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Apoyo nutricional

Apoyo nutricional

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Published by Antonio Barajas
Este es el penúltimo tema. Aunque viene todo me falto ahondar en las fórmulas de alimentación y en la yeyunostomía. Nuevamente, recomiendo el Schwartz si desean complementar la información.
Este es el penúltimo tema. Aunque viene todo me falto ahondar en las fórmulas de alimentación y en la yeyunostomía. Nuevamente, recomiendo el Schwartz si desean complementar la información.

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Published by: Antonio Barajas on Apr 19, 2011
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06/24/2012

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Reservas corporales de combustible e inanición
En adultos sanos, las principales fuentes de combustible durante el ayuno corto (< 5días) son las proteínas musculares y la grasa corporal, siendo esta última la fuentemás abundante de energía. El cuerpo normal del adulto contiene de 300 a 400 g decarbohidratos en forma de glucógeno, de los cuales 75 a 100 están almacenados enel hígado. Aproximadamente 200 a 250g de glucosa se encuentran en las células delos músculos esquelético, cardiaco y liso. Los depósitos mayores de glucógeno noson de fácil acceso para su uso sistémico debido a una falta de glucosa 6-fosfatasa,pero están disponibles para las necesidades energéticas de las células musculares.Por consiguiente, los que se agotan de preferencia en los estados de ayuno son losdepósitos hepáticos de glucógeno y con rapidez, lo que da por resultado una caída dela concentración sérica de glucosa en el transcurso de horas ( < 16 horas). Durante elayuno, un adulto sando de 70 kg utiliza 180 g de glucosa por día a fin de apoyar elmetabolismo de las células glucolíticas obligadas, como neuronas, leucocitos,eritrocitos y las médulas renales. Otros tejidos que utilizan glucosa para combustibleson músculo esquelético, mucosa intestinal, tejidos fetales y tumores sólidos. Enestado de ayuno, glucagon, noradrenalina, vasopresina y angiotensina II puedenimpulsar la utilización de los depósitos de glucógeno (glucogenólisis). Si bien elglucagon, la adenalina y el cortisol favorecen directamente la gluconeogénesis, laadrenalina y el cortisol estimulan asi mismo el transporte de piruvato al hígado para lagluconeogénesis. Entre los precursores para la gluconeogénesis hepática estánlactato, glicerol y aminoácidos, como alanina y glutamina. El lactato se libera a partirde glucólisis dentro de los músculos esqueléticos asi como de eritrocitos y leucocitos.El reciclamiento de lactato y el piruvato para la gluconeogénesis se conoce como ciclode Cori, el cual puede proporcionar hasta 40% de la glucosa en plasma durante lainanición. La producción de lactato en el musculo esquelético es insuficiente parasatisfacer las necesidades sistémicas de glucosa durante el ayuno de corto término(inanición simple). Por lo tanto, es necesario degradar todos los días cantidadesimportantes de proteínas. (75 g/día). A fin de proporcionar el sustrato de aminoácidospara la gluconeogénesis hepática. La proteolisis durante el ayuno, que es resultadosobre todo de una menor liberación de insulina y mayor liberación de cortisol, seacompaña de una excresión urinaria de nitrógeno que pasa de los 7 a 10 g normalespor día hasta 30 o más todos los días. Si bien durante el ayuno la proteólisis sepresenta principalmente en los músculos esqueléticos, también se degradanproteínas en órganos sólidos. En el ayuno prolongado, la proteolisis sistémica sereduce a alrededor de 20 g por día y se estabiliza la excresión urinaria de nitrógenoen 2 a 5 g por día. Esta reducción de la proteólisis indica la adaptación de órganosvitales al usode cuerpos cetónicos como su principal fuente de combustible. En elayuno prolongado loc uerpos cetónicos constituyen una fuente de combustibleimportante para el cerebro después de dos días y se tornan poco a poco en la fuenteprincipal de combustible alrededor de 24 días. El incremento de la desaminación deaminoacidos para gluconeogénesis durante el ayuno aumenta entonces la excreción
 
