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Avaliação da posição condilar e disfunção temporomandibular em pacientes com má oclusão de Classe II submetidos à protrusão mandibular ortopédica

Avaliação da posição condilar e disfunção temporomandibular em pacientes com má oclusão de Classe II submetidos à protrusão mandibular ortopédica

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R Dental Press Ortodon Ortop Facial
49
Maringá, v. 13, n. 2, p. 49-60, mar./abr. 2008
Avaliação da posição condilar e disfunçãotemporomandibular em pacientes commá oclusão de Classe II submetidos àprotrusão mandibular ortopédica
Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti*, Marcos Roberto de Freitas**, Paulo César Rodrigues Conti***
 A 
RTIGO
I
NÉDITO
Resumo
Objetivo:
avaliar a participação da protrusão mandibular ortopédica e da posição condilar naprevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM).
Metodologia:
aamostra foi composta por 60 indivíduos divididos em 3 grupos, sendo o grupo I corresponden-te a indivíduos não tratados; o grupo II composto por jovens em tratamento com o Bionator;e o grupo III por jovens já tratados com este aparelho. Os indivíduos da amostra responderama um questionário relativo aos principais sintomas de DTM, permitindo a classificação dosmesmos de acordo com a presença e severidade dessas disfunções. Esses jovens também sesubmeteram à avaliação da movimentação mandibular, palpação dos músculos mastigatóriose inspeção de ruídos articulares. Radiografias transcranianas padronizadas das ATMs direita eesquerda foram realizadas, para obtenção do grau de concentricidade condilar.
Resultados:
os testes ANOVA, Kruskal-Wallis e qui-quadrado foram utilizados para análise dos dados. Deacordo com os resultados do questionário anamnésico, 66,67% da amostra foram classifica-dos com ausência de DTM; 30% com DTM leve e apenas 3,33% com DTM moderada, semdiferença entre os grupos estudados (p > 0,05). Quanto à concentricidade condilar, o grupoII apresentou os valores de menor concentricidade (côndilos mais anteriorizados), com dife-rença estatisticamente significante em relação ao grupo I (p < 0,05). Uma associação entre aconcentricidade condilar e a prevalência de DTM, no entanto, não foi encontrada.
Conclusão:
a protrusão ortopédica, apesar de alterar a posição dos côndilos, não aumentou a prevalênciade DTM na população estudada.
Palavras-chave:
Ortopedia. Disfunção temporomandibular. Posição condilar.
*Mestre e Doutora em Ortodontia pela FOB-USP.**Professor Titular de Ortodontia do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP.***Professor Associado de Prótese do departamento de Prótese da FOB-USP.
 
Avaliação da posição condilar e disfunção temporomandibular em pacientes com má oclusão de Classe II submetidos à protrusão mandibular ortopédica
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Maringá, v. 13, n. 2, p. 49-60, mar./abr. 2008
INTRODUÇÃO
As disfunções do sistema mastigatório têmalcançado um papel de destaque dentro do con-texto odontológico das últimas décadas. A grandedemanda de pacientes
9
e a pequena quantidade deinformação disponível na área fazem com que semultipliquem estudos na busca de respostas quepossam contribuir com tratamentos mais eficazes,auxiliando também a esclarecer os fatores etiológi-cos envolvidos nessas disfunções.A oclusão tem sido historicamente apontadacomo um fator etiológico das disfunções temporo-mandibulares (DTMs), assim como o tratamentoortodôntico. Por outro lado, também é sugerida arealização de tratamento ortodôntico para preven-ção de sinais e sintomas de DTM, o que gera con-fusão entre os pesquisadores.Na verdade, a realização de procedimentos deOrtodontia não parece predispor o indivíduo aapresentar DTM
7,8
.Um dos procedimentos freqüentemente utili-zados na fase de crescimento do indivíduo com máoclusão de Classe II é a estimulação do crescimen-to mandibular, utilizando-se de conceitos ortopé-dicos.O avanço mandibular realizado com apare-lhos do tipo Bionator ou Herbst causa uma ante-riorização do côndilo dentro da fossa mandibular,obrigando todo o complexo côndilo/disco a acom-panhar esse movimento durante certo período detempo. Além disso, essa nova postura mandibularanteriorizada exige nova acomodação das fibrasmusculares. Parece claro, então, que esse tipo deterapia realmente leva a uma série de alterações nosistema estomatognático. No entanto, apesar dessasvárias alterações, pouco ainda se conhece sobre overdadeiro efeito da protrusão como agente pre-disponente, iniciador ou perpetuante das DTMs.Com o intuito de contribuir para melhor enten-dimento dessas questões, este trabalho tem comofinalidade avaliar a relação existente entre posiçãocondilar, sinais e sintomas de DTM e protrusãomandibular ortopédica.
REVISÃO DE LITERATURA
Nas últimas décadas, muitas pesquisas foramrealizadas para esclarecer a controvérsia sobrea participação do tratamento ortodôntico nasDTMs. Apontado como um fator etiológico dasDTMs
29,44
, o tratamento ortodôntico também éconsiderado benéfico, contribuindo para melhoraros sinais e sintomas de DTM
18,19,20
. Mas a grandemaioria dos trabalhos
7,10,22,23,24,26
concorda que otratamento ortodôntico não predispõe os indiví-duos a manifestarem sinais e sintomas de DTM, oque também não indica a realização de Ortodon-tia com o intuito de tratar pacientes acometidospor essas disfunções.Porém, uma modalidade de tratamento comu-mente utilizada para correção das más oclusões deClasse II, empregando aparelhos ortopédicos queavançam a mandíbula, tem despertado o interessedos pesquisadores, devido à alteração de todo orelacionamento côndilo-disco-fossa mandibular,decorrente dessa terapia.Ao mesmo tempo que essa alteração da posi-ção condilar pode ser danosa para as articulaçõestemporomandibulares (ATMs), esses aparelhossão considerados como terapia das disfunçõestemporomandibulares, por alguns autores
30
.Nesse contexto, o posicionamento condilardentro da fossa mandibular, assim como os mé-todos de imagem da ATM utilizados para a suaavaliação, têm sido motivo de vários estudos. Al-guns autores relataram a associação das relaçõesnão concêntricas côndilo-fossa à função anormalda ATM
34
assim como outros relacionaram a sime-tria bilateral do côndilo à ausência de sintomas clí-nicos em adultos
28
. Entretanto, o papel da posiçãocondilar na etiologia das DTMs ainda permanececontrovertido na literatura.Mikhail e Rosen
27
, em 1979, determinaram acorrelação entre sinais e sintomas de DTM e oposicionamento do côndilo na fossa mandibular.A amostra foi composta por três grupos: (1) pa-cientes com disfunção, (2) amostra aleatória e(3) pacientes que se submeteram a reabilitações
 
