Dr.

Alberto Agrest 5

“Ser un buen médico hoy”

Quiero advertir que creo que el acceso a la educación es un derecho humano

fundamental sólo inferior al derecho a vivir y el derecho a la libertad y por lo tanto quienes
han conspirado contra la educación, gobernantes, funcionarios y sindicalistas del área,
debieran ser juzgados para un “nunca más” de irresponsables que han provocado un país
indefenso como consecuencia de su propia estupidez.
La falta de educación no sólo nos ha hecho perder capacidades cognitivas y de
convivencia; creo que fundamentalmente nos ha hecho perder sensatez y adquirir ya una
credulidad casi infantil que nos hace aceptar como verdadera cualquier afirmación
disparatada, ya una desconfianza paranoide que nos impide sinergizarnos con otros en
un proyecto común. Como diría un gran patólogo como Oscar Croxatto la falta de
educación nos ha mantenido intelectual y emocionalmente en una profundidad de charco.
Hoy formar un buen médico debiera exigir formar un médico sensato y críticamente
escéptico, con los conocimientos o el acceso a ellos, la capacidad de tomar decisiones y
realizarlas o conseguir que se realicen con los controles que reduzcan su falibilidad y muy
especialmente debiera exigirse de él un equilibrio emocional que le permita contener la
ansiedad de los pacientes exacerbada por los medios de difusión para convertirlos en
grandes consumidores de medicina.
En el curso de nuestra vida hemos visto sumar a la medicina humanística de siempre los
avances científicos que la convirtieron en biomedicina y a ésta sumarle la biotecnología
que la ha convertido en una medicina industrializada y comercializada.
Formar un buen médico será conseguir que éste sepa lo que debe hacer y lo que no debe
hacer, y conseguir que se acostumbre a reflexionar antes de cada decisión sobre la
necesidad y la razonabilidad de la misma.
La formación de un buen médico deberá ser cognitiva, ética y filosófica, de conocimientos,
de respeto y de sensatez incluida la sensatez económica.
Hace poco más de 15 años realicé un trabajo, publicado en la revista Medicina, sobre
cualidades deseables en los médicos con entrevistas a poco más de 120 aspirantes a
profesores adjuntos y titulares de clínica médica y a 64 graduados aspirantes a ingresar a
una residencia de clínica médica 1 . Era inequívoco que se trataba de las cualidades que lo
convertirían en un buen médico. La estructura del trabajo fue pedir que enumeraran cinco
cualidades que creyeran como las más importantes y luego que las ordenaran en
importancia relativa. Hecho esto los encuestados debían dar a cada una de estas
cualidades su grado de enseñabilidad entre 0, no enseñable, y 10 perfectamente
enseñable con grados intermedios según su propio criterio. El siguiente paso fue para
encuestar para que querría un médico esas cualidades, ¿para ganar afecto?, ¿para ganar
respeto?, ¿para ganar prestigio?, ¿para ganar poder? o ¿para ganar dinero? colocando
en orden de prioridad esos intereses humanos.
Finalmente se expusieron 4 niveles de obligaciones del médico: 1) obligación con Ios
pacientes; 2) obligación con los colegas; 3) obligación con las instituciones en las que
desempeñan su labor, y 4) obligación con la medicina, aclarando que esta obligación era
con los principios de una disciplina cuyo status científico exige incrementar los
conocimientos a través de la investigación, acumulación y registro de observaciones y su
comunicación. Se presentaron estas obligaciones con el orden antedicho y se solicitó a
los encuestados que colocaran un orden prioritario cuando estas obligaciones
eventualmente entraran en conflicto.