renal de iones amonio. Los riñones también toman parte en la gluconeogénesis alutilizar glutamina y glutamato y pueden volverse la principal fuente degluconeogénesis durante la inanición prolongada, originando hasta la mitad de laproducción sistémica de glucosa. Los depósitos de lípidos en el tejido adiposoproporcionan hasta el 40% del gasto calórico durante el ayuno. La energía necesariapara cumplir con las funciones enzimáticas y musculares basales, gluconeogénesis,transmisión neural y contracción cardiaca se consigue mediante el desplazamiento detriglicéridos del tejido adiposo. Alrededor de 160 g de ácidos grasos libres y glicerolpueden desplazarse del tejido adiposo en una persona de 70 kg en ayuno y enreposo. La liberación de los primeros se estimula, en parte, al disminuir laconcentración sérica de insulina y por otra al incrementarse el glucagon ycatecolaminas circulantes. Igual que sucede con los cuerpos cetónicos, tejidos comoel corazón, los riñones, músculo e hígado utilizan como combustible estos ácidosgrasos libres. El desplazamiento de los depósitos de lípidos para obtener energíadisminuye de manera importante el indice de glucólisis, gluconeogñenesis yproteólisis, así como de la cantidad de glucosa para sostener al huésped. Es más, loscuerpos cetónicos evitan la utilizaciónd e glucosa inhibiendo la enzimadeshidrogenasa de piruvato.
Cirugía, traumatismo, sepsis
La respuesta metabólica al trauma ya la sepsis es aquella que desarrolla el organismoame cualquier tipo de agresión e implica reorganización de los flujos de Sustratosenergéticos y estructurales.
Fase EBB o de shock
(días 1-2), en ella se produce una alteración de las constantes hemodinámicas ymetabólicos que se sitúan a la baja donde el organismo rechaza el aporte denutrientes. Los cuidados deben dirigirse a restablecer volúmenes y constanteshemodinámicas.
Fase flow catabólica (aguda)
(días 2-25), es la la fase crítica . En ella el organismo moviliza sustratos energéticos,estructurales, humorales,hormonales e inmunológicos para superar el estrés agresivo (trauma.sepsis, queconlleva importantes pérdidas de proteína estructural (>N2 urinario) Esta faserequiere importante apoyo nutricio.
Fase flow de adaptación
(25 días en adelante), en la que tiene lugar un anabolismo importante, que se inicia siha habido un cometo manejo de la fase catabólica previa.
Valoración y requerimientos
 
La valoración del estado nutricional inicia con el estudio de la historia clínica, en laque se busca identificar algún déficit previo a la intervención quirúrgica. Se debenbuscar antecedentes de anorexia y disfagia, pero también de diabetes mellitus,hiperlipidemia y síndromes de mala absorción.
Cuantificación del problema nutricional
Para determinar el estado nutricional de un paciente se suman los datos recogidos enla exploración y estudios auxiliares. peso corporal AntropometríaDeterminación de las proteínas séricas y la cuenta total de linfocitos Técnicas deimagenología Dilución de isótopos Determinación del contenido total de potasio ynitrógeno por análisis de activación de neutrones.
Cálculo de requerimientos calóricos
Existen diversos métodos para el cálculo de las calorías que requiere el paciente. Elconcepto de gasto energético basal corresponde al número de kilocalorías querequiere el paciente para cumplir sus funciones metabólicas básicas en reposo, esdecir, sin tomar en cuenta el grado de actividad y el grado de estrés al cual estésometido. Un organismo con un grado de actividad leve requiere entre 25 y 30kilocalorías por día, pacientes con un grado de estrés moderado requieren entre 30 y35 kilocalorías por día, y en pacientes con un grado de estrés elevado, como sepuede dar en la sepsis o en los pacientes quemados graves se debe dar un aportecalórico de entre 35 y 45 kilocalorías. Este método para el cálculo de losrequerimientos calóricos (Harris Benedict) es rápido y eficaz, con uníndice de variación muy bajo respecto a otros métodos. Las variables de estaecuación son peso en Kg, talla en cm y edad en años. GEB (varón) = 66.47 + (13.75X peso) + (50 X talla) - (6.77 X edad) GEB (mujer) = 665.10 + (9.56 X peso) + (1.85 Xtalla) - (4.68 X edad)El requerimiento energético diario se obtiene multiplicando GEB por F.A. (factor deactividad) por FL (factor de lesión)
Indicaciones y métodos de apoyo nutricional
Suele preferirse la nutrición entérica a la parenteral por el costo reducido y los riesgosde la vía intravenosa. Desde hace mucho tiempo se demostró que el contacto luminalde nutrimentos reduce la atrofia de la mucosa intestinal, en comparación con lo quesucede en la nutrición parenteral o la falta de apoyo nutricional. También se hacomprobado que la alimentación postoperatoria entérica tiene menos complicacionesinfecciosas y menor producción de proteínas de fase aguda. En resumen laalimentación enteral se ha asociado a tiempos de recuperación más cortos y menorriesgo postoperatorio por lo que se prefiere siempre.

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