c
 

Preparar correctamente un paciente para la anestesia es siempre una tarea difícil, y para
lograrlo en un niño, se necesita la valoración cuidadosa de muchos aspectos. De forma
general la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio y
el examen físico. El estudio de cada paciente reviste extraordinaria importancia. Los niños
deben valorarse individualmente y decidir en cada caso en particular que es lo mejor. Se
presenta un grupo de consideraciones a tener en cuenta durante el preoperatorio en los
niños programados para procedimientos quirúrgicos bajo anestesia.

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½
DADOS PREOPERATOR
OS/métodos; N
O; PREMED
½A½
ON;

MED
½A½
ON PREANESTES
½A.

Preparar correctamente a un niño para la anestesia es una tarea difícil. De forma general la
preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio adicional
por parte del anestesiólogo y el examen físico.º
Es durante esta etapa que el médico
interroga a los familiares acerca de la existencia de enfermedades asociadas, experiencias
anteriores con la administración de agentes anestésicos, tratamiento médico recibido y
alergias. Simultáneamente al interrogatorio el anestesiólogo observa el hábito externo del
paciente, la posibilidad de acceso venoso y cómo el niño responde a la presencia del
personal facultativo. El examen físico está dirigido a los sistemas relacionados con la
anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un énfasis especial a la vía aérea.

Se revisa completamente la historia clínica y se determinan los agentes y vías que se

deberán utilizar en la premedicación, así como el plan general de anestesia. En los pacientes
a los que se les realizan operaciones de envergadura se planifican todos los detalles y se
llena un modelo que se utiliza como guía de la preparación por parte de la enfermera
anestesista (Modelo de Preparación de la Anestesia. Protocolos de Trabajo del Servicio de
Anestesia ½ardiovascular. ½ardiocentro, 2000).

Es muy importante preparar correctamente al paciente y recordar que "en la práctica no está
anestesiando solamente al niño, sino que está anestesiando a toda la familia".

‘

  


n tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia,

por lo que se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para
afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes.

La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre

pueden permitirse hasta 2 h antes del traslado a la sala de preoperatorio.º

Se recomienda un ayuno mínimo de 4 h para la leche de pecho materna y de 6 h para

fórmulas lácteas y leche no humana en los niños.
Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por
lo que se recomiendan 6 h como mínimo después de una comida ligera. na comida
copiosa o pesada requiere aproximadamente 9 h. º

?  

La ansiedad en los niños a los que se les van a afectuar procedimientos quirúrgicos se
caracteriza por sentimientos subjetivos de tensión, aprehensión, nerviosismo y tristeza que
pueden expresarse de diferentes formas.ºº º

Diferentes estudios señalan que hasta 60 % de los niños que son intervenidos
quirúrgicamente muestran conductas negativas en el posoperatorio mediato. Se han
observado enuresis, trastornos del apetito, apatía, rechazo y trastornos del sueño.ºº

En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de
personas, pero aceptarán cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres.º 
Alrededor de los 3 meses de edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los
familiares y a los no familiares. Lactantes mayores sonríen más a sus familiares y tratan de
atraer su atención. La ansiedad por la separación de los padres comienza generalmente
después de los 7 a 8 meses de edad, con su desarrollo máximo alrededor del año de edad.
Los niños entre 1 y 5 años de edad son los que están en mayor riesgo de desarrollar
ansiedad extrema.º Los niños que son tímidos o inhibidos y aquellos que tienen un alto
coeficiente de inteligencia están dentro del grupo de mayor riesgo.ºLa ansiedad suele
disminuir con la edad, en parte por el desarrollo cognoscitivo y desarrollo de la memoria.
Sin embargo esto no inmuniza a los transicionales, preescolares y niños mayores contra el
estrés y el distress de la separación.º

n objetivo importante de nuestra práctica diaria para aliviar el dolor y el sufrimiento de

nuestros pacientes, es lograr una buena premedicación anestésica.º
ºº En nuestro caso
específico, que atendemos a niños con cardiopatías congénitas que necesitan tratamiento
quirúrgico, es muy importante lograr un nivel de cooperación, sedación y analgesia sin
repercusión en los sistemas cardiorrespiratorios. n paso de gran importancia es la visita
preoperatoria el día antes de la operación, donde conversamos con los familiares y el niño y
les explicamos de forma comprensible el proceder y que nuestro objetivo primordial es
evitar el dolor.