1
Alberto Agrest. Cualidades deseables en los médicos Medicina (Bs.As.)48:201-211, 1988.
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Mi interés en ese momento era descubrir cuánto de las cualidades deseables en los
docentes se transmitían a los alumnos algo así como determinar el rol del docente en
crear ideales profesionales en los estudiantes. Las conclusiones más sorprendentes
fueron que la cualidad más deseable para los aspirantes a la residencia era la humildad
aparentemente hartos de la arrogancia de sus docentes y que ningún docente considerara
la capacidad docente con los pacientes como una cualidad deseable. Para los profesores
las cualidades cognoscitivas eran las más deseables mientras para los residentes lo eran
las cualidades éticas y para ninguno de ambos lo fue la inquietud científica.
Confieso que en esa época creía que sabía qué era ser un buen médico y cómo se lo
formaba y que ésa era responsabilidad del cuerpo docente de la facultad de medicina.
Graduar un mal médico sería emitir moneda falsa con el agravante que sería la misma
casa de la moneda, la facultad de medicina, la que la emitía.
Hoy como entonces la calidad del médico consiste, por definición, en satisfacer las
expectativas.
La diferencias es que entonces las expectativas que había que satisfacer eran las de la
autoexigencia, las de los profesores que los habían graduado, las de los colegas en los
hospitales, las de los pacientes dóciles y agradecidos por el tiempo que se les dedicaba y
las de los propios familiares a cargo que aspiraban a formar parte de una clase media
acomodada
Hoy las expectativas han cambiado en muchos aspectos, a la autoexigencia, que hay que
reconocer es casi siempre autocomplaciente y autoindulgente, como producto de la
habitual ilusión introspectiva, que nos hace vernos siempre mejor de lo que somos, se le
ha agregado la exigencia de entes certificantes más preocupados por el clientelismo que
por la evaluación.
A las expectativas de nuestros colegas en los hospitales se les ha agregado, cuando no
se las ha reemplazado, por las expectativas de los gerentes de los distintos sistemas de
asistencia médica preocupados por nuestra actividad como generadores de gasto a las
que también se les ha finalmente agregado las expectativas de los gerentes de la
industria médica interesados en nuestra capacidad como generadora de consumidores de
los productos que determinarán el enriquecimiento de esa industria.
El instrumento de ese enriquecimiento es la innovación sin pausa con su contribución al
progreso. Progreso por cierto más limitado que lo que pretenden sus anuncios. Un
enlentecimiento de la velocidad innovadora podría otorgar sensatez a esta guerra por el
mercado. Así como existe un recalentamiento de la economía creo que estamos
asistiendo a un recalentamiento de la innovación.
Son expectativas también las de los pacientes que han dejado de ser dóciles y
agradecidos y se han convertido en desmesurados exigentes de utilización de recursos,
estén indicados o no, estimulados por la promoción industrial, la seudoinformación de los
medios de comunicación masiva y su círculo social y exacerbado su resentimiento por los
obstáculos burocráticos y lo exiguo del tiempo que el médico les dedica. El resultado
parece ser que los pacientes creen en la medicina y desconfían de los médicos.
Finalmente lo último, pero no lo menos importante, las expectativas de los familiares a
cargo del médico que asisten a la realidad de tener que reducirlas ante el peligro de
convertirse en nuevos pobres.
¿Qué significaba ser un buen médico?
Un buen médico era aquél que cumplía con las expectativas respecto de sus
conocimientos y de su comportamiento en su función asistencial.
¿De qué conocimientos se trataba y las expectativas de quién había que satisfacer?
Los conocimientos exigibles eran los conocimientos médicos actualizados o actualizables
necesarios para tomar decisiones adecuadas a las necesidades de los pacientes. Los
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conocimientos se renovaban en libros con 2 o 3 años de atraso o en revistas de aparición

