secreţie, absorbţie sau circulaţia acestuia.
2. Etiopatogenie şi clasificare
Există mai multe clasificări ale hidrocefaliior. Cea mai
utilizată este cea propusă de Dandy (1918) şi care împarte
hidrocefalia în:
- obstructivă- produsă de un blocaj în calea curgerii LCR
- comunicantă- produsă prin hipersecreţie sau
hiporesorbţie a LCR
Unele forme de hidrocefalie nu pot fi clasificate, fiind
introduse în grupa hidrocefaliilor cu presiune normală sau
pseudotumor cerebri.
Cele mai importante cauze de producere a hidrocefaliei pot
fi clasificate astfel:
• congenitale:
- malformaţia Chiari asociată sau nu cu meningomielocel
- stenozele primare de apeduct Sylvius
180
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
181
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnosticul imagistic
Tomografia computerizată este o investigaţie de bază care aduce
informaţii despre dimensiunile şi simetria ventriculilor, a
edemului periventricular, ştergerea şanţurilor corticale, gradul de
afectare a parenchimului cerebral (Fig. 8-1). În anumite situaţii
poate fi vizualizată cauza de producere a hidrocefaliei (tumori,
malormaţii vasculare, malformaţii congenitale etc.)
182
Fig. 8-1. Aspect CT de hidrocefalie cu creşterea
semnificativă a sistemului ventricular cu edem
periventricular .
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
183
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudine terapeutică
Măsuri temporare
184
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Măsuri definitive
185
Fig. 8-3. Drenajul ventriculo-peritoneal.
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
186
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
Urmărire postoperatorie:
! De consultat
- A. Constantinovici, A. V. Ciurea: Ghid practic de neurochirurgie, 468-
498, 1998.
- Mark S. Greenberg- Handbook of Neurosurgery: fourth edition, 1997.
- C. Sainte - Rose, Hydrocephalus in Chilhood. Neurological Surgery
Ed. by Julian R. Youmans, vol. II, 890- 920, 1997.
- A.Leland Albright: Hydrocephalus in Children. În Principles of
Nerosurgery Ed. by Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary, Wolfe, 1992.
187
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 9
ABCESUL CEREBRAL
1. Definiţie
Colecţie purulentă localizată în parenchimul cerebral
2. Etiopatogenie şi clasificare
În funcţie de sursa de infecţie şi de modalitatea de
diseminare se descriu următoarele tipuri de abcese cerebrale
2.1. Abcesele metastatice. Sunt secundare unui proces infecţios
la distanţă, însămânţarea făcându-se pe cale sanguină. In 10-50%
din cazuri sunt abcese multiple. Sursa este identificabilă in 75%
din cazuri.
Originea cea mai frecventă este reprezantată de torace:
• La adulţi - Infecţiile pulmonare (abces pulmonar,
bronşiectazie, empiem)
• La copii
188
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
189
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnostic clinic
Tabloul clinic este nespecific, fiind superpozabil cu cel a
altor procese expansive intracraniene. Apar sindromul de
hipertensiune intracraniana şi semnele clinice de focar, însoţite
uneori de subfebrilităţi şi sindrom meningeal frust.
Stadii de evoluţie
Evoluţia abceselor se desfăşoară din punct de vedere histologic în
patru stadii:
• Stadiul I (ziua 1-3) – cerebrită precoce – fenomene de infecţie
şi inflamaţie slab delimitate de substanţa cerebrală din jur, cu
infiltrate perivasculare şi modificări neuronale.
• Stadiul II(ziua 4-9) – cerebrită constituită – apare o matrice
reticulare şi începe să se dezvolte centrul necrotic.
• Stadiul III(ziua 10-13) – capsulă precoce – sunt prezente vase
de neoformaţie, matricea reticulară şi centrul necrotic.
• Stadiul IV( peste ziua 14) – capsulă constituită – capsulă de
colagen cu fenomene de glioză în jur. Centrul abcesului este
necrotic.
190
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Tratament
În tratamentul abceselor cerebrale nu există o singură
metodă de tratament. Obiectivele tratamentului sunt evacuarea
abcesului cerebral (puncţie- aspiarţie, excizie chirurgicală),
sterilizarea sursei primare de infecţie şi tratament antibiotic de
durată.
Tratamentul chirurgical
Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical iniţial sunt:
- efect de masă semnificativ demonstrat pe CT
- pentru diagnostic diferenţial cu alte leziuni
cerebrale
- deteriorare neurologică
- abcesele cerebrale asociate cu material străin
- abcesele multiloculare
191
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
192
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
EMPIEMUL SUBDURAL
1. Definiţie
- colecţie purulentă localizată în spaţiul subdural
- sunt mai puţin frecvente decât abcesele cerebrale
- bărbaţii sunt afectaţi de trei ori mai fercvent decât femeile
- localizare – majoritatea convexitale, 10-20% parafalcine
2. Etiopatogenie şi clasificare
Cel mai adesea apar prin contiguitate prin extensia infecţiei
de la sinusurile aerice paranazale în special sinusul frontal. O a
doua cauză este infecţia unui hematom subdural preexistent. S-au
mai descris empieme subdurale după puncţia evacuatorie a unui
abces cerebral. Alte cauze: fracturi cu infundare, osteomielite etc.
