Introducción
La hipertensión portal está asociada con las más graves complicaciones de la
cirrosis, entre ellos la ascitis, encefalopatía hepática y sangrado de váric es
gastroesofágicas. A pesar de los progresos alcanzados en los últimos decenios,
la mortalidad de 6 semanas asociada con sangrado por várices es todavía en el
orden de 10-20%. Conciencia de las dificultades inherentes a la evaluación de
herramientas de diagnóstico y el diseño y la realización de ensayos clínicos
buenos para el tratamiento de la hipertensión portal ha llevado a la
organización, desde 1986, de una serie de reuniones de consenso. La primera
de ellas fue organizada por Andrew Burroughs en Groningen, Países Bajos.
Después de Groningen, siguieron otras reuniones, en Baveno en 1990 (Baveno
I) y en 1995 (Baveno II), en Milán en 1992, en Reston, Estados Unidos, en
1996, en Stresa en 2000 (Baveno III), una vez más en Baveno en 2005 (Baveno
IV) y en Atlanta en 2007.
Los objetivos de estas reuniones fueron desarrollar las definiciones de los
acontecimientos claves en la hipertensión portal y sangrado por várices,
revisar las pruebas existentes sobre la historia natural, el diagnóstico y las
modalidades terapéuticas de la hipertensión portal y emitir pruebas - basado
en recomendaciones para la realización de ensayos clínicos y la gestión de los
pacientes. Todas estas reuniones fueron las declaraciones de consenso de
éxito y producida en algunos puntos importantes, aunque algunas cuestiones
sigue siendo inestables.
Para continuar con la labor de las reuniones anteriores, se celebró un
seminario de Baveno V el 21 – 22 de mayo, 2010. El taller contó con muchos
de los expertos responsables de la mayoría de los grandes logros de los
últimos años en este campo. Muchos de ellos habían asistido a las reuniones
anteriores, así.
Los principales campos de discusión del taller de Baveno V fueron los mismas
que en Baveno I-IV, es decir, las definiciones de eventos clave sobre el
episodio de sangrado y las opciones terapéuticas en pacientes con
hipertensión portal. Para cada uno de estos temas, una serie de declaraciones
de consenso se debatan y acuerden. Como en el IV de Baveno, siempre que
proceda, se evaluó el nivel de las pruebas existentes y las recomendaciones
fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de Oxford (es decir: nivel de
pruebas a partir de 1 = mayor a 5 = más bajo; el grado de la recomendación de
la A = más fuerte, a D = más débiles).
Las presentaciones dadas durante el taller se informan 'in extenso' en los
trabajos de Baveno V. Un resumen de las conclusiones más importantes se
informó aquí.
Definición de eventos clave en relación con el sangrado episódico
Definiciones y criterios para evaluar el fracaso para controlar el sangrado y el
fracaso para evitar el resangrado fueron introducidos a Baveno II y
examinados en Baveno III. Ya que se encontró que algunas de ellas eran
bastante difíciles de aplicar y no reflejan adecuadamente la situación en la
práctica clínica, se propusieron nuevas definiciones y criterios en Baveno IV.
Los criterios de Baveno IV se informan a continuación:
Definiciones de Baveno IV y los criterios para el fracaso en el control del
sangrado
(1) El marco de tiempo para el episodio de sangrado agudo debería ser 120
horas (5 días).
(2) El fallo significa la necesidad de cambiar la terapia: define un criterio de
falla, lo que ocurra primero:
a. Hematemesis fresco de > 2 h después del inicio de un tratamiento con un
fármaco específico o una endoscopia terapéutica. En la minoría de los
pacientes que tienen una sonda nasogástrica en su lugar, la aspiración de más
de 100 ml de sangre fresca representa fracaso.
b. Descenso de 3 g en HB (≈ 9% en HT) si no se ha administrado transfusión.
c. Muerte
d. Índice ajustado del requisito de transfusión sanguínea (ABRI, véase más
abajo) ≥ 0.75 en cualquier punto del tiempo. (El umbral de ABRI para definir
falla requiere validación).