mensual. Las expectativas eran sobre todas las propias que dependían del nivel de la
autoexigencia.
Los recursos informáticos han puesto al alcance del médico los conocimientos más
profundos, más variados, más probados y casi al instante, lamentablemente sumergidos
en el más enorme basural informático. Como siempre, sin embargo, la extraordinaria
accesibilidad a la información deberá ser filtrada por el sentido común que dará las bases
para su utilización en la toma de decisiones. Ser un buen médico requerirá tener los
recursos informáticos, tener el tiempo para usarlos y el criterio para seleccionarlos.
Ser un buen médico se lograba con una discreta capacidad intelectual, capacidad de
empatía con los pacientes, disciplina en el estudio, tenacidad para mantenerse al día,
expandiendo la experiencia mediante la asistencia de gran número de pacientes en medio
de sana competitividad de conocimientos, medio que proveían los hospitales, con un
comportamiento ético y en lo posible participando de algún proyecto de investigación para
adquirir cierta capacidad para evaluar la veracidad y validez de los trabajos que
estudiaba.
Ser un buen médico se aprendía en los hospitales, allí se aprendían los conocimientos,
las destrezas, a ser generosos, a ser escépticos y a tolerar la incertidumbre que acosaba
a todos.
Las residencias llegaron para multiplicar las posibilidades de este aprendizaje.
Esa cierta capacidad intelectual se evaluaba en el examen de ingreso a la universidad ya
que los colegios secundarios ya habían demostrado su total irresponsabilidad para
capacitar y evaluar a sus estudiantes por desidia o por temor a demostrar su incapacidad
docente. La ignorancia e inmadurez de los estudiantes y la feroz estupidez y aspiración de
poder de los políticos se asociaron para contaminar el medio universitario con incapaces a
los que demandan un esfuerzo formativo que pocos logran cumplir con éxito y deben
sufrir la frustración de luchar con su propio fracaso.
Curiosamente los profesores universitarios que se supone utilizarían los exámenes para
colocar vallas a la incapacidad lo que han hecho es reducir la altura de esas vallas. Por
otra parte cuando deciden normalizar la altura de esas vallas la magnitud del fracaso de
los estudiantes convierte los exámenes en noticia catastrófica que hace retroceder las
mejores intenciones.
Primera conclusión para formar un buen médico se requiere un examen de ingreso que
valore si los que pretenden ingresar tienen ya las cualidades deseables de conocimientos
y comportamientos que son de bajo grado de enseñabilidad cuando no se los ha
aprendido tempranamente en el hogar, en la escuela primaria o en el colegio secundario.
Los ciclos básicos en lugar de aumentar las exigencias a los colegios secundarios
retardan una formación universitaria en la que el constante aumento de conocimientos
está exigiendo mayor tiempo de dedicación y habilidades de adquisición de conocimientos
y experiencias más veloces que la tecnología renueva y perfecciona aceleradamente.
Emparchar el déficit de la formación secundaria es un mecanismo retardatario
equivocado. Equivocado no porque no pueda corregir deficiencias sino porque aun
haciéndolo bien lo hace ya demasiado tarde.
Valorar conocimientos puede hacerse en un examen, valorar comportamientos requiere
convivencia y debiera exigirse que tanto las escuelas primarias como los colegios
secundarios evaluaran los comportamientos de sus alumnos y ese informe estuviera a
disposición de las comisiones de ingreso de la universidad.
¿Qué hacer cuando nadie quiere pagar el costo político del examen de ingreso? Mi
propuesta ha sido convertir la facultad de medicina en una escuela de profesionales de la
salud que incluía la formación de personal auxiliar médico, enfermería, técnicos de
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laboratorio y de imágenes, kinesiólogos, controladores de gastos, paramédicos, y

finalmente médicos. Todo esto con una estructura modular y niveles de formación a los
que se accedería demostrando la capacidad suficiente.
Estas escuelas de profesionales de la salud deben ser los hospitales, dejemos la facultad
para la formación pedagógica de los docentes y donde se tome exámenes a los
estudiantes para evaluar la capacidad docente de sus profesores y si se quiere como
centro de estudiantes pero no mezclemos eso con la formación de médicos. Las
facultades de medicina deben tener institutos de investigación básica y los estudiantes
deben verlos funcionar y tener contacto con los investigadores pero no es necesario que
estos institutos estén exclusivamente en los hospitales.
Los exámenes evalúan la capacidad docente de los profesores, si el alumno es reprobado
esto significa incapacidad del docente que le ha permitido exponerse a ese examen. Por
supuesto será necesario evitar conflictos de intereses y los estudiantes no podrán ser
evaluados en examen por quienes han sido sus propios profesores.
El buen médico se forma en los hospitales, en la internación y en los consultorios
externos, en contacto directo con los pacientes y todos los profesionales de la salud que
lo enriquecerán con la transmisión de sus experiencias estas últimas y con la exposición
de sus necesidades los primeros.
El aprendizaje de conocimientos es un proceso de identificación de la información, es un
proceso que se desarrolla en la conciencia, el aprendizaje de las destrezas o habilidades
es un proceso que se desarrolla en el inconsciente. El conocimiento consciente e
inconsciente se adquiere purificado en el contacto con los pacientes.
Identificar es dar significación a la información, para identificar los datos de la historia
clínica será necesario escuchar con atención y ser capaz de traducir a la significación
médica una información codificada muy diversamente. Es muy probable que un
diagnóstico correcto dependa en más del 80% de las veces de una buena interpretación
de la historia clínica. No se puede ser buen médico si no se diagnostica correctamente.
En medio de toda la revolución tecnológica actual la medicina narrativa redime las
virtudes de atender el mensaje de la historia clínica. Me ha parecido que un buen médico
debía poder contar una historia clínica como un cuento, elaborar su argumento y resaltar
las anécdotas que hacen humano ese argumento.
¿Qué hacer con las habilidades semiológicas? Debemos pensar seriamente en cuáles
son útiles y suficientemente confiables en su sensibilidad y en su especificidad. Cada
médico debe aprender el grado de confiabilidad que tienen sus recursos semiológicos,
conocimiento probabilístico, sus propias limitaciones y la trascendencia o importancia de
un hallazgo positivo o negativo. Quizás no sea necesario mirar un pulso venoso para
diagnosticar una arritmia pero sí se debe mirarlo para ver el nivel de congestión y no
parece sensato que esta observación sea reemplazada por la determinación la
concentración sérica del péptido natriurético cerebral para poder decir que el paciente
tiene insuficiencia cardiaca. Quizás no debe percutirse más para delimitar el área cardiaca
pero se debe percutir para descubrir derrames pleurales, quizás no se deba auscultar
para determinar el grado de estenosis aórtica que requiere un ecodoppler para establecer
su magnitud y progresión, pero sí para descubrir un ritmo de galope en la insuficiencia
cardiaca, o un soplo de insuficiencia aórtica en una endocarditis bacteriana o un soplo de
una arteria renal en un hipertenso grave. Seguramente no vale la pena aprender múltiples
maniobras para palpar un borde hepático pero no se justifica reemplazar la palpación por
una tomografía computada en una apendicitis aguda o por una resonancia magnética en
un tumor de testículo.
Seguir haciendo una buena historia clínica, una buena anamnesis y un buen examen
físico le da al médico una valiosa sensación de independencia y un placer casi de triunfo
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deportivo. Cercenar el tiempo requerido por la anamnesis y la semiología clínica ha

