Tangerang. ....................

2011

Kepada

Yth. Bapak Ketua Pengadilan

Tinggi Tata Usaha Negara

..............................................
............

di.......................................................

jalan..................................................

dengan hormat.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ....................................................................
Umur : .....................................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Alamat : ................................................................... ..............................................
.................................. Pekerjaan : .............................................................. dalam
hal ini memilih tempat kedudukan hukum (domisili) dikantor kuasanya tersebut
dibawah ini. Berdasarkan surat kuasa khusus
tertanggal ................................................ (terlampir) dalam hal ini diwakili oleh
kuasanya :

Nama : ..................................................... advokat, berkantor

di ............................................................ hendak menandatangani dan
mengajukan surat gugatan.

Ini selanjutnya akan disebut sebagai PENGGUGAT.

Dengan ini Penggugat hendak mengajukan gugatan terhadap

Walikota ................................... di ..................................................... Selanjutnya
akan disebut sebagai TERGUGAT .

Adapun mengenai duduk persoalannya adalah sebagai berikut :

Bahwa SK Walikota ........................ No...../......../2011 tertanggal yang

ditujukan kepada Penggugat, dalam pertimbangan hukumnya ternyata tidak
memuat fakta-fakta yang benar, karena seharusnya Walikota melakukan
penelitian lapangan terlebih dahulu atas fakta-faktanya sebelum menerbitkan
keputusan (beschiking) tersebut.

Bahwa SK Walikota tersebut diatas memenuhi rumusan sebagaimana

diatur dalam pasal1 angka 3 UU No. 5 tahun 1986, sehingga Penggugat
memohon agar pengadilan atas dasar fakta-faktanya menilai legalitas dari SK
Walikotamadya tersebut .

Bahwa Walikota ternyata sebagaiman diuraikan diatas, telah membuat

tindakan hukum melalui SK Walikota tersebut yang menimbulkan kerugian bagi
Penggugat sebagaimana terurai dibawah ini :
a. Tanah atas penggugat ( bukti hak terlampir )

Seluas 100 m2 dengan harga ( menurut kelayakan )

Rp. 60.000,-/meter persegi Rp. 6.000.000

b. Bangunan berupa rumah dan pagar besi ditaksir

Seluruhnya sejumlah Rp. 2.000.000

c. dst ±

Jumlah total kerugian Rp. ................

Bahwa apabila tindakan tersebut tidak dihentikan dengan melakukan

pelaksanaan Sk Walikota tersebut, akan menimbulkan kerugian yang lebih besar
lagi daripada segala apa yang telah diuraikan diatas atau setidak-tidaknya telah
menjadi sebagai akibat hukum dari penetapan SK tersebut.

Bahwa SK Walikota tersebut diatas yang mnenjadi obyek sengketa Tta

Usaha Negara ini adalah merupakan keputusan ( beschiking ) penguasa yang
nyata-nyata :

1. bertentangan dengan hak yang dimiliki Penggugat secara sah atas dasar
bukti hak ...................... (terlampir )

2. bertentangan dengan Asas-asas Umum Pemerintahan yang baik ( algemene

beginselen n behoorlyyk bestuur ) , khususnya asas kecermatan
( principlecarefuleness ).

3. Bertentangan dengan asas tertib penyelenggaraan Negara sebagaimana

diatur dalam Penjelasan pasal 53 ayat (2) UU No. 9 Tahun 2004.

4. Bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Berdasarkan segala alasan yang telah diuraikan diatas, maka penggugat

mohon kepada Pengadilan Tata Usaha Negara .................... agar berkenan
memeriksa dan mengadili dengan menggunakan acara pemeriksaan cepat ex
pasal 98 UU No. 5 Tahun 1986 dan berkenan memutuskan :

1. Mengabulkan gugatan penggugat seluruhnya ;

2. Menyatakan tidak sah Surat Keputusan Walikota ................. No....

tertanggal ................. adalah TIDAK SAH sehingga harus DICABUT.

3. Menghukum tergugat untuk mencabut SK Walikota No. ......

tertanggal ...........................

4. Menghukum tergugat untuk membayar ganti rugi sebagai akibat

dikeluarkannya Surat Keputusan tersebut sebagaimana telah teruraikan
diatas.

Hormat Kuasa
Penggugat
(...................................
.)