Índice ajustado del requisito de sangre (ABRI)
SANGRE TRANSFUNDIDA
ABRI=
[(Ht final−Ht inicial)+ 0.1]
-Ht (o HB) se mide por lo menos cada:
6 h para los primeros 2 días
12 h para los días 3-5
-El objetivo de la transfusión debería ser un hematocrito del 24% o una
hemoglobina de 8 g/dl.
Definiciones de Baveno IV y criterios para la insuficiencia de la profilaxis
secundaria
Fracaso para evitar el re sangrado es definido como un episodio único de
resangrado clínicamente significativo de procedencia portal hipertensiva.
Resangrados clínicamente significativos:
 (a) Hematemesis/melena. En la minoría de los pacientes que tienen una
sonda naso-gástrica, la aspiración de más de 100 ml de sangre fresca
representa fracaso, además de
(b) Índice ajustado de requerimiento de sangre (ABRI) ≥ 0,5 (el umbral de
ABRI para definir falla requiere validación), o
(c) Reducción de 3 g de Hb si no se ha aplicado transfusión.
Después de Baveno IV, el rendimiento diagnóstico de los criterios de Baveno
II–III y Baveno IV se evaluaron mediante el análisis de la población de un
estudio de la utilización de factor VII recombinante en la hemorragia aguda de
várices. Las conclusiones del estudio fueron los siguientes: criterios de Baveno
IV tienen una precisión bastante alta, ABRI en su definición actual no se agrega
a la exactitud de los demás criterios de Baveno IV; la temporización mejor
para medición de hematocrito y el valor ideal de la puntuación de ABRI debe
ser más investigado.
Como consecuencia de ello, en Baveno V las declaraciones de consenso de
Baveno IV fueron modificadas como sigue:
Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso en el control del
sangrado:
- El plazo para el episodio de sangrado agudo debería ser 120 horas (5
días).
- Fracaso se define como la muerte o la necesidad de cambiar la terapia
definida por uno de los siguientes criterios: (2b; B)
a) Hematemesis fresca o aspiración por NG de >=100 ml de sangre
fresca P2 h tras el inicio de un tratamiento contra las drogas
específicas o una endoscopia terapéutica.
b) Desarrollo de choque de hipovolémico.
c) Descenso de 3 g en HB ( de 9% de HT) dentro de cualquier período
de 24 horas si no se administra ninguna transfusión. Este marco
de tiempo debe validarse aún más.
d) El valor potencial de un índice de transfusión de sangre requiere
validación prospectiva.
Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso de la profilaxis
secundaria
- Fracaso para evitar el resangrado se define como un episodio único de
resangrado clínicamente significativo procedentes de fuentes portal
hipertensivas después del día 5
- Resangrado clínicamente significativos: melena recurrente o
hematemesis resultando en cualquiera de los siguientes:
1. Ingreso en el hospital.
2. Transfusión de sangre.
3. Descenso de 3g. en Hb.
4. Muerte dentro de 6 semanas.
Áreas que requieren mayor estudio
- Validación prospectiva de criterios de Baveno IV y V y comparación
con las definiciones de Baveno II y III.
- Interacciones de eventos en tiempo con factores pronósticos.
- Definición y la utilidad de un índice de transfusión para criterios de
fallo:
Aplicabilidad clínica.
Apropiado para ensayos aleatorios.
Espera que la respuesta a las transfusiones/dentro de la norma
determinada de transfusión.
Opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal
Profilaxis pre primaria (prevención de la formación de várices)
Antecedentes
- La prevención del desarrollo de las complicaciones de la hipertensión
portal es un área importante de investigación
- Gradiente de presión venosa hepática (HVPG) ≥ 10 mm Hg es
predictivo de formación de várices y descompensaciones
Recomendaciones para el manejo:
- Todos los pacientes cirróticos deben ser evaluados para várices al
momento del diagnóstico
- Profilaxis pre primaria sólo debería incluir a los pacientes sin várices
gastro-esofágicas.