convertido al médico en tecnología dependiente, el MD ha pasado de significar “medical
doctor” a significar “medicine dealer” un simple intermediario o proveedor de la industria
médica.
La historia clínica es el contacto con la persona enferma, la tecnología es el
contacto con la enfermedad. No se es suficientemente buen médico si no se conoce
la enfermedad pero no se es ni siquiera médico si no se conoce al enfermo.
Las enfermedades se aprenden en la información científica que brindan el conocimiento
de estructuras, mecanismos fisiopatológicos y funciones, el conocimiento que la ciencia
médica pone a nuestra disposición en libros, revistas y los recursos informáticos. Sin
estos accesos a la información de la ciencia médica no puede formarse un buen médico,
estos recursos deben ser accesibles permanentemente y debe aceptarse la necesidad
imprescindible e impostergable de tener el tiempo para su utilización.
Todo esto sería cierto si los médicos siguiéramos haciendo lo de siempre, funcionar como
individuo que diagnostica, conforta, alivia y cura usando conocimientos, habilidades,
afecto, voluntad e imaginación.
La expansión del conocimiento, la multiplicación de normas, la limitación del tiempo para
asistencia de los pacientes, los recursos técnicos más sofisticados y más caros ha hecho
que cada paciente sea asistido por múltiples médicos hoy no se trata de un buen médico
sino de una buena gestalt médica. Gestalt médica era una gestalt médica humana en la
recorrida de sala de jefes de sala, especialistas y residentes. Hoy la asistencia médica no
la realiza algo humano sino algo más que humano, un grupo como en la ficción de
Teodora Sturgeon: Más que Humano. Un minúsculo cooperativismo de hormigas si esa
gestalt no tiene una mente sensata capaz de señalar el objetivo de la atención médica.
Me puedo imaginar los componentes de esa gestalt, alguien que escucha atentamente al
paciente y traduce la narración al lenguaje médico, alguien que realiza el examen físico e
informa sus hallazgos, alguien que con esta información hace una lista de diagnósticos,
alguien que con esos diagnósticos solicita los exámenes auxiliares convenientes para
establecer un orden las probabilidades de los diagnósticos sugeridos teniendo en cuenta
las prioridades de acuerdo a los pronósticos de cada uno de ellos, teniendo en cuenta la
primera prioridad de acuerdo al mayor beneficio probable, alguien ofrece los tratamientos
que se sugieren y vuelta al primero de la cadena éste aplica el tratamiento si no encuentra
objeción. Finalmente se requerirá alguien que consiga que el paciente adhiera a las
indicaciones por el tiempo requerido. De esta gestalt sólo el primero y el segundo
necesitan ser humanos los demás pueden ser reemplazados por computadoras con
programas con toda la información requerida, muchos de ellos ya existentes, algunos
como sabios de bolsillo. Los programas no existentes aún podrán ser reemplazados por
médicos especialistas en esas tareas. Quizás este fuera un método para dar ocupación
útil al exceso de médicos ya que estas actividades requieren conocimientos pero no
destrezas técnicas. Para las destrezas técnicas se forman especialistas y robots.
Sólo falta que en la pantalla después de mostrar toda la información aparezca un gran
cartel que diga ¿Está seguro que esta es la información que necesita para resolver el
problema de su enfermo? ¿Es capaz de reconocer los errores cometidos y meditar
sobre la causas de los mismos? ¿Es capaz de aprender y enseñar de esos errores?
y sobre todo ¿estoy ocultando mi propia responsabilidad en una responsabilidad
corporativa?
No se puede ser buen médico si uno necesita engañarse para conservar la autoestima.
¿Es necesario y razonable hacer lo que indico?, ¿haría esto conmigo mismo?
Hoy se pretende que el médico aprenda a distancia, a distancia del paciente, a distancia
de los condiscípulos, a distancia de sus maestros, en contacto con pantallas de
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computadoras o de televisores, a través de teléfonos celulares, con correo electrónico

