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DEPARTAMENTO

PSICOLOGICO

FICHA DE DERIVACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN :

Apellidos y Nombres del alumno (a):


Carrera:
Ciclo y turno:
Aula:
Profesor que deriva:

MOTIVO DE DERIVACIÓN :

(Especificar el tipo de problema presentado y las conductas observadas)

DEPARTAMENTO
PSICOLOGICO

FICHA DE DERIVACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN :

Apellidos y Nombres del alumno (a):


Carrera:
Ciclo y turno:
Aula:
Profesor que deriva:

MOTIVO DE DERIVACIÓN :

(Especificar el tipo de problema presentado y las conductas observadas)

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