Investigação de acidentes e prevenção com CIPA

V Simpósio de Prevenção Investigação, Análise e
e Atuação da CIPA Registro de Acidentes
1
O QUE VEREMOS:
- Relembrando as estatísticas de acidentes.
- O enfoque tradicional nas análises e
investigações de acidentes
- O enfoque atual da Falha Humana
- O processo de tratamento e
prevenção de erros humanos
- Teorias das causas dos acidentes
- O que, quando e por que da investigação.
- Elementos básicos da investigação
- O esquema hierárquico das causas
- A árvore das causas
- Os Relatórios de Investigação
- O preenchimento de um relatório.
2
Sistemas de Gestão Integrada
Partes Interessadas Modelos Integrados Resultados Empresariais
ISO 9001
Produção
Clientes
Qualidade
Acionistas ISO 14001
Custo
Empregados
Valorização das
Pessoas
Contratados OHSAS 18001
Segurança/Saúde
Sociedade/Comunidade
Meio Ambiente
Critérios de
Excelência do PNQ
3
Sistemas de Gestão Integrada
Sistemas Foco Benefício

Sistema de Gestão da Qualidade Qualidade Cliente
(ISO 9000) Produto/Serviço
Intencional
Sistema Gestão Ambiental Meio Ambiente Sociedade

(ISO 14000)
Sistema Gestão Segurança e Saúde Segurança Saúde Empregados

(OHSAS 18001) Contratados
Sistema de Gestão Integrada Resultados Acionistas

(Critérios de Excelência do PNQ) Balanceados,
Harmônicos,
Sustentados 4
AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES
As razões humanitárias para a prevenção de

acidentes são complementadas por dois grandes
fatores econômicos:
- a empresa segura é produtiva;

- a empresa insegura é improdutiva
A empresa absorve uma parcela do custo do

acidente e é várias vezes o valor do ressarcimento
pelo seguro.
H. W. Heinrich
“Industrial Accident Prevention”
AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES
- situação econômica
- regulamentação pela sociedade
- intervenção do governo
- risco de responsabilização ilimitada
- aumento da produtividade
- melhoria da qualidade do produto
- consciência social quanto à saúde,
segurança e meio ambiente
NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO
- Preocupação com os riscos da tecnologia
- maior porte de equipamentos

- maior armazenamento de energia
- maior complexidade de processos
- maior nível de automação
“O enigma da tecnologia também é o

enigma do acidente; cada tecnologia
produz, provoca e programa um tipo
específico de acidente”.
Paul Virilio (Guerra Pura)

- Ênfase na atuação gerencial horizontal
- Abordagem sistêmica sobre S.M.S.
- Uso de técnicas de análise de riscos

qualitativas
quantitativas
- Permanente avaliação independente

Iceberg do Registro
de Acidentes ACIDENTES REGISTRADOS
• Com Morte
• Com Afastamento
1 • Sem Afastamento
ACIDENTES NÃO REGISTRADOS
• Acidentes Com e Sem Afastamento:
5
• na Atividade Rural;
• na Atividade Informal;
• em Atividades Caseiras;
• nas “Empresas Gatas”
Acidentes do Trabalho no Brasil

Fonte:Anuário Brasileiro
de Proteção-2002
1.600 1.504 1.464
Valores em Mil
1.400 1.220
1.200 1.077
1.000
800 693
600 414 387 363
400 339
200
0
1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001
Acidentes do Trabalho
Acidentes do Trabalho, com Morte, no Brasil
de Proteção-2002
6.000 5.355
4.824
5.000 4.384
3.793 3.896
4.000
2.854 3094
3.000 2557
2.232
2.000
1.000
0
1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001
Acidentes do Trabalho Com Morte

Quem Mais Mata no Mundo

de Proteção-2002
30 27
25 20
20 16
15 13
10 9 8
10 7,1 6,5
4,5
5 1,7 0,7
0
99
99
9
va 99
C us 99
er 8
R 99
E en l/99
an / 98
In ec 8
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gl i a
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SA
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A ra
U
E
sp
B
Mortes Por 100.000 Trabalhadores Registrados

Deu no Jornal
ATIROU N0 PRÓPRIO
ESTOMAGO PARA
MATAR SUA FOME
2
“SEMPRE QUE UM ACIDENTE,

OCORRER, LEMBRE-SE DE
PERGUNTAR:
- O QUE EU POSSO
APRENDER COM ELE ?”
Epictetus 60-120 d.C
17
Principais Objetivos:
1. Determinar o PORQUÊ e COMO o acidente ocorreu
2. Minimizar as Conseqüências
3. Propor Medidas Preventivas
4. Cumprir Dispositivos Legais
5. Seguir as Diretrizes das Empresas
18
O QUE OS
ACIDENTES
PODEM CAUSAR ?
•ODoenças
Lesões às pessoas
Danos à propriedade
Danos à imagem
Danos ao Meio Ambiente
Danos Sociais
21
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA
INCIDENTE
Evento não
planejado que tem o
potencial de levar a
um acidente.
ACIDENTE
Evento não
planejado que
resulta em morte,
doença, lesão, dano
ou outra perda
material ou
ambiental.
CONCEITO POÉTICO
Quando a gente tenta