La ansiedad de los padres se trasmite a los niños, por lo que es necesario aplicar un grupo
de medidas con los padres. ½assady y otros demostraron que la ansiedad de los padres
disminuyó significativamente después de observar un video educacional.º  Nosotros
consideramos que se necesita desarrollar una mayor intervención y cooperación de los
padres, con el objetivo de disminuir la ansiedad de los niños.º º º

Es durante esta visita donde después de explicarle los procedimientos a que va a ser
sometido el paciente, le solicitamos su aprobación. Si el familiar o el paciente no entienden
o se niegan, volvemos a explicarle todo de nuevo y solicitamos ayuda de otros
profesionales, como el médico de asistencia de la sala y la psicóloga, junto a los cuales
valoramos todo en conjunto.
Ningún paciente o familiar desconoce los procedimientos ni éstos se realizan contra su
voluntad. Escuchamos atentamente sus preocupaciones y evacuamos sus posibles dudas.
Alguien escribió que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud.
½asi siempre basta con oír con atención e interés las preocupaciones de los familiares y del
niño, para lograr el alivio de la ansiedad. Al niño que se niega no se le administra ningún
anestésico ni se le realiza proceder alguno. Esto es, porque cumplimos con el principio de
la autonomía siempre.

Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y 2 h antes del

traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la
premedicación son el midazolam, la ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en
los países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o
rectal.º º

Las benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no

poseen efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se
emplean en las dosis terapéuticas convencionales.
º º

Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma

habitual y acompañado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los
familiares en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad
a nuestros pacientes y consecuentemente son más cooperativos.

Los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos médicos como
las inmunizaciones, tratamiento dental y la inducción de la anestesia. La mayoría de los
estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres están
presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de cooperar
con el personal médico.º º º

Estando junto a sus familiares reciben la premedicación inmediata en forma de inyección

intramuscular, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea más tolerable. La madre o el
ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos agentes
irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora
podido evitar.

Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible.

La combinación de agentes como el ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de

los 3 min un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la
separación de los padres y el inicio de las técnicas invasivas que posibiliten el monitoreo de
los parámetros vitales.
º

Los familiares se despiden del niño, lo besan y nos trasladamos al salón. La separación es
un momento difícil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma
significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separación de un
niño llorando de sus seres queridos es un espectáculo destructivo para todos y un recuerdo
imborrable en la memoria de todo el que participó en él.
 




El niño necesita una evaluación adecuada de los análisis de laboratorio antes de la

administración de la anestesia. Se ha estudiado extensamente y se ha estimado que
aproximadamente el 50 % de los análisis de laboratorio podrían eliminarse si los
indicáramos correctamente y si se realizara un correcto interrogatorio y examen físico del
paciente.
 Desgraciadamente en este camino aún nos falta mucho por recorrer.

El laboratorio clínico constituye dentro de la medicina moderna, una herramienta de

extraordinario valor para el diagnóstico de las enfermedades, después que se ha realizado
un interrogatorio y examen físicos de calidad. na buena historia clínica es esencial para el
diagnóstico. El laboratorio no puede ser un sustituto de la clínica sino su complemento.



El médico de asistencia debe conocer la terminología, el propósito y el valor de cada prueba

de laboratorio antes de indicarla, a fin de realizar un uso racional de éstas. En ocasiones se
indican análisis sin conocer exactamente lo que estamos buscando o la ayuda que brindará
determinado resultado.
º


El niño y sus familiares deben ser informados sobre las características y el valor de los
análisis a que va a ser sometido. Las explicaciones y descripciones del proceder deben ser
claras y permitirle al paciente tener una idea exacta del procedimiento.