- Tratamiento de la enfermedad hepática subyacente puede reducir la
hipertensión portal y prevenir sus complicaciones clínicas.
- No hay ninguna indicación, en este momento, del uso de los
betabloqueadores para impedir la formación de várices.
- Medición de la HVPG en la profilaxis preprimaria puede recomendarse
únicamente en el contexto de ensayos clínicos.
Áreas que requieren mayor estudio
- Mecanismos básicos en el desarrollo y la progresión de la hipertensión
portal.
- Técnicas no invasiva para identificar a los pacientes con hipertensión
portal clínicamente significativo.
- El impacto del tratamiento de la enfermedad hepática crónica
subyacente en el desarrollo de várices y otras complicaciones
relacionados con hipertensión portal.
 - Los tratamientos para prevenir el desarrollo de várices y otras
complicaciones relacionado con hipertensión portal en grupos de
riesgo diferentes (por ejemplo, los pacientes con HVPG entre 6 y 10
mm Hg y aquellos con HVPG ≥ 10 mm Hg).
Prevención del primer episodio de sangrado
Pacientes con pequeñas várices
- Los pacientes con pequeñas várices con marcas de «de cadeneta» rojo
o Child clase C tienen un mayor riesgo de sangrado y deben ser
tratados con betabloqueadores no selectivos (BBNS).
- Pacientes con pequeñas várices sin signos de mayor riesgo pueden ser
tratados con NSBB para prevenir la progresión de várices y sangrado.
Se necesitan más estudios para confirmar su beneficio.
Pacientes con várices de tamaño mediano grandes
- Ya sea BBNS o ligadura de banda endoscópica (LBE) se recomienda
para la prevención del primer sangrado por várices de várices
medianas o grandes.
- La elección del tratamiento debe basarse en los recursos locales y
conocimientos especializados, preferencias del paciente y
características, efectos secundarios y contraindicaciones.
- Carvedilol es una alternativa prometedora que debe explorarse más.
- Terapia de derivación, escleroterapia endoscópica y mononitrato de
isosorbide por sí sola no deben utilizarse en la profilaxis del primer
sangrado por várices.
- No hay datos suficientes para recomendar el uso de BBNS en
combinación con isosorbida-5-mononitrato (ISMN), espironolactona o
LBE para la profilaxis primaria.
Pacientes con várices gástricas
- A pesar de la ausencia de datos concretos sobre estudios profilácticos,
pacientes con várices gástricas pueden tratarse con BBNS.
Función de medición de HVPG
- En los centros donde están disponibles suficientes recursos y
conocimientos especializados, las mediciones de HVPG deben
utilizarse rutinariamente para pronósticos e indicaciones terapéuticas.
- Ensayos controlados usando tratamiento farmacológico en la
profilaxis primaria deben incluir las mediciones HVPG.
- Una disminución en la HVPG de al menos un 20% desde la línea de
base o a <=12 mm Hg después de tratamiento crónico con NSBB es
clínicamente relevante en el marco de la profilaxis primaria.
- Respuesta de HVPG aguda a propranolol intravenoso puede utilizarse
para identificar quienes responden a los betabloqueadores,
específicamente una disminución en la HVPG del 10% o a ≤ 12 mm Hg
puede ser relevante en este contexto.
Áreas que requieren mayor estudio
- Estudios de evaluación de la utilización de carvedilol.
- Estudios de evaluación de las opciones terapéuticas nuevas.
Tratamiento de la hemorragia aguda de várices
Restitución del volumen de sangrado.
- El objetivo de reanimación es preservar la perfusión de los tejidos.
Restitución de volumen debería iniciarse para restaurar y mantener la
estabilidad hemodinámica.
