FORMULIR 1: SURAT PERMOHONAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA

Papahan, Tasikmadu, karanganyar 57720
Telp. (0271-6497748| Fax. (0271-6497748, 494581
Email : info@mitrahusada.ac.id

No : 131/YMH/III/2010
Tanggal : 30 Maret 2010
Hal : Permohonan Pembukaan Program Studi (REVISI)
Lampiran : 2 berkas

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan Nasional
Melalui Direktur Akademik
Jalan Pintu 1 Senayan
Jakarta Pusat

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi baru.
Berikut adalah data kami:

Nama PT : STIKes Mitra Husada Karang Anyar

Jenis PT : Universitas Institut Politeknik Akademi Sekolah Tinggi*)
Badan Hukum : PTN Yayasan BHMN*)
Program studi yang diusulkan : Keperawatan
Jenjang : Strata 1
Kontak Resmi :
Nama : Drs. Riyoko. M.Kes
Jabatan : Rektor Direktur Ketua *)
Alamat : Papahan, Tasik Madu. Karang Anyar

Kota : Karanganyar
Kode Pos : 57720

Telp Kantor : 0271 6497748

Faks Kantor : 0271 494581
 e-mail : mis_fauzi30@yahoo.com

Mobile phone : 0813 8600 1878

Bersama surat ini kami sampaikan pula:

1. Surat Pernyataan
2. Surat Pernyataan Dukungan
3. Copy Surat Pengesahan Akta Pendirian Yayasan dan Pengumuman dalam Berita Negara RI
oleh Menteri Hukum dan HAM

Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,

Materai

Rp.6000,-

TTD

(Drs. Riyoko. M.Kes)

(NIP/NIK. 0010919540120011)
(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*)

*) Tidak diperkenankan pejabat lainnya

*) Coret pilihan yang salah