portátil, y pronto o ya con un “up to date” en la palma de la mano todo esto me parece
formidable pero la conclusión es que estamos cada vez más cerca de todo lo que
está lejos y cada vez más lejos de lo que teníamos cerca.
Walt Whitman, un poeta norteamericano, reconocía que nos construíamos con nuestras
percepciones, hemos suprimido las percepciones que nacen en nuestro olfato, nuestro
gusto y nuestro tacto, ¿no estaremos afectando nuestra propia construcción?
Un buen médico se forma con múltiples vías de aprendizaje cada una con sus ventajas e
inconvenientes, la información escrita da tiempo a la reflexión pero exige más esfuerzo de
atención y el lector suele perder su capacidad de escepticismo, la información oral de
clases y conferencias no deja tiempo a la reflexión y el aprendizaje depende más de la
forma de presentación que de su contenido, el aprendizaje grupal interactivo de los
“journal clubs” estimula el espíritu crítico y mantiene la atención con poco esfuerzo, la
información a distancia es útil para responder a búsquedas de respuestas a preguntas
concretas. Todas estas vías de aprendizaje son importantes y cambian de porcentaje en
distintas épocas pero lo que no puede cambiar es la mayor fuente de aprendizaje que es
el paciente mismo.
Quizás la mayor síntesis sería decir que un buen médico se forma exponiendo al
estudiante y al residente a figuras imitables en número suficiente para que pueda tomar
de ellos los elementos parciales que se adapten a su personalidad y construir con estos
elementos el médico que ha soñado ser.
La formación a distancia se sigue ya con la práctica a distancia, indicaciones terapéuticas
y aun procedimientos quirúrgicos.
Una última propuesta y utilizaré para ella una conclusión de investigadores uruguayos
citada por el Rector de nuestra Universidad de Buenos Aires. el Dr. Guillermo Jaim
Etcheverry. En esta conclusión decían estos investigadores que la educación parecía
tener como objetivo “la inconciencia feliz”, este objetivo, “la ignorancia feliz”, se inició en la
Argentina con la revolución del 30 y se perfeccionó con la revolución del 43. Desde
entonces la desestructuración de la educación se ha sostenido con cortos períodos de
intentos de recuperación. Creo que nuestra única alternativa es la creación de una fuerza
de elite (una “task force”) de maestras jardineras capacitadas para educar a vivir en
convivencia, enseñar el placer de conocer y crear, adquirir principios éticos tan simples
como no hacer a los demás lo que no nos gusta que nos hagan a nosotros y hacer por los
otros lo que nos gustaría que hicieran por nosotros. El plan no sería otra cosa que una
reedición del de Sarmiento, una suerte de SARMIENTO RECARGADO, y mostrar que la
aspiración a la educación es difícil de matar.
Que los gobernantes no se ocupen de hacer nuestra felicidad, que simplemente no se
ocupen de impedirla, el nazismo, el fascismo, el comunismo y el maoísmo como todos los
partidos políticos que pretenden convertirse en movimientos nacionales ya han
demostrado el desastre que se consigue pretendiendo hacernos felices.
Un buen médico se forma exponiendo al estudiante y al residente a figuras imitables en
número suficiente para que se pueda tomar de ellos los elementos parciales que se
adapten a su personalidad y construir con estos elementos el médico que ha soñado ser.
Es imprescindible que esas personas imitables existan, que tengan cualidades de
conocimientos, cualidades éticas, cualidades afectivas y que hayan conseguido
mantenerse libres de resentimiento a pesar de las frustraciones a las que nuestra
profesión nos somete.
Un médico ideal se subirá siempre sobre los hombros de buenos maestros.