Germenii implicaţi variază în funcţie de sursa de infecţie.
Dacă empiemul este asociat cu sinuzitele cel mai adesea sunt
întâlniţi Streptococi aerobi şi anaerobi. După traumatismele
craniene sau procedee chirurgicale Stafilococii şi germenii gran
negativi predomină. Culturile sterile sunt întâlnite în 40% din
cazuri.
3. Diagnostic clinic
Simptomatologia se datoreză efectului de masă, procesului
infecţios al creierului şi meningelui şi tromboflebitei venelor
cerebrale şi/ sau sinusurilor venoase. Se va suspecta un empiem
subdural în cazul asocierii unei reacţii meningeale cu disfuncţia
193
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnostic neuroimagistic
Urmează acelaşi traseu ca şi în abcesul cerebral. Aspectul
CT-scan este asemănător cu cel întâlnit în hematoamele subdurale
cronice- zonă lenticulară hipodensă- demarcată de un lizereu
hiperintens.
5. Tratamentul
Este strict chirurgical şi constă în evacuarea cât mai rapidă a
colecţiei purulente. Tratamentul antibiotic este oligatoriu în
funcţie de antibiogramă şi durează 4- 6 sâptămâni. De asemenea
tratametul anticonvulsivant trebuie folosit obligatoriu.
Evoluţia postoperatorie. Deficitele neurologice sunt prezente la
55% din pacienţi. Mortalitatea este de 10- 20%. Vârsta peste 60
ani, obnubilarea sau starea de comă la internare sunt factori
agravanţi ai prognosticului.
ABCESELE EXTRADURALE
1. Definiţie
- colecţie purulentă localizată între dura mater şi os
- frecvenţă mică
- predominenţă în primele trei decade de vârstă şi la sexul
masculin
- implicat frecvent emisferul nedominant
2. Etiopatogenie şi clasificare
Patogenia este asemănătoare abceselor cerebrale.
Majoritatea recunosc un mecanism de propagare prin contiguitate
sau direct, mecanismul hematogen fiind foarte rar întâlnit.
3. Diagnosticul clinic
194
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnosticul imagistic
Examenul CT-scan este investigaţia de bază arătând
localitarea exactă a abcesului, gradul afectării structurilor osose
adiacente precum şi compresiunea asupra parenchimului cerebral.
5. Tratamentul este stric chirurgical constând în evacuarea
abcesului şi antibioterapie ţintită.
! De consultat
- Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery-fifth edition, 2001
- A. Constantinovici, A. V. Ciurea : Ghid practic de neurochirurgie,
Bucureşti, 1998..
- Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques,
Grune and Straton 4th ed., New York, 1997.
- Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of Nerosurgery,
Ed. Wolfe, 1992.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th
ed, vol. V, 1997.
195
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
CAPITOLUL 10
HERNIA DE DISC
2. Etiopatogenie.
In cadrul patologiei degenerative vertebromedulare, hernia
de disc cervicală şi spondiloza cervicală sunt entităţi clinice care
apar la vârsta adultă şi mai frecvent la persoane vârstnice,
incidenţa herniei de disc cervicală fiind de aproximativ 3-5% iar
frecvenţa manifestărilor radiologice ale spondilozei cervicale fiind
de 20-25% din populaţia peste 50 de ani şi crescând la 70-85% la
populaţia peste 65 de ani.
3. Diagnosticul clinic.
196
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
197
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnostic imagistic
4.1. Radiografia simplă permite obţinerea unor informaţii
valoroase cu privire la anatomia coloanei cervicale, gradul de
stabilitate a coloanei prin expuneri radiologice în flexie şi extensie
şi de asemenea este utilă în diagnosticul diferenţial al altor cauze
de mielopatie cervicală.
4.2. Mielografia permite evidenţierea prezenţei unei compresiuni
medulare mai ales pe imaginea de profil.
4.3. Tomografia computerizată aduce informaţii cu privire la
structurile şi la dimensiunile canalului rahidian,dar structurile
nervoase şi discoligamentare sunt mai greu apreciate. Prin
combinaţia CT + mielografie numită mielo CT se evidenţiază bine
hernia de disc cervicală şiraporturile ei cu structurile nervoase.
RMN având o calitate crescută a detaliilor privind măduva
cervicală, radiculele nervoase, modificările structurilor
discoligamentare este examinarea de elecţie cu patologia discală
cervicală permiţând stabilirea indicaţiei neurochirurgicale (Fig.
