LineamTecn HemorrObst

Prevención,
Diagnóstico y Manejo de
la Hemorragia Obstétrica
Lineamiento Técnico
15 000 ejemplares
Primera edición junio 2002
ISBN 970-721-033-8
Derechos Reservados
© 2002 Secretaría de Salud

Dirección General de Salud Reproductiva
Homero No. 213, 7o piso
Col. Chapultepec Morales
Delegación Miguel Hidalgo
C. P. 11750 México, D. F.
Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.

Directorio
SECRETARÍA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora

Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovación y Calidad
Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud
Dr. Roberto Castañón Romo

Subsecretario de Relaciones Institucionales
Lic. María Eugenia de León-May

Subsecretaria de Administración y Finanzas
Dr. Eduardo González Pier

Coordinador General de Planeación Estratégica
Lic. Gustavo Lomelín Cornejo

Director General de Comunicación Social
Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez

Directora General de Salud Reproductiva
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA
Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez

Directora General
Dr. Vicente Díaz Sánchez

Director de Normatividad y Asistencia Técnica en
Planificación Familiar
Dra. Mirella Loustalot Laclette

Directora de Prevención y Control del Cáncer en la Mujer
Act. Yolanda Varela Chávez

Directora de Desarrollo Gerencial
Dr. Cuitláhuac Ruíz Matus

Director del Programa de Acción “Arranque Parejo en la Vida”
Lic. María Trinidad Gutiérrez Ramírez

Directora de Desarrollo Humano
C. P. Mauricio Zarazua Fuentes

Coordinador Administrativo
GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN
DEL LINEAMIENTO
Secretaría de Salud
Dirección General de Salud Reproductiva
Dr. Ramiro Moreno Ponce
Dr. Adrián Delgado Lara
Dr. Ricardo David Muñoz Soto
Dr. Evelio Cabezas García
Dra. Alma Núñez Anguiano
Instituto Nacional de Perinatología

Dr José Roberto Ahued Ahued
Dr. Horacio Suárez del Puerto
Hospital General de México

Dr. Eduardo Motta Martínez
Dr. Armando Valle Gay
Hospital Juárez de México

Dr. José Roberto Risco Cortés
Dr. Víctor Pulido Olivares
Hospital General Manuel Gea González

Dr. Luis Carlos Torres Contreras
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Vitelio Velasco Murillo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para

los Trabajadores del Estado
Dr. Héctor Gabriel Arteaga Aceves
Dr. Salvador Gabiño Ambriz
Secretaría de la Defensa Nacional

Dirección General de Sanidad Militar
Tte. Cor. MC José Luis Larios Reyes
Secretaría de Marina /Armada de México

Dirección General de Sanidad Naval
Dr. Porfirio Robledo Rodríguez
Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos

Dr. Jorge Zepeda Zaragoza
Secretaría de Salud del Distrito Federal
Hospital General de Ticomán
Dr. Ignacio Salmerón Pérez
Hospital Magdalena Contreras

Dr. Marco Antonio Machado
Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Dr. José Antonio Ruíz Moreno
Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Dr. René Bailón Uriza
Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil

Dr. Alejandro Ortíz de la Peña y Carranza
APOYOS TÉCNICOS
Sra. Clara Lilia Martínez López

Sra. Lilia Salas Galicia
C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas
T. C. Luis Iván Ruíz Pasos
Índice
Presentación 10
Introducción 11
1. Objetivos 12
2. Especificaciones 13
A) Campo de aplicación 13
B) Definición 13
C) Epidemiología 13
3. Diagnóstico 14
A) Historia clínica 14
B) Estudios de laboratorio y gabinete 14
4. Clasificación 15
A) Hemorragia en el estado grávido 15
B) Hemorragia puerperal 15
C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica 15
5. Hemorragia en el estado grávido 16

Síndrome de aborto 16
A) Definición 16
B) Prevención 16
C) Clasificación 17
D) Diagnóstico en el primer nivel de atención 17
E) Tratamiento en el primer nivel de atención 19
F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer
nivel de atención 20
6. Embarazo ectópico 22
A) Definición 22
B) Prevención 22
C) Diagnóstico en el primer nivel de atención 23
D) Referencia y contrarreferencia 24
E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención 24
F) Tratamiento en el segundo nivel de atención 25
G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención 25
7. Enfermedad trofoblástica gestacional 26
A) Definición 26
B) Prevención 26
F) Tratamiento en el segundo nivel de atención 28
G) Tratamiento en el tercer nivel de atención 28
8. Placenta previa 29
A) Definición 29
B) Prevención 29
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 31
G) Criterios para la interrupción de la gestación en el
segundo y tercer nivel de atención 32
9. Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta 33

A) Definición 33
B) Prevención 33
D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención 34
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 35
10. Ruptura uterina 36

A) Definición 36
B) Clasificación 36
C) Prevención 36
D) Factores de riesgo 36
E) Diagnóstico en los tres niveles de atención 37
F) Tratamiento en el primer nivel de atención 37
G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 38
11. Hemorragia puerperal 38

Clasificación 38
Causa uterina 38
A) Atonía uterina 38
B) Inversión uterina 42
C) Retención placentaria y de restos placentarios 45
D) Acretismo placentario 48
Causa extrauterina 50
A) Desgarros o laseraciones del tracto genital 50
B) Trastornos de la coagulación 52
12. Complicaciones de la hemorragia obstétrica 55

Choque hipovolémico 55
A) Definición 55
B) Prevención 55
C) Diagnóstico 55
D) Tratamiento 56
13. Coagulación intravascular diseminada 60

A) Definición 60
B) Etiología 60
C) Prevención 61
D) Diagnóstico 61
14. Apéndice I 64
15. Apéndice II 65
16. Bibliografía 66
Presentación
El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de

la salud reproductiva tiene como propósitos fundamentales lograr que la
maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazos
sean planeados acorde con la libre decisión de los individuos y las parejas y
disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se han
implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo
con enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnóstico temprano y
el manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las
principales causas de muerte materna.
La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa de

defunciones maternas. La prevención, diagnóstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la
atención a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitación permanente al personal de los

diferentes niveles de atención, por lo que la iniciativa de la Dirección
General de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud, de elaborar el
Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia
Obstétrica, constituye una acción muy importante que indudablemente
coadyuvará a incrementar la calidad en la prestación de servicios, en beneficio
de la salud de la población femenina.
Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistas

de las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de la
Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, que hicieron posible la
producción de este manual técnico.
Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica
11
Introducción
La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa

de mortalidad materna en nuestro país y en un número considerable de casos
es origen de secuelas orgánicas irreversibles.
Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina,

placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
acretismo placentario, trauma obstétrico, retención de restos placentarios,
inversión uterina y las coagulopatías, por lo que la atención prenatal debe
enfatizar acciones de tipo preventivo, a través de la detección temprana de
síntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de
intervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicas
y su manejo adecuado.
Este lineamiento técnico tiene como propósito el de orientar debidamente

al personal responsable de los servicios de atención perinatal sobre la
identificación oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional,
uniformizando criterios para la prevención, atención y/o referencia de la mujer
con hemorragia obstétrica en el ámbito institucional y el comunitario.
El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres de

capacitación al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta
para brindar atención con calidad.
12
1. Objetivos
Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidad

materna y perinatal por hemorragia obstétrica.
Unificar criterios médicos y acciones para la prevención, diagnóstico
adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obstétrica,
en todos los niveles de atención.
Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacien-
tes con hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una
complicación hemorrágica durante la gestación o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicación educativa y participación
social para la identificación oportuna de los factores de riesgo, que
pudieran desencadenar una complicación hemorrágica durante la
gestación o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.
13
2. Especificaciones
A) Campo de aplicación
Personal que otorga servicios de salud materna.
B) Definición
La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que
puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de
genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos). (5,22,25,33,35)
C) Epidemiología
Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia

obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo
el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia
son por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneos
de enfermedades que se presentan durante la gestación. (46, 69-71)
Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es