De toda maneira
Dele se guardar
Sentimento ilhado
Morto e amordaçado
Volta a incomodar
Clodo e Clésio
24
CONCEITO PREVENCIONISTA
ACIDENTE DO TRABALHO É
TUDO QUE INTERFERE
NO ANDAMENTO
NORMAL DA PRODUÇÃO
25
DANOS SÉRIOS
(MORTES)
DANOS MENORES
DANOS SOMENTE
À PROPRIEDADE
QUASE ACIDENTE
(INCIDENTE)
PIRÂMIDE DOS ACIDENTES
26
Uma empilhadeira tomba ao ser

conduzida para dentro do reboque
que se moveu. O Operador é
esmagado pela empilhadeira.
DANOS SÉRIOS
(MORTES)
Uma empilhadeira tomba ao ser
conduzida para dentro do DANOS MENORES
reboque que se moveu. O
Operador cai e sofre contusões.
Uma empilhadeira tomba ao DANOS SOMENTE

ser conduzida para dentro À PROPRIEDADE
do reboque que se moveu.
Não são colocados QUASE ACIDENTE

calços no reboque (INCIDENTE)
de um caminhão
PIRÂMIDE DOS ACIDENTES
26
ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES
- Fraqueza no Sistema de Gestão de

Segurança
- Ação reativa visando atingir controle
dos riscos
- Programas mal direcionados,
baseados somente na investigação
de acidentes.
- Perda de informações ou lições
importantes.
- Demora em se tomar ações ou ações
mal direcionadas.
- Levam a outras perdas mais graves.
27
- Busca do(s) culpado(s).
- Foco no “Ato Inseguro”.
- Análise de Erros
Humanos MUITO LIMITADA.
28
Principais Desvantagens:
• Falhas na identificação de Causas Básicas de erros,

causando respostas tipo “apagar fogo”;
• Probabilidade de acidentes similares ou até mais

sérios ocorrerem;
• Relatos são suprimidos;
• Ações mitigadoras podem ser inócuas ou

ineficientes.
Principais Conseqüências:
• Maximizar segurança individual.
• Recompensas individuais para quem

segue as Normas de Segurança
• Culpa e punição como medida para controlar erros;

aplicação de medidas disciplinares contra
quem viola regras de segurança
• Clima que reprime o fluxo de informações.
30
ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
Falha Humana
Erros Violações
Falha na execução Falha na concepção Não seguir regras Ações bizarras

do Plano do Plano e Procedimentos ou imprevisíveis
31
Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos
Predição de Erros Humanos
Classificação dos Erros:
- Erros de Planejamento
- Erros de Ação
- Erros de Verificação
- Erros na Obtenção de
Informações
- Erros no Fornecimento da
Informação
32
Falha na Execução do Plano:

- Falhas na execução de ações necessárias para
atingir um objetivo planejado.
ERROS
Falha na Concepção do Plano:
- Falhas em atingir um determinado objetivo
pré-estabelecido.
33
Acidentes causados por ERRO HUMANO.
Petroquímicas
450 eventos - 55%
Nuclear
180 eventos - 51%
96% de todos os acidentes - Fatores Humanos /
Comportamento Humano
Não Seguir Regras e Procedimentos:

VIOLAÇÕES
- Descumprimento consciente de regras e
procedimentos.
Todos nós já
violamos uma
regra ou outra,
mas por que?
35
VIOLAÇÕES
Ações Bizarras ou Imprevisíveis:

Imprevisíveis
- Ações totalmente inexplicáveis.
CONSEQUÊNCIAS:
Invalidam premissas importantes de projeto
e análise de segurança de sistemas.
36
- Regras são criadas após acidentes.

Sem a participação dos envolvidos, tornando-as
extensas e difíceis de serem internalizadas e cumpridas;
VIOLAÇÕES
- Comportamento Econômico.
Maximizar benefícios e minimizar custos:
- optar entre um caminho rápido e fácil,
sem preocupação com danos às
pessoas e equipamentos.
37
VIOLAÇÕES
- Pressões por tempo e carga de trabalho;
- Muita familiaridade com o processo ou operação;
- Cultura Organizacional:
- Segurança é prioridade (deveria ser VALOR)
A análise de falhas humanas por Violações, poderá identificar

áreas onde regras e procedimentos não são seguidos.
38
Processo de Natureza e Sociedade

Tratamento e
Prevenção de
Erros Humanos Fatores
Pessoais
Fatores da ACIDENTE
Empresa
Fatores do
Trabalho
30

Fatores do Trabalho
- O tipo de trabalho
- Influencia a Performance Individual
e o Controle de Riscos.
- Princípios ergonômicos
- Considerar as limitações da performance humana.
- Percepções erradas
- Entre necessidades para o desempenho
do trabalho e capacitação individual aumentam a
possibilidade de Erro Humano.
40
Fatores do Trabalho
- Adequar trabalhadores fisicamente às tarefas

- Como o local de trabalho e
o meio ambiente são projetados.
- Adequar trabalhadores mentalmente

- Considerar as informações individuais,
as formas de tomadas de decisão e
seus conhecimentos sobre a tarefa.
41
- São os atributos pessoais que cada ser humano

traz consigo.
Fatores
- Forças e Fraquezas
Pessoais - Incluem atributos físicos e mentais
em relação a certas demandas:
• Físicos: ser forte ou fraco, doente,

ou incapaz para aquela tarefa;
• Mentais: habilidades, atitudes, talento,

perícia e personalidade que
influenciam comportamento.
42
Fatores Pessoais
- Efeitos negativos de Fatores Pessoais não podem ser

mitigados por soluções de projeto.
- Algumas características como habilidades e atitudes

podem ser modificadas (treinamento e experiências).
- Outras como personalidade são relativamente

permanentes e de difícil modificação.
Solução: Técnicas apropriadas de Recrutamento e Seleção.
43
Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos

com enfoque em Erro Humano
FMEA - Análise de Modos de Falhas e Efeitos
- Investigação de Erros que são possíveis