- Transfusión de PRBC debería hacerse de modo que se conserve un
nivel de hemoglobina entre 7 y 8 g / dl., aunque la norma de
transfusión en pacientes individuales también debe considerar otros
factores tales como comorbilidades, edad, condición hemodinámica y
sangrado continuo.
- Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse
recomendaciones relativas al manejo de coagulopatía y
trombocitopenia.
- PT/INR no es un indicador confiable de la situación de coagulación en
pacientes con cirrosis.
Profilaxis antibiótica
- Profilaxis antibiótica es una parte integral de la terapia para los
pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta y debe
ser instituida a la admisión.
- Quinolonas orales se recomiendan para la mayoría de los pacientes.
- Ceftriaxona intravenosa debe considerarse en pacientes con cirrosis
avanzada, en ambientes hospitalarios con alta prevalencia de
infecciones bacterianas resistentes a quinolonas y en pacientes con
profilaxis de quinolona previa.
Prevención de la encefalopatía hepática
- Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse
recomendaciones con respecto al manejo y prevención de la
encefalopatía en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta.
Evaluación de pronóstico
- HVPG≥ 20 mm Hg, Child-Pugh clase C y sangrado activo a la
endoscopia son las variables más consistentemente encontradas para
predecir el fracaso del tratamiento a los 5 días.
 - Child-Pugh clase C, MELD score ≥ 18 y falta de control de sangrado o
principios de re sangrado son las variables que se encontró más
consistentemente para predecir la mortalidad a las 6 semanas.
Temporización de endoscopia
- Los pacientes con hemorragia digestiva y características que sugieren
cirrosis deberían tener una endoscopia alta tan pronto como sea
posible después de la admisión (dentro de las 12 h).
Tratamiento farmacológico
- En sangrado por várices sospechosos, deben iniciarse fármacos
vasoactivos tan pronto como sea posible, antes de una endoscopia.
- Fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida,
vapreotide) deben ser utilizados en combinación con la terapia
endoscópica y continuada hasta 5 días.
Tratamiento endoscópico
- Se recomienda la terapia endoscópica en cualquier paciente que
presenta sangrado alto gastrointestinal documentado y en quien las
várices esofágicas son la causa del sangrado.
- Ligadura (LBE) es la forma recomendada de la terapia endoscópica en
hemorragia aguda de várices esofágicas, aunque la escleroterapia
puede utilizarse en el contexto agudo si la ligadura es técnicamente
difícil.
- La terapia endoscópica con tejido adhesivo (por ejemplo, N-butil-
cianoacrilato) se recomienda para la hemorragia aguda de várices
gástricas aisladas (VGA) y várices gastro-esofágicas tipo 2 (VGE2) que
se extienden más allá del cardias.
- LBE o tejido adhesivo puede utilizarse en la hemorragia
gastroesofágica de várices tipo 1 (GOV1).
Principio de colocación de TIPS
- Una colocación temprana de TIPS dentro de 72 h (idealmente ≤ 24 h)
deben considerarse en pacientes con alto riesgo de fracaso del
tratamiento (por ejemplo, Child-Pugh clase C < 14 puntos o Child clase
B con sangrado activo) después de la terapia farmacológica y
endoscópica inicial.
Uso de taponamiento del balón
- Taponamiento del balón sólo debe utilizarse en la hemorragia masiva
como un “puente” temporal hasta que un tratamiento definitivo
puede ser instituido (para un máximo de 24 h, preferiblemente en un
centro de cuidados intensivos).
Uso de los stents metálicos auto-expandibles
- Datos no controlados sugieren que stents metálicos esofágicos auto
expandible cubiertos, pueden ser una opción en várices esofágicas con
sangrado refractario, aunque se necesita más evaluación.
Manejo de fallos de tratamiento
- Sangrado persistente a pesar de combinación farmacológica y terapia
endoscópica es mejor manejada por TIPS con stents cubiertos de
PTFE.
- Re sangrado durante los primeros 5 días puede ser manejado por un
segundo intento en terapia endoscópica. Si el re sangrado es grave,
TIPS cubierto de PTFE es probablemente la mejor opción.
Áreas que requieren mayor estudio
- La necesidad de corrección de los trastornos de la coagulación.
Influencia de coagulopatía y trombocitopenia en el resultado.
- Mejorar los modelos de pronósticos: mejor estratificación de riesgo
para determinar el momento de la endoscopia inicial, la duración de la
terapia farmacológica y el tipo de tratamiento.
- Tratamiento y prevención de HE.
- Mejor antibiótico.
- Papel de los stents esofágicos auto-expandible.
- Tratamiento de várices gástricas.
- Tratamiento de los pacientes pediátricos: no hay estudios que definan
el mejor enfoque.
- Tratamiento de várices ectópicas sangrantes como várices
duodenales.
- Papel de la eritromicina antes de endoscopia.
Prevención de resangrado
Tiempo para iniciar la profilaxis secundaria
- Profilaxis secundaria debe iniciarse tan pronto como sea posible desde
el día 6 del episodio índice variceal.
- La hora de inicio de la profilaxis secundaria debería documentarse.
Pacientes con cirrosis
- Combinación de los betabloqueadores y la ligadura de banda es el
tratamiento preferido que resulta en resangrado menor en
comparación con cualquier otro tratamiento solo.
- Respuesta hemodinámica a la terapia de fármacos proporciona
información acerca de riesgo de resangrado y la supervivencia.
- La adición de ISMN a los betabloqueadores puede mejorar la eficacia
del tratamiento en hemodinámica para los que no respondieron.
Pacientes con cirrosis, que no pueden o quieren ser tratados con EVL
 - Los betabloqueadores con mononitrato de isosorbide es la opción - BCS es considerado secundario cuando el mecanismo de HVOTO es
preferida. compresión/invasión por un tumor benigno o maligno, absceso o un
Pacientes con cirrosis que tienen contraindicaciones o la intolerancia a los quiste.
betabloqueadores - BCS es considerado principalmente diferente.
- Ligadura de banda es el tratamiento preferido.
Pacientes en quienes falló tratamiento endoscópico y farmacológico para la
prevención de resangrado.
- Transjugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt (TIPS) con cubierta de
PTFE politetrafluoroetileno stents es efectiva y es la opción preferida.
Derivación quirúrgica en pacientes Child-Pugh A y B es una alternativa
si TIPS no está disponible.
- Trasplante proporciona buenos resultados a largo plazo en candidatos
apropiados y debe considerarse. TIPS pueden utilizarse como un
puente al trasplante.
Los pacientes que han sangrado por várices gástricas aislados de tipo I (VEA1)
o várices gastroesofágico tipo 2 (VGE2).
- Se recomiendan N-butil-cianoacrilato o TIPS.
Los pacientes que han sangrado por várices gastroesofágico tipo 1 con (VGE1)
- Puede tratarse con N-butil-cianoacrilato, ligadura de la banda de
várices esofágica o los betabloqueadores.
Pacientes que han sangrado por gastropatía hipertensiva portal.
- Los betabloqueadores deben utilizarse para la prevención de
hemorragias recurrentes.
Los pacientes en quienes los betabloqueadores están contraindicados o fallan
y que no puede ser administrado por la terapia no-shunts.
- TIPS o anastomosis quirúrgicas deben considerarse.
Hipertensión portal no cirrótica
Similar a Baveno IV, un período de sesiones en el Baveno V se dedicó a
hipertensión portal no cirrótica, centrándose en el síndrome de Budd-Chiari y
obstrucción de la vena portal extra-hepática.
Síndrome de Budd-Chiari [BCS – obstrucción de las vías flujo venoso hepática
(HVOTO)]
Definición
- Síndrome de Budd-Chiari puede estar ubicado desde el nivel de las
venas hepáticas pequeñas al nivel de la terminación de la vena cava
inferior en la aurícula derecha.
- BCS es una afección heterogénea con respecto a las causas y
patogénesis.