Se debe evitar la terminología médica y explicarle de acuerdo con su capacidad de

comprensión.

De extraordinaria importancia es la valoración y manejo de los lactantes, y dentro de este

grupo, especialmente aquellos menores de 6 meses y los desnutridos. Este grupo de
pacientes tienen una alta probabilidad de hipoventilación, apnea y otras complicaciones
durante el perioperatorio.º En este grupo no se nos puede olvidar los exámenes de
laboratorio indispensables realizados poco antes del procedimiento anestésico. Dentro de
estos, merece la pena destacar el valor de la hemoglobina y el hematócrito.

Los pacientes con enfermedades asociadas necesitan de análisis específicos actualizados

que debemos chequear antes de la anestesia. n paciente con resultados de laboratorio
fuera de los valores "normales" de referencia debe ser tratado previamente y chequearse de
nuevo cerca del día de la operación.

n grupo de especial interés lo constituyen los pacientes con anemiahemoglobina (Hb)

inferior a 10 y hematócrito (Hto) inferior a 30). Los anestesiólogos conocemos por
experiencia que los pacientes desnutridos y aquellos que padecen anemia, tienen una mayor
probabilidad de episodios de hipoventilación, apnea e inestabilidad hemodinámica durante
el perioperatorio.º


El doctor
 presentó un estudio muy interesante en la conferencia sobre manejo de la

sangre de la Academia Americana de ½irugía, realizada en enero de 1995 en Dallas,
EE. . que marcó al respecto. Su estudio describe la relación entre el riesgo quirúrgico y
la cifra preoperatoria de Hb.
 Él encontró que el riesgo de muerte fue de 2 veces lo normal
cuando la Hb. estaba en 9; 3 veces lo normal cuando la Hb estaba en 8, 4 veces lo normal
con Hb de 7 y 5 veces lo normal con Hb de 6.

Este resultado muestra sin lugar a dudas, un incremento significativo de la mortalidad. El

doctor
 enfatizó que la asociación de anemia con enfermedad cardiovascular, cáncer
y pérdidas sanguíneas mayor del 10 % de la volemia, aumentaban la morbilidad y la
mortalidad.

Los pacientes programados para operaciones electivas y que padecen anemia, deben ser
tratados correctamente antes de la operación. El enfermo debe ir siempre en las mejores
condiciones al salón de operaciones. El bienestar y la seguridad de nuestros pacientes debe
ser siempre lo primero que se deberá tener en cuenta.

En los pacientes anémicos con insuficiencia renal, drepanocitemia, en los que rechazan la
transfusión de sangre por motivos éticos y en las verdaderas urgencias quirúrgicas,
procedemos según los protocolos establecidos para cada caso en particular. Existen muchos
métodos que podemos utilizar para el manejo anestésico exitoso de los pacientes anémicos,
sólo debemos recordar que las buenas ideas no deben llevarse hasta el extremo ni aplicarse
a todos los pacientes.

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Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años demuestran

que los niños con enfermedad del tracto respiratorio superior, tienen una alta incidencia de
complicaciones durante el perioperatorio. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene
5 veces más probabilidad de laringospasmo, 10 veces más de broncospasmo y una alta
probabilidad de desaturación.º
 

Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a

cabo, cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la
incidencia de complicaciones: En los asmáticos programados para urgencias, debemos
garantizar que los broncodilatadores esten actuando correctamente. n aerosol de
broncodilatador antes de la inducción de la anestesia puede brindarnos una protección
adicional contra el broncospasmo.

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Valore con el equipo quirúrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si es

posible gane el tiempo necesario que permita el vaciamiento del estómago. Si no es posible
diferir la operación., tome las medidas siguientes:

1. Disminuya el volumen y acidez del contenido gástrico:

a) Sonda nasogástrica.
b) Ranitidina o cimetidina (1-2 h antes de la inducción).
c) ½itrato de sodio.

2. Valore la "intubación despierta".

3. Valore la inducción en secuencia rápida.
4. Preoxigenación: permita que el paciente respire oxígeno puro durante por lo menos 3
min.
5. Presión cricoidea realizada por un auxiliar. Aumente la presión gradualmente a medida
que se profundiza la anestesia.
6.
ntubación de la tráquea. so del manguito para sellar la tráquea, siempre que sea
posible.
7. Tenga listo y comprobado el funcionamiento de todo el equipo e instrumental necesario
para la atención del paciente con riesgo de broncoaspirar, esto es, equipo de aspiración
funcionando correctamente, sondas de aspiración del calibre necesario, laringoscopio,
espátulas, fuente de oxígeno y equipo de ventilación, agente de inducción rápida
(tiopental), relajante muscular de inicio de acción breve como la succinilcolina o el
rocuronium, fármacos de reanimación, etc.

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Y

El manejo del pre y post operatorio garantizan un evolución favorable y la disminución de

la morbimotalidad como de los riesgos.

Los  


  

 que se enfrentan los niños no presentan técnicas
quirúrgicas complejas la mayoría de las veces son ambulatorios.

Ejemplo:

iY Hernia inguinal o umbilical

 iY Fimosis
iY ½riptorquídea
iY Adenoides
iY Amigdalectomía

La gran mayoria de las veces los tiempos operatorios no exceden los 30 minutos y el post
operatorio las 6 horas; Siempre se debe tener el consentimiento informado,ya que es un
documento indispensable para ser sometido a cirugía,debe ser firmado y llenado por los
padres o el adulto que tenga la tutela del niño.


 
 



 





 


:

iY Respuesta al stress
iY Efectos de lasdrogasutilizadas
iY Evaluación y manejo del dolor

?

 

En esta estapa se quiere lograr dos objetivos como lo son:

1.Y Llevar al niño a un estado general óptimo

2.Y Planificar la cirugía y todo el proceso

Para planificar la cirugía debemos conocer la patología,el estado sicoemocional del niño,el
estado funcional de procesos directamente involucrados en la cirugía (coagulación,
hematocrito, etc).

½ 




 :

iY Permite prever la respuesta del organismo al trauma quirúrgico, así como la

evolución esperada y las posibles complicaciones que tendrá el niño.

‘
 
 





iY La respuesta al stress y las drogas utilizadas (anestésicos y analgésicos)

El riesgo quirúrgico es ³la probabilidad de morbilidad o mortalidad como resultado de una

intervención quirúrgica´,Si fallan algunos órganos pueden interferir en la respuesta
quirúrgica y sus posibles complicaciones, aumentando así el riesgo quirúrgico.


 
 

  

 
:

1.Y Las primeras 48 horas, en las que la funcionalidad cardiopulmonar es la más

importante
2.Y Entre los 3 y 30 días en los que los factores nutricional e inmunológico cobran
especial relevancia en la recuperación
Los riesgos específicos incluyen la evaluación con especial énfasis de los sistemas
cardiovascular, pulmonar y renal ya que se afectan en forma especial por la respuesta al
stress y el uso de medicamentos como los anestésicos.

 

   

Existen dos momentos en que la inestabilidad hemodinámica es evidente y son:

1.Y La inducción anestésica, pues durante la intubación se estimula la actividad

simpática aumentando la presión Arterial y la frecuencia cardiaca
2.Y La recuperación anestésica, en que también se produce estimulación simpática.

Estas complicaciones cardiacas no son las más frecuentes, pero constituyen las principales
causas de morbimortalidad post operatoria.

 


  

En cirugías abdominales altas se produce mayor incidencia de complicaciones pulmonares,

pues la manipulación de vísceras, reduce la contractilidad diafragmática. También la
anestesia general produce una disminución de aproximadamente un 11% de la capacidad
residual.

 




A nivel renal se producen cambios fisiológicos de efectos adversos, que pueden originar un
grado variable de insuficiencia renal aguda. Por lo tanto debemos evitar la hipovolemia y la
nefrotoxicidad a través de Hidratación previa adecuada y dosificación correcta de
medicamentos.

 




Los Pacientes con sistemas inmunológicos deprimidos, tendrán más riesgo de infecciones
respiratorias o de las lesiones producidas por el acto quirúrgico.

  

El mal estado nutricional y el riesgo quirúrgico han estan relacionados, pues la desnutrición
genera mala cicatrización y predisposición a las infecciones.

 

 




Se debe tender a disminuir el stress tanto del niño como de la familia, por lo que es de vital
importancia evaluar y resolver las dudas y temores del niño y/o sus padres frente a un
proceso desconocido.
La enfermera y su personal técnico deben acercarse al niño y su familia, para así establecer
un vínculo que le permita reducir temores, tanto del niño como de su familia. También Se
les debe informar de que se trata la cirugía, cuanto durará aproximadamente, cuántas horas
permanecerá en el centro asistencial y que deberán hacer ellos al alta.

Es aconsejable también dar un paseo con el niño y la familia por el servicio de cirugía para
familiarizarse con él y lo óptimo es disponer de un lugar cómodo tanto para el niño como
para los padres. na pieza arreglada para niños,un saludo cordial de parte del personal, un
relato breve de lo que va a vivir, a veces calman el stress.

‘  
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iY Hemograma , VHS
iY Orinacompleta
iY Rx de tórax
iY Pruebas de coagulación (tiempo de sangría, t de protrombina y TTPK)
iY Glicemia
iY ½reatinina
iY Grupo y Rh
iY Se debe pesar al niño para evaluar su estado nutricional y su reserva proteica

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El manejo del post operatorio comprende una serie de actividades orientadas

principalmente a prevenir, detectar y tratar alteraciones del organismo, en respuesta al
trauma quirúrgico y a las drogas que se administran durante el procedimiento. Entre un 3 y
un 4% de los lactantes y niños mayores presentan complicaciones graves en el período de
recuperación o post operatorio inmediato.

½  
?

 


iY Obstrucción de lasvíasaéreas
iY Hipoxemia
iY Hipoventilación
iY Hipotensión
iY Hipertensión
iY Arritmias
iY Shock
iY
RA
iY ½omplicacioneshemorrágicas
iY Agitación post operatoria y depresión del estado de conciencia
iY Hipotermia y temblores
iY Dolor

  
 
Los principales problemas anestésicos se producen en niños por el uso de opioides, que
generan en ellos depresión respiratoria y emesis. Por eso en la actualidad se prefiere el uso
de A
NE, lo que ha reducido estas complicaciones a una cuarta parte.

|
 


Son problemas muy frecuentes del post operatorio pediátrico. Entre el 2 al 5% de los niños
lo presentan debido a los agentes anestésicos utilizados y a la disminución de la motilidad
gastrointestinal.

El riesgo de los vómitos se basa en la posibilidad de aspiración y de neumonitis por

aspiración, siendo ésta una complicación grave. Últimamente se administra ranitidina para
reducir la acidez gástrica o metoclopramida, que acelera el vaciamiento y disminuyen el
volumen gástrico.

† 

 

Esta es otra complicación frecuente asociada también a la anestesia y se relaciona en

general a factor hereditario familiar.

 
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El dolor se define como un experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con

un daño tisular real o potencial. ½abe destacar que es una percepción individual, es decir
tiene un umbral particular y está marcado por estados de ánimo y experiencias previas.

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?




  


iY Taquicardia
iY Hipertensión
iY Palidez
iY Sudoración
iY Hiperventilación

En niños de 0 a 3 años se observan también ³conductas indicativas de dolor´, tales como:

iY
rritabilidad
iY Llanto
iY Agitación
iY Alteración del sueño
iY Posiciónantiálgica.

‘ 


:
Escala de dolor con caritas, que evalúan el dolor de 0 a 1o y el niño indica en cual se
encuentra.

 

 

?

 




iY Paracetamol y dipirona en supositorios

iY A
NE (diclofenaco y ketorolaco)