CONTI, A. C. C. F.; FREITAS, M. R.; CONTI, P. C. R.
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oclusais. O último grupo foi subdividido em (a) pa-cientes que tinham sinais/sintomas antes da te-rapia e que tiveram melhora após o tratamento,(b) pacientes sem sinais antes e após tratamento,(c) pacientes que continuaram com os sinais apóstratamento e (d) pacientes sem sinais antes daterapia e que apresentaram sintomatologia apóstratamento. Os indivíduos foram submetidos aum exame clínico e radiográfico das ATMs, sen-do que para obtenção das radiografias utilizou-seum dispositivo para fixar a cabeça. No grupo dospacientes com disfunção, 88% tinham assimetriados espaços articulares, um resultado muito si-milar aos 89,5% do grupo de inclusão aleatória,em que apenas 25% dos pacientes apresentavamsinais e sintomas de DTM. No terceiro grupo, nospacientes sem melhoras após tratamento, 91%tinham espaços articulares assimétricos, sendo72,6% de posteriorização condilar. A concentrici-dade condilar não foi freqüente nos grupos estu-dados, independente dos pacientes apresentaremou não sinais e sintomas de DTM. Weinberg
42
, em 1979, avaliou o papel da posi-ção condilar nas disfunções da ATM em 116 pa-cientes, dos quais 55 faziam parte do grupo comDTM e 61 do grupo controle. Dos que apresen-tavam disfunção, 71% tinham retrusão condilar(40% unilateral e 31% bilateral), 18,2% para an-terior, 7,3% superior e 3,6% centrados. No grupocontrole, 36% estavam retruídos (21% unilaterale 14,7% bilateral), 10% estavam para superior,23% centrados e 31% para anterior. Observou-seque a retrusão condilar foi vista com bastante fre-qüência no grupo controle, indicando que, quan-do se obtém a RC manipulando-se a mandíbulana posição mais posterior, não necessariamentese orienta o côndilo corretamente na fossa, comoera comumente pensado.Ainda em 1985, Pullinger et al.
34
efetuaramum estudo da posição condilar por meio de to-madas tomográficas das ATMs, em indivíduosassintomáticos. A amostra foi composta por 46 jovens, sendo 26 do gênero masculino e 20 dofeminino, com média de idade de 24 anos. Es-ses indivíduos foram examinados e classificadoscomo assintomáticos em relação a desordensmastigatórias, não apresentando história pré-via de tratamento ortodôntico ou ajuste oclusalnem coroas nos molares. Tomografias lineares dasATMs direita e esquerda foram obtidas dos 46 jovens em posição de intercuspidação, e a con-centricidade condilar foi mensurada de acordocom o método proposto
33
. A concentricidadecondilar foi encontrada em aproximadamente 50a 65% dos jovens, com uma grande variabilidade.A distribuição de côndilos não-concêntricos foi,significantemente, mais para anterior nos indiví-duos do gênero masculino e mais para posteriornos do gênero feminino. Devido à detecção denão-concentricidade condilar em pessoas assinto-máticas, concluiu-se que não se justifica qualquerforma de tratamento no intuito de se restabele-cer a posição condilar.Apesar da importância da posição condilar naATM ainda não ter sido totalmente esclarecida,e a posição normal não ter sido definida, mui-tos estudos têm sido realizados no sentido de seguiar o côndilo a uma posição cêntrica na fossamandibular, com o intuito de aliviar sintomas empacientes com dor orofacial e desarranjo internoda ATM. Assim, Ren, Isberg e Westesson
35
, em1995, verificaram a posição condilar em 34 arti-culações de pacientes assintomáticos e sem des-locamento de disco determinado por artrografia,e em 85 ATMs de pacientes com diferentes es-tágios de desarranjo interno. No referido estudo,os autores observaram grande variabilidade daposição condilar no grupo normal. Além disso,aproximadamente metade do número de articu-lações com deslocamento de disco com redução edois terços das ATMs sem redução apresentaramcôndilos posicionados posteriormente. Entretan-to, os autores alertam que a posição condilar pos-terior não pode ser utilizada para diagnóstico dedeslocamento de disco, devido ao grande númerode côndilos posicionados anterior e centralmente

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