la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del
puerperio patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y
rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes
los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones
parenterales, sangre y sus derivados. (69,70)
La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se

puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales
causas: la primera es por la subestimación en la cantidad de sangre perdida
que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es
por la falta de métodos o estrategias para la cuantificación exacta del sangrado
y la tercera por el incremento en el número de cesáreas. (18,19,25)
14
3. Diagnóstico
A) Historia clínica
Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: cardiopatías

congénitas o adquiridas, hipertensión arterial sistémica crónica, diabetes
mellitus, trastornos de la coagulación, enfermedades autoinmunes. (7,17,18,19)
Antecedentes obstétricos completos: antecedente de productos malformados,

embarazo múltiple, abortos de repetición, diabetes gestacional, preeclampsia,
eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesárea anterior,
parto distócico, hemorragia posparto, óbito, muerte neonatal. (16,17,45,60)
Identificación de factores de riesgo: mujeres menores de 18 años, nuliparidad,

anemia, desnutrición, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina,
parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensión uterina,
infecciones recurrentes cérvico vaginales y de las vías urinarias. (9,17,43,60)
B) Estudios de laboratorio y gabinete
Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): biometría hemática,

química sanguínea, examen general de orina, urocultivo grupo y Rh, VDRL,
citología cervicovaginal, coproparasitoscópico. (9)
Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): determinación de

fracción beta de hormona gonadotropina coriónica, exudado vaginal, curva
de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora
postcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar. (28,29,32)
Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): ultrasonido,

estudios de Rx, registro cardiotocográfico, amniocentésis. (28,29,32)
15
4. Clasificación
A) Hemorragia en el estado grávido
Síndrome de aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
B) Hemorragia puerperal
- Causa uterina:
Atonía uterina
Inversión uterina
Retención placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
- Causa extrauterina:
Desgarros o laceraciones del tacto genital

Trastornos de la coagulación
C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica
Coque hipovolémico
Coagulación intravascular diseminada
16
5. Hemorragia en el estado grávido
SÍNDROME DE ABORTO
A) Definición
Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22
semanas de la gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos. (28,32,72)
B) Prevención
La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total
de los embarazos clínicamente diagnosticados. No siempre son evidentes
los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del
embarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías
genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de la madre.
La prevención, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere

por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoración clínica y estudios
de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento
especializado y posteriormente de una atención prenatal precoz y con calidad
durante todo el embarazo.
Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevención

de embarazos no planeados. Las acciones de prevención primaria incluyen
la información, comunicación educativa y social, y la prestación de servicios
de planificación familiar ofreciendo orientación-consejería y una gama amplia
de métodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de
la población usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto
la información como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la
dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisión y en
estricto apoyo a la normatividad oficial vigente. (56)
Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medida

que se amplía la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de
planificación familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos
disminuyen significativamente. Recientemente la Organización Mundial de
la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia como una
estrategia para la prevención del aborto inducido. (56,59)
17
C) Clasificación
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o

contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales (28,32,53)
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la
gestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa
o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible (28,32,53)
Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia
genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y
modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles
con la continuidad de la gestación (28,32,53)
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del
huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina (28,32,53)
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo
ha sido total
Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando
habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se
expulsa en forma espontánea. Esta entidad presupone un lapso entre
la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe
el antecedente de amenaza de aborto (28,32,53)
Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo
en tres o más ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna (18)
Aborto séptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que
se agrega infección intrauterina (28,32,53)
D) Diagnóstico en el primer nivel de atención
- Amenaza de aborto:
Amenorrea secundaria
Prueba inmunológica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sin dilatación cervical
18
- Aborto inevitable:
Dolor tipo cólico en hipogastrio

Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatación cervical
- Aborto incompleto:
Expulsión parcial del producto de la concepción

Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable
Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea
- Aborto completo o consumado:
Expulsión completa del producto de la concepción

Disminución de la hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical
- Aborto en evolución:
Expulsión del tejido ovular inminente

Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatación cervical
- Aborto referido o huevo muerto retenido:
Volumen uterino menor que por amenorrea

Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos
de la coagulación
19
- Aborto séptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto

Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción
hematopurulenta a través del cérvix
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización
del cérvix y útero
Ataque al estado general (28,32,53)
E) Tratamiento en el primer nivel de atención
- Amenaza de Aborto:
Disminuir la actividad física, psíquica y sexual

Reposo en cama
Hidratación vía oral
Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:
biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo
y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL
Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención
para su tratamiento
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto ine-

vitable y huevo muerto retenido:
Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración

Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si
se dispone con personal médico capacitado y equipo necesario
En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino
instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos,
administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única
(en caso de contar con este recurso)
Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo
20
- Aborto séptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente

de la edad gestacional
Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5
millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en
caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas,
si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas (28,32,53)
F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención
- Amenaza de Aborto:
Se hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia

transvaginal
Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropina
coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales,
placentarias y cervicales
Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glicemia en
ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL)
Hidratación oral o parenteral
Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto

inevitable y huevo muerto retenido:
Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente

de las semanas de gestación
Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar
el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica del a paciente
Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado
uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opción
respectivamente
En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y
ante la duda manejarlo como aborto incompleto
21
En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino
instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En
caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar la
extracción del huevo por fragmentación
Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo.
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos
administre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D (28,32,53)
- Aborto séptico:
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional

Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación,
hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios
y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos
sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y
perforación de víscera hueca
Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de
3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice
clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV
cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e
hidrocortisona
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de
acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina
como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular
Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia
bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico,
perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico
Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo (28,32,53)
22
Cuadro 1
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABORTO
Menores de 12 SDG Mayores de 12 SDG
Amenaza de aborto A. Inveitable A. Inveitable Aborto séptico
A. En evoluaicón o inminente A. En evoluaicón o inminente
A. Incompleto A. Incompleto
A. Diferido A. Diferido Antibioticoterapia
Profilaxis Rh Profilaxis Rh Hidrocortisona
Reposos Estudios básicos
Hidratación P. coagulación
Antiespasmódicos Cultivos
Inducto conducción
Rx
Suspensión de la Hemorragia Choque séptico

Hospitalizar Legrado uterino
hemorragia intensa c/s
a la paciente o AMEU
Seguimiento c/US expulsión
Manejo de Choque
Manejo de Choque
Sin respuesta al
tratamiento
Datos de perforación
Hemorragia Insuficiencia renal aguda
intensa c/s Absceso tuvo ovárico
expulsión
HTA + SOB
23
6. Embarazo ectópico
A) Definición
Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad

uterina (endometrio). (18,19)
El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el

primer trimestre de la gestación.
En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa

de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el

aborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.
En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre

tempranamente, quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y
2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia
de embarazo ectópico en los últimos 20 años, siendo en 1970 de 4.5 por
1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos. (7,14,19,53,76)
B) Prevención
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son:
antecedentes de cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria
bilateral, patología tubaria, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad
pélvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.(14)
24
C) Diagnóstico en el primer nivel de atención
La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo

intrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presenten

los signos y síntomas siguientes:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO

Síntomas % Signos %
Dolor abdominal 90 hiperestesia en fosa iliaca afectada 90
Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal 85
Dolor a la movilización del cé rvix y
hemorragia transvaginal leve 70 50
masa en anexo
Vé rtigo o sí ncope 35 Cé rvix con signos de embarazo 30
Sí ntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostáticos 15
Sí ntomas de embarazo 15 Fiebre. 10
Modificado de: Carson S.A. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy. 14
Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y

datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización
uterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de

choque hipovolémico.
En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica, amenaza de

aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de
ovario, apendicitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad
pélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.(7,14,18,19)
25
D) Referencia y contrarreferencia
El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivel

de atención a las pacientes con diagnóstico clínico probable de embarazo
ectópico, para corroborar su diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno
Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los
medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal médico y
con vía permeable para administrar solución cristaloide (Hartman o
solución fisiológica) de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS
(Advanced Trauma Life Support) de pérdida de líquidos
Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación, si es
posible administar oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros
por minuto
E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención
En los tres niveles de atención el diagnóstico clínico se debe sospechar con

la presencia de los signos y síntomas ya mencionados y en el segundo y tercer
niveles se confirmará el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio, de
gabinete y cirugía.
DIAGNÓSTICO CLíNICO Y PARA CLÍNICO