10-1, şi 10-2).
198
Fig. 10-1. RMN (secţiune sagitală). Hernie de disc cervicală
C5-C6.
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
5. Atitudine terapeutică
Tratamentul care trebuie urmat este dictat de
simptomatologia pacientului analizată prin prisma investigaţiilor
efectuate pentru stabilirea diagnosticului.
Dacă simptomatologia radiculară nu este explicată prin
prezenţa unei hernii de disc cervicale atunci se instituie un
tratament conservator: tratament antialgic, antiinflamator. Se
indică de asemenea purtarea unui guler cervical şi tratament
decontracturant.
Dacă tratamentul conservator nu ameliorează
simptomatologia pacientului, şi din contră, apar simptome noi
(deficit motor) pacientul respectiv prezintă indicaţie
neurochirurgicală.
199
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
200
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
2. Diagnosticul Clinic
Simptomatologia include frecvent dureri de spate (în
regiunea respectivă şi caudal) în 60% din cazuri - sindrom
vertebral, sau pacientul poate prezenta radiculalgii într-un anumit
teritoriu. Manifestările care apar cu o frecvenţă mai redusă, (în
funcţie de localizarea herniei de disc) sunt tulburări de
sensibilitate, (hipoestezie) deficite motorii ( pareza unuia sau a
ambelor membre inferioare), tulburări sfincteriene - toate acestea
fiind manifestări în cadrul mielopatiei dorsale.
3. Diagnosticul imagistic.
1. RMN dorsal - examinarea de elecţie - evidenţiază
poziţia herniei de disc - mediană, laterală (foarte
importantăn pentru stabilirea tipului de abord
chirurgical). Secţiunile axiale trebuie făcute la distanţe
mici (4mm) deoarece herniile de disc toracale sunt de
mici dimensiuni şi sunt frecvent calcificate.
2. mielo-CT dorsal poate aduce informaţii
complementare necesare în managementul chirurgical
al cazului.
4. Atitudine terapeutică
Tratamentul conservator al unui pacient cu o hernie de disc
toracică (confirmată RMN) dar cu simptomatologie moderată
(dureri dorsale fără radiculopatie sau deficit motor, poate fi
aplicat, uneori ameliorând simptomatologia pacientului
(antialgice, antiinflamatorii, nesteroidiene repaus la pat.
Dar persistenţa sau accentuarea radiculopatiei, a
mielopatiei , sau asocierea acestora în proporţii variabile, impune
adoptarea unei atitudini chirurgicale. Spaţiul mic aflat la
201
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
202
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
3. Diagnostic clinic
Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei
vertebrale dar frecvenţa maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1.
Foarte importantă este anamneza care poate evidenţia
episoade repetate de lombalgie care apar tot mai frecvent şi cu o
durată şi intensitate tot mai mare urmată de asocierea de
sciatalgie, iar apoi pe parcursul evoluţiei tabloul clinic poate fi
dominat de simptomatologia radiculară.
Simptomatologia poate apare brusc după un efort fizic sau
după o mişcare bruscă şi se poate încadra într-un sindrom
vertebral şi un sindrom radicular.
• Sindromul vertebral se datorează reflexelor locale şi
cuprinde întreaga simptomatologie de la nivel lombar, fără
a furniza informaţii referitoare la rădăcina afectată,
examinarea clinică a pacientului făcându-se atât în
ortostatism cât şi în clinostatism. Se poate evidenţia
203
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
204
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
4. Diagnostic imagistic
205
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
Fig. 10-4. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). A: secţiunea axială, hernie
de disc L5-S1, laterală dreaptă cu fragment mare rupt; B: RMN secţiune
sagitală). Hernie de disc L5-S1.
4.4.Examenul mielografic
Examenul mielografic poate constata un defect de umplere
cu substanţă de contrast la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii
radiculare (amputare radiculară) şi permite examinarea în
dinamică a coloanei vertebrale. Mielografia este o examinare
206
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
A B
Fig. 10-5. Mielografie. A: Imagine oblică, hernie de disc L4-L5
paramediană stângă (se observă amprentarea sacului dural şi a rădăcinii –
lipsă de umplere cu substanţă de contrast); B: Imagine antero-posterioară.
Hernie de disc L4-L5 stângă (amputare radiculară şi amprentarea sacului
dural).
5. Atitudine terapeutică
5.1. Tratamentul conservativ
Dacă pacientul prezintă durere localizată lombar, este la
primul puseu dureros, fără să prezinte sciatalgii sau alte elemente
207
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
208
Neurochirurgie – curs pentru studenţi
! De consultat:
- Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques,
Grune and Straton 4th ed., New York, p, 1997.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th
ed, vol. III, 1997.
209