MARTINEZ GARDUÑO RN

4510 81 0430 3F11OR

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIN / Cama 446
U.M.A.E. Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI

HOJA: 1
29/03/11 NOTA DE REVISION UCIN INDICACIONES:
07:20 DRA MATT R2PM 98370149
P :1430gr Nombre: Alix Miranda Fecha de Nac: 24/01/11 Edad:. 2 meses EIH: 1 Dia 1. Leche materna o formula
PC: 29.5CM para prematuro al 17% 30
Talla: 40 cm DIAGOSTICOS ml cada 3 hr por SOG
1.- Síndrome Colestasico Multifactorial 2. Sol. IV p/ 24 hr :
FC: 155x' 2.- Recién Nacido Pretérmino de 31 SDG/39.2 SDGC - SG5%........ 6 ml
FR: 60x' 3.- Desnutrición Crónica
TA:98/54 3. MEDICAMENTOS :
TAM:77 Alix Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: - Vitaminas 3 gotas VO c/ 24
T: 37°C Producto de G4 de madre de 29ª, llevo control prenatal desde el 3er mes del embarazo,9 hr
SaO2: 90 % Consultas , se realizó 7 USG obstétricos donde se detectó el oligohidramnios en el 2º trimestre, - Metoclopramida y
Dtx: 110 mg Tomó ácido fólico y hierro durante el mismo. Niega antecedente de infecciones de vías urinarias y Ranitidina SUSPENDER
cervicovaginitis. Cursó dos días previos al nacimiento con preeclampsia severa y sufrimiento fetal,
LVO:168ml/k/d motivo por el cual se interrumpe mediante vía abdominal a las 31 SDG, bajo bloqueo peridural, - Acido ursodexosicolico 15
Cals151 calificado con Apgar 7/8 y SA 2/3, ameritando aspiración y oxigeno suplementario y mg VO c/ 8 hr
posteriormente intubación por 3 días. Peso al nacimiento 785 gr, talla: 32 cm, PC 26 cm, enviado
a UCIN 4. MEDIDAS GENERALES:
Curso con Síndrome de dificultad respiratoria, se aplicó surfactante de rescate, Asfixia perinatal - Rutina de UCIN
secundaria a toxemia materna, Sepsis temprana recibió manejo con ampicilina/Amikacina por - Control de líquidos y uresis
leucocitosis de 23,000, PCR elevada. Hemocultivos negativos. Persistencia de conducto arterioso - Glucemia capilar cada 4 hr
operado de cierre quirúrgico (23/03/11), Foramen oval permeable de 2.4 mm ultima valoración -Mantener los barandales de
de cardiología e l 19 de feb reportando HAP 60 mmHg. la cuna térmica arriba
Hemorragia intreventricular grado I-II der y en ventrículos 3oy4o ultimo control ultrasonografico
del 23/02/11. 5. LABORATORIO Y
Hemangioma en tronco posterior de 1.5x2mm. Anemia del prematuro ultima transfusión el 15 de GABINETE:
este mes. -QS, ES y BHC
- USG transfontanelar
Presento durante su estancia en HGO4 hipoglicemias que requirió incremento en aporte de - SEGD y gammagrama
glucosa de 6mg/k/min asi como esteroide a 4.8mg/k/dia sin respuesta por lo que se envía a esta esofágico
unidad. Cuenta con diagnóstico de síndrome colestasíco con reporte de laboratorios de 7. VALORACIONES:
incremento de la bilirrubina directa en relación a la total de 89%, y elevación de las enzimas - Cardiologia
hepáticas, tiene como antecedentes haber recibido nutrición parenteral, sin embargo se 8. Tomar por la noche
desconoce el tiempo que se mantuvo con la misma. Asi como también se descartó infección viral glucosa central preprandial
que pudiera ocasionar el síndrome colestasíco. Tiene antecedente de enfermedad de reflujo 9. Solicitar por rutina ES, QS
gastroesofagico, no ha sido estudiado ni se comenta nada en lanota de referencia, se ha y PFH
manejado con con inhibidor H2 y procinetico pero ante la ausencia de clínica se suspenderá y nos
mantendremos en vigilancia, cuenta on diagnostico previo de hemorragia intraventricular por lo
que el dia de hoy solicitaremos USG transfontanelar

Se recibe acompañado de personal de enfermería y médico, se pasa a cuna radiante activa,

reactiva, llanto enérgico, signos vitales normales, hipotrofia muscular, cabello con signo de la
bandera, con leve palidez de tegumentos, cavidad oral bien hidratada, presencia de macroglosia,
cuello se observa catéter percutáneo de lado derecho, funcional, campos pulmonares ventilados,
área cardiaca ruidos cardiacos rítmicos, buen tono e intensidad, no agregados, abdomen blando
depresible, peristalsis presente, hepatomegalia de 2.5x3x3 cm, esplada se observa en región
posterior hemangioma de aproximadamente 1.5x2 cm de diámetro, bordes elevados, sin datos
de sangrado, extremidades inferiores hipotróficas, llenado capilar inmediato, con genitales
femeninos sin alteraciones.

A su ingreso con los siguientes Laboratorios: 17/03/11: Gluc:66mg, Cr:0.1mg, Colest:170mg,

TG: 202 mg, BD_8.07mg, BT: 9,68mg
22/03/11: BI: 6.6, BT:7.41 mg, AST:143, ALT: 99, DHL: 265, GGT: 70, FA: 608, ES normales.
BHC: HB.11.7 Ht: 33% (se comenta en nota que se transfundió el día 15/03/11), plaquetosis de
687 mil, formula blanca sin alteraciones.
28/03/11: BHC con hb de 14.6, htc 39.7, pts 475,000, formula blanca normal, QS con gluc de 50,
ES normales.

Por lo Anterior se concluyen los siguientes diagnósticos:

1. Síndrome colestasico multifactorial
2. Rn pretérmino de 31 SDG/ 39 EGC/ desnutrición severa
EVOLUCION EN LAS ULTIMAS 24HRS
A su ingreso con via enteral a 168ml/k con aporte energético de 151 cal, presentando adecuada
tolerancia a la misma, con reporte de glicemia central preprandial de 50mg/dl por lo que se
decide no dejar aporte de glucosa intravenosa, durante la guardia se reporto glicemia central de
22mg/dl, asintomática por lo que se inicia infusión de glucosa IV a 2mg/k/min con controles
posteriores mediante tira reactiva de 70-70-70mg/dl.
Actualmente se reporta con los siguientes SV: FC157, FR: 52, manteniendo saturaciones optimas
entre 88 y 99% sin oxigeno suplementario, Temp 36.5, Tolerando adecuadamente la via enteral,
Uresis y evacuaciones al corriente con BH positivo en 56.2, UH 3.7, LA 247ml
A la EF se encuentra tranquila, reactiva, leve palidez de tegumentos, normocefalo, FA
normotensa, pelo en signo de bandera, cuello cilíndrico con catéter central funcional, torax
simetrico sin datos de dificultad respiratoria, a la auscultación con adecuada entrada y salida de
aire, precordiosin compromiso, abdomen blando, depresible, hígado 2.5-3-3, extremidades
integras, hipotroficas, LLC inmediato, genitales femeninos sil alteraciones.
Por el momento se reporta estable, presentado una hipoglicemia asintomática manejada con
incremento en el aporte de glucosa, habrá que vigilar estado metabolico estrechamente mediante
dextrostix y en caso de requerir ampliar protocolo de estudio de hipoglicemia (cortisol, glucagon,
ACTH, etc,)