Tempelkan fotokopi KTP

Anda di sini

Harap dikirim sebelum 27/04/2011 (cap pos) ke PO BOX 1000 JKPPJ 10210A
Kode Transaksi: ID1100DS21001-PH01-A001-OBW-WEB-WEB088

Formulir Pendaftaran
Data Pribadi
Nama Depan : NISFU ASRUL
Nama Belakang : SANI
Nama Panggilan : SONI
Jenis Kelamin : Male
Tanggal Lahir : 27/05/1983
Jenis Tanda Pengenal : KTP
Nomor Tanda Pengenal : 3525162705830002
Nomor Handphone : 08561431747
Email Address : SONI_FML@YAHOO.CO.UK

Jangan lupa untuk melampirkan fotokopi KTP kamu sesuai data yang dimasukkan.
Setelah melengkapi form ini, saya menyatakan bahwa saya perokok berusia 18
tahun atau lebih, berminat dan setuju untuk menerima informasi dan materi
promosi dari PT Philip Morris Indonesia. dan/atau afiliasinya di masa mendatang.
Saya menyetujui bahwa PT Philip Morris Indonesia. dan/atau afiliasinya dapat
memasukkan data ini dalam database pemasarannya dan menggunakan sesuai
dengan kebutuhannya.
Tanda tangan, ..…………………………………………...………..(wajib ditandatangani)
Tanggal Pengisian: 28/03/2011