durante a realização de uma tarefa:
- Exemplos:
Modos de Falhas: omissão, ação inversa,
ação em objeto errado, aplicação de muito
torque, etc..
Efeitos das Falhas: redução de eficiência,
falha catastrófica imediata ou retardada,
excessiva temperatura, vibração, ruído, etc.,
no componente.
44
Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos

com enfoque em Erro Humano
Árvore de Falhas
- São usadas para descrever graficamente os

diferentes modos de comportamento do operador
diante de um possível incidente.
- Investigar a seqüência de ações que o

operador pode desenvolver;
- Identificar as possíveis conseqüências destas

seqüências
45

Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em
Erro Humano - Árvore de Falhas
Operador falha em
detectar o alarme
Alarme visual Alarme auditivo

falha falha
+
Alarme visual Alarme visual
não funciona não é percebido
+
+
Fatores da Empresa
- Maior Influência: ORGANIZAÇÃO.
- Determina o COMPORTAMENTO INDIVIDUAL
- Deve criar clima que promova COMPROMISSO

de toda a estrutura organizacional com SMS.
- Deve ser evidenciado o COMPROMETIMENTO

com SMS no dia-a-dia, demonstrado e entendido
Fatores pelos empregados e contratados.
da - Deve existir um efetivo sistema de monitoração para
Empresa checar procedimentos de Segurança.
- Deve haver Investigação de todos os incidentes e

efetivo uso da informação dos seus resultados.
- Deve ser dada ênfase na Identificação de tipos

de Erros Humanos.
Fatores da
Empresa
Fator contribuinte fundamental:

CONTROLE GERENCIAL
OU DE SUPERVISÃO
Fatores da Sindicatos
Natureza Mídia
e Sociedade
Local das
Instalações
Acionistas
ONGs
Comunidade
Agentes
agressores Clientes
Fornecedores
- CULTURA
Erros humanos são causados
por empregados descuidados.
- VERDADE:
A maioria dos erros são causados
por fatores que são controláveis
pelo gerenciamento
- CULTURA
Erros não são previsíveis.
- VERDADE:
Erros têm causas.
Essas causas podem ser controladas.
- CULTURA
Por definição todos os erros são ruins.
- VERDADE:
São necessários para o aprendizado.
As conseqüências é que podem ser ruins.
Muitos erros são contornados antes que
a conseqüência ocorra.

Hierarquia das Necessidades Humanas
Abraham H. MASLOW - 1954
Auto-Expressão - Sucesso
5 - Necessidades de Uso do Potencial - Criatividade
Auto Realização Auto-Satisfação - Desenvolvimento
Dignidade - Poder
4 - Necessidades Auto Respeito - Reconhecimento
do Ego Liberdade - Status/Prestígio
3 - Necessidades Pertencer - Membro de Grupo

Sociais Igualdade - Espírito de Equipe
Tolerância
Segurança - Conforto
2 - Necessidades
Preparação para o Futuro
de Segurança Auto-Preservação - Justiça
Fome - Descanso - Sede
1 - Necessidades
Atividade - Sexo - Excreção
Fisiológicas Temperatura Normal do Corpo
Como podem ser eliminados os erros humanos?
1. Entendendo as forças e fraquezas dos seres humanos;
2. Identificando condições que podem causar erros

humanos;
3. Implementando estratégias para reduzir a

probabilidade de erros;
4. Reduzindo a vulnerabilidade dos sistemas à

tendências de erros humanos.
AS LEIS DE MURPHY E OS ERROS HUMANOS
1 - Qualquer atividade pode ser feita de forma ERRADA

Não interessa o quanto essa POSSIBILIDADE é remota
Algum dia vai ser feita desse modo
2 - Não importa o quanto é difícil danificar um equipamento.

Alguém vai achar um jeito.
3 - Se algo pode falhar, essa falha deve ser esperada para ocorrer
no momento mais inoportuno e com o máximo de dano.
4 - Mesmo na execução da mais perigosa e complicada

atividade, os procedimentos de segurança poderão ser
esquecidos e ignorados.
Deu no Jornal
CONGRESSO DE VIDENTES
CANCELADO POR PROBLEMAS
IMPREVISTOS
Teorias das Causas de Acidentes
- Efeito Dominó - fim de uma cadeia em

série de eventos, onde cada evento é
condição necessária, mas o penúltimo é
condição suficiente para produzir o
acidente.
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e
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PERDA
Falta de Controle
Falta de Controle
Programas, Padrões e Cumprimento Inadequados
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Falta de Controle
Programas, Padrões e Cumprimentos Inadequados
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Ca
C PERDA - Dano Pessoal, Ambiental,

a
ger Patrimonial
OS TRÊS ESTÁGIOS DO CONTROLE
S AS A O A
N CI T D
ÊN GE OM T A R
I T N E
ER OR IN P
G S CO
INCIDENTE - ACIDENTE
PESSOAS - PATRIMÔNIO
FALTA DE CONTROLE
CAUSAS IMEDIATAS
CAUSAS BÁSICAS
PRÉ - CONTATO CONTATO PÓS - CONTATO

Teorias das Causas de Acidentes
- Reação em cadeia - outro tipo de

cascata que pode ter diversas cadeias,
mas conduz a análise através do último
evento.
- Causas Múltiplas - sugere que o
acidente ocorre através de complexa
interações de inúmeras causas. Inclui
fatores contextuais e fatores humanos
O QUE?
QUANDO?
POR QUE?
DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
? - o que é uma investigação de acidentes?
- quando deve ser feita a investigação ?
- por que os acidentes devem ser investigados ?