Cuadro clínico
Sensibilidad hasta 90%
sugestivo
Fracción beta de
Mayor de 6 500 mUI/L con 26 a 35 dí as de
hormona gonadotropina
amenorrea es sospechosa
coriónica
Sensibilidad hasta del 95%. Ausencia de

Ultrasonido pé lvico o embarazo intrauterino, es posible visualizar
endovaginal el saco gestacional y el latido cardí aco en
la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina
26
F) Tratamiento en el segundo nivel de atención
Se debe realizar en el segundo nivel de atención el diagnóstico de

embarazo ectópico
Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas
Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente
de acuerdo a la localización, evolución y a su futuro reproductivo
En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se
dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar
con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales: realizar histerectomía total abdominal
En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar
salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral
En embarazos cornuales: realizar histerectomía total abdominal
En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentaria
del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal
mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía
En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostomía
lineal antimesentérica, evacuación roma del saco gestacional y cierre
de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectomía (14,32,53)
G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención

Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico el diagnóstico y tratamiento
en el tercer nivel de atención, se basa en la utilización de recursos como
son el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopía y manejo
conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirúrgico para cada
una de las localizaciones de embarazo ectópico es el mismo que en el
segundo nivel, sólo en casos seleccionados se podrá realizar el tratamiento
por vía laparoscópica.
27
7. Enfermedad trofoblástica gestacional
A) Definición
Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas
caracterizadas por la proliferación, en grados variables, de las células
sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina
Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.(18,19,39,43)
- Se incluyen cuatro formas clínico-patológicas: (32)
Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)

Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio placentario
La denominación de tumor trofoblástico gestacional se aplica a los tres

últimos trastornos porque el diagnóstico y la decisión de iniciar tratamiento
a menudo se toman sin conocer la histología.
Estas enfermedades son únicas debido a que:
Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en

cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral (32,39,53,76)
Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la
quimioterapia; la curación con el tratamiento supera el 90%.(32,39,53,76)
Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.
(32,39,53,76)
B) Prevención
La prevención se limita a los casos de enfermedad trofoblástica de repetición.
A las pacientes con sospecha de este diagnóstico se debe referir al segundo
nivel de atención aun sin tener sangrado activo.(39)
28
- Datos clínicos sugestivos:
Hemorragia en la primera mitad del embarazo

Dolor en hipogastrio
Toxemia antes de la semana 20 de la gestación
Hiperemesis
Útero mayor que la fecha de gestación
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
El personal médico del primer nivel debe sospechar el diagnóstico de la
enfermedad trofoblástica gestacional en mujeres con datos clínicos anotados
en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeres
adolescentes, mujeres mayores de 30 años.
Ante la sospecha de embarazo molar, se deberá referir al segundo nivel de

atención para la confirmación del diagnóstico de enfermedad trofoblástica
gestacional, mediante la toma de ultrasonido pélvico, la cuantificación de la
fracción beta de la HGC.
En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referirá al segundo

nivel de atención para descartar persistencia de enfermedad trofoblástica.
Se debe realizar orientación-consejería para la adopción del mejor método

anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce
meses siguientes, quedando contraindicado la colocación del dispositivo
intrauterino.
En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentre

asintomática, se realizará la contrareferencia al primer nivel de atención para
continuar su control prenatal. (19,28,32,39,53,76)

En estos niveles de atención se deberá corroborar el diagnóstico mediante
datos clínicos, determinaciones de la fracción B de HGC y estudios de
gabinete.(28,32,39)
29
F) Tratamiento en el segundo nivel de atención
Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe proceder a su evacuación
por medio de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino
Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opción
respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán
atenderse mediante el legrado uterino instrumental.
Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones

seriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia.(28,32,39)
G) Tratamiento en el tercer nivel de atención

Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirúrgico como en el segui-
miento en la cuantificación de la hormona gonadotropina coriónica.
En caso de persistencia o progresión de la enfermedad trofoblástica

gestacional, deberá tratarse en este nivel de atención, considerando que
esta progresión se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existen
factores de riesgo para que suceda esta transformación, como son: la mola
completa, útero de mayor tamaño que la amenorrea, presencia de quistes
teca-luteínicos mayores de 6 cm, evacuación después de la semana 16 de
embarazo, evacuación por histerotomía y edad mayor de 40 años.(18,19,28,32,39)
En forma conjunta con el servicio de oncología, se manejarán a pacientes

con tumor trofoblástico gestacional.(32)
30
8. Placenta previa
A) Definición
Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación

placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto. (17,19,28,32,66,67)
B) Prevención
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deberá

referirse al segundo nivel de atención para valoración: (20,21,37, 40,44)
Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se

sugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio
de inserción de la placenta
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 años
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularización endometrial
- Clasificación:
La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: (19,32,40)
Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmento

inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno
Marginal: el borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical
Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el
cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o
mayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno
Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno
aún con dilatación avanzada
31
Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaña

de dolor abdominal, su comienzo es súbito y pueden presentarse
varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la
gestación, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es
variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al
iniciar la contractilidad uterina
El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento
mecánico de la placenta de su sitio de implantación, ya sea durante la
formación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien
como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en
las variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado
en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la
gestación(7,18,19,44,67)
El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son
estables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto.
Esta implantación anómala de la placenta favorece la presentación
cefálica libre o situación fetal transversa, oblicua(18,19, 67)
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal,
pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU)
y riesgo de prematurez(18,19,40)
Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud
considerable debido a la separación de la placenta del segmento y el
feto puede ser afectado por la hipovolemia materna(18,19,40)
- Primer nivel de atención:
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda

mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atención
para su estudio y tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el

traslado bajo las siguientes condiciones:
32
Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter
No 18 para infusión rápida)
Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de
la hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice de ATLS)
Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos
Avisar del traslado a la unidad de atención del segundo o tercer nivel
Asistencia del médico tratante y enfermera
Mantener las vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo
La ultrasonografía: el ultrasonido abdominal tiene una precisión diagnóstica

de 95% y se debe realizar para clasificar la inserción anómala de la placenta,
valoración del líquido amniótico y fetometría.(32)
El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragia

activa y mediante un médico especialista con experiencia. Se reportan una
sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente.(37)
Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las

semanas 20 a 24 de la gestación, la paciente deberá tener un seguimiento
ultrasonográfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarán en
placenta previa al término del embarazo. (32,37,40,53,67)
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención
El tratamiento de esta patología depende de varios factores como son: (8,19,28,32,37,67)
Curso y magnitud de la hemorragia

Edad y desarrollo alcanzado por el feto
Variedad de la inserción de la placenta
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas
33
G) Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y
tercer nivel de atención
Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la

hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional(18,19,28,32,37,40)
El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor
tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino(32)
Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35
semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir
la madurez pulmonar(32)
Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia
mínima deberá hospitalizarse. La interrupción de la gestación depende-
rá de la intensidad de la hemorragia, así como de la documentación
de la madurez pulmonar fetal (7,18,19,32,40)
La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta, si
reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia
A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico
de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti
D en la semana 28 o 32 de la gestación(76)
La única variedad clínica de placenta previa en que se puede ofrecer
vía vaginal previa valoración estricta, es la inserción baja anterior (28,32)
34
Cuadro 2
MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
Inserción baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas
Hopitalización
Henorragia intensa o S.F.A. Hemorragia mínima o

moderada sin S.F.A.
Interrupción del embarazo

• Reposo aboluto en cama
• Exámenes prenatales
• Pruebas de coagulación
y cruzadas
• Sangre en reserva
• No tactos vaginales
• Documentar madurez pulmonar
Inserción baja de placenta en embarazos mayores de 36 semanas
Hopitalización
Hemorragia mínima sin S.F.A. hemorragia mínima o

moderada sin S.F.A.
Documentar madurez pulmonar fetal
Interrupción del embarazo
Inserción baja anterior

Inserción placentaria
• Marginal
• Central parcial En casos seleccionados se
• Central total puede ofrcer vía vaginal con
• Baja posterior amniorresis temprana
Cesárea sin trabajo de parto

35
9. Desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta
A) Definición
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la

cavidad uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación
y antes del tercer período del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al
1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad
perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia. (18,19,24,36,41,66)
B) Prevención
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar
un diagnóstico oportuno: (36,41,65,66)
Trastornos hipertensivos en el embarazo

Descompresión brusca del útero
Edad materna mayor de 35 años
Tabaquismo y alcoholismo
Cordón umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino
Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento.

Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el
curso del trabajo de parto y la otra mitad antes de éste.
Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionados

para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atención.
(7,18,19,24,41,65,66)
36
Los datos clínicos que se presentan son los siguientes:
Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento

Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero
Hipertonía y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo
Hipovolemia y choque hemorrágico
Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado
D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención
Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre

La terminación del embarazo debe ser casi inmediata
El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía
uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupción
de la circulación materno fetal
Aún con feto muerto, la interrupción del embarazo debe ser urgente por
el riesgo de provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID) (9,18,19,24)
Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta se deberá trasladar a la brevedad posible y con los
medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento
con los siguientes requisitos: (8,9)
Mantener vías aéreas permeables

Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno
3 litros por minuto mediante puntas nasales
Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando carga
rápida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la
reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apéndices 1 y 2 ATLS)
Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo
Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis
Signos vitales cada 15 minutos
37
Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematuro

de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clínicos ya referidos
en el diagnóstico en el primer nivel
La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentran
directamente relacionados con la extensión y la duración de la separación
de la placenta
La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámica
materna-fetal y con la hemorragia visible
Se solicitarán los siguientes estudios: biometría hemática completa,
pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y Rh
Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la
gestación en forma inmediata por vía abdominal (36,41)
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención
Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá
ser mediante parto. Dilatación completa y sin datos de descompensación
materno fetal. Se realizará operación cesárea bajo anestesia general previa
corrección inmediata de los trastornos de la coagulación que estuvieran
presentes
Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea histerectomía por
el infiltrado hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente (32,36)
38
10. Ruptura uterina
A) Definición
Es la presencia de cualquier desgarro del útero, no se consideran como tales
la perforación translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la
prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea.(10-12,19,21,25,32,66)
B) Clasificación
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de víscera
involucrada. (12,32)
Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico.

Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (oxitócicos,
parto pélvico, fórceps o versión interna)
Completa: abarcan todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo
visceral
Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral
Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino
Parcial: sólo involucran el segmento o el cuerpo del útero
C) Prevención
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura
uterina durante el estado grávido y puerperal, es el aspecto más importante
para lograr una prevención más completa, así como para la realización de
un diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patología
obstétrica.(43,48,66,71,72)
D) Factores de riesgo (7,12,16,18-22,25, 32,48)
Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía,etc)

Trabajo de parto prolongado
Maniobra de Kristeller
Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas
39
Parto pélvico
Multíparas
Presentaciones anómalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblástica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis
E) Diagnóstico en los tres niveles de atención

La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya que frecuentemente
no aparece el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choque
hipovolémico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o
anestesia.
Se deberá sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes

circunstancias: (12,18,19,32,48,66)
Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas

del abdomen
Detención en el trabajo de parto
Dolor suprapúbico súbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia
de latido fetal)
Anillo de retracción patológico de Bandl previo a la ruptura
Taquicardia e hipotensión arterial no explicables
Hematuria
F) Tratamiento en el primer nivel de atención
Está encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir

la hemorragia y el choque hipovolémico. Se deberá referir de urgencia al
segundo nivel de atención ante la sospecha de ruptura uterina para su
tratamiento quirúrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadas
en el capitulo de placenta previa.(9,68,69,72)
40
G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención
El tratamiento es siempre quirúrgico; se podrá optar por la conducta

conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensión
y localización de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deberá
practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades
técnicas o a las condiciones maternas.(12,18,19,25,32)
11. Hemorragia puerperal
Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de

1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión,
taquicardia, palidez de piel y mucosas.
CLASIFICACIÓN
Causa uterina:
a) Atonía uterina
b) Inversión uterina
c) Retención placentaria y de restos placentarios
d) Acretismo placentario
Causa extrauterina:
a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
b) Trastornos de la coagulación
CAUSA UTERINA
A) Atonía uterina
Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina

la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.(4,7,19,25,28,32,66)
41
Entre los factores de riesgo se encuentran: (16,17,20,21,25,27,35)
Trabajo de parto prolongado

Miomatosis uterina
Macrosomía fetal
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de líquido amniótico
- Prevención de la hemorragia posparto:
Manejo activo del alumbramiento
Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de

la medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alum-
bramiento que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y
la realización de maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Se
recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.
- Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades

diluidas en solución fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior
al nacimiento del hombro anterior
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM
ó IV dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior
Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol
(Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no
disponer de oxitocina o ergonovina
42
- Maniobras en el primer nivel de atención:
Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto

Pinzamiento precoz del cordón umbilical
Tracción controlada del cordón umbilical
Lactancia inmediata
- Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de

hemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la
presencia de desgarros del cérvix, vagina, ruptura uterina, entre las más
frecuentes.(4,5,35,38,59)
- Tratamiento en el primer nivel de atención:
Técnicas mecánicas
Existen dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste

en la presión bimanual del útero una vez terminado el tercer período del
parto previa verificación de que no existe retención de restos placentarios,
acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva.(19,21,25,33,35)
Se introduce la mano derecha en

vagina, y con el puño de esa misma
mano se ejerce presión contra la
mano izquierda que está sobre el
fondo uterino a través del abdomen.
La presión ejercida sobre el útero

hipotónico ayuda a su contracción,
además del masaje enérgico que
se debe de realizar en forma
simultánea.
43
El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja
morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en
muchas ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo
(1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico
definitivo o para su traslado a otra unidad médica.(19,25,35,42)
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles

y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la
gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y
suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las
gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administración
profiláctica de antibióticos.(20-23,25)
- Tratamiento Médico:
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de

solución Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder
de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar
dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se
debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica.
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía

intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.
En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podrá
administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos
del embarazo. (4,5,20-22)
Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg.

(3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.
- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
Quirúrgico
Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la

histerectomía en bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados
no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía
para ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de una
histerectomía obstétrica. (5,15,23,25,34,35,49,50,60)
44
Las arterias que comúnmente se ligan son:
Arterias uterinas
Arterias útero-ováricas
Vasos del infundibulopélvico
Arterias hipogástricas (como se señala en las imágenes) (60)
En casos de histerectomía obstétrica, ésta puede ser total (incluye el cérvix)

o subtotal (sin cérvix). (34,35,62,64)
FIGURA 2
LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS
Ligamento
Anastomosis de la arteria
utero-ovárico
ovárica o ligadura alta
Ligadura baja anivel

Arteria hipogástrica de segmento
Arteria uterina
Arteria iliaca interna

(hipogástrica) ligada
La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo
del útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reducen
hasta un 50%. La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente
menstruación y sin efectos en el próximo embarazo. (25,35,62,64)
45
B) Inversión uterina
Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación

del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia
posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser
inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se
presente la inversión uterina, como son la dilatación cervical y la relajación
uterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos. (19,28,32,66)
Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión

uterina: (25,35)
Exceso de tracción del cordón umbilical

Acretismo placentario
Brevedad real de cordón
Primigestas con implantación fúndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congénita del útero
Inserción baja de placenta
Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina
Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios)
- Clasificación:
Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se

realiza el diagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las
primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta después de las
24 horas posparto a las 4 semanas.
También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared

uterina con respecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterino
se ha invertido pero sin llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo
del útero rebasa a la vulva. (21,25,32,35)
- Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida

sanguínea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan
choque hipovolémico
46
Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal

Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurogénico
No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin
embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una
inversión uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas
de coagulación (19,28,32,66)
El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento

hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.
Mantenimiento
Administración de líquidos y analgésicos.
La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada

de acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgésicos no
esteroideos por vía intramuscular.
Reposición uterina
Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores.
Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente

después del 2º. período del parto y antes de que se forme un anillo de
contracción supracervical, de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.
47
REPOSICIÓN UTERINA
C
48
Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente
en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante
5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismo
tiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de solución
Hartman o fisiológica a goteo rápido hasta que se presente una contracción
uterina normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el

desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se
debe ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.
Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la

isoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contracción
supracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero,
además que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante
que se conozcan los efectos secundarios de los úteroinhibidores por los
cambios que producen en el aparato cardiovascular.(19-22,25,35)
Manejo postreposición uterina
Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina.
Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartman

o fisiológica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El
diagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposición
rápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y
mortalidad asociada a esta complicación.
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo la

restitución quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.
Mantenimiento
Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión

sanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas
de la paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a esta y de
acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS.
49
Reposición uterina
Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición

quirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste
en realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos
y hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo
uterino hasta lograr su reposición total. (25,32,35)
La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste

en realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina
sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la
reposición uterina con la técnica de Huntington ya descrita. La reparación se
realiza igual que la de una cesárea corporal. La utilización simultánea de
úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden
ayudar a que la reposición del útero sea más rápida.
Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia,

se debe proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y
preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos
posteriores. (25,32,34, 35)
Manejo postreposición uterina
Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez

realizada la reposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, como
son soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal
y la involución uterina. (18,19)
C) Retención placentaria y de restos placentarios

Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando a
tiempo de aparición y a magnitud de la hemorragia.
- Retención placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15

minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras
adecuadas de placenta no expulsada.
Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe

la posibilidad de un acretismo placentario. (18,19,28,32)
50
- Diagnóstico y tratamiento en le primer nivel de atención:
Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15

minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón
umbilical, no se logra el alumbramiento.(19,28,32,35)
Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o

varios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el
diagnóstico de alumbramiento incompleto.
Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia)

se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el
cordón umbilical, mientras el médico introduzca una mano dentro del útero
previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento,
y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se
realice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y
contracción (ver ilustración figura A y B).(19,21,28,32,35)
Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un

legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos
placentarios.
EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA
A B
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir

a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las
siguientes condiciones:(2,8,25,35)
51
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter
del #18)
Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina
a goteo rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre
perdida (ver apéndices 1,2 de ATLS)
Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo
Mantener vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo
Signos vitales cada 15 minutos
- Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión

cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente
la revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algún
desgarro o laceración. (25,28,32,35)
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar

preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de
que se trate de un acretismo placentario.
- Retención de restos placentarios:
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto

y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y
está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la
atención obstétrica.
En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante de

morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo
que la única forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisión
cuidadosa de la placenta y de las membranas amnióticas. Cuando se
sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse la
revisión manual de la cavidad uterina. (5,21,25,28,32,35)
En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con

coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas
posterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios.
52
Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser
referidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo.
En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico

y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino
instrumental.
Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de

solución Hartman para un período de 8 horas y la administración de antibióticos.
(19, 28, 32)
D) Acretismo placentario
Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o
parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con pene-
tración de las vellosidades coriales a la pared uterina.(28,32,44,66)
Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente

sea mayor en algunas instituciones por el mayor número de cesáreas.
Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:

(19,28,32)
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la

placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales
hasta la serosa del útero (5%)
Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:
Focal: sólo en pequeñas áreas

Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso
Total: toda la superficie está anormalmente adherida
Factores riesgo: (18,19,25,28,32,44)
Antecedente de legrado uterino

Cirugía uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
53
Multiparidad
Infección uterina
- Diagnóstico en los tres niveles de atención :
Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y
la placenta (8,19,35)
Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.
El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por

estudio de anatomía patológica.
- Tratamiento en el primer nivel de atención :
El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste

conlleva riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal,
en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos. (28,32)
El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto

quirúrgico en el segundo o tercer niveles de atención. (25,35,42)
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente

adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como
legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor
pérdida sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la
placenta a un estado crítico de hipovolemia. (5,17,19,35)
El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas

generales de traslado y con la reposición de pérdidas hemáticas.
La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto

como sea establecido el diagnóstico. (10,19)
En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre

en malas condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar la
histerectomía total, está justificado realizarla subtotal. (28,34,50)
54
CAUSA EXTRAUTERINA
A) Desgarros o laceraciones del tracto genital
- Definición:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.
La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden
ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro
cervical con extensión a parametrio.(5,19,28,32,35)
- Clasificación de los desgarros perineales: (28,32)
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla

y la piel del periné
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo
transverso del periné y exponiendo el esfínter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los
músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama
incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y

cuando éstos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de
saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de
hematomas e infección.
Factores de Riesgo (5,20-22,43,60)
Macrosomía fetal
Atención de parto en presentación pélvica
Aplicación de fórceps
Parto precipitado
Prevención (9,19)
Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía)

Valoración del incremento en el peso durante la gestación
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables
de acuerdo a sus antecedentes obstétricos
55
- Diagnóstico:
El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada.
Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto

difícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe
pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante

el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente
para revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del
esfínter y su aponeurosis en caso necesario. (5,19,25,35)
El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los

desgarros vagino perineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados

con catgut crómico atraumático 00 ó 000.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos

perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico
atraumático 00. (27,28,32)
Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer

grado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en
vagina y medidas generales de traslado.
-Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa,
para determinar con toda precisión su extensión y trayectoria.
En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del

recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático
crómico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de
puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A
continuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos en
U para el músculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut
atraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción perineal se termina de la
misma manera que una episiotomía o un desgarro de segundo grado. (27,28,32)
56
En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos,
colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada
para obtener mayor visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntos
separados con catgut atraumático crómico 0, empezando por el vértice del
desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para
controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas
el útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo
de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y

requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer
niveles de atención.
El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o

compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B) Trastornos de la coagulación
- Definición y factores de riesgo:
La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la

coagulación en la mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma

parte de las condiciones propias de la gestación. (18,19,28,32)
Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la

separación de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya
que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el
sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecánica
de mayor importancia. (2,3,4,18,19,35)
Todos los probables trastornos de la coagulación deberán ser referidos al

segundo y tercer niveles de atención para su diagnóstico,manejo y tratamiento.
Algunos de los factores de la coagulación se hallan en concentraciones más

altas durante la gestación, como son el factor VII, VIII, X, XII, así como el
fibrinógeno y el fibrinopéptido A. (32,52)
Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la

gestación son el XI, XIII, proteína S y en ocasiones las plaquetas se pueden
encontrar con valores ligeramente aumentados. (32,52)
57
El descubrimiento de nuevas sustancias como las proteínas C y su cofactor S,
protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, han
colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación. (32,52)
La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de

factores de coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estos
factores y con menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factores
de los sistemas de coagulación. La deficiencia de factores de causa adquirida
es la más frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades
autoinmunes. (18,19)
La enfermedad de la coagulación de causa congénita que generalmente se

presenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. (28,32)
Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta

antenatal y previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace.(52)
Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia,

por lo que algunos autores recomiendan medidas profilácticas durante la
gestación, como es el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día.
(18,19,28,32,52)
- Diagnóstico: (18,19,32 ,52)
Clínico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de punción cutánea
Trastorno de proteínas de la coagulación
Equimosis
Hematomas
Sangrado en capa y sitios de punción
-Laboratorio (18,19,32)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica
58
Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se
considerará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales

en presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de
disfunción plaquetaria o trombocitopatía.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos
tiempos de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, se
deberá sospechar en una coagulación intravascular diseminada.
Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrágica, determinación

de monómeros de fibrina.
-Tratamiento: (2,3,4,32,52)
Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica)

Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica)
y coloides (Haemaccel)
Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes
globulares
Hemorragia activa
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas

Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso
Síndrome purpúrico
Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas

Plasma fresco congelado 10 ml/kg
Criterios de mejoría
Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis

Corrección de plasmas en dilución 1:2
Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3
HEMORRAGIA PUERPERAL
ATONÍA UTERINA INVERSIÓN UTERINA RETENCIÓN PLACENTERA RETENCIÓN DE DESGARROS Y

ACRETISMO PLACENTARIO RESTOS PLACENTARIOS LACERACIONES
Reposición de líquido Reposición de líquido

Reposición de líquido Reposición de líquido y Reposición de líquido
administración de
Revisión de cavidad y Restitución manual del útero antibióticos
compresión bimanual antes de formarse Revisión de placenta y/o Revisión del cuello uterino,
de la cavidad uterina el anillo de contracción extracción manual vagina, recto y periné
c/ maniobras suaves Revisión de cavidad
uterina
Oxitocina 40 UI/1000 ml Oxitocina 40 UI/1000 ml Sutura de desgarros
en solución fisiológica en solución fisiológica Extracción completa y laceraciones
vigilar reducción uterina Manual y /o instrumental
o Hartman goteo rápido o Hartman goteo rápido
y alta a las 48 hrs.
Corroborar involución
Tx Antibióticos y
Misoprostol 400-600 mcg vo Misoprostol 400-600 mcg vo uterina y hemostasia
oxitocina
No extracción: del cérvix, vagina y periné
En caso de continuar la atonía No restitución Ligar el cordón umbilical

Alta a las 48 hrs.
y taponamiento de la
Alta a las 48 hrs.
cavidad uterina
Vendaje abdominal Traslado al segundo o tercer
compresivo nivel de atención
Taponamiento uterino Traslado al segundo o tercer
Traslado al segundo o tercer nivel de atención
nivel de atención
59
60
12. Complicaciones de la hemorragia

obstétrica
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
A) Definición
Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados

de hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis. (3,18,19)
B) Prevención
Identificar en el período prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo

de presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia
clínica completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y
ácido fólico durante la gestación.
Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia

a un segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos,

cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como
enfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus
complicaciones.
Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre

y derivados, así como medicamentos específicos en caso de presentarse
una hemorragia obstétrica.
Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor

tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado
a un tratamiento ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la
hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C) Diagnóstico (3,8,32,35)
De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus

respectivos signos clínicos y que su tratamiento y pronostico son diferentes
para cada uno de ellos.
61
CUADRO CLÍ NICO EN DIVERSAS ETAPAS DE

CHOQUE HIPOVOLÉ MICO
Sígnos clínicos Temprana Intermedia Irreversible
Extremadamente
Estado mental Alerta, Ansiosa Confundida
desorientada
Aspecto general Normal, Afebril Pálida y fría Cianótica y frí a
Normal o
Hipotensión
Presión arterial ligeramente Hipotensión
intensa
disminuida
Respiración Taquipnea leve Taquipnea Diseñ a, cianosis
Diuresis 30-60 ml./hr. 30 ml./hr. Anuria
D) Tratamiento (2,13,23,35)
La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede

desarrollar choque hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siempre
con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor
pérdida sanguínea.
Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del

choque hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT),
estos puntos son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta
a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.
- Reanimación: (2,3,8,35)
Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial,
pulso, temperatura
El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente y
respiración espontánea: se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al
100% mediante una mascarilla o puntas nasales
Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de
insuficiencia respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con
cuantificación de gases sanguíneos arteriales
Se elevarán las piernas 30 grados
62
Dos o más vías permeables con punzocat de amplio calibre
Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar soluciones
cristaloides (Hartman o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran
rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La
cantidad de estos líquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las
primeras 24 horas de la hemorragia
Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones
dextran). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente
y disponibilidad de sangre y derivados
Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml, se deberá transfundir
sangre entera o paquete globular; el número de unidades a transfundir
dependerá del grado de hemorragia, hemostasia, así como de la cantidad
de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC Presión
Venosa Central de 3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña
menor o igual a 18 mm Hg. También se pude guiar mediante la presión
arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que continúa la
pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario
de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%),
así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg
- Evaluación: (5,8,35)
Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,

hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de
4-6 horas
Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener
30-60 ml/hora)
Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión
venosa central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso de
estos catéteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su
uso deberán hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialista
en urgencias
63
El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en
casos de hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá
administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos
hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrópico positivo sobre el
corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre
la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos
-Hemostasia: (5,19-22,28,32,35)
Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación.

(embarazo ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con
sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía
o hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para
expulsar el coagulo retenido y promover la contracción
Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solución
glucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. (No administrar
la oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede
agravar la hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una
velocidad de infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación)
En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina
a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa
Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única
Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis
de 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por vía
intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar
efectos secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia
y efectos gastrointestinales)
En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico,
pasar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos
como medida conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos
En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferente-
mente la histerectomía total
La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a
pesar de la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa
importante y se debe conocer la técnica quirúrgica
Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas,
por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de
médicos
64
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre,
analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se
toman de acuerdo con la opinión de los especialistas
- Tratamiento de las complicaciones: (8,13)
Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que

los funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios
El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de
líquidos y el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia,
hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectrolítico
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas
que presentaron coagulación intravascular diseminada
En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente
administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después
de la reanimación exitosa
65
13. Coagulación intravascular diseminada
A) Definición
Es un trastorno hematológico adquirido en donde se encuentran activados

anormalmente los mecanismos hemostáticos, caracterizándose por el alto
consumo de factores procoagulantes, así como una fase compensatoria de
fibrinolisis. La clasificación de este desequilibrio de la coagulación puede ser
aguda o crónica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. (32,52)
B) Etiología
Accidentes Obstétricos
• Embolia de líquido amniótico
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Eclampsia
• Feto muerto y retenido
Hemólisis intravascular
Reacción hemolítica intravascular
Bacteriemias y viremias
Diseminación de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desórdenes vasculares
La activación de la coagulación puede generarse a partir de la acción de

diferentes sustancias o superficies electronegativas.
La coagulopatía por consumo sistémica puede producirse cuando menos

por tres distintos mecanismos: coagulación intravascular diseminada,
trombosis focal y trombosis intravascular difusa.
En pacientes obstétricas, la forma más común es la coagulación intravascular

diseminada.
66
C) Prevención
Control antenatal adecuado y completo (3,9,43,52)

Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso (3,9,43,52)
Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo (3,9,43,52)
Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo
nivel de atención (3,9,43,52)
Diagnosticar a tiempo presencia de óbitos(9,43,52)
Sospechar el embolismo de líquido amniótico(9,43,52)
D) Diagnóstico
Los datos clínicos de la CID son muy variados y dependerán, entre otras
cosas, de la existencia de fiebre, hipotensión arterial, acidosis proteinuria o
hipoxia que le precedan. (52)
-Diagnóstico clínico:
Petequias
Hemorragia por la herida quirúrgica
Hemorragia por los sitios de venopunción
Hematomas subcutáneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria
Los hallazgos clínicos de la CID crónica parecen algo diferentes a la forma

aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan
hemorragia espontánea, hemorragia mucocutánea evidente, hemorragia por
tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vías urinarias. (28,32)
-Diagnóstico paraclínico:
Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar los

estudios de laboratorio de manera señalada.
67
En la primera fase (28,32,52)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica
En la segunda fase (28,32,52)
Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno (siempre que se

identifiquen los tiempos alargados TTP o TT
Determinación de monómeros de fibrina
Productos de la fragmentación del fibrinógeno y fibrina o productos
Productos de fibrina o productos líticos, la gelación de etanol es una
prueba opcional
Interpretación de resultados. Existe una escala de puntuación para el

diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada.
TABLA DE CALIFICACIÓN
Variable 0 1 2 3
Tiempo de coagulación
<10 >10 >20
(segundos)
Cuenta de plaquetas >100 000 <100 000 >30 000
Corrección con mezcla

Si Si No
de plasma
Fibrinógeno (mg./dl.) >100 <100 <60
Monó mero de fibrina Negativo Positivo
Productos líticos Negativo Positivo
Frotis en sangre
>2 2a3 >3
perifé rica
68
- Interpretación de resultados:
Diagnóstico de certeza: calificación de 10 puntos o más

Diagnóstico de probabilidad: calificación de 6 a 9 puntos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
Diagnóstico de sospecha: calificación de 5 puntos o menos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
- Tratamiento: (2, 32,52)
El tratamiento integral de la CID se orientará a la resolución de la causa o

enfermedad o primaria y defectos hemodinámicos, atención de la actividad
hemorrágica anormal y a la limitación del proceso de coagulación intravascular.
Resolución de la causa o enfermedad primaria
En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que originó

la CID permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipo
de pacientes.
Atención de la actividad hemorrágica anormal
El tratamiento se orientará fundamentalmente a la corrección de las

manifestaciones clínicas predominantes de hemorragia.
En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg.

cada 8-12 hrs.
En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 Um2

de SC cada 8-12 hrs.
En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma fresco

congelado.
69
14. Apéndice I
CLASIFICACIÓ N DE CHOQUE HIPOVOLÉ MICO

Y REPOSICIÓ N DE LÍ QUIDOS Y SANGRE*
Clase l Clase ll Clase lll Clase IV
Perdida de
Hasta 750 750-1 500 1 550-2 000 >2 000
sangre (ml)
Perdida de
Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
sangre (% VS)
Frecuencia del
<100 >100 >120 >140
pulso
Presión
Normal Normal Disminuida Disminuida
sanguínea
Presión del Normal o
Disminuida Disminuida Disminuida
pulso aumentada
Frecuencia
14-20 20-30 30-40 >40
respiratoria
Gasto urinario
>30 20-30 5-15 Mí nimo
(ml./hr.)
SNC-Estado Ligeramente Moderadamente Ansiosa y Confundida
mental ansiosa ansiosa confundida y letárgica
Reemplazo de
Cristaloide Cristaloide
liquido (Regla Cristaloide Cristaloide
y sangre y sangre
de 3:1)
*Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución cristaloide por

cada 100 ml. de pérdida de sangre.
Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la solución

fisiológica al 0.9%.
Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, solución de

poligelatina (Haemaccel).
Administración inicial de líquidos:
Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad

habitual es de uno a dos litros.
70
15. Apéndice II
RESPUESTA A LA REANIMACIÓN INICIAL DE

LIQUIDO*
Respuesta Respuesta Sin
rápida transitoria respuesta
Regresa Permanencia
Mejorí a
Signos vitales a la de valores
transitoria
normalidad anormales
Mí nima Moderada Severa (mayor
Perdida de sangre
(10-20%) (20-40%) de 40%)
Necesidad de más
Baja Alta Alta
cristaloides
Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata
Preparación de Clasificar Sangre de
Tipo-Especifica
la sangre y cruzar emergencia
Necesidad de una
Posible Probable Muy probable
intervención quirúrgica
*Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
- Reemplazo de sangre:
Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorra-

gia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitar
sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glóbulos rojos
Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo específico 0 "pruebas cruzadas en solución salina" pueden

realizarse en un período de diez minutos en la mayoría de los bancos de
sangre. Esta sangre es la de elección en pacientes en estado de choque.
Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el

procedimiento completo de hemoclasificación requiere aproximadamente
de una hora en la mayoría de los bancos de sangre.
71
16. Bibliografía
1. Abu-Musa A, Seoud M,Suidan F: A new technique for control of placental

site bleeding. Int J Gynecol Obstet 1998; (60) 169-170.
2. American College of Obstetricians and Gynecologist: Blood component

theraphy 1994; Technical Bulletin. No 199.
3. American College of Obstetricians and Gynecologist: Hemorrhagic shock

1984; Technical Bulletin No 82.
4. American College of Obstetricians and Gynecologist: Diagnosis and

Treatment of postpartum Hemorrhage 1990; Technical Bulletin No 143.
5. American College of Obstetricians and Gynecologist: Risk Factors,

Causes and management of Postpartum Hemorrhage 1998; Educational
Bulletin No 243.
6. American College of Obstetricians and Gynecologist: Prevention of Rh D

Alloimmunization 1999; Practice Bulletin Number 4.
7. Arias F: Guía Práctica para el embarazo y el Parto de alto Riesgo 1995;

Editorial Mosby/Doyma.
8. ATLS. Advanced Trauma Life Support Student Manual. American College

of Surgeons.Second impression 1994.
9. Bergestrom S, Hojer B, LiljestrandJ: Perintal Health care with limited

resources. First Published.1994.
10. Bernal S, Chavez BH, Villa F,Guzman A: Ruptura uterina y placenta percreta
en el segundo trimestre. Presentación de un caso. Ginec Obstet Mex
1996; 64: 482-483.
11. Bobadilla R F, Karchmer K S: Magnitud y causas de mortalidad materna

en el Distrito Federal. Ginec Obstet. Mex 1996; 132 (1). 5-16.Discusión 17-8.
12. Bolaños A R, Bonfante R E, Montes de Oca D: Ruptura uterina en el

Instituto Nacional de Perinatología. Ginec Obstet Mex 1997; 65:492-494.
72
13. Bonfante R E, Ahued A R, Quesnel G.C: Choque en Obstetricia.
Experiencia Institucional. Ginec Obstet Mex 1997; 65:137-140.
14. Carson SA: Modern diagnosis and managment of ectopic pregnancy. Clin
Obstet Gynecol 1999; 42:1. 1-56.
15. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH: Hypogastric artery ligation
for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985; 66: 353-356.
16. Combs CA, et al: Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries.
Obstet Gynecol 1991; 77:77-82.
17. Combs CA, et al: Factors associated with postpartum hemorrhage with
vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
18. Creasy R K, et al: Maternal-fetal medicine, principles and practice 1994;

3th ed. Saunders company.
19. Cunningham FG, y col: Hemorragia Obstétrica. Williams Obstetricia, 20a

ed Méx.,D:F:., Editorial Panamericana. 1998; 693-728.
20. Diejomaoh FM E, Bukhadour N,Yattamah AI: Severe primary postpartum

hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 1997;(57) 315-316.
21. Douglas K. S: Postpartum hemorrhage and other problems of the third

stage. High Risk Pregnancy 1996; Ed Mosby.
22. DrifeJ: Management of primary postpartum haemorrhage. Comentary,

Br J Obstet Gynaecol 1997; 104;275-277.
23. Ekeroma A J Ansari A, Stirrat G: Blood transfusion in obstetrics and

Gynaecology. Reviews. Br J Obstet Gynaecol 1997;104 . 278-284.
24. Geoffrey S, Statland B E: Abruptio Placentae with coagulupathy: Rational

basis for management. Clin Obstet Gynecol 1985; 28:1,15-23.
25. Gilstrap III LC, Ramin SM: Postpartum hemorrhage. Operative Obstetrics.
Clin Obstet Gynecol 1994; No 4, Dec 37:824-830.
26. Gupta D, Dinha R: Management of placenta accreta with oral

methotrexate. Int J Gynecol Obstet 1998; (60)171-173.
27. Herbert WNP: Management of Postpaum Hemorrhage 1984;1;139-147.

73
28. Hospital General de México, Secretaría de Salud: Normas y Procedimientos
en Obstetricia 1994.
29. Instituto Mexicano del Seguro Social: Atención Prenatal en Medicina Familiar.
Guía diagnóstico-terapéutica. Rev Med IMSS (mex) 1998; 36(1):47-60.
30. Instituto Mexicano del Seguro Social: Dirección de Prestaciones Médicas.
31. Instituto
Mexicano del Seguro Social: Norma Técnica para la vigilancia
materno-infantil México 1995.
32. Instituto Nacional de Perinatología: Normas y Procedimientos en

Obstetricia y Ginecología 1998; México., D.F.
33. Jouppila pentti: Postpartum Haemorrhage. Current opinion. Obstet

Gynecol 1995;104:446-450.
34. Juarez A A, Motta M.E, y cols: Histerectomía obstétrica. Estudio

retrospectivo en los últimos tres años. Hospital General de México.
Ginec Obstet Mex 1996;64-69.
35. KnuppelR A, Hatangadi S D: Intrapartum and postpartum obstetric

emergencies Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22.
36. Kramer M S et al: Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet

Gynecol 1997;89:221-6.
37. Lavery P. J et al: Placenta previa.Clin Obstet Gynecol 1990;33: 403-409.
38. LiXF, Fortney J A, Kotelchuck M: The postpartum period:The key to

maternal mortality. Int J Gynecol Obstet 1996;54:1-10.
39. Lira P J, y cols: Enfermedad trofoblástica gestacional. Experiencia de 6

años en el Instituto Nacional de Perinatología. Ginec Obstet Mex
1995;63:478-482.
40. Lira P J. y cols: Placenta previa. Repercusiones maternas y perinatales.

Análisis de 170 casos. Ginec Obstet Mex 1995; 63:175-180.
41. Lowe W T, y cols: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Clin Obstet Gynecol 1990; 395-401.
42. Maier,RC: Control postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J

Obstet Gynecol 1993;169:317-323.
74
43. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La
Habana, Cuba. Ministerio de Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas 1997.
44. Miller D A et al: Clincal Risk factors for placenta previa-placenta acreta.
Am J Obstet Gynecol 1997;177.210-4.
45. Naef III R W, et al: Prediction of hemorrhage at cesarean delivery. Obstet

Gynecol 1994; 83:923-6.
46. Organización Panamericana de Salud. OPS: La Salud Materna: Un perene

desafio 1991.
47. Ortigosa C E, Karchmer K S: Factores relacionados con el reconocimeinto

de signos de alarma durante el embarazo. Ginec Obstet Mex 1996;
64,90-95.
48. Phelan J P, y cols: Rotura de útero. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 421-425.
49. Philippe H J, d'Oreye D, Lewin D: Vaginal ligature of uterine arteries

during postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 1997; (56) 267-270.
50. Prediville
WJ, Elbourne D, Mc Donald S: Active versus expectant
management of the third stage of labour. (Cochrane Review). In:
Cochrane Library, issue 2 1998; Updated quarterly.
51. Quesnel G C, Ahued A R: Histerectomía obstétrica. Revisión de 675

casos en el Instituto Nacional de Perinatología. Ginec Obstet Mex
1997;65: 119-124.
52. Richey ME, Gilstrap III LC, Ramin SM: Management of disseminated
Intravascular coagulopathy. Clin Obstet Gynecol 1995;38 (3) 514-520.
53. Rosevear S: Bleeding in early pregnancy. High Risk Pregnancy 1996; Ed .Mosby.
54. Rozenberg P, Goffinet F. et al: Ultrasonografic measurement of lower

uterine segment to asses risk of defects of scarred uterus. Lancet
1996;347:281-284.
55. Secretaría de Salud Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. México.,D.F.
56. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana de los Servicios de

Planificación Familiar. Mayo de 1994. NOM-005 SSA 2-1993. México. ,D.F.
75
57. Secretaría de Salud. Programa de Salud Reproductiva. 1995-2000.
México D.F.
58. Secretaría de Salud.Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante

el embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido. NOM-007-SSA-1993.
59. Secretaríade Salud/INEGI: 1990-1997.Mortalidad Materna. Estados

Unidos Mexicanos. México., D.F.
60. Stones RW, Paterson CM, Saunders NStG: Risk factors for major
obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48: 15-18.
61. Suarez R G, Fermón M J: Ligaduras hemostáticas en la inercia uterina

postcesárea. Ginec Obstet Mex 1997; 65: 433-437.
62. Thilaganathan B, et al: Management of the third stage of labour in

women at low risk of postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1993;48:19-22.
63. Torreblanca NE, Merchan EG, Walter TMA, Acosta AMA: Ligadura de
arterias hipogástricas. Análisis de 400 casos. Ginec Obstet Mex 1993;
61: 242-246.
64. Tsu VD. Postpartum haemorrhage in Zimbabwe: a risk factor analysis. Br

J Obstet Gynaecol 1993; 100:327-333.
65. Uribe ER, Acosta A M: La histerectomía obstétrica. Evolución y cambio.

Ginec Obstet Mex; 1996;64:338-342.
66. Velasco M V, y cols. Mortalidad Materna por hemorragias obstétricas en

el IMSS. (1987-1996). Rev Med IMSS 1998;36(2): 161-167.
67. VelascoMV, y cols. Prevención y tratamiento de las complicaciones

hemorrágicas de origen obstétrico. Rev Med IMSS 1998 (en prensa).
68. World Health Organization. WHO:Report of the director general. Life in

the 21 Century. A visión for all. Geneva.1998.
69. World Health Organization. WHO: Maternal Health and Safe Motherhood
Programe. Division of Family Health. Care of Mother and Baby at the
Health center.. A Practical guide. 1994.
76
70. World Health Organization. WHO: Prevention and Management of a
severe anaemia in pregnancy. Report of a Technical Working Group. Geneva.
May 1991.
71. WorldHealth Organization. WHO: Complications of abortion. Technical

and managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva 1995.
72. World Health Organization.WHO: Division of family health. Essential

obstetric functions at first referral level. Report of a technical working
group. Geneva 23-27 June 1986.
73. World Health Organization.WHO: Estimates of maternal mortality. A new

aproach by WHO and UNICEF. April 1996.
74. World Health Organization.WHO: Family Reproductive Health. Maternal

and newborn health safe mother hood. Antenatal Care. Report of a
Technical working group. Geneva, 31 October-November 1994.
75. World Health Organization.WHO: The WHO multicentre randomized trial of

misoprostol in the management of third stage of labour. UNDP/UNFPA/
WHO/World Bank. 10 February 1997.
76. Zuspan & Quilligan's. Manual of Obstetrics and Gynecology. 1990; Second
Edition., Mosby.
www.ssa.gob.mx

LineamTecn HemorrObst

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LineamTecn HemorrObst

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Prevención,

© 2002 Secretaría de Salud

Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.

Dr. Julio Frenk Mora

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Dr. Roberto Tapia Conyer

Dr. Roberto Castañón Romo

Lic. María Eugenia de León-May

Dr. Eduardo González Pier

Lic. Gustavo Lomelín Cornejo

Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez

Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez

Dr. Vicente Díaz Sánchez

Dra. Mirella Loustalot Laclette

Act. Yolanda Varela Chávez

Dr. Cuitláhuac Ruíz Matus

Lic. María Trinidad Gutiérrez Ramírez

C. P. Mauricio Zarazua Fuentes

Instituto Nacional de Perinatología

Hospital General de México

Hospital Juárez de México

Hospital General Manuel Gea González

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para

Secretaría de la Defensa Nacional

Secretaría de Marina /Armada de México

Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos

Hospital Magdalena Contreras

Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil

Sra. Clara Lilia Martínez López

5. Hemorragia en el estado grávido 16

9. Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta 33

10. Ruptura uterina 36

11. Hemorragia puerperal 38

12. Complicaciones de la hemorragia obstétrica 55

13. Coagulación intravascular diseminada 60

El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de

La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa de

Un aspecto relevante es la capacitación permanente al personal de los

Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistas

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa

Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina,

Este lineamiento técnico tiene como propósito el de orientar debidamente

El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres de

Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidad

Personal que otorga servicios de salud materna.

Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es

La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se

Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: cardiopatías

Antecedentes obstétricos completos: antecedente de productos malformados,

Identificación de factores de riesgo: mujeres menores de 18 años, nuliparidad,

B) Estudios de laboratorio y gabinete

Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): biometría hemática,

Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): determinación de

Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): ultrasonido,

A) Hemorragia en el estado grávido

Desgarros o laceraciones del tacto genital

C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica

5. Hemorragia en el estado grávido

La prevención, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere

Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevención