Kepada Yth.

Camat Kecamatan ….......

Di
Batam.

Nomor : -
Hal : Permohonan Perpanjangan Ijin Domisili Perusahaan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................
Pekerjaan : Direktur Utama PT. .................
Alamat Rumah : ..................
Alamat Tempat Usaha : .................

Dengan ini mengajukan permohonan perihal tersebut diatas guna melengkapi permohonan kami
untuk menambah sub bidang usaha pada SIUP di Kantor Disperindag ..................

Dapat kami tambahkan bahwa usaha dari Perusahaan kami adalah :

-Menjalankan usaha yang bergerak dalam bidang ..................

Demikian permohonan ini diajukan, dan atas segala berkenaan Bapak, kami sampaikan terima
kasih.

…........., ................. 2011.

Hormat kami,

….......................
Direktur Utama.
Lampiran :
1. Fotocopy Akte Pendirian
2. Fotocopy Sewa Menyewa
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
4. Pas Photo 3x4 (2lb)