RESULTADOS POSITIVOS DA INVESTIGAÇÃO
- explica o que aconteceu.
- define riscos futuros e

tendências operacionais.
- determina as causas.
- desenvolve elementos de controle.
- mostra a preocupação da Supervisão

pela prevenção de acidentes.
64
Orientação para uma investigação eficiente
1 - Adotar política gerencial

2 - Definir responsabilidades
3 - Definir procedimentos
4 - Fornecer recursos necessários
QUE ACIDENTES DEVEM SER

INVESTIGADOS ?
QUE ACIDENTES DEVEM SER

INVESTIGADOS ?
DEVEM SER INVESTIGADOS

TODOS OS
QUE AFETAM A
QUALIDADE DO PROCESSO
QUEM DEVE FAZER

A INVESTIGAÇÃO ?
QUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃO ?
O SUPERVISOR, PORQUE:
- Conhece melhor as pessoas e condições de trabalho.
- Têm um interesse pessoal a proteger.
- Sabe como obter as informações.
- É quem deverá acionar as medidas corretivas.
- É o MELHOR investigador.
BENEFÍCIOS PARA O SUPERVISOR
- Evidencia o interesse pelo seu pessoal.
- Aumenta a produtividade.
- Melhora o ambiente de trabalho.
- Demonstra que o supervisor tem liderança e controle

QUESTIONAMENTOS PERMANENTES
PARA SUPERVISÃO E GERÊNCIA
- O que pode dar errado?
- Com que freqüência pode
acontecer?
- Quais são as fontes de energia?

- Qual é o potencial de perdas?
- Como pode acontecer o contato?

- Como pode ser evitado o contato?
- Quais são as causas básicas?
- Como comunicar ao pessoal

o potencial de acidentes?
Por que
?
os
acidentes
devem
ser
investigados
Por que
?
os
acidentes
devem
ser
investigados
Simplesmente
para que
NÃO SE REPITAM
BARREIRAS
- COMO CONSEGUIR TEMPO PARA

FAZER A INVESTIGAÇÃO?
- QUAIS SÃO OS INCIDENTES E ACIDENTES

QUE DEVEM SER INVESTIGADOS?
- QUAL A FORMA MAIS FÁCIL DE FAZER A
???
INVESTIGAÇÃO?
QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?

QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?
IME
DIA
TA
MENTE
O ENFOQUE POSITIVO DA
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTES
1- Reaja de forma positiva.
2 - Desenvolva a importância da comunicação.
3- Reconheça o desempenho individual.
4 - Atue de forma a demonstrar que

acredita pessoalmente.
5 - Não faça tempestade em um copo d’água.

POR QUE OS ACIDENTES NÃO SÃO

COMUNICADOS ?
POR QUE OS ACIDENTES

NÃO SÃO COMUNICADOS ?
- Medo de ser repreendido

- Preocupação com os recordes
- Preocupação com reputação pessoal
- Medo do tratamento médico
- Desejo de continuar o trabalho
- Medo da burocracia da investigação
- Medo dos outros
- Desconhecimento da importância
da comunicação
- Desconhecimento da possibilidade
de agravamento da lesão
AÇÕES INICIAIS DO SUPERVISOR
• Ter controle no local.

• Procurar primeiros socorros e auxílio de emergência.
• Controlar acidentes potenciais secundários.
• Identificar as fontes de evidências no lugar.
• Evitar que as evidências se alterem ou sejam retiradas.
• Investigar para determinar o potencial de perda.
• Notificar quem de direito.
ETAPAS DA INVESTIGAÇÃO
- Identificação das Causas Imediatas
- Identificação das Causas Básicas
- Identificação das Causas Administrativas
- Definição das Medidas de Controle:
- Ações temporárias
- Ações Permanentes
ELEMENTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO
- CONHECER OS FATOS
- ANALISAR OS DADOS
- ESTABELECER AS CAUSAS
- FAZER RECOMENDAÇÕES PARA

EVITAR REOCORRÊNCIA
- MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
1 - CONHECER OS FATOS
• Quem ?
• Quando ?
ELEMENTOS • Onde ?
BÁSICOS DA • O que ?
INVESTIGAÇÃO • Quem são as testemunhas ?
• Quais as circunstâncias e o
contexto da ocorrência ?
2 - ANALISAR OS DADOS
3 - ESTABELECER AS CAUSAS
4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA
EVITAR A RECORRÊNCIA
5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
CONHECER OS FATOS
- Obtenha uma visão geral da
ocorrência.
- Entreviste as pessoas com maior
conhecimento sobre os acidentes.
- Faça a entrevista no local do
ELEMENTOS acidente e em local reservado.
BÁSICOS DA - Consiga que o entrevistado
INVESTIGAÇÃO fique à vontade.
- Obtenha a versão individual no
caso de várias testemunhas.
- Não interrompa o depoimento e faça
as perguntas no momento oportuno.
- Anote as informações críticas.
- Termine a entrevista de forma
positiva.
- Não feche as portas para o
entrevistado.
CONHECER OS FATOS
RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTITUIÇÃO

DE ACIDENTES
CRIAR CONDIÇÕES PARA O ENTREVISTADO:
- estar emocionalmente preparado para cooperar.
- explicar, em primeiro lugar, como aconteceu o acidente.
- explicar, sem representar a ação que provocou o acidente.
- repetir todos os movimentos feitos ANTES do acidente,

devagar, etapa, por etapa.
CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
• Visitar a Cena do Acidente.
- Observação pessoal, com anotações e desenhos;

- Fotografias, gravador e vídeo;
- Amostras e evidências físicas para exame em
laboratório;
- Distâncias, tamanhos, temperaturas e outros
parâmetros;
- Entrevistas pessoais;
- Reconstituição do acidente.
CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
• Examinar Registros Pertinentes.

- Registros de instrumentos,
equipamentos, testes executados,
PT, manutenção, treinamento de
operadores, última Avaliação de
Riscos.
CONHECER OS FATOS
• Cuidados nas entrevistas.
• Evitar:
“O Sr. acha que foi um ato inseguro do Sr. X (falecido)

que ocasionou o acidente?”
“Foram prestados todos os socorros necessários

e eficientes ao Sr. X?”
“O Sr. classifica o ocorrido como coisa do destino?”

CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
Entrevistas Pessoais.
- Testemunhas oculares - prioridade;
- Testemunhas afastadas da cena, porém importantes
- exemplo: manutenção, supervisores, etc.
Cuidados nas entrevistas.

- Tensas e nervosas - medo de serem responsabilizadas;
- Reconhecer como são as relações entre os entrevistados;
- Esclarecer o objetivo e o que se espera da investigação;
- Não colocar muitas pessoas entrevistando;
- Anotar todas as informações e confirmá-las com o entrevistado.
CONHECER OS FATOS
• Cuidados nas entrevistas.
• Perguntas claras e diretas

• SEM PRÉ-JULGAMENTO
Evitar frases do tipo:
“Você não tem tido muito treinamento, tem?”

Resposta induzida: “Não, não tenho.”
Pergunte:
“Fale sobre o seu treinamento

de segurança.”
• Obtenha uma visão geral

ELEMENTOS da ocorrência
BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO • Separe os dados
• Verifique os dados
ANALISAR OS DADOS
Após a coleta dos dados os mesmos devem

ser analisados, verificados e discutidos.
Devem ser verificados “espaços vazios”

e discrepâncias
DESENVOLVER A HISTÓRIA DO ACIDENTE
Fazer o Passo a Passo

STEP
(Sequentially Timed Events Plotting)
ANALISAR OS DADOS
PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)
Metodologia estruturada para coleta de dados

e análise dos fatos.
Necessidade de se ter um grupo que conheça
o processo e o pessoal envolvido.
Auxilia a descrever o acidente.
Auxilia a determinação das causa imediatas e
básicas dos acidentes - O QUE, COMO e
PORQUE.
Deve ser utilizado em acidentes mais
complexos.
ANALISAR OS DADOS PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)
Deixa a porta Escuta o Abre a porta da Atende o Vê criança Corre atrás

Mãe do jardim aberta telefone frente da casa telefone sair do jardim da criança
Fica Segue Corre para

Criança sozinha o cão a rua
Sai da Sai do Corre para

Cão casa jardim a rua
Moto-
rista
Carro
Piso
Escorregadio
da Rua
Teste-
munhas
AGENTE TEMPO
ANALISAR OS DADOS
Mãe
Criança Ouve a “Congela”

buzina na rua
Atravessa Sai
Cão a rua da rua
Moto- Vê a Toca a Freia o Vira o

rista criança buzina carro volante
O carro O carro
Carro desvia derrapa
Piso
da Rua
Teste- Ouve a
munha buzina
AGENTE TEMPO
ANALISAR OS DADOS
Agarra a Tira a crian- Conforta Telefona

Mãe criança ça da rua a criança para emergência
Criança
Cão
Moto- Bate no Fica SOCORRO

rista para brisa desacordado MÉDICO
Carro Sobe Bate na
Carro derrapa a calçada árvore
Piso
da Rua
Teste- Ouve a freada Vê o carro Corre para Presta

munhas do carro bater o carro Socorro
AGENTE TEMPO
ELEMENTOS
BÁSICOS DA • Determine o método
INVESTIGAÇÃO • Construa e teste hipóteses
• Conclua as causas determinantes

5- MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES
ESTABELECER AS CAUSAS
Postular como
aconteceu o acidente
Modelo de Causas do Evento
Testando e Construindo Hipóteses

O COMO? E POR QUE?
ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS

DIAGRAMA DE ÁRVORE DE CAUSAS
ESTABELECER AS CAUSAS
- Analisa o acidente/incidente numa escala hierárquica

desde as causas imediatas até as causas básicas;
- Ilustra o efeito potencial de ações ou não ações nos

vários níveis gerenciais da “planta”;
- Analisa o acidente pelos níveis: confiabilidade de

engenharia, confiabilidade operacional, informação,
comunicação, organização, gestão e clima organizacional.

Exemplo:
Operador abre uma válvula incorretamente
e isso causa vazamento.
Causa imediata:
abertura indevida da válvula vazamento.
Causas básicas:
ESTABELECER falha de comunicação, treinamento inadequado
do operador.
AS CAUSAS
Causas remotas:
gerência não ter alocado treinamento adequado,
inadequação de prioridades, excessiva pressão
por produção.

IMPACTO
ESTABELECER
AS CAUSAS MITIGAÇÃO
INÍCIO DO ACIDENTE
5 - CONFIABILIDADE • PROJETO
DE ENGENHARIA • ERGONOMIA
• FATORES • PROCEDIMENTOS
4 - CONFIABILIDADE • PERMISSÃO PARA
HUMANOS
• TREINAMENTO DO OPERADOR TRABALHO
3 - COMUNICAÇÃO,
INFORMAÇÃO, CONTROLES
• PRESSÕES INTERNAS E
2 - ORGANIZAÇÃO E GESTÃO EXTERNAS
• PRESSÕES ECONÔMICAS
• LEIS E REGULAMENTOS
• OPINIÃO PÚBLICA
1 - CLIMA ORGANIZACIONAL
ESTABELECER
AS CAUSAS
Nível 5 - Engenharia de Confiabilidade
Projeto e Seus Limites Operacionais.

- Inclui projetos de engenharia para
mitigação dos eventos acidentais.
Exemplo:
- Vazamento acidental em fechamento de
válvulas e outros sistemas de segurança.
ESTABELECER
AS CAUSAS
Nível 4 - Confiabilidade Operacional.
Engloba aspectos de fatores humanos

e operacionais:
nível de treinamento e experiência;

procedimentos operacionais;
procedimentos de trabalhos;
projetos do local do trabalho (Ergonomia)
Nível 3 - Comunicação, Informação e Controles
Disseminação de informações documentos,

instruções, sistemas de relatórios;
Mecanismo de auditoria,
verificando a efetividade dos mesmos.
Exemplo:
- cadeia da Permissão para Trabalho - PT.
Nível 2 - Organização e Gestão
Estrutura Organizacional e
o Sistema de Gerenciamento.
Inclui fatores como:
estabelecimento de padrões,
prioridades e objetivos,
manutenção e desenvolvimento de padrões,
tomadas de decisão e
formação de grupos organizacionais.
Nível 1 - Clima Organizacional
Sobreposição e interface da Organização e seu

gerenciamento com outros sistemas.
– Pressões Econômicas;
– Opinião Pública;
– Regulamentos governamentais;
– Comparações com outras empresas
similares, em todo mundo.
Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas
Princípios Básicos:
Fenômeno multicausal
Ocorre em sistema sócio-técnico aberto
Acidentes configuram sinal ou

sintoma de disfuncionamento.
Árvore das Causas

Técnicas para Identificação das Causas
A partir do acidente identificar progressivamente os

fatores envolvidos na sua geração, inicialmente próximos
ao acidente e sucessivamente a montante do mesmo.
Toda Atividade é formada por

quatro componentes:
• indivíduo (I)
• tarefa (T)
• material (M)
• meio do trabalho (MT)
Árvore das Causas

Indivíduo (I)
O trabalhador, seus aspectos físicos e psicológicos.
Tarefa (T)
O conjunto de ações executadas pelo trabalhador.
Material (M)
Meios técnicos para o trabalhador
realizar as tarefas.
Meio de Trabalho (MT)

Ambiente físico e social onde o trabalhador
realiza as tarefas.
VARIAÇÃO - alguma coisa que se passou de forma

não habitual é identificada em relação
ao trabalho prescrito.
FATO HABITUAL - o que é feito ou ocorre naturalmente.
Obs. Se uma prescrição não é sistematicamente cumprida,

não se se caracteriza como uma VARIAÇÃO, e sim
um fato habitual e permanente. É o oposto da variação.
Árvore das Causas

Não cumprimento de normas ou regras de segurança

- fato habitual - não explica a ocorrência do acidente.
Princípios Fundamentais:
• Investigação deve retroceder até fatos mais
remotos para se entender o acidente.
• Foco nos FATOS, descrevendo-os de forma

clara e concisa, sem emissão de juízo.
• Desaparecem termos como “negligência”

“descuido”, “imprudência”

Sr. L., 28 anos, trabalhador não especializado.
A empresa funcionava excepcionalmente à noite a fim de dar vazão a um excedente de estoque

de matéria-prima. Por esta razão o número de trabalhadores era reduzido, pois, após a jornada
normal, apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando. O Sr. L. trabalhava há vários anos
com o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matéria-
prima, recolher o produto triturado em sacos e estocá-los por meio de palette transportado
manualmente para local ao lado do triturador.
Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de equipe cuja
presença havia sido julgada dispensável à noite e o controle do trabalho dos Srs. A. e L. havia sido
confiado diretamente ao responsável por outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso de
dificuldade.
Dado que o número de trabalhadores estava reduzido em relação à jornada normal, uma
empilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se disponível. Por sua própria iniciativa o Sr.
L., que não possuía habilitação para operar a empilhadeira, começou a utilizá-la, pois a chave da
mesma encontrava-se sobre o painel.
Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite e meia, isto é, três horas e meia após o término da
jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a empilhadeira para economizar
seus esforços na estocagem dos sacos.
Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha a ré para mudar a posição do veículo, este
tombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de segurança, causando-lhe
traumatismos múltiplos.
V Simpósio de Prevenção Investigação, Análise e Registro de Acidentes
Investigação, Análise e
Listagem dos fatos (0 – variação, - fato habitual)
Fato Componente 0/
1. O Sr. L. sofre traumatismos múltiplos I 0
2. O Sr. L. é prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo T 0
3. A empilhadeira tomba T 0
4. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador MT
5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador T
BR
6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado T
7. O teto da empilhadeira é sustentado por quatro colunas M
8. Uma das colunas do teto está à frente e à direita do condutor M
9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha à ré T 0
10. O Sr. L. opera a empilhadeira T 0
11. Os Srs. A. e L. estão cansados I 0
12. Os Srs. A. e L. ganham tempo T 0
13. A empilhadeira está disponível MT 0
14. A equipe é chefiada por substituto provisório MT 0
15. A chave da empilhadeira está sobre o painel MT 0
16. O número de trabalhadores (equipe) está reduzido MT 0
17. É 0h e 30 min (3h30 após o término da jornada normal) MT 0
18. O transporte de sacos é realizado com pallete manual MT
19. O trabalho é realizado à noite MT 0
20. Existe um excedente de estoque MT 0
I - Indivíduo M - Material MT - Meio de Trabalho T - Tarefa
VVSimpósio
Simpósiode
dePrevenção
Prevenção Investigação,
Investigação,Análise
Análiseee
eeAtuação
Atuaçãoda
daCIPA
CIPA Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
I
?
O s S rs . A . e L .
e s tã o c a n s a d o s T
T
O S r. L . m u d a a
T p o s iç ã o d a
e m p ilh a d e ir a
A
T e m p ilh a d e ir a
g a n h a m te m p o to m b a
O S r . L . fa z c u r v a
e m m a rc h a a ré T I
M T T
O S r .L . é O S r . L . s o fr e
A e m p ilh a d e ir a O S r. L . o p e ra a p r e n s a d o e n tr e tr a u m a tis m o s
e s tá d is p o n ív e l e m p ilh a d e ir a a c o lu n a d a m ú ltip lo s
e m p i l h a d e ir a e
o s o lo
M T
M
A c h a v e d a e m p i lh a d e i r a
e s tá s o b r e o p a in e l
U m a das
c o lu n a s s itu a -
s e à fr e n te e à
M T d ir e ita d o
c o n d u to r
O c h e fe d a e q u ip e é
u m s u b s titu to p r o v is ó r io

VVSimpósio
Simpósiode
dePrevenção
Análiseee
eeAtuação
Atuaçãoda
daCIPA
CIPA Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes

Verificando as razões do cansaço são:
• o horário de trabalho - 0h30min (3h30min após jornada).
• o transporte de sacos é feito por palete manual.
O tr a n s p o r te d e
s a c o s é re a liz a d o
I
c o m p a lle te
m anual
e s tã o c a n s a d o s
M T
É 0 h 3 0 m in
(3 h 3 0 m in a p ó s o
té rm in o d a
jo rn a d a n o rm a l)
VVSimpósio
Simpósiode
dePrevenção
Análiseee
eeAtuação
Atuaçãoda
daCIPA
CIPA Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
Ausências:
• Sr. L. não possuía habilitação.

• O Supervisor não estava presente.
Ausência existência não teria (com certeza) evitado

o acidente.
“ausência de treinamento” não se tem evidência que se o

operador tivesse tido treinamento o acidente teria sido
evitado.
VVSimpósio
Simpósiode
dePrevenção
Análiseee
eeAtuação
Atuaçãoda
daCIPA
CIPA Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes

M T
Disjunção: dois fatos com M T

É m e ia -n o ite e m e ia
(3 h 3 0 m in a p ó s té rm in o
origem comum.
d a jo rn a d a n o rm a l)
O tr a b a l h o é
r e a liz a d o à n o ite M T
A e q u ip e e s tá r e d u z id a
M T
O tra n s p o rte
Dois segmentos partindo do mesmo de sacos é

f e i to c o m
p a lle te m a n u a l
I
fato. O s S rs . A .
e L . e s tã o
cansados
M T
T
É m e ia -n o ite
e m e ia
O s S rs . A .
e L . q u e re m
ganhar
te m p o
VVSimpósio
Simpósiode
dePrevenção
Análiseee
eeAtuação
Atuaçãoda
daCIPA
CIPA Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
Interpretação da Árvore
• Vários fatores, quase todos variações, foram causas do acidente.
• Identificação de fatores organizacionais.
• Dificuldade de avançar mais porque a existência de estoque

excedente?
O que levou à extensão da
jornada de trabalho?
• Leitura da Árvore é interpretativo - identificando os fatores de

risco ou fator potencial de acidentes.
Deu no Jornal
TRAFICANTE MATA
FAXINEIRA PORQUE
TIROU O PÓ DA MESA.
ELEMENTOS
BÁSICOS DA
INVESTIGAÇÃO
4 - FAZER RECOMENDAÇÕES
PARA EVITAR A RECORRÊNCIA
• Elaborar o Relatório final.
RELATÓRIO DE ACIDENTES
Conteúdo Básico:
Informações Gerais
Informações Sobre as Vítimas e Lesões
Classificação do Acidente/Incidente
Descrição da Situação Antes e Após o Acidente
Análise do Acidente
Medidas Prevencionistas
Monitoramento e Análise das Ações
Assinaturas
Informações gerais:
Número do Relatório
–
Local do Acidente
–
Data, Hora, Dia da Semana
–
RELATÓRIO DE ACIDENTES Informações Sobre as Vítimas e Lesões

Nome do Acidentado
–
Conteúdo Básico: –
Cargo ou Função
Tempo na Atividade
–
Tempo na Empresa
–
Localização, Fonte e Natureza da Lesão
–
Classificação do Acidente/Incidente
Lesão Com Afastamento
–
Lesão Sem Afastamento
–
Sem Lesão Pessoal, etc.
–
Descrição da Situação Antes e Após o Acidente

O que estava fazendo
–
O que aconteceu
–
Quais foram as perdas
RELATÓRIO –
Análise do Acidente
DE –
Causas Básicas e Imediatas
ACIDENTES Medidas Prevencionistas

Ações tomadas ou a tomar para evitar recorrência
–
Monitoramento e Análise das ações
Conteúdo Assinaturas
Básico:
RECOMENDAÇÕES PREVENCIONISTAS
OBJETIVO
• Reduzir a probabilidade de recorrência
• Minimizar as conseqüências
Importante:
- a recomendação pode estar além da
competência dos avaliadores. Especialistas
ou de quem possa opinar sobre validade
das mesmas devem ser consultados.
ELEMENTOS
BÁSICOS DA 1 - CONHECER OS FATOS
INVESTIGAÇÃO 3 - ESTABELECER AS CAUSAS
5 – MONITORAR AS
RECOMENDAÇÕES
• Fazer acompanhamento das
ações
• Verificar se o recomendado está
sendo cumprido
• Encerrar o acompanhamento
após a efetiva implantação das
recomendações.
1
CONHECER ENTREVISTANDO
TÉCNICAS DE COLETANDO
OS FATOS VISITANDO
INVESTIGAÇÃO PESSOAS
DE ACIDENTES DADOS O LOCAL
RELEVANTES
TÉCNICAS
DE ANÁLISE 2 - ANALISAR OS FATOS
DAS CAUSAS
3
TÉCNICAS DE ESTABELECER CONSTRUINDO TESTANDO
ANÁLISE DE AS CAUSAS HIPÓTETESES HIPÓTETESES
ACIDENTES
5 – IMPLEMENTAÇÃO E
SÍNTESE E 4 – RECOMENDAÇÕES PARA
MONITORAÇÃO DAS
EVITAR RECORRÊNCIA
RECOMENDAÇÕES
COMUNICAÇÃO
Elementos Básicos da Investigação, Análise e Registro de Acidentes

Ocorre Acidente Por em Prática + Dar Primeiros Socorros

Política
ou Incidente as Ações Básicas + Prevenir Acidentes Secundários
e Procedimentos
+ Notificar as Emergências
de Investigação
Entrevista
Programa de Testemunhas
Investigação de
Acidentes Equipe Examinar
Supervisor/CIPA Materiais
Investiga Diagrama e Mapa
Fotografias
Treinar do Local
Investigadores
Analisar Posições Análise Detalhada Examinar
Relativas do Equipamento Equipamentos
Analisar as Ações de Reação e Limitação Examinar
das Perdas Analisar as Partes
Testar Materiais Registros
que Falharam
Analisar Atos e Condições
Fora dos Padrões
Reconstruir o Analisar as
Analisar Causas Básicas Acidente Causas
Analisar a Administração do
Programa Desenvolver e Tomar
Medidas Corretivas
Não Coletar Mais Evidências
A Análise Mostra o Que Aconteceu, o Que Deveria
e Reanalisar
Ter Acontecido e o Por Que das Diferenças Divulgar o
Sim Acidente/Incidente
Conduzir Reuniões Para Revisão do Acidente/Incidente Preparar as Informações
Monitorar
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES Ações Corretivas
Deu no Jornal
CORTOU A ORELHA
DA AMANTE PRA
FAZER CINZEIRO.
ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS ACIDENTES
Exemplos:
- Taxas de Freqüência e Gravidade

- Número de Acidentes por Metro Construído
- Número de Acidentes por Quilômetro Percorrido
- Acidentes em Função da Experiência Profissional
- Freqüência de Acidentes por Turno de Ocorrência
- Freqüência de Acidentes no Esporte
- Acidentes em função de rompimento de PSVs.
Controle Estatístico dos Acidentes
TAXA DE FREQUÊNCIA
DE ACIDENTES
É a relação entre o número de

acidentes por um milhão e a
quantidade de homens-horas
em exposição ao risco.
TF = NA*1000000/HHER
Funções da Gerência na
Investigação de Acidentes
- Revisar e analisar todos os relatórios
- Participar pessoalmente, em casos de

acidentes com danos graves.
OS RESULTADOS DE UMA BOA INVESTIGAÇÃO,

ANÁLISE E RELATO DE ACIDENTES
LEVAM ÀS EMPRESAS À
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Investigação de acidentes e prevenção com CIPA

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V Simpósio de Prevenção Investigação, Análise e

e Atuação da CIPA Registro de Acidentes

Sistemas de Gestão Integrada

Partes Interessadas Modelos Integrados Resultados Empresariais

Sistemas de Gestão Integrada

Sistemas Foco Benefício

Sistema Gestão Ambiental Meio Ambiente Sociedade

Sistema Gestão Segurança e Saúde Segurança Saúde Empregados

Sistema de Gestão Integrada Resultados Acionistas

AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES

As razões humanitárias para a prevenção de

- a empresa segura é produtiva;

A empresa absorve uma parcela do custo do

AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES

NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO

- Preocupação com os riscos da tecnologia

- maior porte de equipamentos

NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO

“O enigma da tecnologia também é o

Paul Virilio (Guerra Pura)

NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO

- Ênfase na atuação gerencial horizontal

- Abordagem sistêmica sobre S.M.S.

- Uso de técnicas de análise de riscos

- Permanente avaliação independente

• Acidentes Com e Sem Afastamento:

Acidentes do Trabalho no Brasil

Acidentes do Trabalho, com Morte, no Brasil

Acidentes do Trabalho Com Morte

Quem Mais Mata no Mundo

Mortes Por 100.000 Trabalhadores Registrados

“SEMPRE QUE UM ACIDENTE,

Epictetus 60-120 d.C

1. Determinar o PORQUÊ e COMO o acidente ocorreu

3. Propor Medidas Preventivas

4. Cumprir Dispositivos Legais

5. Seguir as Diretrizes das Empresas

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA

Quando a gente tenta

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA

PIRÂMIDE DOS ACIDENTES

Uma empilhadeira tomba ao ser

Uma empilhadeira tomba ao DANOS SOMENTE

Não são colocados QUASE ACIDENTE

PIRÂMIDE DOS ACIDENTES

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES

- Fraqueza no Sistema de Gestão de

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES

- Busca do(s) culpado(s).

- Foco no “Ato Inseguro”.

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES

• Falhas na identificação de Causas Básicas de erros,

• Probabilidade de acidentes similares ou até mais

• Relatos são suprimidos;

• Ações mitigadoras podem ser inócuas ou

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES

• Maximizar segurança individual.

• Recompensas individuais para quem

• Culpa e punição como medida para controlar erros;

• Clima que reprime o fluxo de informações.

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA